Odstranění zubního kamene ručními nástroji a ultrazvukem. Absolventská práce

Transkript

1 Odstranění zubního kamene ručními nástroji a ultrazvukem Absolventská práce Lenka Holasová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedouci práce: MUDr. Karel Konopka Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2017

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 18. dubna 2017 Podpis

3 Děkuji MUDr. Karlu Konopkovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také MUDr. Jitce Krejčové za pomoc při fotografování praktické části absolventské práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT HOLASOVÁ, Lenka. Odstranění zubního kamene ručními nástroji a ultrazvukem. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Karel Konopka. Práce se zabývá možnostmi odstranění zubního kamene v ordinaci dentální hygienistky. K tomu účelu slouží ruční nástroje a ultrazvukové přístroje. Zubní kámen vzniká mineralizací povlaku, proto je v úvodní části popsán zubní plak. Je důležité umět pacientovi vysvětlit, že se zubní kámen tvoří v důsledku nedostatečné hygieny. Další kapitola se věnuje popisu, lokalizaci, tvorbě, uchycení a také způsobu vyšetření zubního kamene. Teoretická část obsahuje také všeobecné principy ošetření, zahrnující informace o ergonomii a technice práce s nástrojem. Dále se zaměřuji na detailní popis ručních nástrojů a princip práce ultrazvukového přístroje. Praktická část se věnuje postupu práce při odstraňování zubního kamene. Pro kvalitní ošetření je nezbytné pracovat systematicky. Jednotlivé kapitoly popisují způsob práce se scalerem tvaru srpku, s Graceyho kyretami a s ultrazvukovými koncovkami EMS. Cílem práce je přehledně zpracovat informace o způsobu práce při odstraňování zubního kamene a vytvoření studijního materiálu s postupem krok za krokem. Text je doplněn vlastními fotografiemi s ukázkou přiložení nástroje, pracovního úhlu, opěrného bodu a pracovní pozice. Mohl by být nápomocný budoucím dentálním hygienistkám při praktické výuce. Zvládnutí ergonomie a techniky práce s nástroji zaručuje efektivní ošetření, předchází poškození tvrdých a měkkých tkání a chrání zdraví ošetřujícího. Klíčová slova: zubní kámen, zubní plak, pracovní pozice, scaling, root planing

6 ABSTRACT HOLASOVÁ, Lenka. The removal of tartar with hand and ultrasonic instruments. Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor MUDr. Karel Konopka. This graduate work deals with the ways of calculus/tartar removal in a dental hygienist surgery. For this purpose, various hand and ultrasonic instruments are used. The introductory part describes dental plaque in detail. As the calculus develops in the process of mineralization, it is necessary to be able to explain to a patient that the calculus is created as a result of his/her insufficient dental hygiene. The next chapter pays attention to calculus itself, its description and localization, the way it is developed, held in place and examinated. The theoretical part also involves general principles of treatment including information on ergonomics and hand instrumentation. Furthemore, the theoretical part focuses on thorough description of hand instruments and basis of work with ultrasonic ones. The practical part introduces methods of calculus removal. A high-quality treatment requires systematical course of actions. Particular chapters describe the way of work with the instruments, such as a sickle-shape scaler, Gracey's curettes and ultrasonic EMS tips. The aim of this graduate work is to work out a clearlyarranged step-by-step study manual on dental calculus removal. It is supplemented with author's own photographes illustrating adaption of the instrument, its working angle, fulcrum and working position. The text might be helpful to future dental hygienists in hands-on training. Mastering ergonomics and hand instrumentation guarantees effective treatment, prevents injury to hard and soft tissues, as well as protects the health of a treating hygienist. Key words: calculus, dental plaque, work position, scaling, root planing

7 Obsah Úvod... 9 Teoretická část Zubní plak Typy bakterií plaku Barvení podle Gramma Vztah ke kyslíku Metabolismus bakterií Tvorba plaku Zubní kámen Tvorba zubního kamene Faktory ovlivňující tvorbu kamene Uchycení zubního kamene Vyšetření zubního kamene Všeobecné principy ošetření Ergonomie Správná pozice ošetřujícího Nastavení křesla Poloha světla Držení nástroje Opěrný bod (fulcrum) Pohyby nástroje Vyšetřovací pohyb Scaling Root planing Rozložení pohybu Parodontologické instrumentárim pro odstranění zubního kamene... 22

8 4.1 Vyšetřovací nástroje Zubní zrcátko Zubní sondy Ruční nástroje Obecný popis Scalery Kyrety Pilníčky Ultrazvukové přístroje Piezoelektrické přístroje Magnetostrikční přístroje Praktická část 5 Postup práce při odstraňování zubního kamene ručními nástroji a ultrazvukem Postup profesionálního čištění chrupu Postup při čištění více zubů Postup čištění ploch jednoho zubu Práce se scalerem tvaru srpku Práce s kyretami Gracey Práce s ultrazvukem Srovnání ručních nástrojů a ultrazvuku Závěr Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam zkratek Seznam literatury a zdrojů informací Seznam příloh... 60

9 Úvod Tématem absolventské práce je odstranění zubního kamene ručními nástroji a ultrazvukem. Každý den přichází do ordinace dentální hygienistky řada pacientů s nánosy plaku a zubního kamene. Ačkoli roste povědomí o nutnosti domácí i profesionální orální hygieny, stále se setkáme s pacienty, kteří nemají dostatek informací o příčinách vzniku zubního kamene, zubního kazu a parodontitidy. Těmto onemocněním lze v současné době zabránit. Úkolem zubního lékaře ve spolupráci s dentální hygienistkou by v každodenní praxi měla být prevence parodontálních onemocnění. Důležité je umět pacientovi vysvětlit příčiny vzniku a působení plaku i zubního kamene. Pouze informovaný pacient, který pochopí důležitost vlastní spolupráce, převezme zodpovědnost za své orální zdraví. Odstraňování plaku a zubního kamene hraje hlavní roli v prevenci i terapii parodontálních onemocnění, význam má pro trvanlivost protetických i implantologických ošetření. Práce je rozdělená na dvě části, teoretickou a praktickou. V první části je popsán zubní plak, zubní kámen, všeobecné principy ošetření a parodontologické instrumentárium používané pro odstranění zubního kamene. Věnuji se zde ručním nástrojům i ultrazvukovým přístrojům. V praktické části jsem se zaměřila na postup práce se scalerem tvaru srpku, Gracey kyretami a s ultrazvukovými přístroji. Při práci s ultrazvukem popisuji koncovky EMS, se kterými jsem se během praxe setkala nejčastěji. Cílem práce bylo přehledně zpracovat informace o nástrojích a způsobu práce při odstraňování zubního kamene. Během studia oboru diplomovaná dentální hygienistka není vždy lehké zorientovat se v rozsáhlých učebních textech. Výstupem mé práce je vytvoření příručky s postupem krok za krokem, který je doplněný vlastními fotografiemi s ukázkou přiložení nástroje, pracovního úhlu, opěrného bodu a pracovní pozice. Mohl by být nápomocný budoucím dentálním hygienistkám při praktické výuce. Zvládnutí ergonomie a techniky práce s nástroji zaručuje efektivní ošetření, předchází poškození tvrdých a měkkých tkání a chrání zdraví ošetřujícího. 9

10 Teoretická část 1 Zubní plak Zubní plak je definován jako: vysoce organizovaná ekologická jednotka sestávající z velkého množství bakterií usazených v makromolekulární matrix bakteriálního a slinného původu (3) Plak je zubní mikrobiální povlak na povrchu zubů, zubních náhrad a měkkých tkání, který lze odstranit pouze mechanicky. (5) Tvoří se hlavně na aproximálních plochách zubů a v oblasti gingiválního sulku. Skládá se z bakterií a produktů jejich metabolismu, dále ze zbytků potravy, epitelových buněk. (10) Obrázek 1Biofilm v elektronovém mikroskopu Obrázek 2 Zubní plak Je důležité odlišit plak od materia alba. To je světlá krémovitá hmota, která vzniká kumulací zbytků jídla, buněk a mikroorganismů a je možné ji odstranit výplachem. Plak adheruje poměrně pevně k povrchu, na kterém se nachází. Struktura a složení závisí na lokalizaci. Charakteristické je, že se plak stále mění a vyvíjí. Podle lokalizace se plak dělí na supragingivální a subgingivální. Supragingivální plak pokrývá korunky zubů a jejich náhrady, nezasahuje do sulku. V mikrobiálním obraze jsou kultivovány streptokoky, veilonely, aktinomycety i laktobacily. (3) Subgingivální plak se nachází v sulku nebo v parodontálním váčku. Charakteristická je převaha gramnegativních tyčinek a koků, převažují hlavně anaeroby kvůli nedostatku kyslíku. Subgingivální plak se dělí na: plak na povrchu zubu, plak na povrchu měkkého povrchu epitelu chobotu, plovoucí planktonický plak. (12) 10

11 1.1 Typy bakterií plaku Barvení podle Gramma Vliv specifických bakterií na vývoj a škodlivost plaku určuje často buněčná stěna. Technika známá jako barvení podle Gramma rozděluje mikroorganismy na grampozitivní a gramnegativní. Bakterie vstřebávají barvivo rozdílně na základě propustnosti buněčných stěn. Ve výsledku se G+ bakterie zbarví fialově a G- bakterie se odbarví organickým rozpouštědlem na červeno. V buněčné stěně G- bakterií se nachází lipopolysacharidy, které fungují jako antigen. Antigeny slouží k poznání jednotlivých druhů bakterií. Při rozpadu bakterií se uvolní endotoxiny, což jsou silné destruktivní látky. Všechny gramnegativní parodontální bakterie dokáží uvolnit endotoxiny, a proto se považují za patogenní. (5) Vztah ke kyslíku Přítomnost kyslíku určuje schopnost bakterií růst a množit se. Aerobní bakterie vyžaduje kyslík pro růst, anaeroby ho naopak nepotřebují. Fakultativní anaeroby dokáží využít kyslík, ale mohou růst i bez něj (anaerobní kvašení). Dokáží přežít v obou prostředích. Aerotolerantní anaeroby kyslík k růstu nepotřebují, tolerují ho. V prostředí s kyslíkem nepřežijí striktní anaeroby. Existují i bakterie, které rostou v přítomnosti oxidu uhličitého (Capnophily). (5) Metabolismus bakterií Pro všechny bakterie plaku je nezbytná dostupnost živin. Zdrojem živin mohou být sacharidy z potravy. Sacharolytické mikroorganismy štěpí složené organické sloučeniny na organické kyseliny (např. kyselina mléčná). Do této skupiny patří většina G+ mikroorganismů (streptokoky, aktinomycety, laktobacily). Asacharolytické bakterie využívají pro růst proteiny, jednoduché peptidy a aminokyseliny. (5) 11

12 1.2 Tvorba plaku Tvorba plaku není pouhé zvětšování objemu. Jedná se o dynamický proces, který neprobíhá nahodile. Vývoj plaku ovlivňuje prostředí ústní dutiny, výživa, obranné reakce těla a úroveň ústní hygieny. (3) Tvorba probíhá v jednotlivých fázích: 1. Tvorba pelikuly Pelikula je beztvarý film, který se tvoří na povrchu zubů a jejich náhrad do několika minut po očištění. Má podobné chemické složení jako slina, protože její hlavní složkou jsou slinné glykoproteiny. (5) 2. Kolonizace pelikuly V rozmezí několika hodin až dvou dní osídlují bakterie pelikulu. Kolonizaci zahajují grampozitivní koky schopné adheze. V mikrobiologickém obraze převažují Streptococcus mutans, S. sanguis a S. salivarius, který se vyskytuje hlavně na povrchu jazyka a ve slinách. 3. Během dalších dní dochází ke změně bakteriální flóry. Díky silnější vrstvě plaku se vytvoří anaerobní prostředí, které umožní přibývání anaerobů. Nachází se zde G- koky a tyčinky, G+ koky a filamenty. 4. Na konci prvního týdne přibývají v mikrobiálním obraze fusiformní bakterie a spirochety. (10) Pro zrání plaku je nezbytná soudržnost buněk. Ta je umožněna tvorbou matrix (intermikrobiální substance), kterou tvoří slinné složky a mikrobiální extracelulární polysacharidy. S rostoucí vrstvou plaku se snižuje hladina kyslíku, a proto jsou přítomné anaeroby. (5) Enzymy mikroorganismů rozruší pelikulu a tím je umožněné přímé působení na sklovinu. To zvyšuje patogenní potenciál plaku. (3) 12

