MULTIDETEKTOROVÁ HELIKÁLNÍ ( SPIRÁLNÍ ) VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE V DIAGNOSTICE UROLITIÁZY

Transkript

1 MULTIDETEKTOROVÁ HELIKÁLNÍ ( SPIRÁLNÍ ) VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE V DIAGNOSTICE UROLITIÁZY I. Anděl, Z. Trávníček SOUHRN Autoři podávají přehled technických principů a názvosloví při vytváření obrazu multidetektorovou (šroubovicovou, respektive helikální, respektive spirální ) výpočetní tomografií (HCT). V dalším oddíle je pojednáno o kritériích pro určení urolitiázy v obraze HCT, přípravě pacienta, radiační zátěži a o možnostech rekonstrukcí 2D a 3D, které dovedou určit přesnou lokalizaci konkrementů ve sběrném systému ledviny a močovodu. Takto získané informace lze použít při plánování terapeutického postupu včetně endoskopických výkonů na ledvině a močovodu a LERV. Zobrazit lze všechny druhy RTG nekontrastních nebo slabě kontrastních konkrementů kromě urolitiázy z indinavirových krystalů. Na základě dokumentovaných skutečností se jeví HCT v diagnostice urolitiázy jako rychlá, účelná metoda s vysokou senzitivitou a specifitou, která zkracuje vyšetřovací proces a přispívá k diferenciální diagnostice akutní renální koliky, protože umožňuje zobrazení dalších patologií mimo močové cesty. Absence podání kontrastní látky umožňuje vyšetření pacientů s alergií anebo renální insuficiencí. SUMMARY MULTIDETECTOR HELICAL ( SPIRAL ) COMPUTER TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSTICS OF UROLITHIASIS The authors give an overview of the technical principals and the terminology in the image creation by means of helical computed tomography (HCT). Further section treats the criteria for urolithiasis determination in HCT picture, the patient preparation, radiating stress and the possibilities of 2D and 3D reconstructions which are able to determine accurately the location of concrements in renal and ureteral collecting system. These information may be used in scheduling the therapeutic process including the endoscopic operations of kidney and ureter and ESWL). All the types of RTG non-contrast or soft contrast concrements can be displayed except the urolithiasis of indinavir crystals. On the basis of the documented facts, HCT appears as a highly sensitive, highly specific, fast and effective method in the diagnostics of urolithiasis, which abbreviates the examination process and contributes to the differential diagnostics of accute renal colic, as it allows to display other pathologies except urinary way. The absence of contrast material allows to examine the patients with allergy or those with renal insufficiency. KLÍČOVÁ SLOVA urolitiáza renální kolika spirální CT vylučovací urografie KEY WORDS urolithiasis renal colic helical CT intravenous urography 16

2 ÚVOD Výpočetní tomografie (computed tomography - CT) je radiodiagnostickou zobrazovací metodou, která byla zavedena do praxe v 70. letech minulého století a znamená revoluční krok nejen v historii zobrazovací diagnostiky, ale i celé medicíny. Teoretický základ vývoje CT položil Allan MacCormac, o sestrojení prvního klinicky použitelného přístroje se zasloužil Godfrey Hounsfield v roce Principem metody je matematické zpracování údajů o absorpci rentgenového záření orgány a tkáněmi těla při rotaci rentgenky a akvizičních detektorů v rovině kolmé k podélné ose těla. Sestrojení prvního výpočetního tomografu a následný prudký technický rozvoj metody silně ovlivnil všechny medicínské obory. Význam objevu výpočetní tomografie bývá přirovnáván k objevu rentgenových paprsků a byl v roce 1978 oceněn Nobelovou cenou. První obrazy zhotovené výpočetním tomografem měly