UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Katedra fyzioterapie Bakalářská práce KAZUISTIKA PACIENTA S VERTEBROGENNÍM ALGICKÝM SYNDROMEM BEDERNÍ PÁTEŘE vedoucí práce Mgr. Štěpánka Křížková vypracovala Klára Flasarová Praha 2012

2 Obsah 1 Úvod Část obecná Anatomie páteře Obratle Páteřní spojení Svaly zad Funkce páteře Funkce bederní páteře Biomechanické vlastnosti axiálního systému Pohyblivost páteře Posturální a lokomoční motorika Posturální vzor stabilizace Vertebrogenní algický syndrom (VAS) Predisponující faktory vzniku bolesti bederní páteře Příčiny vzniku vertebrogenního algického syndromu Bolest Akutní bolest Chronická bolest Vyšetřovací metody užívané v oblasti páteře Klinická vyšetření Zobrazovací metody Terapie Akutní stadium Subakutní a chronické stadium Přehled základních fyzioterapeutických postupů pro terapii VAS Prevence vzniku VAS Správné držení těla Pravidelný pohyb Část speciální Metodika práce Anamnéza

3 3.3 Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán Průběh terapie Výstupní kineziologické vyšetření Zhodnocení efektu terapie Závěr

4 1 Úvod Cílem mé bakalářské práce bylo teoretické seznámení se s problematikou vertebrogenního algického syndromu, dle rešerše navržení a aplikováni vhodných vyšetřovacích i terapeutických metod u pacienta s vertebrogenním algickým syndromem. V první, teoretické, části bakalářské práce se zabývám základními anatomickými poznatky týkající se této problematiky, vertebrogenním algickým syndromem, jakožto souhrnným označením pro obtíže s bolestmi zad a konzervativní léčbou tohoto onemocnění, kdy je dominantní pohybová léčba vhodně zvolenými fyzioterapeutickými metodami a dodržování režimu vertebropata v rámci léčby i prevence. Druhá, speciální, část mé bakalářské práce zahrnuje zpracovanou kazuistiku fyzioterapeutické péče o pacienta s vertebrogenním algickým syndromem, konkrétně s kořenovým útlakem S1 bez motorického deficitu. Cílem této části je převedení doposud získaných vědomostí při studiu fyzioterapie do praxe, což zahrnuje i jejich uplatnění při celkovém vyšetření a následném návrhu a provedení terapie pacienta. Nedílnou součástí je i zhodnoceni výsledného efektu terapie. 3

5 2 Část obecná 2.1 Anatomie páteře Páteř tvoří nosnou oporu a pohyblivý pilíř celého těla. Je složena ze 7 obratlů krčních, 12 obratlů hrudních, 5 obratlů bederních, 5 obratlů křížových splývajících v kost křížovou a 4 5 obratlů kostrčních, srůstajících v kost kostrční. Délka celé páteře dospělého jedince zahrnuje asi 35% výšky těla. Pětinu až čtvrtinu délky páteře tvoří meziobratlové destičky. Zakřivení páteře se označuje jako lordosa a kyfosa. Fyziologicky rozeznáváme lordosu krční a bederní a kyfosu hrudní. Vybočení v rovině frontální společně s rotací obratlů se nazývá skolióza. (Čihák, 2001) Obratle Obratle jsou pohyblivými segmenty osového orgánu, vytvářející tři flexibilní oporné sloupce, které umožňují jak omezenou pohyblivost jednotlivých segmentů, tak i flexibilní lokální zpevnění určitého úseku páteře podle okamžité potřeby. Foramina intervertebralia jsou kanálky, kudy procházejí míšní nervy a cévy. Jejich zúžení vede k tísněním těchto struktur, což se projevuje kořenovými příznaky. (Véle, 2006) Výběžky obratlů tvoří i kostěné plošky pro upevnění svalů. Foramina intertransversaria druhého až sedmého krčního obratle tvoří průchod pro arteria vertebralis. Obratle se vzájemně liší velikostí těl a délkou a tvarem trnových výběžků. (Dylevský, 2007) Páteřní spojení Páteřní spoje charakterizuje stabilita, pevnost a pohyblivost (v některých úsecích vetší, v jiných omezená). (Dylevský, 2007) Ligamenta páteře zahrnují dlouhé vazy, podélně spojující celou páteř a krátké vazy, spojující oblouky a výběžky sousedních obratlů. K dlouhým vazům páteře patří: ligamentum longitudinale anterius, ligamentum sacrococcygeum anterius, ligamentum longitudinale posterius, ligamentum sacrococcygeum posterius profundum, ligamentum sacrococcygeum posterius superficiale. 4

6 Ke krátkým vazům páteře patří ligamenta flava, ligamenta transversaria, ligamenta interspinalia, ligamentum supraspinale, ligamentum nuchae a retinaculum caudale cutis. Klouby páteře jsou mezi procc. articulares sousedních obratlů. Tvar kloubních ploch ve spojení s výškou meziobratlové destičky určuje druh, možnost a rozsah pohybu v daném úseku páteře. (Čihák, 2001) Mezi obratlovými těly jsou vsunuty různě vysoké, pružné chrupavky meziobratlové destičky (disci intervertebrales). (Dylevský, 2007) Meziobratlové ploténky pružně spojují těla obratlů a tím zajišťují flexibilitu páteře. Při poškození může vyhřeznout nucleus pulposus ploténky do páteřního kanálu a tlačit na míšní kořeny, čímž dochází k bolestivým, senzitivním i motorickým radikulárním, nebo míšním poruchám. K výhřezu disku má sklon zejména bederní oblast páteře. Existují však výhřezy disků i bez klinických příznaků. (Véle, 2006) Svaly zad Svaly zad jsou rozprostřeny ve čtyřech charakteristických vrstvách. Povrchová a druhá vrstva zahrnují svaly končetinového původu, svaly spinohumerální. - povrchová vrstva: m. trapezius, m. latissimus dorsi - druhá vrstva: mm. rhomboidei, m. levator scapulae Třetí vrstva představuje svaly spinokostální - m. serratus posterior superior, m. serratus posterior inferior Čtvrtá (hluboká) vrstva je tvořena složitým komplexem vlastního epaxiálního svalstva zádového původu. Svaly jsou připojeny zezadu k páteři v celém rozsahu a jejich oboustranná akce vzpřimuje trup. Tvoří čtyři systémy, z nichž každý má jiný průběh snopců a tedy i jinou funkci - systém spinotransversální: m. splenius, m. longissimus a m. iliocostalis - systém spinospinální: m. spinalis - systém transversospinální: m. semispinalis, mm. multifidi, mm. rotatores - systém krátkých svalů hřbetních: mm. interspinales, mm. intretransversarii, mm. levatores costarum (Čihák, 2001) 5

