Rehabilitační postupy aplikované u jedince s kombinovaným postižením zaměřené na orofaciální oblast

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Rehabilitační postupy aplikované u jedince s kombinovaným postižením zaměřené na orofaciální oblast Bakalářská práce Brno 2009 Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Barbora Bočková Vypracovala: Petra Vozihnojová

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala zcela samostatně a použila jsem jen prameny, které uvádím v seznamu literatury. Zároveň souhlasím s tím, aby tato práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně, v knihovně Pedagogické fakulty a byla zpřístupněna ke studijním účelům. Petra Vozihnojová 1

3 V první řadě bych ráda vyjádřila své poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr. Barboře Bočkové za odborné vedení a cenné rady, které mi v průběhu mé práce poskytovala. Zároveň bych tímto také chtěla poděkovat všem, kteří mi umožnili provádět výzkum a poskytli mi důležité informace, neboť bez nich by práce nemohla vzniknout. 2

4 Obsah Úvod Dětská mozková obrna (DMO) Etiologie Klasifikace DMO Poruchy sdružené s DMO Anatomie a fyziologie polykání Nervy a svaly orofaciální oblasti Fyziologie polykání Dysfagie Rehabilitační a fyzioterapeutické metody Postupy zaměřené na celkovou hybnost těla Postupy zaměřené na orofaciální oblast Další terapie Rehabilitační postupy aplikované u jedince s kombinovaným postižením zaměřené na orofaciální oblast Cíle, výzkumná tvrzení a metody výzkumného projektu Charakteristika zařízení a charakteristika výzkumného vzorku Vlastní šetření Závěry a výsledky výzkumných tvrzení Závěr Shrnutí Summary Seznam literatury Přílohy

5 Úvod Ve své bakalářské práci se zabývám tématem Rehabilitační postupy aplikované u jedince s kombinovaným postižením zaměřené na orofaciální oblast. Tato činnost bývá prováděna převážně klinickými logopedy, ale v poslední době začala pronikat i k logopedům, kteří pracují ve školství. Jedinci, u kterých se vyskytuje narušení hybnosti celého těla, často trpí i narušením oromotoriky. Veškeré rehabilitační postupy, které rozvíjejí hybnost postižené osoby, zároveň podporují i rozvoj mluvních orgánů a tím i rozvoj komunikační schopnosti. Z tohoto důvodu se velmi osvědčila spolupráce fyzioterapeuta s logopedickým pracovníkem. Podstatnou součástí mé práce je nahlédnutí do problematiky prostřednictvím teorie, kterou se zabývám v prvních třech kapitolách. První kapitola se věnuje dětské mozkové obrně, která je nejčastějším postižením ovlivňujícím celkovou hybnost člověka. Uvádím zde příčiny vzniku a klasifikaci tohoto postižení. Závěr této kapitoly jsem věnovala poruchám, které se nejčastěji druží s dětskou mozkovou obrnou. Druhá kapitola obsahuje anatomii a fyziologii polykání. Abychom mohli provádět správnou terapii orofaciální oblasti, je nezbytné mít potřebné znalosti ohledně této části těla. Popisuji proto svaly a nervy v obličejové části i jejich funkce. Dále se zabývám fyziologií polykání, jejíž znalost je nezbytná při terapii dysfagie, což je porucha polykání pevné nebo tekuté potravy, kterou tato část bakalářské práce samozřejmě také obsahuje. Třetí kapitolu jsem věnovala rehabilitačním a fyzioterapeutickým metodám. Podrobněji uvádím dvě metody zabývající se hybností celého těla Vojtova metoda reflexní lokomoce, Bobath koncept a dvě terapie zaměřené především na orofaciální oblast Myofunkční terapie dle A. Kittel a orofaciální regulační terapie Castilla Moralese. Ve stručnosti pak uvádím další terapie zabývající se touto problematikou. Čtvrtá kapitola popisuje vlastní výzkum. Stanovuji zde hlavní i dílčí cíle, uvádím metody a techniky využité při výzkumu, charakterizuji výzkumné zařízení a výzkumný vzorek. Potom následuje popis vlastního pozorování a analýza provedených rozhovorů. V závěru poslední kapitoly se věnuji zhodnocení cílů a výzkumných tvrzení, které jsem si stanovila. 4

6 1. Dětská mozková obrna (DMO) I. Lesný (1989) charakterizuje dětskou mozkovou obrnu jako poruchu hybnosti a vývoje hybnosti, vzniklou v nejranějším vývojovém období, tedy před porodem, při porodu a krátce po porodu. Dětský neurolog R. Šlapal (2002) definuje DMO jako následek postižení velmi nezralého mozku, u něhož dominují zvláště tonusové a hybné poruchy. Označení dětská mozková obrna je podle něj dosti nepřesné, protože ne všechny motorické projevy mají charakter obrny. Z těchto důvodů bývá proto někdy používáno označení encefalopatie, což je blíže nespecifikované poškození mozku (Jankovský, 2006). Opatřilová (2003) uvádí, že zakladatel české dětské neurologie Ivan Lesný zavedl v roce 1952 označení perinatální encefalopatie, v roce 1959 pak současný název dětská mozková obrna. Dřívější označení perinatální encefalopatie se však nadále používá pro souhrn všech druhů a stupňů raného poškození mozku v perinatálním období, které může mít za následek, jak uvádí F. Kábele (1988, in: Opatřilová, 2003): těžké poruchy hybnosti dětská mozková obrna poruchy psychomotoriky lehká mozková dysfunkce poruchy psychiky, intelektu mentální retardace poruchy vědomí - epileptické záchvaty. Příznaky jsou závislé na období, kdy škodlivina na nevyvinutý mozek působí. Nejvíce jsou zasaženy ty struktury CNS, které jsou zrovna v maximálním rozvoji. Podstatná je rovněž doba trvání a kvalita škodliviny (Šlapal, 2002). Důsledkem vývoje a zrání nervového systému a různého stupně poškození postupně dochází k rozvoji obrazu definitivní formy DMO až v průběhu kojeneckého věku. U některých forem však mohou být typické klinické projevy patrné až během druhého roku věku, ojediněle i později (Kraus, 2005, str. 69). Stejně tak uvádí Vítková (2006), že v prvním roce života dítěte se klinický obraz DMO teprve utváří a diagnóza je z neurologického hlediska jasná obvykle až ke konci prvního roku. Základním průvodním jevem u všech typů DMO je narušení hybnosti a tonusu, které se projevuje různým stupněm a rozsahem. Má to tedy vliv na rozvoj celkové motoriky dítěte. Dále se k tomu přiřazují i jiná přidružená postižení jako jsou smyslové vady, narušení komunikačních schopností a mentální retardace (Opatřilová, 2003). 5

