Ovlivnění tonu m.trapezius při stereotypu abdukce v ramenním kloubu pomocí metody postizometrické relaxace

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Lékařská fakulta Klinika rehabilitačního a tv lékařství FN a LF Ovlivnění tonu m.trapezius při stereotypu abdukce v ramenním kloubu pomocí metody postizometrické relaxace Seminární práce Autoři: V.Jančíková, P.Nerušilová Klinická kineziologie a kinezioterapie Olomouc 2005

2 SOUHRN Jednotvárná fyzická aktivita, která přetěžuje stále stejné části pohybového aparátu, dává impuls ke vzniku reflexních změn. Právě tyto reflexní změny jsou nejčastější v musculus (dále jen m.) trapezius (Travellová, 1983). Metod zabývajících se optimalizací svalového tonu je mnoho. Z manuálních technik je v běžné praxi každého fyzioterapeuta nejčastěji využívána technika postizometrické svalové relaxace (dále jen PIR), využívající svalovou facilitaci a postfacilitačně indukovanou inhibici. Ke zjištění účinnosti metody PIR jsme použili měření aktivace m.trapezius při stereotypu abdukce v ramenním kloubu pomocí metody polyelektromyografie (dále jen EMG). Měřili jsme elektrickou aktivitu čtyř vybraných svalů pletence ramenního a zaměřili se především na aktivaci descendentních vláken m.trapezius. Následně jsme provedli centraci ramenního kloubu k dosažení stabilizace a objektivizovali efekt obou technik. Klíčová slova: polyelektromyografie, centrace ramenního kloubu, postizometrická svalová relaxace.

3 Obsah 1 ÚVOD TEORETICKÝ SOUHRN Stereotyp abdukce ramenního kloubu Faktory ovlivňující správnou aktivaci svalu Využití metody postizometrické svalové relaxace Funkční centrace ramenního kloubu Povrchová polyelektromyografie METODIKA PRÁCE Charakteristika souboru Metodický postup VÝSLEDKY Výsledky kineziologického rozboru Výsledky EMG DISKUZE ZÁVĚR REFERENČNÍ SEZNAM PŘÍLOHY...18

4 SEZNAM VYBRANÝCH ZKRATEK EMG elektromyografie m musculus PIR postizometrická svalová relaxace RP rozsah pohybu TrP trigger point

5 1 ÚVOD Mnohé pohybové poruchy jsou provázeny svalovým zkrácením, lokálním hypertonem a nesprávným timingem jednotlivých svalů do konkrétních pohybů. Následkem tohoto je nociceptivní dráždění. M.trapezius, díky svému uložení a funkci, je vhodným svalem využitelným k objektivizaci metod, používaných k ovlivnění svalového tonu. Díky své lokalizaci je důležitým spojovacím článkem ramenního pletence s krční a hrudní páteří (Čihák, 2001). Nesprávný timing m.trapezius při pohybech ramenního pletence má širší symptomatologický dopad. Vzniklá problematika se úzce dotýká velké části lidské populace, od let. Tento fakt nás vedl k úvaze, zda lze upravit tonus tohoto svalu pomocí dvou vybraných metod, dle PIR a centrace ramenního kloubu.

6 2 TEORETICKÝ SOUHRN 2.1 Stereotyp abdukce ramenního kloubu Při provádění abdukčního pohybu v ramenním kloubu působí mnoho svalových smyček. Jejich vzájemný rozdíl v aktivaci má dopad na kvalitu prováděného pohybu. Descendentní část m.trapezius spolupůsobí ve dvojici s m.pectoralis minor, pro depresi a elevaci lopatky. Spolu s ostatními svaly dané funkční dvojice (svalové smyčky) zaručují nastavení a udržení správné polohy glenoidální jamky pro pohyb paže (Véle, 1997). Správný stereotyp abdukce nacházíme při skutečné aktivitě abduktorových svalových skupin (m.deltoideus, m.supraspinatus) a při současné stabilizační funkci descendentních vláken m.trapezius. Véle (1997) dělí abdukční pohyb paže do čtyř fází: první fáze: 0-45, kdy převládá činnost m.supraspinatus, druhá fáze: 45-90, převládá m.deltoideus, třetí fáze: , kdy jsou hlavními činnými svaly m.trapezius a m.serratus anterior, čtvrtá fáze: , při níž se zapojují stabilizační trupové svaly. Kapandji (1982) dělí abdukci do tří fází: první fáze: 0-90, kdy je bezpodmínečně nutná práce m.supraspinatus a m.deltoideus, druhá fáze: , činnost m.trapezius a m.serratus anterior, třetí fáze: , která se neobejde bez spolupráce krční páteře. Při provádění pohybu je nutné sledovat souhru těchto svalů: m.deltoideus, horní vlákna m.trapezius a dolní fixátory lopatky. Chybami při pohybu je podle Šíblové et al. iniciace abdukčního stereotypu elevací ramenního pletence (aktivita descendentní části m.trapezius a m.levator scapulae) a tedy nedostatečnou stabilizací lopatky, nebo počáteční úklon trupu (aktivita m.quadratus lumborum). Stoupají pak nároky na stabilizační funkci páteře. Z uvedeného vyplývá správná role descendentní části m.trapezius při abdukčním pohybu paže. Jeho výrazná iniciální angažovanost se totiž podepíše na provedení celého pohybu.

