Radiální endosonografie vs esofagogastroduodenoskopie v detekci jícnových a žaludečních varixů

Transkript

1 Hepatologie: původní práce Radiální endosonografie vs esofagogastroduodenoskopie v detekci jícnových a žaludečních varixů Radial endosonography vs. oesophagogastroduodenoscopy in detecting oesophageal and gastric varices I. Tozzi di Angelo 1, V. Procházka 1, M. Holinka 1, I. Novotný 2, R. Brůha 3, M. Dvořák 3, I. Vinklerová 1, J. Zapletalová 4, J. Kysučan 5 1 II. interní klinika, FN Olomouc 2 Interní hepato-gastroenterologická klinika, FN Brno 3 IV. interní klinika, VFN v Praze 4 Ústav lékařské biofyziky, UP Olomouc 5 I. chirurgická klinika, FN Olomouc Souhrn: Cíle této multicentrické studie byly: 1. vyhodnotit senzitivitu radiální endosonografie (reus) a esofagogastroduodenoskopie (EGD) v detekci a velikosti žaludečních varixů (ŽV) a jícnových varixů (JV); 2. zjistit vztah mezi jaterním funkčním postižením a velikostí varixů; 3. porovnat známky portální hypertenze prokazatelné při abdominální ultrasonografii s endoskopickými nálezy; 4. vyhodnotit incidenci a velikost varixů v závislosti na průtoku krve portální žilou monitorovaným dopplerometrickým vyšetřením. Všechna vyšetření (endosonografie, esofagogastroduodenoskopie, transabdominální ultrasonografie a dopplerometrické vyšetření portální a lienální žíly, stanovení funkční rezervy jater) byla prováděna oddělenými týmy zaslepeně, bez znalosti výsledků jednotlivých vyšetření. Soubor zahrnoval celkem 61 pacientů s jaterní cirhózou, průměrného věku 54,5 ± 10,5 (23 84). Senzitivita a specificita EUS vztažená k EGD v detekci JV byla 94,4 % a 71,4 %. Shoda EGD a reus v detekci jícnových a žaludečních varixů byla 91,8 % a 60,6 % případů, v lokalizaci JV v 57,1 % případů a v určení velikosti varixů v 66 %. Statisticky významný vztah mezi závažností jaterního onemocnění podle Child-Pugh klasifikace a velikostí jícnových varixů určených EGD a reus byl (p = 0,012 a p = 0,006). Radiální endosonografie je schopna přesně diagnostikovat přítomnost jícnových a žaludečních varixů. Je více reprodukovatelnou metodou pro měření velikosti varixů. Klíčová slova: endosonografie gastrointestinální krvácení gastroskopie Child-Pugh klasifikace jaterní cirhóza jícnové a žaludeční varixy portální žíla Summary: The aims of the multicentric study were: 1. to assess the sensitivity of 12 and 20 MHz radial endosonography (reus) and oesophagogastroduodenoscopy (EGD) in the detection and size of gastric varices (GV) and oesophageal varices (OV); 2. to ascertain the relationship between liver function damage and variceal size; 3. to compare signs of portal hypertension provable in abdominal ultrasonography with endoscopic findings; 4. to evaluate the incidence and size of varices depending on blood flow through the portal vein by Doppler ultrasound. The procedures (endosonography, oesophago-gastroduodenoscopy, transabdominal ultrasonography and Doppler measurement in the portal and lienal veins, determination of liver function reserve) were done, on a blinded basis, by separate teams who were not informed about the results of individual investigations. The group comprised 61 patients suffering from liver cirrhosis with an average age of 54.5±10.5 (23 84). The sensitivity and specificity of reus related to EGD in the detection of OV was 94.4% and 71.4%, respectively. The concordance of EGD and reus in the detection of oesophageal and gastric varices was 91.8% and 60.6% of cases, respectively, in the localization of OV in 57.1% of cases and in the size of varices in 66%. A statistically significant relationship between the severity of liver disease according to the Child-Pugh classification and the size of OV determined by EGD and reus was identified (p=0.012 and p=0.006, respectively). Radial endosonography is capable of a precise diagnosis of the presence of oesophageal and gastric varices. It is a more reproducible method for measuring the size of varices. Key words: endosonography gastrointestinal bleeding gastroscopy Child-Pugh classification liver cirrhosis esophageal and gastric varices portal vein Gastroent Hepatol 2011; 65(3):

