červen 2008 Marie Glynnová, koordinátorka vzdělávání, ESRI, Dublin, Irsko Divize výzkumu zdraví a zdravotnických informací, ESRI, Dublin, Irsko

Transkript

1 MKN-10 Odborné školení června 2008 Marie Glynnová, koordinátorka vzdělávání, ESRI, Dublin, Irsko

2 Program Úterý dopoledne Opakování 5 kroků při kvalitním kódování Definice hlavní diagnózy Cvičení

3 Program Úterý odpoledne Poranění a vnější příčiny Otravy Cvičení

4 Program Středa dopoledne Novotvary Z kódy

5 Program Středa odpoledne Experti nastíní strukturu školicích kurzů pro kódovače v Irsku a poskytovaného materiálu (pracovní sešity a diapozitivy, cvičení) Experti a účastníci určí oblasti, kde se odborné školení vyžaduje Účastníci určí školicí modul, aby se připravil jako cvičení

6 Program Úterý dopoledne Účastníci připraví s použitím standardů vybraný modul Nastínit klíčové body, jež se mají zahrnout Připravit školicí materiál pro danou oblast Strukturovat školicí kurz a organizaci školení Účastníci připraví Cvičení v kódování s odpověďmi vycházejícími ze standardů

7 Program Čtrvrtek odpoledne Prezentace modulů s následnou diskuzí

8 Program Pátek dopoledne Diskuze o způsobu vyřizování dotazů na kódování

9 Přiřadit kódy s použitím MKN-10 MKN-10 Instrukční příručka Národní standardy/směrnice ke kódování s2

10 Snímek 9 s2 3.3 guidelines specific to ICD-10-AM Coding Guidelines/National Standards for ICD-10 sheridann;

11 Kroky ke kvalitnímu kódování: 1. Podrobně prozkoumat Lékařská terminologie Přečíst propouštěcí zprávu a veškerou relevantní klinickou dokumentaci, aby se mohly určit diagnózy. 2 Vysledovat Hlavní termíny S použitím abecedního seznamu hledat stavy, nemoci, vnější příčiny, příznaky a ostatní faktory ovlivňující zdravotní stav. 3 Stanovit - předběžný kód Z abecedního seznamu vybrat nejpřiléhavější kód. 4 Ověřit kód porovnáním s tabelárním seznamem Ověřit předběžný kód v tabelárním seznamu a ujistit se, že se jedná o ten nejpřesnější kód. Ověřit pokyny k dohodám, například poznámky patří sem a nepatří sem a kódovat rovněž, aby se garantovalo přiřazení správného kódu. 5 Standardy - Směrnice Ověřit specifické směrnice, aby se usnadnilo přiřazení přesného kódu.

12 Krok 1. Podrobně prozkoumat Lékařská terminologie Přečíst propouštěcí zprávu a veškerou relevantní klinickou dokumentaci, aby se mohly určit diagnózy.

13 Díl 3 Krok 2. Vysledování Hlavní termíny S použitím abecedního seznamu hledat stavy, nemoci, vnější příčiny, příznaky a ostatní faktory ovlivňující zdravotní stav.

14 Krok 2. Díl 3 Vysledování Hlavní termíny Seznam nemocí (díl 3) obsahuje 3 oddíly Oddíl 1 Abecední seznam nemocí a poranění Oddíl 1 Abecední seznam vnějších příčin poranění a otravy Oddíl 3 Tabulka drog a chemikálií

15 Volume 3 Krok 2. Vysledovat Hlavní termíny S použitím abecedního seznamu hledat stavy, nemoci, vnější příčiny, příznaky a ostatní faktory ovlivňující zdravotní stav. Abecední seznam nemocí je uspořádán podle hlavních nebo vedoucí termínů. Hlavním nebo vedoucím termínem je obvykle název onemocnění, stavu, nikoli označení lokalizace. Vedoucí termín je vytištěn tučně, takže je nápadný, například Tonzilitida.

16 Díl 3 Krok 2. Vysledování - Hlavní termíny S použitím abecedního seznamu hledat stavy, nemoci, vnější příčiny, příznaky a ostatní faktory ovlivňující zdravotní stav. I když většina vedoucích termínů identifikuje onemocnění nebo poranění, některé stavy se řadí rozdílně. Například: Komplikace Porod, těhotenství Následky Přijetí Vyšetření Anamnéza Pozorování Přemýšlejte o tom, co se má kódovat, a řiďte se seznamem!

