Doc. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc. FIXNÍ A SNÍMATELNÁ PROTETIKA. Recenze: Doc. MUDr. Jiøí Bittner, CSc. MUDr. Marie Bartoòová, CSc.

Transkript

1

2

3

4 Doc. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc. FIXNÍ A SNÍMATELNÁ PROTETIKA Recenze: Doc. MUDr. Jiøí Bittner, CSc. MUDr. Marie Bartoòová, CSc. Grada Publishing, a.s., 2004 Cover Photo Allphoto Images, 2004 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Reimanová Sazba a zlom Vladimír Vašek Obrázky dodala autorka Fotografie na obálce Allphoto Images Poèet stran 220 První vydání, Praha 2004 Vytiskla tiskárna PBtisk s. r. o. Prokopská 8, Pøíbram VI Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorky. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autorku ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být žádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi rozšiøována bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN

5 Obsah 5 Obsah Pøedmluva Vyšetøení a plán ošetøení Cíl ošetøení Vyšetøení pacienta Celkový zdravotní stav pacienta Defekty chrupu RTG vyšetøení Biologický faktor zubù Celkový stav dutiny ústní Vyšetøení muskuloskeletálního komplexu Studijní modely Simulace budoucí protetické práce Plán ošetøení Cena protetického ošetøení Terapie Dìlení zubních náhrad Fixní zubní náhrady Rekonstrukce èásti korunky Korunky Fixní mùstky Pøíprava pilíøe Preparace pilíøe Ochrana pilíøe po preparaci impregnace, provizorní korunky a mùstky 33 7 Otiskování Pøíprava pilíøe pøed otiskováním Ochrana pilíøe po preparaci Retrakce marginální gingivy Otiskovací lžíce Otiskovací hmoty pro fixní protetiku Pracovní postup pøi otiskování Dezinfekce otiskù Pøeprava a skladování otisku...46

6 6 Fixní a snímatelná protetika 7.9 Èistìní lžic, aplikátorù, smìšovacích zaøízení Zhotovení pomocného situaèního otisku protilehlé èelisti Registrace èelistních vztahù Výbìr barvy pro fixní zubní náhradu Postup pøi výbìru barvy Modelové hmoty Vlastnosti modelových materiálù Druhy modelových materiálù Pracovní model Pracovní postup pøi zhotovení pracovního modelu Artikulátory Pøenos anatomických rozmìrù z pacienta do pøístroje Roviny a úhly dùležité pro pøenos do artikulaèního pøístroje Zastavení modelù do artikulátoru Použití kaloty k zastavení okluzní roviny Zastavení modelù pomocí oblièejového oblouku Simulace pohybù kloubu Artikulace chrupu Dentální slitiny kovù Dìlení dentálních slitin Slitiny ušlechtilých kovù obsahující nejménì 75 % zlata a kovù platinové skupiny Slitiny s redukovaným obsahem ušlechtilých kovù Dentální slitiny zlatoplatinové Dentální slitiny zlatopalladiové Zlaté pájky Dentální slitiny støíbrné Slitiny pro napalování keramiky Dentální slitiny chrómkobaltové (kobaltové) a chrómkobaltniklové (niklové) Hliníkové bronzy Titan Pájky Modelovací materiály Vosky...78

7 Obsah Modelovací plasty Izolaèní hmoty Hmoty formovací zatmelovací Sádrové zatmelovací hmoty Fosfátové zatmelovací hmoty Køemièité (etylsilikátové) zatmelovací hmoty Pøíprava kovové konstrukce Modelace pøedtvaru Vtokový systém Lití Opracování odlitku Brusné a lešticí materiály Keramické materiály Dìlení keramických materiálù Proces vypalování keramiky Užití keramických materiálù Pracovní postup pøi zhotovení kovokeramických zubních náhrad Pracovní postup pøi zhotovení celokeramické konstrukce Plastické materiály Chemie makromolekulárních látek Korunkové a mùstkové pryskyøice Plasty plnìné keramickými èásticemi nebo materiály na bázi skla Nekovová konstrukce pro celoplastové náhrady Pracovní postup Adhezivní náhrady Koøenová inlej, plastická koøenová dostavba Koøenová inlej Plastická koøenová dostavba Protetická rekonstrukce pomocí implantátu Tmelení fixních prací Domácí péèe o zubní náhrady Snímatelné náhrady Definice a rozdìlení snímatelných náhrad Spoleèné konstrukèní prvky èásteèných snímatelných náhrad

8 8 Fixní a snímatelná protetika 26.3 I. tøída snímatelný mùstek chrup s mezerami II. tøída sedlová náhrada zkrácený zubní oblouk III. tøída desková náhrada ojedinìlé zuby nebo jejich skupiny IV. tøída celková náhrada bezzubá èelist Pøehled postupù pøi zhotovení snímatelných náhrad Pøedbìžný otisk a zhotovení modelu Individuální otisk a pracovní model Stanovení mezièelistních vztahù Vertikální èelistní vztahy Horizontální stanovení èelistních vztahù Spojení individuálního otisku a stanovení mezièelistních vztahù Výbìr umìlých zubù Statická pravidla pro postavení umìlých zubù Artikulace chrupu snímatelné náhrady Kovové konstrukèní prvky èásteèných snímatelných náhrad Kotevní prvky Nesponová kotevní zaøízení Stabilizaèní prvky Spojovací prvky Tìlo náhrady Postup pøi zhotovení kovové èásti náhrady Zkouška modelu náhrady v ústech Polymerace náhrady Teplem polymerující pryskyøice Licí pryskyøice polymerující chemickou reakcí Speciální pracovní postupy pøi zhotovení snímatelné náhrady Celková náhrada Opravy snímatelných náhrad Rebáze náhrady Odevzdání snímatelné náhrady Adhezivní pasty, prášky a podložky Imediátní snímatelná náhrada...193

9 Obsah 9 40 Nesponová náhrada Extrakoronální zásuvné spoje pracovní postup Snímatelná náhrada s opìrným tømenem Hybridní náhrada Dlouhodobá péèe o nesponové kotevní prvky Snímatelné náhrady ve spojení s implantáty Plán ošetøení Indikace a kontraindikace Pracovní postup Seznam vybrané literatury Rejstøík...217

10 10 Fixní a snímatelná protetika Pøedmluva Knihu tvoøí soubor kapitol z fixní a snímatelné protetiky, které upøesòují základní pracovní materiály, postupy a použití. Publikace volnì rozšiøuje a navazuje na monografii Snímatelná protetika moderní klinické postupy (Praha : Quintessenz, 1999). Je urèena pro zubní lékaøe i laboranty a doplòuje stávající uèebnice zmiòované v seznamu vybrané literatury. Chtìla bych podìkovat své rodinì i spolupracovníkùm za podporu, kterou mi poskytují. Tuto uèebnici vìnuji MUDr. Marii Bartoòové, CSc. a prof. MUDr. Jiøímu Mazánkovi, DrSc., bez jejichž pomoci by nikdy nevznikla.

