Endometrióza co je třeba vědět

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra porodní asistence Endometrióza co je třeba vědět Bakalářská práce Obor porodní asistentka Vedoucí práce: Mgr. Blanka Trojanová, Ph.D Vypracovala: Hana Strieglerová Brno duben 2013

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Blanky Trojanové Ph.D. a uvedla v ní všechnu použitou literaturu a ostatní zdroje. V Brně Hana Strieglerová

3 Poděkování Děkuji Mgr. Blance Trojanové, Ph. D. za odborné vedení této bakalářské práce, rady a čas, který mi věnovala. Poděkování patří též prim. MUDr. Radku Chvátalovi a MUDr. Radanu Doubkovi za odbornou pomoc, cenné rady a poskytnutý materiál. Dále děkuji všem ženám, které byly ochotny mi věnovat svůj čas při rozhovorech. V neposlední řadě děkuji všem členům své rodiny za trpělivost a toleranci, kterou měli po celou dobu mého studia.

4 Abstrakt Bakalářská práce se zaměřuje na ženy, kterým byla diagnostikována endometrióza. Na jejich informovanost o tomto onemocnění a potřebu mít k dispozici v ambulanci tištěné informace ve formě letáku. Práce je rozdělena na dvě části. V teoretické části je popsána etiologie, klinické příznaky, diagnostika a léčba. V empirické části je uvedeno pět kazuistik žen, kterým byla diagnostikována endometrióza, výstupem je také informační brožurka pro ženy s touto diagnózou. Klíčová slova Endometrióza, informace, pánevní bolest, dysmenorea, neplodnost, laparoskopie

5 Abstract The thesis focuses on women who have been diagnosed with endometriosis. Their awareness of this disease and the need to have in the form of printed information leaflet the ambulance. The thesis is divided into two parts. The first theoretical part describes etiology, clinical symptoms, diagnosis and treatment. In the second empirical part there are five case studies of women who have been diagnosed with endometriosis and provided with an informative booklet for women with this diagnosis. Key words Endometriosis, informations, pelvic pain, dysmenorrhea, infertility, laparoskopy

6 Obsah ÚVOD... 8 TEORETICKÁ ČÁST Dosavadní poznatky o endometrióze Definice endometriózy Etiologie Klasifikace Klasifikace podle lokalizace Klasifikace podle stupně závažnosti Rizikové faktory Klinický obraz Bolest Sterilita Diagnostika Anamnéza Gynekologické vyšetření Laboratorní testy Laparoskopie Hysteroskopie Histologické vyšetření Terapie Chirurgická léčba Medikamentózní léčba Specifická léčba Nespecifická léčba Endometrióza a vztah k malignitám Prognóza EMPIRICKÁ ČÁST Metodika Cíl práce a výzkumné otázky Metoda výzkumného šetření Výzkumná populace... 32

7 2.4 Realizace šetření Kazuistiky a jejich hodnocení Kazuistika č Posouzení dle modelu funkčního zdraví M.Gordonové Výsledky rozhovoru Kazuistika č Posouzení dle modelu funkčního zdraví M. Gordonové Výsledky rozhovoru Kazuistika č Posouzení dle modelu funkčního zdraví M. Gordonové Výsledky rozhovoru Kazuistika č Posouzení dle modelu funkčního zdraví M. Gordonové Výsledky rozhovoru Kazuistika č Posouzení dle modelu funkčního zdraví M.Gordonové Výsledky rozhovoru Diskuze Návrhy a doporučení vyplývající ze šetření ZÁVĚR SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH ANOTACE... 69

8 ÚVOD Endometrióza je onemocnění postihující % žen v reprodukčním věku. Je obtížné zjistit přesnou prevalenci. Rozdílná čísla udávaná v literatuře závisí na tom, jaká populace žen byla sledována a podle jakých diagnostických kritérií. [8] Poprvé použil slovo endometrióza americký profesor gynekologie John Albertson Sampson v roce Ten jako první v roce 1927 vypracoval teorii vzniku endometriózy, tzv. implantační teorii. Endometrióza však byla popsána již v roce 1860 rodákem z Hradce Králové, profesorem na vídeňském anatomickém ústavu Carl von Rokitanskym. Ten použil název cystosarcoma adenoides uterinum. Problematice endometriózy se systematicky začala věnovat jako první organizace Endometriosis Association, která byla založena v USA v roce [4] V Německu byla založena nadace pro výzkum endometriózy SEF - Stiftung Endometriose-Forschung, která je součástí evropské ligy pro endometriózu EEL - European Endometriosis Legue. [16] Endometrióza patří mezi nejčastější gynekologická onemocnění, vyskytující se u žen reprodukčního věku všech etnických a sociálních skupin. Symptomy endometriózy mohou klinickou manifestací významně ovlivňovat kvalitu života a mít dopad na mentální a sociální zdraví. Je třeba věnovat pozornost všem obtížím a obavám pacientek. Léčba by měla být komplexní a individualizována. [7] V České republice jsou centra pro komplexní léčbu endometriózy. Ta zajišťují předoperační diagnostiku, chirurgickou léčbu, hormonální terapii, návaznost na centra asistované reprodukce, léčbu bolesti a rehabilitaci. [2] Tato bakalářská práce se zabývá problematikou endometriózy. Byla vytvořena informační brožura pro ženy s onemocněním endometriózou. Cílem práce bylo zjistit, zda ženy, kterým byla diagnostikována endometrióza, o tomto onemocnění něco věděly. Jak byly spokojeny s podáním informací formou edukační brožury. Jak se změnil jejich zdravotní stav po prodělané operaci. 8

9 Teoretická část je rozdělena do 8 kapitol, které popisují problematiku endometriózy, její klasifikaci, etiologii, rizikové faktory, klinický obraz, diagnostiku, terapii a prognózu. V empirické části je uvedeno pět kazuistik žen po laparoskopické sanaci endometriózy. S těmito ženami byly provedeny rozhovory a data následně zpracována podle modelu funkčních vzorců zdraví Marjory Gordon. 9

10 TEORETICKÁ ČÁST 1 Dosavadní poznatky o endometrióze 1.1 Definice endometriózy Endometrióza je patologický stav organismu ženy, kdy je sliznice dutiny děložní, a to jak žlázy, tak stroma, přítomna mimo dutinu děložní. Výskyt byl zjištěn ve všech tkáních lidského těla kromě srdce a sleziny. Ektopické endometrium reaguje v průběhu menstruačního cyklu na hormonální podněty a dochází k pravidelnému krvácení do těchto ložisek endometriózy. Pokud se vyskytují ložiska uvnitř děložní svaloviny, mluvíme o adenomyóze. [10] Poprvé použil slovo endometrióza americký profesor gynekologie John Albertson Sampson v roce Jako první v roce 1927 rozpracoval teorii vzniku endometriózy, tzv. implantační teorii. Endometrióza však byla popsána již v roce 1860 rodákem z Hradce Králové, profesorem na vídeňském anatomickém ústavu Carl von Rokitanskym. Ten použil název cystosarcoma adenoides uterinum. Problematice endometriózy se systematicky začala věnovat organizace Endometriosis Association, která byla založena v USA v roce [4] V Německu byla založena nadace pro výzkum endometriózy SEF - Stiftung Endometriose-Forschung, která je součástí evropské ligy pro endometriózu EEL - European Endometriosis Legue. [16] Endometrióza je estrogenně dependentní, benigní onemocnění vykazující biologické rysy maligního chování - progresivní a invazivní růst s poškozením okolních tkání a s tendencí k rozsevu. [8] Patří mezi nejčastější gynekologická onemocnění vyskytující se u žen reprodukčního věku všech etnických a sociálních skupin. [7] Předpoklad, že endometrióza je onemocnění žen jen v premenopauzálním období zpochybnila retrospektivní epidemiologická studie, která analyzovala data z Federálního statistického úřadu v Německu z období 2005 a Z údajů této studie vyplývá, že endometrióza postihuje také velký počet perimenopauzálních a postmenopauzálních žen. Proto je třeba myslet při 10

