Míváte v této označené oblasti pálivé bolesti (jako např. při popálení kopřivou)? vůbec ne takřka ne málo středně silně velmi silně

Transkript

1

2 DOTAZNÍK O BOLESTI Datum: Pacient: Příjmení: Jméno: Jak byste ohodnotil/a svou bolest nyní, v tomto okamžiku? žádná maximální Jak silná byla Vaše nejsilnější bolest během minulých 4 týdnů? žádná maximální Jak silná byla bolest během minulých 4 týdnů v průměru? Označte prosím křížkem nebo vystínováním jednu hlavní oblast své bolesti žádná maximální Zakřížkujte políčko vpravo vedle obrázku, který nejlépe vystihuje průběh Vaší bolesti: Trvalá bolest s mírnými výkyvy Trvalá bolest s občasnými záchvaty silné bolesti Záchvaty silné bolesti, mezi nimi bez bolesti Časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalá bolest Vyzařuje Vaše bolest i do jiných částí těla? ano ne Pokud ano, nakreslete prosím šipkou směr, kterým bolest vyzařuje. Míváte v této označené oblasti pálivé bolesti (jako např. při popálení kopřivou)? Míváte v této označené oblasti pocit brnění nebo šimrání (mravenčení nebo např. jako od elektřiny)? Působí Vám lehký dotyk v této označené oblasti (oblečením, přikrývkou) bolest? Míváte v této označené oblasti Vaší bolesti vystřelující záchvaty silné bolesti, jakoby od elektrického proudu? Je pro Vás chlad nebo teplo (např. voda ve vaně) v této označené oblasti občas bolestivé? Trpíte v této označené oblasti pocitem znecitlivění? Vyvolává lehký stálý tlak, např. prstem, v této označené oblasti bolest? vyplňuje lékař 0 = 0 1 = 2 = 3 = 4 = 5 = Celkové skóre z 35 R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T.R. Tölle, CurrMed ResOpin Vol 22, 2006, Pfizer Pharma GmbH, Pfizerstr. 1, Karlsruhe, Germany PD-Q Czech Republic/Czech Final version 25 Jun 07 Mapi Research Institute. f:\institut\cultadap\project\4101\study4101\final_versions\pd-qczeq.doc-25/06/2007 Z-6561_Lyrica_blok A4 s dotazník :09:57

3 Vyhodnocení dotazníku o bolesti Datum: Pacient: Příjmení: Jméno: Prosím zapište celkové skóre z dotazníku o bolesti: Celkové skóre Přičtěte prosím následující čísla podle toho, který příklad průběhu bolesti a vyzařování bolesti byl zakřížkován. Pak vypočítejte konečné skóre: Trvalá bolest s mírnými výkyvy Trvalá bolest s občasnými záchvaty silné bolesti Záchvaty silné bolesti, mezi nimi bez bolesti Časté záchvaty silné bolesti, mezi nimi trvalá bolest pokud byla zakřížkována tato možnost nebo pokud byla zakřížkována tato možnost nebo pokud byla zakřížkována tato možnost Vyzařující bolest? +2 pokud bylo uvedeno ano Konečné skóre Výsledek screeningu přítomnosti neuropatické komponenty bolesti negativní nejasný pozitivní Neuropatická komponenta bolesti je nepravděpodobná (< 15 %) Nejednoznačný výsledek, avšak neuropatická komponenta bolesti může být přítomna Neuropatická komponenta bolesti je pravděpodobná (> 90 %) Tento dotazník nenahrazuje lékařskou diagnostiku! Slouží k provádění screeningu přítomnosti neuropatické komponenty bolesti. DFNS R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T.R. Tölle, CurrMed ResOpin Vol 22, 2006, Pfizer Pharma GmbH, Pfizerstr. 1, Karlsruhe, Germany PD-Q Czech Republic/Czech Final version 25 Jun 07 Mapi Research Institute. f:\institut\cultadap\project\4101\study4101\final_versions\pd-qczeq.doc-25/06/2007 Z-6561_Lyrica_blok A4 s dotazník :10:00

4 NEURONTIN (gabapentin) Neuropatická bolest Klasifikace Vyšetření Farmakoterapie Odborná spolupráce: Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc., Neurologická klinika FN Plzeň

5 Jsou dva základní druhy bolesti: Nociceptivní bolest vzniká aktivací receptorů bolesti, které se nazývají nociceptory, přesněji nocisenzory. Jde o adekvátní fyziologickou odpověď na bolestivý podnět, má signální funkci a protektivní účinek Neuropatická bolest postihuje hlavně tenká vlákna periferních nervů a spinothalamo-kortikální dráhy, které se podílejí na vedení bolesti. Nevyžaduje stimulaci receptorů bolesti, i když současná stimulace může bolest zvýrazňovat Neuropatická bolest charakteristické rysy 1 Bolest chronická: Trvá déle než 3 6 měsíců nebo se pravidelně opakuje Je iniciována nebo způsobena primární lézí nebo dysfunkcí nervového systému Poškození tkáně není podmínkou jejího vzniku Typické doprovodné příznaky: Poruchy spánku, deprese, poruchy libida, nechutenství, zácpa, zhoršení kvality života Klinické projevy bolesti: Pálivá, záchvatovitá, vystřelující, brnění, mravenčení Intenzita stoupá při únavě a nemoci Neuropatická bolest vyvolaná stimulací: 1. Alodynie bolest vyvolaná podnětem, který normálně bolest nevyvolá 2. Hyperalgezie zvýšená citlivost a snížený práh pro bolest 3. Aftersensations přetrvávání bolesti nebo jiných senzitivních vjemů po odstranění stimulace 4. Hyperpatie zvýšený senzitivní práh pro dotykové, bolestivé či tepelné stimuly. Při překročení prahu je podnět vnímán velmi bolestivě a nepříjemně Neuropatická bolest spontánní (nezávislá na stimulaci): kontinuální nebo epizodická 1. Parestezie abnormální senzitivní vjemy nebolestivého charakteru (popisované jako brnění, mrtvění, pálení, píchání) 2. Dysestezie senzitivní vjemy vnímané jako nepříjemné až bolestivé Parestezie i dysestezie mohou být též indukované stimulací 3. Trvalá pálivá bolest 4. Paroxysmální lancinující bolest Podle místa výskytu léze se bolest dělí na periferní a centrální

6 Rozmístění kožní inervace pohled zepředu n. trigeminus II. větev (n. maxillaris) n. trigeminus III. větev (n. mandibularis) n. supraclavicularis n. cutaneus brachii lat. sup. z n. axillaris n. cutaneus brachii lat. inf. z n. radialis n. intercostobrachialis n. trigeminus I. větev (n. ophtalmicus) n. auricularis magnus n. transversus colli rr. anteriores nn. intercostales rr. laterales nn. intercostales n. cutaneus brachii medialis n. cutaneus antebrachii lateralis z n. musculo cutaneus r. superficialis n. radialis n. cutaneus antebrachii medialis n. iliohypogastricus n. genitofemoralis n. ilioinguinalis r. palmaris n. mediani r. palmaris n. ulnaris r. cutaneus n. obturatorii rr. cutanei anteriores z n. femoralis n. cutaneus femoris lateralis n. cutaneus surae lat. z n. peroneus communis n. saphenus z n. femoralis n. cutaneus surae medialis z n. suralis n. cutaneus dorsalis medialis a n. cut. dors. intermedius n. peroneus superficialis n. peroneus profundus

7 Neuropatická bolest anatomická klasifikace 1 Neuropatické bolestivé syndromy lze klasifikovat podle lokalizace nervového postižení: Periferní nervy Mícha Mononeuropatie Plexopatie Polyneuropatie Myelopatie Míšní kořeny Mozek Radikulopatie Mozkový kmen Hemisferální léze (kortiko-subkortikální) Prvotní je vždy distribuce bolesti a anatomická lokalizace postižení periferního nervu, plexu, míšního kořene. Příčiny léze mohou být rozličné trauma, infekce, toxické vlivy, metabolické vlivy.

