Skriptum VYBRANÉ KAPITOLY Z ANATOMIE III. Splanchnologie, kardiovaskulární, endokrinní a mízní systém

Transkript

1 Skriptum VYBRANÉ KAPITOLY Z ANATOMIE III. Splanchnologie, kardiovaskulární, endokrinní a mízní systém František Dorko, Eva Výborná, Ján Tokarčík OSTRAVA 2014 Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Materiál byl vytvořen v rámci projektu OP VK: Modernizace Diverzifikace Inovace Registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/

2 Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Recenzenti: Prof. MUDr. Vladimír Holibka, DrSc. Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc Prof. RNDr. Petr Dubový, CSc. Anatomický ústav, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Název: Autor: VYBRANÉ KAPITOLY Z ANATOMIE III. Splanchnologie, kardiovaskulární, endokrinní a mízní systém Doc. MUDr. František Dorko, CSc. MUDr. Eva Výborná, CSc. MUDr. Ján Tokarčík Anatomický ústav, Lékařská fakulta Ostravské univerzity, Ostrava Jazyková korektura: Mgr. Lenka Healy Vydání: první, 2014 Počet stran: 175 Tisk: X-MEDIA servis s.r.o., Ostrava - Vítkovice Určeno pro projekt: Modernizace Diverzifikace Inovace Reg. číslo projektu: CZ.1.07/2.2.00/ Vydavatel: Ostravská univerzita v Ostravě Tato publikace prošla jazykovou úpravou. František Dorko, Eva Výborná, Ján Tokarčík Ostravská univerzita v Ostravě ISBN

3 OBSAH 1 ÚVOD SYSTEMA DIGESTORIUM TRÁVICÍ SYSTÉM Obecná stavba trávicí trubice a žláz trávicího systému Obecná stavba dutých orgánů Obecná stavba žláz Cavitas oris Dutina ústní Labium Ret Bucca Tvář Dentes Zuby Lingua Jazyk Glandulae salivariae Slinné žlázy Pharynx Hltan Oesophagus Jícen Gaster Žaludek Intestinum Střevo Intestinum tenue Tenké střevo Intestinum crassum Tlusté střevo Caecum Slepé střevo Colon Tračník Rectum Konečník Anus Řiť Hepar Játra Ductus biliaris Žlučové cesty Vesica biliaris Žlučník

4 2.11 Pancreas Slinivka břišní Peritoneum Pobřišnice Cavitas peritonealis Dutina pobřišnicová DÝCHACÍ SOUSTAVA Nasus externus Zevní nos Cavitas nasi Dutina nosní Sinus paranasales Vedlejší dutiny nosní Larynx Hrtan Klouby hrtanu Cavitas laryngis Dutina hrtanu Trachea Průdušnice Bronchi principales Průdušky Pulmo Plíce Bronchopulmonální segmenty Pleura parietalis et visceralis Pohrudnice a poplicnice Mediastinum Mezihrudí Mechanismus dýchání ORGANA URINARIA MOČOVÝ SYSTÉM Ren Ledvina Calices renales et pelvis renalis Ledvinové kalichy a ledvinová pánvička Ureter Močovod Vesica urinaria Močový měchýř

5 5 ORGANA GENITALIA POHLAVNÍ ÚSTROJÍ Organa genitalia masculina Mužské pohlavní orgány Epididymis Nadvarle Ductus deferens Chámovod Vesiculae seminales Semenné váčky Prostata Předstojná žláza Urethra masculina Mužská močová trubice Glandulae bulbourethrales Pyj Penis Scrotum Šourek Organa genitalia feminina Ženské pohlavní orgány Ovarium Vaječník Tuba uterina Vejcovod Uterus Děloha Organa genitalia feminina externa Zevní ženské pohlavní orgány Ženské topořivé orgány COR SRDCE Dutiny srdeční Atrium dextrum Pravá předsíň Ventriculus dexter Pravá komora Atrium sinistrum Levá předsíň Ventriculus sinister Levá komora Stavba srdce Systema conducens cordis Převodní systém srdeční Cévy srdce Venae cordis Žíly srdeční Lymfatické cévy srdce Inervace srdce

6 6.4 Endokrinní činnost srdce TEPENNÝ SYSTÉM Cévy hlavy a krku Aorta Tepny horní končetiny Tepny hrudníku Tepny břicha Tepny pánve Tepny dolní končetiny ŽÍLY HLAVY A KRKU Žíly horní končetiny Žíly hrudníku a břicha Žíly pánve Povrchové žíly přední strany těla Žíly dolní končetiny Vena portae Vrátnice Portokavální anastomózy ENDOKRINNÍ SYSTÉM ŽLÁZY S VNITŘNÍ SEKRECÍ Hypophysis (glandula pituitaria) Hypofýza, podvěsek mozkový Glandula pinealis, corpus pineale Epifýza, šišinka Glandula thyroidea Žláza štítná

7 9.4 Glandulae parathyroideae Žlázy příštítné, příštítná tělíska, epitelová tělíska Thymus Brzlík Pars endocrina pancreatis Endokrinní složka pankreatu Glandulae suprarenales Nadledviny Testes Varlata; Ovaria Vaječníky Difusní endokrinní systém SYSTEMA LYMPHATICUM SYSTÉM MÍZNÍ Vasa lymphatica Mízní cévy Lympha Míza Nodi lymphatici Mízní uzliny Lymfatická tkáň v orgánech Tonsillae Tonsily, mandle Thymus Brzlík Splen (lien) Slezina Hlavní kmeny mízní Ductus thoracicus Hrudní mízovod Ductus lymphaticus dexter Přehled skupin mízních uzlin a mízních cév Mízní uzliny a cévy krku Mízní uzliny a cévy horní končetiny Mízní uzliny a cévy trupu Parietální mízní uzliny a cévy hrudníku Mízní uzliny a cévy v mediastinu Parietální mízní uzliny a cévy pánve a břicha

8 Mízní uzliny a cévy pánevních a břišních orgánů přehled Mízní uzliny a cévy dolní končetiny Mízní uzliny dolní končetiny LITERATURA

9 1 Úvod V učebním textu Vybrané kapitoly z anatomie část III. Splanchnologie autoři předkládají poznatky makroskopické anatomie zahrnující systematickou anatomii, která člení lidské tělo na systémy. Toto členění umožňuje lehčí osvojení poznatků o stavbě, významu a funkci jednotlivých systémů lidského těla. Splanchnologie obsahuje trávicí systém, dýchací systém, močový systém, mužský a ženský pohlavní systém. Další části jsou věnované kardiovaskulárnímu systému, endokrinnímu systému a lymfatickému systému. Odborné znalosti z anatomie si student musí rozšířit také studiem předepsané odborné anatomické literatury, učebnic a anatomických atlasů. Nezastupitelnou úlohu má studium anatomických preparátů na pitevně a anatomická pitva v rámci praktických cvičení. Děkujeme za podrobnou recenzi a cenné připomínky našim recenzentům, prof. MUDr. Vladimíru Holíbkovi, DrSc. a prof. RNDr. Petru Dubovému, CSc., kteří byli tak laskaví a věnovali svůj vzácný čas recenzi učebního textu skript, čímž přispěli ke zvýšení jejich kvality. Naše poděkování patří také prof. MUDr. PhDr. Janě Mačákové, CSc., která vydání skript zařadila do svého grantového projektu: Modernizace Diverzifikace Inovace, Registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/ Věříme, že předkládané učební texty budou sloužit studentům, aby co nejlépe zvládli studium jednotlivých systémů lidského těla. V Ostravě, 2013 autoři 9

10 2 Systema digestorium Trávicí systém 2.1 Obecná stavba trávicí trubice a žláz trávicího systému Trávicí systém slouží k příjmu a zpracování potravy trávení, vstřebání využitelných látek a vyloučení zbytků z těla. Tvoří ho canalis alimentarius, trávicí trubice, sestávající z cavitas oris, dutiny ústní a jejích derivátů (dentes, zuby, glandulae salivariae, slinné žlázy, linqua, jazyk), pharynx, hltan, oesophagus, jícen, ventriculus, žaludek, intestinum tenue, tenké střevo, intestinum crassum, tlusté střevo a rectum, konečník. Na trávicí systém jsou navázány glandulae, žlázy, hepar, játra s vývodnými cestami žlučovými a pancreas, slinivka břišní. Trávicí trubice se vyvinula ze tří rozdílných částí. Hlavový a krční oddíl je ektodermového původu, stomodeum. Hrudní, břišní a větší část pánevního oddílu je entodermového původu, archenteron, a konečný úsek je původu ektodermového, proctodeum. Základním procesem, který umožňuje trávení a vstřebávání, je transport obsahu trávicí trubicí. Obsah trubice je transportován aborálním směrem Obecná stavba dutých orgánů Stěna dutých orgánů se skládá ze čtyř charakteristických vrstev: sliznice, podslizničního vaziva, vrstvy svalové, vrstvy povrchové. Tunica mucosa, sliznice, vystýlá dutiny trávicí trubice. V některých částech je hladká, v jiných je složena v různě vysoké a různě orientované řasy, plicae, které umožňují roztažení orgánu při jeho plnění nebo zvětšují vstřebávací povrch sliznice. Sliznice je kryta epitelem, lamina epithelialis, který je v rozsahu od dutiny ústní k žaludku a v části análního kanálu tvořen epitelem mnohovrstevným dlaždicovým, v žaludku a střevu je epitel jednovrstevný cylindrický, resorpční epitel. Epitel nasedá na vrstvu vaziva, lamina propria mucosae, která vybíhá do řas, bradavek a klků. V některých oddílech trávicí trubice je v bazální části slizničního vaziva vrstva hladké svaloviny, lamina muscularis mucosae, která zabraňuje 10

11 pohybu těžké sliznice při kontrakcích svalové vrstvy. V lamina propria mucosae je lymfatická tkáň v podobě uzlíků. Tela submucosa, podslizniční vazivo, je řídké vazivo, spojuje sliznici s vrstvou svalovou. V podslizničním vazivu jsou uloženy pleteně cév a nervů, plexus submucosus. Tunica muscularis, svalová vrstva, je tvořena v oblasti dutiny ústní, hltanu, horní části jícnu a v análním kanálu příčně pruhovanými svaly, v ostatních částech hladkou svalovinou. Hladká svalovina je uspořádána do dvou vrstev. Vnitřní vrstva je uspořádána převážně kruhovitě, stratum circulare, a je místy zesílena v tzv. sfinktery. Zevní vrstva je orientována podélně, stratum longitudinale. Má schopnost místních kontrakcí. Svalové vrstvy jsou od sebe odděleny tenkou vrstvou vaziva, v níž se nachází autonomní nervová pleteň, plexus myentericus. Tunica externa, zevní povrchová vrstva, je vytvořena vrstvou vaziva (tunica adventitia) nebo vazivovou blanou pokrytou plochým epitelem, tunica serosa. Adventicie je na povrchu orgánů, které nejsou uloženy v pobřišnicové dutině. Viscerální list pobřišnice, lamina visceralis peritonei, kryje orgány uložené v pobřišnicové dutině. Tunica serosa v dutině břišní je tvořena plochým epitelem mezodermového původu a tenkou vrstvou vaziva. Buňky mezotelu jsou navzájem pevně spojeny laločnatými okraji. Mají schopnost produkovat malé množství serózní tekutiny, která zvlhčuje orgány a usnadňuje jejich pohyby Obecná stavba žláz Žlázy jsou vázány na dutinu trávicí trubice, většina z nich patří k exokrinním žlázám. Jednak jsou uloženy ve stěně trávicí trubice jako intramurální žlázy, jednak tvoří samostatné orgány mimo stěnu trubice jako extramurální žlázy. Žlázy jsou s dutinou trávicí trubice spojeny pomocí vývodů, ductů. Na trávicí systém jsou také vázány některé endokrinní žlázy, které nemají vývod a jejich sekrety, hormony, jsou vylučovány přímo do krve. K endokrinním žlázám patří Langerhansovy ostrůvky pankreatu a některé sekreční buňky ve sliznici žaludku a tenkého střeva. 11

12 2.1.3 Cavitas oris Dutina ústní Cavitas oris je začátek trávicího systému sloužící k příjmu a zpracování potravy před vlastním trávením kousání, žvýkání, promíchání se slinami. Má nepravidelný tvar a začíná jako štěrbina ústní (rima oris). Vpředu ji ohraničují labia oris, rty, laterálně buccae, tváře, nahoře palatum, patro, dole je spodina dutiny ústní tvořená svaly, diaphragma oris. Zadní stěna chybí, ústní dutina přechází hltanovou úžinou (isthmus faucium) do hltanu. Dutina ústní je zubními oblouky rozdělena na vestibulum oris, předsíň a cavitas oris propria, vlastní ústní dutinu. Obsahuje lingua, jazyk, dentes, zuby, tonsillae palatinae, patrové mandle a glandulae oris, slinné žlázy. Vestibulum oris Předsíň dutiny ústní Vestibulum oris má podkovovitý tvar, zevně je ohraničeno rty a tvářemi, zevnitř alveolárními výběžky se zuby. Sliznice je pokračováním sliznice rtů, přechod sliznice rtů do dásní tvoří fornix vestibuli superior et inferior. Do vestibula se otevírá vývod příušní žlázy ve výši korunky druhé horní stoličky, na papilla ductus parotidei. Při sevřených čelistech komunikuje předsíň s vlastní dutinou ústní štěrbinami mezi jednotlivými zuby (tremata) a větším otvorem mezi poslední stoličkou a předním okrajem ramene mandibuly (spatium retromolare). Cavitas oris propria Vlastní dutina ústní Vlastní ústní dutinu tvoří prostor mezi zubními oblouky a vchodem do hltanu. Strop představuje patro, palatum, spodina je tvořena měkkými částmi. Jejím podkladem je diaphragma oris. Pod sliznicí spodiny ústní dutiny leží párová žláza, glandula sublingualis Labium Ret Ret je silná frontální řasa, krytá z vnější strany kůží, zevnitř sliznicí. Podkladem rtu je m. orbicularis oris a další mimické svaly. Labium superius et inferius laterálně v sebe přechází v ústních koutcích, anguli oris. 12

13 Rty svými volnými okraji ohraničují rima oris, ústní štěrbinu. Horní ret dosahuje nahoře k dolnímu okraji nosu, kraniolaterálně jej ohraničuje sulcus nasolabialis, probíhající od nosního křídla k ústnímu koutku. Od nosní přepážky sestupuje žlábek, philtrum, který na okraji rtu končí jako tuberculum. Dolní ret odděluje od brady sulcus mentolabialis. Zevní stranu rtu tvoří typická ochlupená kůže, vnitřní stranu kryje sliznice vestibula. V podslizničním vazivu jsou četné glandulae labiales. Od zadní plochy rtů odstupuje ve střední rovině slizniční řasa, frenulum labii superioris et inferioris, která přechází do dásní. Červeně zbarvený úsek rtů tvoří přechodná zóna rtů tvořená tenkou neochlupenou kůží bez pigmentu a bez potních a mazových žláz. Proti epidermis zde vybíhají bohatě prokrvené papily koria. Cévy a nervy rtů Tepny jsou větvemi a. facialis, a. infraorbitalis, a. transversa faciei a a. mentalis. Žíly odvádějí krev do v. facialis. Mízní cévy jdou do nodi lymphatici submentales et submandibulares. Nervy senzitivní inervaci zajišťují větve n. V., motorickou inervaci svalů rtů větve n. VII Bucca Tvář Tvář sahá od jařmového oblouku k dolnímu okraji mandibuly, vepředu ke koutku ústnímu, vzadu k přednímu okraji m. masseter, má podobnou stavbu jako rty. Je zpravidla růžová, pro přítomnost četných cév snadno mění barvu. Pod řídkým podkožním vazivem je uloženo tukové těleso, corpus adiposum buccae, které se vsouvá mezi žvýkací svaly do fossa infratemporalis a formuje tvář. Další vrstvou je m. buccinator a fascia buccopharyngea. Na dutinové straně je tvář kryta sliznicí, která je podslizničním vazivem pevně poutána ke svalu a je proti spodině nepohyblivá. V podslizničním vazivu jsou četné žlázy, glandulae buccales. Za papilla parotidea jsou glandulae molares. 13

14 Cévy a nervy tváře Tepny odstupují z a. facialis, a. temporalis superficialis a a. buccalis. Žíly odvádějí krev do v. facialis, v. retromandibularis a do plexus pterygoideus. Mízní cévy směřují do nodi lymphatici submandibulares. Nervy: senzitivní inervaci zajišťují n. infraorbitalis, n. zygomaticofacialis, n. mentalis a n. buccalis (n. V.), motorickou inervaci m. buccinator: n. VII Dentes Zuby Zuby jsou tvrdé bílé orgány, které připomínají kosti. Jsou zasazeny v horní a dolní čelisti ve formě oblouků, arcus dentalis superior et inferior. Slouží ke kousání a žvýkání, uplatňují se i při tvorbě řeči. Lidský chrup vzniká ze 2 generací zubů. Dentes decidui, dočasné zuby, mají 20 zubů, a dentes permanentes, stálé zuby, mají 32 zubů. V každém kvadrantu jsou zastoupeny 2 dentes incisivi, řezáky, 1 dens caninus, špičák, 2 dentes premorales, zuby třenové, a 3 dentes molares, stoličky. Znaky zubů Každý zub má tři části: corona dentis, korunka, cervix dentis, krček a radix dentis, kořen. Uvnitř zubu je cavitas dentis, dřeňová dutina. 1. Corona dentis je nejobjemnější část zubu, vyčnívá do dutiny ústní a podílí se na kousání a žvýkání. Má několik ploch: Facies occlusalis, kousací plocha, je u stoliček a třenových zubů oploštělá a vybíhá do několika hrbolků, tubercula dentalia. U řezáků a špičáků má okluzální plocha tvar hrany, margo incisalis. Facies aproximales jsou plochy, jimiž se dotýkají sousední zuby v zubním oblouku, facies mesialis leží blíže ke střední čáře, facies distalis je na straně vzdálenější. Facies vestibularis směřuje do předsíně dutiny ústní. Facies oralis směřuje do vlastní dutiny ústní. 2. Collum, cervix dentis, je krátký úsek přechodu mezi korunkou a kořenem. Na zdravém zubu je překrytý dásní, která se k němu připojuje gingivodentální uzávěr. 14

15 3. Radix dentis je zasazen do alveolu čelisti. Některé zuby mají jeden kořen, jiné jsou vícekořenové. U vícekořenových je kořen rozdělen na dvě až tři větve, rami radicis dentis. Uvnitř zubu je dřeňová dutina v oblasti korunky a krčku poměrně prostorná, do zubního kořene pokračuje jako kanálek, canalis radicis dentis, který se otevírá na vrcholu kořene otvorem, foramen apicis radicis dentis. Přehled skladby zubů 1. Dentinum, zubovina, je základní stavební součástí zubu. Dentin je pružný a má nažloutlou barvu. Tvoří největší část zubu a určuje jeho tvar. Je produkován odontoblasty, které v souvislé vrstvě ohraničují dřeňovou dutinu a do dentinu vysílají výběžky, kolem kterých jsou vytvořeny kanálky. Základní hmota dentinu je impregnována anorganickými solemi. Do kanálků dentinu také vybíhají ze dřeně senzitivní nervová vlákna dosahující až k hranici se sklovinou. Dentin je citlivý, cévy do dentinu ale nezasahují. 2. Enamelum, , sklovina, pokrývá dentin v rozsahu korunky. Má bílou barvu. Tvoří ji zvápenatělé hranoly (prismata), které jsou navzájem pevně spojeny tmelovou vrstvou. Obsahuje až 97 % anorganických látek a je nejtvrdší substancí lidského těla. Je produktem vnitřních ameloblastů, tzv. sklovinné pulpy. Po prořezání zubu je kryta tenkou nezvápenatělou blankou, cuticula dentis. 3. Cementum, cement, je tvořen vláknitou kostní tkání (substantia ossea dentis), jež kryje povrch zubního kořene a krčku. Hranice mezi cementem a sklovinou může být různě uspořádaná. V 60 % případů přesahuje cement přes okraj skloviny, ve 30 % případů je cement se sklovinou v pouhém dotyku a v 10 % případů se cement a sklovina nedotýkají, povrch je odkrytý. Krček je v těchto případech predilekčním místem pro vznik zubního kazu. 15

16 4. Pulpa dentis, zubní dřeň, je tvořena řídkým vazivem. Obsahuje četné cévy a bohatě se v ní větví nervová vlákna. Cévy a nervy vstupují do pulpy skrze foramen apicis dentis. Obr. č. 1: Stavba zubu dentin 3. dřeň zubní 4. gingiva 5. cement 6. periodont 7. cévy a nervy 8. corona dentis 9. cavitas dentis 10. cervix dentis 11. radix dentis 12. alveolus Parodontium Periodontium Parodontium je souborné označení pro struktury, které se podílejí na upevnění zubu v čelisti. Zub je v alveolu zavěšen pomocí vazivových vláken, která představují dentoalveolární závěsný aparát periodontium. Kolagenní Sharpeyova vlákna odstupují od stěny alveolu a vrůstají do cementu kořene a krčku. Periodont vyplňuje štěrbinu mezi kořenem a stěnou alveolu, intraalveolární část. Štěrbina je velmi úzká v oblasti kořenového hrotu, periapikální prostor se poněkud rozšiřuje. Vstup do periodontia je u zubního krčku chráněn gingivodentálním uzávěrem. Uzávěr brání vnikání škodlivin do periodontální štěrbiny. Pod uzávěrem jsou lymfocyty a plazmatické buňky. Parodont je vázán na přítomnost zubu, vzniká s jeho vývojem a po jeho ztrátě zaniká. Gingiva Dáseň Gingiva je sliznice alveolárních výběžků čelistí. Navazuje na sliznici předsíně ústní dutiny, patra a spodiny dutiny ústní. Vestibulární a orální dáseň je mezi zuby spojena pomocí papillae gingivales. Gingiva tvoří úzký 16

