Žádost o udělení schengenského víza

Transkript

1 日 月 年 申 根 签 证 申 请 表 表 格 必 须 以 表 英 格 文 免 填 Žádost o udělení schengenského víza Application for Schengen Visa 生 时 姓 (x) (x) 照 片 PHOTO 签 证 机 关 专 用 姓 此 此 费 写 Tento formulář žádosti je zdarma/this application form is free/ 名 出 This application form should be filled out in English/ 1. Příjmení (x)/ Surname (Family name) (x) / ČÁST VYHRAZENÁ ÚŘADŮM FOR OFFICIAL USE ONLY 出 生 日 期 出 生 地 2. Rodné příjmení (dříve užívané(á) příjmení) (x) /Surname at birth (Former family name(s))(x) / Datum podání žádosti: 出 生 国 现 国 籍 3. Křestní jméno (jména) (x) / First name(s) (Given name(s)) (x) / (x) Číslo žádosti o vízum: 4. Datum narození 性 原 国 籍, 如 不 同 (den měsíc rok) 5. Místo narození/ Place of birth / 7. Současná státní příslušnost Date of birth (day-month-year)/ /Current nationality / ( - 男 别 - ) 女 未 婚 离 异 婚 姻 状 况 6. Země narození/ Country of Státní příslušnost při narození, birth / pokud 其 se liší:/ 详 Nationality 述 ) 已 婚 丧 偶 at birth, if different / 8. Pohlaví / Sex / 9. Rodinný stav / Marital status / 需 填 写 其 父 母 或 者 法 定 监 护 人 的 姓 muž / Male / 名 svobodný/á/ 地 址 如 与 Single/ 申 请 人 不 同 及 国 ženatý/vdaná/ 籍 未 成 年 人 Married / Název: rozvedený/á /Divorced / vdovec/vdova/ Widow(er)/ žena/ Female / jiný (upřesněte)/ Other (please specify) / jiné 10. V 用 身 份 证 号 码, 如 适 případě nezletilých osob: příjmení, jméno, adresa (pokud se liší od adresy žadatele) a státní příslušnost Spis zpracován : vykonavatele rodičovské odpovědnosti/poručníka nebo opatrovníka/ In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant s) and nationality of parental authority/legal guardian / ( ) Podpůrné doklady: 公 cestovní doklad 特 务 殊 护 照 普 通 护 照 护 照 种 类 官 员 护 照 外 交 护 照 zdroj obživy pozvání 11. Národní identifikační číslo(pokud ho máte) / National identity number, where applicable / dopravní prostředek TMI 12. Druh cestovního dokladu / Type of travel document / : další: 旅 行 证 件 号 码 签 发 běžný cestovní pas/ Ordinary passport / 日 期 有 效 其 期 他 至 旅 行 证 件 ( 签 请 发 注 机 明 关 ) diplomatický pas / Diplomatic passport / služební pas/ Service passport / úřední pas/ Official passport / Rozhodnutí o vízu: zvláštní pas/ Special passport / zamítnuto jiný cestovní doklad (prosím upřesněte)/ Other travel document (please specify) / 申 请 人 家 庭 住 址 及 电 子 邮 件 地 址 电 话 号 码 uděleno: A 13. Číslo cestovního dokladu /Number of 14. Datum vydání / Date of 15. Platnost do/ 16. Vydal /Issued C travel document / issue / Valid until / by/ LTV Platnost: Od. 17. Adresa bydliště žadatele a ová adresa/ Applicant s home address Telefonní číslo (čísla)/telephone Do. and address / number(s) / Žádost podána u velvyslanectví/konzulátu společného střediska pro žádosti poskytovatele služby obchodního zprostředkovatele hranice Počet vstupů: 1 2 více Počet dnů: 他 请 ( 1/5