8 Rozmístění kožní inervace pohled zezadu n. auricularis magnus n. occipitalis major n. occipitalis minor n. supraclavicularis lateralis rr. dorsales nervi cervicales rr. dorsales nervi thoracici n. cutaneus brachii medialis rr. laterales n. thoracici rr. dorsales nervi lumbales n. iliohypogastricus n. cutaneus antebrachii lat. z n. musculocutaneus r. superficialis n. radialis n. cutaneus brachii lat. sup. z n. axillaris n. cutaneus brachii lat. inf. z n. radialis n. cutaneus brachii posterior z n. radialis n. cutaneus antebrachii medialis n. cutaneus antebrachii posterior z n. radialis nn. digitales palmares proprii z n. medianus nn. clunium superiores nn. clunium inferiores n. cutaneus femoris posterior r. dorsalis n. ulnaris nn. clunium medii r. cutaneus nervi obturatorii rr. cutanei anteriores n. femoralis n. cutaneus femoris lateralis n. cutaneus surae lat. n. cutaneus surae medialis n. saphenus rr. calcanei mediales n. plantaris lateralis n. plantaris medialis

9 Hlavní příčiny periferních neuropatických bolestí 1 Lokalizované neuropatie a neuralgie Klasifikace Formy Charakteristika, příčiny Kraniální neuralgie Neuralgie trigeminu: primární a sekundární Neuralgie glosofaryngeální Neuralgia ganglii geniculi Okcipitální neuralgie Bolest záchvatového charakteru v distribuční zóně senzitivního nervu; často idiopatická, zosterového původu Mononeuropatie Plexopatie Radikulopatie Úžinové nebo tunelové syndromy; syndrom karpálního tunelu (nejčastější) Pooperační neuralgie Postižení nervů hrudníku a břicha Postižení nervové pleteně nejčastěji brachiální, např. neuralgická amyotrofie, nádorové infiltrace nebo traumatické léze Kompresivní, postherpetická neuralgie, radikulopatie u Lymeské borreliózy Kompresivní syndromy izolovaná postižení jednoho periferního nervu; dominují pozitivní senzitivní příznaky, parestezie, bolesti a dysestezie v ruce a prstech Komprese n. cutaneus femoris lateralis parestezie, dysestezie, palčivé bolesti na zevní straně stehna Komprese n. tibialis parestezie a bolesti propagují se do planty Perzistující bolest poranění nervu při operaci (nejčastěji po mastektomii, thorakotomii, sternotomii) Pásovité bolesti interkostální nebo abdominální neuralgie; vždy sekundární, má různé příčiny: poranění fraktury páteře, žeber, iatrogenně při operacích; netraumatické příčiny herpes zoster, tumory páteře, degenerativní změny páteře, diabetes Oblast lumbální pleteně po operacích v oblasti dolní břišní stěny Hlavními projevy jsou bolesti s následnou slabostí (neuralgická amyotrofi e) Nejčastější příčinou jsou komprese výhřezem meziobratlové ploténky nebo degenerativní změny páteře. Ze zánětlivých příčin jde především o herpes zoster a Lymeskou borreliózu

10 Inervace končetin pohled zepředu n. cutaneus femoris lateralis (L 2 3 ) n. femoralis (L 2 4 ) n. obturatorius (L 2 4 ) plexus sacralis (L 4 Co) T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 truncus inferior (C 8, Th 1 ) truncus medius (C 7 ) truncus superior (C 4 6 ) fasciculus lateralis fasciculus posterior fasciculus medialis C5 C6 C7 C8 T1 n. femoralis (L 2 4 ) n. ischiadicus (L 4 S 3 ) n. axillaris (C 5 6 ) n. musculocutaneus (C 5 7 ) n. ulnaris (C 8, Th 1 ) n. saphenus (senzitivní větev n.femoralis) n. medianus (C 5 8 a Th 1 ) n. radialis (C 5 8 a Th 1 ) n. medianus n. peroneus communis (větev n. ischiadicus) n. radialis n. tibialis (větev n. ischiadicus) n. saphenus n. peroneus superficialis n. peroneus profundus nn. digitales palmares n. ulnaris nn. digitales palmares n. mediani

11 Hlavní příčiny periferních neuropatických bolestí 1 Systémové polyneuropatie systémové postižení periferních nervů. Bývají postiženy hlavně dlouhé nervy (na DK) a klinické projevy převažují na distálních částech končetin. Mohou být postižena silná vlákna zajišťují motoriku a propriorecepci, nebo tenká vlákna zajišťují senzitivní modalitu pro bolest, teplo a autonomní funkce. Klasifikace Formy Charakteristika, příčiny Diabetická neuropatie Alkoholová neuropatie Toxické polyneuropatie Neuropatie indukované léky Zánětlivé autoimunitní neuropatie Idiopatické (kryptogenní) Hereditární senzitivní a autonomní neuropatie A. Symetrické B. Fokální multifokální C. Smíšené Syndrom Guillainův- -Barreův, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP), vaskulitidy Distální převážně senzitivní (postihující převážně buď silná nebo tenká vlákna, často je postižení smíšené); autonomní; proximální a distální motorická; akutní bolestivá; rychle reverzibilní projevy (hyperglykemický typ, neropatie indukovaná léčbou) Kraniální; trupová; končetinová (proximální diabetická amyotrofi e, izolované neuropatie, radikulopatie, úžinové syndromy); multifokální mononeuropatie Asi u 20 % alkoholiků po několikaletém abúzu Vznikají přímým toxickým vlivem na axon a axoplasmatický transport Většina způsobena cytostatiky (např. vinkristinem, taxany, cisplatinou, oxaliplatinou, karboplatinou) Neuropatie tenkých vláken; neobjasní se příčina Porucha čití pro bolest a teplo

12 Dermatomy (segmentální inervace kůže) C2 C3 C4 C4 C5 C6 C8 C7 T1 T2 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 S3 S4 S5 Coc L2 S2 S2 L3 L4 L5 S1 S1 L5 L4 C5 T2 T1 C6 C7 C8 C2 C3 C4 C5 C5 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L2 L3 L3 L4 L5 S1 S1 L5 S2 S3 S3 C6 C8 C7 T1 T2 T2 T1 C6 C7 C8

