Při zpracovávání mé bakalářské práce jsem si stanovila 3 cíle a k tomu odpovídající hypotézy.

Transkript

1 OBSAH ÚVOD 5 1. CÍLE A HYPOTÉZY 6 2. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Edukace Podstata edukace Koho edukovat Kde edukovat Proč edukovat Edukace astmatického pacienta Organizace pro podporu astmatu Astma Etiologie Patogeneze Příznaky Diagnostika Diferenciální diagnostika Klasifikace tíže astmatu Podstata léčby Léky používané k léčbě astmatu Astmatický záchvat Prevence astmatu METODIKA VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA DISKUZE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ 46 ZÁVĚR 48 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ 49 ANOTACE 51 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 52 PŘÍLOHY 53 4

2 ÚVOD Prvním nadechnutím život začíná a posledním končí. Dýchání je tedy základní biologickou potřebou člověka. Proces uspokojování potřeby kyslíku probíhá automaticky. Nedostatek kyslíku má dramatický průběh, život člověka je ohrožený a výrazná je i psychická odezva úzkost, strach ze smrti. Velkým podnětem k napsání bakalářské práce s tématem:,,astmatický pacient a význam edukace byly především zkušenosti. Ty jsem získala nejen jako zdravotní sestra, již 3. rokem jezdím s organizací SAAD (Sdružení pro alergické a astmatické děti) na letní tábory, ale i jako rodinný příslušník dcera, sestra takto nemocných členů rodiny. Astma bronchiale je chronické, celoživotní onemocnění dýchacích cest, které může vzniknout v kterémkoliv věku. Celosvětový počet astmatiků je odhadován na 300 milionů. V České republice trpí astmatem až dětí a dospělých. Prevalence astmatu stoupá na celém světě a je větší v průmyslových oblastech. K nárůstu dochází především u dětí a mladistvých, kde se astma stává nejčastějším chronickým onemocněním dětského věku. Tento trend je patrný i v České republice. Největším rizikem pro vznik onemocnění je alergie a životní prostředí. Zvýšené riziko astmatu je v rodinách, kde se vyskytuje samotná nemoc nebo alergická rýma či atopický ekzém. Navíc je astma ve světě i v ČR nedostatečně a pozdě diagnostikováno. Odhaduje se, že v ČR je stále nepoznáno asi astmatiků. Astma nelze sice zcela vyléčit, lze jej však účinně dostat pod kontrolu. Dnes máme pro léčbu astmatu účinné a již bezpečné léky. Jsou vyvíjeny neustále nové typy inhalátorů a léčiv. Úspěch léčby ale nezávisí jen na včasném rozpoznání a správné léčbě, ale také na tom, zda astmatik či jeho rodiče přijmou léčebný a preventivní program. Úspěch tedy závisí na shodě mezi lékařem a pacientem. K tomu, aby se dosáhlo compliance, je zapotřebí získat pacientovu důvěru. Aby pacient navázal takto,,pozitivní vztah, musí být ve svém onemocnění zorientovaný. Toho docílíme důkladnou edukací nejen jeho samotného, ale i rodinných příslušníků. Je třeba si uvědomit, že neléčené astma vede k ireverzibilním funkčním změnám, které zhoršují výkonnost pacienta a tím i kvalitu jeho života. 5

3 1. CÍLE A HYPOTÉZY Při zpracovávání mé bakalářské práce jsem si stanovila 3 cíle a k tomu odpovídající hypotézy. Cíl 1: Zjistit, jestli je pacient v základních otázkách týkajících se nemoci dostatečně informován. Hypotéza 1: Předpokládám, že více jak polovina pacientů trpících astmatem bude považovat své informace v těchto oblastech za dostatečné. Cíl 2: Zjistit nejčastější způsob podávání informací pacientům s astmatem. Hypotéza 2: Předpokládám, že pacienti budou informováni především ústní formou. Cíl 3: Zjistit nejčastější chyby v léčebném režimu astmatika. Hypotéza 3: Předpokládám, že jednou z nejčastějších chyb v léčebném režimu bude nedokonalá úprava pokoje, v němž astmatický pacient spí. 6

4 2. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1 EDUKACE PODSTATA EDUKACE V posledních letech se ve světě stále častěji klade důraz na edukaci a edukační proces v ošetřovatelství, jako na podstatnou součást kvalifikované péče. Edukací se rozumí obvykle výchova, určitý proces vzdělávání, předávání informací, výuka nových návyků, dovedností a stereotypů. Základním předpokladem účinné edukace je dostatečná motivace pacientů, přičemž vnitřní motivace vyplývá z osobnostních rysů a vůle něčeho dosáhnout, vnější je pak dána působením okolí. Správná edukace je základní součástí péče o astma a vede ke snížení morbidity, mortality, zlepšuje kvalitu života, umožňuje docházku do práce a do školy a v neposlední řadě také snižuje celkové náklady na zdravotní péči KOHO EDUKOVAT veřejné činitele a organizátory zdravotníky lékaře, sestry, farmaceuty, studenty medicíny širokou veřejnost učitele, zaměstnavatele pacienty a jejich rodiny KDE EDUKOVAT Edukace zdravotnických pracovníků je nezbytná ve školách, na fakultách a prostřednictvím neustálého lékařského vzdělávání. Edukace širší veřejnosti je možná pomocí článků v novinách, v časopisech a prostřednictvím televizních programů. 7

5 Edukace pacientů probíhá v alergologických ambulancích, nemocnicích a dalších zdravotnických zařízeních PROČ EDUKOVAT Je prospěšné edukovat veřejné činitele a organizátory, aby stanovili astma jako prioritu a vybudovali dobrý systém péče. K dispozici by měly být odpovídající finanční prostředky k zajištění dostupnosti léčby. Základním požadavkem na lékaře je potřeba včasné a správné diagnózy astmatu, zhodnocení tíže onemocnění a posouzení odpovědi na léčbu. Kromě této odborné stránky se pak spolu se sestrou podílejí na edukaci pacienta a to ve smyslu jak péče preventivní, tak i péče léčebné. Zdravotníci by se samozřejmě měli orientovat v nejnovějších možnostech diagnostiky, léčby, ošetřovatelských postupů. Edukace veřejnosti vede ke zlepšení obecného povědomí o tomto onemocnění, které může pomoci odbourat zkreslené představy, které o astmatu mohou být. Dále by měly být poskytnuty specifické rady ohledně astmatu učitelům a instruktorům tělesné výchovy nebo trenérům. Edukace pacienta probíhá za účelem porozumění nemoci, zlepšení vědomostí a dovedností, zvýšení důvěry a tím zlepšení compliance. Nejvyšším cílem by měla být řízená svépomocná péče EDUKACE ASTMATICKÉHO PACIENTA Edukace je kontinuální proces, který má za cíl dobře informovaného, spolupracujícího a ve svém onemocnění zorientovaného pacienta. Důraz je kladen na rozvíjení trvalého partnerského vztahu mezi zdravotníkem, pacientem a jeho rodinou. Základní edukace je provedena při prvním stanovení diagnózy a měla by obsahovat informace o: - podstatě nemoci, - principech léčby, - možnostech úpravy prostředí a životního režimu, 8

