MULTIDISCIPLINÁRNÍ LÉÈBA CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI

Transkript

1 MULTIDISCIPLINÁRNÍ LÉÈBA CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI MULTIDISCIPLINARY CHRONIC NONMALIGNANT PAIN MANAGEMENT JAROSLAVA RAUDENSKÁ 1, ALENA JAVÙRKOVÁ 2 1 FN Motol, Oddìlení klinické psychologie, Praha 2 FN Královské Vinohrady, Oddìlení klinické psychologie, Praha SOUHRN Komplexní povaha vzniku a udržování chronické bolesti vyžaduje komplexní léèbu založenou na biopsychosociálním pøístupu. Oslovuje tak podstatné faktory ovlivòující bolest, její udržování i léèbu. Bolest se projevuje kromì senzorické komponenty i v chování, kognici a emocích. Proto pouze jeden izolovaný léèebný pøístup nepojme všechny problémy související s bolestí. Multidisciplinární léèba bolesti je založena na znovuobnovení duševní i tìlesné pohody, schopnosti pracovat, zaøadit se do sociálního života a to i s bolestí. Práce popisuje základní rysy multidisciplinární léèby bolesti, která je založena na týmové spolupráci: informace od celého týmu se syntetizují do diagnózy, tým formuluje a realizuje komplexní rehabilitaèní plán a èlenové týmu jsou ochotni se uèit jeden od druhého. Všichni èlenové týmu jsou si v postavení rovni a mají stejný respekt. Tým se prezentuje zásadnì jednotnì, léèba vyžaduje efektivní a jednotné vedení, shodu v léèebné filozofii, metodách a entuziastické èleny. Každý èlen týmu pøispívá k celkové léèbì pacienta svým specifickým podílem. Práce dále popisuje, jak vypadají typická centra pro multidisciplinární léèbu bolesti: prostory, ve kterých léèba probíhá a základní standardní program, který obvykle trvá od tøí do ètyø týdnù, ambulantní program mùže trvat déle. Uvádí dva konkrétní pøíklady aplikace multidisciplinární léèby bolesti v Centru pro léèbu bolesti v nemocnici St Thomas v Londýnì a v Centru pro léèbu bolesti na Washingtonské univerzitì v Seattlu. Základní léèebné principy léèby jsou: farmakoterapie, fyzioterapie a psychoterapie. V léèbì se tedy integrují medicínské a psychosociální faktory, které pøispívají pøímo i nepøímo k somatickému a emoènímu stavu a rehabilitaci (jak chování ovlivòuje aktivitu, tj. co pacient mùže dìlat, nebo mu pro bolesti nejde). Léèba je založena na ochotì a aktivitì pacienta spolupracovat na léèbì. Léèebné strategie pøihlížejí k individuálním potížím pacienta: každý pacient je rùznì funkènì omezen, má jiný typ bolesti i bolestivého chování, emoèní reakce, jiný typ poškození, invalidity a pracovních potíží. Úspìšná léèba tak ovlivòuje výše uvedené problémy spojené s chronickou bolestí vždy individuálnì. Práce shrnuje výsledky studií úspìšnosti multidisciplinární léèby bolesti a kritéria úspìšnosti. Klíèová slova: multidisciplinární léèba a tým, chronická nenádorová bolest, kognitivnì-behaviorální terapie SUMMARY Comprehensive nature of rise and maintenaince of chronic pain needs comprehensive treatment based on biopsychosocial approach. That way addressing substantial factors, which have impact on pain, its maintenaince and treatment. The pain manifests itself except sensoric component also in behavior, in cognition and emotions. That is why only one isolated treatment approach can not touch all troubles related to pain. Multidisciplinary treatment of pain is based on restoring of well-being, ability to work and join social life also with pain. Article describes basic outline of multidisciplinary pain treatment, which is based on team cooperation: information from all team make diagnosis, team formulates and realises complex rehabilitative plan and team members are willing learn from each other. All team members are compeer each other and have the same respect. The team presents itself in principles jointly, treatment needs effective and integrated management, agreement in treatment philosophy, in methods and also enthusiastic members. Each team member contributes by specific part to global treatment of patient. The article describes also what is typical pain management centre like: with specified rooms and basic standard program: in-patients usually takes from 3 to 4 weeks, out-patients can hold longer. The article presents two concrete examples of application of multidisciplinary treatment in Centre of Pain Management in St Thomas Hospital in London and Multidisciplinary Pain Centre of University of Washington in Seattle. Basic treatment principles are: pharmacotherapy, physiotherapy and psychotherapy. In the treatment are integrated: medical and psychosocial factors, which support direcly or indirecly somatic and emotional condition and rehabilitation (how behavior influence activity, ie. what patient can do and what cannot do because of pain). The treatment is based on readiness and activity of patient to cooperate on the treatment. Treatment strategies look on individual problems of each patient: each patient is differently rectricted