Tonometrie - metodika a přístroje

Transkript

1 Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta Tonometrie - metodika a přístroje Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Tomáš Jurečka, Ph.D. Vypracovala: Eva Tajchmanová Brno, květen

2 Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Tonometrie- metodika a přístroje vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Tomáše Jurečky, Ph.D. Veškeré odborné zdroje a literaturu uvádím na konci své práce v seznamu použité literatury. V Brně Eva Tajchmanová 2

3 Obsah 1. Úvod Nitrooční tekutina Tvorba nitrooční tekutiny Trámčina a odtok nitrooční tekutiny Odtok nitrooční tekutiny uveosklerální cestou Dynamika nitrooční tekutiny Složení nitrooční tekutiny Nitrooční tlak Význam nitroočního tlaku Rizika ovlivňující nitrooční tlak Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku u dětí Metodika Výsledky Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku u dospělé populace Metodika Věk a změny nitroočního tlaku Denní křivka nitroočního tlaku let vývoje tonometrie Digitální tonometrie Impresní tonometrie Goldmannův aplanační tonometr Bezkontaktní tonometr Schiøtzův impresní tonometr Tonometr TS Princip aplanační tonometrie Typy aplanačních tonometrů Tono-Pen XL Mackay-Marg tonometr Pneumatonometr Goldmannův aplanační tonometr Vyšetřovací technika GAT Hlavní zdroje nesprávných výsledků

4 Výhody Goldmannova tonometru Nevýhody GAT Studie Perkinsův aplanační tonometr Bezkontaktní tonometrie Stavba bezkontaktního tonometru Popis měření Výhody Nevýhody Bezkontaktní ruční tonometr Pulsair Princip měření Tonografie Dynamická konturní tonometrie Princip konturované tonometrie Postup měření Tonometrie založená na odrazu, ICare tonometr Princip ICare tonometru Měření nitroočního tlaku přes víčka Princip Postup měření Aplanační tonometrie a centrální tloušťka rohovky Srovnání metod měření nitroočního tlaku GAT & Schiøtzův impresní tonometr & bezkontaktní tonometr Bezkontaktní tonometr & Goldmannův aplanační tonometr Diaton (měření NT přes víčka) & Tono-Pen Dynamická konturní tonometrie & Goldmannova aplanační tonomtrie Hlavní zásady desinfekce a ošetřování tonometrů Schiøtzův tonometr Aplanační tonometr Doporučené přípravky pro desinfekci očních tonometrů podle výrobců Závěr Seznam použité literatury Seznam použitých zkratek

5 1. Úvod Sledování nitroočního tlaku hraje velkou roli u pacientů a glaukomem a jinými očními nemocemi. Výše nitroočního tlaku je ovlivňována přítokem a odtokem nitrooční tekutiny. V normálním stavu je produkce a odtok v rovnováze. Při změně této rovnováhy dochází ke strukturálním změnám oka a optického prostředí. Při zvýšení nitroočního tlaku vzniká glaukom (toto onemocnění může vést k trvalé slepotě a proto je velmi důležité přesné měření nitroočního tlaku) a naopak při snížení nitroočního tlaku (hypotonii) dochází ke choroidální efuzi či např. deformaci bulbu. Tonometrie patří mezi základní oftalmologické vyšetřovací metody. Nitrooční tlak se měří odedávna a přístroje pro jeho měření prošly během let značnou evolucí. Vždy byla snaha vytvořit ideální měřící přístroj s vlastnostmi co nejpřesnějšího zjištění nitroočního tlaku, snadného na ovládání a šetrného k rohovce. V posledních letech vývoj směřuje k výrobě přístrojů, jež umožní snadné a rychlé monitorování nitroočního tlaku také mimo ordinaci lékaře, v pohodlí pacientova domova. Tloušťka rohovky má značný vliv na výši nitrooční tlaku. Na tuto značnou nedokonalost přístrojů upozornil známý vědec H. Goldmann. Ehlers a kolektiv poté tuto myšlenku dovedli k dokonalosti a vytvořili převodní tabulku, která je součástí kapitoly zabývající se vlivem tloušťky rohovky na výši nitroočního tlaku. Většina tonometrů nepočítá s tloušťkou rohovky, což nám podávalo klamné výsledky. V roce 2004 přišel na trh přístroj, jež se velmi odlišuje od dosavadních tonometrů. Pracuje na principu dynamické konturní tonometrie a byl pojmenován na památku Blaise Pascala. Jedná se o dokonalý přístroj monitorující nitrooční tlak, kdy při měření není nutné barvení oka fluoresceinem. Pracuje na piezoelektrickém jevu a tvar měřícího konu věrně kopíruje tvar rohovky. Poslední dobou proběhla spousta studií, které porovnávají Goldmannův aplananační tonometr a Pascal dynamický kontrurní tonometr. Spekuluje se nad myšlenkou, který z těchto přístrojů podává přesnější hodnoty nitroočního tlaku. Těmito tématy se má práce zaobírá také. Velký důraz se klade také na šíření očních infekcí. Z tohoto důvodu je velmi důležité provádět precizní desinfekci přístroje i okolí. Při použití tonometru měřícího nitrooční tlak přes víčka není tak nutná desinfekce, jelikož riziko šíření infekcí je zde minimální. Měřící přístroj se nedotýká rohovky a monitorování výše nitroočního tlaku se provádí přes víčka. 5

6 V mé práci chci shrnout základní principy měření nitroočního tlaku a také bych ráda informovala o nejnovějších poznatcích a typech tonometrů na světovém trhu. 6

7 2. Nitrooční tekutina (komorový mok, humor aquosus) Nitrooční tekutina je produkována z krevní plasmy mechanismem sekrece a utrafiltrace při uplatnění principu aktivního transportu a osmotického gradientu. Za normálního stavu je nitrooční tekutina hypertonická s výraznou koncentrací kyseliny askorbové a s malým obsahem proteinů. Buňky nepigmentované vrstvy buněk výběžků ciliárního tělesa obsahují adenozintrifosfatázu řídící aktivní transport sodíku, draslíku, kyseliny askorbové, glukózy a bikarbonátu proti osmotickému gradientu do zadní komory. Těsná spojení mezi buňkami nepigmentovaného epitelu řasnatého tělesa nedovolí za fyziologického stavu prostupování velkým ani středně velkým molekulám, zejména bílkovinám, z krve do nitrooční tekutiny. Poškození této bariéry z jakékoliv příčiny (vliv léků, úraz, různé choroby, zánět) má za následek narušení fyziologického složení nitrooční tekutiny, které se pak stává podobnější plazmě. Nitrooční tekutina proudí zornicí do přední komory a odtéká primárně trámčinou komorového úhlu (konvenční cesta odtoku) a menší množství řasnatým tělesem a duhovkou (nekonvenční, uveosklerální cesta odtoku). Nevýznamná část odchází rohovkou. [25] 2.1 Tvorba nitrooční tekutiny Nitrooční tlak vyjadřuje vztah rovnováhy mezi rychlostí tvorby nitrooční tekutiny ciliárním tělesem a rychlostí odtoku tekutiny z oka trámčinou a uveosklerální cestou. Tvorba nitroočního moku je dvoufázový proces- začíná pasivní utrafiltrací plazy z kapilár do stromatu, pokračuje aktivní sekrecí ciliárním epitelem do zadní komory. Cévní rezistenci mohou ovlivnit různé fyziologické, neurologické a farmakologické stimuly. Do nitrooční tekutiny proniká jen malé množství plazmatických proteinůkoncentrace bílkovin je pouze 1% v porovnání s plazmou. [25] 2.2 Trámčina a odtok nitrooční tekutiny Trabekulární trámčina je v pravém slova smyslu složená z lamel na stěně Schlemmova kanálu a vyvinula se pouze u vyšších primátů a člověka. Nižší primáti mají retikulární trámčinu, která pokrývá širokou oblast skléry. Schlemmův kanál se u nich neobjevuje, spíše se jedná jen o malou cévní kličku spojenou s trámčinou. U těchto 7

8 druhů je komorový úhel vyplněn radiálními pruhy tvořícími ligamentum pectinatum se systémem Fontanových prostorů. V průběhu vývoje toto ligamentum postupně zaniká. Zbytky mohou být rudimentálně u lidských očí. Lidská trámčina obsahuje 200 tisíc až 300 tisíc buněk o celkové hmotnosti 100 až 150 mikrogramů. Primární oční mok vstupuje do zadní komory. Kde může být jeho složení ovlivněno reabsorbcí duhovky a ciliárního tělesa, přibráním metabolitů a dalších složek z okolních tkání, např. z čočky. Sekundární mok přestupuje ze zadní komory zornicí do komory přední. Sekundární (nepřímá) cesta odtoku začíná ciliárním tělesem. Nitrooční tekutina odtéká podél intersticiálních prostorů ciliárního tělesa, choroidey nebo suprachoroideálním prostorem transsklerálně nebo podél vaskulárních kanálů ve skléře do pojivové tkáně v očnici. Odtud pokračuje pravděpodobně venózní cestou do celkového krevního oběhu. Tento nepřímý vodní proud (uveosklerální odtok) je nezávislý na nitroočním tlaku a je analogický drenáži lymfy v ostatních orgánech těla. U člověka tvoří asi 20% celkové drenáže nitrooční tekutiny, ale definitivní procento není pevně stanoveno. Tekutina může z přední komory odtékat také duhovkovými cévami nebo stromatem duhovky. U člověka a u opic je endotelová linie předního listu duhovky inkompletní. Jsou v ní póry různých velikostí nebo krypty, které dovolují nitrooční tekutině volně procházet do duhovkového stromatu až k cévní stěně. Endotelem duhovkových cév se uskutečňuje jednosměrný selektivní transport anionů z nitrooční tekutiny a duhovky do krevního oběhu. Trámčina může být rozdělena do dvou částípřední (nefiltrující) a na oblast filtrační. Přední část v sousedství limbu za Schwalbeho linií není v kontaktu se Schlemmovým kanálem, a proto je nazývaná nefiltrující částí trámčiny. Snadnost odtoku se významně zvyšuje pilokarpinem navozenou kontrakcí ciliárního svalu- zvětší se průměr trámčiny na sagitálním řezu, sklerální ostruha je odtažena dozadu a výrazně se rozšíří prostory mezi lamelami v trámčině. [25] 2.3 Odtok nitrooční tekutiny uveosklerální cestou Mezi přední komorou a supraciliárním prostorem není žádná bariéra. Tekutina může relativně snadno přestupovat do tkáňových prostor ciliárního tělesa mezi svazky 8