6 - způsobu a významu monitorování nemoci a efektu léčby, - pravidlech pro léčbu akutních obtíží v domácím prostředí, - pravidlech pro situace, kdy je nutná péče ve zdravotnickém zařízení. Součástí je také osvojení nových dovedností. Jelikož základem dobrého účinku inhalačních léků je správná inhalační technika, je třeba se tomu naučit. Až polovina astmatiků dělá nejrůznější chyby při inhalaci, a tím si zhoršuje naději na dobrou účinnost léků. Dále se také naučí monitorovat pomocí výdechoměru svou vrcholovou výdechovou rychlost PEF. Edukace by měla zahrnovat: - jak a kdy používat výdechoměr, - jak zapisovat hodnoty PEF do deníku, - jak interpretovat naměřené hodnoty, - jak reagovat na jejich změny, - jaké informace konzultovat s lékařem, - vysvětlit, jak lékař využívá naměřené hodnoty PEF, - přínosem je tzv. zónový systém. Léčebný plán Na stanovení léčebného plánu spolupracuje lékař s pacientem. Obsahuje preventivní opatření vedoucí k dlouhodobé kontrole nemoci, tj.: - jaké každodenní léky a v jakých dávkách užívat a kterým spouštěčům se vyhýbat, - akutní opatření k zastavení a léčbě akutních záchvatů, včetně rozeznání známek zhoršení astmatu a následného léčebného postupu v domácích podmínkách, - neměla by chybět informace jak a kdy vyhledat lékařskou pomoc. Léčebný plán je dodržen tehdy: - pokud pacient přijme diagnózu astmatu, - pokud věří, že je léčba bezpečná, - jestliže pacient cítí, že má situaci pod kontrolou, - jestliže je mezi pacientem a zdravotníky dobrá komunikace. Nedodržování léčebného plánu je definováno jako selhání v užívání léčby, na kterém se předtím pacient a lékař domluvili. Mezi faktory podílející se na nedodržení léčebného plánu patří: 9

7 a) lékové faktory - problémy s inhalační technikou, komplikovaný režim (např. užívání 4x denně nebo větší počet léků), vedlejší účinky, cena léků, odpor k lékům; b) nelékové faktory - neporozumění instrukcím, strach z vedlejších účinků, nespokojenost s lékaři, nevyjádřené nebo neprodiskutované obavy a starosti, podcenění tíže astmatu, zapomnětlivost, postoj k onemocnění. K obtížným věkovým skupinám patří malé děti, adolescenti a také starší občané se zaběhnutým způsobem života. Je tedy nutné přistupovat ke každému pacientovi individuálně a edukační proces tomu přizpůsobit. U malých dětí je zaměřen hlavně na rodiče, ale už i tříleté děti se mohou naučit jednoduchým dovednostem, potřebným v léčbě astmatu. U adolescentů, kromě individuální edukace prováděné zdravotníky, může pomoci edukace ve skupinách vrstevníků. Skupinová práce motivuje účastníky k dobrému výkonu a navozuje a podporuje atmosféru spolupráce. Ke starším občanům je nutno přistupovat trpělivě a poskytnout jim dostatek času na vyjádření možných obav. Je vhodné si ověřit, jak pacient rozumí informacím a na jaké úrovni jsou jeho praktické dovednosti. Podle toho by měli být vhodně zopakovány nebo doplněny jednotlivé edukační kroky. [4] Zónový systém (viz příloha č. 2) Využívá se k usnadnění kontroly astmatu v domácím prostředí. To pomáhá objektivně ověřovat pacientovi obtíže a umožňuje mu lépe řídit léčbu na základě stanoveného léčebného plánu. Může být také základní součástí svépomocné péče (blíže viz 2.2.7). Podle intenzity příznaků, spotřeby záchranných inhalačních léků nebo naměřených hodnot vrcholové výdechové rychlosti - PEF je zřejmé v jaké zóně nemocný v dané situaci je. Každé zóně popisující aktuální stav nemocného jsou přiřazeny následné léčebné kroky, které předem určí lékař. Zóny jsou od sebe barevně rozlišeny: a) zelená barva - zóna 1 - vše je v pořádku, nemoc je stabilní, pokračuje se v předepsané preventivní léčbě; 10

8 b) oranžová barva zóna 2 nemoc je nestabilní, nejčastěji předepisovaným postupem je zvýšení dávky preventivní léčby, obvykle na dvojnásobek + podání příslušné bronchodilatační léčby; c) červená barva zóna 3 - představuje vznik astmatického záchvatu, v této situaci nemocný neprodleně zahajuje léčbu podle předepsaného doporučení pro akutní situace. Edukační metody Edukační metoda je cesta k dosažení edukačních cílů a měla by odpovídat konkrétnímu pacientovi. Použití různých metod pomáhá zvýšit účinnost výchovy. Metody můžeme dělit následovně: - metody slovní vysvětlování, přednáška, vyprávění, instruktáž - metody dialogické rozhovor, diskuze, dramatizace, práce s textem a knihou - metody názorně-demonstrační Hodnocení edukace Edukační proces je třeba hodnotit jak z pohledu pacientů - edukantů, tak z pohledu edukátorů tedy hodnotit sami sebe. Údaje z hodnocení poukazují na pokrok, jehož dosáhli jednotlivý účastníci, ale upozorní i na to, co činilo potíže a co je potřeba ještě doplnit. Hodnotit můžeme metodou přímou pozorování, polopřímou záznam o průběhu výuky (videonahrávka, diktafon) nebo nepřímou rozhovor, dotazník, testy, kasuistiky, konsilia. Edukační záznam O edukaci je důležité provést záznam opatřený datem, stručným zhodnocením, razítkem a podpisem. Jeho přesnost a srozumitelnost podporuje: kontinuitu, informovanost zdravotního týmu, soustavnost a chrání před trestním stíháním. Pokud 11

9 pacient nechce být edukován, je nutné tento fakt zaznamenat a je-li to možné uvést důvod. [2] ORGANIZACE PRO PODPORU ASTMATU Asi nejznámější světovou organizací je Globální iniciativa pro astma (GINA - The Global Initiative for Astma). Ta poprvé vyhlásila světový den astmatu (WAD - World Astma Day) a to v roce Akce spojené s tímto dnem se konají vždy počátkem května po celém světě a jsou zaměřeny především na informování laické veřejnosti o alergii a astmatu a na posílení komunikace mezi zdravotníky a pacienty. [5, 6] V České republice se organizace akcí ke Světovému dni astmatu ujala Česká iniciativa pro astma (ČIPA). Její náplní je iniciovat a organizovat edukační aktivity, semináře a mediální kampaně zaměřené na komplexní problematiku astmatu s důrazem na edukaci astmatiků. Jsou určené nemocným, zdravotnickému personálu, praktickým lékařům, učitelům, veřejné správě a jejím orgánům. Dále vydává odborné tiskové materiály a videoprogramy. [3] Národní centrum pro těžké astma (NCTA) vznikla v průběhu roku 2005 z iniciativy lékařů, kteří se ve své klinické praxi věnují problematice těžkého bronchiálního astmatu. Má za cíl zlepšit koordinaci péče o dospělé nemocné s nejtěžším průběhem astmatu s obtížně léčitelným astmatem. [11] V Brně je organizace Sdružení pro alergické a astmatické děti (SAAD), která sdružuje rodiče, pracovníky ve zdravotnictví a všechny, kteří se chtějí podílet na kvalitní informovanosti a pomoci v prevenci a léčbě alergií a poruch imunity v dětském věku. Mezi jejich aktivity patří i pořádání klimatických pobytů, jak u nás v ČR, tak i v zahraničí. [13] Edukací astmatiků se zabývá i řada dalších organizací po celé ČR. 12

