Komparace moderních a konvenčních technologií v zubní laboratoři. Absolventská práce

Transkript

1 Komparace moderních a konvenčních technologií v zubní laboratoři Absolventská práce Tomáš Troníček Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: Juraj Rytych Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2020

2 Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Praha 2020 Podpis

3 Děkuji p. Juraji Rytychovi za odborný dohled nad mojí absolventskou prací, poskytnutí veškerých potřebných materiálů, cenné rady, náměty, zkušenosti a připomínky bez kterých by se má absolventská práce neobešla.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6. Podpis

5 ABSTRAKT Troníček Tomáš Komparace moderních a konvenčních technologií v zubní laboratoři Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: Juraj Rytych Absolventská práce, Praha: VOSŢ a SZŠ, 2020, 76 stran Absolventská práce se zabývá problematikou porovnání moderních a konvenčních technologií v zubní laboratoři. Úvodní kapitola teoretické části se zabývá obecnou historií zubní technologie a protetiky. Další kapitola se zaměřuje na úkoly stomatologických protéz. Následující část seznamuje čtenáře s dělením protetických náhrad z různých hledisek, kde jsou blíţe popsány zejména náhrady korunkové. V následujících kapitolách jsou popsány různé typy moderního přístrojového vybavení zubní laboratoře. Další kapitola popisuje rozdíly mezi pouţitím klasických a moderních postupů při výrobě protetických náhrad. Dále jsou rozebrány vybrané druhy modelových systémů. Poslední kapitola je věnována provizorním náhradám zhotovovaných v zubní ordinaci a laboratoři. V úvodu praktické části jsou popsány moţné kroky k modernizaci zubní laboratoře. Dále je v praktické části proveden výzkum prostřednictvím rozhovoru se čtyřmi zkušenými zubními techniky. Pomocí tohoto rozhovoru je zjišťován názor těchto odborníků na nutnost, výhody a nevýhody modernizace jejich laboratoře. Výsledky těchto rozhovorů poukazují na míru důleţitosti modernizace zubních laboratoří. Klíčová slova: zubní protetika, moderní technologie, konvenční technologie, přístrojové vybavení v praxi zubního technika

6 ABSTRACT Troníček Tomáš Comparison of Modern and Conventional Technologies Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Tutor: Juraj Rytych Thesis, Prague: VOSŢ a SZŠ, 76 pages The thesis deals with the issues of comparing modern and conventional technologies in a dental technician laboratory. The introductory chapter of the theoretical part is focused on the description of the general history of dental technologies and prosthetics. The following chapter deals with the purpose of dentures. In the next chapter I characterized various types of dentures by different aspects. The crown restorations are described in detail. In the following chapter I described different types of modern devices in a dental laboratory. The next part focuses on the differences between conventional and modern technological methods in the production of dental replacements. Several types of the model systems are described in the upcoming chapter. The last chapter of the theoretical part is focused on temporary replacements which are produced in a dental office and a dental laboratory. In the introduction of the practical part of the thesis I named the possible steps of modernization in a dental laboratory. In the interview, four dental technician specialists were asked about the advantages and disadvantages of laboratory modernization and their opinion on it. The results of these interviews support the importance of modernization in a dental laboratory. Keywords: Dental Prosthetics, Modern Technologies, Conventional Technologies, Modern Devices In a Dental Technician Laboratory

7 OBSAH ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Historie Obecná historie zubní protetiky Historie zpracování kovů v zubní laboratoři Historie konvenčních technologií 20. století Historie moderních technologií Význam spojení slov CAD-CAM Úkoly stomatologických protéz Význam funkční Význam profylaktický Význam fonační Význam estetický Dělení protetických náhrad Dle mnoţství nahrazovaných zubů nebo zubních tkání Dle přenosu ţvýkacích sil Dle způsobu fixace náhrady Dělení korunkových náhrad Vlastní plášťové korunky Dle doby působení Dle pouţitého materiálu Dle pouţité technologie pro výrobu Inleye korunkové, kořenové Onlaye a overlaye Estetické fasety Indikace korunkových náhrad Kontraindikace korunkových náhrad... 23

8 5 Dělení náhrad zubů Můstkové náhrady Dělení dle typu materiálu Dělení dle pouţitého mezičlenu Dle fixace v dutině ústní Indikace můstkových náhrad Kontraindikace můstkových náhrad Částečné snímatelné náhrady Náhrady celkové Provizoria Zhotovení provizorní náhrady přímou metodou v ústech pacienta Zhotovení provizorií nepřímou technikou v zubní laboratoři Uţití konvenčních technologií pro výrobu provizorních korunek a můstků Uţití moderních technologií pro výrobu provizorních náhrad Kompozitní materiály Moderní přístrojové vybavení Skenery Kontaktní skenery Bezkontaktní skenery Obráběcí přístroje, frézky Pece pro sintrování Chair-side metoda DentsplySirona DentalWings Přesnost, kvalita při pouţití klasických metod a moderních Přesnost a kvalita konvenčních technologií Přesnost a kvalita moderních technologií Uţití moderních technologií ve snímatelné protetice... 43

9 11 Modelové systémy Konvenční zhotovení pomocí Pin systému Giroform ModelSystem 2000 Arundo flex D tisk PRAKTICKÁ ČÁST Přechod zubní laboratoře z konvenčních technologií na technologie moderní Výběr a pořízení skeneru s ním spojený software Otevřený nebo uzavřený systém Frézovací centra/ vlastní výroba Pořízení 3D tiskárny Pořízení frézky pro strojovou výrobu Cíl práce Porovnání technologií z hlediska finanční náročnosti na technologie Porovnání ekonomického hlediska z pohledu materiálu Porovnání z hlediska přesnosti zhotovení Porovnání z hlediska časové náročnosti Metodika šetření Vyhodnocení otázek Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č

10 15.10 Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č ZÁVĚR Seznam obrázků Seznam pouţité literatury a zdrojů Přílohy... 75

11 ÚVOD Jako téma mé práce jsem si zvolil komparaci moderních a konvenčních technologií v zubní laboratoři. Téma jsem zvolil z důvodu, ţe povaţuji znalost nových technologií jako nezbytnou podstatu budoucí práce zubního technika. Pro porovnání jsem se rozhodl, jelikoţ stejně tak jako je důleţitá znalost nových technologií, je důleţité znát původní a současné moţnosti zpracování daných materiálů, které poskytly nezbytný základ pro moderní rozvoj. Cílem teoretické části je popsat historii zubních náhrad a úkoly stomatologických protéz. Značná část je věnována rozdělení a popisu jednotlivých protetických náhrad, z nichţ jsou nejpodrobněji rozebrány právě korunkové náhrady pro účely zamýšlené k praktické části. Dále se zaměřuji na moderní přístrojové vybavení jako například skenery, pece pro sintrování a frézky. Dále je v absolventské práci zahrnut výběr modelových systémů. V praktické části je proveden výzkum prostřednictvím rozhovoru se čtyřmi zkušenými zubními techniky, kteří jsou majitelé vlastní laboratorní praxe. Cílem tohoto rozhovoru je zjištění, která z technologií je pro zubní laboratoř efektivnější a také zjistit názor těchto odborníků na nutnost, postupy, výhody a nevýhody modernizace jejich laboratoře. 11