17 Díl 3 Krok 3. Stanovit - předběžný kód Z abecedního seznamu vybrat nejpřiléhavější kód.

18 Díl 3 Krok 3. Stanovit - předběžný kód Z abecedního seznamu vybrat nejpřiléhavější kód. Existují dva typy modifikátorů: Podstatné a nepodstatné Podstatné modifikátory se objeví jako odsazení s pomlčkou pod hlavním termínem a budou mít dopad na přiřazení kódu. Nepodstatné modifikátory se objeví buď v závorkách za hlavním termínem (nebo podstatným modifikátorem), nebo se neobjeví vůbec a nebudou mít žádný vliv na přiřazení kódu.

19 Krok 3. Stanovit - předběžný kód Díl 3 Z abecedního seznamu vybrat nejpřiléhavější kód.. Existují dva typy modifikátorů: Podstatné a nepodstatné. Příklad:

20 s1 červen 2008 Díl 3 The Abecední seznam MKN-10 (Klasifikace nemocí) Oddíl 2 Abecední seznam vnějších příčin poranění a otravy Jedná se o abecední seznam environmentálních událostí, okolností a ostatních podmínek, jež mohou zapříčinit poranění a nežádoucí účinky. Ke každému poranění se přiřazuje kód vnější příčiny: 1: Vnější příčina jak k nehodě došlo, například dopravní nehoda, pád atd. 4. položka označuje místo, kde k nehodě došlo

21 Snímek 19 s1 Only 1 External Cause Code assigned for ICD-10 - includes where it happened sheridann;

22 Abecední seznam MKN-10 (Klasifikace nemocí) Oddíl 3 Tabulka drog a chemikálií Díl 3 V tabulce jsou uvedeny diagnostické kódy pro otravu způsobenou těmito produkty a rovněž kódy pro abnormální reakce při terapeutickém použití, náhodné otravě, sebeotrávení, nebo případy s neurčeným úmyslem..

23 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ Díl 3 Závorky V seznamu je termín, po němž následují ostatní termíny v závorkách, řazen podle daného čísla kódu, bez ohledu na to, zda je kterýkoliv z termínů v závorkách uveden či ne. Tyto termíny se často označují jako nepodstatné modifikátory. Například: Absces (embolický) (infekční) (metastatický) (mnohočetný) (pyogenní) (septický) - mozek (kterákoliv část) G06.0 Mozkový absces se řadí do G06.0 bez ohledu na část postiženého orgánu a rovněž bez ohledu na to, zda absces je či není charakterizován jako embolický, infekční, metastatický, mnohočetný, pyogenní nebo septický.

24 Díl 3 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ Křížové odkazy VIZ Příklad Zánět - kost viz Osteomyelitida Znamená to, že termín,zánět, kost se má kódovat stejně jako termín,osteomyelitida. Vyhledáním posledního termínu se klinický kódovač dostane k různým formám osteomyelitidy : akutní, akutní hematogenní, chronické atd.

25 Díl 3 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ Křížové odkazy VIZ ROVNĚŽ V případě, že termín má řadu modifikátorů, jež by se mohly uvést pod více než jedním termínem, použije se křížového odkazu (sviz rovněž ). Paralýza G20 - agitans (Parkinsonova nemoc) (viz rovněž Parkinsonismus) Klinický kódovač se požádá, aby v případě, že,parkinsonova nemoc je jediným termínem v lékařském záznamu, byl číslem kódu G20, avšak jestliže jsou přítomny jakékoliv další informace, které nejsou uvedeny s odsazením dole, měl by vyhledat,parkinsonismus. Pro stav budou uvedeny alternativní kódy tehdy, jestliže je dále nebo jinak kvalifikován například jako způsobený drogami nebo syfilidou.

26 Díl 3 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ Křížové odkazy VIZ ROVNĚŽ Zvětšení, zvětšený viz rovněž Hypertrofie V případě, že klinický kódovač nenalezne lokalizaci zvětšení mezi odsazeními pod termínem,zvětšení, měl by dále hledat mezi odsazeními pod termínem,hypertrofie, kde je uveden úplnější výčet lokalizací. Měchýř viz stav Dědičný viz stav

27 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ NEC -,nezařazené jinde Přidává se za termíny zařazené do reziduálních nebo nespecifických kategorií a k termínům, jež jsou samy o sobě nejasně vymezeny, jako varování, že určené formy stavů jsou řazeny odlišně. Jestliže je ve zdravotním záznamu uvedena přesnější informace, mělo by se kódování podle toho modifikovat, například: Vada, anomální (vrozená) (neurčený typ) Q89.9 Díl 3 - Dolní končetina/y NEC Q74.2 Termín,vada dolní končetiny se zařadí do Q74.2 pouze v případě, že ve zdravotním záznamu není uveden přesnější popis. Divize výzkum zdraví a