11 nejasných pánevních bolestech na toto onemocnění i u žen vyššího věku. Endometrióza se může také vyskytovat u velmi mladých dívek, i když velmi vzácně. [24] Rozlišujeme tři základní typy ložisek: 1. Červená časná aktivní ložiska s hemoragickým obsahem, kde probíhá neovaskularizace, ložisko má vzhled plamene. 2. Černá ložiska modré až černé barvy, s nižším stupněm vaskularizace a počínající fibrotizací. 3. Bílá bílé zjizvení jen s fibrotizací. [26] Podle posledních teorií je endometrióza onemocnění různorodé a systémové, vzniká na podkladě patologického stavu imunitního systému a podílí se na něm i genetická složka. [28] Diagnóza endometriózy je závažná v každém věku. Může způsobovat pacientkám dlouhodobé potíže a ohrozit jejich plodnost. Představuje významnou příčinu zhoršení kvality života žen a v některých případech má dopad i na psychosociální zdraví. Je důležité věnovat pozornost všem obtížím a obavám pacientek. Léčba vyžaduje komplexní, multidisciplinární a individuální přístup, se zvážením reprodukčních plánů pacientky. [7] 11

12 1.2 Etiologie Za necelých 160 let bylo předloženo několik teorií o etiologii a patogenezi, ale definitivní vysvětlení patofyziologických mechanizmů není dosud známo. [23] Teorie retrográdní menstruace, Sampsonova retrográdní implantační teorie - vysvětluje vznik ložisek následkem implantace endometriálních buněk v průběhu menstruace, kdy dojde k obrácenému toku menstruační krve přes vejcovody do dutiny břišní. Endometriální buňky se usazují na peritoneu a vaječnících a pod vlivem steroidních hormonů rostou a dávají základ vzniku patologického ložiska. [10] Tato teorie rozvoje endometriózy je nejznámější a nejvíce citovaná. Skutečná prevalence onemocnění by však v případě její platnosti byla vyšší, neboť k retrográdní menstruaci dochází u naprosté většiny žen. [21] Teorie tkáňového poškození a reparace (tissue injury and repair - TIAR) - modernější teorie, která má embryologický podklad, koncept odvozený z původní teorie. Vychází z rozdělení dělohy na archimetru, tu tvoří endometriální žlázky, stroma a subvaskulární vrstva a neometru tvořící vaskulární a supravaskulární vrstvu. [7] Mezi archimetrou a neometrou dochází k dysperistaltice a tím ke vzniku mikrotraumat. Mikrotraumata mezi jednotlivými vrstvami děložní tkáně vedou ke zvýšené motilitě a výsledkem je zvýšená lokální produkce estrogenů. To vede ke zvýšení peristaltiky, deskvamaci a dislokaci bazálního endometria přes vejcovody a jejich diseminaci do dutiny břišní. [26] Teorie lymfatických a vaskulárních metastáz, Halbanova teorie transportu endometria - u 30% žen s endometriózou jsou prokázána ložiska endometriózy v lymfatických uzlinách. Tato teorie vysvětluje výskyt ložisek ve vzdálených orgánech např. v plících, mozku, štítné žláze. Teorie metaplastická, Mayerova metaplastická teorie - ložiska endometriózy vznikají na podkladě přeměny coelomového epitelu na endometrium. Buňky coelomového typu jsou takové změny schopny a na tom je tato teorie založena. 12

13 Merillova indukční teorie - rozvinutá metaplastická teorie. Teorie iatrogenní diseminace - předpokládá vznik endometriózy jako následek operačních výkonů. Někdy je přítomna endometrióza přední stěny břišní u žen s císařským řezem v anamnéze. Iatrogenní diseminace se stále častěji uplatňuje při rozvoji endometriózy, vzhledem ke zvyšujícímu se počtu instrumentálních výkonů v dutině. Teorie imunologická - předpokládá poruchu na úrovni buněčné imunity. Teorie genetická u příbuzenstva v první linii je endometrióza sedmkrát častější. Vykazuje familiární výskyt. [10] Teorie kmenových buněk - patří mezi nejmodernější hypotézy rozvoje endometriózy. Podle ní dochází k diferenciaci mezenchymálních kmenových buněk kostní dřeně na endometriální tkáň. Tuto teorii podporují některé studie, ve kterých byla popsána po transplantaci kostní dřeně přítomnost endometria donora v endometriu akceptora. [22] 13

14 1.3. Klasifikace Klasifikace podle lokalizace Podle lokalizace dělíme endometriózu na dvě skupiny: 1.Genitální endometrióza - endometriosis genitalis zevní genitální endometrióza - endometriosis genitalis externa - lokalizována na pohlavních orgánech - na vaječnících, vejcovodech, na závěsném děložním aparátu, v Douglasově prostoru (obr. 1), na děložním hrdle a na vulvě Obr. 1 Endometrióza Douglasova prostoru Zdroj: prim. MUDr. Radek Chvátal vnitřní genitální endometrióza - endometriosis genitalis interna - adenomyóza - přítomna ve stěně děložní 2.Extragenitální endometrióza - endometriosis extragenitalis - lokalizace ložisek mimo genitální oblast - v dutině břišní (na střevě - obr. 2, omentu, močovém měchýři, na bránici - obr. 3), ve vzdálených orgánech (plíce, mozek, štítná žláza), v laparotomické ráně, v pupku. [10] 14

15 Obr. 2 Endometrióza tenkého střeva Zdroj: prim. MUDr. Radek Chvátal Obr. 3 Diafragmatická endometrióza Zdroj: prim. MUDr. Radek Chvátal Nejčastější rozdělení dle lokalizace, které se dnes používá, dělí endometriózu na čtyři základní skupiny. Peritoneální endometrióza - přítomnost povrchových ložisek na peritoneu (obr. 4,5). Tyto léze jsou obtížně viditelné běžnými technikami. Typickým rysem je přítomnost adhezí. Při transvaginální sonografii (TVUS) nemusí být ovaria lokalizována v ovariální 15

