MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ Bakalářská práce Brno 2016 Bulínová Lucie

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ bakalářské prezenční studium DENTÁLNÍ HYGIENA U DĚTSKÉHO PACIENTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2016 Vedoucí bakalářské práce: MDDr. Floryková Karolína Vypracoval/a: Bulínová Lucie

3 MASARYK UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-Time Studies DENTAL HYGIENE IN CHILD PATIENT BACHELOR THESIS Brno 2016 Supervisior: MDDr. Floryková Karolína Author: Bulínová Lucie

4 Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v univerzitní knihovně. V Brně dne: Jméno autorky...

5 Poděkování Touto cestou bych ráda poděkovala všem, co se podíleli na vzniku mé bakalářské práce. Velmi si vážím jejich pomoci, podpory a trpělivosti. Největší díky patří MDDr. Karolíně Florykové, pod jejímž vedením celá práce vznikla. Děkuji za Váš čas, cenné rady a vstřícný přístup. Poděkování náleží i MUDr. Karlovi Florykovi, specialistovi v ortodoncii, pod jehož odborným dohledem probíhala praktická část této práce v privátní ortodontické ordinaci ve Znojmě. Ing. Marii Glaserové (Curaden Czech) děkuji za produktovou podporu mé praktické části práce a Mgr. Kateřině Langové za statistické zpracování dat. Nakonec bych ráda poděkovala své rodině, která při mně po celou dobu studia stála.

6 Abstrakt Jak už název napovídá, tato bakalářská práce řeší problematiku dentální hygieny u dětského pacienta. V její první části je popsán vývoj zubů a jejich prořezávání, jednak fyziologické, jednak patologické. Jelikož dítětem je jedinec do osmnácti let věku a jeho mentalita, názory a postoje se neustále mění, je nezbytné při komunikaci a motivaci dítěte v ordinaci zohlednit jednotlivé věkové odchylky, které jsou popsány v kapitole: Věkové kategorie dětí. Další důležitou součástí práce je domácí ústní hygiena dětí, ve které se objasňuje problematika, a kde jsou popsány pomůcky na domácí použití. Aby správně zvolené pomůcky byly efektivní a čištění s nimi předcházelo onemocnění tvrdých i měkkých tkání, je třeba používat vhodnou techniku. Tyto poznatky jsou využity pro teoretickou část. Praktická část má hned několik cílů. Nejdůležitějším cílem je zhodnotit, jaký přínos má návštěva pro dítě s rodičem v ordinaci dentální hygienistky, a jak se již po jedné návštěvě, která se zabývá motivací a instruktáží, může zlepšit úroveň dentální hygieny. Dalším cílem je zjistit motivovanost rodičů týkající se pravidelných návštěv v ordinacích zubních lékařů či dentálních hygienistek. Následující cíle zjišťují dětské návyky týkající se ústního zdraví (četnost čištění zubů; pomůcky, které doma při ústní hygieně dítě používá; příjem pochutin apod.), a to formou dotazníku vyplněného v první návštěvě. V další návštěvě pacient hodnotí, jak se mu s pomůckami, které při první návštěvě obdržel, čistí. Posledním cílem je zjistit, jak jsou na tom dentální hygienistky/ hygienisté s návštěvami dětí ve svých ordinacích, jaké výkony při vyšetření dělají a jaké pomůcky doporučují. Klíčová slova: Dentální hygiena, dentální pomůcky, dítě, instruktáž, komunikace, motivace.

7 Abstract As the name indicates, this bachelor final project addresses the issue of dental hygiene in child patient. In the first part is described the development of teeth and their pruning, partly physiological, partly pathological. Because the child is person under eighteen years old and his mentality, beliefs and attitudes are constantly changing, it is necessary for communication and motivation of the child in the office to reflect the various age variations, which are described in chapter: ages of children. Another important part of this work is home oral hygiene of children, which explains the issue and where are described dental tools for home use. Properly chosen equipment ensure effective teeth cleaning and prevents them disease hard and soft tissues. You also need to choose an appropriate method. These data are used for the theoretical part. The practical part has several objectives. The most important objective is to assess the contribution of visit, for a child with a parent, on a dental hygienist and how after only one visit, which deals with motivation and training can improve the level of dental hygiene. Another objective is to determine motivation of parents on regular visits to the offices of dentists and dental hygienists. The following objectives are finding children s habits regarding oral health (frequency of cleaning teeth; aids to oral hygiene at home when the child used; income snacks; etc.) in the form of a questionnaire completed on the first visit. In the next visit patient assesses how his new tools are. The last objective is to find out how often children are visiting offices of dental hygienist; what performances in examinations are doing and what tools are recommended. Key words: Child, communications, dental hygiene, dental tools, motivation, training.

8 OBSAH ÚVOD... 9 I. TEORETICKÁ ČÁST Vývoj zubů Prořezávání zubů a jeho komplikace Fyziologické prořezávání Dočasný chrup Smíšený chrup Stálý chrup Patofyziologické prořezávání Předčasné prořezávání Opožděné prořezávání Hypodoncie Hyperodoncie (přespočetné zuby) Ankylóza Reinkluze Retence Poúrazové stavy Předčasná ztráta dočasného zubu Předčasná ztráta stálého zubu Zlozvyky Věkové kategorie dětí Novorozenec (0-1 měsíc) Kojenec (do 1 roku) Batole (1-3 roky) Předškolní věk (3-6 let) Školní věk (6-15 let) Období mladistvých (15-18 let) Domácí ústní hygiena u dětí Seznámení s problematikou Pomůcky pro dětskou dentální hygienu Dudlík Kousátko Prsťáček Zubní kartáček Mezizubní kartáčky Floss/ dentální nit Jednosvazkový kartáček (Single, sólo) Techniky čištění u dětí Fonesova technika Bassova metoda Stillmanova metoda Cik- cak technika... 54

9 5. Specifikace profylaxe u dětského pacienta Fluoridace Metody systémové (endogenní) aplikace Metody místní aplikace Výživa Pečetění fisur Komunikace s dětmi Komunikace Profylaktická opatření pro jednání s dětmi při ošetření v ordinaci Komunikace s dítětem školního věku Doprovod dítěte Motivace Modely lidského chování Motivace ve stomatologické ordinaci Motivace dítěte školního věku Synchronní motivace II. Praktická část Úvod Cíle a hypotézy práce Materiál Metodika První návštěva Druhá návštěva Interpretace výsledků První návštěva Dotazník pro rodiče Dotazník 1. návštěva Druhá návštěva Dotazník 2. návštěva Dotazník pro dentální hygienistky Diskuze Závěr SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH Seznam zkratek

10 ÚVOD Prevence je základ. Ruku v ruce s tímto tvrzením však v ordinacích denně stále slýcháváme: Kéž by mi tohle někdo řekl dříve. Proto je nezbytné, začít s prevencí zdravé ústní dutiny již v dětském věku, kdy si dítě osvojuje jednotlivé návyky. Pouze dostatečná informovanost o správné péči o zdraví dutiny ústní může vést k celoživotnímu perfektnímu stavu zubů i jejich závěsného aparátu. Pacient musí být dobře obeznámen s problematikou, čímž si zajistíme dlouhodobou vnitřní pozitivní motivaci. Samozřejmostí by měl být praktický nácvik všech doporučených pomůcek a technik v ústech. Cokoli pacient pouze slyší, velmi rychle zapomíná, co vidí, z toho si odnese jen málo, ale co si sám vyzkouší, nejlépe opakovaně, je schopen přijmout jako nový standard a zapojit to do svého každodenního života. A právě taková péče je klíčem k celoživotnímu dentálnímu zdraví. Teoretická část této práce má za cíl shrnout téma dentální hygieny u dětského pacienta a vytvořit souhrnný studijní materiál, jak pro odborníky v oboru, jimž může práce sloužit jako edukační materiál, tak samozřejmě pro rodiče, kteří mají zájem o zuby svých dětí pečovat na nejvyšší možné úrovni. Nejdůležitějším cílem praktické části bylo zjistit, v jakém stavu přichází dětský pacient k dentální hygienistce a jak se změní jeho přístup, péče a výsledky čištění po edukaci a praktickém nácviku, nejen pacienta, ale i rodičů. Tento stav, před nácvikem i po něm jsme hodnotili pomocí indexu QHI a rozdíl množství zubního plaku v první a v druhé návštěvě, po motivaci a instruktáži hygienistkou, nám určil míru zlepšení ústní hygieny. Zároveň se u dětí při první návštěvě získávaly informace spojené s pravidelností vykonávání ústní hygieny, informace o výživě a pomůckách, které doma používají. Ve druhé návštěvě měly možnost zhodnotit, zda se jim s novými dentálními pomůckami, které obdržely při první návštěvě, dobře čistí. Rodičům byl v první návštěvě dán dotazník, ve kterém zodpovídali, zda navštěvují s dětmi pravidelně ordinace zubních lékařů a jestli mají již zkušenosti s dentální hygienou. Praktická část se zabývá i názory, zkušenostmi a doporučeními dentálních hygienistek, kterým byl rozeslán dotazník týkající se jejich práce s dětskými pacienty. 9

11 V mém zájmu tudíž bylo, vytvořit ucelenou práci, která bude po čtenáře atraktivní a přínosná a také navíc získat zkušenosti, které mají být pro mou následující praxi velmi cenným přínosem. 10

12 I. TEORETICKÁ ČÁST 1. Vývoj zubů Vývoj zubů je výsledkem vzájemných indukčních pochodů mezenchymových a ektodermálních komponentů zubního základu. Vývoj zubů začíná po vzniknutí primitivní ústní dutiny, která je vytvořena asi 36. den intrauterinního života. Indukčním vlivem mezenchymu, na vrcholech výběžků pro horní a dolní čelist, dochází ke zmnožení ektodermu, a vzniká tak zubní ploténka, která svým tvarem odpovídá tvaru základu čelisti. Zanořením zubní ploténky do okolního mezenchymu se vytváří zubní lišta. Při poruše induktivní interakce (epitelové a mezenchymální tkáně) v průběhu časového stadia indukce a morfodiferenciace následně dochází k poruchám tvaru a počtu zubů. (Fialová, Nováková 2000, str. 16) Vestibulárně od zubní lišty dochází k dalšímu ztluštění epitelu, ten prorůstá do hloubky a dává vznik labiogingivální liště. Část povrchových buněk této lišty zaniká, a vzniká hluboký žlábek (základ vestibulum oris), oddělující budoucí alveolární výběžek od tváře a rtů [1,2,3]. Mezi dnem intrauterinního života začínají vznikat na okraji lišty v každé čelisti ektodermální pupeny. Je jich 10 v každé čelisti a představují základy dočasných (mléčných zubů). (Merglová, Ivančáková, 2014, str. 13) Jakmile do nich začne okolní mezenchym vrůstat, dochází k nabývání ektodermálních pupenů do tvaru zvonečků (zubních pohárků). Epiteliální část pohárků je základem pro sklovinný orgán, z vchlípeného mezenchymu vzniká zubní papila, která se dále účastní na tvorbě pulpy a dentinu. Na orální straně zubní lišty se stejným způsobem, na sekundární liště vytváří zuby náhradní a v pokračování lišty se vytváří základy pro zuby doplňkové. Jakmile splní lišta své funkce, rozpadá se [1,2,3]. Další fáze vývoje zubů probíhá též indukčním působením mezenchymu a ektodermu. Epiteliální buňky zubních zárodků vyvolávají v přilehlých buňkách zubní papily tvorbu odontoblastů, které zahajují tvorbu nemineralizovaného predentinu, ze kterého se následně vytváří model okluzní plochy. Diferenciaci buněk vnitřního epitelu sklovinného orgánu (ameloblasty) navozují látky, které obsahuje predentin. Tak je zahájena tvorba skloviny. Mineralizace tvrdých 11

13 zubních tkání začíná na okluzních plochách, resp. incizních hranách, a pokračuje směrem ke krčku zubu. (Komínek a kol., 1988, str. 21) Po vytvoření korunky vzniká kořen účinkem Hertwigovy pochvy (dvouvrstevný buněčný útvar vzniklý redukcí sklovinného orgánu na vnitřní a vnější epitel). Hertwigova pochva iniciuje tvorbu odontoblastů, které produkují kořenový dentin. Pochva se následně poté rozpadá a buňky zevního vaku pronikají k povrchu kořene, kde se mění v cementoblasty a vytváří cement kořene (primární cement). Závěsný aparát zubu se vytváří ze zubního vaku [1,2,3]. 12

14 2. Prořezávání zubů a jeho komplikace 2.1. Fyziologické prořezávání Dobrá znalost fyziologického prořezávání všech zubů je nezbytná nejen v teoretické rovině, ale především v každodenní praxi nejen zubního lékaře, ale samozřejmě i dentální hygienistky. Během jednotlivých návštěv sledujeme průběh, časovou posloupnost, symetrii a případné komplikace prořezávání, jak dočasných, tak stálých zubů. V případě podezření na nestandardní průběh tohoto procesu je nezbytné na místě konzultovat stav s ošetřujícím praktickým zubním lékařem. Při včasné diagnostice totiž můžeme předejít celé řadě navazujících problémů a jejich následnému řešení Dočasný chrup Všechny dočasné (mléčné zuby) se zakládají in utero. Mineralizace začíná zhruba v 5. měsíci vývoje plodu a po narození se dokončuje. Korunky dočasných zubů jsou při narození mineralizované téměř do poloviny a koncem prvního roku dítěte je mineralizace dočasné dentice dokončena [1,3]. Vývoj dočasných zubů má následujících 7 etap: I. stadium zubního váčku, II. počínající mineralizace korunky, III. pokročilá mineralizace korunky, IV. počátek tvorby kořene, V. divergence kořene, VI. paralelita stěn kořenového kanálku, VII. konvergence stěn kořenového kanálku. (Komínek, Rozkovcová, 1988, str. 32) Samotné prořezávání dočasných zubů probíhá individuálně v období od 6. do 30. měsíce po narození. Doba prořezávání dočasných zubů může být ovlivněna různými faktory- vyzrálost skeletu, tělesná hmotnost, psychomotorická vyspělost, genetické abnormality. (Ivančáková, Merglová, 2014, str. 17) Nejdříve se prořezávají střední dočasné řezáky, dále postranní dočasné řezáky, první dočasné moláry, dočasné špičáky a druhé dočasné moláry. Zuby se u dolní čelisti prořezávají o něco dříve. 13

15 Koncem 1. roku života by mělo dítě mít 8 zubů, koncem 2. roku 16 zubů a do 2 ½- 3 let má mít 20 zubů, což odpovídá kompletnímu dočasnému chrupu. (Tabulka 1) [1,2,3,4]. V období prořezávání zubů, kdy není kořen ještě zcela vytvořen, jeho narůstání apikálním směrem pokračuje řadu let. Hrotová část kořene je široce otevřená a vstupují do ní cévy. Cévy po prořezání zubu a uzavření dřeňové dutiny dají vznik apikálním ramifikacím. Vývoj kořenů dočasných zubů končí za 1-2 roky po jejich prořezání [3,5]. MAXILLA MANDIBULA 1. 7,5 měsíce věku 6. měsíc věku měsíc věku 7. měsíc věku měsíc věku 16. měsíc věku měsíc věku 12. měsíc věku měsíc věku 20. měsíc věku Tabulka 1: Doba prořezávání dočasné dentice [3] Smíšený chrup Jelikož eliminace dočasné dentice může být spojená s řadou významných změn, můžeme toto období rozdělit na údobí: I. stadium: Začátek formace tvrdých zubních tkání, které je uzavřeno ukončením vývoje kořene. II. stadium: Reparační schopnost pulpy je snížena a na konci tohoto stadia se setkáváme s počáteční resorpcí kořene. III. stadium: Resorpce kořenů je výrazná a končí eliminací zubu [3]. Resorpce kořene začíná zhruba 2 roky před eliminací zubu. Klidové období dočasných řezáků trvá asi 2 roky, u dočasných špičáků a molárů 4-5 let. Histologické změny na kořenech začínají mnohem dříve, než jsou zřejmé makroskopicky. Stupeň resorpce se pro zjišťování zubního věku dělí na 3 stadia: resorpce pouze apikální části kořene, resorpce apikální poloviny kořene a resorpce zasahující nad polovinu apikálního kořene, která když dospěje na apikální část korunky, dochází k vyloučení zubu [1,2,3,4]. 14