7 1.1 Etiologie Příčiny DMO jsou velmi rozmanité, ne vždy prokazatelné a často se různě kombinují. Bývají to faktory prenatální, perinatální a časně postnatální. V literatuře, Klenková (2006), Lesný (1989), Pipeková (2006) a Šlapal (2002), se nejčastěji uvádí tyto příčiny: prenatální nejčastěji infekce matky během těhotenství, krvácení matky v počátečním období těhotenství, neurologická onemocnění matky, anoxie, oběhové poruchy matky (nedostatečné okysličování plodu), Rh inkompatibilita, nejrůznější záření např. radiové, rentgenové, apod., nedonošenost, ale vzácněji i přenošenost; perinatální jsou všechny nepříznivé okolnosti kolem porodu, abnormální porody (protahovaný, překotné, koncem pánevním, císařským řezem či klešťové), předčasné porody, dlouhotrvající porody, kdy může dojít k porodní asfyxii dušení z nedostatku kyslíku; časně postnatální jejich uplatnění se připouští zpravidla do půl až jednoho roku věku, tj. před ukončením vývoje tzv. hematoencefalické bariéry, která pak již mozek chrání před poškozením mnohem lépe. Jde o infekce CNS (encefalitis, meningitis), infekce plicní a střevní a úrazy hlavy. Do rizikových faktorů DMO můžeme zařadit i rodinou zátěž, kam patří např. centrální poruchy v rodině, degenerativní onemocnění, gravidita ve vyšším věku, opakované potraty, mnohonásobná těhotenství, atd. (Klenková, 2006). 1.2 Klasifikace DMO Podle R. Šlapala (2002) se klasifikace DMO nejčastěji utváří podle klinického obrazu. Dle charakteru tonusových a hybných poruch rozlišujeme formy: 1. Spastická (křečovitá) svaly mají zvýšené napětí - tonus. Klasická diparetická forma postiženy jsou zejména dolní končetiny, chůze bývá nůžkovitá (kolena se o sebe třou), po špičkách (digitigrádní), s pokrčenými koleny při spasticitě flexorů bérce - lidoopí chůze (Pipeková, 2006). Lesný (1989) zmiňuje, že postižení, pokud vůbec mohou chodit, se kývají na špičkách nohou a překračují stopu. Podle Vítkové (2006) je toto poškození časté u předčasných porodů a krvácení do mozku. 6

8 Paukospastická diparetická forma tuto formu uvádí Lesný (1989) jako lehčí formu diparézy, kdy se jedná o postižení dolních končetin, které způsobuje chůzi jen s nepatrným ohnutím v kolenou. Postižení vesměs můžou chodit, ale více zatěžují přední část chodidla, nesvedou poskoky ani chůzi jen po jedné noze. Hemiparetická forma obrna horní i dolní končetiny jedné poloviny těla, zpravidla s převážným postižením horní končetiny, která bývá ohnuta v lokti, zatímco dolní končetina je napjata tak, že postižený našlapuje na špičku (Pipeková, 2006). U této formy postižení dochází často k vadnému držení těla kyfóze nebo skolióze. Fixovaná hemiparéza se ve svém klinickém obrazu zhoršuje s růstem dítěte a v souvislosti s jeho aktivitou. Při každém vzrušení, ať už pozitivním nebo negativním, se zvyšuje svalové napětí (Vítková, 2006). Kraus (2005) uvádí, že chlapci jsou postiženi častěji a mírně převažuje pravostranné postižení. Kvadruparetická forma nejzávažnější obrna všech čtyř končetin, s převážným postižením dolních končetin pokud vznikla zdvojením formy diparetické nebo horních končetin pokud vznikla zdvojením formy hemiparetické (Pipeková, 2006, Lesný, 1989). Postiženo je celé tělo, hlava, trup a všechny končetiny. Trup je ohnutý dozadu v důsledku zvýšeného svalového napětí (Hedderich, 1999). Vítková v jiné své publikaci (2006) také upozorňuje na nebezpečí luxace kyčle, vybočením směrem dozadu a na ztížený příjem potravy v důsledku zpomaleného polykání a také v důsledku snížené schopnosti žvýkání, protože není možný pohyb dolní čelisti ze strany na stranu, což je důležitý předpoklad pro žvýkání. Chybí také postranní pohyby jazyka, který normálně posunuje potravu v ústech. 2. Nespastická charakteristická absencí svalového napětí. Hypotonická forma vývojová forma, která se mění v důsledku zrání mozku. Oslabení svalového tonu trupu i končetin (výraznější na dolních končetinách). Po třetím roce věku dítěte mizí nebo se mění ve formu spastickou nebo dyskinetickou (Opatřilová, 2003). Kraus (2005) popisuje také postižení orofaciální koordinace, ovlivňující rozvoj vokalizace a schopnosti mluvit, což s sebou přináší obtíže s výslovností i artikulací. Značný problém je také se sliněním. 7

9 Dyskinetická forma (extrapyramidová) patří mezi vzácnější. Nejde o obrnu v pravém slova smyslu, ale jedná se o nepotlačitelné (mimovolní) pohyby (Stehlík, 1982). Mimovolní pohyby mohou být atetotické - vlnité, hadovité, choreatické drobné rychlé pohyby, balistické prudké pohyby nebo myoklonické drobné pohyby jednotlivých svalových snopců (Vítková, 1998). Charakteristický je pro tuto formu vývoj dyskinéz. Někteří odborníci uvádějí za nejlehčí formu DMO lehkou mozkovou dysfunkci (LMD). LMD se projevuje časným neprogresivním poškozením nezralého mozku, avšak poškození není tak rozsáhlé a závažné, i když příčiny a patogeneze jsou stejné jako u DMO (Šlapal, 2002). 1.3 Poruchy sdružené s DMO Podle Jankovského (2006) s ohledem na sociální důsledky je patrně nejzávažnější přidruženou poruchou u dětí s DMO mentální retardace, pro kterou je charakteristické snížení intelektových schopností. Dle 10. Revize Mezinárodní klasifikace nemocí se mentální retardace dělí na lehkou (IQ 69 50), středně těžkou (IQ 49 35), těžkou (IQ 34 20) a hlubokou (IQ pod 20). Klenková (2006) uvádí postižení intelektu nejčastěji u formy hypotonické a kvadruparetické a nejmenší výskyt u hemiparetické a dyskinetické formy. Další velmi závažnou přidruženou poruchou je epilepsie, která provází DMO poměrně často a může být hlavní překážkou při zapojení jedince do aktivního života. Hovoříme o ní jako o nemoci tehdy, dochází-li k opakovaným epileptickým záchvatům paroxysmům (Jankovský, 2006). Klenková (2006) opět popisuje nejčastější výskyt u kvadruparetických a hypotonických forem. Jankovský (2006) i Klenková (2006) se shodují, že u DMO se často také setkáváme se smyslovými poruchami. Velké množství dětí má zrakové obtíže, především tedy strabismus (šilhání), z toho může později vzniknout, při pozdní nápravě, tupozrakost (amblyopie). Občas se vyskytují i poruchy sluchu, zvláště nedoslýchavost u dyskinetické formy. Mohou se vyskytnout i změny emocí zapříčiněné jednak frustrací nebo nevhodným přístupem rodičů zanedbávání dítěte nebo naopak přehnaná ochrana (Klenková, 2006). 8