9 ciliárního svalu, do suprachoroideálního prostoru i perivaskulárními a perineurálními prostory ve skléře (emisária). Průkaz existence uveosklerální cesty a významu emisárií lze demonstrovat u čerstvě enukleovaných opičích očí. Perfúzi přední komory fluoresceinem označenou komorovou vodou při normálním nitroočním tlaku lze po 10 až 15 minutách detekovat tuto tekutinu podél vortikózních vén, avšak nikoli uvnitř těchto cév. Velikost uveosklerálního odtoku se liší u jednotlivých živočišných druhů: Králík... 0,1-0,3 µm/min Kočka.. 0,4 µm/min Pes... 0,5 µm/min Opice... 0,3-1 µm/min Člověk..0,2 µm/min Odtok nitrooční tekutiny konvenční cestou trámčinou do Schlemmova kanálu je závislý na tlaku, na rozdíl od uveosklerální cesty, která je na tlaku nezávislá. Vyjádření procentuálního podílu uveosklerálního odtoku na celkovém odtoku je podle autora zavádějící, ale pro základní orientaci je však srovnání užitečné. Při normálním nitroočním tlaku představuje uveosklerální podíl u: U opic % U psa... 15% U kočky a králíka... 3% U člověka % Ultrafiltrace závisí na nitroočním a krevním tlaku, na stavu a množství kapilár a tloušťce jejich stěny. Proces vyžaduje přítomnost adenozintrifosfatázy (ATPázy) a fermentu karboanhydrázy (CA). [25,13] 2.4 Dynamika nitrooční tekutiny Dynamika nitrooční tekutiny za normální situace udržuje objem a nitrooční tlak na relativně stálé úrovni. Věk, úraz, zánět, ischémie a další faktory mohou negativně ovlivnit tvorbu a odtok nitrooční tekutiny. [24] Dynamika nitrooční tekutiny v průběhu 24 hodin u zdravého dospělého člověka je přibližně 2,3 µl/min. Nejrychlejší je u aktivního jedince ráno od 8 hodin do poledne- 2,91 ± 0,71 µl/min. Nejpomalejší tok je ve spánku mezi půlnocí a 6.hodinou ranní- 1,23 9

10 ± 0,41 µl/min. U žen i mužů jsou hodnoty podobné. V průběhu života nastává zpomalení hydrodynamiky o 25% (přibližně o 3,2% každou dekádu věku). [25] 2.5 Složení nitrooční tekutiny Podíl jednotlivých komponent nitrooční tekutiny ve srovnání s plazmou se v mnoha parametrech výrazně liší- viz. tabulka µmol/ml [25] Tab. 1 Přehled chemických prvků CHEMICKÉ PRVKY OČNÍ MOK V PŘEDNÍ KOMOŘE PLAZMA (ΜMOL/ML) sodík chloridy bikarbonát draslík 3,9 4 vápník 2,5 4,9 hořčík 1,2 1,2 fosfáty 0,6 1,1 urea 6,1 7,3 glukóza 2,8 5,9 laktát 4,5 1,9 askorbát 1,06 0,04 V přední komoře je nižší ph (7,21) než v plazmě (7,40). Nitrooční tekutina je kyselejší kvůli vyššímu podílu chloridů a nižšímu obsahu bikarbonátů. Hladina proteinů je v přední komoře výrazně nižší (0,024) než v plazmě (7 gm/dl). V nitrooční tekutině je vyšší procento nízkomolekulárních proteinů albuminu a betaglobulinu než v plazmě. Při poškození hematookulární bariéry hladina proteinů v očním moku stoupá a vyrovnává se s frakcemi v plazmě. Průhlednost a normální hydratace rohovky je udržována transportem tekutiny z rohovky do přední komory rychlostí 10 µl za hodinu. [25] 10

11 3. Nitrooční tlak Nitrooční tlak je velmi významným a v klinické praxi běžně sledovaným ukazatelem. Při stanovení nitroočního tlaku používáme neinvazivních metod a vycházíme z tvarových změn oka (imprese nebo zploštění rohovky) jako důsledku působení určité síly zvnějšku. Normální tlak (10-20 mmhg) lze definovat jako tlak, který udržuje integritu oka daného jedince, aniž by došlo k poškození zrakového nervu. Výška nitroočního tlaku kolísá v průběhu dne o 0,39-0,66 kpa a za normální je považována hodnota do 2,66 kpa. V ranních hodinách bývá nitrooční tlak nejvyšší a poté klesá. Toto je dáváno do souvislosti s kolísáním produkce hormonů. [22,24] Nitrooční tlak závisí na sekreci komorové vody a odporu v odtokových cestách. Vyjadřuje se pomocí jednoduché rovnice: P i - P e = průtok nitrooční tekutiny x R [22] P i - nitrooční tlak P e - tlak v episklerálních cestách R- odpor v komorové trámčině 3.1 Význam nitroočního tlaku Nitrooční tlak zachovává stálý tvar oka. Při změně směru pohledu působí na oční kouli velkou silou oční svaly. Také víčka oko zatěžují. Určitá část nitroočního tlaku (NT) tvoří spolehlivou ochranu před deformací oční koule, která by hrozila při každém pohybu oka nebo při mrknutí. Tyto deformace by měly vliv na kvalitu obrazu na sítnici. Nitrooční tlak doslova udržuje oko ve formě. Nitrooční tlak je také nezbytný k tomu, aby se předešlo otoku některých tkání, NT vlastně nahrazuje onkotický tlak. Onkotický tlak je síla, kterou molekuly bílkovin proudící v krvi působí na kapaliny v sousedních tkáních. Touto přitažlivou silou mohou bílkoviny aktivně dehydratovat tkáně obklopující krevní cévy a odstraňovat tak buněčný odpad. V cévních stěnách cévnatky jsou však malé póry, kterými mohou menší molekuly bílkovin cévy opustit a tím onkotické sání odstranit. Pokud k tomu připočteme, že oko nemá lymfatické 11

12 cévy, které by umožňovaly odtok, jak se potom může zbavit koncových produktů svého metabolismu, svého odpadu, aby se předešlo otoku tkáně? Zde se opět ujímá role nitrooční tlak. NT vypuzuje tekutinu obsahující koncové produkty zpět do krevního oběhu. Proudící nitrooční tekutina neustále omývá různé nitrooční tkáně, včetně čočky a vnitřní vrstvy rohovky. Jak čočka, tak rohovka jsou avaskulární, což znamená, že ani jedna z nich nemá vlastní krevní cévy. Kdyby byly zásobeny krevními cévami, ztratily by svou transparentnost, což by zhoršilo jejich zrakovou funkci. Aby však mohly přežít bez krevních cév, musí být svlažovány a vyživovány nejen nitrooční tekutinou. [5] 3.2 Rizika ovlivňující nitrooční tlak Nejvýznamnější riziko, jež ovlivňuje hodnotu nitroočního tlaku je konzumace kofeinu, tabáku, aplikace kortikosteroidů, anestézie ketaminem, a expozice trichlorethylenu. Alkohol konzumovaný v malé míře a marihuana naopak nitrooční tlak snižují, avšak vzhledem k naší právní úpravě nelze terapii těmito látkami doporučit. Většina celkově podávaných anestetik nitrooční tlak snižuje. Je třeba zdůraznit, že falešně vysokou hodnotu nitroočního tlaku získáme, pokud pacient v průběhu měření svírá víčka. [24] 3.3 Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku u dětí Při sledování nitroočního tlaku v rámci diagnostiky či monitorování glaukomové choroby u dětí hraje významnou roli znalost fyziologických hodnot nitroočního tlaku dětského oka. I když glaukom je třeba pokládat za syndrom vyvolaný více faktory, ale mezi nejlépe sledovatelné činitele patří právě nitrooční tlak. Kolektiv doktorů kolem prof. MUDr. J. Řehůřka, CSc. se rozhodli zjistit tolik potřebné informace u statisticky významné skupiny dětí s fyziologickým očním nálezem. 12

13 3.3.1 Metodika Vyšetřovali skupinu 215 dětí ve věku od 4 do 15 let, u kterých mohli bezproblémově získat tonometrické údaje na celkem 406 očích. Každému měření nitroočního tlaku předcházelo oftalmologické vyšetření k vyloučení všech vrozených anomálií, či později proběhlých závažných onemocnění nebo traumat. Tlak byl měřen pomocí bezkontaktního tonometru NT 1100 NIDEK, a to vždy jako průměr ze tří měření. Děti byly rozděleny do věkových skupin po jednom roce. Jelikož nechtěli používat celkovou anestézii, prováděli měření u dětí až od čtyř let věku Výsledky Hodnoty NT u jednotlivých věkových skupin dětí ukazuje tabulka 1. Tab. 1 NT pro různé věkové skupiny VĚK ARITMETICKÝ PRŮMĚR SMĚRODATNÁ ODCHYLKA 4 14,02 2, ,68 3, ,73 3, ,33 3, ,15 1, ,32 3, ,39 3, ,28 3, ,14 3, ,77 3, ,07 3, ,92 2,24 Autoři zjistili výkyvy hodnot NT u dětí, statisticky však neprokázali závislost mezi stářím dítěte a jeho nitroočním tlakem. Průměrná naturální hodnota NT v celém souboru bez jakéhokoli farmakologického ovlivnění byla zjištěna ve výši 16,08 ± 3,08 mmhg. V písemnictví se nachází tři dobře srovnatelné studie fyziologického nitroočního tlaku u dětí. Goethals a Missoten ve své práci zjistili do 4 měsíců věku bez použití celkové anestézie hodnoty 7,8 ± 0,4 mmhg, ve skupině 1 až 2 roky (v celkové anestézii) průměr 8,7 ± 0,6 mmhg, a dále každý rok vzestup o 1 mmhg až po 11,7 ± 0,6 mmhg v 5 letech. Také Rossaza a Vila naměřili průměrný nitrooční tlak v 5 letech 11 mmhg, ale také v celkové anestézii. Nakonec Pensiero a spol. vyšetřil ve dvou italských univerzitních centrech 460 dětí a zjistili nižší hodnoty nitroočního tlaku do 4 až 5 let, 13