2 Etiologie Radiální endosonografie a patogeneze ulcerózní versus esofagogastroduodenoskopie kolitidy. Stále více otazníků než v detekci jasných jícnových odpovědí a žaludečních varixů Krvácení z jícnových (JV) a žaludečních varixů (ŽV) při portální hypertenzi má velký význam z hlediska morbidity, mortality a s nimi spojené hospitalizace. Ročně umírá na jaterní cirhózu v ČR asi nemocných a z toho u jedné třetiny je příčinou úmrtí právě krvácení do trávicího ústrojí z gastroesofageálních varixů. Včasná diagnóza varixů je důležitá pro profylaktickou terapii, a tím prevenci první epizody krvácení [1,2]. Portální hypertenze jako následek jaterní cirhózy je přímou příčinou vzniku jícnových a žaludečních varixů a k nejvýznamnějším spojkám mezi portálním a systémovým oběhem patří oblast jícnu a žaludku. Otevření těchto spojek vede právě k rozvoji varixů. Postupným zvyšováním portosystémového gradientu dochází k jejich penetraci do submukózní oblasti stěny jícnu a žaludku. Mezi významné hemodynamické faktory, které hrají rozhodující roli při vzniku krvácení u cirhotiků, jsou portosystémový gradient s hodnotou nad 12 mm Hg, tlak ve varixech nad 15 mm Hg, velikost varixů více než 5 mm a přítomnost tzv. třešňových skvrn, které jsou výsledkem změny ve stěně varixů či známkou již proběhlého krvácení [3 7]. Nález varixů při prvním vyšetření u pacientů s jaterní cirhózou se pohybuje v rozmezí % [8]. Prevalence varixů má určitý vztah ke stupni jaterní dysfunkce a narůstá s pokročilostí jaterní léze. Zvětšování malých varixů je rychlejší než vznik varixů nových a riziko krvácení z malých varixů se pohybuje okolo 7 % a u velkých kolem 50 % [9]. Esofagogastroduodenoskopie (EGD) je zlatým standardem při stanovení jícnových varixů a určení rizika krvácení, které je prokazatelně vyšší u nálezu velkých jícnových varixů [10,11]. Radiální endosonografie (reus) se ukázala jako citlivější diagnostická metoda v detekci žaludečních varixů [12,13]. Cílem naší studie bylo: 1. zhodnotit citlivost radiální EUS s frekvencemi 12 a 20 MHz a EGD v detekci žaludečních varixů, detekci jícnových varixů a určení jejich velikosti; 2. posoudit vztah jaterního funkčního postižení dle Child-Pugh klasifikace a velikosti jícnových varixů; 3. zhodnotit přítomnost a velikost jícnových varixů ve vztahu k rychlosti průtoku portální žilou; 4. porovnat ultrasono grafické nálezy nepřímých známek portální hypertenze s endoskopickým nálezem. Tab. 1. Popisné charakteristiky souboru pacientů. Tab. 1. Descriptive characteristics of the group of patients. Soubor a metodika Studie byla provedena na třech pracovištích: II. interní klinice FN Olomouc, Interní gastroenterologické klinice FN Brno a IV. interní klinice VFN v Praze. Studie se zúčastnilo celkem 61 pacientů s jaterní cirhózou. Soubor zahrnoval 30 žen (49,2 %) a 31 mužů (51,8 %) ve věku let (průměr 54,5 ± 10,5). Popisné charakteristiky sledovaného souboru včetně etio logie cirhózy a zhodnocení výskytu funkčního postižení jater shrnuje tab. 1. K určení závažnosti funkčního postižení jater byla použita Child-Pugh klasifikace. Všichni pacienti podstoupili vyšetření pomocí radiální EUS, EGD, abdominální ultrasonografie včetně dopplerometrického měření rychlosti a určení směru průtoku krve v portální žíle. Získané nálezy vyhodnocovaly na každém pracovišti čtyři pracovní skupiny, které pracovaly nezávisle na sobě. První skupina prováděla vyšetření pomocí esofagogastroduodenoskopie a druhá skupina pomocí endosonografie. Obě skupiny hodnotily přítomnost žaludečních varixů a přítomnost jícnových varixů včetně popisu jejich lokalizace a velikosti. Třetí skupina hodnotila tíži funkčního postižení podle Child-Pugh klasifikace. Čtvrtá skupina hodnotila přítomnost nepřímých známek portální hypertenze pomocí abdominální ultrasonografie. Vyhodnocování nálezů probíhalo podle předem sestavených dotazníků, které byly statisticky zpracovány. Esofagogastroduodenoskopie Pomocí EGD jsme hodnotili výskyt, velikost JV včetně určení jejich lokalizace a přítomnost žaludečních varixů. Co se týče lokalizace JV, rozdělili jsme jícen do tří etáží, a to na horní, střední a dolní třetinu. Dále jsme měřili velikost JV. V odborné literatuře bylo navrženo několik způsobů měření velikosti varixů a stanovení rizika jejich Sledované parametry Průměr (rozmezí, SD) / počet (%) počet pacientů 61 muži ženy 31 (50,8 %) 30 (49,2 %) věk (roky) 54,5 (23 84, SD 10,5) Etiologie ethylická Wilsonova choroba kryptogenní primární biliární cirhóza autoimunitní hepatitida chronická pankreatitida kongenitální fibróza Tíže funkčního postižení (Child-Pugh) A lehká B střední C těžká 47 (77,0 %) 4 (6,6 %) 3 (4,9 %) 3 (4,9 %) 2 (3,3 %) 41 (67,2 %) 9 (14,8 %) 11 (18,0 %) 134 Gastroent Hepatol 2011; 65(3):

