NEURITOGEN A DIABETICKÁ NEUROPATICKÁ BOLEST
|
|
- Šimon Novák
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 NEURITOGEN A DIABETICKÁ NEUROPATICKÁ BOLEST NEURITOGEN AND DIABETIC NEUROPATHIC PAIN PAVEL OTRUBA Neurologická klinika, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc SOUHRN Diabetická neuropatie představuje chronickou komplikaci diabetes mellitus a je nejčastější periferní neuropatií. Současnými terapeutickými možnostmi neuropatické bolesti podle platných doporučení kromě kompenzace základního onemocnění s udržováním normoglykemie jsou antikonvulziva a antidepresiva. Neuritogen, doplněk stravy, obsahuje tři polyfenolické antioxidanty kurkumin, resveratrol a extrakt z Mangifera indica, dále vitaminy B 2 a B 6, lecitin a piperin. Vzhledem k dostupným informacím o účincích jeho jednotlivých složek jej lze považovat za přípravek s antioxidačním a neuroprotektivním působením. Cílem prospektivní neintervenční studie bylo ověřit účinnost a bezpečnost Neuritogenu u pacientů s bolestivou diabetickou neuropatií, kteří byli dosud buď bez léčby diabetické neuropatické bolesti (DNB), nebo již měli zavedenou léčbu DNB. Na 11 specializovaných pracovištích v České republice bylo po dobu 2 měsíců sledováno 120 pacientů (59 % mužů a 41 % žen) s DNB. Neuritogen byl podáván v dávce 2 tablety denně. Hodnocenými hlavními parametry byla intenzita bolesti (vizuální analogová škála VAS) a kvalita života měřená validovaným dotazníkem EQ-5D (EuroQol-5D). Výsledky vykázaly po jednom i dvou měsících statisticky vysoce významný (p < 0,01) pokles intenzity bolesti (VAS při vstupu 5,34, při prvním a druhém vyšetření 4,48 a 3,97), statisticky vysoce významný (p < 0,01) vzestup kvality života (vstup 0,703, při prvním a druhém vyšetření 0,745 a 0,762) a statisticky vysoce významný vzestup na škále EQ-VAS (vstup 54,2, při prvním a druhém vyšetření 60,6 a 66,5). Zaznamenané nežádoucí účinky byly nezávažné, po prvním měsíci užívání u 3,3 % a po druhém měsíci užívání u 5,5 % pacientů. Pozitivní efekt byl zaznamenán i u obou podskupin, tedy u pacientů, kteří byli doposud bez léčby, a také u pacientů s již zavedenou léčbou antikonvulzivy, antidepresivy nebo kombinací. Nadějné výsledky studie však bude nutné ověřit dalším sledováním v randomizované, dvojitě zaslepené klinické studii. Klíčová slova: diabetická neuropatická bolest, Neuritogen, kurkumin, resveratrol, mangiferin, EQ-5D, kvalita života SUMMARY Diabetic neuropathy represents a chronic complication of diabetes mellitus and is the most common peripheral neuropathy. Current therapeutic options for neuropathic pain according to actual guidelines include anticonvulsants and antidepressants along with compensation of underlying disease and maintenance of normoglycemia. Neuritogen, food supplement, contains polyphenolic antioxidants curcumin, resveratrol and Mangifera indica extract, as well as vitamins B2 and B6, lecithin and piperine. Available information on the effects of the individual components suggest that the product exhibits antioxidant and neuroprotective properties. The aim of the prospective non-interventional study was to assess the efficacy and safety of Neuritogen in patients with painful diabetic neuropathy who had previously either no treatment of diabetic neuropathic pain (DNB) or already had an established treatment of DNB. 120 patients (59 % men and 41 % women) with DNB were followed at 11 specialized centers in the Czech Republic for 2 months. Neuritogen was administered at a dose of 2 tablets per day. The main evaluated parameters were pain intensity (visual analogue scale VAS) and quality of life measured by a validated questionnaire EQ-5D (EuroQol-5D). The results showed after both one and two months, a statistically highly significant (p <0.01) decrease in pain intensity (baseline VAS 5.34, the first and second control 4.48 and 3.97 respectively), a statistically highly significant (p <0, 01) increase in quality of life (baseline 0.703, the first and second control and respectively) and statistically highly significant increase of the EQ-VAS scale (baseline 54.2, the first and second control 60.6 and 66.5 respectively). Reported adverse drug reactions were not serious, 3.3% after the first month and 5.5% after the second month of use. The positive effect was recorded in both subgroups in patients who were previously untreated, and also in patients with already established anticonvulsant, antidepressant, or combined medication. Promising results of the study, however, need to be verified by further follow-up in randomized double blind clinical trial. Key words: diabetic neuropathic pain, Neuritogen, curcumin, resveratrol, mangiferin, EQ-5D, quality of life DMEV ROČNÍK ČÍSLO 2 61
2 DIABETICKÁ NEUROPATIE Diabetická neuropatie představuje chronickou komplikaci diabetes mellitus a je nejčastější periferní neuropatií (Doporučený postup, 2012, Zendulka, 2013). Jedná se o poškození funkce a také struktury periferních senzomotorických a také často autonomních nervů na podkladě komplexního patofyziologického metabolicko-vaskulárního procesu. Velmi heterogenní klinické projevy a často velmi dlouhé asymptomatické období nemoci komplikují včasný zásah u ohrožených pacientů a v případě senzorimotorické neuropatie mohou vzniknout fatální následky a např. se rozvine i syndrom diabetické nohy. I v případech, kdy se nemoc nedostane do tohoto pokročilého stadia, má onemocnění výrazný dopad na kvalitu života diabetika (Zendulka, 2013). Na rozvoji onemocnění se podílí především hyperglykemie, která startuje kaskádu biochemických změn přímo v neuronech a jejich těsném okolí, které pak způsobují oxidační procesy, zánětlivé reakce v okolí periferní nervové buňky a současné postižení neurovaskulární mikrocirkulace. Stimuluje se proces aterosklerózy a potlačuje se vlastní regenerační schopnost nervových vláken (Doporučený postup, 2012; Šmejkal, 2014). Mnohé experimentální modely, ale i klinická data dokládají zvýšené hladiny prozánětlivých cytokinů u diabetiků, především interleukinů (IL-1, IL-6, IL-8), tumor necrosis factor alfa, transforming growth factor beta, dále pak nukleárního faktoru kappa B a inhibitoru aktivátoru plazminogenu a současnou depleci NADPH, redukovaného glutathionu a dalších přirozených antioxidačně působících látek v buňkách (Zendulka, 2013; Šmejkal, 2014; Li et al., 2013). Hyperglykemie s následnou glykací proteinů společně s rozvojem endoteliální dysfunkce s nastoupením aterosklerózy vyvolávají ischemizaci tkání především dolních končetin. Tímto nastartují bludný kruh oxidačního stresu, zánětlivých a degradačních změn, které postihují kůži, svalstvo i nervová zakončení a ústí právě ve vznik bolestivé periferní diabetické neuropatie. Primárním cílem v léčbě diabetiků je předcházení těmto komplikacím, základním léčebným opatřením je těsná kompenzace diabetu s udržováním normoglykemie a prevencí přidružení dalších symptomů metabolického syndromu. Léčba neuropatické bolesti podle českých i světových doporučení se v první volbě opírá o antikonvulziva a antidepresiva. Jako nejvhodnější antikonvulzivum se podle kritérií EBM jeví pregabalin, následovaný gabapentinem; mezi antidepresivy je možné vybírat jak mezi tricyklickými antidepresivy (především amitriptylin), tak preparáty SNRI (venlafaxin, duloxetin) (Bril et al., 2011). V případě nutnosti zesilovat účinek léčiv první volby je možné přidat středně silná analgetika typu tramadolu nebo opioidy (Zendulka, 2013; Bril et al., 2011). Jelikož jde o léčbu čistě symptomatickou s poměrně výraznými vedlejšími účinky a zároveň obvykle doživotní, je nutné vyhledávat látky, jejichž účinkem je zásah do patogeneze onemocnění. Nabízí se především látky s antioxidačním účinkem, optimálně schopné i posilovat vlastní regenerační procesy (zvyšovat hladinu NGF nerve growth factor) či zeslabovat zánětlivé a jiné patofyziologické děje (Šmejkal, 2014). Jistou naději vzbuzuje skupina přírodních