14 když již NT přestal narůstat a jeho průměr se prakticky ustálil na hodnotě 15 ± 2,43mmHg. Tito autoři používali bezkontaktní vzduchový tonometr. Pečlivé pozorování nitroočního tlaku musí patřit do stálého režimu péče o děti s glaukomovým onemocněním. Prezentované fyziologické hodnoty NT této studie mohou být potřebným přínosem pro hodnocení nálezu. [21] 3.4 Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku u dospělé populace Průměrná hladina NT je mezi mmhg. Většina autorů se shoduje v tom, že NT roste s věkem, a to již od 20 let se pomalu zvyšuje, zvyšování je poté patrnější u žen. Sledování západní populace ukazuje trend zvyšování NT, zejména po 50 letech, opět výrazněji u žen. Kolektiv autorů kolem prof. MUDr. P. Kuchyňky, CSc. chtěl zjistit, jaká je hladina nitroočního tlaku u české populace a jak se projeví věkový faktor na výši NT při aplanačním měření Metodika Sledovali zdravou populaci od 21 let ženy i muže (240 očí). Měření bylo prováděno Goldmannovým aplanačním tonometrem třikrát denně- ráno, dopoledne a odpoledne Věk a změny nitroočního tlaku Nitrooční tlak je i u naší populace o něco vyšší u žen než u mužů (0,7 mmhg). Průměrná hodnota je 16 mmhg. Autoři došli k závěru, že neexistuje přímá závislost NT na věku, i když u obou skupin sledovali nepatrné zvyšování NT od věkové kategorie let po dekádu U starší populace nastává poté pokles NT z důvodu adaptačněregulačních mechanismů. Ve stáří dochází ke snížení vytváření komorové tekutiny a zvyšuje se odtok nekonvenčními cestami, což způsobuje zhoršenou odtokovou snadnost ve stáří Denní křivka nitroočního tlaku Nejvyšší hodnoty byly naměřeny ráno x=16,8 mmhg, dopolední jsou nižší x=16mmhg, což odpovídá průměrnému nitroočnímu tlaku a odpolední jsou nejnižší 14

15 x=15,15 mmhg. Průměrné rozpětí tlaku během dne činilo 2,8 mmhg. Výkyvy NT ale nepřesáhly 5 mmhg viz. tabulka 2. Tab. 2 Hodnoty NT během dne DENNÍ PROFIL VĚKOVÉ KATEGORIE nt x ranní nt muži ženy 16,8 17,2 17,0 15,6 17,5 16,6 15,7 17,8 16,8 16,2 17,0 16,6 17,1 17,7 17,4 16,2 16,8 16,5 16,3 17,3 16,8 dopolední nt odpolední nt muži ženy muži ženy 15,9 16,2 16,0 14,8 15,9 15,3 15,3 16,9 16,1 14,1 16,2 15,1 15,2 15,6 15,4 14,3 14,8 14,5 16,6 15,8 16,2 15,2 14,9 15,0 17,0 16,8 16,9 15,7 16,1 15,9 15,8 16,3 16,0 14,6 15,6 15,1 15,9 16,3 16,1 14,8 15,6 15,2 Graf 1 Denní křivka NT Musíme brát na zřetel, že jediné změření nitroočního tlaku neodhalí výkyvy NT a proto je nutné provést více měření. [7] Závažné onemocnění, které může vyústit až ve ztrátu zraku a je provázeno zvýšeným nitroočním tlakem, se nazývá glaukom nebo-li zelený zákal. Toto onemocnění postihuje populaci nad 40 let a je nejčastější příčinou slepoty u dospělých. Glaukom je onemocnění, při kterém dochází k nerovnováze mezi tvorbou a odtokem nitrooční tekutiny. Dochází k útlaku zrakového nervu a následně k postupnému odumírání vláken zrakového nervu. Takto postižení lidé mají výpadky v zorném poli, což vede k pomalému zhoršování zraku. Neléčený glaukom může vést k úplné a nenapravitelné slepotě. Nízký nitrooční tlak vede například k choroidální efuzi či deformaci bulbu. 15

16 let vývoje tonometrie 4.1 Digitální tonometrie Tato technologie odhadu intraokulárního tlaku se vyvíjela od té doby, co sir William Bowman upozornil na důležitost měření očního tlaku. Na meetingu Britského lékařského sdružení v roce 1826 William Bowman zdůraznil, jak rozhodující roli hraje odhad očního tlaku pomocí prstů. Brzo poté se zjištění očního tlaku pomocí pohmatu stalo důležitou klinickou schopností každého oftalmologa. První mechanická tonometrie byla vyvinuta ke konci 18. století, ale mnoho oftalmologů se v té době cítilo tak jistých v jejich schopnostech odhadu NT pomocí prstů, že novou technologii považovali za druhořadou- nekvalitní. V dnešní době je zjišťování nitroočního tlaku pohmatem nahrazeno dokonalejšími technologiemi. Dnešní přístroje jsou přesnější a jednodušší. 4.2 Impresní tonometrie Ačkoli Albrecht von Graefe má zásluhu, že se jako první pokusil vytvořit přístroj, který mechanický měří NT na začátku roku 1860, ale jeho navržený přístroj nebyl nikdy zkonstruovaný ani postavený. Spíše to byl Donders, který zkonstruoval první přístroj schopný určit NT- i když ne přesně, v polovině roku Principem před Dondersovým přístrojem bylo přesunout nitrooční tekutinu kontaktem se sklérou. Oftalmologové první změřili zakřivení skléry na místě kontaktu a poté použili tento rozměr jako základní rovinu k změření hloubky důlku způsobené tonometrem. Smith a Lazerat upřesnili tuto technologii v roce 1880 a objev kokainu Carlem Kollerem v roce 1884 vedl k rohovkové impresní tonometrii. Použitím rohovkové anestézie se rohovková tonometrie stala jedinou volbou měření NT, jelikož nabízela přesně stanovený a jednotný systém imprese. Hlavním nedostatkem impresní tonometrie bylo, že se vytlačilo mnoho nitrooční tekutiny pod kontaktem tonometru, což způsobilo velkou nepřesnost a variabilitu měření. Pro změření NT bylo zapotřebí vytlačit pouze minimální množství tekutiny. Zásadní objev přišel v 1867, kdy Adolf Weber navrhl první aplanační tonometr, který obsahoval aplanační bod, jež se nevtlačoval do oka. Po dvou desetiletích 16

17 skepticismu byl význam aplanačního tonometru znovuobjeven, když Alexei Maklakoff a jeho společníci vynalezli novou verzi aplanačního tonometru. Na začátku 20. století bylo kolem 15 modelů tonometru. Nicméně digitální tonometrie zůstává jako tzv. zlatý standart mezi nejvýznamnějšími oftalmology kolem roku První často používaný mechanický tonometr byl navržený a představený panem Hjalmarem Schiøtzem na začátku roku 1900 (obr. 1). Přístroj byl jednoduchý k používání a relativně praktický. Byl rychle přijat a stal se novým zlatým standardem v roce Obr. 1 Originální Maklakůff tonometr cca 1885 Inovace v kalibraci vedla k vzrůstajícímu používání a k ohromnému získání znalostí o fyziologickém a glaukomatickém oku. 4.3 Goldmannův aplanační tonometr Goldmann (obr. 2) představil lepší přizpůsobení očnímu povrchu v roce 1950, který následně vedl ke vzniku Goldmannova aplanačního tonometru. Goldmannův tonometr přemisťuje tak málo tekutiny, že odchylka v měření je mnohem menší. 17

18 Obr. 2 Dr. Hans Goldmann a jeho aplanační tonometr Obr. 3 Velikost aplanovaného místa na rohovce při použití GAT Když Hans Goldmann navrhl svůj tonometr, předpokládal, že rohovka má určité vlastnosti (např. odolnost vůči deformaci), které mohou ovlivňovat velikost měření. Proto stavěl své výpočty na rezistenci rohovky k deformacím na průměrné tloušťce rohovky (520 mikronů) a odhadoval, že odolnost k deformacím bude narušena povrchovou tenzí vytvořenou slzným filmem, pokud bude dané místo aplanováno plochou o průměru 3,06 mm. [37] 4.4 Bezkontaktní tonometr Bezkontaktní tonometr se nedotýká oka, což je základní rozdíl mezi předchozími přístroji, ale využívá tlak vzduchu, který oplošťuje rohovku. U Langhamova se využívá tlakového principu městnání vzduchu v tenké membráně, která je v dotyku s rohovkou. 18

19 V roce 1971 byla v USA patentována Grolmanova konstrukce bezkontaktního aplanačního tonometru a v následujících letech uveřejněny první výsledky klinických měření. Bezkontaktní aplanační tonometr měří nitrooční tlak (NT) poprvé bez dotyku přístroje s okem a bez potřebné předchozí anestézie. Oploštění rohovky o průměru 3,6 mm ± 0,2 mm je dosaženo v průběhu 5-8 ms proudem vzduchu lineárně vzrůstající síly. Vlastní měření trvá 1-3 ms a nemůže mu proto vadit mrkací reflex, vznikající s latencí ms. Měření nemůže být ani ovlivňováno srdečním rytmem. Okamžik aplanace je zaznamenán systémem, monitorujícím maximum odraženého světelného signálu ze vzniklé aplanační plošky. Experimentálním a klinickým měřením bylo zjištěno, že časový interval, potřebný k vyvolání aplanace proudem vzduchu, je proporcionální k hodnotám NT. [26] 19