3 Radiální endosonografie Etiologie versus a patogeneze esofagogastroduodenoskopie ulcerózní kolitidy. Stále v detekci více otazníků jícnových než a žaludečních jasných odpovědí varixů Obr. 1,2. EUS obraz žaludku: 1. lumen žaludku; 2. balonek endosonografu; 3. endosonografická sonda; 4. intramurální varixy. Fig. 1,2. EUS image of the stomach: 1. stomach lumen; 2. endosonography balloon; 3. endosonographic probe; 4. intramural varices. krvácení. Zkušenost však ukázala, že pro praxi stačí dělení na malé varixy do 5 mm a velké nad 5 mm (North Italian Endoscopic Club) [14,15]. Vycházeli jsme tedy z tohoto rozdělení. Radiální endosonografie Pomocí reus jsme hodnotili výskyt, velikost a lokalizaci JV a přítomnost ŽV. JV se pomocí radiální EUS zobrazují v transverzální projekci, kdy se sonda přístroje otáčí v kruhové výseči 360 kolmo k dlouhé ose jícnu. Pro zobrazení JV jsme použili endosonografickou sondu s frekvencemi 12 a 20 MHz, které jsou podle našich praktických zkušeností i literárních údajů optimální pro citlivost detekce a přesné měření [15]. Vlastní radiální endosonografická sonda je kryta speciálním prezervativem, který po naplnění bezplynovou vodou (max. 10 ml) vytvoří balonek, čímž se vytvoří podmínky ke kvalitnějšímu zobrazení vyšetřovaných tkání a orgánů. Radiální EUS zobrazuje JV jako kulaté až ovoidní anechogenní cévní formace, které můžeme diferencovat buď ve stěně jícnu nebo těsně mimo stěnu jícnu (obr. 3,4). Vzhledem ke kompresibilitě a charakteristickému tvaru JV je lze spolehlivě odlišit od tumorů a cyst v submukóze. Navíc je možné sledovat pomocí EUS průběh JV z kardie do žaludku a detekovat varixy ve stěně žaludku často již v raném stadiu, což je při EGD prakticky nemožné. (obr. 1,2). Měli jsme také možnost zobrazit pomocí EUS periesofageální a paraesofageální varixy, které často doprovází JV. V transverzální projekci je můžeme pozorovat jako kulaté až ovoidní anechogenní cévní formace bezprostředně za stěnou jícnu (obr. 3,4). Abdominální ultrasonografie U každého pacienta byla provedena abdominální ultrasonografie včetně dopplerometrického vyšetření rychlosti a směru toku v portální žíle pomocí barevného mapování. Snížená rychlost toku krve v portální žíle a hepatofugální tok jsou nepřímými známkami portální hypertenze. Mimo to jsme hodnotili i další nepřímé ultrasonografické známky portální hypertenze, jako je šíře lienální žíly více než 12 mm, šíře portální žíly více než 15 mm, dále eventuální přítomnost splenomegalie, přítomnost ascitu, výskyt rekanalizované pupeční žíly a průkaz portokaválních kolaterál v jaterním hilu, tzv. portální kavernom (tab. 2). Použité statistické metody Ke statistické analýze získaných dat byl použit profesionální statistický software SPSS verze 14 (SPSS Inc., Chicago, USA). Míra shody závěrů vyšetřovací metody EGD a EUS při záchytu jícnových varixů, určení velikosti a lokalizace jícnových varixů a záchytu varixů žaludku byla vyjádřena procentem Tab. 2. Fyziologické hodnoty parametrů vyšetřovaných při standardní abdominální ultrasonografii. Tab. 2. Physiological values of parameters examined by standard abdominal ultrasonography. Sledovaný parametr velikost sleziny šíře v. lienalis šíře portální žíly v jaterním hilu rychlost průtoku krve v portální žíle Fyziologická hodnota mm 6 8 mm mm cm/s Gastroent Hepatol 2011; 65(3):

4 Obr. 3,4. EUS obraz jícnu: 1. lumen jícnu; 2. balonek endosonografu; 3. endosonografická sonda; 4. intramurální varixy; 5. paraesofageální varixy; 6. aorta. Fig. 3,4. EUS image of the oesophagus: 1. oesophageal lumen; 2. endosonography balloon; 3. endosonographic probe; 4. intramural varices; 5. paraoesophageal varices; 6. aorta. shodných nálezů. Závislost mezi stupněm jaterního postižení a velikostí jícnových varixů byla vyhodnocena pomocí chí-kvadrát testu nezávislosti. Závislost mezi výskytem JV a rychlostí průtoku v portální žíle, resp. velikostí JV a rychlostí průtoku v portální žíle, byla hodnocena pomocí Fisherova exaktního testu (pro kontingenční tabulky 2 2 a malé četnosti v tabulce). Všechny testy byly prováděny na hladině signifikance 0,05. Výsledky abdominální sonografie Výsledky vyšetření přítomnosti nepřímých známek portální hypertenze jsou shrnuty v tab. 3. Porovnání endoskopických a endosonografických nálezů V záchytu JV byl výsledek obou vyšetřovacích metod současně pozitivní u 51 pacientů (83,6 %) a současně negativní u 5 pacientů (8,2 %), u 5 pacientů (8,2 %) se závěry vyšetření neshodovaly. Celkově bylo dosaženo shody závěrů obou metod u 56 pacientů (91,8 %), která byla