17 lem kolem zubního krčku, volný okraj je ztenčený, margo gingivalis, a přikládá se k zubu pouze pod vlivem turgoru. Pojem dásně se v anatomii a stomatologii nekryje. Anatomický pojem dásně zahrnuje celou sliznici alveolárních výběžků. Stomatologové pojem dáseň zužují na sliznici v těsném sousedství zubů, vlastní dáseň, která vykazuje jinou stavbu než sliznice kryjící zbývající část alveolárního výběžku, alveolární sliznice. Alveolární sliznice je od vlastní dásně oddělena nerovnou mukogingivální hranicí. Dásně jsou bohatě prokrveny, jejich poranění je doprovázeno silným krvácením. Barva dásní se mění při zánětech sliznice ústní dutiny. Dásně dosahují k hranici mezi krčkem a korunkou zubů. Po ztrátě zubu se dáseň orální a vestibulární strany spojuje a uzavírá prázdný alveolus. Cévy a nervy dásní Tepny jsou větvemi aa. alveolares. Žíly odvádějí krev do plexus pterygoideus a do v. facialis. Mízní cévy vedou do nodi lymphatici submandibulares. Nervy odstupují z plexus dentalis superior et inferior. Dentici Chrup Soubor všech zubů označujeme jako chrup. Chrup člověka je heterodontní, skládá se z několika stavebně odlišných typů zubů. Jednotlivé zuby se označují písmeny nebo čísly. Pro zuby dočasného chrupu používáme malá písmena nebo římské číslice (I, II, III, IV, V). Pro zuby trvalého chrupu používáme velká písmena (I, I 2, C, P 1, P 2, M 1, M 2, M 3 ) nebo arabské číslice (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Pro přesnější označení jednotlivých zubů a jejich polohy v zubním oblouku používáme tzv. zubní vzorec. Zubní vzorec rozděluje celý chrup do čtyř kvadrantů. Horní zuby jsou zapisovány nad vodorovnou čáru kříže, dolní zuby pod tuto čáru. Počítačová technika vyžaduje zjednodušené kódování zubů. Každý zub je označen dvojčíslím, v němž první číslo označuje kvadrant, druhé číslo konkrétní zub. Jednotlivé kvadranty stálého chrupu jsou označeny číslicemi 1 4, u dočasného chrupu číslicemi

18 Occlusio Skus Horní zuby s alveolárními výběžky tvoří arcus dentalis superior, který má tvar poloviny elipsy. Zuby dolní čelisti s alveolárními výběžky jsou součástí arcus dentalis inferior, má tvar paraboly. Horní oblouk je širší a výrazněji zakřivený než oblouk dolní. Přední zuby horního oblouku přesahují svými hranami a bukálními hrbolky své antagonisty v dolní čelisti. Tento vztah obou oblouků je charakteristický pro lidský chrup. Ve většině případů se přední zuby horního oblouku kladou před zuby dolní, takže řezáky při ukusování krájí sousta jako nůžky, psalidodoncie normookluze. Jiné formy skusu jsou vzácnější a patří do oblasti speciálních stomatologických oborů. Vzájemný styk horních a dolních zubů při sevřených čelistech se nazývá skus (okluze). Horní střední řezáky jsou širší než dolní střední řezáky. Proto mají při skousnutí kontakt nejen s dolními vnitřními řezáky, ale i s dolními postranními řezáky. Zuby horní čelisti jsou posunuty směrem distálním proti zubům dolní čelisti, proto mají s výjimkou dolních středních řezáků a posledních stoliček všechny zuby dva antagonisty. Antagonistou hlavním je stejnojmenný zub ve druhé čelisti, antagonistou vedlejším je sousední artikulující zub druhé čelisti. Cévy a nervy zubů Tepny větve aa. alveolares sup. a inf. Žíly vedou krev do plexus pterygoideus. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici submentales, submandibulares a cervicales profundi. Nervy pocházejí z nervus maxillaris a z nervus mandibularis Lingua Jazyk Je svalový, sliznicí pokrytý orgán na spodině dutiny ústní. Pomocí extraglosálních svalů je spojen s dolní čelistí, jazylkou, měkkým patrem, processus styloideus spánkové kosti a se stěnou hltanu. Sliznice přechází ze spodní plochy jazyka ve sliznici spodiny úst. 18

19 Zadní část obrácená dozadu do hltanu se nazývá kořen jazyka, radix linguae. Z radix linguae směrem dopředu vybíhá širší tělo, corpus linguae, a končí jako zúžený volně pohyblivý hrot, apex linguae. Na orální části popisujeme hřbet jazyka, dorsum linguae, a spodní plochu jazyka, facies inferior linguae. Na hřbetu jazyka popisujeme podélnou střední brázdu, sulcus medianus linguae. Sulcus terminalis je rýha ve tvaru písmene V otevřeného dopředu na hranici corpus linguae a radix linguae. Uprostřed hrotu sulcus terminalis je vkleslina foramen caecum linguae. Ve střední čáře na facies inferior linguae je slizniční řasa, uzdička (frenulum linguae), která spojuje spodinu dutiny ústní se sliznicí jazyka. Po stranách frenula jsou 2 hrbolky, carunculae sublinguales, kde vyúsťují vývody ductus submandibularis a ductus sublingualis major. Od caruncula sublingualis se dorsolaterálně táhne plica sublingualis, kde vyúsťuje větší množství ductus sublinguales minores. Od kořene jazyka se dozadu dolů táhnou k příklopce hrtanové tři podélné řasy. Střední nepárová je plica glossoepiglottica mediana. Laterálně od ní jsou plicae glossoepiglotticae laterales. Mezi řasami jsou dvě párové jamky, valleculae epiglotticae. Sliznice jazyka je růžová až červená, kryta mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Epitel vybíhá v četné výběžky, papillae linguales na hřbetu a na hrotu jazyka. Papillae linguales se rozlišují podle tvaru papillae filiformes, papillae fungiformes, papillae foliace. Papillae vallatae v jejich stěnách se nacházejí chuťové buňky, sestavené v chuťové pohárky. Na kořenu jazyka nejsou papilly. Ve sliznici jazyka jsou uloženy četné slinné žlázky. Ve sliznici v oblasti kořene jazyka jsou četné uzlíčky složené z lymfocytů, folliculi linguales. Jejich soubor tvoří mandli jazykovou, tonsilla lingualis. 19

20 Obr. č. 2: Povrch jazyka 1. apex linguae 2. corpus linguae 3. papillae fungiformes 4. sulcus terminalis 5. radix linguae 6. plica glossoepiglottica mediana 7. epiglottis 8. sulcus medianus linguae 9. papillae vallatae 10. foramen caecum linguae 11. plica glossoepiglottica lateralis 12. vallecula epiglottis V oblasti hřbetu jazyka sliznice přechází ve vazivovou ploténku, aponeurosis linguae, pevně spojenou se svalovinou jazyka. Septum linguae je vertikální sagitálně orientovaná vazivová přepážka, dělící jazyk neúplně na dvě poloviny. Svaly jazyka jsou příčně pruhované a dělí se na svaly extraglosální a svaly intraglosální. Intraglosální svaly začínají a končí v jazyku, podílí se na změně tvaru jazyka. Patří k nim m. longitudinalis superior, m. longitudinalis inferior, m. transversus linguae, m. verticalis linguae. Extraglosální svaly začínají v okolí jazyka, vstupují do něj a upínají se do aponeurosis linguae; jejich úkolem je pohybovat jazykem jako celkem. K extraglosálním svalům patří m. genioglossus, m. hyoglossus, m. styloglossus, m. palatoglossus. M. genioglossus odstupuje od vnitřní strany mandibuly, upíná se do aponeurosis linguae, táhne jazyk dopředu a dolů. M. hyoglossus začíná od velkého rohu jazylky a jde dopředu do jazyka, táhne jazyk dozadu. M. styloglossus odstupuje od processus styloideus, jde obloukem dopředu až k apexu jazyka, táhne jazyk dozadu a nahorů. M. palatoglossus sestupuje od měkkého patra v arcus palatoglossus do jazyka. Uzavírá vchod do laryngu. 20

21 Cévy a nervy jazyka Tepennou krev přivádí do jazyka a. lingualis, větev a. carotis externa. Vény odvádějí krev do vv. linguales a vv. commitantes n. XII. Extraglosální svaly jsou inervovány n. hypoglossus, n. glossopharyngeus. Interglosální svaly jsou inervovány z n. hypoglossus. Senzitivní inervace: přední 2/3 jazyka jsou inervovány n. lingualis, zadní třetina z n. glossopharyngeus a n. vagus Glandulae salivariae Slinné žlázy Slinné žlázy produkují sliny. Malé slinné žlázy, glandulae salivariae minores, vylučují sliny nepřetržitě, a tak zajišťují zvlhčování sliznice ústní dutiny, čímž ji chrání před vysušením, popraskáním a vstupem infekce. Jsou roztroušeny ve sliznici rtů, tváří, jazyka a na patře. Velké slinné žlázy, glandulae salivariae majores, produkují sliny při příjmu potravy, obalují přijatou potravu a usnadňují její polykání. Jsou to párové žlázy a jsou uloženy v dutině ústní nebo mimo ni. Jejich sekret přivádí do ústní dutiny zvláštní vývod. Největší z velkých slinných žláz je příušní žláza, glandula parotis. Leží mimo ústní dutinu na vnějším povrchu dolní čelisti a m. masseter. Zasahuje k vnějšímu zvukovodu, dolů může sahat až na krk. Její vývod, ductus parotideus, vyúsťuje do vestibulum oris na úrovni horní druhé stoličky. Glandula parotis má úzký syntopický vztah k n. facialis. Nerv jí prochází, ale neinervuje ji. Jeho větve opouštějí žlázu a inervují obličejové (mimické) svaly. Glandula submandibularis, podjazyková žláza, je uložena z větší části mimo ústní dutinu. Leží na dolní ploše svalového dna ústní dutiny. Ductus submandibularis, vývod žlázy, vyúsťuje spolu s hlavním vývodem sublinguálně na slizniční papile, caruncula sublingualis, která se nachází blízko fenulum linguae. Glandula sublingualis leží na m. mylohyoideus, zde vyzdvihuje řasu plica sublingualis, na kterou ústí ductuli sublinguales minores. Vývod podjazykové žlázy ústí na caruncula sublingualis spolu s ductus submandibularis. 21

22 Cévní zásobení zajišťuje a. facialis, a. temporalis superficialis, a. lingualis a v. jugularis interna. Míza je odváděna do nodi lymphatici parotidei, do nodi submandibulares a odtud do nodi cervicales profundi. Sympatická inervace je tvořena vlákny přicházejícími podél tepen. Parasympatická inervace je z n. glossopharyngeus a n. facialis. 2.2 Pharynx Hltan Hltan je předozadně oploštěná trubice, která vpředu komunikuje s nosní dutinou, ústní dutinou, dutinou hrtanu a dolů přechází do jícnu. Představuje společný úsek trávicího a dýchacího systému. Hltan probíhá před krční částí páteře, a to od vnější báze lebky až po úroveň 6. krčního obratle. Po jeho bocích jsou uloženy velké cévy a nervy krku a. carotis communis (a. carotis externa a a.carotis interna), v. jugularis interna a n. vagus. Od páteře ho odděluje retrofaryngeální prostor vyplněný řídkým vazivem. Řídkým vazivem se mohou šířit patologické procesy z retrofaryngeálního prostoru do retroezofageálního až do mediastina, a naopak. Pharynx se dělí shora na tři části: nasopharynx, oropharynx a laryngopharynx. Pars nasalis pharyngis, nosohltan, je nejkraniálnější část pharyngu. Sahá od baze lebeční, do úrovně zadního okraje měkkého patra. Kraniální slepé ukončení, fornix pharyngis neboli klenba hltanu, se sklání šikmo dozadu a dolů. Nemá svalovou vrstvu a je přirostlá k periostu baze lebeční. Fascia pharyngobasialis je prostředníkem tohoto srůstu a po obvodu přirostlé plochy spojuje stěny hltanu s bazí lebeční. Po obvodu srůstu s bazí sestupuje fascia pharyngobasialis a vytváří část stěny v kraniálních úsecích po stranách a vzadu, kde nejsou svaly hltanu. Na boční stěnu se v tomto místě přikládá m. levator veli palatini a zevně od něho probíhá m. tensor veli palatini. V klenbě je uloženo značné množství lymfatické tkáně tonsilla pharyngea. Na laterální stěně nosohltanu je uloženo vyvýšené hltanové ústí Eustachovy trubice jako ostium pharyngeum tubae auditivae. V podslizničním vazivu při ústí Eustachovy trubice je nahromadění 22

23 lymfatické tkáně zvané tonsilla tubaria. Za ústím tuby je slizniční val, torus tubarius. Kaudálně dopředu k měkkému patru a dozadu do laryngu se táhnou slizniční řasy plica salpingopalatina a plica salpingopharyngea. Pars oralis pharyngis, ústní část hltanu, pokračuje kaudálně z nosohltanu a komunikuje s dutinou ústní v isthmus faucium. Zadní stěna této části je ve výši krčního obratle. Ve stěně orofaryngu se táhne lymfatická tkáň od kořene jazyka, tj. od tonsilla lingualis, přes tonsilla palatina k tonsilla tubaria, která má dále spojení s tonsilla pharyngea. Tím je uzavřen kruh mízní tkáně Waldeyerův lymfatický kruh. Je to součást systému obrany organismu v místě nejběžnější brány infekce. Pars laryngea pharyngis, hrtanová část hltanu, kaudálně pokračuje z orofaryngu do výše obratle C 6, kde přechází hltan v jícen. Stavba stěny hltanu 1. Tunica mucosa má dva oddíly. V oblasti nosohltanu má charakter sliznice horních cest dýchacích, je kryta víceřadým cylindrickým epitelem s řasinkami a je zbarvena šedočerveně. V orální a laryngeální části ji kryje mnohovrstevný dlaždicový epitel, typický pro první úsek trávicí trubice. Ve sliznici hltanu jsou drobné glandulae pharyngeales. Ve sliznici a podslizničním vazivu je místy disperzní lymfatická tkáň. Podslizniční vazivo je v kraniální části zesíleno do silné membrány, fascia pharyngobasilaris. 2. Tunica muscularis pharyngis je nejsilnější vrstvou stěny hltanu a je tvořena příčně pruhovanými svaly. Podle průběhu a funkce je dělíme do dvou skupin: mm. constrictores pharyngis, svěrače, a mm. levatores pharyngis, zvedače. Všechny svaly jsou párové. Mm. constrictores pharyngis jsou tři a jsou upraveny tak, že vytvářejí protáhlé nálevky, které užším koncem směřují dolů tak, že kraniálnější nálevka se zasouvá do nálevky kaudálnější. Constrictor pharyngis superior začíná od okraje choan a isthmus faucium, constrictor pharyngis medius začíná od jazylky a constrictor pharyngis inferior 23

24 začíná od chrupavek laryngu (štítné a prstencové). Začátky mm. levatores jsou dány jejich názvem, svými úpony vyzařují do svěračů pharyngu. Svěrače odstupují od různých orgánů v okolí hltanu a upínají se do vazivového švu, raphe pharyngis, v zadní stěně hltanu. Raphe začíná na tuberculum pharyngeum a končí v nejkraniálnější části zadní stěny jícnu, kde se vytrácí. Obr. 3: Svaly pharyngu pohled zezadu 1. m. digastricus 2. m. stylohyoideus 3. m. constrictor pharyngis superior 4. m. constrictor pharyngis medius 5. m. constrictor pharyngis inferior 6. m. levator veli palatini 7. uvula palatina 8. svaly laryngu 3. Fascia pharyngis je uložena na povrchu hltanu v podobě jemné vazivové blány. Přechází do vazivových sept parafaryngeálních prostorů. Funkce hltanu 1. Polykání má 3 fáze: a) Při zavřených ústech se přední část jazyka zvedá proti patru a posouvá sousto směrem dozadu. Suprahyoidní svaly zvedají jazylku s hrtanem, sousto se dostává za isthmus faucium. b) Polykací reflex, není řízen vůlí, je vyvolán dotykem polykaného sousta s měkkým patrem. To se zvedá vzhůru, současně se smrští horní svěrač a uzavře nosohltan. Střední a dolní svěrač posouvají sousto směrem dolů. Současně se sklápí epiglottis a uzavírá vchod do hrtanu. c) Je plynulým pokračováním polykacího reflexu. Sousto je kontrakcí dolního svěrače hltanu posunuto do jícnu a jeho další transport přebírá svalovina jícnu. 24

25 2. Dýchání při dýchání nosem proudí vzduch dutinou nosní do nosohltanu, nosohltanem do části hrtanové a přes aditus laryngis do hrtanu. Při dýchání ústy prochází vzduch z dutiny ústní přes isthmus faucium do orální části a přes dolní část hltanu do hrtanu. Při dýchání je svalovina hltanu i měkkého patra uvolněná, nekontrahuje se. 3. Fonace podle charakteru tvorby hlásek se měkké patro zvedá a spolu se svaly hltanu otevírá nebo uzavírá nosohltan a mění charakter rezonanční dutiny. Cévy a nervy hltanu Tepny: a. pharyngea ascendens, a. palatina ascendens, a. palatina descendens a a. canalis pterygoidei. Žíly tvoří plexus venosus pharyngeus. Podslizniční venózní pleteň je výrazná v oblasti přechodu hltanu do jícnu. Krev z faryngeální pleteně je odváděna do v. jugularis int. Pleteň je napojena také na plexus pterygoideus. Nervy ve stěně hltanu vytváří smíšený plexus pharyngealis. Na jeho vzniku se podílejí n. IX., n. X. a větve krčního sympatiku. Motorická vlákna přicházejí především cestou n. X. Senzitivní inervace: vlákna z n. IX. a n. X. Parasympatická inervace: n. IX. Sympatická vlákna pocházejí z ganglion cervicale sup., ganglion superius trunci sympathici (nn. laryngopharyngei). Waldeyerův lymfoepitelový okruh Sliznice hltanu a isthmus faucium je bohatá na lymfatickou tkáň. Tvoří ji mandle, tonsilla pharyngealis, tonsillae palatinae, tonsilla lingualis a difúzně rozložené lymfatické uzlíky. Lymfatická tkáň ve sliznici faryngeální části tuba auditiva tvoří tzv. tonsilla tubaria. Jednotlivé mandle i difúzně rozložené lymfatické uzlíky jsou navzájem propojeny mízními cévami a tvoří uzavřený lymfoepitelový okruh. Kaudálním směrem je tato struktura spojena s lymfatickou tkání ve sliznici hrtanového vchodu, tzv. tonsilla laryngea. Waldeyerův lymfoepitelový okruh je významnou součástí slizničního imunitního systému na začátku dýchacích a polykacích cest, který reaguje na antigeny polykané potravy a vdechovaného vzduchu. 25

26 2.3 Oesophagus Jícen Jícen je dlouhý cm a spojuje hltan se žaludkem. Na hltan navazuje ve výši C 6 a sestupuje před páteří v plochém, dozadu konvexním oblouku. Průměr jícnu je 1,5 cm, při polykání se až dvojnásobně rozšiřuje. Podle průběhu dělíme jícen na tři části: 1. Pars cervicalis je asi 6 cm dlouhá, dosahuje k hornímu okraji sterna (do výše Th 2 ), leží před páteří a je proti ní pohyblivá, mezi oběma strukturami je vrstva řídkého vaziva. Před jícnem probíhá trachea, mezi jícnem a průdušnicí je oboustranně uložen n. laryngeus recurrens. Laterálně od jícnu a trachey je uložen nervově-cévní svazek krční (a. carotis communis, v. jugularis interna n. vagus). 2. Pars thoracica je dlouhá cm a sestupuje zadním mediastinem. Kraniálně leží před páteří, kaudálněji se mezi páteř a jícen vsouvá hrudní aorta. Před kraniální částí jícnu leží trachea, která se ve výši Th 4 Th 5 dělí na pravý a levý bronchus. Pod tracheální bifurkací probíhá jícen za perikardem. Pod úrovní plicních hilů se k jícnu přikládají oba nn. vagi. Ve výši Th 3 naléhá na jícen zleva začátek aorta thoracica. Směrem kaudálním se aorta přesunuje do střední roviny za jícen. Mezi aortou a jícnem vystupuje směrem nahoru ductus thoracicus. Z pravé strany se může za jícen vsouvat mediastinální pleura recessus retrooesophageus. Krční a hrudní část jícnu je krytá adventicií. 3. Pars abdominalis je nejkratší, 1 2 cm, probíhá pod bránicí ke kardii a je kryta peritoneem. Cirkulární svalovina v oblasti přechodu jícnu do žaludku tvoří funkční svěrač, který uzavírá kardii a zabraňuje pronikání kyselého obsahu žaludku do jícnu. 26

27 V průběhu jícnu jsou tři fyziologická zúžení: První zúžení je v místě přechodu hltanu do jícnu. Je způsobeno úpravou cirkulární svaloviny dolního svěrače hltanu, podílí se na něm také podslizniční venózní pleteň. Je vzdáleno 15 cm od řezáků. Druhé zúžení je v místě bifurkace trachey a je vzdáleno od řezáků 24 cm. Třetí zúžení je v místě průchodu jícnu bránicí, 40 cm od řezáků. Znalost jednotlivých zúžení a jejich vzdáleností od hrany řezáků má význam pro endoskopická vyšetření. Mezi uvedenými zúženými místy je jícen vřetenovitě rozšířen. Stavba stěny jícnu 1. Tunica musoca je růžová, je kryta mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Je složena do četných vysokých podélných řas, které se při polykání vyhlazují. Ve sliznici je zřetelná svalová vrstva, tunica muscularis mucosae. V podslizničním vazivu jsou hlenové glandulae oesophageae a nervový plexus submucosus. Přechod epitelu jícnu do cylindrického jednovrstvného epitelu žaludku je v oblasti kardie zřetelný a má podobu klikaté čáry, gastroezofageální funkce, tj. kde světle růžová sliznice jícnu ostře přechází do oranžově červené sliznice žaludku. 2. Tunica muscularis je uspořádána ve dvou vrstvách. Povrchová vrstva má longitudinální průběh a vnitřní vrstva má cirkulární průběh. Mezi oběma svalovými vrstvami je nervový plexus myentericus. V horní třetině jícnu je svalovina příčně pruhovaná, dolní třetina jícnu obsahuje svalovinu hladkou. V prostřední části je příčně pruhovaná svalovina postupně nahrazována svalovinou hladkou. Přechod rychle reagující příčně pruhované svaloviny v horní části jícnu do pomalu se kontrahující hladké svaloviny v dolní části zpomaluje pohyb polykaného sousta. 3. Tunica adventitia v krčním a hrudním oddílu spojuje jícen s okolními strukturami. V oblasti hrudního oddílu se z pravé strany 27