13 2 Zubní kámen Zubní kámen je zmineralizovaný povlak na povrchu zubů a jejich náhradách nebo na ortodontických aparátech. Vzniká hlavně v blízkosti vývodů velkých slinných žláz na bukálních plochách horních molárů (glandula parotis, Stenonův vývod), v dolním frontálním úseku (glandula submandibularis a sublingualis). Podle lokalizace se zubní kámen dělí na supragingivální (nánosy nad dásní) a subgingivální (pod dásní). Supragingivální zubní kámen Má žlutou až žlutošedou barvu. V porovnání se zubním kamenem pod dásní je měkčí a není tak pevně spojen se zubem. Vzniká mineralizací zubního povlaku. Zdrojem pro mineralizaci je vápník ze slin. (7) Většinu kamene tvoří anorganické látky. Mezi hlavní minerály patří hydroxylapatit, oktakalciumfosfát a brushit. Postupně se převládající krystalickou složkou stává hydroxylapatit. Organické látky tvořící kámen jsou hlavně proteiny z bakteriálních buněk. (5, 16) Obrázek 1 Supragingivální zubní kámen Subgingivální zubní kámen Má tmavou barvu, pevné spojení se zubem a je tvrdší. Subgingivální kámen je většinou zabarven na základě odbouraného hemoglobinu rozložených erytrocytů z krve hnědě až černě. (10) Tvoří se pod gingivou v parodontálním váčku. Pokud vzniká v nepravém chobotu, je připojený ke sklovině. Se zubním cementem je spojený v pravém parodontálním chobotu. Zdroj mineralizace nepochází ze slin, ale ze sulkulární tekutiny. Z minerálů převládá whitelockit. Organické látky obsahují více kalcia, magnesia a fluoridu. To je dáno vyšším podílem těchto minerálů v sulkulární tekutině. (5, 7) 13

14 2.1 Tvorba zubního kamene Zubní plak může mineralizovat a vytvořit zubní kámen. Dochází ke kalcifikaci, to znamená, že se do plaku ukládají vápenaté a fosfátové soli. Slina je přesycený roztok vápníku. Ten je vázán na glykoproteiny a mukopolysacharidy sliny. Vlivem mikroorganismů se vazba rozruší a vápník je uvolněn. Odbouráním těchto látek vzniká čpavek, který zvyšuje ph. Zásadité prostředí snižuje rozpustnost vápníku. Tím se ze sliny vysráží vápník a vznikají krystaly zubního kamene. Zvýšenou tvorbu v místech vývodů velkých slinných žláz způsobuje zvýšení ph uvolňováním CO 2. Dalším vysvětlením je epitaxe, kdy se vápník a fosfor vychytávají do organického substrátu a následně dochází ke kalcifikaci. Na tvorbě se podílí pravděpodobně všechny uvedené mechanismy v různé míře. Mineralizace plaku může být zahájena už po 4-8 hodinách, po 14 dnech je podíl mineralizovaného plaku až 90%. Důležité je uvést, že rychlost tvorby zubního kamene je u každého jedince individuální. (5) Faktory ovlivňující tvorbu kamene Ovlivnění vzniku zubního kamene je založeno na inhibici růstu krystalů hydroxylapatitu pomocí pyrofosfátu nebo bisfosfonátu. Tyto látky fungují na principu zpomalení ukládání minerálů do plaku. Zubní pasty se složením omezujícím tvorbu zubního kamene však nesníží množství kamene již přítomného v ústech. (5) 2.2 Uchycení zubního kamene Supragingivální kámen se pojí se zubem díky bakteriálnímu biofilmu na kutikule. Mineralizovaná pelikula umožňuje spojení, které není příliš pevné, supragingivální kámen jde tedy lépe odstranit. Krystaly subgingiválního kamene pronikají do nerovností na povrchu zubního cementu. Nerovnosti a defekty vznikají na místech bývalého úponu Sharpeyových vláken, mohou je tvořit i kariézní léze a místa resorpce cementu. Zóna prorůstání zubního kamene do cementu se označuje jako calculocementum. (5) 14

15 2.3 Vyšetření zubního kamene Přítomnost zubního kamene můžeme určit několika způsoby. 1. Vizuálně Pohledem vidíme nánosy supragingiválního kamene. Subgingivální kámen může být vypátrán pomocí vzduchové pistole, kdy proud vzduchu oddálí okraj dásně a umožní pohled do chobotu. (12) 2. Nástrojem Jedná se o vyšetřovací pohyb parodontální sondou, hrotem kyrety v sulku a v parodontálním váčku. Vyšetření probíhá bez kontroly zrakem, ošetřující se spoléhá na hmat. Pokud je povrch hladký, pohybuje se sonda nepřerušovaně. Při lehkém držení nástroje jsou nánosy cítit v prstech jako vibrace, hrbolky. (5) 3. RTG diagnostika Zubní kámen obsahuje hlavně kalciumfosfát a je dobře viditelný na snímcích v mezizubních prostorách. Masivní nánosy zubního kamene vytvářejí na intraorálních i panoramatických snímcích adiční efekty na krčcích i korunkách zubů. (11) Hodnocení rentgenových snímků by mělo doprovázet ještě vyšetření parodontální sondou, protože veškeré nánosy kamene nejsou na snímku viditelné. (6) Obrázek 2 RTG zobrazení zubního kamene 15

16 3 Všeobecné principy ošetření Profesionální čištění zubů je nezbytné pro prevenci a léčbu onemocnění parodontu. Aby bylo ošetření co nejúčinnější, je nutné zvládnout ergonomii i techniku instrumentace. Správným používáním nástrojů docílíme optimálního ošetření a zabráníme poškození tvrdých i měkkých tkání parodontu. Pevné držení, ovládání nástroje a opora jsou základní předpoklady pro kvalitní ošetření. (4, 12) 3.1 Ergonomie Ergonomii definujeme jako nauku o vztazích mezi člověkem, pracovním prostředím a pracovními prostředky. Ošetřující by měl sedět uvolněně a používané nástroje musí být připravené ve výši loktů a lehce dosažitelné pro ruce. (4, 12) Správná pozice ošetřujícího Při správné poloze ošetřující vidí dostatečně zub i plochu, kterou bude ošetřovat a zároveň nemusí nepřirozeně ohýbat záda, ruce a hlavu. Ošetřující sedí vzpřímeně, obě chodidla jsou položena na podlaze, bérce svírají s podlahou pravý úhel. Trup slouží pro pohyb dopředu dozadu, předloktí pro horizontální pohyb a paže se pohybují podél těla. Pozice ošetřujícího se uvádí v literatuře různě, pro pravorukého ošetřujícího se může měnit od 8.00 do hodin podle místa ošetření v dutině ústní. Správná poloha zajistí vhodný přístup a viditelnost. Poloha hlavy pacienta se upravuje individuálně, podle místa ošetření se naklání doleva nebo doprava. Praváci pracují nejčastěji v pozicích znázorněných na obrázku 5, leváci pracují v zrcadlově obrácených pozicích (obr. 6). Pozice 8 znamená pro leváka pozici 4, pozice 12 je shodná. (1, 4) Obrázek 3 Pozice pro praváka Obrázek 4 Pozice pro leváka Obrázek 5 Ergonomické sezení 16

17 3.1.2 Nastavení křesla Křeslo se nastavuje podle čelisti, která bude ošetřovaná. Při ošetření dolní čelisti je pacient v pololeže, hlavu tiskne k hrudníku. Poloha hlavy se upravuje nastavením podhlavníku. Při otevřených ústech jsou okluzní plochy zubů dolní čelisti paralelní s podlahou. Při ošetření horní čelisti zaujímá pacient polohu vleže s mírně zakloněnou hlavou. Ošetřující natáčí hlavu pacienta k sobě nebo od sebe podle potřeby. Výška křesla se nastavuje tak, aby bylo možné dodržet ergonomické zásady pro správnou pozici ošetřujícího. (12) Poloha světla Správné osvětlení zabrání poškození poškození pacienta a zraku ošetřujícího. Řídíme se pravidlem: úhel dopadu světla se shoduje s úhlem pohledu. Ošetřované plochy lze ošetřovat v nepřímém osvětlení, odrazem světla v zrcátku. (4) Obrázek 6 Správná poloha světla 3.2 Držení nástroje Každý nástroj má určený způsob držení. Správné držení zajistí kontrolovaný pohyb nástroje, snižuje možnost smýkání nástroje a předchází poranění ruky a prstů. (12) Držení nástroje jako pera Nástroj se drží mezi palcem a ukazovákem, prostředník leží pod nástrojem. Držení nástroje jako pera se používá při vyšetřování sondou a parodontální sondou. Tento způsob držení škrabky a kyrety je nestabilní. (4) 17 Obrázek 7 Držení nástroje jako pera

18 Modifikované držení pera Nástroj je uchopen mezi palcem a ukazovákem, prostředník leží na nástroji a nástroj stabilizuje. Ukazovák je mírně ohnutý, leží na nástroji výš. Palec, ukazovák a prostředník tvoří silový trojúhelník. (4) Modifikované držení pera je stabilní, protože nástroj je podpírán na třech místech. Uplatňuje při odstraňování zubního kamene. (12) Obrázek 8 Modifikované držení pera Držení v dlani V dlani se drží hlavně zrcátko, pokud se zrovna nepoužívá v ústech. 3.3 Opěrný bod (fulcrum) Ruku s nástrojem opíráme o pevný bod. Dobrá opora stabilizuje nástroj, umožní kontrolu pohybu, snižuje možnost poranění pacienta a únavu ruky. (8) Opěrný bod rozděluje páku na dvě ramena. Jedno rameno tvoří předloktí, druhé rukojeť nástroje s dříkem a řeznou hranou. (3) Přímá fixace znamená, že se opěrný bod nachází intraorálně. Nepřímá fixace nastává, pokud se opíráme o ukazovák nebo palec druhé ruky. (12) Při modifikovaném držení pera se ruka opírá o prsteník ruky, která drží nástroj. Intraorálně se ruka opírá o sousední zuby, ideální opěrný bod je na pevném zubu vedle ošetřovaného. Bříška prstů se opírají na řezných hranách, okluzních plochách nebo plochách vestibulárních. Zuby, které nejsou pevné, se jako opora nepoužívají. Pokud některé zuby chybí, mohou se bezzubé úseky vyplnit vatovými válečky. Gingiva, rty a tváře nejsou pro oporu vhodné. (12) Obrázek 9 Opěrný bod 18

19 3.4 Pohyby nástroje Správným rozložením pohybu lze zabránit rychlé únavě horní končetiny. Při práci prsty je pohyb citlivý a jemný. Použití napětí a tlaku při práci prsty vede k rychlé únavě. Jemný pohyb prsty slouží k vyšetřování indexů, měření hloubky parodontálních chobotů a vyhlazení kořene. Pohyb zápěstím se se používá u kratších namáhavějších výkonů. Při pohybu předloktím a celou horní končetinou tvoří prsty, zápěstí a předloktí jeden celek. Díky rozložení síly se snižuje únava ruky s nástrojem. Používá se při odstranění zubního kamene. (4) Při ošetření se provádí tři základní druhy pohybů vyšetřovací pohyb, scaling, ohlazení kořene. Podle směru se pohyby dělí na vertikální, šikmé a horizontální. (12) Obrázek 10 Vertikální, šikmé a horizontální pohyby nástrojem Vyšetřovací pohyb Při sondování se používá mírný tlak, prsty jsou uvolněné. Vyšetření se provádí parodontologickou sondou nebo kyretou pro sledování výsledků instrumentace. Cílem je zjistit přítomnost plaku, zubního kamene a nerovností na povrchu zubu. (8) Sondou se pohybuje cikcak po obvodě zubu a po celou dobu zůstává sonda ve váčku. Kyreta se zavádí na dno parodontálního váčku pod uzavřeným úhlem. Nepřerušený pohyb po kořeni znamená hladký povrch, nerovnosti cítí ošetřující jako vibrace, hrbolky. Před ošetřením je nezbytné povrch zubu pečlivě vyšetřit. Obrázek 11 Vyšetřovací pohyb 19