16 Resorpce kořenů dočasných zubů a prořezávání stálých zubů probíhají nejčastěji ve vzájemné souvislosti. Nad zárodkem stálého zubu, kam působí tlak prodlužujícího se kořene, se nejdříve resorbuje kostní tkáň. V ten okamžik následuje resorpce kořenů dočasných zubů v místech, kde na ně zárodek naléhá. Může se stát, že stálý zub ale není založen, anebo prořezává nevhodným směrem a dočasný zub může na svém místě ještě dlouho přetrvávat. Tento stav označujeme jako perzistenci. V některých situacích nastává i resorpce kořene u zubů, které nemají nástupce, zde je příčina rozpouštění kořene nejasná. V pokročilé fázi resorpce začíná dásňový lem prorůstat do hloubky a eliminace zubu je usnadněna [1,2,3,4]. Erupce zubu poté souvisí s růstem kořene do délky a s tvořením či přestavbou alveolárního výběžku. Při kontaktu tvrdých tkání, uložených nad zubem, s měkkými tkáněmi se spojí redukovaný sklovinný epitel s epitelem sliznice a je umožněn průstup zubu do ústní dutiny. Vzniká dentinogingivální uzávěr a současně probíhá aktivní pohyb zubu okluzním směrem a pasivní stahování gingivy [1,2,3,4] Stálý chrup Zárodky stálých zubů se vytváří jednak během intrauterinního vývoje (zárodky prvních molárů, centrálních a laterálních řezáků, špičáků), jednak po narození dítěte (zárodky prvních a druhých premolárů, druhých a třetích molárů). Po narození nastává jejich mineralizace. Prořezávání stálých zubů probíhá individuálně v období od 6 do 13 let (Tabulka 2) [1,2,3,4]. MAXILLA MANDIBULA let věku 6-7 let věku let věku 7-8 let věku let věku 9-10 let věku let věku let věku let věku let věku let věku 6-7 let věku let věku let věku Tabulka 2: Doba prořezávání stálého chrupu [3] 15

17 Prořezávání stálého chrupu je ovlivňováno řadou faktorů, jako jsou: pohlaví (stálé zuby se u dívek prořezávají o něco dříve, než u chlapců), rasa, sociální faktory (dřívější prořezávání stálého chrupu u dětí, které žijí ve vyspělých zemích). (Ivančáková, Merglová, 2014, str. 20) Sledování vývoje stálého zubu lze pozorovat nejdříve na rentgenovém snímku (oválné projasnění, které je ohraničené linií kompaktní kosti), později můžeme vidět začínající mineralizace jednotlivých hrbolků a incizní hrany. Poté nastává souvislá mineralizace okluzní plochy a incizní hrany, která následně pokračuje, dokud není mineralizované celá korunka. Po mineralizaci nastává stádium tvorby kořene. Stěny kořenového kanálku jsou nejprve tenké a rozbíhavé směrem k apexu a dřeňová dutina je velmi objemná. Ke konci růstu kořene zesílí jeho vrstva tvrdých zubních tkání a stěny kořenových kanálků se stanou paralelními. Kořenové kanálky se ke konci růstu kořene sbíhají k apexu a tvoří četné ramifikace. Po prořezání korunky do dutiny ústní se nakonec kořenový hrot uzavře [1,2,3,4,5] Patofyziologické prořezávání Znalost patofyziologického prořezávání zubů je velmi cenná a potřebná v každodenní praxi každého zubního lékaře, ale samozřejmě i dentální hygienistky, která jej může odhalit v mezidobí preventivních kontrol a v rámci interdisciplinární spolupráce na tento stav upozornit ošetřujícího praktického zubního lékaře. Patofyziologické prořezávání s sebou může přinášet řadu komplexních komplikací, jež správnou a především včasnou diagnostikou můžeme částečně, nebo zcela vyřešit. K diagnostice patofyziologických dějů, které probíhají v rámci prořezávání a mohou na něj mít neblahý vliv, často nestačí intraorální vyšetření, ale je nutné zhotovit RTG snímek. Přehledovým snímkem bývá OPG (ortopantomogram), v případě potřeby je ale možno doplnit jakýkoli jiný indikovaný snímek, včetně 3D zobrazení pomocí CT). Při podezření na patofyziologický prořezávání zubů je na místě konzultovat stav s praktickým zubním lékařem, popř. pacienta odeslat na konzultaci na ortodoncii, kde pacienta přebírá do péče ortodontista, jež navrhne další postup. 16

18 Předčasné prořezávání Pokud se prořeže některý z dočasných zubů před ukončením 3. měsíce věku dítěte, nazýváme tento stav předčasným prořezáváním. Předčasné prořezávání může být vyvoláno hypertyreózou (vyšší produkce hormonů štítné žlázy, tyroxinu a trijodtyroxinu, než organismus potřebuje), hyperpituitarismem (snížená či nepřítomná sekrece jednoho nebo více hormonů z předního laloku hypofýzy) nebo hypergonadismem (zvýšená činnost pohlavních žláz). Naprostá většina stavů, u kterých je přítomno předčasné prořezávání, je spojena se zrychleným metabolismem [6,7] Opožděné prořezávání Pokud se v dočasné dentici neprořeže žádný dočasný zub do 10. měsíce věku, nebo ve stálé dentici se žádný stálý zub neprořeže do 8 let, jedná se o opožděné prořezávání. Opožděné prořezávání zubů se někdy může jevit jako chybění zubů. U stálých zubů (Obrázek 1) se tato anomálie vyskytuje mnohem častěji než u dočasných. Mezi hormonální příčiny opožděného prořezávání patří hypotyreóza, hypopituitarismus nebo hypogonadismus. Dalšími příčinami mohou být i zánětlivá onemocnění, může se také vyskytovat jako součást některých vrozených vad, nebo může být důsledkem lokálních příčin, např. fibromatózy gingivy (tuhé kolagenní vazivo gingivy nedovolí erupci zubu). V případě opožděného prořezávání je na místě zhotovit OPG, abychom vyloučili agenezi daného zubu [6,7]. Obrázek 1: Stav po ztrátě všech dočasných horních řezáků pro kaz. Stálé řezáky prořezávaly s komplikacemi a se zpožděním [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] 17

19 Hypodoncie Pravidelný počet zubů při hypodoncii bývá zmenšen v důsledku nezaložení některých zubních zárodků. Může postihovat pouze jednu čelist i obě čelisti zároveň. Hypodoncie postihuje nejčastěji zárodky stálého chrupu. U dočasných zubů je výskyt této anomálie vzácný a u stálých zubů obvykle postihuje druhý horní řezák, dolní střední řezák (Obrázek 2), dolní druhé premoláry a třetí moláry. Stav se vyskytuje polygenně dědičně. Hypodoncie má souvislost s ektodermálními poruchami, ale může se vyskytovat i samostatně bez souvislosti se syndromy, které jsou podmíněny ektodermální poruchou vývoje tkání, založených v ektodermu [6,8,9,10]. Pokud není založen stálý zub, může docházet k perzistenci (přetrvání) zubu dočasného. Perspektivu takového zubu je v rámci terapie nutno dobře zvážit. Při agenezi (termín pro jednotlivý neprořezaný zub) druhých premolárů (Obrázek 2) mohou mít druhé dočasné moláry kvalitní kořeny. Pokud jsou zuby intaktní a není přítomna žádná ortodontická anomálie, která by s výhodou využila jejich odstranění, je jejich perzistence vítána. Pacient i rodiče však musí být o stavu dobře poučeni, jelikož situace se může v průběhu života měnit. Při agenezi zubů, ať už je jednostranná, nebo oboustranná, dochází k pozměněnému prořezávání okolních zubů, které obvykle využívají mezeru po nezaloženém zubu. Například při agenezi druhého horního řezáku špičák obyčejně prořezává meziálněji a v horním frontálním úseku se velmi často vyskytuje diastema (mezera mezi středními horními řezáky) a tremata (mezery mezi zuby). V případě ageneze druhého dolního, nebo i horního premoláru může docházet k částečné mezializaci, ale především sklonu prvního stálého moláru. Asymetrický počet zubů v zubních obloucích většinou přináší anomálie ve skusu, které je třeba řešit, a to buď pouze ortodonticky, nebo v rámci interdisciplinární terapie ortodoncie, implantologie, popř. protetika [11]. 18

20 Obrázek 2: Ageneze dolních středních řezáků [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] Obrázek 3: Ageneze druhých dolních premolárů zobrazená na OPG [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] Hyperodoncie (přespočetné zuby) Pravidelný počet stálých zubů při hyperodoncii bývá zvětšen o přespočetné zuby. Vznikají založením zárodku pro třetí zub v pořadí, či rozdělením zárodku některého z fyziologicky uložených zubů. Tato anomálie bývá zpravidla součástí jiných syndromů, takže se většinou vyskytuje jako autosomálně dominantně dědičná. Má spojitost s přibližně třiceti syndromy. Pokud se vyskytne samostatně, tak je autosomálně recesivního charakteru. 19

21 Zuby se u hyperodoncie (Obrázek 4) mohou, ale nemusí prořezat, což znamená, že mohou zůstat retinované. Často mohou způsobit změny polohy sousedních zubů. Přespočetné zuby se většinou vyskytují ve stálém chrupu (u mužů 2x častěji, než u žen a až 4x častěji v horní čelisti, než v dolní). Tyto zuby mohou mít tvar normálních zubů (doplňkové přespočetné zuby), či morfologicky změněný tvar, a to nejčastěji kuželovitě. Nejčastěji se vyskytujícím přespočetným zubem je meziodens ( kolozub ). Meziodens má čípkovitý tvar a vyskytuje se ve střední čáře mezi horními řezáky. Svou přítomností může zadržet erupci středního řezáku, nebo může být příčinou jeho rotace. Často zůstává retinovaný, a dokonce se může vyskytovat i apexem obrácený k okluzní rovině. Jestliže se meziodens nachází ve středu alveolárního výběžku, nebo směřuje vestibulárně, může být příčinou diastematu (mezera mezi horními středními řezáky). Pokud pojmeme podezření, že problémem v prořezávání může být právě meziodens, je nezbytné zhotovit kontrolní RTG snímek. Pokud tento problém diagnostikujeme, je meziodens obyčejně indikován k extrakci. Tento zákrok musí být proveden s největší opatrností, aby nebyl poškozen zárodek stálého zubu a nezřídka si dentoalveolární chirurg doplňuje pro lepší přehlednost situace CT vyšetření. Po odstranění překážky je žádoucí, zvát pacienta na kontroly častěji a sledovat vývoj prořezávání, pokud nemá neprořezaný zub ukončený vývoj kořene, situace se většinou upravuje spontánně. [6,7,8,9]. Dalším přespočetným zubem může být druhý horní stálý řezák. Pokud je tento zub přespočetný, pak se může považovat za formu částečného laterálního rozštěpu, kdy za vývoje nedošlo ke splynutí mediální a laterální části zárodku tohoto zubu. Přespočetné zuby v oblasti molárů a premolárů jsou vzácnější [6,7,9]. Další známé hyperodoncie: Dens paramolaris (paramolár) nadpočetný čtvrtý molár, který se vyskytuje vedle stávajících (obvykle na bukální straně), dens distomolaris (distomolár) nadpočetný čtvrtý molár, který se vyskytuje distálně od třetího moláru, dens parapremolaris (parapremolár) nadpočetný třetí premolár, který se vyskytuje distobukálně nebo distoorálně, peridens nadpočetný zub, prořezaný vestibulárně či orálně, 20

22 post-permanentní dentice prořezání nadpočetného zubu po extrakci všech stálých zubů, dentes prelacteales (předmléčné zuby) u novorozenců ve frontální oblasti chrupu. Nemají kořeny a volně nasedají na alveolární výběžky. Je důležité je správné odlišit od zubů předčasně prořezaných [6,12]. Přespočetné zuby mohou být příčinou patofyziologického prořezávání okolních zubů, jelikož se mohou stát překážkou. Z toho důvodu je nezbytné sledovat symetrii prořezávání a to především horních středních řezáků. Časový rozdíl v prořezání obou zubů by neměl být větší, než 3 měsíce Ankylóza Obrázek 4: Přespočetný dolní řezák [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] Jedná se o anomálii, pří níž dochází k totálnímu srůstu cementu zubu s laminou durou, čímž vymizí periodontium a zub zůstane spojen s alveolární kostí a neprořeže se do dutiny ústní. Vzácně se také může stát, že s kostí sroste i sklovina zubu. Tento stav se jeví jako geneticky podmíněný. Pokud se u jedince vyskytne jeden zub s ankylózou, je velká pravděpodobnost, že je takových zubů v dutině ústní více [6]. Ankylóza se může vytvořit i po prořezání zubu do dutiny ústní například jako následek úrazu, pacient nemusí mít žádný subjektivní problém. Komplikace nastává ve chvíli, kdy okolní tkáně stále rostou (dochází k reinkluzi viz ), nebo pokud chceme zub ortodonticky posouvat. Zub se v ústech totiž chová jako implantát, tudíž není možno s ním pohnout, ale všechny ostatní zuby se naopak hýbou směrem k ankylotickému zubu [6,10]. 21

23 Reinkluze Pojmem reinkluze (Obrázek 5) je popisován děj, při kterém se zub zpětně zanoří do alveolu. Příčinou vzniku této anomálie jsou změny v periodontiu ankylóza (viz ). Může také nastat až úplné překrytí korunky zubu sliznicí. Tento stav můžeme vidět typicky u druhých dočasných dolních molárů. Nejde ani tak o zanoření zubu, ale spíše o růst okolních tkání vertikálním směrem, přičemž ankylotický zub není schopen tento růst následovat a vypadá to, že se zanořuje. Opak je však pravdou, pevným bodem je zub s ankylózou, všechny ostatní okolní tkáně jsou aktivní a rostou. Diagnostice napovídá infraokluze dočasného zubu schůdek v linii okluzí druhého dočasného moláru a prvního stálého moláru. Druhé dočasné moláry jsou v této situaci jednoznačně indikovány k extrakci. Jednak proto, aby čelist měla možnost v této lokalitě růst a jednak z toho důvodu, aby mohl druhý premolár fyziologicky prořezat. [6,10]. Obrázek 5: Reinkluze zubu 26 (že se opravdu jedná o reinkluzi potvrzuje i fakt, že zub byl ošetřen výplní) Retence [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] Stav, kdy celý zub s dokončeným vývojem kořene zůstává v kosti, popř. pod dásní, bez možnosti toho, aby se prořezal, nazýváme retence (Obrázek 6). Je jím ale 22

24 nazýván i stav, kdy se zuby mohou prořezat, ale je to velmi nepravděpodobné, vzhledem k jejich uložení. Retenci je nutné rozlišit od opožděné erupce. Rozlišujeme primární a sekundární retenci. K primární retenci dochází na základě vrozené vývojové vady, k sekundární na základě exogenního činitele působícího v průběhu života, což může být například předčasná ztráta dočasného zubu. Úplná retence se může objevovat u jakéhokoli zubu. Nejčastější příčinou této anomálie bývá nedostatek místa pro prořezání. Důvodem retence zpravidla bývá impaktace, což je výrazná překážka v prořezání (primární retence) nebo vyhasnutí růstového impulzu, kde není viditelný důvod retence (sekundární retence). Nejfrekventovanější výskyt primární retence je u třetích molárů a horních špičáků, zatímco sekundární retence se nejčastěji vyskytuje u druhých premolárů, kdy je místo po předčasné ztrátě dočasných druhých molárů vyplněno prvním molárem. Retence zubů se vyskytuje jen u 5 % případů. U dočasných zubů se retence vyskytuje velmi vzácně. Retinovaný zub může být zařazen do oblouku pomocí ortodontické léčby nebo může být extrahován. [6,10]. Obrázek 6: Retence obou horních špičáků zobrazená na OPG [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] 23