in functioning, has other type of pain and pain behavior, emotional reaction, other type of lesion, invalidity and working troubles. Successful treatment always influence individually all above mentioned problems related to chronic pain. The article sums up results of studies of multidisicplinary pain treatment fruitfulness and criteria of fruitfulness. Key words: multidisciplinary management and team, chronic nonmalignant pain, cognitive-behavioral therapy Úvod V roce 1961 bylo založeno první Centrum pro léèbu bolesti (CLB) v USA v Seattlu. V USA nyní pracuje okolo 3000 center a na celém svìtì je to více než V Èeské republice bylo první CLB založeno v roce 1976 a v roce 1992 byl vypracován metodický pokyn k vybudování CLB od ambulantních po lùžková (1. 4. typu) (Neradilek, 1992). V souèasné dobì je v ÈR 8 multidisciplinárních center bolesti. Pacienti, kteøí navštìvují CLB jsou ti, jejichž problémy s chronickou bolestí zasahují i do ostatních oblastí života. Proto je vždy v ideálním pøípadì souèástí CLB nejvyššího typu (s lùžkovou kapacitou) multidisciplinární tým, který se vìnuje mul- BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 3 117

2 tidisciplinární léèbì chronické bolesti (Lebovits a Bassman, 1996; Turner a Romano, 2001). Obrázek 1: Algoritmus k odeslání do MLB (Nicholas, 2004). Filozofie multidisciplinární léèby bolesti Centra s multidisciplinární léèbou bolesti (MLB) (nebo také užívaná synonyma interdisciplinární, biopsychosociální nebo celostní rehabilitace) jsou vìtšinou zøizována ve velkých univerzitních nemocnicích, mohou být ale i nezávislá, nebo soukromá. MLB znamená léèbu bolesti integrovanou v multidisciplinární program založený na kognitivnì-behaviorální terapii a jejích principech uplatnìných ve fyzioterapii, algeziologii i ošetøovatelství. Diagnostika nových pacientù a jejich sledování v prùbìhu a po ukonèení léèby vyžaduje èas, prostor a personální nasazení. Kromì prostor, ve kterých probíhá individuální diagnostika pacienta s jednotlivými èleny týmu (pracovny nebo ordinace), má centrum i jednu konferenèní místnost pro schùzky týmu s pacientem a jeho rodinnými pøíslušníky. Druhá vìtší konferenèní místnost je vybavena pro multidisciplinární program: tj. edukaèní skupiny, skupinovou psychoterapii a fyzioterapii. Vìtšina MLB se vìnuje léèbì chronické nenádorové bolesti. Pokud by se MLB provádìla u onkologických pacientù, bylo by vhodné vést tuto skupinu pacientù zvlášś, což by znamenalo odlišné složení týmu, program a terapie by byla kratší (Knight, 2004). Indikace pro MLB jsou: pacienti s chronickou nenádorovou bolestí hlavy nebo zad, kteøí mají emoèní potíže, problémy v pracovním zaøazení, vysokou spotøebu opioidù a selhaly u nich pøedchozí zpùsoby léèby. Blíže celý proces odeslání pacienta do MLB, diagnostický proces a výbìr léèby v centru ukazuje obr. 1. Odeslání pacienta do centra s MLB by mìl lékaø zvážit v prvních týdnech nebo mìsících léèby, kdy se nedaøí bolest obvyklým zpùsobem snížit. Zda se pacient do programu hodí a je dostateènì motivován pro zmìnu, zjistí vstupní vyšetøení (viz podkapitola Léèebné strategie a principy). Existují spoleèné základní principy MLB: shodné pochopení vzniku a udržování chronické bolesti týmem i pacientem; podpora optimismu a odstranìní skleslosti; flexibilita a individualizace léèby vzhledem k potøebám a chování pacienta; dùraz na aktivní pacientovu úèast a odpovìdnost za léèbu; dále edukace a nácvik speciálních zvládacích dovedností (cvièení, relaxace, øešení problémù) a také posilování pacientova pocitu sebekontroly a úspìchù v léèebném plánu. Filozofie MLB je tedy spoleèná. Konkrétní program, na ní založený, má potom vìtšina léèebných center svùj vlastní. MLB je provádìna týmem profesionálù rùzných disciplín, kteøí spoleènì komunikují a tak dosahují cílù léèby. Informace od celého týmu se syntetizují do diagnózy, potom tým formuluje a realizuje komplexní rehabilitaèní plán. Léèba zahrnuje zjednodušené užívání lékù a snížení léèby opioidy, stupòování aktivit a cvièení, snížení úzkosti a strachu z fyzických aktivit, kognitivnì-behaviorální terapii a snížení negativního vlivu bolesti na kvalitu života. Multidisciplinární tým Všichni èlenové týmu jsou si v postavení rovni a mají stejný respekt. Tým se prezentuje zásadnì jednotnì. Týmová léèba vyžaduje efektivní a jednotné vedení, shodu v léèebné filozofii a v metodách a také hlavnì nadšené èleny. K úspìchu pøispívá léèba ve speciálním programu oproti zvlášś provádìným jednotlivým léèebným technikám v rámci jedné nemocnice, oddìlení èi kliniky. Celý tým MLB se schází v následujících situacích: každé ráno ke zhodnocení aktuálních problémù, prùbìhu programu a léèby; dále s každým novým pacientem po úvodním a komplexním algeziologickém, psychologickém, fyzioterapeutickém vyšetøení a pracovním poradenství ke zhodnocení pøedpokládaného efektu léèby a motivace k