20 3.4.2 Scaling Odstraňovací, čistící pohyb je krátký tahový pohyb při odstranění supragingiválního a subgingiválního kamene. Subgingivální scaling se označuje jako deep scaling. Scaling se provádí scalery a kyretami. Pohyb se vede pouze po ploše, na které je ošetření indikováno, jednotlivé pohyby se překrývají. Usazeniny z povrchu zubu se odstraní silnými krátkými tahy směrovanými koronárně. Během ošetření musí být zachován správný úhel pracovní části nástroje a pohyb vykonává celé předloktí jako páka. (8) Je důležitý systematický postup, aby se nevynechala žádná plocha zubu Root planing Při vyhlazování kořene se pohybuje kyretou za mírného tlaku ode dna chobotu k cementosklovinné hranici. Cílem je vytvořit hladký povrch kořene. Pohyb je dlouhý a souvislý, jednotlivé pohyby se překrývají. (4) Rozložení pohybu Adaptace Adaptace je přiložení nástroje supragingiválně tak, aby pracovní část byla v optimálním kontaktu s povrchem zubu. (8) Správná adaptace zajistí maximální účinnost řezné hrany při aktivaci a nedochází k poškození okolních měkkých tkání. Adaptace je správná, pokud se přední až střední třetina řezné hrany dotýká ošetřované plochy a hrot je stále v kontaktu s danou plochou zubu. (4) Obrázek 12 Adaptace kyrety (3) Obrázek 13 Adaptace scaleru (3) 20

21 Angulace Angulace spočívá v nastavení optimálního úhlu pro práci s nástrojem. Velikost úhlu se pohybuje od 0º do 90º podle typu použitého nástroje a techniky instrumentace. Pod pojmem nastavovací úhel se rozumí úhel, pod kterým se nástroj připravuje na práci. (4) Úhel mezi vnitřní plochou pracovní části a povrchem zubu se označuje jako pracovní úhel. (12) Při scalingu a root planingu je správná angulace v rozmezí 60º až 80º. Při úhlu menším než 45º se zubní kámen neodstraňuje, pouze ohlazuje. Úhel větší než 90º způsobí poranění měkkých tkání chobotu. (16) Obrázek 14 Nastavení úhlu 0 až 90 stupňů Aktivace Aktivace zahrnuje vlastní práci s nástrojem. (15) Je to nepřerušený pracovní pohyb při správné adaptaci a angulaci. Typ pohybu závisí na druhu výkonu. Během aktivace je důležitá kontrola tlaku a zachování pracovního úhlu. Na rozdíl od adaptace a angulace se při aktivaci nástroj drží pevně, s napětím, používá se silnější tlak. (4) Relaxace Po ukončení aktivace následuje uvolnění tlaku na nástroj. Relaxace zabrání únavě ruky, posunu nástroje a poranění okolních tkání. (4) 21

22 4 Parodontologické instrumentárim pro odstranění zubního kamene Odstranění plaku, zubního kamene a jiných usazenin představuje spolu s orální hygienou základní úkol iniciální terapie nemocí parodontu. (8) Zubní kámen lze odstranit řadou ručních nástrojů a přístrojů, používaných k diagnostickým i terapeutickým účelům. Úspěšnost používání nástrojů závisí na jejich kvalitě, adekvátní péči o ně a manuální zručnosti ošetřujícího. K instrumentariu patří i vyšetřovací nástroje, tj. zrcátko a různě tvarované sondy. (13) 4.1 Vyšetřovací nástroje K vyšetření zubů slouží vyšetřovací nástroje, které se drží podobně jako pero. (8) Zubní zrcátko Zubní zrcátko se používá k vyšetřování nepřístupných míst v nepřímém pohledu, k prosvěcování tmavých míst a k oddálení tváří, rtů a jazyka. Dále k prosvěcování zubů, zpravidla pouze ve frontálním úseku. Zrcátka rozeznáváme plochá (izometrická) a konkávní (hypermetrická, zvětšující). (14) Obrázek 15 Zubní zrcátko Zubní sondy Zubní sondy se řadí mezi nejvýznamnější vyšetřovací nástroje. Pracovní část je vyrobena z nerezavějící oceli a je zakončena ostrým hrotem. Rozeznáváme sondy vyhnuté, obloukovité, šroubovitě vyhnuté a háčkovité. Vyšetřujeme jimi změny na tvrdých zubních tkáních, přítomnost kazu, plaku, zubního kamene a dalších nečistot. Kontrolujeme jimi vypreparované kavity a nerovnosti na povrchu výplní. Pro vyšetření parodontu slouží parodontologické 22

23 sondy. (12) Kalibrované parodontologické sondy mají pracovní část ukončenou kuličkou u průměru 0,5 mm nebo tupým, oblým koncem. Vyznačují se dílkováním pracovního konce po 1-2 mm. Kalibrace může být ve formě zářezů, nebo ve formě střídání světlých a tmavých úseků. Kalibrování představuje měřítko v rozsahu mm. Používá se na měření hloubky parodontálních chobotů, velikosti gingiválních recesů a ztráty attachmentu, k vyšetření subgingiválního plaku a zubního kamene. Mezi nejrozšířenější patří sondy patří WHO CPITN, Williams a Nabersova sonda, určená k vyšetření stavu mezikořenových prostorů. (13) K vyšetřování tkání okolo zubních implantátů slouží plastové sondy s titanovým povrchem. (15) Obrázek 16 WHO - CPITN sonda Obrázek 17 Nabersova sonda Obrázek 18 Vyšetření furkací 4.2 Ruční nástroje Ruční nástroje na odstranění zubních povlaků se dají rozdělit na scalery a kyrety. Kořenové pilníčky se používají méně často, dlátka jsou v současnosti již zcela nepoužívaná. Společné jsou jim určité požadavky ošetřujících, jimiž rozumíme zejména ergonomický tvar rukojeti, malou hmotnost nástroje, odolnost vůči korozi, dostatečnou rigiditu i pružnost (související s využitím konkrétního nástroje). (13) Obecný popis Nástroje se obecně skládají ze tří základních částí: - rukojeť (držadlo) - dřík (stvol, krček) - pracovní část. 23

24 Obrázek 19 Části nástrojů Nástroje mohou být párové, nebo nepárové, jednostranné i oboustranné. (15) Rukojeť je označena ve středu kódem určujícím typ nástroje. (13) Rukojeť Rukojeť má šestiboký, osmiboký nebo kulovitý průřez. Jednotlivá držadla se liší v průměru, hmotnosti a povrchové úpravě. Tenká rukojeť je vhodná u vyšetřovacích nástrojů, protože umožňuje lehké vedení nástroje. Rukojeť moderního nástroje je lehká (dutá), o průměru 8 10 mm, na povrchu zdrsnělá pro lepší manipulaci. Označení držadla kódem umožňuje snadnou identifikaci. Typ nástroje může určovat i barva rukojeti. (15) Obrázek 20 Různé typy rukojetí Dřík Dřík spojuje rukojeť s pracovní částí. Tvoří ho jedna až tři části, které umožňují jeho zakřivení v rovině nebo prostoru (vícedílný dřík). (15) Části dříku mezi jednotlivými ohyby se nazývají první, druhý a třetí dřík. První dřík neboli terminální, zajišťuje spojení s pracovní částí. Má význam pro určení správné pracovní pozice nástroje. Pracovní úhel Graceyho kyrety je správný, pokud je terminální dřík rovnoběžný s dlouho osou ošetřovaného zubu. (4) První dřík tvoří společně se střední částí funkční část dříku. Jednoduchý dřík (tvarovaný v jedné rovině) je určený pro frontální úsek. Vícedílný dřík tvarovaný ve dvou rovinách používáme v laterálním úseku. Některé nástroje se liší pouze tvarem svého dříku. (13) 24

25 Obrázek 21 Dřík nástroje Pracovní část Je to část nástroje, která se při práci dotýká ošetřované plochy zubu. (4) Tvar pracovní části (listu, ostří) je specifický pro různé typy nástrojů. (8) Většina nástrojů je oboustranná s identickými pracovními částmi a oba listy jsou svým zrcadlovým obrazem. Pracovní část nese jednu nebo dvě řezné hrany a liší se velikostí, průřezem a zakončením. (13) Scalery Scalery (škrabky) jsou rigidní nástroje, které slouží prvotně k odstraňování naddásňového kamene. Pracovní část má na průřezu tvar trojúhelníku nebo lichoběžníku a dvě pracovní hrany probíhají v jedné rovině. (8) Scalery se dělí na srpky, motyčky a dlátka. (15) Srpky Společným znakem srpků je, že pracovní část má na průřezu tvar rovnoběžného trojúhelníku. Tvoří ho přední plocha (čelo) a dvě boční plochy. Všechny tři plochy mezi sebou svírají úhel 60º. Dvě řezné hrany se nachází v místě přechodu z přední plochy k bočním plochám. Obě řezné hrany probíhající v jedné rovině a zakončení ostrým hrotem omezují použití škrabky na supragingivální odstranění zubního kamene, maximálně 2 mm pod okraj dásně. V subgingiválním prostoru by druhá řezná hrana zraňovala měkké tkáně. Řezné hrany mohou být rovné (scalery PY1, M 23, PY 51Z, 10 ZI 12) nebo oblé (scalery TR 15, H6/H7). Pracovní úhel je 60º až 80º. Správný pracovní úhel zajistí efektivní odstranění zubního kamene. (3) Srpky jsou vyráběny zpravidla pod jmény autorů Ball, Cattoni, Crane-Caplan, Darby-Perry, Goldman-Fox, Jacquette, Johnson, McFarlane, Springfield, Remington, Towner, Whiteside, Wiland. (13) 25

26 Obrázek 22 Pracovní část srpku Obrázek 23 Scaler H6/H7 Jacquettova škrabka (Jacquette - scaler) má rovné čelo a řeznou hranu, která je spojená s dříkem v pravém úhlu. Používá se ve frontálním úseku chrupu. Pro distální úsek je určena Jacquettova škrabka s dvakrát lomeným dříkem. Obrázek 24 Jacquettova škrabka Na odstranění zubního kamene z aproximálních ploch distálních zubů se používá srpek se zahnutým dříkem nebo dvakrát lomeným dřikem (M23, 204s). Škrabky H6/H7, M23 a 204sd jsou vhodné na čištění aproximálních plošek frontálních zubů. (4) Obrázek 25 Scaler M23 Obrázek 26 Scaler 204s Motyčky Motyčky neboli motyčkové škrabky jsou určeny k odstranění supra- a subgingiválního kamene. Mají pracovní část lomenou přes hranu či plochu. Pod úhlem º přisedá k větší části pracovního konce nástroje háčkovitě zahnutý konec. Ten může mít rovnou nebo konkávní 26