10 2.2 ASTMA Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, na němž se podílí několik typů buněk vytvářejících mediátory zánětu. Tento zánět zvyšuje hyperreaktivitu průdušek, která se projevuje reakcemi na specifické a nespecifické podněty. Jejím výsledkem jsou projevy bronchiální obstrukce. Zúžení průsvitu dýchacích cest je obvykle reverzibilní a to spontánně nebo vlivem léčby. Zánětlivé změny ve sliznici dýchacích cest probíhají i v době, kdy je pacient zcela bez obtíží ETIOLOGIE Důležitá je genetická dispozice, která především způsobuje určitou změnu v odezvě imunitního systému jedince a umožňuje tak vznik přecitlivělosti na určité alergeny. Klíčovou roli v rozvoji nemoci má období novorozenecké a kojenecké, kdy se dotváří imunitní systém jedince v této době je nejcitlivější a pravděpodobnost senzibilizace na největší alergeny (roztoči z domácího prachu a zvířecí alergeny) je největší. Také opakované infekce dýchacích cest (dále jen DC) v časném věku jsou u disponovaného jedince významným rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu. Infekce poškozuje epitel DC, čímž dochází k porušení ochranné bariéry a snazšímu průniku alergenů z vnějšího prostředí. Odolnost a reaktivitu DC ovlivňuje i znečištění životního prostředí. Největším rizikovým faktorem pro vznik astmatu je atopie (vrozená schopnost alergické reakce zprostředkovaná Ig E). V etiologii astmatu se dále uplatňují nespecifické a specifické podněty. Nespecifické podněty Mezi nespecifické podněty, které dráždí průdušky a mohou vyvolat astmatický záchvat, patří: - chemické dráždivé látky - smog, cigaretový kouř (zde se uplatňuje poškození celistvosti průduškové sliznice látkami inhalovanými v kouři, ale uplatňuje se 13

11 i alergická reakce na některé látky v kouři obsažené), křídový prach, dráždivé plyny a výpary, barvy, spreje v kosmetice; - povětrnostní podmínky - mlha, studený suchý vzduch, silný vítr; - emoce pláč, smích, stres - emoce vedou k větší spotřebě kyslíku a následně k rychlejšímu a prohloubenému dýchání - toto zvýšené dechové úsilí pak může vyvolat astmatický záchvat; - tělesná námaha námahou vyvolaný záchvat je signálem, že astma není zcela pod kontrolou, že astmatický zánět není zcela potlačen; - virové infekce DC. Specifické podněty Mezi specifické podněty - spouštěče astmatických obtíží řadíme: - alergeny roztočů - celosvětově nejrozšířenějším alergenem bytového prostředí, nacházejí se v lůžku, kobercích, čalounění, závěsech, domácím bytovém prachu (alergeny jsou obsaženy v tělesné schránce a v jejich exkretech); - pylová zrna v časném jaru dominují pyly stromů, v pozdním jaru a létu pyly travin, během léta a podzimu pyly plevelů; - zvířecí alergeny koček (jsou nejagresivnější), psů, ptáků, morčat (alergeny jsou vylučovány slinami, močí, mazovými žlázami); - hmyzí alergeny (včely, vosy, sršni) po bodnutí se na kůži obvykle objeví svědivý pupen, zarudnutí a otok, dostavit se může i dušnost, astmatický záchvat a anafylaktický šok nejzávažnější reakce; - vzdušné plísně - tmavé, vlhké a nedostatečně větrané prostory jsou optimálním prostředím pro růst domovních nebo venkovních plísní (mezi nejčastější plísně, které se vyskytují ve vnitřním prostředí budov patří Penicillium, Aspergillus, Cladosporium a Candida); - potraviny zejména soja, ořechy, čočka k typickým projevům patří sice postižení GIT (nevolnost, zvracení, průjem), ale výjimkou není ani vyvolání astmatického záchvatu; - léky především se jedná o Aspirin a jiné nesteroidní protizánětlivé přípravky. [10] 14

12 2.2.2 PATOGENEZE Současná koncepce patogeneze astmatu předpokládá, že charakteristický chronický zánětlivý proces, postihující stěnu dýchacích cest, způsobuje rozvoj obstrukce dýchacích cest a zvyšuje bronchiální hyperreaktivitu, která predisponuje dýchací cesty k zúžení v odpovědi na celou řadu podnětů. Obstrukce dýchacích cest, která způsobuje omezení průtoku vzduchu, se mění spontánně nebo v důsledku léčby. Charakteristickým rysem zánětu je zvýšený počet aktivovaných eozinofilů, žírných buněk, makrofágů a T-lymfocytů ve sliznici a v luminu DC. Tyto změny mohou být přítomny dokonce i v případě, že je astma doposud bezpříznakové. Buňky zánětu uvolňují a vytvářejí množství zánětlivých mediátorů (histamin, leukotrieny, prostaglandiny), které svým účinkem vedou k bronchokonstrikci, k hlenové sekreci, k exudaci plazmy a bronchiální hyperreaktivitě. Z cytokinů se na rozvoji astmatu podílí především několik interleukinů. IL 1 je důležitý pro zahájení zánětu, IL 4 stimuluje tvorbu protilátek IgE, IL 5 působí při migraci a aktivaci eozinofilů apod. Chronický zánětlivý proces s následným poškozením průduškového epitelu současně stimuluje procesy reparace, které vyúsťují ve strukturální a funkční změny známé pod pojmem přestavba. Strukturální změny jsou vyjádřeny ztluštěním bazální membrány (subepitelovou fibrózou), hyperplazií hladkých svalů a cévní novotvorbou. Tyto změny mohou být základem ireverzibilní (fixované) bronchiální obstrukce. [9] Exacerbace Epizodické zhoršování je jedním z hlavních rysů. Existují různé faktory podporující vznik exacerbací. Zahrnují podněty, které provokují pouze bronchokonstrikci, jako např. studený vzduch, mlha nebo tělesná námaha, a podněty, které podporují zánět, jako např. expozice alergenům, profesním senzibilizujícím látkám, ozónu nebo infekci respiračními viry. Např. námaha a hyperventilace chladného a suchého vzduchu způsobují bronchokonstrikci u astmatu tím, že se ochlazují a vysušují dýchací cesty, což vede k uvolnění mediátorů z buněk - jedná se o histamin nebo o leukotrieny, které stimulují následnou kontrakci hladkého svalu. 15

