Žádost o umístění do domova pro seniory

Transkript

1 Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, Letovice, IČO , č.ú /0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko CSSML: Rodné číslo žadatele: Telefon, 1. Žadatel/ka.. Příjmení (popř. rodné jméno) Jméno (křestní) 2.Narozen/a den, měsíc, rok místo okres 3. Trvalé bydliště..... obec, část obce, ulice, PSČ 4. Současné bydliště (kde se aktuálně žadatel zdržuje, např. nemocnice, LDN, u příbuzných, opatrovníka) obec, část obce, ulice, PSČ, telefon 5. Druh důchodu: pro invaliditu (stupeň), starobní, vdovský, jiný uveďte: Výše důchodu (pokud si žadatel přeje sdělit):. Proč výši důchodu uvádět: Uživateli pobytové sociální služby musí dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, po zaplacení úhrady za ubytování a stravu za kalendářní měsíc zůstat částka ve výši alespoň 15% jeho měsíčního příjmu. Pokud mu tato částka nezbývá, částky úhrady se přiměřeně sníží. Podmínkou postupu poskytovatele podle tohoto pravidla je, že uživatel řádně a prokazatelným způsobem doloží Poskytovateli výši svých příjmů dle ustanovení 7 zákona č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu. 6. Příspěvek na péči: Byl přiznán a je poskytován ve výši: Kč Byla podána žádost, ale příspěvek nebyl přiznán. Byla podána žádost, probíhá řízení o příspěvku. Datum podání žádosti:.. Dosud nebylo o příspěvek žádáno. 7. Důvody pro podání žádosti (jakou potřebuje zajistit péči, co žadatel nezvládne):.

2 8. Kontaktní osoby: příbuzní, nebo další blízké osoby poskytující žadateli pomoc, se kterými je možno jednat ohledně situace žadatele a jeho přijetí do domova pro seniory Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Telefon, adresa, , jiný kontakt 9. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven/omezen způsobilosti k právním úkonům: Prohlášení zákonného zástupce: Souhlasím, aby ve spise byla uložena kopie Rozhodnutí soudu o omezení/zbavení způsobilosti k právním úkonům a kopie Listiny o ustanovení opatrovníka. Dne:.. podpis zákonného zástupce 10. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, eventuelně i propuštění z domova pro seniory (v souladu se smlouvou o poskytování sociální služby). Souhlasím se zpracováním osobních a citlivých údajů. V souladu s ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů nezbytných pro poskytování služby v domově pro seniory, a to až do doby jejich archivace a skartace. Svým podpisem dávám souhlas, aby kopie dokladů, které k žádosti přikládám, byly uloženy ve spisové dokumentaci.. Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce

3 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE k žádosti o umístění do domova pro seniory Rodné číslo žadatele/ky: 1. Žadatel/ka Příjmení (u žen též rodné) jméno Narozen/a den, měsíc, rok místo okres Bydliště. místo ulice číslo okres pošta směrovací číslo 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 3. Objektivní nález (status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status praesens localis): 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Diagnóza (česky): Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu a) Hlavní b) Ostatní choroby nebo chorobné stavy

4 6. Přílohy: Aktuální výsledky odborných vyšetření psychiatrické, neurologické, ortopedické, chirurgické kde je žadatel dispenzarizován. 7. Je schopen/a chůze bez cizí pomoci ANO NE *) Je upoután/a trvale převážně*) na lůžko ANO NE *) Je schopen/a sám sebe obsloužit ANO NE *) Pomočuje se trvale ANO NE *) občas ANO NE *) v noci ANO NE *) potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Je pod dohledem specializovaného oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) ANO NE *) Potřebuje zvláštní péči jakou: 8. Jiné údaje:.. Podpis a razítko ošetřujícího lékaře 9. Vyjádření lékaře posuzujícího vhodnost umístění žadatele do domova pro seniory.... Podpis a razítko ošetřujícího lékaře Nehodící se škrtněte

5 Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, Letovice, IČO , č.ú /0100 Nezbytnými přílohami žádosti do domova pro seniory jsou: - vyjádření praktického lékaře, - zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje, nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné, - je-li žadatel zbaven/omezen způsobilosti k právním úkonům - kopie rozsudku soudu o zbavení/omezení způsobilosti k právním úkonům a listiny o ustanovení opatrovníka, - kopie dokladu o výši přiznaného příspěvku na péči (pokud je žadatel jeho příjemcem). K žádosti je dále vhodné přiložit: - kopii posledního výměru důchodu. Žádost se vyplní čitelným hůlkovým písmem a žadatel se vlastnoručně podepíše!