11 Vyšetøení a plán ošetøení 11 1 Vyšetøení a plán ošetøení 1.1 Cíl ošetøení Cílem protetického ošetøení je náhrada ztracených èástí zubu, celého zubu, skupiny zubù až chrupu jako celku. Metody rekonstrukce jsou dnes velmi dokonalé, otázkou však zùstává, co pacient od rekonstrukce oèekává zda pøedevším estetiku, nebo funkènost a jaké míry funkèní rehabilitace chce dosáhnout. Zásadním kritériem je subjektivní i objektivní dostupnost øešení. Správné a vhodné ošetøení zajistí dlouhodobý úspìch sanace. Dnes je již zcela na rozhodnutí ošetøujícího lékaøe i pacienta, jak bude terapie nároèná. Lze øíci, že z hlediska protetiky je rekonstrukce z pohledu dlouhodobé stability léèení prioritní. Správné plánování ošetøení, jeho èasová posloupnost i další péèe o pacienta jsou hlavní zásadou úspìšné klinické praxe. 1.2 Vyšetøení pacienta Vyšetøení pacienta a plánu ošetøení by mìla být vìnována jedna návštìva. Správná doba od stanovení plánu do poèátku vlastního zhotovení náhrady je 1 2 týdny (nebrání-li øešení zdravotní nebo finanèní dùvody). Pøíliš veliký odstup mùže v pacientovi vzbudit nejistotu, nìkteré starší osoby mohou zapomenout jednotlivé fáze ošetøení, vše musíme znovu vysvìtlovat a ztrácíme v ordinaci zbyteènì èas. Psychologicky velmi dobøe pùsobí, má-li stomatolog fotodokumentaci obdobného øešení, a pacient si mùže snadno pøedstavit konkrétní funkèní i estetický výsledek. Ideální je dát možnost konfrontace s jiným pacientem, který má podobné øešení a je s ním spokojen. Souèástí protetického ošetøení u složitìjších rekonstrukcí chrupu by mìl být èasový plán, vèetnì rozpoètu. Vyšetøení pacienta mùžeme rozdìlit do nìkolika èástí. Nejdøíve posuzujeme stav hlavy a krku se zamìøením na kvalitu chrupu. Je nutné provést klinické zhodnocení defektu chrupu, posouzení stavu jednotlivých zubù i jejich závìsného aparátu. Klinickou situaci dokreslí studijní modely v artikulároru a RTG vyšetøení. Celkový stav pacienta a schopnost spolupráce i jeho finanèní možnosti èasto urèují budoucí prùbìh ošetøení. 1.3 Celkový zdravotní stav pacienta Pro správný návrh ošetøení je nezbytné posoudit i celkový zdravotní stav pacienta, který mùže výraznì ovlivnit definitivní protetický plán. Pøítomnost kardiovasku-

12 12 Fixní a snímatelná protetika lárních onemocnìní mùže limitovat možnost chirurgického zákroku pøi zavedení implantátù, diabetes mellitus mùže brzdit nebo dokonce narušit proces hojení. Dlouhodobá medikace mùže zmìnit mikroflóru dutiny ústní, stejnì jako nìkteré pøípravky napø. s obsahem atropinu mohou výraznì snižovat salivaci. Pøi revmatických onemocnìních, artritidách, Parkinsonovì chorobì a jiných stavech s omezenou pohyblivostí zøídka indikujeme urèité typy nesponových náhrad, které vyžadují zruènost pacienta pøi nasazování a vyjímání náhrady z úst, pøípadnì pøi udržování hygieny. U alergických pacientù mùže být problémem schopnost snášet navržený materiál. Pøed indikací je proto vhodné provìøit v anamnéze potenciální nebezpeèí netolerance, na místì je kontrola reakce pacienta kožním testem. Pøi vlastním ošetøení pak mùže být protetický výkon proveden za podpory anesteziologa. Zvýšená opatrnost se musí vìnovat i dalším závažným celkovým stavùm, napø. hematologicky nemocným, psychicky hendikepovaným, HIV pozitivním nebo se sérovou hepatitidou. Protetický návrh zde nejprve konzultujeme s ošetøujícím lékaøem. 1.4 Defekty chrupu Existuje celá øada rùzných klasifikací defektù chrupu, z nichž nejrozšíøenìjší je klasifikace podle Kennedyho. Prakticky mnohem pøehlednìjší a zohledòující souèasnì defekt i jeho øešení je u nás používaná klasifikace podle Voldøicha, která vychází z doplnìné Wildovy klasifikace (I zkrácený zubní oblouk, II pøerušená zubní øada, III kombinace zkráceného oblouku a pøerušení): I. tøída Defekt: malá mezera = ztráta 1 2 zubù. Náhrada: s dentálním pøenosem žvýkacího tlaku (obr. 1). Defekt: velká mezera = ztráta 3 4 zubù, mezera je ohranièena pilíøi I. tøídy nebo jejich ekvivalenty. Náhrada: s dentálním pøenosem žvýkacího tlaku (obr. 2). II. tøída Defekt: zkrácený zubní oblouk po první premolár vèetnì jednostrannì (obr. 3), nebo oboustrannì (obr. 4): bez mezer, s mezerami. Náhrada: s dentomukózním pøenosem žvýkacího tlaku. III. tøída Defekt: ojedinìlé zuby nebo jejich skupiny (obr. 5), všechny defekty vyøazené z I. a II. tøídy. Náhrada: s dentálním, dentomukózním nebo mukóznì dentálním pøenosem žvýkacího tlaku. IV. tøída Defekt: úplná ztráta chrupu. Celková náhrada: mukózní pøenos žvýkacího tlaku.

13 Vyšetøení a plán ošetøení 13 Obr. 1 Chrup s mezerami Obr. 2 Velká mezera do 4 zubù

14 14 Fixní a snímatelná protetika Obr. 3 Jednostrannì zkrácený zubní oblouk Obr. 4 Oboustrannì zkrácený zubní oblouk

15 Vyšetøení a plán ošetøení 15 Obr. 5 Ojedinìlé zuby nebo jejich skupiny Kennedyho klasifikace dìlí defekty chrupu z topografického hlediska na (viz Snímatelné náhrady klasifikace): Oboustrannì zkrácený zubní oblouk s jednou mezerou, se dvìma až 3 mezerami (oddìlení a, b, c): s malou frontální mezerou (maximálnì 2 zuby), s víceèetnými izolovanými mezerami, s velkou frontální mezerou. Jednostrannì zkrácený zubní oblouk s mezerami (oddìlení a, b, c): s rozsáhlou kontralaterální mezerou, s víceèetnými kontralaterálními mezerami, s kontralaterální a frontální mezerou. Mezera v postranním úseku chrupu s mezerami (oddìlení a, b, c): zubní oblouk je pøerušen na 2 místech, 2 víceèetné mezery, víceèetné rozsáhlé mezery. Defekt chrupu ve frontální oblasti pøes støední èáru, vèetnì ztráty jednoho nebo obou špièákù. Klasifikace podle Eichnera využívá jako kritérium mezièelistní vztahy pacienta. Vychází z opìrných zón, které tvoøí premoláry a moláry. Opìrnou zónu tvoøí dva premoláry s jedním premolárem, jeden premolár s protilehlým premolárem a molárem nebo molár s molárem (hlavním antagonistou):

