KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE chirurgické a močové infekce. MUDr. Pavel Čermák, CSc.

Transkript

1 KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE chirurgické a močové infekce MUDr. Pavel Čermák, CSc.

2 pojmy na základě různých kritérií -infekce související s chirurgií terapie chirurgická komplikace traumatu -infekce v místě chirurgického výkonu rané infekce - infekce měkkých tkání -infekce v neurochirurgii, břišní chiurgii, kardiochirurgii, gynekologii, -patofyziologické hledisko flegmóna, absces, peritonitida. více či méně nesmyslné pojmy hnilobné infekce.

3 Mikrobiální principy patogenity a virulence Exoprodukce enzymů lytické enzymy destruující okolní tkáně (nutriční systémy bakterie) Produkce toxinů lokální až celkové působení, součást metabolických a reprodukčních mechanismů Patologická stimulace obranných mechanismů hostitele (např. septický šok) povrchové proteiny Produkce biofilmu ochrana mikroorganismu, perzistence v hostiteli, prostředí Regulační a řídící mechanismy (QS systémy) odblokování tvorby povrchových struktur, regulace růstu

4 Patogenita a virulence původců 1. Beta hemolytické streptokoky (zejména S. pyogenes) Lytické enzymy hyaluronidáza, streptokináza, DN-asa, proteinázy snižují hustotu hnisu,difusní šíření infekce flegmóna Toxiny - erytrogeníí toxin (spálový exantém). 2. S. aureus Enzymy. plasmakouguláza, stafylokináza (fibrinolyzin), termostabilní nukleáza, hyaluronidáza, proteolytické enzymy, lipázy a sacharolytické fermenty Toxiny - leukocidin, TSST-1 toxin, exfoliantiny. Tvorba biofilmu. 3. Histotoxické klostridie - energii získávají zejména štěpením aminokyselin z bílkovin a fermentací sycharidů. Pro tuto činnost jsou vybaveny příslušnými enzymy a rychlost jejich metabolckých procesů může být obrovská.

5 Peritonitis Původce Klinika Dg. - vždy smíšená infekce aerobní a anaerobní - perforace apendixu, posttraumatické infekce, postoperační komplikace, gynekologie!! - klin. příznaky, lab. markery zánětu - správný odběr materiálu na anaeroby!! Terapie 1. Chirurgickéřešení perforace, traumatu, drenáž 2. ATB = podpůrná terapie vždy kombinace ATB: G- enterobak. - cefalosporiny III.,IV. - aminoglykosidy(amikacin,netil.) anaeroby - clindamycin, cefoxitin, metronidazol

6 Odběr na anaeroby Vždy tekutý materiál, výtěr je nesmysl! Gumová zátka na zkumavku Princip - nejlépe sterilní - zamezit přístupu vzduchu - rychlý transport do laboratoře

7 Absces Původce kůže - St. aureus, ostatní stafylokoky duť. ústní - St. pyogenes (sk.a), anaeroby, aktinimyk. mozek - anaerobní koky, listerie, St. aureus plíce - koky (aureus), TBC, nokardie, vláknité plísně břicho, gyn. - G- tyčky, anaeroby kosti - stafylokoky (aureus) Klinika - dle lokalizace,! hematogenní disseminace do mozku, kostí Dg. - RTG, CT atd, správný odběr - viz peritonitis Terapie - chirurgická!!! ATBjsou až na výjimky pomocným lékem, někdy naopak zakryjí klinický obraz.

8 Co se píše o infekcích měkkých tkání Mortalita infekcí měkkých tkání pohybuje v rozmezí 6 76 % (1). Většina infekcí do pooperačního dne a asi 2,5 % pacientů vyžaduje rehospitalizaci (2). Infekce anaerobními kmeny je v současné době do 1 %, studie zabývající se traumatickými ranami prokazují až 80% kontaminaci rány anaerobními bakteriemi (3). Nekrotizující procesy měkkých tkání jsou vyvolány polymikrobiální synergisticky působící infekcí (54 %) (4). 1. Headley, AJ. Necrotizing soft tissue infection: A primary care review. American Family Physician, 2003, roč. 68, s Scott, JD., Forrest, A., Feuerstein, S. Factors associated with postoperative infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, roč. 22, s Brook, I. Microbiology and management of myositis. International Orthopaedics, 2004, roč. 28, s Wong, CH., Chang, HC., Pasupathy, S. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology and determinants of mortality. Journal of Bone and Joint Surgery, 2003, roč. 85, s