12 TEORETICKÁ ČÁST 1 Historie 1.1 Obecná historie zubní protetiky Jedním z prvních významných materiálů zpracovávaných v protetice bylo bezpochyby zlato. Tento materiál se vyskytoval v archeologický nálezech, které sahají aţ 3 tisíce let před náš letopočet. V této době se poprvé vyuţívalo zlato ve formě drátu, kterým se svazovaly dohromady zvířecí zuby. Spíše neţ o protetické odborné řešení se jednalo o umělecké zpracování zlata. Kolem roku 1500 př. n. l se objevují první zmínky v oblasti péče a prevence o dutinu ústní. V roce 950 př. n. l lze datovat jako období vzniku prvního můstku, vyroben byl na území Etrusků a jednalo se o zvířecí zuby kotvené tepaným zlatým páskem k zubům zbylým. Poté s příchodem křesťanství došlo k stagnaci protetiky kvůli odlišnému pohledu na lidské tělo. V roce 1728 Pierre Fouchard poloţil základy výroby celkových náhrad. Roku 1756 Phillipp Pfaff provadí první otisk do vosku a následně výrobu prvního modelu. V tomto období lidské zuby získávají naprosto jinou hodnotu díky jejich vyuţití do zubních náhrad. Chudí lidé své zuby často obětovali pro finanční zisk. V roce 1856 Ch. Stent vyrobil první otiskovací kompoziční hmotu. Koncem 19. Století anatom Spee poprvé popisuje zakřivení dolní čelisti. Roku 1908 Alfred Gysi zkonstruoval první artikulátor Simplex Kulzer první pryskyřice pro těla celkových náhrad Paladon. V roce 1938 velký převrat v podobě vývoje korunkového plastu Palapont. Během 2. Světové války byl prudký rozvoj licí techniky. Kolem roku 1960 dochází k vývoji keramických hmot a s ním spojené metalokeramiky. Konec 20. Století aţ současnost rozvoj moderních technologií CAD-CAM. (2,3,4,5,6) 1.2 Historie zpracování kovů v zubní laboratoři Kovy se obecně v odvětví zubního lékařství vyskytují jiţ odnepaměti. V úplných začátcích, jak vyplývá z archeologických nálezů, bylo jedním z nejvíce zpracovávaných materiálů zlato. Avšak nikoliv jako litina, nýbrţ jako plech nebo drát, který byl různými způsoby upravován a 12

13 následně vkládán do úst. Z počátku se také uţívalo zejména různých slitin mědi, která byla snadno dostupná a následně i zpracovatelná. (2,5) 1.3 Historie konvenčních technologií 20. století K rozvoji technologie zpracování kovů ve formě jakou známe a vyuţíváme dodnes, neodmyslitelně přispěl rozvoj licí techniky během a po druhé světové válce. Poválečné období je povaţováno za pomyslný start nejen licích technologií, které dodnes v zubní laboratoři uţíváme, ale také v oblasti vývoje materiálů. Do této doby se celoplášťové kovové korunky zhotovovaly zejména raţením z jednoho kusu plechu a následnou adaptací na obroušený zub. Poté se korunky zhotovovaly z plechové obroučky a litou okluzní ploškou, která se poté musela s obroučkou spájet. Na přelomu 20. A 21. Století dochází k vývoji zpracování kovů jinými technikami. V dnešní době se v zubních laboratořích čím dál častěji setkáváme s rozšířením celokeramických zubních náhrad zpracovávaných moderními technologiemi a tak je od uţívání kovů v protetice více či méně upouštěno. Některé situace pouţití celokeramických náhrad nedovolují, a i proto je důleţité věnovat pozornost zdokonalování materiálů, které se dnes běţně vyuţívají. Své místo v historii konvenčních technologií zaujímá i zpracování kovu a plastu ve snímatelné protetice. V dnešní době je snaha o pouţívání nových moderních materiálů na místo klasických, které jsou postupně nahrazovány různými pruţnými a termoplastickými materiály. Tyto materiály jsou více estetické i lehčí, čímţ jsou pro pacienta komfortnější, jak po stránce denního nošení, tak po stránce estetické. (1,4,5) 1.4 Historie moderních technologií Moderní zpracování materiálů v oblasti stomatologie začíná v druhé polovině 20. století spuštěním prvních systémů CAD-CAM. První systém se začal vyvíjet v roce 1980 na univerzitě ve Švýcarsku díky dvěma muţům p. W. Mörmannovi, který zkonstruoval frézku čili obráběcí přístroj a p. M. Brandestinimu, který vymyslel a spustil software pro tutéţ frézovací jednotku. Jejich první přístroj nesl název CEREC Lemon. Tento přístroj umoţňoval 13

14 přímé zhotovení inlaye. Poté následovaly série přístrojů, které se s kaţdým novým typem zdokonalovaly aţ do dnešní podoby. V dnešní době existuje velké mnoţství firem, které se zabývají vývojem a výrobou CAD-CAM přístrojů. I to je jedním z důvodů, díky, kterým se tyto technologie stávají čím dál tím víc dostupné. (12) Význam spojení slov CAD-CAM Zkratka CAD vycházející z anglického jazyka Computer Aided Design - počítačem podporované navrhování - zkratka označuje software (nebo obor) pro projektování či konstruování na počítači. CAM poté znamená Computer Aided Manufacturing - počítačem podporovaná výroba - zkratka vyznačující software pro řízení či automatizování výroby, např. obráběcích strojů a robotů. (12,13) 14

15 2 Úkoly stomatologických protéz Úkolem zubního lékaře i technika je společně zhotovit náhradu co nejvěrněji podobnou chrupu původnímu. Proto je nezbytně nutná spolupráce a také komunikace mezi ordinací zubního lékaře a laboratoří. V minulosti se zubní laboratoře nacházely obvykle v blízkosti ordinace lékaře, coţ bylo povaţováno, jako nejefektivnější při různých úpravách, které nebylo moţné učinit přímo v ordinaci. V dnešní době, kdy je moţnost zhotovování náhrad částečně či plně strojové lze snáz předcházet různým chybám při zhotovení, ale také lze protetické výrobky vyrábět i kdyţ laboratoř není v blízkosti zubní ordinace. Stomatologické náhrady jsou ve většině případů pro lidský organismus cizorodé předměty, proto je nutné náhrady při výrobě a následné aplikaci v ústech uzpůsobit po stránce nejen chemické a fyzikální snášenlivosti, ale i z hlediska tvarové tak, aby je lidský organismus co nejlépe přijal. Poţadavky, nebo lépe řečeno úkoly, které klademe na námi zhotovené výrobky lze rozdělit na 4 hlavní kategorie. (1,4) 2.1 Význam funkční Obnova chrupu po stránce funkční by měla být vţdy na prvním místě. V minulosti tomu vţdy tak bylo. V současnosti se mnohdy bohuţel ustupuje a na přední místo se v úkolech nastavuje estetika. Při plnění funkčních úkolů se snaţíme, jak uţ z názvu plyne plně obnovit funkci chrupu a to znovuobnovením schopností ukousnout sousto frontálními zuby následně laterálními zuby sousto rozmělnit. Proto je zde velmi důleţité co nejvěrněji rekonstruovat chrup pacienta z hlediska jeho tvaru, čemuţ nám pomáhá dokonalá znalost morfologie zubů, čelistí a jejich vzájemného postavení. Správné rozmělnění sousta je velice důleţité pro jeho následné trávení. (1,4) 2.2 Význam profylaktický Významem profylaktickým rozumíme zhotovit náhradu tak, aby nebyl traumatizován zbylý chrup a tkáně přilehlé. Týká se to zejména dodrţení určitých pravidel při konstruování protéz. Správně zhotovená náhrada brání atrofii protézního loţe a také nepřiměřeného nebo naopak nedostatečného zatíţení zbývajících zubů. Tomu lze zabránit správným přenosem ţvýkacího tlaku ať uţ cestou dentální, dentomukózní nebo mukózní, ale také správným kotvením 15

