Srovnání metod měření nitroočního tlaku v optometrické praxi

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Srovnání metod měření nitroočního tlaku v optometrické praxi DIPLOMOVÁ PRÁCE Vedoucí práce: Mgr. Sylvie Petrová Autor: Bc. Veronika Kroupová Brno, duben 2013

2 ANOTACE KROUPOVÁ, V. Srovnání metod měření nitroočního tlaku v optometrické praxi. Diplomová práce. Brno, Předloţená diplomová práce s názvem Srovnání metod měření nitroočního tlaku v optometrické praxi je věnována problematice tvorby a sloţení nitrooční tekutiny, její dynamiky a odtoku. Dále se zabývá charakteristikou nitroočního tlaku, jeho změnami během dne a faktory, které jej ovlivňují. Práce se věnuje popisu metod měření nitroočního tlaku a jejich srovnání. Uvádí také metody měření tloušťky rohovky, jejich historii a srovnání. Práce věnuje pozornost patologiím spojeným se změnami nitroočního tlaku, zejména pak glaukomovému onemocnění. Vyzdvihuje dŧleţitou roli optometristŧ v prevenci a diagnostice těchto patologií. Výzkum se zabývá srovnáním metod měření nitroočního tlaku se zohledněním a bez zohlednění tloušťky rohovky. Klíčová slova: nitrooční tekutina, nitrooční tlak, tonometr, glaukom, pachymetrie ANNOTATION KROUPOVÁ, V. Comparison of methods for measuring intraocular pressure in optometric practice. Diploma thesis. Brno, 2013 This diploma thesis entitled Comparison of methods for measuring intraocular pressure in optometric practice is devoted to issues creation and composition of aqueous humor, dynamics and its outflow. It also deals with the characteristics of intraocular pressure and its changes during the day and the factors that influence it. This thesis is devoted to describing methods for measuring intraocular pressure and their comparison. It also lists the methods of measuring corneal thickness, their history and comparisons. This thesis pays attention to the pathologies associated with changes in intraocular pressure, especially glaucoma. It stresses the important role of optometrists in the prevention and diagnosis of these pathologies. The research deals with the comparison of methods for measuring intraocular pressure, taking into account and without taking into account the thickness of the cornea. Key words: intraocular fluid, intraocular pressure, tonometer, glaucoma, pachymetry

3 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci na téma Srovnání metod měření nitroočního tlaku v optometrické praxi vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Sylvie Petrové. Veškerou pouţitou literaturu a další odborné zdroje uvádím v přiloţeném seznamu. Souhlasím s vyuţitím práce pro studijní účely, resp. uveřejněním ve Sborníku prací. V Brně dne Bc. Veronika Kroupová

4 práce. Poděkování Děkuji Mgr. Sylvii Petrové za její pomoc a cenné rady při vypracování této diplomové

5 OBSAH 1 ÚVOD NITROOČNÍ TEKUTINA TVORBA A CHEMICKÉ SLOŢENÍ NITROOČNÍ TEKUTINY HEMATOOKULÁRNÍ BARIÉRA Morfologie hematookulární membrány DYNAMIKA NITROOČNÍ TEKUTINY ODTOK NITROOČNÍ TEKUTINY TONOGRAFIE Průběh tonografie FLUOROFOTOMETRIE NITROOČNÍ TLAK CHARAKTERISTIKA A FYZIOLOGICKÉ HODNOTY NITROOČNÍHO TLAKU Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku u dětí a dospělých DENNÍ ZMĚNY NITROOČNÍHO TLAKU KRITICKÝ A CÍLOVÝ NITROOČNÍ TLAK FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ NITROOČNÍ TLAK FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY NA NITROOČNÍ TLAK VLIV OSMOLARITY KRVE NA NITROOČNÍ TLAK KARDIOVASKULÁRNÍ FAKTORY VLIV NERVOVÉHO SYSTÉMU NA NITROOČNÍ TLAK VLIV CENTRÁLNÍ TLOUŠŤKY ROHOVKY (CCT) NA NITROOČNÍ TLAK OSTATNÍ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ NITROOČNÍ TLAK Faktory dlouhodobě ovlivňující nitrooční tlak Faktory krátkodobě ovlivňující nitrooční tlak ZPŮSOBY MĚŘENÍ NITROOČNÍHO TLAKU HISTORIE MĚŘENÍ NITROOČNÍHO TLAKU IMPRESNÍ TONOMETRIE APLANAČNÍ TONOMETRIE Goldmannův aplanační tonometr Perkinsův aplanační tonometr

6 5.3.3 Draegerův tonometr Mackay Marg tonometer Tono Pen XL Pneumatonometr BEZKONTAKTNÍ TONOMETRIE Ocular Response Analyzer (ORA) Bezkontaktní ruční tonometr Pulsair DYNAMICKÁ KONTURNÍ TONOMETRIE TRANSPALPEBRÁLNÍ TONOMETRIE REBOUND TONOMETRY TONOMETRY ZALOŢENÉ NA PRINCIPU ODRAZU SROVNÁNÍ NĚKTERÝCH METOD MĚŘENÍ NITROOČNÍHO TLAKU Goldmannův aplanační tonometr, bezkontaktní tonometr a TonoPen Goldmannův aplanační tonometr, Schiötzův tonometr a bezkontaktní tonometr Goldmannův aplanační tonometr a Dynamická konturní tonometrie Diaton a TonoPen PACHYMETRIE STRUČNÁ HISTORIE MĚŘENÍ TLOUŠŤKY ROHOVKY VÝZNAM PACHYMETRIE V KLINICKÉ PRAXI TECHNIKY PACHYMETRICKÉHO MĚŘENÍ METODY MĚŘENÍ TLOUŠŤKY ROHOVKY Ultrazvuková pachymetrie Ultrazvuková biomikroskopie Manuální optická pachymetrie Spekulární mikroskopie Slit-scanning pachymetrie (Orbscan) Placidŧv disk Optická koherentní tomografie (OCT) Optical low coherence reflectometry (OLCR) Konfokální mikroskop Pentacam a Scheimpflugova kamera Galilei Pachycam

7 6.5 SROVNÁNÍ NĚKTERÝCH METOD MĚŘENÍ TLOUŠŤKY ROHOVKY Ultrazvuková pachymetrie, Orbscan a OCT Pentacam, optical low coherence reflectometry (OLCR) a ultrazvuková pachymetrie Topcon spekulární mikroskopie a ultrazvuková pachymetrie PATOLOGIE SPOJENÉ SE ZMĚNOU NITROOČNÍHO TLAKU GLAUKOM Stručná historie glaukomu Rizikové faktory vzniku glaukomu Vyšetření a klinické příznaky glaukomu Příznaky, které pozoruje pacient Měření nitroočního tlaku Barvocit a kontrastní citlivost Gonioskopie a její klasifikace Perimetrie a změny v zorném poli Vyšetření očního pozadí a změny papily zrakového nervu Speciální vyšetření a změny ve vrstvě nervových vláken Klasifikace glaukomu Glaukomy s otevřeným úhlem Glaukomy s uzavřeným úhlem Léčba glaukomu medikamentózní Léčba glaukomu - chirurgická OČNÍ HYPOTENZE OČNÍ HYPERTENZE ÚLOHA OPTOMETRISTY V PREVENCI A DIAGNOSTICE GLAUKOMU VÝZKUM ÚVOD DO VÝZKUMU CÍLE VÝZKUMU PRACOVNÍ HYPOTÉZY METODIKA VÝZKUMU Přístroje a pomůcky Vyšetřované osoby VÝSLEDKY VÝZKUMU

8 9.6 DISKUZE VÝSLEDKŦ ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK PŘÍLOHY

9 1 ÚVOD Nitrooční tlak je závislý na rovnováze mezi tvorbou nitrooční tekutiny a jejím odtokem. Sledování nitroočního tlaku a jeho přesné měření je velmi dŧleţité pro detekci rŧzných onemocnění, a proto se stává nepostradatelným v klinické praxi očních lékařŧ, ale i v praxi optometristŧ. Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku jsou pro kaţdého jedince odlišné, za normální hodnoty jsou však povaţovány hodnoty v rozmezí mmhg. Za normální nitrooční tlak je povaţován tlak v oku, při kterém nedochází k poškození zrakového nervu a je zachována integrita očního prostředí. Existuje mnoho faktorŧ, které ovlivňují hodnoty nitroočního tlaku. Mezi jeden z nejvýznamnějších faktorŧ ovlivňující validitu měření nitroočního tlaku řadíme centrální tloušťku rohovky, která ovlivňuje také hysterezi rohovky a následně získané hodnoty tonometrického měření. Tonometry patří mezi základní oftalmologické přístroje, díky nimţ je moţná včasná detekce zvýšeného nitroočního tlaku, který mŧţe indikovat glaukomové onemocnění, a proto by měly být součástí vybavení kaţdé vyšetřovny. Glaukomové onemocnění, které je velmi závaţné, patří mezi nejčastější příčiny slepoty u nás a lze jej rozdělit do několika forem. Právě vysoké hodnoty nitroočního tlaku jsou jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorŧ pro vznik glaukomu. Glaukom lze však odhalit i při nízkých hodnotách nitroočního tlaku. Cílem teoretické části diplomové práce bylo přehledně shrnout téma Nitrooční tlak a to zejména jeho charakteristiku, faktory, které jej ovlivňují a zpŧsoby jeho měření, jelikoţ existuje velmi málo literatury, která se tímto tématem zabývá z celkového pohledu. Podrobněji se zabývám také měřením tloušťky rohovky, tzv. pachymetrií. Dále se práce věnuje patologiím spojeným se změnami nitroočního tlaku, zejména pak glaukomu, jelikoţ se jedná o rozšířené a závaţné onemocnění v naší populaci. V neposlední řadě zmiňuji také dŧleţitou roli optometristy v prevenci tohoto závaţného onemocnění. Ve výzkumné části diplomové práce se zabývám vlivem tloušťky rohovky na validitu naměřených hodnot NT. Tloušťka rohovky a její hodnoty jsou v populaci velmi odlišné. U pacientŧ s tenkou rohovkou mohou být naměřeny falešně nízké hodnoty, které vyšetřujícího neupozorní na moţný počátek glaukomového onemocnění. Právě proto by mělo být měření vţdy přepočítáno na správnou hodnotu nitroočního tlaku v závislosti na rŧzné tloušťce rohovky

10 2 NITROOČNÍ TEKUTINA 2.1 Tvorba a chemické složení nitrooční tekutiny Nitrooční tekutina neboli komorová voda, připomínající svým vzhledem obyčejnou vodu, má index lomu 1,336 a plní několik funkcí. Mezi tyto funkce patří výţiva nitroočních tkání, jako je čočka či rohovka glukózou, kyslíkem a aminokyselinami, odvod jejich metabolitŧ, udrţování stálé hladiny nitroočního tlaku a zajištění imunitní reakce imunoglobuliny. Vztah mezi odtokem nitrooční tekutiny trámčinou, popřípadě uveosklerální cestou a její tvorbou, udává hodnotu nitroočního tlaku. Tvorba nitrooční tekutiny je zajišťována výběţky řasnatého tělíska procesem pasivní ultrafiltrace plazmy z kapilár stromatu a aktivní sekrecí epitelem tohoto tělíska. Tyto děje jsou umoţněny mechanismem aktivního transportu a osmotického gradientu. Buňky nepigmentované vrstvy ciliárního epitelu obsahují adenozintrifosfatázu, která řídí aktivní transport sodíku, draslíku, kyseliny askorbové, glukózy a bikarbonátu proti osmotickému gradientu do zadní komory oční. Tyto buňky také obsahují karboanhydrázu, která má za úkol udrţet iontové prostředí nutné k tomuto aktivnímu transportu. Díky těsnému spojení mezi buňkami nepigmentovaného epitelu je zabráněno vniknutí velkých molekul, např. bílkovinám, z krve do nitrooční tekutiny. Toto uspořádání buněk představuje tzv. hematookulární bariéru. Je-li tato bariéra poškozena vlivem lékŧ, úrazu, zánětu či jiných onemocnění, dochází ke změně nitrooční tekutiny, jejíţ chemické sloţení se poté podobá více sloţení plazmy. Z 98,8% je nitrooční tekutina tvořena vodou, dále obsahuje ionty, aminokyseliny, laktát, kyselinu askorbovou, glukózu a ureu. Srovnáme-li její sloţení s plazmou, liší se zejména v obsahu bílkovin. Plazma obsahuje asi 6-7g /100 ml bílkovin, zatímco nitrooční tekutina pouze 5-15 mg/100 ml. Niţší obsah glukózy v nitrooční tekutině je vysvětlován jejím vyuţitím při získání energie metabolismem rohovky a čočky. Vyšší koncentrace kyseliny askorbové je přítomna za účelem ochrany očních tkání před volnými radikály, které vznikají vlivem světelného záření, při zánětu či traumatu. Hodnota ph plazmy je vyšší (7,4) neţ ph nitrooční tekutiny (7,21). Tento rozdíl je dán vyšším podílem chloridŧ a niţším obsahem bikarbonátŧ v nitrooční tekutině. [1,3]

11 Oční mok v přední komoře (μmol/ml) Plazma (μmol/ml) Sodík Chloridy bikarbonát Draslík 3,9 4 Vápník 2,5 4,9 Hořčík 1,2 1,2 Fosfáty 0,6 1,1 Urea 6,1 7,3 Glukóza 2,8 5,9 Laktát 4,5 1,9 Askorbát 1,06 0,04 Tabulka č. 1: Porovnání sloţení NOT a plazmy [1] 2.2 Hematookulární bariéra Tato bariéra představuje membránu, jejímţ úkolem je kontrolovat prostupnost některých látek z krve do oka. Rozlišujeme přední bariéru, která je tvořena duhovkovými cévami a zadní bariéru, tvořenou cévami sítnice. Dŧleţitou úlohu v zabránění prŧniku některých látek mají pevné spoje mezi buňkami nepigmentovaného epitelu ciliárního tělíska tzv. tigh-junction. [3] Nejhŧře se přes tuto membránu dostávají do oka bílkoviny a látky, jako je dextran či inzulin. Naopak velmi dobře pronikají např. molekuly rozpouštědel tukŧ. [3] Morfologie hematookulární membrány Buňky epitelu ciliárního tělíska jsou vzájemně velmi pevně spojeny. Mŧţeme zde nalézt rŧzné druhy membránových komplexŧ, prostou apozici, tigh-junction, gap junction a desmozomy. Tigh- junctions jsou pevné spoje, kterými není umoţněn prŧchod prvkŧ. Gap junction je kanálek, umoţňující proniknutí nízkomolekulárních látek a desmozomy mají za úkol spojovat buňky navzájem. Jednou z částí hematookulární bariéry je duhovka. Její zadní plocha, která je pokryta pigmentovým listem z ciliárního tělíska, zabraňuje prŧchodu tekutin z duhovkových cév svým pevným mezibuněčným spojením. Naopak přední plocha duhovky není ţádnou překáţkou pro výměnu látek mezi plazmou a nitrooční tekutinou. [3]

12 2.3 Dynamika nitrooční tekutiny Dynamika neboli proudění nitrooční tekutiny, je velmi dŧleţitý děj pro zajištění všech funkcí této tekutiny, jako je udrţování adekvátního nitroočního tlaku (NT) a zajištění metabolických funkcí avaskulárních tkání oka: rohovky, čočky a trámčiny. [1] Nitrooční tekutina vzniká v zadní komoře v processus corporis ciliaris procesem pasivní ultrafiltrace a aktivní sekrece. Sloţení tohoto tzv. primárního očního moku, mŧţe být ovlivněno reabsorpcí duhovky a ciliárního tělesa a přibíráním metabolitŧ či jiných sloţek z okolních tkání jako je např. čočka. Takto vzniká tzv. sekundární oční mok, který štěrbinovitým prostorem mezi zadní plochou duhovky a přední plochou čočky proudí do prostoru přední komory a odtud do odtokového systému v komorovém úhlu. Cirkulace tekutiny je umoţněna díky rozdílným teplotám v zadní a přední komoře. [1,4] Dynamika nitrooční tekutiny je u jedince bez jakýchkoliv patologií přibliţně 2,3µl/min v prŧběhu 24 hodin. Její hodnoty se však mohou v jednotlivých fázích dne lišit. U aktivního jedince je dynamika nitrooční tekutiny nejrychlejší ráno, přibliţně od 8 hodin do poledne, kdy se hodnoty pohybují v rozmezí 2,91 ± µl/min. Mezi polednem a 16 hodinou, dochází k poklesu dynamiky na 2,66 ± 0,58 µl/min. Nejpomalejší proudění oční tekutiny nastává během spánku mezi pŧlnocí a 6. hodinou ráno 1,23 ± 0,41 µl/min. [1] Obrázek č. 1: Cirkulace nitrooční tekutiny [58] U ţen i muţŧ jsou hodnoty proudění podobné a nijak výrazně se tedy neliší. Kaţdou dekádu věku ţivota dochází ke zpomalení hydrodynamiky přibliţně o 3,2% a v prŧběhu celého ţivota o 25%. Ke zpomalení dynamiky o třetinu aţ polovinu, lze pouţít i některé látky,

13 jako jsou inhibitory karboanhydrázy, β-adrenergní antagonisté čí α 2 -selektivní adrenergní agonisté. Naopak menší zrychlení hydrodynamiky je moţné navodit podáním epinefrinu a izoproterenolu. Léky jako lokální anestetika, fenylefrin, dexametazon, pilokarpin či deriváty prostaglandinŧ, nemají na dynamiku ţádný vliv. [1] 2.4 Odtok nitrooční tekutiny Odtok komorové vody je zajišťován dvěma cestami: Odtok trámčinou (trabekulární, konvenční cesta) Trámčina je uloţena v úhlu přední komory a je ohraničena duhovkou, jejím kořenem a periferní rohovkou. Je tvořena pojivovou tkání, která je uspořádána do perforovaných lamelárně uspořádaných vrstev, jejichţ tloušťka je 3-13 mikrometrŧ s otvory mikrometrŧ. Vnější část trámčiny přechází do Schlemmova kanálu, který stavbou připomíná lymfatickou cévu. Tento kanál se větví na oddělená septa a tkáňové mosty. Zadní část kanálu je širší a nachází se zde rozšíření vnitřní kolektory, Sondermanovy kanály. Jejich významem je zvětšení filtrační plochy v oblasti největšího prŧměru trámčiny. [1,2] Struktura endotelu Schlemmova kanálu se liší na vnitřní a vnější straně. Endotelové buňky vnitřní stěny jsou podlouhlé a vřetenovité, zatímco buňky vnější stěny jsou kratší a větší. Buňky vnitřní vrstvy obsahují vakuoly rŧzných rozměrŧ, které komunikují se subendotelovou vrstvou a luminem kanálu pomocí pórŧ o rŧzné velikosti. Velikost vakuol závisí na hodnotách NT v přední komoře. Při vyšším NT jsou větší, při niţším NT menší. Vzniká tak tzv. transcelulární mikrokanál, kterým se tekutina dostává do Schlemmova kanálu. Zpětnému refluxu krve a proteinŧ z kanálu do trámčiny a přední komory brání vnitřní stěna kanálu, fungující jako jednosměrná chlopeň. [1] Z vnější stěny Schlemmova kanálu vychází 25 aţ 35 kolektorŧ, které jsou spojeny s vaskulárním systémem v oblasti limbu. Rozlišujeme 2 typy kolektorŧ. Tunely přímo běţící do episklerálního venózního plexu a menší kolektory spojující se s intrasklerální kapilární sítí. [1] Odtok řasnatým tělískem a duhovkou (uveosklerální, nekonvenční) Tato cesta odtoku začíná pasáţí ciliárním tělesem. Nitrooční tekutina odtéká podél intersticiálních prostorŧ ciliárního tělesa, choroidey nebo suprachoroideálním prostorem transsklerálně či podél vaskulárních kanálŧ ve skléře do pojivové tkáně

14 v očnici. Odtud pokračuje dále venózní cestou do celkového krevního oběhu. Tento zpŧsob odtoku představuje přibliţně 20% celkové drenáţe nitrooční tekutiny. Odtok duhovkou začíná přechodem tekutiny z přední komory duhovkovými cévami či jejím stromatem. Toto je umoţněno póry rŧzné velikosti nebo kryptami, nacházejícími se na povrchu duhovky, které umoţňují nitrooční tekutině volně přecházet do duhovkového stromatu aţ k cévní stěně. [1] 2.5 Tonografie Tonografie je metoda měření snadnosti odtoku očního moku, neboli nitrooční tekutiny, pomocí tzv. tonometru Schiötzova typu. Její princip je zaloţen na starém pozorování sníţení nitroočního tlaku po masáţi oka. Je-li oko zatíţeno na delší dobu tlakem tonometru, zvýší se nitrooční tlak, a tím i odtok nitroočního moku odvodnými cestami. Čím více je funkce odtokových cest v pořádku, tím více odteče během měření nitroočního moku a klesne hodnota NT. Zhoršená odtoková snadnost mŧţe indikovat glaukomové onemocnění. [4,6] Průběh tonografie Na bulbus je poloţen tonometr Schiötzova typu, který je elektronicky spojen se zapisovacím zařízením. Pŧsobením tlaku přístroje klesá nitrooční tlak a během 4 aţ 7 minut získáme grafický záznam tohoto poklesu nitroočního tlaku tzv. tonogram. Zaznamenán je rozdíl hodnot NT na začátku měření a na konci tonografie a je vyhodnocen takzvaný koeficient odtokové snadnosti C. Hodnoty vyšší neţ 0,2 jsou v normě. [4,6] Koeficient odtokové snadnosti C je vypočítán z Grantovy rovnice C = (ΔV/t)/(P t - P o ), kde P o je nitrooční tlak před přiloţením tonometru a P t prŧměrný tlak během měření. Poměr ΔV/t vyjadřuje mnoţství vytlačené kapaliny za daný čas. [7] V současnosti se tato metoda jiţ nepouţívá, jelikoţ klinické uţití je zaloţeno na četných aproximacích, a proto je tonografie zatíţena značnou chybou. [6]