25 Poúrazové stavy Předčasné ztráty zubů bývají vedle příčin ztrát pro zubní kaz, spojeny také s následky úrazů chrupu. Po úrazu, nejčastěji horních frontálních zubů, může nastat situace ztráty zubu, kdy se, především pokud byla ztráta zubu časná, může vyskytnout obtížnější prořezávání stálého nástupce. Jako další možná komplikace je popisováno poškození zárodku stálého zubu, jež může být projeveno např. ankylózou, která je dalším problémem při budoucím prořezávání zubů. V případě závažnějších úrazů, při kterých dochází ke zlomeninám alveolárních kostí nebo čelistí v kterémkoli místě, jsou následky samozřejmě komplexnější. Dislokované zlomeniny alveolární části čelistí mohou přivodit nepravidelnosti vztahu skupiny zubů, jako je obrácený nebo zkřížený skus. Pozdě diagnostikované zlomeniny kloubního výběžku dolní čelisti mohou vést k poruchám růstu ramene mandibuly. (Kilian et al., 1999, str. 164) Rozvoji zubních oblouků mohou bránit i jizvy vzniklé po úrazech nebo operacích, které se nachází na rtech nebo tvářích [8] Předčasná ztráta dočasného zubu Dočasné zuby plní funkci fyziologických mezerníků, které mají za úkol udržet místo pro zuby stálé. Předčasná ztráta dočasných zubů má různorodé následky závisející na lokalizaci ztráty dočasného zubu, na dentálním věku zubu, u kterého došlo k předčasné ztrátě a na uspořádání zubních oblouků. Ukazuje se, že riziko, které přináší předčasná ztráta zubu, a tím i ztráta místa, se v zubním oblouku zvětšuje distálním směrem. (Kilian et al., 1999, str. 162) Předčasná ztráta dočasného řezáku následkem zubního kazu či traumatu obvykle nevede k nepravidelnosti chrupu, pokud nedošlo k poškození zárodku řezáku stálého. Větší nebezpečí hrozí při předčasné ztrátě dočasného špičáku, kdy etiologickým faktorem nebývá zubní kaz, ale stav, kdy je kořen dočasného špičáku předčasně resorbován postranním stálým řezákem (častěji se objevující v dolní čelisti). Postranní stálý řezák následně zaujme místo po dočasném špičáku a stálý špičák poté 24

26 prořezává mimo zubní oblouk. Taková jednostranná ztráta vede k výraznému posunu středu zubního oblouku. Pokud dojde k předčasné ztrátě dočasných molárů kazem, ztráta místa je o to větší, čím dříve došlo k destrukci korunek nebo ke ztrátě zubů a čím větší je tendence chrupu ke stěsnání. U ztráty prvních dočasných molárů se frontální zuby rozestupují, meziálně se posouvají první stálý molár a druhý dočasný molár (bez rotace a sklonu) a i střed zubního oblouku je posunut. Při předčasné ztrátě druhých dočasných molárů před erupcí prvního stálého moláru, se první stálý molár prořeže meziálně od svého běžného místa prořezání a dojde ke zkrácení postranního zubního oblouku. Později prořezávající zuby se potom prořežou mimo zubní oblouk. Dojde- li k předčasné ztrátě druhého dočasného moláru po erupci prvního stálého moláru, stálý molár je posunut meziálním směrem, meziálně inklinuje a částečně rotuje. Dochází ke vzniku sekundárního stěsnání. Posuny zubů bývají zpravidla menší v dolní čelisti a i riziko vzniku sekundárního stěsnání je v dolním zubním oblouku nižší, než v tom horním. Abychom zamezili předčasným ztrátám dočasných zubů, začínáme s hygienou dutiny ústní a pravidelným čištěním již od prvních prořezaných zubů, abychom zamezili vzniku zubního kazu. Do preventivních opatření se dále zahrnujeme správnou výživu, fluoridaci a včasnou sanaci dočasného chrupu [8] Předčasná ztráta stálého zubu Předčasná ztráta stálého zubu znamená ztrátu před kompletním prořezáním všech stálých zubů v zubním oblouku. Nejčastěji dochází ke ztrátě zubů v distálním úseku chrupu, kdy jsou zuby extrahovány pro neúspěšné endodontické ošetření. U prvních stálých molárů má předčasná ztráta za následek posun a sklon sousedních zubů do mezery a prořezávání protilehlého zubu (antagonista) do supraokluze (ortodontická zubní anomálie, při níž zub přesahuje svou řezací hranou nebo žvýkací plochou okluzní rovinu normálně postavených zubů). Může také dojít ke vzniku hlubokého skusu a ke zvětšení předkusu. A pokud dojde k předčasné ztrátě více stálých zubů, zmenšuje se navíc i zubní oblouk a u horního zubního oblouku dochází k obrácenému skusu. Tyto stavy představují závažná funkční i estetická poškození chrupu [8]. 25

27 Zlozvyky K patofyziologickému prořezávání a tudíž tvorbě ortodontických anomálií mohou vést i zlozvyky. K nejvýznamnějším typům zlozvyků z hlediska ortodontických anomálií řadíme: dumlání prstů, dudlíku, vkládání jazyka a dýchání ústy. Dumlání Dumlání je pro dítě přirozené a má potřebu dumlat. Dumlání palce je zaznamenáno již v 15. týdnu intrauterinního vývoje. Je to pro dítě uklidňující činností. Dumlání je jedním z nejčastějších zlozvyků. Je možné tolerovat v nejútlejším věku dudlík, který splňuje určitá kritéria a to při uspávání nebo během dne v krátkých časových úsecích (Obrázek 7). Dudlík má být krátký, rigidní, nejlépe typu NUK. (Kilian et al., 1999, str. 160) Jelikož si dítě ve většině případech na používání dudlíku odvyká zhruba od věku jednoho a půl roku do tří let, anomálie, které mohou tímto zlozvykem vzniknout, bývají menší. Mnohem horším zlozvykem bývá dumlání prstů. Nejčastěji dítě dumlá palec, což má za následek vytlačení horních řezáků do protruze, nebo dolních řezáků do retruze. (Obrázek 8) Pokud je palec dumlán horizontálně dál od řezáků, může vznikat otevřený skus (Obrázek 9). Dumlání prstů, především palce může mít negativní vliv i na růst dolní čelisti. Uvedené stavy vznikají při dlouhodobém a intenzivním opakování zlozvyku. Při ukončení zlozvyku do 3-4 let, se anomálie většinou nepřenáší na stálé zuby [8,9,10,13]. Obrázek 7: Dudlík typu NUK [Zdroj: 6] 26

28 Obrázek 8: Dumlání palce [Zdroj: 15] Obrázek 9: Následek dlouhodobého dumlání otevřený skus s vkládáním jazyka [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] Ústní dýchání Plné nebo dlouhodobé dýchání ústy se objevuje u jedinců s chronickými infekcemi horních dýchacích cest, alergickými rýmami či obstrukcemi nosních průchodů. Pokud dýchání ústy přetrvává i přes odstranění příčiny, nazýváme tento stav habituální ústní dýchání. Při ústním dýchání jsou rty pootevřeny, jazyk leží na dolním zubním oblouku a není v kontaktu s patrem a horním zubním obloukem. Dolní čelist je oddálena od horní a hlava je v mírném záklonu. (Kamínek, 2001, str. 84) Důsledkem je zužování horního zubního oblouku, v závažnějších případech až do tvaru tzv. gotického patra, a vznik oboustranného či jednostranného zkříženého skusu. V extrémních případech vzniká syndrom dlouhého obličeje (long face syndrom), typickým rysem bývá úzký obličej s propadlými tvářemi a s dlouhou dolní třetinou obličeje. Long face syndrom může mít často souvislost s výskytem otevřeného skusu (Obrázek 10, Obrázek 11). 27

29 Pro potlačování ústního dýchání a posilování retního uzávěru úst se doporučuje podstoupit otorinolaryngologické výkony, používat vestibulární clonu, která postupně pomáhá dítěti v nácviku dýchání nosem a vykonávat různá svalová cvičení (nafukování tváří a přesun vzduchu z jedné strany na druhou, foukání, hvízdání) [8,9,10,13]. Obrázek 10: Boční snímek rostoucího pacienta, u kterého sledujeme výraznou tendenci k posteriorotačnímu růstu, jež je spojen se syndromem dlouhého obličeje [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] 1.1. Obrázek 11: Pacient s výraznou růstovou posteriorotací spojenou s long face syndromem (syndrom dlouhého obličeje) 1.2. [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] 28

30 3. Věkové kategorie dětí Pro pochopení dětského pacienta je nezbytné ke každému dítěti přistupovat individuálně, brát v potaz specifika v oblasti vývoje emocionálního, mentálního, sociálního i somatického, a to i ve spojení s charakteristikami jednotlivých věkových kategorií Novorozenec (0-1 měsíc) Období začíná přerušením pupečního provazce a končí 1. měsícem života dítěte. Novorozenec se přizpůsobuje novému životnímu prostředí, do styku přichází s hojnou mikrobiální flórou a v činnost vstupují důležité životní funkce. Objevují se nepodmíněné reflexy: pátrací a sací reflex umožňující příjem potravy, vyměšovací, obranné, orientační, úchopové, polohové, atd. Emocionální pohoda novorozence se projevuje různými zevními projevy, jako je množství vypití mateřského mléka či pláč. Novorozenec má základy všech dočasných zubů, které jsou v různé fázi mineralizace a základy stálých řezáků, špičáků a prvních molárů [2,3,14] Kojenec (do 1 roku) Toto období se počítá do konce 1. roku, byť doba kojení bývá zpravidla kratší. Dítě v této fázi intenzivně roste, zvyšuje se jeho imunita, rozvíjí se činnost nervové soustavy, obzvlášť kůry mozkové, vytváří se podmíněné reflexy, dochází k vývinu smyslových orgánů a pohybové činnosti. Kolem 6. měsíce je dítě schopno sedět, koncem 1. roku začíná chodit. V kojeneckém období se vytváří specifický vztah k matce. V tomto období jsou děti schopny projevovat bojácné chování, stejně tak jako hněv či frustraci. Kojenec má schopnost vnímat bolest, doteky, rozeznat prsty a tvář matky a je schopný reagovat na pachy, tvary a barvy. Během 6-8. měsíce se začínají prořezávat první zuby. Již s prvním zubem je vhodná návštěva zubního lékaře či dentální hygienistky. Je potřeba matku motivovat k čištění dětského chrupu, informovat ji o výživě a zlozvycích, při kterých dochází k přenosu patogenních bakterií (olizování dudlíku či lžičky, líbání dítěte na ústa). Líbání dítěte na ústa jistě patří k velmi intimním a emotivním zvykům, které ke vztahu 29

31 matky s dítětem bezesporu patří, mělo by však být vyhrazeno pouze pro úzký okruh nejbližších členů rodiny [2,3,14,15] Batole (1-3 roky) Batolecí věk zahrnuje úsek od jednoho roku do tří let. Tělesný růst, oproti kojeneckému věku, pokračuje s menší intenzitou. Motorické a psychické funkce se zdokonalují, rozvíjí se řeč. Je nezbytné klást důraz na výchovu, neboť dítě se přizpůsobuje společenským návykům (např. základy tělesné čistoty) a vzniká zde riziko vytvoření návyků nevhodných. Ve 2,5 letech začíná dítě projevovat svou vůli (to chci/ to nechci) a ve třech letech se dovede prosazovat a mohou se u něj objevit první známky negativismu. Setkáváme se s často pokládanou otázkou proč? V tomto věku se dokončuje prořezávání dočasných zubů (20 zubů). Batole je potřeba vést k čištění dutiny ústní. Rodiče musí dítěti čistit zuby dvakrát denně a učit ho vyplivovat a držet kartáček. Děti by si v tomto věku měly zvykat na pravidelné návštěvy zubního lékaře, jednak pro dobrý stav dutiny ústní, tak i pro seznamování s prostředím zubní ordinace a s průběhem ošetření. Návštěva a ošetření by měla pro zaujetí pozornosti probíhat formou hry za přítomnosti rodiče. Dítě okolo třetího roku věku již komunikuje dobře a veškerá pozornost musí být věnována přímo jemu. Dítě provádí některé úkony čištění samo, rodič dočišťuje a dohlíží [2,3,14,15] Předškolní věk (3-6 let) Údobí trvá od 3-6 let. Somatický a psychický vývoj stále pokračuje, svalstvo mohutní a sílí, pohyby se zdokonalují. Co se týče emociálního vývoje, u předškolních dětí se snižuje strach z cizího prostředí či ze separace od rodičů. Vzniká touha poznávat, vytvářet si vztahy v kolektivu a formuje se povaha dítěte. Setkáváme se u nich se snahou ovládnout vlastní emoce, jako je strach a frustrace. Děti se projevují vlastními názory a pocity. Z hlediska mentálního vývoje bývá otázka proč?, nahrazena cílenými a moudřejšímu otázkami proč je to tak velké?, z čeho to pochází?. Dítěti se v této fázi prodlužuje doba koncentrace a zvyšuje se počet používaných slov. Dítě je schopné 30

32 ovládat impulzivní chování, být tolerantní a dává najevo připravenost nastoupit do školy. Dočasné zuby jsou prořezány, nastává náhrada dočasného chrupu za chrup stálý (obvykle mezi 6-7. rokem). Dítě si čistí zuby samo, za přítomnosti rodiče, který mu s čištěním pomáhá. Návštěva ordinace stálé probíhá formou her: básničky, obrázky. Ošetřující komunikuje směrem k dítěti, vše mu vysvětluje a informuje ho o průběhu návštěvy. Používá dětský jazyk, zapojuje dítě tak, aby mu pomáhalo, opakovaně ho chválí, popřípadě odměňuje dárkem [2,3,14,15] Školní věk (6-15 let) Během školního věku, trvajícího od šesti do čtrnácti či patnácti let, pokračuje zpevňování kostry a tělesná síla se zvětšuje. Srdce a plíce zvyšují svou pracovní schopnost a zdokonaluje se centrální nervový systém. Pro školní věk je charakteristický rozvoj abstraktního myšlení, citová rozkolísanost a kritičnost. Dítě prochází emocionálním zklidněním, které je způsobeno zvýšeným uznáním sociálních norem či schopností žít aktivním životem a staráním se o svůj zevnějšek. V tomto období je důležité dítě chválit - dítě prožívá pocit uspokojení. Délka koncentrace výrazně narůstá, rozšiřuje se okruh zájmů a komunikace nezůstává pouze formou osobní, ale dítě je naučeno i formě písemné. Děti během školního věku prochází obdobím dospívání (puberty). Je to období změn tělesných i psychických. Tělo dítěte se mění na tělo fyzicky dospělého člověka. Dítě si začíná uvědomovat svou osobnost. Napodobuje myšlenky charakteristické pro jeho dobu, nebo napodobuje nějaký svůj idol. Bouří se proti autoritám, zvláště proti rodičům nebo učitelům. Navazuje přátelství a poznává první lásky. Mohou probíhat změny nálad. Postupně se prořezává stálý chrup. Dítěti rodič stále pomáhá s dočišťováním, jak je individuálně třeba. Dítě dochází do ordinace stále s rodičem. Je sebevědomé, hravé, udrží déle pozornost, uvědomuje si pravidla a chce být jako dospělý. Pozornost věnujeme přímo jemu. Používáme i neverbální komunikaci a vysvětlujeme vše tak, aby tomu dítě rozumělo. 31

33 V tomto věku je u části dětí indikována ortodontická léčba snímacím a později fixním aparátem, která přináší do života dítěte, později teenagera řadu změn. Reakce na nutnost léčby rovnátky mohou být velmi různé. U snímacích aparátků je velmi důležitá spolupráce nejen s dítětem, ale i s rodičem, který dohlíží na jeho správné a pravidelné nošení. U starších dětí kde je doporučena léčba fixním aparátem, se také můžeme setkat s různými reakcemi. Důvodem je většinou estetika. Na jednu stranu někteří dospívající léčbu odmítají, protože nechtějí nosit rovnátka, na druhou stranu ji někteří vítají, jelikož u nich sílí touha právě po estetice a chtějí mít krásný úsměv. V rámci léčby fixním aparátem je vždy velmi důležité pacienta poučit o specifické péči o aparát a ještě před zahájením léčby udělat řádnou instruktáž. Dokud není úroveň ústní hygieny dostatečná, není možno nasadit fixní aparát. Instruktáž péče o rovnátka je již krátká a pro pacienta poměrně jednoduchá, jelikož dobře zvládá všechny pomůcky i techniky čištění [2,3,14,15] Období mladistvých (15-18 let) Tento úsek života trvá od 15 do 18 let. Dokončuje se tělesný růst a dozrávání, tělo se postupně blíží k dosažení vrcholu tělesné obratnosti a zdatnosti. Vrcholí rozvoj mentálních schopností a rychlost reakcí. Emocionální výkyvy bývají dosud časté, ale jedinec se postupným vývojem stává stabilním. Výrazné změny v chování jsou způsobené stupněm sebevědomí, pocitem osobní identity a prožíváním vlastního vzhledu. Při komunikaci s těmito jedinci je potřebné správně formulovat informace, neboť přijímané poznatky srovnávají s dosavadními zkušenostmi, znalostmi a představami. Stálé zuby jsou prořezány. Obvykle během roku se začínají prořezávat třetí moláry. Dospívající je plně zodpovědný za péči o svůj chrup. [2,3,14]. 32

