Provizorní stomatologické náhrady. Absolventská práce. Jakub Špaček

Transkript

1 Provizorní stomatologické náhrady Absolventská práce Jakub Špaček Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Olga Suchá Datum odevzdání práce: 15. dubna 2016 Datum obhajoby: 14. června 2016 Praha 2016

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně pod dohledem vedoucího práce a s použitím odborné literatury a dalších informačních zdrojů, které jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací na konci práce. Praha 15. dubna Podpis

3 Rád bych poděkoval MUDr. Olze Suché za rady, připomínky a především čas, který mi věnovala při odborném vedení absolventské práce. Děkuji též všem respondentům, kteří se zúčastnili dotazníkového šetření. Dále chci poděkovat za spolupráci stomatologické laboratoři Reimiš. V neposlední řadě chci poděkovat oběma pacientkám za čas a trpělivost.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Praha 15. dubna Podpis

5 ABSTRAKT Jakub Špaček Provizorní stomatologické náhrady Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Olga Suchá Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 47 stran Absolventská práce rozebírá možnosti zhotovení stomatologických provizorií vzhledem k současným materiálům a pracovním postupům. V teoretické části práce se zabývám jednotlivými typy, postupy a materiály provizorních zubních náhrad. Tato část je rozdělená na postupy a materiály, které jsou využívané v laboratoři, a část, v níž se zabývám postupy a materiály využívanými v ordinaci. Troufám si říci, že i přes narůstající počet provizorií vyrobených přímo v ordinaci je stále většina těch, která jsou zhotovovaná s větší či menší účastí laboratoře. Jedná se především o náhrady můstkové, které jsou indikovány na delší období a vyžadují tak nejen vyšší estetickou úroveň, ale především i mechanickou odolnost. Praktická část se skládá z dvou kazuistik s podrobnou fotodokumentací ordinační i laboratorní části pracovního postupu. Dále z dotazníkového šetření a z něho vyplývajících zjištění. Výsledky dotazníkového šetření mezi zubními lékaři jsou prezentovány formou grafů. Klíčová slova: provizorium, pryskyřice, metylmetakrylát, laboratoř, ordinace

6 ABSTRACT Jakub Špaček Provizorní stomatologické náhrady Temporary Dental Prostheses Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Tutor: MUDr. Olga Suchá Thesis, Prague: VOŠZ a SZŠ, 47 pages The thesis shows possibilities of making dental temporary prostheses in terms of contemporary materials and work procedures. In theoretical part of the work, I deal with each of the types, procedures and materials of the provisional dental prostheses. The part is divided into two. The first part deals with procedures and materials which are used in dental laboratory and the second part deals with procedures and materials used in the office. Although, there is constantly growing number of temporaries made in the office, I dare to say that the majority of the prostheses are still made with more or less participation of the laboratory. As I mentioned previously, originally there are supposed to first provisional bridges that are indicated for longer period of time and therefore they need to be made with higher level of aesthetics and mainly to be mechanically more resistant. The practical part of the work is composed of two casuistries with detailed photodocumentation of the office and laboratory parts of the making process. The practical part is composed of the results from the questionnaire survey which are presented in graphs. The purpose of the work is to point out dental temporaries as a marginalised chapter in dental literature. Moreover, I wanted to find out if dentists are using dental temporaries or not. Keywords: laboratory, the office temporary dental prostheses, resin, methylmetacrylate, a dental

7 Obsah Úvod.. 9 TEORETICKÁ ČÁST 1 Důvody zhotovování provizorií Požadavky na kvalitní provizorium Materiály, ze kterých se provizorium vyrábí Metylmetarylát / Polymetylmetakrylát Zpracování pryskyřice Dělení PMMA Další druhy plastických hmot pro provizoria Sklolaminátové pramence Ordinační materiály a materiály konfekčních provizorních korunek Bis-akrylátová kompozitní pryskyřice Polykarbonátové konfekční korunky Korunky z ušlechtilé nerezavějící oceli Stříbro-cínové konfekční korunky Podrobnější rozdělení provizorií Podle způsobu držení v ústech základní dělení Podle doby, po kterou jsou ve funkci Podle změny či zachování výchozí situace Podle místa výroby.19 5 Pracovní postupy výroby provizorií v laboratoři Pryskyřičná fixní provizoria vyrobená modelací voskem za pomoci lisování Pryskyřičná fixní provizoria vyrobená modelací přímo z pryskyřice..22

8 5.3 Pryskyřičná fixní provizoria vyrobená za pomoci silikonového předlitku Razidlová metoda nepřímá Frézované provizorium Konvenční dočasná snímatelná náhrada 25 6 Pracovní postupy výroby provizorií v ordinaci Razidlová metoda přímá Prefabrikované kompozitní korunky Frézované provizorium Pracovní postupy výroby kombinované ordinace + laboratoř Razidlová metoda nepřímá Razidlová metoda pomocí laboratorně zhotovené fólie Skořepinové provizorium PRAKTICKÁ ČÁST 8 Kazuistika č Kazuistika č Dotazníkové šetření.41 Závěr.45 Seznam použité literatury a zdrojů informací. 46

9 Úvod Tématem mé absolventské práce se staly provizorní náhrady, netušil jsem však, kolik práce mě doopravdy čeká. Zjistil jsem totiž, že se jedná o poměrně rozsáhlé téma, které je v literatuře bohužel dosti opomíjené. Provizorní práce doprovází fixní i snímatelnou protetiku. Zejména ve fixní protetice jsou zásadním faktorem ovlivňujícím úspěšné zhotovení a odevzdání definitivní práce. Nejen drží postavení zubů tak, jak je lékař opustí po nabroušení a otisku, ale pro pacienta je to i jedinečná možnost, jak si budoucí práci představit a podle ní se domluvit na vyhotovení práce definitivní ke své spokojenosti. Zajímalo mě, jaké jsou materiály, ze kterých se provizoria vyrábí a s jakými pracovními postupy se pracuje, aby výroba byla co nejefektivnější a nejekonomičtější. V laboratoři jsem se tedy účastnil výroby provizorní fixní práce běžným postupem a měl jsem možnost vidět i jedno méně obvyklé řešení. V dotazníkové části jsem zjišťoval, na kolik lékaři provizoria zhotovují, v jakých situacích a jakým způsobem. Byl jsem zvědav, zda jsou fixní provizoria zhotovována vždy, což by bylo podle mého názoru ideální, nebo zda lékaři z důvodu např. snížení finanční zátěže pacienta provizorní náhrady oželí. Je otázkou, zda ušetřené finance za výrobu provizoria nejsou pak vykoupeny komplikacemi při nasazování práce definitivní. Pohyb sousedních zubů do mezery může zkomplikovat správné dosazení a putování zubů protilehlé čelisti do supraokluze znamená dodatečnou artikulaci definitivní práce nebo vlastních zubních tkání antagonisty. Nutno podotknout, že participace laboratoře na provizorních náhradách, a to zejména fixních, se v poslední době značně zmenšila. Lékaři - protetici tak mají na jednu stranu více práce, ale pro pacienta je komfortní, že odchází z ordinace rovnou s nasazenou provizorní prací, nehrozí bolest od čerstvě nabroušených zubů a pacient je navíc ihned estetiky a funkčně rehabilitován. 9

