Univerzita Karlova v Praze. Filozofická fakulta. Katedra psychologie. Bakalářská práce. Markéta Zajícová

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze Filozofická fakulta Katedra psychologie Bakalářská práce Markéta Zajícová Poruchy paměťových funkcí u osob po traumatickém poranění Memory disorders in persons after traumatic brain injury 2013 Praha Vedoucí práce: doc. PhDr. Petr Kulišťák, Ph.D.

2

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu bakalářské práce, Doc. PhDr. Petru Kulišťákovi, Ph.D., za jeho odborné vedení, cenné rady a připomínky, které se týkaly formální i obsahové stránky textu. Velký dík mu patří i za trpělivost, se kterou zodpovídal veškeré mé dotazy a za rychlost, se kterou tak činil. Dále bych chtěla poděkovat týmu Poradny pro kognitivní poruchy ve FN Motol, jmenovitě MUDr. Martinu Vyhnálkovi, Mgr. Tomáši Nikolaiovi a Mgr. Evě Literákové, za možnost podílet se na neuropsychologické diagnostice pacientů s podezřením na poruchy kognitivních funkcí a podnětné vedení a supervize, které jsem měla možnost absolvovat.

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že práce nebyla využita v rámci jiného vysokoškolského studia či k získání jiného nebo stejného titulu. V Praze dne Markéta Zajícová

5 Abstrakt: Práce se v teoretické části zabývá rozdělením paměti dle časového hlediska, dle typu informací, které jsou ukládány, a také z pohledu procesů. Další kapitolu tvoří poruchy paměti, amnézie anterográdní a retrográdní. Následující část zahrnuje traumatická poranění mozku, jejich dělení, mechanismus vzniku a měření komatózních stavů, ze kterého vyplývá primární dělení poranění mozku na lehké, střední a těžké. Stěžejním bodem práce je kognitivní rehabilitace, které by mělo předcházet neuropsychologické vyšetření, v případě paměti se jedná o specifické testy (AVLT, ROCFT, BVMT-R). Prezentovány jsou výzkumy týkající se kognitivní rehabilitace, poté jsou zařazeny informace o počítačově asistované rehabilitaci a knižních publikacích, které se zabývají daným tématem. Práce stručně informuje o možnostech farmakoterapie, v podobě kognitiv, psychostimulancií a nootropik. V závěru jsou shrnuty psychologické dopady na rodinu a postiženého. Praktická část je postavena na návrhu výzkumu kognitivní rehabilitace paměti, opírá se o novější poznatky publikované v impaktovaných časopisech a zastřešuje několik přístupů, které jsou propojeny s neuroplasticitou popř. s kognitivním tréninkem. Klíčová slova: traumatické poranění mozku, poruchy paměťových funkcí, neuropsychologické testy paměti, kognitivní rehabilitace

6 Abstract: The theoretical part of this thesis deals with the temporal aspect of memory allocation, memory allocation according to the type of information and also in terms of processes. Another chapter is on memory impairment, retrograde and anterograde amnesia. The following section includes traumatic brain injuries, their division, mechanism of development and comatose condition measurement, which results in the pivotal division of brain injuries mild, moderate and severe. The main point of this work is the cognitive rehabilitation, which should precede a neuropsychological examination. In case of memory, there are some specific tests (AVLT, ROCFT, BVMT-R). The thesis presents researches on the cognitive rehabilitation, information about the computer-assisted rehabilitation and books that deal with the topic. The thesis then briefly apprises of the possibilities of the pharmacotherapy, in the form of cognitives, psychostimulants and nootropics. The conclusion summarizes the psychological impact on the family and patient. The practical part is based on the research proposal of cognitive rehabilitation of memory, it is based on the latest research published in impacted journals and covers several approaches that are linked to the neuroplasticity or the cognitive training. Keywords: traumatic brain injury, memory disorders, neuropsychological memory tests, cognitive rehabilitation

7 Obsah 1 Paměť Rozdělení dle časového hlediska Paměťové procesy Poruchy paměti Amnézie Traumatické poranění mozku Rozdělení TBI Neurologické vyšetření GCS- Glasgow Coma Scale Neuropsychologické vyšetření paměti Anamnestické vyšetření MMSE Mini Mental State Examination Logická paměť Test verbální paměti Grober- Buschke Test Rey Osterriethova komplexní figura Brief Visuospatial Memory Test Revised Kognitivní rehabilitace Počítačové programy Knihy Farmakoterapie Následky TBI Fungování rodiny po TBI Návrh výzkumu Teoretická východiska Design výzkumu Rehabilitační baterie Analýza dat Diskuze Závěr Seznam použité literatury

8 Úvod Cílem práce je organizace poznatků, které se týkají poruch mnestických funkcí po traumatickém poranění mozku tak, aby čtenář obdržel celkový přehled informací, které se týkají základních pilířů tohoto tématu. První ucelenou částí je kapitola o paměti a jejím poškození, která zahrnuje informace o různých děleních paměti, z hlediska časového či obsahového nebo rozlišení dle jednotlivých procesů. U každé kategorie se vyskytují neuroanatomické koreláty tak, aby bylo možné jednotlivé funkce zařadit. Poslední podkapitolu tvoří informace o poruchách paměti, pozornost je zaměřena zejména na amnézie, protože oblast narušení paměti vyplývá z místa úrazů a může se týkat kterékoliv složky paměti (verbální, výbavnosti atp.). Následuje kapitola zabývající se poraněním mozku a neurologickým vyšetřením. Jedná se o část spíše lékařskou, avšak považuji její zařazení do práce za důležité z důvodu pochopení mechaniky a průběhu úrazu. Stěžejním je také jedno z komatózních skórů (Glasgow Coma Scale, GCS), se kterými neuropsychologové dále pracují a které pomáhá predikovat možnosti návratu do plně aktivního života. Neuropsychologická diagnostika tvoří spolu s kognitivní rehabilitací nejdůležitější části práce. Neuropsychologie je polem čistě pro psychology, spočívá ve využívání psychodiagnostických metod neuropsychologického charakteru a klinickém zvážení pacientova stavu. Je představeno několik základních testů, které se v této oblasti hojně využívají. Kognitivní rehabilitace je možným polem pro aplikaci teoretických poznatků, jejím cílem je zlepšení kognitivních funkcí po traumatickém poranění mozku (Traumatic Brain Injury, TBI) a snaha o začlenění pacienta do plnohodnotného života. Avšak jedná se o oblast, která není ještě zdaleka tak prozkoumána jako jiné. Výzkumy zprostředkovávající informace o účinnosti kognitivní rehabilitace jsou v některých případech napadány a označovány za nepravdivé. Dopady na pacienta a rodinu jsou psychologicky zajímavým tématem. Mnoho lidí je na počátku šťastno, že blízká osoba přežila traumatické poranění mozku, avšak především v důsledku poranění v oblasti frontální a prefrontální oblasti, které jsou považovány za vývojově nejmladší a ve kterých se dle dostupných informací nachází sídlo osobnosti, dochází právě k jejímu narušení. Výsledkem je např. zvýšená iritabilita, plačtivost, nervozita nebo 8