20 5. Schiøtzův impresní tonometr Hjalmar August Schiøtz ( ) byl první norský profesor oftalmologie. Měl mimořádné technické schopnosti a neuvěřitelné vědomosti v matematice a fyzikální optice. Navrhl několik oftalmologických přístrojů, dva byly ovšem ty nejdůležitější- oftalmometr, který navrhl společně s profesorem Javalem v Paříži roku 1881 a jeho vlastní tonometr v roce Během více než 50 let se Schiøtzův tonometr stal celosvětově nejpoužívanějším přístrojem pro měření nitroočního tlaku. Impresním tonometrem se měří nitrooční tlak pomocí hloubky vnoření do rohovky, které vznikne působením válcové tyčinky přesně stanoveného průměru a váhy. Schiøtzův tonometr je v podstatě jemnomechanický přístroj, který pracuje jako hloubkoměr s poměrem převodu 1:20, takže jeden dílek na stupnici přístroje odpovídá hloubce 0,05 mm. [19,35] 5.1 Oční tonometr TS 3 Tonometr tvoří základní 3 části: 1. pelota (válcová tyčinka), krátké rameno páky, ukazatel (ručička) a přídavná závaží 2. základní těleso (rám nosníku) se stupnicí a základna 3. držák Na základním tělese přístroje je v jeho horní části připevněna stupnice. Pod střední částí tělesa je uložen pákový převod (krátké rameno páky s ukazatelem). Těleso je dole připevněno k nosníku s uloženou základnou, kterou se přístroj přikládá při měření na rohovku vyšetřovaného oka. Základnou prochází pelota, pákový převod dvacetinásobně zvětšuje její pohyb a přenáší jej na ukazatel (ručičku), který pak na stupnici ukáže naměřenou hodnotu. Jeden dílek stupnice odpovídá vysunutí peloty ze základny a tím prohnutí rohovky o 0,05 mm. Pelota je v základně zajišťována proti vypadnutí základním závažím. Jeho označení 5,5 g udává váhu celého pákového systému (pelota, závaží, krátké rameno páky a ukazatel), kterou dotyková ploška peloty působí na rohovku. Vlastní přístroj je posuvně uložen v držáku, ve kterém musí mít při pohybu minimální tření (držák nesmí ovlivňovat při měření jeho celkovou váhu). 20

21 Příslušenství tonometru tvoří závaží 5,5 g, 7,5 g a 10 g a skleněná kalibrační kulová plocha (r= 15,00 mm), na které se před měřením kontroluje správná poloha ukazatele na stupnici. U správně seřízeného tonometru se musí po přiložení na kalibrační plochu vychýlit ukazatel na hodnotu -1,0 dílku stupnice. Pokud se při měření použije závaží 7,5 g, tak hodnoty normálního nitroočního tlaku se budou pohybovat okolo 6-7 dílků. [22,17] Tonometr TS- 3 je vyroben s vysokou přesností, která odpovídá specifikaci č.5, stanovené Komitétem pro standardizaci tonometrů americké oftalmologické a otolaryngologické akademie z Proto musí být ke každému přístroji přiloženo Osvědčení o zkoušce přesnosti z výrobního závodu. Tlak měříme u ležícího pacientova a s lokálně znecitlivělou rohovkou. Při pohledu vzhůru se přiloží tonometr základnou na rohovku. Hlavní podmínkou správného měření je, aby přístroj stál svisle a aby jeho základna byla umístěna kolmo na střed rohovky. Držák se posune lehce asi o 0,5 cm dolů, čímž se tonometr uvolní z držáku a spočívá na oku pouze vlastní váhou. Hloubka, na kterou pelota zatížená určitým závažím prohne rohovku, udává tlak (vyjádřený v dílcích stupnice). Označuje se např. 3,5/5,5, což znamená, že tři a půl dílku se naměřilo s pěti a půl gramovým závažím. Tato hodnota se převádí nejčastěji podle kalibrační křivky (obr. 1) nebo tabulky na hodnoty tlaku rtuťového sloupce (torr). [17] Obr. 1 Kalibrační křivka Schiøtzova tonometru 21

22 Sníženou spolehlivost tohoto měření NT lze spatřovat zejména u nedostatečně zacvičených osob v tom, že přídavně zatíží vahou celého přístroje přední část očního bulbu, což může být klamně registrováno jako vyšší intraokulární tlak. [19] Měření je také ovlivněno abnormálním zakřivením rohovky a mechanickými vlastnostmi obalů oka, které nazval Friedenwald (1956) sklerální rigiditou. Příklad oka se změněnou sklerální rigiditou je např. těžká krátkozrakost nebo oko dítěte, které obsahuje více elastických vláken než kolagenních. [22] Tab.1 Přehledná cejchovací tabulka Schiøtzova tonometru (Friedenwald 1955) Platná pro oči s normální rigiditou. [10] 22

23 6. Princip aplanační tonometrie Aplanační tonometr byl sestrojen na podkladě zákona Imbertova- Fickova- Maklakovova. Z něho vyplývá, že v kulovitém útvaru s nekonečně tenkou stěnou lze měřit tlak podle velikosti oploštěné části kulové plochy. Tohoto předpokladu využíval Maklakovův tonometr. Při měření novějšími typy aplanačních tonometrů se rohovka oploští stálou, přesně velkou plochou. [17] Tlak uvnitř bulbu P [kpa] s tenkými a pružnými stěnami je roven síle F [N], kterou 2 je nutné použít na aplanování- oploštění povrchu plochou S [m ]. Aplanovaná plocha je volena tak velká, aby se vzájemně kompenzovalo povrchové pnutí slzného filmu s elasticitou rohovky. Poté platí: 2 P [kpa] = F [N] / S [m ] Na střed rohovky se při měření přitlačuje skleněný komolý kužel, jehož přední část má průměr 3,06 mm, takže obsah plochy S je 7,35 mm 2. Pozorování se provádí zhruba pod 60 osvětlením a malým zvětšením. Aplanovaná část rohovkového středu o poloměru křivosti r pak představuje objemovou kulovou úseč, pro kterou platí: V=1/6. π. h. (3r 2 + h 2 ) Z rovnice sférometru lze vyloučit hloubku vrchlíku h: h = r r 2 D 2 Při aplanaci rohovky dochází ke změně objemu v přední komoře a tím dochází ke zvýšení nitroočního tlaku. Mezi změnou tlaku P a změnou objemu V platí jednoduchý vztah, kde k je koeficient: P/P=k. V/V Objemové změny při tomto aplanování jsou nepatrné, takže výraz k/v nahradíme c, tzv. rigiditou oka (c= 0,06 µl -1 ) a integrováním předchozí rovnice obdržíme výraz: ln Pa/P=c. (Va V) kde Pa je měřený tlak při aplanaci rohovky a P je skutečný tlak neaplanovaného oka. Součástí měřícího kužele je i dvojitý klín, který informuje o tom, že byla právě aplanována rohovka celou měřící plochou kužele. [19] Schiøtzův tonometr byl nejvíce používán pro všeobecný screening- měření je rychlé, snadné a se zřetelným výstupem. Goldmannův tonometr odstraňuje většinu 2 23

24 nevýhod plynoucích z artefaktů získaných při změně oční rigidity- aplanace probíhá pouze na malém úseku rohovky. Vyšetření je přesné, jednoduché a spolehlivé. Chyby měření mohou nastat u očí s nepravidelným povrchem rohovky- u vysokého astigmatismu, u rohovkových jizev anebo edému. Abychom minimalizovali chybu při aplanačním měření NT, dvojité prizma by mělo být centrováno na střed rohovky. V případě vysokého či nepravidelného astigmatismu by měla být provedena 2 měření, první s dvojitým prizmatem ve vodorovné poloze a druhé ve svislé poloze, a poté by se měly naměřené hodnoty zprůměrňovat. U očí s nepravidelnostmi povrchu rohovky je vhodnější měření NT Tonopenem XL. Omezit měření může například suché oko či nadměrné slzení, rohovkový edém, keratitida a rohovková obraze. [25] 6.1 Typy aplanačních tonometrů Tono- Pen XL Jedná se o jednoduchý, ruční a přenosný přístroj (obr. 1 a,b), který poskytuje rychlé a přesné změření NT odpovídající přesnosti Goldmannova tonometru, i když lehce přeceňuje nízký NT a naopak podceňuje vysoký NT. Přístroj se skládá z mikroprocesoru a 1,5 mm velkého snímače. Tono-Pen se jemně dotýká rohovky a na displeji se nám ukáže průměr čtyř nezávislých měření spolu se statistickým koeficientem. Baterie vydrží přibližně změření 1200 očí. Hlavní výhoda tohoto tonometru je schopnost měřit tlak na očích s rohovkovým edémem, ale také schopnost změřit NT přes kontaktní čočky. Obr. 1 Tono- Pen a. vlastní přístroj, b. měření Tonopen kalibrujeme tím způsobem, že delší dobu přidržíme aktivační tlačítko do té doby, než se objeví na displeji CAL. Poté tonometr natočíme měřícím hrotem (snímačem) směrem k podlaze. Když přístroj pípne a na displeji se objeví UP, tak 24