2 许 可 或 者 等 效 否 是 的 证 件 是 否 居 住 在 现 国 籍 以 外 的 国 家 号 码 有 效 期 至 居 留 18. Bydliště v zemi jiné, než je země, jejímž je žadatel v současné době státním příslušníkem/ Residence in a country other than the country of current nationality / ne/ No / 工 作 单 位 名 称 ano/ Yes /, 地 址 和 电 话, 学 生 则 填 写 现 学 职 校 业 名 称 及 地 址 povolení k pobytu nebo jiný odpovídající doklad / Residence permit or equivalent / Č./ No. /. Platné do/ Valid until /. * 19. Současné zaměstnání/ Current occupation / 旅 游 主 要 旅 行 目 的 * 20. Zaměstnavatel, jeho adresa a telefon. U studentů název a adresa vzdělávací instituce/ Employer and employer s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment. / 机 官 场 方 医 过 访 疗 境 问 商 务 其 探 注 亲 明 访 ) 友 体 学 育 过 文 习 境 化 21. Hlavní účel(y) cesty/ Main purpose(s) of the journey / turistika/tourism / obchod/ Business / návštěva rodiny nebo přátel/ Visiting family or friends / kultura/ Cultural / oficiální návštěva/ Official visit / sport/ Sports / zdravotní důvody /Medical reasons / studium/ Study / letištní průjezd/ Airport transit / průjezd/ Transit / 申 请 入 境 次 数 目 的 申 根 国 首 入 申 根 国 jiné (prosím upřesněte)/ Other (please specify) / 22. Členský stát (členské státy) určení/ Member State(s) of 23. Členský stát prvního vstupu / Member State destination / of first entry / 项 所 填 写 的 内 容 需 同 两 一 旅 次 多 行 次 证 件 中 的 相 关 内 容 相 符 预 计 停 留 或 过 境 的 天 数 24. Požadovaný počet vstupů/ Number of entries requested / 25. Předpokládaná doba trvání pobytu nebo průjezdu - uveďte počet dnů/ Duration of the jeden vstup/ Single entry / intended stay or transit -indicate number of days / 分, dva vstupy / Two entries / více vstupů /Multiple entries / (x) Políčka 1-3 je třeba vyplnit v souladu s údaji v cestovním dokladu./ Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the data in the travel document. 是 但 否 需 曾 提 / 1-3 获 供 批 亲 欧 盟, 欧 洲 经 济 区 或 者 瑞 士 公 民 的 家 属 ( 配 偶, 子 女 或 者 受 赡 养 者 ) 享 有 自 由 往 来 的 权 利, 勿 需 填 写 带 的 部 (*) Políčka označená hvězdičkou (*) nevyplňují rodinní příslušníci občanů EU, EHP nebo Švýcarska (manžel, manželka, děti, závislý předek v přímé linii) požívající práva 否 过 属 关 系 证 明 材 料 并 填 写 第 和 项 volného pohybu. Rodinní příslušníci občanů EU, EHP nebo Švýcarska předloží doklady, které tento příbuzenský vztah dokládají, a vyplní políčka 34 a 35./ The fields marked with * shall not be filled in by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising 是 申 根 签 证 过 去 三 年 中 their right to free movement. Family members of EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields No 34 and 35. / 从 * 以 前 申 请 申 根 签 证 时 是 否 做 至 过 有 指 效 纹 期 记 录 26. Schengenská víza udělená v posledních třech letech/ Schengen visas issued during the past three years / ne/ No/ ano/ Yes/ 目 的 地 国 家 否 的 入 是 境 datum (data) platnosti / Date(s) of validity / 签 许 发 可 机, 构 如 适 用 若 清 楚 请 写 明 日 期 最 终 Od/ from / do/ to/ Dříve odebrané otisky prstů za účelem žádosti o udělení schengenského víza/ Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa/ ne/ No / 预 计 抵 达 申 根 地 区 的 日 期 有 效 期 从 根 地 区 的 日 期 至 预 计 离 开 申 ano/ Yes / Datum, je-li známé/ Date, if known / Případné povolení ke vstupu do cílové země/ Entry permit for the final country of destination, where applicable / Udělil/ Issued by /. Doba platnosti od/ Valid from / do/ until /. 29. Předpokládané datum příjezdu do schengenského 30. Předpokládané datum odjezdu ze schengenského prostoru/ prostoru/ Intended date of arrival in the Schengen Intended date of departure from the Schengen area / area/ 2/ 5 他 请 (

