MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1

2 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta NITROOČNÍ TLAK, METODY MĚŘENÍ Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Magdaléna Macurová Vypracovala: Michaela Nováková Optika a optometrie

3 Brno, duben 2016 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra optometrie a ortoptiky Jméno a příjmení autorky: Název bakalářské práce: Vedoucí bakalářské práce: Michaela Nováková Nitrooční tlak, metody měření MUDr. Magdaléna Macurová Rok obhajoby bakalářské práce: 2016 Anotace Předmětem této bakalářské práce je charakteristika nitroočního tlaku a možnosti jeho měření. V první kapitole jsou popsány anatomické struktury předního segmentu oka v souvislosti s nitroočním tlakem a jeho výškou. Následují kapitoly se věnují komorové vodě, nitroočnímu tlaku, hodnotám NOT a jeho rizikovým faktorům. Hlavní pasáž práce se zaměřuje na metody měření NOT různými přístroji. V poslední části je zmínka o glaukomu a oční hypertenzi, jakožto o patologiích souvisejících s nitroočním tlakem. Klíčová slova

4 nitrooční tlak, nitrooční tekutina, GAT, NCT, tonometr, glaukom MASARYK UNIVERSITY Faculty of medicine Department of Optometry and Orthoptics Name of the author: Theme of the thesis: Leader of the work: Michaela Nováková Intraocular pressure, methods of measurement MUDr. Magdaléna Macurová Year: 2016 Annotation This bachelor thesis focuses on description of intraocular pressure and its measurement. The first chapter describes the anatomy of the anterior segment connected with intraocular pressure. The following chapters deal with the aqueous humor, intraocular pressure, IOP values and its risk factors. The mean part focuses on the devices for measuring IOP and kinds of measurement methods. In the end of this thesis there is description of glaucoma, types of glaucoma and ocular hypertension. Key words

5 intraocular pressure, aqueous humor, GAT, NCT, tonometer, glaucoma Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Nitrooční tlak, metody měření vypracovala samostatně a všechny použité prameny a zdroje informací jsou uvedeny v seznamu literatury. Souhlasím, aby byla práce uložená v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a byla zpřístupněna pro studijní účely. V Brně dne..

6 Michaela Nováková Poděkování Tímto bych ráda poděkovala MUDr. Magdaléně Macurové, vedoucí mé bakalářské práce, za odborné vedení, cenné rady a připomínky, které mi v průběhu psaní práce poskytla.

7 OBSAH Úvod Anatomické struktury předního segmentu oka Obaly oční koule Přední segment oka Bělima (sclera) Rohovka (cornea) Duhovka (iris) Řasnaté tělísko (corpus ciliare) Čočka (lens cristallina) Závěsný aparát (fibrae zonulares) Duhovkorohovkový /komorový / korneosklerální úhel Přední a zadní komora Cévnatka (choroidea) Nitrooční tekutina (humor aquosus) Tvorba nitrooční tekutiny Chemické složení nitrooční tekutiny Dynamika nitrooční tekutiny Cirkulace nitrooční tekutiny Odtok nitrooční tekutiny Trabekulární (konvenční) odtok Uveosklerální (nekonvenční) odtok Nitrooční tlak Charakteristika a fyziologické hodnoty nitroočního tlaku Kritické hodnoty nitroočního tlaku Působení osmolarity krve a nervového systému na sekreci nitrooční tekutiny a nitrooční tlak Faktory ovlivňující výši nitroočního tlaku... 24

8 3.4.1 Věk a pohlaví Dědičnost Zátěž Motorika očí a očních víček Látky ovlivňující hodnoty nitroočního tlaku Onemocnění Centrální tloušťka rohovky (CCT) Měření dynamiky nitrooční tekutiny Měření odtokové snadnosti - Tonografie Fluorofotometrie Měření nitroočního tlaku Tonometrie Kontaktní tonometry Schiötzův impresní tonometr Aplanační tonometry Dynamická konturní tonometrie Pascal DCT Rebound tonometry tonometry založené na odrazu ICare tonometr Bezkontaktní tonometry Autotonometr Ocular Response Analyzer (ORA) Pulsair Transpalpebrální měření nitroočního tlaku Palpace Diaton Patologie spojené s nitroočním tlakem Glaukom Vyšetřovací metody glaukomu Gonioskopie... 49

9 6.2.2 Oftalmoskopie Perimetrie Klasifikace glaukomu Glaukom s otevřeným úhlem Glaukom s uzavřeným úhlem Glaukom dětského věku Oční hypertenze Závěr Seznam použité literatury Knižní publikace Internetové zdroje Seznam obrázků Seznam zkratek Seznam tabulek... 64

10 Úvod Hlavním cílem této práce je zdůraznit význam nitroočního tlaku, jeho vztah k závažným očním onemocněním a současně podat přehled metod měření NOT, jejich provedení a využitelnost v praxi. Nitrooční tlak je jedním z nejdůležitějších parametrů v diagnostice glaukomu, neboli lidově, zeleného zákalu. Jeho pravidelným sledováním lze včas diagnostikovat a podchytit patologické změny s ním související. Za normální NOT je považován takový tlak, při kterém nedochází k poškozování zrakového nervu při zachování vnitřních struktur oka a optických médií. Fyziologické hodnoty NOT jsou udávány v rozmezí 10 až 20 mm Hg. NOT je vyjádřen jako poměr rychlosti produkce a rychlosti odtoku nitrooční tekutiny. Integritu oka zajišťuje dynamika nitrooční tekutiny, která tak udržuje stálý objem oka. V souvislosti s pozorováním hodnot NOT je důležité mít povědomí o faktorech ovlivňujících NOT. Mezi hlavní faktory, které mohou mít vliv na výšku NOT, patří věk, genetika, účinky farmakologických látek, zátěž. Tonometry užívané pro měření NOT se dělí na tonometry kontaktní, bezkontaktní a rebound tonometry. Nejstarší metodou odhadování výšky NOT je metoda palpace, která slouží pouze k odhadu tlaku podle pohmatu na oční víčko. Dnes se stále hojně využívá Goldmannův aplanační tonometr, který je považován za zlatý standard v tonometrii. Ve výzkumných studiích bývá tohoto tonometru využíváno ke srovnávání s jinými metodami. Novější a přesněji měřící metodou je dynamická konturní tonometrie Pascal, která zohledňuje centrální tloušťku rohovky. Nejčastěji se v očních ambulancích používají pulsní bezkontaktní tonometry, které mohou využívat i optometristé. Tonometry tohoto typu již bývají součástí refraktometrů, pachymetrů, apod. Vysoký NOT nemusí být vždy předzvěstí glaukomového onemocnění, leckdy se i po desetiletích glaukom neprojeví. Takovýto jev je nazýván termínem oční hypertenze, což je stav, kdy je NOT zvýšený nad udávanou fyziologickou hodnotu 20 mm Hg, ale nejsou při ní zřejmé změny na terči optického nervu, změny v oblasti duhovkorohovkového úhlu, v ostrosti vidění, ani v zorném poli. Pacienti s tímto stavem NOT musí být pravidelně sledováni, aby se v případě progrese v glaukomové onemocnění včas zahájila léčba. Glaukom patří mezi nejčastější důvody oslepnutí a právě NOT je jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů 10

11 tohoto onemocnění. Ne vždy však musí být NOT vysoký. Glaukom se může vyvinout i pří nízkých hodnotách NOT, což při samostatném screeningu výšky tlaku nelze rozpoznat. 1 Anatomické struktury předního segmentu oka 1.1 Obaly oční koule Oční koule je pokryta třemi vrstvami. Vnější vrstva (tunica fibrosa) se skládá z neprůhledné bělimy (sclera) a transparentní rohovky (cornea). Střední vrstvu (tunica vasculosa) tvoří uvea. Uvea, neboli živnatka, se skládá z duhovky (iris), řasnatého tělíska (corpus ciliare) a cévnatky (choroidea). Duhovka se spolu s řasnatým tělískem nachází v předním segmentu oka, označuje se proto také jako přední uvea. Je to tkáň bohatě protkaná cévami, proto je její hlavní činností vyživovat oko krví. Mezi další úkoly uvey patří produkce a odtok komorové vody a proces akomodace prováděný kontrakcí ciliárního svalu. Vnitřní obal (tunica interna) je složen z pigmentového epitelu (stratum pigmentosum) a sítnice (retina). Na sítnici nalezneme dvě hlavní části a to slepou část sítnice (pars coeca retinae) a vlastní optickou část (pars optica retinae). Pars coeca retinae se nachází v přední části bulbu a pokrývá vnitřní povrch řasnatého tělíska. Pars optica retinae je na vnitřním povrchu cévnatky. Tyto dvě části sítnice jsou odděleny zubovitou linií (ora serrata).[5] Obrázek 1: Anatomický popis očního bulbu [45] 11

12 1.2 Přední segment oka Bělima (sclera) Bělima zaujímá 5/6 vnější vrstvy, zbylou 1/6 tvoří rohovka, která bude popsána v dalším odstavci. Místo, kde přechází v rohovku, se nazývá korneosklerální limbus. Limbus je přechodová část mezi bělimou a rohovkou. Rohovka zde přechází do spojivky na vnější straně a do bělimy na vnitřní. Povrch bělimy tvoří tenký pojivový kryt - episkléra. Episkléra je hojně zásobena cévami. V místě ekvátoru přechází v Tenonské pouzdro, pružnou membránu, která je v oblasti ekvátoru zesílena a napojují se zde pouzdra vnějších očních svalů. Skléra je nejtenčí právě v oblasti ekvátoru a při úponech očních svalů, kde měří pouze 0,3 mm. Směrem dozadu se postupně ztlušťuje a nejtlustší je v oblasti zadního pólu oka, kde nabývá rozměrů asi 1 mm a přechází do pochev očního nervu. Zde je proděravěná prostupujícími vlákny zrakového nervu a nazývá se lamina cribrosa. Skléra je tvořena kolagenními vlákny a obsahuje až 90 % vody. S věkem se množství vody snižuje a bělima se stává průhlednější. Vnitřní vrstvou bělimy je pigmentovaná lamina fusca sclerae. Skrze střední vrstvu stroma, prochází cévy a nervy. [5] Rohovka (cornea) Rohovka je nejdůležitějším refrakčním prostředím oka s optickou mohutností 43,05 D o indexu lomu 1,376. Je to transparentní tkáň tvořící zbývající 1/6 zevního obalu oka a v oblasti limbu přechází ve skléru. Tvarem připomíná horizontálně uloženou elipsu. Horizontální průměr rohovky bývá 11,5-12,6 mm, vertikální průměr 11,0 11,5 mm. Centrální tloušťka je kolem 0,55 mm, v periferii dosahuje hodnot až 1 mm. Poloměr zkřivení přední plochy je asi 7,7 mm, zadní plochy 6,8 mm. Směrem k limbu se rohovka oplošťuje. Tloušťka rohovky hraje významnou roli v měření nitroočního tlaku a bude popsána v kapitole 4.4. [4, 5] Vnější vrstvu rohovky tvoří nerohovějící mnohovrstevný dlaždicový epitel, mající rychlou schopnost regenerace. Rohovkové stroma od rohovkového epitelu odděluje Bownmanova membrána. Na rozdíl od epitelu není schopna regenerace. Její další funkcí je organizace bazální vrstvy epitelových buněk. Stroma tvoří svazečky kolagenních vláken prolínající se všemi směry. Fibrily jsou mezi sebou velmi pravidelně uspořádány, a tak mohou paprsky 12