9 agrese. Pro rodiny je velmi těžké sžít se s vlastně úplně novým členem rodiny a plně ho akceptovat. Na druhou stranu je morálně nemyslitelné postiženého opustit. Rodiny tak stojí před extrémním dilematem. Ve výzkumné části je navržena experimentální studie, jejímž cílem je zjistit, zda je kognitivní rehabilitace paměti u osob po TBI účinná. Baterie je sestavena ze samostatných cvičení, u kterých byl nedávnými výzkumy prokázán pozitivní efekt na kognitivní funkce. Celkový záměr práce je shromáždění základních a začlenění nových informací o výše zmíněných oblastech. Jejím úkolem je provést čtenáře tématem poruch paměťových funkcí u osob po traumatickém poranění mozku, aby byl seznám s teoretickými východisky, ale i s neurologickým a psychologickým postupem, který po úrazu následuje. Výzkumná část se věnuje námětu, který je středem pozornosti pacientů a blízké rodiny, možnosti zlepšení poúrazových změn v oblasti kognitivních funkcí, zejména paměti. 9

10 1 Paměť Z neurologického hlediska je paměť je schopnost všech živočichů ukládat, uchovávat a vybavovat informace z centrální nervové soustavy (CNS) (Hort & Rusina, 2007). Je nezbytnou součástí řady kognitivních procesů, slouží při jednorázových úkonech i při orientaci ve světě, ve městě i ve vlastním bytě (Fine, 2008). Paměť představuje funkci psychiky umožňující vnímání kontinuity života, vlastního sebeuvědomění a plynulosti našeho já. Je taktéž nezbytná pro fungování dalších kognitivních domén, např. myšlení, ale je současně klíčová pro fungování v sociálním prostředí, adaptaci na nové podmínky a mnohé další provázané jevy (Klucká & Volfová, 2009). Z hlediska anatomie mozku nelze jednoznačně vymezit oblasti odpovědné za paměťové procesy. Z výzkumů vyplývá, že se jedná spíše o rozsáhlé a vzájemně propojené systémy. Avšak díky studiu osob s poruchami paměti a rozvoji moderních lékařských zobrazovacích metod je možné určit oblasti specifické pro jednotlivé úkony či typy paměti (Fine, 2008). Markowitsch (2005) označuje za nejdůležitější pro fungování paměti limbický systém, který se nachází v okolí mozkového kmene a je součástí tzv. koncového mozku. Jeho specificky významnou oblastí je Papezův okruh, který je provázán s emocemi a zajišťuje, že engramy (jednotlivé paměťové stopy) s vyšší emoční složkou jsou lépe zapamatovatelné. Neméně významným je okruh bazo-laterální, který obsahuje hipokampus a hipokampální formaci, označované jako úložiště paměti. Mimo limbický systém a v něm zahrnutý hipokampus jsou dalšími eminentními oblastmi pro správnou funkci paměti a učení mozková kůra, zejména pak asociační oblasti, thalamus a mozeček. Klíčová je vzájemná propojenost a provázanost jednotlivých mozkových struktur (Orel, 2012). 1.1 Rozdělení dle časového hlediska Tzv. teorie paměťový skladů zahrnuje tři jednotlivé typy. Senzorická paměť je specifická pro každou vjemovou modalitu a ve velmi krátkém čase dochází k rozpadu informací, které se v ní nachází. Pokud je při zpracování informace zapojena pozornost, přesune se ze senzorické paměti do krátkodobé a pokud je nadále opakována, stane se součástí paměti dlouhodobé (Atkinson & Shiffrin, 1968). 10

11 1.1.1 Senzorická paměť Senzorická paměť funguje v postavení primárního úložiště všech informací, které se později mohou přesunout do paměti krátkodobé nebo dlouhodobé (Sternberg, 2002). Jsou zde uchovávány informace pramenící z jednotlivých smyslových čidel, např. hmatových tělísek. Ve většině případů jsou jednotlivé prvky uložené v senzorické paměti neuvědomované. Mezi základní složky senzorické paměti patří paměť echoická a ikonická (Eysenck & Keane, 2005) Krátkodobá paměť Studium krátkodobé paměti je spojeno s Georgem Millerem a jeho proslulým magickým číslem, 7±2. Toto číslo vyjadřuje celkovou kapacitu krátkodobé paměti. Položkou může být číslo, slovo nebo jakýkoliv jiný smysluplný znak (Miller, 1956). Krátkodobá paměť funguje na principu několika operací s informacemi, které mohou přicházet z externího i interního světa. Tyto děje spočívají v primárním zpracování, integraci, diskriminaci a retenci. Žádný z úkonů nemá dopad na trvalou strukturu kortexu, vše probíhá na úrovni kortiko-subkortikálních reverberačních okruhů. Z toho vyplývá, že jejich stopu lze jednoduše narušit za pomoci interference (Línek, 1998) Pracovní paměť Pracovní paměť slouží k vyřešení aktuálních situací a úkonů, např. zpracování několika různých informací ke splnění jednoho požadavku (Línek, 1998) Obsahuje tři složky: centrálního vykonavatele, který funguje na pozici spojnice mezi všemi modalitami a svou funkcí evokuje systém pozornosti, dále jsou součástmi fonologický okruh a vizuo-prostorový náčrtník, které slouží k uchovávaní informací pocházejících z jednotlivých modalit (Eysenck & Keane, 2005) Dlouhodobá paměť Pokud se ve všeobecném kontextu zmíníme o paměti, jedná se o paměť dlouhodobou. Nelze vědecky zjistit, jaká je její kapacita ani po jak dlouhý interval jsou jednotlivé engramy uchovány (Sternberg, 2002). Je možné ji rozdělit na paměť recentní, která obsahuje informace z nedávné minulosti a paměť trvalou, uchovávající informace z průběhu celého života (Línek, 2006). Neuroanatomický korelát dlouhodobé paměti spočívá v přestavbě neuronálních sítí a změnách ve vnitřním prostředí nervových buněk, vše probíhá na mikroanatomické úrovni. 11

12 K narušení informací uložených v dlouhodobé paměti dochází především v případě mechanického poškození daných neuronálních spojů, katabolickou reakcí proteinů či prostým ubýváním buněk nebo v důsledku nízkého počtu opakování dané informace (Línek, 1998). Dlouhodobá paměť se nadále dělí na jednotlivé podtypy, viz Figura 1. PAMĚŤ Deklarafvní (Explicitní) Epizodická Nedeklarafvní (Implicitní) Sémanfcká Procedurální Figura 1 V roce 1988 navrhl Squire a Zola-Morgan systém rozlišení dlouhodobé paměti na explicitní a implicitní. Explicitní resp. deklarativní typ zahrnuje informace, které jsou přístupné vědomí, tedy uvědomované a odpovídají na otázky kdo a co. Paměť implicitní resp. nedeklarativní zahrnuje zvláště ty činnosti a postupy, které nejsou přístupné vědomě zaměřené pozornosti (Squire & Zola-Morgan, 1988). Z hlediska různého neuroanatomického uložení jednotlivých typů paměti je stěžejní výzkumná práce z roku 1995, ve které měli probandi za úkol naučit se motorické sekvence, tj. činnosti odpovídající implicitní paměti versus učit se motorickým sekvencím v experimentálních podmínkách s vyšším uvědoměním, tzn. se zapojením explicitní paměti (Eysenck & Keane, 2005). Výsledky PET ukázaly, že při implicitním učení je více aktivován kontralaterální motorický kortex, další motorické oblasti a putamen. Při učení explicitním docházelo k většímu proudění krve v oblasti prefrontálního kortexu, parietálním laloku, který je spojován s volní pozorností a aktivována byla i oblast hipokampů (Grafton, Hazeltine & Ivry, 1995). 12