15 Obrázek č. 2: Prŧběh tonografie a výsledný tonogram pacienta s glaukomem [59] 2.6 Fluorofotometrie Mezi zpŧsoby měření dynamiky odtoku nitrooční tekutiny mŧţeme zařadit také fluorofotometrii. Tato metoda vyuţívá při měření prŧtoku tekutiny fluorescein a byla pŧvodně popsána Jonesem a Mauricem. Dynamika tekutiny mŧţe být měřena přímo na základě posouzení rychlosti jejího odtoku z přední komory. Za normálních podmínek je rychlost odtoku komorové tekutiny v rovnováze s její tvorbou. [5] Do dolního fornixu je aplikována kapka koncentrovaného fluoresceinu, který se difuzí šíří do přední komory, míchá se s nitrooční tekutinou a odtéká komorovým úhlem. Optimální rovnoměrné distribuce fluoresceinu je dosaţeno aţ po 5-6 hodinách, a proto by měl být aplikován nejlépe večer, před dnem kdy se provádí měření. Dále je sledováno mnoţství fluoresceinu v rohovce a přední komoře a jeho ubývání. Dynamika nitrooční tekutiny je poté získána měřením úbytku fluoresceinu v čase dělený prŧměrnou koncentrací v přední komoře. [5,14]

16 3 NITROOČNÍ TLAK 3.1 Charakteristika a fyziologické hodnoty nitroočního tlaku Nitrooční tlak (NT) je velmi významným ukazatelem vyuţívaným v klinické praxi. Udrţování NT na fyziologických hodnotách, je dŧleţité pro správnou funkci očních struktur, zachování tvaru oka a zabránění vzniku edému vyplavením metabolitŧ nitrooční tekutinou. Za fyziologické hodnoty NT jsou povaţovány ty hodnoty, při kterých nedochází k poškození zrakového nervu a je zachována integrita oka. [1,31] Nitrooční tlak je závislý na produkci nitrooční tekutiny a odporu odtokových cest. Jeho hodnota je tedy dána vztahem mezi tvorbou a odtokem nitrooční tekutiny. Výška NT během dne kolísá, maximálně o 8 mmhg a za normální NT je povaţována hodnota mmhg. Menší NT neţ 10 mmhg lze pozorovat u jedincŧ niţšího věku, ale s rostoucím věkem se tato hodnota zvyšuje. Naopak vyšší hodnoty NT neţ 21 mmhg vyţadují zvýšenou pozornost a měly by se stát indikací pro vyšetření terče zrakového nervu. Právě na něm se mohou projevovat změny zpŧsobené glaukomovým onemocněním. Zvýšený nitrooční tlak však nemusí být vţdy známkou glaukomového onemocnění. Má-li pacient zvýšený nitrooční tlak a nejsou patrné změny na očním pozadí, mŧţe se jednat o tzv. oční hypertenzi. Výška NT je také závislá na centrální tloušťce rohovky (CCT), a proto mŧţe být naměřen falešně vysoký NT, který se sníţí, zohledníme-li tloušťku pacientovy rohovky. Naopak glaukom mŧţe být přítomen i za normálních aţ niţších hodnot NT. Zvýšená hodnota NT je tedy brána pouze jako významný rizikový faktor tohoto onemocnění a měla by být zjišťována v kaţdé vyšetřovně jako součást prevence glaukomového onemocnění. [1,2,8] Matematicky lze nitrooční tlak vyjádřit rovnicí: IOP= V/Φ + P e kde veličina V udává mnoţství vyprodukované nitrooční tekutiny (µl), Φ je vergence dynamické viskozity (µl/kpa) a P e episklerální tlak. Hodnoty episklerálního tlaku jsou relativně stálé, avšak mohou se navýšit např. při nádorovém onemocnění, zánětech, trombóze apod. Vzroste-li episklerální tlak při akutních stavech o 1 mmhg, hodnota NT se navýší zhruba také o 1 mmhg. [9]

17 Další moţností vyjádření NT, je pomocí jednoduché rovnice: P i P e = průtok nitrooční tekutiny x R kde P i je nitrooční tlak, P e tlak v episklerálních vénách a R odpor v komorové trámčině. Jeho převrácená hodnota je tzv. odtoková snadnost F. [3] Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku u dětí a dospělých Pro zjištění fyziologických hodnot nitroočního tlaku u dětí bylo provedeno měření na Klinice dětské oftalmologie LF MU v Brně. Soubor měřených osob byl tvořen 215 dětmi ve věku mezi 4 aţ 15 roky s fyziologickým očním nálezem. Celkem bylo změřeno na 406 očí pomocí tonometru NT 1100 NIDEK, bez pouţití anestezie či jiného farmakologického ovlivnění. Výsledek měření byl dán prŧměrem ze tří spolehlivých výsledkŧ. Výsledná prŧměrná hodnota NT pro měřený soubor byla 16,08 ± 3,08 mmhg. [29] V roce 1997 byla provedena studie 240 očí jedincŧ ţenského i muţského pohlaví rŧzného věku. Měření za pomoci Goldmannova aplanačního tonometru, bylo prováděno třikrát denně. Výsledkem bylo zjištění prŧměrných hodnot NT 16 ± 2,0 mmhg. U ţen byl prŧměrný NT vyšší asi o 0,7 mmhg neţ u muţŧ. V této studii bylo také prokázáno kolísání NT během dne, kdy nejvyšších hodnot dosahoval v ranních hodinách. Dalším poznatkem bylo navýšení NT po 50. roku ţivota, které je patrné hlavně u ţen. [30] 3.2 Denní změny nitroočního tlaku Během dne dochází k vychylování hodnot NT. V klinické praxi je velmi dŧleţité sledování velikosti těchto výchylek, jelikoţ čím větší cirkadiální výchylky, tím více se zvyšuje riziko vzniku poškození terče zrakového nervu. Nitrooční tlak nekolísá pouze v závislosti na fázi dne, ale také v závislosti na ročním období. Maximální denní výchylky NT by se měli pohybovat do 8 mmhg, s tím poznatkem, ţe největší výchylky NT mŧţeme pozorovat v ranních hodinách. Toto kolísání bývá dáváno do souvislosti se změnou hladiny hormonŧ v těle. U pacientŧ s glaukomem, dochází k největšímu vychýlení NT v odpoledních a večerních hodinách, a proto je zejména u nich dŧleţité měřit tzv. denní křivku neboli 24 hodinovou křivku nitroočního tlaku. V prŧběhu dne je provedeno 12 měření, která jsou poté zaznamenána do grafu a vyhodnocena. [2,10]

18 Jeden z výzkumŧ, zabývajících se 24 hodinovou křivkou, byl proveden ve spánkové laboratoři v Hamiltonově glaukomatickém centru v San Diegu. Výzkum byl prováděn za velmi přísných podmínek a jeho cílem bylo srovnání denních křivek NT v poloze vleţe a vsedě u jedincŧ rŧzného věku. [11] Tento výzkum přinesl několik zajímavých výsledkŧ. U všech měřených osob byl zaznamenán nárŧst NT v nočních hodinách, coţ bylo vysvětleno změnou polohy těla z kolmého do vodorovného směru. Vleţe a tedy vodorovném směru těla, se mění hydrostatický tlak a perfuze oka, ale přesná příčina navýšení NT není známá. Jednou z úvah příčin zvětšení NT je zvýšení tlaku v episklerálních vénách. Je však málo pravděpodobné, ţe pouze tento děj zpŧsobuje navýšení NT v noční periodě. Součástí výzkumu bylo také pozorování rozdílŧ v denní křivce u zdravých a glaukomem trpících jedincŧ. U pacientŧ s glaukomovým onemocněním byly naměřené hodnoty u noční (nocturnal) i denní (diurnal) periody celkově vyšší. Oči zdravých jedincŧ vykazovaly nejvyšší vrchol křivky v 5.30 hod (nevyplněné symboly na obr. 2) a poté hodnoty NT postupně klesaly. U glaukomatikŧ NT roste nejvíce v rozmezí od 5.30 do 7.30 hod (vyplněné symboly na obr. 2). [11] Obrázek č. 3: Denní křivka NT zdravých pacientŧ a pacientŧ s glaukomem [11] 3.3 Kritický a cílový nitrooční tlak Gafner a Goldmann jako první popsali význam tzv. kritického nitroočního tlaku v souvislosti se změnami v zorném poli. Jiţ od roku 1979 bylo publikováno několik článkŧ, ve kterých např. Vodovosov a jeho spolupracovníci upozornili na existenci tzv. individuálního tolerovatelného nitroočního tlaku. [12]

19 Kritický NT tedy představuje teoretickou hodnotu NT, při které dochází k poškození cévního zásobení oka. Tato teoretická hodnota kritického NT se pohybuje prŧměrně v rozmezí 31±2,5 mmhg. Jsou-li tyto hodnoty překročeny, nastávají v tkáních oka ireverzibilní procesy, které mohou vést k trvalému poškození zrakového orgánu. [3] V oftalmologii, zejména pak při léčbě glaukomu, se setkáváme také s tzv. cílovým nitroočním tlakem. Jedná se o hodnoty tlaku, kterých se snaţíme dosáhnout jako cíle terapie zeleného zákalu. Cílový NT je takový tlak, při kterém nedochází k poškození očních tkání. Jeho hodnota je individuální pro kaţdého pacienta a stanovuje se podle míry glaukomových změn na očním pozadí. [3,13] V praxi se stanovuje cílový NT takto: Ţádné změny/minimální poškození očního pozadí- sníţení NT o 15-20% na hodnoty alespoň 21 mmhg Střední poškození- sníţení NT o 20% a více, na hodnoty mmhg Těţké poškození- sníţení NT pod hodnoty 15 mmhg Normotenzní glaukom- sníţení NT na 50% své pŧvodní hodnoty [13]

20 4 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ NITROOČNÍ TLAK 4.1 Farmakologické účinky na nitrooční tlak Mezi farmaka ovlivňující NT řadíme: Léky ovlivňující adrenergní receptory- Tyto receptory sympatického nervového systému jsou tvořeny systémem vzájemně antagonistických receptorŧ. Mŧţeme je rozdělit na α a β receptory a ty dále na α 1, α 2, β 1 a β 2 receptory. Hlavním mediátorem pro α sympatické receptory je noradrenalin a norepinefrin a pro β receptory adrenalin a epinefrin. α 1 -receptory jsou postsynaptické receptory, které mŧţeme nalézt v hladkém svalstvu cév a v duhovce. Jejich podráţdění vede k vazokonstrikci a k rozšíření zornice. α 2 -receptory jsou presynaptické receptory a regulují uvolnění noradrenalinu inhibicí enzymu adenylcyklázy. β 1 -receptory se nacházejí v srdeční svalovině a jejich funkcí je kontrola srdeční frekvence. β 2 -receptory řídí sekreci řasnatého tělíska, zpŧsobují rozšíření cév a bronchodilataci. β-blokátory jako je např. timolol, zpŧsobují inhibici adenylcyklázy a tím dochází ke sníţení produkce nitrooční tekutiny a tedy i ke sníţení NT. Parasympatomimetika- Mezi nejznámější parasympatomimetika patří pilokarpin a eserin. Jejich účinkem dochází ke sníţení NT a to kontrakcí musculus ciliaris a napnutím uveální trámčiny. Tím dojde k rozšíření filtrační štěrbiny. Inhibitory karboanhydrázy- Enzym karboanhydráza má velký význam při tvorbě nitrooční tekutiny řasnatým tělískem. Katalyzuje tvorbu bikarbonátu v nepigmentovaných epiteliích řasnatého tělíska a svŧj podíl má i na činnosti sodíkové pumpy. Některé enzymové inhibitory jako např. Diluran sniţují NT aţ o 65% a vyuţívají se při léčbě akutního glaukomu s uzavřeným úhlem či glaukomŧ, které nereagují na běţnou léčbu. Kromě celkových inhibitorŧ karboanhydrázy, existují také lokální ve formě kapek, které se uţívají zejména v kombinaci s jinými léčivy sniţujícími NT. Prostaglandiny- Tyto fyziologické mediátory zánětu, se začaly uţívat také v léčbě glaukomu. Analogy prostaglandinŧ jsou velice účinné léky, které při uţívání v nízkých koncentracích, mohou sniţovat NT aţ o 30 %, coţ zajišťují zvýšením uveosklerálního

21 odtoku. Nemají závaţné vedlejší systémové účinky, ale mohou dráţdit spojivky a zpŧsobovat jejich překrvení či zvýšení pigmentace duhovky. Kortikosteroidy- Účinek na výši NT mají jak lokálně, tak i celkově podávané kortikosteroidy. Tento účinek je však individuální pro kaţdého pacienta, coţ je dáno genetickou závislostí mezi zvýšením NT a uţíváním kortikosteroidŧ. K největšímu zvýšení NT po podání kortikosteroidŧ dochází u pacientŧ s glaukomem otevřeného úhlu, menšího u glaukomu s nízkou tenzí. Přibliţně u 30% zdravých jedincŧ nebylo prokázáno ovlivnění NT po podání kortikosteroidŧ. [3] 4.2 Vliv osmolarity krve na nitrooční tlak Nitrooční tekutina je stejně jako krevní plazma izoosmolární. Pokud dojde ke zvýšení osmotické koncentrace v krevní plazmě, dochází k vyrovnání osmolarity přesunem vody z nitrooční tekutiny skrze hematookulární bariéru do plazmy, a tím ke sníţení NT. Mezi osmoticky aktivní látky patří např. glycerin, urea nebo intravenózně podávaný manitol. [3] 4.3 Kardiovaskulární faktory Řada studií prokázala korelaci mezi krevním a nitroočním tlakem. Při velkých změnách v hodnotách krevního tlaku dochází k malým změnám NT. Například Bulpitt a spolupracovníci, ve své studii odhadují, ţe systémový krevní tlak musí vzrŧst o 100 mmhg, aby NT vzrostl o hodnotu 2 mmhg. Za normálních podmínek nitrooční tlak kolísá o 1-3 mmhg s kaţdým srdečním cyklem. NT je také závislý na zvýšení episklerálního ţilního tlaku. Obvykle je zvýšení episklerálního tlaku ve stejném rozsahu jako zvýšení NT. [15] 4.4 Vliv nervového systému na nitrooční tlak Nervový systém mŧţe ovlivnit tvorbu nitrooční tekutiny a tím i nitrooční tlak, přímým účinkem na sekreci řasnatého tělíska nebo ovlivněním odporu v komorovém úhlu či episklerálních cévách. Odpor trámčiny komorového úhlu je ovlivněn kontrakcí ciliárního svalu. Vlákna ciliárního svalu napínají síť trámčiny, zvětšují filtrační póry a tím usnadňují filtraci nitrooční tekutiny. Sekrece řasnatého tělíska je ovlivněna jeho cévním zásobením. [3]

22 4.5 Vliv centrální tloušťky rohovky (CCT) na nitrooční tlak Jiţ Goldmann se Schmidtem při představení svého aplanačního tonometru předpokládali, ţe naměřené hodnoty NT mohou být ovlivněny rŧznými vlastnostmi rohovky, zejména její tloušťkou. Nepředpokládali však, ţe hodnoty centrální tloušťky rohovky (CCT) mohou v populaci kolísat tak, jak je to známé dnes. Pro kalibraci svého tonometru tedy zvolili hodnotu CCT 500 µm. Navzdory sporým údajŧm o CCT tehdejší doby, se tato hodnota ukázala jako poměrně přesně zvolená. Velká pozornost tloušťce rohovky je v oftalmologii věnována od konce šedesátých let 20. století. V roce 1968 Mishima zveřejnil svou práci věnovanou pachymetrii, tloušťce rohovky a faktorŧm, které ji ovlivňují. Od této doby mŧţeme zaznamenat velký rozvoj přístrojŧ pro měření CCT i jejího hodnocení při rŧzných klinických stavech. V první polovině 20. století se za fyziologické hodnoty CCT povaţovaly hodnoty v rozmezí µm. Maurice a Giardiny se v roce 1951 jiţ zmiňují o hodnotě CCT 507 µm a Mishima v roce 1968 o hodnotě 518 µm. Mishima také dále uvedl, ţe by se CCT měla u zdravých očí pohybovat v rozmezí µm. Od této doby se objevila řada studií zabývající se CCT. Doughty a Zaman ve své analýze 300 souborŧ očí udávají pro zdravé oči prŧměrnou hodnotu CCT 535 µm. Z publikovaných studií vyplývá, ţe v dospělosti se centrální tloušťka rohovky prokazatelně nemění, nejvyšších hodnot však dosahuje těsně po narození a poté se postupně ztenčuje. Stabilní tloušťky rohovky je dosaţeno kolem 3. roku věku. CCT mŧţe být výrazně ovlivněna očními či celkovými chorobami. Keratokonus zpŧsobuje během rozvoje onemocnění značné protenčení rohovky, kdy prŧměrná hodnota CCT se pohybuje okolo 430 µm. Rohovka mŧţe být i lehce tenčí u pacientŧ trpících syndromem suchého oka či poruchou slzného filmu. Naopak u Fuchsovy dystrofie, bulózní keratopatie či jiných onemocnění vedoucích k edému rohovky je CCT větší. CCT mohou také výrazně ovlivnit chirurgické a laserové zákroky na rohovce. Vlivu CCT na NT je věnována pozornost teprve v posledních letech, i kdyţ tento vliv předpokládal jiţ Goldmann. Nepředpokládal však, ţe výsledky mohou být klinicky ovlivnitelné. Ze studie Doughtyho a Zamana, ve které bylo zkoumáno 134 souborŧ dat pacientŧ se zdravými rohovkami a s chronickým či akutním glaukomovým onemocněním vyplývá, ţe nárŧst CCT o 15 µm vede ke zvýšení hodnot NT o 1 mmhg. [14]

23 Další studie proběhly v 70. letech pod vedením Ehlerse. Bylo provedeno manometrické měření a měření Perkinsovým tonometrem a jejich následným srovnáním bylo zjištěno, ţe při aplanačním měření se NT liší o 5 mmhg na 70 µm CCT. K podobným výsledkŧm došel i Whitacre, který srovnáním zjistil rozdíl 2 mmhg na 100 µm CCT. Proběhlo mnoho dalších studií, které se však většinou ztotoţňovaly se zjištěním Ehlerse a Whitacreho. [11,34] Ehlers a spolupracovníci, odvodili rovnici pro přepočet CCT a tabulku pro úpravy naměřeného NT dle CCT. Zjednodušenou verzi rovnice od Orssengo-Pye prosazoval James Tsai a Stephen Trokel a byla vyjádřena: NT p = NT z (CCT 545) / 50 x 2,5 mmhg kde NT p je přepočítaný nitrooční tlak a NT z tlak změřený. Tato rovnice doporučuje korigovat NT o 1 mmhg na kaţdých 20 mikronŧ CCT, kdy za standardní tloušťku rohovky je povaţována hodnota 545 µm. Nejnovější výzkumy ukázaly, ţe rovnice je však velmi obecná a přepočty nemusí být vţdy přesné. [35,36] CCT/μm NOT/mm Hg CCT/μm NOT/mm Hg Tabulka č. 2: Vliv CCT při měření NT [35,36] Dnes tedy víme, ţe tenčí rohovka ovlivňuje hodnoty NT jeho sníţením a tlustší naopak zvýšením. Existují rŧzné názory na korekci měření NT na základě rŧzné CCT. Některé moderní přístroje dnes jiţ přímo při měření CCT zohledňují. CCT je dŧleţitým faktorem i u pacientŧ s oční hypertenzí, jelikoţ mají-li tito pacienti menší CCT, mŧţe snadněji dojít k progresi glaukomu otevřeného úhlu. Dosud nebylo přesně zjištěno jak je tato progrese přesně ovlivněna, ale jedním z dŧvodŧ mŧţe být právě fakt, ţe při měření aplanačním

24 tonometrem naměříme u menších CCT niţší hodnoty NT. Z rŧzných studií však vyplývá, ţe pouze nízký počet pacientŧ s oční hypertenzí do 25 mmhg přechází v glaukom s otevřeným úhlem a mnoho pacientŧ s diagnostikovanou oční hypertenzí mŧţe mít pouze silnější rohovku a tím i nadhodnocený NT. [11,34] 4.6 Ostatní faktory ovlivňující nitrooční tlak Mezi ostatní faktory ovlivňující nitrooční tlak řadíme faktory dlouhodobě a krátkodobě ovlivňující hodnoty NT Faktory dlouhodobě ovlivňující nitrooční tlak Věk- Mnoho studií prokázalo, ţe dochází k nárŧstu NT v závislosti na výšce věku. Děti mají niţší NT neţ dospělí, ale měření hodnot NT je u nich obtíţné a mŧţe být ovlivněno mnoha faktory. Mezi tyto faktory řadíme spolupráci pacienta a zpŧsob měření, zda je prováděno s nebo bez anestezie apod. Hodnoty nitroočního tlaku u kojencŧ bývají v rozmezí 8-11 mmhg, poté zvolna stoupají a kolem 4. roku věku dosahují hodnot 14 mmhg. Jako jedny z příčin vzestupu NT ve vyšším věku jsou označovány zvýšení krevního tlaku, tepu srdce a obezity. [14,15] Genetika- Výška NT v populaci je ovlivněna, stejně jako glaukomové onemocnění, polygenně a multifaktoriálně. Pohlaví- Tato závislost nebyla zcela prokázána. Podle několika studií byl vyvozen závěr, který udává, ţe ţeny mají častěji nitrooční tlak vyšší neţ muţi. Mírný nárŧst hodnot NT nastává u ţen v premenopauzálním období. Rasa- Ve Spojených státech byl naměřen u černé rasy obecně vyšší NT neţ u rasy bílé. Není však zcela jasné, zda tyto rozdíly vycházejí z genetiky, či ţivotního prostředí. [14,15] Faktory krátkodobě ovlivňující nitrooční tlak Poloha- Při změně polohy ze sedu do polohy vleţe, dochází ke zvýšení NT o 1-6 mmhg. Tyto změny jsou větší u glaukomatikŧ neţ u zdravých jedincŧ. Námaha,cvičení- Námaha mŧţe mít na NT rŧzný vliv. Mŧţe jej zvyšovat, ale také sniţovat. Dlouhodobé a namáhavé cvičení mŧţe přechodně NT sníţit. Odpověď na