34 4. Domácí ústní hygiena u dětí Velmi důležitou roli v kvalitní a správně fungující dentální hygieně u dětí hraje správně informovaný rodič. Proto by mělo poradenství začít již v těhotenství. Perfektní ústní hygiena nastávající maminky je základem. Přesto se během těhotenství, na základě hormonálních změn, může objevovat zánět dásní, tzv. těhotenská gingivitida, kterou trpí % žen. Infekce poté bývá příčinou až 50% předčasných porodů. (Informační leták GRAVIDENT) Žena by měla být poučena nejen o obecné problematice vzniku zubního kazu a zánětu dásní a závěsného aparátu, ale i o specificích průběhu těhotenství týkajících se orálního zdraví. Fakticky se však péče nijak významně neliší na rozdíl od péče o dutinu ústní běžného pacienta. Nastávající maminka by si měla zuby čistit zuby 2x denně s pastou obsahující fluoridy (nejlépe ráno po snídani, večer před spaním). Doporučenou pomůckou je měkký zubní kartáček, mezizubní kartáčky nakalibrované zubním lékařem nebo dentální hygienistkou, pro dočišťování je doporučen jednosvazkový kartáček. Pokud žena trpí, především v prvním trimestru, častějším zvracením, musí si ústa poté vždy vypláchnout vodou, aby byl minimaliz ován negativní vliv žaludečních kyselin, které mohou naleptávat sklovinu a tím poškozovat zuby. Nakonec je nezbytné nastávající maminku poučit o tom, jak pečovat o ústní dutinu dítěte v jednotlivých fázích vývoje. Po narození dítěte začíná osídlování dutiny ústní mikroorganismy. S čištěním by se mělo začít již v kojeneckém věku, kdy je po kojení či krmení z láhve potřeba dásně, s neprořezanými zuby, stírat vlhčenou gázou. Je vhodné navyknout dítě co nejdříve na to, aby pilo čistou vodu, nejlépe z hrnečku. Dítě by mělo pít především čistou vodu a neslazené čaje, neboť doslazování nebo podávání rádoby dětských nápojů vede nejen ke špatnému návyku a odmítání neslazených nápojů, ale v kombinaci s nedostatečnou dentální hygienou vede ke zvýšené kazivosti zubů. Již při prořezání prvního zubu je nezbytné očišťovat zuby od zubního povlaku, a to prsťáčkem nebo jemným kartáčkem bez pasty. Matku je důležité upozornit na přenos patogenních mikroorganismů při různých zlozvycích, jako je například: olizování dudlíku, lžičky atd. Po prořezání prvního zubu je potřeba navštívit zubní ordinaci, aby rodiče dostali výživová a hygienická doporučení a mohli tak dítěti položit základ pro dobré návyky v péči o dutinu ústní. Dočasné zuby je potřeba čistit dvakrát denně s vhodným zubním kartáčkem a pastou se sníženým obsahem fluoridů. Ze 33

35 začátku je dobré dát dítěti zubní kartáček pouze jako hračku, aby se s ním seznámilo a vytvořilo si k pomůcce pozitivní vztah. V útlém věku dítě kartáček pouze kouše, o náznak vědomého a cíleného čištění se pokouší až mnohem později. V této době hraje rodič v ústní hygieně dítěte významnou roli, je to totiž právě on, kdo čistí zuby a tím předchází vzniku kazu a zánětu dásní. Postupem času a vývojem dítěte se zlepšuje jeho jemná motorika, začíná chápat význam čištění zubů a snaží se napodobit rodiče. V tomto období by měl rodič čistit zoubky s dítětem formou hry, jít mu příkladem, pomáhat mu ve zlepšení techniky, kontrolovat stav zubů a po vyčištění dítětem dočistit místa, která dítě vyčistit nezvládlo. Rodič pomáhá dočišťovat zuby dítěti zcela individuálně, podle schopností a motivace svého potomka. Některé děti péči zvládnou samy v osmi letech, jiné až v pubertě. Správný přístup ze strany rodiče, dentální hygienistky a zubního lékaře však situaci pozitivně ovlivňuje. Kontrola ze strany rodiče by však měla probíhat stabilně [15,16,17] Seznámení s problematikou Dentální hygiena je souborem opatření, která mají zabránit onemocnění tkání ústní dutiny, či mají za cíl dané onemocnění vyléčit, anebo již vzniklá onemocnění zastavit v dalším šíření [8]. Plak Plak je strukturovaný, tuhý, plstnaný zubní povlak (biofilm) který se skládá ze součástí sliny, bakteriálních metabolických produktů, zbytků potravy a bakterií. (Hellwig, Klimek, Attin, 1999, str. 25) Na očištěných plochách se nejdříve usazuje nestrukturovaný acelulární film (získaná pelikula), vzniklý z velké části z proteinů slin. Na pelikulu se následně vážou v průběhu hodin grampozitivní koky a aktinomycety. Později streptokoky, další aktinomycety a veillonelly. V plaku, který je starý 7-14 dní převažují tyčky a filamenta. Množství plaku se poté zvětšuje akumulací dalších bakterií adhezí a kohezí. Tvoří se jak na zubech, tak i na sliznicích. Zubní povlak lze odstranit pouze mechanicky. Pokud plak mineralizuje, vzniká z něj zubní kámen. 34

36 Zubní plak lze pro názornost obarvit plak detektorem (Obrázek 12), což z abstraktního pojmu, který si někteří pacienti neumí dobře představit, udělá pojem konkrétní. Navíc lze velmi snadno ukázat efektivitu mechanického čištění měkkým zubním kartáčkem. Již po několika kroužcích vlákny kartáčku pacient zřetelně vidí, jak obarvený zubní povlak mizí. Plak hraje významnou roli v etiologii zubního kazu a zánětu dásní [8,18,19]. Obrázek 12: Zubní povlak nabarvený detektorem [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] Zubní kaz Zubní kaz je patologické onemocnění, způsobené plakem, které postihuje tvrdé zubní tkáně. Začíná demineralizací tvrdých zubních tkání a za následek může mít nejprve vznik bílé skvrny (tzv. white spots), která následně vyúsťuje k rozpadu organických a anorganických struktur, a tím k vytvoření makroskopické kavity. Může vést až ke ztrátě vitality zubu. Vznik zubního kazu je výsledkem interakce mikrobiální flóry plaku, dostatečného příjmu sacharidů v dietě a odolnosti zubních tkání. (Kilian, 1999, str. 41) [8,18] Medové zuby V okamžiku kdy má dítě prořezaný dočasný chrup a nejsou mu pravidelně čištěny zuby, jsou mu podávány slazené nápoje, či léky ve formě sirupu, se můžeme setkat s medovými zuby (Obrázek 13). Název vznikl podle nevhodného způsobu uspávání dětí pomocí dudlíku namočeného do medu Jde o destrukci skloviny, převážně horních řezáků, kvůli sníženému samoočišťování pod horním rtem v důsledku 35

37 absence slinných žláz. (Kovaľová, str. 110) Kyseliny vzniklé metabolizací sacharidů následně rozleptávají povrch skloviny. Aby se tomuto onemocnění předcházelo, doporučuje se dítěti pravidelně chrup čistit a vyhnout se slazení nápojů a jídla běžným cukrem [16,20]. Obrázek 13: Medové zuby [Zdroj: 21] Zánět dásní (gingivitida) Nejčastější formou zánětu dásní je zánět způsobený zubním plakem. Gingivitida se začíná rozvíjet 4-5 den po neporušené akumulaci plaku. Bakterie vytvářejí metabolické produkty (toxiny), které zánět dásní vyvolávají. Může být však způsobena i bakteriálními, virovými, či kvasinkovými infekcemi nebo alergiemi. Gingivitida se projevuje zarudlou, zduřenou dásní, která je hladká a lesklá a po podráždění krvácí (Obrázek 14). Prevencí vzniku zánětu dásní je jednoznačně pravidelná ústní hygiena, která je prováděna správnou technikou. Pokud není gingivitida včas léčena, může přejít v parodontitidu [8,18,19]. 36

38 Obrázek 14: Gingivitida způsobená zubním plakem [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] Parodontitida Parodontitida je termín pro chronické destruktivní onemocnění dásní, které může skončit až ztrátou zubů. Přetrvávajícím zánětem se začínají uvolňovat periondontální vazy a dochází k destrukci alveolární kosti. Tak je způsobena viklavost zubů, či jejich úplné uvolnění. Hlavními příznaky jsou: zarudnutí a zduření dásně, která při čištění krvácí, přítomnost parodontálních kapes (prohloubení dásňového žlábku okolo zubu), viklavost, změna polohy zubů a zápach z úst [8,18,19] Pomůcky pro dětskou dentální hygienu Pomůcky pro domácí ústní hygienu by měly splňovat jistá kritéria, pro co nejefektivnější a atraumatické odstranění zubního povlaku. Pro výbornou úroveň ústní hygieny je důležité správně zvolit dentální pomůcky, být motivován k pravidelné hygieně chrupu a vykonávat s pomůckami správné techniky Dudlík NUK dudlík Tvar dudlíku napodobuje tvar matčiny bradavky. Vyklenutý tvar konce dudlíku se skvěle adaptuje na patro dítěte a opačná zploštělá strana nechává spoustu místa na přirozený sací a polykací pohyb. Tyto pohyby hrají hlavní roli při správném vývoji spodní čelisti a obličejového svalstva [22]. 37

39 Curaprox dudlík Anatomické tvarované dudlíky značky Curaprox (Obrázek 15) podporují správný růst čelistí miminka a pomáhají předcházet vzniku zkříženého skusu, a tak nutnosti ortodontické léčby dítěte v pozdějším věku. Dudlík přenáší tlak na patro, který vznikl při sání a cíleně působí na zubní lištu [23] Kousátko Obrázek 15: Curaprox dudlík [Zdroj: převzato z 24] Kousátka různých provedení vypadají spíše jako hračky, což se dětem líbí (Obrázek 16). Mohou být používána již od 8. týdne věku dítěte. Jsou dobrým pomocníkem při prořezávání prvních dočasných zubů. Kousátka, po krátkém ponechání v ledničce, příjemně chladí podrážděné dásně, zlepšují cirkulaci krve a zvyšují produkci slin a tím přispívají ke zmírnění bolesti při prořezávání zubů. Většina kousátek, jak již bylo výše zmíněno, navíc plní funkci hraček a jejich hmatové, vizuální a akustické stimuly podporují rozvíjet dětský hmat, zrak i sluch [25,26]. 38

40 Prsťáček Obrázek 16: Kousátko značky Curaprox: CuraBaby [Zdroj: převzato z 27] Prsťáček (Obrázek 17) je speciální pomůcka pro čištění prvních zubů. Má velmi měkká vlákna, která dětský chrup vyčistí šetrně, ale zároveň důkladně. Většinou bývá vyroben z měkkého silikonu bez obsahu PVC [28]. Aktivní práce s pomůckou: Prsťáček si rodič navlékne na ukazováček. Jemným kroužením čistí dítěti zuby a dásně. Čištění lze doplnit zklidňujícími gely, určeným pro péči o prořezávající se zuby (Calgel, Buccotherm atd.). (Návod na použití prsťáčku, ProfiMed) Po použití se kartáček umyje horkou vodou s použitím saponátu či antibakteriálního roztoku a následně důkladně opláchne čistou vodou [28]. Obrázek 17: Prsťáček [Zdroj: převzato z 29] 39

41 Zubní kartáček Klasický zubní kartáček Zubní kartáčky jsou základní a nezbytnou pomůckou pro domácí dentální hygienu. V dnešní době najdeme na trhu široký výběr kartáčků na zuby. Ne všechny ale odpovídají parametrům, které běžně doporučují zubní lékaři a dentální hygienistky. Aby co nejlépe plnily svou funkci, musí mít odpovídající parametry. Kartáček má být měkký, hustě osazený vlákny, které jsou rovně zastřižené a má mít malou pracovní hlavici (Obrázek 18) [30,31]. Obrázek 18: Ruční kartáčky s obecně odpovídajícími parametry [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] Měkkost Při volbě kartáčku máme možnost výběru ze tří hlavních kategorií: tvrdé, střední a měkké. Míra tvrdosti, respektive měkkosti, závisí na použitých vláknech (materiál, průměr, délka) a na hustotě osazení vláken. Kartáčky mající tenčí vlákna jsou měkčí, naopak širší vlákna, která jsou tužší a méně ohebná, najdeme na tvrdším kartáčku. Vlákna ale nemohou býti úplně tenká, neboť by se při čištění nadbytečně ohýbala a nedokázala by dostatečně setřít zubní povlak. Silou, kterou působíme na zubní kartáček, působíme zároveň na jednotlivá vlákna, která přenáší tlak na dáseň. Proto nesmíme na kartáček nadměrně tlačit, abychom si netraumatizovali měkké tkáně. Kvalita a efektivita čištění je výrazně ovlivněna volbou kartáčku. Pokud je kartáček tvrdý, čištěním se zvyšuje nebezpečí vzniku gingiválních recesů a krčkových defektů. Dodržením parametru měkkosti snižujeme traumatičnost, ale přesto stále velmi efektivně odstraňujeme zubní povlak, který má konzistenci podobnou 40

42 margarínu. Měkké kartáčky bývají v mnoha případech děleny ještě na další podkategorie měkkosti, které nám určuje množství vláken. Výběr kartáčku by měl být vždy zaměřen na individualitu pacienta [30,31]. Hustota Hustota osazení vláken kartáčku souvisí s mírou tvrdosti kartáčku a ty dohromady určují efektivitu pomůcky (Obrázek 19). Čím více vláken se na hlavici kartáčku nachází, tím efektivněji odstraňujeme zubní plak z povrchu zubů. Čím účinnější pomůcku používáme, tím méně času čištění věnujeme [30,31]. Obrázek 19: Hustota ručního kartáčku [Zdroj: MDDr. Karolína Floryková] Materiál V dnešní době jsou vlákna kartáčku nejčastěji vyráběny z polyesteru nebo nylonu. Syntetická vlákna nepřijímají tolik vody jako vlákna přírodní, zůstávají tuhá a plní lépe a déle svou čistící funkci. Další nevýhodou přírodních vláken je jejich ploché ukončení, které působí traumaticky. Dále se můžeme u kartáčků setkat s různě anatomicky tvarovanými zástřihy, které např. ve frontálním úseku chrupu mohou plnit správnou funkci, ale při čištění distálních úseků již ne. Správný zástřih vláken je nesmírně důležitý pro funkčnost kartáčku. (Floryková, str. 34) Proto se doporučuje rovný zástřih vláken [21,22]. Velikost hlavice Ve velikost pracovní části se doporučuje malá hlavice, která se snáze dostane do hůře přístupných míst a umožní individuálnější péči o jednotlivé zuby. Obecně menší jsou samozřejmě dětské kartáčky, které jsou přizpůsobeny velikosti dětských 41