13 Hlavní příčiny centrálních neuropatických bolestí 1 Centrální neuropatická bolest bolest je lokalizovaná v neuroanatomicky definované oblasti se senzitivním deficitem. Porucha čití může zahrnovat všechny sensitivní modality, ale nejvýznamnější je léze spinothalamického a thalamo-kortikálního traktu (teplo, chlad, bolest). Bolest může být nezávislá i závislá na stimulaci, může být kontinuální nebo paroxyzmální. Bývají projevy hypersenzitivity, aftersensations i abnormální sumace bolesti. Příčiny: Míšní léze Roztorušená skleróza Centrální neurogení mozkomíšní poiktová bolest Nejčastější u traumatických lézí, i u jiných syringomyelie Postupně vzniká destrukce myelinové pochvy v bílé hmotě mozku a míchy a druhotně jsou poškozovány axony Abnormní citlivost na bolest a teplo, která postihuje oblast, která byla zasažena iktem

14 Segmentální inervace kůže na horní a dolní končetině Pohled z vnitřní a vnější strany C6 C6 C3 C2 C3 C7 C8 T1 C5 C4 C3 C8 C4 C5 C6 C7 T1 C8 C6 C7 C8 L1 L2 L3 L4 L5 L4 L5 S2 S2 L1 L2 S1 L3 L5 S1 L5 S2 L4 L5

15 žádná žádná žádná maximální maximální maximální vyplňuje lékař R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T.R. Tölle, CurrMed ResOpin Vol 22, 2006, Pfizer Pharma GmbH, Pfizerstr. 1, Karlsruhe, Germany PD-Q Czech Republic/Czech Final version 25 Jun 07 Mapi Research Institute. f:\institut\cultadap\project\4101\study4101\final_versions\pd-qczeq.doc-25/06/2007 Z-6561_Lyrica_blok A4 s dotazník :42:20 Neuropatická bolest vyšetření 2 Klíčem k úspěšné léčbě neuropatické bolesti je správně vedená diagnostika chronických bolestivých stavů na základě anamnézy a klinického vyšetření. Pomocná vyšetření jsou pak obvykle určující pro diferenciální diagnostiku a určení vlastní etiologie onemocnění. Anamnéza neuropatické bolesti Popis charakteru bolesti vystřelující, tupá, ostrá, bodavá, palčivá, pulzující, svíravá, žhavá Lokalizace a iradiace bolesti obvykle sleduje distribuci nervů Časový průběh bolesti trvalá, záchvatovitá Intenzita bolesti v průběhu dne a noci NeP se zhoršuje v noci Intenzita bolesti např. VAS škála Přítomnost provokačních faktorů způsobí bolest i jemné podráždění? (u NeP častá alodynie) Ke zhodnocení anamnézy bolesti slouží např. skríninkový dotazník Pain Detect. DOTAZNÍK O BOLESTI Datum: Pacient: Příjmení: Jméno: Jak byste ohodnotil/a svou bolest nyní, v tomto okamžiku? Označte prosím křížkem nebo vystínováním jednu hlavní oblast své bolesti Jak silná byla Vaše nejsilnější bolest během minulých 4 týdnů? Jak silná byla bolest během minulých 4 týdnů v průměru? Zakřížkujte políčko vpravo vedle obrázku, který nejlépe vystihuje průběh Vaší bolesti: Trvalá bolest s mírnými výkyvy Trvalá bolest s občasnými záchvaty silné bolesti Záchvaty silné bolesti, mezi nimi bez bolesti Vyzařuje Vaše bolest i do jiných částí těla? ano ne Časté záchvaty silné bolesti, Pokud ano, nakreslete prosím šipkou směr, mezi nimi trvalá bolest kterým bolest vyzařuje. Míváte v této označené oblasti pálivé bolesti (jako např. při popálení kopřivou)? Míváte v této označené oblasti pocit brnění nebo šimrání (mravenčení nebo např. jako od elektřiny)? Působí Vám lehký dotyk v této označené oblasti (oblečením, přikrývkou) bolest? Míváte v této označené oblasti Vaší bolesti vystřelující záchvaty silné bolesti, jakoby od elektrického proudu? Je pro Vás chlad nebo teplo (např. voda ve vaně) v této označené oblasti občas bolestivé? Trpíte v této označené oblasti pocitem znecitlivění? Vyvolává lehký stálý tlak, např. prstem, v této označené oblasti bolest? 0 = 0 1 = 2 = 3 = 4 = 5 = Celkové skóre z 35 Fyzikální vyšetření Poruchy trofiky, změny barvy, známky zánětu, patologické kloubní změny Neurologické vyšetření Zaměřené na detekci poruch motoriky a zejména čití. Smyslem je topické zařazení chorobného procesu, posouzení funkčního postižení a odhad stupně poškození Pomocné laboratorní a zobrazovací vyšetření Magnetická rezonance, radioizotopová scintigrafie skeletu Elektromyografi e (EMG) Základní typ vyšetření u neuropatické bolesti, objektivně prokazující postižení periferních nervů

16 Nervové dráhy bolesti PROJEKCE RŮZNÝCH ČÁSTÍ TĚLA V SOMATOSENZORICKÉ KŮŘE dolní končetina mozková kůra trup horní končetina thalamus hlava hypothalamus tractus spinothalamicus hlavní senzorické jádro n. trigemini tractus descendens nervi trigemini tractus trigeminothalamicus ventralis pons nucleus spinalis nervi trigemini medulla oblongata NEJDŮLEŽITĚJŠÍ DRÁHY PŘENOSU BOLESTI TRACTUS SPINOTHALAMICUS TRACTUS SPINORETICULARIS TRACTUS SPINOMESENCEPHALICUS krční segment míšní GS hrudní segment míšní bederní segment míšní ganglion zadního kořene sakrální segment míšní ganglion sympatiku

17 Farmakoterapie neuropatické bolesti 3 Analgetika Klasická analgetika-antipyretika u většiny NeP neúčinná Nesteroidní antirevmatika (NSA) působí analgeticky a příznivě mohou ovlivnit i zánětlivou složku. Lze zkusit u mírnějších bolestí. Při jejich indikaci je nutno respektovat kontraindikace a možné vedlejší nežádoucí účinky (žaludeční eroze, antiagregační účinky, bronchospasmy) ibuprofen, naproxen, indometacin Opioidy působí stimulací opioidních receptorů v CNS a na periferii. Adjuvantní analgetika Většina z nich jsou neuroaktivní substance působící na PNS nebo CNS. Tricyklická antidepresiva Blokují zpětné vychytávání noradrenalinu, serotoninu a dopaminu, tj. neurotransmiterů které inhibují nociceptivní neurony. Anticholinergní a antihistaminové nežádoucí účinky (tj. sucho v ústech, tachykardie, zácpa, retence moči, sedace, somnolence a jiné) amytriptylin, nortriptylin. SSRI antidepresiva Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo kombinované inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu SNRI, duloxetin. Antikonvulziva Snižují spontánní neuronální výboje účinkem na iontové kanály nebo neurotransmitery, a mohou tak mít obdobný účinek na abnormální výboje bolestivých vláken: karbamazepin, fenytoin, clonazepam, kombinace amitryptylinu s deriváty kyseliny valproové. Antiepileptika III. generace: Neurontin (gabapentin) a Lyrica (pregabalin). Výhodou pregabalinu proti gabapentinu je výborná biologická dostupnost, takže nevyžaduje delší titrační období. Kromě bolestí ovlivňuje i často přítomné komorbidity, jako jsou poruchy spánku a deprese. Kortikosteroidy Někdy doporučovány v adjuvantní léčbě u nemocných s malignitami prednison, dexamethason. Antiarytmika Před léčbou vhodné konzultovat kardiologa mexiletin. Myorelaxans Působí hlavně tam, kde se účastní muskuloskeletální komponenty baclofen. Kyselina thiooktová Antioxidans s účinky koenzymu mitochondriálních multienzymových komplexů.