poměrně malé geometrické rozlišení a rekonstrukční doba se pohybovala v řádu minut. V krátké době však vznikala další technická řešení, posunující vývoj o nové generace přístrojů vpřed. Zásadním krokem ve vývoji byl vznik technologie šroubovicové, respektive helikální ( spirální ) výpočetní tomografie (HCT) v roce 1989, která dosáhla rychlosti akvizice dat z jedné vrstvy v čase menším než sekunda. Zatím posledním zásadním vývojovým krokem bylo uvedení multidetektorového CT (MDCT) s využitím několika paralelních řad detektorů. Tím je umožněno současné získávání dat z více vrstev zobrazované tkáně. Datová stopa (syrová data, získaná při jedné rotaci rentgenky jednou řadou detektorů) pak není jedna, ale jejich počet odpovídá počtu řad detektorů. CT, stojící zpočátku na konci diagnostického řetězce, se v posledních letech přesouvá na jeho začátek. Umožňuje to technické zdokonalení metody (vyšší rozlišovací schopnost v podstatně kratším čase) a její dostupnost. V urologii se to týká zejména vyšetření urolitiázy a traumat urogenitálního systému. ZÁKLADNÍ SOUČÁSTI PŘÍSTROJE CT A VÝVOJ VÝPOČETNÍHO TOMOGRAFU Základními součástmi výpočetního tomografu jsou: gantry se soustavou rentgenka- -detektory, vyšetřovací stůl, generátor vysokého napětí a výkonný počítač s potřebným softwarem (obr. 1). Vývojové členění generací výpočetních tomografů: 1. generace CT přístrojů využívala jediného detektoru a akvizice během jeho rotačně translačního pohybu 2. generace CT přístrojů měla již několik detektorů, ještě však stále šlo o rotačně translační systém 3. generace, u níž byl již použit celý sektor detektorů, a vyloučena byla translační složka jejich pohybu, takže pohyb celé soustavy rentgenka-detektor byl již pouze rotační 4. generace byla dalším pokusem o vylepšení přístrojů, u nichž se rotačně pohybovala pouze rentgenka vůči uzavřenému kruhu statických detektorů. Od těchto systémů však bylo poměrně rychle upuštěno, především pro nedokonalosti geometrie zobrazení [1]. Z přístrojů 3. generace vychází technologie helikální CT, u níž již jednotlivé etapy nenazýváme novými generacemi. Plynulou akvizici dat umožnilo zavedení tzv. slip-ring technology, která umožňuje plynulé přenášení dat z detektorů, přičemž energie je přiváděna k rentgence pomocí klouzajících prstenců. Během akvizice dat se pacient na vyšetřovacím stole pohybuje v ose otáčení. Data jsou nabírána z určitého objemu tkáně a je možno dodatečně volit různé zobrazovací parametry. Místo správného termínu helikální CT se v češtině užívá nepřesné označení spirální CT, což není doslovný překlad anglického Helical CT. Rentgenka totiž vůči pacientovi vykonává pomyslnou dráhu po šroubovici (helix), což je křivka prostorová, a nikoliv po spirále, která je plošným geometrickým útvarem [2]. Faktograficky správný je tedy termín helikální (šroubovicová) výpočetní tomografie (HCT), tento termín se však u nás nevžil. Vývoj pokračuje sestrojením helikálních přístrojů se 2 či více (až 16) řadami detektorů multi-slice CT, nebo též multirow-detektor CT (MDCT) (obr. 2). Rychlým vývojem prošla i konstrukce jednotlivých hardwarových komponent - rentgenky s vysokou tepelnou zatížitelností, vývoj keramických detektorů. Překotný vývoj výpočetní tomografie však umožnil především velmi rychlý vývoj počítačové techniky, která umožňuje záznam dat z vyšetření, jejich matematické zpracování a konstrukci zdrojových obrazů a jejich ukládání a následné postprocessingové operace. Výpočetní technika řídí celý proces akvizice dat. Obrazová data jsou Obr. 1. Obr. 2. ukládána dnes již výhradně v jednotném formátu DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine), což