16 fose, mohou mít sníženou motilitu a bývají přítomny tzv. peritoneální pseudocysty. Tento druh endometriózy může být nalezen asi u 15 % zdravých žen. [8] Při laparoskopii je častým nálezem Allan Masters syndrom - ztráta denzity a elasticity peritonea. Obr. 4 Endometrióza na plica vesicouterina Zdroj: prim. MUDr. Radek Chvátal Obr. 5 Peritoneální endometrióza na fossa ovarica Zdroj: prim. MUDr. Radek Chvátal 16

17 Ovariální endometrióza - ovaria jsou jedny z nejčastěji postižených orgánů. Většina endometriomů jsou pseudocysty - vyúsťují ze stromatu - s typickým čokoládovým obsahem vznikající menstruačním krvácením (obr. 6). Vlivem anatomických poměrů bývá častěji postižené levé ovarium. [4] Ovarium může adherovat k druhému ovariu. Tento příznak bývá popisován jako tzv. kissing ovaries (obr. 7). [19] Obr. 6 Ovariální endometrióza Zdroj: prim. MUDr. Radek Chvátal Obr. 7 Kissing ovaries Zdroj: prim. MUDr. Radek Chvátal 17

18 Hluboká infiltrující endometrióza - postihuje % žen s endometriózou. Bývá postižen zadní i přední kompartment. Je nejčastěji dělena na přední - endometrióza močového měchýře a zadní - infiltrace sakrouterinních vazů, rektovaginálního septa a pochvy. [7] Obvykle má charakter adenomyotického uzlu. Při hlubokém postižení je patrná redukce hloubky Douglasova prostoru. [4] Adenomyóza - je difúzní postižení. Endometriální stroma a žlázy prorůstají do myometria. [10] Již v roce 1896 použil pojem adenomyóza Cullen. Existuje i forma spočívající ve fokálním postižení děložní svaloviny - tzv. adenomyom. Nejčastější lokalizací je zadní stěna a fundus děložní. Adenomyóza se v % případů vyskytuje společně s leiomyomy, hyperplazií endometria a peritoneální endometriózou. Ložiska adenomyózy uložená hluboko v myometriu prodělávají deciduální transformaci. Tato přeměněná ložiska mohou stěnu děložní oslabit, což může vést k děložní atonii, ruptuře nebo k poruchám placentace. Na vznik adenomyózy má vliv několik faktorů. Je to dědičnost, trauma a zejména hyperestrogenémie. [4] Projevuje se zvýšeným děložním krvácením, bolestivou a zvětšenou dělohou a dalšími příznaky typickými pro endometriózu, jako jsou bolestivá menstruace, bolesti při pohlavním styku a dlouhodobá pánevní bolest. [15] Klasifikace podle stupně závažnosti Prakticky nejrozšířenější klasifikací donedávna bylo přepracované hodnocení Americké společnosti pro fertilitu (revised American Fertility Society) z roku 1985, tzv. r-afs klasifikace. Toto přepracované hodnocení je sice podrobnější než předchozí AFS klasifikace z roku 1979, ale jeho nedostatkem je neschopnost posoudit hloubku subperitoneálního šíření nemoci. Klasifikace r-afs rozděluje endometriózu podle rozsahu postižení na čtyři stádia. [4] Hodnotí se stupeň postižení vaječníků, vejcovodů a peritonea s rozlišením velikosti a barvy ložisek endometriózy a rozsah adhezí. Stadium I ( 1-5 bodů) značí minimální postižení, stadium II (6-15 bodů) lehké, stadium III (16-40 bodů) střední a stadium IV (více jak 40) těžké. [10] K poslednímu přepracování došlo v roce 1996 na klasifikaci r-asrm ( revised American Socienty for Reproduktive Medicine). [25] 18

19 Vzhledem k potřebě definovat rozsah retroperitoneálního postižení a stávající klasifikace r-asrm byla pro hodnocení hluboké endometriózy nevyhovující, navrhla v roce 2005 rakousko-německá pracovní skupina odborníků na endometriózu nové hodnocení, tzv. ENZIAN klasifikaci (příloha č. 1). [4] ENZIAN je klasifikace hluboké infiltrující endometriózy, zaměřena zvláště na retroperitoneální část endometriózy a doplňuje stávající r-asrm klasifikaci. ENZIAN byla revidována v roce 2010 a 2011 z důvodů vytvoření jednoduššího systému pro samostatné hodnocení hluboké infiltrující endometriózy a zamezení dvojí klasifikace. ENZIAN není skóre jako r-asrm, ale morfologický popis lézí, včetně jejich velikosti. Výhodou je, že může být používána jako klinická klasifikace, která je analogická s TNM klasifikací. [25] 19

20 1.4. Rizikové faktory Mezi nejčastější rizikové faktory pro vznik endometriózy patří: věk, socioekonomická charakteristika, populační afinita, genetické faktory, menstruační a reprodukční údaje, BMI. Věk - endometrióza je typickým onemocněním reprodukčního věku ženy. Vrcholu dosahuje kolem 40. roku života. Před menarché je toto onemocnění vzácné a po menopauze výskyt klesá. Žádná studie však dosud nepotvrdila vztah mezi stupněm onemocnění a věkem. Menstruace - vyšší riziko vzniku onemocnění je u žen s menarché před 11. rokem, se silnějším děložním krvácením a s menstruačními cykly kratšími jak 27 dní a trvajícími týden a déle. [4] Populační afinita - onemocnění postihuje všechny etnické a sociální skupiny. V několika studiích byl prokázán vyšší výskyt endometriózy u bělošek a asiatek s vyšším socioekonomickým postavením. U afroameričanek byl prokázán nejnižší výskyt. [10] Afroameričanky mívají nález objemných endometriomů při menší klinice. Genetické faktory - studie dokládají, že riziko postižení je 3-7 x vyšší u žen, jejichž matky nebo sestry trpí endometriózou. U jednovaječných dvojčat je riziko podobné. Hormonální faktory - hormonální kontracepce má ochranný účinek, blokuje ovulaci a snižuje intenzitu menstruačního krvácení. Užívání způsobuje atrofii perzistujících ložisek. Ženy užívající hormonální kontracepci mají relativně nižší riziko výskytu endometriózy, než ženy, které ji nikdy neužívaly. [4] Životní styl - je třeba zmínit i faktory životního stylu, které mohou ovlivnit výskyt tohoto onemocnění. Ženy, které konzumují kávu a alkohol, mají vyšší riziko vzniku endometriózy. Kofein a alkohol frekvenci endometriózy zvyšují. Oproti tomu sport a kouření frekvenci tohoto onemocnění snižují. [10] Nicméně rizikové faktory kouření vysoce převyšují přínos pro toto onemocnění. 20