úèasti pacienta na programu; také s každým pacientem jedenkrát týdnì k hodnocení léèby a podle potøeby ke komunikaci s lékaøi, kteøí pacienty do programu doporuèili. Každý èlen týmu pøispívá k celkové léèbì pacienta svým specifickým podílem. Algeziolog hodnotí pacientovy potíže v biopsychosociální anamnéze, provádí somatické vyšetøení, posuzuje dosavadní zpùsoby léèby bolesti, navrhuje všechna vyšetøení, detailnì hodnotí farmakologickou anamnézu, navrhuje další farmakologickou léèbu a schvaluje ostatní èásti léèebného programu. Lékaø má také zásadní úlohu v edukaci pacienta. Klinický psycholog provádí psychologická vyšetøení, realizuje a hodnotí individuální i skupinové kognitivnì-behaviorální (KB) léèebné strategie. Má absolvovaný výcvik v kognitivnì-behaviorální terapii (KBT). Uèí pacienta zvládací dovednosti, edukuje o vztahu mezi myšlenkami, pocity, chováním a somatickými aspekty bolesti. Rodinu pacienta edukuje k používání behaviorálních principù, které pomáhají k dodržování pacientova léèebného plánu. Dohlíží na vedení principù KBT uplatòovaných v ostatních léèebných pøístupech. Zdravotní sestra je nedílnou souèástí léèebného programu. Má dùležitou úlohu v edukaci pacienta, napøíklad v tématech: léky, dieta, spánek, hygiena, sexuální aktivity a další. Pomáhá pacientovi v provádìní nových dovedností na- 118 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 3

3 uèených v kognitivnì-behaviorální terapii a hodnotí reakce na léèbu léky. Jako klíèový èlen týmu koordinuje a organizuje praktické naplòování léèebného programu (tj. napøíklad, že se všichni pacienti úèastní programu). Další úloha sestry záleží na jejích dovednostech, eventuálnì výcviku v psychoterapii: potom mùže i pomáhat klinickému psychologovi a vést èást terapeutického programu. Fyzioterapeut vyšetøuje a hodnotí aktivitu pacienta. Formuluje spoleènì s pacientem plán k zlepšení síly, výdrže a flexibility. Neprovádí pasivní zpùsoby léèby, kromì napøíklad kombinace fyzioterapie s biofeedbackem. Pomáhá pacientovi ve vývoji správných tìlesných aktivit ke zvládání fyzických nárokù eventuálního povolání a pro udržení každodenního životního stylu. Funguje jako uèitel a trenér. Pøedpokládá se u nìho absolvovaný výcvik v behaviorální terapii. Vede skupinové edukace a fyzioterapii založenou na principech uèení. Pracovní poradce je dùležitý pro pacienta, který si stanovil jako léèebný cíl návrat do zamìstnání, nebo nalezení adekvátního zamìstnání. Vyšetøení je založeno na zhodnocení zájmù, vzdìlání, schopností a nadání, fyzické kapacity, schopností uèení, pracovních zkušeností a dovedností. V pracovní oblasti se léèebný cíl stanovuje vždy na poèátku léèby, tedy pøi vstupu do programu MLB. Vyšetøení pomùže zjistit pracovní možnosti pacienta, ale také bariéry doposud bránící efektivnímu návratu do zamìstnání. Pracovní poradce dává pacientovi rady a informace o eventuálním pracovním umístìní. Informace od pracovního poradce jsou dùležité pro ostatní èleny léèebného týmu k vytvoøení realistických cílù u konkrétního pacienta. V nìkterých centrech provádí tuto službu speciálnì vyškolená zdravotní sestra nebo sociální pracovník. Tak by tomu mohlo být i v tuzemských podmínkách. Léèebné strategie a principy Léèebné strategie MLB mají tøi základní souèásti: je to vyšetøení, dále strukturovaný program MLB s hospitalizací (viz obr. 2) nebo ambulantní formu (viz obr. 3), ovìøování efektù léèby a sledování pacienta po propuštìní. Pøi první ambulantní konzultaci je pacient v jeden den vyšetøen orientaènì algeziologem, psychologem a fyzioterapeutem. Pokud se ukáže, že je vhodným kandidátem pro MLB, zapisuje doma Pondìlí - Pátek 08:00 08:25 Streèink 08:35 10:35 Rehabilitaèní terapie 10:45 11:15 Copingové dovednosti 11:15 11:45 Relaxace 12:00 12:30 Obìd 12:15 12:55 Vizita s týmem 12:30 12:55 Individuální relaxace 13:00 13:50 Edukace lékaøem 14:00 14:55 Rehabilitaèní terapie 15:00 15:50 Edukace psychologem 16:00 16:55 Rehabilitaèní terapie Sobota 08:30 09:30 Rehabilitaèní terapie 09:30 10:30 Pracovní terapie 10:30 11:00 Streèink Obrázek 2: Strukturovaný denní program MLB pøi hospitalizaci ètyøi týdny. Program byl vytvoøený na základì zkušeností ze zahranièních multidisciplinárních center, provádìný v Centru pro léèbu bolesti ve FN Na Bulovce v Praze letech (Raudenská a Javùrková, 2002) Úterý 09:00 09:30 Rehabilitace, stupòování aktivity 09:30 10:00 Edukace, kognitivní restrukturalizace, zvládací dovednosti 10:00 10:30 Relaxace 10:30 11:00 Pøestávka 11:00 11:30 Škola zad - edukace 11: Streèink 12:00 12:30 Pøestávka 12:30 14:00 Individuální psychoterapie nebo rehabilitace Obrázek 3: Ambulantní program MLB. následující dva týdny do pøedem pøipravených formuláøù jak se cítí, co ho napadá za myšlenky, jaké má aktivity, intenzitu bolesti a jakou užívá medikaci. Po tìchto dvou týdnech je pozván ke komplexnímu vyšetøení opìt algeziologem, psychologem