3 申 根 国 家 邀 请 人 的 姓 名 或 者 在 申 根 国 入 住 的 酒 店, 临 时 居 住 地 的 名 称 * 31. Příjmení a jméno zvoucí osoby nebo zvoucích osob v členském státu (členských státech). Pokud jich není, uveďte jméno hotelu (hotelů) nebo adresu dočasného ubytování v členském státu (členských státech)/ Surname and first name 居 住 地 of 的 the 地 inviting 址 和 电 子 person(s) 邮 件 地 址 邀 请 人 入 住 酒 店 临 时 联 系 电 话 和 传 真 号 码 in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member State(s) / Adresa a ová adresa zvoucí osoby (zvoucích osob)/hotelu Telefon a fax/ Telephone, telefax / (hotelů)/dočasného ubytování/ Address and address of inviting person(s)/hotel(s)/temporary accommodation(s) / / / 邀 请 公 司 组 织 的 名 称 及 地 址 传 真 号 码 联 系 电 话 和 邀 请 公 织 联 系 人 的 姓 名, 住 址, 联 系 电 话, 传 真 及 其 电 子 邮 件 地 址 * 32. Název a adresa zvoucí společnosti/organizace/ Name and address of Telefon a fax společnosti/organizace /Telephone, inviting company/organisation / / telefax of company/ organisation / Příjmení, jméno, adresa, telefon, fax, ová adresa kontaktní osoby ve zvoucí společnosti/organizaci/ 申 停 留 期 间 的 费 用 承 担 方 Surname, first name, address, telephone, telefax, and address of contact person in company/organisation / 方 请 式 者 本 人 * 33. Náklady spojené s cestou a s pobytem žadatele hradí/ Cost of travelling and living during the applicant s stay is 现 金 承 担 人, 邀 请 covered / žadatel sám/ by the applicant himself/herself / 信 用 卡 旅 行 支 票 者 公 司 项 或 中 组 所 织 提 ), 及 的 请 邀 详 请 述 方 邀 请 方 ( 第 邀 请 或 sponzor (zvoucí osoba, společnost, organizace), 预 付 住 宿 费 Způsoby podpory /Means of support / 预 承 担 方 式 其 他 ( 请 详 述 ) prosím upřesněte/ by a sponsor (host, company, organisation (please specify) / uvedený v poli 31 nebo 32/ referred to in field 31 or 32/ 付 交 通 费 hotovost/ Cash / cestovní šeky/ Traveller s cheques / 其 他 ( 请 详 述 ) 承 担 停 留 期 间 的 现 一 金 切 开 销 jiný (prosím upřesněte)/ other (please 预 specify) 付 交 提 通 供 / 费 住 宿 Způsoby podpory/ Means of support / platební karta/ Credit card / hotovost/ Cash / předplacené ubytování/ Prepaid accommodation/ poskytnutí ubytování/ Accommodation provided/ 家 属 若 为 欧 盟, 欧 洲 předplacená doprava/ Prepaid transport / 经 济 区 或 者 瑞 士 公 民, 请 填 写 其 个 人 信 息 其 他 ( 请 详 述 ) pokrytí všech nákladů během pobytu/ All expenses covered during the stay/ jiný (prosím upřesněte)/ Other (please předplacená doprava/ Prepaid transport / specify) / jiný (prosím upřesněte)/ Other (please specify) / 出 生 日 期 姓 籍 国 名 旅 行 证 件 或 者 34. Osobní údaje rodinných příslušníků občana EU, EHP nebo Švýcarska/ Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen / 欧 洲 经 济 区 或 者 瑞 士 公 民 身 份 证 号 码 Příjmení/ Surname / Jméno (jména)/ First name(s) / 配 的 偶 亲 属 关 系 子 女 赡 养 者 孙 子 ( 女 外 孙 子 ( 女 同 ) 欧 盟, Datum narození/ Date of Státní příslušnost/ Nationality / Číslo cestovního dokladu nebo průkazu totožnosti/ birth / Number of travel document or ID card / 35. Příbuzenský vztah s občanem EU, EHP nebo Švýcarska/ Family relationship with an EU, EEA or CH citizen / manžel(ka)/ spouse / dítě/ child / vnuk/vnučka/ grandchild/ ), 司 组 / 受 dependent ascendant / závislý předek v přímé linii/ 3/5