antioxidantů, polyfenolů, z nichž některé již prokázaly své účinky in vitro/in vivo v experimentálních studiích (Zendulka, 2013; Šmejkal, 2014; Li et al., 2013; Jain et al., 2006). Kurkumin Kurkumin je polyfenolický pigment, obsažený v oddencích rostlin rodu Kurkuma (Zingiberaceae), který prokázal v experimentech antioxidační, protizánětlivý a hypolipidemický efekt. Přispíval ke snížení hladiny glukózy v krvi, prokázal také neuroprotektivní účinek. Byly zjištěny jeho účinky v eliminaci volných kyslíkových radikálů a také schopnost indukovat endogenní antioxidační mechanismy (Šmejkal, 2014; Li et al., 2013; Jain et al., 2006). Trans-resveratrol Resveratrol je sekundární metabolit, který je produkovaný mnoha rostlinami, patří do skupiny stilbenoidů. Nejznámějším zdrojem jsou slupky a semena bobulí révy vinné (Vitis vinifera), dalšími poměrně bohatými zdroji jsou i semena bobulí černého rybízu, moruší, borůvek nebo grepu. Resveratrol existuje ve dvou izomerních formách, z nichž trans-resveratrol je považován za aktivní formu. Studie dokládají jeho přímý antioxidační účinek i schopnost indukovat endogenní antioxidační systém, což jsou účinky spojované s jeho neuroprotektivními vlastnostmi. Recentní studie doložila u diabetiků i schopnost snižovat množství glykovaného hemoglobinu a celkového cholesterolu i systolický tlak (Zendulka, 2013). Známé jsou jeho účinky kardioprotektivní, antiapoptické a protizánětlivé (Šmejkal, 2014). Mangiferin Mangiferin patří mezi xantony, izoluje se z kůry mangovníku (Mangifera indica, Anacardiaceae), ale tvoří se i v jiných rostlinách. Prokázány byly jeho účinky antioxidační, protizánětlivé, antiaterosklerotické, imunomodulační, antidiabetické a další. Antioxidační účinek je zprostředkován více mechanismy: popsána byla schopnost chelatace železnatých iontů, zvýšení aktivity superoxiddismutázy a inhibice myeloperoxidázy (Zendulka, 2013; Šmejkal, 2014). Lecitin Lecitin se díky podobnosti s biologickými membránami (fosfatidylcholin) používá pro zlepšení přenosu některých látek přes membrány (např. polyfenolů kurkuminu a resveratrolu). Extrakt z Piper nigrum Piper nigrum významně zpomaluje potlačením jaterní metabolizace odbourávání některých aktivních látek (např. kurkuminu). Současně vitalizuje nervový systém a má významné antioxidační vlastnosti. Neuritogen Přípravek Neuritogen je vhodným doplňkem stravy, který obsahuje v jedné tabletě sójový lecitin (300 mg), kurkumin (150 mg), extrakt z Mangifera indica (100 mg), resveratrol (50 mg), vitamin B 2 (0,7 mg), vitamin B 6 (0,7 mg), extrakt z Piper nigrum (0,5 mg). Doporučená dávka je 1 2 tablety denně před jídlem. Tento přípravek obsahuje tři polyfenolické antioxidanty, lecitin, vitaminy skupiny B a piperin. Vzhledem k dostupným informacím o jeho jednotlivých složkách jej lze považovat za přípravek s antioxidačním a neuroprotektivním působením. Cílem prospektivní studie bylo ověřit jeho účinnost u pacientů s bolestivou diabetickou neuropatií. 62 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 2
3 NEURITOGEN A DIABETICKÁ NEUROPATICKÁ BOLEST Prospektivní, otevřená neintervenční studie sledující vliv přípravku Neuritogen na bolest a kvalitu života u pacientů trpících diabetickou neuropatickou bolestí (DNB) probíhala v 9 neurologických, 1 diabetologické a 1 angiologické ambulanci v České republice. SOUBOR PACIENTŮ Do souboru byli zařazeni pacienti s projevy distální symetrické neuropatie, která byla potvrzená klinicky a elektrofyziologicky, pacienti byli rozděleni do skupin podle současné užívané medikace na potlačení DNB. Studie se zúčastnilo 120 pacientů (59 % mužů a 41 % žen) průměrného věku 66 let. Průměrná délka trvání obtíží byla 5 let (3 měsíce až 25 let, medián 1 rok 16,7 % pacientů). Při vstupu do studie bylo 39 % pacientů doposud bez léčby DNB, 38 % bylo léčeno antikonvulzivy, 7,5 % antidepresivy a 25 % jinou medikací. METODIKA Neuritogen užívali všichni pacienti ve studii spolu s dosavadní léčbou, která se po dobu sledování, tj. 2 měsíce, neměnila. Užívaná dávka byla u všech pacientů 2 tablety denně. Při vstupu do studie, po 1 měsíci užívání a po 2 měsících užívání byly hodnoceny a znamenány informace od pacientů týkající se bolesti a kvality života. U bolesti byla hodnocena četnost (velmi zřídka, občas hlavně v noci, často ve dne i v noci, trvale), charakter (ostrá, vystřelující, pálivá, brnění/mravenčení, zvýšená citlivost, tupá, svědivá; bylo možné vybrat více charakteristik současně) a intenzita škálou VAS. Kvalita života byla hodnocena validovaným dotazníkem EQ-5D (EuroQol-5D), který je zaměřen na údaje o pohyblivosti pacienta, schopnost sebeobsluhy a výkon obvyklých činností, výskyt bolesti či obtíží a úzkosti nebo deprese. Aktuální zdravotní stav hodnotili pacienti také na škále EQ-VAS (v hodnotách 0 = nejhorší představitelný zdravotní stav až 100 = nejlepší představitelný zdravotní stav). Při dalších vyšetřeních byli pacienti dotazováni také na možný výskyt nežádoucích účinků při užívání Neuritogenu. Popisná statistika souboru pacientů zahrnovala absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální; průměr a medián, minima a maxima pro data kvantitativní. Statistická významnost změn stavu pacientů v čase byla testována McNemarovým- -Bowkerovým testem (kategoriální data) a Wilcoxonovým testem (kvantitativní data). Soubor pacientů byl ve všech parametrech hodnocen jako celek, v některých pak ještě uměle rozdělen do dvou podskupin podle dosavadní léčby DNB (bez léčby a s léčbou). Pro srovnání kvantitativních dat mezi skupinami pacientů bylo použito Mannova-Whitneyova testu. Hodnoty na hladině statistické významnosti p < 0,05 jsou považovány za statisticky významné a p < 0,01 za statisticky vysoce významné. Statistické zpracování provedla IBA (Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity Brno). VÝSLEDKY Četnost bolesti Pacienti byli rozděleni do čtyř skupin podle subjektivního vnímání četnosti bolesti. Ve skupinách s trvalou a velmi častou bolestí bylo při vstupu do studie 58 % pacientů. Po měsíci užívání Neuritogenu klesl jejich počet na 42 % a po dalším měsíci na 30 %. Oba poklesy byly oproti počátečnímu stavu statisticky významné (obr. 1). Charakter bolesti Pacienti dále subjektivně charakterizovali typ bolesti, nejčastějším pocitem bylo při vstupní návštěvě udáváno brnění/mravenčení (64 %), následované pálivou (33 %), tupou bolestí (32 %) a zvýšenou citlivostí (26 %); ostatní Četnost bolesti N = 120 Vstupní vyšetření po 1 měsíci po 2 měsících p < 0,001 p < 0,001 p = 0,003* 8 % 18 % 16 % 22 % 34 % 26 % 21 % 9 % 27 % 40 % 36 % 43 % Velmi zřídka Občas hlavně v noci Často ve dne i v noci Trvale K testování byl použit McNemarův-Bowkerův test. * Testován rozdíl mezi vyšetřením po 1 měsíci a vyšetřením po 2 měsících. Obr. 1: Četnost bolesti DMEV ROČNÍK ČÍSLO 2 63