13 2.2.3 PŘÍZNAKY Mezi typické příznaky astmatu patří dušnost, hvízdavý dech, kašel a pocit tíhy na hrudi. Dušnost bývá popisována jako pocit nedostatku vzduchu provázený zvýšeným dechovým úsilím. Typický je popis "smyčky kolem krku". U astmatiků se jedná zejména o výdechovou dušnost spojenou s příznakem hvízdavého dýchání. Kašel je pravděpodobně způsoben stimulací senzorických nervů v DC zánětlivými mediátory. Obvykle je suchý jen s malým množstvím hlenu. Časté záchvaty kašle se objevují po mnoho týdnů v roce. Může být vyvolán samotným kontaktem s alergenem, může se objevovat po tělesné zátěži, v noci nejčastěji mezi 2. a 4. hodinou ranní. Pocit tíhy na hrudi je pacienty popisován, jako nepříjemný pocit sevření na hrudníku. Při ztíženém výdechu musí plíce překonávat vysoký odpor, dochází k zadržování vzduchu v DC a hyperinflaci alveolů. Vzniká nepříjemný pocit tlaku na hrudníku. Dále se může objevit: serózní sekrece z nosu (70 % astmatiků má alergickou rýmu), svědění na patře, pálení a řezání očí, únava, bledost atd DIAGNOSTIKA Základem úspěšné léčby astmatu je jeho samotné rozpoznání. Anamnéza se zaměřuje na příznaky: na jejich popis, kdy se vyskytují (roční období, místo, ), jak často (ve dne, v noci), kdy naposledy. U dítěte se zjišťují jeho první měsíce a roky života (výživa, reakce na očkování, ), u dospělého podmínky pracovního prostředí. Dále jsou kladeny dotazy na přítomnost domácích zvířat, kuřáctví v rodině, léky, které při příznacích užil, vyšetření, která prodělal, na ostatní nemoci. Užitečnou informací je i pozitivní rodinná anamnéza astmatu a alergií. Při fyzikálním vyšetření je např. možné slyšet v prodlouženém výdechu oboustranně pískoty a vrzoty. Poslechový nález může být ovšem zcela normální i za přítomnosti významné bronchiální obstrukce. Pravděpodobnost nálezu klinických známek nemoci, je mnohem větší, je-li pacient vyšetřován v době potíží. 16

14 Spirometrie slouží k objektivnímu měření objemů a kapacit plicní ventilace. Spirometrie, obvykle metodou křivka průtok/objem je považována za základní vyšetřovací metodu. Je indikována jak v úvodu, tak i kdykoli při změně stavu pacienta či terapie. Je třeba pacienta náležitě poučit, jak manévr usilovného výdechu správně provést a zaznamenat nejlepší ze dvou až tří měření. Ukázka spirometrie křivka průtok/objem je uvedena v příloze č. 4. Nejužitečnější údaje získané spirometrií jsou: - usilovná vitální kapacita (FVC) maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout při maximálním usilovném výdechu; naměřená hodnota by měla být normální s výjimkou středně těžkého a těžkého stupně astmatu; - usilovná vitální kapacita za 1 sekundu (FEV 1 ) - objem vzduchu dosažený v první sekundě usilovného výdechu; odráží celkovou tíži obstrukce dýchacích cest; - maximální výdechová rychlost (PEF) nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu měřená za 0,1 sekundy; je to nejjednodušší test plicní funkce s použitím jednoduchého výdechoměru; PEF odráží především stupeň obstrukce ve velkých bronších; - okamžitá výdechová rychlost (MEF 75, MEF 50, MEF 25 ) - výdechová rychlost naměřená přesně na úrovni 75 %, 50 %, 25% FVC; tento ukazatel odráží především závažnost obstrukce malých dýchacích cest. Dalšími získanými údaji jsou VC (vitální kapacita), IRV (inspirační rezervní objem), ERV (exspirační rezervní objem). [12] Důležitou informaci poskytuje spirogram, založený na zhodnocení usilovného výdechu, provedeném před a po podání inhalačního bronchodilatačního prostředku (např. salbutamol µg). Jedná se o bronchodilatační test, který se používá k průkazu reverzibility bronchiální obstrukce. Zlepšení o více než 15 % svědčí pro astma, ale negativní výsledek diagnózu nevylučuje. Stupeň reverzibility je zároveň dobrým ukazatelem intenzity zánětlivých změn. Dále se může provést bronchokonstrikční test s inhalací provokační látky (histamin 1g na 100 ml fyziologického roztoku). Pokles FEV 1 o 20 % potvrzuje přítomnost bronchiální hyperreaktivity. Lze jím odhalit diagnózu nenápadně se vyvíjejícího astmatu, ale může být přítomna i u chronické obstrukční plicní nemoci 17

15 (CHOPN), cystické fibrózy atd. Vyvolanou pozitivní reakci lze velmi rychle kompenzovat podáním bronchodilatačního léku. Vyš. krve v rámci screeningu se sleduje eozinofilie a hladina celkových IgE protilátek. Vyš. sputa častý je průkaz zvýšeného množství eozinofilů. Zajímavou možností je vyšetření sputa vykašlaného po inhalaci solného roztoku tzv. provokované sputum. Kožní testy s alergeny slouží ke zjištění podílu alergie u astmatu. Pomáhají zjistit rizikové faktory nebo spouštěče astmatického záchvatu. Základním principem kožního testu je aplikace určitého množství alergenového extraktu do pokožky. V případě reakce dochází k vazodilataci, zvýšení cévní permeability a následně k tvorbě otoku, pupenu a k okolnímu erytému. V praxi jsou nejrozšířenější tzv. prick testy. Další vyšetření nejsou většinou potřebná. Je vhodné je použít při sporné diagnóze, při mimořádném průběhu nebo nepříznivém vývoji onemocnění. Např. u rtg pomůže fyziologický nález vyloučit jinou příčinu obstrukce dýchacích cest. CT vyšetření je indikované pro průkaz bronchiektazií a emfyzému. Bronchoskopie - umožňuje provedení bronchoalveolární laváže a biopsie. [14] DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Diferenciální diagnóza u dospělých Astma se obvykle snadno diagnostikuje z anamnestických údajů a je potvrzeno jednoduchou spirometrií. Je však nutné vyloučit některá jiná onemocnění: a) mechanická obstrukce dýchacích cest (rtg plic, bronchoskopie); b) CHOPN (funkční vyšetření, léčebný pokus s kortikosteroidy); c) srdeční vady (příznaky, rtg plic a srdce); d) plicní embolie (rtg plic, EKG); e) vaskulitidy např. polyarteritis nodosa, Wegenerova granulomatóza. 18

16 Diferenciální diagnóza u dětí Diagnóza astmatu u malých dětí přináší těžkosti, protože klinické příznaky se často liší od starších dětí a dospělých. Vyšetření plicní funkce je také v této době obtížné. Nejčastějšími příznaky jsou opakované stavy ztíženého dýchání s příznaky kašle zhoršujícího se v noci. Znaky svědčící pro jinou diagnózu u malých dětí: a) neprospívání (cystická fibróza, imunodeficience); b) chybí prvek "záchvatovitosti", nejsou přítomny bezpříznakové intervaly (bronchiolitida, vrozené anomálie); c) náhle vzniklé, ale přetrvávající příznaky (aspirace cizího tělesa); d) přetrvávající záněty horních cest dýchacích (otitidy, ciliární dyskineza); e) zvraceni, opakované plicní záněty (aspirace, gastroezofageální reflux); f) začátek v sezóně virových respiračních infekcí (stav po RSV, respiratory syncytial virus, bronchiolitidě); g) nedonošenost (bronchopulmonální dysplazie) KLASIFIKACE TÍŽE ASTMATU Stupeň 1: intermitentní astma příznaky se objevují méně než 1x týdně a noční příznaky ne více než 2x za měsíc vyskytují se jen krátké exacerbace FEV 1 nebo PEF > 80 % náležité hodnoty a variabilita je < 20 % Stupeň 2: lehké perzistující astma příznaky se vyskytují častěji než 1x týdně, ale ne každý den a noční příznaky více než 2x za měsíc exacerbace mohou narušit aktivitu a spánek FEV 1 nebo PEF > 80 % náležité hodnoty a variabilita je mezi % Stupeň 3: středně těžké perzistující astma příznaky se vyskytují denně exacerbace mohou narušit aktivitu a spánek každodenní potřeba inhalačních beta-2 mimetik s rychlým nástupem účinku 19

