punkce Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

Transkript

1 punkce Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje duben 2011 Irena Tondrová Bc.

2 punkce

3 PUNKCE nabodnutí tělní dutiny, orgánu, kloubu nebo patologického útvaru účel punkce diagnostický-za účelem odběru materiálu na vyš. (cytolog. a histolog. vyš., K+C, Biochemické vyš.) léčebný-slouží k vpravení léku je-li nahromaděná tekutina- nazývá se punkce evakuační

4 druhy punkcí lumbální punkce-do kanálu páteřního subokcipitální-nabodnutí vnitřního kanálu mezi týlní kostí a 1. obratlem krčním punkce mozkových komor-nabodnutí postranní mozkové komory,odčerpání mozkomíšního moku sternální-nabodnutí sterna břišní-abdominální hrudní-torakální punkce moč.měchýře punkce kloubu punkce vedlejších dutin nosních

5 rozdělení punkcí podle místa vpichu punkce přirozených dutin (hrudní,břišní,kanálu páteřního,moč.měchýře,osrdečníku, Douglasova prostoru) Douglasův prostor slepý prostor v malé pánvi ohraničený zpředu dělohou, zezadu konečníkem a vystlaný pobřišnicí. b) punkce patologicky vytvořených dutin (absces,hematom,cysty) c) punkce orgánů- za účelem vyš. (jater,ledvin,sleziny,mízních uzlin, plochých kostí k získání kostní dřeně)

6 Příprava na punkci Psychická příprava nemocného seznámení s výkonem účel, místo provedení, poloha, jak bude probíhat,. Snížíme nejistotu, obavy, strach získáme nemocného pro spolupráci Nutný souhlas nemocného Punkční jehly Základní pomůcka sterilní, ostrá jehla délka a průsvit dle typu punkce Delší silné injekční jehly speciální jehly Soubory pomůcek k punkcím speciální sady Sterilní stolek Na horní ploše sterilní pomůcky Pomocný stolek nesterilní pomůcky

7 Hrudní torakální punkce Nabodnutí pohrudniční dutiny- odčerpání výpotku Účel- diagnostický / složení a příměsi punktátu - terapeutický /odstranění výpotku- uvolnění stlačené plíce Příprava nemocnéhodůvod, poloha, provedení nemluvit, nekašlat, sledování po výkonu Psychická + souhlas Somatická - vyšetření poslechem, poklepem -RTG, SONO- hranice výpotku - tlumení kašle antitusikum - hygiena, oholení místa vpichu

8 Pomůcky : Sterilní stolek- Tampóny, čtverce Sterilní rukavice Peán, podávkové kleště Injekční stříkačka a jehla k znecitlivění místa vpichu Punkční jehla s hadičkou 20 ml stříkačka k odčerpání výpotku Rouška Pomocný stolek- Benzin Dezinfekční prostředek Mesocain v ampulce Označené zkumavky Leukoplast, nůžky Emitní miska RTG snímek Urometr

9 -poloha- určí lékař -na boku (zdravá strana)-ruku přes hlavu -v sedě (na židli čelem k opěradlu,paže složené na opěradle) -na židli bokem k opěradlu -u dětí sestra drží horní končetiny (v sedě na lůžku,lehátku )

10 průběh:-odmaštění + dezinfekce místa vpichu Místo vpichu: řídí se výší lokalizace výpotku snímek RTG napichuje se prostor mezi žebry -Zarouškování -Lokální anestezie -Opětná dezinfekce -Zavedení punkční jehly se spojovací hadičkou uzavřenou peánem -Nasazení 20ml stříkačky odstranit peán a odsátí punktátu- pozor na vniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny -Před odejmutím stříkačky uzavřít peánem,odčerpání punktátu může pokračovat nasazením sterilního nástavce odsávačky -odstranění punkční jehly -přiložení tlakového obvazu s tamponem a čtvercem- přelepit

11 -Hodnocení punktátu: -Urometrem: -zjistit zda je zánětlivý (exsudát), nezánětlivý (transsudát-do 1016) Do laboratoře: -zkumavka na mikrobiologii -na bacil Kochův -biochemii -cytologii Záznam do dekurzu provede lékař Ošetření po punkci: RTG kontrola 3 hodiny v klidu na lůžku Poloha aktivně zvolená nemocným Hodnotíme FF, sledujeme D, TK, P, sputum Dle ordinace analgetika, antitusika, event. kyslík

12 Sternální punkce Sternální punkce je výkon, při kterém lékař proniká speciální jehlou do hrudní kosti a nasaje z ní malé množství kostní dřeně. Vzorek kostní dřeně se pak vyšetřuje v laboratoři. Kostní dřeň je sídlo krvetvorby, a proto se vyšetřuje zejména při podezření na onemocnění krve. například : anémie, zvýšení či snížení počtu bílých krvinek, krevních destiček Provádí ji odborný lékař - hematolog