16 16 Fixní a snímatelná protetika Obr. 6 Panoramatický RTG snímek topograficky chrup s mezerami do 4 zubù Všechny opìrné zóny jsou zachovány. Jsou zachovány tøi až jedna opìrná zóna nebo perzistuje pouze kontakt ve frontálním úseku chrupu. Kontakt v opìrných zónách zcela chybí. Voldøichova klasifikace je topografická a stejnì jako klasifikace podle Eichnera a Kennedyho nezohledòuje výchozí patologický stav chrupu. Pro protetickou rekonstrukci má zásadní význam odhad prognózy jednotlivých pilíøù a progrese onemocnìní, která pacientovi zpùsobila defekt, jež je potøeba rehabilitovat. Obrázek 6 dokumentuje topografický defekt chrupu, který bychom klinicky mohli zaøadit mezi chrup s mezerami do ètyø zubù ohranièený pilíøi I. tøídy. Pøi bližší analýze lze pozorovat resorpci kosti pøesahující 2/3 koøenù. Progredující onemocnìní parodontu, poškodilo nejen chrup pacienta, ale i výšku a homogenitu kosti do té míry, že ani okamžitá extrakce všech zubù by bez augmentace kosti nedovolila zavést implantáty. Retence budoucí snímatelné náhrady bude problematická. Závìrem je možné konstatovat, že klasifikace defektù chrupu je dùležitá pouze v kontextu s celkovým vyšetøením pacienta zamìøeným na oblast dutiny ústní RTG vyšetøení RTG status a panoramatický snímek (OPG) dokresluje obraz dutiny ústní. Informuje o kvalitì jednotlivých zubù pøítomnost kazu, kvalita výplní, stav nebo potøeba endodontického ošetøení, kvalita protetické sanace a stav závìsného aparátu zubu. Z rentgenologického vyšetøení lze odeèíst stav alveolární kosti, resorpci alveolu, tvar

17 Vyšetøení a plán ošetøení 17 a rozsah èelistní a nosní dutiny, prùbìh mandibulárního kanálu a výstup foramen mentale. RTG informuje o patologických stavech, které nejsou klinicky zjistitelné (cysty, retinované zuby, nádory atd.). Další možností je využití poèítaèovì zpracovaných RTG obrazù radioviziografie. Ta mùže pomocí histogramu posoudit stupeò osteointegrace implantátù, pórozitu kosti. Speciální software mìøí kalibrované vzdálenosti, poèítaèový program mùže provést i tøírozmìrnou simulaci zubu èi skupiny pilíøù, lze pracovat i s pseudobarvami (obr. 7). Dokumentace stavu chrupu pomocí intraorální kamery usnadní makroskopickou kontrolu zubního oblouku. Poèítaèová digitalizace obrazu umožní orientaci v nepøehledných úsecích chrupu. Program mùže názornì simulovat budoucí protetické øešení (obr. 8a, 8b). RTG analýza má zásadní význam pøi rozhodování, Obr. 7 RTG RVG zda indikovat fixní, nebo snímatelnou náhradu. Pro speciální úèely se využívá i CT vyšetøení (tomografický prùøez) horní nebo dolní èelisti (implantáty, tumory) Biologický faktor zubù Pøi stanovení biologického faktoru zubu (podle Wilda) hodnotíme: pøítomnost kazu, kvalitu pøedchozí konzervaèní a protetické léèby, Obr. 8 Kontrola zubního oblouku pomocí obrazu v intraorální kameøe (a detekce iniciální kazivé léze, b demonstrace zubního povlaku a kamene)

18 * 18 Fixní a snímatelná protetika pøítomnost a kvalitu endodontického ošetøení, stav parodontu, hygienu v dutinì ústní. Jednotlivé zuby se dìlí do 3 tøíd s ohledem na jejich anatomický tvar a postavení v zubním oblouku: I. tøída špièák, první a druhé moláry, II. tøída horní støední øezáky, první a druhé premoláry, III. tøída postranní horní øezáky, dolní øezáky. Tøetí moláry mají velmi rozdílnou kvalitu. Hodnotíme je proto u každého pacienta individuálnì. Blok pilíøù druhé tøídy (obvykle dva premoláry) mùže nahradit pilíø I. tøídy. Zvláštní skupinu tvoøí moláry po hemisekci, které èasto slouží jako pilíø II. tøídy. Složitá, koncepènì i technicky nároèná øešení navrhujeme velmi uvážlivì u pacientù, kteøí mají neošetøený chrup s mnoha kazy a s nedostateènou hygienou. 1.7 Celkový stav dutiny ústní Pøi vyšetøení dutiny ústní posuzujeme stav tvrdých a mìkkých tkání se zamìøením na kostní struktury èelistí, dále hodnotíme parodont, sliznice, žvýkací a mimické svaly. Dutina ústní je èasto predilekèním místem výskytu øady nejen infekèních onemocnìní (HIV, TBC, syfilis). Pøi peèlivém vyšetøení mùže zubní lékaø upozornit i na závažné celkové onemocnìní (diabetes mellitus, tumory apod.). 1.8 Vyšetøení muskuloskeletálního komplexu Souèástí základního vyšetøení je i posouzení skeletu oblièeje se zamìøením na pøípadné deformace zpùsobené úrazy nebo vrozenými vadami, napø. rozštìpy. Ty èasto omezují možnost zhotovení klasické fixní náhrady, která nedovoluje dobøe rekonstruovat kostní ztrátu. Limitující je tato skuteènost i pro zavedení implantátù. Omezené otvírání úst zpùsobené jizevnatými zmìnami po úrazu, popáleninách, pøi sklerodermii mùže být pøíèinou obtížného ošetøování preparace, otiskování. V extrémních pøípadech musíme plánovat pøípravu speciálních dìlených individuálních otiskovacích lžièek. Souèástí vyšetøení je i posouzení temporomandibulárního kloubu. 1.9 Studijní modely Studijní modely informují o stavu chrupu pøed zapoèetím léèby, umožòují analyzovat výchozí stav a plánovat, pøípadnì modelovat, nároèná protetická ošetøení. Pøi rozsáhlejší rekonstrukci chrupu nás studijní modely a jejich zastavení do artikulátoru

19 Vyšetøení a plán ošetøení 19 Obr. 9 Studijní model pøed ortodontickou terapií v dospìlosti ušetøí nepøíjemných pøekvapení v okamžiku, kdy pacient není schopen jednoznaènì zafixovat èelistní vztahy. Studijní modely mohou dobøe posloužit i pøi komunikaci s pacientem, který èasto v prùbìhu ošetøení vyžaduje takové postavení zubù, které nikdy nemìl, a ani ho není možné rekonstruovat. Na základì analýzy lze doporuèit i ortodontické nebo chirurgické pøedléèení jako souèást pozdìjší protetické terapie (obr. 9) Simulace budoucí protetické práce Pøi složitìjších, esteticky nároèných rekonstrukcích je možné provést simulaci budoucího vzhledu pacienta pomocí speciální makety. U intaktních zubù, kde váháme s preparací, vytvoøíme tenký pryskyøièný pøedtvar budoucí náhrady. K simulaci mùže posloužit provizorní mùstek nebo pøedtvar ze speciálního vosku bílé barvy. Simulace budoucí protetické práce (obr. 10, 11) pacientovi i jeho nejbližším pomùže rozhodnout, zda je optimální provést navrhovanou rekonstrukci (obr. 12) a v jakém rozsahu (obr. 13). Analýza modelù v artikulátoru spolu s pøenosem anatomických rozmìrù s individuálním nastavením sklonu kloubních drah dovolí optimálnì tvarovat okluzního pole (obr. 10, 13).