10 Další velmi závažnou poruchou je porucha řeči. Lechta (2002) zmiňuje, že složitost projevů narušené komunikační schopnosti u dětí s DMO dostatečně ilustruje fakt, že při DMO je nejen poškozen nejsložitější orgán v přírodě lidský mozek, ale navíc k poškození dochází v průběhu jeho vývoje. Tato skutečnost vysvětluje množství variací, které mohou vzniknout. Je třeba k tomu ještě dodat, že velkou roli hrají i přidružené poruchy jako mentální retardace, epilepsie, atd. Vývoj řeči u dětí s DMO je tedy buď omezený, nebo opožděný v lehčích případech. U dětí s DMO jsou patrné odchylky ve vývoji řeči již v počátcích neverbálního (předverbálního) období. U kojence se projevují těžkosti při dýchání, sání. Pláč není pronikavý, je slabý. Zřídka dítě spokojené brouká, chybí hra s končetinami, mluvidly, chybí pudové žvatlání. To se u těchto dětí objevuje až koncem 1. roku života, kdy intaktní děti již začínají mluvit, první slova se objevují zhruba ve dvou letech (Klenková, 2006, str. 188). Stejný názor má i Janovcová (2003), která uvádí také odlišnosti již v počátečních předřečových stádiích. Symptomy centrálních poruch se objevují velmi často hned po porodu, obzvláště v oblasti orofaciálních funkcí. Pokud dítě bez větších potíží přijímá potravu i nesprávně vytvořeným mechanismem, přibývá na váze, není tedy pro okolí ničím nápadné. Později se však stane, že takové dítě např. neotáčí hlavu, to znamená, že nepoužívalo orální funkce, proto neumí vydávat zvuky, kousat, apod. Klenková (2006) a Lechta (2002) ve své literatuře popisují i narušení jednotlivých složek mluvního projevu: dýchání (respirace) při spastických formách je dýchání křečovité, mělké, výdechový proud je nedostačující, nevytváří se znělá řeč. Při dyskinetické formě je narušena koordinace dýchacího svalstva, dýchání je narušováno nepotlačitelnými mimovolními pohyby; tvorba hlasu (fonace) výskyt při všech těžších formách DMO. Hlas bývá tichý, nevýrazný, při zvýšeném úsilí může být tlačený. Časté stahy hrtanového a hltanového svalstva způsobují změnu zvuku hlasu, často zní hlas huhňavě; modulační faktory narušené tempo, síla, výška, přízvuk, atd. Porucha všech těchto faktorů může ještě více zvýraznit nápadně nesrozumitelnou řeč u dětí s DMO; artikulace nesprávná u většiny hlásek následkem poškození hybných funkcí svalstva všech artikulačních orgánů. 9

11 Oba tito uznávání autoři se také shodují na symptomatických poruchách řeči, které DMO provází dysartrie (nejčastější porucha řeči u těchto dětí), otevřená huhňavost, koktavost (tzv. dysartrická koktavost) a narušené koverbální chování. Schopnost dítěte běžně komunikovat můžeme stanovit přibližně ve čtvrtém až pátém roce věku. Pokud se tato schopnost neprokáže, doporučuje se vyzkoušet některý ze systémů alternativní a augmentativní komunikace. Existuje jich celá řada od piktogramů, přes Bliss symboly až po počítačové programy s hlasovými výstupy (Kraus, 2005). Dětskou mozkovou obrnou nazýváme poruchy hybnosti a vývoje hybnosti vzniklé v nejranějším vývojovém období. Příčiny vzniku nejsou vždy přesně známé, jedná se o faktory prenatální, perinatální a časně postnatální. Nejzákladnější klasifikace se dělí na formu spastickou (křečovitou) a nespastickou (absence svalového napětí). Velice často přidruženými poruchami této nemoci jsou mentální retardace, epilepsie, poruchy řeči a smyslové poruchy zrakové obtíže a poruchy sluchu. 10

12 2. Anatomie a fyziologie polykání Castillo Morales (2006) ve své publikaci zdůrazňuje, že je nezbytné mít základní znalosti funkční anatomie orofaciálního komplexu. Musíme znát určité skupiny svalů, jejich funkce a inervace, abychom lépe porozuměli stanovení diagnózy a následné orofaciální terapii, protože koordinace orofaciálního komplexu je předpokladem pro správnou jazykovou artikulaci. 2.1 Nervy a svaly orofaciální oblasti Správný průběh polykání s ochranným uzavřením dýchacích cest zabezpečují hlavové (mozkové) nervy. Celkem je jich 12 párů, ale při činnosti polykání se jich podílí jen šest. Trojan (1997) popisuje jejich funkce: V. nerv trojklanný (nervus trigeminus) tento nerv je tvořen vlákny motorickými i vlákny senzitivními. Motorická část inervuje žvýkací svaly. Senzitivní dostředivá vlákna přivádějí do CNS informace z kůže obličeje, ze sliznice v dutině nosní a ústní a bolestivé počitky ze zubů. Klenková (2000) popisuje při poškození tohoto nervu ochablost až neschopnost ovládat čelist, otevřít a zavřít ústa. Tím je narušena funkce žvýkání, čelist nemůže být nastavena do správné pozice, ve které by mohly být provedeny artikulační pohyby jazyka a rtů. VII. nerv lícní (nervus facialis) většina jeho vláken jsou vlákna motorická, která inervují mimické svalstvo obličeje. Kromě toho obsahuje sekreční vlákna jdoucí do žlázy podčelistní a podjazykové a vede též dostředivá (chuťová) vlákna z jazyka. Klenková (2000) uvádí potíže mimiky obličeje, pohybu rtů nelze je vyšpulit a nedojde k dotyku rtů a zubů. Někdy se nevytváří potřebný tlak v dutině ústní k realizaci explozivních hlásek. IX. nerv jazykohltanový (nervus glossopharyngeus) obsahuje jak vlákna dostředivá, tak odstředivá. Dostředivá vlákna přivádějí vzruchy vyvolané drážděním chuťového čidla. Vlákna jdoucí z mozku inervují svalstvo hltanu. Klenková (2000) píše o nedostatečné pohyblivosti jazyka, kořen jazyka je ztuhlý. Narušena pohyblivost svalstva hltanu. X. nerv bloudivý (nervus vagus) dostředivá vlákna přivádějí do CNS vzruchy z celého dýchacího traktu. Odstředivá vlákna inervují srdce a trávicí trakt. 11