zabezpečuje vzájemnou kompatibilitu zdravotnických digitálních zobrazovacích systémů nezávisle na výrobci. PRINCIP VZNIKU OBRAZU Výpočetní tomografie je metodou denzitometrickou - jedná se o postupnou mnohočetnou detekci denzity jednotlivých bodů zobrazované vrstvy tkáně během rotace systému rentgenka-detektor. Denzita je dána úbytkem procházejícího rentgenového záření. Složitým matematickým výpočtem na základě Fourierovy transformace počítač vytvoří matici bodů - obrazových elementů - tzv. pixelů (picture element), respektive voxelů (volume element), protože se jedná vlastně o úhrnné denzity nikoliv v plošném, ale prostorovém elementu, kde je osa Z dána tloušťkou kolimace vrstvy. Každý voxel je tedy definován souřadnicemi X, Y, tloušťkou vrstvy Z a úhrnnou denzitou (obr. 3). 17

3 Obr. 3. Obr. 4. Nejmodernější multidetektorové výpočetní tomografy pracují již s takzvanými izotropními voxely, jejichž rozměry v ose X, Y i Z jsou stejné, a jsou proto možné postprocessingové rekonstrukce ve všech rovinách bez ztráty informace [3]. Denzita jednotlivých elementů obrazu je definována pomocí Hounsfieldovy stupnice se stupni Hounsfieldových jednotek (H.j.). V celé škále jsou definovány 2 pevné body - denzita vzduchu je H, denzita vody je 0 H. K vizualizaci rozdílů denzit je použito přiřazení stupnice šedi k jednotlivým stupňům Hounsfieldovy stupnice. Pro zobrazování jednotlivých tkání používáme jen výsek z celé škály, takzvané okénko, ve kterém se denzity vyšetřované tkáně vyskytují. Škálu šedi pak přiřadíme jen k tomuto úseku. Vše, co je mimo okénko směrem k negativním hodnotám, je černé, vše směrem k pozitivním hodnotám bílé. Okénko je charakterizováno dvěma parametry - středem okénka C a šíří okénka W. Dávka ionizujícího záření ve vyšetřované tkáni je, velmi zjednodušeně řečeno, závislá na napětí a proudu, použitém k vyšetření a na době expozice. Dávky při CT vyšetření jsou obecně mnohonásobně (v průměru cca 20násobně) vyšší než dávky při běžné skiagrafii. V některých případech lze při vhodném uspořádání vyšetřovacích parametrů ve specifických indikacích dávky dramaticky snížit (takzvané low dos techniky), k nimž patří mimo jiné i algoritmus k detekci konkrementů v urologii (viz dále). POSTUP PŘI VYŠETŘENÍ CT Stanovení rozsahu vyšetření Rozsah vyšetření je nutno dle informace klinika pečlivě stanovit. Obecně platí - čím je menší rozsah CT vyšetření, tím může být při stejné dávce dosaženo přesnějšího zobrazení. Rozsah vyšetření nastavujeme na zhotoveném topogramu (scout of view), což je v podstatě digitální skiagram získaný expozicí bez pohybu soustavy rentgenka-detektor a při pohybu pacienta na vyšetřovacím stole v gantry. Vhodné nastavení skenovacích a obrazových parametrů Skenovací a obrazové parametry je nutno důsledně rozlišovat. Skenovací parametry nelze totiž po provedeném vyšetření již měnit. Na základě jejich nastavení jsou určitým způsobem nasnímána tzv. hrubá data (row data), která jsou východiskem pro obrazovou informaci. Obrazové parametry, třebaže se většinou nastavují rovněž již v počátku vyšetření, je možno po provedeném vyšetření změnit jiným využitím získaných hrubých dat. Při konvenčním skenování řadíme ke skenovacím parametrům napětí na rentgence (kv), proud (mas), dobu trvání skenu (s), kolimaci - vyclonění primárního svazku, které se rovná tloušťce vrstvy, slice (mm), posun stolu (mm), sklon gantry a interval mezi skeny. V případě helikálního skenování přibývá ke skenovacím parametrům ještě rychlost posunu vyšetřovacího stolu, která nahrazuje vzdálenost vrstev u inkrementálního skenování. Dalším parametrem je tzv. pitch (z angličtiny nepřekládaný a neskloňovaný