27 ostrou hranu. Motyčky se používají hlavně subgingiválně, lze je zanořit i do poměrně úzkých parodontálních chobotů. Motyčky, které mají konkávní ostrou hranu, slouží k ošetření furkací. Pokud se s motyčkami nepracuje ve směru paralelním s dlouhou osou ošetřovaného kořene, mohou na povrchu kořene způsobit rýhy. Je vhodné povrch kořene následně ohladit jinými nástroji. (13) Obrázek 27 Motyčka Dlátka Jedná se o historické nástroje, dnes již nepoužívané. Sloužila k odstranění supragingiválního kamene z aproximálních ploch frontálních zubů. Čelní plocha byla zkosena v úhlu 45º a jednalo se o jediné scalery, s nimiž bylo možné pracovat v horizontálním směru. (15) Kyrety Kyrety jsou vhodné pro odstranění subgingiválního i supragingiválního zubního kamene a ohlazení povrchu kořene, častěji se používají v subgingiválním prostoru. Vyrábí se v kompletních sadách, ale využívají se spíše redukované sady nástrojů. Pracovní část má na průřezu tvar lichoběžníku, písmene U nebo polokruhovitý tvar a je zakončena zaobleným hrotem. Čelní plocha přechází v boční zaoblené plošky ve dvou hranách. Čelo pracovní části se setkává s bočními hranami v úhlu 70-80º. Kyrety mohou mít dvě pracovní hrany (univerzální kyrety), nebo jednu (speciální kyrety). Dřík se skládá ze tří částí a je různě tvarován. Dříky kyret určených pro frontální úsek jsou zakřiveny v rovině, pro laterální úsek jsou zakřiveny v prostoru (vyhnuty ve dvou rovinách). Pro rychlou a snadnou identifikaci jsou nástroje označeny kódem, popřípadě i barvou. Kyrety dělíme na univerzální, speciální (Gracey) a furkační. (15) 27

28 Univerzální kyrety Univerzální kyreta je párový oboustranný nástroj, který má dvě rovné rovnoběžné pracovní hrany. Obě řezné hrany jsou stejně dlouhé a zakončené oblým hrotem. Přední plocha čepele a terminální dřík svírají úhel 90º. (4) Univerzální kyrety lze použít na všechny zubní plošky ve všech kvadrantech. (2) Dnes jsou určené k odstraňování naddásňového kamene, k ošetřování furkací a dají se použít při operacích parodontu. Pokud se s nimi pracuje v subgingiválním prostoru, zraňují okolní měkké tkáně. Existují v redukovaných sadách, které jsou určené pro práci na frontálních, laterálních, horních a dolních zubech. K univerzálním kyretám patří Barnhart, Caplan, Columbia, Indiana, McCall, Younger-Good a Benson. (13) Obrázek 28 Pracovní část univerzální kyrety Obrázek 29 Columbia Graceyho kyrety Tyto kyrety vyvinul zubní lékař Clayton Gracey ve spolupráci s Hugo Friedmanem (zakladatel firmy Hu-Friedy). Základní sadu tvořilo 14 jednostranných kyret, dodatečně byly vytvořeny kyrety 15/16 a 17/18. (12) Kyrety jsou oboustranné a jsou indikovány k odstranění subgingiválního kamene a ohlazení kořene. Každý nástroj je určený pro ošetření konkrétní skupinu zubů nebo jen pro konkrétní zubní plošky. Typickým znakem je, že pouze jedna hrana je ostrá, pracovní. Obě hrany neprobíhají v jedné rovině, pracovní nižší hrana svírá s terminálním dříkem úhel 60-70º. Zakončení kyrety je oblé. Jednotlivé kyrety se liší hlavně v zakřivení dříku. (4) Pro rychlou orientaci jsou nástroje barevně označené. Kyrety se dodávají s integrovaným barevným označením rukojeti, nebo je možné použít navlékací kroužky ze silikonu nebo teflonu. Barevné označení neupravuje žádná norma. (15) 28

29 Obrázek 30 Pracovní část Graceryho kyrety Původní sadu Graceyho kyret tvoří 7 oboustranných párových nástrojů označených čísly: - G 1/2, G 3/4 frontální zuby, - G 5/6 - frontální zuby a premoláry, - G 7/8, G 9/10 vestibulární a orální plochy premolárů a molárů, - G 9/10 - vestibulární a orální plochy premolárů a molárů, - G 11/12 (15/16) meziální plochy premolárů, molárů, - G 13/14 (17/18) distální plochy premolárů, molárů. Dva nové typy kyret byly vyvinuty ve snaze co nejefektivněji ošetřit všechny plochy distální zubů. Kyreta 15/16 má dřík tvarovaný jako G 13/14, rozdíl je ve výraznějším vyhnutí dříku. U kyrety 17/18 je první dřík ohnutý v pravém úhlu k druhému dříku. Terminální dřík je prodloužen a pracovní část je zkrácena. Oba typy umožní ošetření distálních zubů u pacientů, kteří nemohou dostatečně otevřít ústa. Obrázek 31 Vyhnutí dříku Gracey kyrety 15/16 Obrázek 32 Vyhnutí dříku Gracey kyrety 17/18 29

30 V praxi se běžně využívá redukovaná sada kyret 5/6, 7/8, 11/12 a 13/14. (4) Obrázek 33 Redukovaná sada Graceyho kyret K ošetření laterálních zubů lze zvolit meziodistální nástroje, které představují kombinaci kyret G11/14 a G12/13. Vznikly ve snaze redukovat počet nástrojů, umožňují ošetřit zároveň premoláry a moláry kteréhokoli laterálního sextantu. Jeden nástroj se použije na všechny plošky, které jsou dostupné z vestibulárního přístupu (meziální, vestibulární, distální), druhý nástroj na všechny plošky (meziální, orální, distální) z orálního přístupu. (15) Modifikace Graceyho kyret Graceyho kyrety mohou mít různé modifikace tvaru pracovní části, ohybu dříku, mohou být vyrobené z různých materiálů. Konstrukce nástrojů vychází z klasických kyret Gracey. Jejich označení se liší podle výrobců. - after five nástroje s prodlouženým terminálním dříkem o 3 mm, velmi pružný dřík, vhodné do hlubších parodontálních chobotů, - mini five poloviční délka pracovní části, delší terminální dřík i 3 mm, určené do úzkých a hlubokých váčků, - rigid (R) silnější, méně pružný dřík, nástroj méně flexibilní, obtížně zlomitelný, - prophylactic (P) kratší, méně pružný dřík určený hlavně pro supragingivální ošetření, - nástroje se zesílenou pracovní hranou povrch listu zesílen karbidem wolframu, odolnější vůči otupení, - operační nástroje Graceyho kyrety modifikované podle Kramera-Nevina, - plastové kyrety implantologické kyrety, pro ošetření dentálních implantátů, pracovní část plastová nebo s titanovým potahem, 30

31 - Turgeonovy kyrety užší pracovní část s atypickým průřezem, zaoblená hřbetní hrana, snadnější ostření, kratší životnost, - kyrety Vision Curvette Miniature výraznější zakřivení zkrácené pracovní části a prodloužený dřík s kalibrací (5 mm, 10 mm) ukazující hloubky zanoření do chobotu, sada 4 nástrojů. (13) Obrázek 34 a) Gracey kyreta b) after five c) mini five Obrázek 35 Kyreta Vision Curvette Furkační kyrety Furkační kyrety jsou určené k ošetřování povrchu zubních kořenů v mezikořenových defektech. Používají se kyrety Quétin. Jedná se o zvláštní typ univerzálních kyret. Vyznačují se konkávně vyhnutým a mírně se rozšiřujícím oblým koncem pracovní části. (15) Strop furkace je nepravidelného tvaru s řadou konkavit, které jsou pro většinu nástrojů nedostatečně přístupné. Dva typy kyret jsou určeny pro vestibulární a orální furkace dolních a horních molárů (kyrety buko-lingvální SQBL). Jedna kyreta je použitelná pro meziální a distální furkace (SQMD). Pro různě široké mezikořenové defekty se vyrábějí kyrety s různou šířkou pracovního konce. U typu 1 je šířka listu 0,9 mm, u typu 2 se šířka listu rovná 1,3 mm. (12) Obrázek 36 Furkační kyreta Obrázek 37 Quétin SQMD Obrázek 38 Quétin SQBL 31

32 Langerovy kyrety Langerovy kyrety jsou smíšené nástroje, které spojují vlastnosti kyret univerzálních a speciálních. Mají dřík jako Graceyho kyrety a pracovní část univerzálních kyret. Jsou indikovány pro subgingivální ošetření hlavně při chirurgických operacích parodontu. Používají se kyrety: - L 1/2 kořeny všech laterálních zubů v horní čelist (dřík z G 11/12) - L 3/4 - kořeny všech laterálních zubů v dolní čelisti (dřík z G 13/14) - L 5/6 kořeny všech frontálních zubů (dřík z G 5/6) - L 17/18 kořeny všech laterálních zubů (dřík z G 17/18) Modifikované Langerovy kyrety jsou kyrety mini five a after five (shodné s modifikacemi Graceyho kyret). (4) Obrázek 39 Langerovy kyrety 1/2, 3/4, 5/6, 17/ Pilníčky Jedná se o rigidní nástroje určené k odstranění subgingiválního zubního kamene. Pracovní část tvoří oválná nebo obdélníková plocha, kde jsou v řadě za sebou výstupky s řeznými hranami. Počet řezných hran se liší, může být v rozmezí pět až deset, ale i více. Řezné hrany jsou přivráceny k bázi pracovní části v úhlu 90º až 105º. Při práci s pilníčkem se používají pouze vertikální pohyby, šikmé a horizontální pohyby by způsobily vznik zářezů na povrchu kořene. Po použití je vhodné následné ohlazení kořene kyretami. Ve frontálním úseku se používají nejčastěji pilníčky Hirschfeld 9/10, pro vestibulo-orální plošky laterálních zubů Hirschfeld 3/7 a Orban 10/11, pro mezio-distální plošky laterálních zubů Hirschfeld 5/11 a Orban 12/13. (13) Nevýhodou je obtížné broušení tupých řezných Obrázek 40 Pilníček hran, tupý nástroj se vyměňuje za nový. (4) 32

33 4.3 Ultrazvukové přístroje Ultrazvukové přístroje slouží k odstraňování zubního kamene a dalších zubních povlaků ze supragingiválního (silnější, ploché koncovky), i subgingiválního prostoru (slabší, delší koncovky), lze je použít pro ošetření mezikořenových defektů (párové koncovky s kulovým zakončením o průměru do 1 mm). Nevýhodou subgingiválního ošetření je absence taktilního vjemu. (13) Princip práce ultrazvukového přístroje spočívá v tom, že jsou na zubní kámen přenášeny vibrace koncovky, které způsobí rozvolnění a odpadávání vrstvy zubního kamene. Uvolněný kámen je odplavován proudem vody vycházející z koncovky nástroje. Voda zároveň ochlazuje nástroj i zubní tkáně, které jsou zahřívány působením ultrazvuku. Ve srovnání s ručními nástroji umožňuje použití ultrazvukových přístrojů práci s minimální fyzickou námahou. (8) Sadu příslušenství tvoří přístroj napájený elektřinou s násadcem, na který mohou být připojeny různé koncovky. Všechny ultrazvukové koncovky jsou zakončeny oble. Frekvence kmitů koncovky závisí na typu přístroje. Pohyb koncovky je různý. Hrot koncovky může vykonávat lineární pohyb, nebo opisuje tvar osmičky, elipsy, čtyřlístku. Amplituda vibrací činí nejčastěji µm, většinou ji lze regulovat. Koncovka způsobuje na svém konci kavitaci, což je tvorba kolabujících vzduchových bublin v tekutině. Kavitace působí ve svém okolí mikrobicidně (kavitační efekt). Ultrazvuk způsobuje deformaci biologických membrán pohybem molekul vody (akustické proudění), rozrušuje vazby molekul v mikroorganismech a anorganických součástech (sonolýza) a mikroskopickými pohyby tekutin uvnitř mikroorganismů způsobuje jejich léze (mikroproudění). Kmitající koncovka se zahřívá, a proto je nutné trvalé chlazení vodou, která musí být při práci odsávána. Systém chlazení může být vnitřní, kdy je tekuté médium vedeno uvnitř pracovní koncovky nebo vnější, představované vnější kovovou kanylou vedoucí proud média do oblasti hrotu koncovky. Chladícím médiem je většinou voda, používají se však i antibakteriálně působící roztoky (např. chlorhexidin). Objem chladícího média by měl být minimálně 30 ml za minutu. Voda nebo přiváděný dezinfekční roztok vyplavuje uvolněný zubní kámen, těla bakterií a škodlivé látky z parodontálního chobotu. Při práci s ultrazvukovým přístrojem vzniká infekční aerosol, je tedy vhodná ochrana dýchacích cest a očí ošetřujícího i očí pacienta. (15) Základem ultrazvukového přístroje je generátor ultrazvukové frekvence poháněný elektrickým proudem nebo stlačeným vzduchem. Elektrický generátor produkuje elektrický proud, který je v koncovce konvertován na mechanickou energii hrotu. Podle mechanismu přeměny se přístroje dělí na magnetokonstričkní a piezoelektrické. (23) 33