25 Tonopen otočíme o 180, tj. měřícím hrotem nahoru. Jestliže se nám na displeji objeví GOOD, stiskneme opět tlačítko, dokud se na displeji nezobrazí dvojitá linie ==. [29,34] Obr. 2 Kalibrační pozice Obr. 3 Kalibrovaný Tonopen Mackay- Marg tonometr Doktoři Mackay a Marg popisují princip jejich tonometru na základě fyzikálního principu, kdy tlaky na obou stranách membrány P 1 a P 2 se musí rovnat, při jejich nerovnosti se membrána prohne, tj. podrobí jejich tlaku. Když tuto membránu nahradíme oploštělou rohovkou, tak tlak rovné plochy proti rohovce P 1 je přibližně stejný, jako nitrooční tlak P 2. 25

26 Tato klasická aplanační tonometrie byla již doložena Goldmannem a Maklakovem. Makay a Marg tvrdí, že jejich tonometr není aplanační, i když je rohovka oplošťována. Měření se neprovádí na celé ploše, ale pouze v centru, jak můžeme vidět na obrázku. Povrch čidla zaznamenává tlak na kruhové ploše o průměru 1,5 mm. Měření je velmi rychlé a jemné, dokonce tak rychlé, že nemusí být použita anestézie. Jeho rychlost spočívá v tom, že tlak je elektricky zaznamenáván na milimetrový papír a díky tomu získáváme stálý záznam. Série pěti oddělených jednoduchých křivek (Mackay- Marg tonogramy obr. 4) dostaneme za pár vteřin. Jeho jemnost naopak tkví v tom, že čidlo, jež se dotýká rohovky je kryto tenkou vrstvičkou latexové gumy, na níž je nanesena jemná vrstva vazelíny, což mělo podle vynálezců, zaručovat ještě větší jemnost. Mackay a Marg zjistili, že při použití povrchové anestézie bude naměřený tlak o 2 mmhg nižší než bez použití. Tonogramy, ze kterých se tlak odečítá, jsou tvořeny základními křivkami. Tyto křivky se rozdělují podle polohy čidla vzhledem k povrchu rohovky. 26

27 Základní linie, tonometr se blíží k rohovce. První kontakt tonometru s rohovkou. Povrch čidla oplošťuje rohovku. Povrch čidla nyní ještě více oplošťuje rohovku Obr. 4 Mackay-Marg tonogramy..čidlo oddalujeme od rohovky Nitrooční tlak odečítáme mezi prvním zářezem na křivce a základní linií. Zářez se objeví při oploštění o 3 mm a zvýšení tlaku 0,4 mmhg. [15] Pneumatonometr Langham a kolektiv vynalezli princip pneumatonometru a popsán byl Mosesem a Grodzkim (1979). Jedná se o neinvazivní metodu měření nitroočního tlaku. Pneumatonometr je obdobný Mackay- Marg tonometru, ale pracuje na principu kombinace impresní a aplanační tonometrie. Přístroj má v sobě zabudován vnější diametr, jehož průměr je 0,25 palců. Centrální komora je vyplněna plynem, dichlormetanem (CCl 2 F 2 ) a čip je krytý plastovou clonkou. Po místní anestézii rohovky se jemně dotkneme povrchu rohovky pneumatickým senzorem a měříme velikost aplanační síly k oploštění povrchu. Jelikož dochází k přímému kontaktu senzoru s rohovkou, je důležité ho desinfikovat alespoň alkoholem. Pneumatonometr (obr. 5) používáme pro měření NT na očích s nepravidelnostmi na rohovce jako např. jizvy či edém. Měkké kontaktní čočky neovlivňují výsledky měření NT touto metodou. Naměřené hodnoty tlaku jsou vyšší v porovnání s Goldmannovým aplanačním tonometrem. 27

28 Obr. 5 Pneumatonometr 30 classic, Reichert Tento moderní typ pneumatonometru zaznamenává 40 měření za sekundu a zapisuje výši NT v reálném čase. Součástí systému je také tonograf. Tloušťka rohovky výrazně neovlivňuje výsledky měření, na rozdíl od jiných tonometrů. [6,27,30,39] Goldmanův aplanační tonometr Základem Goldmannova aplanačního tonometru (GAT) je oploštění malé plochy rohovky a podle síly, která je nutná k aplanaci kruhové plochy o určitém měřitelném průměru kolem 3,00 mm, lze usuzovat na výši nitroočního tlaku. Goldmann a Schmidt zjistili, že při oploštění plochy o průměru 3,06 mm se rovná 1 g síly působící na bulbus 10 mmhg nitroočního tlaku, což umožňuje velmi jednoduchý přepočet výsledků. Na rozdíl od Schiøtzova a Maklakovova tonometru, kde známe sílu působící na bulbus a měříme velikost imprese nebo aplanace, pracuje GAT s konstantní aplanací a proměnlivou silou. Goldmannův tonometr je připojen k štěrbinové lampě (obr. 7), která umožňuje násobné zvětšení a silné osvětlení měřené rohovky. Rohovka je oploštěna kuželovitým tělískem z plexiskla, které je v místě největšího průměru rozděleno a každá polovina tvoří protichůdné prizma s celkovým posuvem obou polovin obrazu právě o 3,06 mm. Ke znázornění okrajů oploštěné plochy je nutno přibarvit slzy fluoresceinem, který dobře fluoreskuje, jestliže před osvětlený zdroj štěrbinové lampy zapojíme jednoduchý kobaltový filtr. Aplanační tělísko je spojeno s váhou, jejíž působení je možno měnit kalibrovaným kotoučem. [11] 28

29 Obr. 6 Varianty obrazu Vyšetřovací technika GAT Podle původního Galdmannova návodu se aplikuje po anestézii rohovky fluorescein papírovými proužky, jejichž konec je obarven zaschlým 5% fluoresceinem, který se po vložení do spojivkového vaku uvolňuje. Mores (1960) vkapával 0,125% až 0,5%, Grant (1963) 0,25% roztok do oka po anestézii. Tanton (1964) a Fenton (1965) používali směsi fluoresceinu s anestetikem. Příliš silný roztok (2% a silnější) nefluoreskuje za daných podmínek, slabší roztok než 0,125% nedostatečně zabarvuje slzy a nedovoluje poznat správné hranice aplanované plochy (výsledné hodnoty jsou příliš vysoké). Po anestézii a zbarvení posadíme vyšetřovaného ke štěrbinové lampě. Pacient se dívá vpřed, případně na fixační světlo. Obr. 7 Štěrbinová lampa s aplanačním tonometrem Vzdálenost fixačního bodu má být vždy přibližně stejná, protože se hodnoty nitroočního tlaku mění při akomodaci [Armaly 1961]. Tonometr s celým 29

30 mikroskopovým ramenem přibližujeme pozvolna k vyšetřovanému oku, již před začátkem vyšetření nastavíme kalibrovaný kotouč váhy 1 g, protože v nulové pozici je vibrace nezatíženého aplanačního tělesa pro vyšetřovaného nepříjemná. Dotek aplanačního tělíska a rohovky poznáme, když začne limbus modravě svítit v kobaltovém světle. Díváme- li se nyní okulárem (u staršího typu jen pravým), vidíme dva žlutozelené fluoreskující půlkruhy (obr. 7). Pomalým pootáčením kotouče, kterým regulujeme tlak působící na bulbus, se půlkruhy zvětšují nebo zmenšují. Když se vnitřní okraje půlkruhů dotýkají, je průměr aplanované plochy 3,06 mm. Obr. 8 Fluoresceinové půlkruhy Na kotouči odečítáme sílu, potřebnou k dosažení tohoto oploštění v gramech a násobíme 10, čímž získáváme hodnotu nitroočního tlaku v mmhg. Během měření mají být oba půlkruhy stejně velké, což dosáhneme případnou změnou výšky ramene štěrbinové lampy. Při astigmatismu do 3D je možno měřit v kterékoliv ose, při vyšším astigmatismu však se oplošťuje ne kruhová, ale eliptická plocha, a proto v obou osách na sebe kolmých jsou výsledky rozdílné. Tu je možno změřit i v obou hlavních osách astigmatismu a zvolit střední hodnotu. Při vysokém astigmatismu se však liší již hodnoty obou os výrazně od 3,06 mm a začínají tu působit vlivy rohovkové pevnosti a povrchového napětí, které mohou zkreslit výsledky. [11] Hlavní zdroje nesprávných výsledků Při nerovnosti povrchu rohovky, degenerativních změnách epitelu a jeho edému jsou výsledky nepřesné. Rovněž vniknou-li řasy mezi rohovku a tonometr, je nutno přerušit měření a po mrknutí začít znovu. Svírání, stejně jako u jiných druhů tonometrie, může značně ovlivnit výsledky, proto u neklidných pacientů je vhodné opatrně přidržovat víčka, aniž bychom tlačili proti bulbu. Velmi silný fluoresceinový proužek 30

31 kolem oploštěné plochy (nad 2,5 mm v průměru) může rovněž zkreslit výsledky, i když toto zkreslení není veliké. Rozhodně je nutné přerušit měření, když se vyšetřovaný dotkne víčkem měřícího tělíska a fluoresceinový kroužek se protáhne směrem vzhůru Výhody Goldmannova tonometru Zdroje chyb jsou podstatně menší než u jiných forem tonometrie, jelikož je při měření nitrooční tlak zvyšován jen zcela nepatrně a nezkresluje se výsledek změněnou rigiditou bulbu. Proto je měření GAT výhodné u osob, kde předpokládáme nízkou rigiditu bulbu, zvláště u myopií. Rozdílné výsledky GAT a Schiøtzovy tonometrie u 25 očí čtrnácti nemocných (bez korekce rigidity) ukazuje tabulka. Tab. 1 Naměřené hodnoty NT u osob s myopií vyšších stupňů Goldmannovým aplanačním tonometrem a Schiøtzovým tonometrem v mmhg REFRAKCE GAT SCHIØTZ 1. -2, , ,5-3, , , , , ,5-6, , ,5-7, , , ,5-7, , ,0 14 8, , , , , , , , , , , ,5-16, , , ,0 19,5 14,5 31