13 světla pronikat rohovkou, aniž by došlo k ovlivnění jejich trajektorie. Průhlednost rohovky zajišťuje právě toto uspořádání fibril a dále potom obsah vody mezi vlákny, který tvoří přibližně 80 %. Pokud se zvýší obsah vody, dochází k edému a tím ke zkalení. Další vrstvou oddělující stroma od endotelu je Descemetova membrána. Tato tenká membrána z elastických vláken přechází do trabekula duhovkorohovkového úhlu a produkuje buňky endotelu. Endotel je jedna vrstva tvořená hexagonálními buňkami, které se v periferii vytrácí do trabekula. V průběhu života jejich počet klesá a kompenzace probíhá procesem zvětšování stávajících buněk. [4, 5] Díky hojné inervaci je rohovka nejcitlivější tkání v těle. Je inervována z krátkých a dlouhých ciliárních nervů pocházejících z n. nasociliaris. Další inervace přichází z nervových vláken z oblasti limbu. Rohovka je vyživována z metabolitů komorové vody (hlavně glukóza), slz (kyslík) a o něco méně difúzí z kapilár limbu. [4, 5] Duhovka (iris) Duhovka se nachází v předním segmentu oka a odděluje přední a zadní komoru oční. Uprostřed duhovky je otvor nazývaný zornice (pupila). Na duhovce oddělujeme pupilární a ciliární část. Tuto hranici tvoří duhovkové okruží. Pupilární část duhovky je velmi jemná tkáň ohraničující zornici a je zřasena do radiálních záhybů. Ciliární část je tlustší se síťovitým uspořádáním vláken a napojuje se na řasnaté tělísko. V duhovce jsou patrné prohlubeniny krypty, které obsahují cévy a nervová vlákna. Pupilu lemuje tmavý proužek, což je zadní pigmentový list duhovky přetáčející se na přední stěnu duhovky. Šířka duhovky se udává dle šířky zornice, jejíž průměr kolísá v závislosti na konstrikci a dilataci, a to mezi 2 8 mm. [4, 5] Tkáň duhovky je složena z předního mezodermálního listu a zadního listu původem z ektodermu. Endotel duhovky se rozprostírá po celé přední ploše, stroma je tvořeno kolagenními a elastickými vlákny. Ve všech vrstvách duhovky jsou rozprostřeny pigmentové buňky chromatofory s četnými výběžky, zbarvené dožluta či dohněda a dále buňky hrudkovité, které nemají výběžky a jsou soustředěny pouze v oblasti svěrače. Tyto jsou tmavohnědé, černé. Krevní zásobení je zajišťováno velkým duhovkovým okruhem (circulus arteriosus iridis major), ležícím v oblasti u řasnatého tělesa. Z velkého duhovkového okruhu míří arterie do duhovkového stromatu a okolo sfinkteru tvoří kapilární kličky malý duhovkový okruh (circulus arteriosus iridis minor). Krev je odváděna vortikózními vénami. Epitel tvoří zadní list, je složen ze dvou vrstev. Přední vrstvu tvoří prodloužení sítnicového 13

14 pigmentovaného epitelu, zadní vrstva je pokračování nepigmentovaného ciliárního epitelu a pokrývá celou zadní plochu duhovky. [4, 5] Zužování a rozšiřování zornice zajišťují dva hladké svaly. Svěrač zornice (musculus sphincter pupilae) a rozvěrač zornice (musculus dilatator pupilae). Svěrač zornice tvoří cirkulárně uspořádaná svalová vlákna. Svěrač leží v blízkosti pupilárního okraje v zadní části stromatu. Při reakci na osvit se svěrač kontrahuje a dojde k mióze, zúžení zornice. Dilatovanou pupilu zajišťuje rozvěrač, který je tvořen radiálně soustředěnými svalovými vlákny. Při sníženém osvětlení dochází k rozšíření zornice neboli mydriáze. Inervaci dilatátoru zajišťují sympatická vlákna, sfinkteru potom vlákna parasympatická z třetího hlavového nervu (n. oculomotorius). [4, 5] Řasnaté tělísko (corpus ciliare) Řasnaté těleso nalezneme mezi kořenem duhovky a ora serrata. Podobá se nařasenému prstenci. Přední část přechází do duhovky (pars plicata), zadní část (pars plana) se spojuje v místě ora serrata s cévnatkou, je tenčí a hladší. Pars plicata má na podélném řezu trojúhelníkovitý tvar, je silnější a tvoří jej radiálně uspořádaných ciliárních výběžků dlouhých asi 2 mm (processus ciliares majores). Spolu s kratšími výběžky (procesus ciliares minores) mají sekretorickou funkci a produkují komorovou vodu do zadní komory oční. Ciliární výběžky jsou struktury utvořené z prodloužení sítnice a cévnatky. Na vnější vrstvu ciliárního epitelu navazuje sítnice vrstvou retinálního pigmentového epitelu. Vnitřní vrstva je složena z jedné vrstvy nepigmentovaných buněk u ora serrata. Endotel i pojivová tkáň jsou velice tenké a řídké s četnými póry. Tyto vrstvy jsou spojeny mezibuněčným spojením (dezmozomy) a systémem volných prostor (gap junctions), což umožňuje kontrolu prostupnosti vody, iontů a makromolekul do komorové vody. Pevná spojení nepigmentovaných buněk (tight junctions) vytváří hematookulární bariéru. Mezi řasnatými výběžky se upínají také ještě zonulární vlákna. [1, 3, 4] Ve vnitřní části tělíska leží ciliární sval (musculus ciliaris). Nacházejí se zde svalová vlákna Brückeova a Müllerova svalu uspořádána do trojrozměrné mřížky, která při kontrakci mění svou strukturu. Čočka tak mění svůj tvar a optickou mohutnost. Uspořádání mřížky tvoří vlákna ve směru longitudinálním, radiálním a cirkulárním. Protože se jedna skupina svalových vláken přichycuje ke sklerální ostruze a proniká až do trámčiny komorového úhlu, ovlivňuje tak její propustnost a tím odtok komorové tekutiny [5, 10] 14

15 Ciliární sval je inervován z nervového plexu nad řasnatým tělískem. Stroma řasnatého tělíska je velice dobře zásobováno krví. V koncích ciliárních výběžků je hustá kapilární síť přicházející z velkého duhovkového okruhu. Dále je výživa dopravována ze zadních dlouhých ciliárních větví a z předních ciliárních arterií. Odvod krve je zajištěn vortikózními vénami směřujícími dozadu a méně přes přední ciliární vény k limbu. Ciliární vény mají větší význam při odtoku komorové vody z oka. [5] Funkce řasnatého tělíska: Při konstrikci ciliárního svalu se cirkulárně stáhnou vlákna Müllerova svalu, což způsobí uvolnění zonulárních vláken a vyklenutí čočky. Tento proces nazýváme akomodací. V průběhu desakomodace dochází k opětovnému uvolnění vláken svalu a k napnutí zonuly. Převažující jsou longitudinální vlákna Brückeova svalu. Další důležitou úlohou řasnatého tělíska je produkce komorové vody pomocí jeho výběžků, která je popsána v kapitole 3.1 Tvorba nitrooční tekutiny. [4, 5, 10] Čočka (lens cristallina) Oční čočka je průhledné, avaskulární, bikonvexní médium o optické mohutnosti +19,11 D a indexu lomu 1,4. Je tvořena čočkovými vlákny a v oku je upevněna k řasnatému tělísku pomocí závěsného aparátu. Přední strana směřuje do zadní komory a zadní stranou nasedá na sklivec. Zakřivení obou hlavních ploch se od sebe liší, zadní plocha je více zakřivená a Obrázek 2: Oční čočka [33] vypouklá. Čočka je elastická a má schopnost měnit tvar pomocí závěsných vláken. [4, 5, 6] 15

16 1.2.6 Závěsný aparát (fibrae zonulares) Závěsný aparát čočky tvoří zonulární vlákna zonula. Aparát má za úkol 2 důležité procesy a to udržovat čočku v optické ose oka a umožňovat akomodaci. Kolagenní a elastická vlákna vedou od řasnatého tělíska k čočce, přičemž ta silná se upínají od pars plana řasnatého tělíska na přední plochu čočky a tenčí vlákna vedou z pars plana blíže od ora serrata k zadní ploše. Další vlákna vychází z oblastí výběžků řasnatého tělíska a rozbíhají se k ekvátoru i na zadní plochu. Zonula se spojují a upevňují k pouzdru čočky za, před i v místě ekvátoru. Ve stáří vlákna chřadnou a jsou méně elastická. [4, 5] Duhovkorohovkový /komorový / korneosklerální úhel Korneosklerální úhel tvoří přední plocha duhovky, řasnaté tělísko a bělima. Je tedy lokalizován v přední komoře. Duhovka a řasnaté tělísko se zapojují jen menší měrou, úzkým pásem. Meridionální svaly ciliárního svalu směřují dopředu a šikmo k rohovce a přichytávají se ke skléře při sklerální ostruze. Mezi endotelem rohovky a trabekulární síťovinou se nachází kolagenové zakončení Descemetovy membrány nazývající se Schwalbeho linie. Linie je průhledná. Od této průhledné linie se ke sklerální ostruze rozprostírá prohloubené místo sulcus sclerae, ve kterém se nachází trabekulum, tkáň umožňující odtok komorové vody. [5] Duhovka Schlemmův kanál Rohovka Trámčina Obrázek 3: Duhovkorohovkový úhel (upraveno) [46] Trabekulum Trámčina je pojivová pórovitá tkáň, skládající se z elastických a kolagenních fibril a endotelových buněk. Nachází se v úhlu přední komory, kde je ohraničena kořenem duhovky a 16