17 FEV 1 nebo PEF % náležité hodnoty s variabilitou > 30 % Stupeň 4: těžké perzistující astma příznaky jsou každodenní a časté jsou i noční astmatické příznaky časté exacerbace, které omezují fyzické aktivity FEV 1 nebo PEF < 60 % náležité hodnoty, variabilita je > 30 % Stupeň 5: obtížně léčitelné astma - příznaky jsou každodenní, je výrazně ovlivněna kvalita života, FEV 1 nebo PEF < 60 %, vyznačuje se hypervariabilitou a to vše déle jak 6 měsíců - stav vyžaduje trvalou nebo téměř trvalou léčbu systémovými kortikosteroidy [4] PODSTATA LÉČBY Hlavním cílem léčby je plně kontrolované astma, které má tyto charakteristiky: - minimální, ideálně žádné, denní příznaky, - žádné noční příznaky nebo probouzení vinou astmatu, - žádné exacerbace, žádné naléhavé návštěvy u lékaře, - minimální, ideálně žádná, potřeba úlevové léčby, - žádné omezení aktivity, včetně tělesné zátěže, - normální nebo téměř normální funkce plic. Aby se dosáhlo plné kontroly, byl vytvořen program o šesti hlavních bodech: - výchova pacientů k partnerství při léčbě astmatu, - stanovení a monitorování tíže astmatu (sledováním příznaků a měřením funkce plic), - vyhnutí se vyvolávajícím faktorům, - vytvoření individuálního dlouhodobého léčebného plánu zaměřeného na preventivní léčbu, - vytvoření individuálního léčebného plánu pro léčbu exacerbací, - zajištění pravidelné následné péče. [4] 20

18 Stupňovité schéma léčby V léčbě se užívá tzv. stupňovité schéma léčby. Pacient zahajuje léčbu na stupni, který odpovídá tíži nemoci na začátku a není-li dosaženo kontroly nad příznaky, přechází do vyššího stupně. Vždy je nutné ověřit, zda pacient ovládá správně inhalační techniku. Snížení léčby a návrat do nižšího stupně lze provést teprve po několikaměsíční stabilizaci a kontrolním vyšetření. Stupeň 1: Inhalační beta-2 mimetika s krátkodobým účinkem. Používají se dle potřeby k potlačení příznaků. Jestliže potřeba jejich podání je vyšší než jednou denně, přechází se do stupně 2. Stupeň 2: Pravidelné podávání inhalačních protizánětlivých léků. Jestliže pacient používá inhalační beta-2 mimetika častěji než jednou denně nebo objevují-li se noční příznaky, je třeba přidat inhalační kortikosteroidy. Je výhodnější začít vyššími dávkami (400 µg dvakrát denně) a po zlepšení dávku snížit. Alternativou je i podávání kromonů, ale nedojde-li po čtyřech týdnech ke zlepšení, má se začít s inhalačními kortikosteroidy. Stupeň 3: a) Vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů až na 2000 µg denně u dospělých a 1000 µg u dětí. b) Inhalační beta-2 mimetikum s prodlouženým účinkem u pacientů s nežádoucími účinky po vysokých dávkách inhalačních kortikostoroidů. Stupeň 4: Podpůrné přidání bronchodilatačních léků. Pravidelné použití léků s bronchodilatačním účinkem k vysokým dávkám inhalačních kortikosteroidů. Zkušební čtyřtýdenní období by mělo zahrnovat postupně: inhalační Salmeterol, retardovaný teofylinu/aminofylin, inhalační bromid ipratropium, nebulizační beta-2 mimetikum. Stupeň 5: Pravidelné podávání kortikosteroidů per os. Zásadou je použití nejnižší účinné dávky prednisonu per os v jedné denní dávce. Svépomocná péče V řízené svépomocné péči o astma může každý pacient upravovat svou léčbu v reakci na změny tíže svého astmatu podle předem stanoveného plánu léčby. Kromě toho lékaři věděli, že většina astmatických záchvatů přichází v běžném prostředí a pacienti je léčí sami, bez okamžité konzultace s lékařem. Různými způsoby naučit 21

19 pacienty, jak poznat a léčit astmatické záchvaty v souladu se současnými medicínskými znalostmi. Předpokladem pro úspěch řízené svépomocné péče je schopnost pacienta rozeznat zhoršení astmatu. Pacienti, více ti s těžšími formami nemoci než s lehkým astmatem, by se měli naučit PEF měřit, zaznamenávat a hodnotit. Když pacienta učíme zaznamenávat a hodnotit jeho PEF, je užitečné vysvětlit mu kromě absolutní hodnoty vrcholové výdechové rychlosti i důležitost její variability. Pacient by měl vědět, že takové monitorování se provádí kvůli kontrole účinnosti léčby a včas varuje před možným zhoršením. Je vhodné zdůraznit, že zaznamenávání PEF se nedělá pouze pro záznamy lékaře, ale hlavně podává zásadní informace pro rozhodování o léčbě a je tedy nástrojem, který pomáhá pacientům samotným. Základem svépomocné péče je tedy monitorování PEF např. pomocí, již zmíněného, zónového systému LÉKY POUŽÍVANÉ V LÉČBĚ ASTMATU Léky v léčbě astmatu dělíme do dvou velkých skupin: - léky úlevové,,záchranné bronchodilatační léky - léky protizánětlivé s preventivním účinkem pro dlouhodobé podávání Své uplatnění zde ovšem mají také antihistaminika. Rychle působící antiastmatika - bronchodilatancia U intermitentní formy astmatu se užívají samostatně, tj. bez protizánětlivých léků a to z preventivních důvodů. Lze je tedy užít před kontaktem se známým spouštěčem astmatického záchvatu. Tím může být např. smog, alergen, ale i tělesná námaha. U trvalé formy astmatu se stávají doplňkovým lékem k základní protizánětlivé léčbě. Zvyšující se frekvence používání záchranné medikace je známkou nedostatečně kontrolovaného astmatu. a) Inhalační beta-2 mimetika s krátkodobým účinkem začínají účinkovat do 15 až 20 minut a účinkují 4 až 6 hodin. Používají se tedy hlavně jako rychlá úleva akutních příznaků. Mezi nežádoucí účinky, uplatňující se hlavně při vyšších dávkách, 22