28 může za jícen vychlipovat mediastinální pleura (recessus retroesophageus). Břišní oddíl jícnu je kryt pobřišnicí. V dolní části hrudního oddílu má jícen vztah k pleuře pravé strany. Cévy a nervy jícnu Tepny: a. thyroidea inf., rr. bronchiales, aa. intercostales post, rr. oesophagei, a. gastrica sin. Žíly vv. oesophageae odvádějí krev do vv. thyroideae inf., v. azygos, v. hemiazygos, vv. gastricae. V dolní části jícnu vzniká spojení s řečištěm v. portae. Mízní cévy z krčního oddílu směřují do nodi lymphatici cervicales prof., z hrudního oddílu do nodi lymphatici mediastinales post. a tracheobronchiales. Z břišního oddílu směřují mízní cévy do nodi lymphatici gastrici sin. Nervy odstupují z obou nn. X., z ganglií hrudního sympatiku a tvoří smíšenou pleteň (plexus oesophageus). Svalovina jícnu je motoricky inervována z nn. X. 2.4 Gaster Žaludek Je to nejobjemnější vakovitě rozšířená část trávicí trubice, má obsah 1,5 2 litry. Popisujeme na něm pars cardiaca, česlo, místo vyústění jícnu, corpus, tělo, které se směrem nahoru vyklenuje ve fundus, žaludeční klenbu. Doprava a mírně nahoru přechází tělo v pylorus, vrátník. Česlo a vrátník jsou v klidu uzavřeny kruhovitě upravenou svalovinou. Přední plocha žaludku se obrací dopředu a nahoru, zadní plocha žaludku se obrací dozadu a dolů. Doleva a dolů směřuje velké zakřivení žaludku, curvatura ventriculi major, od něhož sestupuje před kličky střevní velká předstěra. Malé zakřivení žaludku, curvatura ventriculi minor, se obrací doprava a nahoru a odstupuje z něho k játrům malá předstěra. Podle náplně a polohy má žaludek tvar hákovitý nebo tvar býčího rohu. Sliznice žaludku obsahuje četné žlázy. Je nepravidelně zřasena, pouze v oblasti malého zakřivení jsou podélné řasy, plicae gastricae, které umožňují, aby tekutiny stékaly mezi nimi přímo do dvanáctníku. Sliznice je kryta jednovrstevným epitelem cylindrickým. Hladká svalovina je uspořádána do tří vrstev. 28

29 Obr. č. 4: Žaludek vnitřní reliéf 1. oesophagus 2. curvatura minor 3. pars pylorica 4. fundus gastricus 5. incisura cardiaca 6. curvatura major Vztahy žaludku k okolí Přední plocha žaludku naléhá: na spodní plochu jater (levého laloku), na levou klenbu brániční, na přední stěnu břišní. Zadní plocha žaludku naléhá: na bránici, na levou nadledvinu a na levou ledvinu, na pancreas, na slezinu, na mesocolon transversum. Dolní okraj velké kurvatury naléhá na colon transversum. Závěsy žaludku Závěsy žaludku jsou dvojlisty pobřišnice, které pokračují ze serosního povlaku žaludku od obou zakřivení jako součásti původního předního a zadního mesogastria. Tyto závěsy spojují žaludek s okolím a přicházejí v nich ke kurvaturám cévy žaludku. Omentum minus, malá předstěra, je část původního předního mesogastria. Bursa omentalis je prostor za omentum minus a za žaludkem, mezi nimi a peritoneálním krytem zadní stěny břišní. Kraniální ohraničení tvoří játra, kaudální závěs příčného tračníku. 29

30 Omentum majus, velká předstěra, je součást původního zadního mesogastria, odstupuje od velké kurvatury žaludku přes colon transversum, pokračuje kaudálně před kličkami střevními, mezi nimi a přední stěnou břišní. Je to široká, volně visící dlouhá řasa pobřišnice, prostoupená cévami a individuálně i tukovou tkání. Ligamentum gastrocolicum je úsek velké předstěry mezi žaludkem a jejím srůstem s colon transversum. Ligamentum gastrolienale je součást velké předstěry, její pokračování od velké kurvatury žaludku doleva do hilu sleziny. Stěny žaludku Jsou tvořeny čtyřmi vrstvami typickými pro trávicí trubici. Skládají se ze sliznice s množstvím žaludečních žlázek, podslizničního vaziva, svalové vrstvy a serosního povlaku. Sliznice žaludku Sliznice žaludku je u živého člověka oranžově červená. Začíná při kardii ostrou klikatou hranicí proti světlejší sliznici jícnu, končícího pylorem. Na povrchu sliznice je ochranný hlen. Na kadaveru je sliznice žaludku bledá a natrávená žaludeční šťávou. Plicae gastricae, řasy sliznice, jsou na přední a zadní stěně žaludku síťovité s převahou podélných řas. Podélné řasy jsou nápadnější při obou kurvaturách, nejvyšší jsou při malé kurvatuře, kde se prostor mezi nimi označuje jako sulcus salivarius (Waldeyerova cesta), neboť tvoří dráhu od kardie k pyloru, kudy protéká tekutá potrava prázdným žaludkem nebo žaludkem naplněným tužším obsahem. Cévy a nervy žaludku Tepny větve truncus coeliacus navzájem anastomózují, mají vinutý průběh a probíhají podél kurvatur. Žíly ústí do v. portae. Mízní cévy odvádějí mízu k několika skupinám mízních uzlin, nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri gastrosplenici dextri et sinistri, pancreaticosplenici podél v. splenica. Do nodi lymphatici pylorici přitéká míza z oblasti pyloru a přilehlé části duodena. Odvodné mízní cévy vedou mízu z uvedených uzlin do nodi 30

31 lymphatici coeliaci. Z nodi lymphatici gastrici dextri odtéká míza také do nodi lymphatici mediastinales anteriores. Nervy: parasympatická vlákna ovládají svalovinu žaludku a sekreci žaludečních žláz, sympatická vlákna jdou cestou nn. splanchnici a plexus coeliacus. Obojí se stávají součástí smíšených pletení ve stěně žaludku. Senzitivní vlákna, odvádějící ze žaludku pocity napětí ze stěny, jsou součástí nn. X. Bolestivé impulsy ze žaludku odvádějí vlákna probíhající sympatickými kmeny a vedoucí k míšním segmentů Th 2 Th Intestinum Střevo Střevo je nejdelším úsekem trávicího systému. Šířka střeva se v jednotlivých oddílech liší 2 7 cm Intestinum tenue Tenké střevo Tenké střevo je nejdelším oddílem trávicího systému, měří 3 5 m a jeho šířka kolísá mezi 2 až 4 cm. Je složeno v kličky, ansae intestinales, které vyplňují podstatnou část peritoneální dutiny. V tenkém střevu se dokončuje trávení a probíhá vstřebávání využitelných látek. Sliznice tenkého střeva Jedním z úkolů sliznice tenkého střeva je vstřebávání součástí tráveniny. Toho se dosáhne zvětšením vstřebávací plochy na téměř 100 m 2 pomocí plicae circulares, slizničních řas, villi intestinales, klků, a microvilli, mikroklků, řasinkového cylindrického epitelu. Mezi sousedními klky jsou uloženy glandulae intestinales (Lieberkühnovy krypty), produkující tzv. střevní šťávu. Sliznice je pokrytá enterocyty, jejich povrch je opatřen mikroklky, které mají především vstřebávací funkci. Jsou tu uloženy pohárkové buňky produkující hlen. Na spodině Lieberkühnových krypt leží tzv. Panethovy buňky. Epitel obsahuje rovněž četné enteroendokrinní buňky, které jsou zdrojem různých lokálně působících hormonů. Tenké střevo se dělí na: dvanáctník, lačník a kyčelník. 31

32 a) Duodenum Dvanáctník Dvanáctník je první a nejkratší částí tenkého střeva. Navazuje na žaludek v ostium pyloricum a od žaludku je oddělen ostrou rýhou. Má tvar podkovy, která leží napříč přes bederní páteř tak, že se konvexitou obrací doprava. Je dlouhý cm a široký 3 4 cm. Hlava pankreatu je vložena do konkavity duodena. Pars superior, horní část, navazuje na žaludek ve výši L 1 a je mírně rozšířena v ampulla duodeni. Ampula je uložena intraperitoneálně, mění proto svou polohu v souvislosti s náplní a pohyby žaludku. Dorzálně od ampuly je uložen ductus choledochus, a. gastroduodenalis a v. portae. Ohbí flexura duodeni superior se stačí kaudálně a přechází do sestupné části, pars descendens duodeni. Ta je dlouhá 6 10 cm, sestupuje podél pravého okraje bederní páteře a leží před hilem pravé ledviny. Mezi sestupnou částí a pankreatem probíhá konečný oddíl žlučovodu. Přes přední stěnu sestupné části běží úpon, mesocolon transversum. Kaudální ohbí, flexura duodeni inferior, přechází do pars inferior. Ta směřuje před tělem L 3 horizontálně doleva, pars horizontalis. Za ní probíhá aorta a v. cava inferior, před ní leží a. et v. mesenterica superior, které vstupují do radix mesenterii. Poslední část, pars ascendens, směřuje vzhůru a po levé straně těla L 2 přechází náhlým, dopředu obráceným ohbím, flexura duodenojejunalis, do lačníku. Polohu flexury duodenojejunalis zajišťuje pruh vaziva a svaloviny m. suspensorius duodeni, který odstupuje od crus mediale sinistrum, bránice. Stavba stěny dvanáctníku 1. Tunica mucosa vybíhá do četných plicae circulares, povrch je krytý listovitými klky, villi intestinales. V podslizničním vazivu jsou tuboalveolární glandulae duodenales, produkující alkalický sekret. Po zadní stěně sestupné části duodena se táhne podélná plica longitudinalis duodeni. Končí přibližně uprostřed pars descendens duodeni hrbolkem, papilla duodeni major, na němž se otevírá ústí ductus choledochus a ductus pancreaticus. Nad ní leží menší papilla duodeni minor, na které ústí ductus pancreaticus accessorius. 32

33 2. Tunica muscularis je upravena obvyklým způsobem (vnitřní cirkulární a zevní longitudinální vrstva). 3. Adventicie částečně kryje povrch duodena serosa. Cévy a nervy dvanáctníku Tepny odstupují z větví aa. pancreaticoduodenales superiores a a. pancreaticoduodenalis inf. Na zásobování bulbu se podílejí také tepny žaludku. Žíly odvádějí krev do v. portae a jejích přítoků. Mízní cévy odvádějí lymfu do nodi lymphatici pylorici, hepatici, ceoliaci a mesenterici sup. Nervy: parasymatická vlákna přicházejí prostřednictvím plexus coeliacus z obou nn. X., sympatická vlákna jsou větve nn. splanchnici majores, která přicházejí z plexus coeliacus. b) Jejunum et ileum Lačník a kyčelník Lačník a kyčelník jsou zavěšeny pomocí mezenteria na zadní stěně peritoneální dutiny (intestinum mesenteriale). Lačník navazuje ve flexura duodenojejunalis na duodenum, jeho kličky jsou uloženy vlevo a nahoře. Kyčelník vyplňuje pravou dolní část peritoneální dutiny. Lačník představuje 3/5, kyčelník zbývající 2/5 celkové délky jejunoilea. Ileum se otevírá do boční stěny slepého střeva, ostium ileocaecale, a je opatřeno chlopní, valva ileocaecalis, zabraňující zpětné pasáži obsahu tlustého střeva. Vztahy jejuna a ilea Kličky tenkého střeva jsou od přední břišní stěny odděleny pomocí omentum majus. Vzadu naléhají přes parietální peritoneum na duodenum, ledviny, aortu a v. cava inf. Vpravo, nahoře a vlevo jsou v kontaktu s jednotlivými částmi tlustého střeva, dole naléhají na ampulární část konečníku, močový měchýř a u ženy na dělohu. Jednotlivé součásti tenkého střeva nejsou u zdravého jedince přes stěnu břišní hmatné. Cévy a nervy jejuna a ilea Tepny: větve a. mesenterica superior (aa. jejunales et ilei). Jednotlivé tepny se navzájem spojují a tvoří systém tepenných arkád. Žíly obou částí se 33

34 spojují do v. mesenterica sup. Mízní cévy odvádějí mízu do četných nodi lymphatici mesenterici. Nervy jsou součástí smíšené autonomní pleteně a přicházejí z plexus coeliacus. Parasympatická vlákna přicházejí z nn. X., sympatická vlákna především z nn. splanchnici majores. 2.6 Intestinum crassum Tlusté střevo Tlusté střevo je poslední částí trávicího systému, která přijímá z tenkého střeva kašovitý až tekutý obsah. V tlustém střevu je z tohoto obsahu postupně vstřebávána voda a elektrolyty, a obsah je formován ve stolici, jež je pak z konečného úseku tlustého střeva odstraněna análním otvorem. Na dekompozici střevního obsahu v tlustém střevu se účastní i kvasné a hnilobné procesy, působené mikroorganismy, jež jsou stálou součástí střevního obsahu. Tlusté střevo je úsek dlouhý 1,2 1,5 m, široký 4 7,5 cm, ve kterém za sebou následují střevo slepé, tračník a konečník. Mezi úseky tračníku jsou typická ohbí: a) flexura coli dextra, pravé ohbí pod játry, flexura hepatica, jaterní ohbí; mezi colon ascendens a colon tranversum, b) flexura coli sinistra, levé ohbí pod slezinou, flexura lienalis, slezinné ohbí; mezi colon transversum a colon descendens, uložené výše než ohbí pravé. Tlusté střevo je charakteristické svým větším průsvitem, našedlou tmavší barvou, utvářením povrchu a charakterem sliznice. Má typickou trojici poznávacích znaků: appendices epiploicae jsou výchlipky peritonea, které pokrývá střevo, vyplněné tukem, taeniae coli jsou tři bělavé podélné pruhy na povrchu tlustého střeva, haustra vyklenutí střevní stěny mezi taeniemi. Jednotlivá vyklenutí jsou oddělena poloměsíčitými řasami, plicae semilunares, které prominují do dutiny střeva. 34

35 Sliznice tlustého střeva je kryta jednovrstevným cylindrickým epithelem. Má četné žlázy, jednoduché, poměrně dlouhé a hustě natěsnané Lieberkühnovy krypty, v nichž nejsou Panethovy buňky. Lamina muscularis mucosae je v celém tlustém střevu dobře vytvořena, obsahuje cirkulární i podélné snopce. Obr. č. 5: Tenké a tlusté střevo pohled zpředu 1. duodenum 2. flexura coli dextra 3. colon ascendens 4. caecum 5. appendix vermiformis 6. flexura coli sinistra 7. jejunum 8. colon descendens 9. colon sigmoideum 10. rectum Podslizniční svalové vazivo je řídké, obsahuje cévní a nervovou pleteň a zasahují do něho také shluky lymfocytů ze sliznice. Svalovina tlustého střeva má typickou vnitřní cirkulární vrstvu a zevní longitudinální vrstvu. Longitudinální vrstva je tenká, mohutnější je jen v taeniích, kde je zahuštěná. Serosa tlustého střeva je peritoneální povlak, stejný jako na tenkém střevu, navíc vytváří appendices epiploicae Caecum Slepé střevo Slepé střevo vytváří vak v pravé jámě kyčelní, kaudálně od ileocaekálního vústění. Ileum ústí zleva. Caecum je 6 8 cm dlouhé, 6 7,5 cm široké. Dozadu se opírá o m. iliacus a o m. psoas major, od jejich fascií je odděleno nástěnným peritoneem, pod nímž zpravidla probíhá n. cutaneus femoris lateralis. Caecum není svým slepým koncem dozadu přirostlé. Recessus 35

36 retrocaecalis je zdola přístupný prostor za caecem, mezi střevem a nástěnným peritoneem. Caecum je přirostlé k nástěnnému peritoneu malou částí svého dorsálního obvodu. V případě, že není přirostlé, a má zachovanou část mesenteria, jde o persistenci stavu z vývoje a caecum je pohyblivé, volné, caecum liberum. Tento stav je často spojen s vysokou polohou, kdy caecum leží vysoko pod játry. Valva ileocaecalis je chlopeň při vústění ilea do slepého střeva. Na slizniční straně je upravené jako chlopeň, která má vlastní příčné ploché ústí (ostium ileocaecale), lemované kraniálně a kaudálně vystouplou řasou (labium sup. et inf.). Spojení labium superius et inferius vpředu a vzadu se označují jako frenula valvae ileocaecalis. Chlopeň dovoluje průtok jen jedním směrem, z ilea do caeca a brání refluxu obsahu. Appendix zaujímá vůči caecu individuálně různé polohy, nejčastěji positio pelvina, kdy appendix leží mediálně od caeca a přes linea terminalis zasahuje do malé pánve. Appendix může mít různé polohy positio subcaecalis, positio ileocaecalis, positio praecaecalis, positio retrocaecalis, positio laterocaecalis. Stěna apendixu má úpravu obdobnou jako stěna tlustého střeva. Sliznice a podslizniční vazivo jsou prostoupeny lymfatickou tkání se zárodečnými centry, takže připomínají tonsilu. Sliznice zvětšená o masy lymfocytů prominuje do nitra appendixu. Obr. č. 6: Caecum s koncem ilea 1. haustra coli 2. labium ileocolicum 3. ostium ileale 4. ostium appendicis vermiformis 5. appendix vermiformis Svalovina apendixu má typický souvislý plášť podélných snopců, odkud se na caecum rozbíhají tři taeniae. Na některém místě apendixu může být svalovina přerušena, a submukosa se přímo stýká se subserosním vazivem. 36

37 2.6.2 Colon Tračník Tračník pokračuje z caeka, svými úseky obtáčí kličky tenkého střeva a přechází do malé pánve v konečník. Colon ascendens, vzestupný tračník, navazuje na caecum a po pravé straně břišní dutiny míří kraniálně pod játra, kde dochází k pravému ohbí. Je dlouhý 12 až 16 cm a užší než caecum. Colon ascendens nemá mesocolon a přímo srůstá se zadní stěnou břišní dutiny. V místě tohoto srůstu vymizelo i původní nástěnné peritoneum. Colon transversum, příčný tračník, je dlouhý 50 až 60 cm, to je asi dvojnásobek příčného rozměru břišní dutiny. Flexura coli sinistra je levé (slezinné) ohbí, které je místem přechodu příčného tračníku v tračník sestupný. Flexura je uložena pod slezinou, výše než flexura coli dextra, je ostřejší než ohbí pravé a naléhá na dolní polovinu levé ledviny. Příčný tračník se stýká kraniálně s játry a žlučníkem, se žaludkem a slezinou, kaudálně a zčásti dorsálně s kličkami tenkého střeva, ventrálně s přední stěnou břišní, dorsálně s duodenem a pankreatem, a při flexurách s oběma ledvinami. Mesocolon transversum je závěs, který je při pravém úseku příčného tračníku krátký 2 3 cm, při levém úseku delší, cm. Levý úsek příčného tračníku je pohyblivější. Ligamentum phrenicocolicum je pobřišnicová řasa, která jde od levého okraje bránice mediálně k flexura coli sinistra. O tuto řasu se shora opírá dolní pól sleziny. Ligamentum gastrocolicum je součást velké předstěry (omentum majus) rozepjaté mezi velkou kurvaturou žaludku a colon transversum, kam se připojuje ventrokraniálně, v místě taenia omentalis. Colon descendens, sestupný tračník, je užší než colon transversum a postupně se zužuje. Sestupuje kaudálně při levém okraji břišní dutiny v délce 22 až 30 cm, od flexura coli sinistra do levé jámy kyčelní, kde plynule přechází v colon sigmoideum. Dorsálně se stýká se symetrickými útvary jako colon ascendens na straně pravé. Nemá mesocolon, je širokým pruhem srostlé se zadní stěnou tělní. Na bocích colon descendens nástěnné peritoneum není. 37

38 Colon sigmoideum, esovitá klička, přechází od konce colon descendens z levé jámy kyčelní přes okraj malé pánve před křížovou kost, kde v úrovni hranice obratlů S 2 a S 3 přechází v konečník. Tvar, pojmenovaný podle zakřivení řeckého písmene sigma σ lze spíše přirovnat k ležícímu písmenu Z (N). Colon sigmoideum přechází z colon descendens kaudálně, pak zahýbá vzhůru a mediálně přes okraj malé pánve. Druhým ohbím zatáčí colon sigmoideum kaudálně a přechází pak v rectum. Dlouhé je cm. Je to nejužší oddíl tlustého střeva, s průměrem kolem 3,7 cm. Mesocolon sigmoideum je dobře vytvořený závěs esovité kličky; jeho úpon na zadní stěně probíhá obdobně jako sama esovitá klička (ve tvaru písmene N) Rectum Konečník Konečník je poslední úsek střeva, dlouhý cm, široký 4 cm. Boční zakřivení je dáno ostřejší vkleslinou na pravém boku rekta, uprostřed jeho délky. Je v místě nápadné slizniční řasy, při jejíž bázi je zesílená cirkulární svalovina. Proti této vkleslině se rektum vyklenuje doleva, nad ní a pod ní doprava. Předozadní zakřivení je dvojí: flexura sacralis jde v kraniálních třech čtvrtinách až čtyřech pětinách délky rekta rovnoběžně se zakřivením křížové kosti a kostrče, flexura perinealis se nachází na začátku poslední pětiny až čtvrtiny délky a ohýbá rectum při hrotu kostrče a pod ním dozadu k análnímu otvoru. Rectum má dvě hlavní části: ampulla a canalis analis. Linea anorectalis je hranice ampulární části rekta a análního kanálu. V ampulla recti se nacházejí plicae transversales recti jsou to příčné poloměsíčité řasy vyvstávající uprostřed délky ampulla recti od bočních stěn. Jsou obvykle tři horní a dolní řasa vyvstává od levé stěny. Kohlrauschova řasa je prostřední a začíná od pravé stěny. 38

39 V canalis analis je sliznice bledší, prosvítají skrze ni žíly a nese podélné řasy, columnae anales. Sinus anales jsou vklesliny mezi dolními konci columnae anales. Valvulae anales, slizniční řasy, jsou ve tvaru příčných obloučků, které kaudálně zakončují sinus anales. Podslizniční vazivo rekta je vysoké a řídké, takže se silná sliznice může svou vahou a s pohybem obsahu posouvat kaudálně, až vyhřezne z řitního otvoru. Svalovina rekta je na rozdíl od ostatních částí tlustého střeva charakteristická tím, že zevní podélná vrstva svaloviny je souvislá jako plášť rekta, do něhož se rozšířily a zesílily všechny tři taenie. Cirkulární vrstva hladké svaloviny je zesílena v horních třech čtvrtinách análního kanálu; v rozsahu zona haemorrhoidalis, valvulae anales a pecten analis vytváří: m. sphincter ani internus vnitřní svěrač, který končí těsně nad linea anocutanea, m. sphincter ani externus, který má více částí a pochází ze svaloviny hráze. Povrch rekta obaluje peritoneum. Rektum na přechodu z esovité kličky někdy vytváří i krátké mesorectum. Spojení peritonea se stěnou rekta sahá nejkaudálněji na přední straně rekta, u ženy do výše Kohlrauschovy řasy, u muže o něco výše. Odtud peritoneum přechází u muže na močový měchýř, u ženy na dělohu. Recessus pararectales jsou mírné vklesliny nástěnného peritonea po stranách rekta. Od zanoření pod peritoneum je povrch rekta pokryt vazivovou adventicií, která pokračuje ze subserosního vaziva, zevně přechází v řidší vazivo, zvané paraproctium. Cévy a nervy tlustého střeva Tepny tlustého střeva jsou větvemi a. mesenterica superior (a. ileocolica), a. mesenterica inferior (a. colica sinistra, aa. sigmoideae). Větve a. mesenterica superior a mesenterica inferior se na úrovni flexura coli sinistra spojují (anastomosis magna). Žíly probíhají podél stejnojmenných tepen a jsou přítokem v portae. Mízní cévy se sbírají do silnějších kmenů a 39