25 zátěţ je více zřetelná u mladších jedincŧ neţ u starších osob. Mechanismus sníţení NT při námaze není zcela znám, uvaţuje se však o vlivu zvýšení hladiny laktátu, hypokapnii, metabolické acidózy, zvýšení osmolarity a zvýšení sympatické aktivity. Vliv víček a očních pohybŧ- Mrkání mŧţe zvyšovat hodnoty NT aţ o 10 torrŧ. Usilovné či křečovité sevření víček mŧţe NT zvýšit aţ na 90 mmhg. U zdravých jedincŧ se NT zvyšuje při pohledu nahoru či horizontálně. Toto zvýšení je výraznější při maximální dukci. Alkohol- Sníţením produkce nitrooční tekutiny a dehydratací alkohol mírně sniţuje hodnoty NT. Kofein- Kofein mŧţe zpŧsobovat mírné zvýšení NT. Dlouhodobé pití nápojŧ obsahující kofein však nevede k trvalejšímu nárŧstu hodnot NT. Kouření- Mŧţe vyvolat přechodné zvýšení NT. Anestezie- Během celkové anestezie obvykle dochází ke sníţení NT. Hraní na dechové nástroje- Hraje-li jedinec na dechový nástroj delší dobu nebo kladeli nástroj velký odpor při hraní, dochází ke zvýšení NT. Bylo prokázáno, ţe u takovýchto jedincŧ nastává více změn na terči zrakového nervu. Nošení vázanky- Pozornost vzbudila práce amerických autorŧ, kteří na skupině zdravých dobrovolníkŧ a skupině glaukomatikŧ prokázali, ţe při zapnutí košile a utaţení vázanky, mŧţe dojít ke zvýšení NT prŧměrně aţ o 2,6 mmhg u zdravých jedincŧ a 1,0 mmhg u glaukomatikŧ. Předpoklad mechanismu zvýšení NT je komprese jugulární ţíly s následným vzestupem episklerálního venózního tlaku. [14,15]

26 5 ZPŮSOBY MĚŘENÍ NITROOČNÍHO TLAKU Měření nitroočního tlaku tzv. tonometrie, je jedním ze základních preventivních vyšetření očního lékaře a mělo by se stát součástí kaţdé vyšetřovny nejen očních lékařŧ, ale také optometristŧ. Hlavní význam dŧleţitosti tonometrie spočívá v časném záchytu glaukomového onemocnění a pozdějšího sledování účinnosti léčby, jelikoţ toto onemocnění je řazeno mezi nejčastější příčiny slepoty ve vyspělých zemích. Právě proto je velmi dŧleţité, aby se preventivní měření NT provádělo všem pacientŧm a rozšířilo se na všechna pracoviště očních lékařŧ a optometristŧ. Hodnoty NT mŧţeme získat indentačním (impresním), aplanačním nebo bezkontaktním tonometrem. Výška nitroočního tlaku poté odpovídá síle, kterou bylo nutné vyvinout k dosaţení aplanace či imprese rohovky. Jako standard v měření NT je v současnosti uţíváno měření pomocí Goldmannova aplanačního tonometru. [1] 5.1 Historie měření nitroočního tlaku Jiţ v roce 1862 zdŧraznil dŧleţitost měření očního napětí Sir William Bowman, který se tomuto tématu věnoval na výroční schŧzi British Medical Association. Hovořil zde zejména o odhadu očního napětí pomocí palpace oka prsty přes víčko, který pouţíval ve své praxi. Zanedlouho poté se tento zpŧsob měření nitroočního tlaku pomocí prstŧ stal základním vyšetřením, které by měl ovládat kaţdý oční lékař. Koncem 18. století byl vynalezen první mechanický tonometr. Mnoho lékařŧ si však bylo natolik jisto svým měřením pomocí prstŧ, ţe byl tento tonometr odsunut do pozadí. První mechanický tonometr, který však nebyl nikdy zkonstruován, navrhnul začátkem roku 1860 Albrecht von Graefe. V polovině roku 1860 sestrojil Donders první přístroj, který byl jiţ schopný odhadnout hodnoty NT, avšak velmi nepřesně. Princip Dondersova přístroje byl zaloţen na přesunutí nitrooční tekutiny kontaktem přístroje se sklérou. Oční lékař nejdříve změřil zakřivení skléry v místě kontaktu s přístrojem a poté tento údaj vyuţil jako základní rovinu k měření prohloubení zpŧsobené tonometrem. Tato metoda byla v roce 1880 zdokonalena Smithem a Lazaretem. V roce 1884 díky objevu kokainu Carlem Kollerem a rohovkové anestezie, bylo vyuţití impresní tonometrie jedinou volbou měření NT. Velkým nedostatkem této tonometrie bylo

27 vytlačení většího mnoţství nitrooční tekutiny při kontaktu oka s tonometrem, coţ zpŧsobovalo velké nepřesnosti v měření. Bylo tedy nutné tuto metodu upravit tak, aby při měření docházelo k vytlačování co nejmenšího mnoţství nitrooční tekutiny. Zásadním se stal vynález Adolfa Webera, který v roce 1867 předvedl aplanační tonometr, který měl přesně definovaný aplanační bod, který nebyl vtlačován do oka. Po dvaceti letech Alexei Maklakoff a jeho spolupracovníci předvedli novou verzi aplanační tonometrie, která se stala základem dnešní aplanační tonometrie. Začátkem 20. století bylo moţné pouţívat asi 15 modelŧ tonometrŧ, ale aţ do roku 1900 byla stále za standard povaţována tonometrie pomocí prstŧ. První významný mechanický tonometr byl navrţen Hjalmarem Schiötzem začátkem roku Přístroj byl jednoduchý, snadno pouţitelný a velice přesný, a proto se stal standardem roku Jeho pouţívání se stále zvyšovalo a vedlo k získání mnohem větších znalostí o zdravém a glaukomatickém oku. V roce 1950 představil Goldmann nový aplanační tonometr, který se více přizpŧsoboval tvaru oka a vytlačoval tak menší mnoţství tekutiny, čímţ se odchylky v měření výrazně zmenšily. Dnešní elektronické a bezkontaktní tonometry do značné míry vycházejí z principŧ a vybavení tonometrŧ vynalezených Maklakoffem,Schiötzem a Goldmannem. Ustoupilo se od tonometrie pomocí prstŧ k mnohem vyvinutějším přístrojŧm pro měření NT, které jsou velmi přesné a snadno ovladatelné. [33] 5.2 Impresní tonometrie Impresní tonometrie je prováděna Schiötzovým tonometrem, jehoţ výhodou je snadnost pouţívání a nízká cena. Schiötzŧv tonometr je sloţen z pohyblivého pístu (peloty), který je spojen s ručičkou (ukazatelem), která na stupnici ukazuje hodnoty měření. Dále zde rozlišujeme rám přístroje, drţák a závaţí rŧzné hodnoty. Stupnice tonometru je rozdělena na 20 dílkŧ, které odpovídají deformaci (prohloubení) rohovky o 1 mm po vtlačení peloty tonometru na oko. Pokud by oko bylo tvrdé tak, ţe by nedocházelo k prohloubení rohovky, na stupnici zaznamenáme nulu, kterou zapíšeme do čitatele a do jmenovatele pak zapíšeme hmotnost závaţí pouţitého při měření. Volíme vhodné závaţí 5,5; 7,5 či 10,0 g tak, aby se výchylky měření pohybovaly

28 v rozmezí 3. aţ 7. dílkŧ stupnice, kde by měření mělo být nejpřesnější. Ke stanovení NT oka poté pouţijeme přepočtové tabulky, které jsou přiloţeny k přístroji. [1,8,16] Obrázek č. 4: Kalibrační tabulka z roku 1955 [60] Obrázek č. 5: Schiötzŧv tonometr [16] Po lokální anestezii rohovky je pacient poloţen na záda a poţádán, aby se díval přímo před sebe, aby došlo k uvolnění akomodace. Lékař prsty drţí víčka rozevřená tak, aby nevyvolával na oko tlak. Přístroj je opatrně kolmo přiloţen do centra rohovky a pohyblivá pelotka dosedá celou váhou na oko. Ukazatel se ustálí na jedné hodnotě stupnice s mírným kmitáním na obě strany, coţ je zpŧsobeno změnami vnitřního tlaku v dŧsledku arteriálních pulsŧ v oku. Pokud ručička ukazuje na stupnici mezi 3. a 6. dílkem za pouţití 5,5 g závaţí, mŧţeme měření označit za správné. Pokud však ukazuje hodnoty pod 3. dílkem, změníme závaţí na 7,5 g a měření musíme opakovat. Je-li stále pod 3. dílkem, měření opakujeme s 10,0 g závaţím. Svírá-li pacient během měření víčka, mohou být naměřeny falešně vysoké hodnoty NT, a proto je dŧleţité, pacienta předem informovat, aby nechal víčka volná. [17] Schéma situace při měření je znázorněné na obrázku 5, kde w představuje hmotnost tonometru pŧsobící na plochu A a V c objem rohovkového prohloubení. Taţné síly T jsou vyvolány na vnějším povrchu oka tečně k povrchu rohovky, se sloţkou pŧsobící proti w, která

29 se přidává k nitroočnímu tlaku vyjádřenému jako P. Proto je na stupnici naměřen zdánlivě vysoký NT. Cílem je tedy získat nitrooční tlak P o neboli tlak, který je v oku před přiloţením tonometru, nikoli P t, který vyjadřuje tlak naměřený po přiloţení tonometru na oko. Vyuţíváme zde tzv. Friedenwaldovu analýzu, která ukázala ţe: log P t log P o = E V c log Pt 1 Pt 2 = E (Vc 1 Vc 2 ) kde je P t...tlak naměřený tonometrem Pt 1,2...tlaky s jiným zatíţením pelotky P o...nt před měřením tonometrem t...koeficient oční rigidity Vc 1,2...objem rohovkového prohloubení, korespondujícím s Pt 1,2 E...prŧměrná hodnota u lidského oka je 0,0215 [18] Obrázek č. 6: Impresní tonometrie-mechanismus [18] Existují však také stavy, kdy hrozí zanesení infekce do oka či nepřesnost měření. Mezi takovéto kontraindikace impresní tonometrie řadíme např.: Oční infekce, nakaţlivé infekce Oční zranění, perforace, abraze, chemické popálení Herpes obličeje či víček Edém rohovky Nystagmus

30 Ztráta stromatu, jizvení Vysoká myopie Stálý či nekontrolovatelný kašel [18] Před kaţdým pouţitím přístroje by měla být provedena kalibrace poloţením na kalibrační plochu. Kontroluje se, zda souhlasí zakřivení ploch a zda pelota nevyčnívá. Pokud přístroj není správně kalibrován, je nutné jej odeslat do příslušného servisu. Dŧleţitá je také dezinfekce a rozebrání přístroje po kaţdém pouţití. [19] Mezi hlavní výhody Schiötzova impresního tonometru řadíme jeho cenu a snadnou ovladatelnost. Tato snadnost je však relativní. Při měření osobou nedostatečně zacvičenou mohou vznikat velké nepřesnosti v měření, dané větším přitlačením přístroje na oko. Takové měření mŧţe vést ke klamným vyšším hodnotám NT. Mezi nevýhody této metody měření NT řadíme vznik nepřesností vlivem rozdílné sklerální rigidity měřených očí, vliv vyšetřujícího a moţnost zanesení infekce do oka. [1,8] 5.3 Aplanační tonometrie První aplanační tonometr byl představen Adolfem Weberem v roce Další modifikaci přístroje provedl Maklakoff v roce Nejvýznamnější Goldmannŧv aplanační tonometr byl však předveden aţ roku 1950 a stal se základem tonometrie moderní doby. Aplanační tonometry jsou zaloţeny na principu tzv. Fick-Imbertova zákona, který říká, ţe tlak P uvnitř ideální tenkostěnné koule, se rovná síle F (W) potřebné ke zploštění, dělené plochou oploštěné oblasti A. Fick-Imbertŧv zákon tedy mŧţeme vyjádřit vzorcem: p= F/A Obrázek č. 7: Aplanační tonometrie mechanismus [18]

31 Oko však není ideální koule a rohovka klade proti stlačení odpor. Také vzlínavost slzného menisku má svŧj vliv, jelikoţ přitahuje tonometr k rohovce. Vzhledem k tomu je nutné Fick Imbertŧv zákon upravit takto: F + s = p x A + b kde s a b představují povrchové napětí zpŧsobené slzným filmem a tuhostí rohovky. [18,32] Během měření je na střed rohovky přitlačen komolý kuţel o prŧměru 3,06 mm, takţe obsah aplanované plochy A je roven 7,35 mm 2. Objemově kulovou výseč, která je dána aplanovanou částí rohovky o poloměru r, lze vypočítat ze vztahu: V=1/6 π h (3r 2 + h 2 ) kde h představuje hodnotu hloubky vrchlíku. Aplanací rohovky tedy dochází ke změně tohoto objemu i tlaku, který pŧsobí proti aplanaci. Vztah mezi změnami tlaku a objemu lze pak vyjádřit pomocí koeficientu k, jako derivaci: P/P=k. V/V Při aplanaci jsou však tyto objemové změny minimální, a proto lze výraz k/v nahradit tzv. rigiditou c ( c = 0,06 μl -1 ) a integrováním předešlého vzorce získáme vztah: ln P a /P=c. (V a V) kde P a je naměřený tlak při aplanaci rohovky a P je tlak oka před aplanací. Součástí aplanačního tonometru je dvojitý klín, díky němuţ vizuálně zjistíme, zda byla rohovka aplanována celou plochou tohoto měřícího kuţele. [9] Aby měření bylo co nejpřesnější, musí být tento kuţel centrován přesně na střed rohovky. Má-li pacient vysoký či nepravidelný astigmatismus, je vhodné měření provést dvakrát, první měření s dvojitým klínem ve vodorovné poloze a druhé ve svislé poloze. Oba výsledky jsou poté zprŧměrovány. [1] Měření aplanačním tonometrem odstraňuje většinu nepřesností, ke kterým dochází při pouţití impresní tonometrie. Tyto nepřesnosti jsou dány zejména změnou rigidity oka. Vyšetření je rychlé a snadné, a proto je v dnešní době povaţováno za standard v měření NT a upřednostňováno mnohými očními lékaři. [2]

32 5.3.1 Goldmannův aplanační tonometr Goldmannŧv aplanační tonometr (GAT) je jedním z nejpřesnějších přístrojŧ pro měření NT. GAT je součástí štěrbinové lampy, a proto je měření prováděno vsedě. Měření probíhá po lokální anestezii rohovky, kdy je do oka lehce vloţen papírek obsahující fluorescein. Fluorescein se po vloţení do spojivkového vaku oka začne uvolňovat z papírku a obarví slzný film. Samotné měření na GAT začíná nastavením nuly na stupnici tonometru. Pacient je poţádán, aby fixoval hlavu v bradové a čelové opěrce a díval se přímo vpřed. Na štěrbinové lampě je nastaven kobaltový filtr a clona otevřená na maximum. Na GAT otočíme lehce regulačním šroubem a nastavíme hodnotu 10 mm Hg tak, aby aplanační plocha přístroje vyvíjela pouze lehký tlak na centrum rohovky. Po přiloţení aplanační plochy na rohovku se objeví v mikroskopu dva fluoresceinové polokruhy, jeden nahoře a jeden dole. Tyto polokruhy se vytvoří díky stavbě aplanační plochy, která je tvořena dvěma plastikovými prizmaty s opačně orientovanými bázemi o prŧměru 3,06 mm. Tyto fluoresceinové polokruhy se dotknou v okamţiku, kdy přístroj vyvíjí na oko stejný tlak jako je uvnitř oka. Po přiloţení kruhŧ do koincidence, mŧţeme odečíst hodnoty NT přímo na stupnici otočného regulačního šroubu. Při měření se vyuţívá velmi malého tlaku k aplanaci rohovky a velmi malé kontaktní plochy. Díky tomu není měření ovlivněno rigiditou oka. [8,9,17,18] Obrázek č. 8: Goldmannŧv aplanační tonometr [61] Obrázek č. 9: Fluoresceinové pŧlkruhy [62] Během měření mŧţe dojít k několika situacím: Fluoresceinové pŧlkruhy jsou příliš slabé odečítaný NT bude niţší Fluoresceinové pŧlkruhy mají správnou, poţadovanou šířku optimální výsledek NT Fluoresceinové pŧlkruhy jsou příliš silné odečítaný NT bude vyšší [9]

33 Moţné zdroje chyb měření: Sevření očních víček Valsalvŧv manévr výdech při uzavřené hlasové štěrbině, který vede ke zvýšení tlaku Velké či nedostatečné mnoţství fluoresceinu Nepřesné nakalibrování přístroje Upnutý límec či kravata pacienta Vysoký rohovkový astigmatismus Rohovkové jizvy a další [18] Perkinsův aplanační tonometr Perkinsŧv tonometr je obdobou Goldmannova aplanačního tonometru avšak je přenosný a nevyţaduje tedy pouţití štěrbinové lampy. Tonometr je sloţen z opěrky pro čelo pacienta, šroubu ovládajícího tuto opěrku, drţáku aplanační sondy, aplanační sondy a světelného zdroje. Výhodou tohoto tonometru je jeho moţnost pouţití u nepohyblivých pacientŧ, při operacích a podobně. Osvětlení měřícího prizma je zajištěno baterií a síla potřebná k aplanaci rohovky je vyvolána tlakem vyšetřujícího. Jelikoţ je prizmatické rameno vyváţené, lze tento tonometr vyuţívat i pro měření leţícího pacienta. [15,31] Obrázek č. 10: Perkinsŧv aplanační tonometr [63]

34 5.3.3 Draegerův tonometr Draegerŧv tonometr je podobný Goldmannovu a Perkinsovu tonometru avšak pouţívá odlišné biprizma a síla potřebná k aplanaci rohovky je dodávána elektromotorkem. Stejně jako Perkinsŧv tonometr je přenosný a vyváţený tak, ţe je moţné jej pouţívat ve více polohách. [15] Draegerŧv domácí tonometr byl pouţit u dětí mezi 5 aţ 8 lety věku, po operaci vrozeného glaukomu, zejména pak u těch, které ţily daleko od kliniky. Tonometrem měřili členové rodiny, kteří byli zaučeni pod odborným dohledem. Cílem měření těmito domácími tonometry byla včasná detekce výchylek NT, coţ vedlo k provedení kontroly a tedy i včasného zásahu lékaře. [20] Obrázek č. 11: Draegerŧv tonometr [64] Mackay Marg tonometer V roce 1959 představili McKay a Marg svŧj tonometr zaloţený na kombinaci imprese a aplanace. Tonometr má aplanační plochu o prŧměru 3,06 mm. Ve středu této plošky mírně vyčnívá pohyblivý píst o prŧměru asi 1,5 mm, který je spojen s tenzometrem. Měření je velmi rychlé a jemné, takţe jej lze provádět bez lokální anestezie. Přístroj přibliţujeme k rohovce, a jakmile dojde k dotyku, píst a jeho pruţina vyvinou tlak proti pŧsobení NT a prohnutí rohovky. Jakmile přístroj dosáhne bodu aplanace, objevuje se výsledek měření na pruhu milimetrového papíru v podobě křivky. Vrchol této křivky udává hodnotu NT. Měření NT probíhá po krátkých intervalech, a proto by mělo být zprŧměrováno několik měření, aby došlo k redukci srdečního a respiračního cyklu. Hrot tonometru je pokryt plastovým filmem, který zabraňuje vniknutí infekce do oka. [15,32]

35 Obrázek č. 12: Mackay-Marg tonometr [65] Tono Pen XL Tono Pen XL je velmi jednoduchý, ruční tonometr, který k měření NT vyuţívá čidlo mikropnutí a 1,5 mm velké snímací špičky. Jedná se o přístroj pracující na principu Goldmannova aplanačního tonometru. Před prvním měřením daného dne je nutné přístroj kalibrovat. Při kalibraci přístroje otočíme tonometr špičkou svisle dolŧ směrem k podlaze a zmáčkneme příslušné tlačítko, dokud se na displeji neobjeví nápis CAL. Počkáme přibliţně 15 sekund neţ se nápis CAL změní na UP. Poté přístroj otočíme směrem vzhŧru a vyčkáme, dokud se na displeji neobjeví nápis GOOD. Kalibraci musíme opakovat, píše-li přístroj na displeji nápis BAD. Po této kalibraci se špička přístroje pokryje jednorázovou latexovou membránou. Po aplikaci lokální anestezie je na rohovku opakovaně přikládán měřící hrot přístroje. Tonometr udělá několik nezávislých měření a tato měření zprŧměruje. Výsledek je poté zobrazen na displeji. Někteří praktici navrhovali moţnost pouţití Tono Pen XL bez lokální anestezie rohovky. Toto měření by však bylo pro pacienty více nepříjemné a mohlo by vést k chybným výsledkŧm v dŧsledku stahŧ očních víček měřeného. Výhodou Tono Pen XL je přesnost a moţnost vyuţití u dětí či neklidných pacientŧ. [21,37] Obrázek č. 13: Tono-Pen XL [37]