16 můstkových náhrad cestou lineární či plošnou. Tím lze dosáhnout prevence patologických změn čelistního kloubu, ale také prevence patologických změn ţvýkacího ústrojí. (1,4) 2.3 Význam fonační Významem fonačním rozumíme výrobu náhrady takovým způsobem, aby nevytvářela pacientovi překáţku při mluvě. Tento úkol se mnohdy netýká jen zubů frontálních, kde nesplnění úkolu pro pacienta můţe být velmi nepříjemné, ale také zubů distálních. Velkou roli zde můţe u některých pacientů hrát obnova slizničních řas při výrobě totální protézy. Tyto řasy mohou být zejména pro mladší pacienty při mluvě velmi důleţité. (1,4) 2.4 Význam estetický V minulosti nebyl na význam estetický kladen tak velký důraz jako v dnešní době, kdy je pro pacienta mnohdy estetika na prvním místě. Estetika je v současnosti velice důleţitá a pro mnohé znamená určitý sociální status. To je trend, který dnes velice ovlivňuje výrobu zubní náhrady. (1,2,4) 16

17 3 Dělení protetických náhrad Protetické zubní náhrady lze rozdělit z mnoha hledisek: 3.1 Dle množství nahrazovaných zubů nebo zubních tkání Náhrady korunkové Jsou náhrady, které nahrazují část aţ celou klinickou korunku zubu. Do těchto náhrad patří korunkové inleye, onleye, overlaye, estetické fazety, polokorunky a vlastní plášťové korunky. (1,2,4) Protézy zubů Jsou náhrady nahrazující jiţ plně chybějící zuby, nebo skupinu zubů. Mluvíme pak o náhradách můstkových, částečných nebo náhradách nahrazujících celý zubní oblouk. V tomto případě se jedná o náhrady totální jinak řečeno celkové. (1,3,4,9) 3.2 Dle přenosu žvýkacích sil Přenos ţvýkací síly z náhrady na zuby zbylé, čelistní kost nebo alveol. Dentální cestou Při přenosu na čelistní kost skrze zuby zbylé. Mukózní cestou Při přenosu pouze přes sliznici na alveol. Dentomukózní cestou Přenos je kombinací přenosu přes zuby i sliznici. Oseální cestou (Enoseální) Přenos tlaku přímo na čelistní kost. Tento přenos je uplatňován u implantátů. (1,3,4) 17

18 3.3 Dle způsobu fixace náhrady Fixace náhrady na zubech zbylých, popřípadě na čelistním výběţku. Fixní náhrady Jsou náhrady, které jsou pevně fixovány na preparovaných zubech zbylých. Jsou cementovány v zubní ordinaci pomocí fixačních cementů, pacient si je nemůţe vyjímat z úst. Lze sem zařadit veškeré korunkové náhrady a fixní můstky. (1,2,11) Snímatelné náhrady Jsou náhrady, které jsou usazeny na zbylém chrupu, případně přímo na alveolární sliznici. Pacient si je můţe vyjímat z úst a následně opět sám nasazovat. Do této kategorie řadíme snímací můstky, skeletové náhrady, náhrady parciální a celkové. (1,3,9,11) Náhrady hybridní Jsou zvláštní kategorií, nelze o nich jednoznačně říct, ţe jsou fixní ale ani snímatelné, dochází zde ke kombinaci, tudíţ náhrada má svou fixní a snímatelnou část. (3) 18

19 4 Dělení korunkových náhrad 4.1 Vlastní plášťové korunky Korunky jsou obecně náhrady, které kryjí preparací upravený zub. Od zubních můstků je lze rozlišit tím, ţe nejde o náhradu ztraceného, nebo nezaloţeného zubu. Výjimku tvoří korunky kotvené na zubní implantát. Plášťové korunky jsou nezbytnou součástí sanace rozsáhle poškozené zubní korunky. Poškození vzniklé například úrazem či působením rozsáhlého kazivého loţiska. (1,4,11) Dle doby působení Korunky lze rozdělit z více hledisek. V první řadě je lze rozdělit dle doby jejich působení v dutině ústní a to na provizorní neboli dočasné, které se zhotovují pouze na dobu nezbytně nutnou pro výrobu náhrady finální, nebo do odeznění citlivosti preparovaného zubu. Druhé moţné řešení jsou korunkové náhrady trvalé, které mají za úkol nahrazovat pacientovy zuby po co moţná nejdelší dobu. Obě korunky ale plní primární funkci nahrazení ale také funkci ochrany před vlivy dutiny ústní. (1,4,9) Dle použitého materiálu Z hlediska pouţitého materiálu lze korunky rozdělit na korunky kovové, keramické, pryskyřičné, kompozitní, kombinované. Korunky celokovové jak jiţ z názvu vyplývá, jsou celé zhotoveny z kovu. V historii byly vyráběny raţením z plechu. Poté byly vyráběny zhotovením kovové obroučky a lité okluzní plošky, tyto dvě součásti se následně spájely dohromady. Dnes je vídáme jako korunky celolité, zhotovené metodou modelace z vosku a následného zpracování licí technikou, či jednou z moderních technologií. (1,5,6,11) Keramické korunky v dnešní době patří mezi jedny z nejvíce se rozšiřujících typů korunek. Tyto korunky jsou vyráběny kompletně z keramiky, čímţ vynikají zejména svou dobrou biokompatibilitou a estetikou. Dříve byly vyráběné pálením na platinovou fólii. Tyto korunky ale nebyly dostatečně mechanicky odolné a jejich zhotovení bylo velice náročné. Díky 19

20 moderním technologiím a materiálům se celokeramické korunky zhotovují čím dál tím více a dochází i k rozšíření jejich indikací. (1,4,5,7) Pryskyřičné korunky dnes spadají více či méně do kategorie náhrad provizorních. Zhotoveny jsou na bázi methyl-metakrylátu, nejsou výrazně odolné ani příliš barevně stálé ale pro pouţití jako provizorní jsou dostačující. Jako starší způsob zhotovení je uváděna forma lisování pryskyřičného těsta. V dnešní době se vyrábí zejména z volné ruky nebo pomocí silikonového klíče. (2,4,6) Kompozitní korunky se zhotovují jako trvalejší provizorium, ale v některých případech i jako korunky definitivní. Díky neustálému vývoji kompozitních materiálů a s ním spojené zlepšování vlastností, zejména pak uţívání keramických plniv se uplatňují více. Vynikají zejména svojí estetikou. Do určité míry vykazují lepší barevnou stálost neţli korunkové náhrady z methyl-methakrylátu. (11) Korunky kombinované se skládají z dvou ale i více materiálů. Kombinací dvou různých materiálů lze vyuţít spojení kladných vlastností kaţdého materiálu v jeden funkční celek. Mechanicky odolný materiál se v případě kombinovaných korunek vyuţívá ve formě nosné konstrukce, která je následně fasetována a doplněna materiálem s vyšší estetikou a přirozeností. Výsledná spojení mohou být ve formě kov-plast typu C+B, kov-kompozit, kovkeramika, zirkon-keramika. (5,6,11) Korunky zirkonové - v podstatě se jedná o korunky celokeramické, avšak s odlišným výrobním procesem. Moderní technologie společně s vývojem materiálu zirkonu pronikly do oblasti pouţití u celokeramiky jak pro korunkové tak můstkové náhrady. Vynikající vlastnosti zirkonu a fasetovacích keramik umoţňují zhotovení vysoce estetických a zároveň odolných náhrad. Zirkon lze pouţít jako konstrukční materiál pro práce doplněné keramikou nebo i jako materiál pro přímé zhotovení celoanatomických náhrad s následným dobarvením zirkonu pro velice dobré estetické vlastnosti. Dlouhodobé zkušenosti se zirkonovými korunkami však stále nejsou dostačující. (1) 20