34 4.3.1 Piezoelektrické přístroje Práce s piezoelektrickými přístroji je nejšetrnější pro ošetřované zuby. Tyto přístroje pracují na principu piezoelektrického jevu. Koncovka kmitá s frekvencí khz a pohyb koncovky způsobují objemové změny piezokrystalu, který je umístěn v násadci nástroje. Hrot koncovky se pohybuje lineárně ve směru horizontálním nebo vertikálním. Hrot koncovky nesmí směřovat proti povrchu zubu, nesprávné postavení vede k poškození tvrdých zubních tkání. Větší tlak na nástroj riziko poškození nezvyšuje, činnost přístroje se tím sníží. (15) Koncovku přikládáme k zubu boční plochou, špička směřuje směrem ke kořeni zubu. Přiložení koncovky pod úhlem 45º způsobí na povrchu kořene rýhy hluboké 0,1 až 0,2 mm. (4) Piezoelektrické přístroje jsou v současné době nejrozšířenější a řadí se mezi ně přístroje EMS, Satelec, NSK, Mectron a Amdent. (23) Magnetostrikční přístroje Magnetostrikční přístroje tvoří vlnění pomocí měnícího se magnetického pole, které vzniká přívodem elektrického proudu do násadce s kovovým lamelovým svazkem nebo kovovou tyčinkou. Pro tyto přístroje je typické, že pracovní část koncovky je napevno spojena s rezonančním jádrem. (12) Přístroje pracují s frekvencí khz a hrot koncovky opisuje tvar elipsy nebo osmičky. Vlnová energie se přenáší všechny boční plochy koncovky. V supragingivální oblasti se používá hrot koncovky, u subgingivální koncovky slouží jako pracovní plocha zadní a boční plochy koncovky. Střídavé magnetické pole může ovlivnit činnost kardiostimulátorů, pacient by měl být chráněn během práce ochrannou olověnou zástěrou. (4) Riziko poškození tvrdých zubních tkání je vysoké při působení tlaku a při nesprávném přiložení koncovky. (15) Představitelem magnetostrikčních přístrojů je Cavitron, jeden z prvních ultrazvukových přístrojů ve stomatologii. (23) 34

35 Praktická část 5 Postup práce při odstraňování zubního kamene ručními nástroji a ultrazvukem Profesionální čištění zubů je základem pro jakékoliv stomatologické ošetření. Aby bylo ošetření efektivní, je nutné postupovat systematicky. U každého pacienta určíme plán ošetření individuálně na základě podrobného vyšetření. Při odstraňování ZK je důležitý výběr vhodného pracovního nástroje, pracovního postupu a pracovní pozice, aby bylo ošetření co nejúčinnější a nejšetrnější. Při práci s ručními nástroji a ultrazvukovými přístroji existují přesné postupy, které je podstatné dodržet. Jedná se o indikaci použití, pracovní úhel, držení nástroje i opěrný bod. Každý ošetřující dává přednost určitým nástrojům a může upřednostňovat jiné pracovní pozice, než jsou doporučovány v odborné literatuře. Základem by vždy mělo být dodržení zásad ergonomie práce zajišťující bezpečnou a efektivní práci, optimální přístup k ošetřovanému místu, pohodlí pacienta a v neposlední řadě předcházení poškození zdraví ošetřujícího. 5.1 Postup profesionálního čištění chrupu Plán odstranění zubního kamene závisí na počtu zubů, množství nánosů a hloubce chobotů u konkrétního pacienta. Při malých nánosech je možné odstranění ZK z celého chrupu v jednom sezení, popřípadě ošetřit každou čelist zvlášť ve dvou návštěvách. Při větších nánosech chrup rozdělíme na kvadranty až sextanty. V jednom sezení provedeme scaling i deep scaling a root planing v celém úseku, poté čistíme další úsek. Rozdělení na sextanty je vhodné u pacientů s velkými nánosy a váčky nad 6 mm. S profesionálním čištěním začínáme v místě s největšími problémy největší nánosy, aktivní váčky, bolest. Je vhodné vyčistit pouze dva sextanty v jednom sezení. Subgingivální ošetření by mělo být provedeno ve 2-3 návštěvách během jednoho týdne, ideálně během 48 hodin. Cílem je vždy hladký a čistý povrch zubů. 35

36 Obrázek 41 Rozdělení chrupu na kvadranty 42 Rozdělení HČ na sextanty Technika práce a výběr nástroje: Supragingivální odstranění ZK scaling (OZK) - hrubá depurace ultrazvuk, scaler, motyčka, - jemná depurace kyrety, Subgingivální odstranění ZK deep scaling (DS) - hrubá depurace ultrazvuk, kyrety, pilníček, motyčka, - jemná depurace ultrazvuk, kyrety, air-flow, pilníček, Ohlazení kořene root planing kyrety, Leštění polishing - po supra- a subgingiválním odstranění ZK se povrch vyleští pomocí kalíšků a pasty s rozdílnou abrazivitou nebo pomocí air-flow. (4, 17) Postup při čištění více zubů V laterálním úseku potřebujeme použít více kyret a většinou ošetřit několik zubů najednou. Můžeme zvolit metodu zub po zubu či nástroj po nástroji. Při postupu zub po zubu se ošetřuje každý zub zvlášť za střídání nástrojů. Výhodou je minimální možnost opomenutí některé plochy zubu. Tento postup je vhodný ve frontálním sextantu a v laterálním sextantu při velmi nepravidelné ztrátě kosti. Při postupu nástroj po nástroji se ošetřují stejné plochy zubů jedním nástrojem u více zubů zároveň, což je rychlejší. Při výměně nástrojů však může dojít k opomenutí určité plošky. (4, 13) 36

37 5.1.2 Postup čištění ploch jednoho zubu Pro systematické odstranění ZK je vhodné rozdělit povrch zubu na jednotlivé plochy. Po vyčištění jedné plochy je možné přejít do další zóny. Při přechodu mezi zónami přiložíme hrot nástroje tak, aby částečně překryl již vyčištěný povrch. Systematický postup je důležitý, aby nedošlo k opomenutí žádné plochy. Frontální zuby se rozdělí na čtvrtiny, distální zuby na šestiny. (4) Obrázek 43 Schéma rozdělení zubů na čtvrtiny a šestiny Obrázek 44 Překrývání zón při čištění 5.2 Práce se scalerem tvaru srpku Scaler má dvě řezné hrany a je vhodný pro supragingivální odstranění ZK a je ideální i pro úzké mezizubní prostory. Nástroj se drží modifikovaným držením pera. K povrchu ošetřované plochy adaptujeme přední třetinu řezné hrany v oblasti krčku. Při adaptaci na rovné ploše se dotýká zubu i střední třetina pracovní části. POSTUP 1. Scaler uchopíme modifikovaným držením pera, vytvoříme opěrný bod v blízkosti ošetřovaného zubu. 2. Adaptujeme přední třetinu pracovní části pod úhlem 90º k povrchu ošetřovaného zubu. 3. Vytvoříme pracovní úhel 60-80º k povrchu ošetřovaného zubu. 4. Při aktivaci provádíme krátké tahové pohyby směrem k incizi, okluzi. Používáme laterální tlak a během aktivace udržujeme správný pracovní úhel. 5. Uvolníme napětí. 6. Zhodnocení / opakování postupu - jednotlivé pracovní pohyby se navzájem překrývají. (1, 4, 12) 37

38 Obrázek 45 Adaptace srpku v DF vestibulárně Obrázek 46 Adaptace srpku v DF orálně Obrázek 47 Adaptace srpku v laterálním úseku 38

39 5.3 Práce s kyretami Gracey Gracey kyrety se používají k odstranění subgingiválního plaku a ZK a k ohlazení kořene. Mají pouze jednu ostrou řeznou hranu a dřík je zahnut v různých úhlech, což umožňuje adaptaci i v obtížně přístupných oblastech. Před použitím je nutné určit, na které straně se nachází ostrá řezná hrana. Možnosti určení pracovní řezné hrany: 1. Pokud sledujeme obě řezné hrany, vidíme, že nejsou stejné. Delší řezná hrana je pracovní. 2. První dřík kyrety postavíme kolmo k rovné ploše / držíme svisle pracovní řezná hrana leží níže. 3. Řezná hrana kyrety 11/12 je na stejné straně jako poslední ohyb před pracovním koncem. 4. Řezná hrana kyrety 13/14 je na opačné straně vzhledem k poslednímu ohybu před pracovní částí. Obrázek 48 Řezná hrana Graceyho kyrety Obrázek 49 Řezná hrana kyrety 11/12, 13/14 39

40 POSTUP 1. Kyretu uchopíme modifikovaným držením pera, vytvoříme opěrný bod. 2. Adaptujeme k povrchu zubu přední třetinu pracovní části. Kyretu zavádíme bez tlaku pod nulovým úhlem až na dno parodontálního chobotu. Při jemném držení lze cítit nerovnosti na povrchu kořene. 3. Vytvoříme pracovní úhel 60-80º. Při správném pracovním úhlu je první dřík paralelní s opracovávanou plochou. 4. Používáme laterální tlak a provádíme krátké tahy směrem ke korunce. Pohyby vykonává celé předloktí (práce prsty jen u ohlazení kořene). Udržujeme správnou adaptaci i angulaci. Při následném ohlazení kořene provádíme delší tahy s menším tlakem. 5. Uvolníme napětí, utřeme hrot nástroje a zkontrolujeme obsah (množství plaku, kamene, granulace). 6. Zhodnocení / opakování postupu - jednotlivé pracovní pohyby se navzájem překrývají. Obrázek 51 Paralelita prvního dříku Obrázek 50 a) zavádění b) angulace c) aktivace Příklad postupu čištění zubu Nejprve vyčistíme mesiální plochu (zóna E, F podle obr. 55), poté distální (zóna G, H), následně vestibulární plochu (zóna J) a orální plochu (zóna K). U mesiální a distální plochy začínáme ve středu aproximální plochy a postupujeme vestibulárně, následně od středu orálně. Při čištění orální a vestibulární plochy (J, K) adaptujeme kyretu na distální části a postupujeme mesiálním směrem. Směřování hrotu kyrety znázorňují šipky na obrázku 55. (1, 4, 13) Obrázek 52 Schéma čistících ploch zubu 46 40

41 Gracey kyreta 5/6 Obrázek 53 Použití Gracey kyrety 5/6 Obrázek 54 Kyreta 5/6 - přivrácené plochy vestib. Obrázek 55 Kyreta 5/6 - přivrácené plochy orálně Obrázek 56 Kyreta 5/6 - zavádění pod úhlem 0 Obrázek 57 Kyreta 5/6 paralelita při aktivaci 41

42 Obrázek 58 Kyreta 5/6 - odvrácené plochy vestib. Gracey kyreta 7/8 Obrázek 60 Použití Graceyho kyrety 7/8 Obrázek 59 Kyreta 7/8 v 1. kv. vestibulárně Obrázek 61 Kyreta 7/8 v 1. kv. orálně Obrázek 62 Kyreta 7/8 v 1. kv. orálně možnost 2 42

43 Obrázek 63 Kyreta 7/8 ve 2. kv. vestibulárně Obrázek 64 Kyreta 7/8 ve 2. kv. orálně Obrázek 65 Kyreta 7/8 ve 3. kv. vestibulárně Obrázek 66 Kyreta 7/8 ve 3. kv. orálně - zrcátko odtahuje jazyk Obrázek 67 Kyreta 7/8 ve 4. kv. vestibulárně 43