výraz), který označuje stoupání šroubovice (roztažení nebo stlačení) a určuje se jako poměr rychlosti posunu stolu během jedné rotace vůči tloušťce vrstvy (obr. 4). Na rozdíl od skenovacích parametrů máme možnost obrazové parametry měnit i po skončeném skenování s využitím nasnímaných hrubých dat. Lze tak ovlivnit velikost vyšetřovacího pole (FOV - Field of View), která souvisí s rozlišovací schopností. Lze rovněž dodatečně zvolit jiný typ algoritmu pro výpočet konečného obrazu (nazývaný též kernel) a u HCT i vzdálenost rekonstruovaných vrstev. Vhodně zvolený rekonstrukční algoritmus umožní lepší zobrazení jednotlivých tkání (např. na kostní struktury je nutno použít jiný algoritmus než na zobrazení měkkých tkání). 18

4 Následné zpracování obrazů - postprocessing Výsledné obrazy je možno na vyšetřovací konzole či na pracovní stanici CT přístroje dále softwarově zpracovávat k upřesnění diagnostické informace. K základním postprocessingovým operacím patří vhodná filtrace, zvětšení (magnifikace) obrazu, měření vzdáleností či úhlů, měření denzit ve vybrané ploše ROI (Region of Interest), nebo projekce zobrazeného objektu do topogramu. Velmi často užívaný a velmi užitečný je cine mode, v němž obrazy transverzálních vrstev plynule přecházejí v dlouhé ose objektu a je možno dobře sledovat anatomické návaznosti jednotlivých anatomických struktur. Dále je možno provádět 2D či 3D rekonstrukce. Základním typem 2D rekonstrukce je multiplanární rekonstrukce (MPR) umožňující zobrazení objektů v různých rovinách. 3D rekonstrukce umožňují prostorové zobrazení trojrozměrných objektů s možností jejich otáčení v různých osách. Další používanou technikou postprocessingového zobrazení je SSD (Shaded Surface Display - povrchové stínování), které umožňuje lepší zobrazení povrchového reliéfu objektů a je rovněž východiskem pro provádění virtuálních endoskopií. Rekonstrukce MIP (Maximal Intensity Projection) vybírá z rekonstruovaného obrazu pouze pixely s vysokou denzitou, a umožňuje tak zobrazit např. kontrastní látkou naplněné cévy při CT angiografii. Pro úplnost je třeba zmínit ještě VRT (Volume Rendering Technique), která je komplexním trojrozměrným zobrazením, při němž je různým voxelům přidělován různý stupeň sytosti (průhlednosti) [4]. Provádění postprocessingových operací bývá časově velmi náročné a je většinou limitujícím faktorem pro průchodnost pacientů CT pracovištěm. Dokumentace vyšetření Výsledné obrazy zaznamenáváme buď v digitální podobě se všemi výhodami následného vyhledávání, třídění či exportu obrazů do PACS (Picture Archiving and Comunicating System). Častěji však stále obrazy zaznamenáváme na hard copy - tedy na filmy pomocí laserových kamer či suchých printerů. Zhotovení kvalitní obrazové dokumentace je nezbytným výstupem z CT vyšetření. HELIKÁLNÍ CT (HCT) PŘI VYŠETŘENÍ PRO UROLITIÁZU Technické zdokonalení HCT umožnilo v urologii využít tuto metodu při vyšetření na urolitiázu. Vyšetření se provádí jako nativní bez podání kontrastní látky. Algoritmus vyšetření urolitiázy patří mezi low dose techniky, které umožňují při snížené radiační zátěži získat velmi rychle množství dat, určujících přesnou lokalizaci konkrementu a jeho velikost, přitom potlačí artefakty, které znesnadňují hodnocení prostého RTG snímku ledvin a močového měchýře (zejména plynatost střevních kliček). Zobrazení HCT informuje též o rozsahu městnání moči nad překážkou v horních močových cestách a míře jejich reakce na obstrukci. ALGORITMUS VYŠETŘENÍ PŘI RENÁLNÍ KOLICE Ve druhé polovině 90. let minulého století byla publikována řada prací, které poukázaly na rychlost a přesnost vyšetření HCT u urolitiázy. Do té doby