17 krajní částí rohovky. Trabekulum je děleno na část nefiltrující a část filtrující. Nefiltrující oblast se nachází blízko limbu za Schwalbeho linií a není v kontaktu se Schlemmovým kanálem. Skládá se z 3 5 trabekulárních trámců, které jsou v kontaktu s keratocyty zadní vrstvy rohovky. Filtrační část pokrývá stěnu Schlemmova kanálu a skládá se ze tří odlišných oblastí kribriformní, korneosklerální a uveosklerální trámčina. Kribriformní trámčina (endotelová síťovina) je síť jemných elastických vláken s množstvím fibroblastů. Buňky mají mezi sebou prázdné prostory a tak jimi může protékat komorová voda k endotelu. Korneosklerální trámčina je nejvýraznější částí, vede od sklerální ostruhy směrem k rohovce a vyplňuje tak sklerální rýhu. Skládá se z plochých trámců a plátů elastických a kolagenních lamel. Uveosklerální trámčina vybíhá dozadu k řasnatému tělísku a duhovce. Tvoří ji nepravidelně uspořádané pruhy s radiálně probíhajícími vlákny. Pruhy tvoří síť s póry a otvory. Buňky trabekula mají velkou schopnost fagocytózy a čistí tak tekutinu od bílkovin a různých nežádoucích částic, čímž zabraňují obstrukci intertrabekulárních a kribriformních cest. [4, 5, 6] Schlemmův kanál Schlemmův kanál je stavbou podobný lymfatické véně o průřezu µm. Je považován za hlavní odtokovou cestu komorové vody. Rozvětvuje se na oddělená septa a tkáňové mosty. V buňkách vnitřní vrstvy jsou zakomponovány vakuoly, které mění svou velikost v závislosti na tlaku v přední komoře. Při nižším tlaku jsou menší a naopak. Takto vzniká transcelulární mikrokanál, kterým odtéká komorová voda do Schlemmova kanálu. Z Schlemmova kanálu vychází kolektorů napojených do vaskulárního systému limbu. Jeden typ kolektorů vede do episklerálního venózního plexu, druhý typ jde do intersklerální kapilární sítě poblíž kanálu. [1, 4, 5] Duhovkorohovkový úhel hraje velkou roli v odtoku komorové vody a tím pádem má i velký vliv na nitrooční tlak oka. Jestliže je nějakým způsobem znemožněn odtok nitrooční tekutiny právě přes Schlemmův kanál, nebo ostatními nekonvenčními cestami, tlak v oku se zvýší. Odtok komorové vody bude podrobněji popsán v kapitole 3.5 Odtok nitrooční tekutiny Přední a zadní komora Oční komory jsou prostory nacházející se v předním segmentu oka. Přední oční komora (camera bulbi anterior) je tvořena zadní stranou rohovky, přední stranou duhovky a přední plochou oční čočky. Zadní plocha rohovky a přední strana duhovky spolu vytváří komorový 17

18 úhel. Důležitou roli hraje přední komora v průniku vody do rohovky, to se děje difúzí. Zadní oční komora (camera bulbi posterior) je útlý prostor ohraničený zadní plochou duhovky, řasnatým tělískem a závěsným aparátem čočky s přední plochou čočky. Obě komory jsou vyplněny komorovým mokem (humor aquosus). [4, 5] Cévnatka (choroidea) Cévnatku sice řadíme do zadního segmentu oka, avšak na ni navazují některé struktury předního segmentu, proto zde bude také zmíněna. Střední obal očního bulbu tvoří cévnatka skládající se ze tří vrstev. Mezi sklérou a cévnatkou je tenoučký prostor suprachoroidea, kterým probíhají 2 zadní dlouhé ciliární arterie. Pod suprachoroideálním prostorem se nachází vlastní stroma cévnatky. První vrstva stromatu se nazývá lamina vasculosa. Druhá vrstva choriokapilaris je nejdůležitější vrstvou stromatu. Nejspodnější tenká vrstva je membrána Bruchova. Ta přiléhá k sítnici a dělí se na dvě vrstvy, vnější a vnitřní. Vnější je elastická lamina elastica, sahá od řasnatého tělíska až k papile zrakového nervu, vnitřní lamina cuticulosa jde až ke kořeni duhovky a je to tzv. bazální membrána pigmentového epitelu sítnice. [3, 5] 18

19 2 Nitrooční tekutina (humor aquosus) 2.1 Tvorba nitrooční tekutiny Nitrooční tekutina je bezbarvá, čirá tekutina s indexem lomu n = 1,336. Je podobná reálné vodě, obsahuje vysokou koncentraci kyseliny askorbové a malé množství proteinů. Komorová voda se tvoří z krevní plazmy a na produkci se podílí tyto složky: aktivní transport, ultrafiltrace a difuze. Aby mohl aktivní transport fungovat, je zapotřebí dodání energie. Na aktivním transportu se podílí vrstvy ciliárního epitelu. Nejvíce látek prochází nitrem buněk, méně jich proniká kolem ciliárního epitelu. Sodík Na + je hlavním extracelulárním iontem. Podstatný je transport Na +, K + a Cl -, aby bylo zajištěno správné množství iontů v ciliárním epitelu. Na + je secernován do komorové vody pomocí systému sodno-draselné pumpy. K + a Cl - jdou do nitrooční tekutiny skrze iontově selektivní kanály pomocí elektrochemického gradientu. [4, 5, 11] Další důležitou složkou komorové vody je askorbát. Ten do buněk pigmentového epitelu proniká zároveň s transportem Na + a významná je jeho nitrobuněčná koncentrace, která je až 20x vyšší, než koncentrace v extracelulárním prostředí. Takto vysoká koncentrace vyvolá průnik askorbátu do nitrooční tekutiny. Významnou roli v produkci komorové vody má enzym karboanhydráza. Po chemickém procesu se H 2 CO 3 disociuje na HCO 3 a H +. HCO 3 je nejdůležitějším iontem pro vytvoření osmotického gradientu. Na základě gradientu pak může prostupovat voda do vytvářející se nitrooční tekutiny. Lipofilní látky prostupují do komorové vody přes buněčné membrány prostou difuzí ve směru koncentračního gradientu. Při pasivní ultrafiltraci probíhá filtrace plazmy z kapilár výběžků řasnatého tělíska do stromatu a poté navazuje druhý proces, aktivní sekrece ciliárním epitelem do oční komory zadní. [11] 2.2 Chemické složení nitrooční tekutiny V tabulce č. 1 je srovnáno složení nitrooční tekutiny a krevní plazmy. Můžeme vidět, že jednotlivé komponenty se od sebe poněkud liší. Obě dvě tekutiny jsou složeny z hlavní komponenty, vody. V přední komoře je ph nitrooční tekutiny nižší (7,21) nežli v plazmě (7,40). Podíl proteinů nitrooční tekutiny je výrazně nižší (0,024) oproti plazmě (7 gm/dl). Nízkomolekulární proteiny albumin a betaglobulin jsou více zastoupeny v nitrooční tekutině. 19

20 Za normálních podmínek pevná spojení buněk nepigmentovaného epitelu řasnatého tělíska nepropouští velké ani středně velké molekuly z krve do komorové vody. Při očních zánětech, úrazech, či užívání některých léků je bariéra poškozena a fyziologické složení nitrooční tekutiny se blíží spíše ke krevní plazmě. [4, 5, 6] Tabulka 1: Hodnoty komorové vody srovnané s krevní plazmou [4] Komorová Plazma voda v přední (µmol/l) komoře ph 7,21 7,40 Proteiny 0,024 7 gm/dl Sodík Chloridy Bikarbonát Draslík 3,9 4 Vápník 2,5 4,9 Hořčík 1,2 1,2 Fosfáty 0,6 1,1 Urea 6,1 7,3 Glukóza 2,8 5,9 Laktát 4,5 1,9 Askorbát 1,06 0, Dynamika nitrooční tekutiny Nitrooční tlak vzniká na základě vyvážení rychlosti tvorby a rychlosti odtoku nitrooční tekutiny. U zdravého dospělého člověka je dynamika nitrooční tekutiny asi 2,3 µl/min., během 10 hodin se tedy stihne obnovit celý obsah očních komor (obsah obou komor je 1,23 1,32 cm 2 ). Rychlost proudění tekutiny je u každého člověka odlišná. Uvádí se, že u aktivních lidí proudí nejrychleji mezi hodinou (2,91 ± 0,71 µl/min), klesá odpoledne (2,66 ± 0,58 µl/min) a nejpomaleji proudí v průběhu spánku (1,23 ± 0,41 µl/min). Dynamika tvorby nitrooční tekutiny není po celý život stejná. Snižuje se asi o 25 % v závislosti na věku. Hydrodynamiku mohou určité látky zpomalovat, jsou to např. inhibitory karbonanhydrázy. Taktéž zrychlit ji může např. podání epinefrinu. [4] 20

21 Nitrooční tekutina je velmi důležitá jak pro udržování tvaru oka, tak i pro stálost optických a fyziologických parametrů. Zásobuje bezcévné tkáně (rohovka, čočka, trámčina) glukózou, kyslíkem, aminokyselinami a zároveň odvádí metabolity. Do čočky z komorové vody přechází draslík, aminokyseliny a zároveň se uvolňuje sodík. Do sklivce podobně proudí glukóza a aminokyseliny. [4, 6] 2.4 Cirkulace nitrooční tekutiny Duhovka a rohovka se od sebe teplotně liší, rohovka má nižší teplotu, duhovka vyšší. Tímto tepelným rozdílem je podmíněna cirkulace nitrooční tekutiny. Komorový mok začíná svoji cestu v zadní komoře z prostor výběžků ciliárního tělíska. Protéká podél zadní stěny duhovky a skrze pupilu jde do přední komory. Jelikož přichází z teplejšího prostředí do prostředí chladnějšího, cirkuluje kolem vnější strany duhovky směrem nahoru, současně Obrázek 4: Cirkulace komorové vody [47] pod ní proudí chladnější tekutina a po postupném ochlazování proudí kolem rohovky dolů. 2.5 Odtok nitrooční tekutiny Primární komorová voda proudí do zadní oční komory, kde může pozměnit své složení vlivem reabsorbce duhovky a řasnatého tělíska, anebo přibráním metabolitů z čočky a dalších vedlejších tkání. Po tomto procesu vzniká sekundární komorová voda prostupující ze zadní komory do přední. Existují dva hlavní způsoby odtékání komorové vody, nekonvenční a konvenční. [4] 21