44 Gracey kyreta 11/12 Obrázek 68 Použití Graceyho kyrety 11/12 Obrázek 69 Kyreta 11/12 v 1. kv. vestibulárně Obrázek 70 Kyreta 11/12 v 1.kv. orálně Obrázek 71 Kyreta 11/12 ve 2. kv. vestibulárně Obrázek 72 Kyreta 11/12 ve 2. kv. orálně 44

45 Obrázek 73 Kyreta 11/12 ve 3. kv. vestib. Obrázek 74 Kyreta 11/12 ve 4. kv. vestib. Gracey kyreta 13/14 Obrázek 75 Použití Graceyho kyrety 13/14 Obrázek 76 Kyreta 13/14 v 1. kv. vestibulárně Obrázek 77 Kyreta 13/14 ve 2. kv. orálně 45

46 Obrázek 78 Kyreta 13/14 ve 3. kv. orálně Obrázek 79 Kyreta 13/14 ve 4. kv. vestib. 5.4 Práce s ultrazvukem Před ošetřením je možné nechat pacienta vypláchnout ústa antiseptickým roztokem (chlorhexidin 0,12-0,2%). Výplachem se zredukuje množství bakterií, které by se během práce dostaly do aerosolu. Pacientovi dáme ochranné brýle, ošetřující má roušku, rukavice a ochranný štít. Během iniciální fáze je vhodné použití ultrazvukových přístrojů pro hrubou depuraci a taktilních ručních nástrojů pro jemnou depuraci. Nejprve odstraníme ZK z orálních ploch, poté pokračujeme na vestibulárních plochách. Chladící tekutina tak může odtékat skrz vyčištěné mezizubní prostory a nehromadí se ve vestibule. Výběr koncovky Existuje velké množství koncovek, které se liší tvarem, délkou i šířkou. Důležité je vybrat vhodnou koncovku podle typu ošetření. Pokud není uvedeno jinak, koncovkou se pracuje paralelně k povrchu ošetřované plochy zubu s maximálním odklonem 15º. 1. Supragingivální koncovky Koncovku vybíráme podle množství a typu ZK. Koncovka A (EMS) - supragingiválně na všechny plochy všech zubů, - vhodná po hrubé depuraci, Koncovka B (EMS) - supragingiválně na všechny plochy všech zubů, Obrázek 80 Koncovka A 46

47 - velké nánosy, tvrdý ZK, - k zubu v úhlu 90º, práce i hrotem, Koncovka C (EMS) - tvrdý ZK ve frontálním úseku, - odstranění zbytků cementu v ortodoncii, - k zubu v úhlu 90º, práce i hrotem. Obrázek 81 Koncovka B (20) Obrázek 82 Koncovka C (20) 2. Supra- a subgingivální koncovky Používají se podél okraje dásně a subgingiválně do 4 mm. Koncovka směřuje téměř paralelně k ošetřovanému povrchu zubu. Koncovka P (EMS) - tenčí než koncovka A. Obrázek 83 Koncovka P 3. Subgingivální koncovky Subgingivální koncovky jsou tenké, mohou být rovné nebo tvarované, zaoblené vpravo a vlevo. Tenčí a delší koncovky umožní ošetření i hlubokých a úzkých parodontálních chobotů. Koncovky zakončené kuličkou jsou vhodné na ošetření furkací. Koncovka PS (EMS) - nejjemnější EMS koncovka, - použití v hlubokých parodontálních váčcích až do 10 mm ve všech kvadrantech, Koncovka PL1 a PL2 - PL1 zahnutá doleva, PL2 doprava - vhodná do distálních a těžko přístupných aproximálních prostorů, Koncovka PL3 - rovná koncovka, vhodná pro recall návštěvy, Koncovka PL4 a PL5 - PL4 zahnutá doleva, PL5 doprava - zakončená kuličkou 0,6 mm, ošetření furkací, konkavit. 47

48 Obrázek 84 Koncovky PS, PL1, PL3, PL4 Obrázek 85 Porovnání koncovek A, B, P, PS 4. Koncovka na čištění implantátů K odstranění ZK z povrchu implantátů se používá koncovka pokrytá plastem. Koncovka PI - supra- i subgingivální čištění implantátů, - povrch krytý vrstvou high-tech plastu. Obrázek 86 Koncovka PI (21) ZPŮSOB PRÁCE 1. Výběr vhodné koncovky. 2. Násadku s koncovkou držíme bez tlaku jako pero, s lehkým opěrným bodem. 3. Adaptujeme boční plochu koncovky k ošetřované ploše zubu (při práci s koncovkou B, C adaptujeme hrot) 4. Pracovní úhel je 0-15º (u koncovky B, C 90º). Koncovku držíme paralelně k ošetřované ploše zubu. 5. Provádíme horizontální, šikmé nebo vertikální pohyby, jednotlivé pohyby se překrývají. Koncovka je při práci neustále v pohybu. Po celou dobu práce udržujeme paralelitu, na koncovku netlačíme. 6. Zhodnocení / opakování postupu 7. Ošetření je vhodné dokončit ohlazením kyretami. (4, 13, 17, 22) Obrázek 87 Postup čištění koncovkou Obrázek 88 Schéma postupu práce s ultrazvukem 48

49 Obrázek 89 Správné přiložení boční plochy koncovky frontální úsek Obrázek 90 Správné přiložení boční plochy koncovky laterální úsek Obrázek 91 Správné přiložení hrotu koncovky typu B, C Obrázek 92 Nesprávné přiložení hrotu koncovky 49

50 5.5 Srovnání ručních nástrojů a ultrazvuku Zubní kámen lze odstranit ručními nástroji nebo ultrazvukovými přístroji. Odborné studie prokázaly, že účinnost je stejná, ale oba způsoby ošetření mají určité výhody i nevýhody (tab. 1). Ultrazvukové přístroje nenahrazují manuální scaling. Jejich hlavní výhodou je menší námaha pro ošetřujícího a často zkrácení doby ošetření. (17) Tabulka 1 Výhody a nevýhody ručních nástrojů a ultrazvukových přístrojů Ruční nástroje Ultrazvukové přístroje Výhody vysoká taktilita není třeba měnit nástroje nevzniká aerosol gracilní pracovní hroty nedochází ke vzniku tepla menší traumatizace měkké tkáně menší únava ošetřujícího dobrý přehled díky chladícímu spreji nevyžaduje ostření koncovek Nevýhody více nástrojů menší taktilita vyšší přítlak senzitivní na techniku vyžaduje ostření kontraindikace u infekčních pacientů Porovnat můžeme i úbytek tkání kořene po ošetření. Porovnání množství odstraněné vrstvy po jednom tahu nástrojem po povrchu kořene uvádí tabulka 2. Množství odstraněné tkáně je u ručních nástrojů větší. V praxi ale závisí na typu nástroje, tlaku i na ostrosti kyrety. (12, 18) Tabulka 2 Síla odstraněné vrstvy podle způsobu ošetření Způsob ošetření povrchu zubu Síla odstraněné vrstvy / 1 tah Ultrazvukový přístroj 1,0 až 7,2 µm Jemná kyreta 5,0 až 22,0 µm Další otázkou je kvalita povrchu zubu po ošetření. Studie Bye srovnávala nerovnosti na povrchu kořene po ošetření kyretou, piezoelektrickým a magnetokonstrikčním přístrojem. Bylo zjištěno, že kyreta zanechává povrch kořene nejvíce hladkým, poté následoval přístroj piezoelektrický a nejhrubší povrch byl zaznamenán u přístroje magnetostrikčního. (18) Kvalitou povrchu kořene se zabývá i studie doc. MUDr. Martina Starosty, Ph.D., a RNDr. Radka Novotného, Ph.D., s názvem: Struktura povrchu zubního kořene po ošetření ultrazvukovými koncovkami (studie rastrovacím elektronovým mikroskopem). Studie srovnává účinky na povrch kořene po ošetření magnetostrikčním přístrojem Bobcat (Dentsply) 50

51 a piezoelektrickými přístroji Piezon Master 600 (EMS) a SONOsoft LUX (Kavo). Ošetření se provádělo při nastavení minimálního, středního a maximálního výkonu. K hlubšímu narušení dentinu došlo jen u magnetostrikčního přístroje při maximálním výkonu. V závěru se uvádí: Při středním nastavení výkonu jednotlivých sonických přístrojů nedochází k hlubšímu postižení tvrdých zubních tkání. Většina kořenového cementu zůstává nenarušena a přitom dochází k odstranění většiny zubního kamene. (18) Vzhledem k výsledkům studie se zdá být vhodnější používání piezoelektrických přístrojů. 51

52 Závěr Cílem absolventské práce bylo přehledně zpracovat informace o nástrojích a způsobu práce při odstraňování zubního kamene pro snadnou orientaci zejména budoucích dentálních hygienistek. Příručku s postupem krok za krokem by mohli využít studující oboru diplomovaná dentální hygienistka pro získání přehledu o nástrojích a postupech, které jsou k dispozici během iniciální terapie i následné parodontální péče. Ruční i ultrazvukové ošetření má své výhody a nevýhody. Během psaní práce jsem sběrem informací došla k závěru, že nelze konstatovat, že je jedna možnost lepší než druhá. Účinnost ošetření je srovnatelná, závisí tedy na konkrétním ošetřujícím, jakému způsobu dává přednost. Základem však zůstává znalost nástrojů a techniky instrumentace. Pouze při dodržení zásad ergonomie a správného používání nástrojů docílíme optimálního ošetření a předejdeme poranění pacienta i vlastního zdraví. 52

53 Seznam obrázků Obrázek 1 Biofilm v elektronovém mikroskopu (9) Obrázek 2 Zubní plak (5) Obrázek 3 Supragingivální zubní kámen (6) Obrázek 4 RTG zobrazení zubního kamene (6) Obrázek 5 Pozice pro praváka (1) Obrázek 6 Pozice pro leváka (1) Obrázek 7 Ergonomické sezení (4) Obrázek 8 Správná poloha světla (4) Obrázek 9 Držení nástroje jako pera (zdroj vlastní) Obrázek 10 Modifikované držení pera (zdroj vlastní) Obrázek 11 Opěrný bod (zdroj vlastní) Obrázek 12 Vertikální, šikmé a horizontální pohyby nástrojem (4) Obrázek 13 Vyšetřovací pohyb (4) Obrázek 14 Adaptace kyrety (4) Obrázek 15 Adaptace scaleru (4) Obrázek 16 Nastavení úhlu 0 až 90 stupňů (4) Obrázek 17 Zubní zrcátko (19) Obrázek 18 WHO - CPITN sonda (4) Obrázek 19 Nabersova sonda (20) Obrázek 20 Vyšetření furkací (22) Obrázek 21 Části nástrojů (zdroj vlastní) Obrázek 22 Různé typy rukojetí (4) Obrázek 23 Dřík nástroje (4) Obrázek 24 Pracovní část srpku (21) Obrázek 25 Scaler H6/H7 (21) Obrázek 26 Jacquettova škrabka (21) Obrázek 27 Scaler M23 (21) Obrázek 28 Scaler 204s (21) Obrázek 29 Motyčka (19) Obrázek 30 Pracovní část univerzální kyrety (9) Obrázek 31 Columbia (20) Obrázek 32 Pracovní část Graceryho kyrety (9) 53