20 patří třes kosterního svalstva, urychlení srdeční akce a snížení hladiny draslíku v krvi. Řadíme sem: fenoterol (Berotec), salbutamol (Ventolin) a terbutalin (Bricanyl). Vyrábějí se v aerosolech, práškových formách i v roztocích určených k inhalaci pomocí nebulizátorů. b) Inhalační beta-2 mimetika s prodlouženým účinkem, který trvá minimálně 12 hodin po inhalaci. Podávají se jako prodloužená ochrana u námahou vyvolaného astmatu a mohou pomoci překlenout období zhoršení nočních obtíží. Vždy jsou podávány spolu s řádnou protizánětlivou léčbou a neměly by být používány jako jediný lék u lehčích forem nemoci. Patří sem např. salmeterol (Serevent) ve sprejové i práškové formě. Pro nemocné nezvládající účinnou inhalační techniku jsou určeny perorální beta-2 mimetika. Proti inhalačním formám mají výraznější výskyt nežádoucích účinků. c) Inhalační anticholinergika účinkují až za 30 až 60 minut, jejich účinek však přetrvává o něco déle. Až na určitý pocit sucha v ústech nemají anticholinergika žádné jiné nežádoucí účinky. Registrovaný je u nás inhalační ipratropium bromid (Atrovent), ipratropium bromid v kombinaci s beta-2 mimetikem fenoterolem v léku Berodual. d) Teofyliny jsou bronchodilatační léky, ale k dosažení dobrého účinku je třeba poměrně vysokých dávek. V retardované formě jsou vhodné pro noční astma a dále se přidávají k léčbě trvalého astmatu v případě, že inhalační kortikosteroidy i při vyšší dávce nejsou schopny udržet astma pod kontrolou. U podávání je nutné sledovat koncentraci teofilinu v séru. Na našem trhu je mnoho teofylinových (Spophyllin retard, Afonilum SR) i aminofylinových (Euphyllin CR, Aminophyllinum petard) léků. e) Celkově působící kortikosteroidy se užívají u náhlého astmatického záchvatu, kdy po úvodní léčbě inhalačními beta-2 mimetiky nedochází k úplné odezvě a známky zhoršení přetrvávají. V této situaci je nutno, aby si nemocný již sám vzal 20 až 40 mg prednisonu - dávka pro dospělého. Tím se předejde nutnosti hospitalizace či nebezpečí úmrtí na rozvinutý těžký astmatický záchvat. Při těžším astmatickém záchvatu je často nutno pokračovat v užívání 3 až 10 dní. Pokud doba podávání nepřesáhla 7 až 10 dní, je možno tuto léčbu ukončit jednorázově. 23

21 Protizánětlivá preventivní léčba K této dlouhodobé léčbě se užívají následující skupiny léčiv. a) Inhalační kortikosteroidy velmi účinně potlačují zánět, snižují průduškovou hyperreaktivitu a odstraňují riziko vzniku akutních stavů. Jejich výhodou je rychlejší účinek než při podání celkovém, navíc je možno podávat podstatně nižší dávky, a tak samozřejmě snižovat i nebezpečí vedlejších účinků. K nežádoucím účinkům těchto léků patří hlavně občasný chrapot a zvýšené riziko výskytu kvasinkových infekcí v dutině ústní. Vypláchnutím úst vodou po inhalaci lze tomu ovšem velmi účinně předejít. Používají se např. tyto látky: - Beclomethason dipropionát (BDP). Je to první inhalační kortikosteroid, který je stálé využíván nejčastěji ve sprejové formě - Beclomet, nebo v práškové formě - Becodisks. - Budesonid (BUD). Budesonid je k nám dodáván pod firemním názvem Pulmicort Turbuhaler. Turbuhaler je typ práškového inhalátoru zvyšující využití účinné látky v plicích a zajišťuje tak při stejné dávce lepší účinek ve srovnání s BDP. - Fluticason propionát (FP) je v současnosti nejúčinnější typ inhalačního kortikosteroidu. Ve srovnání s BDP ve sprejové formě je fluticason přibližně dvakrát účinnější. Firemní název na našem trhu je Flixotide. b) Celkově působící kortikosteroidy. Jejich pravidelné dlouhodobé podávání je indikováno u nejtěžších forem astmatu, při kterém nestačí podávání vysokých dávek inhalačních kortikosteroidů s podpůrnou bronchodilatační léčbou. Riziko nemoci je tak velké, že se nebezpečí vedlejších účinků léčby stává přijatelným. c) Kromony. Do této skupiny se řadí kromolyn (ve formě práškového inhalátoru - firemní název Intal, spreje nebo inhalačního roztoku; má velmi dobrou snášenlivost, ale je nutné ho podávat 2 až 4 x denně) a nedokromil (který se vyrábí v inhalační sprejové formě pod firemním názvem Tilade nebo Tilade-Mint). d) Antileukotrieny jsou určeny k léčbě lehké a středně těžké formy trvalého astmatu společně s malými dávkami inhalačních kortikosteroidů. Jejich výhodou je tabletová forma, užívají se na lačno 2krát denně. U nás je registrován zafirlukast (Accolate). [10] 24

22 Antihistaminika Antihistaminika jsou látky, které antagonizují působení histaminu. Tento mediátor sehrává základní roli v časných alergických reakcích a proto se uplatňuje především tam, kde jsou v popředí obtíží alergické příznaky (kopřivka, alergický zánět spojivek, alergický rýma, alergické reakce - např. po štípnutí hmyzem nebo po podání některých léků, apod.). Jejich účinek není takový, aby dokázal zastavit akutní astmatický záchvat a tak jsou u vlastního astmatu využívána spíše jako doplňková léčba. Antihistaminika 1. generace, př. bisuleptin (Dithiaden), promethazin (Protazin), sice dobře účinkují, ale jelikož pronikají hematoencefalickou bariérou, mají výrazné nežádoucí účinky (sedativní účinek, ospalost, snížení bdělosti). U 2. generace antihistaminik, př. loratidin (Claritine), cetirizin (Zyrtec), je tento tlumivý účinek významně potlačen. Tyto novější léky mají i prodloužený účinek, takže je lze obvykle užívat jen jednou denně. Antihistaminika 3. generace jsou nejnovější, př. levocetirizin (Xyzal). Kromě blokády účinku histaminu na H1 receptorech, působí i protizánětlivě. [7] Inhalační léčba Léčebné vdechování (inhalace) je základní způsob aplikace udržovací (preventivní) i akutní léčby astmatu. Výhodou je transport léku přímo na místo určení, tj. do velkých i malých DC. Z toho pramení i rychlost nástupu účinku při astmatickém záchvatu. Inhalační cestou lze podávat řádově µg dávky léků, zatímco v tabletách či injekcích jsou dávky řádově miligramové. S tím souvisejí i minimální vedlejší nežádoucí účinky léků aplikovaných inhalační cestou. K dispozici je několik různých forem. Dávkovaný aerosol - nejznámější forma. Lék je obsažen v tlakové nádobce. Stlačení spouštěče uvolní přesnou dávku. Použitím inhalačních nástavců (spacerů) lze zjednodušit aplikaci a zvýšit účinnost. Inhalace prášku - prášek je součástí různých typů inhalátorů. Různou manipulací podle typu dávkovače dojde k uvolnění dávky léku k vdechnutí. 25

23 Inhalace roztoku z nebulizátoru - nebulizátory jsou přístroje vytvářející z roztoku léku aerosol. Mikroskopické kapénky se potom vdechují maskou nebo náustkem. Hlavní zásady inhalací: - dávkovaný aerosol - pomalu nadechnout se stisknutým spouštěčem a zadržet na několik sekund dech; - práškové inhalace zde je důležitý hluboký nádech, poté zadržet dech a nevydechovat do inhalátoru; - inhalace roztoku nebulizátorem - dýchat obvyklou dechovou frekvencí; - vždy si po inhalaci vypláchnout ústa. Další léčebné metody Mezi ně řadíme jednak dechovou rehabilitaci, balneoterapii, speleoterapii, klimatoterapii a jednak alternativní metody, jako jsou např. homeopatie, akupunktura, herbální medicína, hypnóza atd ASTMATICKÝ ZÁCHVAT Astmatický záchvat je akutní zhoršení projevů astmatu. Tíže exacerbací astmatu se může pohybovat od lehké až k život ohrožující. Zhoršování obvykle progreduje během hodin nebo dnů, ale občas se může objevit náhle, během několika minut. Akutní exacerbace jsou obvykle následkem expozice spouštěčům, nejčastěji virové infekci nebo alergenům. Astmatické záchvaty jsou epizody rychlého progresivního narůstání dušnosti, kašle, pískotů, tísně na hrudi nebo některé kombinace těchto příznaků. Tento stav provází často úzkost z pocitu možného "udušení". Exacerbace jsou charakterizovány snížením PEF. Ačkoliv pískoty a vrzoty jsou u astmatu nejtypičtějším fyzikálním nálezem, při těžkých exacerbacích mohou chybět. V těchto situacích však bývají obvykle přítomny jiné známky svědčící o závažnosti stavu cyanóza, obluzení, vyčerpání, obtíže při mluvení, tachykardie, rozepjatý hrudník, zapojení pomocných dýchacích svalů a vpadávání mezižebří. 26