13 Jehla k provádění sternální punkce jehla má mandrén a šroubovací, nastavitelnou zarážku

14 místo vpichu ze sterna ve výši 2 a 3 žebra u dětí do 2 let z tibie, > 2 roky ze sterna (lze ji získat i z jiných míst, např. z předních i zadních hřebenů kosti kyčelní,z výběžků těl obratlů nebo z femuru i patičky ) -poloha -v leže na zádech -pevný základ lůžka -pac.je obnažen do ½ těla -příprava -řádně vysvětlit postup a přípravu na výkon -výkon trvá několik minut,místo vpichu se vyholí - upozornit na tupou bolest při odsávání kostní dřeně -průběh -po dezinf. pokožky znecitliví lékař místo vpichu obstřikem Mesokainem -po nabodnutí kosti zvláštní jehlou, odstraní mandrén - injekční stříkačkou odsaje kostní dřeň - kostní dřeň se roztírá na laboratorní sklíčka minimálně 6 -materiál s sebou odnese lékař na vyš. do laboratoře Ošetření po punkci-místo vpichu odezinfikujeme a překryjeme sterilním tamponemtlak sledujeme event. krvácení, pacient není omezen v pohybu ani v jiných

15

16 BŘIŠNÍ PUNKCE-ABDOMINÁLNÍ =>provádí se, když se v dutině břišní vytváří volná tekutina (ascités) a hromadí se tam /např. při onemocnění jater, množství až několik litrů/ -účel: -léčebný (evakuační) -diagnostický (vyš. biochem., mikrobiolog., cytolog.) -místo vpichu: -3 cm pod pupkem (doprava nebo doleva mezi pupkem a kyčelní kostí) -poloha: -v polosedě, zvýšená poloha -na lůžku, židli, pod záda polštářek -pac. vysvlečen do 1/2 těla, přes nohy gumovku s podložkou -řádná hygiena, místo vpichu vyholeno, vyprázdněná střeva, vymočený

17 -postup: - zvážení, změření obvodu břicha -pac. přikryjeme nohy igelitem a podložkou -odmaštění, dez., anestezie (opíchnutí místa vpichu) -převod. souprava (zataž. tlačka)-růžová jehla, nasadíme-lékař provede vpich -dáme džbánek (do něj odsajeme obsah) -po skončení přiložíme tampón a přelepíme -přiložíme břišní pás -někdy po břišní punkci lékař naordinuje i.v. podání albuminu nebo infuzi Reodextranu, aby se doplnilo celkové množství tekutiny Hodnocení punktátu: Množství, zákal, specifická váha -vzorky punktátu se zasílají : na biochemické mikrobiologické cytologické vyšetření

18 Pomůcky k abdominální punkci Sterilní : - tampony, čtverce, sterilní punkční jehla, infuzní set, sterilní rukavice, peán, podávkové kleště, injekční stříkačky, jehly, rouška Nesterilní: - benzín a dezinfekční prostředek - Mesocain - zkumavky- označené - nádoba na ascites kbelík - graduovaný válec, urometr - leukoplast, nůžky - plátěná podložka břišní pás - emitní miska Ošetření po punkci : Zvýšená poloha, vstávat s dohledem ortostatický kolaps! Sledujeme celkový stav, kontrolujeme FF, obvaz místa vpichu Připravíme ordinovaný infuzní roztok sledujeme jeho aplikaci Doplníme žádanky a odešleme punktát do laboratoře Lékař provede zápis do chorobopisu

19 LUMBÁLNÍ PUNKCE =>nabodnutí páteřního kanálu -účel: -diagnostický (výš. kvality mozkomíš. moku a příměsi v něm) při zánětu mozku, mozkových blan, krvácení zjištění průchodnosti páteřního kanálu- aplikace kontrastní látky, vzduchu při nádorovém onemocnění -evakuační (odlehčovací) odčerpání mozkomíš. moku -při nitrolebeční hypertenzi při meningitidě -příprava nemocného: -poučení pacienta -poloha: -pravý nebo levý bok-zády k okraji stolu nebo lůžka, dolní konč. jsou pokrčeny v kolenou a kyčlích, kolena přitažená k břichu, aby bederní páteř byla vyhrbena opřené o ruce - -také může sedět obkročmo na židli, hlava skloněna, čelo položené na paže opěradlo, bederní páteř vyhrbena menší dítě posadí sestra na kraj vyšetřovacího stolu, postaví se z boku ke stolu jednou rukou přidržuje dolní končetiny, druhou přes šíji a ramena- hlavičku a dítěte

