MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Znalosti všeobecných sester v péči o pacienty s nasogastrickou sondou Bakalářská práce Jiří Kytner Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2012

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny prostudované použité literární a odborné informační zdroje jsem uvedl v seznamu literatury. V Brně dne.. Podpis.

3 Děkuji PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, poskytování cenných rad a ochotu vyjít mi vždy vstříc v průběhu studia. Děkuji všeobecným sestrám, které si při své práci udělaly čas a vyplnily dotazníky, bez kterých by tato práce také nemohla nevzniknout. V neposlední řadě chci poděkovat své rodině a přátelům za podporu po celou dobu studia.

4 OBSAH ÚVOD VÝŽIVA VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH Výživa nemocného v době hospitalizace Malnutrice Technika enterální výživy NASOGASTRICKÁ SONDA Účel nasogastrické sondy Indikace a kontraindikace gastrické výživy Zavádění nasogastrické sondy Zavádění z pohledu anatomického Postup zavádění nasogastrické sondy Nejčastější komplikace spojené se zaváděním nasogastrické sondy Doporučení pro dobu ponechání zavedené sondy Extrakce nasogastrické sondy Pracovní postup vyjímání sondy Realimentace po extrakci sondy PÉČE O PACIENTA S NASOGASTRICKOU SONDOU Aplikace výživy Péče před podáním výživy Péče během podávání výživy Proplachování nasogastrické sondy Péče o pacienta po podání výživy Hygiena nosní a ústní dutiny, péče o fixaci sondy Příjem tekutin ústy během zavedené nasogastrické sondy Nejčastější komplikace spojené s výživou pomocí nasogastrické sondy Komplikace mechanické

5 Dislokace sondy Ucpání sondy Komplikace klinické Průjem Aspirace Komplikace nutriční a metabolické CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY METODIKA A ORGANIZACE ŠETŘENÍ Charakteristika výzkumné metody Vlastní organizace průzkumného šetření VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Analýza obecných informací Analýza znalostních položek v péči o nasogastrickou sondu Analýza zvyklostí všeobecných sester v péči o nasogastrickou sondu Analýza znalostních odpovědí všeobecných sester OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ DISKUZE NÁVRH NA DOPORUČENÍ DO KLINICKÉ PRAXE ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH

6 ÚVOD Správná výživa patří v životě člověka k jedné ze základních fyziologických potřeb. Dle Maslowovy hierarchie potřeb tvoří společně s dalšími fyziologickými potřebami (např. potřeba spánku, pohybu, vyprazdňování, aj.) základnu pomyslné pyramidy, od které se dále utvářejí potřeby vyšší. Jídlo neslouží jen k naplnění prázdného žaludku a uspokojení hladu. Příjem stravy je záležitostí, která je provázena pozitivními emocemi a přispívá tak ke spokojenosti člověka. 1 Výživa a nutriční péče by měla být jedním ze základních úkolů ošetřovatelství. U pacientů, kteří tolerují standardní stravu není péče tak nutná, jako u nemocných v těžkém stádiu malnutrice, s nutností aplikace enterální nebo parenterální výživy. Péče o pacienta se zavedenou nasogastrickou sondou (NGS) může u zdravotnických pracovníků vyvolat různé pocity. Na jedné straně stojí pacient se zavedenou hadičkou do žaludku, pomocí níž je vyživován a žádnou další specifickou péči nepotřebuje. Na druhé straně je pohled na klienta, u kterého empaticky vycítíme nepříjemný pocit ze zavedené sondy, máme v podvědomí potenciální rizika, s níž se její zavedení pojí, a v neposlední řadě myslíme také na to, že pacient nemůže zakusit chutě denních pokrmů a tím uspokojit své chuťové pohárky. Myslím si, že problematika spojená s výživou pacientů pomocí NGS je v dnešní době velmi aktuální a zvyklosti všeobecných sester se v péči o ni občas liší. Neodpustím si zmínku o tom, že když jsem poprvé v klinické praxi viděl u nemocného zavedenou NGS, naprosto mě tento způsob výživy člověka překvapil a fascinoval. Postupně jsem si na tuto situaci přivykl, ale viděl jsem mnoho odlišností v péči. Proto jsem se rozhodl o tomto způsobu výživy sjednotit informace získané z teoretické i praktické výuky. Nezbývá tedy než říci, že, hlavním důvodem vypracování této práce byla touha dozvědět se o výživě pomocí tohoto způsobu více. 1 Srov. TRACHTOVÁ, E. a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 15., 80. 5