21 4.1.3 Dle použité technologie pro výrobu Technologie lití - touto technologií v dnešní době disponuje většina zubních laboratoří. Princip této technologie spočívá ve vytvoření modelu náhrady z vosku, nebo modelovací pryskyřice, následným připojením vtokové soustavy a zatmelením do formovací hmoty. Po zatuhnutí formovací hmoty se voskový model z formy vypálí ve vypalovací peci podle daného schématu vypalování. Následně se v licím přístroji roztaví předem vhodně zvolená slitina. Vypálená forma se vloţí do licího přístroje a po roztavení slitiny se spustí licí přístroj a dutina z formovací hmoty je vyplněna roztavenou slitinou. Po ochladnutí se odlitek dále zpracuje. Při zpracování kovů touto technologií se spoléháme na strukturu krystalu, proto je nezbytné dodrţet určité zásady. V tomto případě jde zejména o řízené chladnutí formy od stěny směrem ke středu licího krouţku. (1,4,6) Frézování - vlivem moderních technologií a jejich expanzí z průmyslu do zubních laboratoří lze dnes korunkové náhrady vyrábět i pomocí frézování. Proces frézování probíhá z bločků či celých puků o různých průměrech a velikostech. Tato technologie je pro vyuţití zpracování kovů velice nákladná, ačkoliv frézováním z kovového puku dosahujeme nejlepší homogenity materiálu. Rezervou zde můţe být i velké mnoţství ztrátového materiálu, které při obrábění vzniká. V případě frézování jiných materiálů jako je například oxid zirkonu nebo ostatní druhy keramik, je frézování jedním z nejvýhodnějších způsobů zpracování po stránce časové úspory a přesnosti. (1) 3D tisk- další z technologií zpracování materiálů a výroby zubních korunek je forma 3D tisku. Tuto technologii lze povaţovat za jednu z nejnovějších. Metodou 3D tisku lze zhotovovat řadu různých protetických náhrad. V současnosti mezi její největší uţití patří tisk modelů z intraorálních skenerů nebo ze skenů otisků. Tisk provizorních náhrad z materiálů schválených po stránce biokompatibility, tištění spalitelných pryskyřic pro techniku ztraceného vosku. (14) Presování - tato technologie umoţňuje vytváření celokeramických korunkových náhrad menšího rozsahu. Vytvoření formy je velice podobné jako u technologie lití, pracujeme zde opět metodou ztraceného vosku. Většina materiálu pro zpracování ve speciální presovací peci je na bázi lithiumdisilkátu. Moţné je presovat kapny pro následné vrstvení keramickým 21

22 materiálem cut-back metodou, plně anatomické korunky s moţností dobarvení glazurou, estetické fasety nebo onlaye a overlaye. Svého času byla tato technologie velice pokroková, ale při rozvoji technologií CAD-CAM, kdy je moţné frézovat stejný materiál přímo z bločku hotového materiálu nebo prekrystalizovaného lithiumdisilikátu a tím zamezit moţným chybám vzniklých při nesprávném presování. (1,15) Sintrování - výroba konstrukcí pomocí laserového sintrování je v současné době jedním z nejefektivnějších způsobů výroby kovové CoCr konstrukce pomocí 3D modelace. Oproti frézování chromkobaltových slitin je zde podstatně menší ztráta materiálu. Z důvodu vysoké pořizovací ceny přístroje pro laserové sintrování je pro laboratoř investice do takové technologie nerentabilní. Ale je zde moţnost vyuţití center, které tuto sluţbu nabízejí. Cena práce frézované je zhruba jednou tak vyšší neţ práce sintrované. Konstrukce zhotovené laserovým spékáním kovového prášku vykazují podobnou odolnost jako konstrukce lité. Laserovým sintrováním lze zhotovovat práce v rozsahu do dvou mezičlenů, v některých případech ve frontálním úseku aţ 4 mezičleny. Tato technologie není vhodná pro zhotovení šroubovaných prací na implantáty s přímým dosedem. (1) 4.2 Inleye korunkové, kořenové Jedná se ve většině případů o litou náhradu z kovu. Inleye jsou součástí korunkových náhrad, avšak nenahrazují plně klinickou korunku zubu nýbrţ jen její část. Výjimku tvoří dnes jiţ poměrně obsoletní čepové korunky. Ty byly zhotovovány spojením kořenové nástavby spolu s korunkou v jeden celek a následným kotvením v upraveném kořenovém kanálku zubu. V dnešní době je upřednostněno zhotovení zvlášť kořenové nástavby s později fixovanou korunkou. Avšak výjimkou mohou tvořit indikace čepových korunek na horní postranní řezáky. (4,6,14) 4.3 Onlaye a overlaye Onlay nebo overlay je korunková náhrada nahrazující část klinické korunky. O onlayi mluvíme v případě, nahrazujeme-li větší část okluzní plošky s částí hrbolků, overlay poté nahrazuje veškeré hrbolky zubu. Lze je zhotovovat přímo v ústech pacienta nebo na modelu situace v zubní laboratoři. (1,14) 22

23 4.4 Estetické fasety Estetické fasety patří v dnešní době mezi velmi oblíbené náhrady, které umoţňují estetické ošetření pacienta v poměrně krátkém časovém úseku. Pomocí estetických fazet lze vyřešit řadu kosmetických vad, například nevzhledné zbarvení zubu, jeho nevzhledný tvar a v neposlední řadě i jeho nevhodné postavení. Estetické fazety jsou dnes velmi populární i z důvodu zdokonalení materiálů pro jejich výrobu. Oblíbené jsou také v oblasti moderních protetických ošetření, jako je například technika minimální preparace, při které je preparace prováděna v malé míře pouze ve sklovině pacientova zubu. (1,7) 4.5 Indikace korunkových náhrad Korunkové náhrady jsou vyráběny při náhradě defektů, vzniklé například úrazem (traumatem), vlivem rozsáhlých kazů, nebo při abrazi chrupu. Uţití korunkových náhrad se uplatní i v případě rozsáhlých výplní, které by díky svému rozsahu nemusely zbylé tvrdé zubní tkáně vydrţet. Také při diskoloraci devitalizovaných zubů a jejich kosmetickému rušení, nebo také při vrozených vadách poruchy tvorby ameloblastů spojené s nedostatečnou tvorbou zubní skloviny. Korunkové náhrady mají vyuţití například i při zvýšení či sníţení skusu, u zubů ve špatné pozici, příkladem mohou být zuby rotované nebo inklinované či ovlivněné jinou vadou, která můţe být i vrozená, jako příklad můţeme uvést mikrodoncii zubu, neboli vrozenou vadu, kdy zub nedosahuje svou velikostí a proporcí zubům ostatním. Neţ došlo k vývoji v implantologii, bylo také často indikováno okorunkování zubů intaktních z důvodu vyuţití zubu jako pilíře pro pilířovou konstrukci zubního můstku. Nutno podotknout ţe tato indikace se objevuje i v dnešní době, kdy například pacient nemá dostatečné finanční prostředky pro implantologické řešení chybějícího zubu. (1,4,14) 4.6 Kontraindikace korunkových náhrad Při ošetření zubu pomocí korunkové náhrady je vţdy nutné zhodnotit stav zbylých zubních tkání, při nedostatečné opoře a špatně zvolenému postupu by mohla být výrazně sníţena ţivotnost korunkové náhrady. Proto je nezbytné zhotovení rentgenového snímku pro vyloučení periapikálních nálezů a také zhodnocení parodontopatií. U chrupu po endodontickém ošetření je třeba zhodnotit jeho kvalitu případně zhotovit pacientovi 23