21 1.5 Klinický obraz Je těžké stanovit diagnózu na základě klinických symptomů. Endometrióza se může projevit velmi rozmanitou symptomatologií. Nicméně jsou i ženy s přítomnou endometriózou, které jsou zcela asymptomatické. Endometrióza bývá odhalena sekundárně při operacích pro jinou diagnózu. [2] Mezi klasické příznaky patří pánevní bolest a sterilita. Kromě těchto dvou nejčastějších příznaků se může projevit endometrióza i abnormálním děložním krvácením, chronickou únavou a vyčerpaností Bolest Endometrióza je spojena s bohatou škálou bolestivých projevů. Mezi nejčastěji popisované patří chronická pánevní bolest, dysmenorea a dyspareunie. Dále jsou uváděny premenstruační bolesti, bolesti při močení a defekaci. Bolestivé symptomy se mohou měnit v závislosti na lokalizaci a stádiu onemocnění. Chronická pánevní bolest - bolest trvalého nebo intermitentního charakteru, trvající déle než 6 měsíců. Je považována za nejčastější příznak onemocnění endometriózou. Tato bolest se však vyskytuje u řady jiných gynekologických i negynekologických onemocnění. U % žen s chronickou pánevní bolestí je zjištěna endometrióza. [4] Dysmenorea - menstruace spojená s bolestivostí a celkovými obtížemi. [12] U 60 % žen s dysmenoreou je diagnostikována endometrióza. Dle studií mají ženy se silnou dysmenoreou vyšší pravděpodobnost nálezu adhezí v Douglasově prostoru. [7] Dyspareunie - bolestivé pocity během pohlavního styku. [12] Původ těchto příznaků u endometriózy je fixace a nepohyblivost orgánů malé pánve, nebo přímý tlak na ložiska endometriózy. [10] Daleko častěji se objevují obtíže u žen, které uvádí nástup symptomů před 25. rokem. U těchto žen se bolesti vyskytují oboustranně v oblasti ovarií, uprostřed v oblasti dělohy a v kříži. Dyspareunií trpí ženy s nálezem infiltrovaného zadního kompartmentu (peritoneum zadního listu širokého vazu, Douglasův prostor, sakrouterinní vazy). [7] 21

22 Dyschézie a dysurie - vyskytuje se při rektovaginálním a rektocervikálním postižení. U pánevní bolesti je diagnostika daleko opožděnější, než u žen léčících se pro sterilitu. [4] Sterilita Endometrióza je z hlediska fertility rizikovým faktorem. S plodností má problém % žen s touto diagnózou. U žen s endometriózou se v etiopatogenezi sterility uplatňují faktory mechanické a biochemické. Mezi mechanické faktory řadíme adheze, destrukci či okluzi tub, redukci funkčního ovariálního parenchymu. K biologickým faktorům patří nevhodné prostředí v malé pánvi, snížená fertilizace oocytů, snížená nidační schopnost embrya, snížená vnímavost endometria. Biochemické faktory někdy snižují úspěšnost léčby při asistované reprodukci. Protože endometriální struktury mimo dělohu jsou vnímány jako cizorodé, vyvolává jejich přítomnost zánětlivou reakci, dochází ke zmnožení tekutiny v malé pánvi a vzniku adhezí. Zmnožená tekutina v pánvi je bohatá na zánětlivé faktory (biochemické i celulární), které mají negativní vliv na oocyt, spermii, embryo a funkci tub. Adheze ovlivňují pánevní anatomii a funkci pánevních orgánů. Endometriomy mohou redukovat objem funkčního parenchymu a poškozovat funkci ovarií. Dalším negativním vlivem jsou změny na úrovni endometria, kde je zvýšená hladina autoprotilátek IgG a IgA a dochází k infiltraci lymfocyty. Nepříznivě ovlivňuje nidaci i přítomnost abnormálních uterinních kontrakcí, které byly popsány u žen s endometriózou. [12] 22

23 1.6 Diagnostika U endometriózy jsou klinické projevy velmi variabilní a některé zcela nespecifické. Při posuzování stavu je třeba vycházet z anamnestických údajů a celkového vyšetření. [4] Anamnéza Každé gynekologické vyšetření pacientky je zahájeno odběrem podrobné anamnézy. Provedeme odběr rodinné, osobní a gynekologické anamnézy (ta je nejdůležitější). Získáváme informace v přímé souvislosti se současným stavem pacientky. Zaměřujeme se na údaje týkající se menstruačního cyklu, průběhu těhotenství, gynekologických onemocnění, antikoncepce a sexuálního života. Nynější onemocnění nám shrnuje chronologicky obtíže pacientky od jejich vzniku. [10] Gynekologické vyšetření Při gynekologickém vyšetření se podrobněji zaměříme na oblast břicha, pánve a genitálu. Provádíme zejména vyšetření pohledem (aspekce) a pohmatem (palpace). [5] Doménou je rektovaginální palpační vyšetření. Vyšetření genitálu - v případě přítomnosti patrných lézí v jizvě po episiotomii, v pochvě nebo děložním hrdle je při gynekologickém vyšetření možný průkaz endometriózy vizualizací. [2] Bimanuální vyšetření - při suspektní endometrióze nalézáme tuhé nepravidelné rezistence v oblasti Douglasova prostoru, parametrií, sakrouterinních vazů a adnex. Častá je lateropozice dělohy a děložního hrdla způsobená zkrácením děložních vazů vlivem jizvení ložisek. Může být přítomna omezená pohyblivost děložních adnex a fixovaná retroverze dělohy. Při rektovaginálním vyšetření nalézáme bolestivé infiltráty, solitární nebo mnohočetné uzlovité rezistence v rektovaginálním septu. [10] Vyšetření břicha - pohledem můžeme zjistit endometriózu lokalizovanou v jizvě po prodělané laparoskopii či laparotomii. Při palpaci se zaměříme na polohu, citlivost 23

24 a velikost dělohy. Bolestivé prosáknutí dělohy je typický palpační nález pro adenomyózu. [10] Ultrazvuk Transvaginální sonografie je metodou první volby. Ženami je dobře snášena a vykazuje vysokou spolehlivost u ovariální i extraovariální endometriózy. [8] U endometriomů je charakteristický nález hypoechogenních ohraničených útvarů s hustším obsahem. TVUS se užívá i v diagnostice hluboké infiltrující endometriózy infiltrace močového měchýře, rekta, rektovaginálního septa. Pro kompletní diagnostiku kombinujeme s transrektální sonografií. [2] Laboratorní testy Pro průkaz endometriózy neexistuje specifický laboratorní test. Jako doplňující diagnostická metoda je využíván marker CA-125. Tento nádorový marker se v séru vyskytuje ve zvýšené koncentraci u ovariálních epitelových karcinomů. [10] U endometriózy je jeho senzitivita i specificita velmi nízká. [2] Laparoskopie Minimálně invazivní endoskopická diagnostická a operační metoda, umožňující vizualizaci orgánů dutiny břišní, odběr materiálu na histologii a cytologii a provedení potřebného operačního výkonu. [18] Hysteroskopie Pomocná vyšetřovací metoda při průkazu adenomyózy. Při hysteroskopii můžeme vidět typické korelující nálezy edematózního endometria tzv. strawberry pattern. 24

25 1.6.7 Histologické vyšetření Definitivní potvrzení diagnózy. Ve vzorcích je přítomen endometriální žlázový epitel a stroma. 25