36 5.3.6 Pneumatonometr Pneumatonometr a princip jeho pouţívání byl poprvé popsán v roce 1964 Durhanem a jeho spolupracovníky. Další úpravy provedl Langham v roce Součástí tohoto tonometru je tonometrická sonda, která se skládá z duté trubičky a výfukového systému. Měřící hrot sondy se pohybuje na vzduchovém loţisku a při měření se lehce dotkne rohovky. Rohovka musí být během měření lokálně umrtvena. Na měřící hrot sondy, který je pokryt membránou pŧsobí proud filtrovaného vzduchu. Tato membrána je fenestrována, coţ umoţňuje proudění vzduchu skrze otvory, dokud tvar membrány odpovídá tvaru rohovky. Tlak vzduchu pŧsobící na rohovku se zvyšuje do té doby, neţ se vyrovná s tlakem v oku. V této chvíli pneumatické čidlo zaznamená hodnoty NT. Přístroj zobrazuje výkyvy NT v dŧsledku srdečního cyklu, které jsou zakresleny jako amplitudy očního pulsu. [22,38] Obrázek č. 14: Pneumatonometr [66] 5.4 Bezkontaktní tonometrie Bezkontaktní tonometrie byla vynalezena Grollmannem roku Tato tonometrie se stala velmi oblíbenou metodou měření NT, jelikoţ rohovka je během měření stlačována pouze proudem vzduchu a není zapotřebí lokální anestezie. U kontaktních tonometrŧ hrozí vţdy moţnost zavlečení infekce do oka, coţ lze u těchto přístrojŧ vyloučit. Základem bezkontaktního tonometru je velmi přesná časomíra. Během měření vysílá zdroj světla z boční části měřící hlavy přístroje svazek světelných paprskŧ pod určitým úhlem. Tyto paprsky jsou poté reflektovány na povrchu rohovky a procházejí objektivem a funkční clonou před fotodetektorem. Ve středu přístroje se nachází fixační a pozorovací soustava mikroskopu

37 a vyústění vzduchové trysky. Jelikoţ je rohovka ve svém středu sférická, má fotodetektor, leţící na opačné straně měřící hlavy, moţnost zachytit z tohoto odraţeného světla poměrně malou část. Při aplanaci rohovky v jejím středu vzduchovým rázem z tlakového zásobníku, zachytí fotodetektor podstatně větší mnoţství odraţeného světelného záření, jelikoţ rohovka se začne chovat jako planární zrcátko. Světlo odraţené na detektor, zpŧsobí zastavení vzduchového rázu. Přesná časomíra změří na tisícinu vteřiny čas odstartování vzduchového rázu, který vede k aplanaci rohovky, po její skutečnou aplanaci. Čím vyšší NT, tím delší čas je potřebný k aplanci. Změna objemu oka za 1 sekundu je při aplanaci rohovky za jednotku času dána vztahem: dv/dt = R x (P v NT) kde R je odpor rohovky a P v tlak vzduchového rázu pŧsobícího na rohovku. Tento tlak odpovídá zhruba 10,66 kpa (80 mmhg). Uvaţujeme-li např. NT 17 mmhg, je podle Fatta dosaţeno úplného oploštění rohovky za 0,013 sekund. Výsledný NT lze získat ze vztahu: NT = P v 1/R x dv/dt Vţdy by se mělo provést několik měření, abychom vyhodnotili vliv krátkodobých kolísání. Jedno měření trvá asi 10 µs a jeho výsledek je zobrazen na displeji.[9,19] Výhody bezkontaktní tonometrie: Nedochází ke kontaktu s okem, tudíţ není potřeba lokální anestezie Opakované měření nezanechává ţádné stopy na epitelu rohovky Zaškolení osob, které tento přístroj ovládají, je velmi jednoduché Dává rychlé výsledky, coţ vede k včasnější detekci změn, indikujících oční onemocnění Nevýhody bezkontaktní tonometrie: Obava pacientŧ ze vzduchového rázu, díky němuţ mohou měření odmítnout Obtíţné měření pacientŧ s epiteliálním edémem, zjizvením, nepravidelnostmi rohovky či neschopností fixace Některé přístroje nezapočítávají vliv CCT Nutno provést několik měření, jelikoţ hodnoty mohou být ovlivněny očními pulzy

38 5.4.1 Ocular Response Analyzer (ORA) Tento bezkontaktní tonometr představuje první automatický systém, který současně s nitroočním tlakem, měří 5 veličin dŧleţitých pro hodnocení biomechanických vlastností rohovky. Tyto vlastnosti rohovky mají velký význam v ovlivnění hodnot celkového NT naměřeného běţnými metodami, jako je např. měření pomocí Goldmannova aplanačního tonometru. ORA vyuţívá dynamického dvojsměrného aplanačního procesu pro měření NT a biochemických vlastností rohovky. Během měření se vyuţívá síly přesně zaměřeného vzduchového pulsu, který zpŧsobí aplanaci rohovky. Po aplanaci se vzduchové čerpadlo vypne a tlak na oko symetricky klesá. Jak tento tlak vzduchového pulsu klesá, rohovka se vrací do svého pŧvodního tvaru. Moderní elektronicko-optický systém monitoruje zakřivení rohovky v prŧběhu celého procesu oploštění. Během 20 milisekund zachytí 400 dat. Dvě nezávislé hodnoty NT jsou odvozeny ze 2 dějŧ, aplanace rohovky a zpětného návratu do pŧvodního tvaru. Vzhledem k dynamické povaze vzduchového pulsu, tlumení v rohovce zpŧsobuje zpoţdění a výsledkem jsou dvě rŧzné hodnoty NT. Prŧměr z těchto dvou hodnot poté poskytuje hodnotu IOP G tedy nitrooční tlak korelující s Goldmannovou aplanační metodou. Rozdíl mezi těmito dvěma hodnotami NT udává tzv. rohovkovou hysterezi (CH). ORA dále určuje tzv. kompenzovaný nitrooční tlak (IOP CC ) a faktor odolnosti rohovky (CRF). IOP CC je tlak, který je méně ovlivněn vlastnostmi rohovky neţ u ostatních metod měření NT, jako např. u Goldmannovi tonometrie. IOP CC má v podstatě nulovou korelaci s CCT u normálního oka a je více přesný např. pro měření po refrakčních zákrocích neţ tradiční metody měření NT. CRF je indikátor celkové reakce rohovky na vzduchový puls a poskytuje úplnější charakteristiku vlastností rohovky. [39,40] Obrázek č. 15: Ocular response analyzer [39]

39 Výhody ORA: Umoţnění měření biochemických vlastností rohovky Vyuţití pro přesnou diagnostiku v glaukomových vyšetřovnách Porovnání biochemických vlastností rohovky na základě elasticity, hydratace a tloušťky Eliminace vlivu CCT na hodnoty NT Zobrazení grafu s prŧběhem měření Diagnostika onemocnění dle grafu měření Grafický výstup hodnot měřených v závislosti na čase, moţnost sledování 24 hodinové křivky Screening pacientŧ před refrakční operací k odhalení nestandardních vlastností rohovky [40] Obrázek č. 16: Křivka měření tonometrem ORA [39] Bezkontaktní ruční tonometr Pulsair Tento tonometr byl představen firmou Kleer v roce V naší společnosti je tento přístroj pouţíván velmi často, jelikoţ nevyţaduje uţití lokální anestezie, protoţe nedochází během měření NT ke kontaktu přístroje s rohovkou. Měření je rychlé, jednoduché a pacienty velmi dobře snášené. Měření začíná pomalým přibliţováním přístroje k oku, dokud se v okuláru přístroje neobjeví dva zelené body. Jakmile vidíme tyto body, víme, ţe jsme umístili přístroj do správné polohy před oko. Poté zpomalíme pohyb, ale stále přibliţujeme směrem k oku, dokud nevidíme v okuláru tzv. vzor motýlka

40 V této poloze dochází k automatickému vyfouknutí vzduchového proudu, který zpŧsobí aplanaci rohovky. Oploštění rohovky zpŧsobí reflektování světelných paprskŧ do centrální diody přístroje. Poté mŧţeme na displeji přístroje přímo odečíst hodnoty NT v mmhg. [21] 5.5 Dynamická konturní tonometrie V roce 2002 byl vynalezen Pascalŧv dynamický konturní tonometr. Jedná se o kontaktní tonometr, který je součástí štěrbinové lampy, avšak nevyuţívá aplanace rohovky. Aplanační tonometry vyuţívají sílu potřebnou k aplanaci plochy rohovky, která je přímo úměrná NT, ale výsledky mohly být ovlivněny sloţitými biomechanickými vlastnostmi rohovky, vedoucími k chybám měření. Cílem návrhu dynamické konturní tonometrie bylo vytvoření přímé a neinvazivní metody pro měření NT, kterou by relativně neovlivňovaly individuální biomechanické vlastnosti rohovky. Konturní tonometrické měření pracuje na základě konturní shody, za předpokladu, ţe v případě, kdy oko bylo ohraničeno pevně sedícím pouzdrem, síly vznikající pŧsobením nitroočního tlaku budou pŧsobit na povrch tohoto pouzdra. Výměnná část tohoto pouzdra je opatřena senzory, které mohou měřit tyto síly a tedy i NT. Pomocí dynamické konturní tonometrie je moţné také měřit hodnoty tzv. oční pulzní amplitudy (OPA). Hodnota OPA je dána rozdílem mezi tlakem v oku v prŧběhu fází srdečního rytmu systoly a diastoly. Sníţené hodnoty OPA mohou signalizovat poškození oka vlivem glaukomu, ale také stenózu krkavice, coţ je stav, při kterém dochází k blokování toku krve do oka například sraţeninou, která mŧţe zpŧsobit mozkovou příhodu. Součástí tonometru je senzorický hrot s pouzdrem, který svým tvarem odpovídá tvaru rohovky. Poloměr zakřivení tohoto pouzdra je 10,5 mm. Prŧměr kontaktní plochy je asi 7 mm. Piezoelektrický tlakový senzor o prŧměru 1,2 mm, je umístěn v jedné rovině s povrchem pouzdra a umoţňuje transcorneální měření NT. Toto pouzdro je připevněné na těle, které vypadá jako tělo Goldmannova aplanačního tonometru. Měření začíná nasazením jednorázové silikonové špičky na pouzdro. Tato špička je měněna po kaţdém měření, aby bylo zabráněno vniknutí infekce do oka. Dŧleţitá je také lokální anestezie rohovky, jelikoţ během měření dochází ke kontaktu přístroje s povrchem oka.během měření je dŧleţité zaznamenat výsledky v prŧběhu minimálně pěti srdečních cyklŧ, ačkoli doporučuje se zaznamenat pět aţ osm srdečních cyklŧ, aby byla vygenerována kvalitní pulzní křivka. Kvalitní měření je označeno zvukovým signálem, který je poskytnut

41 přístrojem. Na LCD displeji je následně zobrazena výsledná hodnota NT v mmhg. Na displeji se zobrazuje také tzv. skóre kvality měření. Je-li toto skóre 1 či 2, měření proběhlo správně, číslo 3 mŧţe být ještě akceptováno, avšak čísla 4 a 5 jsou jiţ povaţována za chybné měření. [22] Obrázek č. 17: Senzor umístěný v pouzdře[67] Obrázek č. 18: Pascalŧv konturní tonometr [67] 5.6 Transpalpebrální tonometrie Transpalpebrální tonometrie je velice jednoduchou a bezpečnou metodou měření NT přes víčka. Výhodou této metody je její pouţití bez lokální anestezie rohovky. Nedochází k přímému kontaktu s rohovkou, čímţ je zabráněno přenosu infekce do oka. Pouţití transpalpebrální tonometrie je vhodné zejména tam, kde nelze pouţít ostatní přesnější metody. Tato situace nastává např. u dětských pacientŧ, duševně chorých či po rohovkových operacích. Transpalpebrální tonometr Diaton, byl vynalezen pro domácí pouţití tak, aby jej pacienti mohli pouţívat pro měření NT. Mechanický vliv na oko, zde během měření vyvíjí víčko, na které je přiloţen tonometr. Princip měření je zaloţen na analýze pohybu tyčinky vyplývající z jejího volného pádu na pruţný povrch oka. Dŧleţité bylo vyloučit vliv víčka a jeho tloušťky na výsledný NT. Toto bylo vyřešeno pŧsobením tlaku tonometru na oblast víčka o prŧměru 1,5 mm do takové míry, ţe stlačená část víčka se chová jako pevná část, ale měření není bolestivé. Přístroj je vybaven snímačem, který zaznamenává změny polohy tyčinky z pŧvodní polohy do polohy, kdy dochází k interakci s okem. Zabudovaný procesor poté vyhodnocuje body pohybu těla tyčinky. Měření NT je moţné provádět ve dvou polohách pacienta. Pacient mŧţe buď leţet, nebo sedí v křesle s hlavou opřenou horizontálně na hlavové opěrce. Vyšetřující natáhne volně pacientovo víčko tak, aby se jeho okraj shodoval s okrajem limbu. Pacient je poţádán, aby natáhl ruku a díval se na svŧj prst asi pod úhlem 45. Vyšetřující dále pohybuje pomalu přístrojem ve vertikální poloze směrem k víčku, dokud se nezastaví přerušovaný signál

42 vydávaný přístrojem. Správně umístěný tonometr je na tarzální části víčka, paralelně s jeho okrajem. [15,41] Obrázek č. 19: Umístění transpalpebrálního tonometru při měření. [46] 5.7 Rebound tonometry tonometry založené na principu odrazu Jedním z nejnovějších tonometrŧ je tzv. rebound tonometr. Tento přístroj vznikl jako potřeba přístroje, který by umoţňoval měření NT malých zvířat bez pouţití anestezie. Jejich oči byly příliš malé, aby bylo moţné pouţít aplanační tonometr. Měření tímto tonometrem se ukázalo jako velmi přesné i přes neustálý pohyb zvířat. Během měření rebound tonometrem se velmi jemná a lehká sonda, váţící asi 26,5 mg, dotkne rohovky a dochází k analýze jejího pohybu. Při kontaktu s rohovkou dochází ke zpomalení a odraţení sondy, které je závislé na nitroočním tlaku. Čím vyšší NT, tím více je sonda zpomalena a doba kontaktu s rohovkou je menší. Parametry pohybu sondy jsou zaznamenávány senzorovým systémem s elektromagnetickou cívkou, která zaznamená indukci, vzniklou pohybem magnetické sondy ve středu cívky. Obrázek č. 20: ICare tonometr [68] Kontakt přístroje s okem je velmi krátký a vyuţívají se zde výměnné sondy. Z těchto dŧvodŧ není nutné pouţití lokální anestezie. Měření je rychlé, bezbolestné a pacient jej téměř nevnímá. Proto je moţné tento tonometr vyuţít u dětí či pacientŧ s demencí

43 Roku 2003 se na trhu objevil přístroj, zaloţený na odrazu světla, tzv. ICare tonometr, který během měření automaticky zaznamená šest měření NT. Před zobrazením prŧměrné hodnoty NT automaticky vyškrtá nejniţší a nejvyšší naměřenou hodnotu. [22,32,42] 5.8 Srovnání některých metod měření nitroočního tlaku Celkem bylo provedeno velké mnoţství rŧzných studií, které srovnávaly rŧzné zpŧsoby měření NT. Na základě jejich výsledkŧ lze vyvodit několik závěrŧ. Měření NT pomocí Schiötzova tonometru je nejméně přesné. Toto mŧţe být dáno rigiditou oka či nezkušeností vyšetřujícího s daným přístrojem. Goldmannova aplanační tonometrie, která je brána za zlatý standard v měření NT dává velmi přesné hodnoty NT, stejně jako metoda dynamické konturní tonometrie, jejichţ hodnoty se vzájemně liší pouze nepatrně Goldmannův aplanační tonometr, bezkontaktní tonometr a TonoPen Autoři Burdová, Ferrová, Filouš, Oskorypová, Leţatková a Sedláčková provedli studii, ve které vzájemně porovnávali hodnoty NT, měřené na 1 oku, ve stejnou chvíli třemi rŧznými metodami. Poté byl stanoven prŧměrný rozptyl provedených měření u jednotlivých metod. Ve studii byl hodnocen NT 106 očí 106 subjektŧ ve věku 7-77 let (prŧměr 34,3 ± 17,1 let). Prŧměrná hodnota NT vyšla 16,55 ± 2,95; 17,95 ± 4,47 a 16,13 ± 3,4 mmhg, při pouţití aplanačního tonometru, bezkontaktního tonometru a TonoPenu. Prŧměrný rozptyl tří měření pro aplanační tonometrii, bezkontaktní tonometrii a TonoPen byl 1,51 ± 0,96; 1,78 ± 1,08 a 1,47 ± 0,9 mmhg. Prŧměrné hodnoty NT vyšly téměř identické pro aplanační tonometrii a TonoPen, s rozdílem 0,42 mmhg. Prŧměrná hodnota NT měřená bezkontaktním tonometrem, byla vyšší o 1,40 mmhg a 1,82 mmhg ve srovnání s aplanační tonometrií, respektive TonoPenem. [42] Goldmannův aplanační tonometr, Schiötzův impresní tonometr a bezkontaktní tonometr Rŧţičková, Pitrová, Cihlářová a Šíp, provedli studii porovnávající tyto tři metody měření NT. Impresní Schiötzŧv tonometr vykazoval nejvíce chyb, které vznikaly nepřesnou kalibrací a vlivem rigidity oka. U očí s fyziologicky zdravou rohovkou, dosáhl nejspolehlivějších hodnot naměřeného NT Goldmannŧv aplanační tonometr. U očí s nízkým NT byly hodnoty

44 měření bezkontaktním tonometrem výrazně niţší neţ u ostatních metod. Naopak u vyšších hodnot NT naměřil bezkontaktní tonometr hodnoty téměř shodné s Goldmannovým aplanačním tonometrem. [77] Goldmannův aplanační tonometr a dynamická konturní tonometrie Schneider a Grehn z University of Wuerzburg, provedli studii 100 zdravých očí, u kterých byl měřen NT pomocí GAT a dynamické konturní tonometrie, následované měřením CCT. Měření dynamickou konturní tonometrií vedlo obecně k vyšším hodnotám NT s prŧměrným rozdílem 2,34 mmhg. Goldmannova aplanační tonometrie byla významně ovlivněna tloušťkou rohovky a jejím zakřivením. Takzvané Bland Altmanovy grafy ukázaly pozoruhodné rozdíly mezi oběma metodami, které by mohly být částečně vysvětleny právě vlivem CCT. [44] Rŧţičková, Vrcholová a kolektiv, prezentovali výsledky svého výzkumu na Kongresu ČGS. Výzkum byl proveden na 347 očích a bylo doloţeno, ţe měření dynamickou konturní tonometrii neovlivňuje CCT. Prŧměrné hodnoty získané při měření dynamickou konturní tonometrií, byly o 1,7 mmhg vyšší neţ hodnoty získané Goldmannovým aplanačním tonometrem. [78] Diaton a TonoPen Theodore H. Curtis a kolektiv z University of Colorado, provedl srovnávací studii ručních tonometrŧ, ve které proběhlo měření 74 očí. Prŧměrná hodnota NT naměřená Diatonem, byla 16,24 ± 5,11 mmhg a 16,37 ± 4,9 mmhg u TonoPenu. Výsledky měření byly pro oba tonometry téměř shodné. [46]

45 6 PACHYMETRIE Termín pachymetrie je výraz pouţívaný pro měření tloušťky rohovky a pochází ze dvou řeckých slov, pachos (tlustý) a metry (měření). 6.1 Stručná historie měření tloušťky rohovky Roku 1723 francouzský chirurg Petit, prováděl měření rohovky na enukleovaných očích, čímţ vznikly první zmínky o měření tloušťky rohovky, tzv. pachymetrii. Tímto měřením dospěl k hodnotám tloušťky rohovky 400 µm, kterým se téměř dvojnásobně lišil od hodnot, ke kterým se přikláněli autoři jiných studií pozdější doby. V roce 1880 fyziolog Blix vytvořil přístroj pro měření tloušťky rohovky optickými prostředky in vivo, který se skládal ze dvou tubusŧ umístěných horizontálně ve vzájemném úhlu 40. V jednom z těchto tubusŧ byla uloţena přepáţka, jejíţ obraz byl promítán do prŧsečíku os tubusŧ. Pro měření, následovalo nastavení tubusŧ tak, aby obraz odraţený od epiteliálního povrchu rohovky byl pozorován v korespondujícím bodě druhého tubusu, se současným symetrickým posunutím tubusŧ podél jejich pŧlících os, pro získání odrazu od endoteliálního povrchu. Rozdíl v tomto posunu poté určoval zdánlivou vzdálenost mezi těmito povrchy. Skutečná tloušťka rohovky byla získána výpočty ze známého poloměru křivosti přední plochy rohovky a jejího indexu lomu. Pachymetrické hodnoty získané tímto výpočtem se pohybovaly okolo 482 aţ 668 µm. Roku 1909 vyuţil Gullstrand při měření tloušťky rohovky odrazu slabšího světla na přední ploše rohovky a silnějšího světla na její zadní ploše. Přístroj pro toto měření, byl sloţen z dalekohledu, dvou lamp s vertikálními štěrbinami a bodu, který byl pohyblivý. Po nalezení kolmice společné pro obě plochy rohovky umístil dalekohled a zdroje světla o rŧzné intenzitě symetricky podle kolmice pod úhlem 25º. Při pozorování dalekohledem našel odraz silného zdroje světla a nastavil odraz slabého. Poté jimi pohyboval k sobě, dokud reflexy nesplynuly. Tloušťka rohovky byla vypočítána z úhlu mezi slabým odrazem světla a kolmicí, zakřivení rohovky a jejího indexu lomu. Gullstrand dospěl k hodnotám tloušťky rohovky 460 aţ 510 µm. Jako další se měřením tloušťky rohovky zabýval Hartinger, který jako první v roce 1921, pouţil pro měření tloušťky rohovky štěrbinovou lampu. Postupně zaostřil přední a zadní