10 Objevily se též nové postupy, které kombinují postupy laboratorní a ordinační, kdy je základ provizorní práce vyroben ještě před obrusem a lékař práci dokončí a odevzdá opět ihned po nabroušení a definitivním otisku. Role laboranta je nicméně nenahraditelná v případě větších prací - kompletních estetických a funkčních rehabilitacích. Závěrem lze konstatovat, že provizoria mají neoddiskutovatelný význam a díky moderním postupům je možné je zhotovit rychle, esteticky a pro pacienta co nejkomfortněji. 10

11 TEORETICKÁ ČÁST 1 Důvody zhotovování stomatologických provizorií (21) Mezi nejdůležitější důvody zhotovení provizoria lze řadit ochranu vitálních preparovaných zubů před fyzikálními (termickým a mechanickým) a chemickými vlivy. Pacient není obtěžován vjemy při jídle, pití nebo dokonce dýchání studeného vzduchu. Velice důležitým důvodem je okamžitá obnova estetiky, fonace a mastikace preparovaných zubů. Preparací či extrakcí zubu se vytvoří nepřirozený prostor v zubním oblouku, čímž se velmi brzy spustí obtížně vratný proces pohyb sousedních a antagonálních zubů směrem do vzniklého prostoru. Je proto třeba tento prostor dostatečně a především co nejdříve vyplnit. Pokud by se tak nestalo, nasazení definitiva může být doprovázeno značnými obtížemi nebo není možné vůbec. V neposlední řadě je třeba zmínit rehabilitaci gingivy, kdy vhodným tvarem provizoria je možné modelovat gingivu pro budoucí práci zejména v místech interdentálních papil. Správně provedený krčkový uzávěr zabraňuje přerůstání dásně přes schůdek (v případě schůdkové preparace), což je významné při nasazování definitiva. Dobrá modelace u krčku taktéž umožňuje dobré zhojení měkkých tkání poraněných preparací. Provizorium funguje také jako ochranná bariéra proti fraktuře (hrozí zejména dlouhým a úzkým pilířům).stejně jako definitivní fixní práce může provizorium dlahovat zuby s oslabeným parodontem. Dobré provizorium by pacientovi mělo usnadnit adaptaci na novou situaci, a to i v případě: změny tvaru nebo postavení zubů z estetických důvodů, při zvedání skusu nebo rekonstrukci opěrných zón. 11

12 2 Požadavky na kvalitní provizorium (22) Provizorium, má mít těsný dosed k hranici preparace z důvodu nedráždění měkkých tkání. Okluze by měla být vymodelovaná tak, aby ji bylo možno dobře vyleštit. Body kontaktu by měly být dostatečné, tak aby se zachovala pozice pahýlů vůči okolním zubům a nedošlo k problémům s dosazením definitiva. Náhrada by měla být vyleštěná a to i v mezizubních prostorech a na okrajích korunek tak, aby se na jejím povrchu neusazoval plak, což by vedlo k zánětu dásně a následně krvácení a obtížím při nasazení definitiva. Použité materiály by měly být zdravotně nezávadné, hypoalergenní a snadno zpracovatelné. Mělo by být cenově dostupné. 3 Materiály, ze kterých se provizoria vyrábí Pro výrobu provizorií jsou používány jak v laboratořích tak ordinacích téměř výhradně plasty (až na několik výjimek prefabrikovaných provizorních korunek, které budou zmíněny dále). V ordinacích jsou používané materiály samopolymerující a polymerující světlem. V laboratoři jsou to zejména materiály polymerující zvýšeným tlakem a teplotou (hydropneumaticky) a samopolymerující. 3.1 Metylmetakrylát/Polymetylmetakrylát (MMA/PMMA) (3) Materiál, který je pro provizoria jak fixní, tak snímatelná používaný především. K přednostem MMA patří nenáročnost zpracování, snadná opravitelnost, malá zdravotní rizika a nízká cena. MMA se rozpouští nejenom v různých organických rozpouštědlech (mísí se s alkoholem, etherem, acetonem), ale také ve vlastním monomeru. Ve vlhkém prostředí nasává vodu, bobtná, asi ve 2,5 objemových procentech. 12

13 Polymerací dojde ke smrštění až o 25 % objemu., což je nutné kompenzovat správným zpracováním. Čím více monomeru, tím větší bude smrštění. Toto kompenzujeme mísením již zpolymerovaného a na prášek rozemletého PMMA a tekutého monomeru MMA a to v poměru 1 : 3 / 1 : 4 (MMA : PMMA), kontrakce se tím eliminuje na 5-7 % obj.. Snižuje se tím i množství produkovaného tepla, jelikož reakce je exotermická.obsah zbytkového monomeru u tepelné polymerace je 1,5%. Při samovolné polymeraci je obsah monomeru vyšší, je možné ho snížit na přijatelné 1-2 % dopolymerováním ve vodě při cca 40 st. C a mírně zvýšeném tlaku. Mechanické vlastnosti závisí na správné polymeraci. U samopolymerujících MMA jsou vždy o něco horší kvůli zvýšeném obsahu zbytkového monomeru. Pevnost v rázu je mnohem menší než pevnost v ohybu. Objemové změny se odvíjí od správného mísícího poměru prášku a tekutiny. Pro pacienta se snímatelnou akrylátovou náhradou je důležitá schopnost PMMA absorbovat vodu a naopak v suchém prostředí vysychat. Z toho vyplývá, že pacient by měl náhradu uskladňovat v nádobce s vodou, aby nedocházelo k jejímu vysychání a následné deformaci, odlomení či prasknutí. Pryskyřice akrylát je křehká, například v oblasti spojů u můstků je proto možné ji v některých případech vyztužit např. kovem (drátem), polyetylénovou páskou (Ribbond) nebo skelným, kompozitním vláknem (Dentapreg, Fiber-Splint Lab Systém, Polydentia) Plasty lze zpracovávat dvěma základními způsoby: termoplasticky a chemoplasticky Zpracování pryskyřice (3) Zpracování pryskyřice je v současnosti ve stomatologii chemoplastické a dále 13

14 možné rozdělit na čtyři podzpůsoby: 1. Lisování Směs MMA a PMMA necháme navázat a uhněteme těsto. Vyplníme jím dutinu v kyvetě, kterou po uzavření slisujeme. 2. Vstřikování, injekční technika Plast se pod tlakem vstřikne úzkým kanálkem do formy. Technika vyžaduje speciální aparaturu, která průběžně dolisováváním vyrovnává kontrakční úbytek hmoty v kyvetě. 3. Lití Do formy lijeme řídkou směs bez tlaku nebo odstředivou silou. Zde je relativně velkým nedostatkem polymerační kontrakce, kterou je ale možné snížit dopolymerováním v tlakové nádobě a naopak relativní výhodou je nenáročnost na opracování a leštění. 4. Volná modelace Zde je třeba nechat pryskyřičnou hmotu dostatečně navázat a poté vymodelovat do požadovaného tvaru pomocí vhodných nástrojů. Tyto MMA polymerují světlem - ve světelném polymerátoru nebo hydropneumaticky v tlakové nádobě. 5. CAD/CAM frézování Jedná se o ucelený systém výrobků pro fixní provizoria, vytvořený pro zubní lékaře a zubní techniky. Výrobcem je např. Ivoclar Vivadent s produktem Telio. PMMA se v tomto případě zpracovává počítačem řízenou frézou, požadovaný tvar je navržen v počítači na modelu vytvořeném skenováním situace přímo v ústech či modelu v laboratoři. Všechny materiály Telio jsou určené k výrobě konvenčních provizorií i provizorních náhrad nesených implantáty. Na výběr je několik odstínů a velikostí bločků. Práce je možné dobarvovat a individualizovat světlem tuhnoucí pryskyřicí Dělení PMMA (3) - Podle způsobu použití - korunkové a bazální; 14