13 1.1.5 Deklarativní paměť Rozlišení explicitní paměti na sémantickou a epizodickou navrhl Tulving (1972), sémantická paměť se vztahuje k neosobním faktům, tzv. obecné znalosti světa, oproti tomu epizodická paměť je naplněna informacemi vycházejícími z osobních prožitků. Záznamy epizodické paměti jsou spojeny s chronologickým zařazením. Prozatím není zcela jasné, zda je epizodická paměť pouze podtypem paměti sémantické nebo je samostatným celkem. Výzkumy pacientů s poruchami paměti a výzkumné metody pracující na principu elektrické stimulace a sledování krevního průtoku mozkem ukázaly, že poškození čelního laloku má za důsledek neschopnost vybavit si časový údaj, tedy kdy byla daná událost zapamatována, ale nemá vliv na její výbavnost či rekognici (Schacter, 1989). Narušení v oblasti hipokampů zapříčiňuje omezení možnosti deklarativního učení. Hipokampy se nachází v temporální oblasti limbického systému. V levém temporálním laloku se nachází centrum verbální paměti a v rámci vizuo-konstruktivních schopností zde dochází k memorování detailů. V pravé části se nachází neverbální paměťové stopy, avšak narušení této oblasti se může projevit i v rámci verbálního zapamatování a při figurálních testech. Je zde zaznamenávána celková konfigurace (Línek, 1998). Experimentální testy, prováděné na potkanech a primátech, ukazují provázanost čichové kůry, hipokampu a amygdaly. Rhinecefalon nese mnestickou informaci o předmětech, amygdala zprostředkovává emoční náboj a hipokampus zaštiťuje prostorovou paměť (Kulišťák, 2011) Nedeklarativní paměť Do skupiny nedeklarativní, tedy implicitní paměti, se řadí paměť procedurální, priming, podmiňování, habituace a senzitizace (Sternberg, 2002). Jedná se o procesy motorického učení, adaptačních a podmíněných reakcí (Línek, 1998). Pro tyto činnosti je zvláště významná paměť procedurální, kterou specifikoval Tulving a jejíž centrum se nachází v oblasti cerebella (Tulving, 1985) a bazálních ganglií (Heindel, Butters &Salomon, 1988). Procedurální paměť zajišťuje obsahy, které nelze slovně pojmenovat ani popsat jako řečové a především motorické dovednosti, např. plavání, řízení automobilu nebo obyčejná chůze. Neuroanatomické koreláty jsou podkorová centra, zejména bazální ganglia pro motorické dovednosti. Řeč má dvě centra Brocovo a Wernickeho (Jirák, Holmerová & Borzová, 2009). 13

14 1.2 Paměťové procesy Paměťové procesy jsou z větší části neuvědomované, to znamená, že pozornost směřuje k obsahu toho, co si chce jedinec zapamatovat či vybavit, nikoliv k tomu, jakým způsobem to bude provedeno (Tiefenbacher, 2010). Tyto procesy jsou ovlivňovány somatickým a psychickým stavem (únava, nemoc, deprese, motivace aj.), fyzikálními okolnostmi (teplota, světlo aj.), sociálními okolnostmi (stres, skupina aj.) a v neposlední řadě i danou informací (konotace, cíle) (Zacharová & Šimíčková-Čížková, 2011) Ukládání Kódování probíhá převážně nejprve přes krátkodobou paměť akustickou formou. Tedy i předměty, které přijímáme vizuálně při kódování převádíme do zvukových záznamů. V oblasti dlouhodobé paměti dominuje ukládání pomocí sémantických významů, avšak není vyloučeno ani kódování vizuální či akustické (Sternberg, 2002). Při ukládání je nutná vědomá pozornost, kterou zajišťuje retikulární formace, dále je pak nutná aktivita v sféře mezimozku a koncového mozku (Orel, 2012). Zároveň jsou podstatné exekutivní funkce, které jsou spojovány s oblastí frontálního až prefrontálního kortexu (Orel & Facová, 2009) Konsolidace Transformace informace z krátkodobé do dlouhodobé paměti je nazývána konsolidací (Sternberg, 2002). Dochází ke změnám molekulární stavby neuronů na podkladu syntézy daných proteinů. Tyto změny probíhají v oblasti hipokampu, popř. amygdaly (Fišar, 2009) Vybavení Vybavení je proces, který zahrnuje vyhledání a určení informace, která má být přesunuta do vědomé mysli. Výbavnost je schopnost zpřístupnit informaci zachycenou ve vědomí pomocí informace jiné (Línek, 1998). Proces vybavení neuroanatomicky zahrnuje jak lokalizaci engramu, tak využití strategie k jejímu nalezení, tedy jak hipokampální, tak frontální oblasti (Lezak, 2012). 2 Poruchy paměti Poruchy paměti lze, stejně jako paměť samotnou, dělit několika způsoby. Kvantitativně lze rozlišit hypomnézii, snížení schopnosti zapamatování a hypermnézii, zvýšení schopnosti zapamatování, avšak na úkor kvality (Malá & Pavlovský, 2010). 14

15 Může docházet i k určitým změnám v obsahu informací: paramnézie je označení pro celkové zkreslení vzpomínky, ekmnézií je pojmenován stav, při kterém dochází k neadekvátním časovému zařazení a kryptomnézie je poruchou paměti, při které dochází k tzv. neúmyslnému plagiátorství (Raboch & Pavlovský, 2012). Velmi známou mnestickou poruchou je pseudologica fantastica aneb syndrom barona Prášila (Malá & Pavlovský, 2010). Z oblasti speciální psychopatologie je možné zmínit poruchy paměti vznikající degenerativně nebo na podkladu jiných onemocnění, např. vaskulárních jedná se demence. Existuje jich několik druhů, které se diferenciálně diagnosticky rozlišují dle postižených oblastí paměti a mozku. Mezi epidemiologicky nejčastější patří Alzheimerova nemoc, Parkinsonova demence u Parkinsonovy choroby, demence s Lewyho tělísky či frontotemporální degenerace. Na primárním podkladě jiných poruch vzniká např. vaskulární, metabolická, farmakologická či infekční demence (Jirák, Holmerová & Borzová, 2009). Další možností vzniku poruchy paměti je narušení v důsledku poranění mozku. Tak jak bylo popsáno v první části práce, může se porucha paměti týkat všech jednotlivých kategorií paměti. Může se tedy objevit porucha vštípivosti nebo porucha vybavení, vyskytuje se i porucha procedurální, sémantické či epizodické paměti či porucha paměti pracovní. Typ poškození se odvíjí od oblasti mozku, která byla poškozena (Silver, McAllister & Yudofsky, 2011). 2.1 Amnézie Amnézie je poruchou paměti, která se vykytuje téměř při všech poraněních mozku, jinou příčinou může být intoxikace či psychogenní podklad, zvláštním typem je dětská amnézie (Yudofsky & Hales, 2008). Amnézii je možné specifikovat jako výpadek explicitní (tzn. sémantické či epizodické) paměti, který se týká určitého časového úseku, statisticky nejčastěji se jedná o krátkodobá narušení. Amnézie může být poškozením trvalým či přechodným, může zahrnovat částečné i úplné paměťové období, to ale nebývá příliš časté (Yudofsky & Hales, 2008). Retrográdní amnézie je charakterizována jako ztráta informací, které byly získány před úrazem a téměř vždy se vyskytuje s anterográdní amnézií. Minoritně se vyskytuje kompletní ztráta paměti, kdy se jedinec po úrazu probudí a není orientován osobou, místem ani časem. Častěji se setkáváme s částečnou retrográdní amnézií, která zahrnuje kratší časový úsek, dle závažnosti úrazu, jedná se o minuty až hodiny před TBI. Zachování starších události 15