46 plochu rohovky a přímo odečítal pachymetrické hodnoty. Tuto techniku propracovali Koby a Juillerat v roce Roku 1950 von Bahr upravil princip měření pŧvodně navrhnutého Blixem. Při konstrukci přístroje vyuţil místo dvou tubusŧ, dvě skleněné destičky, mikroskop a zdroj světla. Jeho měřením byly zjištěny pachymetrické hodnoty 460 aţ 670 µm. Metodu měření von Bahra poté v roce 1951 zjednodušili Maurice a Giardini, kteří pouţili pouze jednu skleněnou destičku. V roce 1952 představil Jarger svou metodu měření, jejímţ principem bylo pozorování optického řezu rohovky. Roku 1966 přichází Donaldson se zdokonaleným dělícím okulárem, kterým nahrazuje obyčejný okulár ve štěrbinové lampě firmy Haag-Streit. Podklad pro dnešní pachymetrická měření podali roku 1968 Mishima a Hedbys. V roce 1977 Binder a spolupracovníci, popsali elektronický pachymetr, umoţňující měřit CCT, ale i periferii. [76] 6.2 Význam pachymetrie v klinické praxi Pachymetrie je metoda, umoţňující velmi přesně detekovat a kvantifikovat rohovkový edém. Podle Biera signalizuje ztluštění rohovky o 3-4% mírný edém a o 12% jiţ značnou hydrataci rohovky. Jako normální hodnoty tloušťky rohovky povaţoval Bier hodnoty 520 µm v centru a 650 µm v periferii. Dŧleţitost detekce edému rohovky je pak významná zejména u nositelŧ kontaktních čoček. Velký význam má pachymetrie také v refrakční chirurgii. Pachymetrie má významné postavení v těchto klinických stavech: Glaukom pouţití jako korekční faktor pro stanovení skutečného NT. Vrozený glaukom posouzení míry edému rohovky Refrakční chirurgie sledování pacientŧ a plánování chirurgických výkonŧ jako je např. radiální či astigmatická keratotomie Hodnocení endoteliálních funkcí oka po keratoplastice Kontaktní čočky posouzení edému rohovky a ortokeratologie Rohovkové ektázie hodnocení ztenčení rohovky při onemocnění jako je např. pelucidní marginální degenerace, keratokonus a keratoglobus

47 Tloušťka rohovky byla zkoumána v závislosti na rŧzných faktorech, jako je například věk. Mnoho autorŧ došlo k závěru, ţe tloušťka rohovky není závislá na věku, avšak Alsbirk zjistil na populaci Eskymákŧ, ţe se vzrŧstajícím věkem se tloušťka rohovky zmenšuje, a to více u muţŧ. Také Kamiya došel k závěru, ţe se tloušťka rohovky sniţuje se vzrŧstajícím věkem. Ehlers v jedné ze svých studií došel k závěru, ţe tloušťka rohovky u novorozencŧ je prokazatelně vyšší neţ u starších dětí. Tloušťky rohovky dospělých dosahují děti mezi druhým aţ čtvrtým rokem ţivota. Řada autorŧ zjistila, ţe tloušťka rohovky nezávisí na pohlaví. Naproti tomu právě Alsbirk ve studii Eskymákŧ a Dánŧ naměřil u dospělých muţŧ lehce sníţené hodnoty oproti ţenám. Byl zkoumán také vztah mezi tloušťkou rohovky a centrálním zakřivením přední plochy rohovky. Hansen a Tomlinson tuto závislost potvrdili. Závislost mezi CCT, astigmatismem, refrakcí a vízem však nezjistili.pachymetrie byla provedena také u pacientŧ s odchlípením sítnice a u rŧzných pooperačních stavŧ. Tloušťka rohovky se mŧţe měnit během dne. Kiely zjistila, ţe rohovka je nejtlustší ihned po probuzení a poté se postupně ztenčuje v centru i v periferii. [23,76] 6.3 Techniky pachymetrického měření Existují dva typy technik pachymetrického měření: Bodové měření Tato technologie zahrnuje měření tradičním optickým pachymetrem, speculárním a konfokálním mikroskopem, ultrazvukovou pachymetrií a OLCR (Optical Low-Coherent Reflectometry). Plošné měření (mapování) Tato technologie umoţňuje mapovat celou oblast rohovky. Plošné měření nacházíme například u tzv. slit scanning optické pachymetrii (Orbscan), Pentacamu, vysokofrekvenční ultrazvukové zobrazovací pachymetrii a dalších. Plošné mapování má několik výhod oproti bodovému měření. Celoplošné mapování mŧţe odhalit abnormality jako je např. keratokonus či pelucidní marginální degenerace. Toto mapování také umoţňuje předoperační plánování, které je nutno rozšířit i do periferie rohovky například u astigmatické keratotomie, implantace intracorneálního ringu, fototerapeutické keratektomii či lamelární keratoplastice

48 I přes tyto výhody, je stále za standardní metodu povaţována tradiční ultrazvuková pachymetrie měřící bodově pro svou bezporuchovost a nízkou cenu. [23] 6.4 Metody měření tloušťky rohovky Tloušťku rohovky je v současné době moţné měřit jak bezkontaktními (optické metody) tak i kontaktními metodami (ultrazvukové metody). Mezi metody měření tloušťky řadíme: Ultrazvukové metody tradiční ultrazvuková pachymetrie, ultrazvuková biomikroskopie (UBM) Optické metody manuální optická pachymetrie, spekulární mikroskopie, slit scanning pachymetrie (Orbscan), Pentacam, Pachycam, Galilei, Optická koherentní tomografie (OCT), OLCR optical low coherence reflectometry, konfokální mikroskopie, laserová Dopplerova interferometrie (LDI) a další [23] Existuje mnoho přístrojŧ, které umoţňují měření tloušťky rohovky. V následujících podkapitolách jsou některé z nich stručně popsány Ultrazvuková pachymetrie Tato metoda měření tloušťky rohovky patří mezi nejpouţívanější a je povaţována za zlatý standard. Ultrazvuková pachymetrie je zaloţena na principu odrazu ultrazvukové vlny od přední a zadní plochy rohovky. Tloušťka rohovky je měřena jako časový rozdíl mezi dvěma takzvanými echy ultrazvukového signálu vyslaného měničem sondy a odraţeného od přední a zadní plochy rohovky. Výsledná tloušťka rohovky je poté získána ze vzorce: tloušťka rohovky = doba průchodu x rychlost šíření signálu / 2 Rychlost zvuku procházejícího skrze normální rohovku je asi 1640 m/s. Ultrazvukový pachymetr je sloţen ze tří částí: Tělo sondy zde se nachází piezoelektrický krystal, který vibruje s frekvencí 10 aţ 20 MHz. Jedná se o ruční sondu, která je velmi lehká, malá a snadno pouţitelná. Měnič vysílá ultrazvukové paprsky skrze sondu na rohovku a přijímá echa z rohovky

49 Snímací hrot prŧměr snímacího hrotu by neměl být větší neţ 2 mm, aby paprsek procházel menší oblastí oka. Plocha hrotu by měla být hladká, aby nedošlo k porušení epitelu rohovky. Během měření je hrot přikládán kolmo na střed rohovky. Při posunu sondy do periferie mŧţe dojít k naměření vyšší hodnoty tloušťky rohovky, jejíţ šířka směrem do periferie roste. [23] Mezi výhody ultrazvukové pachymetrie patří rychlost, jednoduchost, snadné pouţití, přenosnost zařízení a moţnost pouţití intraoperačně. Naopak jako nevýhody této metody označujeme nízké rozlišení, závislost přesnosti na kolmosti sondy, nepřesnost u rohovek s edémem, ovlivnitelnost výsledkŧ měření zkušenostmi vyšetřujícího a špatnou reprodukovatelnost umístění sondy z dŧvodu obtíţné kontroly pohledu pacienta. Nevýhodou této metody mŧţe být také fakt, ţe se jedná o kontaktní metodu, coţ mŧţe být pro mnohé pacienty nepřijatelné. [23] Obrázek č. 21: Odraz ultrazvukové vlny od jednotlivých rozhraní [23] Ultrazvuková biomikroskopie Jedná se o vyšetření předního segmentu oka ultrazvukovým přístrojem o velkém rozlišení. Frekvence sondy je 12,5 50 MHz a umoţňuje měření do hloubky přibliţně 4 mm, coţ je méně neţ u tradičního ultrazvuku. Výsledkem tohoto měření jsou snímky předního segmentu v reálném čase s vysokým rozlišením. Tloušťka rohovky je poté vypočítána softwarem přístroje

50 Výhody ultrazvukové biomikroskopie: Vyšetření předního segmentu oka mŧţe být provedeno společně s měřením tloušťky rohovky. Vyuţití zejména v případě neprŧhlednosti rohovky. Moţnost identifikace rŧzných vrstev rohovky. Nevýhody ultrazvukové biomikroskopie: Nutnost pouţití imerzní kapaliny. Nemoţnost pouţití intraoperačně. Nutné vyšetřování pacienta vleţe, nelze tedy metodu pouţít ve všech situacích. [23] Obrázek č. 22: Ultrazvuková biomikroskopie [23] Manuální optická pachymetrie Centrální tloušťka rohovky mŧţe být měřena pomocí pachymetrického nástavce na štěrbinové lampě Haag-Streit. Úzký paprsek je promítán kolmo na rohovku úzkou membránou přístroje. Pro zjištění kolmosti promítání, je přístroj dodáván s či bez takzvaného Mishima-Hedbys upevňovacího zařízení. Součástí pachymetru jsou dvě skleněné destičky, které jsou umístěny nad sebou a speciální dělící okulár. Přístroj je řazen mezi bezkontaktní metody. Existují metody měření manuálním optickým pachymetrem: Metoda dotyku Vyšetřující pohybuje přístrojem tak, aby v okuláru pozoroval optický řez rohovkou a pomyslnou čáru jdoucí od hranice endotelu na horní polovině obrazu aţ na epiteliální hranici dolní poloviny obrazu

51 Metoda překrývání Jasná linie endoteliální hranice se překrývá s hranicí epitelu. Tloušťka rohovky je odečtena přímo na stupnici přístroje. Rozsah měření je od 0 po 1,2 mm, se stupňováním po 0,02 mm. Tato metoda je jednodušší a praktičtější. [23] Nevýhody měření tímto pachymetrem je nutnost uţití štěrbinové lampy, coţ zhoršuje jeho přenosnost a není moţné jej pouţít na operačním sále. Další nevýhodou měření je špatná opakovatelnost, která je dána nutností pevné fixace a pozice cíle, určení bodu překrytí pozorovatelem a moţností, ţe paprsek procházející rohovkou jí nemusí protnout pod stejným úhlem jako při prvním měření. Měření nemusí být zcela přesné, obvyklý rozsah chyb se pohybuje v rozmezí ± 2%. [23] Spekulární mikroskopie Spekulární mikroskopie je pouţívána především pro stanovení počtu endoteliálních buněk. Lze jej však pouţít i pro měření tloušťky rohovky v závislosti na odrazu světelných paprskŧ od zadní plochy rohovky. Přístroje jsou snadno ovladatelné a mají velkou míru přesnosti, jelikoţ mají vysoký stupeň automatizace, čímţ odpadají chyby čtení výsledkŧ pozorovatelem. Vyšetření je pacienty velmi dobře snášeno. [23] Slit-scanning pachymetrie (Orbscan) Orbscan uţívá kombinace tzv. Placidova disku a slit-scanning systému. Pacient fixuje střed světelného terče a úzký paprsek světla skenuje rohovku od limbu k limbu a vytváří fotografie rohovky. Výsledkem měření je trojrozměrná analýza přední i zadní plochy rohovky, přesné stanovení tloušťky rohovky v celém rozsahu, měření hloubky přední komory a další parametry. Mezi výhody měření touto metodou řadíme moţné pouţití před refrakčním zákrokem k výpočtu vhodných parametrŧ, včasnou detekci tenké rohovky, coţ napomáhá v diagnostice keratokonu a měření v celém rozsahu rohovky. Mezi nevýhody měření řadíme pomalejší mapování, nepřesnosti při měření rohovky se zákaly či nadhodnocení tloušťky rohovky o 5 %. [23]

52 Obrázek č. 23: Orbscan [69] Placidův disk Placidŧv disk je kulatý terč, sloţený ze světlých a tmavých koncentrických kruhŧ. Tyto kruhy jsou promítány na rohovku, která slouţí jako konvexní zrcátko a tyto kruhy reflektuje. Základem vyhodnocení měření, pomocí Placidových diskŧ, je rozmístění a případná deformace kruhŧ na rohovce. Jsou-li kruhy na rohovce poloţeny hustěji, signalizují vyšší optickou mohutnost rohovky a naopak, jsou-li řidší, signalizují niţší optickou mohutnost. Obraz kruhŧ na rohovce je vyhodnocen a zpracován počítačem. Výsledkem měření je topografická mapa, která pomocí barevné škály, přehledně zobrazí poloměry zakřivení rohovky. Teplé barvy zobrazují strmější oblasti a studené barvy plošší oblasti rohovky. Centrum rohovky v rozsahu 1 mm nelze přesně zhodnotit, jelikoţ zde se kruhy na rohovku nepromítají. Hodnoty pro tuto oblast jsou matematicky dopočítávány, coţ mŧţe vést k určitým nepřesnostem v měření. [48] Optická koherentní tomografie (OCT) OCT je neinvazivní, bezkontaktní, transpupilární, zobrazovací a diagnostická metoda, umoţňující provést a zobrazit řezy okem s velmi vysokou rozlišovací schopností. OCT byla jako diagnostická metoda vyšetření tkání uvedena do praxe roku Za posledních několik let se stala dŧleţitým diagnostickým postupem zejména v oblasti zadního segmentu oka. Jedná se o nebolestivé, komfortní a rychlé vyšetření, které dává výsledky téměř ihned k dispozici. OCT je velmi přesný přístroj vytvářející obrazy, prŧřezy s osovým rozlišením méně neţ 10 mikronŧ. Vyuţívá optickou měřící techniku tzv. nízkokoherentní interferometrii. V podstatě se vyšetření podobá ultrazvukovému jednorozměrnému A skenu, avšak místo

53 zvuku se zde vyuţívá světla. Interferometr měří časové rozdíly v odrazu kontrolního paprsku a paprsku odraţeného od jednotlivých vrstev oka. Podmínkou měření je transparentnost oka a spolupráce pacienta. [49] Optical low coherence reflectometry (OLCR) Tento přístroj byl pŧvodně vyvinut pro určení axiální délky oka, ale byl upraven pro měření CCT. Na trh jej uvedla firma Haag Streit. Přístroj je součástí štěrbinové lampy a vyuţívá podobného principu jako OCT. Tento systém je schopný měřit tloušťku rohovky s přesností jednoho mikronu. [23] Konfokální mikroskop Tato zobrazovací metoda in vivo, poskytuje dŧleţité poznatky o struktuře a funkci rohovky. Mnoţství světla odraţeného z centra kaţdé snímané části je zaznamenáno a výstupem je křivka intenzity tohoto světla. [23] Pentacam a Scheimpflugova kamera Pentacam je zařízení zobrazující přední segment oka pomocí počítačového vyhodnocení informací z rotující Scheimpflugovy kamery. Principem této rotující kamery je optický řez předního segmentu oka úzkým svazkem viditelného světla. Kamera, která je uloţena kolmo na rovinu tohoto světla, zachycuje světlo odraţené od jednotlivých struktur předního segmentu oka. Pentacam zachycuje sled fotografií předního segmentu při rotaci pásu světla a kamery o 360, s centrem rotace v prŧsečíku zrakové osy s rohovkou. Celý proces trvá méně neţ dvě sekundy a drobné pohyby očí v prŧběhu měření jsou korigovány systémem. Tato korekce a rotační systém snímání obrazu zajišťují přesnost a spolehlivost Pentacamu, která chybí některým starším systémŧm. Počítačovou analýzou snímaných obrazŧ získává systém elevačních bodŧ, ze kterých je pomocí počítače konstruována přesná 3D mapa předního segmentu oka. Z této mapy lze získat mnoho dŧleţitých informací pro praxi. Měření je rychlé, bezkontaktní, nevyţaduje obtíţnou spolupráci pacienta ani jeho zvláštní přípravu. Vyhodnocovat lze například stav komorového úhlu, hloubku přední komory či stav zkalení čočky. Přední i zadní plochu rohovky lze prezentovat v podobě topografické mapy

54 Výstupem Pentacamu je také pachymetrická mapa rohovky zachycující tloušťku rohovky v celém jejím prŧměru. [50] Obrázek č. 24: Pentacam [70] Galilei Takzvaný Galilei duální Scheimpflugŧv analyzátor je nový přístroj pro analýzu předního segmentu oka, který kombinuje topografii rohovky zaloţenou na odrazu Placido disku a zobrazení dvoukanálovou Scheimpflugovou kamerou. Integrovaný systém vyuţívá výhod obou systémŧ podél společné vztaţné osy. Tento typ zobrazování umoţňuje posouzení přední a zadní topografie rohovky, hloubku přední komory a přední či zadní topografii čočky. Duální Scheimpflugova kamera snímá obrazy ze dvou stran osvícené štěrbiny a získaná data zprŧměruje a vyhodnotí, coţ vede k přesnějším výsledkŧm měření. [24] Obrázek č. 25: Galilei systém [71] Pachycam Pachycam je přenosný bezkontaktní pachymetr se zabudovaným keratometrem. Pachymetrie je zaloţena na Scheimpflugových obrazech horizontálního 4 mm řezu. Pachycam také automaticky koriguje nitrooční tlak v souladu s rŧznými korekčními tabulkami pro získání skutečného nitroočního tlaku. [51]

55 6.5 Srovnání některých metod měření tloušťky rohovky Ultrazvuková pachymetrie, Orbscan a OCT Emmy Y.M.Li, MBBS; Shaheeda Mohamed, MRCSEd a kolektiv, provedli studii pro posouzení měření tloušťky rohovky centrálně a paracentrálně, přístroji Orbscan II, Visante anterior segment optical coherence tomography (ASOCT) a ultrazvukovou pachymetrií. Prŧměrná naměřená tloušťka rohovky pro ultrazvukovou pachymetrii, Orbscan II a ASOCT byla 553,5 ± 30,26 µm; 553,22 ± 25,47 µm a 538,79 ± 26,22 µm. Byla shledána velká korelace mezi přístroji ASOCT a ultrazvukovou pachymetrií pro měření centrální tloušťky rohovky a mezi Orbscanem II a ASOCT pro měření paracentrální tloušťky rohovky (2-5 mm). Prŧměrný rozdíl pro měření CCT byl 0,31 ± 13,34 µm mezi Orbscanem II a ultrazvukovým pachymetrem, 14,74 ± 10,84 µm mezi ASOCT a ultrazvukovou pachymetrií a 14,44 ± 9,14 µm mezi Orbscanem II a ASOCT. ASOCT tedy podhodnocovala CCT ve srovnání s měřením ultrazvukovým pachymetrem. ASOCT se více shoduje se zlatým standardem v měření tloušťky rohovky ultrazvukovou pachymetrií neţ Orbscan II. Vţdy zde však budou určité rozdíly, které je nutné uváţit v klinické praxi. [51] Pentacam, optical low coherence reflectometry (OLCR) a ultrazvuková pachymetrie Yaniv Barkana, MD; Yariv Gerber, PhD a kolektiv, provedli studii přesnosti opakování měření jednotlivými metodami Pentacamem, OLCR a ultrazvukovou pachymetrií. Střední koeficient přesnosti opakovaného měření byl 0,84% pro Pentacam a 0,33% pro OLCR. Prŧměrný rozdíl při srovnání měření Pentacamem a ultrazvukovou pachymetrií byl 6,09 µm tloušťky rohovky. Prŧměrný rozdíl mezi hodnotami získaných měřením OLCR a Pentacamem byl 1,7 µm. [52] Topcon spekulární mikroskopie a ultrazvuková pachymetrie Renee Bovelle, MD; Stephen C. Koufman, MD, PhD a kolektiv provedli studii přesnosti opakování měření získaných přístrojem Topcon SP-2000P ve srovnání s ultrazvukovou pachymetrií. Měření bylo provedeno na 40 očích, 40 pacientŧ, třikrát kaţdým z přístrojŧ. Srovnání zahrnovalo prŧměrnou tloušťku rohovky měřenou kaţdým z přístrojŧ, prŧměrnou

56 tloušťku rohovky pro kaţdý přístroj měřenou rŧznými vyšetřovateli a rozdíl v tloušťce rohovky v dŧsledku rohovkových abnormalit. Prŧměrná tloušťka rohovky měřená přístrojem Topcon byla prokazatelně niţší (32µm, p<0,001) neţ hodnoty získané pomocí ultrazvukové pachymetrie. Podobně prŧměrné hodnoty získané dvěma vyšetřujícími, byly odlišné u Topconu výrazně méně neţ u ultrazvukové pachymetrie. Oba přístroje odhalily rohovkové abnormality stejně dobře. [53]

57 7 PATOLOGIE SPOJENÉ SE ZMĚNOU NITROOČNÍHO TLAKU 7.1 Glaukom Název glaukom pochází ze starořeckého slova glaukos, které označuje termín šedomodrý. Glaukom označuje skupinu očních chorob, které jsou charakterizovány poškozením zrakového nervu v závislosti většinou na zvýšeném NT v delším časovém horizontu. Pokud není tento zvýšený NT pod kontrolou, mŧţe dojít k progresi glaukomu a nevratnému zúţení zorného pole, které mŧţe vést aţ ke slepotě. Zvýšený NT však není podmínkou vzniku těchto změn, je pouze nejvýznamnější z řady rizikových faktorŧ. Glaukom, který lze označovat také jako zelený zákal, patří mezi hlavní příčiny slepoty ve vyspělých zemích. Glaukomem trpí asi 2% populace ve věku nad 40 let. [1,2] Stručná historie glaukomu První zmínka o rozdílu mezi kataraktou (šedým zákalem) a glaukomem pochází z doby Hippokrata, který popsal nazelenalou barvu pupily, glaukosis. Jako oponu padající před zornici, charakterizoval toto onemocnění Galén. Lékaři v časné éře křesťanství připisovali toto onemocnění čočce a rozlišovali jej na léčitelnou a neléčitelnou formu. Bannister označoval klinický nález tvrdého oka jako gutta sesena. V roce 1705 Broisseau demonstroval, ţe glaukom není chorobou čočky, ale chorobou za čočkou. Později Sait-Yves zmiňoval funkční změny u glaukomu jako nazální defekt v zorném poli. Fontana popsal morfologické změny v oblasti trámčiny, které označil jako prostory a nový oční kanál. Taylor koncem 18. století napomáhal nemocným od krutých bolestí oka vpichem do bulbŧ. Roku 1818 si Demours všiml fenoménu duhy vznikajícího edémem rohovky při akutním zvýšení NT. V tomto roce také Purkyně vydal svou práci Spis o zraku a vidění, kde charakterizoval neblahý tlakový vliv na buňky sítnice a zrakového nervu. V roce 1850, po zavedení oftalmoskopu, popsal Helmholtz glaukomové postiţení zrakového nervu a o něco později Von Graeffe vztah ke změnám zorného pole. Počátkem 19. století, vytvořil Leber teorii překáţky toku očního moku ve strukturách úhlu přední komory. Prakticky aţ do 20. století byl glaukom synonymem zvýšeného NT, neţ bylo