15 - Podle způsobu polymerace samopolymerující (Spofacryl, Duracryl a Duracryl Plus od SpofaDental) polymerující teplema tlakem (Superpont a Superpont C+B, SpofaDental). polymerující světlem - Podle způsobu formování - lisovací, volně modelované a licí. 3.2 Další druhy plastických hmoty pro provizoria (23) Epiminové pryskyřice Používaly se k výrobě provizorních můstků razidlovou metodou. Objevovala se častější alergická reakce. N-butyl metakrylátové pryskyřice Pryskyřice bez MMA esterů 3.3 Sklolaminátové pramence (6, 9) Sklolaminát je kompozit, který je tvořený skleněnými vlákny a vytvrzeným polymerem, jímž může být epoxid, termoset - síťovaný polymer nebo termoplast (PMMA, PVC). Předností sklolaminátu je velká pevnost, chemická odolnost, nízká hmotnost a cena. Pramence se tmelí adhezivní technikou leptáním do skloviny či dentinu nebo je možné integrovat do laboratorních provizorií pro zvýšení pevnosti. Indikací je vyztužení provizorních můstků z kompozitních materiálů, dočasné ošetření po extrakci a náhrada chybějícího zubu za použití pryskyřičného konfekčního zubu. Dále dočasné a semipermanentní ošetření zubní mezery za použití vytrženého přirozeného zubu a dočasné ošetření po vsazení implantátu během jeho oseointegrace. 3.4 Ordinační materiály a materiály konfekčních provizorních korunek 15

16 3.4.1 Bis-akrylátová kompozitní pryskyřice (5) Tento materiál je pravděpodobně nejpoužívanějším materiálem pro přímá fixní provizoria. Výhodou materiálu je zvýšená odolnost vůči otěru, tvrdost, pevnost a pružnost. Materiál je poměrně křehký. Kontrakce při polymeraci je menší než u PMMA a je spojená jen s malým nárůstem teploty a nepatrnou dráždivostí pulpy. Nevýhodou je především těžko proveditelná upravitelnost povrchu a okrajů, dále je povrch obtížně leštitelný a esteticky je provizorium nedokonalé. Materiál je z uvedených důvodů indikovatelný pro provizorní korunky a krátké můstky na kratší dobu. Známým zástupcem je materiál Protemp (3M Espe). Používají se pro razidlouvou metodu v ordinaci. Existuje i ve variantě prefabrikovaných korunek, které se doupraví v ústech pacienta a poté osvítí.(protemp Crown) Polykarbonátové konfekční korunky (4) Polykarbonátové pryskyřice se řadí mezi bazální plastické hmoty a využívají se k výrobě konfekčních ochranných korunek technikou injekčního lití. Po nasáknutí vodou dochází k deformaci. Ze svých vlastností vynikají pružností. Dočasné polykarbonátové korunky jsou indikované pro stálý chrup. K výhodám patří možnost vyztužení skelnými vlákny, mírná translucence (průsvitnost) a možnost stříhat nůžkami a obrušovat Korunky z ušlechtilé nerezavějící oceli Nerezavějící ocel je slitina železa (72-74%), chrómu (18-20%), niklu a manganu s dalšími kovy zastoupenými v menšině. Při zahřívání oceli vznikají karbidy (sloučeniny C) chrómu, čímž se změní složení slitiny. Karbidy se usazují mezi 16

17 jednotlivými zrny a dávají vzniku potenciálnímu napětí mezi povrchem a nitrem jednotlivých zrn, čímž dochází ke korozi, vedoucí k postupnému křehnutí slitiny a ke sklonu se lámat. Uvedené nedostatky ale nejsou na překážku v případě použití oceli k výrobě provizoria. Korunky mají pružný okraj a je tak možné docílit poměrně přesného okrajového uzávěru. Korunky jsou indikované jako ochrana mléčných molárů.ve frontálním úseku dočasného chrupu je dnes možno využít estetických zirkonových prefabrikovaných korunek Stříbro-cínové konfekční korunky Ag-Sn je nízkotavitelná slitina dobře snášená měkkými tkáněmi dutiny ústní, působí navíc oligodynamicky (baktericidně). Ag-Sn slitiny se v ústech tmavě zbarvují a jsou málo mechanicky odolné. Náročné jsou také na zpracování, kdy hrozí porozita odlitku. Pro definitiva se z důvodu uvedených nedostatků již nepoužívají. Jako krátkodobá provizoria je lze použít pouze do distálního úseku z důvodu absence estetiky. Korunky jsou již předtvarované. 4 Podrobnější rozdělení provizorií (8) 4.1 Podle způsobu držení v ústech základní dělení Fixní podle rozsahu dále dělíme na: - Korunky samostatné korunky a spojené korunky (dlahy) - Můstky podle stavu alveolu: - Imediátní před extrakcí zubů je zhotoven otisk, poté laborant odbrousí 17

18 extrahovaný zub na modelu a náhrada je nasazena ihned po extrakci v ústech, v současnosti vzhledem k možnostem zhotovení ordinačního provizoria téměř nepoužívané. - Poloimediátní otisk je zhotoven po extrakci, alveol je ještě ne úplně zhojený a s provizorním můstkem pacient vyčkává 2-3 měsíce na jeho úplné zhojení, aby bylo možné vyrobit definitivum bez obav ze změny poměrů v ústech. - Odložené k obrusu zubů a otisku dojde až delší dobu po extrakci, tj. alveol je zhojený již zcela a definitivní náhrada může být vyrobena ihned. Snímatelná - imediátní otiskuje se stav před plánovanými zásahy, model se zastaví v artikulátoru, zuby k extrakcím se na modelu odstraní, zhotoví se náhrada, která se odevzdává po provedení extrakcí. Výhodou je okamžitá rehabilitace pacienta, nevýhodou je větší nepřesnost reprodukce protézního lože. V místě extrakcí vzniká odhadem laboranta, zkouší se v ústech na anestezovaném terénu, vyžaduje častější kontroly a úpravy po odevzdání práce a také zkušenost ošetřujícího; - poloimediátní otisk je proveden až po extrakcích ihned nebo s odstupem několika dnů, podle něj je zhotovena zjednodušená verze snímatelné náhrady, obvykle bez litých spojovacích prvků a opěrných a stabilizačních ramen 4.2 Podle doby, po kterou jsou ve funkci - krátkodobá na 3-6 týdnů - střednědobá cca na 3 měsíce, tedy než se zahojí měkké tkáně - dlouhodobá nad 3 měsíce, jedná se např. o terapeutické provizorium, kdy si pacient zvyká na novou situaci v ústech. Týká se spíše rozsáhlejších rekonstrukcí se zvyšováním skusu. 4.3 Podle změny či zachování výchozí situace 18