4 填 表 地 点 及 日 期 者 法 定 监 护 人 代 签 ) 申 请 者 本 人 签 名 ( 未 成 年 人 则 由 其 父 母 或 36. Místo a datum / Place and date / 37. Podpis (u nezletilých podpis vykonavatele rodičovské odpovědnosti/zákonného 了 解 一 旦 拒 签, 签 证 费 将 不 予 退 还 本 人 zástupce, poručníka nebo opatrovníka)/signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) / 如 果 申 请 多 次 入 境 ( 见 第 项 ) 签 证 : 本 人 了 解 每 次 入 境 申 根 国 家 都 需 购 买 足 额 的 旅 游 医 疗 保 险 Jsem si vědom(a), že vízový poplatek se v případě zamítnutí žádosti nevrací/ I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused. / Prohlášení, které je třeba podepsat v případě žádosti o udělení víza pro více vstupů (viz pole č. 24): Jsem si vědom(a) nutnosti uzavřít na dobu svého prvního pobytu a rovněž na následující pobyty na území členských států dostatečné cestovní zdravotní pojištění. Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field No 24): I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States. / 24 Jsem si vědom(a) následující skutečnosti a jsem s ní srozuměn(a): shromažďování údajů vyžadovaných tímto formulářem žádosti a pořízení mé fotografie, případně odebrání otisků prstů, jsou povinné pro posouzení žádosti; mé osobní údaje, které obsahuje tato žádost, jakož i otisky prstů a fotografie budou předány příslušným orgánům členských států a těmito orgány pro účely rozhodnutí o mé žádosti zpracovány. Tyto údaje, jakož i údaje týkající se rozhodnutí o mé žádosti nebo rozhodnutí o prohlášení uděleného víza za neplatné, jeho zrušení nebo prodloužení se vloží do vízového informačního systému (VIS) 1, kde budou uloženy po dobu nejdéle 5 let, během nichž k nim budou mít přístup vízové orgány a orgány provádějící kontroly víz na vnějších hranicích a v členských státech, azylové a přistěhovalecké orgány v členských státech za účelem ověření, zda jsou splněny podmínky k povolení vstupu a pobytu na území členských států, za účelem odhalení osob, které tyto podmínky nesplňují nebo je přestaly splňovat, posouzení žádostí o azyl a určení, kdo je k takovému posouzení příslušný. Za určitých podmínek budou mít k těmto údajům přístup také určené orgány členských států a Europol za účelem prevence, odhalování a vyšetřování teroristických trestných činů a dalších závažných trestných činů. Orgány členského státu, které odpovídají za zpracovávání údajů: Ministerstvo zahraničních věcí ČR, Loretánské náměstí 5, Praha 1; Ředitelství služby cizinecké policie, Olšanská 2, P.O. BOX 78, Praha 3 a Ministerstvo vnitra ČR, Nad Štolou 3, Praha 7. Je mi známo, že mám právo v jakémkoli členském státu získat informaci o údajích týkajících se mé osoby, které byly vloženy do VIS, a o členském státu, který údaje předal, a právo požadovat, aby údaje, jež se týkají mé osoby a jsou nesprávné, byly opraveny, a aby údaje, které se mne týkají a které byly zpracovány protiprávně, byly vymazány. Orgán, který moji žádost posuzuje, mě bude na mou výslovnou žádost informovat, jakým způsobem mohu vykonávat své právo na kontrolu osobních údajů, které se mě týkají, a jak je mohu podle právních předpisů dotčeného členského státu nechat opravit nebo vymazat, včetně práva na podání opravných prostředků. Stížnosti ve věci ochrany osobních údajů přijímá vnitrostátní orgán dohledu tohoto členského státu: Úřad pro ochranu osobních údajů, ul. Pplk. Sochora 727/27, Praha 7, Prohlašuji, že jsem všechny výše uvedené údaje poskytl(a) podle svého nejlepšího vědomí a svědomí a že jsou správné a úplné. Jsem si vědom(a) toho, že jakékoli nepravdivé prohlášení povede k zamítnutí mé žádosti nebo prohlášení již uděleného víza za neplatné a může vést také k trestnímu stíhání podle právních předpisů členského státu, ve kterém se moje žádost vyřizuje. Zavazuji se, že opustím území členských států