zároveň signifikantní p < 0,0001. Při pozitivním nálezu JV byla dále určena velikost varixů a jejich lokalizace. V tomto případě dosáhly vyšetřovací metody shody ve velikosti JV v 33 případech (66 %), tato shoda byla statisticky významná. U 17 pacientů (34 %) se klasifikace velikosti lišila. Tab. 3. Sonografické vyšetření břicha. Tab. 3. Abdomen sonography. Při určení lokalizace varixů došlo ke shodě závěrů obou metod u 33 pacientů (54,1 %), procento shody závěrů obou metod bylo 54,1 %. V záchytu žaludečních varixů byl výsledek obou vyšetřovacích metod sou- Sledované parametry Průměr (rozmezí, SD) / počet (%) Tok v portální žíle hepatopetální hepatofugální neměřeno Rychlost průtoku v portální žíle (Doppler) v normě < 16 cm/s neměřeno (měřeno pouze na podskupině Olomouc) Šířka portální žíly (mm) v normě > 15 mm neměřeno (trombus) Šířka v. lienalis (mm) v normě > 12 mm splenektomie Velikost sleziny v normě > 110 mm podélně splenektomie 42 (68,9 %) 17 (27,9 %) 2 (3,2 %) 12,1 (5,1 25, SD 4,2) 5 (8,2 %) 29 (47,5 %) 27 (44,3 %) 14,6 (10 19, SD 2,3) 29 (47,6 %) 31 (50,8 %) 10,26 (7 16; SD 1,8) 49 (80,4 %) 11 (18,0 %) 139,6 (97 200; SD 19,1) 4 (6,6 %) 56 (91,8 %) 136 Gastroent Hepatol 2011; 65(3):

5 časně pozitivní u 16 pacientů (26,2 %) a současně negativní u 21 pacientů (34,4 %), u 24 pacientů (39,3 %) se závěry vyšetření lišily. Procento shody závěrů obou metod bylo 60,6 % a zároveň bylo signifikantní p = 0,045. Výsledky shrnuje tab. 4. Vztah mezi stupněm závažnosti jaterního postižení dle Child-Pugh klasifikace a velikostí varixů EGD vyšetření: u 35 pacientů se stupněm A jaterního postižení byly zjištěny velké varixy v 11 případech (31,4 %). U 8 pacientů se stupněm B jaterního postižení byly zjištěny velké varixy v 6 případech (75 %) a u 11 pacientů se stupněm C jaterního postižení byly zjištěny velké varixy v 8 případech (72,7 %). Pro posouzení závislosti mezi závažností jaterního postižení a velikostí varixů stanovené pomocí EGD vyšetření byl použit chí-kvadrát test nezávislosti, který prokázal v tomto případě statisticky významnou závislost výskytu velkých varixů ve skupině s jaterním postižením B a C oproti skupině A, p = 0,012. reus vyšetření: u 33 pacientů se stupněm A jaterního postižení byly zjištěny velké varixy ve 13 případech (39,4 %). U 8 pacientů se stupněm B jaterního postižení byly velké varixy zjištěny v 6 případech (75 %) a u 11 pacientů se stupněm C byly velké varixy zjištěny v 10 případech (90,9 %). Chí-kvadrát test prokázal i v tomto případě statisticky významnou závislost (p = 0,006). Na našem souboru pacientů jsme tedy prokázali, že nárůst velkých varixů je statisticky významně vyšší u podskupin pacientů se stupněm B a C jaterního postižení oproti podskupině A. Výskyt JV ve vztahu k rychlosti průtoku krve v portální žíle podskupina 34 pacientů Olomouc Snížený průtok krve v portální žíle (< 16 cm/s) byl zjištěn u 24 pacientů (88,9 %) z 27 pacientů s pozitivním nálezem jícnových varixů podle EGD a u 5 pacientů (71,4 %) ze 7 s negativním nálezem podle EGD. Dále pak byl zjištěn snížený průtok v portální žíle u 25 pacientů (89,3 %) z 28 s pozitivním nálezem jícnových varixů podle EUS a u 4 pacientů (66,7 %) ze 6 s negativním nálezem podle EUS. Pro posouzení závislosti mezi výskytem jícnových varixů a sníženou rychlostí průtoku portální žilou byl, vzhledem k malým četnostem v kontingenční tabulce, použit Fisherův exaktní test, který závislost neprokázal (p = 0,268, pro EGD vyšetření, p = 0,205 pro EUS vyšetření). Velikost JV ve vztahu k rychlosti průtoku krve v portální žíle podskupina 34 pacientů Olomouc Snížený průtok krve v portální žíle byl zjištěn u 5 pacientů (100,0 %) z 5 pacientů s přítomnými velkými varixy podle EGD a u 19 pacientů (86,4 %) ze 22 s nálezem malých varixů podle EGD. Dále pak byl snížený průtok v portální žíle zjištěn u 14 pacientů (100,0 %) ze 14 s přítomnými velkými varixy podle EUS a u 11 pacientů (78,6 %) ze 14 s nálezem malých varixů podle EUS. Pro posouzení závislosti mezi výskytem jícnových varixů a sníženou rychlostí průtoku portální žilou byl použit Fisherův exaktní test, který závislost neprokázal (p = 1,0 pro EGD vyšetření, p = 0,222 pro EUS vyšetření). Vztah pozitivního nálezu JV a nálezu zvětšené sleziny podle abdominální sonografie Zvětšená slezina (> 110 mm podélně) byla zjištěna u 52 pacientů (96,3 %) z 54 s pozitivním nálezem JV při endoskopickém vyšetření, naopak negativní nález na slezině byl u 2 (33,3 %) pacientů ze 6 s negativním