4 Intenzita bolesti N = 120 Intenzita bolesti Vstupní vyšetření po 1 měsíci po 2 měsících p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001* Maximum Průměr sm. odchylka Průměr Průměr + sm. odchylka Minimum Vstupní vyšetření po 1 měsíci po 2 měsících Průměr 5,34 4,48 3,97 Medián Minimum Maximum K testování byl použit Wilcoxonův test. * Testován rozdíl mezi vyšetřením po 1 měsíci a vyšetřením po 2 měsících Obr. 2: Intenzita bolesti Intenzita bolesti Rozdělení dle typu dosavadní léčby neuropatické bolesti Bez léčby Antikonvulziva,antidepresiva či jiná léčba N (%) 47 (39,2 %) 73 (60,8 %) p Rozdílmezi skupinami s léčbou a bez léčby dle vyšetření Vstupní vyšetření 5,00;5 (2 9) 5,56;5 (3 10) 0, měsíc 4,49; 5 (1 8) 4,48; 4 (1 9) 0, měsíc 3,96; 4 (1 9) 3,97; 4 (1 9) 0,861 Rozdíl mezi vyšetřeními dle léčby Vstupní vyšetření vs. 1. měsíc p = 0,004 p < 0,001 Vstupní vyšetření vs. 2. měsíc p < 0,001 p < 0, měsíc vs. 2. měsíc p = 0,001 p = 0,001 Popisná statistika: průměr; medián (min max) K testování rozdílu mezi skupinami s léčbou a bez byl použit Mannův-Whitneyův test. K testování rozdílu mezi vyšetřeními byl použit Wilcoxonův test. Obr. 3: Intenzita bolesti při rozdělení pacientů dle dosavadní léčby neuropatické bolesti typy bolesti byly zaznamenány u méně než 20 % pacientů. Výsledky po prvním ani druhém měsíci užívání Neuritogenu nereflektují statisticky významné změny v charakteru bolesti. Intenzita bolesti Průměrná intenzita bolesti na VAS byla při vstupním vyšetření 5,34, při následujících návštěvách poklesla na 4,48, resp. na 3,97 po druhém měsíci užívání Neuritogenu. Oba poklesy byly oproti vstupnímu stavu statisticky významné. Intenzita bolesti klesala v čase statisticky významně jak u pacientů bez další léčby, tak u pacientů s již zavedenou léčbou. Mezi takto vytvořenými skupinami nebyl v poklesu statisticky významný rozdíl (obr. 2 a 3). KVALITA ŽIVOTA DLE DOTAZNÍKU EQ-5D (OBR. 4) Pohyblivost Potíže s chůzí mělo při vstupním vyšetření 65 % pacientů, při vyšetření po prvním měsíci to bylo 55 % a po druhém měsíci udávalo obtíže s chůzí celkem 49 % probandů. Zjištěné výsledky po prvním a druhém měsíci sledování jsou ve srovnání s výchozím stavem statisticky významné. Sebeobsluha S péčí o sebe mělo na vstupu určité problémy 18 % pacientů, po prvním měsíci 18 % a po dvou měsících 15 % pacientů, změny nebyly statisticky významné. Obvyklá činnost (např. práce, studium, domácí práce, rodinné či oddechové činnosti) Problémy s vykonáváním obvyklých činností mělo při vstupním vyšetření 38 % pacientů, při vyšetření po prvním měsíci 30 % a vyšetření ve druhém měsíci to bylo u 28 %. Výsledky obou vyšetření jsou ve srovnání s výchozím stavem statisticky významné. Bolest/obtíže Při subjektivním hodnocení četnosti bolesti udávalo 91 % každodenní výskyt bolesti v průběhu dne nebo v noci, při 64 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 2
5 Kvalita života (EQ-5D) N = 120 EQ-5D 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Vstupní vyšetření po 1 měsíci po 2 měsících p < 0,001 p < 0,001 p = 0,024* Maximum Průměr sm. odchylka Průměr Průměr + sm. odchylka Minimum Vstupní vyšetření po 1 měsíci po 2 měsících Průměr 0,703 0,745 0,762 Medián 0,725 0,725 0,781 Minimum 0,162 0,242 0,242 Maximum 0,962 0,962 0,962 K testování byl použit Wilcoxonův test. * Testován rozdíl mezi vyšetřením po 1 měsíci a vyšetřením po 2 měsících. Obr. 4: Kvalita života (EQ-5D) Kvalita života (EQ-5D) Rozdělení dle typu dosavadní léčby neuropatické bolesti Antikonvulziva, Bez léčby antidepresiva či jiná léčba N (%) 47 (39,2 %) 73 (60,8 %) p Rozdílmezi skupinami s léčbou a bez léčby dle vyšetření Vstupní vyšetření 0,74;0,73 (0,34 0,96) 0,68;0,70 (0,16 0,96) 0, měsíc 0,78; 0,79 (0,25 0,96) 0,72; 0,73 (0,24 0,96) 0, měsíc 0,77; 0,78 (0,33 0,96) 0,76; 0,78 (0,24 0,96) 0,702 Rozdíl mezi vyšetřeními dle léčby Vstupní vyšetření vs. 1. měsíc p = 0,010 p = 0,003 Vstupní vyšetření vs. 2. měsíc p = 0,044 p < 0, měsíc vs. 2. měsíc p = 0,687 p = 0,001 Popisná statistika: průměr; medián (min max) K testování rozdílu mezi skupinami s léčbou a bez byl použit Mannův-Whitneyův test. K testování rozdílu mezi vyšetřeními byl použit Wilcoxonův test. Obr. 5: Kvalita života (EQ-5D) při rozdělení dle dosavadní léčby neuropatické bolesti návštěvě v prvním měsíci byl zaznamenán pokles na 80 % a při další návštěvě ve druhém měsíci byl zaznamenán pokles na 78 %, změny byly statisticky významné. Výsledky při návštěvách po prvním a druhém měsíci jsou ve srovnání s výchozím stavem statisticky významné. Úzkost/deprese Úzkosti či deprese mělo při vstupním vyšetření 39 % pacientů, při dalších vyšetřeních v prvním a druhém měsíci to bylo 40 %, resp. 31 %. CELKOVÉ HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA PODLE DOTAZNÍKU EQ-5D Kvalita života dle EQ-5D byla stanovena při vstupním vyšetření na hodnotu 0,703, při dalších vyšetření v prvním a druhém měsíci stoupla na hodnoty 0,745, resp. 0,762. Obě tyto změny byly proti vstupnímu stavu statisticky významné. HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA PODLE EQ-5D PŘI ROZDĚLENÍ PACIENTŮ PODLE DOSAVADNÍ LÉČBY NEUROPATICKÉ BOLESTI Kvalita života pacientů bez dosavadní léčby byla již při vstupním vyšetření statisticky významně lepší než u pacientů již léčených. Významný rozdíl mezi skupinami byl pozorovatelný ještě po prvním měsíci užívání Neuritogenu a po druhém měsíci byl rozdíl jen nepatrný. U skupiny pacientů, kteří již byli léčeni, byly rozdíly mezi vyšetřeními výraznější, vždy statisticky významné (obr. 5). HODNOCENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU PODLE EQ-VAS Hodnocení zdravotního stavu podle EQ-VAS bylo při vstupním vyšetření stanoveno na 54,2, při první a druhé návštěvě byl pozorován nárůst na 60,6 a 66,5. Obě změny byly oproti vstupnímu stavu statisticky významné (obr. 6). DMEV ROČNÍK ČÍSLO 2 65
6 Stupnice kvality života (EQ-VAS) N = 120 EQ-VAS Vstupní vyšetření po 1 měsíci po 2 měsících p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001* Maximum Průměr sm. odchylka Průměr Průměr + sm. odchylka Minimum Vstupní vyšetření po 1 měsíci po 2 měsících Průměr 54,18 60,56 66,51 Medián 55, Minimum Maximum K testování byl použit Wilcoxonův test. * Testován rozdíl mezi vyšetřením po 1 měsíci a vyšetřením po 2 měsících. Obr. 6: Kvalita života dle EQ-VAS Stupnice kvality života (EQ-VAS) Rozdělení dle typu dosavadní léčby neuropatické bolesti Antikonvulziva, Bez léčby antidepresiva či jiná léčba N (%) 47 (39,2 %) 73 (60,8 %) p Rozdílmezi skupinami s léčbou a bez léčby dle vyšetření Vstupní vyšetření 60,0;60 (29 88) 50,4;50 (5 82) 0, měsíc 63,0; 65 (29 91) 59,0; 60 (10 89) 0, měsíc 69,7; 73 (39 92) 64,5; 67 (20 93) 0,068 Rozdíl mezi vyšetřeními dle léčby Vstupní vyšetření vs. 1. měsíc p = 0,018 p < 0,001 Vstupní vyšetření vs. 2. měsíc p < 0,001 p < 0, měsíc vs. 2. měsíc p < 0,001 p < 0,001 Popisná statistika: průměr; medián (min max) K testování rozdílu mezi skupinami s léčbou a bez byl použit Mannův-Whitneyův test. K testování rozdílu mezi vyšetřeními byl použit Wilcoxonův test. Obr. 7: Kvalita života (EQ-VAS) při rozdělení dle dosavadní léčby neuropatické bolesti HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA PODLE EQ-VAS PŘI ROZDĚLENÍ PODLE DOSAVADNÍ LÉČBY NEUROPATICKÉ BOLESTI Kvalita života podle EQ-VAS stoupala v čase při užívání Neuritogenu v následujících vyšetřeních u obou skupin statisticky významně. Rozdíl ve zlepšení mezi oběma skupinami statisticky významný nebyl (obr. 7). VÝSKYT NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ Při hodnocení stavu po prvním měsíci užívání byl výskyt veškerých nežádoucích účinků na hodnotě 3,3 % a po druhém měsíci užívání na 5,5 %. Jednalo se o nezávažné, převážně gastrointestinální nežádoucí účinky, které nevedly k vysazení přípravku (nadýmání, průjem, zvýšená chuť k jídlu). DISKUSE Pozitivní účinky kurkuminu, resveratrolu i mangiferinu byly prokázány v preklinických experimentech, je známo, že kurkumin inhibuje některé transkripční faktory, např. NF-kB, activator protein AP-1, early growth response protein 1 (Egr-1), snižuje expresi cyklooxygenázy-2, lipooxygenázy, NO-syntázy, metaloproteinázy MMP-1, TNF-alfa, cyklinu D1 atd. a snižuje i proliferaci buněk (Šmejkal, 2014; Jain et al., 2006). Li a kol. prokázali výborný účinek kurkuminu na sledované parametry v modelu streptozocinem indukovaného diabetu u potkanů. Výsledky jejich experimentu potvrdily, že kurkumin podporuje utilizaci glukózy, snižuje množství TNF-alfa i jeho receptorů v zadních kořenech míšních, a proto má schopnost snížit hyperalgezii a alodynii (Li et al., 2013). Jain a kol. sledovali chování erytrocytů vystavených vysoké koncentraci glukózy simulující diabetes v podmínkách in vitro a prokázali, že v přítomnosti kurkuminu dochází k signifikantně nižší glykaci hemoglobinu a inhibici lipoperoxidace 66 DMEV ROČNÍK ČÍSLO 2