32 Rovněž rozdíly v průměru rohovky, které mají značný vliv na výsledky měření Schiøtzovým tonometrem, takže hodnoty nelze považovat za směrodatné, jsou při GAT jen nepatrné. Zvětšení štěrbinové lampy zaručuje dostatečnou přesnost měření. Možnost nesprávných výsledků vinou přístroje je minimální. Přístroj je jednoduchý a při normálním zacházení prakticky nerozbitný. Sílu pera, kterým se zvyšuje a snižuje tlak na bulbus lze kdykoliv přezkoušet přiloženým kontrolním závažím a případně úchylky korigovat korekčním závažím na raménku tonometru. Po každém vyšetření se tělísko opláchne v dezinfekčním roztoku a otře vatou. [11] Nevýhody GAT Hlavní nevýhodou je, že GAT nelze použít při změnách rohovkového povrchu (edému epitelu apod.). Další nevýhoda byla nemožnost měřit tlak u ležících pacientů, což je zvláště důležité při diferenciální tonometrií pro udávané změny NT vleže nebo vsedě. Velká nevýhoda tkví v tom, že NT je ovlivněno tloušťkou rohovky (viz. kapitola 12). Metodická chyba GAT a změny tlaku během opakovaného měření: Schmidt (1956) a Goldmann (1957) udávají metodickou chybu GAT jako nepatrnou (menší než ±1 mmhg), ale protože vlivem tepu, dechu, zevních okohybných svalů, víček a emocionálních faktorů nastávají stálé změny, nelze dosáhnout nikdy větší přesnosti než 1mmHg. Hetland- Erikson uvádí, že se hodnoty při měření poněkud liší, když naměříme plochu o průměru 3,06 mm snížením nebo zvýšením předchozího tlaku na bulbus (to znamená rotací kotouče dolů nebo nahoru). Při opakovaném měření GAT zjistil Moses (1961) pozvolný pokles při měření (vždy po jedné minutě) přibližně o 2 mmhg za 6 minut. I u několika osob, které měřil 15 minut, se NT stále pozvolna snižoval. Autor hledal různá vysvětlení, ale nedošel k určitým závěrům. Snižování nemůže podle Mosese být vyvoláno vzhledem k malému tlaku na bulbus u GAT tonografickým efektem, spíše je lze vysvětlit anestézií nebo plastickým přesunem rohovky. Armaly a Salamoun (1963) zjistili rovněž mírný pokles po prvním měření jak vsedě tak vleže. Tři stejné hodnoty naměřili většinou po 3-5 minutách měření. Hetland- Erikson (1966) zjistili u 120 zdravých očí, že v 82% je rozdíl prvních 3 měření menší než ± 2 mmhg, u ostatních je nutné měřit až šestkrát k dosažení 3 výsledků s menším rozdílem než ± 2 mmhg. 32

33 Na II. Oční klinice fakulty všeobecného lékařství KU v Praze, kdy jako přednostka působila prof.dr.v. Kadlecová, DrSc. (1968) se pod vedením H. Krause prováděl výzkum, kdy se zkoumalo v několika pokusných řadách rozdíly nitroočního tlaku při opakovaném měření a rozebrali následně faktory, které způsobují danou změnu Studie Provedli 250 měření. Anestézie Mesokainem, zbarvení slz 0,25% fluoresceinem, naneseným skleněnou tyčinkou. Celková charakteristika měření: 15krát byl výsledek bez větších výkyvů nad 1 mmhg. Poměrně často byla první měření podstatně vyšší. Třikrát se snížil NT po prvním měření až o 2 mmhg, pětkrát až o 4 mmhg a čtyřikrát o 6mmHg. Toto snížení vysvětlovali určitým neklidem a napětím vyšetřovaného před tonometrií, které během první minuty opadalo. Pozvolný pokles hodnot během tonometrie zaznamenali sedmkrát. U 37 očí při prvních třech měřeních bylo dosaženo stálých hodnot bez větších chyb (rozdíly do ± 2 mmhg), jinak byla nutná čtyři a více měření. Dále chtěli autoři této studie zjistit, jaký vliv má opakovaná tonometrie na rohovku. Srovnávali skupinu 50 očí, která byla měřena dvakrát. Mezi tyto dvě měření ještě zařadili několik zdánlivých měření, při kterých se však nedotýkali rohovky. Tvrdili, že změny hodnot při opakovaném měření mají řadu příčin: metodická chyba, která vzniká nejčastěji při nepřesném zastavení (vnitřní okraje fluoresceinových kruhů nejsou zcela ostré), pozorovací chyba a změny vyvolané tepem, dechem atd. posouvají obě srovnávané hodnoty přibližně stejně často oběma směry ve vzájemném poměru. Tomuto odpovídá rozdíl ± 2 mmhg. Další vlivy, které vždy působily snížení druhých hodnot se můžou podle jejich výzkumu hodnotit takto: přibližně ve čtvrtině vyšetření je první hodnota příliš vysoká pro svírání víček a neklid vyšetřovaného. Proto je nutné provést vždy alespoň 2-3 měření. Nejčastěji pokles o 1 mmhg při pěti opakovaných měření vysvětlili doktoři plastickým přesunem rohovky ve smyslu Goldmannova Fliessen der Cornea, protože tento jev při zdánlivém měření a jen dvou skutečných dotecích rohovky chybí. Usoudili tedy, že opakované měření aplanačním tonometrem nepůsobí takové změny rohovky, které by ovlivnily hodnoty dalších měření. Pokles po dvojitém měření pomocí Schiøtzova tonometru (nejčastěji o 2 mmhg) vysvětlili vědci jednak určitým masážním účinkem tohoto tonometru (tlak, kterým působí na oko je 16,5 g při závaží 5,5 g, tlak 33

34 aplanačního tonometru je jen 1-2 g při běžných hodnotách nitroočního tlaku). Na konci této studie došli k výsledkům, že hodnoty naměřené GAT jsou poměrně přesné a mění se během opakovaných měření jen nepatrně. Zjistili také, že nejčastější nepřesností je vyšší tlak při prvním měření, kdy vyšetřovaný ještě svírá víčka. Ve většině jejich případů se však hodnota dalších měření neliší více než o ± 2 mmhg, což je rozdíl prakticky zanedbatelný. Autoři usoudili, že je výhodné měřit GAT u osob, kde lze předpokládat sníženou rigiditu bulbu, zejména u vyšší myopie a kde hodnoty, naměřené Schiøtzovým tonometrem, mohou být značně zkreslené. Navíc ani časově není vyšetření náročné. [11] Perkinsův aplanační tonometr V roce 1965 popsal Perkins ruční aplanační tonometr, který je založena na stejném principu jako Goldmannův aplanační tonometr. Hlavní rozdíl mezi nimi je, že Perkinsův tonometr je přenosný a menší, kdežto Goldmannův je mohutnější konstrukce a navíc je součástí štěrbinové lampy. Obr. 9 Perkinsův ruční tonometr Perkinsův ruční tonometr (obr. 9) je již přes 20 let brán jako světový standart pro ruční aplanační tonometry. Zvětšení přístroje 6,25x je dáno čočkou o hodnotě 25D. Dvojitý hranol vložený do čidla způsobí horizontální posun horní a dolní poloviny fluresceinového kruhu k sobě, stejně jako u Goldmannového tonometru. Součástí jeho konstrukce je také osvětlení. Celý přístroj je napájen bateriemi, což umožňuje jeho jednoduchou přenosnost. [3] 34

35 Tento přístroj je speciálně určen pro měření pacientů po operacích a také pro malé děti, kde tradiční aplanační tonometr nemůže být snadno použit. Měření je možno provádět v několika pozicích- v leže na zádech, opřený o židli či ve vzpřímeném sedě. Měření je možné v rozsahu 0-50 mmhg. [31,36] 35

36 7. Bezkontaktní tonometrie Aplanační a impresní způsob měření nitroočního tlaku nejsou pro pacienta moc příjemné. Také legislativa mnoha států nepřipouští, aby se optometrista dotknul pacientova oka. Proto zde existuje možnost bezkontaktního měření nitroočního tlaku. Proudící vzduch je schopen působit na překážku kolmo postavenou určitým tlakem. Mezi velikostí tlaku uvedenou v pascalech, tlakem rtuťového sloupce v mmhg a tlakem proudícího vzduchu, který tlačí na překážku, platí vztahy: p = h. g. s 1 / 1000 = 0,5s 2. v 2 Kde p je tlak [Pa], h je výška rtuťového sloupce [mmhg], g je tíhové zrychlení, s 1 je měrná hmotnost rtuti, s 2 je měrná hmotnost vzduchu a v je rychlost proudění vzduchu. Pro určitý tlak daný v pascalech nebo mmhg vychází pro rychlost proudění vzduchu: v = 1,256 p = 14,61 h [m/s] Tab. 1 rychlost vzduchu pro různé tlaky p [Pa] h [mm Hg] v [m/s] v [km/h] 133,4 1 14,61 52, ,20 166, ,58 203, ,24 216, ,94 241, ,05 263, ,02 288,00 Řádově podobné rychlosti se vyskytují při prudké vichřici nebo velmi rychlé jízdě. Tohoto jevu využívá bezkontaktní tonometr. [14] 7.1 Stavba bezkontaktního tonometru Bezkontaktní aplanační tonometr sestává ze 3 hlavních funkčních součástí: Pneumatický systém- vyvolává v axiální trysce proud vzduchu, jehož síla 36