58 zjištěno, ţe v některých případech nemá vysoký NT za následek postiţení zrakového nervu a naopak změny zrakového nervu mohou nastat i při normálním NT. [1] Rizikové faktory vzniku glaukomu Mezi rizikové faktory pro vznik glaukomového onemocnění řadíme: Nitrooční tlak Čím je vyšší NT, tím je pravděpodobnější vznik glaukomového poškození a jeho postup. Náhlý, rychlý nárŧst NT (při akutním glaukomu s uzavřeným úhlem) mŧţe být překvapivě velmi dobře snášen a je pro oko méně škodlivý neţ chronicky zvýšený NT, jelikoţ pacienti s akutním glaukomem uzavřeného úhlu vyhledají lékařskou pomoc většinou dříve neţ pacienti s chronickým glaukomem a to zejména v dŧsledku klinických příznakŧ jako je bolest oka a jeho zarudnutí. Pacienti trpící chronickou formou glaukomu, často vyhledají lékařskou pomoc aţ v momentě kdy je jiţ onemocnění velmi pokročilé a dostavují se významné změny v zorném poli. Pro glaukomové poškození jsou dŧleţitější vzestupy a poklesy NT během dne, neţ jeho prŧměrné hodnoty. Bylo prokázáno, ţe u pacientŧ s velkým výkyvem NT, jejichţ tlak dosahuje výjimečných vrcholŧ, se s největší pravděpodobností vyskytne poškození a dojde k funkční ztrátě. Aţ u 80% pacientŧ s vysokým NT není poškozen zrakový nerv a jedná se pouze o tzv. hypertenzi. Na druhou stranu asi 30% glaukomatikŧ má NT v normálních hodnotách. Věk Glaukom mŧţe postihnout i malé děti, ale obecně platí, ţe se zvyšujícím se věkem stoupá riziko glaukomového poškození. Dŧvodem tohoto nárŧstu je, ţe během ţivota narŧstá nejen počet rizikových faktorŧ, ale i ztráta nervových vláken. Během ţivota dochází ke sníţení tvorby nitrooční tekutiny, a proto není zvyšování NT tak výrazné. Dědičnost Udává se, ţe aţ 50% pacientŧ s glaukomovým onemocněním, má v rodině alespoň jednoho člena s glaukomem. Právě lidem s výskytem tohoto onemocnění v rodině, by měla být věnována zvýšená pozornost při preventivní lékařské prohlídce. Kongenitální, infantilní a juvenilní glaukom je podmíněn geneticky, ale i přesto byly zaznamenány případy, kdy toto onemocnění vzniklo spontánně

59 Rasa Osoby černé rasy mají obecně vyšší NT a větší pravděpodobnost vzniku poškození při určité hodnotě NT. Africká rasa má tedy vyšší NT a riziko onemocnění glaukomem je aţ 4,3 krát větší neţ u bělochŧ. Běloši trpí nejčastěji pseudoexfoliativním glaukomem a Japonci normotenzním. Ve Švýcarsku bylo zjištěno, ţe se normotenzní glaukom vyskytuje mnohem častěji u městského neţ u venkovského obyvatelstva, u ambiciózních perfekcionistŧ neţ u klidných a tichých lidí, u hubených jedincŧ neţ u obézních a tak dále. Pohlaví Také pohlaví hraje určitou roli jakoţto rizikový faktor vzniku glaukomu. Ačkoliv je NT u muţŧ a ţen prakticky stejný, vyskytují se u nich odlišné formy glaukomu a v rŧzné četnosti. Ţeny mají častěji normotenzní glaukom neţ muţi. U ţen se také většinou projeví glaukom dříve i při stejných hodnotách NT jako u muţŧ, jelikoţ jejich terč zrakového nervu podléhá více změnám NT. Refrakční vady U hypermetropických jedincŧ je vyšší riziko vzniku akutního glaukomu s uzavřeným úhlem, ale nemají zvýšenou citlivost na NT. Naopak myopické oko má citlivost na NT zvýšenou. To znamená, ţe u krátkozrakého jedince se poškození zrakového nervu vyskytuje s větší pravděpodobností častěji neţ u emetropa se stejným NT. Oběhové poruchy Oběhové poruchy patří mezi primární příčiny glaukomu. Z prŧzkumŧ vyplývá, ţe pacienti s glaukomem mají častěji oběhové poruchy neţ zdraví jedinci stejného věku. Čím niţší je hodnota NT, při němţ dochází ke glaukomovým změnám, tím je pravděpodobnější, ţe se na něm podílí i poruchy krevního oběhu. Trpí-li pacient chronicky zvýšeným krevním tlakem, dochází u něj k postupné arterioskleróze cév, včetně očních, coţ má negativní dopad na rozvoj glaukomu. Vzhled terče zrakového nervu Čím je poškození tkáně terče zrakového nervu větší, tím více je pravděpodobná budoucí ztráta nervových vláken. Teoreticky je moţné, ţe jiţ poškozený terč mŧţe být citlivější na zvýšený NT. O tomto rizikovém faktoru se však vedou stále spory a není zcela jasné, zda se jedná o pravý rizikový faktor. Další rizikové faktory Mezi další rizikové faktory mŧţeme řadit např. diabetes mellitus, autoimunitní choroby, zánětlivá onemocnění krevních cév, onemocnění štítné ţlázy a další. [10,25]

60 7.1.3 Vyšetření a klinické příznaky glaukomu Včasné odhalení glaukomu je velmi dŧleţité, jelikoţ léčba má větší naději na úspěch, neţ kdyţ je poškození jiţ v pokročilých stádiích. Změny v raném stádiu nemoci jsou často obtíţně rozlišitelné od stavŧ, které nepředstavují ţádné riziko. Nejvýznamnějšími příznaky je zvýšený NT, defekty popř. zúţení zorného pole, změny papily zrakového nervu a vrstvy nervových vláken a stav komorového úhlu. [2,10] Příznaky, které pozoruje pacient Pacient s chronickým glaukomem dlouho nepocítí nic neobvyklého. V případě akutního glaukomu je však moţné určité příznaky pociťovat. V dŧsledku náhlého a extrémního nárŧstu NT mŧţe pacient přicházet s bolestí hlavy, nauzeou, zvracením, poruchami vidění, zarudnutí očí a tak dále. Oční prohlídka je doporučena vţdy, kdyţ se objeví potíţe s viděním v jakékoliv formě. Prohlídka je o to naléhavější, nastanou-li potíţe během krátké doby. Totéţ platí pro bolest v očích nebo jejich okolí či zčervenání oka Měření nitroočního tlaku Zvýšení nitroočního tlaku nemusí vţdy indikovat glaukomové poškození, ale je jedním z jeho nejvýznamnějších rizikových faktorŧ. Pro měření nitroočního tlaku je uţíván termín tonometrie. Tonometrií se jiţ zabývám v kapitole 5. Za normální hodnoty NT povaţujeme hodnoty do 24 mmhg. Naměříme-li pacientovi vysoký NT, ale nejsou patrná ţádná glaukomová poškození, jedná se o takzvanou oční hypertenzi. Jsou-li však přítomny glaukomové změny při normálním aţ niţším NT, označujeme stav za glaukom s nízkou tenzí. [1,2] Barvocit a kontrastní citlivost Mezi další klinické příznaky glaukomu patří sníţení kontrastní citlivosti. Tímto tématem se více zabývám v kapitole 8. U glaukomu lze také pozorovat ovlivnění barvocitu, především v oblasti modré, modrozelené a modroţluté barvy. Změny barvocitu mohou být detekovatelné jiţ o několik let dříve neţ změny v zorném poli. Vyšetření barvocitu je prováděno nejprve rozlišováním základních světelných barevných signálŧ nebo pomocí pseudoizochromatických tabulek. Typ anomálie mŧţeme stanovit anomaloskopem. Farnsworthŧv a Munsellŧv 100-hue-test

61 poskytuje informace o takzvaném chybovém skóre při řazení 85 terčŧ podle odstínŧ, od barvy červené k modré. Časově méně náročným testem je Lanthonyho 40-hue-test, při kterém je vyuţito pouze 40 terčŧ. [1] Gonioskopie a její klasifikace Gonioskopie je metoda slouţící k posouzení konfigurace komorového úhlu. Toto vyšetření je moţné při pouţití gonioskopické čočky. Během vyšetření je sledována úroveň inserce duhovky, zakřivení periferie duhovky, šíře komorového úhlu, stupeň pigmentace trabekula, přítomnost vaskularizace, synechií či jiné patologie Rozlišujeme přímou gonioskopii s pouţitím Koeppeho kontaktní čočky u leţícího pacienta a nepřímou gonioskopii, kdy obraz úhlu je odraţen zrcadly čočky za pouţití štěrbinové lampy. Pro nepřímou gonioskopii je nejčastěji pouţívána Goldmannova 3 zrcadlová čočka, kde úhel zrcadel je 73,67 a 59, kontaktní plocha má 12 mm a je strměji klenuta neţ je zakřivení rohovky. Proto je při vyšetření pouţíván viskózní materiál, který zlepšuje kontakt s okem. Pro pozorování struktur komorového úhlu a řasnatého tělíska je vyuţíváno právě zrcátko nakloněné pod úhlem 59.[14] Obrázek č. 26: Gonioskopická čočka [72] Existuje několik systémŧ hodnocení komorového úhlu: Scheieho klasifikace byla uveřejněna roku 1957 a vyuţívá římských čísel, která označují stupeň uzavření komorového úhlu a zároveň popisuje stupeň pigmentace. Shafferova klasifikace tato klasifikace je vyuţívána u přístrojŧ zobrazujících přední segment, jako je Pentacam a další. 1. Stupeň 4 (35 45 ) velmi široký komorový úhel, všechny struktury jsou viditelné, není moţný primární uzávěr úhlu

62 2. Stupeň 3 (25 35 ) komorový úhel otevřený, široký, patrná sklerální ostruha, primární uzávěr úhlu není moţný 3. Stupeň 2 (20 ) středně úzký komorový úhel, trabeculum je patrné, uzávěr úhlu je moţný, avšak nepravděpodobný 4. Stupeň 1 (10 ) velmi úzký úhel, moţné vidět Schwalbeho linii (zakončení Descemetovy membrány) a někdy část trabecula, vysoké riziko uzávěru komorového úhlu 5. Štěrbinovitý úhel struktury komorového úhlu nelze rozeznat, není iridokorneální kontakt, vysoké nebezpečí náhlého uzávěru úhlu 6. Uzavřený úhel [14] Spaethova klasifikace posuzuje zakřivení periferie duhovky, její úpon a hloubku komorového úhlu ve stupních. Zakřivení kořene duhovky má 3 stupně, R-regularnormální, S-steep-strmé a Q-queer-výrazné vyklenutí. Úpon duhovky mŧţe být klasifikován pěti zpŧsoby: A ( above ) nad Schwalbeho linií, úhel zcela uzavřen, B (behind ) za Schwalbeho linií, periferní duhovka v kontaktu s trabekulem, C ( scleral spur ) kořen duhovky na úrovni sklerální ostruhy, D ( deep ) široký úhel s viditelným corpus ciliare, E ( extremely deep ) viditelná neobvykle široká část corpus ciliare. Šíři komorového úhlu klasifikuje jako: štěrbinovitý, velmi úzký (10 ), úzký (20 ), široký (30 ) a velmi široký (40 ). Shafferova a Etiennova klasifikace 0 nejsou viditelné struktury, uzavřený komorový úhel 1 patrná Schwalbeho linie, moţný uzávěr komorového úhlu 2 patrná Schwalbeho linie a trabeculum, není patrná sklerální ostruha 3 patrná sklerální ostruha, uzávěr komorového úhlu není moţný 4 patrny všechny struktury, uzávěr komorového úhlu není moţný Perimetrie a změny v zorném poli Perimetrie je subjektivní metoda vyšetřování zorného pole. Fyziologicky zorné pole dosahuje temporálně do 90, nahoře a nazálně k 50 a dole do 70. Poškození v rŧzných místech zrakové dráhy mŧţe vyvolat charakteristické defekty v zorném poli. Perimetrii mŧţeme dělit na kinetickou a statickou. Testování zorného pole se rozvíjelo velmi dlouho. První zmínky o vyšetření zorného pole se datují jiţ 150 let př.n.l. Vyšetření na plátně popsal v roce 1594 Porta, následoval popis

63 slepého bodu v roce 1666 (Mariotte), kvantifikace rozsahu zorného pole, první uţití barevné značky (Purkyně 1825) a základy systematického vyšetřování kampimetrie (Graefe 1856). První statický perimetr byl předveden roku 1939 Sloanem a standardizaci perimetrie provedl Goldmann roku Výpadek neboli skotom v zorném poli, je oblast v zorném poli, kde nejsou světelné impulzy pacientem normálně vnímány. Tyto výpadky mohou být relativní nejsou registrovány intenzity o niţší intenzitě, nebo absolutní nejsou vnímány impulzy ani při maximální intenzitě. Uvědomuje-li si pacient výpadek, jedná se o pozitivní skotom, pokud si jej neuvědomuje, jedná se o skotom negativní (např. Mariottŧv bod) U glaukomu mŧţeme pozorovat změny v zorném poli s následnou progresí: rozšíření slepé skvrny, paracentrální skotom, nazální skok, (asymetrické poškození arkuátních vláken), obloukovitý výpadek tzv. Bjerrumŧv skotom aţ v konečném dŧsledku je zachován pouze malý temporální či centrální ostrŧvek vidění, který však mŧţe zajišťovat dobrou zrakovou ostrost. Mluvíme o tzv. trubicovitém vidění. [2,14,25] Obrázek č. 27: Změny v zorném poli při glaukomu [73] Vyšetření očního pozadí a změny papily zrakového nervu K vyšetření terče zrakového nervu, vrstvy retinálních nervových vláken a sítnice, lze pouţít přímé oftalmoskopie, nepřímé oftalmoskopie, biomikroskopie s konkávní kontaktní Goldmannovou čočkou nebo nekontaktní Hrubyho čočkou (-53 D) nebo s konvexními čočkami (+60,+78 a +90 D). Velmi rozšířené je vyšetření přímou oftalmoskopií, popřípadě s vyuţitím zvětšovací čočky. Při vyšetření pacienta s glaukomem sledujeme na terči zrakového nervu velikost a tvar samotného terče, velikost a tvar exkavace terče, poměr exkavace a terče (cup/disc), viditelnost

64 a vzhled lamina cribrosa, oblast a konfiguraci neurálního lemu, nablednutí terče, peripapilární oblast a konfiguraci sítnicových cév na terči. Při glaukomovém poškození oka dochází ke zblednutí papily a ztenčení neurosenzorického lemu. Vytváří se exkavace, která za normálního stavu u zdravého jedince zabírá asi 30% terče zrakového nervu. U glaukomu dochází k rozšíření a prohloubení exkavace. Dále je moţné pozorovat čárkovité hemorhagie na okraji terče a jamky neuroretinálního lemu. Vţdy je dŧleţité navzájem porovnávat symetrii nálezu na obou papilách daného pacienta a to i za pomocí speciálních zobrazovacích metod jako je například OCT či HRT. Právě asymetrie nálezu je typická pro glaukomové onemocnění Pro stanovení míry rozsahu poškození glaukomem, určujeme poměr exkavace ku prŧměru zrakového terče tzv. C/D (cup to disc). Tento poměr by se u zdravé osoby měl pohybovat v rozmezí 0,1 0,5, u glaukomatikŧ se jeho hodnota zvyšuje. [2,26] Speciální vyšetření a změny ve vrstvě nervových vláken Mezi speciální vyšetření pro detekci glaukomového onemocnění řadíme speciální zobrazovací techniky jako je Heidelberg Retina Tomograph (HRT), GDx Nerve Fibre Analyzer, optickou koherentní tomografii (OCT) a Retinal Thickness Analyzer (RTA). Heidelberg Retina Tomograph (HRT) HRT je konfokální laserový skenovací systém, který nabízí tři základní funkce. Glaukomový modul poskytuje kvantitativní popis topografie terče zrakového nervu a moţnost porovnání jeho změn v čase. Tento modul je dŧleţitý pro detekci glaukomových změn či sledování jejich progrese. Makulární modul měří stupeň edému sítnice a slouţí k diagnostice onemocnění makulární oblasti. Rohovkový modul zajišťuje intrastromální mikroskopii a optickou pachymetrii. K získání digitálních konfokálních obrazŧ zadního segmentu oka je uţito monochromatické koherentní záření. Laserový paprsek je během měření periodicky vychylován oscilujícími zrcadly, a tím dochází k postupnému skenování příslušné oblasti sítnice. Mnoţství odraţeného světla je v kaţdém bodě měřeno detektorem. Takto získáme dvojrozměrný obraz, který mŧţe být povaţován za optický prŧřez vyšetřovanou strukturou. Pokud je série optických řezŧ získána z rŧzných míst ohniskové roviny, výsledkem měření je trojrozměrný obraz

65 Laserovým zdrojem je diodový laser s vlnovou délkou 670 nm a trojrozměrný obraz je generován ze série 16 aţ 64 dvojrozměrných optických řezŧ orientovaných paralelně s rovinou sítnice. Frekvence snímání je 32 Hz a rozsah měření je do hloubky 4 mm. GDx Nerve Fiber Analyzer GDx je přístroj, umoţňující měření tloušťky vrstvy sítnicových nervových vláken. K tomuto měření vyuţívá polarizačních vlastností sítnice. Cílem tohoto vyšetření je detekce změn tloušťky vrstvy nervových vláken v oblasti terče zrakového nervu a vyuţívá se tedy především k diagnostice a sledování pacientŧ s glaukomem. Hlavním principem vyšetření je laserová skenovací polarimetrie, která vychází z principu, podle kterého paralelní uspořádání neurotubulŧ ve vrstvě nervových vláken zpŧsobuje lineární dvojlomnost. Polarizované světlo laserového paprsku, který prochází sítnicí je z hlubokých vrstev odraţeno zpět, ale vlivem dvojlomnosti vrstvy nervových vláken, dochází k posunu jeho fáze. Detektor měří tento fázový posun a stanovená hodnota změny fáze polarizovaného světla je přímo úměrná tloušťce vrstvy nervových vláken. Optická koherentní tomografie (OCT) OCT je vyšetřovací technika, nabízející moţnost zobrazení struktury sítnice a měření tloušťky vrstvy nervových vláken na principu optické analogie A-skenu ultrasonografie. OCT vyuţívá koherenčních vlastností světla a laserový paprsek o vlnové délce 850 nm nebo 800 nm. Pomocí Michelsonova interferometru měří časové rozdíly v odrazu kontrolního paprsku a paprsku odraţeného od jednotlivých vrstev sítnice Retinal Thickness Analyzer (RTA) RTA je zobrazovací přístroj poskytující topografii sítnice a terče zrakového nervu. Dále poskytuje moţnost měření tloušťky sítnice a jeho primární vyuţití je v diagnostice a sledování pacientŧ s glaukomem. Princip této zobrazovací techniky vychází z dŧleţitosti měření tloušťky sítnice v oblasti makuly, kde u glaukomu dochází ke ztenčení v dŧsledku úbytku gangliových buněk. Přístroj pracuje na principu počítačového laserového biomikroskopu. Světelným zdrojem je He-Ne laser o vlnové délce 543,3 nm a energii 0,180 mw. Základním fyzikálním principem je vytvoření optického řezu sítnicí podobně jako při vyšetření na štěrbinové lampě a odraţené světlo je registrováno CCD kamerou. [1]

66 7.1.4 Klasifikace glaukomu Podle etiopatogenze mŧţeme glaukom dělit na primární a sekundární. U primárního glaukomu není zcela přesně znám mechanismus vyvolávající specifický typ poškození. Naopak u sekundárního glaukomu je patologický stav, nebo onemocnění, které k rozvoji sekundárního glaukomu vede, známé. Existuje také podrobnější dělení, podle rŧzných dalších kritérií. Vzhledem k tomu, ţe pojmem glaukom je označována řada chorob, není ani klasifikace glaukomŧ jednotná. Pro běţnou klinickou praxi je dostačující a vhodné základní rozdělení glaukomŧ na primární, sekundární a glaukomy dětského věku. Další moţností je dělení glaukomu na tři základní kategorie: vývojový glaukom, glaukom s otevřeným úhlem a glaukom s uzavřeným úhlem. [1] Glaukomy s otevřeným úhlem Primární glaukom s otevřeným úhlem Tento glaukom je povaţován za nejčastější, jelikoţ tvoří asi 70% glaukomových onemocnění. Z prŧzkumŧ je odhadováno, ţe tímto glaukomem trpí asi 1-2% obyvatel. Jedná se o velmi závaţné onemocnění, jelikoţ ve většině případŧ dochází k jeho odhalení aţ při subjektivních potíţích pacienta, které se projeví jako zhoršení kvality zorného pole a bez vhodné léčby mŧţe pacient oslepnout. V počátku onemocnění nemá pacient ţádné subjektivní potíţe, avšak postupně dochází ke zvyšování NT. Mŧţe uplynout několik let, neţ se objeví změny na terči zrakového nervu a v zorném poli. Ani preventivní vyšetření pacientŧ mnohdy nemusí pomoci detekovat toto onemocnění, jelikoţ mnoho pacientŧ trpících glaukomem má NT v normálních hodnotách. Proto je nutné spíše sledování terče zrakového nervu, na němţ se změny projeví dříve, neţ dojde k porušení zorného pole. Primární glaukom s otevřeným úhlem je častější v rodině glaukomatikŧ, diabetikŧ a myopŧ. Většinou se projevuje ve vyšším věku, u muţŧ i ţen stejně.[6,27] Normotenzní glaukom U normotenzního glaukomu je moţné detekovat změny typické pro glaukom, avšak za normálních hodnot NT. Pokud bychom měřili NT pečlivě a po celý den, mohli bychom u těchto pacientŧ naměřit i hodnoty nad 21 mmhg. Pacienti s tímto typem glaukomu často trpí vazospazmy, arteriosklerózou, diabetem či arteriální hypotenzí, coţ jim narušuje perfuzi zrakového nervu a vznikají tak glaukomové změny i za normálních hodnot NT