13 Klenková (2000) zmiňuje poškození hrtanu, hltanu, měkkého patra a také hlasivkových vazů. Je narušena tvorba hlasu, hlas je dyšný, sípavý, dítě nemůže měnit hlasitost a výšku hlasu, jsou slyšitelné zvuky při vdechování vzduch se tře o hlasivkové vazy. Nedostatečná funkce hltanových svěračů a měkkého patra zřetelná hypernazalita. XI. nerv přídatný (nervus accessorius) jeho hybná vlákna inervují zdvihač hlavy a trapézový sval. XII. nerv podjazykový (nervus hypoglossus) je motorickým nervem jazyka. Klenková (2000) upozorňuje především na oslabený jazyk, kdy se nevytváří dostatečný tonus a hybnost jazyka je tak omezena. Potíže činí vyplazování, zatažení zpět do úst, vybočení. Narušeny jsou především konsonanty, jejichž vyslovování závisí na přesném pohybu jazyka. Pohyby ústní dutiny zajišťuje kosterní svalstvo. Z hlediska funkce se uplatňuje: část obličejového svalstva (pohyby rtů, uzavření dutiny ústní, sání, artikulace) žvýkací svaly (pohyb dolní čelisti spojený se žvýkáním a artikulací) svaly jazyka (rozmělnění potravy, tvorba soust, posouvání potravy, polykání, artikulace) svaly oblasti hltanu (polykání) Většina těchto svalů se podílí i na druhotně vzniklé artikulaci (Trojan, Langmeier, 2003, str. 322). Velkou skupinu svalů hlavy tvoří především mimické a žvýkací svaly viz. příloha č. 1. Mimické svaly se nacházejí převážně v podkoží obličeje, kde mají za hlavní úkol ovládat většinou otvorů hlavy, mohou je uzavřít, rozevřít nebo změnit jejich tvar. Změnou tvaru zmíněných štěrbin vznikají kožní posuny a s tím spojené kožní rýhy, tím získávají funkci další, tj. měnit výraz (mimiku) obličeje. Pokládají se proto za svaly výrazové, sdělovací neboli mimické. Pro člověka je typickým výrazovým prostředkem řeč. Tyto svaly jsou významnou součástí tzv. mluvidel, tj. orgánů umožňujících expresivní složku řeči. Stávají se tak součástí celého komplexu sdělovací motoriky člověka, který zahrnuje motoriku mimiky, řeči i motoriku gest. Všechny mimické svaly inervuje VII. nerv - lícní (Dylevský, 2006). Pro nás jsou z mimických svalů nejdůležitější: 12

14 kruhový ústní sval (m. orbicularis oris) pomáhá při retoretném uzávěru, protruzi rtů, stlačování rtů, elevaci rtů a napětí rtů. bradový sval (m. mentalis) svrašťuje bradu, pomáhá při elevaci spodního rtu, prodlužuje protruzi rtu a rozevírání rtů (Gangale, 2004). Žvýkací svaly hýbají dolní čelistí. Jejich nejdůležitější funkcí je zavírání úst, uplatňují se především při kousání. Vedle vlastních žvýkacích svalů se žvýkacího aktu účastní i jiné, tzv. přídatné žvýkací svaly. Jedná se o svaly jazyka, svaly rtů (mimické svaly) a horní svaly jazylky (Dylevský, 2006). Nejdůležitější žvýkací svaly: žvýkací sval (m. masseter) zdvihá čelist, pomáhá s uzavřením čelisti a s fázováním pohybů čelisti při sání. spánkový sval (m. temporalis) zdvihá dolní čelist, pomáhá s fázováním pohybů čelisti při sání a kousání. křídlatý sval zevní (m. pterygoideus lateralis) - stlačuje dolní čelist, pohybuje dolní čelistí vpřed a do stran, stabilizuje čelist, pomáhá s fázováním pohybů čelisti. křídlatý sval vnitřní (m. pterygoideus medialis) zdvihá dolní čelist, pomáhá s fázováním pohybů čelisti při sání a kousání. Za zmínění ještě stojí dva svaly. Tvářový sval (m. buccinator) udržuje vnitřní napětí tváří v blízkosti rtů, pomáhá při činnosti tváří pohyb bolusu ze strany na stranu, pomáhá s napětím spodního rtu. Nadjazylkové svaly pomáhají stlačovat dolní čelist, stabilizují čelist, otevírají ústa na lžíci či hrneček, sání a kousání (Gangale, 2004). 2.2 Fyziologie polykání Proces polykání začíná dutinou ústní. Profesor Rokyta (2000) uvádí dvě hlavní funkce této dutiny: 1. Funkce spojená s trávením: přijetí potravy ukousnutí nebo sání; příprava potravy pro další zpracování rozmělnění, zvlhčení, atd.; zprostředkování počitku chuti; tvorba sousta a obalení sousta hlenem, který brání poškození jícnu při polykání; zprostředkování polykacího reflexu. 13

15 2. Funkce nepodílející se na trávení: artikulace tvorba hlásek; nespecifická imunitní ochrana organizmu. Z hlediska vůle dělíme průběh polykání na dvě fáze: Fáze vědomá potrava, která se dostane do dutiny ústní je rozmělněna pomocí zubů, žvýkacích svalů a také pomocí jazyka. Utvoří se sousto (bolus), které je následně polknuto do hltanu (farynx). Fáze nevědomá počátek této fáze vznikne podrážděním smyslových receptorů v hltanu a tím začíná reflexní fáze polykání. Ochranné reflexní mechanismy brání vniknutí soustu do dýchacích cest. Hrtan se zvedne, hrtanová příklopka se přiklopí a chrání hrtan před aspirací. Na chvíli se zastaví dýchání a následuje přesun sousta z hltanu do jícnu. Odtud se potrava dostává dále do žaludku (Kaulfussová, 2003). Z hlediska posunu sousta dělíme polykací reflex na čtyři části: Přípravná fáze (kousání, žvýkání) celá tato fáze probíhá vědomě. Rokyta a Šťastný (2002) tuto fázi popisují jako mechanické zpracování potravy, kdy zuby potravu ukusují a žvýkají. Žvýkací pohyby se dějí s frekvencí pohybů za minutu. Pomocí zubů a za účasti žvýkacích svalů se potrava rozmělňuje. Důležité jsou i svaly jazyka, které formují sousto bolus. Sousto se promíchává se slinami, které usnadňují polykání. Slina (saliva) se tvoří v objemu 1-2 litry za 24 hodin. Orální fáze začátek této fáze je řízen vědomě sousto je jazykem tlačeno dozadu a nahoru proti měkkému patru. Zbytek fáze probíhá reflexně, tedy nevědomě čelisti se sevřou, měkké patro se zvedne a uzavře prostor nosohltanu, jazykem je sousto vtlačováno dále do hltanu a spouští se polykací reflex (Silbernagl, Despopoulos, 1993). Faryngeální fáze tato část probíhá zcela nevědomě. Novotný a Hruška (1995) uvádí, že polykací reflex se spouští podrážděním smyslových receptorů v hltanu. Jejich podráždění je podnětem vyvolaným z centra prodloužené míchy. Tato fáze se uskutečňuje následujícím způsobem hrtan se zvedne a hrtanová příklopka zabrání vstupu potravy do hrtanu. Zastaví se dýchání a potrava vstoupí z hltanu do jícnu. Ezofaryngeální fáze tato fáze také není pod volní kontrolou. Zatímco hrtan opět klesne a obnoví se dýchání, posouvá peristaltická vlna svaloviny jícnu sousto do žaludku (Silbernagl, Despopoulos, 1993). Tlaková vlna utvářená peristaltickými pohyby 14