40 podél tepen směřují k mízním uzlinám (nodi ileocolici, colici dextri, colici medii a colici sinistri). Nervy přicházejí ke střevu podél tepen v podobě autonomních pletení. Parasympatická vlákna až k flexura coli sinistra pocházejí z n. X. Zbývající část tlustého střeva zásobuje sakrální parasympatikus. Sympatická vlákna mají původ v ggl. coeliacum, mesentericum superius et inferius. Senzitivní vlákna probíhají v sestavě parasympatických a sympatických větví, které zásobují tlusté střevo. 2.7 Anus Řiť Řiť je anální kanál. Je zevně lemován kůží, která je více pigmentovaná, činností svěracích svalů stažená a přitom složená v několik radiárních řas, které se vyrovnávají v průběhu defekace. Crena ani je vkleslina v místě řitního otvoru, převýšená a zakrytá okraji hýždí, vyvýšeným gluteálním svalstvem a tukovou vrstvou. V těsném okolí anusu jsou silnější chlupy. Glandulae circumanales jsou zvláštní potní žlázy, stavebně podobné potním žlázám v podpaží, sestavené do prstence kolem řitního otvoru. Ligamentum anococcygeum je tuhá vazivová destička spojující v mediánní rovině stěnu análního kanálu s kostrčí. Na toto ligamentum se upínají složky svalstva dna pánevního a zevního řitního svěrače. Cévy a nervy konečníku Tepny: nepárová a. rectalis sup., párové aa. rectales med. et inf. Žíly odvádějí krev prostřednictvím v. rectalis sup. do v. portae, vv. rectales med. et inf., do pánevních žil. Mízní cévy vedou do nodi lymphatici iliaci int., sacrales, pararectales. Nervy tvoří smíšený plexus rectalis. Parasympatická vlákna přicházejí ze sakrálního parasympatiku, sympatická vlákna z plexus pelvicus. 40

41 2.8 Hepar Játra Játra jsou největší žlázou lidského těla, váží 1,5 kg a jejich příčná délka se pohybuje kolem 25 cm. Účastní se řady metabolických funkcí. V embryonálním období jsou orgánem krvetvorby. Mají hnědočervenou barvu, na pohmat jsou křehké konzistence a měkké. Vyplňují pravou část supramezekolického oddílu peritoneální dutiny a jsou uložena těsně pod pravou klenbou bránice. Facies diaphragmatica, horní konvexní plocha, naléhá na bránici. Facies visceralis, dolní plochou, naléhají játra na orgány dutiny břišní. Obě plochy do sebe vzadu plynule přecházejí. Podobně zaoblený je i přechod diafragmatické a viscerální plochy na pravé straně. Vpředu je jejich přechod ostrý, margo inferior. Levý lalok se směrem doleva ztenčuje a přechází do vazivově změněného cípu, appendix fibrosa hepatis. Facies visceralis je mnohem tvarovanější, jsou na ní tři zřetelné rýhy tvaru písmene H. Porta hepatis, příčnou rýhou do jater, vstupují cévy a nervy a. hepatica propria, v. portae, plexus hepaticus a vystupují žlučové cesty, ductus hepaticus dx. et sin. Levý konec porta hepatis navazuje na fissura sagittalis sinistra, pravý na fissura sagittalis dextra. Fissura sagittalis sinistra se skládá ze dvou rýh. Přední, fissura ligamenti teretis, začíná na předním okraji jater a leží v ní ligamentum teres hepatis, které vede od pupku k porta hepatis. Zadní, fissura ligamenti venosi, obsahuje ligamentum venosum. Fissura sagittalis sinistra rozděluje játra na levý a pravý lalok, lobus sinister et lobus dexter. Fissura sagittalis dextra je tvořena dvěma samostatnými jámami. Přední je poměrně široká fossa vesicae biliaris, ve které je uložen žlučník. Zadní, hluboká fossa venae cavae inferioris, přechází na zadní plochu jater a obsahuje svisle probíhající dolní dutou žílu. V místech, kde je zanořena do jater, se do ní otevírají tři vv. hepaticae. Viscerální plocha jater naléhá na řadu břišních orgánů, které na ní zanechávají zřetelné otisky. Na přední části pravého laloku je příčně orientovaný otisk colon transversum, impressio colica, nad ním je otisk pravé ledviny a nadledviny, impressio renalis et suprarenalis. Mediálněji leží otisk duodena, impressio duodenalis. Na levém laloku je rozsáhlý otisk 41

42 žaludku, impresio gastrica, který směrem dozadu přechází do otisku jícnu, impressio oesophagea. Lobus quadratus naléhá na pylorus a na příléhající část duodena. Játra jsou uložena v peritoneální dutině. Peritoneální řasy přistupují k játrům v oblasti porta hepatis omentum minus na diafragmatické ploše a ligamentum falciforme hepatis. Peritoneální řasa se dorzálním směrem rozestupuje do stran jako ligg. coronaria, která pokračují do ligamentum triangulare sinistrum et dextrum. Mezi listy peritoneálních řas, a zvláště vzadu mezi rozestupujícími se ligamenta triangularia, je povrch jater kryt adventicií. Část mezi oběma ligamenta triangularia je area nuda. Stavba jater Hlavní součástí jater je žlázový jaterní parenchym. Jeho základem jsou jaterní buňky, hepatocyty, které tvoří trámce uspořádané do polyedrických hranolovitých lalůčků, lobulus venae centralis. Základními morfologickými jednotkami jater jsou lalůčky. Jaterní trámce se sbíhají směrem ke středu lalůčku. Mezi trámci probíhají jaterní sinusoidy, do nichž se otevírají interlobulární větve v. portae a a. hepatica propria. Sinusoidy se sbíhají centrálním směrem a ústí do v. centralis, která tvoří podélnou osu lalůčku. Krev v sinusoidách omývá hepatocyty. Hepatocyty tvoří žluč, která je odváděná do žlučových kanálků, canaliculi biliferi. Žlučové kanálky se postupně sbíhají do intralobulárních žlučovodů, které pokračují jako ductuli biliferi interlobulares do portobiliárních prostorů. Povrch jaterních lalůčků je kryt tenkou vazivovou vrstvou, která je součástí vazivových sept pronikajících z povrchové capsula fibrosa hepatis podél cév perivaskulární vazivo. V místech, kde se stýkají tři sousední lalůčky, jsou poněkud širší políčka, portobilární prostory, v nichž probíhají terminální větve a. hepatica propria, v. portae a interlobulární žlučovod. Přilehlé úseky tří jaterních lalůčků, které jsou zásobeny z cév portobilárního prostoru, tvoří portální jaterní lalůček. Vazivová složka je v jaterním parenchymu zastoupena pouze pruhy perivaskulárního vaziva a povrchovou capsula fibrosa hepatis. Pouzdro je tenké a pevně srůstá s jaterním parenchymem. 42

43 Průtok krve játry Cévy tvoří funkční a nutritivní řečiště. Funkční oběh tvoří vrátnicová žíla, vena portae, která přivádí do jater krev z nepárových orgánů břišní dutiny. Její větve se postupně dostávají k jednotlivým jaterním lalůčkům a směrují do sinusoid mezi jaterními trámci. Krev ze sinusoid se sbírá do v. centralis. Vv. centrales se postupně spojují do vv. hepaticae, které ústí do v.cava inf. Nutritivní řečistě zajišťuje a. hepatica propria, která se postupně větví až na interlobulární arterie. Jaterní laloky a segmenty Společným průběhem a dělením větví v. portae, a. hepatica propria a žlučovodů, trias hepatica, se jaterní parenchym dělí na dva laloky, lobus dexter a lobus sinister. Hranice mezi oběma laloky je posunuta doprava. Tvoří tzv. Cantlieho linii, která probíhá osou fossa vesicae biliaris přes konvexitu jater k fossa v. cavae inf. Pro dělení na jednotlivé laloky a segmenty má význam průběh tří vv. hepaticae. Vnitřní hranici mezi pravým a levým lalokem tvoří v. hepatica media. V. hepatica dextra rozděluje pravý lalok na mediální a laterální sektor, podobně rozděluje v. hepatica sinistra lalok levý. Oba pravé sektory a levý laterální sektor jsou rozděleny příčnou rovinou vedenou pravou a levou větví v. portae, na přední a zadní segmenty. Vzniká tak osm jaterních segmentů, které jsou označeny číslicemi I VIII. První segment leží na levém laloku vzadu, je relativně samostatný a odpovídá lobus caudatus. Odtud postupuje ve směru hodinových ručiček. V levém laloku jsou druhý až čtvrtý segment. V pravém laloku jsou zbývající čtyři segmenty. Rozdělení jaterního parenchymu na segmenty umožňuje chirurgické odstranění příslušného segmentu. 2.9 Ductus biliaris Žlučové cesty Bilis, žluč, vzniká v jaterních buňkách a obsahuje soli žlučových kyselin, žlučové hematogenní pigmenty, cholesterol a řadu dalších látek. Žluč je řídká a má zlatožlutou barvu. Z jater je odváděná žlučovými cestami. Intrahepatální žlučové cesty začínají žlučovými kapilárami mezi buňkami 43

44 jaterních trámců, postupně se spojují a tvoří interlobulární žlučovody. Spojením vznikají segmentární žlučovody, které se spojí ve dva vývody jaterních laloků, ductus hepaticus dex. et sin., a v porta hepatis opouštějí jaterní parenchym. Extrahepatální žlučové cesty vystupují z porta hepatis jako ductus hepaticus dex. et sin. a v porta hepatis nebo pod ní se spojují do ductus hepaticus communis. Ten je dlouhý 3 5 cm, široký 5 mm a probíhá v ligamentum hepatoduodenale. Asi 4 cm od porta hepatis se spojuje s ductus cysticus a jako ductus choledochus sestupuje k desendentní části duodena. Ductus choledochus je dlouhý 6 9 cm, široký 8 až 9 mm a probíhá v ligamentum hepatoduodenale vpravo od a. hepatica propria a před v. portae. Kaudálněji se klade za duodenum (pars retroduodenalis) a pak mezi hlavu pankreatu a duodenum (pars pancreatica). Prochází stěnou duodena (pars intramuralis) a otevírá se spolu s ductus pancreaticus major na papilla duodeni major. Vyústění ductus choledochus na papilla duodeni major je v klidové fázi uzavřeno pomocí m. sphincter ampullae hepatopancreaticae Oddiho svěrač. Žluč se nad touto překážkou hromadí, zvyšuje se tlak ve žlučových cestách, plní se ductus choledochus a žluč přetéká přes ductus cysticus do žlučníku Vesica biliaris Žlučník Žlučník je slepý vak, dlouhý 7 až 10 cm, o objemu 50 ml. Jeho širší, slepě uzavřená část, fundus vesicae biliaris, směřuje dopředu a dotýká se stěny břišní v místě průsečníku pravé medioklavikulární čáry s chrupavkou 9. pravého žebra. Zúžená část, collum vesicae biliaris, směřuje dozadu k porta hepatis a přechází do ductus cysticus. Corpus vesicae biliaris leží ve fossa vesicae biliaris a je k ní vazivově připojeno. Přechod mezi tělem a krčkem je označován jako infundibulum. Ductus cysticus navazuje na krček žlučníku, je dlouhý 2 5 cm, jeho průměr je 3 5 mm. Uvnitř vývodu probíhá řasa, plica spiralis, která umožňuje průtok žluče oběma směry. Žlučník je kryt zčásti nebo zcela peritoneem, které na něj přechází z viscerální plochy jater. 44

45 2.11 Pancreas Slinivka břišní Pancreas je laločnatá žláza se zřetelnou povrchovou kresbou lalůčků. Je uložen retroperitoneálně na zadní břišní stěně za žaludkem. Je dlouhý cm. Váží g. Jeho pravá rozšířená část, caput pancreatis, leží v konkavitě duodena. Hlava přechází vlevo do těla, corpus pancreatis, které probíhá napříč přes velké cévy v retroperitoneu. Levý zúžený konec těla, cauda pancreatis, leží před hilem levé ledviny. Pankreas je žláza s exokrinní a endokrinní sekrecí. Exokrinní část pankreatu je serózní tuboalveolární žláza, která je na povrchu kryta tenkým vazivovým pouzdrem, capsula pancreatis, z něhož odstupují do hloubky interlobární septa. Tvoří převážnou část parenchymu pankreatu a produkuje pankreatickou šťávu, succus pancreaticus, kterou odvádí do sestupné části duodena systém vývodů. Endokrinní část pankreatu je tvořena Langerhansovými ostrůvky o velikosti 0,1 0,5 mm, které jsou v počtu 1 2 miliony roztroušeny v parenchymu žlázy. Pankreatické hormony jsou podobně jako u jiných endokrinních žláz odváděny do krve. Caput pancreatis je lehce předozadně oploštěná, rozšířená a zaoblená pravá část pankreatu. Leží v konkavitě duodena před tělem L 2 a s duodenem pevně srůstá. Přední plocha hlavy pokračuje přímo do těla pankreatu. Na zadní ploše je hranice mezi hlavou a tělem tvořena rýhou pro a. gastroduodenalis. Hlavu a tělo vpředu a dole kříží úpon mesocolon transversum. V. portae vzniká soutokem v. splenica (v. lienalis) a v. mesenterica sup. za caput pancreatis. Od jater sestupuje ductus choledochus, který se vtiskuje do parenchymu hlavy pankreatu, případně je do parenchymu zčásti zanořen. Za caput pancreatis dále leží konečné úseky vasa renalia, v. cava inferior a crus dex. bránice. Mezi hlavou a tělem pankreatu je na spodním okraji zřetelná incisura pancreatis, ve které jsou uloženy kmeny v. et a. mesenterica superior. Ze spodní části hlavy pankreatu vybíhá za vasa mesenterica superiora protáhlý processus uncinatus. Corpus pancreatis směřuje před břišní aortou doleva a je užší než hlava. Dopředu se vyklenuje v plochý hrbol, tuber omentale, který se přes peritoneum dotýká zadní stěny žaludku. Tělo pankreatu je předozadně 45

46 oploštěné a má facies anterior, facies posterior et inferior. Margo superior dosahuje k levé ledvině, margo inferior je v kontaktu s flexura duodenojejunalis. Při horním okraji probíhá vinutá a. splenica, pod ní leží v. splenica, která se otiskuje do parenchymu. Cauda pancreatis je zúžený výběžek těla pankreatu směřující doleva ke slezině. Je uložen mezi dvěma listy peritoneální duplikatury ligamentum splenorenale. Obr. č. 7: Pancreas a duodenum 1. hepar 2. ductus choledochus 3. pancreas 4. duodenum 5. vesica fellea 6. papila duodeni major 7. ductus cysticus 8. ductus hepaticus communis Vývody 9. ductus pankreatu pancreaticus 10. ductus pancreaticus Ductus accessorius pancreaticus probíhá osou pankreatu a je uložen blíže. Vývody pankreatu Ductus pancreaticus probíhá osou pankreatu. Spojením lobulárních vývodů ocasu v těle na něj navazují pod pravým úhlem další lobulární vývody. Při přechodu do hlavy se ductus pancreaticus stáčí dolů, dozadu a doprava, z levé strany se přikládá k ductus choledochus a společně prostupují stěnou duodena. Rozšiřují se, tvoří ampulla hepatopancreatica a na papilla duodeni major ústí do descendentní části duodena. Přídatný ductus pancreaticus accessorius odvádí pankreatickou šťávu z oblasti hlavy, směřuje nahoru a doprava většinou komunikuje s hlavním vývodem. Do duodena se otevírá asi 2 cm nad papilla duodeni major na papilla duodeni minor. Cévy a nervy pankreatu Arterie hlavy pankreatu je zásobena z aa. pancreaticoduodenales, corpus et cauda z větví a. splenica. Vény odtékají do v. splenica, v mesenterica sup. a do v. portae. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici hepatici, coeliaci a pancreaticosplenici. Nervy procházejí z plexus coeliacus a přistupují do 46

47 pankreatu podél cév. Sympatická vlákna přicházejí z ganglion coeliacum, parasympatická vlákna jsou větvemi n. vagus dx. Aferentní vlákna probíhají s větvemi sympatiku Peritoneum Pobřišnice Peritoneum je tenká serózní blána, složená ze dvou listů. Stěny dutin vystýlá lesklá hladká blána, nástěnná pobřišnice, peritoneum parietale. Nástěnná pobřišnice přechází na jednotlivé orgány dutiny břišní a pánevní, a na nich vytváří lesklý blanitý povlak peritoneum viscerale. Obě části peritonea spojují peritoneální duplikatury, mezenteria. Jsou na nich zavěšeny intraperioneální orgány a cestou mezenterií k orgánům přicházejí cévy a nervy. Seróza je složena ze dvou vrstev, lamina epithelialis a lamina propria. Lamina epithelialis je tvořena mezotelem, jednou vrstvou plochých epiteloidních buněk, které mají velkou resorpční schopnost. Lamina propria je tvořena vrstvou vaziva, obsahuje cévy a nervy a je prostřednictvím tela subserosa připojena ke stěně orgánů nebo ke stěně peritoneální dutiny. Cavitas peritonealis, peritoneální dutina, je štěrbinovitý prostor mezi parietálním a viscerálním peritoneem. Orgány, které jsou v něm volně uloženy, obaleny peritoneem a zavěšeny na mezenteriích, jsou orgány intraperitoneální (gaster, horní část duodena, intestinum tenue, appendix vermiformis, colon transversum, colon sigmoideum, hepar, lien). Část původně intraperitoneálních orgánů (větší část duodena, caecum, colon ascendens a descendens, pancreas) se vlivem rotací během vývoje a srůstem jejich mezenterií s nástěnným peritoneem dostala do sekundárně retroperitoneální polohy. Tyto orgány jsou peritoneem kryty jen částečně. Cavitas peritonealis je vyplněna malým množstvím serózní tekutiny, vznikající jako transsudát z krevní plazmy. Cévy a nervy peritonea Tepny a žíly peritonea jsou větévky tepen a žil, které zásobují břišní stěnu a břišní orgány. Větví se v subserosním vazivu parietálního peritonea, viscerálního peritonea a závěsů. 47

48 Mízní cévy nástěnného peritonea jsou totožné s mízním odtokem z příslušného místa tělní stěny a sbírají se v subserosním vazivu; mízní cévy viscerálního peritonea a závěsů jsou spojeny s mízním odtokem z příslušných orgánů, z nichž část mízních cév se sbírá do subserosních sítí. Nervy peritonea jsou větve spinálních a autonomních nervů, které inervují břišní stěnu a břišní orgány. Parietální peritoneum je bohatě sensitivně inervováno; k viscerálnímu peritoneu přicházejí převážně autonomní nervy příslušných orgánů a inervují hlavně cévy v subserosním vazivu Cavitas peritonealis Dutina pobřišnicová Dutina pobřišnicová je složitý štěrbinovitý prostor mezi peritoneem, které pokrývá stěnu břišní, a peritoneem orgánů a orgánových závěsů. U muže je dutina uzavřená, u ženy souvisí prostřednictvím dutých pohlavních orgánů (vejcovod, děloha, pochva) se zevním prostředím. Dutina peritoneální je rozdělená příčně probíhajícím úponem mesocolon transversum, na dva různě velké oddíly. Nad úponem mesocolon transversum leží menší pars supramesocolica, pod ním větší pars inframesocolica. V pars supramesocolica je uložen žaludek, větší část duodena, játra se žlučovými cestami, horní část pankreatu a slezina. Všechny uvedené orgány zásobuje svými větvemi truncus coeliacus. Kromě toho je v pars supramesocolica největší peritoneální chobot, bursa omentalis. Bursa omentalis je slepá výchlipka dutiny peritoneální (cavitas peritonealis minor), která směřuje doleva, mezi žaludek a pankreas. Přední stěnu burzy tvoří zadní stěna žaludku, omentum minus a ligamentum gastrocolicum. Zadní stěnu tvoří pankreas, část levé ledviny, levá nadledvina a bránice. Všechny orgány zadní stěny jsou pokryty peritoneem. Horní stěnu tvoří játra a bránice, dolní stěnu mesocolon transversum. Vstup do burzy, foramen omentale, je vpravo pod ligamentum hepatoduodenale. Je ohraničen ventrálně průběhem ligamentum hepatoduodenale, dorzálně průběhem ligamentum hepatorenale a dole ligamentum duodenorenale. Vlevo od foramen omentale je vstup do burzy, následuje zúžené místo, podmíněné tuber omentale pancreatis, a vlastní prostor burzy. Z burzy vybíhá kraniálně 48

49 recessus superior, kaudálně recessus inferior a doleva recessus splenicus. Recessus inferior je nekonstantní, protože oba listy omentum majus postnatálně po infiltraci tukovým vazivem srůstají a recessus může vymizet. Prostor omentální burzy je chirugickou přístupovou cestou k pankreatu. V pars inframesocolica leží dolní část duodena, kličky tenkého střeva a všechny části tlustého střeva. Inframezokolická část je rozdělena úponem mezenteria na pravé a levé srůstové pole. Pravé srůstové pole je trojúhelníkovitá peritoneální plocha mezi radix mesenterii, colon ascendens a transversum. Vzniklo přiložením a srůstem mesocolon ascendens s nástěnným peritoneem. Levé srůstové pole je mezi radix mesenterii, colon descendens a colon sigmoideum. Vzniklo obdobně jako pravé srůstové pole srůstem mesocolon descendens se zadním nástěnným peritoneem. Závěsy pobřišnice jsou: Omentum minus, malá předstěra, odstupuje od curvatura minor a směřuje k porta hepatis jako ligamentum hepatogastricum. Pravá část omentum minus jde od porta hepatis k pars superior duodeni jako ligamentum hepatoduodenale. Ligamentum hepatoduodenale obsahuje ductus choledochus (vpravo), a. hepatica propria (vlevo) a v. portae (vzadu). Omentum minus je součástí přední stěny bursae omentalis. Omentum majus, velká předstěra, odstupuje od curvatura major, klade se před příčný tračník a pokračuje kaudálním směrem. Část velké předstěry mezi žaludkem a příčným tračníkem je označována jako ligamentum gastrocolicum. Od levé části velkého zakřivení odstupuje peritoneální řasa ke slezině, ligamentum gastrosplenicum. Jejím pokračováním je řasa mezi hilem sleziny a bránicí, ligamentum phrenicosplenicum. Část této řasy směřuje k hornímu pólu levé ledviny jako ligamentum splenorenale. 49