16 je pravděpodobně způsobeno přesouváním mezi parahipokampální oblastí a hipokampem samotným (Bear, Connnors & Paradiso, 2007). Anterográdní amnézie je porucha, při níž si pacient není schopen zapamatovat nové informace stejným způsobem jako před úrazem. Může být úplná, kdy se objevuje kompletní neschopnost zapamatování čehokoliv nového nebo se může jednat o částečné poškození, kdy je potřeba k zapamatování více času nebo vícero opakování (Bear, Connnors & Paradiso, 2007). Posttraumatická amnézie (PTA) zahrnuje časový úsek mezi úrazem a probuzením se do plného vědomí a celkové orientace, objevuje se nejčastěji při středních a těžkých úrazech hlavy. Většinou je časový úsek při PTA delší než ztráta paměti při retrográdní amnézii. Délka PTA umožňuje odhadnout následky TBI, např. stupeň kognitivního zlepšení, návrat do pracovního prostředí, riziko vzniku epilepsie. (Herndon, 2006). Délka amnézie se odvíjí od stupně poškození při poranění mozku. Při lehčích kontuzích se s vyšší četností objevuje delší PTA s kratší či vůbec žádnou retrográdní amnézií. Během amnestických úseků se mohou objevovat lucidní, kusové informační vzpomínky, avšak schází kontinuita. V případě dlouhodobě se vyskytujících amnézií dochází ke zhoršení kognitivního, sociálního či psychiatrického stavu (Kulišťák, 2006a). 16

17 3 Traumatické poranění mozku Menon, Schwab a Wright (2010) definovali TBI jako změnu ve fungování mozku nebo jiný příznak či důsledek mozkové patologie, která je způsobena vnějším působením. Všeobecně jsou termínem TBI označovány úrazy hlavy, jejichž dopad se projevuje na zrychlení či zpomalený mozkových funkcí (Lezak, 2012). V české terminologii není zaveden jeden stálý termín, je jich užíváno několik: poranění mozku (Smrčka, 2001), kraniocerebrální úrazy (Nebudová, 1998), kraniocerebrální poranění (Brichtová, 2008), úraz hlavy (Kulišťák, 2006a). Pro přehlednost bude v této práci používána anglická zkratku TBI. Pacienti s TBI tvoří značně heterogenní skupinu, navíc se jejich počet v poslední době zvyšuje a to ze tří důvodu. Vyšší počet dopravních nehod, širší a dostupnější nabídka adrenalinových aktivit zároveň s akutní péčí na velmi vysoké úrovni, díky které přežívají i pacienti s velmi těžkým poraněním mozku (Šplíchal & Angerová, 1998). V ČR je každoročně přijato do nemocniční péče po TBI osob, nejohroženější věkovou skupinou jsou mladí lidé mezi 15 a 29 roky a poté osoby starší 65 let, u kterých se ve vyšší míře objevují pády. Z hlediska pohlaví jsou 2x-3x častěji ohroženi muži (Janečková, 2009). 3.1 Rozdělení TBI Základní dělení na těžké, středně těžké a lehké poškození mozku vychází z GCS, viz níže, popřípadě i z délky post-traumatické amnézie (Šplíchal & Angerová, 1998). Vzhledem k širokým možnostem dělení, jak vzniku úrazu, tak jeho lokalizace a především jejich dopadu na potencionální míru přetrvávajícího zasažení kognitivních funkcí a možnosti revitalizace jedince (Kulišťák, 2006a) nastíním některá dělení a jejich doprovodnou symptomatologii, dále neurologické vyšetření, které je nedílnou součástí komplexní péče o pacienta a předchází jeho předání do péče neuropsychologické, posléze pak i péče rehabilitační Časové a prostorové hledisko Při základním rozdělení TBI se sledují dvě hlediska, časové a prostorové. První rozlišuje úrazy na primární a sekundární, druhé hledisko zahrnuje verzi fokální a difuzní (Smrčka, 2002). Primární poškození je takové, které vzniklo ve chvíli nehody, je jí tedy přímo způsobeno a nelze jej ovlivnit jinak než prevencí (Smrčka, 2002). Sekundární poškození 17

18 vznikají s časovým odstupem od úrazu, jedná se především o hematomy, hygromy, edémy či infekce, těmto poškozením se snaží lékařská péče předejít (Nebudová, 1998) nebo změny v důsledku působení tlaku a nedostatku kyslíku (Smrčka, 2002). Fokální typ je jasně ohraničený, při TBI difuzním se jedná o tzv. difúzní axonální poranění (Smrčka, 2002). Fokálním typem je například kontuze mozku, difúzní poškození je možné detekovat při mozkové komoci (Nebudová, 1998) Mechanismus poškození Poranění může proběhnout čtyřmi základními mechanismy: translačním, akceleračním, rotačním a decelerační. Jednotlivé způsoby TBI se mohou kombinovat, avšak je možné určit převažující mechanismu, a tím predikovat druh a typ poškozených struktur (Nebudová, 1998). Translační úraz je situace, kdy hlava narazí do předmětu, který se pohybuje či je v klidovém stavu nebo naopak pohybující se předmět narazí do hlavy. V důsledku vzniká poranění měkkých částích hlavy, poranění lebky a poranění mozku s příčinou v kostních úlomcích lebky nebo naražení na ostré hrany narušené části lebky (Nebudová, 1998). Existují dvě lokalizace tohoto typu úrazu, par coup a par contre coup. Par coup se nachází v oblasti, kde došlo ke styku hlavy s cizím tělesem a je více fokální, par contre coup je lokalizováno v opačné části hlavy, většinou difúznějšího charakteru (Nebudová, 1998). Akcelerační úraz je TBI v důsledku prudkého zrychlení, nedochází tedy ke střetu hlavy s tělesem, zranění je výsledkem působení změn tlaku v mozkové tkáni, v cévách a jejich nerovnováze. Poškození nenese zevně pozorovatelné změny, ložiska se nachází hlouběji uvnitř mozku, např. hematomy způsobené narušením stěny cév (Nebudová, 1998) Rotačním mechanismem se rozumí prudké otočení hlavy v důsledku úrazu. Mozková tkáň je narušena v důsledku působení úhlového zrychlení (Nebudová, 1998). Decelerační mechanismus je ve většině případů způsoben v důsledku dopravních nehod a projevuje se jako přetržení bílé hmoty, tedy torze axonálních vláken a cév s krvácením, většinou do středových oblastí (corpus callosum) (Nebudová, 1998) Komoce a kontuze mozku Commotio cerebri neboli otřes mozku je lehké difúzní axonální poškození, při kterém zpravidla dochází k natažení axonových vláken, minimálně k jejich strukturálnímu narušení. 18