7 Ve svém uložení je m.trapezius důležitým spojovacím článkem pletence ramenního s krční a současně hrudní páteří. Je právě jedním svalem, ve kterém se nejčastěji projevují reflexní změny. 2.2 Faktory ovlivňující správnou aktivaci svalu Mezi faktory ovlivňující správnou aktivaci svalu patří optimální svalové napětí, svalový tonus. Ani to není v daném svalu zcela homogenní záležitostí. Právě lokální svalový hypertonus provází řadu funkčních poruch pohybového aparátu. Navíc je často zdrojem nocicepce. Odborné prameny nabízí mnohá označení: body maximální bolesti, bolestivé body, trigger points (dále TrP), fibrozitidy, myogelózy, spoušťové body, místní hypertonus. Jde o body, jejichž přítomnost ve svalech můžeme prokázat palpačním vyšetřením. Není-li prezentace těchto spoušťových bodů ve svalech chronická, pak se jedná o reverzibilní stav. Při palpaci TrP nacházíme tuhý svalový snopec. V daném místě pacient doslova uhýbá. Terapeut vyvolává přebrnknutím lokalizovaný záškub, čili viditelnou svalovou kontrakci daného okrsku postiženého svalu, ve kterém se tento snopec nachází. Pro vyvolání záškubu je vhodné uvolněný sval lehce protáhnout a následně rychle přebrnkout palpujícími prsty. Používáme plošnou palpaci s posouváním kůže, tzv. rolling. Ačkoliv jeden TrP je jen několik mm velký okrsek svalu, přesto je jednou z nejčastějších příčin bolesti v pohybovém aparátu. V jeho těsné blízkosti se nacházejí svalová vlákna ve stavu kontrakce, i když je zbytek svalu ve stavu klidovém. Svalová vlákna TrP se při práci daného svalu kontrahují přednostně, sval díky tomu pracuje neekonomicky a dochází k přetěžování. Záškub, který vyvoláváme přebrnknutím svalového snopce, je důležitou charakteristikou pravého TrP, protože ve svalech TrPs nejsou jedinými bolestivými body. Ze spoušťového bodu vyvoláváme bolest místní i přenesenou. Ta je diagnosticky významná pro každý sval. Navíc je pozitivním zpětnovazebním vztahem mezi terapeutem a pacientem. Lokalizace těchto přenesených bolestí jsou dnes již dobře zmapovány a jsou pro dané svaly specifické.

8 Při správně zacílené PIR spoušťové body mizí spolu se známkami svalového napětí. Můžeme takto dobře ovlivnit i tzv. úponovou bolest. S výhodou využíváme vazby relaxace jednoho svalu a reflexní ovlivnění kaskády dalších svalů, podílejících se na výsledné svalové dysbalanci. Je však nutné si uvědomit specifitu této terapie a její přesné zacílení na danou strukturu. A to především u širokých svalů. Navíc lokální spasmy se nevyskytují pouze ve svalech s tendencí k hyperaktivitě a zkrácení, ale i ve skupině opačné. Naší snahou je tedy cíleně znormalizovat tonus těchto vláken. Právě minimální odpor kladený svalu při izometrické kontrakci působí přímo na tyto nejdráždivější svalová vlákénka. Při této kontrakci se projevuje zacílený facilitační účinek právě na ně a následně pak dojde k postfacilitačnímu útlumu (Pfeifer et al., 1976). Míra minimálního odporu je ale velmi specifickou a subjektivní stránkou každé terapie. Jde o techniku velmi jemnou a nenásilnou, ve své podstatě bez kontraindikací. Podle Lewita (1996), protažení, které následuje není vůbec nutné a v podstatě slouží jako důkaz úspěšné relaxace. Pasivní protažení indikuje u zkrácených svalů, kde je ve skutečnosti zkrácena pojivová tkáň. PIR usnadňuje dekontrakci kontraktilní svalové tkáně. Lze docílit uvolnění zvýšeného napětí v měkkých tkáních, a to v kůži a podkoží, ve fasciích a v úponových lokalizacích. Účinek PIR lze dostupnými metodami prohloubit a navíc jejich sumací daný efekt zvýšit. Můžeme prohloubit izometrickou fází až na půl minuty. Metodou volby je i využití pohledu očí. Pohled očí nahoru může facilitovat vzpřimovací reakci, pohled ke straně rotaci. Obecně pohled očí dolů prohlubuje fázi relaxace. Dobré je využití i dechových fází. 2.3 Využití metody postizometrické svalové relaxace PIR využíváme pro: Zvětšení rozsahu pohybu (dále RP), pokud je omezen převážně díky lokálním svalovým spasmům. Při nespecifické (necílené) mobilizaci. Ve fázi pasivního protažení se jednoduše přenese efekt i na nezacílené struktury a dojde např.k odstranění lehčí blokády. Jako přípravná technika před segmentovou manipulací.