7 (Jain et al., 2006). Výsledky nejen těchto studií tudíž dávají jistou naději, že podobně by mohly antioxidačně účinné polyfenoly působit i v lidském organismu, mírnit tak projevy diabetu a oddalovat vznik závažných komplikací této choroby. Klinické studie hodnotící účinky různých léčiv na tlumení bolestivých projevů diabetické periferní neuropatie využívají mnohé široce respektované a validované dotazníky a škály zaznamenávající změny v různých aspektech lidského zdraví, ale často opomíjejí hodnotit kvalitu života pacientů. Při hodnocení účinnosti v léčbě bolestivé diabetické neuropatie mnohdy opomíjejí informaci o dopadu léčby na kvalitu života pacienta. Prozatím jediná studie s gabapentinem hodnotila také kvalitu života, ale neprokázala žádný efekt na celkovou kvalitu života, několik studií s pregabalinem prokázalo statisticky významné zlepšení kvality života diabetiků. Z antioxidantů se do vyhodnocování kvality života dostala pouze kyselina alfa-lipoová, testovaná ve třech studiích, které sice prokazují její mírnou efektivitu ve snižování bolesti, nicméně nevyhovují metodikou (Bril et al., 2011). Dotazník EQ-5D (EuroQuality Five Dimension) je kalibrován podle preferencí široké populace a umožňuje tak srovnávat kvalitu života zdravé populace se skupinami pacientů s různými chronickými nemocemi i tyto skupiny mezi sebou (Grandy et al., 2012). Studie hodnotící srovnatelnost EQ-5D s jinými škálami pro hodnocení kvality života, včetně komorbidit, jako je obezita a deprese, uzavřela, že jde o nástroj dostačující k hodnocení kvality života diabetiků. K tomuto závěru dospěla po srovnání výsledků několika hodnotících škál u 385 pacientů; ve srovnání byly dotazníky SF-12 (hodnotící obecně zdravotní stav), ADDQoL (An Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life Audit míry kvality života s diabetes mellitus) a CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression). Jelikož je EQ-5D dotazníkem, v němž pacient vyjadřuje svůj stav v pěti oblastech svého života výběrem z několika navržených slovních hodnocení, je možné předpokládat, že se nad každou z nich zamýšlí separátně. Nicméně pocit zdraví či celkový náhled na vlastní zdravotní stav může být vnímán samotným pacientem jinak, než vyčíslí pětibodový dotazník. Z tohoto důvodu byli pacienti v naší studii dotazováni také na pocit aktuálního zdravotního stavu, který mohli vyjádřit graficky, resp. numericky na stupnici EQ-VAS (škála 0 100). Vizuální analogová škála (VAS) k hodnocení bolesti je široce používanou metodou často doplňující různé jiné dotazníky. Kombinací dotazníků EQ-5D, EQ-VAS a škálou bolesti VAS dostatečně zhodnotíme samotnou bolest, aktuální celkový zdravotní stav i celkovou kvalitu života pacienta s diabetem a periferní neuropatickou bolestí. Soubor pacientů se průměrným věkem 66 let blížil skupinám diabetiků sledovaných v jiných studiích, stejně tak výchozí hodnoty EQ-5D (0,703) byly srovnatelné: Gore a kol. (2005) ve své studii pracovali s 255 diabetickými pacienty s bolestivou periferní neuropatií v průměrném věku 61 let a EQ-5D skóre 0,5. Sundaram a kol. studovali 385 dotazníků získaných od diabetiků užívajících inzulin nebo jen perorální antidiabetika a jejich průměrné EQ-5D bylo 0,71, přičemž skupina s těžším diabetem (na inzulinu i perorálních antidiabetikách) měla horší skóre EQ-5D (0,65), podobně jako naši pacienti s větší délkou diabetických komplikací (0,67) oproti pacientům s lehčím diabetem (jen na perorálních antidiabetikách) s EQ-5D 0,76, podobně jako naši pacienti s kratší délkou neuropatických bolestí (0,72) (Sundaram et al., 2006). Cocito a kol. sledovali pouhých 27 pacientů s diabetickou nebo traumatickou periferní neuropatií, jimž podávali tělu vlastní palmitoylethanolamid po dobu 40 dní, přičemž 10. a 40. den hodnotili mimo jiné intenzitu bolesti (VAS) a EQ-5D. Vstupní skóre EQ-5D bylo 0,12 u skupiny diabetiků s PDB, zatímco průměrné skóre všech pacientů ve studii bylo 0,30. Při následném vyšetření (po 40 dnech) stouplo skóre o +0,8 (Cocito et al., 2014). Velká americká studie sledující vývoj kvality života diabetiků (n = 1741) ve srovnání se zdravou populací (n = 4543) během pěti let zaznamenala podobné údaje (Grandy et al., 2012): Diabetičtí pacienti průměrného věku 60,6 let a s výchozím EQ-5D skóre 0,798 se během pěti let přirozeně propadli na skóre 0,767, zatímco zdravé populaci se kvalita života zhoršila jen o 0,016 z výchozí hodnoty 0,838 na 0,822. Průměrné zhoršení bylo ještě markantnější u diabetiků s neuropatií (n = 436), kde byl pokles o 0,061 a také progrese zhoršení jejich celkového zdravotního stavu měřeného na EQ-VAS byla dvakrát větší, i když statisticky nevýznamně ( 2,005 vs. 1,219; p = 0,43). Pacientům užívajícím Neuritogen v naší studii naopak EQ-5D stoupalo po měsíci v průměru o +0,043 a po druhém měsíci užívání ještě o +0,036 (p < 0,01 při srovnání s výchozím stavem). Stejně tak celkový zdravotní stav hodnocený na EQ-VAS se u našich pacientů statisticky významně zlepšoval: po prvním měsíci o +6,38 a po druhém měsíci užívání ještě o +5,95. Přestože jde o nesrovnatelně kratší dobu sledování pacientů a výsledky v dlouhodobém horizontu nelze předjímat, zlepšení v námi sledovaných parametrech jsou povzbudivá. Otázkou je ale i optimální délka sledování, protože ani příliš dlouhé období nemusí objektivně popisovat reálné změny kvality života a zdravotního stavu, protože chronicky nemocný pacient si na svůj stav může takříkajíc zvyknout a s přirozeným stárnutím také měnit priority v hodnocení svého stavu. Z hlediska bezpečnosti je možné konstatovat, že výskyt nežádoucích účinků byl ve srovnání s konvenční léčbou zanedbatelný. Přehled z roku 2010 srovnávající studie s pregabalinem, lidokainem a duloxetinem konstatuje, že pouhých 8 studií ze 17 zahrnutých informovalo o nějakých nežádoucích účincích souvisejících s užíváním zmíněných léčiv. Incidence nežádoucích účinků mezi těmito studiemi byla velmi variabilní a pohybovala se mezi 0 42 % (Plested et al., 2010). Tato inkonzistence však spíše ukazuje na nedostatky v metodice sledování (hlášení) NÚ. ZÁVĚR Během našeho dvouměsíčního sledování u pacientů s bolestivou diabetickou neuropatií, kteří užívali přípravek Neuritogen, statisticky vysoce významně poklesla intenzita bolesti (VAS). Stejně tak sledovaná kvalita života hodnocená validovaným dotazníkem EQ-5D stoupala během sledování statisticky vysoce významně. Stejnou statistickou významnost vykázal i vzestup na škále EQ-VAS hodnotící aktuální zdravotní stav pacientů ve studii. Zajímavé je zjištění, že pozitivní efekt byl zaznamenán jak u podskupiny pacientů, kteří byli doposud bez léčby, tak také u pacientů s již zavedenou léčbou antikonvulzivy, antidepresivy nebo kombinací. DMEV ROČNÍK ČÍSLO 2 67
8 Závěry pilotní studie poprvé potvrdily pozitivní vliv kombinovaného přípravku Neuritogenu na ovlivnění některých sledovaných parametrů u pacientů s bolestivou diabetickou neuropatií. Tyto nadějné výsledky bude však nutné ověřit dalším, a zejména delším sledováním v randomizované, dvojitě zaslepené klinické studii. Studie proběhla na 11 odborných pracovištích v České republice: MUDr. Niedermayerová Ingrid, Brno; MUDr. Záhumenský Emil, Zlín; MUDr. Serafin Juraj, Frýdlant; MUDr. Kubát Aleš, Olomouc; MUDr. Hlinková Lenka, Praha; MUDr. Božovský Tomáš, Plzeň; MUDr. Inneman Michael, Kladno; MUDr. Kykalová Blanka, Praha; MUDr. Matuška Jiří, Hodonín; MUDr. Otruba Pavel, Olomouc; MUDr. Procházková Věra, Praha Studie byla podpořena grantem společnosti Angelini Pharma Česká republika s. r. o. LITERATURA 1. Bril V, England JD, Franklin GM, Backonja M, Cohen JA, Del Toro DR, Feldman EL, Iverson DJ, Perkins B, Russel JW, Zochodne DW. Evidence-based Guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy report of the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, the American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation. Muscle Nerve 2011;43(6): Cocito D, Peci E, Ciaramitaro P, Merola A, Lopiano L. Short-term efficacy of ultramicronized palmitoylethanolamide in peripheral neuropathic pain. Pain Res Treat 2014;2014: Doporučený postup diagnostiky a léčby diabetické neuropatie České diabetologické společnosti ČLS