Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016

Transkript

1 STATUTÁRNÍ MĚSTO LIBEREC Odbor školství a sociálních věcí nám. Dr. E. Beneše 1/1, Liberec 1 Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016 Žadatel Název* ARCUS Společnost onkologických pacientů. IČO* Datová schránka Adresa webových stránek Adresa sídla Ulice* Šimáčkova Číslo popisné* 451 Orientační číslo 3 PSČ* Obec* Liberec 12 Adresa pro doručování * (Je-li odlišná od adresy sídla žadatele, zaškrtněte "") Ulice* Malátova Číslo popisné* 427 Číslo orientační 8 PSČ* Obec* Liberec 12 Bankovní spojení Název a sídlo bankovního ústavu* ČSOB Liberec Číslo účtu* Kód banky* 0300 Informace dle 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 24/2015 Sb.: 1) Osoby zastupující právnickou osobu podávající žádost a právní důvod zastoupení* Zástupce - fyzická osoba Jméno* Příjmení* Datum narození* Adresa místa trvalého pobytu* Marie Plischková Malátova 427/8, Liberec Právní důvod zastoupení* předsedkyně Zástupce - právnická osoba

2 2) Osoby s podílem v právnické osobě podávající žádost* Osoby s podílem - fyzická osoba Osoby s podílem - právnická osoba 3) Právnické osoby, v nichž má právnická osoba podávající žádost přímý podíl a výše těchto podílů* Kontaktní osoba odpovědná za realizaci projektu* Titul Jméno* Marie Příjmení* Plischková * arcus.liberec@seznam.cz Telefon* I. Informace o projektu: Název projektu* Zlepšení psychické a fyzické kondice onkologických pacientů-rekondiční pobyty. Termín realizace projektu* (Vyberte zda se jedná o jednodenní nebo vícedenní akci.) Jednodenní akce Vícedenní akce Termín realizace (od)* Termín realizace (do)* Místo realizace* Lázně Poděbrady Hotel Junior Program, ze kterého je žádána dotace* Prevence civilizačních chorob a podpora aktivit zdravého životního stylu Primární prevence sociálně patologických jevů Prevence sociálního vyloučení a podpora začleňování Protidrogová politika Program Prevence kriminality a bezpečnost Celkové výdaje projektu (Kč) * Celkové uznatelné výdaje projektu (Kč) *

3 Výše požadované dotace od SML (Kč) * Příspěvek odsouhlasený zastupitelstvem města (Kč) Vyplní úřad II. Informace o žadateli: Stručný popis činností a cílů žadatele (max znaků vč. mezer):* Jsme nezisková organizace sdružující onkologické pacienty,kteří prodělali léčbu zhoubného nádoru nebo se právě léčí.různými akcemi se snažíme zkvalitňovat jejich život.zajištujeme rehabilitační cvičení v bazénu KN,rehabilitaci na přístroji pneuven pro pacientky s otoky končetin,cvičení pro onkol.pac.,odborné přednášky,rekondiční ozdravné pobyty,sociální poradenství,kulturní akce.spolupracujeme s KOC Kraj.m.Liberec, s LPR Praha a ostatními kluby v ČR.Zapojujeme naše členy a členky do preventivní akce proti rakovině.cílem těchto aktivit je pomoc pacientům po prodělané léčbě vrátit se do plnohodnotného života.tyto činnosti vykonáváme bez nároku na mzdy. jvýznamnější realizované projekty (doplňte max. 10 projektů): Název projektu Rok realizace od *** Rok realizace do *** Rekondiční ozdravný pobyt Sezimovo Ústí Hotel MAS Rekondiční ozdravný pobyt Harrachov Hotel INN Rekondiční ozdravný pobyt-javorník, Pec pod Sněžkou Celoročně rehabilitační cvičení, plavání Rehabilitace horních a dolních končetin na přístroji Pneuven Prezentace na akci v KK Liberec "Týdny neziskového sektoru" Celorepubliková akce Český den proti rakovině

4 III. Zaměření projektu na účel podporovaný v rámci vybraného programu* Zlepšení fyzické a psychické kondice onkologických pacientů. IV. Přínos projektu (Projekt musí mít návaznost na účel vyhlášeného programu) Jaký je hlavní přínos projektu - co se změní k lepšímu (max. 800 znaků vč. mezer):* Zlepšení kvality života onkologických pacientů. Pomoc při návratu do plnohodnotného života po prodělaném nádorovém onemocnění. Formou rehabilitace, přednášek,zkušenostmi ostatních pacentu a i kulturními žážitky. Co bude výstupem projektu (např. vysazené stromy, studie, exkurze, apod.) - bude podkladem pro vyhodnocení závěrečné zprávy (max. 800 znaků vč. mezer):*

5 Pro úspěšnost a dobrý vliv na zdraví onkologických pacientů po velmi náročné léčbě,tento pobyt pomáhá vyrovnat se se svojí nemocí.rekondičního pobytu se zúčastní 46 onkologických pacientů. V. Popis projektu Cíle projektu (max znaků vč. mezer):* Rekondiční ozdravný pobyt se uskuteční v Lázních Poděbrady ve školním Hotelu Junior, v termínu od do Je zajištěna rehabilitace na přístroji pneuven, cvičení pro tuto skupinu, plavání v bazénu. Edukační program připravila prim.mudr. Magda Macháňová,dále je připraven "Rámcový program rekondice. Zdravotní dohled zajistí odborná zdravotní sestra z onkologie.dále jsou organizovány vycházky do přírody dle fyzických možností pacientů a kulturní program.pobyt je kladně hodnocen jak pacienty tak lékaři, kteří potvrzují povolení k pobytu. Aktivity - měly by navazovat na cíle projektu (max znaků vč. mezer):*