20 20 Fixní a snímatelná protetika Obr. 10 Stav zubního oblouku pøed protetickým ošetøením Obr. 11 Maketa budoucího vzhledu øezákù

21 Vyšetøení a plán ošetøení Plán ošetøení Plán ošetøení vychází ze souhrnu pøedchozích vyšetøení. Jeho cílem je zvolit optimální typ sanace. Vìtšinou existuje více alternativ lege artis provedené terapie a s tím úzce souvisí èasová i finanèní rozvaha. Pacient zvolí ze svého hlediska optimální øešení. Správnì postavený plán ošetøení vzbudí dùvìru pacienta a omezí stres pøi ošetøení. Zmínka o možné aplikaci anestezie v mnoha pøípadech zabrání strachu z ošetøení a umožní i složitý zákrok u pacienta, který k nám pøichází jako neošetøitelný. Základním požadavkem pøi navrhování fixní protetické práce je hledisko funkèní a pochopitelnì i hledisko estetické. Pøi výbìru materiálu musíme zohlednit pøedevším dlouhodobou estetickou stabilitu i mechanickou odolnost. Je známo, že pacient nezatìžuje náhradu jen v ideálním smìru axiálního zatížení, ale èasto ji páèí. Dùležitým faktorem je dále pøirozená abraze chrupu, která se projevuje nejen u vlastních zubù, ale probíhá èasto ve zvýšené míøe i u zubù umìlých. Z praktického hlediska musíme zvolit takový materiál, který splní záruky technologické, bude vzdorovat opotøebení (z hlediska možnosti proplatit práci se spoluúèastí zdravotní pojišťovny) a bude dlouhodobì dostateènì funkèní i estetický. Obr. 12 obr. 10 Tvar okluzního pole po rekonstrukci ve srovnání s výchozím stavem viz

22 22 Fixní a snímatelná protetika Obr. 13 Estetický vzhled pacienta po rekonstrukci 1.12 Cena protetického ošetøení V souèasnosti je na celém svìtì limitujícím faktorem cena. Vìtšina zubních náhrad není zdravotními pojišťovnami plnì hrazena. Pøes veškeré výhrady ke zdravotnímu pojištìní lze øíci, že v protetice jsou pojišťovnou plnì hrazeny funkènì nezbytné úkony i materiály. Pokud však chceme dokonalé funkèní i estetické øešení, bez pøiplácení se v ordinaci zubního lékaøe neobejdeme. Èím složitìjší je zubní náhrada, tím vyšší bude její cena. Ošetøení realizované v etapách pomùže pacientovi šetøit i na finanènì nároènìjší øešení. Souèástí plánu ošetøení a jeho cenové kalkulace je nìkolik slov o životnosti a záruce na provedenou práci.

23 Terapie 23 2 Terapie Skládá se z: anamnézy, vyšetøení a plánu ošetøení, extrakcí zubù, pøípadnì preprotetické chirurgie, nácviku správné hygieny dutiny ústní, konzervaèního, endodontického a parodontologického pøedléèení, provizorního ošetøení fixní nebo snímatelnou náhradou, definitivní sanace, kontrol po odevzdání náhrady.

24 24 Fixní a snímatelná protetika 3 Dìlení zubních náhrad Zubní náhrady dìlíme podle øady kritérií, která budou uvedena dále v textu. Základní klasifikace vychází z èlenìní: podle ukotvení na: fixní, snímatelné, kombinované, podle pøenosu žvýkacího tlaku (podle Korbera) na: dentální, dentomukózní, mukóznì dentální, mukózní, podle typu defektu (viz klasifikace podle Voldøicha), podle životnosti na: provizorní, dlouhodobì provizorní, definitivní.

25 Fixní zubní náhrady 25 4 Fixní zubní náhrady Fixní náhrady doplòují poškozenou klinickou korunku zubu, nahrazují celou ztracenou korunku, pøípadnì chybìjící zub nebo skupiny zubù v oblouku, tedy mezery, které jsou ohranièeny kvalitními pilíøi. Fixní náhrady dìlíme na: rekonstrukce èásti korunky, korunky, mùstky. 4.1 Rekonstrukce èásti korunky Tyto konstrukce jsou urèeny k náhradì chybìjící èásti nebo celé klinické korunky zubu. Inleje jsou laboratornì zhotovené výplnì, které se dále dìlí podle rozsahu na jednoploškové, dvouploškové, tøí- a víceploškové. Zhotovují se z dentálních slitin ušlechtilých kovù, z keramiky, z kompozitních plastù (èasto s obsahem skla nebo keramických èástic). Onleje. Inlej, která dostavuje i žvýkací hrbolek zubu, se nazývá onlej. Je z kompozitního materiálu, mùže být keramická, nebo celokovová. Estetické fazety doplòují laboratornì zhotovenou vestibulární èást zubu, která koriguje jeho tvar, barvu, pøípadnì postavení. Je z keramiky nebo z kompozitního plastu. Polokorunky nahrazují ztracenou orální èást zubu. Koøenová nástavba koøenová inlej èepová nástavba. Koøenová nástavba nahrazuje klinickou korunku zubu, je ukotvena èepem v endodonticky ošetøeném koøeni. Je zhotovená ze slitin kovù, keramických materiálù, pøípadnì z dentapregù (kompozitní materiály ve formì vláken). 4.2 Korunky Korunky jsou pláštì z umìlého materiálu, které pokrývají a morfologicky doplòují obroušený pahýl zubu. Korunky celoplášťové, které se zhotovují z jednoho typu materiálu: kovové, pryskyøièné, kompozitní, keramické. Korunky fazetované jsou kombinací kovové slitiny a estetické fazety v barvì pøirozeného zubu. Fazetu tvoøí:

26 26 Fixní a snímatelná protetika plast, kompozitní plast, keramika. Richmondova korunka tvoøí spojení koøenové inleje a fazetové korunky v jeden celek. 4.3 Fixní mùstky Fixní mùstky jsou konstrukce tvoøené korunkami a mezièleny. Korunky v mùstku se oznaèují jako pilíøové konstrukce. Mezièleny jsou èleny mùstku nahrazující ztracené zuby. Pilíøovými konstrukcemi mohou být korunky celoplášťové kovové nebo fazetované. Ty mohou být kombinací kovové slitiny nebo nekovové výztuže (keramika, dentapreg) a estetické fazety z: plastu, kompozitního plastu, keramiky. Èleny mùstku jsou: celokovové, fazetované plastem, kompozitní plastem nebo keramikou. Mezièleny mají speciální konstrukèní pravidla. Anatomicky plnì nenahrazují ztracený zub mají redukovanou okluzní plošku, kontakt s alveolárním výbìžkem je lineární. Cílem redukce je zmenšit zatížení pilíøových zubù a souèasnì umožnit bezproblémovou hygienu. Z tohoto pohledu je ideální proplachovací mezièlen, který má omezené indikace (dolní postranní úsek chrupu, oblast 35, 36, 45, 46). Mezeru mezi dvìma pilíøi je možné pøeklenout tømenem (napø. u snímatelných mùstkù). Zvláštní postavení mají mùstky adhezivní, které tmelíme na nepreparované nebo málo preparované zuby.