22 2.5.1 Trabekulární (konvenční) odtok Hlavní odtok nitrooční tekutiny se děje z přední komory přes póry trámčiny do Schlemmova kanálu. Z Schlemmova kanálu běží tekutina kolektorovými kanálky do episklerálního venózního plexu a do intrasklerální kapilární sítě poblíž Schlemmova kanálu, vodními vénami odchází z očnice do venózního systému a zpět do krevního oběhu. Zpětnému toku do přední komory zabraňuje vnitřní stěna Schlemmova kanálu, která funguje na principu jednosměrné chlopně. Významné je spojení trabekulární trámčiny s ciliárním svalem. Při kontrakci ciliárního svalu se trámčina napne a průtok tekutiny se zvýší. [3, 4] Uveosklerální (nekonvenční) odtok Komorový mok odtéká podél intersticia řasnatého tělíska, cévnatky, či skrze suprachoroidální prostor přes skléru (transsklerálně), anebo podél vaskulárních kanálů ve skléře do pojivové tkáně očnice. Tekutina v průběhu své cesty přibírá tkáňový mok z řasnatého tělesa a cévnatky. Z očnice odchází vénami do celkového krevního oběhu. Tato cesta nezávisí na nitroočním tlaku (za podmínky tlaku vyššího než 7 10 mm Hg a bez přítomnosti zánětu) a je obdobná jako drenáž lymfy. Při poruše lymfatického systému oka přebírá jeho funkci právě tato cesta odtoku nitrooční tekutiny. Tento způsob odtoku činí zhruba 20 % celkové drenáže komorové vody (přesné procento však není pevně stanoveno). Malé množství tekutiny může také odtékat přes póry a krypty duhovkového stromatu a duhovkových cév. [4] Obrázek 5: Odtok nitrooční tekutiny [12] 22

23 3 Nitrooční tlak 3.1 Charakteristika a fyziologické hodnoty nitroočního tlaku Nitrooční tlak (NOT) je tlak uvnitř oka a v oftalmologii je velmi významným parametrem v oblasti určování patologických stavů, jako je např. glaukomové onemocnění. Hodnotu NOT udává poměr rychlosti tvorby a odtoku nitrooční tekutiny. Normální NOT lze vyjádřit jako tlak, při kterém nedojde k poškození zrakového nervu za udržení stálého prostředí uvnitř oka. To má na svědomí dynamika nitrooční tekutiny, která udržuje stabilní objem oka a tím i relativně konstantní nitrooční tlak. Při porušení trámčiny, či špatné propustnosti odtokových cest dochází k hromadění nitrooční tekutiny v komorách a nitrooční tlak se zvyšuje. NOT lze vyjádřit pomocí rovnice: P i P e = průtok nitrooční tekutiny x R, kde P i je nitrooční tlak, P e tlak v episklerálních vénách, R odpor v trámčině. [4, 10] Běžné hodnoty nitroočního tlaku dospělého jedince se pohybují v rozmezí mm Hg (20 mm Hg = 2,66 kpa). Během dne se výška nitroočního tlaku mění o 0,39 0,66 kpa. Nejvyšší hodnoty tlaku bývají naměřeny ráno a během dne se postupně snižují. U dětské populace se průměrná výška NOT pohybuje okolo 16 mm Hg. Vyšší hodnoty NOT než 21 mm Hg bývají brány jako hlavní rizikový faktor pro onemocnění glaukomem, proto by mělo být na místě vyšetření zorného pole, duhovkorohovkového úhlu a terče zrakového nervu. Ne vždy se ale jedná o glaukom. Například, pokud při vyšším NOT nejsou nalezeny změny v zorném poli a na očním pozadí, může jít pouze o oční hypertenzi. Naopak i při normálních až nižších hodnotách nitroočního tlaku můžeme diagnostikovat glaukom. Tento typ nazýváme glaukom s normální tenzí. Při měření musíme brát zřetel i na centrální tloušťku rohovky, na které závisí odchylka od skutečných hodnot NOT (viz. Kapitola 4.4). Kontrola nitroočního tlaku by měla být samozřejmostí v každé oftalmologické vyšetřovně. [4, 10, 14] 3.2 Kritické hodnoty nitroočního tlaku Jako kritický NOT označujme takový NOT, během kterého dochází k poškozování cévního zásobení oka. Kritická hodnota se pohybuje v průměru okolo 31 ± 2,5 mm Hg. Pokud NOT překročí tuto kritickou hodnotu, nastávají v očních tkáních ireverzibilní procesy, které způsobují celkové poškození očního aparátu. Při léčbě pacientů s glaukomem se v oftalmologii využívá tzv. cílového tlaku, což je hodnota NOT, při kterém nedochází 23

24 k poškozování očních struktur. Hodnota cílového NOT je pro každého individuální a je závislá na různých faktorech, např. věku, stavu cév, sklerální tuhosti, atd. Při progresi změn spojených s glaukomovým onemocnění (změny zorného pole, změny na terči zrakového nervu) je zapotřebí zajistit nižší hodnoty cílového tlaku. [10] 3.3 Působení osmolarity krve a nervového systému na sekreci nitrooční tekutiny a nitrooční tlak Tak jako krevní plazma, tak i nitrooční tekutina je izoosmolární. Pokud se zvýší osmotická koncentrace v krevní plazmě, osmolarita se vyrovnává průtokem vody přes hematookulární bariéru a tím se snižuje NOT. Osmoticky aktivní látky jsou například glycerin a urea, které se dnes již nepodávají, nebo manitol, podávající se intravenózně. [10] Nitrooční tlak i tvorbu komorové vody může ovlivňovat i nervový systém a to působením přímo na řasnaté tělísko, ovlivněním odporu v korneosklerálním úhlu, či episklerálních cévách. Sekrece řasnatého tělíska závisí na cévním zásobení. Odpor trámčiny je ovlivňován stáhnutím ciliárního svalu, čímž se rozšiřují filtrační póry a ulehčuje se tak filtrace nitrooční tekutiny. [10] 3.4 Faktory ovlivňující výši nitroočního tlaku Věk a pohlaví NOT se během života postupně zvyšuje, avšak u některých pacientů nad 70 let se může objevit malé snížení. Přesné měření NOT u dětí je problémové, protože nedokážou vždy plně spolupracovat. Hodnoty NOT u narozených dětí se pohybují kolem 8 11 mm Hg, v předškolním věku je to asi 14 mm Hg. Výška tlaku u žen je mírně vyšší než u mužů. Zvýšení může nastat např. v těhotenství, nebo v období klimakteria vlivem hormonálních změn. [6, 11] Dědičnost Hladina NOT je ovlivněna multifaktoriálně a polygenně. Ve většině případů glaukomatických onemocnění není možné předpovědět dědičnost podle Mendelových zákonů. V rodinách, kde se vyskytoval chronický prostý glaukom otevřeného úhlu, je riziko 24

25 rozvoje glaukomu až 8x vyšší. Prevalence glaukomového onemocnění se podstatně liší mezi rasami. U Afroameričanů je až 5x častější výskyt chronického prostého glaukomu s otevřeným úhlem nežli u europoidní rasy. U Asiatů jsou zase častější formy angulárního glaukomu. [11] Zátěž Při námaze, jako jsou různé vytrvalostní činnosti, např. běh či cyklistika, je prokázáno snížení nitroočního tlaku a to převážně u mladých lidí a pacientů s glaukomem. Není však známo, co toto snížení způsobuje. Přičinění se udává aktivitě sympatiku, metabolické acidóze, nebo zvýšené hladině laktátu. Naopak při krátkodobé námaze spojené s Valsalvovým manévrem se NOT zvyšuje z důvodu zvýšení episklerálního tlaku a zvýšenému napětí svalu musculus orbicularis oculi. [11] Motorika očí a očních víček Při pevném sevření očních víček se NOT nepatrně zvýší, dále vzrůstá také při velké dukci, či elevaci očí. Naopak při cíleném neustálém mrkání se tlak mírně snižuje. [11] Látky ovlivňující hodnoty nitroočního tlaku V tabulce č. 2: Látky ovlivňující hladinu nitroočního tlaku, je uveden seznam některých látek zvyšujících a snižujících NOT. Látky jako jsou kofein, tabák, kortikosteroidy a anestetikum ketamin významně zvyšují NOT. Užívání steroidů zvyšuje odtokový odpor a tím i NOT. U většiny lidí působí steroidy jen mírný vzestup NOT. Lidé, kteří na kortikosteroidy reagují středním až vyšším vzrůstem hodnot NOT, jsou označováni jako steroidní respondenti. Glaukomatici trpící chronickým glaukomem s otevřeným úhlem jsou z 90% právě steroidní respondenti. Při podání sedativ se NOT sníží, to je důležité mít na paměti například při celkové anestezii. Konzumace alkoholu v malém množství a marihuana NOT snižují. [6, 9, 11,] Adrenergní receptory Sympatomimetika: jsou skupiny látek působících na α adrenergní receptory. α2-sympatomimetika snižují sekreci nitrooční tekutiny a zlepšují její odtok uveosklerální cestou. Patří sem např. brimonidin (Alphagan ). 25