9 Co se píše o infekcích měkkých tkání Pokud je prokázána jen monomikrobiální kultivace, převažuje streptokok sk. A (1). Pozitivní výsledek kultivačního vyšetření nutně nemusí znamenat klinickou manifestaci (2). Pro jednotlivé stupně průběhu reakce v hostitelském organismu se používá terminologie: - kontaminace (všechny rány jsou kontaminovány), - kolonizace (kritická kolonizace) - infekce (3). 1. Zahar, J.R., Goveia, J., Lesprit, P. Severe soft tissue infection of the extremities in patient admitted to an intensive care unit. Clinical Microbiology and Infection, 2005, roč. 11, s Moffatt, Ch., Cutting, K., Gilchrist, B., Gottrup, F. et al. Identifying criteria for wound infection. EWMA position document. London : Medical Education Partnership, 2005, 20s. 3. Diegelmann, RF. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing. Frontiers in Bioscience, 2004, roč. 9, s

10 Infekce měkkých tkání Erysipel, nekrotizující fasciitis Původce - Streptococcus pyogenes (str. skup. A) enzyma tická výbava pro průnik vazivem Nekrot. fasciitis x myonekróza (klostridia) Klinika Dg. Terapie - rychlý průběh, vysoká smrtnost(fasciitis) - mikroskopie, kultivace - PNC, ostatní peniciliny, dle citlivosti

11 infekce v místě chirurgického výkonu žádné prostředí, kde se pohybuje člověk, není sterilní -časné infekční komplikace perzistující kolonizace hematogenní infekce porucha prokrvení, zhmožděná tkáň imunitní mechanismy infekce ATB profylaxe vyhražená ATB pouze pro tyto účely

12 Terminologie raných infekcí Množství různých pojmů. Směšování klinických příznaků, příčiny vzniku, etiologického agens, objevitelů poněkud nepřehledná situace Centers for Disease Control and Prevention (CDC) v USA - Guideline for Prevention of Surgical Site Infection

13 Rozdělení ran Rozdělení podle ohraničení procesu a přítomnosti nekrózy nonnekrotizující x nekrotizující, fokální x difuzní Guideline for Prevention of Surgical Site Infection CDC - povrchová infekce chirurgické rány, hluboká infekce chirurgické rány, orgánově vázaná chirurgická infekce

14 Rozdělení ran podle kontaminace není klasifikací infekcí tkání v pravém slova smyslu, může určit riziko vzniku chirurgické infekce Druh rány % vzniku chirurgické infekce rána čistá 1-4 rána čistá - kontaminovaná 3-6 rána kontaminovaná - znečištěná rána infikovaná - znečištěná 40-60

15 Riziko vzniku infekce denzita mikrobiálního agens x virulence stav (rezistence) organismu denzita agens: (CFU/ml) vyjadřuje kvantitu daného mikrobiálního agens v kultivátu, minimální denzita k vyvolání infekce je 10 5 CFU/ml virulence: schopnost mikroorganismu množit se v hostitelském prostředí a vyvolat klinickou manifestaci infekce.

16 kožní povrch poškozená tkáň infekce cévní zásobení implantát imunitní systém ATB terapie

17 Výsledky rány chir. klinika FN HK celkem 3029 vzorků 2331 vzorků (73,9 %) kultivačně pozitivních 593 vzorků (21,7 % pozit. nálezů) - smíšená infekce 166 vzorků ( 28 % smíš. inf.) - Staphylococcus aureus + koliformní mikroby ve 44 případech (7,4 % smíš. inf.) - beta hemolytické streptokoky Anaerobní infekce - (1,3 %) - bakteroidy a peptostreptokoky

18 Výsledky rány chir. klinika FN HK % S. aureus E. coli Enterococcus sp. E. cloacae Streptococcus beta haemol. P. aeruginosa

19 Výsledky rány ortoped. klin. FN HK celkem 1031 vzorků 571vzorků (55,4 %) kultivačně pozitivních 152vzorků (14,8 % pozitivních nálezů) - smíšená infekce 46 vzorků ( 4,5 % smíš. inf.) - Staphylococcus aureus + koliformní mikroby 11 vzorků (1,1 % smíš. inf.) - beta hemolytické streptokoky anaerobní infekce - (1,1 %) - bakteroidy a peptostreptokoky

20 Výsledky rány ortoped. klin. FN HK % S. aureus P. aeruginosa E. coli plasmak oag. negat. staf. E. cloacae Enterococcu s sp.