43 zubů a úst. Teoreticky jsou však velmi dobře využitelné i pro dospělé pacienty. (Floryková, str. 35) Výměna kartáčku se z hygienických důvodů doporučuje zhruba po třech měsících, po prodělané nemoci, či při již prvních známkách třepení vláken (v tomto případě kartáček neplní svou funkci, je neefektivní a ohnutá vlákna mohou traumaticky působit na sklovinu či dásně). Pokud má pacient roztřepený kartáček, je nutné ho upozornit na přílišný tlak při čištění a znovu s ním prakticky projít techniku čištění [30,31]. Čistění kartáčkem by mělo probíhat dvakrát denně. U dětí je důležité dočišťování rodiči. Techniky čištění popsány v kapitole 4.3. Techniky čištění u dětí. Elektrický zubní kartáček Elektrický zubní kartáček je ruční elektrický přístroj s kartáčkovou hlavou osazenou vlákny. K vyvinutí elektrických kartáčků vedla snaha zefektivnit a usnadnit čištění zubů, především u handicapovaných pacientů. Na trhu jsou dostupné různé typy těchto pomůcek lišící se tvarem hlavice a typem vykonávaného pohybu [32]. A. Sonický kartáček Sonický kartáček (Obrázek 20) má hlavici podobnou hlavici běžného kartáčku, která funguje na principu sonických vibrací, kdy jsou vlákna ve vysoké rychlosti rozkmitána. Frekvence vibrací většiny těchto kartáčků se pohybuje v pásmu od cca do oscilací za minutu a tím je vytvořen dynamický proud směsi slin a zubní pasty. Je tedy vykonávána kombinace stíravého pohybu a cirkulace. Pulzace naruší a stíravý pohyb odstraní zubní plak nejen na povrchu zubů, ale díky cirkulaci čistí i několik milimetrů za dosah štětin, v mezizubních prostorech. (Online zdroj: 32) Pacient má možnost vybrat si z řady hlavic (Sonicare DiamondClean, Hx, CleanCare, ProResults atd) [30,33]. 42

44 Obrázek 20: Sonické elektrické kartáčky: Philips Sonicare [Zdroj: převzato z 34] B. Hydrosonický kartáček Tento typ elektrického kartáčku (Obrázek 21) vykonává až kmitů za minutu, což ho odlišuje od kartáčku sonického. Dosahuje vysoce účinného čištění a výrazně zvyšuje hydrodynamický efekt. (Online zdroj, 35) Čištění zubů s tímto elektrickým kartáčkem je velkou pomocí pro uživatele, jež mají potíže s jemnou motorikou [30,35]. Obrázek 21: Hydrosónický elektrický kartáček značky Curaprox [Zdroj: převzato z 36] C. Oscilační kartáčky Oscilační kartáčky mají kruhovou kartáčkovou hlavici, která vykonává rotační pohyb (Obrázek 22). Tato technologie je oproti sonické méně šetrná, především při špatné technice čištění a může vést k traumatizaci měkkých tkání a vzniku recesů a klínovitých defektů provázených zvýšenou citlivostí zubů [30,33]. 43

45 Obrázek 22: Oscilační kartáček značky OralB [Zdroj: převzato z 37] Elektrické kartáčky nejsou pro děti první volbou. Běžné zubní kartáčky s odpovídajícími parametry a správnou instrukcí k jejich používání zuby dětí vyčistí dostatečně efektivně. Navíc mechanické čištění s klasickým kartáčkem dává dítěti možnost trénovat jemnou motoriku, což je v době počítačů, tabletů a chytrých telefonů nedocenitelnou příležitostí. Doporučit je ale s výhodou můžeme dětem s poruchou motoriky, či jako motivační pomůcku pro děti odmítající si čistit zuby klasickým zubním kartáčkem [38] Mezizubní kartáčky Mezizubní kartáček je nejefektivnější pomůckou pro odstraňování zubního povlaku a zbytků potravy z mezizubních prostorů. I když mezi pacienty ještě nejsou natolik rozšířené, preferujeme je před zubní nití, a to obzvláště v laterálním úseku chrupu, kvůli specifické anatomii zubů a tím pádem i mezizubních prostorů. Vlákna kartáčku se po zavedení do prostoru rozprostřou a dosáhnou všude [30]. Mezizubní kartáček se skládá z držadla, jádra a z vláken. Vhodně tvarované držadlo přitom usnadňuje zacházení s pomůckou. Existují držadla kovová nebo plastová a rovná nebo zahnutá. Rovná varianta je lepší pro manipulaci ve frontálním úseku, zatímco varianta zahnutá je vhodnější pro úsek distální. Většina kartáčků má pracovní část s držadlem pevně spojenou, ale je známá i varianta, která umožnuje měnit držadla i pracovní části (click systém) (Obrázek 23). Jádro bývá drátěné a mívá různou šířku. Ta se s průměrem vláken většinou zvyšuje. Jádro by mělo býti úzké, aby 44

46 netraumatizovalo dáseň a zároveň pevné, aby vydrželo několikanásobné čištění. Vlákna mezizubního kartáčku bývají vyráběna z polyesteru nebo nylonu. Vlákna by měla býti měkká a jádro jimi hustě osazeno. Zástřih vláken může být cylindrický, nebo konický. Pro čištění implantátů jsou vyráběny speciální mezizubní kartáčky, které mají jádro potažené plastem [8,30,31]. Obrázek 23: Click systém, zahnutá varianta [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] U mezizubních kartáčků je nejdůležitější správně zvolená velikost. Pokud je mezizubní kartáček menší, požadované místo nevyčistí dostatečně, pokud je naopak větší, může působit traumaticky na mezizubní papilu. Proto je vždy třeba, aby kalibraci prováděl specialista zubní lékař, nebo dentální hygienistka. Mezizubní kartáčky se doporučují používat 1x denně, večer před spaním, spíše před vyčištěním běžným zubním kartáčkem. Jelikož je to nezbytná pomůcka pro péči o chrup, jsou bezprostředně indikovány k používání po vytvoření mezizubních prostor. Používání těchto pomůcek je vhodné prokonzultovat se zubním lékařem či dentální hygienistkou, kteří jednotlivé prostory mezi zuby proměří a vyberou vhodné velikosti (Obrázek 24). Interdentální kartáčky jsou po instruktáži zubním lékařem či dentální hygienistkou časově nenáročné a vzhledem k efektivitě velice výhodné [8,30]. 45

47 Obrázek 24: Různé velikosti mezizubních kartáčků [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] Aktivní práce s pomůckou Konec kartáčku se přiloží ke vstupu do mezizubního prostoru pod úhlem 45 (Obrázek 25A). Pod velmi lehkým tlakem a krouživým pohybem (Obrázek 25B) najdeme cestu do mezizubního prostoru. Kartáček následně postavíme kolmo a pod přiměřeným tlakem jej zavedeme do mezizubního prostoru (Obrázek 25C). Kartáček by měl projít mezizubním prostorem celý. Následně opatrně vytáhneme a pokračujeme v čištění dalšího mezizubního prostoru. [30] A B C Obrázek 25: Čištění mezizubními kartáčky u dětí zajišťuje většinou rodič: A: kartáček přiložíme ke vstupu do mezizubního prostoru, B: krouživým pohybem najdeme cestu nejmenšího odporu, C: s opatrností zavedeme do mezizubního prostoru a kartáček poté vyjmeme. [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] 46

48 Dočišťování Jelikož je práce s mezizubním kartáčkem pro děti z počátku náročná, začíná s čištěním mezizubních prostorů rodič Floss/ dentální nit Floss neboli dentální nit je vhodné používat k vyčištění úzkých mezizubních prostorů, kam není možné zavést ani ten nejtenčí mezizubní kartáček. Vlákno se vyrábí z nylonu či polytetrafluorethylenu, ve voskované nebo nevoskované formě. Doporučuje se používat večer po vyčistění běžným zubním kartáčkem, nebo během dne pro odstranění zbytků potravy z mezizubních prostor [30]. Aby byla nit zaváděna do mezizubního prostoru správně a předešlo se poranění gingivy, používáme techniku smyčky (Obrázek 26). Vlákno se dále zasouvá z okluze opatrně mezi jednotlivé zuby, a jakmile projde zónou kontaktu, táhne se po jedné aproximální plošce až do gingiválního sulku, potom zpět k zóně kontaktu a po druhé aproximální plošce. (Kilian, 1999, str. 72) (Obrázek 27) Lze použít i metodu, kdy namotáváme konce nitě na palec jedné ruky a ukazovák ruky druhé [8,30,31,39]. Obrázek 26: Zhotovení smyčky [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] 47

49 Obrázek 27: Čištění mezizubních prostor zubní nití s technikou smyčky [Zdroj: Archiv MDDr. Karolína Floryková] Floss Pick Floss Pick (Obrázek 28) je pomůcka, která se sestává ze specializovaného plastového držátka a nitě. Díky držátku se nit dostává lépe do distálního úseku. Známé jsou typy Floss Picku tvarově podobné písmenům X nebo Y. Floss pick může být alternativou čištění mezizubních prostor u dětí, které z jakéhokoli důvodu odmítají mezizubní kartáčky. Tato pomůcka sice není tak efektivní jako mezizubní kartáček, ale je lepší, než ponechat mezizubní prostor zcela nevyčištěn [30]. Obrázek 28: Floss Pick [Zdroj: převzato 40] Pro jakoukoli formu nitě je stěžejní zajistit její atraumatické používání, což je u dětských pacientů velmi nesnadný úkol. Proto preferujeme pro čištění mezizubních prostor mezizubní kartáčky, které jsou efektivnější, a jejich používání je mnohem 48

50 jednodušší, i přesto většinou patří spíše do rukou rodiče. Čištění zubní nití náleží rodiči téměř ve všech případech Jednosvazkový kartáček (Single, sólo) Tato pomůcka je nejvhodnější volbou pro individuální čištění každého zubu. Pracovní část kartáčku je tvořena jedním svazkem vláken, který je připevněn k lomené plastové rukojeti (Obrázek 29). Vlákna bývají vyrobena z nylonu, polyesteru nebo polypropylenu a mohou být různě tvrdá. Jelikož jednosvazkovým kartáčkem by při čištění neměl zasahovat na měkké tkáně, nemusíme volit co nejměkčí vlákna. Jednosvazkové kartáčky mají zástřih vláken buď kulatý, nebo do špičky a liší se i délkou vláken. Kratší vlákna slouží nejlépe právě k čištění jednotlivých zubů nebo jako doplněk běžného kartáčku pro dočišťování hůře dostupných míst a bývají lépe ovladatelná. Prodloužená vlákna jsou vhodná pro čištění implantátů, zásuvných spojů a můstků a pro parodontologické pacienty s hlubokými parodontálními kapsami. Tvarovaná rukojeť zajišťuje snazší přístup do zadních míst ústní dutiny [30]. Jednosvazkový kartáček je náročnější jak na používání, tak i na dobu strávenou čištěním s touto pomůckou. Velmi se hodí pro jakéhokoli pacienta, který je motivovaný, pro pacienty s parodontálními problémy, protetickými pracemi, implantáty a pro pacienty s fixním ortodontickým aparátem. Skvěle také slouží jako pomůcka rodičů pro dočišťování dětského chrupu. Kartáček nám zajistí kvalitní mechanické očištění zubů. Do jisté míry s ním můžeme vyčistit také vstupy do mezizubních prostorů [30]. Obrázek 29: Jednosvazkový kartáček [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] 49

51 Aktivní práce s pomůckou Vlákna kartáčku směřují šikmo do dásňového žlábku. Jednosvazkový kartáček přiložíme tak, aby konce vláken zajely do gingiválního žlábku. Poté, co vlákna dosáhnou dna žlábku, vykonáváme jemné vibrační pohyby nebo nepatrné kroužky. Čištění započínáme na jedné z aproximálních stran (Obrázek 30A) a obloukovitým překlápěním v kombinaci s vibračními pohyby čistíme postupně celou labiální plochu podél dásně (Obrázek 30B). Čištění ukončujeme na opačné aproximální ploše (Obrázek 30C). Obloukovité překlápění jednosvazkového kartáčku je hlavním znakem sólo techniky, který ji odlišuje od všech ostatních technik. (Floryková, 2014) A B C D Obrázek 30: Čištění s jednosvazkovým kartáčkem: A: Kartáček přiložíme ze strany na čištěný zub, lehkým tlakem zavedeme vlákna pod dáseň a lehkými kmitavými pohyby postupujeme do středu korunky zubu. B: Kartáček během čištění stáčíme, uprostřed korunky zubu by měl být kolmo. C: Kartáček natáčíme opět do symetrické pozice, v jaké jsme začínali druhostranně. D: Jednosvazkový kartáček se skvěle hodí pro dočištění špatně dostupných míst, např. zadních zoubků. [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] Dočišťování Rodiče dětem s touto pomůckou mohou skvěle dočistit všechny zoubky (Obrázek 30D), především špatně přístupné zadní plochy zubů [30]. 50

52 4.3. Techniky čištění u dětí Stále je ještě mnoho pacientů, jak rodičů, tak dětí, kteří přichází do ordinace dentální hygienistky a nemají žádné předchozí zkušenosti s instruktáží správné techniky čištění. Často používají horizontální techniku, více informovaní pacienti techniku stírací nebo vykonávají krouživé pohyby. Rodič i dítě by měli být poučeni, každý vhodným způsobem, co je zubní plak, jak jej poznat, jak je možné jej odstranit a co se stane, pokud povlak dlouhodobě odstraňován není. Je nutné zdůraznit, že plak je nezbytné narušit mechanicky, tedy čištěním některou z výše uvedených pomůcek. Vykonáváním správné techniky je plak ze zubů stírán, ztrácí svoji strukturu a tím i nebezpečnost. Povlak není možno odstranit výplachem, byť si to řada pacientů stále myslí. Pacientovi je možno tuto skutečnost jednoduše dokázat obarvením plaku na zubech plak detektorem, následným použitím výplachu, který samozřejmě plak neodstraní a pak mechanickým vyčištěním kartáčkem, který plak viditelně setře. Pacient bezprostředně zaznamená změnu, plak je rozrušen, není již viditelné zabarvení na zubech a povrch zubů je hladký. Prvním krokem správné instruktáže je naučit pacienta kartáček správně držet. Doporučíme mu uchopit kartáček jako tužku, aby se zmenšil přenos velkého tlaku a tak se minimalizovalo riziko traumatu dásně nebo zubů. Čištění zubů by mělo mít svůj systém, aby za dalo zabránit tomu, že se při čištění některý zub nebo plocha zubu vynechá. Je jedno, kde začneme, nebo skončíme, ale vždy musí být vyčištěny všechny zuby ze všech stran. U malých dětí je nezbytná přítomnost rodičů, kteří děti při čištění kontrolují a následně jim zuby dočišťují. Dočišťování by dle zručnosti a motivace dítěte mělo probíhat, dokud dítě není schopno zvládnout čištění na dostatečné úrovni. I poté by však rodič měl kontrolovat, zda si dítě zuby čistí doporučenými pomůckami a technikou, a zda je čištění pravidelné a efektivní. Kontrola přítomnosti povlaku je poměrně jednoduchá. Dítě ji pozná tak, že jsou zoubky po přejetí jazykem hladké. Rodič pak kontroluje přítomnost povlaku buď pohledem, setřením povlaku např. nehtem, nebo nabarvením plaku plak detektorem [8,30,31]. 51

53 Fonesova technika Začíná se skousnutím řezáků hrany na hranu a krouživými pohyby se čistí obě dvě čelisti naráz. Vlákna kartáčku jsou postavena k dlouhé ose zubů v pravém úhlu. (Kilian et al., 1999, str. 76) (Obrázek 31) Při vyčištění vestibulárních ploch se čistí plochy orální, při otevřených ústech krouživými pohyby (každá čelist zvlášť). Nakonec pro vyčištění žvýkacích ploch molárů a premolárů se používají horizontální pohyby. Indikace: děti, pacienti s nedostatečnou manuální zručností [8,30,31]. Obrázek 31: Kolmé vedení vláken k dlouhé ose zubu při Fonesově technice [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] Bassova metoda Při této technice jsou vlákna zubního kartáčku přiložena ke krčku zubu pod úhlem 45 stupňů, přičemž jsou vlákna zavedena do prostoru mezi zubem a okrajem dásně (Obrázek 32), do dásňového žlábku, a částečně se dostávají i do vstupů do mezizubních prostorů. Následně s kartáčkem provádíme malé kroužky nebo vibrace, dokud nejsou zuby vyčištěné. Vlákna musí být v kontaktu s povrchem zubu, gingiválním sulkem a zevním okrajem gingivy. (Kilian et al., 1999, str. 77) Čistíme tak nanejvýš dva zuby naráz. Poté se s kartáčkem posouváme dále. Na závěr se horizontálními pohyby čistí žvýkací plochy. Bassova technika je jediná intrasulkulární technika, co z ní činí nejefektivnější a obecně nejdoporučovanější techniku čištění zubů. 52