26 Sympatolytika: další skupina snižující sekreci komorové vody působící na β receptory = betablokátory, vyvolávají vazokonstrikci hladkých svalů v očních cévách, čímž se sníží průtok krve a tím i produkce komorové vody. β-blokátory se dále dělí na β1-selektivní, s vnitřní sympatomimetickou aktivitou (ISA) a neselektivní. Neselektivní: timolol (Timoptol, levobunolol (Vistagan ). β-blokátory s ISA: carteolol (Carteol ). Zlepšuje oční perfuzi a má méně nežádoucích účinků na kardiovaskulární i respirační systém. β1-selektivní: betaxolol (Betoptic, Betoptic S ). Zlepšuje prokrvení očního nervu i sítnice. Všechny zmíněné preparáty se užívají při terapii glaukomu. [9, 10] Inhibitory karboanhydrázy Tyto látky snižují sekreci nitrooční tekutiny a tím snižují nitrooční tlak. Mezi zástupce patří dorzolamid (Trusopt ), brinzolamid (Azopt ), acetazolamid (Diluran ). Diluran se využívá pro snížení NOT (až o 65 %) u akutního glaukomu s uzavřeným úhlem, či u glaukomů imunních vůči běžné léčbě. [9, 39] Parasympatomimetika Parasympatomimetika jsou nejstarší skupinou antiglaukomatik. Od roku 1877 je stálým zástupcem v léčbě glaukomu s uzavřeným úhlem pilokarpin. Pilokarpin působí přímo na m. sphincter iridis, čímž způsobí miózu, která pomáhá zrušit pupilární blok a tahem za duhovku se rozšíří komorový úhel. Toho se využívá např. při akutním uzávěru komorového úhlu. Mezi nežádoucí lokální účinky patří mióza, pseudomyopie, ciliární spazmus, či narůstající pupilární blok. Pilokarpin je dostupný v kombinaci s Timololem (Fotil ). [39] Prostaglandiny Analoga prostaglandinu jsou nejúčinnější lokální antiglaukomatika využívající se pro snížení NOT a která podporují odtok komorové vody uveosklerální cestou. V malé míře zlepšují odtok i trabekulem. Mezi zástupce prostaglandinů patří latanoprost (Xalatan ), tafluprost (Taflotan ), trevaprost (Travatan ), unoproston (Rescula ), bimatoprost (Lumigan ). Častým lokálním vedlejším účinkem je hyperemie spojivky a změny řas (zhuštění, zesílení, prodloužení, ztmavnutí). Prostaglandiny dokážou snížit NOT až o 30 % účinněji, než betablokátory. Unoproston snižuje NOT nejméně z uvedených látek. 26

27 Tafluprost je nejmladším preparátem. Od ostatních se liší tím, že neobsahuje konzervační látky, a snižuje se tak výskyt nežádoucích účinků. [9, 39] Onemocnění Iridocyklitida a rhegmatogenní odchlípení sítnice se také významně podílí na snížení NOT. Při iridocyklitidě je omezena tvorba nitrooční tekutiny kvůli zánětu řasnatého tělíska. Při iridocyklitidě může ale docházet i ke zvýšení NOT, např. u obleněného odtoku. U rhegmatogenního onemocnění sítnice se udává, že snížení NOT je způsobeno díky poklesu tvorby komorové vody a jejím zvýšeném odtoku skrze sklivec a trhlinky sítnice do subretinálního prostoru. [11] Tabulka č. 2: Látky ovlivňující hladinu nitroočního tlaku Látky zvyšující NOT Kofein Tabák Kortikosteroidy Anestetikum ketamin LSD Látky snižující NOT Malé množství alkoholu Marihuana Celkově podávaná anestetika Heroin Centrální tloušťka rohovky (CCT) Už v minulosti se vědělo, že tloušťka rohovky bude určitým způsobem ovlivňovat naměřené hodnoty NOT. Pánové Goldmann a Schmidt ale nepředpokládali, že bude centrální tloušťka rohovky v populaci kolísat tak, jako v dnešní době. Při sestrojování tonometru kalibrovali přístroj na CCT na 500 µm, a i přes tehdejší sporné záznamy o tloušťce rohovky se tato hodnota jevila jako poměrně přesná. Od roku 1968, kdy Mishima publikoval práci o pachymetrii, tloušťce rohovky a faktorech ji ovlivňujících, se začaly rozvíjet různé přístroje na měření tloušťky rohovky. Mezi nejvíce používané metody se dnes považuje ultrazvuková pachymetrie, která je brána jako standard vyšetření CCT. K dalším metodám měření CCT patří optická pachymetrie, jež k měření využívá různé techniky (např. Orbscan, Pentacam). Další možností je konfokální mikroskopie, vysokofrekvenční ultrazvuková biomikroskopie a 27

28 novější metodou je laserový koherentní interferometr, který má rozlišovací schopnost 0,29 µm. [11] Měření centrální tloušťky rohovky je důležitým krokem před provedením laserových refrakčních zákroků rohovky, stejně tak má důležitou roli při diagnostice glaukomových onemocněních. Při měření NOT ovlivňuje tloušťka rohovky výsledné hodnoty. Tlustší rohovky vyvolávají mylně vyšší NOT, naopak u tenčích rohovek bude NOT falešně nízký. [11] Na základě různých studií a měření CCT různými metodami se za průměrné fyziologické hodnoty CCT považují hodnoty v rozmezí µm. Nejvyšší tloušťka rohovky se udává při narození a do tří let života se ztenčuje a stabilizuje. Udává se, že na CCT nemá vliv rasa, ani pohlaví a během dne tloušťka může nepatrně kolísat (cca o 2 % od průměrné hodnoty). Na CCT můžou mít významný vliv oční a celková onemocnění. Mezi oční choroby, které negativně působí na CCT se řadí např. keratokonus, Fuschova dystrofie, bulózní keratopatie, nebo syndrom suchého oka. Při keratokonu mívá rohovka tloušťku cca 430 µm, u syndromu suchého oka se rohovka také mírně ztenčuje. Silnější rohovky bývají v případě otoku u onemocnění - Fuschova dystrofie, bulózní keratopatie, apod. [11] 28

29 4 Měření dynamiky nitrooční tekutiny 4.1 Měření odtokové snadnosti - Tonografie Tonografií se zjišťuje odtoková snadnost nitrooční tekutiny. Je to neinvazivní vyšetřovací metoda a měří se pomocí elektrického tonometru. Elektrický tonometr pracuje na principu Shiötzova tonometru. Budeme-li na oko působit tlakem tonometru po dobu alespoň 4 minut, NOT v oku vzroste a následně dojde ke zvýšení odtoku komorové vody odvodnými cestami. Odtoková snadnost je převrácená hodnota nitroočního tlaku a je vyjádřena rovnicí:, kde F je produkce nitrooční tekutiny (µl/min), C je koeficient odtokové snadnosti, P o je hodnota NOT (mm Hg), P v je hodnota episklerálního venózního tlaku. Koeficient odtokové snadnosti C lze vyjádřit z rovnice dle Granta, kde V je poměr vyjadřující množství kapaliny vytlačené za čas t, P o nitrooční tlak před započnutím měření a P T je tlak během vlastního měření. Hodnoty 0,2 a více jsou považovány za normální. [3, 10, 11] Při glaukomu je odtékání nitrooční tekutiny ztíženo, a tak se NOT sníží méně. Rozdíly tlaku na začátku, na konci i v průběhu měření jsou automaticky zapisovány. Poté se ze zaznamenaných hodnot vypočítá koeficient odtokové snadnosti. Odtoková snadnost je tedy převrácená hodnota odporu, který je kladen v odtokových cestách na odtok nitrooční Obrázek 6: Průběh měření odtokové snadnosti [13] tekutiny. [8]. Tato metoda se již téměř nevyužívá, jelikož je zatížena chybami. [3, 8] 29

30 4.2 Fluorofotometrie Další možností, jak změřit dynamiku nitrooční tekutiny, je metoda nazývající se fluorofotometrie. Fluorofotometrií se sleduje tzv. clearence fluoresceinu, což znamená snížení koncentrace fluoresceinu v přední komoře za určitý čas v závislosti na jeho koncentraci. Jelikož téměř všechen fluorescein odchází z oka komorovým úhlem společně s nitrooční tekutinou, můžeme říci, že je clearence fluoresceinu v přední komoře je přímo úměrná odtoku komorového moku. [11] Jedna kapka fluoresceinu se pacientovi aplikuje do dolního spojivkového vaku a je dobré podávat jej minimálně 5-6 hodin před samotným měřením kvůli rovnoměrnému rozprostření. Z tohoto důvodu se doporučuje fluorescein aplikovat na noc. Fluorescein proudí do přední komory, kde se mísí s komorovou vodou. Samotná fluorofotometrie trvá zhruba minut. Po celém měření se vypočítává střední hodnota. Během jedné hodiny se vyplaví asi 15 % fluoresceinu. Tato metoda se dnes již také nepoužívá. [11] 30

31 5 Měření nitroočního tlaku Tonometrie Měření výšky nitroočního tlaku patří vedle sledování zrakového nervu, nervových vláken sítnice a posouzení zorného pole k nejčastějším a nejběžnějším vyšetřením u pacientů s glaukomem. Velikost nitroočního tlaku můžeme zjistit pomocí přístrojů k tomu určených, tzv. tonometrů. Toto objektivní měření se nazývá tonometrie. Tonometrie je velmi důležitým krokem při preventivním vyšetření u očního lékaře a v dnešní době by mělo být samozřejmostí také u optometristy. Pravidelné měření NOT umožňuje včasné zachycení glaukomatického onemocnění a snižuje tak výskyt této choroby. Zelený zákal je udáván jako jedna z nejčastějších příčin oslepnutí ve vyspělých zemích, a proto by vyšetření NOT mělo být součástí každé návštěvy na očních klinikách a optometristických zařízeních. Možnosti měření NOT se dělí podle typu a způsobu měření a to na přímé a nepřímé. Přímá metoda měření NOT se nazývá manometrie. Při manometrii se NOT sleduje přímo uvnitř bulbu, je to tedy invazivní vyšetření a provádí se pouze v laboratorních podmínkách, a proto se tímto typem vyšetření NOT nebudu zabývat. Nepřímo, tonometricky, se měří NOT na korneosklerálním povrchu. Tonometrii dělíme na kontaktní, s minimálním kontaktem a bezkontaktní. Zvláštní metodou je palpační vyšetření NOT přes víčko. V následujících podkapitolách budou popsány jednotlivé metody měření za použití různých tonometrů. [15] 5.1 Kontaktní tonometry Zjišťování nitroočního tlaku kontaktními (dotykovými) tonometry se provádí po aplikaci lokálního anestetika na rohovku. Přiložením přístroje k centrální ploše rohovky se odečítá velikost tlaku potřebného k oploštění rohovky. Výhodou kontaktních tonometrů je přesnost měření, která se dobře uplatňuje v dlouhodobém pozorování pacientů, nevýhodou je však nebezpečí zanesení infekce, anebo poranění povrchu rohovky. Mezi kontaktní tonometry řadíme Schiötzův impresní tonometr, Goldmannův aplanační tonometr, Pascalův dynamický konturovaný tonometr, BioResonátor ART, Tonopen a Perkinsonův tonometr Schiötzův impresní tonometr Schiötzův tonometr je klasický impresní (identační) tonometr, který začal v roce 1881 používat norský oftalmolog Hjalmar Shiötz. Dnes se tento druh tonometru využívá jen zřídkakdy, avšak po celých padesát let byl nejvyužívanějším nástrojem pro měření 31

