Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Transkript

1 Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2. Narozen: Den, měsíc, rok místo okres 3. Bydliště: 4. Státní příslušnost: Národnost: 5. Rodinný stav: 6. Povolání: Obor, vyučení, studia, Poslední zaměstnání: 7. Osobní záliby žadatele (zahrada, vaření, řemeslo apod.): 8. Druh důchodu: měsíčně Kč: Příspěvek na péči: měsíčně Kč: 9. Žadatel bydlí: ve vlastním domě ve vlastním bytě v podnájmu u příbuzných s rodinou osaměle*) počet obývaných místností: 10. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění v DpS? *) nehodící se škrtněte

2 11. Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti: manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Datum narození Rodinný stav Adresa, telefon 12. Manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeťové, snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Datum narození Rodinný stav Adresa, telefon 13. Proč rodinní příslušníci nemohou sami pečovat o žadatele? 14. Zákonný zástupce (je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům): Jméno: adresa: Rozhodnutím soudu v: ze dne: čj.: 15. Kdo má být informován o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do DpS přijat? Jméno a příjmení: Adresa: Telefon:

3 16. Jméno a příjmení osoby (instituce), která má vypravit pohřeb Uveďte prosím dvě kontaktní osoby pro případ nedostupnosti jedné z osob: Adresa: Telefon: Pohřební službu zajistí*): a) DpS Předklášteří b) výše uvedená osoba Ke zvláštním přáním a způsobu pohřbení je možno přihlížet jen pokud bude postaráno o úhradu. 17. Byl žadatel již dříve umístěn v některém zařízení? ANO NE*) Ve kterém? od: od: do: do: Proč ze zařízení odešel? (Byl propuštěn?) *) nehodící se škrtněte 18. Prohlášení žadatele (opatrovníka): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i rozvázání smlouvy s DpS. Žadatel o umístění do Domova pro seniory Předklášteří dává svým podpisem souhlas k zajišťování a shromažďování osobních údajů podkladů pro správní řízení a jejich předání zařízení, kde bude umístěn, podle ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu řízení až do doby archivace a skartace. A dále svým podpisem uděluje souhlas s pořízením kopie občanského průkazu dle 2, ods.5 zákona č. 328/1999 Sb., o občanských průkazech, ve znění pozdějších předpisů. Vlastnoruční podpis žadatele, nebo zákonného opatrovníka (opatrovníka) V: dne: telefon:

4 Příloha č. 9 a Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do DpS Předklášteří (doklad k žádosti) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: narozen: příjmení (u žen též rodné jméno) den, měsíc, rok jméno místo bydliště: místo ulice číslo popisné okres pošta 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): směrovací číslo 3. Objektivní nález (status praesens generalis: v případě orgánového postižení i status localis): 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Diagnóza (česky) a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu 6. Přílohy: a) popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu; b) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno; c) podle potřeby - na návrh ošetřujícího lékaře nebo lékaře Odboru sociálních věcí Krajského úřadu Zlínského kraje - výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření.

5 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután TRVALE - PŘEVÁŽNĚ*) na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit Pomočuje se: trvale občas v noci Potřebuje lékařské ošetření: trvale občas Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ - např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) Potřebuje zvláštní péči? Jakou? 8. Další speciální údaje, např.: HB s Ag TBC Abusus alkoholu Abusus toxických látek Patologické hráčství 9. Jiné údaje: Dne: razítko ZZ podpis vyšetřujícího lékaře 10. Vyjádření lékařky MUDr. Danielové D. o vhodnosti umístění žadatele do DpS Předklášteří:**) Dne: *) nehodící se škrtněte **) údaj vyplní lékař v DpS Předklášteří podpis (jmenovka)

6 Přílohami žádosti jsou: Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele a o umístnění do DpS Předklášteří Důchodový výměr z ČSSZ Příspěvek na péči - ROZHODNUTÍ O PŘÍSPĚVKU NA PÉČI Zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné, Je- li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům rozsudek soudu o zbavení způsobilosti a listina o ustanovení opatrovníkem. Kopie občanského průkazu (oboustranně) Kopie rodného listu Stanovený postup: Žádost, která bude obsahovat všechny výše uvedené náležitosti, bude předána k posouzení a ke schválení smluvní lékařce a sociálním pracovnicím DpS. Po jejím posouzení obdržíte do 30 ti dnů od podání kompletní žádosti (tj. včetně potřebných příloh) oficiální vyjádření doporučeně, přímo na adresu žadatele. Formulář plné moci: Pro usnadnění oboustranné spolupráce, je nutné při nástupu doložit úředně ověřený formulář Plné moci Tato plná moc se využívá k případě zhoršeného zdravotní stavu s neschopností podpisu žadatele.