50 Závěsnou řasou kliček jejuna a ilea je mezenterium. K zadní stěně břišní se připojuje jako radix mesenterii v šikmé čáře, která sestupuje od flexura duodenojejunalis do pravé jámy kyčelní. Radix mesenterii kříží aortu, v. cava inferior a pravý ureter. Příčný tračník si zachová svou závěsnou řasu, mesocolon transversum, která je v pravé části poměrně krátká, směrem doleva se prodlužuje. Upíná se na zadní stěnu břišní na spojnici obou ledvin. Směřuje od pravé ledviny přes pars descendens duodeni, dále přes hlavu a tělo pankreatu nad flexura duodenojejunalis k levé ledvině. Úpon mesocolon transversum je základní hranicí v dutině peritoneální. Mezi flexura coli sinistra a levou částí bránice je peritoneální řasa, ligamentum phrenicocolicum, na niž shora nasedá dolní pól sleziny. Appendix vermiformis zůstává konstantně intraperineálním orgánem a je zavěšen na zadním parietálním peritoneu pomocí mesoappendix vermiformis. Mesoappendix obsahuje cévní a nervové větve, zásobující appendix vermiformis. Colon sigmoideum je také trvale uloženo intraperitoneálně a zachová si své mesocolon sigmoideum. Proximální část rekta je uložena částečně intraperitoneálně, pod touto úrovní je zbývající část konečníku uložena subperitoneálně. Recessus peritonei V rámci přesunů intraperitoneálních orgánů, jejich peritoneálních řas a sekundárních srůstů některých mezenterií s parietálním peritoneem se v některých částech peritoneální dutiny tvoří kapsy, recessus peritonei. Z klinického hlediska jsou některé z nich velmi významné: Největším peritoneálním chobotem je bursa omentalis, oddělená část supramezokolické části peritoneální dutiny za žaludkem. Pod úponem mesocolon transversum v oblasti flexura duodenojejunalis bývají různě velké recessus duodenales. Dolů vybíhá recessus duodenalis inferior, který ohraničuje plica 50

51 duodenalis inferior, nahoru směřuje recessus duodenalis superior, který ohraničuje plica duodenalis superior. Recessus duodenalis sinister vybíhá laterálně, v jeho řase (plica duodenalis lateralis) probíhá v. mesenterica inf. Recessus retroduodenalis směřuje doprava za duodenum, v peritoneální řase, která ohraničuje okraj výchlipky, bývá pruh hladké svaloviny, (m. suspensorius duodeni). V ileocekální oblasti bývají choboty dva. Nad vyústěním ilea leží recessus ileocaecalis superior, který ohraničuje plica caecalis vascularis, v níž probíhá a. caecalis ant. Pod vyústěním leží recessus ileocaecalis inferior, který ohraničuje plica ileocaecalis. V případě, že slepé střevo není srostlé s parietálním peritoneem, bývá za ním různě velký recessus retrocaecalis. Podél vzestupného i sestupného tračníku bývají různě velké jamky, recessus paracolici. Pod mesocolon sigmoideum vybíhá peritoneální chobot, recessus intersigmoideus. V oblasti pánve vytváří peritoneum recessy, které oddělují orgány. V mužské pánvi je to excavatio rectovesicalis, u ženy excavatio vesicouterina a excavatio rectouterina. 3 Dýchací soustava Dýchací soustava člověka představuje soustavu orgánů, která zajišťuje výměnu plynů mezi vnějším prostředím a plícemi a výměnu mezi vnitřním prostředím a tkáněmi. Výměna O 2 a CO 2 se podílí na udržování acidobazické rovnováhy. Dýchání probíhá rytmicky a automaticky. Dýchací soustava se dělí na: horní cesty dýchací nosní dutina, vedlejší nosní dutiny a hltan, dolní cesty dýchací hrtan, průdušnice, průdušky, plíce vlastní orgán dýchání. 51

52 3.1 Nasus externus Zevní nos Zevní nos má tvar trojboké pyramidy, místo přechodu nosu a čela je označováno jako radix nasi, kořen nosu. Dorsum nasi, hřbet nosní, pokračuje od kořene jako zaoblená přední hrana dopředu k hrotu nosnímu, apex nasi. Postranní stěny tvoří křídla nosní, alae nasi, která svým dolním okrajem obkružují nosní dírky, nares. Uvnitř je nos rozdělen na dvě části: sagitálně orientovanou přepážkou nosní, septum nasi. Podkladem zevního nosu je kostěný a chrupavčitý skelet; kostěný podklad je tvořen ossa nasalia, která jsou spojena s výběžkem os frontale a maxillou. Z chrupavek to je cartilago nasi lateralis, která zpevňuje hřbet a boční stěny nosu. Cartilago septi nasi doplňuje kostěné septum. Cartilago alaris major obkružuje nozdry. Na stavbě nosu se podílí další drobné chrupavky. Kůže nosu je tenká, dobře prokrvená, na špičce jsou nápadně široká ústí mazových žlázek. Cévní a nervové zásobení Větvičky z a. facialis, z a. ophthalmica cestou a. supratrochlearis et a. infraorbitalis. Žíly odtékají do v. facialis. Senzitivní inervace větve z n. ophthalmicus a n. maxillaris. Lymfatická drenáž nn. l. submandibulares. 3.2 Cavitas nasi Dutina nosní Dutina uvnitř zevního nosu a kostěné dutiny nosní je vzadu propojena s pharyngem otvory nazývanými choanae. Dutina nosní je rozdělena na vestibulum nasi a cavitas nasi propria. Vestibulum nasi je vstupným oddílem nosní dutiny v oblasti nad nosními dírkami. Kraniálně končí na úrovni dolního okraje cartilago nasi lateralis. Vestibulum je vystláno mnohovrstevným dlaždicovým epitelem, v okrajích vyrůstají v dospělosti tuhé chloupky, vibrissae. Cavum nasi proprium leží nad limen nasi. Vlastní dutina nosní je rozdělena přepážkou nosní na dvě poloviny. Septum se skládá z kostěné části, kterou tvoří vomer a lamina perpendicularis ossis ethmoidalis, z chrupavčité části, tvořené cartilago septi nasi, a z vazivové části. 52

53 Strop dutiny nosní je zpředu dozadu tvořen cartilago nasi lateralis, os nasale, os frontale, lamina cribrosa ossis ethmoidalis a corpus ossis sphenoidalis. Spodina je tvořena processus palatinus maxillae a lamina horizontalis ossis palatini. Laterální stěna je tvořena laterální stěnou zevního nosu, processus frontalis maxillae, corpus maxillae, os lacrimale, os ethmoidale, os palatinum a lamina medialis processus pterygoidei. Od laterální stěny odstupují navnitř tři skořepy nosní, concha nasalis superior, media et inferior a jejich dolní okraj volně ční do dutiny nosní. Horní dvě konchy jsou součástí os ethmoidale. Concha nasalis inferior je samostatnou kostí nasedající na maxillu. Prostor nosní dutiny je dolní a střední konchou rozdělen na jednotlivé nosní průchody: Meatus nasi superior leží nad concha nasalis media, mezi ní a stropem dutiny nosní. Z laterální stěny se do ní vyklenuje drobná concha nasalis superior. Do meatus nasi superior ústí sinus ethmoidales posteriores a sinus sphenoidalis. Meatus nasi medius ohraničuje dole concha nasalis inferior, nahoře concha nasalis media. Na jeho laterální stěně se zhruba uprostřed otevírá štěrbinovitý hiatus semilunaris, který leží pod bulla ethmoidalis. Hiatus semilunaris se laterálně a dopředu rozšiřuje do infundibulum ethmoidale a na jeho spodině ústí sinus maxillaris, sinus ethmoidales anteriores, sinus ethmoidales mediae a často sinus frontalis. Přední část meatus nasi medius je rozšířena. Tato část je shora ohraničena hranou, agger nasi, která leží v prodloužení úponu concha nasalis media. Meatus nasi inferior leží pod concha nasalis inferior. V jeho laterální stěně vyúsťuje ductus nasolacrimalis, který bývá překrytý slizniční řasou, plica ductus nasolacrimalis. V prodloužení meatus nasi inferior směrem do nosohltanu leží v laterální stěně nosohltanu ostium pharyngeum tubae auditivae. Přes meatus nasi inferior lze tedy zavést sondu do tuba aditiva. 53

54 Meatus nasi communis je souvislý prostor mediálně od skořep k nosní přepážce. Sliznice dutiny nosní pokrývá všechny stěny, konchy, septum a přechází do všech vedlejších dutin nosních. Známe dva druhy. Regio respiratoria zahrnuje převážnou část sliznice dutiny nosní. Sliznice je kryta víceřadým cylindrickým řasinkovým epitelem a má šedorůžovou barvu. Ve sliznici jsou uloženy četné žlázky. Podslizniční vazivo je silné a snadno při zánětech zduřuje. V podslizničním vazivu jsou četné cévní pleteně, které jsou zvláště nápadné na okrajích nosních skořep, plexus cavernosi concharum. Regio olfactoria leží v oblasti stropu dutiny nosní a přilehlých úseků septa a laterální stěny nosní dutiny v rozsahu concha nasalis superior. Má nažloutlou barvu a její nedílnou součástí jsou smyslové buňky, čichová čidla. Cévní a nervové zásobení A. maxillaris cestou a. sphenopalatina, a. ophthalmica cestou a. ethmoidalis anterior et posterior. Žíly vytváří mohutné pleteně na konchách a odtékají do plexus pterygoideus a plexus pharyngeus. Senzitivní inervace větve n. ophthalmicus a n. maxillaris. Senzorická inervace regio olfactoria n. olfactorius. Lymfatická drenáž nn. l. retropharyngei, nn. l. cervicales profundi. 3.3 Sinus paranasales Vedlejší dutiny nosní Jsou pneumatické dutiny vznikající vychlipováním nosní sliznice do kostí, které tvoří ohraničení nosní dutiny s. maxillaris, s. ethmoidales anteriores, medii, posteriores, s. frontalis, s. sphenoidalis. 54

55 Obr. č. 8: Boční stěna nosní 1. sinus frontalis 2. concha nasalis superior 3. concha nasalis media 4. concha nasalis inferior 5. vestibulum nasi 6. sinus sphenoidalis 7. meatus nasi superior 8. meatus nasi medius 9. meatus nasopharyngeus 10. meatus nasi inferior 3.4 Larynx Hrtan Obr. č. 9: Frontální řez laryngem 1. epiglottis 2. aditus laryngis 3. cartilago thyroidea 4. plica vestibularis 5. plica vocalis 6. cavitas infraglottica 7. cartilago cricoidea 8. cartilago trachealis 9. os hyoideum 10. ventriculus laryngis Je nepárový dutý orgán, navazující kraniálně na pars laryngea pharyngis a kaudálně pokračuje do průdušnice. Slouží k dýchání a tvorbě zvuků. Je dlouhý 6 cm. Má tvar přesýpacích hodin. Podkladem hrtanu je soubor chrupavek, které jsou vzájemně pohyblivě spojené pomocí kloubů a vazů. Hrtan je spojen s jazylkou pomocí membrána thyrohyoidea. 55

56 Chrupavčitý skelet hrtanu je tvořen párovými a nepárovými chrupavkami. Mezi nepárové chrupavky patří: Cartilago thyroidea, chrupavka štítná, je největší z chrupavek, skládá se z 2 plotének, lamina dextra et lamina sinistra, které se vpředu spojují v hraně, která je podkladem prominentia laryngea. Na horním okraji je ve střední rovině umístěn zářez, incisura thyroidea superior. Na dolním okraji je zářez, incisura thyroidea inferior. Zadní okraje plotének vystupují rohy, cornua superiora, cornua inferiora. Po laterální ploše ploténky sestupuje shora zezadu dolů a dopředu vyvýšená hrana, linea obliqua. Cartilago cricoidea, chrupavka prstencová, má tvar vodorovně položeného pečetního prstenu s rozšířenou částí obrácenou dozadu. Směrem dopředu přechází lamina do oblouku arcus. Přední část oblouku je pod kůží krku hmatná. Na přechodu mezi lamina a arcus leží párová kloubní ploška facies articularis thyroidea pro spojení s cornua inferiora chrupavky štítné. Cartilago epiglottis, chrupavka příklopková, je nepárová chrupavka tvaru rostlinného listu. Dolný úzký konec, petiolus epiglottidis, se spojuje s vnitřní stranou hrany cartilago thyroidea. Lamina epiglottidis směřuje nahoru a dozadu, není hladká a jsou na ní četné drobné jamky. Mezi párové chrupavky patří: Cartilago arytaenoidea, chrupavka hlasivková, je párová chrupavka, která má tvar trojbokého jehlanu s bazí basis cartilaginis arytaenoideae přikloubeného ke chrupavce prstencové. Apex cartilaginis arytaenoideae, hrot chrupavky, směřuje dozadu a mediálně. Z báze vybíhají dva výběžky, processus vocalis směřující dopředu, na který se upíná lig. vocale, processus muscularis směřuje dorsolaterálním směrem a upínají se na něj svaly. Facies medialis je rovná a hladká. Facies posterior je mírně konkávní. Na facies anterolateralis se nachází colliculus, od kterého začíná dozadu konvexní hrana, crista arcurata, a ohraničuje dvě jamky. 56

57 Fovea oblonga je pod crista arcuata a fovea triangularis je před crista arcuata. Cartilago corniculata nasedá na hrot hlasivkových chrupavek. Cartilago cuneiformis leží kraniálně a ventrálně od chrupavky přechodí v plica aryepiglottica. Obě chrupavky podmiňují v plica aryepiglottica stejnojmenné hrbolky. Cartilago triticea je v ligamentum thyrohyoideum laterale. Spoje laryngeálních chrupavek jsou spojeny pomocí kloubů a vazů Klouby hrtanu a) Articulatio cricoarytaenoidea s ploškami facies articularis arytaenoidea na chrupavce prstencové a facies articularis cricoidea na chrupavce hlasivkové. Kloubní pouzdro se upíná na okraje kloubních plošek. Zadní strana je zesílena pomocí lig. cricoarytaenoideum posterius. b) Articulatio cricothyroidea spojuje facies articularis cricoidea na cornu inferius chrupavky štítné s facies articularis thyroidea na chrupavce prstencové. Kloubní pouzdro zesilují drobná ligamenta. Kývavé pohyby se uskutečňují podle příčně orientované osy, která prochází oběma klouby. Podslizniční vazivo hrtanu Podslizniční vazivo je tam, kde přilehá ke sliznici velmi řídké a hranice vůči slizničnímu vazivu je nezřetelná. V hlubší vrstvě, kde podslizniční vazivo přiléhá ke svalům, vazům a chrupavkám, se diferencuje hustší vazivo charakteru membrán, tato vrstva se nazývá membrana fibroelastica laryngis, a v ní se rozeznává: 1. úsek nad hlasovými vazy, od plicae vestibulares k okraji epiglottis na pravé a levé straně (párově), membrana quadrangularis, její dolní okraj nad hlasovým vazem se nazývá ligamentum vestibulare; není to vaz v pravém smyslu slova, ale zhuštěné podslizniční vazivo, 2. úsek od hlasových vazů kaudálně k vnitřnímu obvodu cartilago cricoidea, zvaný conus elasticus. 57

58 Musculi laryngis Svaly hrtanu Pohyb chrupavek ve spojích zajišťuje skupina drobných příčně pruhovaných svalů. Svaly se dělí dle polohy do třech skupin: přední m. cricothyroideus, napíná hlasové vazy, laterální m. cricoarytaenoideus lateralis sbližuje hlasové vazy, m. thyroarytaenoideus spolupůsobí při sevření hlasových vazů, m. thyroepiglotticus rozšiřuje vchod do hrtanu, zadní skupina m. cricoarytaenoideus posterior rozvírá štěrbinu mezi hlasovými vazy, m. arytaenoideus transversus et obliquus zužuje štěrbinu mezi hlasovými vazy, m. aryepiglotticus sklání epiglottis Cavitas laryngis Dutina hrtanu Aditus laryngis, vchod hrtanu, je v přední stěně hltanu, v pars laryngea pharyngis; je šikmý, shora zpředu a dolů dozadu. Vestibulum laryngis navazuje na pars laryngea pharyngis otvorem, který je ohraničen zepředu příklopkou hrtanovou, epiglottis. Laterální ohraničení aditus laryngis tvoří párová řasa, plica aryepiglottica, která se táhne od hrotů hlasivkových chrupavek k obvodu hrtanového vchodu. V plica aryepiglottica jsou drobné chrupavky; podmiňují stejnojmenné hrbolky tuberculum corniculatum, tuberculum cuneiforme. Plica interarytaenoidea, slizniční řasa, tvoří zadní hranici vchodu hrtanového. Incisura interarytaenoidea je zářez v zadním okraji aditus laryngis. Předsíň hrtanová se směrem kaudálním zužuje a končí u sagitálně orientovaných nepravých vazů hlasových, plicae vestibulares. Nepravé vazy hlasové jsou nepohyblivé a ohraničují rima vestibuli. Glottis je zúžená střední část dutiny hrtanové. Kraniálně ji ohraničují plicae vestibulares. Plicae vocales představují kaudální hranici a jsou orientovány sagitálně. Podkladem jsou plicae vocales. Mezi pravými vazy hlasovými je štěrbina hlasivková (rima glottidis). Plicae vocales mění svůj tvar a délku vlivem činnosti svalů. Rozechvěním pravých vazů 58

59 hlasivkových proudem vzduchu za výdechu vzniká ve štěrbině zvuk. Hlasové vazy jsou u muže dlouhé 24 mm a u žen 20 mm. Cavitas infraglottica je kaudální část hrtanu, prostor rozšiřující se od hlasivky kaudálně k obvodu prstencové chrupavky. Cévy a nervy hrtanu Tepny hrtanu přicházejí z a. carotis externa a z a. subclavia. A. laryngea superior je větví z a. carotis externa a a. laryngea inferior pochází z a. subclavia. Obě tepny na stěně hrtanu navzájem anastomosují. Žíly hrtanu odvádějí krev do v. thyroidea sup. a do plexus thyroideus. Mízní cévy směřují převážně do nodi lymphatici cervicales profundi. Z infraglotické části laryngu odtéká míza kaudálním směrem do nodi lymphatici tracheales. Nervy hrtanu přicházejí z n. vagus. N. laryngeus superior motoricky inervuje m. cricothyroideus, obsahuje i vlákna parasympatická. N. laryngeus inf. inervuje motoricky zbývající svaly hrtanu, jeho senzitivní větev anastomosuje s r. internus n. laryngeus sup. Sympatickou inervaci zajišťuje krční sympatikus. 3.5 Trachea Průdušnice Je to trubice dlouhá 12 cm. Trachea začíná na krku ve výši obratle C 6. Pokračuje z krku přes apertura thoracis superior do hrudníku. Průdušnice ve výši Th 4 5 se rozděluje v bifurcatio tracheae na 2 bronchy. Carina tracheae je horizontální hrana na vnitřní straně průdušnice v místě bifurcatio tracheae. Podkladem stěny trachey je hyalinních chrupavek tvaru podkovy, které jsou navzájem spojeny vrstvou vaziva, ligg. anularia. Zadní stěna je tvořená vazivem a hladkou svalovinou, nazývanou paries membranaceus. Soubor hladké svaloviny v paries membranaceus je označován jako m. trachealis. Průchodem přes apertura thoracis superior je trachea topograficky rozdělena na pars cervicalis a na pars thoracica. Průdušnice sestupuje ve střední čáře krku do mezihrudí (mediastina), ve kterém je obloukem aorty mírně posunuta vpravo. Krční úsek trachey sahá od prstencové chrupavky k hornímu okraji sterna. Trachea je zepředu kryta 59

60 infrahyoidními svaly a v rozsahu prstence isthmen štítné žlázy. Hrudní úsek probíhá horním mediastinem, za tracheou je uložen jícen, před tracheou se nachází tepny odstupující z oblouku aorty. Aa. carotis communes se pak kladou na bok laryngu. Před tepnami leží vrstva žilních kmenů vv. brachiocephaliceae a v. cava superior. Nejpovrchněji, hned pod hrudní kostí, leží tukové vazivo se zbytky thymu. Základem stěny jsou podkovité chrupavky pospojované navzájem vazivem. Chrupavky vyztužují dýchací cesty a pomáhají tak udržet jejich průchodnost. Sliznice je pokryta víceřadým epitelem s řasinkami. Cévní a nervové zásobení Trachea je zásobena rr. tracheales z a. thyroidea inf. Žilní krev odtéká do žil podél jícnu, žilami štítné žlázy a do vv. brachiocephalicae. Nervy průdušnice pochází z n. vagus a způsobují stahy hladké svaloviny a zvýšenou sekreci tracheálních žláz. Sympatikus pochází z krčního sympatiku a způsobuje uvolnění svaloviny a snižuje sekreci žláz. Lymfatická drenáž: n. l. paratracheales et tracheobronchiales. 3.6 Bronchi principales Průdušky Jsou to krátké trubice vznikající rozdělením průdušnice, pokračují až k rozdělení na lalokové bronchy. Bronchus principalis dx., pravá průduška, je kratší a širší než levá, probíhá také strměji. To je důvod, proč se vdechnutá tělesa dostávají častěji do pravého bronchu. Přes pravý bronchus přebíhá zezadu dopředu v. azygos. Bronchus principalis sin., levá průduška, je delší, užší a má pozvolnější sestup. Přes levý bronchus se klade oblouk aorty. K hlavním bronchům v plicním hilu mají vztah větve a. pulmonalis a spolu s bronchy se dělí v lalokové a segmentové větve. A. pulmonalis dx. se postupně svým kmenem dostává pod pravý bronchus. Vlevo se a. pulmonalis sin. dostává nad levý hlavní bronchus. Venae pulmonales probíhají před bronchem a před tepnou, vpravo i vlevo jsou pak v hilu lokalizovány ventrokaudálně. 60