32 nitroočního tlaku. Výhodou tohoto tonometru je nízká cena a hlavně velmi jednoduché použití, např. u pacientů, kteří nemohou spolupracovat při vyšetření na jiných tonometrech (měření musí probíhat v leže, nebo v polosedě se zakloněnou hlavou). Tento tonometr je jednoduchý, mechanický přístroj, který funguje na principu hloubkoměru s poměrem převodu dílků 1:20. Jeden dílek na stupnici odpovídá hloubce 0,05 mm. Přístroj je tvořen tělem, které při měření drží vyšetřující, stupnicí ukazující prohloubení na rohovce, ručičkou spojenou s pohyblivým pístem (pelotou) o přesné hmotnosti a průměru 3 mm vedoucím malým otvorem ke konkávní plošce napodobující zakřivení rohovky. K přístroji ještě patří závažíčka o hmotnostech 5,5 g, 7,5 g, 10 g a 15 g. Pokud je NOT vysoký, pelota se nemůže zanořit do rohovky, protože je oko příliš tvrdé, a proto ručička ukáže na stupnici na dílky vlevo, což znamená minimální impresi. Tehdy na tyčinku připojíme závaží, aby způsobila větší prohnutí rohovky. Podle hmotnosti závaží a dílků na stupnici se v tabulce nalezne hodnota odpovídající výšce NOT v mm Hg. Naopak je tomu při nižším tlaku, kdy je oko měkčí a imprese rohovky větší, tehdy ručička na stupnici ukazuje na větší výchylku. [8, 11, 15] Obrázek 7: Schiötzův impresní tonometr [16] Obrázek 8: Měření pomocí Schiötzova tonometru [17] 32

33 Princip impresní tonometrie: Před započnutím měření má NOT určitou výchozí hodnotu P v. Během tlaku peloty na rohovku a její následné deformaci se výchozí tlak zvýší na hodnotu P n. Protože Impresní tonometr měří hodnotu P n, musí se hodnota P v zjišťovat ze stupnice a přepočtové tabulky. Pan Schiötz kalibroval svůj tonometr na pokusech s tekutinou v nádobě propojenou manometrem a kanylou s enukleovaným bulbem. Otevřeným regulačním kohoutem umístěným mezi bulbem a manometrem odečetl hodnoty NOT, které poté odpovídaly hodnotě P n. V další fázi nastavil NOT na určitou hodnotu a zavřel kohout. Opět vykonal řadu měření, naleznul hodnotu P v a podle naměřených výsledků přístroj vykalibroval. [11] Ve třicátých a čtyřicátých letech 20. století se zabýval tímto tonometrem i Friedenwald. Odvodil vztah mezi logaritmem tlaku a změnou objemu, určil konstantu K, která je koeficientem oční rigidity. Určil hodnotu konstanty K na 0,0215 a vyvinul přepočtové tabulky pro přepočet NOT. [11] Postup při měření: Pacient leží na zádech, dívá se nahoru na strop, kde by měl fixovat daný bod. Po aplikaci lokálního anestetika (oxybuprokain - Benoxi 0,4 %) se přiloží konkávní ploška tonometru do centra rohovky a při správné poloze tonometru lze pozorovat kývání ukazatele v závislosti na krevním pulzu. Běžně se na začátku měření dává závaží s hmotností 5,5 g, a jestliže ukazatel ukazuje na stupnici hodnotu nižší jak 4, přidává se další závaží. Nakonec se určí výška NOT pomocí nomogramu. Po skončení vyšetření je zapotřebí důkladné očištění a vydesinfikování kontaktní plochy tonometru, aby se předešlo zanesení infekce a zkreslení výsledků způsobené zaschlými slzami kolem pístu. [3, 11] 33

34 Obrázek 9: Kalibrační tabulka pro tonometry Schiötzův, Gradle-Schiötz a McLean [18] Významně nepřesné měření může vzniknout například, když je vyšetřující osoba nezkušená a nedokáže dobře odhadnout správné postavení tonometru do svislé polohy, či příliš tonometrem tlačí na bulbus a tím může být NOT mylně vyšší. Další chybné hodnoty NOT mohou být způsobeny větším či menším poloměrem zakřivení rohovky a její tloušťkou. Pokud je rohovka tlustší, bude výška NOT falešně vysoká. [11] Aplanační tonometry Aplanační tonometr pracuje na principu Imbert - Fickova zákona, podle kterého je velikost vnější síly (F [N]) působící na dokonalou kouli s tenkými a pružnými stěnami rovna součinu tlaku (P n [kpa]) v této kouli a plochy (S [m 2 ]), která je touto silou aplanována (oploštěna). Velikost oplošťované plochy se volí tak, aby se elasticita rohovky a povrchové pnutí slzného filmu vzájemně kompenzovali. Protože podle Imbert Fickova zákonu nesplňuje rohovka parametry ideální koule (je asférická, vlhká, rigidní a má tloušťku, která se mění od středu do periferie), musely být parametry rohovky modifikovány v Lambert Fickově zákonu: 34

35 - F - síla potřebná k překonání rigidity - T - povrchové napětí - S 1 - aplanovaná plocha na vnitřní straně rohovky Jelikož je centrální tloušťka rohovky asi 535 µm, má vnější oplošťovaná plocha rohovky odlišné rozměry než vnitřní aplanovaná plocha rohovky. Pokud je průměr vnější plochy 3,06 mm, pak je obsah aplanované plochy S 1 roven 7,35 mm 2. Průměr s takovouto hodnotou se používá ve standardním přístroji. Rigiditu oka můžeme zanedbat, protože při aplanování rohovky přístrojem s kontaktní plochou ve tvaru komolého kužele o průměru 3,06 mm dojde ke změně objemu v oku o 0,50 mm 2, což je pro měření nevýznamná hodnota. [8, 11] Goldmannův aplanační tonometr Goldmannův aplanační tonometr (GAT) je považován za zlatý standard v oblasti měření nitroočního tlaku. Velmi často jsou s ním ve vědeckých výzkumech porovnávány ostatní tonometry. Tento tonometr bývá tradičně prvkem štěrbinové lampy, ale může být také dodáván samostatně. Hlavní částí přístroje je biprizma (dvojitý klín), což je kužel z transparentního materiálu o průměru 3,06 mm a ploše 7,35 mm 2, který při aplanaci rohovky na ni působí tlakem o velikosti 9,81 mn. Kužel je spojnicí připojen k vlastnímu tělu přístroje, kde je umístěn mechanismus se závažími přenášejícími sílu na klín. Stupnice se nachází na otočném regulačním prvku. [1, 11] Postup měření: Pacient sedí stejně jako při vyšetření na štěrbinové lampě, tj. bradu i čelo má opřené v opěrkách. Při této metodě je nutná spolupráce pacienta, kdy se musí dívat přímo vpřed a mít co nejvíce otevřené oči. Do spojivkového vaku se aplikuje lokální anestezující přípravek spolu s fluoresceinem (0,5 1 %). Po předřazení kobaltového filtru na štěrbinové lampě a otevření apertury osvětlení naplno nastavíme zdroj světla tak, aby svíral s optickou osou úhel asi Kuželem se jemně dotkneme vrcholu rohovky a v okuláru se objeví dva žlutozelené polokruhy nad sebou. Úkolem je pomocí otočného kolečka nastavit půlkruhy do takové polohy, aby se jejich vnitřní stěny vzájemně dotýkaly. Horní a dolní půlkruh jsou od sebe opticky posunuty o 3,06 mm. Pokud se půlkruhy vzájemně dotýkají, průměr kruhu je 3,06 mm. V momentě koincidence půlkruhů odečteme hodnotu NOT na stupnici. Číslo na stupnici udává sílu v gramech, která byla třeba vynaložit k aplanování plochy 3,06 mm. 1 g 35

36 síly odpovídá 10 mm Hg. Fluoresceinové půlkruhy můžeme vidět v různých variantách. Jsou-li půlkruhy příliš tenké, NOT bude nižší (obr. č. 11a). Vidíme-li půlkruhy širší, budou hodnoty NOT vyšší (obr. 11c). Na obrázku 11b jsou znázorněny půlkruhy s normálovou šířkou, NOT je optimální. Obrázek 12: Fluoresceinové půloblouky [19] Obrázek 11: Měření Goldmannovým aplanačním tonometrem [20] Obrázek 10: Možnosti zobrazení fluoresceinových půlkruhů [21] [3, 8, 11] Na měření může mít vliv několik prvků. Výsledky NOT může výrazně ovlivnit tloušťka rohovky. Silnější rohovka vykazuje falešně vysoké hodnoty NOT a naopak tenčí rohovky vyvolávají falešně nízký NOT. Zakřivení poloměru rohovky také ovlivňuje výšku NOT tím, že mezi kuželem a rohovkou je více tekutiny a musí se překonávat větší tuhost rohovky. Chyba je asi 1 mm Hg na 3 dioptrie nárůstu rohovkové refrakce. Strmější rohovky se musí více oplošťovat, aby se kužel s rohovkou dotýkali požadovanou plochou, tedy 7,35 mm 2. Dalším faktorem ovlivňující hodnoty NOT může být astigmatismus vyšší než 3 dioptrie. Plocha rohovky má místo kruhového tvaru tvar elipsy. Jestliže se jedná o astigmatismus podle pravidla, odečítáme falešně nižší NOT, falešně vyšší tlak je u astigmatismu proti pravidlu. U obou situací jsou hodnoty chybné asi o 1 mm Hg na 4 dioptrie. Měření je vhodné několikrát opakovat a hodnoty zprůměrovat. [11] Tak jako u impresního tonometru, tak i u aplanačních tonometrů je velmi důležitá hygiena. Pokud nejsou k dispozici jednorázové sterilní násadky, je po každém měření nutné 36