26 1.7 Terapie V současné době neexistuje možnost trvalého vyléčení endometriózy. Cílem léčby je rozšíření intervalu bez známek onemocnění, zmírnění bolestí, zlepšení kvality života žen s tímto onemocněním. Doposud neexistuje jednotný terapeutický přístup, který by se dal použít u všech pacientek. Zvolená léčba by měla být založena na konkrétních obtížích každé ženy. Většinou zahrnuje opakovanou farmakoterapii společně s chirurgickou léčbou. [8] Endometrióza by měla být posuzována jako chronické onemocnění, vyžadující celoživotní terapeutický plán s maximálním využitím farmakologického přístupu a omezení opakovaných chirurgických výkonů. [20] Chirurgická léčba V klinické léčbě endometriózy je chirurgická léčba brána jako zlatý standard. Měla by zejména ulevit od bolesti, u neplodných žen zachovat anatomické poměry v pánvi a tím zvýšit šanci na těhotenství a maximálně prodloužit interval mezi operací a rekurencí nemoci. [8] Optimálně by měla být v průběhu jedné operace provedena diagnostika s kompletní sanací ložisek endometriózy, odstranění cyst a srůstů. Cílem chirurgické léčby je léčba bolesti, proto se provádí kromě ablace ložisek i ablace uterinních nervů - LUNA. [2] Peritoneální endometrióza - technik na odstranění peritoneálních ložisek je několik. Lze je destruovat laserem, bipolární koagulací, fulgurací. Nevýhodou destrukčních technik je chybějící histologické vyšetření. Proto je třeba před ablací ložisek odebrat biopsii na histologii, vždy minimálně ze dvou míst. [8] U peritoneální formy endometriózy bývá přítomen Allen Masters syndrom - poškození postranních děložních vazů a traumatické trhliny v zadním listu ligamentum latum uteri. Dochází ke ztrátě density a elasticity peritonea. Ovariální endometrióza - endometriomy se chirurgicky ošetřují enukleací (cystektomie), punkcí a fenestrací. Optimálním výkonem je enukleace endometriomu s šetřením rezidua funkční ovariální tkáně. Cystektomie zvyšuje fertility rate u neplodných žen v navazující asistované reprodukci. [7] 26

27 Hluboká infiltrující endometrióza - chirurgická léčba této formy je nejkomplikovanější a patří mezi nejnáročnější laparoskopické operace. Jde většinou o resekční výkony na sakrouterinních vazech, v rektovaginálním septu, v pochvě, v močovém měchýři či střevě. Chirurgická léčba by měla být prováděna na erudovaných pracovištích zajišťující multidisciplinární přístup. [2] Medikamentózní léčba Endometrióza je estrogen-dependentní onemocnění, proto je většina léčebných modalit založena na supresi estrogenní stimulace a atrofizačním efektu na ektopické endometrium. [2] Snahou medikamentózní léčby je navodit u ženy stav pseudogravidity nebo pseudoklimakteria, tedy stav, kdy je funkce vaječníků omezená či vyhaslá. Používaná farmaka v léčbě endometriózy lze rozdělit do dvou skupin. Specificky působící léčiva a nespecificky působící přípravky. [8] Specifická léčba Progestiny - lék první volby. Působí na principu pseudogravidity, způsobují decidualizaci a následnou atrofii endometriálních ložisek. Dienogest je jediným progestinem, který prošel klinickým hodnocením zaměřeným na terapii endometriózy. Podává se perorálně, 2 mg denně, kontinuálně. Další z doporučovaných je levonorgestrel. Součástí nitroděložního systému Mirena je depotní levonorgestrel. Působí ve vysoké koncentraci lokálně v dutině děložní. Dobré klinické zkušenosti jsou s medroxyprogesteronacetátem používaným v perorální i depotní formě. Při dlouhodobém podání byl zjištěn negativní vliv na kostní denzitu. [8] Kombinovaná hormonální kontracepce - patří mezi nejčastěji používané preparáty pro poměrně vysokou účinnost (60-90 % úleva od pánevní bolesti a dysmenorey) a minimum nežádoucích účinků. Doporučuje se kontinuální podávání přípravku s nižší dávkou estrogenů a vyšší dávkou gestagenů. Léčba může být dlouhodobá. [27] 27

28 Agonisté GnRH - způsobují dočasný útlum estrogenní ovariální funkce, tím se zastaví růst endometriálních ložisek, dojde k jejich zmenšení až k úplnému vymizení. [1] Jsou aplikována intramuskulárně, subkutánně a intranazálně. Po perorálním podání jsou inaktivní. Vedlejším nežádoucím účinkem je hypoestrinní stav vedoucí k postmenopauzálním obtížím a při dlouhodobém užívání působí na kostní denzitu. [2] Antagonisté GnRH - blokují hypofýzu a gonadální funkci. [1] Léčba endometriózy pomocí antagonistů GnRH je využívaná málo. Uplatnění našla v programu asistované reprodukce. V současnosti je hlavní indikací pro použití účinná inhibice nežádoucí předčasné sekrece luteinizačního hormonu při ovariální stimulaci v léčbě primární sterility. [28] Nespecifická léčba Nesteroidní antirevmatika - NSAID - používají se ke zmírnění dysmenorey blokádou syntézy prostaglandinů. Alternativní léčba a doplňková farmakoterapie - homeopatie, reflexologie, tradiční čínská medicína, bylinné kůry, akupunktura u žen s endometriózou zmírňují pánevní bolest, dysmenoreu a ovlivňují sílu menstruačního krvácení. Ke zlepšení fyzické i psychické kondice při dlouhotrvající pánevní bolesti přispívá i fyzioterapie a cvičení pilates či jógy, neboť ovlivňuje zádové svaly a svaly pánevního dna. [8] Ve formě bylinného čaje se užívají léčivé rostliny mochna husí (Potentilla anserina) a řebříček lékařský (Achillea millefolium), které snižují bolesti před i během menstruace. Při menstruaci působí antikonvulzivně a analgeticky léčivé rostliny užívané ve formě kapek či tablet, např. rulík zlomocný (Atropa bella-donna), heřmánek pravý (Matricaria recutita), kalina obecná (Viburnum opulus). [17] 28

29 1.8 Endometrióza a vztah k malignitám Endometrióza vykazuje některé rysy maligního chování a to progresivní růst, invazivní růst s destrukcí okolní tkáně a s tendencí rozsevu. V literatuře se udává velmi nízké riziko maligního zvratu endometriózy, pohybuje se mezi 0,3-1 %. Atypická endometrióza se vyskytuje přibližně u 8 % lézí a je pomyslnou hranicí mezi benigním a maligním onemocněním a splňuje kritéria prekancerózy. Endometrióza a karcinom ovaria Již v roce 1925 vyslovil Sampson podezření na vyšší prevalenci ovariálního karcinomu u žen s endometriózou. Epidemiologické studie prokázaly, že je endometrióza rizikovým faktorem pro vznik ovariálního karcinomu. [4] Endometrióza a karcinom endometria Výzkum neprokázal možný vztah mezi karcinomem endometria a endometriózou. V adenomyóze mohou vznikat maligní změny de novo. Adenokarcinom endometria v ložisku adenomyózy byl popsán u 0,3-0,8 % endometroidních ovariálních karcinomů. [8] Endometrióza a karcinom prsu Podezření na vyšší výskyt karcinomu prsu u pacientek s endometriózou bylo vysloveno na základě švédské epidemiologické studie. Předpokládaná hypotéza je: 1) obě onemocnění jsou hormonálně dependentní s podobnou patogenezí vzniku; 2) ženy s endometriózou jsou zatíženy infertilitou, nuliparitou či pozdní graviditou, to vše je rizikovým faktorem pro vznik karcinomu prsu; 3) léčba endometriózy s užitím danazolu, progestinů atd. může mít negativní efekt na prsní žlázu. [8, s. 214] Endometrióza a extragenitální typy malignit Non-Hodgkinský lymfom, mozkové nádory, karcinom štítné žlázy se v malé míře vyskytovaly častěji u žen s endometriózou než v běžné populaci. [30] 29