61 Cévní a nervové zásobení Bronchy jsou zásobeny z přímých větví aorty rami bronchiales. Venae bronchiales odvádějí krev do v. azygos a do v. hemiazygos accessoria. Nervové zásobení je z větví n. vagus, parasympatická vlákna způsobují bronchokonstrikci a sympatická vlákna z horních hrudních ganglií způsobují bronchodilataci a snižují sekreci žláz. Lymfatická drenáž jde do uzlin podél bronchů, postupně do nn. l. tracheobronchiales. 3.7 Pulmo Plíce Jsou párový orgán, ve kterém se uskutečňuje zevní dýchání. Barva plic je u dítěte růžová, u dospělého jsou černě mramorované, což je způsobeno částečkami prachu. Na plíci se rozeznává baze plicní, basis pulmonis, která je přiložena k bránici, proto se nazývá facies diaphragmatica. Zevní plocha je konvexní a naléhá na hrudní stěnu, facies costalis. Vnitřní oploštěná plocha přivrácená k mediastinu je facies mediastinalis. Kraniální vrchol směřuje přes apertura thoracis superior do krku. Jednotlivé plochy plic do sebe přecházejí v okrajích. Margo anterior je přední ostrý okraj mezi facies costalis a facies mediastinalis. Margo inferior je mezi facies costalis a facies diaphragmatica. Výřez v dolní části předního okraje je incisura cardiaca, a od něho kaudálně vybíhá úzký proužek plíce, lingula pulmonis sin. Obr. č. 10: Pohled na plíce zpředu 1. trachea 2. lobus superior dx. 3. bifurcatio tracheae 4. fissura horizontalis 5. lobus medius dx. 6. fissura obliqua dx. 7. lobus inferior dx. 8. apex 9. facies costalis 10. incisura cardiaca 11. facies diaphragmatica 61

62 Na facies mediastinalis se nalézá plicní hilus a otiskuje se tu řada orgánů mediastina. Na povrchu plic jsou zřetelné zářezy, fissurae interlobares, které rozdělují plíci na jednotlivé laloky, lobi pulmonis. Pravá plíce se skládá z 3 laloků: lobus superior, lobus medius, lobus inferior, a levá z 2 laloků: lobus superior et inferior. Fissura obligua probíhá shora zezadu šikmo dopředu dolů a končí za předním okrajem plicní báze. Odděluje lobus superior od lobus inferior. Fissura horizontalis pulmonis dextri jde od hlavní šikmé rýhy dopředu podél 4. žebra a 4. mezižebří. Na pravé i levé plíci se nachází otisk: a) na kostální ploše: sulcus arteriae subclaviae nahoře vpředu pod vrcholkem plíce, impressio costae primae pod předchozím, impressiones costarum na laterálních plochách, zezadu shora dopředu dolů, b) na mediální ploše: impressio cardiaca ventrokaudálně od hilu plicního, vlevo je větší, tzv. incisura cardiaca. Vpravo se dále nachází sulcus venae azygos, sulcus venae cavae superioris a sulcus oesophageus. Vlevo se nachází sulcus aorticus a sulcus oesophageus Bronchopulmonální segmenty Bronchi principales, které vystupují do plíce, se dělí na bronchi lobares. Bronchi lobares jsou dále dělené na bronchi segmentales. Segment je základní stavební a funkční jednotkou plic, a ta je ventilována jedním bronchem a vyživována jednou větví plicní tepny. V plíci je 10 bronchopulmonálních segmentů. Znalost segmentů se uplatňuje v chirurgii i při endoskopickém vyšetření. Bronchiální strom se větví uvnitř plic. Sliznice je kryta řasinkovým epitelem, který se směrem do periferie mění na jednovrstevný cylindrický. 62

63 Nejmenší bronchy bronchioli (průdušínky) mají průměr kolem 1 mm a mají ve stěně chrupavčitou výztuž. Průdušinky jsou větve nejmenších bronchů. Jejich stěna nemá chrupavkovou výztuhu a má průsvit menší než 1 mm. Bronchioly se dělí na bronchioli terminales, které představují poslední typické bronchioly. Bronchioli terminales jsou vystlány řasinkovým epitelem a ventilují lobuli pulmonis. Dělí se na dva bronchioli respiratorii a jsou vystlány plochým epitelem bez řasinek. Ze stěny respiračních bronchiolů se již vyklenují plicní sklípky, alveoli pulmonis. Bronchiolus respiratorius se dělí na ductuli alveolares, které mají tenkou stěnu. Ductuli alveolares jsou tvořeny plochým epitelem a snopečky hladké svaloviny. Konce ductuli alveolares se rozšiřují a přechází ve dva alveolární váčky, sacculi alveolares, které se mnohočetně vyklenují v jednotlivé plicní slípky. Hluboké štěrbiny dělí pravou plíci na tři, a levou plíci na dva laloky. Hlavní průdušky se v plicích postupně dělí na průdušky pro jednotlivé plicní laloky, segmenty, subsegmenty až na tenkostěnné průdušinky pro lalůčky plicní a alveolární chodbičky pro sklípky plicní, kde dochází k výměně dýchacích plynů. Dýchací plocha plicní měří m 2. Plicní sklípky, alveoli pulmonis, jsou polokulovité útvary. Cévní a nervové zásobení V plicích se rozeznává nutritivní a funkční krevní oběh. Nutritivní oběh zajišťují rr. bronchiales (větve hrudní aorty). Bronchiální tepny sledují větvení bronchů až k rozvětvení na bronchioli respiratorii. Funkční oběh zajišťuje výměnu plynů mezi krví a vzduchem. Krev je do plic přiváděna větvemi a. pulmonalis, ty se větví spolu s bronchy až na úroveň kapilár kolem alveolů. Vv. pulmonales vznikají z kapilárních sítí alveolu, probíhají pak mezi segmenty. Senzitivní inervace: vlákna pro bolest v plicích téměř nejsou, proto chorobné procesy ve vlastní plicní tkáni nebolí. Jsou však přítomna senzitivní vlákna z receptorů registrující roztažení plicní tkáně, ta vedou ve větvích n. vagus. 63

64 Lymfatická drenáž: mízní cévy začínají v rozsáhlé síti pod pleurou a v plicní tkáni kolem cév a drobných bronchů. Alveoly mízní cévy nemají. Lymfa pak odtéká k hilu, kde se nachází uzliny. 3.8 Pleura parietalis et visceralis Pohrudnice a poplicnice Povrch plic je pokryt tenkou, lesklou a průhlednou blánou, poplicnicí, pleura visceralis, která přechází v plicním hilu v pohrudnici, pleura parietalis. Pohrudnice se přikládá k hrudní stěně a vytváří kolem každé plíce samostatnou a uzavřenou dutinu. Mezi pleura parietalis a fascia endothoracica je vložena vrstva subpleurálního vaziva. V tomto vazivu lze obě blány od sebe poměrně snadno oddělit. Oba listy pleury do sebe plynule přecházejí v místech plicního hilu a prostřednictvím lig. pulmonale. Tato dvojitá pleurální řasa obaluje stopku plicní a sestupuje kaudálně po mediální ploše plic. Mezi pleura parietalis a pleura visceralis je štěrbinový prostor, který je vyplněn malým množstvím tekutiny. Cévní a nervové zásobení Viscerální pleura je zásobena tepnami a žilami plic, parietální pleura je vyživována větvemi interkostálních a bráničních cév. Viscerální pleura nemá senzitivní inervaci s výjimkou malého okrsku kolem plicního hilu. Parietální pleura je senzitivně inervována z interkostálních nervů, n. phrenicus, n. vagus a na mediastinální ploše z truncus sympathicus. Lymfatická drenáž: nn. l. intercostales, nn. l. parasternales, nn. l. mediastinales anteriores et posteriories. 3.9 Mediastinum Mezihrudí Mediastinum je prostor v hrudníku mezi pravou a levou pleurální dutinou, který je ohraničen nahoře apertura thoracis superior, dole bránicí, vpředu sternem a chrupavkami žeber a vzadu páteří, nalevo i napravo mediastinální plochou pleury. V řídkém vazivu mediastina se nacházejí orgány, cévy, nervy a lymfatické uzliny. Mediastinum se rozděluje na mediastinum anterius a mediastinum posterius, přední a zadní mediastinum. Hranice mezi předním a zadním 64

65 mediastinem jde po zadní stěnu trachey na zadní stěnu perikardu k bránici. Mediastinum anterius lze ještě horizontálně po horním okraji srdce rozdělit na přední horní mediastinum a přední dolní mediastinum. Přední horní mediastinum Mediastinum anterius superius Pod sternem a chrupavkami žeber se v dospělosti nachází tukové vazivo se zbytky thymu, za tím leží vrstva žil v. brachiocephalica dx. et sin., které zde vytváří v. cava superior. Pod nimi leží vrstva tepen, která obsahuje oblouk aorty a cévy z něj odstupující. Za tepnami leží trachea a její bifurkace. Přední dolní mediastinum Mediastinum anterius inferius Obsahuje srdce v perikardu, po stranách perikardu sestupuje n. phrenicus spolu s a. pericardiophrenica. Za sternem se nachází nn. l. parasternales. Zadní mediastinum Mediastinum posterius Celým zadním mediastinem prochází jícen, k jícnu je přiložen pravý i levý n. vagus. Za jícnem před páteří sestupuje aorta thoracica, z aorty odstupují aa. intercostales posteriores. Ductus thoracicus pokračuje mezi jícnem a aortou nahoru na krk. Po boku obratlových těl probíhá v. azygos a v. hemiazygos a v. hemiazygos accessoria. Při hlavičkách žeber probíhá truncus sympathicus a z něj odstupující nn. splanchnici a nn. cardiaci. V úhlu mezi páteří a bránicí leží nn. l. mediastinales posteriores Mechanismus dýchání Výměna dýchacích plynů mezi vzduchem a krví, která se uskutečňuje v plicních alveolech, je spojena s prouděním vzduchu v dýchacích cestách. Základem těchto procesů je rytmické zvětšování a zmenšování objemu plic. Plíce samy jsou sice elastické, nemají však schopnost aktivního pohybu. Pohyb plic je závislý na pohybech hrudníku a změnách jeho objemu. Dutina hrudní se zvětšuje při nadechnutí pomocí vdechových svalů ve směru příčném, předozadním i vertikálním. 65

66 Mechanismus vdechu Kontrakce svalových snopců vyvolá pokles její klenby. Dutina hrudní se zvětší ve směru kraniokaudálním. Mm. intercostales externi svou kontrakcí zvednou stěnu hrudníku, tím se dutina hrudní zvětší ve směru předozadním i příčném. Mechanismus výdechu Na konci nadechnutí ochabne tonus bránice. Reflektoricky se kontrahují svaly stěny břišní, tlačí na břišní orgány a ochablou bránici vytlačují směrem nahoru. Kontrakce mm. intercostales interni et intimi a váha stěny hrudníku vede k poklesu žeber směrem dolů. Na zmenšení objemu plic při výdechu se podílí také elasticita plicní tkáně. 4 Organa urinaria Močový systém Vývoj močového ústrojí začíná dříve než vývoj pohlavního ústrojí. Nacházíme zde základní vývojové jednotky: ledviny, renes, nephros, močovody, ureteres, močový měchýř, vesica urinaria, a močovou trubici, urethra. Močový systém tvorbou moči vylučuje z těla koncové produkty metabolizmu, tj. organické a anorganické látky, které se v krvi vyskytnou v nadbytku. Tak se močový systém podílí na udržení homeostázy organizmu. Kromě této základní funkce ledviny zabezpečují a regulují složení a objem krve, tvorbu červených krvinek v kostní dřeni (erytropoetin), výšku krevního tlaku (renin) a aktivují D vitamín. K močovému ústroji patří renes, ledviny. Je to nepárový orgán, ve kterém se složitými procesy jako je filtrace, sekrece a resorpce tvoří moč. Moč je odváděna calices renales, kalichy ledvinovými, pelvis renalis, pánvičkou ledvinovou, a ureterem, močovodem, do nepárového vesica urinaria, močového měchýře. Tento funguje jako dočasná nádržka moče. Odtud je moč odváděná z těla ven přes uretru, trubici močovou. U muže je močová trubice rovněž vývodnou cestou pohlavní. 66

67 4.1 Ren Ledvina Je to párový orgán, červenohnědé barvy, tuhé konzistence, uložen na zadní stěně břišní dutiny v spatium retroperitoneale. Hmotnost ledviny je gr. Rozměry ledvin jsou přibližně: délka 11 cm, šířka 6 cm a tloušťka 3 cm. Přední ploška, facies anterior, je více vyklenutá než ploška zadní, facies posterior, a horní pól, extermitas superior, bývá objemnější než dolní pól, extremitas inferior. Margo lateralis, laterální okraj, je konvexní, kdežto margo medialis, mediální okraj, je konkávní. Uprostřed mediálního okraje je prohloubený zářez hilum renale, ledvinová branka. Je to místo vstupu a výstupu cév, nervů a vystupuje zde močovod. Hilum renale je z přední a zadní strany ohraničen vyvýšeninou labium anterius et posterius, tento prostor se nazývá sinus renalis. Ledvinu pokrývá jemná capsula fibrosa, kterou je možno snadno sloupnout. Pevně lne jen v sinus renalis k povrchu cév a ledvinové pánvičky. Na vazivové pouzdro ledviny zvenku naléhá capsula adiposa, tukové pouzdro. Tukové pouzdro je obklopeno fascii, fascia renalis, na které lze rozlišit přední a zadní list, fascia praerenalis et fascia retrorenalis. Oba listy renální fascie kraniálně a laterálně splývají, mediálním směrem nesplývají, a proto se při nadměrném chudnutí může ledvina posunout směrem dolů. Takovou ledvinu nazýváme ren migrans. Na lamina praerenalis naléhá peritoneum, za lamina retrorenalis je u obézních další vrstva tukového vaziva corpus adiposum pararenale. Poloha a projekce ledvin Ledviny jsou uložené primárně retroperitoneálně. Extremitas superior je ve výši Th12, extremitas inferior ve výši L2 L3. Pravá ledvina bývá uložená poněkud kaudálněji než levá. Hilus ledviny se promítá ve výši těla obratle L1. Mediální okraj ledvin naléhá na m. psoas major, zadní plocha naléhá na m. qudratus lumborum a m. transversus abdominis. Za ledvinami probíhají n. subcostalis, n. iliohypogastricus a n. ilioinquinalis. Obě ledviny kříží 12. žebro a vlevo se na horní pól promítá 11. žebro. Zepředu naléhá na pravou ledvinu nadledvina, játra, flexura coli dextra, kličky jejuna, u hilu pars descendens duodeni. Na levou ledvinu naléhá nadledvina, žaludek, 67

68 6 pankreas, flexura coli sinistra, kličky jejuna a laterokraniálně slezina. Ledviny jsou fixované tukovým polštářem, který je kolem nich, dále prostřednictvím fascia renalis. Na fixaci ledvin se podílí úpon mesocolon transversum a tlak nitrobřišních orgánů. Obr. č. 11: Synoptické vztahy ledvin dozadu 1. costa XI. 2. facies diaphragmatica 3. costa XII. 4. m. transversus abdominis 5. m. quadratus lumborum 6. m. psoas major Obr. č. 12: Syntopické vztahy ledvin dopředu 1. facies suprarenalis 2. facies gastrica 3. facies lienalis 4. facies pancreatica 5. flexura coli sinstra 6. facies jejunalis 7. facies suprarenalis 8. facies hepatica 9. facies duodenalis 10. flexura coli dextra 11. facies jejunalis Na frontálním řezu ledvinou lze makroskopicky vidět světlejší kůru, cortex renalis, a tmavší dřeň, medulla renalis. Dřeň je uspořádaná do pyramid, pyramides renales, které se vyskytují v počtu Svými bázemi, basis pyramidis, jsou orientované k povrchu ledviny a jejich vrcholy jako ledvinové bradavky, papillae renales, směřují do sinus renalis. Na papilách vyúsťují řadou otvorů foramina papillaria, vývodní kanálky ledviny. Tyto vytvářejí na bradavce area cribrosa. Kůra vybíhá mezi pyramides renales jako columnae renales (Bertini). Cortex renalis dělíme na pars convoluta, sestávající z glomeruli a přilehlých stočených kanálků, a pars radiata, složenou z radiálně uspořádaných kanálků sběrných. Jednotlivé pyramides renales s přilehlou částí kůry tvoří lalůček ledviny, lobulus renalis F a c i e s j e j u n a l i s

69 Základní funkční a morfologickou jednotkou ledviny je nefrón. Začíná váčkem, který je dovnitř vtlačen k cévnímu klubíčku, glomerulem. Váček se nazývá capsula glomeruli, váček Bowmanův. Spolu s klubíčkem cév tvoří tělísko Malpighiho-corpusculum renale. Tělísko měří µm a v jedné ledvině se vyskytuje v počtu 1 milion. Jsou uložená v kůře ledviny, probíhá v nich ultrafiltrace krevní plazmy a vzniká tak primární moč, která se vylučuje do prostoru mezi parietální a viscerální list capsulae glomeruli. Denně se tvoří přibližně 180 litrů primární moči. Při průtoku nefronem je dále upravovaná a její objem redukován na 1,5 litrů. Skrz otvor označovaný jako polus urinarius vystupuje z capsula glomeruli kanálek zvaný tubulus renalis, který má dva úseky: proximální a distální tubulus. Proximální tubulus má 2 části. První část je stočená, tvoří ji stočený kanálek, pars contorta. Pars contorta přechází na hranici kůry a dřeně do pars recta, která směruje do dřeně. V pars recta rozlišuje sestupné a vzestupné raménko Henleové kličky. Henleova klička má tvar písmena U a skládá se z tenkého a tlustého raménka. Zde probíhá zpětné vstřebávání vody a sodíku. Tato zpětná resorpce pokračuje v distálním tubulu. Distální tubulus má přímý úsek, který navazuje na vzestupnou část Henleové kličky, a úsek stočený, který ústí do sběracích kanálků. Vzestupné raménko Henleové kličky směřuje do kůry jako pars recta, na kterou navazuje pars concorta. Mezi nimi se nachází krátký ztluštělý úsek macula densa. Macula densa je součástí juxtaglomerulárního aparátu. Tento systém se podílí na regulaci krevního tlaku a sekreci iontů a vody. Distální tubulus ústí do tubulus colligens, sběrací kanálek, který sbírá moč z 5 10 nefronů. Jednotlivé sběrací kanálky se vzájemně spojují a vytvářejí ductus papillaris, který ústí na foramina papillaria do calices renales. Obr. č. 13: Ren 1. columnae renales 2. pyramides renales 3. pelvis renalis 4. papilla renalis 5. area cribrosa 6. ureter 7. cortex renalis 8. medulla renalis 69

70 Obr. č. 14: Glomerulus 1. arteriola glomerularis afferens 2. arteriola glomerularis efferens 3. zevní list capsula glomeruli 4. polus urinarius 5. část cévní kličky glomerulu 6. vnitřní list capsula glomeruli 7. polus vasculosus Cévní zásobení a inervace ledviny Krev do ledviny přivádí a. renalis, která odstupuje z aorta abdominalis ve výši meziobratlové ploténky L 1 L 2. V hilum renale se dělí na několik rr. praepelvici a jeden r. retropelvicus. Ty se dále větví na segmentové tepny. Segmentové tepny se rozdělují na aa. lobares, jejichž větve, aa. interlobares, vstupují do parenchymu a probíhají mezi pyramidami ke kůře. Na rozhraní kůry a dřeně se z nich oddělují aa. arcuate a z nich odstupují aa. interlobulares, které procházejí kůrou až k povrchu ledviny. Z těchto cév se oddělují přívodné tepénky glomerulu, arteriolae glomerulares afferentes. Krev z glomerulů odvádějí arteriolae glomerulares efferentes. Žilní krev je z ledvin odváděna do vv. interlobulares, vv. arcuate a vv. interlobares, které se spojují do v. renalis. Vv. renales ústí do dolní duté žíly. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici lumbales. Inervaci ledviny zabezpečuje autonomní spleť plexus renalis. 4.2 Calices renales et pelvis renalis Ledvinové kalichy a ledvinová pánvička Začátek odvodných močových cest tvoří calices renales minores, menší ledvinové kalichy, které obemykají báze 1 3 a ledvinové papily. Zachycují moč, která odkapává z ductus papillares. V místě připojení malého kalichu na ledvinovou papilu je v jeho stěně cirkulární svalovina, která kontrakcí pomáhá odvádět moč. Calices majores, velké ledvinové kalichy, jsou 70

71 vytvořené v místě spojení, vyústění dvou nebo více calices minores. Pelvis renalis, ledvinová pánvička, vzniká spojením více calices renales majores. Má tvar oploštěné nálevky přecházející do močovodu. Fyziologická kapacita pánvičky je asi 3 8 cm 3. Podle tvaru kalichů a pánvičky rozlišujeme: dendritický typ charakterizovaný štíhlou pánvičkou a dlouhými stonky bohatěji větvených kalichů; ampulární typ vyznačuje se širokou pánvičkou a krátkými kalichy. Poloha a syntopie Kalichy ledvinové jsou uloženy v sinus renalis a obklopeny tukem a cévami. Pánvička leží zčásti v sinus renalis, zčásti vystupuje z hilu ledviny a stáčí se kaudálně. Skeletopicky se pelvis renalis promítá do úrovně meziobratlové ploténky L 1 L 2, vpravo o něco níž než vlevo. Na pravé straně se před pánvičku klade pars descendens duodeni, na levé straně cauda pancreatis. Stavba stěny Stěny kalichu a pánvičky jsou vystlány sliznicí, tunica mucosa, krytá mnohovrstevným přechodným epitelem, který je charakteristický pro celé vývodní močové cesty. Další vrstvu tvoří svalovina, tunica muscularis, která je ve dvou vrstvách. Na povrchu je spirálně uspořádána vrstva hladkých svalových buněk, které přecházejí z kalichů na pánvičku a ureter. Vnitřní vrstva obsahuje kruhová a podélná svalová vlákna. Cirkulární vrstva je zesílena při úponu kalichu k papilám. Tunica adventicia je tvořena řídkým vazivem a přechází při okrajích calices minores do vazivového pouzdra ledviny. Cévy a nervy ledvinové pánvičky Tepny a žíly jsou větvemi a. et v. renalis. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici lumbales. Nervová vlákna pocházejí z plexus renalis. 71