7 Svaly působí různě podle vrstev. Nejhlubší vrstvy působí na jeden funkční segment ve smyslu extenze segmentu nebo kontralaterální rotace při úklonu. Transversospinální a interspinální svaly svou aktivitou snižují axiální tlak na meziobratlové ploténky. Zádové svaly jako celek pracují na principu dynamické rovnováhy. (Véle, 2006) 2.2 Funkce páteře Správná funkce a stejně tak i její narušení má vliv na správnou funkci celého pohybového ústrojí i s končetinami a jejich klouby, na funkci svalstva a pravděpodobně i na funkci vnitřních orgánů. (Lewit, 2003) Základním předpokladem správné funkce páteře je, aby všechny struktury podílející se na pohybu svaly, vazy, klouby, obratlová těla a meziobratlové ploténky byly v souhře. Na průběhu a tvaru páteře se nepodílí jen obratle, ale i další složky hybného systému zároveň s centrálními regulačními mechanismy. (Rychlíková, 2004) Porucha segmentu v osovém orgánu se přenáší i do vzdálených míst a tím má určitý vliv i na funkci celého orgánu. (Véle, 2006) Funkce bederní páteře Bederní páteř, hlavně tedy Th/L přechod a lumbosakroiliakální spojení, řadí Lewit (2003) mezi tzv. klíčové oblasti, tedy funkčně nejvýznamnější oblasti pro funkci celku. Lumbosakroiliakální spojení tvoří bázi páteře, a proto má rozhodující vliv na statiku. Současně přenáší pohyb z dolních končetin na páteř a působí jako tlumič nárazů. Porucha funkce v oblasti thorakolumbalního přechodu působí nejen spasmus thorakolumbálního vzpřimovače trupu, ale také spasmus m. iliopsoas, m. quadratus lumborum a m. recti abdominis. Bederní páteř je přizpůsobena svým tvarem a průběhem pro plnění pohybové a nosné funkce. Proto jsou obratlová těla, obratlové oblouky a kloubní výběžky tak mohutné. Nejméně pevným místem bederní páteře je pars isthmica. (Rychlíková, 2004) V oblasti bederní páteře se uplatňují nejmohutnější svaly a to v oblasti, kde je pohyblivost trupu největší a kde se přenáší pohyb dolních končetin na trup. Tím se vysvětluje také velká zranitelnost této oblasti a velké množství patogenních činitelů, které je nutné mít u každého pacienta na mysli. (Lewit, 2003) Při funkčních poruchách dolních končetin a při změnách postavení pánve je vždy zhoršená mobilita bederní páteře. (Véle, 2006) 6

8 2.3 Biomechanické vlastnosti axiálního systému Páteř vytváří základní nosnou osu těla, která zajišťuje při značné pohyblivosti i dostatečně tuhou oporu pro manipulační a lokomoční pohyby. Díky esovitému zakřivení páteřního sloupce je schopna navíc absorbovat určité množství deformační energie do svých jednotlivých složek. Páteřní sloupec je tvořen obratli, které jsou spojeny meziobratlovými disky a párem meziobratlových kloubů. Společně s krátkými a dlouhými vazy určují tato pasivní spojení vzájemnou pohyblivost obratlů vůči sobě a sečtením dílčích rozsahů pohybu je dána i celková pohyblivost daného úseku páteře. Poddajnost páteře je výrazně proměnná v jejích jednotlivých částech. Oblasti páteře, kde se mění tuhost, vymezují riziková místa pro vznik traumat (Kolektiv autorů FTVS, 1999). Meziobratlová ploténka je viskoelastická struktura. Kaudokraniálně vytváří účinnou tlumicí soustavu nárazové a cyklické zátěže (až 100krát snižuje amplitudu rázů), která pochází od lokomočních pohybů. Zároveň se podílí na flexibilitě páteře. Meziobratlová destička není kloubem (neurčuje primárně meziobratlovou pohyblivost), ale tlumičem. Její plocha se mění s průřezem obratlových těl. Nejčastěji bývá zatěžována v tlaku v kombinaci s ohybem a někdy také smykem, který ale není dobře snášen (Kolektiv autorů FTVS, 1999). 2.4 Pohyblivost páteře Rozsah pohyblivosti páteře záleží na velikosti a výšce meziobratlové destičky. Sklon kloubních plošek určuje směr pohybu. (Rychlíková, 2004) Předklony a záklony jsou největší v úseku krčním (90 ). V úseku bederním je fyziologický záklon 90 a předklon kolem 23 z důvodu zastavení pohybu silnými ligg. interspinalia. Při záklonu jsou nejvíce namáhané a zranitelné 3 oblasti páteře: dolní krční páteř, oblast Th 11 L 2 a L 4 S 1 (Čihák, 2006). Úklony jsou v oblasti krční páteře 30 a bederní části páteře 35. V hrudním úseku páteře je lateroflexe z důvodu spojení s žebry značně omezena a ohraničena hlavně na její dolní úsek. Rotace krční páteře je 60 70, z toho však polovinu rozsahu pohybu umožnuje vzájemná rotace mezi atlasem a axis. V hrudní páteři je rotace možná do 35. V bederní páteři její kloubní plošky rotaci téměř vylučují. (Čihák, 2001) 7

9 Mezi další struktury, ovlivňující pohyblivost páteře patří též vazivová tkáň v okolí páteře, potažmo jejích segmentů. Není-li vazivo vystavováno rytmicky tahovým změnám, ztrácí elasticitu, se sklonem ke zkrácení. Při ztrátě elasticity vaziva dochází k hypermobilitě a zvětšení rozsahu pasivní hybnosti se sklonem k traumatizaci spojené s bolestmi. (Véle, 2006) 2.5 Posturální a lokomoční motorika Posturální a lokomoční motorika zajišťuje pohyb tak, aby byl bezpečný, aby kloubní plochy byly zatěžovány rovnoměrně po celé ploše a nedocházelo tedy k přetížení. Dále pak zajišťuje stabilitu polohy segmentů v klidu i v pohybu v potřebném rozsahu. (Véle, 2006) Nesoulad mezi pohybem a posturální motorikou, který vznikl nepřesným nebo nevhodným nastavením výchozí polohy nebo záběru při vadném držení těla může vést k selhávání pohybového záměru, k vadné zátěži podpůrného aparátu nebo k poruše struktury v podobě traumatu. Důležitá je proto schopnost svalu přesně a koordinovaně reagovat na změnu nebo na stav okolního prostředí. (Véle, 2006) Lokomoční pohyb uskutečňují končetiny, ale podílí se na něm i osový orgán a společně tak vytváří systém hrubé motoriky. Posturální systém udržuje zaujatou polohu těla a brání její změně a naopak lokomoční systém prosazuje změnu polohy těla proti jejímu udržování. (Véle, 2006) Posturální vzor stabilizace Nábor svalů při působení zevních sil je vždy spojen se zpevněním páteře. Za fyziologické situace má definovanou koordinační svalovou souhru. Vnitřní síly, které jsou vyvolávány zpevňovací silou svalů, působí na meziobratlové ploténky a kloubní spojení. Koordinace při zapojení svalů rozhoduje o způsobu zatížení. Svalová souhra zpevňující páteř je při působení zevních sil stejná vleže, vsedě i ve stoji. Je vždy vázána na polohu. (Kolář, 2007) Během stabilizace (zpevnění) páteře se vždy zapojují extenzory páteře. Jejich aktivace probíhá podle určitého timingu: nejdříve se zapojují extenzory hluboké a až při větších silových nárocích se kontrahují svaly povrchové. Jejich funkce je vyvážena flekční synergií, která je tvořena hlubokými flexory krku a také souhrou mezi bránicí, břišními svaly a svaly pánevního dna. (Kolář, 2007) 8