19 Vznikají v důsledku hlavně přímých nárazů, ale mohou být způsobeny i akceleračním mechanismem, např. při pádu na ledu pouze na hýžďovou oblast (Smrčka, 2001). Jsou doprovázeny stavem bezvědomí, trvajícím v rozmezí sekund do 15 až 30 minut (Smrčka, 2002). V čase úrazu dochází k dočasnému výpadku retikulární formace, je tedy možné pozorovat krátkodobou zástavu dýchaní, srdeční činnosti a areflexii. Po navrácení do stavu vigility se může objevovat nauzea, bolesti hlavy či nystagmus. Zobrazovacími metodami se v minimálním počtu případů dají detekovat drobné hematomy v oblasti přetržených vláken, resp. cév, majoritní počet nevykazuje žádné strukturální nálezy, klinické projevy se též nevyskytují (Nebudová, 1998). Poúrazový stav je plně reverzibilní, v některých případech se objevuje tzv. postkomoční syndrom, který se více blíží PTSP (post-traumatická stresová porucha), stížnosti směřují na bolesti hlavy, závratě, únavu, pokles výkonnosti, problémy se spánkem a další vegetativní symptomy (Nebudová, 1998). Kontuze mozku je TBI, při kterém dochází k poškození ložiska. Ložiska, která se vyskytují jednotlivě jsou méně častá, majoritní zastoupení tvoří mnohačetná poškození. Rozsahem se může jednat o mikroskopické i makroskopické změny. Podobně i lokalizace záleží především na mechanismu poškození, většinou se jedná o frontální a okcipitální lalok, pomocí mechanismu popsaného výše: par coup, par contre coup (Nebudová, 1998). Na rozdíl od mozkové komoce doprovázejí kontuzi klinické symptomy, ty závisí na lokalizaci léze. Nejčastěji se jedná o hemiparézu, afázii, problémy zraku, prefrontální syndrom. V důsledku poranění dochází i k difúznímu axonálnímu poškození a s tím spojenému stavu bezvědomí. Po probuzení nedochází k navození vigilního stavu, ale objevuje se kvalitativní porucha vědomí projevující se zmateností, neklidem, narušením orientace osobou, časem či místem. S vyšší četností zde dochází k pre i post traumatické amnézii (Nebudová, 1998). 19

20 4 Neurologické vyšetření Pacient je většinou převzat do péče posádkou rychlé záchranné služby (RZS), která zajistí jeho vitální funkce a provede základní neurologické vyšetření, zjištění reakce zornic, hybnosti končetin, reflexní reakce a hloubku bezvědomí, dále samozřejmě zjistí základní anamnestické údaje, okolnosti úrazu, základní informace o pacientovi a jeho pravostrannou orientaci (Smrčka, 2001). Po převozu do nemocnice je pacient umístěn dle závažnosti na jednotce intenzivní péče (JIP), v neurologické části či na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO), kde proběhne prohlídka neurologem či neurochirurgem a následují předepsaná/doporučená vyšetření pomocnými vyšetřovacími metodami (Smrčka, 2001). Od převzetí do péče na místě nehody do aktivace stavu plného vědomí je pacient posuzován pomocí GCS (Glasgow Coma Scale), kterou dokáže zpravidla vyhodnocovat i pomocný zdravotnický personál, je tedy možné zajistit kontinuální sledování komatózního stavu (Berlit, 2007). Mezi pomocné vyšetřovací metody prováděné při TBI patří v první řadě laboratorní vyšetření, které se skládá z biochemického a hematologického, zjišťuje se jím například osmolarita, glykémie, krevní skupina či srážlivost krve. Zobrazovací metody jsou nedílnou součástí diagnostiky, RTG (rentgen) vyšetření pomáhá identifikovat místa fraktur lebky, CT (počítačová tomografie) vyšetřením lze zobrazit krevní sraženiny, edémy či ischemie. Využití MR (magnetická rezonance) je zejména v případech difúzního axonálního poškození, v akutních stádiích není indikováno, zejména pro jeho nahraditelnost jinými monitorovacími systémy. SPECT (jedno-emisní fotonová tomografie) přináší informace o průtoku krve, lze ji provádět i u pacientů intubovaných a oproti přechozím vyšetřením (CT, MR) trvá kratší dobu (Smrčka, 2001). 4.1 Glasgow Coma Scale (GCS) Metoda vytvořená v roce 1976 v aktuální podobě Teasdalem a Jennettem, která slouží ke klasifikaci poruch vědomí (Teasdale & Jennett, 1974). Její plošné využití je způsobeno velmi jednoduchým principem výpočtu (Berlit, 2007) a zároveň s věkem vysokou mírou prediktability (Smrčka, 2001). Maximální počet bodů je 15, minimum jsou 3, kde nejvyšší počet bodů značí nejmenší poškození. Zkoumají se tři typy reakcí: otevírání očí, verbální a motorická odpověď. 20

21 V případě, že všechny reakce chybí, obdrží pacient za každou 1 bod, tedy dosáhne nejnižšího možného skóre (Berlit, 2007). V důsledku GCS dochází k rozdělení úrazů na lehké (skór 13-15), střední (9-12) a těžké (3-8) (Smrčka, 2001) Lehké, střední a těžké poškození Lehký úraz hlavy (Mild) vzniká nejčastěji v důsledku mozkové komoce, průběh je typický krátkou ztrátou vědomí, která netrvá déle než 20 minut, v neurologickém vyšetření se nenachází objektivní poškození, na zobrazovacích metodách nejsou patrné ložiskové nálezy. Neuropsychologické či behaviorální vyšetření může nést známky drobných, minimálních změn. Mezi klasické obtíže patří bolest hlavy, nevolnost, krátkodobé zhoršení paměti, koncentrace, myšlení, zvýšená iritabilita či únavnost (Šplíchal & Angerová, 1998). Lehký úraz hlavy tvoří asi 85% poranění mozku (Janečková, 2009) Středně těžký úraz (Moderate) je nejčastěji způsoben lehčími kontuzemi, subdurálním nebo epidurálním krvácením. Doprovází ho rozličné změny v objektivním neurologickém nálezu (Šplíchal & Angerová, 1998). Tvoří asi 10% TBI (Janečková, 2009). Těžký úraz hlavy (Severe) je zpravidla charakterizován bezvědomím trvajícím déle než 6 hodin, jedná se přibližně o 5% pacientů s TBI (Janečková, 2009). Velmi důležitá je zde post-akutní péče, která následuje po hospitalizaci na JIP a zahrnuje tedy běžné nemocniční oddělení, rehabilitační péči a péči neuropsychologickou (Šplíchal & Angerová, 1998) GOS - Glasgow Outcome Scale V roce 1975 vznikla škála k hodnocení stavu po úrazu, nazývá se GOS a obsahuje pět klasifikací (Jennett & Bond, 1975). První kategorií je úmrtí, druhou je tzv. apalický syndrom neboli vigilní kóma, třetí skupinu tvoří těžká postižení, při kterých je pacient odkázán na pomoc jiné osoby, následuje středně těžké postižení, kdy je pacient schopen být za pomoci pomůcek relativně nezávislým, poslední kategorii tvoří lehká postižení, při kterých je možný návrat do běžného života s lehkými neurologickými dysfunkcemi (Berlit, 2007). 21