16 v jícnu je tak obrovská, že je možnost transportovat sousto jícnem i v poloze těla hlavou dolů (Novotný, Hruška, 1995). Popis dutiny ústní i obrázkové schéma polykacího reflexu uvádím v příloze č Dysfagie Pod termínem dysfagie chápeme poruchu polykání pevné nebo tekuté potravy, která nastává z mnoha příčin v průběhu posunu požité pevné stravy či tekutiny od úst do žaludku. Můžeme se setkat rovněž i s těmito pojmy: odynofagie bolestivé polykání pevné či tekuté potravy aspirace vdechnutí pevné potravy (sousta) nebo tekutiny do dýchacích cest penetrace proniknutí stravy nad hlasivky, přičemž nedošlo k aspiraci drooling neudržení, vypadnutí tekutiny nebo pevného sousta z dutiny ústní reflux zpětný tok či přesun tekutiny regurgitace zpětný tok kyselých šťáv ze žaludku do jícnu bez vyvolání dávivého reflexu, nejčastější typ refluxu leaking porucha kontroly nad soustem (bolusem) (Kaulfussová, 2003). Autorka uvádí také příčiny vzniku této poruchy, ke kterým patří především nádorová a zánětlivá onemocnění (hlavně v oblasti hlavy a hrdla), neurologická a kardiovaskulární onemocnění (roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc, cévní mozková příhoda, cerebrální parézy, obrny mozkových nervů, atd.), onemocnění jícnu a samozřejmě i jiná onemocnění jako např. psychosomatická onemocnění nebo vedlejší účinky medikamentózní léčby. Velkou část pacientů s dětskou mozkovou obrnou trápí obtíže s příjmem potravy, které mohou přetrvávat i do dospělosti. Vývoj jedince se může zastavit ve stadiu sání a nemusí dosáhnout úrovně kousání. Potíže zasahují obě složky orální i polykací fázi. U velmi těžce postižených dětí se používá PEG (perkutánní endoskopická gastronomie). Dlouhodobé používání této nasogastrické sondy je však znakem pro vznik polykacích poruch (Kraus, 2005). Klenková ve svých dvou publikacích (2000, 2006) také popisuje u dětské mozkové obrny narušené polykání (dysfagii) a zvýšený slinotok (hypersalivaci) v důsledku narušeného polykacího reflexu. U těchto dětí se většinou vyskytuje špatný ústní závěr nebo se nevytvoří vůbec žádný. Zuby a rty dítě nedrží spojené, jazyk i sliny se dostanou 15

17 vpřed a tím sliny vytékají z úst. Zvýšený slinotok může mít i jiné příčiny, např. těžce postižené dítě při sezení není schopné udržet hlavu ve správném postavení, ústa se tak otevřou, jazyk se vystrčí dopředu a sliny opět vytékají z úst. Některé děti s lehčím postižením nejsou zvyklé mít zavřená ústa a to brání polykacímu reflexu normálně se vyvinout. V mnoha případech u poruch polykání v dětském věku je příčinou tzv. tlačení jazyka. Jedná se o chybnou klidovou polohu jazyka, kdy jazyk tlačí na přední zuby nebo je mezi zuby. Tato nesprávná poloha a tím následný nesprávný pohyb jazyka se projevuje nejen při mluvení, ale také během polykání. Odstranění dysfagie je nutné věnovat pozornost při cvičení orofaciální motoriky. Problematikou narušeného polykání by se měl zabývat logoped ve spolupráci s fyzioterapeutem rehabilitačním pracovníkem. Měli bychom mít základní znalosti anatomie orofaciální oblasti a znát skupiny svalů a nervů ovlivňující funkci obličejové části. Snadněji tak porozumíme diagnóze a následné terapii. Nezbytné je také znát fyziologii polykání, která má fázi vědomou a nevědomou. Z hlediska posunu sousta pak fázi přípravnou, orální, faryngální a ezofaryngeální. Porucha polykání pevné či tekuté stravy se nazývá dysfagie, kterou trpí velká část pacientů s dětskou mozkovou obrnou spojenou s hypersalivací (zvýšený slinotok). 16

18 3. Rehabilitační a fyzioterapeutické metody Mnoho odborníků, mezi nimi i Klenková (2007), považuje za důležité vědět, že logopedii pokládáme za interdisciplinární vědní obor, který zahrnuje nejen speciální pedagogiku, ale také medicínu, psychologii a jazykovědu. Čím těžší a složitější je narušená komunikační schopnost, tím více si většinou žádá interdisciplinární přístup. Celková terapie narušené komunikační schopnosti v logopedii zahrnuje kromě vlastních logopedických metod terapie velkou část dalších terapií, ať již psychoterapeutické působení, fyzioterapii, myofunkční terapii a mnohé další. Logoped by měl ve spolupráci s dalšími odborníky zvolit pro každou osobu s narušenou komunikační schopností správnou terapeutickou metodu, která bude nejvíce účinná pro konkrétní druh narušení. Je nutné při výběru vhodné terapie přihlížet nejen k věku dítěte, ale také samozřejmě k možnostem jeho spolupráce a k jeho tělesným a kognitivním schopnostem. V logopedické praxi se stále více začíná využívat stimulace orofaciální oblasti, jejíž základy vychází z terapií fyzioterapeutických. V posledních letech se v logopedii setkáváme s novými terapiemi a před logopedy tak stojí obtížný úkol zvládnout nové terapie na úrovni teoretické i praktické. 3.1 Postupy zaměřené na celkovou hybnost těla Vojtova metoda reflexní lokomoce Zakladatelem této metody je profesor Václav Vojta, který předtím než emigroval do Německa, pracoval několik let na neurologické klinice v Praze. Trojan (2005) ve své knize zmiňuje, že právě tato metoda se prokazuje jako nejlepší pohybová léčba v nejútlejším věku. Jedná se o metodu, která je velmi důmyslná a zaměřuje se především na děti s dětskou mozkovou obrnou. Vojtova metoda se v poslední době začala také využívat u dospělých jedinců např. po náhlé mozkové příhodě a osvědčila se i u některých ortopedických vad. Bytešníková (2007) považuje největším přínosem této metody přesné rozlišení svalových funkcí v terapii reflexní lokomoce (reflexní plazení a reflexní otáčení), které odpovídá svalové diferenciaci motorického vývoje člověka a směřuje proti motorické patologii. Hlavním cílem této neurofyziologické a vývojově orientované metody je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů, které byly blokovány postižením mozku v raném období nebo byly v důsledku traumatu 17

19 ztraceny. Metoda pracuje s reflexními vzory a vychází z faktu, že globální vzor reflexního plazení a reflexního otáčení obsahuje svalové souhry, dílčí vzory motorické ontogeneze, které vedou ke zdravému motorickému vývoji. A právě tyto dílčí vzory vstupují do motorického vývoje v různých fázích prvního roku života dítěte (Bytešníková, 2007, str. 14). Základem jsou dva, již zmíněné, pohybové prvky vpřed reflexní plazení a reflexní otáčení. V poloze na břiše se provádí reflexní plazení (přítomné ihned po narození), jedná se o pohybový výcvik založený na reflexních podnětech z tzv. spoušťových zón. Ve skutečnosti se nejedná o opravdovou lokomoci z místa na místo, ale jde o přípravu základních souhybů trupu a částí končetin. Reflexní otáčení se aktivuje v poloze na zádech a boku. Toto otáčení z břicha na záda a zpět je součástí normálního pohybového vývoje a zdravé dítě k němu dospěje v ontogenetickém vývoji samo okolo šestého měsíce života (Trojan, 2005). Pro nás je z logopedického hlediska podstatné, že reflexní lokomoce zahrnuje nejen aktivitu trupu a svalstva končetin, ale také aktivitu svalů ovlivňující motoriku orofaciální hybnosti např. pohyb dolní čelisti a jazyka při otáčení hlavy a polykání. Jak jsem se již zmínila, u dětské mozkové obrny dochází často k narušenému žvýkání, vyskytuje se špatný ústní závěr a hypersalivace. Dítě má někdy problémy přijímat polotuhou stravu. Krmení je pak velice obtížné a zdlouhavé, protože je narušena koordinace žvýkání a polykání (Bytešníková, 2007). Podle Vojty (1993) je žvýkací proces přímo závislý na stadiu vývoje lokomoce. Musíme však docílit i určité úrovně koordinace, aby se mohla dostatečně uplatnit i jemná motorika orofaciální oblasti, která má velký podíl na vývoj řeči. Jedinec není schopen dosáhnout správné artikulace, pokud se u něj projevují deficity ve funkcích žvýkání a polykání. Při úspěšné terapii se zkvalitní nejen tyto funkce, ale začnou se rozvíjet i funkce vyšší. Nesmíme opomenout, že při užívání této metody je nezbytné mít dobré znalosti celé novorozenecké a batolecí kineziologie. Fyzioterapeut, který tuto metodu provádí, musí vědět, kdy který sval (resp. svalovou skupinu), má kontrahovat. Stejně podstatné je i to, jak se dítě uchopí a jak se fixuje, abychom mohli správně klást odpor vznikajícímu pohybu a zabránit tak pohybům nežádoucím. Někteří lidé o Vojtově metodě říkají, že je příliš drastická. Děti při cvičení pláčou a později mohou být údajně neurotické. Odborníci toto tvrzení vyvracejí. Naopak děti, které jsou více postižené, potřebují silnější podněty, aby se aktivovaly. Někdy zkrátka musíme dítě stimulovat 18