54 Obrázek 33 Vyhnutí dříku Gracey kyrety 15/16 (1) Obrázek 34 Vyhnutí dříku Gracey kyrety 17/18 (1) Obrázek 35 Redukovaná sada Graceyho kyret (zdroj vlastní) Obrázek 36 a) Gracey kyreta b) after five c) mini five (9) Obrázek 37 Kyreta Vision Curvette (20) Obrázek 38 Furkační kyreta (20) Obrázek 39 Quétin SQMD Obrázek 40 Quétin SQBL (20) Obrázek 41 Langerovy kyrety 1/2, 3/4, 5/6, 17/18 (20) Obrázek 42 Pilníček (4) Obrázek 44 Rozdělení chrupu na kvadranty (zdroj vlastní) Obrázek 45 Rozdělení HČ na sextanty (zdroj vlastní) Obrázek 46 Schéma rozdělení zubů na čtvrtiny a šestiny (4) Obrázek 47 Překrývání zón při čištění (4) Obrázek 48 Adaptace srpku v DF vestibulárně (zdroj vlastní) Obrázek 49 Adaptace srpku v DF orálně (zdroj vlastní) Obrázek 50 Adaptace srpku v laterálním úseku (zdroj vlastní) Obrázek 51 Řezná hrana Graceyho kyrety (4) Obrázek 52 Řezná hrana kyrety 11/12, 13/14 (1) Obrázek 53 Paralelita prvního dříku (4) Obrázek 54 a) zavádění b) angulace c) aktivace (4) Obrázek 55 Schéma čistících ploch zubu 46 (4) Obrázek 56 Použití Gracey kyrety 5/6 (zdroj vlastní) Obrázek 57 Kyreta 5/6 - přivrácené plochy vestib. (zdroj vlastní) Obrázek 58 Kyreta 5/6 - přivrácené plochy orálně (zdroj vlastní) Obrázek 59 Kyreta 5/6 - zavádění pod úhlem 0 (zdroj vlastní) Obrázek 60 Kyreta 5/6 paralelita při aktivaci (zdroj vlastní) Obrázek 61 Kyreta 5/6 - odvrácené plochy vestib. (zdroj vlastní) Obrázek 62 Použití Graceyho kyrety 7/8 (zdroj vlastní) Obrázek 63 Kyreta 7/8 v 1. kv. vestibulárně (zdroj vlastní) Obrázek 64 Kyreta 7/8 v 1. kv. orálně (zdroj vlastní) Obrázek 65 Kyreta 7/8 v 1. kv. orálně možnost 2 (zdroj vlastní) Obrázek 66 Kyreta 7/8 ve 2. kv. vestibulárně (zdroj vlastní) Obrázek 67 Kyreta 7/8 ve 2. kv. orálně (zdroj vlastní) Obrázek 68 Kyreta 7/8 ve 3. kv. vestibulárně (zdroj vlastní) 54

55 Obrázek 69 Kyreta 7/8 ve 3. kv. orálně - zrcátko odtahuje jazyk (zdroj vlastní) Obrázek 70 Kyreta 7/8 ve 4. kv. vestibulárně (zdroj vlastní) Obrázek 71 Použití Graceyho kyrety 11/12 (zdroj vlastní) Obrázek 72 Kyreta 11/12 v 1. kv. vestibulárně (zdroj vlastní) Obrázek 73 Kyreta 11/12 v 1.kv. orálně (zdroj vlastní) Obrázek 74 Kyreta 11/12 ve 2. kv. vestibulárně (zdroj vlastní) Obrázek 75 Kyreta 11/12 ve 2. kv. orálně (zdroj vlastní) Obrázek 76 Kyreta 11/12 ve 3. kv. vestib. (zdroj vlastní) Obrázek 77 Kyreta 11/12 ve 4. kv. vestib. (zdroj vlastní) Obrázek 78 Použití Graceyho kyrety 13/14 (zdroj vlastní) Obrázek 79 Kyreta 13/14 v 1. kv. vestibulárně (zdroj vlastní) Obrázek 80 Kyreta 13/14 ve 2. kv. orálně (zdroj vlastní) Obrázek 81 Kyreta 13/14 ve 3. kv. orálně (zdroj vlastní) Obrázek 82 Kyreta 13/14 ve 4. kv. vestib. (zdroj vlastní) Obrázek 83 Koncovka A (22) Obrázek 84 Koncovka B (22) Obrázek 85 Koncovka C (22) Obrázek 86 Koncovka P (22) Obrázek 87 Koncovky PS, PL1, PL3, PL4 (21) Obrázek 88 Porovnání koncovek A, B, P, PS (4) Obrázek 89 Koncovka PI (21) Obrázek 90 Postup čištění koncovkou (13) Obrázek 91 Schéma postupu práce s ultrazvukem (4) Obrázek 92 Správné přiložení boční plochy koncovky frontální úsek (zdroj vlastní) Obrázek 93 Správné přiložení boční plochy koncovky laterální úsek (zdroj vlastní) Obrázek 94 Správné přiložení hrotu koncovky typu B, C (zdroj vlastní) Obrázek 95 Nesprávné přiložení hrotu koncovky (zdroj vlastní) 55

56 Seznam tabulek Tabulka 1 Výhody a nevýhody ručních nástrojů a ultrazvukových přístrojů (17) Tabulka 2 Síla odstraněné vrstvy podle způsobu ošetření (8) 56

57 Seznam zkratek G+ - grampozitivní G- - gramnegativní Kv. - kvadrant Obr. obrázek Tab. tabulka Vestib. - vestibulární ZK - zubní kámen 57

58 Seznam literatury a zdrojů informací (1) BOTTICELLI, A. T. Dentální hygiena: teorie a praxe. Praha: Quintessenz. 216 s. ISBN (2) HELLWIG, E., ATTIN T. a KLIMEK J. Záchovná stomatologie a parodontologie. Praha: Grada. 332 s. ISBN (3) KILIAN, J. Prevence ve stomatologii. 2. rozš. vyd. Praha: Galén. 239 s. ISBN (4) KOVAĽOVÁ E. Orálná hygiena. 1. časť, Prešov: Akcent print. 308 s. ISBN (5) KOVAĽOVÁ E. a Kol. Orálná hygiena II., III. Prešov: Akcent print. 667 s. ISBN (6) KOVAĽOVÁ E., Biroš P., Dřízhal I., Abelovský P. Dentálna rádiografia v praxi. Prešov: Akcent print. 147 s. ISBN: (7) MAZÁNEK, J a URBAN F. Stomatologické repetitorium. Praha: Grada. 456 s. ISBN (8) MAZÁNEK, J. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky. Praha: Grada Publishing. 288 s. ISBN (9) MU LLER H., P. Periodontology: the essentials. New York, NY: Thieme. 188 s. ISBN (10) MUTSCHELKNAUSS, R. Praktická parodontologie: klinické postupy. Praha: Quintessenz. 532 s. ISBN (11) PASLER, F. A. a VISSER H. Stomatologická radiologie: kapesní atlas : 798 vyobrazení. Praha: Grada. 345 s. ISBN (12) POLENÍK P. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Praha: 2008, Quintessenz, 200 s (13) SLEZÁK, R. Preklinická parodontologie. Hradec Králové: Nucleus HK, Edice zubního lékařství (Nucleus HK). ISBN (14) STEJSKALOVÁ, J. Konzervační zubní lékařství. 2. vyd. Praha: Galén. 234 s. ISBN (15) ŠEDÝ, J. Kompendium stomatologie I. Praha: Triton s. ISBN (16) WEBER, T. Memorix zubního lékařství: překlad 2. vydání, 279 vyobrazení. Vyd. 1. české. Praha: Grada. 430 s. ISBN X. 58

59 Články (17) FISCHER, K. a FICKL, S. Scaling od A až po Z základy nechirurgické terapie parodontu. Quintessenz Parodontologie, 2011, roč. 12, č. 1, s (18) STAROSTA, M. a NOVOTNÝ, R. Struktura povrchu zubního kořene po ošetření ultrazvukovými koncovkami (studie rastrovacím elektronovým mikroskopem). Quintessenz Parodontologie, 2005, roč. 6, č. 1, s Internetové zdroje (19) HLS Body s.r.o. [online]. [cit ] Dostupný z WWW: < (20) HU Friedy [online]. [cit ] Dostupný z WWW: < (21) Janouch dental. [online]. [cit ] Dostupný z WWW: < (22) KARKUS R. Koncovky Swiss Instruments [online]. EMS Electro Medical Systems, 2008 [cit ] Dostupný z WWW: < (23) ŠKRDLANT, J. Ultrazvuková technologie přehled typů přístrojů [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < 59

60 Seznam příloh Příloha 1 Informovaný souhlas vzor Příloha 2 Informovaný souhlas Příloha 3 Příručka - Postup práce při odstraňování zubního kamene ručními nástroji a ultrazvukem 60

61 INFORMOVANÝ SOUHLAS Já, Vojtěch Mikšík, souhlasím s publikací fotografií v absolventské práci a ve výukovém materiálu, vytvořeném jako součást absolventské práce studentky 3. ročníku Lenky Holasové, oboru diplomovaná dentální hygienistka. Ve Vrchlabí dne Podpis 61

62 62

63 Postup práce při odstraňování zubního kamene ručními nástroji a ultrazvukem

64 Tato příručka byla vytvořena jako součást absolventské práce Lenky Holasové v roce 2017.

65 Všeobecné principy ošetření 1. Držení nástroje Držení nástroje jako pera Nástroj se drží mezi palcem a ukazovákem, prostředník leží pod nástrojem. Držení nástroje jako pera se používá při vyšetřování sondou a parodontální sondou. Tento způsob držení škrabky a kyrety je nestabilní. Modifikované držení pera Nástroj je uchopen mezi palcem a ukazovákem, prostředník leží na nástroji a nástroj stabilizuje. Ukazovák je mírně ohnutý, leží na nástroji výš. Palec, ukazovák a prostředník tvoří silový trojúhelník.

66 2. Opěrný bod Ruku s nástrojem opíráme o pevný bod. Dobrá opora stabilizuje nástroj, umožní kontrolu pohybu, snižuje možnost poranění pacienta a únavu ruky. Opěrný bod rozděluje páku na dvě ramena. Jedno rameno tvoří předloktí, druhé rukojeť nástroje s dříkem a řeznou hranou. Při modifikovaném držení pera se ruka opírá o prsteník ruky, která drží nástroj. Intraorálně se ruka opírá o sousední zuby, ideální opěrný bod je na pevném zubu vedle ošetřovaného. Bříška prstů se opírají na řezných hranách, okluzních plochách nebo plochách vestibulárních. Zuby, které nejsou pevné, se jako opora nepoužívají. Pokud některé zuby chybí, mohou se bezzubé úseky vyplnit vatovými válečky. Gingiva, rty a tváře nejsou pro oporu vhodné.

67 3. Pracovní pozice Při správné poloze ošetřující vidí dostatečně zub i plochu, kterou bude ošetřovat a zároveň nemusí nepřirozeně ohýbat záda, ruce a hlavu. Ošetřující sedí vzpřímeně, obě chodidla jsou položena na podlaze, bérce svírají s podlahou pravý úhel. Trup slouží pro pohyb dopředu dozadu, předloktí pro horizontální pohyb a paže se pohybují podél těla. Pozice ošetřujícího se může měnit od 8.00 do hodin podle místa ošetření v dutině ústní. Poloha hlavy pacienta se upravuje individuálně, podle místa ošetření se naklání doleva nebo doprava. Leváci pracují v zrcadlově obrácených pozicích. Pozice 8 znamená pro leváka pozici 4, pozice 12 je shodná. Pracovní pozice pro praváka Pracovní pozice pro leváka Maxilární poloha Mandibulární poloha

68 4. Pohyby nástroje Při ošetření se provádí tři základní druhy pohybů vyšetřovací pohyb, scaling, ohlazení kořene (root planing). Podle směru se pohyby dělí na vertikální, šikmé a horizontální. Vyšetřovací pohyb Při sondování se používá mírný tlak, prsty jsou uvolněné. Vyšetření se provádí parodontologickou sondou nebo kyretou pro sledování výsledků instrumentace. Cílem je zjistit přítomnost plaku, zubního kamene a nerovností na povrchu zubu. Sondou se pohybuje cikcak po obvodě zubu a po celou dobu zůstává sonda ve váčku. Kyreta se zavádí na dno parodontálního váčku pod uzavřeným úhlem. Nepřerušený pohyb po kořeni znamená hladký povrch, nerovnosti cítí ošetřující jako vibrace, hrbolky. Před ošetřením je nezbytné povrch zubu pečlivě vyšetřit.