probíhající diskuse, zda může při vyšetřování renální koliky vylučovací urografii nahradit ultrasonografie a prostý snímek ledvin, dostala nový směr. Nativní HCT nevyžaduje podání kontrastní látky, a přitom poskytne dostatek informací. V zahraniční i domácí literatuře [5, 6] byla potvrzena účelnost algoritmu při vyšetření pacienta s příznaky renální koliky: anamnéza klinické vyšetření ultrasonografie ledvin a močového měchýře prostý RTG snímek ledvin a močového měchýře na snímku není patrna RTG kontrastní urolitiáza nativní helikální CT algoritmem na urolitiázu PŘÍPRAVA PACIENTA Pro provedení vyšetření je vhodné, aby byl pacient dobře hydratován. Případné přijetí stravy není na obtíž, neboť snímky nejsou sumační a náplň střevních kliček je neruší. Protože se nepodává kontrastní látka, není nutná příprava antihistaminiky. Před vyšetřením by pacient neměl močit, aby bylo možno při dobré náplni močového měchýře posoudit juxtavezikální a intramurální úseky močovodů. KRITÉRIA PRO URČENÍ UROLITIÁZY V OBRAZE HCT Hodnocení obrazové informace získané vyšetřením HCT se provádí na obrazovce konzoly přístroje. Vybrané obrazy jsou archivovány na filmech, CD anebo odesílány po síti ve formátu DICOM do obrazového serveru systému PACS, odkud jsou klinikům přístupné na PC přímo na odděleních nebo operačních sálech. Znalost kritérií a projevů urolitiázy v obraze HCT umožňuje urologovi plánovat optimální léčebný postup. Přímé známky urolitiázy v obraze HCT Každá ložťisková denzita nad 200 H.j. v průběhu močových cest je suspektní z urolitiázy a za pomoci nepřímých známek je pak diagnóza urolitiázy stanovena nebo vyloučena. HCT umožňuje zobrazit všechny druhy močových konkrementů (včetně tzv. RTG nekontrastních nebo slabě kontrastních), výjimku tvoří litiáza tvořená indinavirovými krystaly, které vznikají precipitací při léčbě pacientů s AIDS. U všech ostatních druhů urolitiázy lze určit konkrementy již od velikosti 1 mm a s ohledem na jejich lokalizaci a rozměry předpovědět pravděpodobnost jejich spontánního odchodu [7,8]. Nepřímé známky urolitiázy v obraze HCT Nepřímé známky vznikají jako odezva v zobrazení ledviny a močovodu na obstrukci močovým konkrementem. Hodnotí se především rozšíření močovodu a kalichopánvičkového systému ledviny nad konkrementem působícím obstrukci. Při vyšším stupni obstrukce se objevuje kolem ledviny perirenální stranding (obr. 5). Jeví se jako pruhovité struktury v perirenální tkáni a může být provázen i zvětšením ledviny, snížťením její denzity (obraz bledé nebo bílé ledviny) a neostrostí renálního sinu, jež je způsobena zánětlivými změnami při prosáknutí moči stěnou dilatované pánvičky [7,9,10]. V místě konkre- 19

5 Obr. 5. Obr. 6. mentu vzniká otok stěny močovodu a jeho obraz se nazývá rim-sign (obr. 6) [11,12]. Počet příznaků nepřímých známek ukazuje na závažnost obstrukce. Perirenální stranding vzniká v tukové tkáni mezi ledvinou a Gerotovou fascií a svědčí pro přítomnost pyelolymfatické stázy a vznik ruptur fornixů kalichů a kalichotubulární reflux moči [11,14], které při přítomné infekci mohou vést k rychlému rozvoji septického stavu. Přítomnost těchto známek musí vést urologa k urychlenému odstranění obstrukce v močových cestách. Jsou-li nalezeny nepřímé známky a konkrement již není v močových cestách patrný, pak lze tento nález uzavřít jako stav po spontánním odchodu konkrementu [13]. Odlišení ureterolitiázy a flebolitu U nálezu flebolitu chybí nepřímé známky městnání moči a flebolit leží mimo obvyklý průběh ureteru, což na sumačním snímku není postižitelné. Za příznačný pro obraz flebolitu se považuje comet sign (obr. 7), který se objevuje v % případů [15]. Jde o čárkovitou strukturu způsobenou kalcifikací ve stěně žíly. Flebolit bývá kulatý, konkrement oválný. Flebolit může mít v centru hypodenzitu. Schopnost odlišit flebolit od ureterolitu je u HCT oproti klasickému nativnímu rentgenovému snímku vyšší. TECHNICKÉ PARAMETRY VYŠETŘENÍ HCT ALGORITMEM NA UROLITIÁZU Snímání se provádí od horních pólů ledvin po bázi močového měchýře. Vyšetření se provádí nativně bez podání kontrastní látky. Trvání vyšetření (snímání dat) se pohybuje mezi sekundami při jediném nádechu. Hodnocení obrazu rentgenologem, který potvrdí nebo vyloučí urolitiázu, vyžaduje několik minut. Časové náročnější jsou 2D a 3D rekonstrukce. Nastavení parametrů přístroje pro vlastní vyšetření je v dnešní době diktováno dostatečnou diagnostickou přesností při maximální snaze omezit radiační zátěž pacienta. Dosažení tohoto účelného kompromisu umožňují současné low dose techniky a moderní multidetektorové přístroje pro HCT. Různé variace low dose protokolů uvádějí různé hodnoty. Knopfle pracuje s nastavením: 120 kv, 70 mas, kolimace 5 mm, pitch 2 [16]. Dalla Palma doporučuje volit pitch větší než 1,5 a kolimaci 3 mm, aby bylo dosaženo dobrého kompromisu mezi kvalitou zobrazení a dávkou [5]. V protokolu amerických autorů Heneghana et al jsou uvedeny hodnoty 140 kv, 160 mas, kolimace 5 mm, pitch pro singledetektor 1,5 a pitch pro multidetektor (4 x 5 mm) 0,75. Následné snížení proudu pod 100 mas (průměrně na 76 mas) přineslo snížení radiačního zatížení o 42 % pro singledetektor a o 25 % pro multidetektor [17]. RADIAČNÍ ZÁTĚŽ Radiační zátěž pacienta závisí na hodnotách nastavení přístroje pro vyšetřování urolitiázy (mas, KV, šíře vrstvy, pitch). Práce německých autorů z konce loňského roku uvádějí, že efektivní radiační dávka při vyšetření suspektní urolitiázy pomocí HCT, kalkulovaná dle Nagela, je pro muže 0,97 msv a pro ženy 1,35 msv. Snaha o co nejnižší kolimaci má svůj limit, protože s jejím poklesem roste přímo úměrně kvantový šum (souvisí s registrovanými kvanty fotonů při záznamu informace: čím menší je počet registrovaných kvant fotonů, tím větší je šum), což se projeví jako zhrubění obrazu. Při zachování diagnostické hodnoty (senzitivita 97,7%, specifita 96,8%) je jejich vyšetřovací protokol zatížen o 50 % nižším efektivním radiačním ekvivalentem než protokoly starší [16]. Řada prací se zabývala srovnáním radiační zátěže mezi vylučovací urografií a HCT. Urografie s opožděnými snímky představuje stejnou, nebo i vyšší radiační zátěž než multidetektorová HCT se současnými protokoly pro urolitiázu [18,19,20]. POSTPROCESSING V UROLOGII Z nasnímaných dat se vytváří standardní transverzální řezy, rekonstrukce v koronární a sagitální rovině. Pro lepší znázornění anatomických souvislostí se mohou vytvořit trojrozměrné rekonstrukce (obr. 8-12). Novou modalitou pro znázornění anomálií močového traktu je 3D HCT urografie, která však již vyžaduje podání kontrastní látky [21]. Animací 3D rekonstrukcí vznikne obraz nazývaný virtuální endo- Obr. 7. Obr

6 skopie [22]. Měření denzity konkrementu in vivo na HCT umožňuje na základě naměřené hodnoty v HU určit stupeň jeho fragility a předpovědět tak koeficient stone-free při indikaci LERV [23]. HODNOCENÍ PŘÍNOSU HCT PŘI VYŠETŘENÍ PRO UROLITIÁZU Diagnostická senzitivita a specifita vyšetření na urolitiázu pomocí HCT je vysoká a výrazně převyšuje vylučovací urografii. Dle různých autorů se pohybuje v rozmezí %, respektive % [5]. Pro stanovení léčebného postupu je pro urologa rozhodující potvrzení diagnózy urolitiázy, určení její velikosti a přesné lokalizace. Pokud jde o velikost konkrementu, sumační nativní RTG snímek určí pouze podélný