7 1 VÝŽIVA VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH Aktuální otázky moderního ošetřovatelství zahrnují mimo jiné i oblast, řešící jak nejlépe pokrýt hospitalizovanému pacientovi všechny jeho nutriční požadavky. V situacích, kdy zdravotní stav nemocného neumožňuje příjem stravy ústy, rozhodujeme o možnostech zahájení nutriční podpory. 1.1 Výživa nemocného v době hospitalizace Základní kritérium pro volbu výživy pacienta způsobem parenterálním nebo enterálním spočívá v tom, zda je gastrointestinální trakt (dále jen GIT) funkční, či nefunkční. 2 Nefunkční GIT znamená kontraindikaci enterální výživy (např. úplná střevní obstrukce, nemožnost přístupu do GIT z důvodu těžkých popálenin a mnohočetných traumat, střevní píštěle, aj.) a v takovém případě je nutno přistoupit k parenterální výživě. Velké množství energetických suplementů však dokážeme kromě parenterální výživy zajistit i v podobě enterální, která se indikuje u nemocných v malnutrici či jedincům, kteří jsou malnutricí ohrožení. Hlavní výhodou enterální výživy je udržení trofiky a stimulace sliznice gastrointestinálního traktu, zamezení její atrofizace a prevence zhoršení střevní bariéry. 3 Dalšími indikacemi pro zahájení umělé enterální výživy jsou chronická zánětlivá onemocnění střev, syndrom krátkého střeva po resekci, předoperační výživa podvyživeného pacienta, stenózy orofaryngu nebo horní části GIT, pooperační srůsty trávicí trubice, stavy, kdy nelze zajistit výživu standardní dietou více než 5 dní, dlouhodobá výživa při cerebrovaskulárních onemocněních, anorexii, u geriatrických pacientů, při nádorové kachexii nebo u chorob s neschopností polykat. 4 Vždy je důležité zvážit, jaký typ podávání výživy bude pro pacienta nejvhodnější. Postupným přechodem z podávání výživy umělým způsobem na 2 Srov. GROFOVÁ, Z., NUTRIČNÍ PODPORA, praktický rádce pro sestry, s Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s

8 přirozený (per orální) je pozitivním psychologickým momentem a posílíme tím pacientovi víru v jeho uzdravení Malnutrice Malnutricí se rozumí patologický stav, který vzniká nedostatkem nebo nevyrovnaným příjmem živin. Jedná se o nedostatek bílkovin a energie v lidském organismu. Pokročilým stádiem tohoto jevu je kachexie, nejvyšší stupeň kachexie je označován jako marasmus. 6 Jak již bylo zmíněno, při funkčním trávícím traktu je umělá enterální výživa první volbou pomoci u pacientů trpících malnutricí a u těch, kterým riziko jejího vzniku hrozí. Neadekvátní příjem potravy, poruchy trávení, poruchy resorpce, metabolické poruchy či velké ztráty živin a energie s nutností jejich zvýšení jsou ukazatelé příčiny již vniklé, nebo potenciálně možné malnutrice. Malnutrici je nutno věnovat stejnou pozornost jako ostatním nemocem a je třeba provést rychlou diagnostiku, minimalizovat riziko komplikací a včas zahájit dostatečnou léčbu. Dosáhnout za každou cenu plného příjmu energie a nutrietů není vždy hlavním cílem, protože po dlouhém hladovění může dojít k vážnému rozvratu vnitřního prostředí. Je důležité rozlišovat pacienta, který do zdravotnického zařízení již v malnutričním stavu přichází, nebo mu potenciální riziko jejího vzniku hrozí. První osobou, která by měla na tyto aspekty upozornit, je všeobecná sestra, a to na podkladě provedení ošetřovatelské anamnézy nemocného. Následky zanedbaní pacienta ve stavu malnutrice jsou vždy nemilou záležitostí. Dochází ke snížení svalové síly, zhoršení imunitní odpovědi i hojení ran, zanedbání vede následně k prodloužení hospitalizace a může být důsledkem vyšší mortality. Zcela beze sporu je hlavní příčinou výskytu malnutrice v nemocnicích nedostatek péče o zajištění adekvátní výživy ze strany zdravotnického personálu. 7 5 Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ, E., Základy klinické výživy, s