67 Sekundární glaukomy s otevřeným úhlem o Pigmentový glaukom Při tomto glaukomu duhovka tře svým povrchem o zonulu a uvolňuje tak melanin. Dochází k usazování melaninu na endotelu rohovky, na přední ploše duhovky a čočky a také v komorovém úhlu, kde mŧţe dojít k obstrukci odtokových cest. Díky této obstrukci dochází ke zvýšení NT, změnám na papile a v zorném poli. Přesný mechanismus vzniku pigmentového glaukomu je však neznámý. o Pseudoexfoliační glaukom U tohoto typu glaukomu nacházíme typické bělavé uloţeniny fibrilárního materiálu, který se usazuje na předním pouzdře čočky, okraji zornice, zonulách, v ciliárních výběţcích, endotelu rohovky a v komorovém úhlu. o Glaukomatocyklitické krize Jedná se většinou o jednostranné onemocnění s občasným zvýšením NT, doprovázeným precipitáty v endotelu rohovky, jejím otokem, tyndalizací přední komory a v některých případech širší zornicí postiţeného oka. Při tomto onemocnění dochází ke zhoršení odtoku a vyšší tvorbě nitrooční tekutiny. o Fuchsova heterochromní iridocyklitida Jedná se o chronické, převáţně jednostranné onemocnění, při kterém vzniká mírný zánět duhovky, doprovázený precipitáty, avšak nikdy nevznikají zadní synechie. Mŧţe také dojít ke zvýšení NT a vzniku katarakty. o Steroidní glaukom Někteří jedinci s genetickou predispozicí, mohou na podání kortikosteroidŧ reagovat zvýšením NT. U myopŧ a pacientŧ s primárním glaukomem otevřeného úhlu, je moţné se setkat s výraznější reakcí na steroidy, které pŧsobí na odtokový odpor trabecula. Při delším uţívání těchto lékŧ, mohou vzniknout typické glaukomové změny. Po jejich vysazení mohou hodnoty NT zŧstat vyšší, ale mohou se i sníţit. Zŧstanou-li zvýšené, mohou signalizovat neprokázaný glaukom. o Glaukom vyvolaný čočkou Při luxaci a subluxaci čočky mŧţe nastat situace, kdy se čočka dostává do přední komory a mŧţe zpŧsobit pupilární blok. Také zbytek čočky po extrakapsulární extrakci mŧţe zhoršit odtok nitrooční tekutiny, coţ se ve většině případŧ projeví zánětlivou reakcí. o Glaukom u úrazů oka Příčin vzniku tohoto glaukomu mŧţe být mnoho, kdy uzávěr komorového úhlu nastává například zduřením rohovky, duhovky a

68 řasnatého tělíska, nabobtnáním čočky, makrofágy s hemoglobinem nebo zánětlivými elementy. Recesus komorového úhlu mŧţe vzniknout také při tupém poranění, kdy dochází k odtrţení nebo natrţení duhovky v místě jejího úponu. o Glaukom při očních zánětech Uzávěr odtokových cest mŧţe být zpŧsoben zánětlivými elementy, precipitáty či zduřením srŧstŧ v komorovém úhlu. o Zvýšený episklerální tlak Při retrobulbárních nádorech, varixech, trombóze kavernózního sinu, arteriovenózních anomáliích, Sturgerova-Weberova syndromu a podobně, dochází k navýšení tlaku episklerálních vén. Následkem tohoto stavu, se zvyšuje NT a rozšiřují spojivkové vény. [6,8,27] Glaukomy s uzavřeným úhlem Primární glaukom s uzavřeným úhlem Toto onemocnění vzniká u jedincŧ s anatomickou predispozicí, kteří mají spíše menší oči s malou rohovkou a úzkým aţ štěrbinovitým komorovým úhlem. Takto úzký úhel se mŧţe uzavřít a dochází k zablokování odtoku nitrooční tekutiny. Tento stav je většinou vyvolán střední mydriázou, kterou lze navodit podáním mydriatik, pobytem ve tmě, psychikou a podobně. V dŧsledku tohoto stavu dochází k hromadění nitrooční tekutiny v zadní komoře, která tak tlačí na duhovku. Znemoţněním odtoku nitrooční tekutiny trabeculem, narŧstá nitrooční tlak. o Primární akutní angulární glaukom Tento typ glaukomu vzniká jako záchvatovitý stav s typickými subjektivními i objektivními příznaky. Pacient vnímá zamlţené vidění a kolem světelných objektŧ duhové kruhy. Tyto projevy jsou doprovázeny bolestí hlavy, nauzeou aţ zvracením. Objektivními příznaky jsou slzení, otok víček a epitelu rohovky, která je zašedlá a ztluštělá. Pacient má rozšířené episklerální a spojivkové cévy. Přední komora je ve svém centru mělká a směrem do periferie zcela zaniká. Dochází k překrvení duhovky a její mydriáze, zornice je nepravidelná a nereaguje na světelné podněty. Pokud se podaří gonioskopické vyšetření, lze pozorovat zcela uzavřený komorový úhel. Nitrooční tlak je zvýšený, většinou nabývá hodnot nad 40 mmhg, coţ je patrné i palpačně. Tento záchvatovitý stav mŧţe sám odeznít, ale mŧţe také vést aţ k oslepnutí

69 pacienta. Dŧleţité je co nejdříve vyšetřit druhé oko pacienta, jelikoţ se předpokládá i zde okludabilní komorový úhel. o Malé záchvaty angulárního glaukomu (prodromy) Tyto malé záchvaty bývají často předzvěstí akutního záchvatu. Pacient mŧţe vnímat zamlţené vidění, duhová kola kolem světelných objektŧ a bolest hlavy. Tyto záchvaty odezní samovolně a NT se sníţí. o Chronický angulární glaukom Při záchvatu dochází ke vzniku goniosynechií, které mají za následek trvalé zhoršení odtoku nitrooční tekutiny, coţ vede ke zvýšení NT, který se nesníţí ani v období mezi záchvaty. Sekundární glaukomy s uzavřeným úhlem o Glaukom u nitroočních nádorů Nádory mohou uzavřít komorový úhel buď přímo, nebo tlakem na okolní tkáň. o Zánětlivé glaukomy v dŧsledku vzniku zadních synechií a sekluze zornice, dochází k tzv. iris bombata, uzavírá se komorový úhel a zvyšuje nitrooční tlak. o Neovaskulární glaukom Tento typ glaukomu vzniká v dŧsledku neovaskularizace duhovky a je těţce léčitelný. o Iridokorneální anomálie k uzávěru komorového úhlu dochází patologickou tkání. Řadíme sem například Axenfeldovu a Riegerovu anomálii a Riegerŧv či Petersŧv syndrom. o Do této skupiny dále můžeme zařadit glaukom vzniklý po nitroočních a vitreoretinálních operacích, po úrazech, následkem dislokace čočky, při aniridii a další. [6,8,27] Léčba glaukomu medikamentózní Medikamentózní léčba je základem terapie glaukomového onemocnění a jejím cílem je zachování uspokojivých zrakových funkcí a dostatečné kvality ţivota. V léčbě glaukomového onemocnění lze vyuţít několik moţností konzervativní terapie. Patří sem sníţení NT, ovlivnění oční perfuze a neuroprotekce. Před počátkem terapie glaukomu, bychom měli určit tzv. cílový NT, coţ je taková hodnota tlaku, při které nedochází k dalšímu glaukomovému poškození. Tato hodnota je pro kaţdého pacienta individuální

70 Obecně platí, ţe cílem léčby je sníţení NT alespoň o 20% u pacientŧ s oční hypertenzí a rizikovými faktory a alespoň o 30 % v počátečních stádiích onemocnění s prokázanými změnami perimetru. Konzervativní terapie je sice nejčastější a ve většině případŧ i dostačující léčbou, avšak není terapií jedinou. Určité procento pacientŧ je indikováno k chirurgickému či laserovému řešení onemocnění. Přehled jednotlivých skupin léčiv v terapii glaukomu: Parasympatomimetika byla první skupinou farmak pouţitých k léčbě glaukomu. Pilokarpin, jako její hlavní představitel, se vyuţívá v praxi od roku 1877 a dlouhá desetiletí byl hlavním antiglaukomovým přípravkem. Pilokarpin je přirozeně se vyskytující alkaloid v jihoamerické keřovité rostlině Pilocarpus jaborandi a je získáván z jejich listŧ. Hlavním mechanismem sníţení NT pilokarpinem je zlepšení odtokové snadnosti trámčinou. Stimulace a kontrakce longitudinálních vláken ciliárního svalu zvýší tah za sklerální ostruhu a změní se konfigurace předně komorového úhlu. Mióza zornice vzniká především přímou stimulací m. sfincter iridis a je významná především u forem glaukomu s uzavřeným úhlem. Napomáhá zrušit pupilární blok a tahem za kořen duhovky rozšiřuje předně komorový úhel. Pilokarpin sniţuje uveosklerální odtok, coţ mŧţe hrát velkou roli zejména u očí se sníţeným konvenčním odtokem. Inhibitory karboanhydráz - inhibitory karboanhydrázy jsou jedinou skupinou antiglaukomatik, která mŧţe být podávána lokálně i celkově. Klinické praxi jsou tyto léky od roku Lokální inhibitory karboanhydrázy jsou aplikovány 2-3 krát denně v monoterapii a 2 krát denně jako adjuvancium. Inhibicí enzymu karboanhydrázy sniţují tvorbu nitrooční tekutiny. Lokální podání je výrazně bezpečnější v porovnání s celkovým podáním. Celkově podávané inhibitory karboanhydráz, by měly být aplikovány vţdy jen po nejkratší nutnou dobu, právě pro své výrazně neţádoucí účinky jako je metabolická acidóza, anémie, depresivní stavy, parestezie či nauzea. Řadíme sem léky jako je acetazolamid a diklofenamid. Adrenergika (sympatomimetika) mŧţeme dělit na adrenergní agonisty a betablokátory. V obou těchto skupinách rozlišujeme podskupiny neselektivní a selektivní, ve skupině betablokátorŧ jsou ještě navíc betablokátory s vnitřní sympatomimetickou aktivitou

71 o Adrenergní agonisté neselektivní sniţují NT mechanismem sníţení tvorby nitrooční tekutiny stimulací α-adrenergních receptorŧ a odtoku nitrooční tekutiny. Tato léčiva mají však četné neţádoucí účinky jako je hypertenze, tachykardie, arytmie, bolesti hlavy, nervozita, spojivková injekce, pocit cizího tělíska, mydriázu či cystoidní makulární edém. o α 2 -selektivní adrenergní agonisté mezi selektivní sympatomimetika patří preparáty apraklonidin, klonidin a brimonidin. Zvláště brimonidin představuje moderní a účinný lék z této skupiny léčiv. Apraklonidin a klonidin sniţují NT omezením produkce nitrooční tekutiny konstrikcí aferentních cév v ciliárních výběţcích. Jejich uţití je limitováno na krátkodobé podávání, kdy je vyţadováno výrazné sníţení NT. Za jejich hypotenzní pŧsobení je odpovědná přímá stimulace α-2-adrenergních receptorŧ v centrálním nervovém systému. Brimonidin byl do klinické praxe zaveden v roce 1996 a v současné době je hlavním představitelem skupiny sympatomimetik. Brimonidin pŧsobí dvojím mechanismem. Sniţuje tvorbu nitrooční tekutiny a zvyšuje snadnost odtoku nekonvenční cestou. o Betablokátory neselektivní a selektivní betablokátory jsou dle odborné literatury při léčbě glaukomových onemocnění pouţívány jako lék první volby. Přispívá k tomu zejména jejich dobrý hypotenzní účinek, bezpečný farmakologický profil a v neposlední řadě i dobrý poměr zisku a nákladŧ. Lékaři v glaukomových poradnách však častěji upřednostňují jako léky první volby prostaglandiny. Mezi neselektivní betablokátory řadíme timolol, levobunolol a metipranolol. U některých pacientŧ mohou zpŧsobovat pocit suchého oka. Mezi selektivní betablokátory řadíme betaxolol, který sniţuje NT o něco méně neţ neselektivní betablokátory. o Betablokátory s vnitřní sympatomimetickou aktivitou Do této skupiny patří carteolol, který zlepšuje oční perfuzi pŧsobením na endotelové buňky stimulací relaxačního faktoru odvozeného od endotelu, inhibicí kontrakčního faktoru a stimulací prostacyklinu. Prostaglandiny a prostamidy tato skupina léčiv zahrnuje bimatoprost, latanoprost, travoprost a unoproston. Sníţení NT je výraznější neţ po aplikaci betablokátorŧ. Zvyšují odtok nitrooční tekutiny uveosklerální cestou

72 Kombinované preparáty U glaukomŧ, kde je nutnost léčby několika léky, je vhodné pro zjednodušení léčebného reţimu, zvolit kombinovaný fixní preparát. Fixní preparáty sniţují riziko vyplavení prvního léku druhým při nedodrţení časového odstupu mezi podáním jednotlivých lékŧ. Další výhodou je sníţení absolutního mnoţství konzervancia, které se dostává do oka, coţ mŧţe sniţovat výskyt neţádoucích účinkŧ. [1,14] Léčba glaukomu - chirurgická Existuje velké spektrum metod chirurgického řešení glaukomu, ke kterým přistupujeme u pacientŧ v těchto případech: medikamentózní léčbou jsme nedocílili cílového NT, i přes zavedenou konzervativní léčbu pokračují změny v zorném poli, vyvíjí se glaukomové změny terče zrakového nervu, je prokazatelný úbytek vrstvy retinálních nervových vláken. Chirurgii glaukomu mŧţeme orientačně dělit na laserovou, cyklodestruktivní a mikrochirurgickou. Laserová terapie Ve srovnání s klasickou chirurgií má méně komplikací. Jedná se o ambulantní typ léčby prováděné bez anestezie, případně v anestezii topické nebo retrobulbární. o Argon laserová trabekuloplastika tato metoda je pro přechodnost svého účinku diskutabilní. Provádí se za pomoci goniočočky, která svými zrcátky směruje paprsek argonového laseru do oblasti trámčiny komorového úhlu. Mechanismus poklesu NT po tomto zákroku není zcela uspokojivě vysvětlen. Nejpravděpodobnější teorií je dočasná anatomická změna v oblasti trámčiny, rozšíření intertrabekulárních prostor a s tím spojené zvýšení snadnosti odtoku nitrooční tekutiny. Intenzita paprsku je volena v rozmezí 800 aţ 1000 mw a délka impulsu 0,1 s. Zásahy o velikosti 50 µm se provádí buď v kvadrantu nebo v celém rozsahu 360. o Selektivní laserová trabekuloplastika tato metoda byla vynalezena při snaze o co nejmenší devastaci tkáně v oblasti zásahu. Vyuţívá obdobné techniky jako argon laserová trabekuloplastika, avšak s jinými parametry s koncepcí ovlivnění pouze pigmentových buněk trámčiny bez vedlejších neţádoucích tepelných efektŧ na trámčinu. Pulz trvá 3 ns a velikost stopy je 400 mikrometrŧ. Zdrojem paprsku je Nd:YAG laser o vlnové délce 532 nm

73 o Gonioplastika respektive iridoplastika je metoda, kdy tangenciálními zásahy do oblasti kořene duhovky dosáhneme částečného rozšíření komorového úhlu s mírným poklesem NT. o Laserová iridotomie tato metoda je nejčastějším laserovým zákrokem u glaukomu s uzavřeným úhlem, kdy je vytvořena přímá komunikace mezi přední a zadní komorou oční. Přední komora se v místě iridotomie prohloubí a tím je zlepšen odtok nitrooční tekutiny. Zákrok se provádí za pomoci Nd:YAG laseru po předchozí přípravě argonovým laserem nebo bez ní. Obrázek č. 28: Laserová iridotomie [74] Cyklodestruktivní metody o Endocyklofotokoagulace neboli fotokoagulace řasnatého tělíska endolaserem. Tato metoda dokáţe lokalizovat a přímo pŧsobit na pigmentový epitel řasnatého tělíska. Zdrojem paprsku o vlnové délce 810 nm je diodový laser a jako zdroj zaměřovacího paprsku slouţí helium-neonový laser. o Transpupilární cyklofotokoagulace vyuţívá prŧchodu laserového paprsku zornicí pacienta přímo na ciliární výběţky řasnatého tělíska. Toto je moţné zejména u afakických očí a při aniridii. o Transsklerální cyklofotokoagulace vyuţívá diodového zdroje záření o vlnové délce 810 nm. Dochází ke koagulační nekróze ciliárního epitelu, stromatu ciliárního tělíska a jeho cévního systému teplem. Klasická chirurgická terapie glaukomu o Trabekulektomie pod sklerálním lalokem s uvolnitelnými stehy patří mezi nejčastěji prováděné perforující filtrační operace. Smyslem zákroku je umoţnit nitrooční tekutině proudit do arteficiálních prostorŧ, aby došlo k poklesu NT. Pacient je operován v lokální anestezii. Po odpreparování spojivky je vytvořen

74 perilimbálně sklerální lalok v oblasti horních kvadrantŧ. Pod tímto lalokem provádíme vlastní trabekulektomii nŧţkami nebo punchem. Punch je speciální nástroj k vytvoření otvoru ve stěně bulbu s minimálním zásahem v operované oblasti. Preventivně se také provádí iridektomie, aby se kořen duhovky nemohl uskřinout ve vytvořeném otvoru. Výkon je ukončen zaloţením stehŧ na sklerální lamelu a následně sešitím odpreparované spojivky. o Drenážní implantáty nitrooční tekutina je z přední nebo zadní oční komory odváděna silikonovou drenáţní kanylou připojenou k tělu (explantát). Nitrooční tekutina se pak rozlévá ve filtračním polštáři, který je tvořen vazivem nacházejícím se v okolí explantátu. o Sklerektomie neperforující filtrační operace je alternativní metoda s niţším výskytem pooperačních komplikací. U některých pacientŧ je jako hlavní překáţka v odtoku nitrooční tekutiny brána vrstva juxtakanalikulární trámčiny a vnitřní stěna Schlemmova kanálu. Po odstranění těchto vrstev má zbyla vrstva, trabekulodescemetská membrána za úkol předejít nadměrnému poklesu NT. Vzniklý prostor slouţí jako rezervoár nitrooční tekutiny s jejím následným vstřebáváním. Po odpreparování spojivkového laloku je vytvořena sklerální lamela silná asi 1/3 sklerální tloušťky a poté je odpreparována hluboká vrstva skléry s ponecháním pouze tenké lamely, kterou prosvítá cévnatka. Preparace pokračuje aţ do oblasti Schlemmova kanálu. Následuje odstranění jeho stěny i s přilehlou trámčinou. Tento vyjmutý objem bývá nahrazen kolagenním implantátem nebo vysoce viskózní kyselinou hyaluronovou. [1] 7.2 Oční hypotenze Oční hypotonie je definována jako stav, kdy hodnota nitroočního tlaku dosahuje hodnot 5 mmhg a niţších. Takto nízké hodnoty NT mohou mít velmi váţný dopad na oko zrychlením šedého zákalu, rohovkovou dekompenzací, makulopatií či nepohodlím. Většina komorové vody odtéká přes trabeculum. Klesne-li však NT pod hodnoty tlaku v episklerálních vénách, coţ bývá obvykle hodnota 9 mmhg, dochází k zablokování této cesty odtoku. Proto při velmi nízkém nitroočním tlaku převládá odtok komorové vody nekonvenční cestou

75 Hypotonie vzniká při nevyváţenosti tvorby a odtoku nitrooční tekutiny. Tento stav mŧţe být zpŧsoben sníţením činnosti ciliárního tělíska, k čemuţ dochází například při iridocyklitidě, hypoperfuzi či trakčním odchlípení. Často se oční hypotonie objevuje jako komplikace základního onemocnění či po chirurgickém zákroku. V dŧsledku hypotonie mŧţe vzniknout přechodné nebo trvalé zhoršení vízu, které vzniká v závislosti na zhoršeném šedém zákalu, edému rohovky, zřasení Descemetovy membrány, edému terče zrakového nervu, maculárního edému a podobně. Oční hypotonie zvyšuje riziko vzniku suprachoroideálního krvácení, které mŧţe vést aţ ke ztrátě zraku. U pacientŧ, kteří mají tenkou CCT mŧţeme naměřit velmi nízký tlak, ale bez klinických příznakŧ hypotonie. Naopak u pacientŧ se silnější CCT nemusíme naměřit ţádné podezřelé hodnoty NT a přitom se jedná o oční hypotonii. Příčiny jednostranné oční hypotonie Mezi příčiny jednostranné hypotonie řadíme perforující zranění, odtrţení řasnatého tělíska, zánět, ischemie, odchlípení sítnice, perforace či ruptura skléry, fotokoagulace či kryoablace řasnatého tělíska, farmakologické potlačení tvorby nitrooční tekutiny a další. Příčiny oboustranné oční hypotonie Mezi příčiny oboustranné hypotonie řadíme dehydrataci, urémii, neléčený diabetes, pouţití hyperosmotických látek a další [54] 7.3 Oční hypertenze Oční hypertenze je stav, splňující následující kritéria: NT nabývá hodnot vyšších neţ 21 mmhg na jednom či obou očích při dvou nebo více měření, nejsou přítomné změny na terči zrakového nervu, komorový úhel je otevřený, nejsou přítomny defekty v zorném poli a nepřítomnost očního onemocnění, které by mohlo zpŧsobit zvýšení hodnot NT. Oční hypertenze by sama o sobě neměla být brána jako onemocnění. Spíše by měla být brána jako termín, který se pouţívá k popisu jedincŧ, kteří by měli být sledováni očním lékařem více, neţ běţná populace. Další termín, který mŧţe být pouţit k označení nárŧstu hodnot nitroočního tlaku, je takzvaný suspektní glaukom. Suspektní glaukom neboli podezřelý, označuje stav, kdy lékař nemŧţe potvrdit, ale ani vyvrátit diagnózu glaukomového onemocnění. Pacienti se suspektním glaukomem musí být sledováni a to zejména stav jejich terče zrakového nervu a sítnicových nervových vláken. Zhoršení některých parametrŧ v čase, potvrzuje diagnózu glaukomu