27 Pøíprava pilíøe 27 5 Pøíprava pilíøe 5.1 Preparace pilíøe Korunka Cílem preparace je zajistit dostateèný prostor pro umìlý materiál, který správnì morfologicky doplní tvar korunky a souèasnì bude dostateènì mechanicky odolný. Preparovaný pilíø musí mít takový tvar, který zajistí retenci i rezistenci budoucí fixní práce. Optimální je tvar kónusu. Ideální kónus je ve sklonu 5 7. Zcela se upustilo od kuželové preparace pilíøe, která výraznì snižuje retenci budoucí fixní náhrady a zároveò ohrožuje vitalitu pilíøe. Prostorovì nejménì nároèná je celoplášťová kovová korunka. Tloušťka jejího pláštì se pohybuje minimálnì v rozmezí 0,3 0,5 mm. U celoplášťové korunky nebo klasické korunky s fazetou by síla kovu v okluzi mìla být asi 1,5 mm. Vìtší sílu (2,0 mm) vyžadujeme napø. u vysoce abrazivního skusu (na modelu se mùžeme orientovat podle výrazných abrazních plošek), pøípadnì u ortodontických anomálií, napø. u hlubokého skusu. Doporuèená síla kovu u celoplošnì fazetované konstrukce je 0,3 0,5 mm, doporuèená síla fazety je 1 2 mm (u nekovové konstrukce 1,5 2,0 mm). Chybou je nanášení vìtší vrstvy fazetovacího materiálu. V pøípadì anatomicky zborceného pilíøe, kde je tvar podextendovaný, je z hlediska mechanické pevnosti mnohem výhodnìjší, když ztrátu hmoty vyrovnává zubní technik. Tuto tvarovou kompenzaci doplníme v kovové konstrukci. Dostateèná síla a tedy pevnost materiálu a jeho stabilní usazení hraje zásadní roli v oblasti krèkového uzávìru, kde je zapotøebí vytvoøit exaktní a plynulý pøechod mezi pilíøem a korunkou. Abychom vyhovìli tomuto požadavku a zároveò netraumatizovali gingivu, musíme akceptovat požadavek broušení na schùdek, který zajišťuje dostateèné zakotvení budoucí korunky. Vìtšina moderních protetických škol doporuèuje broušení na oblý schùdek ve sklonu s minimální tloušťkou 1 mm (0,5 mm u kovové konstrukce). Široký stabilní schùdek až do úhlu 90, šíøka schùdku 1,2 1,5 mm je metodou volby pøedevším pøi plánování èistì keramického okraje korunky. Pro doplnìní výètu se musíme zmínit ještì o schùdku s úhlem 45, 70 a 135, které jsou dnes používány ve výuce i v praxi s frekvencí kolem 10 %. Poloha schùdku se pohybuje od subgingiválního, pøes paragingivální po supragingivální umístìní podle indikace, provedení náhrady a zohledòuje také stav parodontu a hygienu pacienta. Supragingivální preparace se užívá napø. pro práce, které budou fixované adhezivní technikou, kdy budeme tmelit fixní náhradu kompozitním materiálem napø. duálním cementem. Podmínkou je ponechat vertikálnì, vestibulárnì a orálnì mini-

28 28 Fixní a snímatelná protetika málnì 1 mm skloviny. Další známou indikací je ochrana parodontu, když klademe zvýšený dùraz na pøístupný krèkový uzávìr. Subgingivální uložení schùdku by nemìlo zasahovat hloubìji než 1 mm pod okraj gingivy. Hluboké zanoøení schùdku mùže vyvolat osteoklastický proces v oblasti marginálního parodontu. Bezschùdkovou preparaci mùžeme tolerovat pouze u celoplášťových korunek, kde síla pláštì nepøevyšuje desetiny milimetru. I tak je hranice preparace u pilíøe nejasná, nelze ji specifikovat a korunka je èasto pøíliš dlouhá, nebo naopak pøíliš krátká v oblasti krèkového uzávìru. Technika prostor zaradýrovat se nevyplácí a výsledek je spíše horší než lepší. Dnes je tento typ preparace zcela opuštìn a i hygienicky nevyhovuje. Preparace na schùdek dává jednoznaènou informaci o hranici preparace. Vidíme-li schùdek u pracovního modelu, vždy víme, kam modelovat, musíme však zkontrolovat, zvláštì u silikonù C, zda kresba schùdku nebyla porušena výskytem bublin. Pøehled doplníme o preparaci na oblý schùdek se zkosením, který by mìl pøesnì determinovat okrajový uzávìr. Pøi souèasných možnostech otiskovací techniky i retrakèních postupù se tato metoda používá minimálnì. Schùdek z hlediska ošetøujícího lékaøe mùže pøinést závažnou komplikaci. Tou je kolaps gingivy, a to pøedevším u pacientù, u nichž nepoužijeme provizorní korunky. Obr. 14 Stav pøed preparací

29 Pøíprava pilíøe 29 Obr. 15 Drážkování Pøi odevzdání práce musí stomatolog kontrolovat stav gingiváního uzávìru a pøípadnì zajistit odtlaèení gingivy. Preparace pilíøe pro korunky Vlastní preparaci pilíøe zaèínáme témìø vždy aplikací anestetika. Anestezie zjednoduší a zrychlí výkon, vazokonstrikèní pøísada sníží prokrvení pulpy, poopeparaèní hyperemie je menší. Pacient dobøe spolupracuje a není pøi výkonu ve stresu (obr. 14). Vlastní broušení zahájíme vymezením hloubky preparace drážkováním, kdy v jednotlivých plochách zubu vytvoøíme drážky (obr. 15) do tloušťky budoucího pláštì korunky, tedy 1,5 2 mm. Tento výkon provádíme speciálním drážkovaèem složeným z øady drobných drážkovacích kroužkù nebo váleèky pøimìøené síly. Užití drážkovaèe je pøesnìjší, protože zajišťuje drážkování celé plochy souèasnì. Drážkované plochy propojíme do anatomického tvaru brousky ve tvaru kosodélníkù nebo plamínky, které brání otevøení hrotù pulpy (obr. 16). Rovná neanatomická preparace váleèky na okluzi je z tohoto hlediska velmi nebezpeèná. Kónický tvar preparace se schùdkem po obvodu provádíme váleèky nebo obrácenými kónusy rùzného tvaru (obr. 17), jejichž èelo je ukonèeno rovnou ploškou nebo oblou špièkou s rùzným sklonem podle typu schùdku.

30 30 Fixní a snímatelná protetika Obr. 16 Úprava anatomického tvaru korunky Obr. 17 Kónický tvar preparace

31 Pøíprava pilíøe 31 Obr. 18 Leštìní pilíøe Nejhrubší brousky jsou urèeny pouze pro odstranìní skloviny (èerné oznaèení), brousky støední hrubosti (zelené nebo modré) používáme pro preparaci ve sklovinì i v dentinu. Jemné špièky (èervené nebo žluté) slouží k leštìní pilíøe (obr. 18). Hrot špièky pro subgingivální preparaci èasto není pokryt jemným diamantovým zrnem, a tak nedochází k traumatizaci v oblasti dna gingiválního sulku. Preparaci mùžeme dokonèovat i speciálními frézami. Preparovaný pilíø vždy chráníme pøed termickým dráždìním intenzivním chlazením vodním sprejem. Optimální preparaèní koncovkou je rychlobìžné kolénko (oznaèené èervenì). Preparace turbínou je pøípustná pouze ve sklovinì. Preparace pro inlej, inlejový mùstek, fazetu, polokorunku Základním tvarem kavity pro inlej, pøípadnì onlej (inlej s rozšíøením o plochu hrbolku) byla skøíòka. Se zavedením nových materiálù pro nepøímou laboratorní výplò, vèetnì tmelení, se doporuèuje rozbíhavá preparace v úhlu 20 30, která brání odlomení zkosené sklovinné hrany a vytvoøení mikroštìrbiny. Rozbíhavou preparaci užíváme pøedevším v oblasti aproximální, kde je možnost odlomení hrany preparace u inlejových mùstkù vìtší.