69 Scaling Odstraňovací, čistící pohyb je krátký tahový pohyb při odstranění supragingiválního a subgingiválního kamene. Subgingivální scaling se označuje jako deep scaling. Scaling se provádí scalery a kyretami. Pohyb se vede pouze po ploše, na které je ošetření indikováno, jednotlivé pohyby se překrývají. Usazeniny z povrchu zubu se odstraní silnými krátkými tahy směrovanými koronárně. Během ošetření musí být zachován správný úhel pracovní části nástroje a pohyb vykonává celé předloktí jako páka. Root planing Při vyhlazování kořene se pohybuje kyretou za mírného tlaku ode dna chobotu k cementosklovinné hranici. Cílem je vytvořit hladký povrch kořene. Pohyb je dlouhý a souvislý, jednotlivé pohyby se překrývají.

70 Rozložení pohybu nástroje Adaptace Adaptace je přiložení nástroje supragingiválně tak, aby pracovní část byla v optimálním kontaktu s povrchem zubu. Angulace Angulace spočívá v nastavení optimálního úhlu pro práci s nástrojem. Velikost úhlu se pohybuje od 0º do 90º podle typu použitého nástroje a techniky instrumentace. Aktivace Aktivace zahrnuje vlastní práci s nástrojem. Je to nepřerušený pracovní pohyb při správné adaptaci a angulaci. Relaxace Po ukončení aktivace následuje uvolnění tlaku na nástroj.

71 Postup profesionálního čištění chrupu Plán odstranění zubního kamene závisí na počtu zubů, množství nánosů a hloubce chobotů u konkrétního pacienta. Při malých nánosech je možné odstranění ZK z celého chrupu v jednom sezení, popřípadě ošetřit každou čelist zvlášť ve dvou návštěvách. Při větších nánosech chrup rozdělíme na kvadranty až sextanty. V jednom sezení provedeme scaling i deep scaling a root planing v celém úseku, poté čistíme další úsek. Rozdělení na sextanty je vhodné u pacientů s velkými nánosy a váčky nad 6 mm. S profesionálním čištěním začínáme v místě s největšími problémy největší nánosy, aktivní váčky, bolest. Je vhodné vyčistit pouze dva sextanty v jednom sezení. Subgingivální ošetření by mělo být provedeno ve 2-3 návštěvách během jednoho týdne, ideálně během 48 hodin. Cílem je vždy hladký a čistý povrch zubů.

72 Technika práce a výběr nástroje: Supragingivální odstranění ZK scaling (OZK) - hrubá depurace ultrazvuk, scaler, motyčka, - jemná depurace kyrety, Subgingivální odstranění ZK deep scaling (DS) - hrubá depurace ultrazvuk, kyrety, pilníček, motyčka, - jemná depurace ultrazvuk, kyrety, air-flow, pilníček, Ohlazení kořene root planing kyrety, Leštění polishing - po supra- a subgingiválním odstranění ZK se povrch vyleští pomocí kalíšků a pasty s rozdílnou abrazivitou nebo pomocí air-flow.

73 Postup při čištění více zubů V laterálním úseku potřebujeme použít více kyret a většinou ošetřit několik zubů najednou. Můžeme zvolit metodu zub po zubu či nástroj po nástroji. Při postupu zub po zubu se ošetřuje každý zub zvlášť za střídání nástrojů. Výhodou je minimální možnost opomenutí některé plochy zubu. Tento postup je vhodný ve frontálním sextantu a v laterálním sextantu při velmi nepravidelné ztrátě kosti. Při postupu nástroj po nástroji se ošetřují stejné plochy zubů jedním nástrojem u více zubů zároveň, což je rychlejší. Při výměně nástrojů však může dojít k opomenutí určité plošky. Postup čištění ploch jednoho zubu Pro systematické odstranění ZK je vhodné rozdělit povrch zubu na jednotlivé plochy. Po vyčištění jedné plochy je možné přejít do další zóny. Při přechodu mezi zónami přiložíme hrot nástroje tak, aby částečně překryl již vyčištěný povrch. Systematický postup je důležitý, aby nedošlo k opomenutí žádné plochy. Frontální zuby se rozdělí na čtvrtiny, distální zuby na šestiny.

74 1. PRÁCE SE SCALEREM TVARU SRPKU Scaler má dvě řezné hrany a je vhodný pro supragingivální odstranění ZK a je ideální i pro úzké mezizubní prostory. Nástroj se drží modifikovaným držením pera. K povrchu ošetřované plochy adaptujeme přední třetinu řezné hrany v oblasti krčku. Při adaptaci na rovné ploše se dotýká zubu i střední třetina pracovní části. POSTUP 1. Scaler uchopíme modifikovaným držením pera, vytvoříme opěrný bod v blízkosti ošetřovaného zubu. 2. Adaptujeme přední třetinu pracovní části pod úhlem 90º k povrchu ošetřovaného zubu. 3. Vytvoříme pracovní úhel 60-80º k povrchu ošetřovaného zubu. 4. Při aktivaci provádíme krátké tahové pohyby směrem k incizi, okluzi. Používáme laterální tlak a během aktivace udržujeme správný pracovní úhel. 5. Uvolníme napětí. 6. Zhodnocení / opakování postupu - jednotlivé pracovní pohyby se navzájem překrývají.

75 Adaptace srpku v DF vestibulárně Adaptace srpku v DF orálně Adaptace srpku v laterálním úseku

76 2. PRÁCE S KYRETAMI GRACEY Gracey kyrety se používají k odstranění subgingiválního plaku a ZK a k ohlazení kořene. Mají pouze jednu ostrou řeznou hranu a dřík je zahnut v různých úhlech, což umožňuje adaptaci i v obtížně přístupných oblastech. Před použitím je nutné určit, na které straně se nachází ostrá řezná hrana. V praxi se běžně využívá redukovaná sada kyret 5/6, 7/8, 11/12 a 13/14. Do úzkých a hlubokých parodontálních váčků jsou vhodné kyrety after five (první dřík delší o 3 mm) a mini five (první dřík delší o 3 mm, poloviční pracovní část).

77 Možnosti určení pracovní řezné hrany: 1. Pokud sledujeme obě řezné hrany, vidíme, že nejsou stejné. Delší řezná hrana je pracovní. 2. První dřík kyrety postavíme kolmo k rovné ploše / držíme svisle pracovní řezná hrana leží níže. 3. Řezná hrana kyrety 11/12 je na stejné straně jako poslední ohyb před pracovním koncem. 4. Řezná hrana kyrety 13/14 je na opačné straně vzhledem k poslednímu ohybu před pracovní částí.

78 POSTUP 1. Kyretu uchopíme modifikovaným držením pera, vytvoříme opěrný bod. 2. Adaptujeme k povrchu zubu přední třetinu pracovní části. Kyretu zavádíme bez tlaku pod nulovým úhlem až na dno parodontálního chobotu. Při jemném držení lze cítit nerovnosti na povrchu kořene. 3. Vytvoříme pracovní úhel 60-80º. Při správném pracovním úhlu je první dřík paralelní s opracovávanou plochou. 4. Používáme laterální tlak a provádíme krátké tahy směrem ke korunce. Pohyby vykonává celé předloktí (práce prsty jen u ohlazení kořene). Udržujeme správnou adaptaci i angulaci. Při následném ohlazení kořene provádíme delší tahy s menším tlakem. 5. Uvolníme napětí, utřeme hrot nástroje a zkontrolujeme obsah (množství plaku, kamene, granulace). 6. Zhodnocení / opakování postupu - jednotlivé pracovní pohyby se navzájem překrývají.

79 Paralelita prvního dříku a) zavádění kyrety b) angulace c) aktivace Příklad postupu čištění zubu 46 Nejprve vyčistíme mesiální plochu (zóna E, F), poté distální (zóna G, H), následně vestibulární plochu (zóna J) a orální plochu (zóna K). U mesiální a distální plochy začínáme ve středu aproximální plochy a postupujeme vestibulárně, následně od středu orálně. Při čištění orální a vestibulární plochy (J, K) adaptujeme kyretu na distální části a postupujeme mesiálním směrem. Šipky znázorňují směřování hrotu kyrety.

80 Gracey kyreta 5/6 Plochy přivrácené plochy k ošetřujícímu Zavedení kyrety pod úhlem 0º Aktivace

81 Plochy odvrácené od ošetřujícího Opěrný bod prst na prst

82 Gracey kyreta 7/8 1. kvadrant

83 2. kvadrant Ukazovák levé ruky stabilizuje vedení nástroje

84 3. kvadrant Zrcátko odtlačuje jazyk 4.kvadrant

85 Gracey kyreta 11/12 1. kvadrant

86 2. kvadrant 3. kvadrant Zuby HČ jako opěrný bod Zuby HČ jako opěrný bod

87 4. kvadrant

88 Gracey kyreta 13/14 1. kvadrant

89 2. kvadrant 3. kvadrant

90 4. kvadrant

91 3. Práce s ultrazvukem Před ošetřením je možné nechat pacienta vypláchnout ústa antiseptickým roztokem (chlorhexidin 0,12-0,2%). Výplachem se zredukuje množství bakterií, které by se během práce dostaly do aerosolu. Pacientovi dáme ochranné brýle, ošetřující má roušku, rukavice a ochranný štít. Během iniciální fáze je vhodné použití ultrazvukových přístrojů pro hrubou depuraci a taktilních ručních nástrojů pro jemnou depuraci. Nejprve odstraníme ZK z orálních ploch, poté pokračujeme na vestibulárních plochách. Chladící tekutina tak může odtékat skrz vyčištěné mezizubní prostory a nehromadí se ve vestibule. Výběr koncovky Důležité je vybrat vhodnou koncovku podle typu ošetření. Pokud není uvedeno jinak, koncovkou se pracuje paralelně k povrchu ošetřované plochy zubu s maximálním odklonem 15º.

92 1. Supragingivální koncovky Koncovka A (EMS) - všechny plochy všech zubů, - vhodná po hrubé depuraci, Koncovka B (EMS) - na všechny plochy všech zubů, - velké nánosy, tvrdý ZK, - k zubu v úhlu 90º, práce i hrotem, Koncovka C (EMS) - tvrdý ZK ve frontálním úseku, - odstranění zbytků cementu v ortodoncii, - k zubu v úhlu 90º, práce i hrotem. Koncovka A Koncovka B Koncovka C 2. Supra- a subgingivální koncovky Koncovka P (EMS) - tenčí než koncovka A. - subgingiválně do 4 mm Koncovka P

93 3. Subgingivální koncovky Koncovka PS (EMS) - hluboké parodontální váčky až do 10 mm, Koncovka PL1 a PL2 (EMS) - PL1 zahnutá doleva, PL2 doprava, - distální a těžko přístupné aproximální prostory, Koncovka PL3 (EMS) - rovná koncovka, vhodná pro recall návštěvy, Koncovka PL4 a PL5 (EMS) - PL4 zahnutá doleva, PL5 doprava - zakončená kuličkou 0,6 mm, ošetření furkací, konkavit. Koncovky PS, PL1, PL3, PL4 4. Koncovka na čištění implantátů Koncovka PI (EMS) - povrch krytý vrstvou high-tech plastu. Koncovka PI

94 ZPŮSOB PRÁCE 1. Výběr vhodné koncovky. 2. Násadku s koncovkou držíme bez tlaku jako pero, s lehkým opěrným bodem. 3. Adaptujeme boční plochu koncovky k ošetřované ploše zubu (při práci s koncovkou B, C adaptujeme hrot) 4. Pracovní úhel je 0-15º (u koncovky B, C 90º). Koncovku držíme paralelně k ošetřované ploše zubu. 5. Provádíme horizontální, šikmé nebo vertikální pohyby, jednotlivé pohyby se překrývají. Koncovka je při práci neustále v pohybu. Po celou dobu práce udržujeme paralelitu, na koncovku netlačíme. 6. Zhodnocení / opakování postupu 7. Ošetření je vhodné dokončit ohlazením kyretami. Postup čištění koncovkou Schéma postupu práce s ultrazvukem

95 Správné přiložení boční plochy koncovky Správné přiložení hrotu koncovky typu B, C Nesprávné přiložení hrotu koncovky