18 lék 1. volby v léčbě periferní neuropatické bolesti 4,5,6 Den Normální titrace Rychlá titrace 1. DEN 2. DEN 3. DEN ráno 300 mg poledne 300 mg večer 300 mg 300 mg ráno poledne 300 mg Dále zvyšovat večer 300 mg po dávkách ráno 300 mg 300 mg/den poledne 300 mg každé 2 3 dny večer 300 mg Během 1 týdne může být dávka zvýšena na 1800 mg příznivá farmakokinetika a snadné dávkování 5,7,8 Přípravek Biologická dostupnost při p.o. podání Farmakokinetika Dávkování LYRICA 90 % 7,8 Lineární 7 2 denně *,7,8 gabapentin %,5,8 Nelineární 5 Obvykle 3 denně 5,8 * dávkování 3x denně je rovněž možné; přibližně 60 %, se zvyšující se dávkou však klesá Absorpce přípravku LYRICA je v celé šíři dávkového rozpětí lineární 8 C max v rovnovážném stavu (μg/ml) Dávkovací rozpětí přípravku Lyrica 3 Dávkovací rozpětí gabapentinu 3 Lyrica gabapentin Dávka (mg/den)

19 Zkrácené informace o přípravcích: Neurontin 100 mg, 300 mg, 400 mg tvrdé tobolky / Neurontin 600 mg, 800 mg potahované tablety Léčivá látka: Gabapentinum 100, 300 nebo 400 mg v jedné tvrdé tobolce, Gabapentinum 600 nebo 800 mg v jedné potahované tabletě s půlící rýhou. Indikace: Epilepsie gabapentin je indikován jako přídatná léčba při léčbě parciálních záchvatů se sekundární generalizací nebo bez ní u dospělých a dětí od 6 let věku, a jako monoterapie při léčbě parciálních záchvatů se sekundární generalizací nebo bez ní u dospělých a dospívajících od 12 let věku. Periferní neuropatická bolest gabapentin je indikován k léčbě periferní neuropatické bolesti, jako je bolestivá diabetická neuropatie a postherpetická neuralgie, u dospělých. Dávkování a způsob podávání: Epilepsie: Dospělí a dospívající: Léčbu lze zahájit titračním schematem: 1.den 300 mg 1 x denně, 2.den 300 mg 2 x denně, 3. den 300 mg 3x denně. Nebo lze začít podáním dávky 300 mg 3x denně 1. den. Potom lze denní dávku zvyšovat po dávkách 300 mg/den každé 2-3 dny až na maximální dávku 3600 mg/den. Celková denní dávka musí být rozdělena do 3 dílčích dávek, aby se zabránilo nástupu křečí, nesmí maximální interval mezi dvěma po sobě jdoucími dávkami překročit 12 hodin. Děti ve věku od 6 let a starší: Zahajovací dávka by měla být v rozmezí mg/kg/den, účinné dávky je dosaženo postupnou titrací přibližně během 3 dnů. Účinná dávka je mg/kg/den. Celková denní dávka musí být rozdělena do 3 dílčích dávek, maximální interval mezi dávkami nesmí překročit 12 hodin. Periferní neuropatická bolest: Dospělí: Léčbu lze zahájit stejným titračním schematem jako u epilepsie. Případně může být zahajovací dávka 900 mg/den podána ve 3 stejných dávkách. Potom lze dávku zvyšovat po dávkách 300 mg/den každé 2-3 dny až na maximální dávku 3600 mg/den. Nejkratší doba k dosažení dávky 1800 mg gabapentinu/den je 1 týden, k dosažení 2400 mg/den je 2 týdny a k dosažení 3600 mg/den je 3 týdny. Doporučení pro všechny indikace: Pokud je nutné léčbu gabapentinem ukončit, je nutné to provádět postupně po dobu alespoń jednoho týdne, a to u každé indikace. Zvyšování dávky u pacientů s celkově špatným zdravotním stavem, s nízkou tělesnou hmotností, po transplantacích apod., má probíhat postupně za použití nižších dávek nebo delších intervalů mezi zvyšováním dávek. Užití u starších pacientů ( <65 let): mohou vyžadovat úpravu dávky vzhledem ke snižující se funkci ledvin a s věkem. Užití u pacientů s poškozením ledvin: u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin by měla být dávka upravena. Úprava dávkování u pacientů na hemodialýze: u hemodialyzovaných pacientů, kteří zatím nedostávali gabapentin, se doporučuje úvodní dávka 300 až 400 mg, a dále 200 až 300 mg gabapentinu po každých 4 hodinách hemodialýzy. Ve dnech, kdy neprobíhá hemodialýza by neměl být gabapentin podáván. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku či jakoukoliv pomocnou látku přípravku. Zvláštní upozornění: Onemocní-li pacient léčený gabapentinem akutní pankreatitidou, je třeba zvážit ukončení léčby. Přestože nebyl pozorován rebound fenomén, náhlé vysazení antikonvulziv u epileptických pacientů může přivodit status epilepticus. Tak jako u jiných antiepileptických přípravků se po použití gabapentinu může u některých pacientů objevit zvýšení frekvence záchvatů nebo nový typ záchvatů. Gabapentin není účinný při léčbě primárně generalizovaných záchvatů jako jsou absence a může u některých pacientů tyto záchvaty zhoršit.proto je třeba u pacientů se smíšenými záchvaty včetně absencí gabapentin užívat s opatrností. Laboratorní testy: Falešně pozitivní výsledky mohou být získány při semikvantitativním stanovení celkové bílkoviny v moči testovacími proužky. Z těchto důvodů se doporučuje ověřit takovýto pozitivní výsledek proužkového testu metodami založenými na různých analytických principech. Přípravek NEURONTIN 100, 300 a 400 mg by neměli užívat pacienti se vzácnými dědičnými poruchami typu intolerance galaktózy, Lappovy laktázové nedostatečnosti nebo malabsorbce glukózy či galaktózy. Interakce: Ve studii se zdravými dobrovolníky (N =12) byly 2 hodiny před podáním 600 mg gabapentinu podávány tobolky morfi nu s řízeným uvolňováním (60 mg). Průměrná AUC gabapentinu se zvýšila o 44% v porovnání s gabapentinem podávaným bez morfi nu, proto je nutné sledovat příznaky deprese CNS, jako je somnolence a přiměřeně snížit dávku gabapentinu nebo morfi nu. Nebyly pozorovány interakce mezi gabapentinem a fenobarbitalem, fenytoinem, kyselinou valproovou a karbamazepinem. Současné podání gabapentinu a perorálních kontraceptiv obsahujících noretisteron nebo ethinylstradiol neovlivňuje farmakokinetiku v ustáleném stavu ani jedné z látek. Současné podání gabapentinu a antacid obsahujících hliník a hořčík snižuje biologickou dostupnost gabapentinu až o 24%. Gabapentin by měl být podán nejdříve 2 hodiny po podání antacida. Těhotenství a kojení: Riziko epilepsie a anitiepileptik obecně: Riziko vrozených vad je 2-3x vyšší u dětí narozeným matkám užívající antiepileptika. Nejčastější jsou rozštěp rtu, kardiovaskulární malformace a defekty neurální trubice. Ženy, které chtějí otěhotněnt by měly být poučeny odborníkem a před otěhotněním by měla být přehodnocena potřeba antiepileptické léčby. Riziko užívání gabapentinu: Dostatečné údaje o použití u těhotných žen nejsou k dispozici. Gabapentin by měl být v těhotenství užíván pouze tehdy, pokud přínos pro pacientku převýší možné riziko pro plod. Gabapentin se vylučuje do mateřského mléka, protože nelze vyloučit nežádoucí účinky u kojenců, je nutné podávat gabapentin kojícím matkám s opatrností, lze podávat pouze tehdy, pokud přínos převýší rizika. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Gabapentin může mít mírný až střední vliv na schopnost řídit auto nebo obsluhovat stroje. Působí na CNS a může vyvolat ospalost, závratě. Toto se týká především začátku léčby a období, kdy jsou dávky zvyšovány. Nežádoucí účinky: Pozorované v klin.studiích s epilepsií a neuropatickou bolestí jsou uvedeny společně. Velmi časté: virové infekce, somnolence, závratě, ataxie, únava, horečka. Časté: pneumonie, infekce dýchacích cest, infekce močového traktu, infekce, otitis media, leukopenie, anorexie, zvýšená chuť k jídlu, hostilita, zmatenost a emoční labilita, deprese, úzkost, nervozita, abnormální myšlení, křeče, hyperkinézie, dysartrie, amnézie, třes, nespavost, bolest hlavy, pocity jako je parestézie, hypestézie, poruchy koordinace, nystagmus, zvýšené, snížené nebo chybějící refl exy, poruchy zraku jako je amblyopie, diplopie, vertigo, hypertenze, vazodilatace, dušnost, bronchitida, faryngitida, kašel, rhinitida, zvracení, nauzea, anomálie zubů, gingivitida, průjem, bolest břicha, dyspepsie, zácpa, sucho v ústech nebo v hrdle, fl atulence, otok obličeje, purpura, vyrážka, pruritus, akné, artralgie, myalgie, bolest zad, záškuby, impotence, periferní otoky, abnormální chůze, asténie, bolest, malátnost, příznaky podobné chřipce, snížení počtu bílých krvinek, přírůstek tělesné hmotnosti, zvýšení jaterních testů, náhodné zranění, zlomenina, odřenina. Předávkování: Při dávce gabapentinu do 49 g/den nebyla pozorována akutní, život ohrožující toxicita. Mezi symptomy předávkování patří závratě, dvojité vidění, poruchy artikulace, ospalost, letargie a mírný průjem. Všichni pacienti se po podpůrné léčbě zotavili. Předávkování gabapentinem, zvláště v kombinaci s léky působícími na útlum CNS, může vyústit v kóma. Uchovávání: Tvrdé tobolky při teplotě do 30 C, potahované tablety při teplotě do 25 C. Balení: Mimo jiné 20, 50 či 100 tobolek nebo tablet v blistru. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfi zer spol. s r.o., Stroupežnického 17, Praha 5, Česká republika. Registrační čísla: Tvrdé tobolky: 21/ /97-C. Potahované tablety: 21/ /03-C. Datum poslední revize textu: Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Před předepsáním, se prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku. Přípravek NEURONTIN je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění Lyrica 75 mg tvrdé tobolky / Lyrica 150 mg tvrdé tobolky Léčivá látka: Pregabalinum 75 mg nebo 150 mg v jedné tvrdé tobolce. Indikace: Neuropatická bolest: periferní a centrální neuropatická bolest. Epilepsie: Přídatná léčba u dospělých s parciálními záchvaty se sekundární generalizací nebo bez ní. Generalizovaná úzkostná porucha: Léčba generalizované úzkostné poruchy (Generalised Anxiety Disorder, GAD) u dospělých. Dávkování: Dávkovací rozmezí je mg denně rozdělené buď do dvou nebo tří dávek. Přípravek lze podávat s jídlem nebo bez jídla. Neuropatická bolest: Léčba může být zahájena dávkou 150 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti pacienta může být dávka zvýšena na 300 mg denně v intervalu 3-7 dní a v případě potřeby po dalších 7 dnech až na maximální dávku 600 mg denně. Epilepsie: Léčba může být zahájena dávkou 150 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti pacienta může být dávka zvýšena po jednom týdnu na 300 mg denně. Maximální dávky 600 mg denně může být dosaženo po dalších 7 dnech. Generalizovaná úzkostná porucha: Dávkovací rozmezí je 150 až 600 mg denně, rozdělené do 2 až 3 dávek. Potřebu léčby je třeba pravidelně přehodnocovat. Léčba může být zahájena dávkou 150 mg denně, v závislosti na individuální odpovědi a snášenlivosti pacienta může být dávka zvýšena po týdnu na 300 mg denně. Po dalším týdnu je možné dávku zvýšit na 450 mg denně. Maximální dávky 600 mg denně je možné dosáhnout po dalším týdnu. Vysazení pregabalinu: Pokud je nezbytné pregabalin vysadit, pak se doporučuje ho vysazovat postupně, u všech indikací minimálně po dobu jednoho týdne. Pacienti s poruchou funkce ledvin: Snížení dávek u pacientů s poruchou funkce ledvin musí být stanoveno individuálně podle clearance kreatininu Pacienti s poruchou funkce jater: u pacientů s poruchou funkce jater není zapotřebí žádná úprava dávek. Použití u dětí a dospívajících: Vzhledem k nedostatečným údajům o bezpečnosti a účinnosti není přípravek Lyrica doporučen pro použití u dětí mladších 12 let a dospívajících (12-17 let věku) Použití u starších pacientů (nad 65 let): starší pacienti mohou vyžadovat sníženou dávku pregabalinu vzhledem ke snížené funkci ledvin. Kontraindikace: Přecitlivělost na pregabalin či jakoukoliv pomocnou látku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: U pacientů, kteří během léčby pregabalinem přibývají na hmotnosti, může vzniknout potřeba úpravy dávek léků užívaných ke snížení glykémie. Byly hlášeny hypersenzitivní reakce, zahrnující angioedém. Při objevení se příznaků angioedému, je nezbytné ihned vysadit pregabalin. Léčba pregabalinem byla spojena se závratěmi a somnolencí, které by mohly zvýšit výskyt náhodného zranění (pádu) u starší populace. Byla rovněž zaznamenána hlášení ztráty vědomí, zmatenosti, mentálního postižení. Dále byly také hlášeny oční nežádoucí účinky zahrnující ztrátu zraku, zastřené vidění a jiné změny zrakové ostrosti, z nichž většina byla přechodná. Tyto nežádoucí účinky může vyřešit nebo zlepšit vysazení pregabalinu.byly hlášeny případy selhání ledvin, při vysazení došlo k reversibilitě tohoto nežádoucího účinku.nejsou dostatečné údaje o postupu vysazování současně užívaných antiepileptických léčivých přípravků a případném přechodu na monoterapii pregabalinem, bylo-li dosaženo kontroly záchvatů léčbou pregabalinem. Po vysazení pregabalinu po krátkodobé i dlouhodobé léčbě byl u některých pacientů pozorován vznik syndromu z vysazení. Byly popsány následující nežádoucí účinky: nespavost, bolest hlavy, nauzea, průjem, příznaky podobné chřipce, nervozita, deprese, bolest, pocení a závratě. V případě vysazení pregabalinu po dlouhodobé léčbě nejsou dostupné údaje týkající se četnosti a závažnosti syndromu z vysazení ve vztahu k délce léčby a velikosti dávek pregabalinu. U některých pacientů byly hlášeny případy městnavého srdečního selhání, toto bylo nejčastěji pozorováno u starších pacientů se zhoršenou kardiovaskulární funkcí, při léčbě neuropatie. U těchto pacientů je nutná opatrnost při používání pregabalinu. Tento nežádoucí účinek lze řešit vysazením. Tento přípravek by neměli užívat pacienti se vzácnými dědičnými poruchami typu intolerance laktózy, laktázové nedostatečnosti, malabsorbce glukózy či galaktózy. Při léčbě centrální neuropatické bolesti při poranění míchy byl zvýšen výskyt celkových nežádoucích účinků, zvláště somnolence. Interakce: Pregabalin se vylučuje převážně nezměněn močí a neváže se na plazmatické bílkoviny, není tedy pravděpodobné, že by vedl k farmakokinetickým interakcím nebo byl jejich subjektem. Nebyly prokázány žádné interakce PRG s fenytoinem, kys. valproovou, karbamazepinem, lamotriginem, gabapentinem, lorazepamem, oxykodonem nebo ethanolem. Současné podávání pregabalinu s perorálními kontraceptivy obsahujícími norethisteron a/anebo ethinylestradiol neovlivňuje farmakokinetiku žádné látky v ustáleném stavu. Pregabalin může zesilovat účinky etanolu a lorazepamu. Po uvedení přípravku na trh byla u pacientů užívajících pregabalin a přípravky tlumící CNS zaznamenána hlášení selhání dýchání a komatu. Pregabalin má zřejmě aditivní účinek na zhoršení kognitivních a hrubých motorických funkcí způsobených oxykodonem. Těhotenství a kojení: Nejsou k dispozici dostatečné údaje o použití u těhotných žen. Pro podávání během těhotenství musí být závažné důvody. Kojení během léčby pregabalinem není doporučováno. Ženy v reprodukčním věku musí používat účinnou antikoncepci. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Lyrica může ovlivňovat schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Proto se doporučuje pacientům, aby neřídili motorová vozidla, neobsluhovali stroje ani neprováděli jiné potenciálně nebezpečné činnosti do doby, než se zjistí, zda tento lék neovlivňuje jejich schopnost provádět tyto činnosti. Nežádoucí účinky: Obvykle mírné až středně těžké. Nejčastější: Závratě a somnolence. Ostatní často se vyskytující: Zvýšená chuť k jídlu, euforická nálada, zmatenost, předrážděnost, snížení libida, ataxie, poruchy koordinace, třes, dysartrie, zhoršení paměti, poruchy pozornosti, parestezie, rozmazané vidění, dvojité vidění, vertigo, zvracení, sucho v ústech, zácpa, flatulence, erektilní dysfunkce, poruchy chůze, pocit opilosti, únava, periferní otoky, otoky, zvýšení hmotnosti. Po vysazení pregabalinu po krátkodobé i dlouhodobé léčbě byl někdy pozorován vznik syndromu z vysazení. Byly popsány tyto nežádoucí účinky: Nespavost, bolest hlavy, nauzea, průjem, příznaky podobné chřipce, nervozita, deprese, bolest, pocení, závratě. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: mj. 14 a 56 tobolek v blistu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/04/279/ , Datum poslední revize textu: Před předepsáním se, prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. REFERENCE: 1. Rokyta, Kršiak, Kozák; Bolest 2006 Tigis str Kozák, Černý; Neuropatická bolest z pohledu algeziologa, Neurologie pro praxi 2004/5. 3. Ambler; Farmakoterapie neuropatické bolesti, Farmakoterapie.cz/ 418, Bolest : Číselník VZP, verze 10/ Souhrn údajů o přípravku Neurontin, poslední revize textu Backonja M., Glanzman R. Gabapentin Dosing for Neuropathic Pain: Evidence from Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trials. Clinical Therapuetics, No.1, (25): Souhrn údajů o přípravku Lyrica, poslední revize textu Wesche D. Bockbrader H. A Pharmacokinetic Comparison of Pregabalin and Gabapentin. Poster presented at: 26th International Epilepsy Congress, Paris. France: August 28th-September 1st NEU Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, Praha 5, tel.: , fax:

20 Když bolest zasáhne nerv Rady a informace

21 Obsah Úvod Úvod...3 Bolest...4 Lidé trpící bolestí v Evropě....4 Jaké typy bolesti existují?...5 Jak vzniká bolest....6 Povaha bolesti...6 Paměť bolesti/chronická bolest....7 S lékařem na cestě bolesti...8 Pohovor s lékařem....8 Stupnice bolesti...9 Metody vyšetření....9 Na koho se mohu se svou bolestí obrátit? Syndrom neuropatické bolesti (výběr) Diabetická neuropatie Neuralgie trojklanného nervu Postherpetická neuralgie Neuropatická bolest zad Možnosti léčby Léčba léky Jiná léčba Poradíme, jak si můžete pomoci Rady Vážený čtenáři, držíte v rukou příručku o nervové bolesti. Bezpochyby jste jí postižen Vy nebo někdo z Vaší rodiny. Nejste sám, jen v Evropě a USA dosahuje počet lidí postižených nervovou bolestí 15 milionů. Neuralgií nebo nervovou bolestí je označována bolest způsobená poškozením samotných nervů. Lékaři ji nazývají Neuropatická bolest. Bolest nervu může být jen málokdy vyléčena. Obecně se totiž nervy, které již byly jednou poškozeny, nemohou plně zregenerovat. Přesto však prakticky ve všech případech velmi dobře reagují na léčbu, takže pacient může získat zpět dřívější kvalitu života a životní elán. Aby mohly být miliony lidí na celém světě, kteří jsou postiženi neuropatickou bolestí, podporováni a informováni o léčbě, byla v roce 2004 založena síť Neuropathic Pain Network (NPN), která nyní sdružuje mnoho organizací pacientů na mezinárodní úrovni. V pozadí této brožury také stojí NPN, protože těmto postiženým pomáhá lépe porozumět své bolesti. Takto informovaní pacienti jsou pak schopni se při svém onemocnění aktivně projevit a spolupracovat s lékařem, takže mohou své obtíže překonat. Přeji Vám vše dobré a doufám, že ta či ona myšlenka z této brožury Vás posune o krok dále. Harry Kletzko Prezident organizace Neuropathic Pain Network 2 3