32 32 Fixní a snímatelná protetika Vlastní preparaci provádíme nejen váleèky s rovným èelem, ale pøedevším nástrojem tvaru obráceného kónusu s oblým èelem. Sklovinné hrany upravujeme v úhlu 45 jemnými špièkami. Požadovaná tloušťka inleje 1,5 mm v celém rozsahu, u onleje v oblasti ztraceného hrbolku by nemìla být menší než 2 mm. To platí pro všechny užívané materiály. Zvláštní zmínku zasluhuje preparace na pinlej inlej s parapulpáními èepy. Souèástí preparace je zavedení parapulpáních èepù. Ty pouze vkládáme a netmelíme, stávají se komponentou otisku a poté finálního výrobku. Preparace na fazetu je do hloubky 0,6 mm, v místì zabarvené výplnì odstraòujeme diskolorovanou plochu, hranici preparace umisťujeme supragingiválnì. Broušení na polokorunku se provádí aproximálnì, okluznì a orálnì o síle 1,5 mm až 2,0 mm, plochu tvarujeme anatomicky a doplòujeme ji retenèními drážkami. Preparace ochrana pilíøe Je obecnì známou skuteèností, že preparace je traumatizujícím výkonem. Abychom ochránili vitalitu pilíøe, mìli bychom vždy brousit tak, aby u každé preparované plošky zùstala vrstva dentinu o síle 1 2 mm. Pokud nemùžeme této vrstvy dosáhnout (zarùžovìlá skvrna na pilíøi), je vždy lépe pilíø devitalizovat. Nejèastìji je to u mladých jedincù s rozsáhlou døeòovou dutinou nebo tam, kde je zapotøebí korigovat nepøíznivý tvar a postavení zubù v oblouku. V této souvislosti se popisují reverzibilní zmìny ve vrstvì odontoblastù jejich nepravidelné uspoøádání, aspirace jader èi vznik vakuol, v pulpì se mohou objevit hemoragie nebo edém. Traumatizaci pilíøe pøi broušení mùžeme výraznì snížit pracovním postupem. Turbinovou vrtaèku nepoužíváme vùbec, nebo s ní preparujeme pouze ve sklovinì. Hlavním nástrojem pro preparaci je mikromotor s rychlobìžnou koncovkou (oznaèena èerveným proužkem). Optimální systém otáèek tímto kolénkem je zvýšen v pomìru1:5.pøipreparaci je potøeba se vyvarovat používání nevycentrovaných nástrojù, preparaci chladit a opatrnì vysoušet.

33 Ochrana pilíøe po preparaci 33 6 Ochrana pilíøe po preparaci impregnace, provizorní korunky a mùstky Pilíøe provizornì pøekrýváme. Minimálním požadavkem je aplikace speciálních gelù na obnažený dentin, které vytvoøí krystalický komplex a uzavøou otevøené dentinové tubuly. Úèinek vychází z hydrodynamické teorie, která tvrdí, že senzitivita dentinu vzniká pohybem tekutiny uvnitø dentinových tubulù. Otevøená dentinová ústí usnadòují pohyb tekutiny, a tak zapøíèiòují nepøíjemné až bolestivé pocity pacientù. Impregnaèní prostøedky (napø. Green Or) uzavírají otevøené dentinové tubuly solemi, napø. stroncia a vápníku, dále prostøednictvím draselných solí snižují depolarizací práh bolestivosti a blokují pøímý kontakt s povrchem zubu. Z hlediska estetického i funkèního je mnohem vhodnìjší ochrana zubù provizorními korunkami nebo mùstky. V nabídce jsou prefabrikované korunky (obr. 19) z pryskyøic, hliníkové kapnièky apod. Mnohem pøesnìjší je zhotovení ochranných korunek èi mùstkù razidlovou technikou, které vycházejí z kompozitních materiálù. Pøíkladem je materiál na bázi bis-akryl-kompozitù Protemp 3-Garant (3M ESPE). Obr. 19 Prefabrikované korunky

34 34 Fixní a snímatelná protetika Obr. 20 Otisk pøipravený pro zhotovení provizorního mùstku Obr. 21 Provizorní mùstek zhotovený razidlovou technikou po vypracování a vyleštìní v ordinaci

35 Ochrana pilíøe po preparaci 35 Pracovní postup Pøed preparací se zhotoví otisk z alginátové nebo silikonové otiskovací hmoty razidlo (obr. 20). Po preparaci pilíøù, se zuby izolují vazelínou nebo olejem, pøedbìžný otisk se upraví vyøíznou se mezizubní septa a pøípadnì se vytvoøí prostory pro budoucí mezièleny. Pomocí smìšovací pistole nebo ruèním smísením se pøipraví kompozitní materiál, který se zavede do pøedbìžného otisku. Po uplynutí první fáze polymerace se otisk vyjme z úst, nechá se probìhnout celá polymeraèní fáze, korunky èi mùstek se vyjmou z formy, vypracují a vyleští (obr. 21). Druhou, dnes stejnì èasto používanou metodou je zhotovení provizorního mùstku v zubní laboratoøi z polymetymetakrylátù èi kompozitních plastù. Provizorní mùstky mají za úkol ochranu vitality pulpy, uchování prùbìhu okluzní roviny a parodontální profylaxi. Peèlivé vypracování okraje každé provizorní práce pøispívá k hojení parodontálních tkání a brání akumulaci plaku.

36 36 Fixní a snímatelná protetika 7 Otiskování Cílem otiskování v zubní ordinaci je vytvoøit pøesný negativ situace v dutinì ústní, z nìj pak zhotovit pracovní a pomocný situaèní model, který bude tvarovým a objemovým duplikátem stavu v èelistech. 7.1 Pøíprava pilíøe pøed otiskováním Po preparaci individuálnì posoudíme, zda jsou všechny pilíøe v postavení ideálním pro nasazení fixní protetické práce, tedy v postavení paralelním. Vizuální kontrola nikdy není pøesná, proto je dobrou pomùckou speciální zrcadlo s paralelními vodícími liniemi, které pomùže kontrolovat sklony os jednotlivých zubù. Situaci mùžeme zhodnotit rovnìž na studijních modelech pomocí paralelometru. Pilíø destruovaný kazem ošetøíme definitivní výplní tehdy, jedná-li se o kaz povrchový. U kazù hlubokých upøednostníme devitalizaci s pøípadnou dekapitací a zhotovením koøenové inleje. Otiskovat mùžeme okamžitì, oddálené otiskování je vhodné napøíklad v situacích, kdy jsme snímali starou nevyhovující náhradu a souèasnì je postižen parodont. 7.2 Ochrana pilíøe po preparaci Po preparaci musíme pilíøe chránit. Ošetøíme je ochranným lakem, jak jsme již uvedli. Mnohem vhodnìjší je aplikace provizorních korunek nebo mùstkù. Cílem ochrany je nejen rekonstrukce estetická, ale pøedevším ochrana otevøené dentinové rány, kterou dentinovými tubuly mohou pronikat mikroorganizmy dutiny ústní do pulpy. Provizorní mùstky souèasnì zabraòují putování zubù v zubním oblouku (napø. u pilíøù s oslabeným parodontem do supraokluze). 7.3 Retrakce marginální gingivy K poøízení kvalitního otisku je zapotøebí zachytit hranici mezi preparovanou a nepreparovanou èástí pilíøe. To umožní retrakce gingivy. Ta má za úkol vertikálnì i horizontálnì otevøít gingivální sulkus až na jeho dno a zajistit prostor pro prùnik dostateèného množství otiskovací hmoty. Retrakèní prostøedky Fyzikální dlouhodobé v praxi se pøíliš nerozšíøily pøíkladem je napø. aplikace kovové korunky, voskové destièky nebo zinkoxideugenolové pasty.