a fyzioterapeutem, psycholog hovoøí i s rodinou. Ještì v tento den vyhodnotí celý tým výsledky všech vyšetøení, druhy problémù a možný léèebný plán. Navrhovanou léèbu tým diskutuje ještì tento den s pacientem a jeho rodinou v již zmiòované konferenèní místnosti. Pacient je potom týmem buï doporuèen, nebo nedoporuèen absolvovat MLB. Obvykle do týdne je zaslána zpráva o výsledku lékaøi, který pacienta do CLB doporuèil. Sledování pacienta po propuštìní z MLB je ambulantní (tøi, šest, devìt a dvanáct mìsícù, dva a až tøi roky po léèbì) a cílené na udržení výsledkù léèby. Cíle léèby se zamìøují na všechny složky chronické bolesti, jsou vždy individuální a specifické pro konkrétního pacienta, dobøe definovatelné, funkèní, schopné provádìní a realistické (Raudenská a Javùrková, 2002). Všeobecné cíle multidisciplinární léèby bolesti jsou pøedevším: identifikovat a léèit nevyøešené somatické potíže, odstranit nevhodnou a pøedepsat žádoucí medikaci, zvýšit aerobní cvièení, výdrž, odolnost, sílu a flexibilitu, také odstranit nepøimìøené vyhýbavé chování, dále zlepšit zvládací dovednosti a psychosociální fungování, zmírnit depresi a úzkost, zhodnotit a identifikovat pracovní možnosti a využívání volného èasu, edukovat pacienta o bolesti, anatomii, fyziologii, psychologii a zásadnì odlišovat chronickou a akutní bolest, edukovat pacienta o racionálním užívání lékaøské péèe a pomoci pacientovi stanovit realistické cíle a udržet výsledky léèby. Jakmile jsou stanoveny cíle, zaèíná se s léèbou. Dùležité jsou: integrace medicínských faktorù vztahujících se k pacientovì bolesti a fyzickému poškození; dále informace, co pacient mùže dìlat, nebo mu pro bolesti nejde, jak chování ovlivòuje fyzickou kapacitu a fungování, jak lidé v sociálním (pracovním) okolí na pacienta reagují; další psychosociální faktory, které pøispívají pøímo i nepøímo k somatickému a emoènímu stavu a rehabilitace. Týmová léèba je vždy založena na ochotì a aktivitì pacienta spolupracovat na léèbì. Druhy léèby Farmakoterapeutická léèba snižuje bolestivé chování. Léky na bolest, se kterými pacient do programu pøichází, jsou vìtšinou upraveny, nebo vysazeny. Dlouhodobé analgetické uží- BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 3 119

4 vání je proti filozofickému konceptu MLB: pacient se musí nauèit zvládat a kontrolovat vlastní bolest a nebýt závislý na lékaøích, návštìvách zdravotnických zaøízení, nebo na lécích. Dávkování je tedy bìhem léèby sníženo, nebo vysazeno, a to vždy se souhlasem pacienta. U dlouhodobého užívání opioidù se využívá pain cocktail technigue : lékaø mìní opioidy na ekvivalentní dávky metadonu a užívají se antidepresiva (Loeser a Turk, 2001). Cílem fyzioterapie je zvýšení síly, vytrvalosti, flexibility a fyzické aktivity pacienta. Fyzioterapeut pracuje na základì principù uèení metodami behaviorální terapie, z pasivních metod užívá biofeedback, který umožòuje pacientovi kontrolovat fungování tìla. Úspìch a dokonèení úkolu fyzioterapeut odmìòuje pochvalou, odmìnou, naopak bolestivému chování nevìnuje pozornost. Poskytuje instrukce, vedení, jistotu, bezpeèí a povzbuzení. Pacient zapisuje denní aktivity a jejich vývoj, jejich pokrok je stimulací k budoucímu pracovnímu uplatnìní. Psychoterapie. Od 90. let 20. století se užívá v MLB kognitivnì-behaviorální terapie (KBT), která mùže být kombinována i s ostatními psychoterapeutickými pøístupy (Raudenská, 2006). Psychoterapie založená na KB pøístupu se zamìøuje na zmìnu bolestivého chování. KB model bolesti pøedpokládá, že existuje pøímý vztah mezi kognitivní úrovní bolesti, chováním a její intenzitou a zdùrazòuje význam pacientovy vnitøní konceptualizace bolesti pro úspìšnou prognózu i léèbu (Keefe, 1996). Témata, která pacient pøináší, jsou zpracovávána podle potøeby ve skupinové nebo individuální psychoterapii. Psycholog pracuje s pacientem na udržení cílù léèby a edukuje. Provádí také relaxaci (Masopust a Kozák, 2007). Specifické edukaèní námìty jsou napøíklad mechanismy bolesti; vrátková teorie bolesti; léky: užívání a abúzus; dále pracovní kompenzace a sociální dávky; akutní a chronická bolest; efekt cvièení a fyzické pasivity; low back pain; bolesti hlavy nebo chirurgické zákroky v léèbì chronické bolesti. Pacienti hovoøí s terapeutem i o tom, jak vést rozhovor s lékaøem; proto jsou trénováni v asertivitì a komunikaci. Jsou vedeni k upevòování cílù; dále jak zvládat stres, depresi, krize, vztek a úzkost. Jsou edukováni o bolestivém chování a jak napøíklad zvládnout tak èasté poruchy spánku, nebo sexuální potíže. Pacienti se uèí v KBT zvládací dovednosti k upevnìní efektu léèby a prevenci relapsu: stanovení a užití zvládacího plánu, plánování èasu, hodnocení plánu a identifikaci ziskù. Proto jsou po propuštìní sledováni jak fyzické a psychologické dovednosti udržují. Psychoterapie v MLB má spoleèné faktory vedoucí k úspìšnosti: je to pacientovo