19 Provizorium je provedeno beze změny tvaru a postavení zubů nebo je provedeno s funkční či estetickou korekcí resp.se změnou tvaru nebo postavení zubů. 4.4 Podle místa výroby Laboratorní (nepřímé) Vyrábí se v případě nemožnosti zhotovit razidlo, zub je např. destruovaný nebo chybí. Dále v případě, že bude v ústech déle (laboratorní provizoria jsou mechanicky odolnější) a též v případě, kdy je nárok na estetiku vyšší. - Modelace z volné ruky - Razidlová metoda (klíč) - CAD/CAM frézovaní Ordinační (přímé) - Razidlová metoda - Pomocí CAD/CAM frézováním PMMA - Prefabrikované korunky Samozřejmě je možné oba způsoby spojit v tzv. kombinované provizorium. - Razidlová metoda pomocí laboratorně zhotovené termoplastické folie - Skořepinové provizorium 5 Pracovní postupy výroby provizorií v laboratoři (1) Pryskyřičné korunky v laboratoři je z konvenčních metod možné: 1. vymodelovat z růžového modelovacího vosku, zakyvetovat a polymerovat teplem; 2. vymodelovat z růžového modelovacího vosku, zhotovit předlitek - klíč (sádrový / sádro-silikonový / silikonový), vyplavit klíč, vyplnit klíč pryskyřičným těstem a hydropneumaticky polymerovat na modelu; 3. vymodelovat z pryskyřice C+B z volné ruky na modelu (možná kombinace 19

20 s akrylátovými konfekčními zuby) a též na modelu hydropneumaticky polymerovat. Pryskyřičný můstek v laboratoři lze z konvenčních metod vyrobit možností druhou a třetí. Je nutné se řídit pravidly pro zhotovování definitiv. Korunky by měly mít bod kontaktu a morfologie okluzní plošky by neměla být příliš promodelovaná. Zabráníme tím nežádoucí retenci plaku, redukce okluzní plošky též sníží působením páčivých sil při žvýkání, tím chrání parodont zubu a návazně i temporomandibulární kloub. Mezičleny by měly být vymodelované tak, aby pod nimi byl dostatek prostoru pro papily a tím i možnost interdentálního čištění pacientem. Nejvhodnější jsou tzv. dotykové mezičleny s konvexním tvarem dosedu. Je nutné, aby byl dosed perfektně vyleštěný z důvodu retence plaku a zabránění mechanického chronického dráždění gingivy. Můstkové spoje je nutno vymodelovat masivní (tedy nepříliš estetické) z důvodu křehkosti všech plastických hmot určených pro provizoria a značných sil vyvíjených při příjmu a rozmělňování potravy. U větších prací je možné můstek či dlahu vyztužit buď drátem, nebo vlákny. 5.1 Pryskyřičná fixní provizoria vyrobená modelací voskem za pomoci lisování (2) Plášťové pryskyřičné korunky slouží jako ochranné provizorní obaly preparovaných zubů, a to především ve frontálním úseku nebo jako pilíř provizorního můstku. Síla pláště je podle velikosti zubu a volného místa 1-2 mm. Postup výroby bychom mohli shrnout do následujících bodů: a. Natřeme distančním lakem model pahýlu zubu z kamenné sádry (typ III). 20

21 b. Pahýl izolujeme např. saponátem. c. Postupně nanášíme růžový (ploténkový modelovací, Ceradent, SpofaDental) vosk do požadovaného tvaru a síly pláště, a to s ohledem na okluzi a artikulaci. Je třeba počítat s větším úbytkem materiálu při závěrečném opracování a leštění, a proto je lepší nanést větší množství materiálu zejména v oblasti schůdku, incize a bodech kontaktu. Tip: Pokud máme vhodný alginátový nebo silikonový otisk situace před preparací, tak místo nanášení celé korunky z volné ruky usnadní práci a čas vykapání vestibulární a/nebo okluzní plošku příslušného zubu v otisku. Po ztuhnutí vosku opatrně vyjmeme a připojením k pahýlu si vytvoříme kostru budoucí korunky. d. Připravíme dvoudílnou kyvetu. Vyplníme dolní díl alabastrovou sádrou (typ II). Sádra může být též směsí dvou alabastrové s otiskovací (růžovou) nebo alabastrové a kamenné. Modelaci zanoříme horizontálně, tedy tak, že vestibulární ploška je celá vidět, a před ztuhnutím uhladíme a viditelný vosk očistíme. Bylo by chybou zakrýt incizní nebo krčkovou část voskového modelu sádrou. Modelaci lze zanořit i vertikálně, incizí dolů do spodního dílu kyvety. Tento postup usnadňuje plnění pryskyřicí, ale znemožňuje probarvení a hrozí zvýšení korunky v oblasti schůdku díky zbytkové pryskyřici mezi oběma díly kyvety (v případě horizontální modelace hrozí pouze ztluštění labiální plochy korunky). e. Následně po ztuhnutí sádry izolujeme alginátovým roztokem (možné i roztokem saponátu) spodní díl kyvety, přiložíme horní díl a vyplníme opět alabastrovou sádrou či stejnou směsí jako spodní díl. f. Než sádra ztuhne, připravíme si vodu na otevření kyvety a následné vyplavení vosku. Po ztuhnutí sádry vložíme kyvetu do teplé vody a opatrně ji rozevřeme. Teplou vodou přeléváme voskový model korunky a velmi opatrně ho z formy odstraníme. Vytvoříme dutinu pro pryskyřici. Voda musí být horká či vroucí nejlépe s obsahem saponátu pro odmaštění formy od vosku. Dutinu zkontrolujeme. Povrch musí být hladký, neporušený a bez vzduchových bublinek. g. Vlažnou a dobře odmaštěnou formu potřeme alginátovou izolací. h. Připravíme si korunkový MMA (Superpont, SpofaDental) zvolené barvy v objemovém poměru 3:1 (prášek:tekutina). Pokud se jedná např. o frontální zub a chceme jej probarvit, pak dutinu vyplníme základní dentinovou barvou, slisujeme přes navlhčený celofán. Ponecháme 21