9 Za určitých podmínek i k odstranění bolesti svalových úponů. Trigger point weatness. K izometrickému protažení zkrácených svalů. Zde je odpor kladený terapeutem značně vyšší a okamžitě se využívá postizometrického útlumu k jejich protažení. Jako modifikace se nabízí technika antigravitační terapie dle Zbojana, kdy úpravou polohy daného pohybového segmentu využíváme gravitaci jak ve fázi izometrie, tak ve fázi relaxace. Fáze izometrie je prodloužena až na 20 sekund. PIR lze podle Božíkové (1999) aplikovat i při zvýšeném napětí v měkkých nekontraktilních tkáních, a to v kůži a podkoží (hyperalgické kožní zóny), pro ovlivnění svalových úponů (algické periostální body), jizev a vaziva (fascie a podkožní vazivo). Možné příčiny neúspěchu PIR (Seman, 1998): Nedostatečně cílený postup při působení na širokou oblast (velké svaly). Kloubní blokády. Viscerální onemocnění. Ostatní patogenní mechanismy. Nespolupráce pacienta. 2.4 Funkční centrace ramenního kloubu Při funkčním postižení omezeném na m.trapezius, jsou zpravidla minimálně omezeny rotace hlavy. Nejvíc jsou omezeny kontralaterální lateroflexe (aktivní i pasivní snížení rozsahu pohybu). Předklon hlavy a pohyby horní končetiny bývají omezeny minimálně. Stavu, kdy v okolí ramenního kloubu nejsou přítomny žádné svalové spasmy, může dopomoci i tzv.centrace klíčového, v tomto případě ramenního, kloubu. Jejím následkem je stav normotonie svalstva v okolí ramenního kloubu. Lopatka ve stabilizované poloze setrvává v nulovém postavení a následně při pohybu dochází k optimální svalové koaktivaci. Funkční centrací dosáhneme stavu, kdy při fázických pohybech končetiny je stabilizovaná jamka a pohybuje se hlavice humeru. Pohyby jsou šroubovité a jejich směr vede do středu kloubu. Tato fázická funkční centrace je vždy

10 nadřazena centraci opěrné. Pokud tomu takto není, pak jsou vytvořeny náhradní programy a pohybový projev není fyziologický (Čápová, osobní sdělení, 2005). Centraci ramenního kloubu je možné provádět dvěma způsoby: trakcí- dochází k oddálení kloubních plošek, depresí- hlavice humeru je tlačena do středu jamky. 2.5 Povrchová polyelektromyografie Povrchová polyelektromyografie (dále EMG) je dnes používána ke zhodnocení svalové aktivity při statické, ale i dynamické činnosti jedince. Je metodou vhodnou k objektivizaci timingu a velikosti elektrické aktivity svalů. Výhodou je její neinvazivnost (Rodová, 2002). Poskytuje možnost zhodnocení aktivity více svalů současně, časovou posloupnost zapojení svalů, kvalitu i kvantitu v zapojování jednotlivých svalů. Pomáhá tak objektivizovat kineziologický rozbor. Daný záznam vypovídá o svalové synergii a pohybovém programu.