pozitivní oèekávání a terapeutický vztah (Kosová a Alexandrová, 2002). Hypotéza je jednoduchá: èím více klient od léèby oèekává, tím bude léèba úspìšnìjší. Obecný pojem oèekávání je také spojený s terapeutem, nìkdy se jedná o oèekávání terapeutických procedur, délky léèby, nebo pacientovy role (Nocross a Prochaska, 1999). Terapeutický vztah v MLB výraznì ovlivòuje efekt psychoterapie. Radikální behaviorální terapie pøikládá terapeutickému vztahu mezi terapeutem a klientem malý význam, ale v kognitivní a KBT se s terapeutickým vztahem, jako jedním z nezbytných pøedpokladù úspìšné terapeutické práce, poèítá. Pøedpokladem je navázání vztahu, do kterého pacient vstupuje jako partner. Vztah je proto v MLB založen na vzájemné dùvìøe, autentiènosti, trpìlivosti, citlivosti a otevøenosti, pacient mùže potom najít odvahu k vyjádøení problémù a emocí spojených s bolestí, ke zviditelnìní strachù, které bolest pøináší a neulpívá pouze na somatickém líèení bolesti. Konkrétní aplikace multidisciplinární léèby Popsanými principy multidisciplinární léèby bolesti, léèebnými strategiemi i týmovou spoluprací se øídí napøíklad Centrum pro léèbu bolesti v nemocnici St Thomas v Londýnì, v University of Washington v Seattlu, v Royal Victoria Infirmary v Newcastlu a další. Konkrétní aplikaci multidisciplinární léèby, se kterou máme vlastní zkušenost, popisujeme ve dvou centrech. Centrum pro léèbu bolesti v St Thomas Hospital v Londýnì bylo založeno v roce 1989 jako první ve Velké Británii. Léèbì se doposud podrobilo více než šest tisíc pacientù s chronickou bolestí. Dvacetièlenný, odbornì vyškolený tým, tvoøí z vìtší poloviny kliniètí psychologové, dále fyzioterapeuti, jeden algeziolog, pracovní terapeut a dvì zdravotní sestry. Léèba probíhá ve skupinách do deseti pacientù. Základní délka hospitalizace je ètyøi týdny, na víkendy pacienti odjíždìjí domù. Dvoutýdenní, zkrácená forma základního programu je urèena pro pacienty, kteøí se nemohou z rodinných èi pracovních dùvodù zúèastnit celé hospitalizace. Pacienti nejsou nikdy opakovanì hospitalizovaní, v pøípadì potøeby jim jsou po propuštìní poskytovány ambulantnì podpùrné individuální intervence. Pacienti jsou v pravidelných intervalech sledováni až tøi roky (Williams, 1997). Program je vìnován oblastem, které prakticky popíšeme. Nejprve je to zvýšení tìlesné kondice prostøednictvím fyzioterapie s aspekty stupòování a KB zásad. Dále je to plánování dlouhodobých osobních i pracovních aktivit a cílù pøimìøených fyzickému i psychickému stavu a nauèení pacienta rozpoznat, které aktivity a zájmy mu chybí. Základní složkou zvýšení fyzické aktivity je její stupòování (angl. pacing), tzn. nauèit pacienty provádìt nároènìjší fyzické úkoly mìøením, kontrolou a stupòováním nároènosti. Pacienti s chronickou bolestí by rádi zvládli bìžné denní èinnosti. To zvyšuje fyzickou aktivitu, bolest a následkem toho je delší vynucená doba odpoèinku. Dùsledkem celého cyklu je vyšší intenzita bolesti, úzkost nebo depresivní ladìní. Pacienti nemají kontrolu nad bolestí a tento stav zvyšuje medikaci. Pokud je fyzická aktivita postupnì zvyšována, vrací se pocit kontroly bolesti a tím i schopnost plánovat vlastní aktivity. Edukace znamená, že pacient získává dostatek informací od lékaøe, psychologa a sestry a také dostateèné množství literatury o chronické bolesti, kterou má po celý léèebný pobyt osobnì k dispozici a odnáší si ji po skonèení programu domù. Relaxace slouží ke zvládání stresu, ovlivnìní svalového spasmu a tenze, které mohou být pøíèinou chronických bolestí. Mìní se abnormální vzorec svalové aktivity, který vyvolává bolest. Více než Schultzùv autogenní trénink, nebo Jacobsonova progresivní relaxace se v tomto centru užívají jednoduchá relaxaèní dechová cvièení s prvky jógy. Pøíklad instrukce relaxaèního dechu: pøestaò vykonávat jakoukoliv èinnost, hluboký nádech, mysli na slovo uvolnìní, s výdechem uvolni hlavu, krk, trup i konèetiny, udržuj pocit relaxace po dobu vteøin. Pacient je veden k užívání této techniky nìkolikrát dennì. Kognitivní skupiny pomáhají pacientùm rozlišovat pøedsudky, negativní myšlenky a ka- 120 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 3