9 1.3 Technika enterální výživy Způsobů, kterými je možné zajistit pacientovi adekvátní příjem stravy, je značné množství a musí být konkrétně voleny podle přísně individuálních kritérii. Současná medicína umožňuje zavedení enterální sondy do jakéhokoliv místa proximální části gastrointestinálního traktu. Záleží pouze na zdravotním stavu nemocného, stavu jeho zažívacího traktu a na tom, nakolik je nemocný ohrožen rizikem aspirace. Po zhodnocení uvedených kritérií pak přistupujeme k výživě podávané buď nazogastrickou či nazojejunální cestou, nebo punkční jejunostomií. V kvalitě materiálu a technik zavádění bylo v posledních 20 letech dosaženo velkého pokroku. Na trhu zdravotnických prostředků je možné vybrat si nejnovější enterální sondy, které jsou tenčí, měkčí, pružnější a vyskytují se u nich pouze minimální rizika podráždění míst, kudy je sonda zavedena. Co nejmenší zevní průměr sondy je pro nemocného velmi vhodný. Průměr se udává nejčastěji v jednotce 1 french (F), která odpovídá 0,33 mm. Nejčastěji doporučovaná velikost pro podávání enterální výživy je 8 F a více. 8 Pro zajímavost, spoluautoři Urbánková a Urbánek uvádějí ve své publikaci průměr nasogastrické sondy Ch (1 charriere = 0,33 mm). 9 Kapounová kromě velikosti 8 F sondy pro enterální výživu zmiňuje barevné rozlišení pro sílu nasogastrických sond. Žluté zakončení sondy určuje označení pro největší sondu s číslem 20, červená náleží sondě s číslem 18 a nejmenší, oranžová, má číslo 16. Sondy měří přibližně od 75 cm do 120 cm a dnes se již vyrábí jen z polyuretanu nebo silikonového kaučuku, neboť odpovídají výše zmíněným kriteriím. 10 V minulosti používané sondy z gumy, latexu nebo polyvinylchloridu se k enterální výživě používají pouze zřídka, neboť kyselost žaludečních šťáv konkrétně u PVC způsobí, že sondy tvrdnou a stávají se křehkými Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. URBÁNKOVÁ, P., URBÁNEK, L., Klinická výživa v současné praxi, s Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s

10 2 NASOGASTRICKÁ SONDA Všechny sondy určené pro enterální výživu většinou zavádíme nosem a podle cíleného umístění pak také označujeme a nazýváme konkrétní sondu. Nasogastrická sonda je tedy určena pro výživu do žaludku, nasoduodenální do duodena a třetí možnost umístění sondy je do proximálního jejuna za Treitzovu řasu v takovém případě hovoříme o sondě nazojejunální Účel nasogastrické sondy Obecně řečeno, nasogastrickou sondu zavádíme pro různé účely. Žaludeční sonda může sloužit k výplachu žaludku, odčerpání žaludečního obsahu, fyzikálnímu posouzení žaludečního obsahu či k výživě nemocného. Zjednodušeně se jedná buď o spádovou drenáž či derivaci žaludku, nebo o zajištění výživné funkce. Výplach žaludku je indikován v případech intoxikací organismu cizí látkou, např. alkoholem, léky, houbami apod. Odčerpávání volíme v případech poruch činnosti zažívacího traktu, po operačních zákrocích, u pacientů po cévních mozkových příhodách a u většiny ventilovaných pacientů z důvodu dekomprese žaludku a žaludeční atonie. Zároveň tak můžeme posoudit množství, barvu, zápach a pomocí reagenčních papírků z odebraného vzorku změřit kyselost žaludečního obsahu. Dle množství žaludečního odpadu odvedeného po třech hodinách nebo v časovém horizontu 24 hodin rozhoduje lékař o zahájení gastrické výživy Srov. URBÁNKOVÁ, P., URBÁNEK, L., Klinická výživa v současné praxi, s Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelské postupy pro zdrav. asistenty, pracovní sešit II/3. díl, s ZADÁK, Z., HAVEL. E., a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s