nálezem JV. Procento shody závěrů bylo 90 % a zároveň bylo signifikantní p = 0,006. Senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnota EUS vyšetření vzhledem k EGD Pro určení senzitivity, specifity, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty EGD vyšetření při záchytu jícnových a žaludečních varixů jsme určili jako,,zlatý standard metodu EGD. JV byly metodou EUS zjištěny v 51 (94,4 %) případech z celkem 54 pozitvních nálezů JV při EGD, dále pak EUS určila negativní nález JV u 5 (71,4 %) případů ze 7 negativních nálezů určených EGD. Ve 2 (28,6 %) případech ur- Tab. 4. Porovnání endoskopických a endosonografických nálezů. Tab. 4. Comparison of endoscopic and endosonographic findings. Sledované parametry Záchyt jícnových varixů pozitivní nález negativní nález Lokalizace jícnových varixů D1/3 D1/3, S1/3 S1/3 S1/3, H1/3 D1/3, S1/3, H1/3 Velikost jícnových varixů malé velké negativní nález Záchyt varixů žaludku pozitivní nález negativní nález EGD počet (%) 54 (88,5 %) 7 (11,5 %) 32 (59,3 %) 19 (35,2 %) 2 (3,7 %) 1 (1,9 %) 29 (47,5 %) 25 (41,0 %) 7 (11,5 %) 22 (36,1 %) 39 (63,9 %) EUS počet (%) 53 (86,9 %) 8 (13,1 %) 26 (49,1 %) 21 (39,6 %) 3 (5,7 %) 3 (5,7 %) 23 (37,7 %) 29 (47,5%) 9 (14,8 %) 34 (55,7 %) 27 (44,3 %) Shoda nálezů počet (%), p 56 (91,8 %) p < 0, (54,1 %) 33 (66,0 %) p = 0, (60,6 %) p = 0,045 D1/3 dolní třetina jícnu, S1/3 střední třetina jícnu, H1/3 horní třetina jícnu. Gastroent Hepatol 2011; 65(3):

6 čila EUS falešně pozitivní výsledek a ve 3 (5,6 %) případech falešně negativní. Žaludeční varixy byly metodou EUS zjištěny v 16 případech (72,7 %) z celkem 22 pozitvních nálezů při EGD, dále pak EUS určila negativní nález žaludečních varixů u 21 (53,8 %) případů z 39 negativních nálezů určených EGD. V 18 (46,2 %) případech určila EUS falešně pozitivní výsledek a v 6 (27,3 %) případech falešně negativní. Zjištěné senzitivity a specificity jsou shrnuty v tab. 5. Tab. 5. Senzitivita a specificita EUS v detekci jícnových a žaludečních varixů. Tab. 5. EUS sensitivity and specificity in the detection of oesophageal and gastric varices. Detekce jícnových varixů 95% interval spolehlivosti Detekce žaludečních varixů 95% interval spolehlivosti senzitivita 94,4 % 84,6 98,8 % 72,7 % 49,8 89,3 % specificita 71,4 % 29,0 96,3 % 53,9 % 37,2 69,9 % přesnost 91,8 % 81,9 97,3 % 60,7 % 47,3 72,9 % PPV 96,2 % 84,6 98,8 % 47,1 % 29,8 64,9 % NPV 62,5 % 24,5 91,5 % 77,8 % 57,7 91,4 % Diskuze Studie vyhodnocující přesnost určení lokalizace varixů v jícnu a žaludku a měření velikosti varixů v jícnu na malém souboru pacientů ukázala, že využití radiální endosonografie poskytuje možnost citlivější a přesnější metodiky, která je nejen schopna přesněji určit lokalizaci a velikost varixů v jícnu a žaludku, ale může odhalit varixy v době, kdy je endoskopií nejsme schopni diagnostikovat (intramurální, peri- a paraesofageální a perigastrické varikózní pleteně) [16 19]. Esofagogastroduodenoskopie a stejně tak endosonografie jsou expertdependentní metody, kde hrají významnou roli jak subjektivní pohled vyšetřujícího, tak i jeho teoretická a praktická zkušenost včetně stupně úrovně manuálního zvládnutí vlastní endoskopické metody [20]. Tyto důležité okolnosti bezesporu ovlivnily senzitivitu, specificitu a přesnost námi naměřených výsledků jednotlivými zobrazovacími metodami (EUS, EGD), kdy jsme na jedné straně dosáhli vysoké shody nálezů varixů v jícnu metodami EUS a EGD, na druhé straně shoda při určování velikosti a určení lokalizace JV byla již významně nižší, což přičítáme nižší přesnosti měření při endoskopickém vyšetření jícnu, které je ovlivněné peristaltikou jícnu, která má vliv na přesnost a dobu přiložení bioptických kleští na měřený varix při znalosti maximálního rozpětí branží bioptických kleští. Běžně se rozpětí pohybuje kolem 8 mm. Určitou nevýhodou pro přesné měření a určení lokalizace varixů v jícnu může mít při endoskopii rovněž výraznější insuflace lumenu jícnu s následnou kompresí menších varixů. Při použití standardní radiální endosonografické sondy je poměrně obtížné optimálně zachytit jícnové varixy v oblasti distální třetiny jícnu a pak především v oblasti gastroesofageální junkce, neboť zde jsou poměrně silné a intenzivní peristaltické kontrakce, které způsobují po kontaktu s endosonografickou sondou, že dochází ke kompresi varixů, čímž se může stát, že varix bude přehlédnut nebo jeho detekce nebude přesná a naměřená velikost může být menší, než jak je tomu ve skutečnosti. Rovněž