22 5 Neuropsychologické vyšetření paměti Na počátku každého vyšetření pacienta po úrazu mozku, zejména těch lehkých a středně těžkých poranění, u kterých nemusí být strukturální nález počítačové tomografii (CT) a mohou být tedy propuštěni ze zdravotnického zařízení bez potřebných doprovodných vyšetření, je vhodné provést rozhovor s pacientem i s jeho rodinnými příslušníky (Kulišťák, 2006a). Informace získané z interview nám pomohou zmapovat průběh úrazu, akutní i postakutní obtíže a umožní specifikovat oblasti narušení jednotlivých kognitivních domén a určit, jaký typ neuropsychologických testů je vhodné použít ke zjištění míry daného poškození (Kulišťák, 2006a). Před započetím vyšetření paměti je vhodné prověřit pozornost, pokud by byla narušena, není možné plně interpretovat výsledky paměťových testů, protože úbytek schopností by mohl být způsoben narušením pozornosti (Lezak, 2012). Testování paměti by mělo být zahájeno otázkami na orientaci místem a časem, tyto informace jsou součástí testu Mini Mental State Examination (MMSE). Následovat by mělo vyšetření paměti na smysluplné informace, např. Logická paměť (Příběh), který je součástí Wechslerovy paměťové škály (Wechsler Memory Scale, WMS). Další schopností vhodnou k prověření je proces učení, tedy expozice několika verzím totožných otázek, např. Paměťový test učení (Auditory Verbal Learning Test, AVLT). Ke zjištění míry fungování nápovědy v případě verbální poměti je vhodný Grober-Buschke Test (Lezak, 2012). Další oblastí je vizuální typ paměti, jehož základ se dá prověřit jedním z nejčastěji užívaných testů, Rey-Osterriethovým testem komplexní figury (Rey-Osterrieth Complex Figure Test, ROCFT) (Kulišťák, 2011). Proces učení a rekognice je možné studovat pomocí Brief Visuospatial Memory Test Revised (BVMT-R) (Lezak, 2012). 5.1 Anamnestické vyšetření Vyšetření, jehož základní metodikou je rozhovor a pozorování, zahrnuje několik struktur. Základní otázky se týkají pohlaví a věku pacienta, jeho vzdělání (počet v letech), dále se zajímáme o preferovanou horní končetinu (levoruký, pravoruký, ambidextr) a mateřský jazyk. Většinu z těchto údajů potřebujeme ke zpracování testů, jejichž hodnocení závisí na věku, vzdělání a pohlaví (Fuller, 2008). 22

23 Průběh onemocnění, označovaný též jako nynější onemocnění (NO), obsahuje informace o míře soběstačnosti, zvládání péče o hygienu, emocionálním naladění, úzkostnosti, depresivitě, potížemi se spánkem, chutí k jídlu aj. Avšak majoritní část tvoří popis povahy a průběhu obtíží, kvůli kterým pacient přichází, tedy stav kognitivních funkcí (Kulišťák, 2006a). Je vhodné zejména tuto část obohatit o příspěvek pečujících osob, protože pacientův pohled může být zkreslený, např. z důvodu anosognosie. Mezi další části patří především rodinná anamnéza (RA) která se zabývá nejbližšími příbuznými (prarodiče, rodiče, děti), jejich věkem, vzděláním, aktuálním onemocněním, popř. důvodem a rokem úmrtí (Šnýdrová, 2008). Sociální anamnéza (SA) zahrnuje informace o užívání návykových látek, mapuje zájmové aktivity před a po úrazu, stejně tak sleduje počet přátelských kontaktů, finanční situaci a rozvoj v dětství (komunikace, začlenění do školního kolektivu, průběh pubescence). (Kulišťák, 2006a). Důležitou roli hraje také pracovní anamnéza (PA) informující o průběhu dosavadního zaměstnání, míře stresu, směnném provozu a spokojenosti při pracovní činnosti. Náplň práce či profesiogram jsou důležité při stanovení možnosti návratu do zaměstnání (Fuller, 2008). 5.2 MMSE Mini Mental State Examination Mini Mental test je krátkým souborem úkolů, které obecně zhodnotí téměř všechny kognitivní domény, mezi subkategorie patří: orientace, zapamatování a oddálené vybavení, počítaní, pojmenování, opakování aj. Během přibližně deseti minut je možné určit, zda jde o pacienta bez kognitivního postižení, s mírnou kognitivní poruchou (MCI Mild cognitive impairment) nebo zda se jedná o osobu s demencí, tedy s vážným poškozením kognitivních domén (Folstein, Folstein & Fanjiang, 2002). 5.3 Logická paměť Paměť na smysluplné informace by měla být primárním paměťovým testem, protože umožňuje zjistit míru zapamatování informací, které jsou běžné v mezilidské interakci, v novinách či televizních seriálech a filmech, sleduje tedy typ nejběžnějšího zapamatování. Test logické paměti je součástí Wechslerovy paměťové škály, třetí revize (Lezak, 2012). Existují různé variace administrace testu, je možné přečíst pouze jeden příběh nebo je čten první příběh 1x, poté druhý příběh 2x. Pokyny pro rychlost čtení nejsou uvedeny. 23