10 2.6 Vertebrogenní algický syndrom (VAS) VAS je bolestivé onemocnění páteře provázející poruchy vazů, okolních svalů, meziobratlových plotének a kloubů. Bolesti se projevují v příslušném úseku páteře, často je patrné vyzařování bolestí: do hlavy CC syndrom, ramen a horních končetin - CB syndrom, dolních končetin LI syndrom. (Vokurka, 2006) Přes veškerý pokrok ve vyšetřovacích postupech, nelze u vysokého procenta pacientů s bolestmi zad určit definitivní diagnózu. Jsou nedostatečně vyznačené spojitosti mezi příznaky, patologickými změnami a výsledky zobrazovacích metod. Mnoho pacientů má strukturální nález a netrpí žádnými bolestmi a naopak existuje velké množství pacientů s bolestmi bez morfologického nálezu. (Kolář, Lewit, 2005) Převládá však dosud morfologický přístup, takže vzniká dojem, že hlavním úkolem terapeuta by mělo být především stanovit zánětlivou, degenerativní nebo metabolickou podstatu onemocnění, nebo alespoň mechanickou překážku, jakou je výhřez destičky. Je ovšem pravdou, že u převážné většiny nemocných bez specifické diagnozy jde o funkční poruchu. (Lewit, 2003) Predisponující faktory vzniku bolesti bederní páteře Dle Novákové (2001) existují tři faktory predisponující vznik bolesti Lp, které svým významem zastíní všechny ostatní a to: - nesprávný sed (chabý) - snížení rozsahu extenze Lp, což ovlivňuje posturu v sedě, ve stoje a při chůzi, což vytváří konstantní tlak na nucleus pulposus a napětí posteriorní stěny anulu. - frekvence flekčních pohybů Lp. Při flexi se zvyšuje napětí v disku a přilehlých vazivových strukturách, což vede při nedostatečné kompenzaci k bolestivým vertebrogenním poruchám. Nedostatek pohybu a sedavý způsob života u duševně pracujících a většinou jednostranný pohyb u manuálně pracujících, nedostatek sportu a pohybu vůbec, v mnoha případech nadměrná výživa. To vše způsobuje, že je páteř nesprávně zatěžována a svalstvo, které má rozhodující vliv na správném udržování jejího postavení ochabuje. (Obrda, 1978) 9

11 2.6.2 Příčiny vzniku vertebrogenního algického syndromu Pro zjištění příčin bolestivého stavu je důležité přistupovat k pacientovi komplexně, pozorovat nejen jeho strukturální nález, ale psychologické a behaviorální aspekty bolesti, a to vše zároveň k přihlédnutí k sociální situaci pacienta. Chronické bolesti u velkého množství pacientů neprokazují výrazné morfologické nálezy, leckdy selhává léčba zaměřená na morfologický nález včetně operačního řešení. (Kolář, Křikavová, 2008) Funkční poruchy páteře Jde o poruchy, které nejsou přesně anatomicky definovány. Do této skupiny patří porucha řídící funkce CNS, porucha ve zpracování nocicepce a v neposlední řadě i porucha psychiky. (Kolář, 2009) Specifická funkční porucha může vzniknout v kterémkoliv místě pohybového segmentu. Pohybový segment páteře jsou všechny struktury vytvářející spojení dvou sousedních obratlů včetně intervertebrálních kloubů. Dále se připojují všechny struktury inervované z jednoho míšního segmentu - intervertebrální kloub, svalstvo, kůže, podkoží, vnitřní orgán. (Čihák, 2001) Janda (1984) vysvětluje vznik funkčních poruch systémovou poruchou svalové funkce v důsledku poruchy na úrovni CNS. Také poukazuje na úbytek množství a pestrosti přirozených pohybů, čímž dochází k ochabnutí nepoužívaných fyzických svalů a přetížení svalů posturálních s tendencí ke zkrácení. Dle Koláře a Křikavové (2008) při funkčních poruchách sledujeme zejména poruchy v regulačních funkcích CNS. Zaměřují se na: - poruchy posturálních funkcí - poruchy motorické adaptace - poruchy při zpracování nocicepce - psychosomatický podklad obtíží 10

12 Strukturální příčiny Mezi hlavní strukturální (morfologické) příčiny vertebrogenního algického syndromu patří dle Koláře (2009): - postižení meziobratlové ploténky - degenerace intervertebrálních kloubů - spinální stenóza - abnoramality páteřního kanálu - spondylolistéza - osteoporóza - ankylozující spondylitida - záněty - nádory Nováková (2001) určuje vyvolávající faktory postižení meziobratlové ploténky jako neočekávaný pohyb a zvedání břemene s ohnutou páteří a nataženými kolenními klouby, kdy se zvyšuje mechanický tlak na disky Lp pětkrát více, než ve stoji Degenerativní změny Proces vývoje degenerativních změn je dlouhodobý a vleklý. Ovlivňuje ho odolnost chrupavek, pojivové tkáně a kostí. Dochází k degeneraci disků, facetů, kostí, vazů, svalů páteře a trupu. Proces degenerace prochází třemi fázemi: 1. Stadium dysfunkce dynamického segmentu - změny vazivového prstence disku, aseptické záněty synoviální blány intervertebrálních kloubů 2. Stadium instability - dochází ke skluzům obratlů po sobě v předozadním i laterolaterálním směru s mechanickým tlakem na nervové struktury 3. Stadium stabilizace - zvýšena osteoprodukce na obratlových tělech a kloubech (osteofyty) s možností následného zúžení páteřního kanálu, intervertebrálních foramin a osových změn. (Müller, 2005) Výsledkem degenerativních změn disku, facetových kloubů, spondylózy, spinální stenózy a spondylolistézy jsou bolesti páteře, doprovázené neurologickými příznaky z komprese míšního kořene nebo míchy. (Kasík, 2002) 11

13 Na příčinách vzniku degenerativních změn se podílí: - přirozené stárnutí organismu - nerovnoměrné zatěžování a přetěžování páteře - poranění páteře - místa zvýšené pohyblivosti - hypermobility - vývojové poruchy páteře - metabolická onemocnění (Rychlíková, 2004) Základní degenerativní onemocnění páteře Spondylóza - dochází ke ztrátě schopnosti nucleus pulposus vázat vodu, což vede ke změnám hydratace, intradiskálního tlaku a k vývoji strukturálních změn. Výsledkem těchto procesů je ztráta integrity, objemu a výšky meziobratlových těl. Reakcí okolních kostěných struktur je tvorba osteofytů, které spojují anulus fibrosus s obratlovým tělem. (Kasík, 2002) Spondylolistéza ventrální posun kraniálního obratle v páteřním segmentu. U některých typů dochází k progresivní segmentální kyfotizaci. Dělíme na vývojové a získané. (Kolář, 2009) Spondylartróza jde o zúžení kloubních štěrbin, subchondrální spongiosklerozu a mariginální osteofyty. Osteochondróza vyšší stupeň pokročilejších změn, kdy dochází k pruhovité sklerotizaci pod krycími ploténkami obratlových těl. Na obvodu obratlů se objeví kostěné návalky. (Kolář, Zídková, 1986) Prognóza je velmi variabilní a závisí na místě vzniku léze a na včasné diagnostice. Asi nejznámější formou páteřní osteochondrosy je Scheuermannova choroba, způsobující kyfotizaci hrudní páteře. (Borenstein, Wiesel, Boden, 1995) Degenerace meziobratlové ploténky Změna architektury ploténky se ztrátou gelatinózní struktury nucleus pulposus a fibrózou ploténky s depozity anuloidu a lipofuchsinu. Prvním projevem degenerace je tvorba trhlin v centru ploténky, které se postupně zvětšují a pokračují do anulus fibrosus. Výsledkem je dutina uvnitř ploténky a snížení její výšky. Dalším projevem degenerace ploténky jsou osteofyty přilehlých obratlových těl, orientované převážně horizontálně. (Kolář, 2009) 12