instilace vody do lumenu jícnu, což se v praxi často pro možnost refluxu a aspirace neprovádí, nebo naplnění balonku sondy bezplynovou vodou mohou způsobit kompresi stěny jícnu natolik, že se nám nepodaří varix ideálně zobrazit. Na druhé straně právě technika vyšetření varixů radiální endosonografií umožňuje komfortní podmínky pro získání co nejkvalitnějšího ultrazvukového obrazu varixů, který po správně načasovaném zmrazení dovoluje velmi dobré podmínky k přesné vizualizaci a změření vyšetřovaných varixů jícnu [21,22]. U žaludečních varixů, které mohou mít podobný tvar jako žaludeční řasy, prakticky nelze při endoskopickém vyšetření vždy s jistotou říci, že jde právě o žaludeční varix. Pokud jsou žaludeční varixy splývající, vytvářející kulovité až hroznovité útvary, pak detekce pomocí endoskopie je podstatně jednodušší a přesnější. Detekcí žaludečních varixů pomocí reus v terénu portální hypertenzní gastropatie lze předejít krvácení z těchto varixů a vyloučit možnost jejich poranění kleštěmi při odběru bioptických vzorků z žaludeční sliznice [23]. Jaký má tedy význam vyšetřování jícnových a žaludečních varixů pomocí radiální endosonografie v praxi? Důvodů, proč tuto metodiku nezavrhovat, ba naopak ji nadále rozvíjet, je hned několik. Význam diagnostiky přítomnosti žaludečních varixů zobrazených endosonografií nemusí znamenat vždy etiologii pre-, intra- a posthepatální jaterní cirhózy, ale může jít o první známky chronické pankreatitidy s asymptomatickou trombózou slezinné žíly [24,25]. Výhodou EUS je možnost využití dopplerometrického vyšetření, které dovoluje sonografickou vizualizaci cév a hodnocení toku krve v cévách podle přítomných morfologických a hemodynamických změn po endoskopické a farmakologické terapii. V poslední době se rovněž intenzivně vyhodnocují hemodynamické parametry toku v levé gastrické žíle u pacientů s jícnovými varixy pomocí barevného dopplero metrického vyšetření pomocí EUS. Bylo zjištěno, že rychlost hepato fugálního toku krve v kmeni levé gastrické žíly (LGŽ) se zvýšila tak, jak se varixy zvětšovaly, zatímco průměr kmene LGŽ se nezvětšil. Dominantní tok byl především dete- 138 Gastroent Hepatol 2011; 65(3):

7 kován v přední větvi levé gastrické žíly [26,27]. Tato zjištění jsou důležitá pro pochopení patogeneze tvorby a recidivy jícnových varixů. Velikost varixů byla podstatně větší ve skupině pacientů se závažnými periesofageálními kolaterálami než ve skupině s mírnými peri esofageálními kolaterálami, převaha perforujících žil vzrostla podle velikosti varixů. S ohledem na recidivu tvorby varixů reus nálezy zahrnovaly podstatně vyšší výskyt závažného typu peri esofageálních kolaterál, podstatně větší počet perforujících žil a podstatně větší průměr perforujících žil ve srovnání s pacienty bez recidivy tvorby varixů. Rovněž se má za to, že paraesofageální kolaterály a perforující žíly hrají důležitou roli při rozvoji jícnových varixů a jejich recidivě po předchozí ligaci u pacientů s portální hypertenzí. Bylo vyhodnoceno průměrné množství a velikost paraesofageálních žil, které bylo vyšší u pacientů s velkými varixy ve srovnání s pacienty s malými jícnovými varixy. Pochopení těchto EUS abnormalit na základě hemodynamiky kolem jícnu je považováno za důležité pro další léčebné postupy u pacientů s jícnovými varixy s portální hypertenzí [28]. Intenzivně se studuje význam EUS při stanovení rizika krvácení z jícnových varixů založeném na reus vyhodnocení velikosti plochy varixů v transverzální projekci. Existuje signifikantní rozdíl v celkové ploše jícnového varixu v transverzální projekci mezi pacienty, kterým v budoucnu hrozí krvácení z jícnových varixů, a těmi, kterým krvácení nehrozí, včetně 76 vyššího růstu rizika krvácení za rok na každý 1 cm 2 zvětšující plochu varixu v transverzální projekci. Užitím cut-off hodnoty pro velikost plochy v transverzální projekci nad a pod hodnotu 0,452 cm je senzitivita a specificita pro možnost budoucího krvácení z jícnových varixů 83 %, resp. 75 % [29]. Význam reus byl potvrzen i při vyhodnocování přítomnosti tzv. hematocystických skvrn včetně snahy o jejich detailnější anatomické posouzení. Jejich nález při EUS znamená vyšší riziko krvácení z varixů. Etiologie hematocystických skvrn je doposud neznámá. Hematocystické skvrny tak, jak jsou zobrazovány pomocí endoluminální EUS s vysokým rozlišením, se jeví jako vakovitá aneuryzmata ve stěně jícnu. Mohou představovat ložiskové oslabení stěny jícnu, a hrát tak úlohu v pato