20 velkým tlakem, aby se začalo motoricky projevovat. Tato metoda se má vyzkoušet i u těch nejtěžších případů a praktikovat ji alespoň jeden rok, než jsme oprávněni prohlásit případ za beznadějný (Trojan, 2005). Kurzy Vojtovy metody se provádí po celém světě. U nás je realizován tento kurz týmem odborníků v rehabilitačním centru RL-Corpus v Olomouci. Bobath koncept Zakladateli této metody jsou manželé Berta (fyzioterapeutka) a Karel (neurolog a psychiatr) Bobathovi, kteří pracovali i tři roky v Brně. Tito manželé zkoumali vývoj dětí a teorii včleňovali do terapie. Koncept je definován jako neurovývojová terapie, protože předpokládá, že ještě i po narození dítěte se mozek nadále vyvíjí. Terapeut dítě neučí přímo pohybům, ale jen mu pomáhá, aby pohyb vykonalo samostatně a co nejsprávněji. Základem této terapie je práce v týmu, kde působí kromě jiných odborníků také logoped. Nejčastěji se obvykle využívá v rámci komplexní péče opět u jedinců s dětskou mozkovou obrnou (Janovcová, 2007). Trojan (2005) ve své publikaci uvádí, že základ této metody je podobný jako u Vojty, který na manžele Bobathovi navázal. Velké potíže hybnosti u dětí s DMO jsou zapříčiněny vlivem patologických tonusových reflexů a hlubokých šíjových reflexů. Dítě není schopno tyto negativní reflexy překonat kvůli poruše centrálního nervového systému. Pokud tyto reflexy utlumíme, může se rozvinout normální motorika. Oproti Vojtově metodě se zde již více předpokládá spolupráce dítěte, ale lze ji využít od začátku, jakmile se stanoví diagnóza. Často se také obě zmíněné metody kombinují podle individuálních potřeb jedince. Bobathovi užívají určité pojmy specifické pro tuto metodu. Handling jedná se o techniky držení a zacházení s dítětem (inhibice tlumení, facilitace usnadnění, stimulace). Reflexní útlum ten je důležitý pro pochopení celé metodiky. Dítě zaujímá špatnou polohu a postavení končetin, které není schopno samo překonat. Pokud dítě uvedeme do nové situace, kdy mu trup nebo jen končetinu dáme do správné polohy (musíme vědět jak a kdy), chybný tonus se zmírní nebo dokonce i na chvíli zmizí. Klíčové body klouby, krk, pletence ramenní i pánevní a postavení jednotlivých částí trupu k sobě navzájem. Tapping rozmanité druhy přerušovaného dotýkání a vyvíjení tlaků k podráždění receptorů dítěte, aby si začalo uvědomovat jednotlivé části těla. Nezbytné je také dítě přednostně učit pohyby, polohy a postoje, ke kterým patří kontrola hlavy, uchopování, reakce, které ovlivňují jednotlivé vztahy částí těla k sobě navzájem, 19

21 otáčení okolo tělesné osy a rovnovážné reakce, se kterými je spojená kontrola těla (tělo a prostor). Janovcová (2007) zmiňuje při Bobathově konceptu fakt, že se nezabývá jen pouhým momentem cvičení, ale provází dítě celý den při jeho běžné péči způsob nošení, krmení, herní aktivity, atd. Využíváme také různé pomůcky pro cvičení (válce, míče, klíny, lavičky, apod.) a samozřejmě také pomůcky pro již zmíněnou běžnou péči (sedačky, ortopedické boty a vložky, speciální příbor, nádobky na pití, atd.). Z hlediska logopedické intervence nám pomáhá tato metoda zlepšit příjem potravy a nápojů, normalizovat dýchání, podporovat fonaci, tvorbu hlasu, verbální i neverbální komunikaci. 3.2 Postupy zaměřené na orofaciální oblast Myofunkční terapie dle A. Kittel Autorkou této terapie, jak je již zřejmé z názvu, je Anita Kittel, která přepracovala myofunkční terapii profesora Daniela Garlinera. Německá logopedka ve své knize (1999) kritizuje jeho terapii, protože se zabývá novým vzorem polykání hned od začátku terapie, kdy ještě nejsou dostatečně vybudovány myofunkční základy. Dále vytýká, že program neobsahuje téměř žádná cvičení pro jazyk a dokonce někdy nevhodné cviky pro rty, které nechtěně aktivují také bradový sval. Myofunkční terapie je určená především pro nápravu chybného polykání, využívá se však i čím dál častěji i v logopedii u jedinců s problémy v orofaciální oblasti, kteří trpí artikulační neobratností. Osvědčila se též při korekci dyslalie především u sigmatismu. Hlavním cílem této terapie je tedy dosáhnout správného průběhu polykání a odstranit patologii motoriky mluvidel. V centru zájmu je jazyk, především jeho pohyb a funkčnost. Popisovaná metoda se, kromě důležitých pohybů jazyka, zaměřuje také na funkce svalů obličejových a čelistních. Kittel (1999) zdůrazňuje nezbytnost vysvětlení veškerých terapeutických kroků dítěti tak, aby byly pro děti srozumitelné a tím motivované ke spolupráci až do samého konce terapie. Z toho vyplývá, že při této terapii je nutná aktivní spolupráce pacienta. Převážná většina cvičení se může využít už u čtyřletých či pětiletých dětí. Terapie začíná cvičením klidové polohy jazyka od prvního sezení. Jazyk je nejkomplikovanějším svalem v lidském těle a proto následují jednotlivá cvičení pro jazyk. Od druhého sezení navazuje cvičení pro rty. Cvičení sání nastupuje po ukončení 20