54 Je známa i metoda modifikovaná, kdy jde o kombinaci horizontálních pohybů s prvky předešlé metody. Místo vibrací se pod mírným tlakem v ose vláken opisují hlavou kartáčku malé kroužky o průměru 2-4mm. (Kilian et al., 1999, str. 77) Následné pokračování v čištění je stejné jako u Bassovy techniky. Indikace: pacienti se zdravým i nemocným parodontem, pro mladší děti je technika často náročná, je ale doporučená pro dočišťování rodiči. Ve chvíli, kdy dítě získává dostatečnou manuální zručnost, přechod z Fonesovy techniky na techniku Bassovu je jednoduchý, jelikož jsou obě založeny na krouživém pohybu [8,30,31,38]. Obrázek 32: Zavedení vláken pod úhlem 45 stupňů do prostoru mezi zubem a okrajem dásně při Bassově technice [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] Stillmanova metoda Stillmanova technika je známá také jako technika stírací nebo technika od červeného k bílému. (Floryková, str. 48) Zubní kartáček v případě Stillmanovi metody přiložíme k dásni, pod úhlem 45 stupňů. Dlouhá osa kartáčku se poté otáčí směrem k okluzní hraně, a vykonává se stírací pohyb (Obrázek 33). Pohyb se opakuje zhruba 5x a následně se přechází na další zub, respektive úsek chrupu. Orální strana se čistí stejným způsobem, s výjimkou předních zubů, kdy je doporučeno orientovat kartáček s dlouhou osou zubu. Horizontálními pohyby čistíme žvýkací plochy zubů. Existuje modifikovaná metoda podle Stillmana, při které se aplikují drobné vibrační pohyby pod úhlem 45 stupňů, načež se vlákna pohybují vertikálně přes volnou a připojenou gingivu a dále po povrchu zubu. 53

55 Nevýhodou Stillmanovy techniky je fakt, že vlákna kartáčku nezasahují do gingiválního sulku [8,30,31]. Obrázek 33: Stírací pohyb vykonávaný při Stillmanově technice [Zdroj: Foto MDDr. Karolína Floryková] Cik- cak technika Cikcak technikou se čistí oba zubní oblouky při skousnutí řezáků hrany na hranu tzv. cikcak pohybem. Kartáček se přiloží kolmo k zubům a vykonává se stíravý pohyb směrem od dásně k zubu. Pro okluzální plochy použijeme horizontální techniku. Indikace: Cikcak technika je poměrně jednoduchá, je možno ji doporučit malým dětem.. (Zouharová, 2008) [8,30,31,41] 54

56 5. Specifikace profylaxe u dětského pacienta 5.1. Fluoridace Přestože mechanické odstraňování zubního povlaku je zcela zásadní, fluoridy hrají v prevenci zubního kazu také důležitou roli. Fluoridy jsou minerály, které se zabudovávají do struktury zubní skloviny. Sklovina, která je fluoridovými ionty posílena, je odolnější vůči působení kyselin, a tak je zub do jisté míry lépe chráněn před onemocněním zubním kazem. Fluoridy mají také lehce antibakteriální účinek [4,8,16,18]. Jejich účinky byly vzhledem k profylaxi zubního kazu dlouhodobě a intenzivně zkoumány. Z výsledků studií vyplývá, že antikariogenní účinek fluoridů na tvrdé zubní tkáně spočívá v zásadě na dvou odlišných principech: snížení rozpustnosti v kyselinách a zábraně demineralizace nebo podpoře demineralizace. (Hellwig et al., 1999, str. 74) [18] Metody systémové (endogenní) aplikace Fluoridace pitné vody Fluoridace pitné vody byla a je metodou hromadné prevence zubního kazu. Dle odhadu snižuje kazivost v průměru o 40-50%. První fluoridace vody byla zahájena roku 1945 ve městě Grand Rapids (USA), a když se po 6, 5 letech prokázalo výrazné snížení výskytu zubního kazu (zhruba o polovinu), začala i další města s fluoridací. V České Republice se poté začalo roku 1958 v Táboře. V ČR shrnutí výsledků po 6 letech ukázalo, že fluoridace neovlivnila stav výživy, osifikaci skeletu ani biochemické parametry. Byl vyloučen strumigenní účinek fluoridů. Stomatologické vyšetření dětí, které pily fluoridovanou vodu od narození, prokázalo redukci kazu o 74%. Byl snížen i výskyt a rozsah gingivitid a ortodontických anomálií. (Kilian et al., 1999, str. 60) [8] Pro fluoridaci vody je běžně používaná sloučenina fluoridu sodného, v zahraničí je hojně používaným prostředkem křemičitan sodný, amonný nebo hořečnatý. Koncentrace sloučenin fluoridů se poté měří při výstupu vody z vodárny. Vhodné množství se pohybuje okolo 0,7-1,2 mm sloučenin fluoridu na 1 litr. Mnoho pitných vod má přirozeně vyskytující se koncentraci fluoridů, existují ale i takové, kde je množství naopak vysoké a tudíž nežádoucí. 55

57 V ČR je koncentrace fluoridů v nefluoridované pitné vodě kolem 0,05-0,2 mg na litr vody a ve vodárensky upravované vodě 0,15-0,2 mg v 1 litru [4,8,16]. Fluoridové tablety Tablety s NaF jsou po systémové fluoridaci pitné vody hojně doporučovaným náhradním prostředkem. V ČR jsou distribuovány od roku 1966 (1 balení 250 tablet) s koncentrací fluoridů 0,25 mg a jsou pouze na lékařský předpis. Při jejich podávaní je třeba zohlednit především to, zda pacienti žijí v oblasti s přirozeně vysokým obsahem fluoridů v pitné vodě, používají-li fluoridovanou kuchyňskou sůl nebo přispívají-li minerální vody k výraznému zvýšení přijímaného množství fluoridů. (Hellwig et al., 1999, str. 78) Tableta se dává kojencům buď rozpuštěná např. v lžičce čaje, nebo se nechává rozpustit v ústech, nejlépe večer po vyčištění zubů. Čím dříve se s fluoridací pomocí tablet začne, tím vyšší je jejich účinek. Nezbytná je důslednost rodičů ohledně dávkování vzhledem k věku dítěte [4,8,16,18]. Fluoridy v minerálních vodách Fluoridy můžeme také najít v přírodních minerálních vodách, v přírodních léčivých vodách (pro lidský organismus mají užitečné látky, které jsou využívány k léčebným účelům) a v přírodních stolních minerálních vodách (osvěžující nápoje, které nemají výrazné farmakologické účinky). Pro účely prevence onemocnění zubním kazem jsou vhodné stolní minerální vody. Je to způsob podání sloučenin fluoridů, jak pro skupinové použití, tak pro jedince. Nezbytné je znát množství dusičnanů u stolním minerálních vod, neboť je-li jejich koncentrace nad 15mg NO3/ litr, kojenec do 4 měsíců věku by mohl být ohrožen alimentární methemoglobinémií (abnormálně vysoké množství methemoglobinu v krvi, což je oxidovaná forma hemoglobinu, jež nemá téměř žádnou schopnost vázat se ke kyslíku, a proto nemůže téměř žádný kyslík přenést do tkání) [5,6]. 56

58 Fluoridace soli Sůl, která je fluoridovaná, obsahuje 250 ppm fluoridů a je levnou metodou, která můžeme být aplikována jak individuálně, tak kolektivně. V ČR je na trhu od roku 1994 [4,8]. Na základě švýcarských a maďarských zkušeností se uvádí snížení kazivosti až o 60% při používání soli s 250 ppm fluoridů. Účinnost fluoridace soli je některými autory považována za stejně vysokou jako účinnost fluoridace pitné vody. (Kilian et al., 1999, str. 63) [8] Fluoridace mléka Jde o alternativní metodu, neboť mléko je potravina, která je často užívaná a doporučovaná hlavně dětem a těhotným ženám, neboť je zároveň zdrojem kalcia a fosforu. Fluoridace se provádí přidáním 100 ml 2,2% roztoku NaF k 1000 litrům nepasterizovaného mléka. Fluoridované mléko je dostupné v některých zemích Anglie, USA, Ruska, Chile, Bulharska, Švýcarska. V České Republice se zatím s fluoridací mléka nepočítá [4,8,16] Metody místní aplikace Zubní pasty s fluoridy Zubní pasty s fluoridy jsou součástí účinné prevence tvorby zubních kazů. Mají účinky kosmetické (čistí, leští povrch zubu a osvěžují dech), terapeutické (pomocí kartáčku a jejich případných lehce abrazivních složek odstraňují zubní plak) a farmakologické. Při používání zubní pasty 2x denně se výrazně přispívá k profylaxi zubního kazu. Zubní pasty zvyšují koncentrace fluoridů ve slině na dobu několika hodin, zvyšují koncentraci fluoridů v plaku, inhibují demineralizaci a podporují remineralizaci. (Kilian et al., 1999, str. 65) [4,8,16] Dle obsahu anorganických a organických sloučenin fluoridů rozdělujeme na: Zubní pasty pro předškoláky s obsahem ppm Zubní pasty pro školáky s obsahem ppm 57

59 Běžné zubní pasty pro dospělé s obsahem ppm Terapeutické zubní pasty s obsahem ppm s léčebným účinkem pro osoby se zvýšeným rizikem zubního kazu Včetně fluoridů obsahují pasty 15-55% abraziv, dále zvlhčovače, vazebné prostředky, konzervační látky, tenzidy, chuťová korigencia a účinné látky. Při výběru zubní pasty bychom se měli zaměřit, nejen na obsah fluoridů, ale i na přítomnost detergentních látek, z nichž nejčastější je SLS Sodium Lauryl Sulfát neboli Lauryl sulfát sodný. Tato látka zajišťuje pěnění pasty a je poměrně agresivní. Zdravý pacient většinou významný rozdíl nepozná. Pacienti, kterým se ale může výrazně ulevit po vysazení této látky, jsou polyvalentní alergici, hypersenzitivní pacienti, pacienti po ozařování nebo chemoterapii, pacienti trpící na aftózní léze, imunosuprimovaní pacienti nebo pacienti po chirurgických zákrocích. V pastách dále můžeme najít enzymy, adstringentní látky, abraziva a bělící systémy. Enzymy obsažené v pastách přirozeným způsobem posilují ochranné vlastnosti slin. Podobně jako fluoridy zajišťují, že jsou zuby chráněny před zubním kazem a dásně před zánětem. Na adstringentní látky je třeba si dát pozor. Tyto látky způsobují stažení dásně, která následně vypadá jako zdravá. Zánět však stále pokračuje pod ní dál. V bělících pastách se objevují bělící systémy a abraziva. Známé jsou bělící peroxidové pasty, nebo pasty, které bělí na bázi enzymů. Je nezbytné, aby bělící pasty neobsahovaly velké množství abraziv a nedocházelo k poškozování skloviny. [4,8,16,18]. Výplachové metody Tyto metody se mohou aplikovat jak individuálně, tak skupinově. Účinnou látkou je především fluorid sodný, či aminfluorid nebo fluorid cínatý. Pro domácí aplikaci se doporučují roztoky s 0,05% NaF večer po vyčištění zubů na 1-2 minuty vyplachování. Zatímco pro skupinové použití roztoky v koncentraci 0,2-0,5%, pod dohledem zaškoleného pracovníka, kterými si děti vyplachují ústa. Metody jsou doporučovány dětem, které již umí vyplivovat a nehrozí nebezpečí spolknutí. 58

60 Výplachy s fluoridy jsou vhodné jako doplňky čištění. K zubu, jenž je pokryt plakem se fluoridy nedostanou, a proto jsou až dalším krokem, po správném mechanickém očištění zubů [4,8]. Aplikace gelů, roztoků a laků Tyto metody sloužící k profylaxi zubního kazu můžeme rozdělit na ordinační nebo domácí. Ordinační metoda bývá prováděna lékařem či zaškoleným personálem, které ve většině případech předchází profesionální očištění chrupu a následné vysušení ploch zubů. Pro toto ošetření se doporučují aminfluoridy (ELMEX- fluid), kyselé fluorofosforečnany (APF) a monofluorofosforečnany. Preparáty se aplikují pomocí vatových tampónků, nechávají se působit zhruba 3-4 minuty. Způsob je finančně i časově náročnější. K domácí aplikaci slouží gely s nižší koncentrací fluoridů. Známým gelem k domácímu použití je ELMEX- Gelée, který se pomocí zubního kartáčku aplikuje po dobu 3 minut na celý chrup, nejméně jednou za 3 měsíce. Známá je i profesionální aplikace 2% roztoku NaF na dobu 4-5 minut, po níž dítě nesmí dalších minut jíst ani vyplachovat. Tato metoda se aplikuje čtyřikrát v týdenních intervalech každých šest měsíců. Aplikace laků je také určena k profesionálnímu použití. Po vyčištění a osušení zubů (nejlépe po obědě) se lak nanese na vatový tampónek a přiloží se na povrch zubů. Ten den si dítě nečistí zuby a jí měkkou stravu. Provádí se čtyřikrát ročně [4,8,16] Výživa I když je pouze v zájmu dospělého jedince rozhodnutí, zda se chce stravovat zdravě, nezbytnou úlohou stomatologů či dentálních hygienistek je umět pacientům poradit ohledně vhodně volené stravy a informovat je o různých alternativách [4,8,18]. Vhodnou stravou totiž můžeme výrazně ovlivnit vznik rizika zubního kazu. Četné experimentální studie na zvířatech prokázaly, že zubní kaz nevzniká bez sacharidů metabolizovatelných bakteriemi a bez kontaktu stravy se zuby, které jsou pokryty zubním plakem. (Hellwig et al., 1999, str. 72) [18] 59

61 Faktory kariogenity potravin jsou: množství a druh sacharidů, podíl tuků a proteinů, lepivost, konzervační látky, doba, po kterou se v ústní dutině snadno metabolizovatelné sacharidy nacházejí a také četnost a pořadí jejich příjmu. Všechny sacharidy ke vzniku zubního kazu přispívají (sacharóza, glukóza, fruktóza, maltóza, zpracované škrody atd.), avšak nejvíce kariogenním sacharidem je sacharóza, která bývá mikroorganismy plaku odbourávána přednostně, je substrátem pro extracelulární polysacharidy, které tvoří ideální prostředí pro další populace mikroorganismů a navíc její fermentací roste koncentrace organických kyselin v plaku [5,6,13]. Výživové poradenství Pro vyhodnocení a zjištění rizika vzniku zubního kazu potřebuje stomatolog či dentální hygienistka přesnou anamnézu, což je v tomto případě protokol o stavování, který je zaznamenáván pacientem nejméně po dobu 3 dnů v průběhu 24 hodin. Ten pacient může obdržet v předtištěné formě, či si ho může dle základních postupů zhotovit sám. Na základě vyplněného výživového protokolu lékař může zanalyzovat návyky a složení potravin a vysvětlit pacientovi souvislost mezi jeho problémy, týkající se dutiny ústní a stravovacími návyky. Nezbytné je, aby pacient pochopil souvislost a byl motivovaný k zredukování příjmu sacharidů, či věděl jak je možné tyto vysoce kariogenní cukry nahradit. Při příjmu kyselých nápojů, citrusových plodů, kyselých potravin atd. musíme navíc vysvětlit, jak zabránit možnému vzniku erozí na zubech [4,8,16,18]. Zvláštní pozornost je třeba věnovat těhotným ženám. U malých dětí vede nekontrolovatelný, stálý příjem kariogenních nápojů a potravin, zejména z umělohmotných kojeneckých lahví, k extrémně rychlé destrukci prořezávajících mléčných zubů. (Hellwig et al., 1999, str. 74) Proto je vhodné naučit dítě co nejdříve pít vodu či neslazený čaj z hrnečku, sladké pochutiny podávat jako součást hlavních jídel či bezprostředně po nich, nebo je nahradit za nekariogenní sladidla a provádět vhodnou hygienu dutiny ústní [18]. 60

