Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016

Transkript

1 STATUTÁRNÍ MĚSTO LIBEREC Odbor školství a sociálních věcí nám. Dr. E. Beneše 1/1, Liberec 1 Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016 Žadatel Název* Klub pro zdraví obyvatel Liberecka z.s. IČO* Datová schránka dmchbvr Adresa webových stránek Adresa sídla Ulice* Na Mlýnku Číslo popisné* 712 Orientační číslo PSČ* Obec* Liberec Adresa pro doručování * (Je-li odlišná od adresy sídla žadatele, zaškrtněte "") Bankovní spojení Název a sídlo bankovního ústavu* ČSOB Liberec Číslo účtu* Kód banky* 0300 Informace dle 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 24/2015 Sb.: 1) Osoby zastupující právnickou osobu podávající žádost a právní důvod zastoupení* Zástupce - fyzická osoba Jméno* Příjmení* Datum narození* Adresa místa trvalého pobytu* Jan Halama Na Mlýnku 712, Liberec Právní důvod zastoupení* předseda spolku Zástupce - právnická osoba 2) Osoby s podílem v právnické osobě podávající žádost* Osoby s podílem - fyzická osoba

2 Osoby s podílem - právnická osoba 3) Právnické osoby, v nichž má právnická osoba podávající žádost přímý podíl a výše těchto podílů* Kontaktní osoba odpovědná za realizaci projektu* Titul Ing Jméno* Lucie Příjmení* Václavíková * vaclavikova@sarema.cz Telefon* I. Informace o projektu: Název projektu* Doplnění zázemí pro neurorehabilitační program Therasuit Termín realizace projektu* (Vyberte zda se jedná o jednodenní nebo vícedenní akci.) Jednodenní akce Vícedenní akce Termín realizace (od)* Termín realizace (do)* Místo realizace* Liberec Program, ze kterého je žádána dotace* Prevence civilizačních chorob a podpora aktivit zdravého životního stylu Primární prevence sociálně patologických jevů Prevence sociálního vyloučení a podpora začleňování Protidrogová politika Program Prevence kriminality a bezpečnost Celkové výdaje projektu (Kč) * Celkové uznatelné výdaje projektu (Kč) * Výše požadované dotace od SML (Kč) * Příspěvek odsouhlasený zastupitelstvem města (Kč) Vyplní úřad II. Informace o žadateli: Stručný popis činností a cílů žadatele (max znaků vč. mezer):*

3 KPZOL z.s. je NNO, která se dlouhodobě zabývá mimoškolní výchovou a vzděláváním, pořádáním kurzů a přednášek. Účelem činnosti je zejména péče o zdraví obyvatel, preventivní zdravotní činnost, seznámení s rehabilitačním cvičením, péče o vlastní zdraví, zdravý životní styl a prevencí vad pohybového aparátu. Instalací konceptu Therasuit - neurorehabilitační péče, došlo k rozšíření intenzivní léčebné TV pro pacienty s DMO, s vývojovými poruchami, poškozením mozku a poúrazovými stavy. Cílem je poskytnout odpovídají intenzivní a dlouhodobou rehabilitační péči zdravotně znevýhodněným občanům. jvýznamnější realizované projekty (doplňte max. 10 projektů): Název projektu Rok realizace od *** Rok realizace do *** Zdravé dítě - zdravá budoucnost Aktivní prázdninová babička Žijeme s vámi, ne vedle vás 2010 Pohyb všem III. Zaměření projektu na účel podporovaný v rámci vybraného programu*

4 4.1 Program Prevence civilizačních chorob a podpora aktivit zdravého životního stylu IV. Přínos projektu (Projekt musí mít návaznost na účel vyhlášeného programu) Jaký je hlavní přínos projektu - co se změní k lepšímu (max. 800 znaků vč. mezer):* S použitím speciálních cvičebních a rehabilitačních pomůcek dojde ke zjednodušení a zlepšení práce fyzioterapeuta s klientem, posílení sociálních kompetencí klientů, posun v psychomotorickém vývoji klientů. Vytvoření přehledného informačního systému v budově a částečně příspěvek na úhradu pronájmu prostor Co bude výstupem projektu (např. vysazené stromy, studie, exkurze, apod.) - bude podkladem pro vyhodnocení závěrečné zprávy (max. 800 znaků vč. mezer):* Doplnění zázemí speciálními pomůckami ( balanční klíny, úseče, nestabilní plochy) pro poskytování neurorehabilitační péče Therasuit, částečné pokrytí nákladů na pronájem, informační systém pro uživatele.