37 vzrůstá lineárně s časem a působí kolmo na vrchol rohovky s minimálním rozptylem. V okamžiku dosažení aplanace se pneumatický systém vypíná. Vzdálenost pneumatického ústí od rohovky s poloměrem zakřivení 7,9mm je 11mm, jinak se mění v závislosti na poloměru zakřivení rohovky (u lidských očí s poloměry 6,8-8,5mm k chybám měření nedochází). Aplanační monitorovací systém- detekuje a identifikuje v mikrosekundovém pásmu vznik aplanace. Opticko-elektrický zaměřovací systém s primárním vizuálním zaměřovacím systémem ve 3 osách a ovládacím zařízením s automatickým ověřením zaměření. To nepřipouští provedení měření (nespustí vzduchový puls), dokud nejsou splněna určená prostorová kritéria. [9] Obr. 1 Automatický bezkontaktní tonometr 7.2 Popis měření Ve skleněném tělísku, které je umístěno ve vzdálenosti několika milimetrů od rohovky, je válcový otvor- tryska o průměru 2 až 3mm, kterou na střed rohovky foukne krátký vzduchový impuls. Pokud nápor vzduchu překročí nitrooční tlak, rohovka se zdeformuje a to je sledováno optoelektronickým systémem. Ke zjištění této deformace používají výrobci nejrůznější modifikace optického systému jaký je v Javalově 37

38 keratometru. Po stranách vzduchové trysky procházejí skleněným tělískem nejméně dva úzké světelné svazky, které se po dopadu od rohovky odrážejí a nesou informace o jejím tvaru. Zpětné světelné svazky dopadají na systém fotodiod, které vytvářejí elektrický signál. Ten se dále zpracovává a vyhodnocuje. Většina bezkontaktních tonometrů se spouští automaticky, jakmile obsluhující osoba zaměřila hlavu přístroje před rohovku tak, aby bylo dosaženo startovacích podmínek, i když je v záloze ještě manuální ovládání. Jakmile se spustí vzduchový ráz, může to být pro vyšetřovanou osobu nepříjemné, což často vede k úleku a k možnému špatnému naměření hodnot. Oploštění rohovky o průměru 3,6±0,2 mm je dosaženo v průběhu 5-7 ms proudem vzduchu lineárně vzrůstající síly. Vlastní měření trvá 1-3 ms a měření nemůže být ovlivněno mrkacím reflexem, který vzniká s latencí ms a také není ovlivněno srdečním rytmem. Vždy se doporučuje provést několik měření, nejlépe tři, abychom vyhodnotili vliv krátkodobých kolísání. Pokud by se jedno měření výrazně odlišovalo, je nutno provést doplňující měření. [19,26] 7.3 Výhody Výhoda tohoto tonometru tkví v tom, že nevyžaduje anestézii a nedochází k přímému doteku s pacientovým okem. Dávají rychlé vyhovující výsledky a tím přispívají k úplnějšímu vyšetření zraku pacienta a včasnému upozornění na případná onemocnění glaukomem. Také technika měření je snadná, ale vyžaduje někdy větší trpělivosti při zaměřování oka pacienta. Opakovaná měření nevyvolávají na rohovce žádné změny a nevedou k výkyvům nitroočního tlaku. 7.4 Nevýhody Nepočítá s tloušťkou pacientovy rohovky, proto se může stát, že příliš vysoká naměřená hodnota nitroočního tlaku nemusí hned znamenat 38

39 onemocnění glaukomem, ale je vhodné pacienta poslat na vyšetření pachymetrie, kde bude změřena přesná tloušťka pacientovy rohovky a vyšetřující poté usoudí správnou diagnózu. Měření je obtížné až nemožné u neklidných pacientů bez schopnosti fixace, u očí s epiteliálním edémem, dále u jizvení a nepravidelností rohovky, u očí po keratoplastikách a perforujících poraněních. U astigmatismů lze změřit jen do 3,5 cylindrických dioptrií. Nedostatečná světelná reflexe brání vyšetření nemocných pacientů léčených viskózními léky a mastmi. [26] 7.5 Bezkontaktní ruční tonometr Pulsair V roce 1987 představila firma Kleer ruční aplanační bezkontaktní tonometr Pulsair, který byl vyvinut ve spolupráci s Mezinárodní vědeckovýzkumnou organizací v Cambridgi. Přístroj se skládá z podstavce sloužícího jako kompresor, spojený s měřícím zařízením (obr. 2). Po zapnutí a sejmutí z podstavce přibližujeme k pacientovu oku kolmo k rohovce, jak ve vertikální, tak i horizontální ose. V momentu dosažení správné vzdálenosti, to je mezi mm se přístroj sám zapne a provede měření. [1] Princip měření Na pacientovu rohovku dopadne světlo ze stabilního zdroje. Obraz rohovkového reflexu se vrací zpět, je však částečně odchýlen k fotodetektorům a částečně přechází k oku vyšetřujícího, který podle vzhledu obrazu upravuje vzdálenost, eventuelně polohu přístroje. Pouze je-li přístroj přesně zaměřen na pacientovu rohovku, bude obraz rohovkového reflexu dopadat na fotodetektory v takovém směru, že více světla dopadne na dvě vnější diody, než na centrální. V tento moment dochází k otevření vzduchového reservoáru, odkud je vzduchový puls vystřelen proti oku pacienta. 39

40 Vzduchová pulsní vlna vyvolá aplanaci rohovky, která je charakterizovaná změnou rohovkového reflexu, kdy více světla dopadne na centrální diodu, než na periferní. Poté se vzduchový rezervoár uzavře a na dispeji se okamžitě objeví výše nitroočního tlaku v mmhg. Obr. 2 Pulsair Jelikož se jedná o bezkontaktní metodu zjišťování nitroočního tlaku, tak není zapotřebí fluoresceinu či anestézie a mizí zde také riziko infekce. [1,33] 40

41 8. Tonografie Tonografie je měření odtokové snadnosti elektrickým tonometrem na Schiøtzově principu. Při glaukomu je ztížen odtok nitrooční tekutiny. Zatíží- li se oko na delší dobu (většinou 4 minuty) tlakem tonometru, zvýší se nitrooční tlak a zvýší se i odtok nitrooční tekutiny odvodnými cestami. Při zhoršeném odtoku se nitrooční tlak sníží méně než u normálních odvodných cest. Rozdíl hodnot nitroočního tlaku na začátku a na konci tonografie (i průběh tonografie) je zaznamenán automaticky záznamovým zařízením a je hodnocena hodnota koeficientu odtokové snadnosti C. C= (DV)/4 (P 1 -P 0 ) DV je změna sklerálního rozšíření a vtisku do rohovky, P 1 je průměrná hodnota nitroočního tlaku během tonografie a P 0 je nitrooční tlak oka, když je v klidu. Odtoková snadnost je převrácená hodnota odporu, který je v odtokových cestách kladen odtoku nitrooční tekutiny. Nízká odtoková snadnost značí vysoký odpor v odtokových cestách a svědčí pro glaukomové onemocnění. Normální koeficient odtokové snadnosti je vyšší než 0,2. Odtoková snadnost je funkcí nitroočního tlaku a sklerální rigidity. Metoda je bohužel zatížena tolika chybami, že je velmi nepřesná. Proto se jí dnes k diagnostice glaukomu prakticky již neužívá. Přesto nám tonografie umožnila získat mnoho poznatků o patofyziologii glaukomu a mechanismu působení řady léků a operací používaných v jeho léčbě. Důležitý faktor, který ovlivňuje měření je oční rigidita. [6,9,12] 41

42 9. Dynamická konturní tonometrie Pascal dynamicky konturní tonometr je nový druh kontaktního tonometru učeného oftalmologům a optometristům a profesionálně vycvičenému personálu používajícímu diagnostické přístroje na principu doteku s povrchem oka. Tento přístroj dostal své jméno na památku Blaise Pascala, matematik a fyzik v 17. století, který se proslavil svým fyzikálním zákonem. V letech 1998 až 2002 Kanngiesser a Robert (Curych) vyvinuli nejprve teoretické podklady a poté sestrojili přístroj na měření NT založený na zcela jiném principu než doposud používané tonometry- dynamickou konturní tonometrii. Poté švýcarská firma SMT AG sestrojila komerční verzi tohoto přístroje. [18,27,40] Obr. 1 Pascal jako součást štěrbinové lampy Měření Goldmannovým tonometrem bylo dlouhou dobu vnímáno jako plně dostačující ke každodennímu screeningu i ke sledování glaukomových klientů. V posledních letech však byla odhaleny nepřesnosti Goldmannovy tonometrie. Chybovost Goldmannovy aplanační tonometrie není lineární funkcí závislou výhradně na centrální tloušťce rohovky (CTR). Tento důležitý poznatek ukazuje, že ne tloušťka rohovky, ale spíše biomechanické vlastnosti rohovky před námi skrývají skutečné hodnoty nitroočního tlaku. Dynamický konturní tonometr (DCT) Pascal se stal komerčně dostupným v roce Měřícím prvkem je 1,2 mm piezoelektrický tlakový senzor zapuštěný do konkávní plochy tzv. Senzor Tipu. Pascal provádí přímé a kontinuální měření nitroočního tlaku víceméně nezávislé na biomechanických vlastnostech rohovky, jako je 42

43 centrální tloušťka rohovky, zakřivení a astigmatismus rohovky, edém rohovky, ani na hloubce přední komory a axiální délce bulbu. Systém Pascal se skládá z jednoho, na štěrbinové lampě namontovaného, těla hlavní jednotky a mnoha jednorázových a opakovaně použitelných částí, které jsou uživatelem připojovány k hlavní jednotce. [27,43] 9.1 Princip konturované tonometrie Konturovaná tonometrie se skládá z cylindrického konusu s konturovaným povrchem, který věrně napodobuje obrys rohovky, když je tlak na obou stranách stejný. Při kontaktu měřící hlavice s povrchem rohovky je rohovka jen zcela minimálně deformována a zaujímá tvar kopírující konkávní plochu měřící hlavice. Tvar je velmi blízký skutečnému tvaru rohovky. Nyní na rohovku nepůsobí žádné deformační síly, tlak na vnitřní a vnější ploše musí být stejný. V tomto momentě probíhá měření nitroočního tlaku piezoelektrickým senzorem, jež se nachází v hlavici přístroje. Tvar této hlavice byl navržen tak, že Pascal správně proměřuje rohovky o poloměrech 5,5-9,2mm a CTR mikronů. Mimo tyto hodnoty nastává chyba měření. [18,27] Konus Tlakový senzor Obr. 2 Konturovaný tonometr. Schématické znázornění cylindrického, konturovaného konusu, který se dotýká rohovky ( Obrysové partnerství ) Rohovka R c R T F F P d P rádius rohovky rádius zakřivení konusu tonometru působící síla vnitřní síla generovaná NT průměr oblasti kontaktu Ac nitrooční tlak 43