24 Sledováno je okamžité vybavení a oddálené vybavení po 25 minutách. Skórovány v testu jsou jak jednotlivé části/slova, tak celé tematické jednotky. Jejich součtem dostáváme celkový skór (Lezak, 2012). Interpretace výsledků je o něco složitější, je nutné vyloučit anomii či jinou expresivní poruchu a poruchy organizace informací, které se řadí mezi exekutivní funkce. Okamžité vybavení je výsledkem krátkodobé paměti, zatímco při oddáleném vybavení hraje roli konsolidace a retence. V prvním případě se jedná o funkci frontálních laloků a hipokampů, druhý případ je založen na funkci hipokampů, parahipokampální oblasti a temporálních laloků (Preiss, 2007). 5.4 Test verbální paměti První verzi testu publikoval Édouard Claparède v roce 1907 s názvem Test paměti na slova (Test de Mémoire des Mots), obsahoval 15 slov, která byla probandovi přečtena a byl požádán o jejich bezprostřední vybavení (Weiner & Craighead, 2010). André Rey ho v roce 1941 upravil do podoby, která sleduje vybavení i rekognici (Clark, 2005). Test se skládá ze seznamu A, který obsahuje 15 slov a je 5x za sebou prezentován pacientovi, poté je přečten interferenční list B a pacient je požádán, aby si vybavil pouze slova z nového seznamu. Následně je instruován, aby reprodukoval slova z první seznamu, bez aktuální prezentace. Po minutách je opět požádán o vybavení slov, tzv. oddálený recall. Dále je mu předložen či přečten seznam 50 slov, který obsahuje slova ze seznamu A a B, dále slova sémanticky či foneticky podobná a instrukce zní, aby řekl ano u těch slov, která byla v první sadě (Lezak, 2012). AVLT je velmi známý a etablovaný test s dobře nastavenými normami, je možné z něj zjistit aktuální kapacitu verbální paměti, celkovou kapacitu verbální paměti, křivku učení, schopnost vybavení po interferenčním seznamu a míru uložení do paměti oddálení vybavení. Také je možné sledovat rekognici a počet falešně pozitivních odpovědí. V průběhu celého testu je také sledován počet opakování a konfabulací (Lezak, 2012). V českém prostředí se uplatňuje název Paměťový test učení. Preiss (2007) zmiňuje zajímavost porovnání prvního pokusu seznamu A s interferenčním seznamem B, který sleduje inhibici učeného seznamu, rozdíl by neměl být větší než 3. Rozdíl větší než 3 by neměl být ani mezi vybavením po interferenci a oddáleným vybavením po cca 30 minutách. Slova jsou stejná jako v cizojazyčných verzích, pouze přeložena, zároveň existuje náhradní seznam C, pro případ retestu. 24

25 5.5 Grober-Buschke Test Test paměťových funkcí, který se vyznačuji kódováním a vyvoláváním z paměti pomocí totožných sémantických nápověd. Je nápomocným při rozlišení 2 typů poškození paměti. Díky němu je možné rozlišit poruchy frontálních laloků, kdy klesá počet spontánně vybavených slov, ale nápověda je funkční a výkon normalizuje oproti poruchám hipokampálním, kde klesá počet spontánně vybavených slov, a to i těch vybavených s nápovědou (Jankovic & Tolosa, 2007). Pacientovi jsou předloženy 4 strany s 4 obrázky nebo napsanými slovy, které patří do 16 různých sémantických kategorií. Pacient je dotázán názvem kategorie, např. Na obrázku je loď. Co je to?, jeho úkolem je nahlas odpověď, o jaký typ lodi se jedná. Po každé stránce s obrázky, následuje jedna prázdná a pacient je znovu dotázán názvem kategorie: Ukázala jsem Vám obrázek lodi. Co to bylo? (Cappa, 2008). Po prezentaci a okamžitém vybavení všech 4 stran s celkem 16 obrázky, by měl následovat distraktor, např. v podobě testu zaměřeném na vizuo-konstruktivní funkce. Po té je pacient vybídnut k oddálenému vybavení, které nezávisí na pořadí prezentovaných obrázků. V případě, že neví a nevyjmenoval všechny předměty, je opět jmenována kategorie, např. Na obrázku byla loď. Co to bylo?. Zaznamenáván je i počet konfabulací, spontánních i po nápovědě (Cappa, 2008). 5.6 Rey Osterriethova komplexní figura André Rey v roce 1941 zveřejnil test ke zjištění míry vizuálně-percepční organizace a krátkodobého uložení vizuálních schémat u pacientů s poškozením mozku (Boone, 2007). V roce 1944 test dopracoval Osterrieth, z toho pak vyplývá celý název testu (Preiss, 2007).Test i nadále zůstává jednou z nejrozšířenějších metod k měření vizuo-konstruktivním funkcí a vizuální paměti (Boone, 2007). Při administraci testu je před vyšetřovaného položena předloha, se kterou nesmí otáčet a je mu dán čistý list papíru, kam má obrazec, co nejpřesněji překreslit, bez použití pravítka nebo gumy. Během kreslení sledujeme postup, zda si obrazec rozplánoval a postupuje logicky či kreslí např. zleva doprava (tím pádem dochází k proporcionální distrakci), tato kresba se nazývá kopie (Lezak, 2012). 25

26 Po třech minutách, během kterých interferovala jiná činnost (např. doplnění anamnézy) požádáme pacienta, aby obrázek nakreslil znovu, tentokrát zpaměti. O to samé ho požádáme po 30 minutách a sledujeme oddálené vybavení z vizuální paměti (Preiss, 2007). V případě retestu je možné figuru nahradit podobnými, např. figurou Taylorové nebo Emory Figures. Většinou se skór mezi vybavením a oddáleným vybavením neliší o více než 2 body. V některých studiích se ukázalo, že muži vybavují figuru lépe než ženy. Kvalitativní chyby ve vybavení se objevují zejména u osob s lézí ve frontálním laloku a v pravé části temporálního laloku (Lezak, 2012). 5.7 Brief Visuospatial Memory Test Revised Test vizuálního zapamatování, krátkodobého i oddáleného. Pacientovi je třikrát za sebou, na dobu 10 sekund předložena stránka s 6 geometrickými obrazci. Jeho úkolem je po uplynutí doby expozice a schování předlohy, překreslit zpaměti obrazce, přesně tak, jak vypadají a na správném místě (Robbins, 2009). Po 25 minutách je opět, avšak bez expozice, požádán, aby nakreslil obrazce. Nakonec mu je postupně předloženo 12 obrazců, z nichž 6 bylo a 6 nebylo v té sadě. Jeho úkolem je říci ano, u těch, které byly na původním listu a ne u těch, které zobrazeny nebyly (Robbins, 2009). Je vhodným nástrojem ke zjištění unilaterálního neglektu, protože kromě vizuální paměti sleduje také vizuo-prostorovou percepci a vizuo-motorickou odpověď. Zároveň je díky němu možné sledovat i proces učení, tedy určit zda při opakovaném vystavení roste počet objektů zakreslených správně a na správném místě (Lezak, 2012). 26