14 Degenerativní proces disku je nejčastější příčinou dysfunkce kořenového komplexu. Dochází k strukturálním změnám v pohybovém segmentu, vedoucích k deformaci kořene a zánětlivé reakci, jejichž výsledkem je kořenový syndrom. (Kasík, 2002) Bederní kořenové syndromy Kořenový syndrom L 4 bolest vystřeluje po ventrální ploše stehna ke kolenu a může vyzařovat dále po anteromediální ploše bérce, až po vnitřní kotník a výjimečně na mediální hranu palce. U tohoto kořenového syndromu nacházíme výrazně pozitivní manévr, tzv. obrácený Lasègue, oslabení m. quadriceps femoris, flexorů kyčle a někdy i adduktorů. Reflex patelární může být snížený, až zcela vyhaslý. Hypestezie na přední ploše stehna v dermatomu L 4. Bývá ztížena chůze po schodech a zvedání se ze dřepu. Kořenový syndrom L 5 vyznačuje se vyzařováním bolesti po zevní ploše stehna a bérce, dále po nártu k prvnímu až třetímu prstu. V odpovídající oblasti nacházíme hypestezii. Žádný z běžně vyšetřovaných reflexů nebývá změněn, specifickou zkouškou pro tento kořen je fenomén palce, kdy pacient neprovede extenzi palce z důvodu oslabení m. extensor hallucis longus a m. extensor digitorum brevis. Zjišťujeme také hypotonii souběžně s hranou tibie a oslabení m. tibialis anterior, v jehož důsledku není pacient schopen chůze po patách. Kořenový syndrom S 1 vyzařování bolesti je lokalizováno do oblasti posterolaterální plochy stehna a lýtka k zevnímu chodníku, dále po laterální ploše chodidla k malíku a 4. prstu. V této oblasti bývá též snížená citlivost. Postiženy bývají mm. fibulares, m. triceps surae a gluteální svaly. Zkouškou podlé Véleho zjišťujeme oslabení flexorů prstů. Zpravidla bývá také oslaben až vyhaslý reflex Achillovy šlachy. (Lewit, 2003) Sekundární onemocnění páteře Vertebrogenní onemocnění páteře, která jsou vyvolána přesně vymezenou lézí. Jedná se o nádory, záněty páteře a kostní onemocnění. (Janda, Kraus, 1987) Benigní nádory jako osteoidní osteom, hemangiom a osteoblastom, nádorům podobné afekce (eozinofilní granulom, aneurysmatická kostní cysta, vertebra plana) a maligní nádory jsou zdrojem bolesti zad u 0,7 % vertebrogenních pacientů. 13

15 Pro diferenciální diagnostiku je v tomto případě fyzikální vyšetření méně užitečné, než anamnéza, kde si všímáme hlavně klidové bolesti, předchozího nádoru, neúspěchu dosavadní konzervativní léčby a velkého úbytku váhy. (Kolář, 2009) Mezi základní zánětlivá onemocnění páteře patří osteomyelitida, revmatoidní artritida, myozitida, spondylartritida (Bechtěrevova nemoc). Základní kostní onemocnění páteře jsou osteoporóza, osteomalacie. 2.7 Bolest Bolest je podle definice mezinárodní společnosti pro její studium (IASP): nepříjemný senzorický a emoční zážitek spojený se skutečným či hrozícím poškozením tkáně, nebo který je výrazy takového poškození popisován. Jinými slovy je bolest odpověď organismu na funkční či strukturální postižení. Je to výsledek centrálního vyhodnocení dráždění žádné samostatné centrum bolesti neexistuje. (Káš, 1995) Centrální interpretační ústředí nasvědčuje tomu, že interpretace nocicepce jako bolesti je spíše psychologického rázu než organického původu. (Véle, 2006) Bolest sama je současně fyzický i duševní vjem. Nociceptivní dráždění vyvolává pak reakce v segmentu. Intenzita těchto změn může být různá a to je klinicky velmi důležité protože nám to dovoluje odhadnout reaktabilitu nemocného. (Lewit, 2003) Capko (1998) dělí bolest na 4 základní typy: - akutní bolest - chronická bolest - chronizující - psychogenní Akutní bolest Organicky podmíněná bolest krátkého trvání. Nejčastěji je dobře lokalizovatelná, ostrá a intenzivní, ohraničená místem poškození. Způsobí obranný reflex a obvykle spouští mimovolní tělesné reakce aktivací sympatické časti autonomního nervového systému. (Capko, 1998) 14

16 Vznikají reakce jako silné pocení, zrychlené dýchání a puls, zvýšený krevní tlak, rozšířené zornice. V místě poranění vzniká díky syntéze, nebo uvolnění chemických látek hypersenzitivita, neboli hyperalgézie. Pomáhá chránit místo zranění a předejít dalšímu poškození. (Kolektiv autorů, 2006) Akutní bolest varuje člověka, že se v jeho periferních tkáních vytvořil nocicepční a přechodný jev, jemuž by bylo vhodné se bránit. (Albe-Fessard, 1998) Chronická bolest Jako chronickou bolest označujeme bolest trvající déle než půl roku. Její příčina mnohdy není známa a může se tak stát neodstranitelnou. Na chronickou bolest může pacient reagovat vyčerpáním, nedůtklivostí, depresí až pocitem bezmoci. Často se vyskytují poruchy spánku, ztráta motivace, poruchy libida, snížení chuti k jídlu. Dochází k tělesným odezvám, jako je zvýšená potivost, poruchy prokrvení, svalové křeče, ztuhlost a atrofie v důsledku nečinnosti. V rodinných vztazích často dochází k apatii, nebo pocitům hněvu. (Janáčková, 2007) Při chronickém stavu bolestí zad mají nemocní menší šanci se kvalitně zapojit do aktivního života i pracovní činnosti. (Kozák, 2003) 2.8 Vyšetřovací metody užívané v oblasti páteře Klinická vyšetření Anamnéza Vstupní pohovor slouží k navázání osobního kontaktu s nemocným, k získání informací o jeho osobnosti, o prostředí ve kterém se pohybuje a o tom, jak se nemocný pohybově vyvíjel od dětství až do současné doby včetně pohybu v zaměstnání i ve volném čase. Zjišťujeme, která onemocnění prodělal, jak se léčil, jak vznikaly současné potíže a jaký má názor na svůj zdravotní stav. (Véle, 2006) Měli bychom znát pokud možno první ataku bolesti vůbec, frekvenci a délky atak a začátek poslední ataky. Naproti tomu je vždy znepokojivý krátký a progredientní průběh, zvláště pokud jde o staršího jedince. (Lewit, 2003) 15