24 Úplné zotavení z exacerbace astmatu je obvykle postupné. Návrat plicní funkce k normálním hodnotám může trvat mnoho dní a pokles bronchiální hyperreaktivity i několik týdnů. Domácí léčba exacerbací Pro úspěšné zvládnutí záchvatu je důležité zahájení příslušné léčby v období nejčasnějších možných známek zhoršování. Odstranit spouštěcí příčinu záchvatu, užít úlevový lék, popř. si vzít kortikosteroid v tabletách při těžším astmatickém záchvatu. To vše již patří do rukou nemocného! Pro péči o akutní astma by měl být pacient vybaven písemnými pokyny, v nichž je uvedeno, jak na počátku záchvatu postupovat, co, jak a v jaké situaci má užít. Je vhodné uvést i kontaktní telefonní čísla, kam se má nemocný v případě potřeby obrátit pro akutní pomoc. Hlavním pravidlem léčby akutního záchvatu je podání inhalačního bronchodilatancia s krátkodobým účinkem (Ventolin, Bricanyl, Berodual). To v praxi znamená, že se lék podává během první hodiny v dávce 2-4 vstřiky v intervalu 20 minut. Pokud jsou používány práškové formy, může často stačit již jedna dávka a není třeba překračovat 2 dávky při jednom podání. Po první hodině je pak potřebná dávka beta-2 mimetik závislá na tíži záchvatu. U lehké exacerbace nastane odpověď při podávání 2 4 dávek každé 3 4 hodiny, u středně těžké exacerbace je nutné vdechovat 6 10 dávek po 1 2 hodinách. U těžkých exacerbací se podává až 10 dávek (nejlépe přes inhalační nástavec), někdy i v intervalech 1 hodiny. Takový stav by již měl být, co nejdříve zkontrolován lékařem. Žádné další léky nejsou potřebné, jestliže rychle působící inhalační beta-2 mimetika vedou ke kompletní odpovědi (PEF se vrátí k hodnotám vyšším než 80 % náležité či osobní nejlepší hodnoty) a pokud odpověď trvá alespoň 3 4 hodiny. Kortikosteroid v tabletách by si měl vzít ihned na začátku léčby každý nemocný s těžším záchvatem a také nemocný, který již v minulosti měl nějaký těžký záchvat, pro který musel být hospitalizován. Užití je také vhodné pokud se stav rychle a znatelně nelepší. Obvyklá dávka kortikosteroidu je 0,5-1 mg/kg tělesné váhy u dětí, u dospělých se podává obvykle mg Prednisonu. 27

25 Lékařská pomoc Nelze otálet s přivoláním pohotovosti či záchranky jestliže: - dochází k dalšímu zhoršování stavu, - odpověď na bronchodilatancia není okamžitá a netrvá alespoň 3 hodiny, - není zlepšení během 2 6 hodin po zahájení terapie kortikosteroidy, - dýchání je rychlé, ztížené, - chůze nebo i mluvení jsou velice obtížné, - rty nebo konečky prstů promodrávají, - nosní otvory se při dýchání vtahují, - tep je velmi rychlý, - PEF po léčbě beta-2 mimetiky zůstává nižší než 60 % náležité či osobní nejlepší hodnoty. [4] PREVENCE ASTMATU Prevence by se dala zjednodušeně definovat jako podporování pozitivních a eliminace negativních faktorů. Rozlišujeme prevenci primární, sekundární a terciární. Primární Primární prevencí rozumíme postupy, které zamezí vzniku nemoci. Samotné astma není bohužel v této oblasti moc ovlivnitelné. Je ale zřejmé, že nejběžnějším předchůdcem vzniku astmatu je alergická senzibilizace, ke které může dojít již před narozením. Primární prevence se tedy bude soustředit na její ovlivnění a to především u rizikových osob. To jsou zjm. děti, u nichž je jeden s rodičů, nebo oba rodiče postiženi alergií a astmatem. Hlavním obdobím pro uplatnění opatření primární prevence je doba před porodem, bezprostředně po porodu a první měsíce života dítěte. Platí několik základních opatření: nekouřit během těhotenství, zamezení kontaktu novorozených dětí s tabákovým kouřem, v posledních třech měsících gravidity omezit kontakt matky s alergeny a poskytnout dětem prostředí, které snižuje nebezpečí vzniku přecitlivělosti. Je doporučováno co nejdelší kojení. K omezení styku novorozence 28

26 s domácím prachem přispívá odstranění závěsů, záclon, členitého nábytku a dalších lapačů prachu z jeho okolí. Sekundární prevence Tato prevence je zaměřena na jedince, u kterých již došlo k primární senzibilizaci alergenem či alergeny. Snahou je zabránit rozvoji alergického zánětu, předcházet vlastnímu rozvoji chronického perzistujícího onemocnění. Sekundární prevenci astmatu je vhodné zaměřit zvláště na první dva roky života. U farmakoterapie je prokázáno, že dlouhodobé podávání H1-antihistaminik u dětí s atopickou dermatitidou působí preventivně proti vzniku astmatu. Také sem spadá imunologická prevence spočívající v alergenové imunoterapie. Je-li zahájena v brzkém věku, předpokládá se i její vyšší účinnost. Podstatou léčby je aplikace postupně stoupajících dávek alergenových vakcín až do těch, které zlepšují symptomy spojené s následující expozicí alergenům. Je účinná při léčbě pylové alergie, při terapii alergie roztočové, plísňové a hmyzí. Samozřejmě ani tady nemůžeme vynechat intervenci čistého domova. Terciární prevence Terciární prevence zahrnuje odstranění alergenů a nespecifických spouštěčů tehdy, kdy už je astma rozvinuté. Cílem je zmírnit symptomy nemoci, předejít vzniku exacerbací, zlepšit kontrolu astmatu a snížit spotřebu léků. Pacientům se středně těžkým nebo těžkým astmatem lze doporučit každoroční očkování proti chřipce. [10] 29