22 Bolest Lidé trpící bolestí v Evropě Téměř jedna pětina (19 %) lidí v Evropě trpí chronickou bolestí. Nejběžnějšími formami bolesti jsou bolest zad, bolest svalů, bolest v kloubech/osteoartritida, bolest spojená s revmatoidní artritidou, bolest nervů a bolest způsobená tumory. Ačkoliv výzkum dosáhl za posledních 20 let ohromného pokroku a jsou dostupné četné léčebné možnosti, mnoho pacientů stále trpí chronickou bolestí a jsou léčeni nedostatečně. Pacienti potřebují podrobnější informace, které jim pomohou lépe porozumět chronické bolesti. Jaké typy bolesti existují? Bolest je jednou z přirozených reakcí našeho těla, která nás informuje o jeho dysfunkcích nebo o škodlivých vnějších faktorech. Akutní bolest má pro tělo důležitou varovnou a ochrannou funkci, např. při úrazech (zranění) nebo zánětu (např. absces zubu). Akutní bolest se obecně objevuje na krátkou dobu a léčbou původní příčiny je obvykle zvládnuta. Chronická bolest je jiná. Liší se od akutní bolesti v tom, že přetrvává po dlouhou dobu a může vzplanout bez varování (např. revmatoidní artritida, chronická bolest zad nebo nádorová bolest). Bez vhodné léčby může postižený upadnout do deprese a kvalita jeho života může být podstatně omezena. Úraz AKUTNÍ BOLEST Doba pro určení typu bolesti CHRONICKÁ BOLEST <1 MĚSÍC 3 6 MĚSÍCŮ Obvykle jasně viditelné poškození tkáně Bolest se vyřeší uzdravením Plní ochrannou funkci Bolest po dobu 3 6 měsíců či déle Bolest přetrvává i po předpokládané době k vyléčení Obvykle nemá žádnou ochrannou funkci Obr. 1 Trvání bolesti : Přetrvávající bolest se popisuje jako chronická 4 5

23 Bolest Jak vzniká bolest? Bolest vzniká dvěma různými mechanismy. Při nociceptivní bolesti může dojít z různých příčin k poškození tkáně, např. úrazem, zánětem, tlakem, teplem nebo chladem. Impulzy bolesti (signály) jsou rozeznány receptory, které bolesti odpovídají - tzv. nociceptory (např. v kůži nebo ve vnitřních orgánech). Tyto signály jsou přenášeny nervy do míchy a odtud do mozku, kde jsou vnímány jako bolest. Při neuropatické bolesti stimuluje produkci signálů bolesti samotný poraněný nerv, ačkoliv nedošlo k žádnému poranění tkáně. Příčinou poškození nervů může být fyzikální poranění (přerušení nervu, nebo dlouhodobý nepřetržitý tlak), porucha metabolismu (např. diabetes mellitus), jedovaté látky (např. alkohol), virové infekce jako je pásový opar (herpes zoster), nebo zánět. Neuropatická bolest zad může vzniknout také poškozením nervových kořenů tlakem nebo vyhřeznutou ploténkou. Povaha bolesti Mícha Nervy Mozek Obr. 2 Bolest se objeví, když nervy přenesou signály přes míchu do mozku Charakteristika neuropatické bolesti je obvykle popisována jako pálivá nebo ostrá jako nůž. Bolest může vystřelovat, může být krátká, jako záchvat, nebo se může projevovat jako tupá nepřetržitá bolest. Mohou se objevit pocity bolesti (píchání jako špendlíky a jehlami) a extrémní citlivost na dotek, takže i nejjemnější dotek nebo každodenní činnost může způsobit bolest. Bolest šířící se (vystřelující nebo postupující) do nohy, nebo dokonce do chodidla a palců je typická pro bolest spodní části zad s neuropatickou složkou. Paměť bolesti/chronická bolest Pokud se signály bolesti objevují opakovaně po dlouhou dobu, mohou se nervová vlákna trvale změnit a může vzniknout paměť bolesti. Jestliže k tomu dojde, i jemný stimul jako je dotek, teplo, nebo natažení, může být pociťován jako bolest. Chronická bolest má vážné důsledky. Lidé s chronickou bolestí mohou pociťovat obavy, beznaděj a zoufalství. Jsou náchylní k depresivním náladám, mohou se stáhnout do sebe a omezit kontakt se svými přáteli a příbuznými. Obr. 3 Pocity pálení a píchání jako špendlíky a jehlami 6 7

24 S lékařem na cestě bolesti Najít, co způsobuje bolest a stanovit diagnózu, jsou důležité požadavky pro účinnou léčbu bolesti. Lékaře byste proto měli kontaktovat v časném stádiu vzniku bolesti. Pohovor s lékařem Na začátku vede lékař s pacientem podrobný rozhovor a následující otázky jsou zvláště důležité: Kdy bolest začala? Kde se bolest objevuje? Šíří se bolest někam? Jaká je to bolest. (typ bolesti - vrtání, bodání)? Jak je bolest silná? Jak často se bolest objevuje? Provází bolest i další netypické projevy (např. pocit píchání jako špendlíky, pocit horka nebo chladu)? Je také důležité vědět, zda bolest ovlivňuje Vaši práci, stejně tak i Váš společenský a osobní život. Lékař potřebuje být informován, zda Vám Vaše bolest narušuje schopnost pracovat doma či v zaměstnání, zda se nemůžete účastnit společenských událostí tak často jako obvykle, nebo jestli nejste nuceni omezit Vaše záliby. Stupnice bolesti Poněvadž je těžké změřit intenzitu bolesti objektivně, můžete být požádán/a, abyste stanovil/a míru Vaší bolesti a zaznamenal/a ji na stupnici bolesti (např. na vizuálním analogovém měřítku). Vizuální analogové měřítko: 0 Žádná bolest Abyste lépe porozuměli bolesti, byly vyvinuty podrobné dotazníky, které se jí týkají. Navíc může být užitečné pravidelně zaznamenávat Vaše zkušenosti s bolestí do deníku bolesti. Metody vyšetření 10 Bolest největší intenzity Po vstupním rozhovoru lze použít různé metody vyšetření. Lékař nejprve provede důkladnou tělesnou prohlídku, která může poskytnout informace o uvolněném držení těla, napětí svalů a o jejich zkrácení. U jistých bolestivých stavů může lékař provést speciální testy, např. neurologické nebo neuropsychologické testy. Při neurologickém testu se podrobně vyšetří funkce nervů a určí se, zda jsou nervy a svaly stažené nebo poškozené. Doplňkové diagnostické testy mohou poskytnout další informace o příčině bolesti. Může se jednat o vyšetření krve a moče, rentgen, počítačovou tomografii (computer tomography - CT) a zobrazovací magnetickou rezonanci (magnetic resonance imaging - MRI). 8 9