fyziologii ruptury jícnu [30]. reus s barevným dopplerem s balonem naplněným vodou může přesně zobrazit distální jícnové žíly a efektivně vyhodnotit změny v hemo dynamice žil distálního jícnu před endo skopickou ligací jícnových varixů a po ní. reus potvrdila, že průměr varixu nekoreluje s šíří stěny varixů, z čehož vyplývá, že napětí stěny varixů nemůže být přesně změřeno pouze samotným změřením velikosti varixu. Kombinování těchto dat s měřeními varikózního tlaku by mělo umožnit přímé určení napětí stěny a následně vést k identifikaci pacientů s rizikem varikózního krvácení [31,32]. reus lze rovněž použít jak pro scanování, tak pro vyšetření hemodynamiky ve vena azygos, která je značně rozšířená u pacientů s varixy. Maximální rychlost krevního toku ve vena azygos byla ve srovnání s kontrolní skupinou vyšší u pacientů s varixy [33]. Pomocí reus můžeme také spolehlivě identifikovat thorakální dukt u pacientů s jaterní cirhózou a portální hyper tenzí. Rozšíření duktu můžeme vidět pouze u pacientů s jaterní cirhózou, ascitem a varixy jícnu. Dilataci thorakálního duktu neprokazujeme u pacientů s extra hepatální etiologií portální hypertenze. Rozšíření thorakálního duktu diagnostikovaného pomocí reus by tedy mělo být považováno za další ze znaků portální hypertenze [34]. V našem souboru pacientů jsme rovněž neprokázali přímou souvislost vztahu mezi výskytem, velikostí jícnových varixů a rychlostí průtoku krve portální žilou, což dokládá fakt, že změny průtoku portální žilou jsou nepřímou známkou portální hypertenze a z naměřených údajů nelze usuzovat na přítomnost a závažnost výskytu gastro esofageálních varixů. Naopak námi naměřená výrazná shoda nálezu JV a přítomnosti splenomegalie u pacientů s portální hypertenzí nás vedla k závěru, že lze na základě diagnostikované splenomegalie transabdominální ultrasonografií usuzovat s velkou pravděpodobností na přítomnost gastro esofageálních varixů. Závěr Tato studie na malém souboru pacientů ukázala, že existuje uspokojivá shoda mezi radiální EUS a EGD v detekci a měření velikosti jícnových varixů. EUS potvrdila její význam v detekci žaludečních varixů. Navíc se nepodařilo pomocí EGD detekovat latentní intramurální varixy u pacientů, u kterých byly varixy detekovány pomocí EUS. Navzdory teoretickým i praktickým výhodám EUS se domníváme, že tuto metodu zatím nelze doporučovat jako rutinní nástroj v diagnostice portální hyper tenze, neboť přes všechny možnosti využití endosonografie neznáme klinický význam zjištěných informací. Proto by EUS měla zatím zůstat vyšetřovací metodou s limitovanou klinickou aplikací. Literatura 1. Rigo GP, Merighi A, Chahin NJ et al. A prospective study of the ability of three endoscopic classifications to predict hemorrhage from esophageal varices. Gastrointest Endosc 1992; 38(4): Pascal JP, Cales P, Multicenter Group. Propranolol in the prevention of first upper gastro intestinal tract hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. N Engl J Med 1987; 317(14): Sauerbruch T, Kleber G. Upper gastrointestinal endoscopy in patients with portal hypertension. Endoscopy 1992; 24(1 2): Caletti G, Brocchi E, Baraldini M et al. Assessment of portal hypertension by endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1990; 36 (2 Suppl): Gastroent Hepatol 2011; 65(3):

8 5. Caletti GC, Bolondi L, Zani L et al. Detection of portal hypertension and esophageal varices by means of endoscopic ultrasonography. Scand J Gastroenterol 1986; 21: Degradi AE. The natural history of esophageal varices in patients with alcoholic liver cirrhosis. An endoscopic and clinical study. Am J Gastroenterol 1972; 57(6): Lebrec D, Fleury P, Reuff B et al. Portal hyperten sion, size of esophageal varices, and risk of gastrointestinal bleeding in alcoholic cirrhosis. Gastroenterology 1980; 79(6): Cales P, Vinel J-P, Caucanas J-P et al. Incidence of large oesophageal varices in pa tients with cirrhosis: application to prophylaxis of first bleeding. Gut 1990; 31(11): The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esopha geal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. N Engl J Med 1988; 319(15): Cales P, Zabotto B, Meskens C et al. Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis. Observer variability, interassociations, and relationship to hepatic dysfunction. Gastroenterology 1990; 98(1): Beppu K, Inokuchi K, Koyanagi N et al. Prediction of variceal hemorrhage by esophageal endoscopy. Gastrointest Endosc 1981; 27(4): Seno H, Konishi Y, Wada M et al. Endoscopic ultrasonograph evaluation of vascular structures in the gastric cardia predicts esophageal variceal recurrence following endoscopic treatment. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21(1 Pt 2): Liu J-B, Miller LS, Feld RI et al. Gastric and esophageal varices: 20 MHz transnasal endoluminal US. Radiology 1993; 187(2): Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007; 46(3): Arun JS, Vijay HS. Portal hypertension: pathobiology, evaluation, and treatment. New Jersey: Humana Press, Seno H, Konishi Y, Wada M et al. Improvement of collateral vessels in the vicinity of gastric kardia after endoscopic variceal ligation therapy for esophageal varices. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2(5): Irisawa A, Shibukawa G, Obara K et al. Collateral vessels around the esophageal wall in patients with portal hypertension: comparison of EUS imaging and microscopic findings at autopsy. Gastrointest Endosc 2002; 56(2): Irisawa A, Obara K, Sato Y et al. EUS analysis of collateral veins inside and outside the esophageal wall in portal hypertension 1999; 50(3): Burtin P, Calés P, Oberti F et al. Endoscopic ultrasonographic signs of portal hypertension in cirrhosis. Gastrointest Endosc 1996; 44(3): Conn HO, Smith H, Brodoff M. Observer variation in the esophagoscopic diagnosis of esophageal varices. A prospective investigation of the diagnos tic validity of esophagoscopy. N Engl J Med 1965; 272: Miller LS, Schiano TD, Adrain A et al. Comparison of high resolution endoluminal sonography to video endoscopy in the detection and evaluation of esophageal varices. Hepatology 1996; 24(3): Sgouros SN, Bergele C, Avgerinos A. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of portal hypertension. Where are we next? Dig Liver Dis 2006; 38(5): Epub 2006 Jan 18. Review 23. Konishi Y, Nakamura T, Kida H et al. Catheter US probe EUS evaluation of gastric cardia and perigastric vascular structures to predict esophageal variceal recurrence. Gastrointest Endosc 2002; 55(2): Dítě P. Současnost endoskopické terapie chronické pankreatitid. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2005; 59(3): Dítě P et al. Chronická pankreatitida. 1. vyd. Praha: Galén Irisawa A, Saito A, Obara K et al. Usefulness of endoscopic ultrasonographic analysis of variceal hemodynamics for the treatment of esophageal varices. Fukushima J Med Sci 2001; 47(2): Hino S, Kakutani H, Ikeda K et al. Hemodynamic assessment of the left gastric vein in patients with esophageal varices with color Doppler EUS: factors affecting development of esophageal varices. Gastrointest Endosc 2002; 55(4): Irisawa A, Saito A, Obara K et al. Usefulness of endoscopic ultrasonographic analysis of variceal hemodynamics for the treatment of esophageal varices. Fukushima J Med Sci 2001; 47(2): Miller L, Banson FL, Bazir K et al. Risk of esophageal variceal bleeding based on endoscopic ultrasound evaluation of the sum of esophageal variceal cross-sectional surface area. Am J Gastroenterol 2003; 98(2): Schiano TD, Adrain AL, Vega KJ et al. High-resolution endoluminal sonography assessment of the hematocystic spots of esophageal varices. Gastrointest Endosc 1999;49(4 Pt 1): Schiano TD, Adrain AL, Cassidy MJ et al. Use of high-resolution endoluminal sonography to measure the radius and wall thickness of esophageal varices. Gastrointest Endosc 1996; 44(4): Pontes JM, Leitao MC, Portela F et al. Endosonographic Doppler-guided manometry of esophageal varices: experimental validation and clinical feasibility. Endoscopy 2002; 34(12): Salama ZA, Kassem AM, Giovannini M et al. Endoscopic ultrasonographic study of the azygos vein in patients with varices. Endoscopy 1997; 29(8): Parasher VK, Meroni E, Malesci A et al. Observation of thoracic duct morphology in portal hypertension by endoscopic ultrasound. Gastrointest Endosc 1998; 48(6): Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Multicentrická studie probíhala v rámci běžného provozu na klinických pracovištích výše uvedených spoluautorů v rámci rutinní diagnostiky pacientů s jaterní cirhózou a portální hypertenzí. Poděkování patří všem zúčastněným spoluautorům, díky kterým mohla vzniknout tato původní multicentrická studie. Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT Obdrženo/Submitted: Přijat/Accepted: Igor Tozzi di Angelo, MD, PhD II. interní klinika, FN Olomouc I. P. Pavlova 6, Olomouc Igor.Tozzi@fnol.cz 140 Gastroent Hepatol 2011; 65(3):