27 3. METODIKA Jako metodu pro své šetření jsem použila dotazník (příloha č. 1). Dotazník je měrný prostředek, pomocí kterého se zkoumají jednotlivé jevy. Je nutné smysluplně seřadit skupinu předem připravených a správně formulovaných otázek. Mezi výhody dotazníku patří rychlost získaných informací, nízké náklady a možnost získání velkého množství informací. Nevýhodou dotazníku je možná zkreslenost údajů vlivem subjektivního vnímání respondenta. Dotazník se skládal z 24 otázek a byl určen pro pacienty s diagnózou astma bronchiale. Otázky 1 a 2 jsou otázky kontaktní. Zjišťují pohlaví a věk respondenta. Otázky 3 a 4 získávají základní údaje o alergiích a příznacích. Obě otázky jsou polouzavřené. Otázky 5-9 poukazují na prostředí v němž astmatik žije. Zároveň informují o tom, jestli jedinec kouří a zda-li se věnuje sportu. S výjimkou jedné polouzavřené otázky (5) se jedná o otázky uzavřené polytomické. Otázky zjišťují do jaké míry je astma plně kontrolované. Poukazují tedy na využívání výdechoměru a na stupeň kompenzace astmatu. Zde jsou využity otázky polouzavřené (10), uzavřené polytomické (11 13, 15) a filtrační (14). Otázky jsou zaměřeny na samotný proces edukace. Zjišťují jakou formou a o čem byl pacient edukován, zda-li to považuje za dostatečné a jestli problematice daného onemocnění rozumí. Otázky jsou uzavřené dichotomické (16), uzavřené polytomické (17-21) a polouzavřené (22). Otázky 23 a 24 zjišťují osobní zájem o další vyhledávání informací. První otázka je filtrační, druhá polouzavřená. Další informace jsem získávala studiem odborné literatury, časopisů, internetu a návštěvami alergologické ambulance. 30

28 4. VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Celkem jsem distribuovala 64 dotazníků. Zpět se jich vrátilo 64, takže návratnost byla 100%. K vyhodnocování bylo využito všech 64 dotazníků. Dotazníky jsem rozdávala v alergologické ambulanci v Brně Židenicích po ústní domluvě s MUDr. Helenou Melicharovou a dále v Brně na Vinohradech po ústní domluvě s Prim. MUDr. Evou Ohnútkovou. Abych zajistila vyšší návratnost dotazníků, rozdávala jsem je pacientům během jejich čekání na ošetření. Pořadí tabulek odpovídá pořadí jednotlivých položek v dotazníku. Tab. 1 Pohlaví Pohlaví Absolutní četnost Relativní četnost Muž 27 42,2 % Žena 37 57,8 % Celkem % Z tabulky vyplývá, že mého šetření se zúčastnilo celkem 64 respondentů. Ve sledovaném souboru bylo 37 žen a 27 mužů. Tab. 2 Věk Věk Absolutní četnost Relativní četnost Do 6 let 0 0 % 6-11 let 8 12,5 % let 18 28,2 % let 24 37,5 % Starší 14 21,8 % Celkem % Tabulka 2 ukazuje, že nejvíce zastoupená byla věková kategorie let v počtu 24 respondentů. Druhou nejpočetnější skupinou byla věková kategorie let v počtu 18 respondentů. Kategorie starší byla zastoupena počtem 14 respondentů a věková kategorie 6-11 let počtem 8 respondentů. Kategorie do 6 let zastoupena nebyla. 31

29 Tab. 3 Druh alergie Druh alergie Absolutní četnost Relativní četnost Roztoči 45 70,3 % Pyl 37 57,8 % Zvířecí alergeny % Hmyz 6 9,4 % Plísně 20 31,2 % Potraviny 10 15,6 % Léky 12 18,7 % Chemicky dráždivé látky 3 4,7 % Jiné 4 6,3 % Tabulka 3 dokumentuje druh alergie. Z důvodu výskytu polyvalentních alergií, se počet odpovědí nerovná počtu respondentů. Alergie jsou vyjádřeny procentuálně k celkovému počtu respondentů. Celých 70,3 % astmatiků je alergických na roztoče. Početné jsou také alergie na pyl 57,8 %, zvířecí alergeny 39 % a plísně 31,2 %. Alergie na léky se vyskytuje u 18,7 % pacientů a na potraviny u 15,6 %. Nejméně alergií bylo udáno na hmyz u 9,4 % a chemicky dráždivé látky u 4,7 %. Jiný druh alergie byl uveden u 6,3 % a jednalo se o kontaktní alergii na nikl. 80,00% 70,00% 60,00% 70,3 % 57,8 % 50,00% 40,00% 39 % 31,2 % 30,00% 20,00% 10,00% 9,4 % 15,6 % 18,7 % 4,7 % 6,3 % 0,00% roztoči pyl zvířecí alergeny hmyzí alergeny plísně potraviny léky chemicky dráždivé látky jiné Graf č. 1 Druh alergie 32

30 Tab. 4 Alergické projevy Alergické projevy Absolutní četnost Relativní četnost Nevyskytují 0 0 % Rýma 49 75,5 % Kýchání 30 46,8 % Pálení, řezání a slzení očí 34 53,1 % Žaludeční a střevní problémy 7 10,9 % Kožní projevy 24 37,5 % Jiné 6 9,4 % Z tabulky 4 vyplývá, že se u každého astmatika projevuje nějaký druh alergické reakce. Z důvodu výskytu více možných projevů se počet odpovědí nerovná počtu respondentů. Alergické projevy jsou vyjádřeny procentuálně k celkovému počtu astmatiků. Nejčastěji se jedná o rýmu a to v 75,5 %. U 53,1 % dotázaných se objevuje pálení, řezání a slzení očí, u 46,8 % kýchání a 37,5 % trpí kožními projevy. Žaludeční a střevní problémy má 10,9 % a jiné 9,4 %. Jako jiné alergické projevy byly uvedeny dráždění ke kašli, svědění patra, otok. Tab. 5 Zvíře v domácnosti Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost Ano 15 23,5 % V minulosti 23 35,9 % Ne 26 40,6 % Celkem % Přítomnost zvířete v rodině astmatika dokládá tabulka 5. U 40,6 % dotázaných nebylo v domácnosti zvíře nikdy. 35,9 % respondentů uvedlo, že v minulosti měli a 23,5 %, že ještě mají. Jednalo se o psa, želvu, rybičky a v jednom případě i o kočku. 35,9 % 40,6 % 23,5 % ano v minulosti ne Graf č. 2 Zvíře v domácnosti 33

31 Tab. 6 Použití péřových přikrývek Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost Ano 2 3,1 % V minulosti 48 73,4 % Ne 15 23,4 % Celkem % Na existenci péřových přikrývek poukazuje tabulka 6. Pouze 3,1 % astmatiků doposud spí pod tímto typem přikrývek. Celých 73,4 % dotázaných uvedlo, že je měli v minulosti. 23,4 % respondentů pod nimi nespalo nikdy. Tab. 7 Vybavení pokoje, kde se spí Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost Závěsy 45 70,3 % Koberce 26 40,6 % Plyšové hračky % Tapety 2 3,1 % Z tabulky 7 vyplývá, že 70,3 % dotázaných má v pokoji závěsy, 50 % má plyšové hračky, 40,6 % má koberce a jen 3,1 % má tapety. V této otázce bylo možno označit více odpovědí, proto se jejich počet nerovná počtu respondentů. Jednotlivé odpovědi jsou vyjádřeny procentuálně k celkovému počtu astmatiků. Tab. 8 Kouření Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost Ano 9 14,1 % V minulosti 15 23,4 % Ne 40 62,5 % Celkem % Tabulka 8 vypovídá o tom, že mezi tázanými bylo pouze 14,1 % kuřáků. Zbytek byli nekuřáci, z nichž ale 23,4 % v minulosti kouřilo. 62,5 % nekouřilo nikdy. 34