62 Kalorická (náhradní) sladidla Mezi náhradní sladidla patří xylitol, sorbitol, mannitol a další. Xylitol můžeme najít v ovoci a zelenině. Pro obchodní účely je získávám z některých dřevin. Nejnovějšími průzkumy byl dokonce zjištěn antikariogenní účinek. Sorbitol najdeme též jako součást rostlin. Získáván je průmyslovou hydrogenací glukózy. Obě tyto náhradní sladidla jsou gastrointestinálním traktem absorbována pouze částečně, proto při požití většího množství může docházet k průjmům [4,8,16] Pečetění fisur Pečetění fisur a jamek skloviny paří mezi významné metody profylaxe zubního kazu. (Kilian et al., str. 113) I když pečetění fisur není omezeno věkem, největší význam má u dětí. Při ošetření se aplikují speciální plastické materiály (sealanty/ pečetidla) do fisur, jamek a na povrch skloviny. Po zatuhnutí jsou jamky a rýhy uzavřeny a tyto místa jsou chráněna před proniknutím bakterií do tohoto prostoru, a tím pádem i před vznikem zubního kazu [8]. Pro nepříznivou anatomii žvýkacích ploch je fisurový zubní kaz molárů a premolárů nejčastěji se vyskytujícím onemocnění dětí a mládeže, a to až v 80-90%. (Kovaľová, Detské zubné lékarstvo, str. 143) K pečetění fisur jsou vhodné moláry (Obrázek 34) u dětí ve věku 3-4 roků, první stálé moláry dětí ve věku 3-4 let, druhé stálé moláry a premoláry, které prořezávají ve věku let [8,16]. Před zahájením tohoto preventivního opatření je důležité odhadnout riziko vzniku zubního kazu. Základem je samozřejmě dostatečná informovanost rodiče a kvalitní praktická instruktáž péče o chrup a zdůraznění důležitosti dočišťování zubů rodičem. Indikací pečetění jsou především hluboké fisury a jamky, které se čistí jen velmi obtížně. Zvláštní skupinu navíc tvoří děti, které trpí závažným celkovým onemocněním a u nichž by mohl zubní kaz pacienta vážně ohrozit na zdraví [8,16]. Obrázek 34: Pečetění fisur [Zdroj: převzato z 42] 61

63 6. Komunikace s dětmi Komunikace s dětským pacientem bývá velmi specifická. Pro dobrou spolupráci s dítětem je zapotřebí efektivní spolupráce ze strany zdravotnických profesionálů. Předpokladem k úspěšné komunikaci s dětským pacientem je znalost vývojových charakteristik a zvláštností každé věkové kategorie od narození až do období adolescence. Komunikaci ovlivňuje zdravotní stav, charakter a typ onemocnění, intenzita klinických příznaků a momentální prožívání a psychický stav dítěte. První dojem, který o někom získáme, často rozhoduje o dalším vývoji našeho vnímání dotyčného, a tudíž i o našem vztahu k němu. (Recknagel; Rohmann-van Wüllen, 2012, str. 49) A právě z tohoto důvodu bychom měli dbát na to, aby všechno s čím se dítě setkává při první a vlastně každé další návštěvě, směřovalo k navození a zachování klidu, důvěry a vůle spolupracovat. Měli bychom si dávat pozor i na zdánlivé maličkosti, jelikož právě ty jsou často rozhodujícím faktorem úspěchu nebo neúspěchu v komunikaci s jakýmkoli pacientem, s tím dětským dvojnásob. Chyba v komunikaci může nastat hned v okamžiku, kdy k dítěti přistupujeme jako k dospělému. Především mladší děti mohou být z ošetření vystrašeny. Důvodem bývá neznámé prostředí, bílé oblečení či špatné předchozí zkušenosti. Je nezbytné získat si důvěru dítěte a zbavit jej obav. Tento úkol je o to nesnadnější, pokud má dítě za sebou již nějakou traumatizující zkušenost. Neošetřitelnými se děti nerodí, ale stávají. Prvním předpokladem k úspěchu je odpovídající komunikační přístup, bez kterého jen obtížně navážeme kontakt [43,44,45,46] Komunikace Komunikace představuje způsob, kterým lidé navazují kontakt, oznamují myšlenky, citové zážitky a postoje. Slovo communicare (latinský původ) se dá do českého jazyka volně přeložit jako spolupodílet se na něčem společném, doručovat, propůjčovat, dávat a přijímat, sdílet s někým, něco někomu dát, dopřát [45]. 62

64 Verbální komunikace Verbální komunikací je dorozumívání se pomocí slov, či jinými znakovými symboly. Do procesu komunikace se individualitou jedince vnáší jedinečný ráz. Aby komunikace byla efektivní a splnila to, co se očekává, musí se sledovat řada prvků z oblasti verbální i neverbální. Pozornost se musí věnovat níže zmíněným prvkům: Rychlost řeči Hlasitost řeči Pomlky nebo úplné přerušení hovoru Výška hlasu Přítomnost embolických slov (slovních parazitů) Délka projevu Intonace Aby verbální komunikace byla úspěšná, musí být jednoduchá, stručná, zřetelná, vhodně načasovaná a adaptabilní (přizpůsobivá) [45]. Neverbální komunikace Neverbální komunikace si předáváme informace beze slov, tzv. řečí těla. Komunikace probíhá výrazem obličeje, přiblížením či oddálením, dotekem, postojem, pohyby, pohledy, gesty apod. Beze slov se tak sdělují pocity a nálady. Projevy neverbální komunikace jsou ve zdravotnické praxi velice významné. Vyznání se v řeči těla, umění pracovat s vlastními neverbálními projevy a umění naslouchat jsou důležitými dovednostmi zdravotního pracovníka. Do neverbální komunikace řadíme: Sdělování přiblížením a oddálením (proxemika) Sdělování dotykem (haptika) Sdělování výrazem obličeje (mimika) Sdělování gesty Posturologie Kinetika Pohledy [45] 63

65 6.2. Profylaktická opatření pro jednání s dětmi při ošetření v ordinaci Již příchod do stomatologické ambulance vnímá dítě všemi smysly, dominují vjemy zrakové a sluchové, uplatnění mají ale i hmatové, čichové a chuťové vjemy. Už i prostředí čekárny hraje důležitou roli, proto by mělo lahodit dětskému oku. Traumatizujícími vlivy mohou být zvuky z ordinace (pláč, zvuky nástrojů), pohled na vystresované děti vycházející z ordinace, či vyslechnutí nevhodných informací od dospělých. Vzhled stomatologické ordinace lze zpříjemnit přítomností obrazového materiálu, anebo vhodným laděním barev stěn se stomatologickou soupravou a oděvem ošetřujícího. Dítě se nesmí v ordinaci cítit odmítané, proto je důležité věnovat pozornost přímo jemu. Nutností je správně volit slova a nepoužívat odborné termíny, naopak se snažit vysvětlit vše srozumitelně a na úrovni chápání konkrétního malého pacienta. Ideální je použití pohádek, přirovnání nebo obrázků. Dalšími nepříznivými vlivy mohou býti vjemy spojené s pocitem tlaku, bolesti nebo nepříjemné chuti dezinfekčních látek. Abychom mohli nepříjemnostem ošetření předcházet a traumatizující vlivy vyloučit, nebo alespoň oslabit, dítěti předem odpovídajícím způsobem vysvětlíme, co budeme dělat [45,46] Komunikace s dítětem školního věku Aby komunikace s dětským pacientem mohla být úspěšná, musíme v dítěti nejdříve navodit pocit důvěry. Pacientovi musí být na první pohled zřejmé, že mu věnujeme svou pozornost, zajímáme se o něj a chceme mu pomoci. Verbální komunikace dítěte školního věku odpovídá běžné řeči, která se s přibývajícími lety stává kvalitnější, slovní zásoba a složitost i délka vět narůstá. Děti v tomto období jsou schopny používat logické operace a abstraktní pojmy ve vztahu ke konkrétnímu objektu vnímaného smysly. Již v období školního věku se začíná projevovat pubertální věk, kdy se dítě v mnoha případech projevuje arogantním jednáním a klackovitým chováním, mohou se objevovat i vulgarizmy. Příčinou zpravidla bývá nejistota, vnitřní citlivost a zranitelnost. Při vysvětlování stále ještě používáme dětský slovník, ale i ten by měl být volen velmi individuálně, aby se nestal nežádoucím a kontraproduktivním. (Vyšetření - 64

66 počítání zoubků, plivátko - vodní kolotoč, odsávačka - vysavač, výplň - stříbrná hvězdička, vatová rolička - polštářek na zoubek, kaz - špinavý flíček). K zpestření komunikace můžeme použít kresbu (anatomie zubu), můžeme dítěti nabídnout možnost spolupodílet se při ošetření (možnost dopustit si kelímek s vodou, přidržovat si savku) a volbu spolurozhodovat (výběr barvy kartáčku). K dítěti hovoříme s trpělivostí, srozumitelně a v krátkých větách. Oslovujeme ho jménem či jeho zdrobnělinou. Pokud dítě hovoří, nepřerušujeme ho. Při komunikaci nešetříme oceněním nebo pochvalou a na konci návštěvy dítě odměníme. Dětem nikdy nesmíme lhát, je lepší říct, že zákrok může být nepříjemný, dítě se na to může alespoň psychicky připravit. Pokud, však budeme slibovat, že se nebude nic dít, přestože víme, že to není pravda, docílíme pouze toho, že dítě nám již nikdy nebude věřit a to ani v situacích, kdy ho opravdu nic bolestivého nečeká. Jak jednou ztratíme důvěru, a tu dětskou především, budeme se ji snažit obnovit jen velmi nesnadno. Při neverbální komunikaci s dítětem hovoříme z očí do očí (často je užitečné se přizpůsobit jeho výšce očí, kleknout si, sehnout se) a s úsměvem. Vykonáváme jemné, přiměřené a klidné pohyby. Pro zklidnění, utěšení používáme dotyk (pohlazení po tváři, ruce apod.). Důvěryhodný vzhled hraje velmi nezbytnou roli a poukazuje na osobnost ošetřujícího [45,46,47] Doprovod dítěte Při návštěvě ordinace by měl být u malého dítěte přítomen rodič či jiný doprovod. Přítomnost známé osoby vyvolává v dítěti větší pocit klidu, snižuje jeho obavy a strach z vyšetření. Rodič navíc celé vyšetření sleduje, podává relevantní informace, účastní se instruktáže čištění a dočišťování zubů a přijímá informace o správné výživě. Rodiče, jejichž přítomnost dokáže dítě uklidnit, povzbudit a pobavit, je neocenitelným pomocníkem a velmi usnadní průběh vyšetření. Existují však i typy rodičů, kteří práci v ordinaci komplikují: hysteriční, hyperprotektivní, netrpěliví, agresivní a psychicky labilní rodiče. V takových případech je jejich přítomnost spíše kontraproduktivní. 65

67 Rodiče je dobré si získat a přesvědčit ho o důležitosti preventivních opatření. I přes přítomnost dospělé osoby, vždy hlavní pozornost soustředíme na dítě a otázky klademe směrem k němu [8,45,46]. 66

68 7. Motivace Kdo zná cíl, může rozhodovat, kdo rozhoduje, nachází klid. Kdo nalezne klid, je si jistý, kdo si je jistý, může přemýšlet. Kdo přemýšlí, může zlepšovat. (Konfucius) Motivací označujeme termín pro vnitřní nebo vnější pohnutku, která podněcuje jednání člověka. Motivace usměrňuje naše chování a jednání pro dosažení určitého cíle. Motivování je úsilí jedince či skupiny jedinců vytvořit u jiného jedince (jiných jedinců) motivaci pro požadované chování [44,48,49]. Dělení motivace podle původu: Vnitřní motivace vychází z vnitřních pohnutek člověka. Jedná se o vlastní zájmy a uspokojení vlastních potřeb. Vždy platí, že vnitřní motivace je účinnější a silnější než motivace vnější. Vnější motivace je dána okolním prostředím, které nás usměrňuje a klade na nás nároky, které se snažíme splnit. Vnější motivace může být krátkodobě poměrně efektivní. Zejména v kritických situacích, nebo když nám chybí vnitřní motivace [47,50]. Dělení motivace podle směru: Pozitivní motivace je založena na tom, že víme, co chceme dělat nebo čeho chceme dosáhnout. Činí nám tak radost dělat dílčí kroky, které vedou k dosažení výsledku. Energie tak proudí ve směru cíle a pozornost je plně koncentrována na cíl. Negativní motivace je spojená s možným negativním očekáváním. Jedná se o situace, kdy se snažíme vyhnout nepříjemnému podnětu. K akci jsme tak motivováni strachem z představy možné negativní budoucnosti. Při negativní motivaci zažíváme krátké okamžiky radosti a uspokojení většinou pouze v okamžiku dosažení cíle. Negativní motivací lze dosahovat krátkodobých cílů [47,50]. 67

69 7.1. Modely lidského chování K tomu, abychom druhé pochopili a našli způsob, jak s nimi s trpělivostí a porozuměním vycházet, je zapotřebí rozpoznat jejich úhly pohledu, motivaci a potřeby. Pomocí unikátní typologie DISC, která je pokusem o uspořádání mnohotvárnosti individuálních vlastností a přístupu k druhému, se můžeme naučit jak nejlépe spolupracovat s každým. Existují 4 základní povahové typy. Rozdělením kruhového diagramu napůl získáme dvě základní kategorie: otevřený (rychlý) a uzavřený (pomalý). Otevření lidé jsou energetičtí, rychlí, aktivní a optimističtí. Otevřený typ by se měl naučit více opatrnosti a spolehlivosti. Uzavření jsou naopak opatrnější a pasivnější. Jsou velice trpěliví a vytrvalí. Měli by se naučit požadovat více a více inspirovat. Kruh také můžeme rozpůlit dalším způsobem tak, že každá polovina bude představovat další charakteristiku lidské povahy: lidi, kteří jsou zaměření spíše na úkoly, a na lidi, co jsou zaměření spíše na lidi. Lidé s orientací na úkoly rádi věci řídí a opravují. Nachází uspokojení v dobře odvedené práci. Splnění daného úkolu je pro ně důležitější, než pocity či postoje ostatních. Měli by se však naučit většímu porozumění lidí. Lidé s orientací na lidi se soustředí na vztahy. Jsou citlivější a vnímavější k pocitům druhých. Potřebují rozvíjet přátelství, pečovat a sdílet se. Tato skupina lidí by se měla naučit lépe plánovat svou práci a své plány plnit [51,52]. Obrázek 35: Přehled jednotlivých typů [Zdroj: převzato z 51] 68

70 Když spojíme oba způsoby dělení kruhu, vzniknou nám čtyři čtvrtiny (Obrázek 35). Každá vyjadřuje typ temperamentu. Každý z nás je jedinečnou směsicí těchto čtyř částí. Každý z nás je poskládán odlišně. (Robert A. Rohm) Určité vlastnosti v nás mají převahu nad jinými. Jsme kombinací nejméně dvou z těchto povahových typů. Jeden z nich však u nás převládá natolik, že ovládá celý náš život. Další povahové stránky jsou přítomné v mnohem menší míře. Typ D (Dominant: dominantní, Driving: tahoun) Otevřená povaha, orientace na úkoly. Silná touha plnit úkoly. Typ I (Inspirational: inspirativní, Influencing: ovlivňující) Aktivní a otevřená povaha, orientace na lidi. Touha vypadat dobře a mít dobré postavení a prestiž. Typ S (Supportive: poskytující oporu, Stable: stálý) Uzavřená povaha, orientace na lidi. Silná touha zalíbit se a vyhovět ostatním. Typ C (Cautious: opatrný, Carful: pečlivý) Uzavřená povaha, orientace na úkoly. Zaměření na úkoly a na jejich splnění [51,52] Motivace ve stomatologické ordinaci Motivace je informování pacienta o příčinách, které vyvolávají onemocnění dutiny ústní a zároveň informování o tom, jak je možné těmto onemocněním předcházet a jak se dají léčit. Platí, že dobře motivovaný pacient je dobře informovaný pacient. Cíle ošetřujícího jsou: získat si pacientovu důvěru pro spolupráci, naučit ho rozeznat fyziologický a patologický stav, obeznámit pacienta se stavem jeho dutiny ústní a případně s možnostmi léčby, vysvětlit, jak se dá onemocněním předcházet, podpořit ho v udržování orálního zdraví. 69