5 tastrofické scénáøe, které znemožòují zvládnutí bolesti. Výsledkem negativních automatických myšlenek je vyšší míra úzkosti a deprese a zvýšení intenzity bolesti. Proto se pacienti uèí tyto myšlenky identifikovat, hodnotit jejich vztah s aktuálním psychickým stavem, chováním a bolestí a zjistit okolnosti opakujících se negativních myšlenek. Pacienti jsou vedeni k pravidelnému monitorování a vyrovnávání se s každou negativní myšlenkou sebeobrannými strategiemi. Cílem je i snižování užívání lékù (Bøezáková, 1998). MLB v USA vychází z projektu Multidisciplinárního centra pro léèbu bolesti University of Washington v Seattlu, které bylo založeno J. Bonicou ke konci 60. let 20. století. Centrum vyškolilo mnoho amerických i svìtových algeziologù, psychologù, ergoterapeutù a fyzioterapeutù a publikovalo základní literaturu k léèbì bolesti. Bonica chápal pùvod a udržování chronické bolesti jako multifaktoriální a proto i léèbu jako interdisciplinární, tedy provádìnou týmem. Cílem léèby je ovlivnit nejen somatické, ale i psychologické, behaviorání a pracovní aspekty chronické bolesti, tj. obnova normálního fungování vèetnì návratu do práce, zvýšení aktivity a snížení úzkosti a deprese. Jedná se o léèbu biopsychosociální, která ukazuje, že veškeré lidské chování, vèetnì stížností na bolest, obsahuje: vnitøní dìní, události a pochody v pacientovì tìle, rozpoznání a pochopení tìchto událostí a jejich hodnocení, emoèní reakce na tyto události a vlivy prostøedí. MLB v Seattlu tak oslovuje všechny komponenty zážitku bolesti. MLB je provádìna týmem, který se skládá z lékaøských i nelékaøských zdravotních profesí: algeziolog, klinický psycholog, sestra, fyzioterapeut, pracovní terapeut, pracovní poradce, sociální pracovník, terapeut na plánování volného èasu, dietolog, další podpùrný personál, pacienti, rodinní pøíslušníci a ostatní významní lidé. Jednotliví èlenové týmu mají mezi sebou intenzivní komunikaèní vztahy a pùsobí jako uèitelé, trenéøi, zdroj informací a podpory. Každý èlen týmu má k dispozici administrativní pracovnici, která také zajišśuje pro každého èlena týmu pracovní program, objednávání nových pacientù a kontrol, rozvrh skupinové terapie a organizaci schùzek týmu, pacientù a rodin. Specifické principy MLB Centra v Seattlu zdùrazòují právì magickou sílu týmové práce a vztah mezi jednotlivými èleny týmu a pacienty; tým pøistupuje k léèbì chronické bolesti jako k chronickému a ne k akutnímu onemocnìní (biopsychosociální versus biomedicínský model léèby). Tým je odpovìdný a oddaný pacientùm, ale pacient musí chtít zmìnit svùj život a musí být ochotný absolvovat MLB. V MLB pacienti podstupují pøedevším psychoterapii, kde léèba znamená získat zpìt vlastní život pomocí odvracení pozornosti od bolesti a ovládacích dovedností ke kvalitnímu životu. Proto jsou pacienti do MLB peèlivì vybíráni, protože léèit neléèitelné zpùsobuje rozklad léèebného týmu a terapeutický nihilismus. MLB je tedy skupinová léèba se specifickým programem. Pacienti pracují pøi mìsíèní hospitalizaci na ètyøech oblastech bolesti: somatické, farmakologické, psychologické a profesní. Program zahrnuje úpravu aktivit a medikace, získávání zvládacích a profesních dovedností, znalosti o bolesti a jak funguje tìlo. Konzultace s každým pacientem poskytují prostor pro individuální potøeby pacienta. Dùraz je kladen na to, co pacient aktuálnì dokáže a chtìl by realisticky dosáhnout a ne na to, co si myslí lékaøský tým, že by mìl dokázat. Pacienti mají v Seattlu program i o víkendu. Shrnutí a porovnání obou center, osobní zkušenosti s MLB Svìtová centra mezi sebou spolupracují. Programy v obou centrech jsou si velmi podobné organizaèní strukturou, náplní programu i složením odborníkù. Centrum v Seattlu má navíc v týmu poradce na volný èas a dietologa. Pøesto bylo možné, aby si pacienti, kteøí v 50 % trpí nadváhou, vybrali na obìd z jídelníèku hamburger, pizzu a cola-colu. Centra se liší jen detailním programem. V Londýnì jsou víkendy volné a pacienti odjíždìjí domù, v Seattlu mají pacienti program i v sobotu. Protože jsme oba mìsíèní programy osobnì absolvovaly, rozdíl byl pro nás subjektivnì výrazný jen v celkové atmosféøe, která byla ze strany personálu i pacientù v Londýnì více formální, v Seattlu více americky pøátelská. Napøíklad v Londýnì pacienti všechny pracovníky s doktorským titulem oslovují pane doktore, v Seattlu køestním jménem. Na základì zkušeností z obou center byl program v letech provádìn ambulantní formou jeden den v týdnu v MLB v Centru pro léèbu bolesti ve FN Bulovka. Tým tvoøila klinická psycholožka s KB výcvikem a fyzioterapeutka ochotná pracovat s behaviorálními principy (program ukazuje obr. 3). MLB nezapadá do schématu bìžné péèe proplácené zdravotními pojišśovnami. V CLB v Londýnì i Seattlu byla péèe za MLB hrazena z veøejného zdravotního pojištìní, v Seattlu navíc ze sociálních a mìstských grantù, o které mohli pacienti žádat na základì prokázané úèinnosti MLB. V CLB FN Bulovka byla jednodenní ambulantní MLB pokryta ze zdravotního pojištìní, vícedenní program by vyžadoval nejen vyjednávání se zdravotními pojišśovnami o vyšší úhradì proplácení psychoterapie dennì u jednoho pacienta, ale zejména posílení týmu o další klinické psychology a fyzioterapeuty. Cílem je tedy pøedevším motivovat fyzioterapeuty i klinické psychology ke KBT s pacienty s chronickou bolestí. Na popisu dvou programù zahranièních center si lze uèinit reálnou pøedstavu o nároènosti realizace a organizace práce. Pøestože popis obou center vypadá jako hudba budoucnosti absolutnì nerealizovatelná v ÈR, domníváme se, že možnost