76 8 ÚLOHA OPTOMETRISTY V PREVENCI A DIAGNOSTICE GLAUKOMU Z hlediska prevence zrakového postiţení je rozhodující výskyt primárního glaukomu s otevřeným úhlem, jelikoţ se jedná o nejčastější typ glaukomu. Má pomalý nástup, zpŧsobuje progredující zrakové poškození a velmi často bývá diagnostikován pozdě. Prevalence primárního glaukomu s otevřeným úhlem je v Evropě přibliţně 2,5-3%. Hlavním cílem prevence glaukomu je vyšetření osob patřících do rizikových skupin, u nichţ je prevalence glaukomu mnohem vyšší neţ u ostatních, dále zařazení preventivních očních vyšetření u osob po 40 roku věku a případná následná správná systematická léčba. Právě zde hrají optometristé velkou roli. Často právě oni mohou díky prostému, základnímu vyšetření detekovat změny provázející glaukomové onemocnění, jako je zvýšený nitrooční tlak, změny v zorném poli či sníţení kontrastní citlivosti a odkázat své klienty na speciální vyšetření očním lékařem. [1] Mezi základní vyšetření, prováděné optometristou, která mohou pomoci detekovat glaukom, řadíme: Anamnéza Řádně provedená anamnéza, hraje významnou roli pro detekci závaţných očních onemocnění, zejména glaukomu. Subjektivní příznaky chronického primárního glaukomu nejsou téměř ţádné. Avšak u chronického angulárního glaukomu se mohou objevit příznaky jako je tlak v očích, bolest hlavy, potíţe s nočním viděním či irizace. Dŧleţitý je také věk klienta a výskyt glaukomu v rodině. Centrální zraková ostrost U počáteční formy glaukomového onemocnění nebývá centrální zraková ostrost zhoršena. V případě, kdy je jiţ vytvořena atrofie terče zrakového nervu u pokročilých forem glaukomu, zjišťujeme výrazný pokles zrakové ostrosti. Optometrista, který si vede záznamy o předchozím vyšetření klienta, mŧţe odhalit výraznou změnu ve zrakové ostrosti tohoto klienta, coţ by mělo být indikací k úvaze o moţnosti, ţe pacient trpí nějakým váţnějším problémem. Klient by následně měl být odkázán na vyšetření očním lékařem. Kontrastní citlivost Sníţení kontrastní citlivosti u glaukomového onemocnění, předchází změny perimetru, jelikoţ dochází k postiţení nejen parvocelulárních buněk reagujících na podněty s nízkým kontrastem, ale i magnocelulárních gangliových buněk reagujících na vysokokontrastní rychle se pohybující velké podněty. K vyšetření kontrastní citlivosti lze vyuţít například tabule VCTS (visual contrast test

77 system) s 5 řádky a 9 sloupci kruhových terčŧ s prŧměrem 7,45 cm. V kaţdém řádku se nachází 9 terčŧ s určitou prostorovou frekvencí střídajících se světlých a tmavých pruhŧ, kde cyklem se rozumí úhlová šířka sousedícího světlého a tmavého pruhu. Řádky jsou seřazeny s klesajícím kontrastem a sloupce s rostoucí prostorovou frekvencí. Úkolem vyšetřovaného je určovat směr orientace pruhŧ a sdělené údaje jsou zaznamenány do grafu, kde na ose x je prostorová frekvence a na ose y citlivost na kontrast. [1] Tonometrie Měření nitroočního tlaku neboli tonometrií, se podrobně zabývám jiţ v kapitole 5. Optometrista však mŧţe ve své praxi pouţívat pro měření nitroočního tlaku pouze bezkontaktní metody. Vedle bezkontaktních tonometrŧ, mŧţe optometrista vyuţívat také ručních tonometrŧ, jako je například ICare tonometr, zaloţený na odrazu světla. Vyšetření zorného pole Většina optometristŧ nemá vyšetřovnu vybavenou drahými přístroji pro měření zorného pole. Je však dŧleţité, aby kaţdý optometrista ovládal alespoň základní vyšetření zorného pole pomocí tzv. konfrontační zkoušky. Jedná se o jednoduchou a rychlou metodu kdy pacient a vyšetřující sedí proti sobě ve vzdálenosti přibliţně 1 m. Pacient si dlaní zakryje jedno oko a vyšetřující protilehlé oko zavře. Pacient fixuje otevřené oko vyšetřujícího, který přibliţně v polovině vzdálenosti pohybuje prsty či jiným předmětem. Pacient hlásí, kdy pohybující předmět vidí. Pohyb předmětu je vhodné vést ve čtyřech hlavních osách a ve čtyřech šikmých osách tak, aby byly co nejpřesněji otestovány všechny čtyři kvadranty. Takto je porovnáváno zorné pole pacienta a vyšetřujícího, u kterého nepředpokládáme ţádné patologie v zorném poli. Obrázek č. 29: Konfrontační zkouška [1]

78 Amslerova mříţka Amslerova mříţka je test, slouţící k hodnocení změn zorného pole v oblasti do 10. Jedná se o čtverec, který je rozdělen na mříţku 20x20 čtverečkŧ. Mříţka mŧţe být bílá na černém podkladě nebo černá na podkladě bílém. Vyšetření probíhá monokulárně s korekcí (nejčastěji na vzdálenost 33 cm), kdy pacient fixuje značku ve středu sítě a je dotazován, zda vidí všechny čtyři rohy sítě a zda není síť deformována či zprohýbána. Právě vymizení rohŧ mříţky je s ohledem na rozsah vyšetření typickým znakem pokročilého glaukomu. Deformace mříţky se nazývá metamorfopsie a mŧţe být zpŧsobena například věkem podmíněnou makulární degenerací. Vyšetření na Amslerově mříţce je velmi rychlé a pro pacienty snadno zvládnutelné. Mělo by tedy být součástí kaţdého vyšetření v praxi optometristy, ale i očního lékaře. Díky jednoduchosti tohoto testu, zvládnou pacienti vyšetření i v domácím prostředí. Aby byl test pro pacienty přístupnější, existují kromě tištěné verze rŧzné modifikace, jako je například program v počítači či aplikace do mobilního telefonu. [1] Obrázek č. 30: Amslerova mříţka Obrázek č. 31: Jak mříţku vidí pacient s glaukomem

79 9 VÝZKUM 9.1 Úvod do výzkumu V teoretické části diplomové práce se zabývám dŧleţitostí preventivního měření nitroočního tlaku v praxi optometristy. Také se zabývám faktory, které ovlivňují naměřené hodnoty nitroočního tlaku, z nichţ pro výzkumnou část této práce je nejvýznamnější závislost na centrální tloušťce rohovky. Mnoho moderních přístrojŧ umoţňuje měření NT se zohledněním tloušťky rohovky, coţ zpřesňuje naměřené výsledky a umoţňuje tak kvalitnější detekci zvýšených hodnot NT, které mohou signalizovat glaukomové onemocnění. 9.2 Cíle výzkumu Pŧvodním záměrem výzkumné části této diplomové práce, bylo srovnání validity hodnot nitroočního tlaku naměřených bezkontaktním tonometrem s některým z ručních tonometrŧ, jako je např. I-Care. Z technických a finančních dŧvodŧ však tento pŧvodní záměr nebylo moţné uskutečnit. Z tohoto dŧvodu je výzkumná část zaměřena na dŧleţitost vyuţití metod měření NT se zohledněním tloušťky rohovky před metodami bez zohlednění CCT. Hlavním cílem této diplomové práce je zhodnocení změn nitroočního tlaku během měření metodou bez zohlednění CCT a se zohledněním CCT. Cílem studie bylo: 1. Porovnat naměřené hodnoty NT metodou bez zohlednění CCT a se zohledněním CCT. 2. Porovnat naměřené hodnoty NT v závislosti na refrakční vadě subjektu. 3. Porovnat naměřené hodnoty NT v závislosti na dalších dílčích faktorech, které subjekt uvedl v dotazníku. 9.3 Pracovní hypotézy 1. Při měření NT bez zohlednění CCT naměříme u subjektu s vyššími hodnotami centrální tloušťky rohovky falešně vysoké hodnoty NT. (Za vyšší hodnoty CCT bereme hodnoty vyšší neţ 560 µm [28])

80 2. Při měření NT bez zohlednění CCT naměříme u subjektu s niţšími hodnotami centrální tloušťky rohovky falešně nízké hodnoty NT. (Za niţší hodnoty CCT bereme hodnoty niţší neţ 540 µm [28]) 3. U respondentŧ s hypermetropií naměříme vyšší hodnoty NT. 9.4 Metodika výzkumu Výzkum byl proveden v prostorách vyšetřovny Katedry optometrie a ortoptiky LF MU na Komenského náměstí 2 v Brně. Měření respondentŧ bylo rozděleno do tří oddílŧ anamnéza, odpovědi na cílené uzavřené otázky a objektivní měření na přístroji TRK - 1P firmy Topcon. Všem zúčastněným respondentŧm byly naměřeny hodnoty NT, pachymetrie, keratometrie a objektivní hodnota refrakční vady. Výsledky měření byly vypočítány vţdy jako prŧměr ze tří naměřených hodnot. Respondenti byli dotazováni na svŧj věk, zda kouří, zda trpí nadváhou, mají sedavé zaměstnání a aktivně sportují. Kromě otázky na věk jedince, byla nabízena forma uzavřených otázek s moţnou odpovědí ano či ne. Celkem odpovídalo na dané otázky 108 respondentŧ. Na otázku č. 1 zda jedinec kouří, odpovědělo ano 15 respondentŧ a ne 93 respondentŧ. Na otázku č. 2 zda má jedinec podle BMI (body mass index) nadváhu, odpovědělo ano 19 respondentŧ a ne 89 respondentŧ. Na otázku č. 3 zda má jedinec sedavé zaměstnání, odpovědělo ano 96 respondentŧ a ne 12 respondentŧ. Na otázku č. 4 zda jedinec aktivně sportuje, odpovědělo ano 55 respondentŧ a ne 53 respondentŧ. Graf č. 1: Počet odpovědí ano/ne na jednotlivé otázky

81 Odpověď: ne ano Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Tabulka č. 3: Počet odpovědí ano/ne na jednotlivé otázky Přístroje a pomůcky TRK 1P od firmy Topcon byl v ČR představen na veletrhu OPTA v roce Tento přístroj spojuje dohromady 4 funkce. Jeho součástí je autorefraktometr, autokeratometr bezkontaktní tonometr a pachymetr. TRK - 1P je vybaven speciální technologií rotačního prismatu a také softwarem regulujícím mnoţství vzduchu při měření nitroočního tlaku. Rozsah měření refrakce oka je u hypermetropie 0 aţ + 22D, u myopie 0 aţ - 25D a u astigmatismu 0 aţ ± 10D v ose 0 aţ 180. Minimální prŧměr zornice, který je potřebný během měření je 2 mm. Zakřivení rohovky je měřeno v krocích po 0,01 mm a to v rozsahu 5 aţ 10 mm. Nitrooční tlak je měřen v rozmezí 0 aţ 60 mmhg. Během měření je pacient posazen ke snímací hlavě přístroje a je poţádán o fixaci hlavy v bradové a čelové opěrce. Pacient sleduje fixační značku a vyšetřující pomocí joysticku a kamerového systému oko správně nacentruje a zaměří. Poté je automaticky spuštěno měření refrakce a keratometrických hodnot. Následuje automatická změna měřící hlavice a vyměření nitroočního tlaku se zohledněním a bez zohlednění pachymetrických hodnot. Díky zabudované tiskárně je moţné výsledky měření uchovávat také v tištěné podobě Vyšetřované osoby Do tohoto výzkumu bylo zahrnuto celkem 216 očí 108 respondentŧ, z toho 26 muţŧ a 82 ţen. Celkový prŧměrný věk měřených osob byl 31,13 let. Prŧměrný věk ţen byl 29,96 let a muţŧ 34,81 let. Věk nejmladšího respondenta byl 21 let a nejstaršího 73 let

82 Graf č. 2: Procentuální rozloţení věku respondentŧ Věk (roky) Počet osob Tabulka č. 4: Rozloţení věku respondentŧ Nejvíce respondentŧ, kteří se zúčastnili výzkumu, bylo ve věku let, nejméně pak respondentŧ starších 36 let. Toto nerovnoměrné věkové rozloţení však není pro tento výzkum příliš podstatné, jelikoţ hlavními údaji dŧleţitými pro potvrzení či vyvrácení pracovních hypotéz tohoto výzkumu jsou hodnoty tloušťky rohovky, které jsou dle literatury na věku nezávislé. Respondenti uvedli, ţe netrpí ţádnou oční ani jinou systémovou chorobou a dlouhodobě neuţívají ţádné léky

83 Pohlaví počet vyšetřených očí průměrný věk (roky) ženy 164 (76%) 29,96 muži 52 (24%) 34,81 Tabulka č. 5: Počet vyšetřených očí, jejich procentuelní zastoupení a prŧměrný věk respondentŧ 9.5 Výsledky výzkumu Veškerá data, která jsou pouţita ke zpracování výsledkŧ výzkumu, jsou udána v tabulce uvedené v příloze č 1. Tloušťka rohovky: Součástí výzkumu bylo zjištění tloušťky rohovky respondentŧ. Měření bylo prováděno přibliţně ve stejnou denní dobu tak, aby nebylo měření ovlivněno některými neţádoucími faktory. Mezi tyto faktory mŧţeme dle některých studií zařadit nárŧst hodnot tloušťky rohovky ihned po probuzení. Dle literatury nezávisí tloušťka rohovky na věku, a proto nebylo ve výzkumu dŧleţité rovnoměrné věkové rozloţení respondentŧ. Celková prŧměrná tloušťka rohovky, vypočítaná z hodnot pro 216 očí byla 547 µm. Prŧměrná tloušťka rohovky byla u ţen 547 µm a u muţŧ 550µm. Všechny tyto prŧměrné hodnoty tloušťky rohovky se pohybují v rozmezí µm, které odpovídá v literatuře označenému rozmezí pro normální tloušťku rohovky. [28] Nejmenší tloušťka rohovky v daném souboru respondentŧ byla 447 µm. Největší tloušťka rohovky, která byla naměřena, měla hodnotu 657 µm. Graf č. 3: Rozloţení hodnot tloušťky rohovky u muţŧ

84 Graf č. 4: Rozloţení hodnot tloušťky rohovky u muţŧ Nitrooční tlak Hlavním cílem tohoto výzkumu bylo porovnat měření nitroočního tlaku se zohledněním a bez zohlednění tloušťky rohovky. Celkový prŧměrný nitrooční tlak bez zohlednění tloušťky rohovky byl 15,87 mmhg. Prŧměrný nitrooční tlak bez zohlednění CCT byl u ţen 15,64 mmhg a u muţŧ 16,56 mmhg. Celkový prŧměrný nitrooční tlak se zohledněním tloušťky rohovky byl 15,99 mmhg. Prŧměrný nitrooční tlak se zohledněním CCT byl u ţen 15,78 mmhg a u muţŧ 16,63 mmhg. Nejvyšší hodnota NT naměřená metodou se zohledněním CCT byla 26 mmhg a 27 mmhg naměřená metodou bez zohlednění CCT. Nejniţší hodnota NT naměřená metodou se zohledněním CCT byla 9 mmhg a 6 mmhg naměřená metodou bez zohlednění CCT. Rozdíl mezi celkovým prŧměrným nitroočním tlakem naměřeným se zohledněním a bez zohlednění tloušťky rohovky byl 0,12 mmhg. Graf č. 5: Prŧměrné hodnoty nitroočního tlaku při měření metodou bez a se zohledněním CCT. Bez zohlednění CCT Se zohledněním CCT Průměrný NT (mmhg) 15,87 15,99 Tabulka č. 6: Prŧměrné hodnoty NT bez zohlednění a se zohledněním CCT

85 Graf č. 6: Srovnání naměřených hodnot NT se zohledněním CCT a bez zohlednění CCT

86 Z tabulek naměřených výsledkŧ (viz příloha č. 1) vyplývá, ţe v rozmezí µm nedochází k přepočítání naměřených hodnot a v tomto rozmezí tedy není nutné upravovat naměřené hodnoty NT. U niţších hodnot tloušťky rohovky dochází k poklesu spojnice trendu pro NT bez zohlednění CCT pod úroveň spojnice trendu pro NT se zohledněním CCT. Z této skutečnosti mŧţeme potvrdit, ţe u jedincŧ s niţší tloušťkou rohovky, naměříme při metodě se zohledněním tloušťky rohovky větší hodnoty NT neţ při měření bez zohlednění, které nám dává falešně vysoké hodnoty. Naopak u vyšších hodnot tloušťky rohovky dochází k poklesu spojnice trendu pro NT se zohledněním tloušťky rohovky pod úroveň spojnice trendu pro NT bez zohlednění CCT. Z této skutečnosti mŧţeme usoudit, ţe u jedincŧ s vyšší tloušťkou rohovky, naměříme při metodě se zohledněním tloušťky rohovky niţší hodnoty NT neţ při měření bez zohlednění, které nám dává falešně nízké hodnoty NT. Tloušťka rohovky (µm) Úprava hodnoty NT při zohlednění CCT (mmhg) Tabulka č. 7: Úprava hodnot NT nutná při měření metodou bez zohlednění CCT. Změna měřeného nitroočního tlaku v tomto výzkumu vyšla 1 mmhg na 20 µm tloušťky rohovky. Změna výsledných naměřených hodnot NT, která je nutná při měření bez zohlednění tloušťky rohovky je pro rŧzné intervaly tloušťky rohovky uvedena v tabulce č. 7. Závislost hodnot NT na věku nebyla příliš prokazatelná, avšak vykazovala s rostoucím věkem mírný pokles NT (graf č. 7). Tento výsledek se v dŧsledku nerovnoměrného rozloţení věku respondentŧ neshoduje se studiemi v odborné literatuře, která uvádí mírný nárŧst hodnot NT s rostoucím věkem. Některé studie se však s výsledkem tohoto výzkumu ztotoţňují jako

87 například studie z roku 2010 z Department of Ophthalmology, University of the Ryukyus Faculty of Medicine, Okinawa, Japan, kde Tomoyose E., Higa A., Sakai H. a jejich kolegové, provedli měření 2838 očí, ze kterého vyvodili významnou korelaci vysokého NT s mladým věkem. [55] Graf č. 7: Hodnoty nitroočního tlaku v závislosti na věku. Keratometrické hodnoty Celková prŧměrná keratometrická hodnota byla 7,76 mm, coţ odpovídá prŧměrným hodnotám v odborné literatuře. Prŧměrné hodnoty poloměrŧ křivosti rohovky u ţen byly 7,77 mm a u muţŧ 7,74 mm. Nejstrmější rohovka byla 7,16 mm a nejplošší 8,67 mm. Graf č. 8: Prŧměrné hodnoty zakřivení rovky u muţŧ, ţen a celkový. muži ženy celkový Průměrné hodnoty zakřivení rohovky 7,74 7,77 7,76 Tabulka č. 8: Prŧměrné hodnoty zakřivení rohovky

88 Graf č. 9: Závislost hodnot NT na keratometrických hodnotách Spojnice trendu pro nitrooční tlak s rostoucími keratometrickými hodnotami klesaly jak u metody bez zohlednění CCT, tak i u metody se zohledněním CCT (dle grafu č. 9). Tento výsledek se shoduje s některými studiemi, do kterých řadíme např. studii, kterou provedla Cynthia J.Robents, PhD a Jun Liu z Department of Ophthalmology and the Biomedical Engineering Center (Roberts), The Ohio State University v USA [56] Z grafu je patrné, ţe pro normální hodnoty zakřivení přední plochy rohovky, tedy 7,6-7,8 mm jsou hodnoty NT pro metodu měření se zohledněním a bez zohlednění tloušťky rohovky téměř shodné. U vyšších hodnot zakřivení přední plochy rohovky spojnice trendu pro NT bez zohlednění CCT mírně klesala pod spojnici trendu NT se zohledněním CCT. Naopak u niţších hodnot zakřivení přední plochy rohovky byla situace opačná

89 Objektivní refrakce Rozloţení refrakčních vad ve zkoumaném souboru očí je přehledně zobrazen v tabulce č. 9. Nejvíce se v souboru respondentŧ, při měření objektivní refrakce, vyskytovala myopie s astigmatismem, a to v 79 případech (37%). Naopak nejméně se v souboru vyskytoval astigmatismus a hypermetropie a to ve 13 případech (6%). Refrakční vada Počet očí Procentuelní zastoupení v souboru myopie s astigmatismem 79 37,00% myopie 36 17,00% hypermetropie 13 6,00% hypermetropie s astigmatismem 20 9,00% emetropie 55 25,00% astigmatismus 13 6,00% Tabulka č. 9: Rozloţení refrakčních vad v souboru respondentŧ. Graf č. 10: Rozloţení refrakčních vad v souboru respondentŧ Prŧměrná hodnota nitroočního tlaku při měření metodou bez zohlednění tloušťky rohovky byla nejvyšší u respondentŧ s myopií. Druhá nejvyšší hodnota NT byla zaznamenána u emetropŧ a respondentŧ hypermetropických s astigmatismem. Nejmenší hodnota NT při měření bez zohlednění CCT byla naměřena u respondentŧ s hypermetropií. Prŧměrná hodnota nitroočního tlaku při měření metodou se zohledněním tloušťky rohovky byla nejvyšší u myopických respondentŧ. Druhá nejvyšší hodnota NT byla zaznamenána u emetropŧ. Nejmenší hodnota NT při měření se zohledněním CCT byla naměřena u jedincŧ s hypermetropií