72 4.3 Ureter Močovod Je to svalová trubice, dlouhá cm, o průměru 4 7 mm, která spojuje pelvis renalis s vesica urinaria. Probíhá ve spatium retroperitoneale a podle průběhu na močovodu rozlišujeme: pars abdominalis, klade se na m. psoas major, pars pelvina, klade se před vasa iliaca communis, vlevo před vasa iliaca externa, kříží se s ductus deferens (u muže) a a. uterina (u ženy), pars intramuralis, zešikma vyúsťuje do dutiny močového měchýře. V průběhu ureteru se popisují tři zúžení: v místě pelviureterálního přechodu, v místě přechodu přes vasa iliaca, v místě vstupu do močového měchýře. Stavba ureteru Stěnu močovodu tvoří tři vrstvy tunica mucosa, sliznice je kryta vícevrstevným přechodným epitelem, který vytváří podélné řasy, které podmiňují hvězdicovitý vzhled ureteru. Svalovina ureteru, tunica muscularis, je tvořena hladkým svalstvem. Skládá se z vnitřní podélné a zevní cirkulární vrstvy. Před vstupem do měchýře zesilují svalovinu močovodné svalové smyčky, které vystupují ze stěny měchýře a vytvářejí Waldeyerovu ureterovou pochvu, která brání zpětnému protékání moče z měchýře do ureteru. Adventicie ureteru je z řídkého kolagenního vaziva, pod kterým při svalovině probíhají cévy. Cévy a nervy močovodu Tepny ureteru jsou rr. ureterici, větve z a. renalis, a. testicularis, a. ovarica, a. ductus deferentis. Žíly močovodu mají obdobný průběh jako tepny. Mízní cévy ústí do nodi lumbales et nodi iliaci interni. Inervace močovodu plexus uretericus. 72

73 4.4 Vesica urinaria Močový měchýř Močový měchýř je dutý svalový orgán, kterého velikost, tvar a uložení závisí na stupni jeho náplně a napětí svaloviny. Hromadí se v něm moč, která je při mikci smrštěním svaloviny močového měchýře vytlačovaná do uretry. Prázdný měchýř má miskovitý tvar a při naplnění je oválný. Prázdný měchýř je uložený v malé pánvi za symfysou. Fyziologická kapacita měchýře je cm 3. Na močovém měchýři rozeznáváme: fundus vesicae, spodina měchýře, obrácená u muže k rectu, u ženy k děložnímu hrdlu, corpus vesicae, tělo měchýře, je to nejširší část, apex vesicae, vrchol měchýře, od kterého k pupku probíhá lig. umbilicale medianum; je to obliterovaný urachus, cervix vesicae, krček měchýře, je umístěn pod fundus vesicae, odkud začíná močová trubice. Stavba stěny měchýře Sliznice je krytá vícevrstevnatým přechodným epitelem a je složená z řas, které mají síťovitý vzhled. Sliznice v oblasti trigonum vesicae je hladká. Trigonum je vymezeno třemi otvory. Vzadu ostia ureterum a vpředu ostium urethrae internum. Mezi ostium ureteris dextri et sinistri je řasa sliznice plica interureterica, za kterou je prohloubení fossa retrotrigonalis. Za ostium urethrae internum je vyvýšenina uvula vesicae, která je podmíněna žilní pletení. U muže je pod uvulou uložený lobus medius prostatae. Bellovy snopce jsou proužky svaloviny na laterální straně trigonum vesicae. Podslizniční vazivo je řídké, takže umožňuje vznik a oplošťování slizničních řas. V trigonum vesicae je vazivo redukováno, proto je zde sliznice bez řas. 73

74 Svalovina Hladká svalovina močového měchýře je uspořádána do tří vrstev: zevní podélná vrstva, střední cirkulární vrstva, vnitřní síťovitá (plexiformní) vrstva. Z funkčního hlediska tvoří cirkulární svalovina vyprazdňovací systém a svalovina v oblasti trigona a na začátku močové trubice svěračový systém. Ze zevní svalové vrstvy se oddělují m. pubovesicalis, m. rectovesicalis, m. rectourethralis. Obr. č. 15: Uspořádání svaloviny močového měchýře 1. apex vesicae 2. zevní vrstva svaloviny 3. vnitřní vrstva svaloviny 4. střední vrstva svaloviny 5. prostata 6. m. sphincter urethrae V oblasti trigonum vesicae je svalovina uspořádána do smyček kolem ústí ureteru, vytváří m. trigonalis, které otevírá a zavírá ústí ureterů. Cévy a nervy močového měchýře: Horní část měchýře zásobují aa. vesicales superiores. Dolní část měchýře zásobují aa. vesicales inferiores, větévky z aa. rectales inferiores, aa. uterinae. Žilní krev odtéká do plexus venosus vesicalis, ze kterého se formují vv. vesicales. Míza odtéká do nodi iliaci externi et interni. Inervace měchýře vytvářejí plexus vesicalis. 74

75 5 Organa genitalia Pohlavní ústrojí Pohlavní ústrojí zabezpečuje reprodukci člověka. Dělíme je na organa genitalia feminina, ženské pohlavní orgány, a na organa genitalia masculina, mužské pohlavní orgány. Nejdůležitějším pohlavním orgánem je pohlavní žláza, u muže testis, varle, a u ženy ovarium, vaječník. V nich se tvoří pohlavní hormony a pohlavní buňky. Pohlavní žlázy a pohlavní cesty tvoří vnitřní pohlavní orgány, organa genitalia interna. Zevní pohlavní orgány, organa genitalia externa, slouží jako orgány kopulační a u ženy také jako cesty porodní. K vnitřním pohlavním orgánům muže patří testis, varlata, epididymides, nadvarlata, ductus deferentes, chámovody, vesiculae seminales, váčky semenné, a ductus ejaculatorii, vstřikovací kanálky, prostata, předstojná žláza a část urethra masculina, mužská močová trubice. K zevním pohlavním orgánům muže patří penis, pyj s částí močové trubice a scrotum, šourek. K vnitřním pohlavním orgánům ženy náleží ovaria, vaječníky, tubae uterinae, vejcovody, uterus, děloha, a vagina, pochva. K zevním pohlavním orgánům ženy náleží mons pubis, stydký pahorek, labia majora pudendi, velké stydké pysky, labia minora pudendi, malé stydké pysky, clitoris, poštěváček, a bulbus vestibuli, topořivé těleso. 5.1 Organa genitalia masculina Mužské pohlavní orgány Testis, varle, je párová mužská pohlavní žláza uložená ve scrotum, šourku. Varle má ovoidní tvar, ze stran je oploštěné. U dospělého muže je 4 5 cm dlouhé, 3 3,5 cm široké a 2,5 cm hrubé. Jeho hmotnost činí gramů. Levé varle je větší, těžší a je uloženo níž než pravé. Na varleti popisujeme extremitas superior, horní pól, extremitas inferior, dolní pól, přední volný okraj, margo anterior, margo posterior, zadní okraj. Okraje varlete prochází na oploštěnou vnitřní plochu, facies medialis, a více konvexní plochu zevní, facies lateralis. 75

76 Povrch testis kryje epiorchium, které přes margo posterior přechází do periorchia. Epiorchium i periorchium je preritoneum, které se při sestupu varlat oddělilo z dutiny břišní a vytvořilo kolem varlete a nadvarlete serózní obaly. Descensus testium je sestup varlat z břišní dutiny do scrotum, kde se za vývoje zakládají. Varlata prostupují tříselným kanálem do základu skrota, kde vytváří vychlípku peritonea processus vaginalis peritonei. Pokud nedojde k jeho uzavření, může vzniknout nepřímá tříselná kýla. Na povrchu varlete je pod epiorchiem tuhý vazivový obal, tunica albuginea, od kterého odstupují přepážky, septula testis, které varle rozdělují na lalůčků, lobuli testis. Vnitřní vrstva tunica albuginea je cévnatá, tunica erythroidea. Na zadním okraji varlete je tunica albuginea ztluštělá v mediastinum testis. V lalůčcích se nachází tubuli seminiferi contorti, stočené semenotvorné kanálky. Mají na průřezu asi 0,2 mm, jsou cm dlouhé. Kanálky jsou vystlány zárodečným epitelem, ve kterém vznikají spermie. Mezi pohlavními buňkami se nachází podpůrné (Sertoliho) buňky, které udržují vhodné prostředí pro zárodečné buňky. Prostory mezi semenotvornými kanálky jsou vystlány intersticiálním vazivem, ve kterém jsou uloženy intersticiální Leydigovy buňky produkující hormon testosteron. V jednom lalůčku varlete jsou 1 3 stočené semenotvorné kanálky, které se při vrcholu lalůčku směrem k mediastinum testis spojují v přímé kanálky, tubuli seminiferi recti, které ústí do rete testis. Z rete testis vystupuje odvodných kanálků, ductuli efferentes testis. Obr. č. 16 : Testis, epididymis 1. extremitas superior 2. mediastinum testis 3. lobulus testis 4. septum testis 5. extremitas inferior 6. cauda epididymidis 7. corpus epididymidis 8. ductuli efferentes testis 9. caput epididymidis 76

77 Cévní a nervové zásobení Arteriálně krevní zásobení varlete zabezpečuje a. testicularis, a. ductus deferentis. Žíly varlete odvádějí krev do plexus pampiniformis. Mízní cévy odvádějí mízu do nodi lymphatici lumbales. Inervace varlete zabezpečuje plexus testicularis Epididymis Nadvarle Nadvarle je protáhlý provazec uložený na zadní ploše varlete a v oblasti mediastinum testis. Slouží k dozrávání a shromažďování spermií. Epididymis u dospělého muže je dlouhé 5 cm. Popisujeme na něm kraniálně uloženou hlavu, caput epididymis, corpus epididymis, tělo, a cauda epididymis, ocas nadvarlete. Cauda epididymis se při kaudálním konci varlete ostře otáčí kraniálně a přechází do chámovodu, ductus deferens. Do caput epididymis vystupují z varlete ductuli efferentes testis, kde pokračují jako mnohonásobně stočené kanálky shluklé ve lalůčkových útvarů, lobuli epididymis. Stěna lalůčku je tvořená vazivem a cirkulárně uspořádanými hladkými svalovými buňkami. V epitelu jsou buňky s řasinkami, které kmitají směrem od varlete a zajišťují posun spermií. Spojením vývodných kanálků varlete vzniká ductus epididymis kanálek nadvarlete, který je podkladem těla a ocasu nadvarlete. Je to asi 6 m dlouhá, stočená a zprohýbaná trubička, která prochází do ductus deferens. Buňky epitelu kanálku nadvarlete produkují kyselý sekret, který zpomalí pohyblivost spermií, a tak zde dozrávají. Pohyb spermií nadvarletem trvá 8 17 dnů. Cévy a nervy nadvarlete Tepny pro nadvarle, rr. epididymales, jsou větve a. testicularis. Žíly se sbírají do plexus pampinifomis. Míza z hlavy a těla nadvarlete odtéká spolu s mízou varlete do nodi lumbales. Míza z cauda odtéká do nodi iliaci. Inervace pochází z plexus testicularis. 77

78 5.1.2 Ductus deferens Chámovod Chámovod je svalová trubice, dlouhá cm, o průměru 3 mm, kterou se v průběhu ejakulace transportují spermie do močové trubice. Podle průběhu rozlišujeme několik částí: pars epididymica je uložená v scrotu (také pars scrotalis) a navazuje na nadvarle, pars funicularis chámovod probíhá semenným provazcem společně s cévami a nervy varlete a nadvarlete, pars inguinalis je to úsek, kde chámovod prochází tříselným kanálem do dutiny břišní, pars pelvina leží v pánvi, klade se mezi močový měchýř a ureter, přechází na zadní stranu močového měchýře, kde se kříží s ureterem. V posledním úseku se rozšiřuje jako ampulla ductus deferentis, která je uložena mediálně od vesicula seminalis. Prostor za zadní stěnou měchýře mezi ampulae ductus deferentes se nazývá trigonum interampullare. Ductus deferens se spojuje s ductus excretorius glandulae vesiculosae a prochází prostatou jako ductus ejaculatorius. Stěnu chámovodu tvoří sliznice, která je složená v podélné řasy a je kryta cylindrickým epitelem. Epitel v ampuli má charakter epitelu žlázového. Hladká svalovina tvoří nejsilnější vrstvu stěny. Při ejakulaci se smrští longitudinální vrstva, chámovod se zkrátí a rozšíří (nasávání spermatu z nadvarlete). Funiculus spermaticus Provazec semenný Funiculus spermaticus je provazec, který probíhá od extremitas inferior testis k anulus inguinalis profundus. Na povrchu provazce je fascia spermatica externa, pod ní m. cremaster a fascie spermatica interna, které obalují chámovod s cévami a nervy varlete, nadvarlete a chámovodu. Semenný provazec je rozdělen na dvě části. Přední oddíl je tvořen a. testicularis, plexus pampiniformis a nervový plexus testicularis. Zadní oddíl tvoří chámovod s cévami a nervy. 78

79 Cévy a nervy chámovodu Tepny pro chámovod jsou a. ductus deferentis. Žíly vytvářejí plexus pampiniformis, plexus vesicalis. Mízní cévy odvádí mízu do nodi lymphatici iliaci interni et externi. Nervy tvoří plexus deferentialis Vesiculae seminales Semenné váčky Semenné váčky jsou párové přídatné žlázy, uložené laterálně od ampulla ductus deferentis mezi fundus vesicae urinariae a rektem. Jsou 4 5 cm dlouhé, 1,5 cm široké. Povrch je hrbolatý, přičemž obsah dutiny je 1,5 2 cm 3. Tvoří je asi 15 cm dlouhý a vícenásobně zprohýbaný kanálek. Jejich vývod, ductus excretorius, se spojuje s vývodem ampuly chámovodu v ductus ejaculatorius. Cylindrické buňky sliznice produkují alkalický sekret, který je součástí ejakulátu. Neutralizuje kyselé prostředí v pochvě a umožňuje pohyb spermií. Obsahuje energeticky bohaté látky pro sperma a prostaglandiny ovlivňující hladkou svalovinu ženských pohlavních cest. Cévy a nervy Tepny pocházejí z a. ductus deferentis, a. rectalis media, a. vesicalis inferior. Žíly tvoří plexus prostaticus, plexus vesicalis. Mízní cévy odvádí mízu do nodi lymphatici iliaci interni. Nervy tvoří plexus hypogastricus inferior. Obr. č. 17: Prostata 1. ductus deferens 2. vesicula seminalis 3. ductus excretorius 4. colliculus seminalis 5. urethra masculina 6. ductus ejaculatorius 7. prostata 8. ampulla ductus deferentis 79

80 5.1.4 Prostata Předstojná žláza Prostata je svalově žlázový orgán uložený pod spodinou močového měchýře. Tvoří sekret, který je součástí ejakulátu. Je nepárová, má tvar zaobleného komolého kužele, který je možno přirovnat ke kaštanu. Prostata je vysoká 3 cm, široká 4 cm a tlustá 2 cm. Váží gramů. Basis prostatae, základna, naléhá na cervix vasicae urinariae. Apex prostatae, vrchol, směřuje kaudálně a dopředu k diaphragma urogenitale. Přední plocha, facies anterior, je obrácena ke stydké sponě. Zadní plocha, facies posterior, směřuje ke konečníku a je od něho oddělená vazivovou ploténkou, fascia rectoprostatica. Boční plochy, facies inferolaterales, jsou obrácené k m. levator ani. Prostatu tvoří tuboalveolárních žláz, jejich vývody ductuli prostatici (15 20) ústí do pars prostatica urethrae jako malé otvůrky na zadní stěně urethry a po stranách colliculus seminalis. Žlázy jsou vystlány jednořadým a víceřadým epitelem, jehož stav je podmíněn hormonální stimulací a věkem. Podle vývojového původu žláz členíme prostatu do tří zón: periuretrální zóna tvoří 5 %, lokalizovaná okolo uretry a v úseku colliculus seminalis, vnitřní zóna tvoří 25 % prostaty, obsahuje submukózní žlázy; zaujímá oblast okolo ductus ejaculatoris od báze prostaty po coliculus seminalis, vnější zóna tvoří 70 % žlázy, zóna má tvar podkovy. Obklápí zezadu a ze strany vnitřní zónu. Prostata je obalena vazivem capsula propria a obklopena žilní pletení, plexus venosus prostaticus. Žilní pleteň spolu s prostatou obaluje capsula periprostatica, která je součástí viscerálního listu pánevní fascie. Převážná část prostaty tvoří dva laloky, lobus dexter et lobus sinister. Oba laloky jsou před uretrou spojeny pruhem vaziva a svaloviny, isthmus protatae, ve kterém není žlázový parenchym. Za urethrou leží nepárový lobus medius, který obsahuje nejvíc žláz. Vzadu a pod lobus medius je uložen nepárový lobus posterior. 80

81 Prostata je hmatná per rectum, přes zadní stěnu rekta ve výši Kohlrauschovy řasy. Ve vyšším věku dochází ke zvětšení prostaty zbytněním periuretrálních žláz, v důsledku zvýšené hladiny testosteronu. To vede k zúžení močové trubice, což je spojováno s obtížemi při vyprazdňování měchýře a také nemožností močit. Cévní zásobení a inervace Tepny jsou větve a. rectalis media, a. vesicalis inferior, a. pudenda interna. Žíly odvádí cestou plexus venosus prostaticus. Mízní cévy odvádí mízu do nodi lymphatici iliaci interni et externi. Inervaci zabezpečuje plexus hypogastricus inferior (pelvicus) Urethra masculina Mužská močová trubice Mužská močová trubice je asi cm dlouhá. Začíná v cervix vesicae urinariae otvorem ostium urethrae internum a končí na glans penis otvorem ostium urethrae externum. Močová trubice je u muže nejen vývodnou cestou močovou, ale též vývodnou cestou pohlavní. Podle průběhu se močová trubice dělí na čtyři části: Pars intramuralis, je dlouhá 5 mm, prochází stěnou močového měchýře, kde je obklopena svalovinou m. sphincter vesicae. Pars prostatica, je dlouhá 3 4 cm. Na zadní stěně prostatické části močové trubice je podélná hrana crista urethralis, která je pokračováním uvula vesicae. Na vyvýšeném hrbolku, colliculus seminalis, ústí ductus ejaculatorius. Po obou stranách báze colliculus seminalis je prohloubení sinus prostaticus, do kterého ústí četné ductuli prostatici. Na vrcholu colliculus seminalis ústí slepě uzavřený kanálek, utriculus prostaticus, zbytek Müllerových vývodů. Pars membranacea je dlouhá 2 cm, je to nejužší část mužské močové trubice. Je obklopená svalovými snopci m. sphincter urethrae, které se oddělují z m. transversus 81

82 perinei profundus. Přechod pars membranacea do pars spongiosa tvoří curvatura subpubica, ohbí uretry k dolnímu okraji symfýzy. Pars spongiosa je nejdelší část, cm, probíhá v corpus spongiosum penis. Do zadní části ústí glandulae bulbourethrales. Před ostium urethrae externum je koncový úsek močové trubice rozšířen ve fossa navicularis. Na dorzální straně bývá valvula fossae navicularis. Na sliznici pars spongiosa jsou lacunae urethrales, kde ústí glandulae urethrales. Sliznici močové trubice v pars intramuralis, pars prostatica a pars spongiosa vystýlá cylindrický epitel a v oblasti fossa navicularis epitel vrstevnatý dlaždicový. Slizniční vazivo je řídké, bohaté na žilní pleteně. Svalovina je hladká, uspořádána vnitřně podélně a zevně cirkulárně. Cévní zásobení a inervace Tepny zabezpečují a. vesicalis inferior, a. rectalis media a a. pudenda interna. Žíly probíhají souběžně s tepnami. Mízní cévy odvádí mízu do nodi inguinales superficiales, nodi iliaci interni et externi. Inervace zabezpečuje plexus prostaticus, plexus rectalis, n. pudendus Glandulae bulbourethrales Jsou párové žlázy o velikosti hrachu, uložené za urethrou na m. transversus perinei profundus za bulbus penis. Z ní vychází tenký 3 4 cm dlouhý kanálek, ductus glandulae bulbourethralis, který ústí do zadní části pars spongiosa urethrae. Žláza vylučuje lepkavý sekret, který se přidává k ejakulátu Pyj Penis Penis je mužský topořivý kopulační orgán. Rozlišujeme radix penis, kořen, který je fixován na spodní plochu k ramenům stydkých kostí. Corpus penis, tělo penisu, je volné a distálně je zakončeno kuželovitým rozšířením jako glans penis, žalud. Na glans penis rozlišujeme proximální rozšíření, corona 82

83 glandis, do jejíž konkavity jsou zasazeny spojené konce topořivých těles pyje, a collum glandis. Přední plocha těla penisu, dorsum penis, je oploštěná. Zadní plocha, facies urethralis, je vyklenutá a ze scrota na ní prochází šev, raphe penis. Kůže penisu je tenká, posunlivá. Podkožní vazivo je řídké a posunlivé, vytváří fascia penis superficialis. Kolem topořivých těles je pak vytvořená ještě další fascie, fascia penis profunda. Na přechodu corpus penis v glans je kůže vytažená přes glans penis v duplikaturu, praeputium, předkožka. Zevní list předkožky je vrásčitý, vnitřní list srůstá za corona glandis s kůží glans penis. Vnitřní list předkožky obsahuje četné mazové žlázky glandulae praeputiales, které tvoří maz smegma praeputii. Na urethrální straně je kožní řasa frenulum praeputii, která připevňuje předkožku ke glans penis. V případě, že nelze předkožku přetáhnout přes glans penis, se hovoří o jejím zúžení, phimosis. Základ penisu tvoří párová corpora cavernosa penis a nepárové corpus spongiosum penis. Corpus cavernosum začíná jako crus penis od dolního ramínka kosti stydké a sedací, potom se obě části přikládají k sobě a srůstají, tím vzniká septum penis. Na povrchu corpora cavernosa penis je tuhá vazivová blána, tunica albuginea corporum cavernosum, ze které odstupují vazivová septa, trabeculae corporum cavernosum, která vytváří cavernae corporum cavernosum, vystlané endotelem. Do kavern se při pohlavním vzrušení otevírají aa. helicinae, které naplní kaverny. Žilní krev odvádějí vv. cavernosae. Corpus spongiosum penis je nepárové, začíná při radix penis jako bulbus penis, a vstupuje do něj urethra. Na jeho povrchu je tenčí vazivová blána, tunica albuginea corporis spongiosi, ze které dovnitř odstupují trabeculae corporis spongiosi, a tyto ohraničují cavernae corporis spongiosi. Corpus spongiosum se zespodu přikládá mezi corpora cavernosa. Jeho rozšířené zakončení tvoří glans penis s vyústěním ostium urethrae externum. Topořivá tělesa jsou kryta fasciálním obalem, do kterého vyzařují fixační vazivové prvky lig. suspensorium penis, lig. fundiforme penis. Cévy a nervy penisu Tepny zásobující penis: a. pudenda interna. A. dorsalis penis jde po hřbetu penisu, a. profunda penis vstupuje do crus penis, vysílá aa. helicinae. Žilní 83