30 1.9 Prognóza Endometrióza patří do kategorie nevděčných diagnóz, neboť přes využití všech dostupných léčebných možností má vysokou četnost recidiv. [2] Doposud nebylo provedeno takové množství studií, aby bylo možno na jejich základě stanovit optimální léčbu endometriózy z hlediska bolesti, zabránění recidivy bolesti a léčby neplodnosti. Toto onemocnění výrazně ovlivňuje kvalitu života žen a někdy má i dopad na psychosociální zdraví. Léčba endometriózy zahrnuje multidisciplinární přístup, včetně psychologické podpory. [8] 30

31 EMPIRICKÁ ČÁST 2 Metodika 2.1 Cíl práce a výzkumné otázky Cílem práce bylo zjistit, zda ženy s diagnostikovanou endometriózou o tomto onemocnění měly nějaké povědomí. Jak byly spokojeny s podáním informací formou edukační brožury. Dalším cílem bylo zjištění, zda se změnil zdravotní stav již první měsíc po prodělané operaci endometriózy. Výzkumné otázky: 1. Jaká byla informovanost žen o endometrióze před první návštěvou v gynekologické indikační ambulanci? 2. Jaká byla spokojenost s podáním informací o onemocnění písemnou formou? 3. Zda se zlepšil zdravotní stav již měsíc po prodělané operaci? 2.2 Metoda výzkumného šetření Endometrióza je onemocnění s prevalencí % u žen v reprodukčním věku. Do indikační ambulance, kde pracuji, přichází stále více žen, kterým je endometrióza diagnostikována. Východiskem šetření byl zvyšující se počet žen s diagnostikovanou endometriózou, které by měly být o nemoci informovány efektivním způsobem. Po stanovení diagnózy a podání ústních informací byly ženy, které projevily zájem o písemný informační materiál o endometrióze v podobě letáku, či brožury. Proto byla vytvořena edukační brožura, kterou dostaly vybrané ženy. Pro bakalářskou práci jsem zvolila metodu kvalitativního výzkumu. Použila jsem strukturovaný individuální rozhovor. Rozhovory trvaly asi 30 minut. V první části byl ke sběru informací použit model funkčních vzorců zdraví podle Marjory Gordon. Tento model je z hlediska holistické filozofie mezi odborníky na ošetřovatelskou teorii považován za nejkomplexnější pojetí člověka v ošetřovatelství. [11] V další části rozhovoru byly všem položeny stejné uzavřené a otevřené otázky (příloha č. 2). 31

32 Otázky 1, 2, 3, 4 byly zaměřeny na zjištění informací o endometrióze při první návštěvě naší ambulance. Otázky 5, 6, 7, 8, 9, 10 se týkaly spokojenosti s rozsahem informací v edukační brožuře, kterou dostaly při první návštěvě. Otázky 11, 12, 13 zjišťovaly zlepšení zdravotního stavu po prodělané operaci. 2.3 Výzkumná populace Klientky byly vytipovány při první návštěvě gynekologické indikační ambulance. Výzkumnou populaci tvořily ženy, kterým lékař na základě vyšetření diagnostikoval endometriózu. Bylo osloveno 7 žen, které dostaly termín k laparoskopické operaci. Kritériem výběru byly potíže, věk a vzdělání. Snahou bylo zpracovat různorodý populační vzorek. Byly vybrány klientky různého věku v reprodukčním období ženy, různého vzdělání a s různorodými příznaky, které je přivedly do indikační ambulance. Ze sedmi oslovených klientek poskytlo 5 rozhovor. Jedna z oslovených odložila termín operace, neboť dostala nabídku nového zaměstnání. Další se nedostavila na pooperační kontrolu z důvodu nemoci. 2.4 Realizace šetření Rozhovory probíhaly s ženami z indikační ambulance gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice Znojmo v lednu a únoru Účastnily se jich ženy, které přišly na pooperační kontrolu po provedené laparoskopické operaci endometriózy. První kontrola je obvykle tři týdny po operaci. Tyto ženy byly osloveny již při první návštěvě indikační ambulance, kde jim byla endometrióza diagnostikována a navržena operační léčba. Lékařem byly ústně podány informace o onemocnění a každá dostala informativní brožurku vypracovanou autorkou bakalářské práce. Na pooperační kontrole s nimi byla domluvena schůzka, na které byl realizován rozhovor. Schůzka byla domluvena na období jednoho měsíce po operaci. Získané informace byly zpracovány podle modelu funkčních vzorců zdraví Marjory Gordon. Tento model vzorců zdraví zahrnuje 12 oblastí. Obecná charakteristika jednotlivých oblastí je uvedena v příloze č. 3. Tento model považují odborníci na ošetřovatelskou teorii za nejkomplexnější pojetí člověka a splňuje požadavek pro systematické ošetřovatelské hodnocení zdravotního stavu klienta v péči primární, 32

33 sekundární i terciární. [9] Dle těchto vzorců může být zhodnocen zdravotní stav zdravého i nemocného člověka. Uplatňuje se při výuce na univerzitách i v praxi při poskytování ošetřovatelské péče. [11] 33

34 3 Kazuistiky a jejich hodnocení 3.1 Kazuistika č. 1 Žena, 17 let, svobodná, děti nemá, studuje, bydlí s rodiči a bratrem v rodinném domku RA: bezvýznamná OA: běžné dětské onemocnění, dispenzarizovaná na endokrinologii pro hyperfunkci štítné žlázy, bez medikace Operace: 6/2012 laparoskopická koagulace ložisek endometriózy Úrazy: neprodělala Transfúze: nedostala Alergie: neudává FA: Visanne Abusus: kuřačka 7-8 cigaret denně, alkohol a kávu nepije FF: stolice pravidelná, bolesti při vyprazdňování, mikce bez obtíží GA: menses od 13 let, nepravidelné, krvácení 5 dní, střední intenzity, bolestivé Antikoncepce: v minulosti Logest Prsa: sama nevyšetřuje Gynekologické onemocnění: endometrióza - LSK koagulace ložisek 5/2012 Gravidity: 0, interrupce: 0, spontánní potrat: 0, mimoděložní těhotenství: 0 Hormonální léčba: Visanne Do ambulance se dostavila na kontrolní vyšetření 6 měsíců po laparoskopické koagulaci endometriózy sakrouterinních vazů, užívala Visanne. Poslední 3 měsíce pociťovala opět bolesti celého podbřišku, dyspareunie a dyschezie. Pro suspektní recidivu endometriózy byla indikována laparoskopie. Pacientka byla dostatečně poučena lékařem a vybavena informační brožurou o endometrióze. V průběhu operace byla provedena kompletní sanace ložisek endometriózy, ureterolýza l. sin., ablace uterinních nervů l. sin. (LUNA). První pooperační kontrola proběhla tři týdny po operaci. 34