17 Aspekce Vyšetřením pohledem zezadu hodnotíme celkový stoj. Obvykle začínáme od dolních končetin, kde hodnotíme stav nožní klenby, postavení hlezenních kloubů, konfiguraci lýtka a lýtkových svalů, symetričnost podkolenních jamek, postavení kolenních kloubů, popř. výrazné změny tonu svalů na dorsální straně DK. Dále popisujeme postavení pánve. Sledujeme průběh páteře (jeho případné odchylky od osy) a tonus paravertebrálních svalů. Sledujeme postavení lopatek a ramen. Popisujeme držení hlavy vůči trupu. (Rychlíková, 2004) Pohledem zepředu opět hodnotíme postavení dolních končetin a srovnáváme s nálezem při pohledu zezadu. Dále lze při pohledu zepředu hodnotit tvar a symetrii hrudníku, horních končetin, reliéf krku a postavení klíčků, souměrnost a výši ramen, držení a postavení hlavy, symetrii obličeje. Při pohledu z boku hodnotíme postavení hlezenních, kolenních a kyčelních kloubů vzhledem k ose těla, sklon pánve a kontury břicha, zakřivení páteře, postavení a tvar hrudníku, držení horních končetin a hlavy vzhledem k ose těla. (Haladová, Nechvátalová, 1997) Vyšetření pánve Při vyšetření pánve podrobně hodnotíme postavení pánve, protože významně ovlivňuje statiku páteře a funkci okolních svalů. Při podrobném vyšetření postavení pánve vyšetřujeme výši hřebenů kostí kyčelních, postavení spinae iliacae superiores posteriores et anteriores, kde sledujeme hlavně případné asymetrie a odklon od osy, které nám ukazují např. na torzi pánve, její sešikmení atd. (Lewit, 2003) Dalším podstatným vyšetřením v oblasti pánve může být například fenomén předbíhání, pružení sakroiliakálního kloubu a Patrickovo znamení, které nám dávají informace o postavení pánve vůči páteři v oblasti SI skloubení Palpace Palpace má neocenitelný význam pro diagnostiku bolestivých změn ve tkáních. Prvním krokem je přiložení prstu nebo ruky na povrch pacientova těla. Soustředíme se na vlhkost, teplotu, konzistenci, mechanické vlastnosti (odpor, pružnost, posunlivost, protažitelnost), nebo zda dotykem vyvoláváme bolest. Jde o nesmírně cennou diagnostickou i terapeutickou vazbu, kterou ovšem lze reprodukovat jen na základě subjektivního hodnocení terapeutem. (Lewit, 2003) 16

18 Vyšetření hybnosti Zpravidla vyšetřujeme aktivní pohyb, pasivní pohyb a pohyb proti odporu. Při vyšetřování se zaměřujeme zejména na omezení rozsahu kloubního, zvýšený odpor během pohybu, zvláště při vyšetřování vůle v kloubu a na odpor při pružení v krajním postavení. Vyšetření aktivních pohybů nás informuje o provedení, rozsahu pohybu, jeho omezení a případné bolestivosti. Nepodává informace, proč je pohyb omezen. Při provedení aktivního pohybu orientačně sledujeme postup aktivace svalů. V případě páteře vyšetřujeme aktivní předklon (anteflexi), aktivní záklon (retroflexi) a aktivní úklon (lateroflexi). (Kolář, 2009) U páteře takto hodnotíme její rozvíjení při uvolněném předklonu, symetrii paravertebrálních svalů a hrudníku. Při úklonech sledujeme křivku páteře, ta má vytvářet plynulý oblouk. Dále vyšetřujeme Thomayerovu, Schoberovu, Stiborovu, Forestierovu vzdálenost a Ottovu inklinační a reklinační vzdálenost. Trendelenburgova Duchennova zkouška hodnotí souhru svalů laterálního korzetu pánve. (Lewit, 2003) Vyšetření chůze Sledujeme pohyb dolních končetin flekčně extenční pohyby v kyčlích, v kolenou, kotnících a interakce mezi nohou a plochou, o kterou se opírá. Pohyb pánve rotace, flexe, extenze, inklinace, pohyb v SI kloubech, torzní alternující pohyb páteře, přenášející se až na ramenní pletence. V neposlední řadě si všímáme synkinézy horních končetin, omezující pohyby trupu. (Véle, 2006) Vyšetření stoje na dvou vahách Vyšetření stoje na dvou vahách nám dává informaci o rozložení váhy mezi dolní končetiny při statickém stoji. Jedinec se postaví na obě váhy tak, aby šířka baze odpovídala jeho běžné bazi při stoji. Snaží se rozložit váhu na obě končetiny rovnoměrně, aniž by se díval na ručičky vah. Na stupnici odečítáme zatížení. Při blokádách hlavových kloubů může být rozdíl v zatěžování kg. (Rychlíková, 2004) Antropometrie Měříme délkové a obvodové rozměry končetin a jejich segmentů, dále také šířkové a obvodové rozměry hlavy, trupu a pánve. 17

19 Goniometrie Goniometrie je měření rozsahu pohybu v kloubu. U nás se používá planimetrická metoda. K měření používáme úhloměrů goniometrů. Měříme pasivní a aktivní rozsah pohybu. Základní postavení jednotlivých kloubů označujeme jako nulové. (Haladová, Nechvátalová, 1997) Standartní metodou pro měření rozsahu pohybů v jednotlivých kloubech je metoda SFTR. Metoda vychází z obecně přijatého nulového postavení ve všech kloubech. Měření rozsahu pohyblivosti se v jednotlivých kloubech děje ve čtyřech rovinách, nebo v rovinách, které s nimi jdou paralelně. Jsou to rovina sagitální, frontální, transversální a rovina rotací. (Janda, Pavlů, 1993) Vyšetření kloubní vůle (joint play) Kloubní vůlí označujeme malé posuny na fyziologické hranici pohybové možnosti kloubu, které jsou možné v jednotlivých pohybových osách. Dále umožňuje vzájemné posuny v kloubu. (Rychlíková, 2002) Kloubní vůle je vymezena elasticitou kloubního pouzdra a tahem krátkých periartikulárních svalů, působících paralelně s osou pohyblivého segmentu. (Véle, 2006) Vyšetření svalové síly Svalový test je pomocná vyšetřovací metoda, která informuje o síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin, pomáhá při určení rozsahu a lokalizace léze motorických periferních nervů atd. Jedná se o analytickou metodu, která ale společně s hodnocením svalové síly jedné svalové skupiny hodnotí provedení celého pohybu, svalovou skupinou prováděného. (Janda, 2004) Hodnocení svalové síly provádíme dle standardizovaného Jandova funkčního svalového testu. Svalová síla je hodnocena v šesti stupních: 5 - normal, 4 - good, 3 - fair, 2 - poor, 1 - trace, 0 - nula Vyšetření zkrácených svalových skupin Vyšetření zkrácených svalových skupin provádíme dle Jandova testu na zkrácené svaly, popř. svalové skupiny. Při vyšetření je třeba zachovat standardizovaný postup, zahrnující výchozí postavení, správnou fixaci a provedení pohybu. 18