24 kořenovou nástavbu pro dlouhodobější ţivotnost budoucí korunkové náhrady. Jednou z kontraindikací můţe být i příliš nízký věk pacienta, u kterého je obvykle rozsáhlá dřeňová dutina, v takovém případě by mohl být broušením zub traumatizován a devitalizován. (1,4,14) 5 Dělení náhrad zubů Náhrady zubů, lze rozdělit do několika kategorií. Ve všech případech se jedná o nahrazení zubů kompletních, nikoliv jen pouze jejich části. Lze je dělit na náhrady můstkové, částečné parciální, částečné skeletové a celkové. 5.1 Můstkové náhrady Můstkové náhrady lze rozdělit z mnoha hledisek. V prvé řadě lze můstky rozdělit na můstky postranní (laterální) nebo frontální, které jsou lokalizovány ve viditelné části chrupu. Můstkové náhrady se skládají z pilířových konstrukcí, mezičlenů a spojů. Můstkové náhrady lze dělit podle typu materiálu, typu mezičlenu a fixace. (1,4,14) Dělení dle typu materiálu Plně kovové můstky Zhotovené pomocí různých technik, které byly popsány u náhrad korunkových. V dnešní době je tento typ můstků pouţíván velmi zřídka. Fasetové Kovové konstrukce fasetované plastem na bázi PMMA, kompozitními materiály. Metalokeramické můstky Typy těchto můstků jsou vyráběny od roku V dnešní době jsou metalokeramické můstky povaţovány za standart ve fixní protetice. Spojením estetického materiálu a do jisté míry pruţnou konstrukcí tvoří tyto můstky poměrně odolný a estetický funkční celek. (1,4,6,14) 24

25 Plně keramické můstky Vlivem moderních technologií je vyuţití celokeramických materiálu v dnešní době na vzestupu. Jejich největší výhodou je výborná biokompaktibilita. Jejich nevýhodou pak je menší mechanická odolnost způsobená rigidností materiálu. Z tohoto důvodu je při výrobě těchto můstků nezbytné dodrţet dostatečnou sílu vrstvy materiálu. Tím lze zabránit jejich prasknutí. (1,7,14) Můstky pryskyřičné V dnešní době víceméně slouţí jako dočasná nebo dlouhodobá provizoria Dělení dle použitého mezičlenu Můstky s proplachovacím mezičlenem Proplachovací mezičleny byly v minulosti indikovány v laterálním úseku dolní čelisti. Indikací byly zejména hygienické důvody. Vzdálenost mezi sliznicí a mezičlenem by měla být minimálně 3mm, průřez mezičlenu je ve tvaru srdce. (1,4) Můstky s mezičlenem dotýkajícím se sliznice V dnešní době se jedná o nejuţívanější typ mezičlenu. Díky jeho tvaru je pro pacienta snadno čistitelný zubní nití. Nutností je absence konkávních ploch na spodní ploše mezičlenu. (1,4) Můstky se sedlovým mezičlenem Sedlové mezičleny pro fixní můstky jsou dnes více méně kontraindikovány. Důvodem je, ţe v jejich případě mezičlen nasedá na sliznici velkou plochou a tím znemoţňuje snadné čištění. (1,4) Můstky s mezičlenem zanořeným (pontopinovým) Tento typ mezičlenu má své uplatnění zejména ve frontálním úseku. Díky zanoření mezičlenu do alveolární sliznice, má tento druh mezičlenu velice dobré estetické vlastnosti. (1,4) 25

26 5.1.3 Dle fixace v dutině ústní Z tohoto hlediska lze můstky rozdělit na fixní, snímatelné a adhezivní. Fixní můstky jsou pevně cementovány na pilířových zubech pacienta. Můstky snímatelné jsou poté zhotovené podobně jako náhrady skeletové, avšak liší se odlišným dosedem mezičlenů. Adhezivní můstky jsou indikovány v okluzně nenáročných úsecích chrupu, známé jsou jako můstky marylandské. (14) Indikace můstkových náhrad Můstkové náhrady jsou zhotovovány v případech, kdy dojde ke ztrátě zubu, nebo k jeho nezaloţení. Další moţné důvody pro zhotovení můstkových náhrad mohou být poruchy ţvýkací funkce, estetické poruchy nebo poruchy fonetiky. Není v kaţdém případě nutné zejména pak v postranním úseku při ztrátě zubu ihned indikovat můstkovou náhradu. V případě, ţe nedochází u pacienta k inklinaci zubů, je moţné pravidelně kontrolovat situaci v ústech, pro případ, ţe by zuby inklinovat začaly. V takovém případě by byla můstková náhrada nutná. (1,4,6,14) Kontraindikace můstkových náhrad Kontraindikace můstkových náhrad jsou velmi podobné kontraindikacím, které byly uvedeny u náhrad korunkových, s rozdílem, ţe můstkové náhrady mají navíc své specifické kontraindikace. Takovou kontraindikací můţou být například velmi rozsáhlé mezery a malý počet zbylých zubů a jejich nevyhovující biologický faktor. V případě, ţe si lékař není naprosto jistý, zdali zbylé zuby dokáţí nést můstek, je vhodné otestovat zatíţení zubů pomocí dlouhodobějšího provizoria. (1,4,6,14) 26

27 5.2 Částečné snímatelné náhrady S litou kovovou konstrukcí - skeletové Náhrady skeletové nahrazují ztracené zuby pacienta. Skládají se z kotevních prvků, spojovacích prvků, pomocných stabilizačních prvků a těla náhrady. Lze je rozdělit na skeletové náhrady se sponovými kotevními prvky, kde je nejvíce uţíván při indikaci spon Neyův systém spon a nesponovými kotevními prvky - attachmanty. Spojovací prvky pojí dohromady veškeré součásti skeletové náhrady a obvykle je tvořen litou konstrukcí, která je vyleštěna do vysokého lesku. (3,4,6) Zhotovení kvalitní a zejména funkční skeletové náhrady vyţaduje poměrně velkou zkušenost zubního technika. Výroba těchto náhrad je v dnešní době ovlivněna dostupnými technologiemi jako je například 3D tisk ze spalitelných pryskyřic. Nutno podotknout, ţe v moderní protetice je snaha o upuštění uţívání kovu pro zhotovení konstrukcí skeletových náhrad pouţitím moderních materiálů, kterými mohou být různé termoplasty na bázi polyetereterketonových vláken. (16) Bez lité kovové konstrukce Parciální náhrady řadíme mezi protetické výrobky, které nahrazují jiţ ztracené zuby pacienta. Jejich uţití by v dnešní době mělo být vyhrazeno na úrovni provizorií, pro dobu potřebnou ke zhotovení náhrady konečné, popřípadě jako náhrada přechodná k náhradě totální. Jsou zhotovovány obvykle celé z PMMA a kotveny jsou pomocí drátěných spon. V případě, ţe tato náhrada bude slouţit jak dlouhodobé provizorium je moţné vytvoření lité části pro zlepšení mechanické odolnosti a do jisté míry i lepší stability. (3) 27

28 5.3 Náhrady celkové Náhrady celkové nahrazují veškeré ztracené zuby pacienta. Dle Voldřichovi klasifikace tvoří zvláštní skupinu náhrad. Přenos ţvýkacího tlaku na protézní loţe je v případě náhrad celkových mukózní. Skládají se z báze, která poté nese PMMA, kompozitní nebo keramické zuby. Celkové náhrady lze vyrábět mnoha způsoby. O konvenčních technologiích mluvíme v případě zhotovení náhrady pomocí lisování, lití. Obdobou v moderních technologiích je zhotovení celkových náhrad pomocí vstřikovacích technik např. Deflex, uţití 3D tisku, které je stále vyvíjeno nebo frézováním, při kterém je zvlášť frézována báze a zuby, které se do báze pomocí speciálních fixačních lepidel pro stomatologické účely vlepují. (3,6,17) 28