28 Díl 3 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ NS, Neurčený jinak V případě, že je diagnóza stanovena jako jediný termín bez modifikátorů, popisuje se jako,neurčená nebo NOS. Kód je přiřazen tak, že následuje po hlavním termínu. Takovému nespecifickému kódování je třeba se vyhnout. Je-li vybraný kód nespecifický, je třeba vždy hledat více informací. Například Anemie D64.9 -s poruchou --anaerobní glykolýza D pentozofosfátový cyklus D55.1 Diviz výzkumu zdraví a

29 Díl 3 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ Etiologie a manifestace nemoci. Kódy s křížkem a hvězdičkou U určitých stavů je důležité zaznamenat jak etiologii (základní příčinu) tak manifestaci (jak se stav u pacienta projeví) nemoci. Tam, kde jediný kód nestačí (například gonokoková cystitida A54.0), použije se dvou kódů. Důležité je zaznamenat tyto kódy ve stejném pořadí, v jakém se použily. Symbol křížku ( ) = základní stav nebo etiologie Symbol hvězdičky (*) = manifestace

30 Symbol křížku ( ) = základní stav nebo etiologie Symbol hvězdičky (*) = manifestace Například: jícnové varixy u alkoholické cirhózy Díl 3 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ MKN-10 K70.3 Alkoholická cirhóza jater I98.2 * Jícnové varixy u nemocí zařazených jinde Přiřadit kódy ve stejném pořadí, v jakém jsou uvedeny v Abecedním seznamu, tj. tak, že po etiologii následuje kód manifestace.

31 Díl 3 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ Poznámky: Používá se jich v abecedním seznamu k poskytnutí doplňujících informací o přiřazení kódu Poznámky jsou uvedeny na začátku hlavního termínu, a je třeba zpětně ověřit hlavní termín a ujistit se, že před zvolením kódu jsou dostupné všechny informace.

32 Příklad

33 Díl 3 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ,S jako modifikátor se vždy uvádí přímo za hlavním termínem. Před jakýmikoliv jinými modifikátory, včetně číselných.

34 Některé dohody používané v seznamu NEMOCÍ POCVIČOVÁNÍ HLAVNÍCH TERMÍNŮ Např. V každém z následujících cvičení zakroužkovat hlavní termín : Akutní apendicitida 1. Fraktura nohy 6. Zubní kaz 2. Vykloubení ramene 7. Dvanáctníkový vřed 3. Žaludeční píštěl 8. Zánětlivý měchýř 4. Podvrtnutý palec nohy 5. Lobární pneumonie 9. Lipom žaludku 10. Lacerace ruky zdravotnických informací, ESRI,

35 Díl 1 Krok 4. Ověřit kód porovnáním s tabelárním seznamem Ověřit předběžný kód v tabelárním seznamu a ujistit se, že se jedná o ten nejpřesnější kód. Ověřit pokyny k dohodám, například poznámky patří sem a nepatří sem a kódovat rovněž, aby se garantovalo přiřazení správného kódu. Jedná se o největší oddíl MKN-10 klasifikace Obsahuje rozsáhlé poznámky, definice a vysvětlení, jež je třeba před přiřazením kódu konzultovat. Sestává z 21 kapitol Všechny kódy jsou alfanumerické

36 Díl 1 Tabelární seznam nemocí a poranění zdravotnických informací,, ESRI,

37 Díl 1 Schéma alfanumerického kódování pro Nemoci a diagnózy PŘÍKLAD: Chronické selhání ledvin (NS) MKN-10 N18.9

38 Schéma alfanumerického kódování pro Nemoci a diagnózy

39 Díl 1 červen 2008 Tabelární soupis k nemocem a poraněním Nejkratší kód má tři položky Například: I10 Hypertenze Někdy jsou označovány jako,samostatné kódy Řada kódů má 4 položky Například: J45.9 Astma Kódy se musí přiřadit nejvzdálenější dostupné položce. Má-li kód čtvrtou položku, musí se přiřadit, aby byl platný.

40 Díl 1 Tabelární seznam nemocí a poranění Pátá a následné úrovně položek jsou obvykle podpoložkami podél různé osy od čtvrté položky. Nalezneme je v těchto kapitolách: Kapitola XIII - pododdíly podle anatomické lokalizace Kapitola XIX - pododdíly k označení otevřených a uzavřených zlomenin a rovněž nitrolebních, nitrohrudních a nitrobřišních poranění s otevřenou ránou a bez ní Kapitola XX - pododdíly k označení typu aktivity v době události Pododdíl aktivity se ve Spojeném královstí nepoužívá.