22 v lisu cca 10 minut, během nichž se vyrovná vnitřní pnutí v lisovaném materiálu. Modelovacím nožem vyřízneme těsto v místě incize a krčku, tak aby přechody jednotlivých odstínů byly plynulé. Poté vyplníme vytvořené prostory těsty příslušných barevných odstínů. i. Po probarvení kyvetu uzavřeme, dáme do třmenu a necháme polymerovat klasicky Kulzerovou polymerací. Kyvetu vložíme do studené vody, cca. 30 min zahříváme na 65 C, ve kterých kyvetu ponecháme cca. 60 min. Dále necháme teplotu stoupat opět cca. 30 min na 100 C, při kterých kyvetu ponecháme opět cca. 60 min. Nakonec vyčkáme, až voda zchladne na cca.počáteční teplotu, a kyvetu budeme moci vyndat. j. Korunku opatrně dekyvetujeme, zbavíme ji zbytků sádry buď lekronem, nebo ji ponoříme do roztoku kyseliny citrónové, případně necháme působit ultrazvuk. k. Povrch korunky je třeba opracovat brousky do požadovaného tvaru, dále je třeba dbát na krčkový uzávěr a samozřejmě okluzi a artikulaci. l. Korunku leštíme pemzou a plavenou křídou do vysokého lesku. 5.2 Pryskyřičná fixní provizoria vyrobená modelací přímo z pryskyřice (2) Postup výroby bych shrnul do následujících bodů: a) Modely dle otisku z ordinace jsou zastaveny v artikulátoru. b) Pahýl z kamenné sádry a antagonální model v místě nákusu izolujeme alginátovým roztokem (Isodent, SpofaDental). c) Dobře navázanou pryskyřici C+B (Superpont C+B, SpofaDental) naneseme v tenké vrstvě na pahýl. d) Následně je možné zvolit dva postupy: - Vybrat si prefabrikovanou skořepinu příslušného zubu či vybrousit fazetu z akrylátového konfekčního zubu a doplnit z volné ruky pryskyřicí C+B. - Rozmíchat C+B pryskyřici a celou korunku vymodelovat z volné ruky. V tomto případě je výhodné při míchání sypat prášek do tekutiny. e) Modelujeme opět v přebytku, aby byl prostor pro opracování a leštění. f) Superpont C+B polymeruje hydropneumaticky, tedy ve vodě, páře nebo glycerinu a tlakem. Min. teplota tekutiny nebo plynu musí být 93 C, tlak 600 kpa / 0,6 MPa 22

23 a čas polymerace cca. 15 min). g) Korunku je možné vyndat ihned po skončení polymerace z polymerátoru. h) Po proběhnutí polymerace provizorium opatrně laborant sejme z modelu, opracuje domodeluje, vyartikuluje a vyleštěné zašle zpět do ordinace. 5.3 Pryskyřičná fixní provizoria vyrobená za pomoci silikonového předlitku (2) a) Na modelu pomocí starších voskových předtvarů vymodelujeme voskový model provizorního můstku. b) Vyrobíme silikonový předlitek (silikon sahá přes incize/okluze zubů). c) Do předlitku adaptujeme pryskyřičné těsto samopolymerující nebo hydropneumaticky polymerující prykyřice. d) Necháme ztuhnout nebo polymerujeme teplem a tlakem přímo na modelu (viz. 2.) e) Opracujeme, vyleštíme. 5.4 Razidlová metoda nepřímá Tato metoda zhotovení fixního provizoria se používá v případě, že chceme změnit původní postavení nebo tvar zubů. f) Lékař provede otisk před preparací, následně preparuje a poté otiskne po preparaci. g) Otisky jsou zaslány do laboratoře, kde laborant zhotoví modely. Na modelu z předpreparačního otisku vymodeluje, resp. domodeluje z vosku wax-up dle požadavků pacienta a lékaře. h) Následně laborant zhotoví přes wax-up silikonový klíč, který dále vyplní provizorním materiálem, nasadí na model po preparaci a nechá ztuhnout, doopracuje a zašle do ordinace. Tato metoda zhotovení fixního provizoria je jedna z možností jak vytvořit terapeutické provizorium, jelikož pacient si během nošení takto zhotoveného provizoria může zhodnotit, zdali je toto řešení pro něj to pravé či nikoliv. Po určitém období, kdy se pacient s provizoriem sžívá, se teprve zahajuje práce na definitivu a to buď v tvarové a poziční podobě provizoria nebo v podobě změněné 23

24 dle požadavků, které u pacienta vyvstaly v průběhu zkušební doby nošení provizoria. 5.5 Frézované provizorium (18) a) Lékař provede otisky intraorálním skenerem a zašle data do frézovacího centra (laboratoře), kde dle zvolené barvy fréza (CAM) vyfrézuje z PMMA disku či bločku provizorium v plném tvaru. Laborant samozřejmě před vlastním frézováním, v CAD programu náhradu vymodeluje a zvolí požadovanou barvu a další potřebná data pro daný CAD-CAM systém. Nutno podotknout, že tato spolupracující laboratoř či CAD-CAM centrum, musí disponovat kompatibilním systémem s ordinačním skenerem. b) Jsou však i případy, kdy laboratoř je tím, kdo disponuje intraorálním skenerem a s ní kompatibilním CAD-CAMem, v takovém případě laboratoř vysílá do ordinací osobu se skenerem a sama si tak zajišťuje tyto elektronické otisky vhodné pro její CAD-CAM. V uvedeném případě, z logiky věci, laboratoř též počítá s následným provedením definitivní práce, i když toto není pochopitelně podmínkou. c) Je možné skenovat též modely po odlití zubů a skusový registrát. Dále je postup výroby stejný jako v předchozích případech. Po vyfrézování laborant provizorium případně upraví a vyleští. Výhodou takto zhotoveného provizoria je, že je mechanicky odolnější než provizorium přímo modelované. Naopak nevýhodou je vyšší cena a to z důvodu značně vysokých vstupních nákladů jak pro laboratoř, tak pro ordinaci. Může být navíc i méně estetické, pokud je náhrada do viditelného úseku chrupu než dobře probarvené nepřímé provizorium z C+B pryskyřice. 5.6 Konvenční dočasná snímatelná náhrada (2) Tyto protézy nahrazují chybějící zuby, a to zejm. velké mezery (např. všechny 24

25 dolní řezáky, dva premoláry apod.), kdy jsou kotvené na mezeru ohraničující zuby kotevním prvkem (sponou). Indikují se tam, kde není z objektivních důvodů možné zhotovit fixní můstek. Následně uveďme typický případ zhotovování dočasné snímací náhrady. Jedná se defekt v DČ, kdy chybí všechny čtyři řezáky, tedy zuby 32 až 42. Protéza bude kotvena drátěnými sponami z ocelového drátu o průměru 0,8 nebo 0,9 mm, báze bude z autopolymerního MMA (Premacryl / Premacryl Plus, SpofaDental) a z konfekčních akrylátových zubů barvy, tvaru a velikosti zubů přirozených. Postup zhotovení: a) Otisk z alginátové otiskovací hmoty odlijeme sádrou III.třídy a upravím model do tvaru šestihranu. Otisk pro antagonální model, též z alginátu, odliji směsí sádry II.a III. třídy a upravíme do tvaru sedmihranu. b) Pomocí kramponových kleští zohýbáme z ocelového drátu o průměru 0,8 mm spony s předřazenou kličkou a retencí (bude skrytá v pryskyřici). Průběh spony si zakreslíme na model, než začnu drát ohýbat. Dále se řídíme tvarem a sklonem kotevního zubu. Důležitý je odstup od okraje gingivy. c) Na model si zakreslíme rozsah budoucí báze. Bázi vytvoříme z ploténkového růžového vosku (Ceradent, SpofaDental) na který přidáme proužek téhož vosku a vymodelujeme hřeben alveolárního výběžku. d) Konfekční zuby opatříme retencí a to zanořením frézy kolmo přes spodní základnu zubu. V zubu vytvoříme podsekřivý prostor, kde se později dobře zachytí do pryskyřice a má za úkol vytvořit mimo vazby chemické i vazbu mechnickou. e) Nahřáté spony opatrně adaptujeme, tak aby přesně obepínaly zuby, byly zanořené ve vosku a nebránily stavění zubů. f) S využitím antagonálního modelu postavíme zuby, tak aby nevadily do okluze a umožnily artikulační pohyby. g) Domodeluji tak, že přiměřeně napodobíme pacientovu gingivu. Dbáme, aby spony zůstaly odhalené. h) Vosk v plast přeměníme pomocí silikonového předlitku, jež si připravíme dle návodu výrobce ve správném poměru hmota katalyzátor. Opatrným a pomalým pohybem ve směru vestibuloorálním přetáhneme hmotu přes incize (či žvýkací hrany v případě postraních zubů). Necháme ztuhnout. 25