84 systém je vytvořen povrchní a hluboký, krev odtéká do plexus prostaticus. Míza odtéká do nodi lymphatici inguinales superficialis et nodi iliaci externi. Inervace n. pudendus, plexus hypogastricus inf., nn. erigentes. Obr. č. 18: Penis 1. glans penis 2. frenulum preputii 3. corpus spongiosum penis 4. corpora cavernosa penis 5. bulbus penis 6. glandulae bulbourethrales 7. crus penis 8. corona glandis Scrotum Šourek Scrotum tvoří vak pro testes, epididymis a funiculi spermatici. Je tvořený kůží a podkožním vazivem, nachází se pod symfýzou za kořenem penisu. Kůže šourku je silně pigmentovaná, obsahuje mazové a potní žlázy a je prorostlá chlupy. Scrotum je sagitální přepážkou, septum penis, rozděleno na dvě dutiny, cavum scroti. Základ varlete se během vývoje objevuje v retroperitoneu ve výši L 1 L 2. Odtud pak varle s nadvarletem sestupuje do šourku během prenatálního vývoje. Varle při sestupu prochází stěnou břišní skrz canalis inguinalis a táhne s sebou všechny vrstvy stěny břišní, které tvoří obaly varlete a semenného provazce. V podkožním vazivu skrota je vrstva hladkého svalstva, tunica dartos. Pod ní je fascia spermatica externa, která je derivátem fascia superficialis abdominis. Další vrstvu tvoří m. cremaster, derivát m. obliguus internus abdominis a m. transversus abdominis. Vazivové snopce mezi vlákny m. cremaster tvoří fascia cremasterica. Pod m. cremaster je vazivová blána fascia spermatica interna, která je derivátem fascia transversalis. Pod ní je serózní blána tunica vaginalis testis (periorchium), která je částí peritoneum parietale. 84

85 Její lamina parietalis volně pokrývá testis epididymis, kdežto lamina visceralis s nimi pevně srůstá (epiorchium). Cévy a nervy Tepny zásobující scrotum: a. pudenda interna et externa. Žíly odvádějí krev do v. femoralis a v. pudenda interna. Míza odtéká do nodi lymphatici inguinales superficialis. Inervace prochází z n. genitofemoralis, n. ilioinguinalis, n. pudendus, n. cutaneus femoris posterior. 5.2 Organa genitalia feminina Ženské pohlavní orgány Ovarium Vaječník Ovarium, vaječník, je párová ženská pohlavní žláza, která v době pohlavní zralosti produkuje ženské pohlavní buňky vajíčka, ova, a pohlavní hormony estrogeny a progesteron. Tvar, velikost a uložení vaječníků jsou závislé od věku a funkčního stavu. U mladé ženy, která ještě nerodila, má tvar oploštěného ovoidu šedorůžové barvy o rozměrech cm a hmotnosti 7 10 gramů. Je uložen v oblasti fossa ovarica, tzv. Claudiovy jamky, na boční stěně malé pánve, která zezadu ohraničuje ureter a vasa iliaca interna, zpředu úpon ligamentum latum uteri. Na ovariu rozeznáváme extremitas tubaria, horní konec směřuje k vejcovodu, extremitas uterina, dolní konec směřuje k děloze. Facies medialis, vnitřní plocha, je obrácena do dutiny malé pánve. Facies lateralis, zevní plocha, je obrácena k peritoneu kryjícímu laterální stěnu malé pánve. Margo liber, zadní okraj, je volný, margo mesovaricus, přední okraj, je pomocí peritoneální řasy mesovarium připojen k ligamentum latum uteri. V tomto okraji se nachází hilus ovaria, kterým do vaječníku vstupují cévy a nervy. Povrch vaječníků pokrývá jednovrstvový kubický epitel, který byl považován za zárodečný epitel. Pod epitelem je vazivová vrstva tunica albuginea, kterou obaluje stroma ovarii, ta se dělí na povrchovou vrstvu, cortex ovarii, kůra vaječníků, a hlubokou vrstvu, medulla ovarii, dřeň vaječníků. 85

86 V kůře ovaria se nacházejí folliculi ovarici primarii. Během pohlavní dospělosti uzraje folikulů, které se mění na folliculi ovarici vesiculosi, a ty produkují hormony estrogeny. Zralý folikul (Graafův) se postupně dostává blízko k povrchu ovaria a vyklenuje se na jeho povrch. Prasknutí folikulu a uvolnění vajíčka se nazývá ovulace ( den cyklu). V druhé polovině cyklu se folikul přeměňuje v corpus luteum, žluté tělísko, které tvoří hormon progesteron. Dojde-li k oplození vajíčka a jeho nidaci, vytvoří se corpus luteum graviditatis, žluté tělísko těhotenské. Nedojde-li k těhotenství, vytváří se corpus luteum menstruationis, které po 14 dnech zaniká a mění se v corpus albicans, bělavé tělísko. Během jednoho ovulačního cyklu uzraje pouze jediný folikul. Cévní a nervové zásobení Ovarium zásobuje a. ovarica a r. ovaricus z a. uterina. Žilní krev odvádí plexus pampiniformis. Míza odtéká do nodi lumbales. Inervace: plexus coeliacus a plexus mesentericus inferior, plexus ovaricus Tuba uterina Vejcovod Vejcovod je svalová trubice dlouhá cm, která se laterálním koncem ostium abdominale tubae uterinae otevírá do peritoneální dutiny a mediálním koncem ústí do dělohy skrz ostium uterinum tubae uterinae. Tuba uterina má čtyři části: pars uterina, je dlouhá 1 cm a prostupuje stěnou děložní, isthmus tubae uterinae, zúžení mediální třetina vejcovodu, ampulla tubae uterinae, vřetenovitě rozšířená část, infundibulum tubae uterinae, nálevkovité rozšíření vejcovodu k abdominálnímu ústí. Z okrajů infundibula vybíhá výběžků, fimbrie tubae. Nejdelší z nich je fimbria ovarica, která je fixovaná k povrchu ovaria. Sliznice vejcovodu je složená v řasy, pokryté jednovrstevnatým epitelem s řasinkami, které kmitají směrem k děloze, a transportují tak vajíčko. 86

87 Svalovina má vnitřní a zevní longitudinální vrstvu, nejsilnější je v isthmu. Na povrchu vejcovodu je peritoneum, které přechází v mesosalpinx. Vejcovod je pomocí mesosalpinx připojen k hornímu okraji ligamentum latum uteri. Cévy a nervy vejcovodu Tepny zásobující vejcovod jsou rr. tubarii z a. uterina a a. ovaria. Žíly odvádějí krev do plexus uterinus a do v. ovarica. Míza odtéká do nodi lumbales. Inervaci zabezpečuje autonomní pleteň plexus ovaricus, plexus uterovaginalis Uterus Děloha Děloha je silnostěnný, svalový orgán hruškovitého tvaru uložený v malé pánvi mezi močovým měchýřem a konečníkem. U dospělé ženy, která nerodila, je děloha asi 8 cm dlouhá, 5 cm široká a 2 3 cm silná. Váží gramů, v těhotenství se zvětší, dosáhne hmotnosti 1000 gramů. Na děloze rozlišujeme corpus uteri, tělo dělohy, které kraniálně vybíhá v cornua uteri, rohy dělohy. Nad rohy děložní se tělo vyklenuje ve fundus uteri, dno děložní. Kaudálně přechází tělo v cervix uteri, krček dělohy, na který se upíná pochva, a rozděluje tak krček na portio supravaginalis a portio vaginalis (děložní čípek). Čípek vyúsťuje do pochvy děložní dutiny jako canalis cervicis. Vyústění je označováno jako zevní branka děložní, ostium uteri. Zevní branka u nullipar je okrouhlá, u multipar je štěrbinovitá. Přední plocha uteru, facies vesicalis, přechází v zadní plochu, facies intestinalis. Obě strany se laterálně stýkají v hranách děložních, margo dexter et sinister uteri. Dutina děložní, cavitas uteri, je štěrbinovitý prostor trojúhelníkovitého tvaru, který pokračuje do canalis isthmi, je dlouhý asi 1 cm na přechodu těla do hrdla. V hrdle je vřetenovitý canalis cervicis zúžený kraniálně a kaudálně. Sliznice v něm vytváří řasy, plicae palmatae. Obsahuje též mnoho malých žláz, glandulae cervicales, které produkují alkalický hlen, uzavírající ostium uteri. Děloha je za fyziologických podmínek uložena tak, že tělo ve vztahu ke krčku je 87

88 předkloněné, anteflexio uteri. Děloha je jako celek předkloněná vzhledem k vaginae, anteversio uteri. Obr. č. 19: Vnitřní pohlavní orgány ženské 1. lig. ovarii proprium 2. fimbriae tubae uterinae 3. ovarium 4. ostium uteri 5. rugae vaginales 6. isthmus uteri 7. tubae uterina 8. mesosalpinx Stavba dělohy Stěnu dělohy tvoří tři vrstvy: endometrium, sliznice, myometrium, svalovina, perimetrium, serózní vrstva. Endometrium, sliznice dělohy, je tvořená jednovrstevným cylindrickým epitelem s řasinkami, které kmitají směrem k ostium uteri. Slizniční vazivo je řídké, jsou v něm žlázky, glandulae uterinae. V oblasti ostium uteri na děložním čípku přechází epitel děložní v epitel poševní, mnohovrstevný dlaždicový. Endometrium těla děložního se ve vztahu k menstruačnímu cyklu dělí na dvě vrstvy: zóna functionalis, prochází pravidelnými změnami a při menstruaci se odlučuje, zóna basalis, během cyklu se nemění. Začátek menstruačního cyklu v pubertě se nazývá menarche. Zastavení menstruačního cyklu u starších žen je menopauza. Menstruační cyklus má tyto fáze: fáze menstruační (1. 4. den), zóna functionalis se odlupuje, dochází k menstruačnímu krvácení, 88

89 fáze proliferační ( den), působením estrogenu zóna functionalis regeneruje, fáze sekreční ( den), sliznice se zvyšuje, žlázy produkují glykoproteinový sekret, sliznice se připravuje k přijetí oplozeného vajíčka, fáze ischemická (28. den) nastává, není-li vajíčko oplozené. Dochází ke kontrakci arteriol endometria s následnou ischémií a odlučováním funkční vrstvy sliznice. Myometrium je tvořeno hladkou svalovinou, která je prostoupena vazivem. V myometriu se podle uspořádání a vaskularizace svaloviny rozlišují čtyři vrstvy. Vnitřní longitudinální vrstva, stratum submucosum, následuje bohatě vaskularizovaná vrstva, stratum vasculare, povrchněji uložená cirkulární vrstva, stratum supravasculare, a zevní longitudinální vrstva, stratum subserosum. Perimetrium je viscerální peritoneum, které je spojeno se svalovou vrstvou. Z močového měchýře přechází peritoneum na dělohu v záhybu, excavatio vesicouterina. Ze zadní plochy dělohy přechází peritoneum na zadní fornix vaginae a na rectum záhybem excavatio rectouterina (cavum Douglasi). Od hran děložních peritoneum prochází ke stěnám malé pánve jako lig. latum uteri. Ligamentum ovarii proprium probíhá od rohu dělohy k vaječníku. Tento vaz dělí lig. latum uteri na horní část, mesosalpinx, a dolní část, mesometrium. Parametrální vazy probíhající ve vazivu a okolí dělohy, parametrium, představují závěsný aparát děložní. K parametrálním vazům patří: lig. cardinale uteri, lig. teres uteri, ligg. sacrouterina, ligg. vesicouterina, ligg. pubovesicalia. 89

90 Cévní zásobení a inervace Arteriálně zásobení dělohy zabezpečuje a. uterina a a. ovaria. Žilní krev odvádí plexus venosus uterinus. Míza odtéká do noci lymphatici iliaci externi et interni, nodi lumbales, nodi inquinales superficiales. Inervaci zabezpečuje plexus uterovaginalis Organa genitalia feminina externa Zevní ženské pohlavní orgány Jako zevní rodidla je označován soubor útvarů v regio pubica obklopující vstup do pochvy a vyústění ženské močové trubice. Náleží k nim labia majora pudendi, velké pysky stydké, labia minora pudendi, malé pysky stydké, vestibulum vaginae, předsíň poševní, clitoris, poštěváček, mons pubis, stydký pahorek, bulbus vestibuli, glandulae vestibulares majores, velké předsíňové žlázy. Mons pubis, stydký pahorek (Hrma, pahorek Venušin) Mons pubis je vyvýšenina trojúhelníkovitého tvaru v dolní části krajiny stydké. Jejím podkladem je tukový polštář, který je prostoupený četnými vazivovými trámci. Na povrchu je tlustá kůže s hojnými potními a mazovými žlázami. Do začátku puberty je kůže bez chlupů, postupně se vyvíjí pubické ochlupení, které končí v horizontální linii. Labia majora pudendi Velké stydké pysky Jsou sagitální valy tvořené kůží a tukovým vazivem, které ohraničují rima pudendi, štěrbinu stydkou. Labia majora jsou asi 8 cm dlouhá, 2 3 cm široká. Dorsálně od předsíně poševní se oba velké stydké pysky spojují řasou commissura labiorum posterior. Laterálně je labium majus odděleno od krajiny stehenní žlábkem sulcus genitofemoralis. Kůže na zevní ploše labii je silně pigmentovaná a od puberty porostlá chlupy, pubes. Mediálně od labia majora pudendi leží malé stydké pysky. Oba od sebe odděluje rýha, sulcus interlabialis. Pod spodinou labia majora leží erektilní tkáň, bulbus vestibuli a glandulae vestibulares majores. 90

91 Labia minora pudendi Malé stydké pysky Jsou kožní duplikatury bez ochlupení, jejich kůže má charakter sliznice, neobsahují tukové vazivo a potní žlázy, ale jsou vybavené množstvím mazových žláz. Sekret mazových žláz společně s odloupanými epiteliemi tvoří bělavé smegma. Dlouhé jsou 3 4 cm, jejich tloušťka je 4 5 mm. Kůže labia minora pudendi obsahuje četná senzitivní tělíska, a proto je velmi citlivá, jejich dráždění vyvolává pohlavní vzrušení. Ventrálně se každé labium minus dělí ve dvě řasy. Zevní řasy obou stran překrývají glans clitoridis a vytvářejí jeho předkožku, preputium clitoridis. Vnitřní řasy se připojují na glans clitoridis zezadu a vytvářejí jeho uzdičku, frenulum clitoridis. Dorzálně labium minus splývá se stejnostranným labium majus a tvoří příčně orientovanou poloměsíčitou řasu frenulum labiorum pudendi. Vestibulum vaginae Předsíň poševní Je prostor mezi labia minora pudendi, do kterého vpředu vyúsťuje urethra skrz ostium urethrae externum a pod ním je vyústění pochvy. Vchod poševní u panny překrývá panenská blána, hymen. Uprostřed panenské blány je otvor, který umožňuje odtok menstruační krve. Při první souloži se hymen protrhne, což je provázeno drobným krvácením. Na sliznici poševní předsíně vyúsťují glandulae vestibulares minores, menší žlázky předsíňové, produkující hlen, který udržuje vlhkost vulvy. Glandulae vestibulares majores (Bartholini), větší žlázky předsíňové, jsou párové žlázy velikosti hrachu, uložené při vchodu poševním dorzálně od bulbus vestibuli, leží v zadní části labia majora na diaphragma urogenitale. Jejich vývod vyúsťuje do rýhy mezi hymen a labia minora. Produkují mucinózní sekret zvlhčující vchod poševní před kopulací. Obr. č. 20: Zevní pohlavní orgány ženské 1. labium majus pudendi 2. clitoris 3. ostium urethrae externum 4. hymen 5. glandula vestibularis major 6. bulbus vestibuli 7. preputium clitoridis 91

92 5.2.5 Ženské topořivé orgány K ženským topořivým orgánům patří clitoris, poštěváček, a bulbus vestibuli. Bulbus vestibuli je párové erektilní těleso kapkovitého tvaru, dlouhé 3 cm, široké 1 cm, uložené na diaphragma urogenitale. Přední zúžené části obou bulbů se spojují mezi glans clitoridis a vyústěním urethry v pars intermedia. Podkladem bulbus vestibuli jsou žilní pleteně, které zduřují při pohlavním vzrušení. Clitoris, poštěváček, se skládá z párových kavernózních těles, crura clitoridis, která jsou připojená zdola k dolním ramenům kostí stydkých. Crura clitoridis se spojují do těla, corpus clitoridis, které se zakončuje žaludem, glans clitoridis. Glans clitoridis překrývají řasy malých stydkých pysků, preputium et frenulum clitoridis. Corpus clitoridis je fixován k symfýze pomocí lig. suspensorium clitoridis a lig. fundiforme clitoridis. Ačkoliv je celý poštěváček dlouhý asi 8 cm, je z něj zevně patrná jen malá část, glans clitoridis. Podkladem clitoris je párová topořivá tkáň, corpus cavernosum clitoridis, která je obdobou stavby corpora cavernosa penis. V glans clitoridis je množství senzitivních tělísek, která jsou zdrojem podnětů pohlavního vzrušení. Cévy a nervy zevních pohlavních orgánů Tepny jsou větvemi a. pudenda interna a. clitoridis, a. bulbus vestibuli, rr. labiales post., aa. pudendae externae rr. labialis anteriores. Žíly odvádějí krev do větví v. iliaca interna a v. iliaca externa. Míza odtéká do nodi lymphatici inguinales superficiales a nodi iliaci interni. Inervaci zajišťují senzitivní nervy n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, n. pudendus. Autonomní nervová vlákna probíhají v pleteních podél cév. 6 Cor Srdce Je dutý svalový orgán, uložený v hrudní dutině nad bránicí, mezi pravou a levou plící v mezihrudí. Zabezpečuje oběh krve v systému krevních cév rytmickými stahy svaloviny srdeční (systola stah svaloviny srdeční, 92

93 diastola ochabnutí svaloviny srdeční). Je uloženo asymetricky: 1/3 srdce leží vpravo, 2/3 vlevo. U dospělého člověka je srdce veliké jako jeho pěst, velikost a váha srdce je v přímém poměru s velikostí a váhou celého těla člověka, odpovídá přibližně 4,5 % hmotnosti těla. U dospělého muže je srdce dlouhé cm, široké 8 9 cm, hrubé 6 cm, hmotnost je gramů. Uvnitř srdce jsou 4 dutiny: atrium dextrum, pravá předsíň, ventriculus dexter, pravá komora, atrium sinistrum, levá předsíň, ventriculus sinister, levá komora. Předsíně odděluje septum interatriale, předsíňové septum. Ve stěně předsíňové přepážky je mělká oválná jáma, která odpovídá otvoru, kterým jsou v embryonálním období spojeny pravá a levá předsíň. Komory jsou od sebe odděleny septum interventriculare, mezikomorovým septem, horní část septa je tvořena vazivem pars membranacea, dolní část je svalová, pars muscularis. Srdce má tvar kužele, jehož základna basis cordis směruje doprava, nahoru a dozadu. Hrot srdce, apex cordis, směruje dopředu, doleva a dolů. Z basis cordis vystupují a vstupují velké cévy horní a dolní dutá žíla, plicní žíly, aorta, kmen plicní. Auricula dextra et sinistra, pravé a levé ouško srdeční, jsou slepě zakončené vyklenující se části předsíní srdečních. Na povrchu srdce rozeznáváme plochy: facies sternocostalis, přední plocha, přivrácená k přední stěně hrudníku, facies diaphragmatica, spodní plocha, připojená k bránici, tvořená zadními stěnami pravé i levé komory, facies pulmonalis, levá plocha, podmiňuje otisk srdce na levé plíci, je tvořená bokem levé komory, facies vertebralis, naléhá na hrudní páteř. Facies sternocostalis a facies diaphragmatica do sebe přecházejí v srdečních okrajích. Pravý okraj je ostřejší margo dexter (acutus), levý okraj margo sinister (obtusus) je zaoblený. Povrchovou hranici mezi předsíněmi a komorami tvoří příčně probíhající rýha sulcus coronarius, žlábek věnčitý. Probíhají v něm věnčité, koronární tepny, část srdečních žil a v jeho zadní části je uložen sinus coronarius, žilní splav. Polohu 93

94 mezikomorové přepážky udávají sulcus interventricularis anterior a sulcus interventricularis posterior, přední a zadní mezikomorový žlábek, ve kterých probíhají větve věnčitých tepen. Obě rýhy se spojují vpravo od srdečního hrotu v incisura apicis cordis. Obr. č. 21: Zevní popis srdce 1. vv. pulmonales sinistri 2. truncus pulmonalis 3. apex cordis 4. incisura apicis cordis 5. sulcus interventricularis anterior 6. a. coronaria dextra 7. auricula dextra 8. aorta 9. v. cava superior 6.1 Dutiny srdeční Atrium dextrum Pravá předsíň Na pravé předsíni můžeme rozlišit dva oddíly, a to přední a zadní. Zadní oddíl odpovídá embryonálnímu sinus venosus, protože do něj ústí dorzokraniálně skrz ostium v. cavae superioris vena cava superior. Dorzokaudálně se do atrium dextrum otvírá vena cava inferior skrz ostium v. cavae inferioris. Od ústí v. cava inferior směrem k septu se táhne valvula venae cavae inferioris (Eustachi), která v embryonálním období usměrňuje proud krve z v. cava inferior do foramen ovale. Mezi oběma ústími dutých žil je stěna atria vtlačená dovnitř, takže na vnitřní ploše je vytvořen val torus intervenosus (Loweri). Pod ústím vena cava inferior se do pravé předsíně otevírá žíla sinus coranarius, která je hlavní sběrnou žilou odvádějící krev ze srdeční stěny. Ústí je opatřeno poloměsíčitou chlopní valvula sinus coronarii (Thebesii). Přední část předsíně se vyklenuje dopředu jako auricula dextra, pravé ouško srdeční. Vnitřní reliéf ouška je nerovný. Nerovnosti jsou podmíněny dominujícími snopci myokardu, mm. pectinati. Hranici mezi dorzální a ventrální částí pravé předsíně tvoří crista terminalis. Na zevním povrchu atria odpovídá 94