41 Některé dohody používané v Tabelárním seznamu Díl 1 Patřičné termíny V třímístných a čtyřmístných rubrikách je obvykle uvedena řada dalších diagnostických termínů. Jsou známy jako,patřičné termíny a vedle názvu jsou uvedeny jako příklady diagnostických prohlášení, jež se mají zařadit do této rubriky. Mohou odkazovat na různé stavy, nebo se může jednat o synonyma. Příklad: R10.4 Jiná a neurčená břišní bolest Břišní citlivost NS Kolika: NS Dětská Seznamy patřičných termínů nejsou v žádném případě vyčerpávající, a do abecedního seznamu jsou zahrnuty alternativní názvy diagnostických entit, na něž by se mělo přednostně odkazovat při kódování daného diagnostického prohlášení.

42 Díl 1 Nepatřičné termíny Některé rubriky obsahují seznamy stavů, jimž předchází výraz,nepatří sem. Jedná se o termíny, jež přesto, že název rubriky by mohl naznačovat, že se měly zařadit sem, jsou ve skutečnosti zařazeny jinde. Příklad: Některé dohody používané v Tabelárním seznamu I25.4 Aneurysma koronární tepny Nepatří sem vrozené aneurysma koronární (tepny) (Q24.5) Po každém termínu nepatřičnosti v závorkách, je jinde v klasifikaci kategorie nebo podkategorie, k níž by se měl nepatřičný termín přiřadit. Poznámky typu,nepatří sem můžete najít bezprostředně za kapitolou, blokem, kategorií nebo názvem kódu.

43 June 2008 NS Některé dohody používané v Tabelárním seznamu Zkratka NS znamená,neurčený jinak, tedy,neurčený nebo,nekvalifikovaný. V lékařské terminologii je nejznáměiší forma stavu často známa podle názvu stavu samotného a kvalifikovány jsou pouze méně známé typy. Příklad : I20.9 Angina pectoris, NS Angina: srdeční NS Syndrom anginy pectoris Ischemická bolest na hrudi Pečlivou kontrolou patřičných termínů se zjistí, kde byl přijat předpoklad příčiny. Kliničtí kódovači by měli dbát na to, aby nekódovali termín jako nekvalifikovaný, pokud nebude zcela jasné, že neexistují informace, jež by umožnily specifičtější přiřazení jinde. Volume 1

44 Díl 1 Některé dohody používané v Tabelárním seznamu Nezařazený jinde Výraz,nezařazený jinde použitý v třímístném názvu kategorie slouží jako varování, že některé určené varianty stavů na seznamu se mohou objevit v jiných částech klasifikace. Existují-li přesnější informace o stavu, měl by kódovač vyhledat specifičtější kód. Zkratka NS znamená, že určené varianty stavu na seznamu jsou zařazeny jinde, a že by se v Seznamu měl podle potřeby vyhledat přesnější termín.

45 June 2008 Nezařazený jinde Příklad : J16 Některé dohody používané v Tabelárním seznamu Zánět plic způsobený jinými infekčními mikroorganismy, nezařazený jinde J16.0 Chlamydiová pneumonie Volume 1 J16.8 Pneumonie způsobená jinými určenými infekčními mikroorganismy V kapitole X Nemoci respiračního systému a v ostatních kapitolách je uvedena řada dalších kategorií pro pneumonie vyvolané určenými infekčními mikroorganismy (například J10 J15 a P23.-). J18 Pneumonie, původce NS, zahrnuje pneumonie s neuvedeným infekčním původcem.

46 June 2008 V diagnózách Například v rubrice Některé dohody používané v Tabelárním seznamu A znamená A / Nebo R11 = Nauzea a zvracení Avšak rovněž R11 = POUZE nauzea R11 = POUZE zvracení Volume 1

47 Červen 2008 Krok 5. Standardy - Směrnice Díl 2 A4.4.2 Směrnice pro kódování hlavního stavu a ostatních stavů Obecná část Hlavní stav a ostatní stavy relevantní pro epizodu zdravotní péče by měl zaznamenat odpovědný lékař zdravotní péče, což znamená, že kódování je obvykle přímé, protože uvedený hlavní stav by se měl pro účely kódování a zpracování akceptovat, pokud není zřejmé, že se shora uvedené směrnice nedodržely.