29 6 Provizoria Provizorní zubní náhrady jsou náhrady, které chrání preparací upravené zuby před působením fyzikálních, chemických a biologických vlivů. Provizoria lze rozdělit do několika kategorií, z nichţ hlavní dělení je na provizorní náhrady zhotovené přímo v ústech pacienta a náhrady zhotovené laboratorně. Dále mohou být rozděleny na snímatelné, fixní a kombinované. (1,4) 6.1 Zhotovení provizorní náhrady přímou metodou v ústech pacienta Provizorní náhradu můţe lékař zhotovit přímo v ústech pacienta. K dispozici má několik základních postupů pro zhotovení přímé provizorní náhrady. (1,11) Za pomoci situačního otisku před preparační úpravou zubů V tomto případě lékař otiskne zuby před preparací, po preparaci situační otisk vyplní hmotou pro přímé provizorní náhrady, obroušené zuby odizoluje a otisk přes ně nasadí. Po polymeraci sundá otisk, z kterého náhradu vybaví. Upraví a adaptuje pacientovi do úst. (1,11) Použití provizorních prefabrikátů Provizorní prefabrikáty se vyrábí jako tenké fólie v odstínech zubů, ty lékař upraví a vyplní speciální hmotou pro dočasné náhrady a adaptuje na obroušený zub. Tato technika je rychlá, ale vhodná spíše pro provizorní náhrady dočasné. (1,11) Zhotovení náhrady z wax-up modelace ze zubní laboratoře V tomto případě jiţ lékař potřebuje spolupracovat s laboratoří. Lékař otiskne situaci v ústech a odešle do laboratoře. V laboratoři je zhotoven wax-up společně se silikonovým klíčem, který se odešle do ordinace. Lékař negativ vyplní provizorní hmotou a nasadí na obroušené zuby pacienta. (1,11) 29

30 6.2 Zhotovení provizorií nepřímou technikou v zubní laboratoři Užití konvenčních technologií pro výrobu provizorních korunek a můstků Metodou z volné ruky s následným opracováním Při uţití tohoto typu zhotovení provizorní náhrady pracujeme s připraveným pryskyřičným těstem obvykle na bázi metylmetakrylátu, které nanášíme na naizolovaný model volně pomocí modelovacích nástrojů do plně anatomického tvaru. Po polymeraci v hydropneumatickém polymerátoru upravujeme tvar pomocí fréz a kotoučků. (1,2,6,11) Metodou voskové modelace a vytvoření silikonového klíče Při zhotovení provizorní náhrady metodou se silikonovým klíčem musíme nejprve náhradu vymodelovat z vosku. Zhotovíme si tím wax-up budoucí provizorní náhrady. Následně si pomocným laboratorním silikonem zhotovíme negativ voskové modelace. Vosk odstraníme pomocí horké vody a s opatrností sejmeme silikonový klíč. Poté izolujeme model izolačním prostředkem na bázi alginátového laku. Připravené pryskyřičné těsto vloţíme do silikonového negativu a adaptujeme na model. Dále polymerujeme v hydropneumatickém polymerátoru. Po polymeraci odstraníme silikonový klíč a provizorní náhradu dále opracujeme. (1,11) Užití moderních technologií pro výrobu provizorních náhrad Provizorní náhrady frézované Různé materiály na bázi PMMA, nebo nanokompozitu. Ve většině případů se jedná o puky, z kterých je následně pomocí frézky vyfrézována provizorní náhrada. Lze je rozdělit na monochromatické a polychromatické. Polychromatické vynikají zejména svou přirozenou barevností vůči zbývajícím pacientovým zubům. Oproti zhotovení konvenčními metodami tyto náhrady vynikají zejména barevnou stálostí a vyšší odolností díky homogenitě a charakteru frézovaného materiálu. (18) 30

31 Obrázek 1: PMMA puk od firmy Interdent, převzato z (30) Provizorní náhrady tištěné 3D tiskem V dnešní době se jedná o technologii, která je na vzestupu. Hlavním důvodem je jejich materiálová finanční nenáročnost a kvalitní a rychlé zpracování díky virtuální modelaci. Jednou z nevýhod je, ţe 3D tiskárna tiskne obvykle z jednoho materiálu, tudíţ nelze dosáhnout polychromatického vzhledu. Provizorní náhradu je moţné následně dobarvit pomocí různých setů pro barvení fotokompozit. (19) Obrázek 2: provizorní můstek 3D tisk, převzato z (31) 31

32 7 Kompozitní materiály Kompozitní materiály prošly za poslední dobu celkově velkým vývojem. Uţívány jsou jak v ordinaci zubního lékaře pro výplně, tak i v laboratoři zubního technika pro fasetování. Vývoj začal skrze klasické plasty na bázi PMMA. Snaha vyrobit materiál, který by byl ve formě hotového těsta s lepšími mechanickými vlastnostmi, vedl k vývoji jednosloţkových kompozitních materiálů. Základní sloţkou kompozitních materiálů je báze (matrix), jedná se o komonomery, inhibitory tuhnutí a stabilizátory. K zamezení autopolymerace se uţívají deriváty fenolu. Anorganická fáze kompozit je okolo 40-80% celkového sloţení a udává materiálu pozitivní mechanické vlastnosti. Velikost zrn plniv je v rozmezí 0,1-100μm. Závisle na výrobci jsou vyráběny z oxidu hlinitého, oxidu křemičitého nebo skla. Ke spojení báze a plniv napomáhají silany. Silany mohou být např. metakryloxypropyltrimetoxysilany, vinyltrietoxysilany nebo vinyltriacetoxysilany. Jako barevné pigmenty jsou pouţívány obdobně jako u keramik oxidy různých kovů. Pro fotokompozita, která jsou dnes nejvíce rozšířená, je iniciátorem reakce kafrchinon. (54) Podle velikosti částic plniva lze kompozitní plasty rozdělit na makrofilní, mikrofilní a hybridní. Podle způsobu polymerace lze kompozitní materiály rozdělit na hydropneumaticky polymerující například Duropont a světlem tuhnoucí například Nexco od firmy Ivoclar, Signum od firmy Heraeus Kulzer nebo GC Gradia od firmy GC. (54) Obrázek 3: GC Gradia Plus, převzato z (52) 32

33 Obrázek 4: Signum od firmy Heraeus Kulzer, převzato z (53) V dnešní době se stává velice populární kombinace kompozitních materiálů, které se nanáší na konstrukce z oxidu zirkonu. Tímto spojením lze dosáhnout velice dobrých estetických vlastností. Konstrukce z oxidu zirkonu slouţí jako pevný základ pro kompozitní materiál, který na místo pouţití keramiky přináší větší komfort pro pacienta. Taková to náhrada je lehčí, neţ v případě navrstvení té samé konstrukce keramikou, a měkčí kompozitní materiál představuje sníţení zatíţení čelistního kloubu pacienta. 33

34 8 Moderní přístrojové vybavení 8.1 Skenery Skenery jsou zlomovým okamţikem, který laboratoři otevírá svět digitalizace. Díky skenerům lze převádět situaci z modelů zhotovených klasickou metodou, nebo přímou metodou kdy lékař otisk situace provede intraorální kamerou. V některých případech a programech lze provést skenování přímo z otisků, které je v dnešní době poměrně dost přesné. Poté stačí pouze zhotovit kontrolní model pro dosazení práce například 3D tiskem nebo odlitím z modelové sádry. V dnešní době je na trhu nespočet dostupných skenerů pro vyuţití ve stomatologii. Většina velkých dentálních firem si je vědoma, ţe 3D zpracování je budoucností stomatologie a tak se snaţí vyvíjet vlastní systémy. Skenery lze rozdělit do dvou hlavních skupin a to na skenery kontaktní a bezkontaktní. Kontaktní skenery byly pouţívány zejména v počátku skenování v oboru stomatologie Kontaktní skenery Před začátkem pouţívání skenerů bezkontaktních bylo nutné uţívat skenerů kontaktních. Ve většině případů se jednalo o uzavřený systém. Jedním z nejznámějších zástupců v oboru stomatologie je skener od firmy Nobel Biocare, přístroj s názvem Procera Forte. Kvůli kontaktnímu skenování byly indikace, které s ním lze zhotovovat, velmi omezené. Přístroj byl určen zejména pro zhotovování keramických nosných kapen, na které se následně vrstvila individuálně keramika. (1,20) 34