20 Hodnotíme třemi stupni: 0 nejde o zkrácení, 1 malé zkrácení, 2 velké zkrácení. (Janda, 2004) Vyšetření pohybových stereotypů Pro vyšetření pohybových stereotypů používáme 6 základních testů dle Jandy. Zjišťujeme stupeň aktivace a koordinace všech svalů, které se pohybu účastní. Vyšetřujeme: extenzi v kyčelním kloubu, abdukci v kyčelním kloubu, flexi trupu, flexi hlavy, abdukci v ramenním kloubu a klik. (Haladová, Nechvátalová, 1997) Vyšetření hlubokých (intersegmentálních) svalů, stabilizujících páteř Rozeznáváme dva typy stabilizace a to vnitřní segmentovou stabilizaci, řízenou krátkými hlubokými stabilizačními svaly a vnější sektorovou, neboli celkovou stabilizaci řízenou delšími, povrchněji uloženými záběrovými svaly. Udržení zaujaté polohy proti vlivu zevní síly vyžaduje současnou izometrickou aktivitu agonistů i antagonistů koaktivaci bránící fyzickému pohybu. (Véle, 2006) Neurologické vyšetření Vyšetření začíná již během vstupu do ordinace a následného odebírání anamnézy, kdy sledujeme stabilitu a chůzi nemocného, řeč, spolupráci při vyšetření, psychický stav, náladu, chování, motorickou aktivitu i funkce kognitivní. Nejdříve orientačně vyšetřujeme hlavové nervy. Na končetinách vyšetřujeme šlachookosticové reflexy, které nám pomáhají lokalizovat místo léze a patologické reflexy, které nám dávají informaci o případné centrální lézi. K jemnější detekci motorického deficitu vyšetřujeme spastické a paretické jevy. Na hrudníku a břiše sledujeme anatomické odchylky a kožní břišní reflexy vybavujeme lehkým podrážděním břišní stěny v mediálním směru. Tak hodnotíme reflex epigastrický (Th 7-8 ), mezogastrický (Th 9-10 ) a hypogastrický (Th ). Při dolních bederních a křížových kořenových syndromech nacházíme pozitivní napínací manévry, z nichž nejznámější je asi Laséqueův, kdy pacientovi provádíme vleže na zádech pasivně flexi v kyčelním kloubu. U těchto kořenových syndromů bychom se neměli zapomenout doptat na stav sfinkterů, který nám pomůže případně odhalit tzv. syndrom caudy u něhož je včasný chirurgický zákrok nezbytný. 19

21 Vyšetření čití posuzujeme orientačně na celém těle a cíleně podle anamnézy a nálezu z výše uvedených testů a zkoušek. Vyšetřujeme základní kvality z oblasti čití povrchového (algické, taktilní) a hlubokého (polohocit, pohybocit a vibrace). (Ambler, 2006) Zobrazovací metody Rentgenové vyšetření (RTG) provádí se rentgen nativní, který nás informuje především o skeletu. Výpočetní tomografie (CT) jemná tomografická rtg metoda. Měří přesnou absorbci rtg záření z mnoha různých úhlů a rozdílný absorpční profil se zpracovává počítačem. Změny ve spinálním kanálu je možno zvýraznit aplikací kontrastní látky subarachnoidálně (CT se provádí po předchozí perimyelografii). CT zobrazuje převážně v rovině axiální. Výhodou je neinvazivnost a krátká doba provedení vyšetření. Magnetická rezonance (MR) obraz vyšetřované oblasti se získává počítačovým zpracováním pohybu vodíkových iontů v magnetickém poli. MR je citlivější, než CT. MR se zobrazuje v rovině axiální, frontální a sagitální. Nevýhodou je delší doba vyšetření a nemožnost použití u kardiostimulátoru a kovových implantátů. (Ambler, 2006) Perimyelografie (PMG) spočívá v naplnění páteřního kanálu kontrastní látkou a snímkování prostým rentgenem ve více projekcích. Nepřekonatelnou výhodou je snímkování vstoje, tedy zobrazení páteře v zatížení. Možnost pozorovat obsah páteřního kanálu v předklonu i záklonu. Další výhodou je přesné zacílení vzápětí provedeného CT. (Novák, 2002) 2.9 Terapie S terapií je nutno začít co nejdříve. V akutním stadiu je rozhodující tlumit bolest, důležitý je klid na lůžku v úlevové poloze. U chronických poruch je naopak prvořadá léčba rehabilitační. (Ambler, 2002) Léčebné prostředky fyzioterapie jsou velice účinné a specifické ovšem mohou být plně využity jen tehdy, je-li klinická funkční diagnostika co nejpřesnější. (Lewit, 2003) 20

22 Farmakoterapie - nesteroidní antirevmatika - analgetika - centrální myorelaxancia - lokální anestetika (obstřiky kořene, TrPs, úponů svalů, kloubů) - kortikoidy - medikamenty k podpůrné léčbě (psychofarmaka, vitaminy skupiny B, vazodilatancia, reologika, antikonvulziva). (Kasík, 2002) Fyzioterapeutické postupy Akutní stadium Jde o období, kdy má nemocný velké bolesti, často není schopen stát vzpřímeně, sedět, ani chodit. Vyhledává úlevové polohy. V tomto stadiu provádíme: polohování do úlevové polohy fyzikální terapii - termoterapie (solux, biolampa, lavaterm) - elektroterapie (DD proudy, TENS proudy) - mechanoterapie (šetrná aplikace reflexních masáží, techniky měkkých tkání, míčkování, manuální trakce). (Capko, 1998) Po ústupu největších bolestí začínáme s aktivním cvičením Subakutní a chronické stadium V této době se snažíme o aktivaci svalového systému, nácvik správného držení těla a správných pohybových stereotypů. V tomto období můžeme provádět: fyzikální terapie - elektroterapie (DD proudy, TENS, IF proudy) - termoterapie (solux, lavaterm) - mechanoterapie (UZ, měkké techniky, mobilizace páteře a periferie) - hydroterapie (teplé vířivky na DK, podvodní masáže). (Capko, 1998) 21

23 LTV cílem je protažení zkrácených a posílení oslabených svalů, nácvik vhodných pohybových návyků a úprava pohybových stereotypů pomocí: - PIR - AGR - automobilizačních cvičení - spinálních cviků - SMS - ovlivnění stabilizačních funkcí - Metody dle L. Mojžíšové - Metody L. Brunkowové - Metody McKenzie - Faldenkraisovy metody - Metody sestry Kenny v případě periferní parézy - Školy zad (Káš, 1995, Lewit, 2003, Kolář 2009) Přehled základních fyzioterapeutických postupů pro terapii VAS Fyzikální terapie U VAS (bez motorického deficitu) využíváme fyzikální terapii hlavně pro její analgetický, popř. myorelaxační účinek. Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) TENS je forma nízkofrekvenční terapie (pulzních proudů). Využívá impulzy kratší než 1 ms k dráždění nervových kmenů, případně vláken. Účinek proudů je analgetický. Rozeznáváme 8 druhů proudů. Pro myorelaxaci se používá vysokovoltážní terapie nebo ultraeletrostimulace. (Capko, 1998) Diadynamické proudy (DD) Diadynamické proudy patří do nízkofrekvenčních proudů. Jedná se o galvanofaradické proudy. Rozlišujeme 6 druhů DD a používáme je v různých kombinacích. 22