11 2.2 Indikace a kontraindikace gastrické výživy Obecným předpokladem pro zahájení podávání enterální výživy je funkční GIT pacienta. Nemocný však není vždy schopen přijmout dostatečné množství potravy, nemůže přijímat stravu ústy, trpí nebo je ohrožen malnutricí. Výživa by měla být podávána do zažívacího traktu tam, kde je pacient již schopen živiny využít a absorbovat. 14 Neurologické, psychické, orofaryngeální a jícnové choroby, přechod z totální parenterální výživy na kombinovanou stravu až po dobrovolný příjem stravy ústy - to vše jsou další indikace pro zahájení výživy pomocí NGS. 15 I přesto, že je tendence podání stravy enterální sondou první volbou, ne vždy je to z důvodu zdravotního stavu pacienta možné. Konkrétně se jedná o situace, kdy jsou přítomny anatomické překážky, nespolupracující pacient, při krvácení a nejasných průjmovitých onemocnění nebo těžších případech mukositidy Zavádění nasogastrické sondy Všeobecná sestra je dle vyhlášky č. 55/2011 Sb. 17 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků oprávněna (dle 4) vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře činnosti při poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným postupům, na základě indikace lékaře je provádí nebo při nich asistuje, zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich. V bodě f tohoto paragrafu pak konkrétně provádí výměnu a ošetření tracheostomické kanyly, zavádí nasogastrické sondy pacientům při vědomí starším 10 let, pečuje o ně a aplikuje výživu sondou, případně žaludečními nebo duodenálními stomiemi u pacientů všech věkových kategorií. 14 Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. SOBOTKA, L., Basics in clinical nutrition, s Srov. KUBEŠOVÁ, H., a kol., Komplikace vnitřních chorob, příručka ošetřovatelských postupů, s Vyhláška o činnostech zdravotnických a jiných odborných pracovníků, 55/2011 Sb., Ministerstvo zdravotnictví, 2011 [online]. Dostupné z: [cit: ] 10

12 2.3.1 Zavádění z pohledu anatomického Nasogastrická sonda je zaváděna skrze nosní otvor a nosní dutinu do hltanu. Hltan je trubice dlouhá asi cm a dělí se na tři části. Sonda nejprve prochází nosohltanem, posléze se objeví za měkkým patrem ve druhé, ústní části hltanu. Třetí část se nazývá hypofaryng, tedy hrtanová část, která neplní jen trávící funkci, ale navazuje také na část dýchacího ústrojí. V přední části je vchod do hrtanu, který uzavírá příklopka hrtanová, epiglotis. Toto místo je vysoce rizikové, protože je místem, kde se kříží trávící a dýchací soustava. Existuje zde riziko nesprávného zavedení sondy do dýchacích cest. Svalová trubice jícnu spojující hltan se žaludkem je dlouhá 25 cm a zužuje se ve třech místech. První zúžení je v přechodu hltanu v jícen mezi prstencovou chrupavkou a páteří, druhé v místě křížení levého bronchu a třetí je lokalizováno při průchodu bránicí. Místo vyústění jícnu do žaludku se nazývá kardie. Dosažení tohoto místa je možné pomocí přesně odměřené délky, kdy se sonda dostává do těla žaludku. Nutno podotknout, že hltan a jícen jsou bohatě zásobeny tepennými a žilními větévkami, proto se po zavedení sondy může objevit mírné krvácení do dolní části GIT. Projevy krvácení a jeho změny je nutno sledovat Postup zavádění nasogastrické sondy Je zcela samozřejmé, že informace o zavedení sondy přes nos do žaludku může u pacienta vyvolat obavy. Výkon je pro pacienta většinou nebolestivý, ale nepříjemný, zejména proto, že vyvolává dávivý reflex. Velká pozornost tedy musí v první řadě směřovat k nemocnému. V klidu a názorně dotyčnému vysvětlíme, jak bude výkon probíhat, jaká spolupráce se od něj při výkonu v následujících třiceti minutách očekává, a upozorníme jej na možné komplikace při zavádění sondy. Minimalizujeme tím jeho strach a obavy z výkonu. Nejdůležitější je nacvičit si s pacientem techniku dýchání a polykání při zavádění. Jedná se o nádech, polknutí se současným posunutím sondy směrem do žaludku a výdech nosem. 19 Získání důvěry a spolupráce pacienta velmi přispívají k úspěšnému provedení výkonu Srov. LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s KOLEKTIV AUTORŮ, Standardní ošetřovatelský postup: Sondové enterální výživy a odlehčovací sondy. 1. vyd. Komise pro kvalitu ošetřovatelské péče, , FN BRNO, v seznamu ISBN neuvedeno 11