JEP diab.cz/dokumenty/standardy_dn_2011.pdf 4. Gore M, Brandenburg NA, Dukes E, Hoffman DL, Tai KS, Stacey B. Pain severity in diabetic peripheral neuropathy is associated with patient functioning, symptom levels of anxiety and depression, and sleep. J Pain Symptom Manage 2005;30(4): Grandy S, Fox KM, SHIELD Study Group. Change in health status (EQ-5D) over 5 years among individuals with and without type 2 diabetes mellitus in the SHIELD longitudinal study. Health Qual Life Outcomes 2012;21(10): Jain SK, Rains J, Jones K. Effect of curcumin on protein glycosylation, lipid peroxidation, and oxygen radical generation in human red blood cells exposed to high glucose levels. Free Radic Biol Med 2006;41(1): Li Y, Zhang Y, Liu D, Liu H, Hou W, Dong Y. Curcumin Attenuates Diabetic Neuropathic Pain by Downregulating TNF- in Rat Model. International Journal of Medical Sciences 2013;10(4): Plested M, Dudhia S, Gabriel Z. Pregabalin, the lidocaine plaster and duloxetine in patients with refractory neuropathic pain: a systematic review. BMC Neurol 2010;19(10): Šmejkal K. Selected natuaral phenolic compounds potential treatment for periferal neuropathy? Ceska Slov Farm 2014;63(2): Sundaram M, Kavookjian J, Miller LA. EQ-5D In Type 2 Diabetes: Relationships With Quality Of Life And Comorbid Conditions. Value in Health 2006;9(3):A Zendulka O. Perspektivní farmakoterapeutické možnosti u diabetické a cytostatiky indukované neuropatie. Remedia 2013;23(4): Prim. MUDr. Pavel Otruba, MBA Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova Olomouc pavel.otruba@fnol.cz Do redakce přišlo: K publikaci přijato: Článek byl převzat z časopisu Bolest 2015;18(1): DMEV ROČNÍK ČÍSLO 2
NEURITOGEN A DIABETICKÁ NEUROPATICKÁ BOLEST
NEURITOGEN A DIABETICKÁ NEUROPATICKÁ BOLEST NEURITOGEN AND DIABETIC NEUROPATHIC PAIN PAVEL OTRUBA Univerzita Palackého, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc SOUHRN Diabetická neuropatie pøedstavuje
Víceneviditelné a o to více nebezpečné radioaktivní částice. Hrozbu představují i freony, které poškozují ozónovou vrstvu.
OCHRANA OVZDUŠÍ Ovzduší je pro člověka jednou z nejdůležitějších složek, které tvoří životního prostředí a bez které se nemůže obejít. Vdechovaný vzduch a vše, co obsahuje, se dostává do lidského těla
VíceÚloha technologií (CGM sensor v moderní léčbě diabetu 1. typu), poslední klinická data
Úloha technologií (CGM sensor v moderní léčbě diabetu 1. typu), poslední klinická data Doc.MUDr.Kateřina Štechová, Ph.D. Interní klinika UK 2.LF a FN v Motole Obsah Úvod - diabetes a jeho léčba Vývoj tzv.
VíceZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA. Pilotní studie Joalis LiverDren a Joalis Achol
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Strana 1 ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Pilotní studie Joalis LiverDren a Joalis Achol Sledování léčených pacientů s dlouhodobě vysokou hladinou cholesterolu užívajících potravinové doplňky Joalis Multicentrická,
VíceKOMBINAČNÍ LÉČBA DIABETU, ANEB TERAPIE ŠITÁ NA MÍRU. MUDr. Jitka Kuchařová Skymed s.r.o. 1.6.2016
KOMBINAČNÍ LÉČBA DIABETU, ANEB TERAPIE ŠITÁ NA MÍRU MUDr. Jitka Kuchařová Skymed s.r.o. 1.6.2016 PATOGENEZE DIABETU 2.TYPU mnoho let - inzulinová rezistence a poruchy inzulinové sekrece dnes - až osm poruch
VíceČinnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2011. Activity in the field of diabetology, care for diabetics in 2011
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 24. 8. 2012 39 Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2011 Activity in the field of diabetology, care
VíceKlinické studie v ČR & monoklonální gamapatie: přehled a plán pro rok 2013-2014
Eva Jarošová Klinické studie v ČR & monoklonální gamapatie: přehled a plán pro rok 2013-2014 Brno, 29. 11. 2013 Mnohočetný myelom Nová diagnóza Aktivní klinické studie - MM Studie EMN02 AKADEMICKÁ Studie
VícePříloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci
Příloha I Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci 1 Vědecké závěry S ohledem na hodnotící zprávu výboru PRAC týkající se pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti (PSUR) rivastigminu, dospěl
VíceObsah. Úvod 13. 1 Epidemiologie diabetu. 2 Definice diabetes mellitus 19 2.1 Stávající definice 19 2.2 Příčiny nedostatku inzulinu 19
Obsah Úvod 13 1 Epidemiologie diabetu 2 Definice diabetes mellitus 19 2.1 Stávající definice 19 2.2 Příčiny nedostatku inzulinu 19 3 Klasifikace onemocnění 20 3.1 Patogeneze diabetu 1. typu 22 3.2 Patogeneze
VíceOpioidy v léčbě neuropatické bolesti. Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Opioidy v léčbě neuropatické bolesti Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Specifika neuropatické bolesti (NB) NB bývá obecně na léčbu velmi rezistentní. Projevy NB jsou velmi pestré,
VíceVýsledky testování školy. Druhá celoplošná generální zkouška ověřování výsledků žáků na úrovni 5. a 9. ročníků základní školy. Školní rok 2012/2013
Výsledky testování školy Druhá celoplošná generální zkouška ověřování výsledků žáků na úrovni 5. a 9. ročníků základní školy Školní rok 2012/2013 Základní škola Ústí nad Orlicí, Komenského 11 Termín zkoušky:
VíceDůchody v Pardubickém kraji v roce 2014
Důchody v Pardubickém kraji v roce 2014 V Pardubickém kraji v prosinci 2014 splňovalo podmínky pro výplatu některého z důchodů 145 266 osob. Mezi příjemci bylo 58 754 mužů a 86 512 žen. Z celkového počtu
VíceCukrovka a srdeční onemocnění telemedicínské sledování
Cukrovka a srdeční onemocnění telemedicínské sledování Autor: Marek Vícha, Školitel: MUDr. Ivona Šimková Výskyt Nárůst výskytu nových případů cukrovky je v posledních letech celosvětovým fenoménem. Jenom
VíceInformace ze zdravotnictví Ústeckého kraje
Informace ze zdravotnictví Ústeckého kraje Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Ústí nad Labem 15 3.11.2003 Náklady, pohledávky a závazky nemocnic rezortu zdravotnictví Ústeckého
VíceTéma 10: Podnikový zisk a dividendová politika
Téma 10: Podnikový zisk a dividendová politika 1. Tvorba zisku (výsledku hospodaření) 2. Bod zvratu a provozní páka 3. Zdanění zisku a rozdělení výsledku hospodaření 4. Dividendová politika 1. Tvorba hospodářského
VíceSTANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM
STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM 1. Cíle dietní léčby pacientů s diabetem CHARAKTERISTIKA STANDARDU Cílem dietní léčby diabetiků je zlepšení kompenzace diabetu, především: Udržováním individuální
VíceOddělení teplárenství sekce regulace VYHODNOCENÍ CEN TEPELNÉ ENERGIE
Oddělení teplárenství sekce regulace VYHODNOCENÍ CEN TEPELNÉ ENERGIE Obsah: 1. Úvod 2. Přehled průměrných cen 3. Porovnání cen s úrovněmi cen 4. Vývoj průměrné ceny v období 21 26 5. Rozbor cen za rok
VíceInformace ze zdravotnictví Jihočeského kraje
Informace ze zdravotnictví Jihočeského kraje Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky České Budějovice 1 11. 5. 2007 Lázeňská v Jihočeském kraji v roce 2006 Balneologic Care in the
Více1 Rozbor vývoje smrtelných následků dopravních nehod v ČR
1 Rozbor vývoje smrtelných následků dopravních nehod v ČR 1.1 Úvod Následující analýza je zaměřena na problematiku vývoje smrtelných následků nehodovosti v ČR především v období 2006-2012 (období, kdy
VíceSp.zn.sukls88807/2015
Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ
VíceSvětová epidemie diabetes mellitus
1 Světová epidemie diabetes mellitus Prevalence diabetu podle věkových skupin 200 2010 2030 175 150 188 Miliony 125 100 75 132 50 25 0 20 39 40 59 60 79 Věkové skupiny (roky) Reference: The International
VíceZvyšování kvality výuky technických oborů
Zvyšování kvality výuky technických oborů Klíčová aktivita V. 2 Inovace a zkvalitnění výuky směřující k rozvoji odborných kompetencí žáků středních škol Téma V. 2.15 Konstrukční materiály Kapitola 1 Vlastnosti
VíceRegionální výzkumné studie: Legální drogy ve výsledcích školní dotazníkové studie na Novojičínsku