5 V. Popis projektu Cíle projektu (max znaků vč. mezer):* Umístěním konceptu neurorehabilitační péče Therasuit v budově JÚ v Liberci došlo k intenzivnímu propojení pracoviště a klienta. Cílem je poskytování vysoce odborné péče, pro kterou jsou speciální pomůcky (úseče, klíny apod) nezbytně nutné a přispívají, spolu s prací fyzioterapeuta,k rychlejšímu návratu klienta do společnosti. Dopady jsou mnohem širší než jen zlepšení motorických dovedností. dochází k velkým posunům v oblasti sociálních kompetencí klientů. Cílem je také zpřehlednění informačního systému v budově JÚ Aktivity - měly by navazovat na cíle projektu (max znaků vč. mezer):* Dlouhodobé využití rehabilitačních pomůcek při práci se zdravotně znevýhodněnými občany, s důrazem na maximální posun v oblasti jejich zdraví a nelehké životní situace. Preventivní pozitivní ovlivnění jejich psychomotorického vývoje a zlepšení způsobu života.. Harmonogram - jednotlivé kroky, na které je dotace vázána, musí být v souladu s vyhlášeným časovým intervalem; předpokládané termíny realizace projektu (max znaků vč. mezer):*

6 Duben květen nákup pomůcek pro provádění podpůrných rehab. metod, tvorba propagačních a informačních materiálů. Květen - prosinec pronájem prostor, zprovoznění inform. systému. Jména a profese dalších realizátorů projektu, příp. spolupracující organizace (max. 800 znaků vč. mezer): Lenka Halamová, Iva Linhová,vedoucí fyzioterapeutky, Sarema Liberec s.r.o.,odborné vedení. VI. Dopad projektu a jeho cílová skupina Jak rozsáhlé části liberecké veřejnosti, příp. kterým specifickým cílovým skupinám, je určen (max. 800 znaků vč. mezer):*

7 jvětší příjemcem je nepřímo podpořená cílová skupina, pro kterou je zařízení určeno a to jsou klienti postižení DMO, vývojovými poruchami, poúrazovými stavy. Vzhledem k omezenému počtu takto specifických pracovišť a pro velkou návaznost na další možnosti rehabilitace se jedná o nadstandardní rehabilitační pracoviště. Pracoviště je umístěno v budově JÚ v Liberci. VII. Rozpočet projektu a) Osobní výdaje žadatele* b) Materiálové výdaje (nákup materiálu)* Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku (v Kč)* Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem (v Kč)* Poznámka Výše dotace požadované od SML (v Kč)* nestabilní plochy - úseče ks nestabilní plochy - válce ks nestabilní plochy - čočky ks cvič. podložky ks c) materiálové výdaje (služby, pronájem, apod.)*

8 Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku (v Kč)* Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem (v Kč)* Poznámka Výše dotace požadované od SML (v Kč)* informační systém ks pronájem m Podíl dotace od SML na celkových uznatelných výdajích projektu: Dotace požadovaná od SML / celkové uznatelné výdaje projektu (%)* 33 Ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (vstupné či jiné příjmy apod.) :* VIII. Čestné prohlášení:* Žadatel prohlašuje, že projekt, na jehož realizaci žádá poskytnutí dotace, nebude generovat zisk, žadatel z ní nebude mít finanční prospěch a nejedná se o ekonomickou činnost.* Žadatel prohlašuje, že nežádá ani nebude žádat, nečerpá ani nebude čerpat na stejný projekt dotaci z jiného dílčího fondu Dotačního fondu statutárního města Liberce ani jiného zdroje statutárního města Liberec.* Žadatel prohlašuje, že všechny uvedené informace jsou pravdivé.* Žadatel prohlašuje, že nemá vůči SML neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti.* K žádosti přiložte ve formátu PDF elektronickou kopii: - výpisu z příslušného rejstříku právnických osob - stanov, statutu či jiné obdobné listiny - aktuálního zápisu o jmenování osoby zastupující organizaci navenek - dokladu o bankovním spojení - čestného prohlášení de minimis Bude-li žadatel zastupován na základě plné moci, přiloží také její elektronickou kopii ve formátu PDF. V. dne:.. Razítko a podpis předkladatele (osoby oprávněné jednat jménem žadatele) Všeobecné informace: Správce dílčího fondu postoupí k bodovému hodnocení pouze úplné, správně a čitelně vyplněné žádosti (možnost konzultace na příslušném odboru).

9 Číslo s desetinnými místy zapisujte ve tvaru "123.56" (tj. místo čárky používejte "tečku"). Jakýkoliv text nebo znak zapsaný do textového pole nemůže začínat nebo končit mezerou. Vysvětlivky: * označená pole jsou povinná ** neplatí pro publikace, CD, DVD, apod. *** v případě, že se jedná o projekt realizovaný během 1 roku uveďte do pole do stejný rok jako je v poli od Možné formy podávání žádostí: 1. Portálové podání prostřednictvím datové schránky (tlačítko "Portálové podání") 2. Portálové podání prostřednictvím ové schránky (tlačítko "Odeslat em") a následné podání žádosti buď: a) v listinné podobě přes podatelnu nebo poštou s fyzickým podpisem, a to do termínu pro podávání žádostí (je vyžadováno pouze doručení podepsané žádosti bez příloh) b) em se zaručeným podpisem (při portálovém podání prostřednictvím ové schránky bude žádost vč. příloh zaslána jak na adresu posta@magistrat.liberec.cz, tak na žadatele, který obdržený s žádostí a přílohami opatří elektronickým podpisem a přepošle na adresu posta@magistrat.liberec.cz), a to do termínu pro podávání žádostí Kontaktní osoba: Pavlína Háková Telefon: hakova.pavlina@magistrat.liberec.cz IČ Statutární město Liberec