Acute-on-chronic liver failure: definice, patofyziologie, terapeutické možnosti. Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum

Transkript

1 Acute-on-chronic liver failure: definice, patofyziologie, terapeutické možnosti Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum

2 akutní selhání jater akutní selhání nasedající na chronické end-stage liver failure chronické selhání jater ikterus jaterní encefalopatie koagulopatie hyperkinetická cirkulace hepatorenální syndrom sklon k infekci, MODS acute-on-chronic liver failure

3 Acute on chronic liver failure ACLF Nová entita jaterního selhání?

4 Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL) Akutní hepatální poškození projevující se jako žloutenka a koagulopatie, komplikované do 4 týdnů ascitem a/nebo encefalopatií, u pacienta s dříve diagnostikovaným nebo nediagnostikovaným chronickým onemocněním jater. Hepatol Int 2009,3:269 European Association for the Study of the Liver /American Association for the Study of Liver Diseases Akutní zhoršení stávajícího, chronického onemocnění jater, obvykle související s precipitující příhodou a spojené se zvýšenou 3 měsíční mortalitou následkem multisystémového orgánového selhání. univerzálně přijatelná a používaná definice ACLF??? Hepatology 2011;54:1864 definice ACLF není jen záležitost nozologie časná identifikace pacientů s vysokým rizikem úmrtí v souvislosti se selháním koncových orgánů, kteří si vyžadují specifickou léčbu a/nebo intenzivní management Evropa (Chronic Liver Failure [CLIF] Consortium Acute on Chronic [CANONIC]) Canada + USA (North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease [NACSELD])

5 CLIF Acute-oN-ChrONic LIver Failure in Cirrhosis (CANONIC) Core Study Cíl: identifikovat diagnostická kritéria ACLF popsat vývoj syndromu u evropských pacientů s akutní dekompenzací 29 hepatální ICU 8 evropských zemí Gastroenterology 2013,144:1426

6 akutní dekompenzace cirhózy (ascites, encefalopatie, gastrointestinální hemoragie, bakteriální infekce nebo kombinace) anamnesticky 0-více epizod + orgánové selhání + predefinovaná krátkodobá mortalita (do 28 dnů) >15% klasifikace a prognóza ACLF CLIF SOFA (sequential organ failure assessment) CLIF Consortium [CLIF-C] organ failure score

7 no ACLF: no OF single non-kidney OF + Crea < 1,5 mg/dl HE + Crea < 1,5 mg/dl ACLF grade 1: single kidney failure single non-kidney OF + Crea 1,5-1,9 single HE + Crea 1,5-1,9 mg/dl ACLF grade 2: 2 OF ACLF grade 3: 3 a více OF

8 Precipitující příhoda průkaz není nutný pro diagnózu ACLF přes 40% pts bez identifikace precipitující příhody (CANONIC) přímý inzult DILI, alkohol, nová virová infekce, hypoxická hepatitis, PV trombóza extrahepatální inzult infekce, krvácení, operace, trauma, paracentéza ascitu spontánní?? J Hepatol 2015,63:1272

9 Definice ACLF Chronic Liver Failure [CLIF] Consortium ACLF je charakterizováno akutní dekompenzací chronického jaterního onemocnění, orgánovým selháním, významnou zánětlivou reakcí a vysokou 28 denní mortalitou 33% (23% až 74%), v závislosti na počtu selhávajících orgánů. Nejčastější příčina smrti: MODS. Dynamický proces, možná reverzibilita. CANONIC: prevalence ACLF: 31% hospitalizovaných s cirhózou a AD 11 % pacientů s AD při příjmu vyvine ACLF během 28 d

10 Prognóza ACLF nezávislé prediktory mortality u ACLF: vyšší skóre CLIF-SOFA a počet leukocytů prognóza koreluje lépe s klinickým průběhem než se stupněm ACLF v době diagnózy

11 Hepatology 2015,62: day transplant-free survival curves of patients based on their ACLF grade at days 3-7 (d3-7 ACLF)

12 CLIF-C ACLF score CLIF-C organ failure score věk, počet leukocytů CLIF-C ACLFs v predikci 28-day mortality CLIF-C ACLFs v predikci 90-day mortality J Hepatol 2014,61:1038

13 Terapie ACLF terapie precipitující příčiny standardní podpůrná: vícečetná orgánová podpora přístrojová podpora jaterního selhání transplantace jater

14 Management orgánové dysfunkce encefalopatie hyperammonaemia, Na, SIRS infekce (SBP, pneumonie, moč) příčina hospitalizace 30-50% cirhotiků cirkulační dysfunkce: hyperkinetická cirkulace adrenální insuficience cirhotická kardiomyopatie portopulmonární sy hepatopulmonární sy AKI a HRS koagulopatie

15 Přístrojová podpora umělá plicní ventilace podpora/náhrada funkce ledvin podpůrná přístrojová terapie jaterního selhání není terapie ACLF per se podpůrná - bridge-terapie: transplantace jater /regenerace jater + zotavení možnost provedení transplantace jater (OLT)? kandidát na WL /v budoucnu možno zvažovat/nezařazený/nevhodný známá a léčitelná precipitující příčina? pacienti nezařazení k OLT + bez identifikace precipitující příčiny??

16 PrometHeus European Liver disease Outcome Study multicentrická, randomizovaná studie, 145 pacientů, 10 center, 7 zemí, ACLF, průměr MELD 27 endpoint: 28/90 days survival irrespective of liver transplantation Gastroenterology 2012,142

17 MELD > 30 HRS 1.typu Gastroenterology 2012,142

18 Transplantace jater pro ACLF Je ACLF indikací pro OLT? Jaká je pravděpodobnost dostupnosti OLT v kontextu ACLF? Marná péče, je-li OLT kontraindikována?

19 median transplant-free survival time: 48 days most common cause of death: MODS 49% pts zařazeno na WL k OLT, 23% OLT, mortalita na WL: 54% pravděpodobnost OLT: infekční komplikace, RRT, UPV Liver Transplantation 2013,19:

20 probability (180-day) of survival in patients with d3-7 ACLF-2 or -3 not transplanted and in patients undergoing early (28-day) LT Hepatology 2015,62:243

21 Transplantace jater pro ACLF vysoce efektivní intervence pro některé specifické případy identifikace příjemců dostupnost orgánu timing transplantace náklady Je ACLF indikace pro OLT? Ano, ale kde jsou limity? Jaká je pravděpodobnost dostupnosti OLT v kontextu ACLF? Vysoká pravděpodobnost úmrtí na čekací listině. Je možno definovat marnost péče, je-li OLT kontraindikována? Hodnocení 3-7d péče (musí být ověřeno).

22 ACLF algoritmus péče diagnóza ACLF podpůrná terapie, eliminace precipitující příčiny den no ACLF ACLF 1 ACLF 2 ACLF 3 zvážení transplantace jater kontraindikace k tx? ne ano pokračování v terapii marná péče, ukončení terapie

23 ACLF výzvy pro lékaře časné rozpoznání ACLF časná identifikace precipitujících faktorů posouzení vývoje a prognózy výběr vhodné terapie identifikace pacientů vyžadujících ICU/urgentní transplantaci jater eliminace marné intenzivní péče tel.: /3350