21 Výsledky pozitivních nálezů II.chir. klinika (kardio) VFN Praha 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% S.aureus koag.neg. enterobakterie nef.tyčky 0,00%

22 Co můžeme udělat kožní povrch infekce 1. dezinfekce, asepse 2. ATB profylaxe poškozená tkáň implantát cévní zásobení imunitní systém 3. posílení imunity

23 Infekce močových cest Třetí nejčastější infekční onemocnění po inf. dýchacích cest a GIT asymptomatická bakteriurie cystitida pyelonefritida prostatitida klinický obraz variabilní od asymptomatického průběhu až po sepsi = urosepse

24 Infekce dolních močových cest - do 3 let častěji u chlapců (častější poruchy odtoku moči, vývoj. vady) - od puberty častější u žen ( nemoc novomanželek ) - vyšší věk a stáří muži (problémy s prostatou) - rekurence = více než jedna epizoda za 6 měsíců - relaps = rekurence vyvolaná stejným původcem - reinfekce = jiný původce Původci E. coli fimbrie, vázba na receptory epitelií moč. cest, nejčastější patogen enterobakterie bičíkové a polysacharidové antigeny pouzdra kolonizace enterokoky, Streptococcus agalactiae (zejména ženy) koaguláza neg. stafylokoky (S. saprophyticus) 8 15 % infekcí u žen Proteus sp. tumory, nefrolitiáza K. pneumoniae, P. aeruginosa, kvasinky pacienti JIP, nozokom. infekce

25 Infekce dolních močových cest klinika pálení, bolesti při močení, teplota asympromatická bakteriurie 2 7 % žen, chroničtí pacienti pod ATB Dg. kultivace moči správný odběr střední proud moči!!! problém u dětí, starých pacientů cévkování u žen suprapubická punkce transport do laboratoře, skladování při nízké teplotě (4 8 st.c)!! vysoká teplota (v létě) = pomnožení běžné flóry z uretry signifikantní bakteriurie (Kass 1957) = 10 5 CFU/ml malé děti jakákoliv kvantita max. 2patogeny!!! pyurie = leukocyty více než 10 7 /litr urikult

26 Infekce dolních močových cest terapie - dle citlivosti - speciality: kys. Oxolinová (Desurol), furadantin (Furantoin) cotrimoxazol (Septrin) - ampicilin - až 200x vyšší konc. v moči - aminoglykosidy, chinolony beta laktamová ATB pomalejší nástup baktericidie než cotrimoxazol a fluorochinolony různé názory na délku od jednorázového podání po 10 denní terapii nekomplikovaná cystitida cotrimoxazol, chinolony 3 dny - samotný trimetoprim

27 asymptomatická bakteriurie - ženy let, souvislost se sexuální aktivitou, bakterie v periuretrální oblasti - muži záněty prostaty - funkční a anatomické vady, striktury s výjimkou těhotných a po operacích močových cest se neléčí prostatitida akutní x chronická, nejčastější do 50 let není vždy provázena bakteriurií stafylokoky, chlamýdie, gonokoky - obtížný průkaz po masáži prostaty - terapie tetracykliny, chinolony, minimálně 3 týdny

28 Infekce horních močových cest - pyelonefritida - život ohrožující infekce - zánět ledvinné pánvičky a kalichu, šíření do ledvin, abscesy - trvalé těžké poškození ledvin - rozvoj septického šoku většinou vzestupná infekce stáza moči, reflux, konkrementy, komlikace dalších onemocnění moč. cest - většinou Gram negat. tyčky (E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp.) Dlouhodobá terapie cotrimoxazol pot. aminopeniciliny, cefolosporiny II., III. aminoglykosidy, fluorochinolony sledovat renální funkce, úprava dávkování

29 močové katetry -součást každé intenzivní terapie -často dlouhodobá katetrizace -téměř vždy osídleny!!! - polymikrobiální nálezy - význam sporný neodebírat moč na kultivaci z katetru!!! likvidace bakterií na močovém katetru téměř nemožná biofilm!!! výměna katétru, prevence kontaminace, močových infekcí