26 i) Poté odstraníme voskovou bázi a izolujeme protézní lože. Zuby přilepíme k předlitku pouze horní polovinou vestibulárních plošek, např. vazelínou nebo mastným krémem. j) Baze náhrady bude z bazálního plastu tuhnoucího zvýšeným tlakem a teplem či samovolně (Premacryl, SpofaDental). Rozmícháme polymer s monomerem, těsto přikryjeme a pravidelně kontrolujeme. Těsto musí vláknit, teprve poté se může použít. V ruce uhněteme z těsta váleček, vložíme jej do předlitku a opatrně a pomalu přitlačíme předlitek na model. Odstraníme přebytky. k) Je dobré fixovat předlitek k modelu pomocí např.gumičky či drátu, aby nedošlo k oddělení předlitku od modelu a zničení práce. Vložíme do tlakové nádoby. Vytvrdíme při teplotě C, tlaku MPa během 15 minut. l) Opracujeme frézami a gumičkou na pryskyřici tak, aby byl povrch hladký. Spodní stranu náhrady neopracováváme. Konce spon zagumujeme gumičkou na kov. Zkontrolujeme, zdali je náhrada celá bez jakéhokoliv výstupku, který by mohl pacientovi způsobit poranění či poškození měkkých tkání. m) Leštíme pemzou na vysoké otáčky pomocí látkových kotoučů. Do vysokého lesku leštíme plavenou křídou též látkovými kotouči. Při leštění náhradu stále chladíme, nevyvíjíme přílišný tlak a kryjeme konce retenčních prvků náhrady. n) Po dokončení ponoříme do nádoby s vodou, aby došlo k vyplavení zbytkového monomeru a náhrada zbytečně nevysychala. 6 Pracovní postupy výroby provizorií v ordinaci 6.1 Razidlová metoda přímá Zde je třeba zhodnotit výchozí situaci, tedy zdali je možné zhotovit razidlo. Pokud není situace plně vhodná pro vytvoření razidla, je třeba si podmínky upravit. Úprava spočívá v dostavbě pilíře nebo mezery kompozitem či voskem. Zcela chybějící zub je možné nahradit konfekčním zubem. U složitějších situací (křivé zuby, rotované zuby, skloněné zuby apod.) je výhodnější využít provizorium laboratorní. Vlastní razidlo je v podstatě silikonový, příp. alginátový otisk situace před 26

27 preparací. Lékař provede otisk do celkové nebo částečné otiskovací lžíce, podle rozsahu defektu. V případě solo korunek je možné silikonový klíč vytvořit i bez použití otiskovací lžíce. Postup výroby: a) Lékař otiskne upravenou či původní situaci v ústech. b) Lékař zuby preparuje a/nebo extrahuje. c) Razidlo je třeba upravit, aby jej bylo možné snadněji použít. Lékař ořízne přebytky otiskovací hmoty, odstraní podsekřivá místa, vyřízne orientační značky a nakonec jej vyzkouší dosazením v ústech. d) Následně lékař potře zuby vazelínou, tedy izoluje je od spojení s pryskyřicí, zejm. pak s kompozitní a též tím usnadní sejmutí. e) Následuje aplikace samopolymerujícího provizorního materiálu do razidla pomocí míchací kanyly ode dna, aby se eliminovaly vzduchové bubliny. U prací většího rozsahu je možné v této fázi do neztuhlého materiálu vecpat ještě výztuhu (vlákno). f) Nyní je nutné co nejrychleji a co nejpřesněji dosadit razidlo zpět do úst do původní polohy, a to na doraz, ale šetrně, aby nedošlo k jeho deformaci, protržení či rozlomení. Tuhnutí prov. materiálu trvá zhruba 3 min anebo dle návodu výrobce. g) Po ztuhnutí následuje vyjmutí razidla z úst, kdy provizorium buď zůstane v otisku, nebo na zubech. V případě, že došlo k nesprávné, tedy podsekřivé a/nebo disparalelní preparaci, není možné provizorium sejmout a je nutné napřed opravit preparaci a poté opakovat následující fáze. h) Po vybavení provizoria z razidla nebo sejmutí ze zubů, lékař přistoupí k opracování, a to odstraněním přebytků, úpravou krčkových uzávěrů a na závěr k vyleštění. Pokud by se některá část odlomila při opracování nebo vyjmutí z razidla či sejmutím ze zubů, tak je možné ji doplnit materiálem k tomu určenému a znovu provizorium dosadit. Při větších nehodách, je pak nutno buď zhotovit nové razidlo, anebo znovu vyplnit razidlo původní. i) Poslední fází je upevnění v ústech, fixace na pilířové zuby. Fixace je provedená provizorním cementem. Následuje odstranění přebytků cementu a kontrola artikulace s úpravou do skusu. 27

28 6.2 Prefabrikované kompozitní korunky Kompozitní prefabrikáty všech 32 zubů stálého chrupu existují v několika barvách a velikostech prodávané po sadách nebo jednotlivě baleních. Samozřejmě je třeba každou korunku v ordinaci na míru upravit, tedy upravit krčkový uzávěr, body kontaktu, zbrousit okluzní plošku nebo ji naopak doplnit vrstvou materiálu k tomu určenému. V neposlední řadě musí lékař uzpůsobit korunku tak, aby šla nasadit na pahýl. Korunky jsou buď již zpolymerované, nebo nezpolymerované (jen předpolymerované) a je po adaptaci na pahýl nutné je světlem dopolymerovat. 6.3 Frézované provizorium Lékař provede oskenování situace po preparaci a přímo v ordinaci vytvoří provizorium v počítačem řízené fréze. Nevýhodou jsou velké vstupní náklady pro ordinaci. Výhodou pro pacienta je rychlé vyhotovení, dobrá mechanická odolnost a poměrně velká přesnost takto vyhotovené práce. 7 Pracovní postupy výroby kombinované, ordinace + laboratoř 7.1 Razidlová metoda nepřímá a) Lékař otiskne situaci v obou čelistech před preparací. b) Laborant vytvoří wax-up dle požadavků lékaře na odlitek situace před preparací a vytvoří silikonový klíč razidlo, ze kterého lékař vytvoří po preparaci provizorium s již pozměněným postavením či tvarem zubů. c) Lékař může využít silikonového razidla k vytvoření mock-upu. Pryskyřice je v tomto případě nanesena razidlem na zuby ještě před začátkem preparace. Pacient může zhodnotit budoucí estetiku, ještě než dojde k preparaci. Tento postup se využívá v případě větších estetických rekonstrukcí frontálních zubů. 28