37 Otiskování 37 Fyzikální krátkodobé málo užívané jsou gumové, plastové a kovové kapnièky, kroužky nebo aplikace vysokofrekvenèního proudu. Retrakèní vlákna èi kroužky ze splétaných vláken jsou v praxi nejrozšíøenìjší. Chemické vazokonstrikèní øadíme mezi nì adrenalin, privin (Sanorin), alumen, chlorid zineènatý, hlinitý, kyselinu tøíselnou èi trichloroctovou. Užíváme je vždy ve spojení s retrakèními kroužky èi vlákny. Oblíbený je v lékárnì pøipravovaný roztok: RP: aluminii sulfurici 20,0 Aquae dest. Ad 100,0 M. f. sol. Zahøát na 60 C D.ad.vitr. S. Suo nomine Pracovní postup Retrakèní kroužek nebo vlákno s retrakèním roztokem zasuneme do gingiválního sulku pomocí speciálního aplikátoru, možné je také použití tlaku provizorního mùstku. Vlastní retrakce trvá minimálnì 5 10 minut, podle použitého retrakèního prostøedku. Retrakèní prostøedky s adrenalinem mohou u pacientù s kardiovaskulárním onemocnìním vyvolávat tachykardie. Nìkteré protetické školy doporuèují zavedení retrakèních vláken pøed zahájením preparace jako prevenci traumatizace gingivy. Retrakce probíhá u jednofázového otisku a u metody dvojího míchání pøed vlastním otiskováním. Po provedení vertikální a horizontální retrakce gingivy odstraníme retrakèní vlákno nebo kroužek a nastupuje vlastní fáze otiskování. U metody dvojího otiskování je retrakce gingivy souèástí první fáze otiskování, nanášení silikonu typu putty nebo heavy body. 7.4 Otiskovací lžíce Otiskování zaèneme výbìrem otiskovací lžíce. Orientujeme se podle velikosti, tvaru zubního oblouku a podle typu budoucího otiskovacího materiálu. Otiskovací lžíce dìlíme na továrnì vyrobené perforované (silikony C, algináty), konfekèní neperforované, neperforované lžíce s retenèní obrubou (obr. 22) (silikony A, polyétery) a podle potøeby zhotovujeme lžièky individuální (tam, kde nevyhovuje lžíce tovární napø. rozdílná výška vlastních zubù a implantátù). Individuální lžièky vìtšinou pøipravujeme z kompozitních materiálù nebo z pryskyøice polymerující chemickou reakcí, které umožòují pøi otiskování vazbu s adhezivní složkou otiskovacích hmot. Továrnì zhotovené lžíce jsou vìtšinou v pìti velikostech pro každou èelist, na trhu se setkáme i se lžièkami pro protetiku u dìtí.

38 38 Fixní a snímatelná protetika Obr. 22 Otiskovací lžíce s retenèní obrubou po aplikaci adhezivního prostøedku Správnì zvolená lžíce musí zajistit prostor pro otiskovací materiál ve vrstvì 3 až 4 mm. Požadavkem je 3 4 silnìjší vrstva hmoty, než je velikost nejvíce podsekøivých míst otisku, jinak hrozí jeho roztržení. 7.5 Otiskovací hmoty pro fixní protetiku Rozlišujeme 5 základních otiskovacích materiálù pro hlavní pracovní otisk silikony A, silikony C, polyétery, polysulfidy a hydrokoloidy. Jsou to materiály elastické reverzibilní (hydrokoloidní) nebo ireverzibilní (silikony, polysulfidy, polyétery). Hydrokoloidní agarové materiály obsahují % agaru, chuťová korigencia a stabilizaèní pøísady, % obsahu tvoøí voda. Souèástí sady je rozehøívaè otiskovací hmoty, dvojitá lžíce, která pøi tuhnutí proudem chladné vody dovoluje chlazení materiálu. Kontrakce pøi tuhnutí je 0,25 %, otisk se musí zpracovat do 15 minut po zhotovení. Polysulfidové otiskovací hmoty mají z 80 % nízkomolekulární organický polymer s reaktivní merkaptanovou skupinou (-SH), 20 % tvoøí pøísady, jako oxid titanièitý, oxid olovièitý, síra èi èástice køemíku. Katalyzátor ve spojení s merkaptano-

39 Otiskování 39 vou skupinou tvoøí polysulfidovou pružnou hmotu a zbytek (voda). Kontrakce pøi otiskování je 0,3 %. V Evropì se málo používají. Kondenzaèní silikony (C) se skládají z báze a katalyzátoru. Bázi tvoøí nízkomolekulární dimetylsiloxan s reaktivní OH skupinou. Katalyzátor obsahuje organický ester a ortoetyl silikát. Po kondenzaci vzniká pevný produkt a zbytek (voda). Kontrakce se pohybuje kolem 0,5 0,6 %. Adièní silikony (A) se skládají z nízkomolekulárního silikonu s vinylovými skupinami polyvinylsiloxany. Pøi adièní reakci vzniká pevný bezezbytkový produkt, kontrakce je 0,1 %. Polyétery tvoøí nízkomolekulární polyéter s etylen iminovou skupinou. I zde vzniká za pøítomnosti katalyzátoru vysokomolekulární produkt. Kontrakce je 0,1 %. Nejménì pøesné jsou silikony C (kondenzaèní), které mají ménì pevnou formu, a musíme oèekávat znaènou kontrakci pøi otiskování v oblasti krèkového uzávìru 160 um u tmelu a 120 um u krému. Mnohem výhodnìjší jsou silikony A (adièní) s kontrakcí pøi otiskování v oblasti krèkového uzávìru 120 um u tmelu a 100 um u krému. Výhodou jednofázového otisku u polyéterù je pøesnost v oblasti krèkového uzávìru 90 um. Otiskovací materiály dále dìlíme podle konzistence na: typ 0 hmota vysoce tuhá putty, typ 1 hmota tuhá heavy body, typ 2 hmota støední konzistence medium body, typ 3 hmota øídké konzistence light body. Dobu zpracování dìlíme na: dobu od poèátku míchání do dosažení homogenní konzistence do 60 s (mixing time), dobu od poèátku míchání do okamžiku ztráty plasticity a vzniku elasticity (working time), dobu od poèátku míchání do okamžiku vyjmutí otisku z úst 3,5 6 minut (setting time). Materiály mùžeme zpracovávat pomocí: ruèního míchání, automatického míchání: ruèní mísicí pistole støední a øídká konzistence materiálu medium, light body, pøístroj Pentamix, pøístroj na automatické míchání hmot tuhých putty, heavy body. Ruèní míchání je levnìjší, ale pøi promíchávání materiálu se do nìj vhánìjí bublinky vzduchu a materiál mùže být makro- nebo mikroporézní. Je-li pórozita v oblasti krèkového uzávìru, je nutné zhotovit nový otisk.