a příčný rozměr, avšak předozadní rozměr lze získat jen na HCT. Katze ve své práci [24] prokázal, že tento Obr. 9. Obr. 10. rozměr byl v jeho sestavě statisticky významně větší než příčný. Ege uvádí svou zkušenost, že konkrement lokalizovaný ve dvou horních třetinách ureteru, větší než 6 mm a s 5 a více známkami obstrukce na HCT není vhodný ke konzervativnímu postupu [25]. HCT u pacientů s ureterolitiázou a nefrolitiázou z kyseliny močové vede rychle ke stanovení správné diagnózy s vynecháním retrográdního endoskopického vyšetření [26]. Při porovnání HCT s vylučovací urografií vyniká vysoká senzitivita a specifita [13], které je navíc dosaženo bez podání kontrastní látky. To umožňuje vyšetřit pacienty s alergickou reakcí v anamnéze a pacienty s chronickou renální insuficiencí. Odpadá poškození zablokované ledviny stagnující nefrotoxickou kontrastní látkou. Plynatost střevních kliček neruší obraz, tak jako je tomu u sumačního snímku. V diferenciální diagnostice je významným přínosem zachycení patologie mimo močový systém. Tato může představovat až 10 % nonurologických diagnóz v sérii konsekventně provedených HCT pro renální koliku [27]. Katz uvádí až 27 druhů takto zjištěných diagnóz. Nejčastěji bývají zachyceny: akutní apendicitida a pankreatitida, kolitida, divertikulitida, cholecystolitiáza, sklerotizace aorty a ilických cév, aneuryzmata tepen, Crohnova choroba, onemocnění adnex, abscesy a tumory. V konečném důsledku znamená nahrazení urografie vyšetřením HCT zkrácení vyšetřovacího času [28]. Absence injekce s podáním kontrastní látky zlepšuje komplianci pacienta i rentgenologa. NÁKLADY NA VYŠETŘENÍ Náklady na provedení HCT při urolitiáze jsou uváděny v naší [6] i zahraniční literatuře [5] jako srovnatelné s vylučovací urografií (HCT: 1 570,- Kč, vylučovací urografie s Telebrixem 50 ml: 1 138,- Kč, vylučovací urografie s Omnipaquem 50 ml: 2 114,- Kč). Obr. 11. Obr. 12. Závěr V roce 1992 bylo navrženo zaměnit vylučovací urografii při vyšetření renální koliky za prostý snímek ledvin a močového měchýře a ultrasonografické vyšetření močového traktu, v nejasných případech pak doplněné urografií. V roce 1995 bylo v diagnostickém postupu doporučeno nahradit urografii vyšetřením pomocí HCT. Rozbor argumentů podal ve své práci Dalla Palma [5]. Informace o přínosu současných vyšetřovacích postupů pacientů s urolitiázou a pokračující digitalizace zobrazovacích metod však mohou zatím narážet na jistý konzervativizmus při indikaci diagnostického programu. Literatura 1. Wegener OH. Whole body Computed Tomography. Oxford, Blackwell Scientific Publications 1993; Ferda J, Novák M, Kreuzberg B. Výpočetní tomografie. Praha, Galén 2002; Ferda J, Novák M, Kreuzberg B. Výpočetní tomografie. Praha, Galén 2002; Žižka J. Soubor přednášek na Krakonošském CT kurzu Harrachov 2001, Dalla Palma L, Pozzi-Mucelli R, Stacul F. Presentday imaging of patients with renal colic. Eur Radiol 2001;11(1): Janík V, Knopová Z, Kašpárek I, Pipková R, Neuwirth J, Verner P, Hyršl L, Kawaciuk I. Čes Radiol 2003; 57: Smith R, Verga M, Darlymple A, McCarthy S, Rosenfield AT. Acute ureteral obstruction: Value of secondary signs on helical unenhanced CT. Amer J Roentgenol 1996; 167: Takahashi N, Kawashima A, Ernst R et al. Ureterolithiasis: Can clinical outcome be predicted with unenhanced helical CT. Radiology 1998; 208:

7 9. Ege G, Akman H, Kuzucu K, Yildiz S. Acute ureterolithiasis: incidence of secondary signs on unenhanced helical CT and influence on patient management. Clin Radiol 2003; 58(12): Georgiades ChS, Moore CJ, Smith PD. Differences of renal parenchymal attenuation for acutely obstructed kidneys on unenhanced helical CT: A useful secondary sign. AJR 2001; 176: Smith RC, Essenmacher KR, Rosenfield AT et al. Acute flank pain: comparison of non-contrast enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995; 194: Kawashima A, Sandier C, Boridy I C. Unenhanced helical CT of ureterolithiasis: value of the tissue rim sign. AJR 1997; 167: Anfossi E, Eghazarian C, Portier F, Prost J, Ragni E, Daou N, Rossi D. Evaluation of non-enhanced spiral CT in the assessment of renal colic: prospective series of 81 patients. Prog Urol 2003; 13(1): Boridy IC, Kawashima A, Goldman SM, Sandier M. Acute ureterolithiasis: non-enhanced helical CT findings of perinephritic edema for prediction of degree of ureteral obstruction. Radiology 1999; 213: Bell JV, Fenion HM, Davison BD et al. Unenhanced helical CT criteria to differentiate distal ureteral calculi from pelvic phlebolits. Radiology 1998; 207: Knopfle E, Hamm M, Wartenberg S, Bohndorf K. CT in ureterolithiasis with a radiation dose equal to intravenous urography: results in 209 patients. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003; 175(12): Heneghan JP, McGuire KA, Leder RA, DeLong DM, Yoshizumi T, Nelson RC. Helical CT for nephrolithiasis and ureterolithiasis: comparison of conventional and reduced radiation-dose techniques. Radiology 2003; 229(2): Homer JA, Davies-Payne DL, Peddinti SB. Randomized prospective comparasion of non-contrast enhanced helical computed tomography and intravenous urography in the diagnosis of acute ureteric colic. Australasian Radiology 2001; 45: Knopfle E, Hamm M, Wartenberg S, Bohndorf K. CT in ureterolithiasis with a radiation dose equal to intravenous urography: results in 209 patients. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003; 175(12): Meduri S, De Denaro M, Bregant P. Evaluation of dose and image quality of different protocols of spiral CT in patients with renal colic. Europ Radiol 2000; 10: Wang JH, Lin WC, Wei CJ, Chang CY. Diagnostic value of unenhanced computerized tomography urography in the evaluation of acute renal colic. Kaohsiung J Med Sci 2003 Oct;19(10): Kim JK, Cho KS. Pictorial review: CT urography and virtual endoscopy: promising imaging modalities for urinary tract evaluation. Br J Radiol 2003; 76(903): Williams JC Jr, Paterson RF, Kopecky KK, Lingeman JE, McAteer JA. High resolution detection of internal structure of renal calculi by helical computerized tomography. J Urol 2002; 167(1): Katz D, McGahan JP, Gerscovich EO, Troxel SA, Low RK. Correlation of ureteral stone measurements by CT and plain film radiography: utility of the KUB. J Endourol 2003; 17(10): Ege G, Akman H, Kuzucu K, Yildiz S. Acute ureterolithiasis: incidence of secondary signs on unenhanced helical CT and influence on patient management. Clin Radiol 2003; 58(12): Gonzalez Enguita C, Rodriguez Minon-Cifuentes JL, Garcia de la Pena E, Jimenez Jimenez JI, Vela Navarrete R. Radiotransparent lithiasis. Diagnosis and treatment. Arch Esp Urol 2001; 54(9): Katz DS, Scheer M, Lumerman JH, Mellinger BC, Stillman CA, Lane MJ. Alternative or additional diagnoses on unenhanced helical computed tomography for suspected renal colic: experience with 1000 consecutive examinations. Urology 2000; 56(1): Rekant EM, Gibert CL, Counselman FL. Emergency department time for evaluation of patients discharged with a diagnosis of renal colic: unenhanced helical computed tomography versus intravenous urography. J Emerg Med 2001; 21(4): MUDr. Ivan Anděl urologické oddělení, Baťova krajská nemocnice, Zlín andel@bnzlin.cz prim. MUDr. Zdeněk Trávníček radiodiagnostické oddělení, Baťova krajská nemocnice, Zlín travnicek@bnzlin.cz