29 7.2 Razidlová metoda pomocí laboratorně zhotovené fólie a) Lékař provede otisk situace před preparací včetně antagonálního a vezme skusový registrát. b) Po zhotovení modelů, laborant na předpreparačním situačním modelu doplní zuby do požadovaného tvaru a počtu (wax-up a podle nové situace zhotoví foliový nosič z teplem tvarované folie - ve speciálním přístroji (Erkoform, Proform) se folie teplem nahřeje, poté přiloží na model a vakuem se vytvoří podtlak, který folii přiadaptuje na zuby. Po zchladnutí se okraje upraví nůžkami nebo speciálním nožem (Essix Hotknife) c) V ordinaci se po preparaci nanese do folie pryskyřice (Protemp) a vytvoří se provizorium razidlovou metodou. Opět je možná regulace postavení a tvaru zubů díky předchozí přípravě v laboratoři. d) Je možno do folie doplnit chybějící zub(y) přímo v laboratoři a použít takovou folii jako dočasný mezerník při vhojování implantátů. 7.3 Skořepinové provizorium a) Lékař zhotoví otisk před preparací včetně antagonálního, vezme skusový registrát a odešle do laboratoře. Laborant odlije modely, případně provede wax-up a dle požadované situace zhotoví termoplastickou fólii. b) Dále laborant provede mírnou preparaci pilířových zubů a zhotoví velmi tenké, tzv.skořepinové provizorium. c) Provizorium je následně zasláno zpět do ordinace, kde lékař provede preparaci a vyzkouší dosadit fólii v ústech. Poté nanese do fólie provizorní samotuhnoucí materiál a dosadí na preparované zuby, nechá ztuhnout. d) Po vyjmutí z úst opracuje, vyleští a nacementuje. 29

30 PRAKTICKÁ ČÁST V této části práce jsem se rozhodl pro uvedení dvou kazuistik a jednoho dotazníkového šetření a z něho vyplývajících zjištění. Obě kazuistiky jsou věnované nepřímým metodám zhotovení provizoria, kdy se na výrobě provizora mimo ordinaci nějakým způsobem podílí stomatologická laboratoř. Ve spolupráci s ordinací vedoucí práce a spolupracující laboratoří byla pořízena velmi podrobná fotodokumentace zachycující celý proces ošetření od začátku do konce. Vybrali jsme jeden běžnější postup práce, fixní můstek zhotovený nepřímo. Ještě před nacementováním laboratorního můstku byla lékařkou zhotovena provizorní razidlová korunka na živý preparovaný zub, která byla ve funkci jen krátkodobě, než byl vyhotoven provizorní můstek, tedy do druhého dne. Dále jsme vybrali netradiční zhotovení provizoria snímacího, pomocí termoplastické fólie, která nese v místě defektu konfekční zub. Provizorium bylo indikováno nosit do doby zhojení alveolu po extrakci zbytku zubu po úraze. Je plánováno následné zavedení dentálního implantátu. Jelikož se jedná o velmi mladého pacienta s intaktními zuby v okolí defektu, tak nebyl jako řešení navržen fixní můstek, který by jinak připadal v úvahu jako varianta řešení. 8 Kazuistika č. 1 Fixní provizorní pryskyřičný můstek zhotovený v laboratoři Pacientka (67 let) podstoupila zhotovení provizorního fixního můstku. V horní čelisti má chrup od 16 po 26, v lokalizaci 15,14 a 25,24 jsou spojené korunky (slitina + pryskyřičná faseta), zuby 11,21 mají kompozitní výplně. V dolní čelisti je zubní oblouk od 37 po 47. Zub 35 je opatřen amalgámovou výplní. Zub 30

31 46 má fotokompozitní výplň. Zub 36 po hemiextrakci. Je zde dilema, zda práci nazvat můstkem či spojenými korunkami. K obrusu totiž došlo po zhojení alveolu po hemiextrakci meziálního kořene prvního dolního moláru (36) z důvodu jeho podélné fraktury a klinickém vzplanutí zánětu v této oblasti. Po dohodě s pacientkou byl zachován distální kořen zubu 36, který byl bez periapikálního zánětu a s dobrým biologickým faktorem. Ve zbytku zubu 36 se nacházela kořenová nástavba z CrCo slitiny. Zub 35 byl vitální s amalgámovou výplní distálně, která byla preparací odstraněna. Vzhledem k nedostatku zubních tkání zubu 36 byla zvolena bezschůdková preparace. Provizorium bylo stanoveno vyhotovit do následujícího dne. Lékařka proto nabídla pacientce provizorní korunku na zub 35 zhotovenou pomocí razidlové metody. Razidlo vytvořila z elastomerové otiskovací hmoty (Speedex putty,coltene) otiskem situace před preparací. Fotografie 1 Fotografie 2 Následně lékařka preparovala zuby 35 a 36. Do razidla v místě zubu 35 aplikovala bis-akrylátový kompozitní materiál (Protemp 4, 3M ESPE) a nechala v ústech ztuhnout. 31

32 Fotografie 3 Fotografie 4 Po vyhotovení razidlové korunky, lékařka přistoupila k otiskování na výrobu provizorního můstku. Otisky udělala dva, jednak situační a pak antagonální, oba z alginátové otiskovací hmoty (Kromopan,Lascod). Dále skusový otisk růžovým ploténkovým voskem. Během tuhnutí otiskovací hmoty si lékařka opracovala razidlovou korunku. Po vyjmutí otisků z úst, nacementovala razidlovou korunku provizorním cementem (TempBond, Kerr) na preparovaný zub 35. Fotografie 5 Fotografie 6 32

33 Fotografie 7 Fotografie 8 Razidlová korunka připravená k cementování. Již nacementovaná razidlová korunka Fotografie 9 Fotografie 10 Fotografie 11 Ještě před cementováním provizorní korunky odezinfikovala a odeslala lékařka otisky do přilehlé laboratoře, kde byly co nejdříve zhotoveny modely, aby nedošlo k objemovým změnám rychlým vysycháním alginátové otiskovací hmoty a následným nepřesnostem v konečném provizoriu. 33

34 Fotografie 12 Fotografie 13 Před samotným odlitím otisků, je třeba otisky opláchnout vodou. Rozmícháme kamennou sádru do hustší konzistence a pomocí vibračního přístroje a modelovacího nože odlijeme dentální část obou otisků, následně již bez pomoci vibrátoru, vytvoříme ze sádry kopeček na obou otiscích. Po lehkém zatuhnutí sádry překlopíme otiskovací lžíce dnem vzhůru tak, abychom docílili, pokud možno, toho, aby byly zuby, dno modelu a deska stolu rovnoběžné. Pokud rovnoběžnosti nelze vzhledem k anatomickým či jiným nerovnostem dosáhnout již nyní, je možné dosáhnout určité rovnoběžnosti na brusce modelů při tvarování modelu do požadovaného šestihranu u DČ nebo sedmihran u HČ. Hydrokal tvrdne zhruba 30 min, poté modely obrousíme na brusce. Podle skusového otisku nalezneme správný skus pacienta a takto zastavíme do artikulátoru. Do artikulátoru zastavíme nejprve model DČ, poté model HČ a to obojí pomocí otiskovací sádry (Efektor, SpofaDental). Fotografie 14 Fotografie 15 34