40 40 Fixní a snímatelná protetika Automatické mísicí pøístroje se skládají ze dvou zásobníkù, pro bázi a vulkanit. Materiál z tlakové pistole je vytlaèován ruènì, nebo v pøístroji typu Pentamix, DGM je tlak v pístu a následné smísení v koncovce je pohánìno elektrickým motorkem. Smìšovací koncovka je opatøena šnekovou vložkou, která zajišťuje promísení obou komponent. Míchání probíhá za zamezení pøístupu vzduchu a je tedy dokonale homogenní. 7.6 Pracovní postup pøi otiskování Základní techniky, jimiž poøizujeme hlavní situaèní otisk, jsou: metoda dvojího otiskování double phase technique, metoda dvojího míchání double mixing impression, jednofázová technika monophase technique. Metoda dvojího otiskování Pøi práci se silikony CaAsepøevážnì používá metoda dvojího otiskování. Otiskovací materiál je dvousložkový. Tvoøí ho báze a katalyzátor vysoce tuhé (putty) nebo tuhé konzistence (heavy body). Druhou složkou je krém støední (medium body) nebo øídké konzistence (light body). Obr. 23 Lžíce se silikonem A forma putty

41 Otiskování 41 Správnì vybrané otiskovací lžíce pro silikony C jsou perforované, pro silikony A neperforované nebo lépe neperforované s retenèní obrubou. Silikon C dobøe lne k perforované otiskovací lžíci. Èím déle zùstane ve lžíci, tím hùøe se lžíce èistí. Protože jsou lžíce èasto chromované, mùže dojít i k poškození povrchu lžíce (probìhne chemická reakce mezi povrchem lžíce a otiskovacím materiálem). Silikony A potøebují k zajištìní retence ve lžíci adhezivní prostøedek (obr. 22). Je souèástí každého balení, nebo mùžeme použít univerzální adhezivum. Lžíci vytøeme štìteèkem a necháme nejménì jednu minutu zaschnout. Pracovní postup Materiál putty nebo heavy body odmìøíme odmìrkami v pomìru 1 : 1 (pozor nezamìòovat barvu odmìrek a hmoty). Vhodné je míchání materiálu v automatickém smìšovaèi. Materiály mícháme po dobu s podle návodu výrobce, bez ohledu na barevnou zmìnu pøi míchání. Materiál vložíme do otiskovací lžíce a do dutiny ústní ho zavádíme z boku, kde je lžíce menších rozmìrù, a pak ji centrujeme tak, aby držátko bylo v sagitální ose oblièeje. Na lžièku krátkodobì (nìkolik sekund) zatlaèíme, potom ji pøidržujeme bez tlaku, abychom neprovedli pøíliš kompresivní otisk. Materiál ztuhne za 3,5 6 minut podle typu výrobku (obr. 23). Lžíci vyjmeme z dutiny ústní, otisk opláchneme a osušíme. Vyjmeme retrakèní pomùcky, vyøežeme odtokové kanály nebo rýhy, které zajistí volné vytékání pøebytkù krému bez komprese materiálu (obr. 24). Odtokové rýhy vyøezáváme u každého zubu vestibulárnì a orálnì. Stojí-li pilíø osamìle, vyøezáváme cirkulárnì, tedy pøidá- Obr. 24 Odtokové rýhy u silikonu C

42 42 Fixní a snímatelná protetika Obr. 25 Dezinfekèní nádobka se sítkem me ještì dvì rýhy v prùbìhu alveolu. U otisku odøízneme pøíliš dlouhé, vìtšinou podsekøivé okraje, abychom ve druhé fázi otiskování mohli lžíci snadno dosadit. Nevyøezání odtokových rýh hlavnì u silikonù A mùže vést k nepøesnému otisku. Velmi pøesná, ale zároveò velmi pevná forma silikonu komprimuje vrstvu krému ve druhé fázi otiskování. To má za následek deformaci otisku a tedy i pracovního modelu pøi zpìtném vyrovnání deformaèní vlny po vyjmutí otisku z dutiny ústní. Ve druhé etapì otiskování pistolovým smìšovaèem nebo míchací špachtlí naneseme krém do otisku. Abychom zabránili vzniku bublin, aplikujeme hmotu od okluze smìrem ke krèkovému uzávìru. Krém (medium, light body) je vìtšinou konzistence pasta pasta a mísí se v pomìru 1:1. Dnes již málo frekventovaná je konzistence pasta vulkanit (Silikon C), kdy se aplikuje vìtšinou jedna kapka na 1 1,5 cm pasty. Lžíci s krémem opìt zavedeme do dutiny ústní, dosadíme a necháme podle návodu výrobce materiál ztuhnout 3,5 6 minut. Pøi použití smìšovací pistole èasto nevidíme žádný pøebytek otiskovací hmoty. Je proto dobøe se øídit reálným èasem tuhnutí nebo vzorkem materiálu. Otisk po ztuhnutí vyjmeme z úst, opláchneme a dezinfikujeme (obr. 25). Dezinfekce by mìla probìhnout bezprostøednì ponoøením do nádobky s dezinfekèním roztokem (obr. 26). Ponoøení nesmí být pøíliš dlouhé, aby nedošlo k degradaci otisku.

43 Otiskování 43 Obr. 26 Metoda dvojího otiskování silikonem A Obr. 27 Metoda dvojího míchání

44 44 Fixní a snímatelná protetika Otisk znovu opláchneme, zkontrolujeme a u viditelných defektù, napø. èetná pórozita, otisk opakujeme. Je-li otisk makroskopicky dokonalý, transportujeme jej do zubní laboratoøe. Metoda dvojího míchání Metodu dvojího míchání provádíme u silikonù A i C a u polyéterù dvojí konzistence (obr. 27). Pracovní postup je dvojí. Klasická metoda dvojího míchání znamená, že na pilíøe a okolní tkánì naneseme otiskovací hmotu støední nebo øídké konzistence a do lžíce zavedeme hmotu tuhou. Pøi druhé variantì se nejprve vrství krém na pilíøe v dutinì ústní, lžíce se zaplní sendvièovì hmota tuhá a støední (øídká) souèasnì. Správnì provedená retrakce marginální gingivy zajistí úspìch pøi otiskování. Retrakèní kroužky nebo vlákna je zapotøebí zavést až na dno gingiválního sulku èasto se užívá i vrstvení dvou vláken jedno silonové, jemné na dno sulku a jeden kroužek silnìjší z vlákna splétaného. Nedostateèné odtlaèení gingivy po broušení na schùdek zapøíèiní pøekrytí prostoru krèku pilíøe marginální gingivou a výsledný otisk a poté model mùže být zkreslený právì v oblasti krèkového uzávìru. Po odtlaèení gingivy retrakèní kroužky èi nitì odstraníme a otiskujeme. Pracovní postup Vlastní pracovní postup ulehèí pøímá pomoc sestry. Ošetøující si pøipraví pistoli s aplikaèní špièkou. Sestra smísí tuhou konzistenci báze a vulkanitu a vloží ji do perforované lžíce u silikonù C a neperforované lžíce s adhezivem u silikonù A nebo polyéterù. Potom asistence dvìma zrcátky nebo rozvìraèem oddálí tváøe od alveolu a lékaø mùže snadno na pilíøe i okolní tkánì nanést vrstvu krému. Krém velmi dobøe lne k zubním tkáním a tah zrcátek usnadní manipulaci se lžící. Tu opìt zavedeme z boku a centrujeme ji v sagitální ose. Po dosazení lžíce sestra zrcátka uvolní a necháme materiál ztuhnout. Pøi použití metody dvojího míchání se nedoporuèuje pracovat s konzistencí s urychlenou fází tuhnutí (fast set), která by nedovolovala dostateènou dobu pro manipulaci s otiskovací hmotou v dutinì ústní. Po ztuhnutí materiálu otisk vyjmeme, opláchneme, dezinfikujeme, zkontrolujeme jeho kvalitu a transportujeme do zubní laboratoøe. Jednofázová technika Se zavedením polyéterù do praxe vznikl nový pojem resilienèní otisk. Je to zpùsob otiskování, pøi kterém pøesnì otiskneme tvrdé zubní tkánì a souèasnì nekomprimujeme tkánì mìkké. Ke stejné metodì otiskování jsou urèeny pozdìji vyvinuté silikony støední konzistence monofáze. Pracovní postup Pracovní postup zahajuje výbìr otiskovací lžièky. Vhodné je zhotovit lžièku individuální, která šetøí materiál a zajistí rovnomìrnou vrstvu otiskovacího materiálu. Je ta-