35 3.1.1 Posouzení dle modelu funkčního zdraví M.Gordonové 1. Vnímání zdraví Klientka hodnotí nyní svůj zdravotní stav jako dobrý. V poslední době podstoupila laparoskopickou operaci, při které ji byla odstraněna ložiska endometriózy a ablace uterinních nervů. Po operaci se cítí dobře, bolesti nemá. Chodí na pravidelné kontroly na endokrinologii pro hyperfunkci štítné žlázy. Jinak neprodělala žádná vážnější onemocnění. Je kuřačka, kouří asi 8 cigaret denně, alkohol a kávu nepije. Nesportuje, ale snaží se alespoň dodržovat zásady zdravé výživy. Pravidelně chodí na gynekologické prohlídky, k dětskému a zubnímu lékaři. Prsy nevyšetřuje. 2. Výživa a metabolismus Má štíhlou postavu, měří 158 cm, váží 54 kg (BMI = 21,63 - norma), změny na váze nepozoruje. Stravuje se 5 x denně, nechutenstvím netrpí. Vypije 2 litry za den, většinou vodu a džus. Zažívací problémy neudává, zubaře navštěvuje 2 x ročně. Kůže bez viditelných patologických změn, sliznice růžové. 3. Vylučování Problémy s močením nemá. Stolice pravidelná, projímadla ani jiné léčivé prostředky neužívá, na průjmy a zácpu netrpí. Před operací měla bolesti při vyprazdňování, nyní již bez bolestí. Moč i stolice bez příměsí. Pocení přiměřené tělesné aktivitě. 4. Aktivita, cvičení Chodí do školy, odpoledne tráví s kamarádkou, s přítelem nebo u počítače. Ve volném čase se ráda podívá na televizi, poslechne oblíbenou hudbu a zajde do kina. Doma se stará o zahrádku. Nevěnuje se pravidelně žádnému sportu. 5. Spánek, odpočinek Potíže se spánkem nemá, spí celou noc, po probuzení se cítí odpočatá. Spí denně asi 6-7 hodin. Léky na spaní neužívá. 6. Vnímání a poznávání Orientovaná všemi kvalitami. Zrak, sluch, čich i chuť v pořádku. Poruchou řeči netrpí. Potíže s pamětí a učením nemá. 35

36 7. Sebepojetí, sebeúcta Klientka je tichá, uzavřená, málomluvná. Sama o sobě říká, že je spíše samotářka a moc si nedůvěřuje. Se svým vzhledem je spokojená jen částečně. S lidmi se snaží vycházet dobře, nemá ráda konflikty. 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy Je svobodná, bydlí s rodiči a bratrem v rodinném domku na vesnici. Učí se na středním odborném učilišti, obor zahradnice. Ve škole se jí líbí a je spokojená. S rodiči a bratrem vychází bez větších problémů. 9. Sexualita Menses od 13 let, nepravidelné, krvácení 5 dní, střední intenzity, bolestivé, hormonální antikoncepci užívala, momentálně užívá Visanne na léčbu endometriózy. Děti nemá, ale ráda by v budoucnu měla alespoň dvě. Bolesti při pohlavním styku byly před operací. Nyní nemůže říci, neboť po operaci styk ještě neměla. 10. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Je tichá, uzavřená, chová se přátelsky. V poslední době neudává žádné důležité změny. Stres si nepřipouští. 11. Životní hodnoty, přesvědčení, víra Pro klientku je nyní prioritou dokončit školu a najít si práci ve svém oboru. Do budoucna plánuje s přítelem založit rodinu a zařídit si pěkné bydlení. 12. Jiné V současné době klientku nic netrápí, cítí se dobře, udává tělesnou pohodu. Pokud se nějaké obtíže vyskytnou, snaží se s nimi vypořádat sama Výsledky rozhovoru Na první otázku odpověděla, že o onemocnění věděla, neboť LSK podstoupila již podruhé. Byla poučena již před první operací a nějaké další informace si našla na internetu. 36

37 Poprvé slyšela pojem endometrióza v ambulanci svého obvodního gynekologa. Ten ji odeslal s podezřením na toto onemocnění do indikační ambulance k provedení diagnostické LSK. Než ji bylo onemocnění poprvé diagnostikováno, neměla žádné povědomí o endometrióze. Neznala nikoho ve svém okolí se stejnou diagnózou. Přesto, že o onemocnění již nějaké informace získala při prvním zjištění, obdrženou brožuru přivítala. Minule nic podobného nedostala. Informace, které podal lékař a porodní asistentka se jí v danou chvíli zdály dostačující. S brožurou byla spokojená, vše podstatné zde bylo podáno stručně a srozumitelně. Další informace hledala na internetu. K tomu ji brožura také pomohla, protože použila i stránky uvedené na závěr v seznamu použité literatury. Zda v brožurce něco chybělo, nedokáže říci. Pro ni byly informace dostačující. Navíc ji nečiní problém, pokud se o něčem chce dozvědět více, vyhledat podrobnější informace na internetu. Na otázky ohledně znalostí odpověděla správně. Znala příznaky, diagnostiku i léčbu. Byla trochu nešťastná z toho, že je toto onemocnění vlastně nevyléčitelné. Což sama poznala v poměrně krátké době, kdy podstoupila již druhou operaci. Po prodělané operaci její potíže vymizely, bolesti ustoupily. Celkově byla spokojená, hodnotila svůj zdravotní stav jako dobrý. Doufá, že tentokrát bude léčba úspěšnější, a že se jí potíže nevrátí. 37

38 3.2 Kazuistika č. 2 Žena, 22 let, vzdělání středoškolské, svobodná, 1 dítě, nyní na mateřské, bydlí s přítelem a synem RA: bezvýznamná OA: běžné dětské onemocnění Operace: 2011 císařský řez Úrazy: neprodělala Transfúze: nedostala Alergie: neudává FA: nebere Abusus: kouří 3/den, káva 1x denně, alkohol příležitostně FF: stolice bez obtíží, poslední tři měsíce bolesti při močení GA: menses od 14 let, pravidelné, 28/5, střední intenzity, bolestivé Antikoncepce: v minulosti Jeanine Prsa: provádí samovyšetření Gynekologické onemocnění: neudává Gravidity: 1 x, porod: 2011 císařský řez - nepostupující porod, chlapec 3950 g/52 cm, šestinedělí: bez komplikací, kojila 1 rok, interrupce: 0, spontánní potrat: 0, mimoděložní těhotenství: 0 Hormonální léčba: v minulosti Jeanine Do indikační ambulance byla odeslána obvodním gynekologem pro dyspareunii, bolestivé močení a chronické pánevní bolesti s vazbou na cyklus, kdy zhoršení kolem menses. Snaha o koncepci 9 měsíců bez efektu. Lékař diagnostikoval suspektní endometriózu. Důkladně klientku poučil o povaze onemocnění. Domů dostala informační brožuru. Byla objednána k laparoskopické sanaci endometriózy. Při LSK lékař provedl adhesiolýzu, sanaci endometriózy a chromopertubaci. Na první pooperační kontrolu se dostavila tři týdny po operaci. 38