48 Díl 2 A4.4.2 Směrnice pro kódování hlavního stavu a ostatních stavů Obecná část Kdykoli to bude možné, měl by se záznam se zjevně nekonzistentním nebo nesprávně zaznamenaným hlavním stavem vrátit k objasnění. Pokud k objasnění nedojde, kódovači pomohou v přístupu k některým běžnějším příčinám nesprávného zaznamenání Pravidla MB1 až MB5 (oddíl 4.4.3).

49 Díl 2 A4.4.2 Směrnice pro kódování hlavního stavu a ostatních stavů Obecná část Dále uvedené směrnice jsou určeny kódovačům pro případ, že si nebudou jisti, kterého kódu by měli použít. Ve vztahu k epizodě péče se vedle hlavního stavu doporučuje zaznamenat i ostatní stavy, dokonce i pro účely individuální analýzy hlavní příčiny, protože tato informace může přispět k volbě správného kódu MKN pro hlavní stav.

50 Díl 2 A4.4.2 Směrnice pro kódování hlavního stavu a ostatních stavů Volitelné dodatečné kódy V dále uvedených směrnicích je někdy označen upřednostňovaný kód pro hlavní stav, spolu s volitelným dodatečným kódem, aby se poskytlo více informací. Upřednostňovaný kód označuje hlavní stav pro účely individuální analýzy hlavní příčiny, a navíc se pro účely analýzy mnohočetných příčin může zahrnout dodatečný kód.

51 Díl 2 A4.4.2 Směrnice pro kódování hlavního stavu a ostatních stavů Příklad 1: Hlavní stav: Ostatní stavy: Akutní sinusitida Zhoubný nádor hrdla děložního Hypertenze Pacientka tři týdny hospitalizována Výkon: Obor: Totalní hysterektomie Gynekologie Znovu vybrat zhoubný nádor hrdla děložního jako hlavní stav a kódovat v C53.0.

52 Díl 2 A4.4.2 Směrnice pro kódování hlavního stavu a ostatních stavů Příklad 2: Hlavní stav: Ostatní stavy: Reumatoidní artritida Diabetes mellitus Uskřinutá femorální kýla Generalizovaná arterioskleróza Pacient dva týdny hospitalizován Výkon: Herniorafie Obor: Chirurgie Znovu vybrat uskřinutou femorální kýlu jako hlavní stav a kódovat v K41.3.

53 Přesnost kódování 1. Jednotlivé kódy Přesné přiřazení jednotlivých kódů závisí na pochopení zásad používání MKN-10 a na rozvoji kódovacích dovedností. Dovednosti se rozvíjejí v průběhu času díky zkušenostem s kódováním záznamů o pacientech, v závislosti na kontrole kvality dat a na pokračujícím odborném vzdělávání.

54 Přesnost kódování 2. Úplnost kódů Úplností kódů se rozumí úplný soubor kódů používaných k popisu diagnóz a problémů pacienta a ostatních důvodů zdravotní péče, jež se v této době kódují. Úplnost předpokládá, že se z lékařského záznamu vytěží jednotlivé informace, jež dány dohromady vytvoří obraz pacienta a jeho zkušeností se zdravotní péčí. Je třeba zapamatovat si důležitý koncept, kontrolujeme-li úplnost diagnóz v kartách: právě okolnost, že stav lze kódovat ještě neznamená, že by se kódovat měl.

55 Jednotnost Přesnost kódování Jednotnost znamená, že téhož kódu by se vždy mělo použít k vyjádření daného diagnostického prohlášení nebo důvodu ke kontaktu. Nikdy nepřiřazovat kód jenom proto, že se domníváte, že,sedí, ale vždy se řídit seznamem.

56 Kroky ke kvalitnímu kódování: 1. Podrobně prozkoumat Lékařská terminologie Přečíst propouštěcí zprávu a veškerou relevantní klinickou dokumentaci, aby se mohly určit diagnózy. 2 Vysledovat Hlavní termíny S použitím abecedního seznamu hledat stavy, nemoci, vnější příčiny, příznaky a ostatní faktory ovlivňující zdravotní stav. 3 Stanovit - předběžný kód Z abecedního seznamu vybrat nejpřiléhavější kód. 4 Ověřit kód porovnáním s tabelárním seznamem Ověřit předběžný kód v tabelárním seznamu a ujistit se, že se jedná o ten nejpřesnější kód. Ověřit pokyny k dohodám, například poznámky patří sem a nepatří sem a kódovat rovněž, aby se garantovalo přiřazení správného kódu. 5 Standardy - Směrnice Ověřit specifické směrnice, aby se usnadnilo přiřazení přesného kódu.

57 Děkuji vám červen 2008 Marie Glynnová, koordinátorka vzdělávání, ESRI, Dublin, Irsko zdravotnických informac, ESRI,