22 svalových cvičení jazyka a rtů. Pokračuje se nácvikem správného polykání, dokud nedojde k automatizaci. Důležité je také dbát při cvičeních na práci s celým tělem zlepšení vlastního vnímání a koordinace celého těla, nácvik správného držení těla, cvičení na správné dýchání nosem, cviky k posílení funkce bránice, atd. Autorka doporučuje cvičení s terapeutem v intenzivní fázi jednou týdně po dobu pěti měsíců. Následuje kontrolní fáze, kdy pacient přichází na kontroly s několikatýdenní až tříměsíční pauzou. Poslední fáze je fází automatizace v délce trvání od několika měsíců do jednoho roku. Logopedka svoji publikaci o myofunkční terapii (1999) zaměřila především na děti předškolního a školního věku, ale cvičení je možné využít i u mladistvých a dospělých jedinců. I když je tato terapie využívaná především pro nápravu polykání, její účinky se projeví nejen v orofaciální oblasti, ale mají vliv na celou osobnost člověka. Autorce se také osvědčilo, hlavně při práci s malými dětmi, provádět terapii v malých skupinkách dvou až čtyř dětí, které se navzájem sledují a napodobují. Orofaciální regulační terapie Castilla Moralese Tvůrcem této terapie je lékař a profesor Rodolfo Castillo Morales, který původně tuto metodu aplikoval u dětí s Downovým syndromem. Později ji začal využívat i u dětí s dětskou mozkovou obrnou a u jedinců se sníženým svalovým napětím a mentálním postižením. Základem metody je interdisciplinární přístup mnoha odborníků neurolog, fyzioterapeut, foniatr, logoped, speciální pedagog, oční lékař a čelistní ortoped. Autor intenzivně studoval vývoj dítěte po narození a vytvořil vývojovou škálu prvního roku života dítěte, kterou rozčlenil na čtyři trimenony. Každý trimenon obsahuje senzomotoriku dítěte, jeho komunikaci, způsob jídla a pití, pohyb a polohy rukou a nohou, hru dítěte a vývoj zraku a sluchu. Zakladatel terapie vycházel z faktu, že největší plasticita mozku je do třetího roku života dítěte. Pokud se tedy včasně zahájí terapie, lze očekávat příznivý rozvoj. Vymyslel program obsahující cviky nejen pro orofaciální oblast, ale i pro celé tělo (Matějíčková, Smisitelová, 2007). Jak samotný Morales (2006) uvádí, důležitým předpokladem pro vyžití této terapie je správné držení těla. Měli bychom také vidět souvislosti mezi polohou těla, vývojem hrubé a jemné motoriky. Zavedl pojem modelování, kterým nazývá přípravu jednotlivých svalových skupin, především svalstvo mimiky. Je tedy nezbytné, aby 21

23 terapeut byl zručný a citlivý a měl velmi dobré znalosti o aktivitách jednotlivých svalů. Mezi techniky používané v přípravné fázi patří dotyky, tahy, vibrace, lechtání a tlaky. Terapie se dělí na dvě části terapie nervového rozvoje, která je určená zejména dětem a dospělým s poruchami senzomotorickými a neurologickými a orofaciální terapie, která obsahuje navíc i terapii ortodontickou a je v Evropě více rozšířená. S motorickými body pracuje terapeut až po již zmíněné důkladné přípravě. Orofaciálně regulační terapie vyžaduje aktivní spolupráci pacienta, proto by nemělo docházet k pasivnímu zacházení s končetinami jedince. V terapii je stimulace motorických bodů prováděna vždy určitým trojrozměrným směrem. Po stimulaci každého bodu čekáme na reakci dítěte. Následuje-li reakce ihned, celý stimulační proces opakujeme. Tato metoda má podporovat nejen senzomotorické činnosti, ale i komunikaci a vizuální vnímání, které je podle Moralese důležité pro vývoj dýchání, pohyb, řeč i polykání. Důležitá a nezbytná je také spolupráce logopeda a fyzioterapeuta. Orofaciálně regulační terapie se velmi často kombinuje s Vojtovou metodou či Bobath konceptem. U nás v republice je prozatím tato terapie provozována pouze jednou, plně vyškolenou terapeutkou (Matějíčková, Smisitelová, 2007). 3.3 Další terapie Podle mého názoru jsem popsala čtyři nejznámější a nejužívanější terapie. Kromě nich existuje ještě celá řada dalších metod a terapií. Ve stručnosti uvádím některé z nich. Metoda M. C. Crickmayové autorka přišla na novou metodu, pomocí využití pohybové terapie Bobathových, která se aplikuje spíše v logopedii u jedinců trpících dysartrií. Metoda Kabatova usnadňuje pohyb velkým přívodem vzruchů hlubokého čití ze svalových vřetének a kloubních receptorů. Poměrně dost náročná na spolupráci pacienta, proto je její užívání omezené. Petӧ metoda konduktivní edukace zakladatelem maďarský lékař, který se zaměřil na koordinaci hybnosti, symetrii a funkční aktivity. Nejdříve využívána pro léčení DMO, později i u neurologických postižení Parkinson, roztroušená skleróza, cévní mozková příhoda, atd. Dítě provádí pohyb podle slovních pokynů terapeuta, rovněž tedy vyžaduje spolupráci klienta. Terapie probíhá v hernách, tělocvičnách a podobných místnostech. 22

24 Synergetická reflexní terapie autorem je Pfaffenrot, který zkombinoval několik používaných reflexních terapií a včlenil do nich své nové reflexní prvky. Hlavním cílem je prevence a zmírnění následků poruch CNS. Aplikovaná u jedinců s DMO, Parkinsonem, u dětí s ADD/ADHD, po cévních mozkových příhodách. Nevyžaduje se spolupráce pacienta, využitelná v jakémkoli věku a při jakýchkoli intelektových schopnostech. Veškeré uvedené terapie a mnoho dalších naleznete s obsáhlým popisem v publikaci od Klenkové (2007) odkud jsem čerpala i já. Logopedie je interdisciplinární obor spolupracující s mnoha jinými vědními obory. V logopedii využíváme stimulaci orofaciální oblasti, jejíž základy vychází z fyzioterapie. Máme postupy zaměřené na celkovou hybnost těla, jako jsou Vojtova metoda reflexní lokomoce, Bobath koncept a postupy zaměřené především na orofaciální oblast Myofunkční terapie, terapie Castilla Moralese a mnoho dalších metod. Logoped proto stále častěji spolupracuje s fyzioterapeutem. 23

25 4. Rehabilitační postupy aplikované u jedince s kombinovaným postižením zaměřené na orofaciální oblast 4.1 Cíle, výzkumná tvrzení a metody výzkumného projektu Hlavním cílem výzkumného projektu mé bakalářské práce je analýza motoriky orofaciální oblasti u kombinovaného postižení v zařízení sociální péče metodou kvalitativního výzkumu. Dílčí cíle: sledování fyzioterapie u jedince s kombinovaným postižením; zjistit informovanost pracovníků a rodinných příslušníků o alternativní a augmentativní komunikaci; najít další vhodné terapie pro jedince s kombinovaným postižením. Výzkumná tvrzení: přítomnost logopedického pracovníka i spolupráce dalších odborníků je vhodná i v těchto zařízeních a přispěje ke zlepšení stavu jedince s kombinovaným postižením; dlouhodobé používání sondy při krmení dítěte napomáhá vyhasnutí polykacího reflexu; intenzivnější terapie a další vzdělávání pracovníků přispěje ke zlepšení stavu klientů. Výzkum byl realizován pomocí kvalitativního výzkumu, procedurou monografickou. Docházela jsem do zařízení sociální péče, kde jsem si vybrala dívku s těžkým kombinovaným postižením a poruchou polykání. Hlavní metoda mého výzkumu je kazuistika. Z technik jsem využila aktivní pozorování, které jsem prováděla během svých návštěv ve zmíněném zařízení. 24