24 Terapeutický účinek závisí na kvalitě i intenzitě proudu a na motorickém, vegetativním prahu dráždivosti. Proudy o frekvenci 100 Hz jsou vhodné k ovlivnění senzitivní složky. Proudy o frekvenci 50 Hz odstraňují edém perineuria, bolest a mají tonizační účinek na svalstvo. Proudy aplikujeme po dobu 3 5 min. (Capko, 1998) Interferenční proudy Interferenční proudy patří mezi středněfrekvenční proudy. Lehce překonávají kožní odpor a snadno pronikají do hloubky. Při klasické interferenci vstupují do těla dva středněfrekvenční okruhy, které se v cílové oblasti kříží. V místě překřížení vzniká proud, jehož frekvence je rovna rozdílu okruhů. Pro aplikaci se nejčastěji používá 4, nebo 8 elektrod. Obecně se délka aplikace pohybuje v rozmezí 3 20 min. Frekvenční modulaci a intenzitu volíme podle stádia onemocnění a cílů, kterých chceme dosáhnout. Analgetický účinek mají prahově senzitivní proudy s frekvencí kolem 100 Hz. (Capko, 1998) Termoterapie Jedná se o fyziatrickou metodu, kdy teplo do organismu přivádíme - termoterapie pozitivní, nebo odvádíme termoterapie negativní. Pozitivní i negativní termoterapie může být celková i částečná, podle rozsahu působení. Při léčbě VAS využíváme parafínové zábaly, solux a peloidní zábaly pro jejich účinky analgetické, imunobiologické, resorpční, spasmolytické, způsobující hyperémii a změkčující vazivo. (Jandová, 2009) Hydroterapie Pomocí hydroterapie působíme na organismus energií tepelnou, pohybovou, mechanickou, popřípadě prostřednictvím chemické přísady. U léčby VAS mají význam koupele o teplotě 37-38, při kterých dochází k relaxaci příčně pruhovaných svalů, což lze s výhodou využít např. před manipulačním výkonem jako proceduru přípravnou. Dále lze využít subakvální masáže, perličkové, vířivé, uhličité a sirné lázně. Přínosem pro pacienta jistě bude hydrokinezioterapie, kdy dochází k odlehčení nosných kloubů, tedy i páteře. (Jandová, 2009) 23

25 Ultrazvuk (UZ) UZ působí jako mikromasáž mechanickým vlněním o frekvenci nad hranicí slyšitelnosti. V malých dávkách působí spasmolyticky, analgeticky a zesiluje metabolismus tkání. Intenzitu dobu aplikace indikujeme podle velikosti hlavice. (Capko, 1998) Laser U VAS se nejčastěji používá na spoušťové body, hyperalgické zóny a další bolestivé tkáně. (Poděbradský, Vařeka, 1998) Insuflace zřídelního plynu Využíváme uměle vyrobený medicinální oxid uhličitý, který se aplikuje formou injekcí. Dochází k vazomotorickému, analgetickému a trofickému účinku. U VAS injekce aplikuje lékař podle strany a výšky postižení paravertebrálně od krajiny křížové po nadlopatkovou až 4 vpichy. Jeden vpich zpravidla obsahuje ml oxidu uhličitého. (Capko, 1998) Techniky měkkých tkání Manipulace měkkých tkání dle Lewita má terapeutický a diagnostický význam. Ovlivňují reflexní změny v jednotlivých vrstvách - kůže, podkoží, fasciích a svalech. Diagnosticky jde o subjektivní metodu založenou na palpační zdatnosti terapeuta. Provádí se vždy jemné a účelné pohyby. Terapeutické a diagnostické metody: 1. Protažení kůže diagnostika a terapie hyperalgických zón (HAZ), kůži lze protahovat též řasením kůže dle Kiblera, nebo technikou pojivové masáže dle Leubeové Dickeové. 2. Protažení pojivové řasy (v podkoží, svalstvu, jizvách) používáme zejména u tzv. aktivních jizev, u nichž jsou bolestivé zatvrdliny a HAZ v okolí. 3. Působení tlakem relaxace povrchově uložených svalů, např. m. erector spinae a m. gluteus maximus. 4. Léčení hlubokých fascií normalizace posuvnosti a protažitelnosti hlubokých fascií. 24

26 5. Vzájemné posouvání metatarzů (metakarpů) diagnostika a terapie omezení vzájemné posunlivosti metatarzů (metakarpů) u kořenových syndromů. 6. Léčení periostových bodů normalizace pohyblivosti subperiostální tkáně (Lewit, 2003) Reflexní Masáž Reflexní masáž je manuální léčebný zásah na povrchu těla. Aplikujeme ji na místa druhotných změn, reflexně vyvolaných onemocněním. V povrchových hyperalgických zónách by měla být masáž prováděna jemněji, na rozdíl od hlubších svalových zón. U vertebrogenních onemocnění používáme nejčastěji segmentovou reflexní masáž. (Komačeková, 2006) Reflexní změny samy o sobě mohou být zdrojem bolesti. Použitím reflexní terapie ovlivníme nocicepční podněty vycházející z bolestivých oblastí, nebo bodů, čímž odstraníme, nebo zmírníme bolest. (Rychlíková, 2002) Mobilizace, manipulace Mobilizace je postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu při funkční poruše. Mobilizaci provádíme opakovanými nenásilnými pohyby ve směru kloubní blokády. Manipulací odstraňujeme funkční poruchu a obnovujeme správnou funkci v kloubu. Na rozdíl od mobilizace se jedná o jednorázový pohyb v omezeném směru kloubní vůle. K dosažení správného postavení v kloubu je nutné, abychom dosáhli takzvaného předpětí. (Rychlíková, 2002) Trakce Jedná se o pasivní proceduru, kdy působí mechanická síla centrifugální tah v ose páteře. Trakcí nazýváme působení tahu na poddajné tkáně pohybového systému vazy, svaly, šlachy, kloubní pouzdra. Podle zdroje síly je dělíme na přerušované a kontinuální. Před provedením trakce je nutné provést trakční test, jehož výsledkem by měla být úleva pacienta. (Capko, 1998) 25