37 kužel desinfikovat. Desinfikuje se například roztokem 3% peroxidu vodíku, 70% isopropyl alkoholu, 70% etanolu, chloraminu T, atd. Po dezinfikování prizmatu je důležité ještě mechanické očištění po dezinfekčním přípravku, aby nedošlo k poškození epitelu rohovky. [11] Perkinsův aplanační tonometr Perkinsův tonometr funguje prakticky stejně jako Goldmannův aplanační tonometr. Odlišuje se pouze v tom, že je přenosný. Aplanační tělísko tedy nepozorujeme přes štěrbinovou lampu. V čidle tonometru je umístěn dvojitý hranol, který opět zapříčiní horizontální posunutí obrazů (fluoresceinových půlkruhů). Žárovka napájena bateriemi zajišťuje osvětlení. S tímto tonometrem lze jednoduše vyšetřovat ležící pacienty například při operaci, děti a podobně. Měření můžeme provádět prakticky v jakékoliv poloze. Perkinsův Obrázek 13: Perkinsův aplanační tonometr [22] tonometr je zatížen obdobnými chybami jako Goldmannův tonometr. [1, 11] Draegerův aplanační tonometr 37

38 Draegerův tonometr je obdobný jako Perkinsův tonometr, odlišuje se pouze prizmatem a sílou působící na prizma, která je vytvářena elektromotorkem. Tak jako Perkinsův tonometr je Obrázek 14:Draegerův tonometr [23] Draegerův tonometr přenosný a může být používán v různých polohách. V roce 1985 byl poprvé změřen NOT během vesmírné mise German D1 SPACE LAB právě pomocí Draegerova tonometru. [11, 23] Mackay Margův tonometr V roce 1959 sestavili pánové MacKay a Marg první elektrický tonometr. Tento typ tonometru v sobě spojuje impresní a aplanační tonometrii. [26] Hlavní měřící jednotkou je objímka s uvnitř umístěnou pelotou o průměru 1,5 mm vyčnívající ven o 10 µm. Když při aplanaci rohovky pelotou dosáhne průměr aplanované plochy 1,5 mm, je zaznamenán první vrchol křivky (obr. č. 16b). Nyní se sečte síla potřebná k oploštění rohovky a nitrooční tlak. Při dalším přiblížení peloty k rohovce se oploští větší plocha a vynaložená síla se přenese na objímku. Tento krok se zaznamená jako pokles křivky (obr. č. 16c). Rozdíl mezi počátečním bodem a bodem klesání je výsledná hodnota NOT. Pokračuje-li se v měření, plocha rohovky je více aplanována, tlak falešně vzrůstá a na záznamu křivka začíná opět stoupat (obr. č. 16d). Tento typ tonometru je vhodný k měření zjizvených, nerovnoměrných, nebo nateklých rohovek. [11] Obrázek 15: MacKay - Margův tonometr [24] 38 Obrázek 16:Záznam měření Mackay - Marg tonometrem [25]

39 Tono Pen XL Tono Pen je jednodušší, příruční obdobou MacKay Margova tonometru. Pracuje na principu Goldmannova aplanačního tonometru. Byl zkonstruován firmou Reicherts, která je do dneška jedním z lídrů ve výrobě oftalmologických přístrojů na světě. Díky svému tvaru pera a nízké hmotnosti (váží 60 g) se snadno přenáší a umožňuje tak rychlé a efektivní měření nitroočního tlaku. Hlavním prvkem Tono- Penu je mikroprocesor a elektronické čidlo velké 1,5 mm. Po vkápnutí anestetika začne čidlo při kolmém dotyku se středem plochy rohovky postupně snímat hodnoty, které se poté zobrazí na displeji přístroji. Při jednom kontaktu provede tonometr několik měření za sebou, zprůměruje je a vypočítá i statistickou odchylku. Takto jsou zajištěny reálné a spolehlivé hodnoty NOT, které tolik nezávisí na chybném zacházení s přístrojem, jako u GAT. Obvykle provede Tono Pen 4 až 10 měření. [1, 26] Tono Pen není závislý na poloze vyšetřovaného, lze pomocí něj měřit NOT u imobilních pacientů, dětí, nebo u velmi starých pacientů, kteří mají z vyšetření NOT strach. Dá se s ním také změřit NOT přes nasazené kontaktní čočky. Aby nedošlo k zanesení infekce do oka, nasazují se na měřící senzor jednorázové latexové špičky, které zároveň chrání povrch vlastního čidla. Protože je zde aplanována velmi malá plocha, nemělo by docházet k ovlivnění Obrázek 17: Tono Pen XL, Tono Pen AVIA [27] hodnot NOT sklerální rigiditou, či nerovnými rohovkami. [15, 28] Pneumatonometr Způsob používání pneumatonometru popsal poprvé v roce 1964 Durham a jeho spolupracovníci. O pět let později jej modifikoval a zdokonalil Langham. Tento typ tonometru funguje na principu MacKay Margova tonometru a též kombinuje impresní a aplanační tonometrii. Od zmíněného tonometru se odlišuje tím, že aplanačním činitelem je proud vzduchu. Jednou z hlavních součástí je sonda, jejíž hrot se při měření jemně dotkne 39

40 lokálně znecitlivěné rohovky. Na konci hrotu je tenká, děrovaná membrána, kterou prochází proud vzduchu. Protože vzduch nemůže nikam pronikat, zvyšuje se tlak působící na rohovku. Jakmile se tlak vzduchu vyrovná s NOT, nastane oploštění rohovky, jejíž aplanovaná plocha bude mít totožný průměr jako hrot. Pneumatonický sensor zaznamená až 40 měření během sekundy. Opět se zde jedná o neinvazivní vyšetření. Hrot tonometru se přiloží kolmo k rohovce a po změření se ozve zvukový signál. Hodnoty NOT se zobrazí na displeji, nebo na papíru pomocí grafických křivek. [1, 29] Obrázek 18: Pneumatonometr, model 30 Classic, firma Reichter [30] BioResonátor ART aplanační rezonanční tonometr Alternativou Goldmannovy aplanační tonometrie je aplanační rezonanční tonometr fungující na způsobu technologie využívajícího piezoelektrického čidla. Piezoelektrické čidlo, kryté kuželovým nástavcem, dokáže po vycentrování na střed rohovky automaticky oplošťovat rohovku a zároveň změří velikost aplanace. Během dvou vteřin je proměřeno asi 256 hodnot, z kterých se poté vypočítají a zprůměrují výsledné hodnoty NOT. Spolu s nimi se na displeji ukáže i index kvality měření. [15] Podle výrobce by data měřená BioResnoátorem ART měla být na rozdíl od GAT méně závislá na biomechanických vlastnostech rohovky. U tohoto přístroje je kalibrace prováděna automaticky a stejně jako u GAT je nutná anestezie rohovky, desinfekce kuželu, ale k měření není potřeba použití fluoresceinu. V jednom cyklu jsou provedena 3 měření, následně Obrázek 19: BioResonátor ART [31] 40

41 zprůměrována. Přístroj je kompatibilní se všemi druhy štěrbinových lamp. [15] Dynamická konturní tonometrie Pascal DCT Vědci Kanngiesser a Robert sestavili v letech přístroj k měření nitroočního tlaku, který se odlišoval od ostatních měřících přístrojů tím, že respektoval centrální tloušťku rohovky (CCT). Dnešní verze dynamického konturního tonometru byla později sestrojena i švýcarskou firmou, která mu dala název DCT Pascal podle fyzika Blaise Pascala. Měřící ploška tonometru je konkávního tvaru o průměru 7 mm, je velmi blízko reálné podobě rohovky a snaží se tak kopírovat obrys její přední plochy. Uprostřed je umístěn piezoelektrický senzor o velikosti 1,2 mm. Kónus je proti kontaminaci chráněn silikonovým kloboučkem. Přístroj je konstruován pro rozměry rohovek o CCT od 300 do 700 mikrometrů a poloměry křivosti v rozmezí 5,5 až 9,0 mm. Při měření se kónus jen lehce dotýká rohovky, tím se minimalizuje deformování a tlak na přední a zadní straně je totožný. Jakmile se oba dva tlaky vyrovnají, piezoelektrický senzor v měřící hlavici změří NOT. DCT Pascal je složen z těla a z ramene s měřící hlavicí. Vzadu na těle je umístěn displej a po straně otočný šroub. Připevnit lze ke kterékoli štěrbinové lampě. [7] Postup měření NOT na DCT Pascal: Vyšetření se provádí v sedě, bez aplikace fluoresceinu. Po znecitlivění rohovky anestetikem je přístroj přiblížen k oku pacienta. V momentě dotyku kontaktní plochy s plochou rohovky se zkontroluje správná pozice hlavice a piezoelektrický senzor vycentruje vyšetřující pohledem přes okulár. Mikroprocesor zaznamená až 100 měření za sekundu a nepřetržitě kontroluje sílu signálu. Při měření se ozývají zvukové signály závisející na intenzitě NOT. Měření by mělo probíhat alespoň po dobu 5 až 7 vteřin. V okamžiku oddálení přístroje od rohovky se výška elektrického signálu blíží nule a tuto hodnotu přístroj zaznamená jako referenční. Po celém procesu jsou výsledné hodnoty NOT v mm Hg včetně oční pulzní amplitudy a indexu kvality měření zobrazeny na displeji přístroje a v tištěné podobě lze vyobrazit grafické znázornění NOT. DCT změří NOT v rozmezí od 5 do 80 mm Obrázek 20: DCT Pascal tonometr [34] 41