Regionální výzkumné studie: Legální drogy ve výsledcích školní dotazníkové studie na Novojičínsku Jaroslav Vacek, Roman Gabrhelík, Michal Miovský, Lenka Miovská Centrum adiktologie PK, 1.LF a VFN UK, Praha
VíceStatistiky cyklistů. Základní statistické ukazatele ve formě komentovaných grafů. Dokument mapuje dopravní nehody cyklistů a jejich následky
Základní statistické ukazatele ve formě komentovaných grafů Dokument mapuje dopravní nehody cyklistů a jejich následky 26.2.2013 Obsah 1. Úvod... 3 1.1 Národní databáze... 3 2. Základní fakta... 4 3. Vývoj
VíceŽelezniční přejezdy. Základní statistické ukazatele ve formě komentovaných grafů
Základní statistické ukazatele ve formě komentovaných grafů Dokument mapuje dopravní nehody a jejich následky na železničních přejezdech 12.4.2016 Obsah 1. Úvod... 3 1.1 Národní databáze... 3 2. Základní
VíceINFORMACE Z MONITORINGU TRŽNÍ PRODUKCE MLÉKA
INFORMACE Z MONITORINGU TRŽNÍ PRODUKCE MLÉKA V Praze dne 31. března 2016 Situace v ČR V rámci sledování tržní produkce mléka v ČR bylo za období od 1.2.2016 do 29.2.2016 dodáno registrovaným prvním kupujícím
VíceEnergetický regulační
Energetický regulační ENERGETICKÝ REGULAČNÍ ÚŘAD ROČNÍK 16 V JIHLAVĚ 25. 5. 2016 ČÁSTKA 4/2016 OBSAH: str. 1. Zpráva o dosažené úrovni nepřetržitosti přenosu nebo distribuce elektřiny za rok 2015 2 Zpráva
VíceVirové hepatitidy B a C v Libereckém kraji v letech 2006-2009
Virové hepatitidy B a C v Libereckém kraji v letech -2009 V roce bylo hlášeno 6 případů (v roce 2005 18), tj. 1,4 na 100 000 obyvatel 3 v okrese Liberec, a po 1 z okresů Česká Lípa, Semily, resp. Jablonec
VíceVýsledky testování školy. Druhá celoplošná generální zkouška ověřování výsledků žáků na úrovni 5. a 9. ročníků základní školy. Školní rok 2012/2013
Výsledky testování školy Druhá celoplošná generální zkouška ověřování výsledků žáků na úrovni 5. a 9. ročníků základní školy Školní rok 2012/2013 Gymnázium, Šternberk, Horní náměstí 5 Termín zkoušky: 13.
VíceVliv přímořské léčby na atopický ekzém
Vliv přímořské léčby na atopický ekzém The influence of thalassotherapy on atopic eczema JAROSLAVA ŠIMONÍČKOVÁ, GABRIELA POLÁKOVÁ, VÍT PETRŮ Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce,
Více1. Cizinci v České republice
1. Cizinci v České republice Počet cizinců v ČR se již delší dobu udržuje na přibližně stejné úrovni, přičemž na území České republiky bylo k 31. 12. 2011 evidováno 434 153 osob III. Pokud vezmeme v úvahu
VíceVYHODNOCENÍ ÚČINNOSTI PROBIOTIKA BONVITAL U SELAT PO ODSTAVU EVALUATION OF PROBIOTICS BONVITAL EFFICIENCY IN PIGLETS AFTER WEANING
VYHODNOCENÍ ÚČINNOSTI PROBIOTIKA BONVITAL U SELAT PO ODSTAVU EVALUATION OF PROBIOTICS BONVITAL EFFICIENCY IN PIGLETS AFTER WEANING Kuník, J., Winkelmann, J., Hammerer, J. SCHAUMANN ČR s.r.o., Czech Republic
VíceTéma 8. Řešené příklady
Téma 8. Řešené příklady 1. Malá firma prováděla roku 005 reklamní kampaň. Přitom sledovala měsíčně náklady na reklamu (tis. Kč) a zvýšení obratu (tis. Kč) v porovnání se stejným měsícem roku 004 - hodnoty
VíceVedoucí bakalářské práce
Univerzita Pardubice, Fakulta ekonomicko-správní, Ústav Posudek vedoucího bakalářské práce Jméno studenta Téma práce Cíl práce Vedoucí bakalářské práce Barbora RUMLOVÁ ANALÝZA A POTENCIÁLNÍ ROZVOJ CESTOVNÍHO
VíceDesloratadin STADA 5 mg jsou modré, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 6,5 mm.
Sp.zn.sukls74932/2014 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Desloratadin STADA 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna potahovaná tableta obsahuje desloratadinum 5 mg.
VíceXXVI. Izakovičov memoriál, 30. 9. 2. 10. 2015, Zemplínska Šírava. http://www.vrozene-vady.cz
1 1 Výsledky prenatální diagnostiky chromozomových aberací v ČR Vladimír Gregor 1,2, 3, Antonín Šípek 1,2,4, Antonín Šípek jr. 2,5, Jiří Horáček 2,6 Sanatorium Pronatal, Praha 1 Oddělení lékařské genetiky,
VícePodpora investorů v Ústeckém kraji z pohledu zaměstnanosti. JUDr. Jiří Vaňásek
Podpora investorů v Ústeckém kraji z pohledu zaměstnanosti JUDr. Jiří Vaňásek Počet uchazečů o zaměstnání klesl na 49 979 osob, jejich počet byl o 1 258 nižší než na konci předchozího měsíce, ve srovnání
VícePředběžné výsledky vyšetření psychomotorického vývoje ve 2. a 5. roce věku u dětí s perinatální zátěží
Předběžné výsledky vyšetření psychomotorického vývoje ve 2. a 5. roce věku u dětí s perinatální zátěží MUDr. M. Kašparová, Centrum komplexní péče pro děti s poruchami vývoje, Pediatrická klinika 2.LF UK
VíceDIABETES & KETOLÁTKY
DIABETES & KETOLÁTKY Diabetická ketoacidóza - velké riziko pro pacienty léčené inzulínem Udržení uspokojivé kompenzace diabetu je nutné k tomu, abychom zabránili rozvoji řady komplikací diabetu. Diabetická
VíceNetržní produkce lesa a návštěvnost lesa
Netržní produkce lesa a návštěvnost lesa V období 29. 11. 9. 12. 2014 bylo provedeno šetření na reprezentativním souboru domácností ČR (na základě kvótního výběru) týkající se množství sbíraných lesních
VíceSvětle červené, ploché, kulaté, skvrnité tablety, na jedné straně označené písmenem K.
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Aerius 2,5 mg tablety dispergovatelné v ústech 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5 mg. Pomocné látky se známým
VíceEkonomika 1. 01. Základní ekonomické pojmy
S třední škola stavební Jihlava Ekonomika 1 01. Základní ekonomické pojmy Digitální učební materiál projektu: SŠS Jihlava šablony registrační číslo projektu:cz.1.09/1.5.00/34.0284 Šablona: III/2 - inovace
VíceUdržovací léčba MabTherou u nemocných s folikulárním lymfomem možnosti léčby v roce 2010
Udržovací léčba MabTherou u nemocných s folikulárním lymfomem možnosti léčby v roce 2010 David Belada, II.interní klinika, OKH FN a LF v Hradci Králové Lymfomové fórum 2010 Grand Hotel Bellevue, Vysoké
VícePřínosy ekodesignu pro. Klára Ouředníková a Robert Hanus Centrum inovací a rozvoje www.cir.cz
Přínosy ekodesignu pro inovující výrobní podnik Klára Ouředníková a Robert Hanus Centrum inovací a rozvoje www.cir.cz Co je to ekodesign? Základním cílem ekodesignu je snížit dopady výrobku na životní
VícePoužití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha
Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u
VíceV. Pozice České republiky v mezinárodním srovnání
V. Pozice České republiky v mezinárodním srovnání O vynalézavosti a inovačním potenciálu jednotlivých zemí lze s relativně vysokou mírou objektivnosti usuzovat z počtu přihlášek a udělených patentů u velkých
VícePříloha č.3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls48796/2009
Příloha č.3 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls48796/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU GLUCOPHAGE XR 750 mg tablety s prodlouženým uvolňováním 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
VíceSarkoidóza (sarcoidosis)
Sarkoidóza (sarcoidosis) Autor: Alžběta Herodesová, Školitel: prof. MUDr. Martin Petřek, CSc. Výskyt Sarkoidóza je onemocnění neznámé příčiny, jež může postihnout téměř kterýkoli orgán v lidském těle,
VíceKLINICKÝ STANDARD PRO FARMAKOTERAPII NEUROPATICKÉ BOLESTI
NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 29 KLINICKÝ STANDARD PRO FARMAKOTERAPII NEUROPATICKÉ BOLESTI PŘEHLED DOPORUČENÍ ŘÍJEN 2011 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichž
VíceSOUHRNNÁ SPOKOJENOST. Spokojenost s péčí souhrnně pro všechny sledované ukazatele
SOUHRNNÁ SPOKOJENOST Spokojenost s péčí souhrnně pro všechny sledované ukazatele Souhrnná spokojenost - pracoviště VFN: Souhrnná spokojenost VFN: Souhrnná spokojenost 1 Geriatrická 2 Onkologická 3 Oční
VíceJóga v léčbě chronických bolestí zad - bio-psycho-sociální pohled
Jóga v léčbě chronických bolestí zad - bio-psycho-sociální pohled Aleš Kubát VN Olomouc Trochu historie George Engel (1977) Potřeba nového medicínského modelu: výzva pro biomedicínu - zohledňovat nejen
VíceBezpečnost a účinnost přípravku Neoclarityn 5 mg potahované tablety u dětí mladších 12 let nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje.