25 S lékařem na cestě bolesti Syndrom neuropatické bolesti (výběr) Na koho se mohu se svou bolestí obrátit? Je důležité, abyste nepotlačovali bolest příliš dlouho a navštívili svého lékaře ihned, jak je to možné. Příčina/y bolesti musí být identifikována/y a účinně léčena/y tak, aby nedošlo ke vzniku paměti bolesti a bolest se nestala chronickou. Jelikož bolest může mít řadu příčin, je mnoho lékařů, kteří se specializují na její diagnostiku a léčbu, stejně tak jako Váš praktický lékař. Tito specialisté (např. ortopedi, dermatologové, neurologové, fyzioterapeuti a psychologové) mají další metody vyšetření, které Vám mohou pomoci najít příčinu/y bolesti. Bohužel do léčby jsou neurologové často zapojeni ve stádiu, kdy už je příliš pozdě, nebo nejsou zapojeni vůbec, protože nervové poškození jako následek bolesti je často podceňováno. Kromě toho existují kvalifikovaní odborníci pro léčbu bolesti. Tito lékaři různých odborných specializací (např. anesteziologové, neurologové) se zaměřují na onemocnění, jejichž hlavním symptomem je bolest. Pro všechny pacienty je důležité najít správného lékaře, který s nimi úzce a důvěrně spolupracuje. Syndrom neuropatické bolesti zahrnuje množství onemocnění způsobených poškozením nervů. Nejběžnější z nich jsou podrobněji popsány níže: diabetická polyneuropatie, postherpetická neuralgie, neuralgie trojklanného nervu a neuropatická bolest zad. Diabetická neuropatie Diabetes mellitus (cukrovka) může způsobit poškození nervů, známé jako diabetická polyneuropatie. Polyneuropatie se vyskytuje mnohem častěji v souvislosti s diabetem, protože nervy jsou poškozovány účinkem vysokých hladin cukru v krvi. Diabetická polyneuropatie může vést k pocitům bolesti a pálení a také k parestesii (píchání jako špendlíky a jehlami, pocit brnění, necitlivost), zvláště v nohou. Podobně jako při chůzi ve velmi horké vodě - bolest se rozšiřuje vzhůru od nohou k trupu. V pozdějším stadiu mohou být zasaženy i ruce a paže. Hlavním symptomem, se kterým má zkušenost asi jedna třetina pacientů, je svalová (nebo motorická) dysfunkce. Výsledkem je oslabení stehenních nebo pánevních svalů, která může vést k obtížnému zvládání chůze po schodech. Mohou být také zasaženy nervy mozku (porucha pohybů očí, zavírání víček). Diabetická polyneuropatie se obvykle vyvine na nohou a předurčuje pacienta k různým druhům bolesti, vředům, pálení, infekcím a gangréně. Aby se předešlo těmto komplikacím, je velmi důležitá péče o nohy. Lze doporučit také pravidelné vyšetření nohou lékařem

26 Syndrom neuropatické bolesti (výběr) Neuralgie trojklanného nervu větev (V 1 ) větev (V 2 ) větev (V 3 ) Obr. 5 Hlavní oblasti, které má trojklanný nerv na starosti Neuralgie trojklanného nervu je poměrně vzácné onemocnění pátého hlavového nervu (Nervus trigeminus). Tento nerv je zodpovědný za citlivost při dotyku tváře. Starší lidé jsou častěji postiženi než lidé mladší a ženy častěji než muži. Příčinou neuralgie trojklanného nervu je nepřetržitá stimulace trojklanného nervu (má tři větve). Ve většině případů jsou zasaženy druhá a třetí větev trojklanného nervu, zřídkakdy větev první (čelní). Jedná se o šlehavou bolest charakterizovanou epizodami se silným vystřelováním (bodáním) na jedné straně tváře, které se opakují obvykle po několika sekundách. Tyto záchvaty trvají minuty nebo i hodiny a jsou často doprovázeny slzením, zčervenáním kůže a bolestivými záškuby zasažených svalů tváře. Tyto bolestivé epizody se mohou objevit zcela nenadále, avšak často jsou aktivovány takzvanými spouštěcími body (dotyk pokožky obličeje, zívání, kýchnutí, holení, čištění zubů, pití, žvýkání, mluvení, smích, atd.). Mezi záchvaty jsou pacienti bez bolesti. Postherpetická neuralgie Postherpetická neuralgie (bolest po pásovém oparu neboli herpes zoster) je často nepřetržitá bolest vázaná na jedno místo. První kontakt s virem pásového oparu proběhne obvykle v dětství, kdy se projeví jako plané neštovice. Virus může být znovu aktivní i po desetiletích. Vede k intenzivní bolesti postižené oblasti a může dojít k vytvoření skupiny puchýřků nebo měkkých váčků podél nervů na těle nebo na obličeji. Obvykle bolest ustoupí během měsíce a puchýřky se po vytvoření strupu zahojí. Asi u 10 20% pacientů s herpes zoster (s věkem může výskyt narůst až na 60%) se vyvine postherpetická neuralgie, která za určitých okolností může trvat roky. Bolest v postižených oblastech kůže zůstává i po vymizení puchýřků a je popisována jako tupá a vrtavá, nepřetržitá bolest. Navíc se mohou objevit náhlé epizody bolesti spojené s pocitem horka a bodání. Bolest se může objevit po dotyku a může vyústit v částečně stresující formy parestesie. Následky mohou být tak významné, že i nejlehčí dotek, dokonce i jen přítomnost oblečení na kůži je nesnesitelné, což případně vede k sociální izolaci

27 Syndrom neuropatické bolesti (výběr) Možnosti léčby Neuropatická bolest zad Okolo 40 50% populace trpí nějakou bolestí zad, někdy i nepřetržitou. Příčiny bolesti zad obvykle souvisí s onemocněním blízko míšních nervových kořenů, plotének a svalů (nociceptivní bolest). Nerv, který vybíhá z míchy a vede mezi dvěma obratly (nervové kořeny) může být také poškozen vyhřezlou meziobratlovou ploténkou nebo chirurgickou operací provedenou na ploténce, což může vést k neuropatické bolesti. Neuropatická složka má podíl na více jak 30% všech případů chronické bolesti zad. Neuropatická bolest zad se obvykle objevuje tehdy, pokud je drážděn jeden nebo více nervových kořenů, nebo na ně působí tlak. Bolest může být chronická a může být vnímána jako pocity pálení, vystřelování, brnění, nebo pocity podobné elektrickému šoku. Bolest může být lokalizována v zádech (tzv. lumbago, tj. bolest v bederní oblasti) nebo se může šířit do stehna nebo do nohy a dolů do chodidla (tzv. ischias, tj. zánět sedacího nervu nebo-li lumbální ischias). Může způsobit také nedostatečnou citlivost (např. pocit ztuhlosti) a slabost v odpovídajících svalech. V první řadě je důležité léčit původní onemocnění (např. upravit krevní cukr na optimální hladinu u pacienta s diabetes mellitus), odstranit příčiny bolesti a zároveň ulehčit od potíží. Léčba bolesti by měla začít ihned, jak jen to je možné, aby se zabránilo vytvoření paměti bolesti, která vede k bolesti chronické. Navíc neléčená bolest, která přetrvává po dlouhou dobu, se léčí obtížněji. Cílem léčby je bolest odstranit nebo ulehčit od bolesti pomocí některých metod, které mohou, ale nemusí zahrnovat podávání léků. Úplné odstranění bolesti se nepodaří vždy. Výběr účinné léčby vyhovující konkrétnímu pacientovi, podrobné vysvětlení. léčby a aktivní spolupráce pacienta jsou důležitými faktory pro úspěšné zvládnutí bolesti. V některých případech může být nutné kombinovat různé léky a více léčebných metod. Léčba léky Volně prodejné přípravky, jako např. aspirin a paracetamol, nejsou vhodné pro léčbu neuropatické bolesti. Léky používané pro léčbu neuropatické bolesti byly původně vyvinuty pro léčbu epileptických záchvatů (antikonvulziva) a depresivních onemocnění (antidepresiva). Užitečné může být použití silných léků proti bolesti ze skupiny opioidních analgetik. Účinná léčba často zahrnuje kombinaci různých léků