35 Obrázek 5: Skener Procera Forte, převzato z (48) Obrázek 6: Schéma výroby Procera, převzato z (1) 35

36 8.1.2 Bezkontaktní skenery Jak jiţ z názvu plyne, skenery bezkontaktní vytvářejí sken situace bez dotyku s modelem. Dnes jsou bezkontaktní skenery hojně rozšířeny ve všech oblastech zdravotnictví a strojírenství a patří mezi špičku v současných 3D technologiích. Optické skenery snímají povrch modelu pomocí záření led projektoru vytvořením sítě bodů a jejich následným spojením a převodem do formátu STL. Skenování pomocí optických skenerů je oproti laserovým rychlejší. Také oproti skenerům kontaktním lze pomocí skenerů optických skenovat sloţitější indikace. (21) Obrázek 7: Optický scaner Identica, převzato z (33) Laserové skenery- ve své době se jednalo o nejvíce pouţívané skenery, jedná se o nástupce skenerů kontaktních. Tyto skenery pro skenování uţívají jako zdroj záření laserový paprsek, který se odráţí od modelu, tím vznikají souřadnice, pomocí kterých je dopočítán povrch modelu. Jeho nevýhodou je zejména rychlost skenování modelu, která se pohybuje okolo cca 10 minut. Coţ je poměrně dlouhý časový úsek oproti dnes více rozšířeným skenerům optickým. (22) Obrázek 8: Laserový scaner Dentalwigns, převzato z (34) 36

37 Skenery ultrazvukové se v oboru protetické technologie nerozšířily a to zejména díky faktu, ţe se nejedná o dostatečně přesné skenování. Nutno zmínit, ţe v jiných oborech lékařství jsou ultrazvukové skenery hojně pouţívány například v sonografii. (23) Rentgenové skenery vyuţívají pro skenování velice silné rentgenové záření. Toto záření je mnohonásobně větší neţ to, které je běţně uţíváno v ostatních oborech medicíny. Svého rozšíření se dočkaly zejména v oboru strojírenství. (23) 37

38 8.2 Obráběcí přístroje, frézky Jedním z nejdůleţitějších kroků při pouţití moderních technologií je správná volba frézky pro obrábění materiálů. Tyto frézky umoţňují pomocí dat získaných při virtuální modelaci v programech jako je Exocad, DentalWings a 3Shape vyfrézovat námi vymodelovanou náhradu z příslušných materiálů. Data vytvořená v CAD programu nám utvoří síť bodů, které fréza při obrábění jeden po druhém spojí, čímţ ve výsledku vznikne přesný duplikát modelu z dat námi vytvořených. Tato trasa, kterou fréza kopíruje, se nazývá frézovací strategie. Součástí strategie je i propočet toho, jakou frézu si obráběcí přístroj vezme. Obrábění obvykle probíhá tak, ţe si frézka bere frézy v pořadí od nejsilnější po nejslabší. Z toho plyne, ţe nejjemnější detaily frézka zhotovuje v posledních segmentech obrábění. Pomocí frézek lze zhotovit téměř veškeré zubní náhrady z velice širokého spektra materiálů, z nichţ některé vyţadují frézování za sucha a některé za mokra. Suché frézování je nejvíce časté u materiálů typu zirkon, vosk, PMMA. Naopak obrábění za mokra je nezbytné u lithiumdisilikátu, kde by vlivem vysokých otáček a velkého zahřívání docházelo k praskání a odštipování materiálu. Některé z frézek disponují i podavačem puků. Tyto frézky pak umoţňují frézování z barevně odlišných puků bez nutnosti fyzické obsluhy frézky. Zubní technik pouze nastaví, v jakém pořadí se náhrady budou frézovat a do frézky připraví příslušné puky pro kaţdou z konkrétních prací. Frézky s podavačem jsou obvykle podstatně draţší a vyplatí se tak spíše pro větší laboratoře. (1,24) Obrázek 9: Frézka s podavačem Coritec350i Loader od firmy Imes-Icore, převzato z (35) 38

39 8.3 Pece pro sintrování Při digitalizaci zubní laboratoře je důleţité vzít v potaz, ţe náklady nejsou jen na pořízení skeneru, softwaru, popřípadě frézky, ale je nutné myslet i na potřebný nákup materiálu, kterým můţe být například keramika pro fasetování zirkonu nebo dalších přístrojů jako je sintrovací pec. Sintrovací pec je přístroj, který nám umoţní přeměnu zirkonu nebo předsintrované slitiny z jejich surové fáze do fáze finální. Dojde k slinutí materiálu, čímţ se dosáhne dokonalé homogenity. Tento proces trvá od 4 do 12 hodin, závisle na výrobci a daném materiálu. Proces sintrování je vţdy spojen s kontrakcí materiálu zhruba o 25-30%, to je důvodem, proč se náhrady frézují o tento poměr větší. Ke slinutí materiálu dochází za poměrně vysokých teplot dosahujících aţ 1600 C. Materiál se stane pevnějším a více homogenním. Na trhu je velké mnoţství sintrovacích pecí, které se liší zejména velikostí a moţnostmi materiálu, které v nich lze zpracovávat. Pořizovací cena pecí pro sintrování se pohybuje okolo 300 tisíc korun. (8,29) Obrázek 10: Sintrovací pec Nabertherm LHT01/17 LB Speed, převzato z (36) 39

40 Obrázek 11: Sintrovací pec pro předsintrovaný CoCr, pod ochrannou atmosférou argonu, převzato z (37) 40

41 9 Chair-side metoda Chair-side metoda zhotovení náhrad je způsob, který umoţňuje výrobu náhrad tzv. u křesla. Nejčastěji pouţívané materiály jsou na bázi lithiumdisilikátu. Pro tento způsob produkce je sken situace proveden intraorální kamerou přímo v ústech pacienta. V modelovacím programu je náhrada vymodelována zubním lékařem, následně jsou data odeslány do frézovacího přístroje, který je v tomto případě součástí přístrojového vybavení ordinace. Po vyfrézování lékař provede krystalizaci a dobarvení náhrady. Následně náhradu adaptuje do úst pacienta. Mezi lékaři a pacienty je tato technika oblíbená, zejména pro její rychlost, kdy pacient nepotřebuje provizorní ošetření a ještě ten samý den odchází s hotovou náhradou. (45) 9.1 DentsplySirona U vybraných systémů jako je například CEREC je moţné zhotovení náhrady během několika hodin. Dokonalým sladěním intraorálního skeneru společně s frézovacím přístrojem a zvolením vhodných materiálů pro výrobu, lze docílit vcelku velmi kvalitních náhrad jak po stránce funkční, tak po stránce estetické. DentsplySirona je prvním výrobcem tohoto konceptu. Dnes chair-side koncepty vyrábí i jiné firmy. (45,46) Obrázek 12: Přístroje pro chair-side metodu, Dentsply Sirona, převzato z (38) 41