27 6 Kognitivní rehabilitace Je nutné rozlišovat tři různé termíny, které se vztahují k tématu nápravy kognitivních funkcí. Jedná se o kognitivní trénink, který je určen pro zdravé osoby, které chtějí udržet své poznávací schopnosti stále aktivní. Kognitivní rehabilitace jako taková se zabývá nápravou již poškozených domén (Klucká & Volfová, 2009). Termín neurorehabilitace zastupuje komplexní péči o osoby po těžkém poranění mozku (Lippert-Grüner, 2009). Základním pilířem, na kterém stojí možnost kognitivní rehabilitace, je plasticita nervové tkáně, jedná se o schopnost měnit uspořádání a topografii v závislosti na nových podnětech (Gillick & Zirpel, 2012). Existuje několik typů plasticity, z hlediska rehabilitace je stěžejní reparační typ, který může probíhat na třech úrovních: synaptické, modulární (nervový okruh) a multimodulární (mezi jednotlivými systémy) (Kulišťák, 2011). Na rozdíl od rehabilitace pohybového aparátu je nutné, aby snahy o obnovení kognitivní složky osobnosti pacienta byly ušity na míru přímo jemu a aby byla kognitivní rehabilitace účinná a prospěšná, musí být cílená. Je nezbytně nutné věnovat pacientovi čas, pochopit s jakým problémem přichází a čeho chce dosáhnout. Tyto procesy implikují finanční náročnost a tím pádem i nižší dostupnost této specifické péče. (Kulišťák, 2011) Kognitivní rehabilitace by tedy měla začínat vyšetřením neuropsychologickou sadou testů, která specifikuje silné stránky jedince a zároveň detekuje i slabší oblasti, na které je potřeba se během tréninku zaměřit. Výsledky vyšetření umožní stanovit adekvátní plán vedoucí ke zlepšení kognitivních a psychosociálních funkcí. Kognitivní rehabilitace je vhodná pro všechny typy poranění, od mírných po těžká a její účinnost je dokázána několika vědeckými pracemi. (Tsaousides & Gordon, 2009). Nizozemsko-anglická spolupráce několika odborníků vyústila v systematický rejstřík, který zahrnuje léčebné prostředky, které byly využity mezi lednem 1980 a srpnem 2010 při léčbě poranění mozku. Vypracovaný přehled obsahuje statistická data, např. zaměření terapie na jazykové schopnosti, paměťové či exekutivní domény. Měla by fungovat jako databáze pro lékaře a klinické pracovníky s informacemi o účinnosti jednotlivých postupů (Heugten, Gregório & Wade, 2012). Oproti tomu Rohling et al (2009) provedli meta-analytické přezkoumání Ciceroneho (2000, 2005) práce, které se zabývalo efektivitou kognitivní rehabilitace po kraniocerebrálních traumatech. Původní práce zprostředkovala informaci o malém léčebném 27

28 účinku, který se dá přímo spojit s kognitivní rehabilitací. Nové přezkoumání odhalilo hlavní premisy úspěšnosti, kterými jsou: postižená doména, typ poškození, časový úsek mezi úrazem a zahájením péče a věk pacienta. Analýza potvrdila efektivitu léčby u tréninku pozornosti, řeči a vizuo-prostorových funkcí. V České republice je několik pracovišť, které se zabývají kognitivní rehabilitací či se o to alespoň pokouší. Mezi jedno z nejvýznamnějších patří Vojenský rehabilitační ústav ve Slapech nad Vltavou, který poskytuje péči po těžkých úrazech hlavy, polytraumatech, po náročných operacích, ale i po závažných neurologických a interních onemocnění. (VRLZ VRU Slapy, 2013). Kognitivní rehabilitací se zabývá i psychiatrické centrum Praha (PCP), avšak cíleně na pacienty s psychotickým onemocněním (PCP, 2013) 6.1 Počítačové programy Privilegia softwaru cíleného na zlepšení kognitivních funkcí má na první pohled zřejmou výhodu v možnosti instalace na domácí technice a tedy přístupnosti v jakékoliv denní či noční hodině. Takové zlepšení dostupnosti je výjimečně vhodné v případech, kdy je rehabilitovaná osoba imobilní či mobilní pouze s obtížemi a omezeními. Dalším nesporným přínosem je přesné zaznamenávání progresu, je možné sledovat např. počet vypracovaných úloh v závislosti na čase, program sám o sobě může generovat statistiky, ze kterých je patrné, zda se pacient zlepšuje a v kterých oblastech jsou stále patrné nedostatky. Technika není nijak citově zainteresována a nedochází tak ke zkreslování výsledků a pokroku, jako tomu může být při prostém zaznamenávání rehabilitujícím či osobou blízkou (Preiss, 1998). Další výhody spočívají v komplexnosti, kterou je schopen zajistit jen počítačový program, metoda tužky a papíru či terapie není schopna naráz postihnout tak široké spektrum úkonů. Pro motivaci k trénování je užitečné i zpracování ve formách her, pacient tak nemá pocit plnění úkolů, ale spíše zábavné, volnočasové aktivity (Preiss, 1998). V současnosti je počítačem asistovaná kognitivní rehabilitace jednou z nejvyužívanějších metod u pacientů po TBI, i když v předchozích letech dominovalo spíše využití nástrojů, které byly původně cíleny na dětskou věkovou kategorii (stavebnice, skládačky, pexesa aj.). S rozvojem techniky a jejího finančního zpřístupnění se zvýšila možnost jejich implementace i v našem prostředí, konkrétně ve Vojenském rehabilitačním ústavu ve Slapech nad Vltavou, kde pracují s programy RehaCom a PSS CogReHab (Kulišťák, 2006b). 28

29 6.1.1 Happy Neuron Happy Neuron je online počítačová hra, která je určená starším lidem k revitalizaci jejich kognitivních funkcí. Obsahuje 2=8 her, které zahrnují více než 1500 hodiny kognitivního tréninku, ten se osvědčil zejména ve zlepšení paměti, pozornosti jazykových schopností. Celý systém herních aktivit vznikal pod dohledem odborníků a jeho výsledky byly vědecky zkoumány a úspěšně prokázány (Dunning, 2007). Původem je z francouzského lingvo-kulturního prostředí, kde byl vytvořen spoluprací neurovědeckých pracovníků a počítačových inženýrů. Testován byl však v americkém státě Iowa ve městě Des Moines na deseti pacientech s poruchami mnestických funkcí. Signifikantního zlepšení bylo dosaženo cvičením v délce dvacet minut, třikrát týdně po dobu šesti měsíců. Avšak tito pacienti se také účastnili fyzického cvičení, stravovali se dietně a rozšířili spektrum mezilidských interakcí. Nelze tedy s určitostí říct, která složka způsobila změnu (Harrar, 2007). Hra má procvičit paměť, pozornost, fatické a vizuospaciální funkce a v neposlední řadě také logické uvažování. Je koncipována jako aerobní aktivita, kde máte svého kouče a ten Vás instruuje, co máte dělat. Cvičení by měla být nastavena tak, abyste dosahovali adekvátních úspěchů, ale abyste nebyli přetěžování příliš náročnými cíli. Jedním z cvičení je např. dešifrování citátů z pseudo-egyptských hieroglyfů (Neuro Cardio, 2009) Brain Fitness Program Brain Fitness Program byl vyvinut na kalifornské univerzitě a čerpá z výzkumů o neuroplasticitě mozku, což je schopnost měnit topografii, nově se uspořádat a měl by vést k fyzickému, chemickému i funkčnímu zlepšení aktivit (The brain fitness program, 2008). Tréninková aktivita je založena na rozlišování mezi dvěma velmi podobnými zvuky, kdy se náročnost postupně zvyšuje. Doporučeno je provozovat aktivitu minimálně 15 minut denně, po dobu tří měsíců. Výzkumné studie se zúčastnilo 182 občanů seniorního věku, u 93% došlo ke zrychlení psychomotorického tempa. Další pozitivní dopad by měl být v oblasti celkové kapacity paměti a vybavení (Harrar, 2007) MindFit/CogniFit MindFit neboli CogniFit je program pocházející z izraelské provenience, konkrétně od haifského psychologa Shloma Brenitze. Ideální délka cvičení je hodina týdně, která by měla být rozdělena do tří samostatných lekcí (SuperMind, 2009). 29