42 Hg. [7, 15] Měřící kónus Rohovka Piezoelektrický senzor Obrázek 21: Schéma principu DCT Pascal (upraveno) [35] 5.2 Rebound tonometry tonometry založené na odrazu ICare tonometr ICare tonometr pracuje na principu tzv. rebound technologie, při které dochází ke kontaktu sondy s rohovkou pouze minimálně a krátce. Měření NOT metodou zpětného odrazu, čili rebound tonometrií, dochází ke kontaktu velmi malé a lehké sondy vážící 26,5 mg s plochou rohovky. Při dotyku se vyhodnocují parametry pohybu sondy. Je-li pohyb sondy zpomalen a čas kontaktu s rohovkou je krátký, budou naměřeny hodnoty vysokého NOT. Naopak při delším spočinutí sondy na rohovce a malém zpomalení pohybu jsou hodnoty NOT nižší. Z toho vyplývá, že rychlost sondy a doba kontaktu s rohovkou závisí na nitroočním tlaku. Senzor s elektromagnetickou cívkou proměřuje nepřímo parametry pohybující se sondy. Přístroj provede několik měření za sebou (obvykle šest), které poté automaticky zprůměruje a zobrazí na displeji. [32, 37] Tonometry založené na zpětném odrazu jsou velmi jednoduché na používání a zároveň nijak neomezují a neodstrašují pacienty nepříjemným foukáním, nebo anestezií rohovky. Díky jednoduchému systému lze pomocí ICare vyšetřovat nespolupracující pacienty, například děti, nebo pacienti s mentálním postižením. ICare je také vhodný pro vyšetřující bez lékařské kvalifikace (optometristé, ortoptistky). Sonda je vyměnitelná, jednorázová, proto je zde téměř nulové riziko přenosu infekce. V porovnání s GAT jsou výsledky měření s ICare velmi spolehlivé. [32, 37] 42

43 Obrázek 22: ICare tonometr [38] 5.3 Bezkontaktní tonometry Impresními a aplanačními tonometry hrozí jisté riziko zanesení infekce do oka, proto byla snaha o vytvoření přístroje, jež by toto nebezpečí eliminoval, a nebyla by potřeba anestezie rohovky. V roce 1972 sestrojil optik Bernard Grolman první bezkontaktní tonometr. [8] Autotonometr Hlavním prvkem bezkontaktního tonometru je extrémně přesná časomíra [8]. Dále zdroj světla, vzduchová tryska, mikroskop, objektiv, funkční clona a fotodetektor. Z boku měřící hlavy jsou vysílány pod určitým úhlem ze světelného zdroje paprsky jdoucí k rohovce. Po odrazu od plochy rohovky míří skrze objektiv a funkční clonu k fotodetektoru. Protože je ve středu rohovka sférická, zachytí fotodetektor jen malé množství emitovaného světla. Vypustíli tryska proti rohovce proud vzduchu, aplanuje ji v centru a na fotodetektor dopadne větší množství reflektovaných paprsků. Tryska je od rohovky vzdálená asi 11 mm. Dopad paprsků na fotodiodu vytvoří elektrický signál, který vyhodnotí maximum světeleného paprsku ze vzniklé oploštěné plochy a změří NOT. Díky přesné časomíře (na tisícinu vteřiny) je změřen čas uraženého vzduchu od vyfouknutí ze vzduchové trysky po úplnou aplanaci rohovky. Čím delší bude čas potřebný k aplanaci, tím vyšší NOT naměříme. [8] Změní-li se objem oka za 1 sekundu při aplanaci rohovky v daném čase, je rovnice vyjádřena jako, kde R odpovídá odporu rohovky a P V je tlak proudu vzduchu působícího na rohovku. Tlak P V odpovídá asi 10,66 kpa (80 mm Hg). Výsledný vztah pro nitrooční tlak je 1/ /. 43

44 Plocha rohovky je během 5 8 ms aplanována na 3,6 mm ± 0,2 mm. Měření je velice rychlé, většinou není ovlivněno rychlostí mrknutí. Pacient je v poloze vsedě, fixuje bod na displeji přístroje, bradu i čelo má opřené v opěrkách. Měření začne většinou automaticky poté, co je přístroj zaostřen dle podmínek na rohovku. NOT se změří alespoň 3 krát, aby se popřípadě vyloučily větší výkyvy. Výsledné hodnoty jsou po vyšetření zobrazeny na displeji a po zadání příkazu vytištěny na papír. [8, 15] Do tlaku 4,66 kpa je měření bezkontaktním tonometrem spolehlivé, hodnoty se shodují s hodnotami naměřenými na GAT. Při více jak 5,99 kpa (45 mm Hg) není měření již tak přesné. Stejně tak nebude měření zcela přesné, bude-li přítomen astigmatismus, edém, nebo zjizvení. Velkou výhodou bezkontaktního tonometru je nemožnost zavlečení infekce do oka, jednoduché ovládání a absence stop na rohovkovém epitelu po měření. K negativním vlastnostem tonometru patří náraz vzduchu do oka a následný úlek a odklonění pacienta od přístroje, kvůli kterému může dojít k nepřesnému měření. K dalšímu nepřesnému změření může dojít při rohovkovém edému, zjizvení, či nepravidelném povrchu. Vyšetření na tomto Obrázek 23: Autotonometr [36] přístroji by se nemělo provádět za přítomnosti poranění oka a po keratoplastice. [8] Ocular Response Analyzer (ORA) Automatický systém ORA je prvním přístrojem, jenž dokáže pomocí obousměrného aplanačního procesu změřit nitrooční tlak a zároveň další biomechanické vlastnosti rohovky, které ovlivňují celkový nitrooční tlak při obvyklých měřících metodách (např. u GAT). Mezi tyto vlastnosti se řadí tzv. hystereze rohovky, což je viskózní tlumení rohovky (CH), pomocí které lze zjistit další parametry, tzv. rohovkou kompenzovaný NOT (IOPcc) a faktor odolnosti rohovky (CRF udává přesnější rysy vlastností rohovky). ORA se v rámci refrakční chirurgie využívá pro posouzení rizika vzniku ektázie rohovky po LASIKu a umožní lépe diagnostikovat některé onemocnění. Nízkou hysterezi najdeme například u pacientů 44

45 postižených keratokonem, nebo Fuchsovou endotelovou dystrofií. Podle provedených studií se ukázalo, že u pacientů trpících glaukomem je rohovková hystereze výrazně nižší. [48] ORA pracuje na základě dvojitého aplanačního procesu využívajícího přesně změřené síly vzduchového rázu. Po deformaci rohovky (dovnitř primární aplanace) tlak proudu vzduchu klesá a rohovka se vrací zpět do původního stavu (sekundární aplanace). Celý tento proces sleduje a zaznamenává infračervený elektro-optický systém, který je schopen zachytit během 20 ms 400 hodnot. Z měření jsou získány dvě různé hodnoty NOT, první při primární aplanaci a druhá během sekundární. Zprůměrováním těchto hodnot získáme NOT korelující s metodou GAT IOP G. Rozdílem těchto dvou tlaků získáme hodnotu rohovkové hystereze, výsledek viskózního tlumení rohovky. Na základě rohovkové hystereze je možné hodnotit další dva nové parametry, kompenzovaný NOT (IOPcc) a faktor odolnosti rohovky (CRF). [40] Výhodou přístroje je přesné změření biomechanických vlastností rohovky, které jsou dále porovnány na základě elasticity, hydratace a tloušťky. Eliminuje se tak vliv rohovky na výslednou hodnotu NOT. Po měření je možnost zobrazení grafu, ze kterého lze poté diagnostikovat onemocnění. ORA se využívá ke screeningu pacientů před refrakčními zákroky odhalení neobvyklých vlastností rohovky [41] Obrázek 24: Ocular Response Analyzer (Reichert) [42] 45

46 5.3.3 Pulsair Pulsair je bezkontaktní tonometr pracující na principu vzduchového pulsu, avšak na rozdíl od klasických stabilních bezkontaktních tonometrů je přenosný. Tonometr Pulsair vyrobila Obrázek 25: Pulsair Keeler [43] anglická firma Keeler. Postup měření je velmi jednoduchý. Přístroj se může používat dvojím způsobem. Přístroj buď můžeme opřít o pacientovo čelo pomocí výsuvné opěrky, nebo jej přidržíme v blízkosti oka a pomalu se přibližujeme, dokud v okuláru nevidíme dvě zelené značky co nejostřeji, což značí vzdálenost přístroje od rohovky (cca 15 mm). Pokračujeme s přibližováním přístroje, a jakmile se dostaneme do správné vzdálenosti, tryska vypustí vzduchový impuls a změří se NOT. Měření trvá 1-3 ms, není proto ovlivněno mrkáním pacienta. Provádí se několik měření a po zprůměrování dostaneme výslednou hodnotu NOT. [43] 5.4 Transpalpebrální měření nitroočního tlaku Palpace Způsob subjektivního vyšetření, které se provádí bez přítomnosti přístroje, se nazývá palpace. Palpace je nejstarší a nejjednodušší metoda zjišťování velikosti NOT. Jedná se pouze o orientační postup, při kterém oční lékař vyvíjí jemný tlak postupně na 1. oko, poté na 2. oko. Tím může odhadnout vzájemnou rigiditu, nebo retropulzaci. Při vyšetřování má pacient zvednutou bradu a dívá se dolů k nohám. Tato metoda se praktikuje na pacienty trpícími alergiemi a záněty, s nasazenými kontaktními čočkami, nebo po operacích. Při palpaci je zapotřebí praktických zkušeností lékaře. [15] 46

47 5.4.2 Diaton Diaton je přenosný digitální tonometr ve tvaru pera pro měření NOT přes horní víčko. Přístroj spočítá dynamickou elastickou reakci oka, která nastane při volném dopadu objektu Obrázek 26: Diaton tonometr [45] (tyčinka) na oko. Hrot přístroje je volně pohyblivý (podložen 2 podpěrkami) a po přiložení na okraj víčka oko konstantně zatíží. Uvnitř hrotu je volně se pohybující tyčinka citlivě reagující na změny. Diaton se přikládá vertikálně k okraji víčka, souběžně s jeho okrajem. Měření probíhá přes tarzální ploténku v oblasti části řasnatého tělíska. Asi za půl minuty se zobrazí výsledky na displeji. Vyšetření probíhá vsedě, nebo vleže při záklonu hlavy 45. Jelikož při této metodě nedojde k přímému kontaktu s rohovkou, není zde potřeba anestezie a nehrozí nebezpečí přenosu infekce. Pomocí Diatonu si pacienti mohou změřit nitrooční tlak i v pohodlí domova. Naměřené hodnoty nejsou příliš přesné. [15] 47