44 9.2 Postup měření Do pacientova oka vkápneme anestetikum, ovšem fluorescein není povolen. Poté ho správně a pohodně usadíme za štěrbinovou lampu. Vyšetřovanou osobu požádáme, ať maximálně otevřené oči, nemrká a dívá se rovně dopředu (výhodou je na některých štěrbinových lampách fixační světélko). Nyní zapojíme Pascal jemným otočením modrého spínače, dokud neuslyšíme cvaknutí. Senzorický konus musí být chráněn jednorázovým kloboučkem před jeho přímým kontaktem s okem. Obr. 3 Sensorický konus s nasazeným kloboučkem (správně), membrána čepičky je vyhlazená a kopíruje zakřivený povrch. Nejsou viditelné ani záhyby, ani vzduchové kapsy Obr. 4 Sensorický konus s nasazeným kloboučkem (špatně), membrána neadheruje k povrchu konusu, jsou patrné protažené záhyby Nyní je na řadě centrace konu na pacientově oku. Posunujeme přístroje pomalu, až dojde k jeho doteku s rohovkou. Obr. 5 Pohyb Pascal držáku a konusu 1. Předtím, než se konus dotkne oka, držák se nakloní dopředu (červená) 2. Když se přístroj posune směrem k pacientovi, držák (zelená) je zatlačen zpět a konus se nepatrně pohne nahoru podél kruhové dráhy konusu 3. Pokud je přístroj posunut příliš daleko, držák (růžová) se nakloní dozadu a konus se posune dolů, což je provázeno zvukovým signálem konce alarmu [27] Konus se bude pohybovat v optimální pozici (zelená), pokud kruhová oblast kontaktu dosáhne své nejvyšší pozice, jak je to vidět mikroskopem. Můžeme překontrolovat správné přiložení hlavice a centrování piezoelektrického tlakového senzoru na rohovce je umožněna opticky, pohledem vyšetřujícího přímo měřící hlavicí. [18] 44

45 Obr. 6 Pohled na oblast kontaktu prostřednictvím mikroskopu štěrbinové lampy. Bod v centru je tlakový sensor bránící pohledu na hrot. Pokud je konus správně centrován, pupila bude skryta za sensorem (obr. 6). Kruhová oblast kontaktu je tmavší než okolní s jasně viditelnou hranicí slzného filmu. Oblast kontaktu by měla být vůči sensoru centrovaná. [27] Po kontaktu hlavice s rohovkou je nitrooční tlak měřen automaticky. Akustický signál informuje o správném průběhu měření. Dynamický konturní tonometr Pascal zaznamenává informace o nitroočním tlaku v reálném čase 100 za vteřinu, digitální podsvícený displej zobrazuje společně průměrný nitrooční tlak v diastole a oční pulsní amplitudu (OPA). Výsledkem přičtení OPA k zobrazenému nitroočnímu tlaku je systolický nitrooční tlak, tedy nejvyšší tlak, kterému je oko vystaveno během srdečního cyklu. OPA je hemodynamický parametr charakterizující perfuzi cévnatky. Výsledky je možné vytisknout na přiložené tiskárnězobrazí se průběh křivky NT se systolickou a diastolickou hodnotou NT. Měření DCT není ovlivněno laserovou refrakční chirurgií. Ve studii byli měřeni klienti podstupující LASIK před- a pooperačně a DCT byla zjištěna průměrná odchylka NT 0,6 mmhg, zatímco hodnoty NT měřené GAT poklesly pooperačně o téměř 4mmHg. Nabízí se vysvětlení, že pokles hodnot NT zjištěných pomocí GAT není daný výslednou tloušťkou rohovky po laserovém zákroku, ale je to dáno porušením struktury přední části stromatu rohovky a Bowmanovy membrány. Další publikované studie dosvědčují přesnost DCT Pascal a stejně tak vysokou míru shody opakovaných měření jak u jednoho uživatele, tak mezi vyšetřujícími navzájem. U zdravých jedinců zjistily vysokou míru shody mezi DCT a GAT, ale žádnou závislost DCT na CTR, zakřivení či délce oka. [18,43] 45

46 10. Tonometrie založená na odrazu, ICare tonometr ICare je nový typ přenosného tonometru, který měří nitrooční tlak. Měření je založeno na principu zpětného odrazu čidla sondy po interakci s okem. První prototyp tonometru založeného na zpětném odraze byl vynalezen doktorem Kontiolem v roce V tomto návrhu se ultra lehká sonda dotkla povrchu rohovky a v ten moment přístroj začal zaznamenávat velmi přesně deceleraci a pohyb sondy během zpětného nárazu trval jen pár mikrosekund. Obr. 1 ICare tonometr Původní myšlenka byla vynalézt přístroj, který by umožnil monitorování nitroočního tlaku pro speciální skupinu pacientů, jako jsou děti, pacienti s demencí či pro nepohyblivé pacienty. Při měření tlaku tímto způsobem není nutná anestézie, jelikož se jedná o velmi jemnou a unikátní metodu měření. Ultra lehký jemný senzor se dotýká oka jen na dobu mikrosekund a tudíž měření není ovlivněno například mrkacím reflexem. Tato metoda je bezpečná i z pohledu přenosu mikrobakteriálních infekcí. Měření se může provádět v různých pozicích- v sedě (obr. 2)i v poloze na zádech. Obr. 2 Poloha přístroje při měření 46

47 Zařízení využívá elektromagnetické pole a senzor na jedno použití se jednoduše vyměňuje. [41] Na rozdíl od Perkinsonova aplanačního tonometru, s kterým může zacházet jen specializovaný personál z důvodu nutného použití anestézie, ICare tonometr může používat téměř každý. Jeho jednoduché použití umožňuje monitorování denního nitroočního tlaku. Tato výhoda je využívána hlavně u pacientů s glaukomem, kteří si v pohodlí domova mohou kontrolovat svůj nitrooční tlak. [2] 10.1 Princip ICare tonometru Rebound tonometr, založený na detekci zpětného odrazu se skládá ze dvou spirálek umístěných koaxiálně s tělem sondy, které odráží zmagnetizovanou sondu od rohovky. Zaznamenává se decelerace sondy, kterou vyvolá oko. Pohybující se magnet ve spirále indukuje změny napětí na dvou koncích spirály, čímž se generuje magnetické pole o daném napětí, které je detekováno senzorem tonometru. Indukované napětí je úměrné rychlosti sondy. Ze všech možných proměnných, které ovlivňují pohyb sondy, koreluje převrácená hodnota její decelerační rychlosti nejlépe s nitroočním tlakem. V tonometru se používají jednorázové sondy o délce 24 mm a hmotnosti 11 mg. Aby se minimalizovalo riziko poškození rohovky, je koncovka sondy vybavena krytkou o průměru 1 mm. [16] 47

48 11. Měření nitroočního tlaku přes víčka Jedná se o unikátní metodu měření nitroočního tlaku přes víčka, aniž by došlo ke kontaktu s rohovkou. Díky tomu není nutná lokální anestézie a sterilizace přístroje, jelikož zde existuje minimální riziko zanesení infekce. Je považována za jednoduchou a bezpečnou metodu oftalmotonometrie. Obr. 1 Ruční tonometr Diaton Transpalpebrální tonometrie byla popsána jako vhodná pro klinické účely a může být používána také pro domácí monitorování nitroočního tlaku (obr. 1). Použití transpalpebrální tonometrie je indikováno v těch případech, kde Goldmannův tonometr nemůže být jednoduše použit, jako například u malých dětí, nepohyblivých pacientů u těch, kteří mají patologii na rohovce (edém, eroze), chronický zánět spojivek a ti, kteří prodělali rohovkovou operaci. Je možné i měření přes kontaktní čočky. Přístroj nemůžeme použít tehdy, když jsou u pacienta přítomny patologické změny na víčku (záněty, jizvy a různé víčkové deformace) a nebo na spojivce v měřícím místě. [42,44] 11.1 Princip Princip tohoto přístroje je založen na dynamické (balistické) metodě dávkovacího účinku, jež stanoví velikost nitroočního tlaku, aniž by víčka měly jakýkoliv vliv na výsledek měření. Diametr o velikosti 1,5 mm tlačí na horní víčko do 48

49 takové míry, že se stlačené místo chová jako převodová část během interakce doteku čidla s víčkem Postup měření Měření je možno provádět ve dvou pozicích. Pacient buď sedí se zakloněnou hlavou nebo se usadí do křesla a opře si hlavu horizontálně o opěradlo. Pro fixaci pohledu sleduje pacient prst pod úhlem 45 (obr. 3). Osoba, jež provádí měření, svým prstem natáhne horní víčko pacienta, ale nesmí tlačit na bulbus, tak aby se horní okraj víčka shodoval s polohou limbu (obr. 2). Při nastavování přístroje bereme v úvahu individuální anatomické vady pacientových očí. Ruku s tonometrem opřeme dlaní o pacientovo čelo. Překontrolujeme, zda je tonometr zapnutý a čidlo ve výchozí pozici. Pohybujeme špičkou tonometru blíže k víčku ve vertikální poloze do té doby, než se přerušovaný signál zastaví (to nás informuje o správné pozici přístroje). Umístíme špičku tonometru na víčkovou chrupavčitou část pevně na okraj a paralelně s ním. [42] Obr. 2 Poloha přístroje během měření Obr. 3 Pohledová osa pacienta Během měření se nesmí víčko pohnout, také se nesmí vyšetřující osoba tlačit na tonometr. Jakmile se na displeji zobrazí výsledky, odebereme tonometr z víčka. [42] 49