6 Zlepšení života onkologických pacientů. Harmonogram - jednotlivé kroky, na které je dotace vázána, musí být v souladu s vyhlášeným časovým intervalem; předpokládané termíny realizace projektu (max znaků vč. mezer):* Je zajištěno ubytování a strava v Hotelu Jubnior. Rehabilitace horních a dolních končetin na přístroji Pneuven, cvičení, plavání v Hotelu Felicitas.Seznam účastníku,v dubnu 2016 bude potvrzováno doporučení k pobytu na onko centru Krajské nem.liberec. Jména a profese dalších realizátorů projektu, příp. spolupracující organizace (max. 800 znaků vč. mezer):

7 Marie Plischková předsedkyně ARCUS společnost onkologických pacientů,jejich rodinných příslušníků a přátel. Malátova 427/8 liberec 12 PSČ tel , Květa Kostková hospodářka ARCUS společnost onkologických pacientů,jejich rodinných příslušníků a přátel. klanova 779/11 Liberec 14 PSČ tel VI. Dopad projektu a jeho cílová skupina Jak rozsáhlé části liberecké veřejnosti, příp. kterým specifickým cílovým skupinám, je určen (max. 800 znaků vč. mezer):* Tento rekondiční pobyt je určen pro 46 onkologických pacientů,kteří prodělali náročnou léčbu a jsou nadále sledování v disperzní ambulanci.významem rekondice je zvyšování fyzické a psychické kondice,osvojení si zásad jak se vyrovnat se svojí nemocí a umožňuje návrat do dalšího života. VII. Rozpočet projektu a) Osobní výdaje žadatele* b) Materiálové výdaje (nákup materiálu)* c) materiálové výdaje (služby, pronájem, apod.)*

8 Název položky* Jednotka (hod., ks, m, apod.)* Cena za jednotku (v Kč)* Počet jednotek* Uznatelné výdaje celkem (v Kč)* Poznámka Výše dotace požadované od SML (v Kč)* ubytování a strava učastík doprava účastník pojištění účastník bazén účastník DPP osoba celkem Podíl dotace od SML na celkových uznatelných výdajích projektu: Dotace požadovaná od SML / celkové uznatelné výdaje projektu (%)* Ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (vstupné či jiné příjmy apod.) :* VIII. Čestné prohlášení:* Žadatel prohlašuje, že projekt, na jehož realizaci žádá poskytnutí dotace, nebude generovat zisk, žadatel z ní nebude mít finanční prospěch a nejedná se o ekonomickou činnost.* Žadatel prohlašuje, že nežádá ani nebude žádat, nečerpá ani nebude čerpat na stejný projekt dotaci z jiného dílčího fondu Dotačního fondu statutárního města Liberce ani jiného zdroje statutárního města Liberec.* Žadatel prohlašuje, že všechny uvedené informace jsou pravdivé.* Žadatel prohlašuje, že nemá vůči SML neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti.* K žádosti přiložte ve formátu PDF elektronickou kopii: - výpisu z příslušného rejstříku právnických osob - stanov, statutu či jiné obdobné listiny - aktuálního zápisu o jmenování osoby zastupující organizaci navenek - dokladu o bankovním spojení

9 - čestného prohlášení de minimis Bude-li žadatel zastupován na základě plné moci, přiloží také její elektronickou kopii ve formátu PDF. Priloha 001.pdf Priloha 002.pdf Priloha 003.pdf Priloha 004.pdf Stanovy staré.pdf V. dne:.. Razítko a podpis předkladatele (osoby oprávněné jednat jménem žadatele) Všeobecné informace: Správce dílčího fondu postoupí k bodovému hodnocení pouze úplné, správně a čitelně vyplněné žádosti (možnost konzultace na příslušném odboru). Číslo s desetinnými místy zapisujte ve tvaru "123.56" (tj. místo čárky používejte "tečku"). Jakýkoliv text nebo znak zapsaný do textového pole nemůže začínat nebo končit mezerou. Vysvětlivky: * označená pole jsou povinná ** neplatí pro publikace, CD, DVD, apod. *** v případě, že se jedná o projekt realizovaný během 1 roku uveďte do pole do stejný rok jako je v poli od Možné formy podávání žádostí: 1. Portálové podání prostřednictvím datové schránky (tlačítko "Portálové podání") 2. Portálové podání prostřednictvím ové schránky (tlačítko "Odeslat em") a následné podání žádosti buď: a) v listinné podobě přes podatelnu nebo poštou s fyzickým podpisem, a to do termínu pro podávání žádostí (je vyžadováno pouze doručení podepsané žádosti bez příloh) b) em se zaručeným podpisem (při portálovém podání prostřednictvím ové schránky bude žádost vč. příloh zaslána jak na adresu posta@magistrat.liberec.cz, tak na žadatele, který obdržený s žádostí a přílohami opatří elektronickým podpisem a přepošle na adresu posta@magistrat.liberec.cz), a to do termínu pro podávání žádostí Kontaktní osoba: Pavlína Háková Telefon: hakova.pavlina@magistrat.liberec.cz IČ Statutární město Liberec