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Neoclarityn 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje desloratadinum 5 mg. Pomocná látka se známým účinkem: Tento přípravek obsahuje laktózu.
VíceEvropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Index tělesné hmotnosti, fyzická aktivita, spotřeba ovoce a zeleniny
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 22. 12. 2010 70 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Index tělesné hmotnosti, fyzická aktivita,
Více11/6/2015. Subjektivní kognitivní stížnosti. Stádia preklinické AN. Demence MCI SMC/SCD. 0 bez neuropatologických změn. 1 přítomnost betaamyloidu
Subjektivní stížnosti na paměť Demence Práh demence Martin Vyhnálek Časná stádia MCI mírná kognitivní porucha Klinicky asymptomatické stádium Centrum pro kognitivní poruchy, Neurologická klinika dospělých
VíceXXVI. Izakovičov memoriál, http://www.vrozene-vady.cz. 30. 9. 2. 10. 2015, Zemplínska Šírava 1 1
1 1 Výsledky prenatální diagnostiky vývojových vad v ČR Antonín Šípek 1,2, 3, Vladimír Gregor 1,2,4, Antonín Šípek jr. 2,5, Jiří Horáček 2,6 Sanatorium Pronatal, Praha 1 Oddělení lékařské genetiky, Thomayerova
VíceBOLEST PACIENTA S CHRONICKOU RÁNOU
BOLEST PACIENTA S CHRONICKOU RÁNOU THE PAIN OF THE PATIENT WITH CHRONIC WOUND JITKA FRICOVÁ, MARKÉTA KOUTNÁ Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Klinika anesteziologie,
VíceTvorba trendové funkce a extrapolace pro roční časové řady
Tvorba trendové funkce a extrapolace pro roční časové řady Příklad: Základem pro analýzu je časová řada živě narozených mezi lety 1970 a 2005. Prvním úkolem je vybrat vhodnou trendovou funkci pro vystižení
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Desloratadin +pharma 5 mg potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje desloratadinum v množství 5 mg. Úplný seznam pomocných
VíceSledování látek zakázaných při výkrmu potravinových zvířat
Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv Sledování látek zakázaných při výkrmu potravinových zvířat Mgr. Petr Novák, Mgr. Martina Rejtharová Ústav pro státní kontrolu veterinárních
Více1. Celkový pohled na cizince
1. Celkový pohled na cizince V roce 2012 došlo k nárůstu cizinců oproti loňskému roku o 1 793 osob - zatímco v roce 2011 bylo evidováno 434 153 cizinců, v roce 2012 to bylo 435 946 cizinců. Jak je patrné
VíceProblematika úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Konference Jsou pečující osoby pro naší legislativu neviditelné? Co dělat aby tomu tak nebylo?
Problematika úhrad z veřejného zdravotního pojištění Konference Jsou pečující osoby pro naší legislativu neviditelné? Co dělat aby tomu tak nebylo? Kdo může poskytovat zdravotní služby Zákon č. 48/1997
VíceNACHLAZENÍ, BOLEST V KRKU, KAŠEL, RÝMA
NACHLAZENÍ, BOLEST V KRKU, KAŠEL, RÝMA Cucavé tabletky se šalvějí, vitaminem C a inulinem Dr. Heart Šalvěj lékařská imunita, rovnováha v dýchacích cestách Vitamín C imunita, ochrana buněk. Šalvěj lékařská
VíceKONFERENCE Aktuální trendy v péči o lidi s duševním onemocněním 12. 13. dubna 2016
KONFERENCE Aktuální trendy v péči o lidi s duševním onemocněním 12. 13. dubna 2016 Konference Aktuální trendy v péči o duševně nemocné, NF-CZ11-BFB-1-053-2016 Podpořeno grantem z Norska. Supported by grant
VíceTestování výškové přesnosti navigační GPS pro účely (cyklo)turistiky
Fakulta aplikovaných věd Katedra matematiky Testování výškové přesnosti navigační GPS pro účely (cyklo)turistiky Kompletní grafické přílohy bakalářské práce Plzeň 2006 David Velhartický Seznam příloh Praktický
VíceDivize Oddělení. Katalog. číslo. IMMULITE 2000/IMMULITE 2000 XPi IGF-I L2KGF2 10381448 441 492*
Siemensova 1, 155 00 Praha 13 Jméno RNDr. Blanka Chmelíková Sektor Healthcare Divize Oddělení Diagnostics Telefon +420 23303 2070 Fax +420 549 211 465 Mobil E-mail blanka.chmelikova@siemens.com Váš dopis
VíceSTANFORD-BINETŰV INTELIGENČNÍ TEST V SEDMÉ TŘÍDĚ
STANFORD-BINETŰV INTELIGENČNÍ TEST V SEDMÉ TŘÍDĚ Lenka Hříbková Alena Škaloudová OBSAH ÚVOD ZÁKLADNÍ VÝSLEDKY SOUBORU Rozdíly mezi jednotlivými třídami Rozdíl mezi chlapci a dívkami Nevážené popisné statistické
VíceJsou pojišťovny motivované k tomu, aby motivovaly své pojištěnce? Ing. Jaromír Gajdáček Ph.D., MBA
Jsou pojišťovny motivované k tomu, aby motivovaly své pojištěnce? Ing. Jaromír Gajdáček Ph.D., MBA prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR viceprezident Unie zaměstnavatelských svazů ČR pro pojišťovny
VíceVývoj cestovního ruchu v Praze ve II. čtvrtletí 2013
Vývoj cestovního ruchu v Praze ve II. čtvrtletí 2013 Hosté Ve II. čtvrtletí roku 2013 přijelo do hromadných ubytovacích zařízení v Praze celkem 1,476.831 návštěvníků; z toho 187.560 rezidentů (tj. 12,7
VíceKdy je a kdy není nutná biopsie k diagnóze celiakie u dětí JIŘÍ NEVORAL PEDIATRICKÁ KLINIKA UK 2.LF A FN MOTOL
Kdy je a kdy není nutná biopsie k diagnóze celiakie u dětí JIŘÍ NEVORAL PEDIATRICKÁ KLINIKA UK 2.LF A FN MOTOL Diagnostická kritéria celiakie ESPGHAN (1990) 1. Anamnéza, klinický obraz, vyšetření protilátek
VícePosuzování hluku v pracovním prostředí podle ČSN EN ISO 9612
Posuzování hluku v pracovním prostředí podle ČSN EN ISO 9612 Ing. Zdeněk Jandák, CSc. Státní zdravotní ústav Praha Obecně závazné předpisy Nařízení vlády č. 148/2006 Sb. o ochraně zdraví před nepříznivými
VícePROFESIONÁLNÍ EXPOZICE PRACOVNÍKÙ FAKTORÙM PRACOVNÍHO PROSTØEDÍ VE VZTAHU K HLÁENÝM NEMOCÍM Z POVOLÁNÍ V ROCE 2003
ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 2 2004 Pùvodní práce PROFESIONÁLNÍ EXPOZICE PRACOVNÍKÙ FAKTORÙM PRACOVNÍHO PROSTØEDÍ VE VZTAHU K HLÁENÝM NEMOCÍM Z POVOLÁNÍ V ROCE 2003 SOUHRN OCCUPATIONAL EXPOSURE OF WORKERS
VíceDOPORUČENÍ K EDUKACI DIABETIKA
DOPORUČENÍ K EDUKACI DIABETIKA 1. DEFINICE Edukaci diabetika (popřípadě jeho rodinných příslušníků) definujeme jako výchovu k samostatnému zvládání diabetu a k lepší spolupráci se zdravotníky. Je nezbytnou
VícePříloha č. 1 Žádost o vyjádření etické komise
Příloha č. 1 Žádost o vyjádření etické komise 1 Příloha č. 2a Informovaný souhlas pacienta vzor pro skupinu experimentální INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona
VíceOčkování proti virové hepatitidě B u pacientů s renální insuficiencí
Očkování proti virové hepatitidě B u pacientů s renální insuficiencí Rožnovský L., Orságová I., Petroušová L. Kloudová A, Lochman I., Mrázek J. Klinika infekčního lékařství FN Ostrava Zdravotní ústav se
VíceRADA EVROPSKÉ UNIE. Brusel 16. dubna 2013 (OR. en) 8481/13 DENLEG 34 AGRI 240
RADA EVROPSKÉ UNIE Brusel 16. dubna 2013 (OR. en) 8481/13 DENLEG 34 AGRI 240 PRŮVODNÍ POZNÁMKA Odesílatel: Evropská komise Datum přijetí: 11. dubna 2013 Příjemce: Generální sekretariát Rady Č. dok. Komise:
VíceSTATISTIKY HELPALE TERÉNNÍ PROGRAMY ZA ROK 2015
STATISTIKY HELPALE TERÉNNÍ PROGRAMY ZA ROK 215 Počet klientů, intervencí, kontaktů a nerealizovaných kontaktů za rok 215 18 16 14 1622 1575 12 1 8 6 192 938 Klienti Intervence 4 2 368 7 19 6 I. popoletí
VíceEFFECT OF DIFFERENT HOUSING SYSTEMS ON INTERNAL ENVIRONMENT PARAMETERS IN LAYING HENS
EFFECT OF DIFFERENT HOUSING SYSTEMS ON INTERNAL ENVIRONMENT PARAMETERS IN LAYING HENS VLIV RŮZNÝCH TECHNOLOGICKÝCH SYSTÉMŮ CHOVU NA VYBRANÉ UKAZATELE VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ NOSNIC Pavlík A. Ústav morfologie,
VíceVÝSLEDKY LÉČBY DIABETICKÉHO MAKULÁRNÍHO EDÉMU POMOCÍ INTRAVITREÁLNÍ APLIKACE RANIBIZUMABU ROČNÍ ZKUŠENOSTI
VÝSLEDKY LÉČBY DIABETICKÉHO MAKULÁRNÍHO EDÉMU POMOCÍ INTRAVITREÁLNÍ APLIKACE RANIBIZUMABU ROČNÍ ZKUŠENOSTI RESULTS OF TREATMENT OF DIABETIC MACULAR EDEMA USING INTRAVITREAL RANIBIZUMAB ONE YEAR RESULTS
VíceEuro a stabilizační role měnové politiky. 95. Žofínské fórum Euro s otazníky? V Česku v představách, na Slovensku realita Praha, 13.