35 Gingivu v přímém okolí pahýlů je potřeba odradýrovat, abychom mohli provizorium vymodelovat co nejpřesněji k okraji preparace. K radýrování použijeme buď skalpel, když je zde tenká vrstva sádry anebo frézu, kdyby byla vrstva sádry příliš silná. Fotografie 16 Fotografie 17 Zde jsme využili silikonovou formu na zhotovení voskových předtvarů okluzních plošek pro urychlení práce. K vykapání byl použit plotýnkový vosku (Cerdent, SpofaDental). Fotografie 18 Fotografie 19 Plošky z vosku se aplikují na pahýly a zbytek náhrady se domodeluje. Po vymodelování můstku bylo třeba vykrýt všechna podsekřivá místa, aby nám šel sejmout sádrový předlitek. Předlitek je možné zhotovit buď ze sádry, silikonu, nebo z kombinace sádry a silikonu. Sádrový předlitek má nevýhodu, že je křehký a snadno se odlomí, silikonový je zase pružný a hrozí deformace, tudíž přesnost reprodukce není příliš zaručena. Osobně ale raději volím sádrový, který je rigidní a levnější, než podstatně dražší silikon. Předlitek byl tedy použit sádrový, kdy si umícháme hustou konzistenci směsi sádry otiskovací a kamenné. Otiskovací sádra nám urychlí tuhnutí a kamenná 35

36 dodá předlitku potřebnou tvrdost. Předlitek vytvoříme tak, aby nebyl příliš slabý a záhy nám neprasknul či se neodlomil. Z orální strany je třeba nechat štěrbinu na odtok přebytečné pryskyřice a únik vzduchu při stlačení přelitku přes model. Fotografie 30 Fotografie 21 Po ztuhnutí předlitku jej sejmeme z modelu a odstraníme vosk (nožem, horkou párou či vroucí vodou). Předlitek a model naizolujeme alginátovou izolací sádraplast (Izodent, SpofaDental). Zvolili jsme korunkový PMMA polymerující hydropneumaticky (Superpont, SpofaDental). Připravíme si tedy prášek a tekutinu, které smícháme v poměru 3:1 (prášek:tekutina) a přikryjeme. Sledujeme moment, kdy pryskyřičné těsto začne vláknit. Jakmile pryskyřice vlákní, uhněteme v rukou, které jsme si před tím namazali mastným krémem, váleček, který vložíme do předlitku. Stlačíme předlitek a model k sobě tak, aby nám vyšly žádoucí přebytky pryskyřice. Odřízneme přebytek pryskyřice a zahladíme místo lekronem namočeným v monomeru. Přelitek fixujeme k modelu drátem, aby nedošlo k jeho odpojení od modelu během polymerace. Takto připravený model vložíme do hydropneumatického polymerátoru. Nastavíme teplotu vody 93 C, tlak 600 kpa a čas 15 min (polymerátor Ivomat, Ivoclar Vivadent). Po skončení polymerace sejmeme předlitek z modelu a můstek opracujeme frézami na pryskyřici. Nakonec vyleštíme pemzou a do vysokého lesku plavenou křídou a odešleme na modelu zpět do ordinace. 36

37 Fotografie 22 Fotografie 24 Fotografie 23 Fotografie 25 37

38 Fotografie 26 9 Kazuistika č. 2 Snímací provizorium vyrobené z termoplastické folie a doplněné pryskyřičným zubem Pacientka (20 let) přišla úrazem o celou korunkovou část a část kořene zubu 12. Lékař rozhodl zbytek zubu extrahovat. Po dohodě s laboratoří nechal vyhotovit snímací provizorium, jelikož na místo defektu se v nejbližší možné době zavede dentální implantát. Především z estetických a časových důvodů, bylo pacientce nabídnuto provizorium na počkání, složené z konfekčního zubu, který je nesený individuálně zhotoveným bezbarvým transparentním nosičem z termoplastické fólie (Erkodur 1,0 x 120 mm, Erkodent). Postup práce v laboratoři je následující. Z alginátových otisků z ordinace, zhotovíme z kamenné sádry situační a antagonální model. 38

39 Fotografie 27 Fotografie 28 Plastickým transparentním materiálem (Erkogum, Erkodent) přilepíme zub k modelu. Voskem s vyšší tepelnou odolností vykryjeme nerovnosti a podsekřivá místa. Model umístíme do přístroje (Erkoform 3D,Erkodent) tak, jak je vidět na obrázku. Každá fólie má na jedné straně izolační vrstvu, která se po dokončení práce sloupne. Na displeji přístroje navolíme teplotu na danou sílu fólie, tedy na použitou sílu 1 mm je formovací teplota 160 C působící po dobu 30 sekund s dobou chladnutí 45 sekund, jak se můžeme dočíst přímo z potisku na fólii. Fotografie 29 39

40 Po proběhnutí vlastního formování fólie tuto vyjmeme z přístroje a sejmeme z modelu a velkými nůžkami odstřihneme hlavní přebytky a malými nůžkami přebytky drobnější. Fotografie 30 Dále přistoupíme k opracování pomocí brusných a zahlazovacích prostředků do mikromotoru. Fotografie 31 Výhodou tohoto druhu provizoria je, že je velmi nenápadné, díky nízké síle folie prakticky neviditelné. Je zde možnost vyjmutí a tedy i možnost snadného vyčištění. Dále je snímatelnost výhodou při plánované implantaci. Odpadá nutnost během zavádění implantátu snímat a znovu nalepovat adhezivní můstek, který v takových případech bývá též využíván. Nevýhodou je naopak potřeba provizorium vyjmout při jídle. Pacientka byla s provizoriem spokojená, i přesto, že se jedná o snímací náhradu. 40

41 Fotografie 33 Fotografie Dotazníkové šetření Dotazník jsem zvolil proto, že mým cílem bylo zjistit, zdali se provizoria využívají, a jaké materiály, postupy a druhy provizorií preferují samotní zubní lékaři. Zjišťování informací prostřednictvím jednoduchého dotazníku ( mi přišlo jako nejpraktičtější způsob hledané údaje opatřit. Ve spolupráci s vedoucí práce jsem sestavil dotazník týkající se provizorií, především fixních. Dotazník měl online podobu, čímž jsem se snažil co nejvíce usnadnit jeho vyplnění a zajistit co největší počet respondentů. Žádosti o vyplnění probíhaly osobně, telefonicky a především přes . Jedná se o odpovědi lékařů různých věkových kategorií, všichni provozují soukromé zubní praxe v Praze. Co se týká pohlaví, tak převažují ženy v poměru 15:5 vůči mužům. Z 35 oslovených jsem nakonec obdržel celkem 20 odpovědí. Následně uvádím otázky s možnostmi odpovědí. Proto, aby šel dotazník odeslat jako vyplněný, bylo nutné vyplnit všechny otázky a u všech otázek bylo možné vyplnit pouze jednu možnost odpovědi. Na následujících stranách, jsou jednotlivé otázky a odpovědi k dispozici k nahlédnutí. 41

42 42

43 43

44 44