Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně

Transkript

1 Datum podání žádosti: Na Libuši 999, BECHYNĚ tel.: Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob doručení: Žádost: urgentní x neurgentní Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) Narozen. den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. Telefon: Místo aktuálního pobytu žadatele (adresa, PSČ, telefon) Adresa: Telefon:.. Státní příslušnost národnost.. Rodinný stav: Bydlíte: ve vlastním domě ve vlastním bytě v podnájmu u příbuzných s rodinou osaměle? Jiná možnost: Pobíráte-li příspěvek na péči? ANO uveďte výši nebo stupeň :... NE - máte podanou žádost? ANO datum (měsíc/rok): NE Jaký Úřad práce příspěvek na péči vyplácí?... 1

2 Využíváte nyní jinou sociální službu? Pokud ano, jakou? a) Domov pro seniory uveďte adresu: b) Pečovatelská služba v domácnosti uveďte adresu:... c) Dům s pečovatelskou službou nebo jiné sociální zařízení uveďte adresu: d) Zdravotnické zařízení sociální lůžko - uveďte adresu:. Pokud využíváte nebo jste využíval/a tyto sociální služby, jaký je nebo byl důvod k ukončení sociální služby?.. Co Vás vede k využití pobytové sociální služby (důvod podání žádosti) a co očekáváte od poskytování sociální služby v DpS Bechyně. Proč rodinní příslušníci nemohou o Vás pečovat? Žijete s někým v domácnosti? Ano Ne Pokud ano, uveďte s kým? Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Kontakt (pokud chcete uvést) Manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeťové a snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Kontakt (pokud chcete uvést) 2

3 Kontaktní osoba v případě potřeby (např. hospitalizace klienta, stěhování do jiného pokoje, úmrtí klienta atd.), bude-li do zařízení přijat?.., Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel omezen ve způsobilosti k právním úkonům:.. rozhodnutí soudu v. ze dne. č.j. Registrující (praktický) lékař (adresa ordinace, telefon): Zdravotní pojišťovna:.. Ostatní sdělení, případně přání žadatele o poskytování sociální služby, která považujete za nutné uvést ke své žádosti. Mohou uvést i osoby, kterým byla omezena nebo zbavena způsobilost k právním úkonům soudem. Prohlášení žadatele nebo zákonného zástupce (je-li ustanoven) Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl (a) pravdivě. Jsem si vědom (a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo odstoupení od smlouvy a tím i ukončení pobytu v Domově pro Seniory Bechyně. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů, souvisejících s podáním Žádosti o poskytnutí sociální služby v Domově pro Seniory Bechyně. Zavazují se, že po přijetí do Domova pro seniory Bechyně budu pravidelně a neprodleně odvádět příspěvek na péči Domov pro seniory za poskytované služby, jinak je možné odstoupit od smlouvy. Dne. Podpis žadatele nebo zákonného zástupce 3

4 Posouzení péče o vlastní osobu a soběstačnost Mobilita: a) Jste schopen(a) chůze bez cizí pomoci ANO / NE pokud jste odpověděli NE, odpovězte další otázky b) Používáte kompenzační pomůcky ANO / NE pokud Ano, jaké. c) Jste trvale upoután(a) na lůžku ANO / NE d) Jste schopen(a) samostatně sedět ANO / NE e) Jste schopen(a) vstát z lůžka ANO / NE Sebeobsluha: a) Jste schopen(a) se sám najíst ANO / NE b) Jste schopen(a) si sám nalít pití ANO / NE C) Jste schopen(a) se sám napít ANO / NE D) Jste schopen(a) se sám obléknout ANO / NE e) Jste schopen(a) si sám obléci ponožky a boty ANO / NE f) Jste schopen(a) si sám zapnout knoflíky ANO / NE g) Jste schopen(a) si sám vybrat oblečení dle počasí ANO / NE h) Jste schopen(a) si sám provést ranní a večerní hygienu ANO / NE i) Zvládáte péči o zuby ANO / NE Inkontinence a) Dojdete si sám (sama) na WC dle potřeby ANO / NE b) Inkontinence moči / stolice ANO / NE pokud ano, inkontinenční pomůcky jaké.. Užívání léků a) Jste schopen(a) si sám připravit léky dle ordinace lékaře ANO / NE b) Jste schopen(a) spolknout léky ANO / NE Používání jiných kompenzačních pomůcek a) Máte brýle a aktivně je používá ANO / NE b) Používáte naslouchadlo ANO / NE 4

5 K žádosti nutno dodat: - kopii rozhodnutí o přiznání výše příspěvku na péči - v případě omezení způsobilosti k právním úkonům žadatele rozhodnutí soudu a listinu o ustanovení opatrovníka - zprávu odborného lékaře 5