26 Další využitou technikou byla analýza dokumentů vybraného jedince. Provedla jsem také polostandardizované rozhovory, které jsem uskutečnila s otcem dívky, její rehabilitační sestrou a vedoucí oddělení, kde dívka pobývá. 4.2 Charakteristika zařízení a charakteristika výzkumného vzorku Charakteristika zařízení Tato příspěvková organizace se nachází v areálu bývalého zámečku z roku 1764 s velkou zahradou, která slouží k pracovním terapiím, relaxaci i odpočinku. Do roku 2002 se zařízení nazývalo Ústav sociální péče pro mládež a dospělé. Posláním zařízení je maximálním způsobem zabezpečit, dětem a dospělým osobám s mentálním postižením v kombinaci s jiným postižením, žít naplno běžný život, který se co nejvíce přibližuje životu populace žijící mimo domov s důrazem na individuální potřeby. Cílovou skupinou jsou muži a ženy ve věku od tří let (horní věková hranice není omezena) s mentálním, smyslovým a tělesným postižením. Celková kapacita zařízení je 129 míst. Zařízení je členěno na sedm oddělení. Uživatelé jsou rozděleni podle věku a stupně postižení do výchovných a ošetřovných domovů. Pečují zde o ně zdravotní sestry, vychovatelé a pracovníci sociální péče pod vedením vrchní sestry. Vybavení ošetřovného domova se více přibližuje zdravotnickému zařízení vzhledem k větší potřebě ošetřovatelské péče. Vybavení výchovného domova se blíží ubytování hotelového typu. Cíle poskytovaných služeb: Podporovat, vytvářet a udržovat vztahy uživatelů s vlastními rodinami a dalšími blízkými osobami. Respektovat a uplatňovat právo uživatelů podílet se na plánování a průběhu sociálně-rekreačních akcí a zapojení do zájmových kroužků. Minimalizovat neúčelnou a nadměrnou péči, která znemožňuje rozvoj dovedností uživatele. Rozvíjet a respektovat citový život uživatelů a umožnit jim navazovat přátelské mezilidské vztahy. 25

27 Trvalou tendencí v práci, v zařízení, je hledání nových cest ke zvyšování úrovně rozumových, pohybových, komunikačních i praktických schopností a dovedností uživatelů a tím i zvyšování kvality jejich života. Organizace zájmové činnosti, kulturního a společenského vyžití, rekreace uživatelů. Zlepšování týmové spolupráce všech pracovníků, prosazení změny v myšlení a chování pracovníků. Podporovat zvyšování kvalifikace pracovníků, zajistit specializované kurzy bazální stimulace, alternativní komunikace, facilitovaná základní péče apod. Zdravotní péče: Péči o uživatele zajišťuje zdravotnický tým, složený ze zdravotnických pracovníků všeobecná sestra bez odborného dohledu, všeobecná sestra pod odborným dohledem, fyzioterapeutka. Preventivní a léčebnou péči zařízení zajišťuje a řídí příslušný lékař, který kontroluje dle potřeby zdravotní stav uživatelů a při jejich nemoci řídí léčbu. Doporučuje také na různá speciální vyšetření. Všechny změny zdravotního stavu nebo změny léčby se zaznamenávají do zdravotnické dokumentace klienta. Do zařízení pravidelně docházejí praktický lékař (jednou týdně), psychiatr (jednou za dva týdny), privátní dětská lékařka (jednou týdně), stomatolog (jednou týdně) a psycholog (jednou týdně). K odborným vyšetřením se klienti odesílají do příslušného zdravotnického zařízení. Výchova a vzdělávání: Výchova a vzdělávání klientů zařízení zaujímá významné místo jak v systému poskytované sociální péče a podpory, tak i v životě klientů. Výchova mentálně postižených klientů se organizuje ve výchovných skupinách sestavených podle jejich mentální úrovně s přihlédnutím k fyzické vyspělosti. Je zaměřena především na rozvoj již získaných psychických a fyzických schopností klientů a na upevnění získaných poznatků a dovedností. U těžce mentálně postižených uživatelů je účelem výchovy zejména vytvoření základních hygienických a společenských návyků. Dopoledne jsou starší klienti zaměstnáni v pracovních terapiích, odpoledne pak probíhá výchovná a zájmová činnost. Z pracovních terapií se zde nabízí keramická dílna, košíkářská dílna, tkalcovská dílna, zahradnické práce, výroba koženkových papučí a stromečků pro štěstí. 26

28 Ze zájmových aktivit chlapci upřednostňují tělesnou výchovu a účastní se i různých sportovních turnajů. Velká pozornost je věnována hudebním činnostem. Nachází se zde hudební kroužek Správní kluci a taneční kroužek. Klienti, kteří jsou ještě školou povinní, navštěvují dopoledne výuku. Vyučování probíhá ve speciálních třídách v areálu zařízení. Výuku zabezpečuje základní škola speciální. Zařízení je jejich odloučeným pracovištěm. Školu navštěvuje přibližně asi 18 dětí převážně s kombinovaným postižením středně těžká až hluboká mentální retardace v kombinaci s dětskou mozkovou obrnou. Nejmladšímu žákovi je 13 let, nejstaršímu 23 let. Děti jsou rozdělené do tří tříd. Většina z nich navštěvuje školu pět dní v týdnu, ale některé děti plní povinnou školní docházku pouze tři nebo dva dny v týdnu, vždy podle zdravotního stavu. Všechny tři třídy se řídí rehabilitačním vzdělávacím programem. Ke každé třídě patří dvě místnosti, z nichž jedna slouží jako učebna a druhá jako místo pro relaxaci a odpočinek. Jsou zde velké rehabilitační míče, různé pomůcky pro cvičení nebo také míčový bazén. V každé třídě jsou dvě pracovnice speciální pedagog a asistent pedagoga. Samotné vyučování je pro každé dítě odlišné a odvíjí se od schopností a potřeb každého z nich. Děti s nejlehčím postižením jsou převážně v místnosti určené pro učení a jejich práce je zaměřená hlavně na rozvoj jemné motoriky, schopnosti koncentrace a také sebeobsluhy. U dětí s těžší formou postižení se jedná potom o rozvoj alespoň základní formy komunikace, která by jim umožňovala vyjadřovat vlastní potřeby. ( Kazuistika Případová studie se týká 16-ti leté dívky, která je již deset let klientkou zařízení sociální péče. Zpracovala jsem ji na základě analýzy dokumentů a anamnestického rozhovoru s otcem. Diagnóza: dětská mozková obrna kvadruparetická forma; hluboká mentální retardace; epilepsie; chronická bronchitida; neurčitá inkontinence moči, vrozený mikrocephalus. 27