13 Důsledně připravené pomůcky k zavádění sondy si těsně před výkonem zkontrolujeme, neboť případné hledání chybějících pomůcek zvyšuje psychickou zátěž nejen všeobecné sestry, ale i pacienta. Klienta uložíme do požadované polohy, nejlépe vsedě na lůžku do nízké Fowlerovy polohy (30-45 ) buď v ambulanci, nebo u lůžka nemocného, kde dbáme na dodržení intimity klienta. Jednorázovou pomůckou (například papírovou podložkou) chráníme klientův oděv a je-li schopen spolupráce, podáme mu emitní misku s buničitou vatou pro případ zvracení. Znovu provedeme dezinfekci rukou. V gumových, jednorázových rukavicích uchopíme sondu, kterou jsme těsně před výkonem vytáhli namraženou z lednice. Dosáhneme tím lepšího efektu při zavádění, neboť nachlazená sonda se nekroutí a nelepí se na stěnu zažívacího traktu. Provedeme odměření správné délky NGS, která odpovídá vzdálenosti od kořene nosu k ušnímu lalůčku po mečovitý výběžek hrudní kosti. Obrázek č. 1: Odměření správné délky NGS 21 Naměřenou délku buď dostatečně výrazně označíme, v případě graduovaných sond si zapamatujeme příslušné číslo. Označení navíc umožňuje následné denní kontroly pozice sondy. Po prohlédnutí pacientových nosních dírek se s ním dohodneme, do které sondu zavedeme, přičemž přihlížíme ke dřívějším problémům s průchodností nosních dírek, např. neprůchodnost po operaci, úrazy, vrozené anomálie apod. Vhodné je také, aby nemocný zkusil dýchat každým průduchem zvlášť. Požádáme pacienta, aby se ještě jednou důkladně vysmrkal, popřípadě si zvlhčil 20 Srov. ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství II., s Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: [cit: ]. 12

14 sliznici úst douškem vody. Zeptáme se na případné alergie, vyjmeme a pečlivě uložíme umělý chrup (pokud jej nemocný má), do příslušné nosní dírky aplikujeme Mesocain gel a na kořen jazyka můžeme aplikovat Xylocain spray (případně jiné lokální anestetikum), které sníží dávivý reflex. Aby byl analgetický účinek adekvátní, je nutné dodržet expoziční dobu dle výrobce. Většinou se uvádí vyčkat jednu až tři minuty. Mesocain gel se doporučuje nanést i na konec sondy. Účinek však není již analgetický, nýbrž slouží jako lubrikant k lepšímu posunu sondy. Pacienta požádáme, aby mírně zaklonil hlavu. Obrázek č. 2: Pozice sondy, kdy začneme pacienta vyzývat k nádechu, polknutí a výdechu 22 Začneme opatrně zavádět sondu. Může se stát, že se nám nebude dařit protáhnout sondu přes dutinu nosní. Nikdy nesmíme používat velkou sílu, řešením je sondu vytáhnout a zkusit zavést sondu druhou nosní dírkou. Po projití sondy nosohltanem vyzveme pacienta, aby naopak hlavu předklonil, neboť se tím tolik neuvolní dýchací cesty a dotyčný by měl začít s nádechem, polknutím a výdechem. Při každém polknutí posouváme sondu o 5-10 cm 23, ale zbytečně nespěcháme. Kapounová 24 uvádí, že některým pacientům velice pomáhá během výkonu popíjení tekutin, což usnadňuje zavedení sondy. K tomuto názoru se přiklánějí i autoři další publikace. 25 Doporučují při zavádění NGS následující postup. Pacient vypije doušek vody, který zadrží v ústech. Po polknutí následuje posun sondy o cm. Popíjení 22 Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: [cit: ]. 23 Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. BARBARA, A. WORKMAN, CLARE, L. BENNETT, Klíčové dovednosti sester, s

15 při zavádění NGS je však velmi diskutabilní s ohledem na riziko aspirace. Pokud se dále neobjevují žádné komplikace, zavádění je možno ukončit po dosažení námi označeného bodu na sondě. Další povinností při výkonu je kontrola pozice zavedené NGS. Způsobů, kterými je možné ověřovat zavedení sondy, je více, avšak ne všechny jsou vždy dostačující. Potvrzují to i zahraniční studie 26, které poukazují na to, že některé používané metody mohou mít pro pacienta závažné následky. Správnou kontrolou předcházíme riziku aspirace, která může způsobit i pneumonii a respirační selhání. Nejvyšší riziko je u pacientů se sníženým stupněm vědomí či dávivého reflexu a u těch, kteří nespolupracují. Obecně kontrolujeme NGS vždy při prvním zavedení a před každou aplikací výživy nebo léků. Dále při kašli, dávení, zvracení a během kontinuálního podávání minimálně jednou denně. V současné době se v klinické praxi využívá hlavně insuflace malého množství vzduchu (10-30 ml) do sondy za současné auskultace v levém horním břišním kvadrantu (probublání vzduchu). Tento způsob je však zcela nedostačující. Kontrola poslechu pomocí fonendoskopu je sice jednou z nejméně ekonomicky náročných způsobů, ovšem je nutné si uvědomit, že tento způsob může být velmi mylný. Probublání je totiž možné slyšet i při umístění sondy v jícnu, v nejhorším případě může být registrovaný zvuk do epigastria přenášen z hlavního bronchu. K auskultaci musí být vždy provedeno ph aspirovaného žaludečního obsahu pomocí ph indikátorů, nikoliv pomocí lakmusových proužků. Hodnota ph by se měla fyziologicky pohybovat v rozmezí 0 4,0 nebo 4,0-5,5 při léčbě inhibitory žaludeční kyseliny. Hodnoty ph v rozmezí 4,0 6,0 mohou poukazovat na umístění sondy v duodenu (svědčit o tom může i světle žlutá nebo hnědozelená barva aspirovaného obsahu), Neutrální či lehce alkalické hodnoty (6,0 8,0) svědčí o aspiraci tekutiny z dýchacích cest. Pacient se správně zavedenou NGS by měl být také po vyzvání schopen zabručet či promluvit. V dnešní době jsou již výživové sondy RTG kontrastní, a tak je stále nejspolehlivější kontrola umístění sondy pomocí rentgenového snímku, skiaskopie nebo aplikací RTG kontrastní látky do 26 Srov. ZELENÍKOVÁ, R., MANDYSOVÁ, P., Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy u dospělých pacientů [online]. Dostupné z: [cit ]. 14