předtím, než skončí platnost víza, které mi bylo uděleno. Byl(a) jsem informován(a) o tom, že samotné vízum jako takové je pouze jedním z předpokladů ke vstupu na evropské území členských států. Udělení víza samo o sobě neznamená, že mám právo na náhradu škody, pokud nesplním příslušná ustanovení čl. 5 odst. 1 nařízení (ES) č. 562/2006 (Schengenský hraniční kodex), a bude mi z tohoto důvodu odepřen vstup. Splnění podmínek ke vstupu bude znovu posouzeno při vstupu na evropské území členských států. I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application. Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the Visa Information System (VIS) (1) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the Member State responsible for processing the data: Ministry of Foreign Affairs, Loretánské náměstí 5, CZ Praha 1; Directorate of Alien Police, Olšanská 2, P.O. BOX 78, CZ Praha 3 and Ministry of the Interior, Nad Štolou 3, CZ Praha 7. I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of that Member State will hear claims concerning the protection of personal data: Office for Personal Data Protection, Pplk. Sochora 727/27, CZ Praha 7. I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the application. I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States. 4/ 5

5 ,Loretánské,Nad (VIS)(1) 本 同 人 限 核 人 的 决 最 信 了 定 长 本 解 息 为, 人 并 五 同 年 申 意, 请 的 下 在 结 指 此 述 果 纹 期 内 相 和 间 容 关 照 签 : 的 证 此 片 都 受 申 将 请 理 或 提 表 机 者 供 格 构 是 给 所, 否 申 要 负 拒 根 责 求 绝 成 的 员 信 边 取 国 息 境 消 及, 或 相 境 本 者 关 人 延 机 的 检 期 构 照 查 已 以 片 签 获 便 证 以 批 其 及 签 对 主 指 证 本 纹 管 人 ( 部 决 的 如 门 定 申 适, 都 请 用 以 将 做 及 ) 被 出 成 是 录 决 员 受 入 定 国 理 并 的 签 保 证 移 存 申 民 在 请 和 签 的 难 证 必 民 信 要 机 息 构 条 系 件 统 根 申 请 据 表 该 中 系 中 任 统, 何 中 的 关 保 信 存 于 本 定 预 实 职 防 是 责 此 否 范 类 围 具 案 备 件 合 在 的 特 发 法 定 入 生 境 条 以 件 负 及 责 下, 信 成 息 员 管 国 理 境 的 内 指 成 停 定 留 机 和 构 居 和 住 欧 洲 条 警 察 件, 组 对 织 不 还 符 可 以 合 利 或 用 不 再 该 符 系 合 统 这 中 些 的 条 信 件 息, 人 侦 员 破 予 和 以 调 查 辨 恐 别 怖, 袭 审 击 查 难 和 其 民 他 申 请 严 并 重 对 犯 此 罪 案 审 查 件 确 并 期 拉 员 格 三 机 区 构 ; 为 捷 : 克 捷 内 克 务 外 部 交 部 拉 格 七 区 拉 格 一 区 ; 捷 克 外 事 警 察 局 息 本 不 更 准 正 了 确 或 者 解 信 息 删 除, 个 有 有 权 人 权 要 信 获 求 息 删 知 除 任 权 何 在 利, 一 非 根 个 法 成 使 据 员 用 所 国 中 申 的 请 保 关 国 存 家 在 于 的 签 本 证 人 当 信 地 信 法 息 系 息 律 采 统 取 一 中 经 关 相 本 于 应 人 本 要 人 补 的 救 求 信 措, 施 息 审 核 以 及 本 该 提 人 国 供 申 的 请 监 该 的 信 督 息 机 构 的 成 将 也 员 会 国 告 举 名 知 办 称 听 本 人, 证 有 将 会 权 以 主 要 何 张 保 求 种 更 方 护 正 式 个 行 关 信 于 使 核 本 息 实 人 : 的 根 人 人 信 据 声 受 息 保 明 理 申 护 : 请 本 国 人 家 所 的 提 法 供 律 的 使 所 有 本 人 信 受 息 到 都 起 是 诉 完 整 而 准 确 无 拉 误 格 的 七 区 任 何 有 误 的 信 息 都 将 导 致 本 人 的 请 被 拒 绝 或 者 获 批 的 签 证 被 取 消, 还 可 能 会 个, 如 共 境 果 体 条 申 件 请 将 再 获 次 得 被 批 核 准 查, 号 本 ( 人 申 保 根 证 边 在 境 签 代 证 码 有 ) 效 第 期 五 内 条 离 第 开 一 申 款 根 的 国 规 家 定, 本 即 人 使 知 获 道 得 获 签 得 证 签 也 证 会 仅 被 仅 拒 是 绝 入 境 申 而 根 无 国 权 家 提 的 出 先 赔 决 偿 条 在 件 入 之 境 一 申, 根 如 国 果 家 本 人 边 违 境 时 反, 了 入 欧 表 地 点 和 日 期 申 请 者 本 人 签 名 ( 未 成 年 人 则 由 其 父 母 或 者 法 定 监 护 人 代 签 ) 前 签 证 信 息 系 统 已 开 始 运 行 布 第 办 布 Olšanská 2, P.O.BOX 78, CZ Pplk. Sochora 727/27, CZ /2006 Místo a datum / Place and date / 填 1 1 V případě, že je VIS v provozu/ In so far as the VIS is operational. / 目 布 布 náměstí 5, CZ Štolou 3, CZ Podpis (u nezletilých podpis vykonavatele rodičovské odpovědnosti/zákonného zástupce, poručníka nebo opatrovníka) Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) / 5/5