20 místa vpichu: -mezi trny 4. a 5. bederního obratle (L4-L5) -nebo trny 3. a 4. obratle (L3-L4) Přibližně pod místem, kde protíná bederní páteř pomyslná spojnice mezi hřebeny kostí kyčelních Páteřní mícha končí u L2 Vak mozkomíšních plen, v němž je uložena, končí až u 2. křížového obratle S2 Místo vpichu mezi L3 L5- /Snižuje nebezpečí nabodnutí míchy/

21 Pomůcky: Sterilní stolek: 2 lumbální jehly cm s mandrénem Spojovací hadička ke Claudově manometru Podávkové kleště Sterilní rukavice Tampóny, čtverce Injekční stříkačky jehly Rouška Pomocný stolek: Benzín, dezinfekce Mezocain Sterilní označené zkumavky Claudův manometr Emitní miska Leukoplast, nůžky

22 Postup: Jedna sestra asistuje lékaři, druhá přidržuje nemocného a udržuje s ním kontakt Asistující sestra : Pomůže se svléknutím prádla, upraví polohu nemocného Upraví roušku, připraví lék k lokální anestezii Lékař si umyje ruce jako k operaci, vyhmatá a upřesní místo vpichu Oblékne si sterilní rukavice Očistí benzínem a odezinfikuje místo a jeho okolí /od středu do stran/ Provede lokální anestezii Znovu odezinfikuje místo vpichu Zavede lumbální jehlu mezi trny obratlů do páteřního kanálu Vyjme z jehly mandrén a nechá odkapat mok do zkumavek sestra je podává a odebírá Po odběru nasadí do kónusu sterilní konec hadičky s manomerem a změří tlak mozkomíšního moku Po ukončení do jehly vsune mandrén, vyjme jehlu a přiloží sterilní tampón, sestra jej překryje sterilním čtvercem a přelepí

23

24 Zde vidíme provedení lumbální punkce u dítěte vleže. Dole je nazančeno místo vpichu, vlevo vidíme páteřní kanál z boku. Jak vidno, tak žlutě značená mícha (spinal cord) končí nad oblastí vpichu. Na detailu vpravo pak je již zabodnutá jehla v páteřním kanálu.

25 Ošetření po punkci : Ihned nemocného položíme do vodorovné polohy a na vozíku převezeme na lůžko Nemocný leží jen s malým polštářem 24h. v lůžku Může se přetáčet na strany, ale nesedat a vstávat - Prevence postpunkční cefaley ( bolesti hlavy)!!!! Akutní zmenšení objemu mozkomíšního moku má vliv na mozkovou tkáň. Dochází k trakci anatomických struktur, které způsobují bolest intrakraniální siny, cévy a nervy až kolaps mozkových komor.

26 hodnocení mozkomíšního moku: -pohledem se hodnotí vzhled moku a zákal -manometrem se měří tlak moku - průchodnost likvorových cest se ověřuje : Queckenstedtovou zkouškou (zatlačení na v. jugularis při začátku kývačů vede ke zvýšení o >=1,0 kpa) Stookeyovým testem (stlačení břicha nebo zapojení břišního lisu pacientem vede ke zvýšení tlaku o 0,3-1,0 kpa). Laboratorní vyš.: mikrobiologie kultivace - citlivost sérologie Borelie,.. biochemie test bílkoviny Pandy glukóza laktát chloridy cytologie patologické buňky Vzorky odesíláme STATIM

27 Punkce VDN Provádí se na ORL oddělení - ambulanci Předem RTG či prosvícení Punkce se provádí v lokální anestezii, u dětí do tří let v anestezii celkové.

28 Pomůcky: Punkční jehla- sterilní 20ml injekční stříkačka Vatové smotky Lokální anestetikum Emitní miska Buničina F1/1roztok ohřátý na teplotu lidského těla k výplachu ATB- naředěná dle ordinace lékaře Poloha pacienta: Sedí opřen o hlavovou podložku na vyšetřovacím křesle Jedna sestra asistuje lékaři Druhá sestra přidržuje hlavu pacienta Po výkonu: Poučit o správném smrkání / z jednoho a druhého nosního průduchu samostatně/

29 Nejprve lékař do nosu nastříká či vloží na vatových tampóncích roztok, který nos znecitliví. Poté pronikne nástrojem, který připomíná tlustou jehlu, přes tenkou kostěnou stěnu mezi dutinou nosní a čelistní dutinou. Čelistní dutinu vypláchne. Do dutiny někdy vstříkne rovnou i roztok antibiotik. V některých případech je nutné punkci jednou za dva dny opakovat.

30 Použitá literatura: Ošetřovatelství pro SZŠ Ošetřovatelství pro SZŠ Internetové stránky P.Juřeníková, V.Petrová, J.Hůstková M.Rozsypalová, A.Šafránková Použité obrázky: meded.ucsd.edu/clinicalimg/abdomen_ascites5.htm wwww.stefajir.cz/?q=lumbalni-punkce portal.med.muni.cz/ katalog.lf3.cuni.cz/katalog//id/