16 sondy. Tyto metody se však nedoporučují jako rutinní. Pořád se můžeme setkat s kontrolou polohy sondy po ponoření jejího konce do sklenice pod vodní hladinu. Unikající bubliny vzduchu nám mají signalizovat nesprávné zavedení do plic. Od postupu se odstupuje, neboť konec sondy se může zaklínit v drobném bronchiolu a tím zabrání unikání vzduchu přes sondu, a naopak, vzduchové bubliny se můžou tvořit i v žaludku. V klinické praxi se tedy považuje za nejspolehlivější kontrolu správného umístění NGS pomocí vyšetření ph aspirovaného žaludečního obsahu. Na významu správného umístění sondy nabývají i kontroly měření vnější části sondy, označení sondy v blízkosti nosní dírky, příznaky respiračních potíží a v neposlední řadě denní kontroly fixace sondy. 27 Po kontrole správného umístění NGS provedeme její důkladnou fixaci náplastí k nosu. Napojíme ji buď na sběrný sáček, nebo ji uzavřeme tlačkou, uklidíme a desinfikujeme pomůcky. Sondy se širokým průměrem (převážně indikované k derivaci žaludečních šťáv u pacientů v bezvědomí) se k obličeji pacienta nefixují. Sonda, určená k dlouhodobější výživě, která by neustále tzv. trčela nemocnému z nosu, by jistě působila nepříjemnosti nejen pacientovi. Zde volíme upevnění sondy náplastí na tváři nebo za ušním boltcem pacienta. Na závěr nesmíme zapomenout vše zaznamenat v ošetřovatelské dokumentaci se stanovením ošetřovatelského plánu. Obrázek č. 3: Fixace NGS u pacienta v bezvědomí (Lammon et al., 1996) Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 65., ZELENÍKOVÁ, R., MANDYSOVÁ, P., Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy u dospělých pacientů [online]. Dostupné z: [cit ]. 28 Zdroj obrázku [online]. Dostupné z: [cit ]. 15

17 2.3.3 Nejčastější komplikace spojené se zaváděním nasogastrické sondy Odborné zdroje udávají výskyt komplikací v široké procentuální frekvenci 0,3 15 %, se kterými je možno se setkat během zavádění NGS u lůžka nemocného. 29 Nespolupráce je typická u pacientů pod vlivem alkoholu, léků nebo v pokročilém věku. Taktéž dochází k dysfagii nemocného, může se objevit krvácení z nosní sliznice nebo až známky protržení gastrointestinálního traktu při násilné snaze zavést sondu vyztuženou vodícím drátem. Problémy také nastávají při anatomických abnormalitách GIT, velké nebezpečí představuje také umístění sondy do plic. Většinou lze tuto skutečnost identifikovat na základě manifestace dušnosti, kašle a neschopnosti mluvit. Výkon ihned přerušíme a dle stavu pacienta rozhodneme o tom, zda sondu vytáhneme úplně, nebo se pokusíme ve výkonu pokračovat po zklidnění pacienta. Vždy záleží na tom, do jaké hloubky dýchacího traktu jsme sondu zavedli. Je třeba mít na mysli i takové nemocné, u kterých se projevy spojené se zavedením sondy do plic neobjeví, např. pacienti neschopní komunikovat nebo osoby s poruchou vědomí. 30 U nich je však vždy při zavádění přítomen lékař. 2.4 Doporučení pro dobu ponechání zavedené sondy Dle Kriškové se nasogastrická sonda vyměňuje po 3-5 dnech, tenké sondy se nechávají většinou delší čas 31. Dle jiného zdroje lze polyuretanovou sondu ponechat až 3 měsíce 32. V současné době se již ke gastrické výživě nepoužívají sondy vyráběné z polyvinylchloridu a polyetylénu, které se působením žaludečního obsahu stávaly křehkými, tvrdly, způsobovaly tlakové nekrózy v nose a eroze distálního ezofagu a žaludku. Dnes slouží pouze k odčerpání žaludečního obsahu nebo při výplachu žaludku 33 a pro umělou výživu užíváme sondy vyráběné z polyuretanu, nebo silikonového kaučuku, které jsou pro pacienta mnohem příjemnější hlavně tím, 29 Srov. SOBOTKA, L., eds., Basics in clinical nutrition, s Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s Srov. URBÁNKOVÁ, P., URBÁNEK, L., Klinická výživa v současné praxi, s Srov. KELLER, U., Klinická výživa, s