27 Postizometrická relaxace (PIR) Technika PIR je zaměřena hlavně na svalové spazmy, zejména na spoušťové body ve svalech (TrP), u nichž je zcela specifickou metodou jejich léčení. Vyžaduje však aktivní spolupráci nemocného. Významnou roli hraje při mobilizačních technikách používajících svalovou facilitaci a inhibici. Nejprve dosáhneme maximální délky svalu. V této poloze nemocný klade minimální odpor (izometricky) proti terapeutovi a pomalu se nadechuje. Tento odpor držíme minimálně po dobu deseti sekund a potom se nemocný uvolní a vydechne. Doba relaxace trvá tak dlouho, dokud cítíme, že se sval prodlužuje (minimálně však tak dlouho, jak dlouhý byl izometrický odpor). Při dobré relaxaci svalové napětí taje dochází k tzv. release. Efekt nádechu a výdechu bývá větší na trupovém svalstvu, než na končetinách. Vzhledem k potřebám pacienta lze pro autoterapii využít též antigravitační metodu (AGR) dle Zbojana, tj. využití gravitace jako odporu a následně k podpoře uvolnění. (Lewit, 2003) Automobilizační cvičení Jde o uvolňovací cviky jednotlivých úseků páteře, které provádí pacient sám. např. automobilizace SI skloubení dle Lewita (Lewit, 2003) Spinální cvičení podle Čumpelíka Cviky nemají obvyklý charakter posilovaní či protahování svalstva, jde při nich o změnu aferentace vedoucí ke změně motorické odpovědi CNS. Každému cvičení předchází napřímení (nastavení polohy), které je pak udržováno i během cviční. Správné (ideální) nastavení výchozí polohy předchází vertebrogenním obtížím. Podílí se na něm nejen páteř, ale celé tělo koordinace a integrace různých svalových souher s dýcháním a polohou nohou. Pomocí cvičení se vyvolává obnova programu pro vzpřímené držení těla, který u dítěte fungoval, ale z různých důvodů byl nmodifikován, zastřen. (Čumpelík, 2006) Spojením rotačních cviků s cvičením dechovým se zlepšuje ventilaci a posiluje dechové svaly. (Haladová, 1994) 26

28 Senzomotorická stimulace (SMS) Metoda, v níž jde o ovlivnění pohybu a vyvolání reflexního svalového stahu v rámci určitého pohybového stereotypu. Dochází k facilitaci proprioceptorů, které se výrazně podílejí na řízení stoje a vertikálního držení, aktivaci spino-cerebellovestibulární dráhy a centra, které se podílejí na regulaci stoje a provedení koordinovaného pohybu. (Janda, Vávrová, 1992) Dle Koláře (2009) jsou z celé metodiky nejdůležitější cviky, prováděné ve vertikále. Klade se zde důraz na facilitaci pohybu z chodidla. Aference se zvyšuje přes kožní exteroceptory a proprioceptory ze svalů a kloubů. Cílem metodiky je individuálně, podle stavu pacienta, zvolit základní cvičení a postupně zvyšovat nároky podle popsané metodické řady tak, aby byly vyčerpány všechny možnosti pro úpravu poruch pohybového aparátu Ovlivnění stabilizačních funkcí Svaly v tomto případě nemůžeme cvičit podle jejich anatomicky definovaného začátku a úponu. Hlavním cílem tohoto edukačního systému je ovlivnit sval v jeho konkrétní funkci, v tomto případě ve funkci stabilizační. To je otázka nejen vlastní síly svalu, ale především jeho náboru. Je-li porušen nábor svalů páteře a trupu při jejich reakcích na zevní podněty, dochází k nepřiměřenému zatížení. Porušená funkce se stává vlastním etiopatogenetickým faktorem vzniku strukturálního nálezu a obtíží. Záměrem tohoto přístupu je zafixování správné stabilizační svalové souhry pod volní kontrolu a její vědomé využívání při běžných denních činnostech. Cílem je tedy ovlivnit zapojení svalů tak, aby jedinec mohl tyto svaly aktivovat při všech všedních činnostech. (Kolář, 2009) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Základním neurofyziologickým mechanismem PNF je cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioceptorů. Potřebné stimulace proprioceptorů se dosahuje pomocí různých hmatů a pasivních, či aktivních pohybů, jakož i pomocí dynamické či statické práce proti vhodně přizpůsobenému odporu. (Kolář, 2009) 27

29 Příklad využití pohybu v diagonále pro pánev s uvedením svalových komponent, zapojených při pohybu: Anteriorní elevace pánve m. obliqus abdominis internus ipsilat., m. obliqus abdominis externus kontralat. Posteriorní deprese pánve m. quadratus lumborum kontralat., m. iliocostalis lumborum, m. longissimus thoracicus Posteriorní elevace pánve m. quadratus lumborum ipsilat., m. latissimus dorsi ipsilat., m. iliocostalis lumborum, m. longissimus thoracis Anteriorní deprese pánve m. obliqus abdominis internus kontralat., m. obliqus abdominis externus ipsilat. (Holubářová, Pavlů, 2007) Metoda dle L. Mojžíšové Diagnosticko-léčebná metoda, jejíž podstatou je reflexní ovlivnění nervosvalového aparátu pánevního dna za použití pohybové léčby bederní páteře, křížové kosti, kostrče a svalů, které ovlivňují jejich vzájemnou polohu. Cestou vegetativního nervového systému (zejm. parasympatiku) dochází k ovlivnění regulace ženských pohlavních orgánů. Odstraněním svalových spazmů, mobilizací žeber a doporučením aktivního cvičení. (Šidáková, 2009) Metoda R. Brunkow Terapeutický koncept založený na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců, která umožňuje posílení oslabeného svalstva, stabilizaci páteře, reedukaci správných pohybů. Základem terapie jsou vzpěrná cvičení, kdy dochází k zapojení svalových řetězců končetin, které se šíří i na svalstvo trupu. (Šidáková, 2009) Metoda McKenzie Filosofií metody je primární, sekundární i terciální prevence. Léčebný postup vychází z principu, že základní příčina bolesti páteře má mechanickou podstatu, a tudíž ji lze řešit mechanicky. (McKenzie, 2006) Při McKenzieho metodě se využívají tři základní principy terapie, které se aplikují na základě získaných subjektivních příznaků a objektivního vyšetření. 1. posturální korekce 2. extenční princip 3. flekční princip 28

30 Všeobecně platí, že při léčbě poruchy použijeme pohyb, který redukuje a odstraňuje příznaky. Při léčbě dysfunkce použijeme pohyb, který příznaky vyvolává, protože tím dochází k postupnému natahování zkrácených měkkých struktur a odstranění příčin dysfunkce. (Nováková, 2001) Faldenkreisova metoda V této metodě se využívá uvědomování si vlastního těla. Pacient uvědoměle vnímá a ovládá pohyby a polohy jednotlivých částí těla způsobem hravého učení s cílem zejména rozšíření pohybového potenciálu s tím, že toto může pomoci při léčbě mnoha nemocí spojených s pohybovými poruchami. ( Šidáková, 2009) 2.10 Prevence vzniku VAS Správné držení těla Správné držení těla je nejen základním předpokladem pro správnou funkci páteře, ale patří i k celkovým projevům člověka. (Obrda, 1978) Zatížení meziobratlové ploténky vleže je 25%, ve stoje 100%, vsedě 150%, v předklonu 200% a při zvedání břemene z předklonu s napnutými koleny je 1000% (Nováková, 2001) Správný sed Správný způsob sezení záleží dle Lewita (2003) na židli. Její výška je tehdy správná, když stehna jsou ve vodorovné poloze a přitom celá chodidla spočívají na podlaze, i když jsou kolena ohnuta o něco více, než o 90. Můžeme-li se opírat, pak má být opěra ve výši opěru kyfotického zakřivení páteře Správný stoj Jako správný stoj lze označit především stoj vzpřímený. Brügger (in Pavlů, 2000) charakterizuje vzpřímené držení těla jako takové držení, při kterém páteř funkčně vytváří dva lordotické úseky a to v oblasti torako-lumbální (torako-lumbální protažení) a cervikokraniální (cervikokraniální protažení). 29