71 K motivaci pacienta slouží mnoho pomůcek, jako např. zrcadlo, světlo, klidné prostředí, dokumentace jedince (indexy, rtg snímky, fotografie), a obrazová dokumentace (atlasy, obrázky léčených a neléčených stavů). K tomu, aby byl pacient nakloněn k možnosti spolupráce, je nutné vést přátelský a otevřený rozhovor, vyslechnout si problémy pacienta, nekritizovat, použít nejdříve pochvalu a až poté se věnovat nedostatkům, resp. rezervám. Základem je zaujmout pacienta a vycházet z jeho zájmu (mladým lidem jde hlavně o estetiku, starším lidem o dobré rozmělnění potravy, děti se zajímají o vše, co je podané formou hry [46,53] Motivace dítěte školního věku Motivace dítěte by měla začít, před stomatologickým ošetřením, doma rodiči. Rodiče by si měli v blízkosti dítěte dávat pozor na to, jak o návštěvě zubaře/ dentální hygienistky hovoří. Neměli by se o ošetření vyjadřovat negativně a měli by býti dítěti vzorem. Důležitá role rodiče je vytvářet kladný vztah k péči o chrup od útlého dětství a vštípit dětem pravidelnost nejen čištění zubů, ale i návštěvnosti zubního lékaře. Děti školního věku jsou rády, když je dospělí berou jako sobě rovné partnery. K tomu, aby si v nás dítě vybudovalo důvěru, je nezbytné k němu přistupovat vstřícně, vlídně a s ochotou. Prvním důležitým bodem motivace v ordinaci je vysvětlit dítěti, co je zubní povlak a proč je nepostradatelné si zuby pravidelně čistit. (Např. Bacily v povlaku na zoubcích sní cukřík z čokolády a pak zoubek počůrají a tím se tvoří zubní kaz). Děti mají zoubky často žluté, a proto tato pohádka skvěle funguje. Které dítě by také chtělo jít spát s počůranými zoubky? Nejvhodnější metodou, jak dítěti přítomnost plaku ukázat je nabarvit zuby detektorem plaku. Člověk vidí jen to, co ví. (Goethe) Proto je zcela stěžejní problém vizualizovat. Při rozhovoru o důležitosti orální hygieny používáme jednoduchou argumentaci s cílem vysvětlit dítěti, že pokud bude mít zuby vždy dobře vyčištěné, nemusí se obávat zubních kazů či jiných problémů a zuby budou plnit správně funkci, jakou mají. Součástí motivace by pro lepší představu měl zubař či dentální hygienistka/ hygienista obrázkový materiál [8,44,46,53]. 70

72 7.4. Synchronní motivace Celému rozhovoru ošetřujícího s dítětem přihlíží rodič, který je zapojený do ošetření nejen jako opora, ale i jako osoba, která stále zodpovídá za kvalitu chrupu svého dítěte. Proto je vhodné, při motivaci zmínit výživové poradenství, pravidelné návštěvy stomatologa, společné večerní čištění zubů a dočišťování těžko přístupných míst (viz. Kapitola Domácí ústní hygiena u dětí a Specifika profylaxe u dětského pacienta) [8]. 71

73 II. Praktická část 1. Úvod Se správnou ústní hygienou je nejlépe začít v dětském věku, kdy si dítě začíná osvojovat základy hygieny. Dítě by si mělo býti vědomo důležitostí čištění dutiny ústní. První zkušenosti získávají děti od rodičů. I když rodiče děti k návyku vedou, často nejsou sami dostatečně informovaní a nevědí, jaké pomůcky zvolit a jak s nimi nejefektivněji naučit dítě čistit. Se zvolením nevhodné techniky čištění, či zanedbáním dočištění, se mohou objevit problémy, a to nejčastěji zubní kazy, záněty dásně nebo případná onemocnění parodontu. Pro předcházení onemocnění týkajících se dutiny ústní je přínosem navštívit dentální hygienistku, se kterou se dítě naučí porozumět problematice dentální hygieny a vyzkouší si prakticky čištění se všemi potřebnými pomůckami. Rozhodli jsme se zjistit, jakou efektivitu a přínos má návštěva ordinace dentální hygienistky, jak pro rodiče, tak především pro dětského pacienta. 2. Cíle a hypotézy práce Praktická část měla tři základní cíle. Rodiče při příchodu vyplnili dotazník s cílem zjistit, do jaké míry jsou informováni o ústní hygieně. Druhým cílem bylo, zjistit zda dítě, které bylo při první návštěvě poučeno o nezbytnosti čištění chrupu a byly mu doporučeny jednotlivé pomůcky na odstraňování povlaku, má při dalším setkání vyšší úroveň ústní hygieny. Posledním cílem bylo zmapovat, jak jsou na tom ordinace hygienistek s návštěvností dětských pacientů a jaké pomůcky, techniky doporučují a jaké výkony přímo v ordinaci provádí. 1. hypotéza: Rodiče jsou nedostatečně poučeni o nezbytnosti hygieny dětí. 2. hypotéza: Dětský pacient při druhé návštěvě, po zhruba měsíci čištění si s novými pomůckami, správnými technikami a pomocí ve formě dočišťování rodičem, má nižší index QHI než při prvním setkání. 3. hypotéza: Dentální hygienistky se ve většině případech při práci s dětským pacientem shodují na stejných postupech, výběru pomůcek i technik. 72

74 3. Materiál V rámci praktické části bakalářské práce jsme vytvořili skupinu respondentů. Šetření se zúčastnilo 26 dětí ve věkovém rozmezí od 6 do 11 let. Dětští pacienti docházeli společně s rodiči do ortodontické ordinace MUDr. Karla Floryka ve Znojmě. Výzkum probíhal od října roku 2015 do ledna roku Jako součást této práce jsme vytvořili zdravotnickou kartu pacienta, do které jsme zaznamenávali provedené hygienické indexy 1. a 2. návštěvy. V rámci první návštěvy byl rodičům předložen dotazník, který již v čekárně, před návštěvou ordinace vyplnili. Tento dotazník se seskládal ze čtyř hlavních uzavřených otázek a jednou uzavřenou podotázku. Po usednutí dítěte na křeslo se vyplňoval dotazník, kde hlavním odpovídajícím byl právě dětský pacient, rodič doplňoval relevantní informace. Dotazník obsahoval šest uzavřených otázek. Ve druhé návštěvě dítě zodpovídalo otázky na další dotazník, mající čtyři uzavřené odpovědi a jednu otevřenou, kde pacient musel použít vlastní odpověď. Dotazník pro dentální hygienistky vyplnilo 89 respondentů z České i Slovenské republiky. Dotazník byl zodpovídán online prostřednictvím webové stránky V rámci tohoto dotazníku bylo 13 otázek a 5 podotázek. 4. Metodika Vybraní pacienti se zúčastnili dvou návštěv. V první návštěvě proběhlo vstupní zhodnocení dutiny ústní, motivace a instruktáž s novými pomůckami. V druhé návštěvě konající se po měsíci se hodnotil rozdíl úrovně dentální hygieny první a druhé návštěvy První návštěva 1) Vyplnění dotazníku rodiči Rodiče při příchodu do čekárny obdrželi dotazník, který se týkal zkušeností s dentální hygienou. Zodpověděli zde, jak často navštěvují s dětmi ordinaci zubního lékaře, zda byli s dětmi informováni o pomůckách a technikách čištění apod. 73

75 2) Seznámení s obsahem návštěvy Po usednutí dětského pacienta do stomatologického křesla, jsme ho seznámili s obsahem první návštěvy a tím ho aspoň částečně ho zbavili obavy z vyšetření. 3) Vyplnění dotazníku s dětmi a rodiči Dotazník je formulován spíše na odpovědi rodičů, pro získání si dítěte se ptáme přímo jeho, rodič však informaci objektivně upřesňuje. Po vyplnění dotazníku jsme zjistili, jak je na tom dítě s návyky ústní hygieny, jaká je četnost příjmu cukrů a jaké pomůcky a tvrdost kartáčku používá. Podle odpovědí se formuloval způsob motivace. 4) Detekce zubního plaku Pro detekci povlaku jsme měli k dispozici barvící tablety. Zjistili jsme tak úroveň ústní hygieny jednotlivce. Pacient si nejdříve vložil tabletu do úst, rozkousal ji a jazykem si přejel všechny plochy zubů, aby se barvivo (plak detektor) dostalo na všechna nedostatečně očištěná místa. Následovalo řádné vyplachování úst vodou. Po zabarvení se hodnotila lokalizace a množství plaku. Pro dokumentaci první návštěvy a motivaci pacienta jsme vyfotografovali zuby ve skusu. 5) Zápis hodnot do QHI indexu QHI neboli Quigley- Hein index je index hodnotící pokrytí korunky plakem pomocí barvících tablet či roztoků. (Tabulka 3: Kritéria odečítaní QHI) Hodnotí se vestibulární plochy zubů. Stupeň 0 Plak žádný Stupeň 1 Ojedinělé ostrůvky plaku Stupeň 2 Jednoznačná, souvislá linie u okraje gingivy do 1 mm šířky Stupeň 3 Plak je rozšířen v cervikální třetině korunky Stupeň 4 Plak je rozšířen až do střední třetiny korunky Stupeň 5 Plak je rozšířen i do koronární třetiny korunky Tabulka 3: Kitéria odečítání QHI 74

76 Míra množství zubního povlaku je zaznamenána do indexu barevně. Každou návštěvu se pro lepší srovnání používá jiná barva. Výsledek se získá dělením součtu zjištěných hodnot s počtem vyšetřených zubů. 6) Vysvětlení důležitosti dentální hygieny/ motivace V této části návštěvy jsme se zaměřili na motivaci. Vysvětlili jsme si, proč je důležité zuby čistit, jak působí cukry v kombinaci s bakteriemi v plaku na zuby a jak bakterie tvoří kyseliny, které zuby poškozují. Pro rychlejší pochopení problematiky jsme použili motivační kalendář. 7) Instruktáž s jednotlivými dentálními pomůckami Pacient obdržel od firmy Curaprox balíček s dentálními pomůckami, které splňují základní parametry. Součástí celého balíčku byl klasický kartáček Curaprox ultrasoft 5460, Smart Curaprox ultrasoft, Curaprox Single 1006, sada mezizubních kartáčků Curaprox CPS Prime, vzorek pasty Curaprox Enzycal. Součástí byly také informace v podobě letáků, kde bylo vysvětleno čištění klasickým kartáčkem a mezizubními kartáčky. Při instruktáži byl přítomný rodič, který byl informován o důležitosti dočišťování a po názorné ukázce byl vyzván k vyzkoušení si pomůcky i techniky. (Viz kapitola 4. Pomůcky pro dětskou domácí orální hygienu) 8) Depurace Pro úplné zbavení zbytků zabarvení jsme použili rotační kalíšky a depurační pastu. 9) Zpětná vazba Po depuraci měl pacient či rodič možnost pokládat otázky. Dítě si nakonec zkontrolovalo jazykem hladkost všech ploch zubů a bylo mu vysvětleno, že takhle hladké zuby by měl mít po každém vyčištění Druhá návštěva Druhá návštěva se konala měsíc od první návštěvy. Děti tak měly dostatečný čas na přivyknutí si na nové dentální pomůcky a jejich techniky čištění. 75

77 1) Vyplnění dotazníku Na začátku proběhlo vyplnění druhého dotazníku. Zjišťovali jsme, zda si pacientovi čistí zuby s novými dentálními pomůckami dobře, zda si pamatuje techniky čištění a s jakou pomůckou se mu čistí nejlépe. 2) Detekce zubního plaku Pro srovnání úrovně dentální hygieny jsme znovu použili barvící tabletu na detekci povlaku. Postup byl stejný jako při první návštěvě. Po zabarvení zubů jsme znovu vyfotografovali čelisti ve skusu. Dítěti jsme ukázali fotografii z první návštěvy, poukázali jsme na více znečištěná místa a v zrcátku poté ukázali srovnání se zabarvením plaku v této návštěvě. 3) Remotivace a reinstruktáž I přes velmi pozitivní výsledky indexu QHI v druhé návštěvě, našla se v dutině ústní místa, kde bylo nutné některé techniky čistění zopakovat. Dohromady jsme zopakovali nezbytnost odstraňování povlaku. Poté byly děti vyzváni k tomu, aby ukázali jednotlivé metody čištění. Díky tomu jsme zjistili, co je potřeba naučit lépe a danou pomůcku a techniku jsme zopakovali. 4) Depurace Následovalo profesionální očištění barviva a povlaku ze zubů, stejně jako v první návštěvě. 5) Zhodnocení přínosu návštěv Na konci návštěvy jsme zhodnotili s dítětem celkový výsledek a pokrok. Dítě i rodič dostali prostor pro sdělení názorů a pocitů z našich setkání. 5. Interpretace výsledků Všechny dotazníky byly vyhodnoceny popisnou statistikou. Pokud na otázku mohli pacienti současně volit více odpovědí, výpočet procent byl vztažen k celkovému počtu pacientů. Výsledky měření jsou prezentovány formou grafů a tabulek. Rozložení dat bylo ukázáno i graficky výsečovými a pruhovými grafy. Nulové hypotézy byly vyhodnoceny individuálně dle potřeby a uvážení statistika pomocí Wilcoxonového testu, párového t-testu, nebo krabicových grafů. 76

78 5.1. První návštěva Výzkumu se zúčastnilo 26 dětí, 12 dívek a 14 chlapců ve věkovém rozmezí 6-12 let, medián věku byl 9 let Dotazník pro rodiče 1. Chodíte s Vašim dítětem pravidelně na preventivní prohlídky k praktickému zubnímu lékaři? Všichni rodiče (100%) vyplňující dotazník zodpověděli, že se svým dítětem pravidelně navštěvují ordinaci praktického zubního lékaře. 2. Poučil Vás praktický zubní lékař o důležitosti dentální hygieny u dětí? Z šestadvaceti rodičů, odpovědělo 20 z nich (76,9%) ANO, že byli informování o nezbytnosti dentální hygieny dětí. 6 rodičů (23,1%) zaškrtlo odpověď NE. Graf 1: Poučil Vás praktický zubní lékař o důležitosti dentální hygieny u dětí? 2.1. Pokud ANO, bylo to prakticky? Z dvaceti rodičů, kteří o důležitosti ústní hygieny byli informováni, jich 13 z nich (65%) nebylo instruováno prakticky, sedm (35%) z nich naopak bylo. 77

79 2.2. Pokud NE, odeslal Vás k dentální hygienistce? V případě, že rodiče odpověděli, že nebyli informováni o nezbytnosti ústní hygieny dětí, byli tázáni, zda je praktický lékař odeslal k dentální hygienistce/ hygienistovi. Ani v jednom případě (100%) jim to doporučeno nebylo. 3. Navštívili jste již s Vašim dítětem dentální hygienistku? Všech 26 rodičů (100%) s dítětem nikdy dentální hygienistku nenavštívilo. 4. Docházíte Vy sám/sama na dentální hygienu? pravidelně. Na dentální hygienu nedochází 22 rodičů (84,6%), a 4 rodiče (15,4%) chodí Graf 2: Docházíte Vy sám/ sama na dentální hygienu? 78

80 Dotazník 1. návštěva 1. Jak často si Vaše dítě čistí zuby? 2krát denně si čistí zuby 18 pacientů (69,2%). 1krát denně pacientů 5 (19, 2%) a po každém jídle si čistí zuby pacienti 2 (7,7%). Méně než 7krát týdně si čistí 1 pacient (3,8%). Graf 3: Jak často si Vaše dítě čistí zuby? 2. Čistíte si zuby společně? 20 dětí (76, 9%) si čistí zuby samo, 6 dětí (23, 1%) dohromady s rodičem. 2. Čistíte si zuby společně? Ano 23% Ne 77% Graf 4: Čistíte si zuby společně? 79

81 3. Jí Vaše dítě pravidelně sladké? Sladké pochutiny více než jednou denně konzumuje 12 dětí (46, 2%), 14 dětí (53, 8%) pravidelně sladké nekonzumuje. 3. Jí Vaše dítě pravidelně sladké? Ne 54% Ano 46% Graf 5: Jí Vaše dítě pravidelně sladké? 4. Pije Vaše dítě pravidelně sycené nápoje? V 15 případech (57, 7%) děti sycené nápoje pijí. V jedenácti případech (42, 3%) naopak nepijí. 4. Pije Vaše dítě pravidelně sycené nápoje? Ne 42% Ano 58% Graf 6: Pije Vaše dítě pravidelně sycené nápoje? 80