18 že je není třeba vyměňovat v intervalu 3-5 dní, ale je možno je ponechat i 14 dní. Vždy záleží na konkrétním výrobci, jeho doporučeních a samozřejmě aktuálním stavu nemocného. Hlavními kritérii při volbě nutriční podpory pomocí NGS by kromě indikace, celkového stavu pacienta a jeho prognózy měla být i předpokládaná délka aplikace. 34 Umělá výživa pomocí NGS se řadí mezi krátkodobou nutriční podporu, tedy v rozmezí 4-6 týdnů Extrakce nasogastrické sondy Přítomnost sondy stejně jako např. přítomnost periferního žilního katétru, znamená pro pacienta potenciální riziko vzniku infekce. Dojde-li tedy ke zlepšení zdravotního stavu a nemocný je schopen přijímat stravu sám, přistupujeme po rozhodnutí lékaře k extrakci NGS Pracovní postup vyjímání sondy Stejně tak jako před zavedením sondy i před jejím vytažením je vhodné, aby bylo pacientovi vše jasně vysvětleno. Vytažení sondy provádíme z důvodu výměny, nebo po usouzení, že je již pacientův stav adekvátní k příjmu potravy bez nutnosti užití sondy. Pokud byla sonda indikována z důvodu odvodného, je vhodné, aby před samotnou extrakcí sondy došlo ke klemování, tz. zastavení odvodu žaludečního obsahu ještě při zavedení sondy. Pokud po hodinovém zaklemování sondy nedošlo ke zdravotním potížím, sondu vytáhneme. Pacientovi pomůžeme zaujmout polohu vsedě, nejlépe opět nízkou Fowlerovu polohu (30-45 ), jednorázovou pomůckou zajistíme ochranu jeho oděvu a do ruky dotyčnému vložíme buničitou vatu na utření nosu po extrakci sondy. Zkontrolujeme nachystané pomůcky a provedeme desinfekci rukou. 34 Srov. URBÁNKOVÁ, P., URBÁNEK, L., Klinická výživa v současné praxi, s Srov. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A., a kol., Gastroenterologie a hepatologie, s

19 Nejprve odlepíme fixační náplast od nosu a Janetovou stříkačkou insuflujeme do sondy 50 ml vzduchu, čímž částečně zajistíme odstranění potravy a žaludeční šťávy ze sondy. Pacienta vyzveme, aby se zhluboka nadechl a krátce zadržel dech. V momentě zadržení dechu uchopíme sondu těsně u úst, druhou rukou přiložíme buničitou vatu k nosu pacienta a sondu plynule a rychle vytáhneme. Tím, že sondu těsně před vytažením stříkačkou profoukneme a pacient po inspiriu zadrží dech, zabráníme aspiraci sekretů ze sondy. Výkon je vhodné ukončit nabídnutím sklenice vody, aby si klient mohl vypláchnout ústa. Buničitá vata poslouží k očistění nosních průduchů od sekretů. Dle přání lze umožnit pacientovi zaujmout pohodlnou polohu a přejít k poučení o následném režimu příjmu stravy a tekutin Realimentace po extrakci sondy Bezprostředně po extrakci sondy není možné, aby pacient začal ihned přijímat normální stravu a popíjet tekutiny. Funkce svalů stěny jícnu a kardie byly po určitou dobu vyřazeny, a proto je nutné vyčkat, aby se zároveň s nimi obnovil i polykací a kašlací reflex. Stravu je nutno nejprve podat mixovanou, následně kašovitou, nápoje pít pouze po lžičkách, pak po malých doušcích. Proces realimentace je třeba uskutečňovat pomalu a opatrně. Jedině tak předejdeme potenciálně hrozící aspiraci Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Enterální výživa. [online]. Dostupné z: EAMOS - výukový portál, [cit: ] 37 Srov. tamtéž 18