42 9.2 DentalWings V roce 2017 na mezinárodním veletrhu International Dental Schau v Kolíně nad Rýnem, představila firma DentalWings svůj vlastní produkt v kategorii chair-side ošetření. Koncept firmy DentalWings, přináší zubním lékařům poměrně širokou škálu moţnosti pouţití. Kromě klasických nenáročných protetických prací jako jsou například inleye, onleye, korunky, korunky nesené implantáty nabízí jejich systém také díky zařazení 3D tiskárny, moţnost tisku chirurgických šablon nebo pomůcek pro ortodontické účely. Skener firma nabízí i v přenosné laptop verzi. (47) Obrázek 13: Chair-side koncept, firma DentalWings, převzato z (39) 42

43 10 Přesnost, kvalita při použití klasických metod a moderních 10.1 Přesnost a kvalita konvenčních technologií Při zhotovování klasickými technikami, které jsou v oboru zubní protetiky velice vázány na individuální schopnosti kaţdého technika. Je zde spousta situací, které mohou podlehnout selhání lidského faktoru a tím můţe být negativně ovlivněna kvalita i odolnost protetické náhrady. Další věcí pak můţe být větší časová náročnost na zhotovení dané náhrady, coţ se ve výsledku můţe projevit tím, ţe laboratoř nebude moci konkurovat laboratořím disponujícím moderními technologiemi. (25,26) 10.2 Přesnost a kvalita moderních technologií Při pouţití moderních technologií se můţeme spoustě chyb vyvarovat a ušetřit nám jako zubním technikům nemalé mnoţství času. Základním aspektem je, ţe pouţívané materiály, které uţ jsou ve strojově připravené podobě, a my je téměř ručně nezpracováváme. Při virtuální modelaci na rozdíl od modelace konvenční je daleko snazší dosaţení rovnoměrnosti konstrukce. Nastavit minimální sílu kapny a minimální sílu spoje, coţ je u modelace z vosku poměrně náročné. Kterékoliv místo lze označit a zjistit přesnou sílu v daném bodě Užití moderních technologií ve snímatelné protetice Jedna z posledních oblastí zubní protetiky, která byla ovlivněna moderními technologiemi, je oblast snímacích náhrad. Z důvodu komplikovanosti konvenční výroby, způsobená velikostí náhrady a její charakteristickými rysy bylo poměrně sloţité tyto náhrady vyrábět pomocí moderních technologií. S vývojem 3D tisku přichází prostor i pro výrobu například náhrad skeletových, lépe řečeno jejich spalitelných modelů, které se následně zpracují stejným způsobem jako při klasické modelaci z vosku. (27) 43

44 Obrázek 14: 3D výtisk skeletové náhrady z tiskárny Form3, převzato z (40) Hlavní výhodu tištěných skeletových náhrad lze pozorovat jiţ při virtuální modelaci. Na naskenovaných modelech lze snadno lokalizovat ideální prostor pro umístění spon. Program sám vyhodnotí míru podsekřivých prostor a jejich průběh barevně odliší. Další nemalou výhodou je, ţe při zhotovení modelu skeletu není nutné zhotovovat dublovaný licí model, čímţ lze ušetřit finance za formovací hmotu, dublovací hmotu, ale zejména pak čas strávený při konvenční výrobě. Skeletové náhrady lze tisknout v dostatečné kvalitě na tiskárnách, jejichţ pořizovací cena se pohybuje okolo korun. Kvalitní 3D tisk spalitelné pryskyřice zajišťuje například tiskárna Form3, která nabízí přesnost tisku 25 μm výška vrstvy a 85 μm velikostí vytvrzovacího bodu. (28) Obrázek 15: 3D tiskárna Form3, výrobce Formlab, převzato z (41) 44

45 11 Modelové systémy Modelové systémy prošly stejně jako většina technologií v zubní laboratoři velkým vývojem. Cílem kaţdého pracovního modelu je vţdy dokonale reprodukovat situaci z úst pacienta tak, aby na model bylo moţné zhotovit co nepřesnější zubní náhradu. K vytvoření přesného modelu nám slouţí různé modelové systémy Konvenční zhotovení pomocí Pin systému Při zvolení postupu vytvoření modelu pomocí pin systému bychom měli dodrţet veškerá pravidla, která budoucí model ochrání před jeho deformací. Důleţité je uţití bi-pinů, které nám zabrání rotaci separovaného modelu. V případě pin systému si sádrou odléváme pouze modelový věnec, který po zatvrdnutí vyjmeme z otisku. Věnec obrousíme a předvrtáme pomocí laserem naváděného pin systému otvory pro vlepení čepů v místech dle situace. Vlepené čepy opatříme pouzdrem a krycím víčkem. Zhotovení podstavce modelu by mělo být prováděno pomocí sáder k tomuto účelu určených. Důvodem je, ţe takové sádry nám svojí expanzí neovlivní přesnost budoucího modelu. (1,5,8) Obrázek 16: Přístroj pro vrtání otvorů pro čepy Renfert TopSpin, převzato z (42) 45

46 11.2 Giroform V současnosti jde o jeden z nejrozšířenějších modelových systému od firmy AmannGirbach. Díky svým kladným vlastnostem je ideální pro pouţití na téměř veškeré fixní protetické práce. Zhotovení modelu je velmi přesné, zvláště kvůli pouţití prefabrikované plastové podstavcové destičky, která zabraní ovlivnění modelu sekundární expanzí podstavcové sádry. Systém giroform funguje na obráceném principu neţ pin systém. Otvory pro čepy se vrtají ve speciálním drţáku přímo do plastové destičky pomocí laserového světla dle situace v otisku. Po vyvrtání si do destičky vloţíme prefabrikované piny, které přesně korespondují s otvory v destičce. Vyplníme otisk sádrou, místa okolo pinů na destičce také vyplníme sádrou a destičku obrátíme do drţáku, pomocí kterého zajistíme paralelní dosazení destičky na otisk. (8) Obrázek 17: Modelový systém Giroform, převzato z (43) 46

47 11.3 ModelSystem 2000 Arundo flex Další z velice přesných modelových systémů je ModelSystem Stejně jako u giroformu zde nedochází k ovlivnění podkovy modelu druhotnou expanzí podstavcové sádry. ModelSystem se skládá z destičky s kovovými čepy, destičky s magnetem, sádrovací manţety, transportní destičky a výtlačného šroubu. Model zhotovujeme tak, ţe destičku celou sestavíme, naizolujeme a společně s otiskem vyplníme modelovou sádrou IV. typu. Poté jen překlopíme otisk na manţetu a necháme sádru ztuhnout. Po ztuhnutí sádry sejmeme manţetu a pomocí výtlačného šroubu vytlačíme ven sádrový model. Ten si poté upravíme na segmenty a očistíme. (8) Obrázek 18: Model System 2000, převzato z (44) 47

48 11.4 3D tisk 3D tisk modelů je v současnosti jeden z nejrychleji se rozvíjejících odvětví zubní protetiky. Roste počet zubních lékařů, kteří snímají otisky pomocí intraorálních skenerů. I to je jeden z důvodů, proč je způsob zhotovení modelů pomocí 3D tisku jedním z aktuálních témat moderní protetiky. Modely vyrobené metodou 3D tisku vykazují výrazně vyšší odolnost proti oděru naproti klasickým modelům sádrovým. Tištěné modely jsou rozšířeny skrze všechny obory stomatologie. V oborech jako je například ortodoncie, je poměrně výhodné vyuţít tištěné modely pro dokumentační účely. Model můţe být uskladněn ve formě dat, které jsou v případě potřeby vytisknuty, odpadá tím nutnost skladování klasických sádrových modelů, které ve velkém mnoţství zabírají hodně místa. (49,50) Obrázek 19: 3D tištěný model Formlabs, převzato z (51) 48