Euro a stabilizační role měnové politiky Zdeněk k TůmaT 95. Žofínské fórum Euro s otazníky? V Česku v představách, na Slovensku realita Praha, 13. listopadu 2008 Co nás spojuje a v čem se lišíme Režim
VíceNarození mimo zdravotnická zařízení. Births out of health establishment
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 4. 4. 211 7 Souhrn Narození mimo zdravotnická zařízení Births out of health establishment V roce 29 se v České republice
VíceKongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015 Self-monitorning glykémie: Jak můžeme být úspěšní? Jan Šoupal 3. Interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze Hodnocení kompenzace diabetu
VíceČinnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce Activity of the branch of diabetology, care for diabetics in 2006
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 5. 11. 2007 55 Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2006 Activity of the branch of diabetology, care
VíceProtandim a DMD. Ing. Miroslav Stuchlík Parent Project ČR
Protandim a DMD Ing. Miroslav Stuchlík Parent Project ČR Protandim a DMD 1. Co jeprotandim 2. Funkce dystrofinu 3. Vliv Protandimu na dystrofickou svalovou buňku 4. Rodičovský test Protandimu v ČR 1. Provedení
VíceLÉČBA DIABETICKÉ POLYNEUROPATIE; STUDIE TOSS MUDr. Jan Bartoušek Neurologická klinika, FN Olomouc
LÉČBA DIABETICKÉ POLYNEUROPATIE; STUDIE TOSS MUDr. Jan Bartoušek Neurologická klinika, FN Olomouc Dle údajů z roku 2002 je v ČR cca 650 000 diagnostikovaných diabetiků a předpokládá se, že dalších přibližně
Více32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI
32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Léčba bolesti je nedílnou součástí onkologické péče. Úleva od bolesti obvykle neznamená
VíceKlinický profil, léčba a prognóza 121 případů Guillainova- Barrého syndromu u 119 nemocných prospektivně zaznamenaných v české národním registru GBS.
Klinický profil, léčba a prognóza 121 případů Guillainova- Barrého syndromu u 119 nemocných prospektivně zaznamenaných v české národním registru GBS. J.Bednařík 1, 2, M.Škorňa 1, J.Kuchyňka 3, R.Mazanec
VíceP R A V I D L A. č. P1/2016
P R A V I D L A RADY MĚSTA LOUN č. P1/2016 pro udělování ceny kulturní komise Rady města Loun leden 2016 Cena kulturní komise Rady města Loun Z prostředků Kulturního fondu bude udělována cena kulturní
VícePŘEDSTAVENÍ PROJEKTU ZPOPLATŇOVÁNÍ ÚSEKŮ POZEMNÍCH KOMUNIKACÍ. Ing. Veronika Dvořáková, Ph.D. 11. prosince 2015, Brno
PŘEDSTAVENÍ PROJEKTU ZPOPLATŇOVÁNÍ ÚSEKŮ POZEMNÍCH KOMUNIKACÍ Ing. Veronika Dvořáková, Ph.D. 11. prosince 2015, Brno Představení projektu Spolupráce BIBS a CDV, Proč vlastně tento projekt? Jednou z možností,
VíceČinnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2009. Activity of the branch of diabetology, care for diabetics in 2009
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 27. 5. 2010 23 Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2009 Activity of the branch of diabetology, care
VíceIndividuální přístup ke klientům trpící syndromem demence. Marie Báňová
Individuální přístup ke klientům trpící syndromem demence Marie Báňová Obsah příspěvku Jaký význam má individuální přístup Jak chápat individuální přístup Co všechno potřebuje personál vzít na vědomí,
VíceZákladní informace. Kolín, Leden/Únor 2016 1
Základní informace Projekt E-názor má za cíl pomoci obcím zajistit dostupnost a reprezentativnost názorů obyvatel prostřednictvím elektronického sociologického nástroje pro e-participaci. Projekt realizuje
VíceČinnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2007. Activity of the branch of diabetology, care for diabetics in 2007
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 30. 7. 2008 31 Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2007 Activity of the branch of diabetology, care
VíceExtramedulární relaps projekt porovnání plasmocytů z ložiska a kostní dřeně
Extramedulární relaps projekt porovnání plasmocytů z ložiska a kostní dřeně Luděk Pour Mikulášský seminář CMG 26. 11. 2010 Úvod -Extramedulární ložisko Nález plasmocytárního tumoru mimo skelet - Mimokostní
VíceDigitální učební materiál
Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova
VíceJedna dávka přípravku Neoclarityn tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5 mg.
1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Neoclarityn 2,5 mg tablety dispergovatelné v ústech 2 KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna dávka přípravku Neoclarityn tableta dispergovatelná v ústech obsahuje desloratadinum 2,5
VíceE-ZAK. metody hodnocení nabídek. verze dokumentu: 1.1. 2011 QCM, s.r.o.
E-ZAK metody hodnocení nabídek verze dokumentu: 1.1 2011 QCM, s.r.o. Obsah Úvod... 3 Základní hodnotící kritérium... 3 Dílčí hodnotící kritéria... 3 Metody porovnání nabídek... 3 Indexace na nejlepší hodnotu...4
VíceCo je nového ve screeningu kolorektálního karcinomu v roce 2015
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Ústřední vojenská nemocnice Praha Co je nového ve screeningu kolorektálního karcinomu v roce 2015 Š. Suchánek, O. Ngo. O. Májek, T. Grega, M. Zavoral 33. český a slovenský
VíceNĚKTERÉ VZÁJEMNÉ VAZBY A VZTAHY VE TŘETÍ TŘÍDĚ
OBSAH NĚKTERÉ VZÁJEMNÉ VAZBY A VZTAHY VE TŘETÍ TŘÍDĚ Alena Škaloudová ÚVOD VZÁJEMNÉ VZTAHY VÝSLEDKŮ TESTU STANFORD-BINETOVA A TESTU KRESBY POSTAVY PROSPĚCH A JEHO VZTAH K TESTOVÝM VÝSLEDKŮM VZDĚLÁNÍ RODIČŮ
VíceF Zdravotnictví. Více informací k tomuto tématu naleznete na: ictvi
Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) ve spolupráci s ČSÚ sleduje od roku 2003 údaje o vybavenosti zdravotnických zařízení v ČR informačními technologiemi, a to prostřednictvím vyčerpávajícího
VíceČeská myelomová skupina & European Myeloma Network. Přehled akademických klinických studií prováděných ve spolupráci
Česká myelomová skupina & European Myeloma Network Přehled akademických klinických studií prováděných ve spolupráci Roman Hájek za EMN/ trials 2008 junior 2010 senior 2012 junior spolupráce v rámci European
Více