založit MLB v tuzemských podmínkách je realisticky možné za pøedpokladu zvýšenì motivovaného personálu. Všichni èlenové by museli být nejen motivováni ke vzdìlávání v KBT, ale také vùbec takový multidisciplinární program založit a pøekonat organizaèní, personální a finanèní a jiné nároky a nepohodu. Kritéria úspìchu multidisciplinární léèby Chronická bolest se projevuje v mnoho oblastech pacientova života. Proto jsou kritéria úspìšnosti MLB komplexní: snížení bolesti (ale ne jako primární kritérium); snížení komplikací léèby; pøimìøenìjší užívání nebo odstranìní opioidù; snížení poètu návštìv lékaøù a hospitalizací; snížení polehávání (angl. down-time), zvýšení aktivit; návrat do práce (pokud je možný); ukonèení pracovní neschopnosti nebo invalidního dùchodu a zlepšení nálady (deprese, úzkost). Kritéria úspìchu multidisciplinární léèby bolesti se mohou lišit podle toho, kdo je požaduje: zdravotní pojišśovna, nemocnièní zaøízení, správa sociálního zabezpeèení, odesílající lékaø, rodina nebo pacient. Pokud je napøíklad pacient po MLB schopen pracovat a našel si práci, je to kritériem úspìchu léèby pro správu sociálního zabezpeèení, která poskytuje finanèní krytí pracovní neschopnosti, nebo invalidního dùchodu. Potom pro správu sociálního zabezpeèení BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 3 121

6 LÉÈBA Interdisciplinární centra (MLB) POÈÁTEÈNÍ LÉÈBA NÁSLEDUJÍCÍ OPERACE 1 ROK POOPERAÈNÍ FARMAKOTERAPIE INVALIDITA CELKEM $ $ 25.3 $ $ 1,835.3 $ 2,200.4 Chirurgická $ $ 88.7 data nedostupná data nedostupná data nedostupná Konzervativní $ $ 44.3 $ $ 4,226.8 $ 5,186.4 Obrázek 4: Porovnání ceny léèby bolesti u skupiny pacientù (cena v milionech dolarù) (Clark, 2000). není u tohoto pacienta dùležité, zda se snížila intenzita bolesti. Pokud bude zjišśovat efekt léèby zdravotní pojišśovna, která MLB hradila, mùže jako nejdùležitìjší efekt léèby považovat následné snížení poètu návštìv lékaøe, užívané medikace a poètu hospitalizací. Nebude ale považovat za dùležité, zda pacient po léèbì pracuje, nebo ne. Praktický lékaø, který k MLB pacienta odeslal, mùže považovat za úspìch léèby (napøíklad na rozdíl od pacienta) snížení opioidní medikace. Partner pacienta by mohl napøíklad chápat jako zásadní kritérium úspìchu léèby znovuobnovení sexuálního života. Kritériem úspìchu léèby mùže být i cíl, který si stanový pacient (vždy se jedná o realistický cíl korigovaný na základì vyjednávání s týmem). Pro naplnìní kritérií úspìchu MLB, uvedených v úvodu této podkapitoly, je dùležité, aby si algeziolog, fyzioterapeut, psycholog, zdravotní sestra i sociální pracovník uvìdomili ještì nìkolik dalších doplòkových potøeb terapeutického vztahu. Je to pøedevším potøeba vyššího stupnì tolerance negativního postoje pacientù a jejich nízká motivace udìlat cokoliv ke zlepšení bolesti (Raudenská, 2007). Pacienti jsou závislí na druhých (i ve vztahu lékaø-pacient), odmìnu za bolest transformují do zvýšené pozornosti, mají nízkou vlastní zodpovìdnost, role nemocného zahrnuje úlevy (Honzák, 2001). To je kontraindikací k MLB. Úspìch MLB bude záležet na tom, nakolik je pacient ochoten se výhod spojených s bolestí vzdát a nakolik jsou jím navrhované zmìny akceptovatelné. Pacienti nemotivování k léèbì mohou demoralizovat nejen tým, ale i další pacienty. Diskuse k výsledkùm multidisciplinární léèby Pro MLB se obtížnì hledá finanèní podpora, protože nezapadá do schématu zcela bìžné péèe proplácené zdravotními pojišśovnami. Je tak èasto spojována s vysokou finanèní nákladností. Cena MLB je ale relativnì nízká v porovnání s ostatními pøístupy léèby hodnocené u skupiny amerických pacientù (viz obr. 4). MLB je tedy cenovì efektivnìjší než izolovanì provádìné konzervativní a chirurgické zpùsoby léèby. Proto jsou výsledky MLB velmi podrobnì a peèlivì zpracovávány zejména v anglosaské literatuøe. Metaanalýza 25 randomizovaných kontrolovaných studií prokazuje po MLB zlepšení intenzity bolesti, nálady, zvládání bolestivého chování a sociální role oproti kontrolní skupinì a skupinì pacientù èekající na léèbu (McCracken, 2005). Snížení intenzity bolesti se popisuje prùmìrnì o 20 % (od 0 do 60 %) (Clark, 2000). Prùmìrnì 65 % pacientù, kteøí vstupují do MLB, užívá opioidy, ale 20 % všech pacientù pøi propuštìní z MLB již opioidy neužívá a více než tøi ètvrtiny pacientù užívání zredukuje. 