11 3 METODIKA PRÁCE K posouzení účinnosti metody PIR jsme zvolili měření elektrické aktivity sestupných vláken m.trapezius při stereotypu abdukce v ramenním kloubu. 3.1 Charakteristika souboru Do našeho měření byli zařazeni dva probandi (respektive dvě ženy ve věku 29 a 37 let), bez úrazové anamnézy, s pocitem ztuhnutí v oblasti šíje. Ošetřovali jsme dominantní, v obou případech pravou, končetinu. 3.2 Metodický postup Vlastní metodický postup zahrnoval tyto fáze: Provedli jsme měření rozsahu pohybu (dále jen RP) krční páteře probanda. Šlo o měření lateroflexe, anteflexe, retroflexe a rotace. Dále jsme zjišťovali přítomnost možných blokád krční páteře. Před ošetřením pacienta jsme naměřili EMG aktivitu vybraných svalů při abdukci v ramenním kloubu v rozsahu do 90. Na toto navazovalo vyšetření přítomnosti možných TrP v daném úseku svalu. Při ošetření svalu pomocí PIR jsme zvolili tento postup: 1. Pacient leží na lůžku na zádech. Ukláníme hlavu pacienta na opačnou stranu než je protahovaný sval. Takto daný sval dostáváme do polohy, ve které je ve své maximální délce. Aniž bychom jej protáhli. Je takto zajištěno předpětí. Při tomto používáme tzv.křížový hmat, kdy levá horní končetina fixuje pravé rameno pacienta a pravá horní končetina uklání jeho hlavu do dané polohy. 2. V této poloze pacient provádí lehkou až minimální kontrakci daného svalu proti odporu, který klade ruka fyzioterapeuta. Takto má terapeut zpětnou vazbu o správném směru svalové kontrakce a vyvíjené síle. 3. Délka kontrakce je 10 sekund. Na konci této fáze se pacient nadechne. Pohled jeho

12 očí směřuje nahoru. 4. Nyní pacient tlak uvolní, pomalu vydechuje. Pohled očí směřuje dolů. Dochází tak k relaxaci, při níž spontánně probíhá prodloužení svalu dekontrakcí. Nejde o pasivní protažení. Kontakt terapeuta opět sleduje i fázi relaxace a umožňuje pohyb do dříve omezeného rozsahu, tzn. kopíruje pohyb. Délka relaxace je zcela individuální, trvá dokud se sval prodlužuje a terapeut vnímá prohlubování relaxace. 5. Opakování cyklu, přičemž výchozí postavení je nově dosažená poloha. 6. Opakování probíhá, dokud se relaxace prohlubuje a dochází tak k posunu tzv. patologické bariéry. Zpravidla 3-5x (Dobeš, Michková, 1997). Po provedení PIR znovu následovalo měření EMG aktivity svalů při abdukci v ramenním kloubu do 90 rozsahu pohybu. Dále jsme provedli ošetření nalezených TrPs v daném úseku svalu. Následně jsme provedli centraci ramenního kloubu, zaručující dynamicky nulové postavení v ramenním kloubu a zlepšení koaktivace svalové. Opět následovalo vyšetření EMG aktivity. Znovu jsme změřili rozsah pohybu krční páteře po celkové terapii. Pozn.: Centraci ramenního kloubu jsme prováděli v poloze pacienta na zádech, s dolními končetinami podloženými válcem pro dosažení větší relaxace (leh s nataženými DKK není doporučován pro možnost ventrálního sklopení pánve). Hlavu pacienta jsme podložili tak, aby došlo k vyhlazení krční lordózy. Potom terapeut jednou horní končetinou stabilizuje ramenní kloub, prostředníkem palpuje spinu scapulae, thenarem vytvoří misku v dlani a tím jakoby nahrazuje kloubní jamku z kraniální a dorzální strany. Druhou horní končetinou uchopí uvolněnou paži pacienta v oblasti lokte, dlaň a jeho předloktí spočívají volně přes čelo či oči a terapeut vede humerus do abdukce (120 ), lehké zevní rotace, flexe ( ) a horizontální dukce (30-40 ). Tyto všechny komponenty na sebe musí plynule navazovat. Terapeut po provedení tlaku v podélné ose humeru proti hlavici ucítí tlak lopatky. Při zacentrovaném rameni je hřeben lopatky v rovině frontální. Tlak provádí dostatečně dlouhou dobu s neměnící se intenzitou. Důležité je, že centrace kloubu musí být pro pacienta vždy příjemnou záležitostí (Čápová, osobní sdělení, 2005).