39 3.2.1 Posouzení dle modelu funkčního zdraví M. Gordonové 1. Vnímání zdraví Klientka hodnotí nyní svůj zdravotní stav jako dobrý. V poslední době podstoupila laparoskopickou operaci, při které jí byla odstraněna ložiska endometriózy, provedeno rozrušení srůstů a zjištěna průchodnost vejcovodů. Po operaci se cítí dobře, bolesti nemá. Žádná vážnější onemocnění neprodělala. Kouří asi 3 cigarety denně. Pije jeden šálek kávy denně, alkohol příležitostně. Chodí na pravidelné procházky se synem, nesportuje. Navštěvuje pravidelně gynekologa a zubaře. Prsy vyšetřuje. 2. Výživa a metabolismus Je silnější postavy, měří 175 cm, váží 90 kg (BMI = 29,39 - nadváha), změny na váze nepozoruje. Stravuje se nepravidelně, chuť k jídlu dobrá. Vypije 2 litry za den, většinou čaj a šťávy. Zažívací problémy neudává, zubaře navštěvuje 2 x ročně. Kůže bez viditelných patologických změn, sliznice růžové. 3. Vylučování Potíže s močením ani s vyprazdňováním nemá. Stolice pravidelná, projímadla ani jiné léčivé prostředky neužívá, na průjmy a zácpu netrpí. Moč i stolice bez příměsí. Pocení přiměřené tělesné aktivitě. 4. Aktivita, cvičení Nyní je na mateřské dovolené s 1,5letým synem, kterému věnuje veškerý čas. Pravidelně nesportuje, ale chodí denně na dlouhé procházky se synem. V létě ráda plave a jezdí na kolečkových bruslích. Ve volném čase si ráda čte a relaxuje při poslechu hudby. 5. Spánek, odpočinek Potíže se spánkem nemá. Pokud jí to syn dovolí, spí celou noc. Denně asi 6 hodin. Léky na spaní neužívá. 6. Vnímání a poznávání Klientka je orientovaná všemi kvalitami. Zrak, sluch, čich i chuť v pořádku. Poruchou řeči netrpí. Potíže s pamětí a učením nemá. 39

40 7. Sebepojetí, sebeúcta Je společenská, optimisticky naladěná. Se svým vzhledem je spokojená jen částečně. Chtěla by zhubnout, ale je si vědoma, že nemá pevnou vůli. 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy Bydlí ve společné domácnosti se synem a přítelem. Velkou oporou jsou pro ni rodiče, kteří se jí snaží ve všem pomoci. Absolvovala gymnázium, o dalším studiu zatím neuvažuje. Chtěla by teď ještě jedno dítě. 9. Sexualita Menses od 14 let, pravidelné, 28/5, střední intenzity, bolestivé, hormonální antikoncepci užívala, nyní snaha o koncepci. Před operací byly bolesti při pohlavním styku, nyní bez potíží. 10. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Je optimisticky laděná, přátelská. Stres se snaží si nepřipouštět. Má dobré rodinné zázemí, přítel a rodiče jí hodně pomáhají. V poslední době měla jen strach před operací, ale vše snad dobře dopadlo. 11. Životní hodnoty, přesvědčení, víra Pro klientku je nyní nejdůležitější její rodina. Není věřící. 12. Jiné V současné době je klientka spokojená, po prodělané operaci se cítí dobře a udává fyzickou i psychickou pohodu Výsledky rozhovoru S pojmem endometrióza se setkala již před první návštěvou. Informaci se dočetla na internetu. Věděla jen, že může způsobovat bolesti v době menstruace. Vzhledem k tomu, že se jí onemocnění netýkalo, o další informace se nezajímala. Až ji v indikační ambulanci byla endometrióza diagnostikována, začala získávat podrobné informace související s tímto onemocněním. 40

41 Ústní informace jak od lékaře, tak porodní asistentky byly pro daný okamžik dostačující. Přesto byla velmi vděčná za tištěnou brožuru, kterou si odnesla domů. Vše si doma mohla v klidu znovu pročíst a zapamatovat to nejdůležitější. Měla dojem, že v brožuře nic podstatného nechybělo. Informace se jí líbily. Ocenila stručnost a výstižnost. V případě jakýchkoliv nejasností si mohla zavolat do naší ambulance. Toho však nevyužila. To, co jí zajímalo, si dohledala na internetových stránkách. Na část otázek týkajících se znalostí o onemocnění odpovídala správně. Věděla, jaké způsobuje potíže, jak se diagnostikuje a léčí. Po prodělané operaci se cítila dobře, byla zcela bez bolestí, které ji obtěžovaly před operací. Úspěšnost léčby zatím nechtěla celkově hodnotit. Bolesti sice ustoupily, dále ale uvidí, jak se jí podaří otěhotnět. To pro ni byla priorita. Zdravotní stav se určitě zlepšil. 41

42 3.3 Kazuistika č. 3 Žena, 41 let, vzdělání vysokoškolské, pracuje jako stavební inženýr, vdaná, jedno adoptované dítě RA: babička diabetes mellitus OA: běžné dětské onemocnění, jinak nebyla vážněji nemocná Operace: neprodělala Úrazy: neudává Transfúze: nedostala Alergie: nemá FA: nebere Abusus: nekouří, kávu 2 x denně, alkohol výjimečně FF: stolice, mikce bez potíží GA: menses od 13 let, pravidelné 28/5, střední intenzity, bolestivé, poslední 3 měsíce téměř denně mezi cykly špiní Prsa: vyšetřuje sama Gynekologické onemocnění: léčená sterilita Gravidity: 0, 3 x IVF + ET neúspěšně Odeslána k laparoskopické operaci pro perzistující cystu levého ovaria a intermenstruační spotting. Posledního půl roku při pohybu měla tahové až píchavé bolesti levého podbřišku a bolesti při styku. Poslední 3 měsíce téměř denně mezi cykly špinila, dříve špinila jen 5 dní uprostřed cyklu. Při ultrazvukovém vyšetření nalezen viditelný útvar v zadní stěně děložní, diagnostikován jako suspektní adenomyom. Klientka byla poučena, vybavena brožurkou a objednána k operaci. Byla provedena laparoskopická sanace endometriózy, AE l. sin., resekce fibromu ovaria l. dx., rozrušení adhezí, ureterolýza l. sin. a separovaná abraze dutiny děložní. První pooperační kontrola proběhla tři týdny po operaci Posouzení dle modelu funkčního zdraví M. Gordonové 1. Vnímání zdraví Klientka hodnotí svůj zdravotní stav jako dobrý. Nikdy nebyla vážněji nemocná. Před měsícem podstoupila laparoskopickou operaci na gynekologii. Po operaci se cítí dobře, potíže, které měla, nyní ustoupily. Snaží se dodržovat zásady zdravé výživy. Nekouří, kávu 42