65 % všech pacientù léèených v MLB udává zvýšení aktivity v porovnání jen s 35 % pacientù, kteøí byli léèeni konzervativnì (Flor et al., 1992). Kritérium návratu do práce je zatíženo nejen pùvodním vzdìláním pacienta (pacienti s vyšším a nemanuálním vzdìláním mají vìtší šanci), ale i lokálními podmínkami s nabídkou práce, možnostmi rekvalifikace, dalšími sociálnì-ekonomickými podmínkami a systémem zamìstnávání konkrétní zemì. Pøesto se napøíklad v USA asi 67 % všech odléèených pacientù po MLB vrací do zamìstnání v porovnání jen s 24 % pacientù, kteøí byli léèeni pouze konzervativnì. Pobírání sociálních dávek se po absolvování MLB snižuje ze 70 % na 40 % pacientù. Jen 17 % pacientù je po MLB opakovanì hospitalizováno a 16 % prodìlá následující operaci v porovnání s konzervativnì léèenými pacienty, kterých je 47 % následnì hospitalizováno a 28 % prodìlá operaci (Okifuji et al., 1999). MLB je také více efektivní, než když je léèba bolesti provádìna jednotlivými lékaøskými odbornostmi i v rámci CLB, nebo pokud se z MLB vyèlení jedna z léèebných strategií. Roèní sledování 200 pacientù s chronickou bolestí z CLB v Dallasu v USA, kteøí absolvovali MLB a dalších 200 pacientù, u kterých byla v MLB vyøazena fyzioterapie, ukázalo, že MLB je efektivnìjší (Robbins et al., 2003). Pozitivní výsledky se netýkaly pouze snížení intenzity bolesti, zlepšení nálady a úrovnì aktivity, ale širších výsledkù v oblasti chování jako byl návrat do zamìstnání a snížení využívání lékaøské péèe. Závìr Multidisciplinární programy léèby bolesti jsou efektivní klinicky i cenovì. V porovnání s kontrolními skupinami pacientù léèených pouze jednotlivými pøístupy zvlášś (farmakoterapie, psychoterapie, fyzioterapie) i v rámci jedné kliniky léèby bolesti, je MLB efektivnìjší ve snížení bolesti, snížení užívání opioidù, nadužívání lékaøské péèe, zvýšení aktivity a návratu do práce. V porovnání napøíklad s chirurgickou nebo farmakologickou léèbou neexistují v MLB vedlejší komplikace. Pokud by tedy principy MLB byly uplatòovány u pacienta s bolestí døíve, je prevence rozvoje chronické bolesti mnohem úèinnìjší. U pacientù, kteøí již dlouhodobì chronickou bolestí trpí a nejsou schopni dlouhodobì pracovat, mùže MLB pomoci znovuobnovit životní styl a zlepšit kvalitu života i s bolestí. Založení MLB je v tuzemských podmínkách realisticky možné za pøedpokladu entuziasticky naladìného týmu. 122 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 3

7 Literatura: 1. Bøezáková J. Odborná stáž v Input Pain Management Unit St. Thomas Hospital London. Bolest. 1998;2: Clark TS. Interdisciplinary treatment for chronic pain: is it worth the money? Proc (Bayl Univ Med Cent). 2000;13(3): Flor H. Fydrych T. Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain. 1992;49: Honzák R. Sociální teorie. In: Raboch J. Zvolský P. ed. Psychiatrie. Praha: Galén, 2001: Okifuji AA. Turk DC. Kalauokalani D. Clinical outcomes and economic evaluation of the Multidisciplinary Pain Centers. In: Block A. Kremer EE. Fernandez E. eds. Handbook of Pain Syndromes. Mahwah: Lawrence Erlbaum Publisher, 1999: Raudenská J. Psychoterapie v léèbì bolesti. Sestra. 2006; 12: Raudenská J. Kognitivnì-behaviorální terapie specifické fobie u pacienta s chronickou bolestí kazuistika. Bolest. 2007;3: Raudenská J. Javùrková A. Možnosti kognitivnì behaviorální terapie v léèbì somatických onemocnìní (model chronické bolesti u pacientù s kognitivními poruchami). Bolest. 2002;5(3): Keefe F. Cognitive-Behavioral Approaches to Assessing Pain and Pain Behavior. In: Campbell J. ed. Pain 1996 an updated review. Seattle: IASP Press, 1996: Knight SJ. Oncology and Hematology. In: Camic P. Knight SJ. eds. Clinical handbook of health psychology. Cambridge: Hogrefe & Huber, 2004: Kosová M. Alexandrová R. Psychologický pøístup v paliativní péèi. In: Vorlíèek J. ed. Základy paliativní medicíny. Praha: IPVZ, 2002: Lebovits A. Bassman E. Psychological Aspects of Chronic Pain Management. In: Lefkowitz M. Lebovits A. eds. Practical Approach to Pain Management. New York: Little Brown and Company, 1996: Loeser J. Turk D. Multidisciplinary Pain Management. In: Loeser J. ed. Bonica s Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: Masopust V. Kozák J. Neurotechnologické metody nácviku relaxace v léèbì bolesti. Bolest. 2007;2: McCracken L. Contextual Cognitive-Behavioral Therapy for Chronic Pain. Seattle: IASP Press, Neradilek F. Metodický návod pro budování pracovišś léèby bolesti. Praha: Bulletin MZ ÈR, 1992: Nicholas MK. When to refer to a pain clinic. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004;18(4): Nocross J. Prochaska J. Psychoterapeutické systémy. Praha: Grada, 1999: Robbins H. Gatchel R. Noe C. Gajraj N. Polatin P. et al. A prospective One-Yaear Outcome Study of Interdisciplinary Chronic Pain Management: Compromising Its Efficacy by Manager Police. Anesth Analg. 2003;97: Turner J. Romano J. Cognitive-Behavioral Therapy for Chronic Pain. In: Loeser J. ed. Bonica s Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: Williams AC de C. Psychological Techniques in the Management of Pain. In: Thomas N. ed. Pain: Its Nature and Management. London: Bailliere Tindall, 1997: PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. Oddìlení klinické psychologie, FN Motol V Úvalu Praha 5 jaroslava.raudenska@fnmotol.cz Do redakce pøišlo: K publikaci pøijato: BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 3 123