13 4 VÝSLEDKY 4.1 Výsledky kineziologického rozboru U obou pacientů došlo bezprostředně po ošetření k subjektivnímu zlepšení. Nutno podotknout, že se tak stalo až po ošetření přítomných TrP a stabilizaci ramenního kloubu ošetřované strany. Výsledky potvrzují výrazný rozdíl ve velikosti rozsahu pohybů v krční páteři. Dále jsme pozorovali palpační změny ve vyšetřovaném svalu, ale i na kontralaterální straně. Došlo k optimalizaci svalového tonu. Ovlivnění bylo i druhostranné. Tohoto je pravděpodobně dosaženo v rámci globální odpovědi na aferentní stimuly. Výsledky RP: Proband č.1 SFTR na začátku / na konci S: / F: / R: / Proband č.2 S: / F: / R: / Výsledky EMG Přehled surových výsledků EMG záznamu-viz. příloha č.1-4. Z EMG záznamu je patrné, že se velikost elektrické aktivace m.trapezius po provedení PIR změnila. Její nástup byl pozvolnější, ale přesto byla aktivace výrazná pro daný rozsah abdukce do 90. V této fázi by se neměl daný sval tolik angažovat. Výrazný efekt jsme pozorovali teprve po provedení komplexní terapie, tj. PIR,

14 centrace ramene a ošetření přítomných TrP ve svalu. Po tomto se aktivace m.trapezius výrazně normalizovala a její vzestup v průběhu prováděného pohybu byl pozvolnější.

15 5 DISKUZE Pro komplexnost zhodnocení by bylo vhodné změřit i EMG aktivitu dalších angažovaných svalů při stereotypu abdukce ramene. A to např. m.supraspinatus a m.levator scapulae. Pro vyloučení chyby prováděného pohybu i m.quadratus lumborum (kontralaterálního). Toto je však při použití povrchové EMG nemožné díky jejich uložení, jsou totiž překryty jinými svalovými skupinami. Byla by tak provedena chyba při snímání daného signálu. Při posouzení terapie, zda má na aktivaci m.trapezius větší vliv PIR či centrace ramene, bychom museli změnit vlastní metodický postup. Ten by musel být rozdělen na dvě sezení, na dvě skupiny pacientů. V prvním bychom provedli PIR daného svalu a zhodnotili EMG záznam před a po terapii. V druhém bychom provedli centraci ramene a opět hodnotili EMG záznam před a po terapii. Při hodnocení výsledků také nemůžeme popřít vliv stavu limbického systému pacienta (i terapeuta), který může zkreslit celé výsledky. I osobnost terapeuta a okolní prostředí při provádění dané terapie může mít vliv na výsledné hodnoty měření, neboť m.trapezius jakožto sval posturálně činný je velmi ovlivnitelný stavem psychiky. Vhodnější by také bylo provedení centrace ramenního kloubu i druhé horní končetiny.

16 6 ZÁVĚR Při ošetřování pacientů s chybným stereotypem abdukce v ramenním kloubu, přítomných TrP, zvýšeném svalovém napětí v m.trapezius a výrazným omezením kontralaterální lateroflexe krční páteře je nutný komplexní přístup. Konečný efekt v ošetření svalu pomocí PIR, ošetření přítomných TrP a funkční stabilizace ramene se sumuje. Všechny metody jsou vhodné pro dosažení optimálního svalového tonu. U PIR je nutné její přesné zacílení na ošetřovanou strukturu. Pro předpokládaný úspěch v terapii je také dobré ošetření nalezených TrP, pokud nebyly eliminovány postizometrickou relaxací, a funkční stabilizace ramenního kloubu.

17 7 REFERENČNÍ SEZNAM Božíková, Š. Možnosti facilitace a terapie měkkých tkání se zaměřením napostizometrickou svalovou relaxaci (PIR). Bakalářská práce, Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury, Olomouc, Čihák, R. Anatomie I. 2.vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN Dobeš, M., Michková, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky) Haladová, E. aj. Léčebná tělesná výchova. 1.vyd. Brno: IDVPZ, ISBN Gúth, A. Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: LIEČREH, ISBN Kapandji, I.A. The physiology of the joints. New York: Churchill Livingstone, 1982, s.64. Lewit, K. Manipulační léčba. 4.vyd. Heidelberg-Leipzig: J.A.Barth Verlag, ISBN Pfeifer, J. aj. Facilitační metody v léčebné rehabilitaci. Praha: Avicenum, Rodová, D. Hodnocení činnosti kosterního svalstva povrchovou elektromyografií. Dizertační práce, Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury, Olomouc, Seman, D. r Srovnání efektu postizometrické svalové elaxace a fyzikální terapie v terapii reflexních změn. Diplomová práce, Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury, Olomouc, Smékal, D. Problematika vyšetřování pletence ramenního- část 1. REFOR, 1999, roč. 10, č. 3, s Šíblová, H., Hlinecká, J.,Kačírková, K. Vyšetřovací metody hybného systému (učební pomůcka k předmětu). Véle, F. Kineziologie pro klinickou praxi. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, ISBN Travell, J.G.-Simons, D.G. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1983.

18 8 PŘÍLOHY

19

20

21

22