20 3 PÉČE O PACIENTA S NASOGASTRICKOU SONDOU Mohlo by se ztát, že výkony spojené s péči o NGS po jejím úspěšném zavedení vyžadují už jen minimální pozornost. Opak je pravdou. Všeobecná sestra by měla mít pevně osvojené znalosti o aplikaci výživy, proplachování sondy a pravidelné hygieně v oblastech nosu a dutiny ústní. Měla by taktéž vědět o nejčastějších komplikacích spojených s výživou přes NGS a být si vědoma každé intervence, kterou s péčí o NGS provádí, a dodržovat prevenci nozokomiálních nákaz. Úspěch v prevenci, zjišťování stavu výživy, v konkrétní ošetřovatelské nutriční intervenci i edukaci pacienta vedoucí ke zlepšení stavu výživy a následně i ke zlepšení celkového stavu pacienta ve velké míře závisí na zájmu, odborných znalostech a pochopení všeobecné sestry Aplikace výživy V aplikaci podávání enterální výživy využíváme dvou základních technik. První je technika přívodu výživy pomocí gravitačního spádu, který se využívá hlavně u stabilizovaných pacientů a vyžaduje široký průměr sondy. Podání výživy tímto způsobem je velmi citlivé na změny poloh nemocného a v případě snížení průtoku může docházet k ucpávání sondy. Druhou technikou je použití enterálních pump. Díky rovnoměrnému přívodu jsou indikovány při podávání výživy nestabilním pacientům a je při nich možné využít tenkých sond. 39 Výživu do sondy lze aplikovat několika režimy. První, a v případě NGS nejvíc používaný, je způsob bolusový. Aplikace probíhá Janettovou stříkačkou každé tři hodiny s tzv. lačnící pauzou ve 3 hodiny ráno. Režimu a bolusové aplikaci a s ní spojené péči se budeme věnovat v celé této kapitole. Další využívané způsoby jsou intermitentní a kontinuální. V obou případech jsou v časovém horizontu 24 hodin využívány enterální pumpy, v intermitentním případě je výživa přiváděna v intervalu tří hodin s následnou dvouhodinovou pauzou. Lačnící pauza v těchto případech záleží na ordinacích lékařů. 38 CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s

21 3.1.1 Péče před podáním výživy Před prvním podáním výživy pacientovi přes NGS je vhodné, abychom jej seznámili se samotným postupem. Nemocného ujistíme, že je výkon nebolestivý, ale v některých případech (při rychlém podání většího množství výživy) může vyvolat nadýmavý pocit. V každém případě zajistíme klientovi soukromí a pokud je schopen, požádáme ho o zaujmutí námi požadované polohy. Nejlepší polohou je nízká Fowlerova poloha (30-45 ). Další možností je pozice v leže na pravém boku s mírně zvýšenou horní částí postele, nebo v sedě. 40 Překontrolování polohy sondy a množství žaludečního odpadu má patřit k pravidelným kontrolám před každým podáním výživy a je klíčovým úkolem s ohledem na bezpečnost pacienta. Podrobný popis kontroly polohy správného umístění sondy byl zmíněn již v postupu o zavádění sondy v kapitole Zde je nutno zdůraznit, že nejvhodnějším způsobem ověření správné polohy sondy v žaludku nemocného je výsledek hodnoty ph žaludečního obsahu provedené pomocí reagenčního papírku. Hodnota by se měla pohybovat v rozmezí 0,0-4,0, nebo 4,0-5,5 při léčbě inhibitory žaludeční kyseliny. Všeobecná sestra je za kontrolu umístění NGS před podáním výživy či léků zodpovědná. 41 Sondu asi na 2 hodiny zaklemujeme a pokud je žaludeční odpad po opětovném uvolnění sondy malý, či v lepším případě žádný, můžeme zahájit v intervalech tří hodin gastrickou výživu. Obecně by se mělo začínat s podáváním malých dávek (cca 50 ml) a dle tolerance ze strany pacienta postupně přecházet na větší dávky. Před samotným podáním výživy je vhodné užít ke zjištění funkce žaludku čaj. Toto se však doporučuje na jednotkách intenzivní péče. 42 Pokud je množství žaludečního odpadu po aspiraci pomocí Janettovy stříkačky větší jak 50 ml, doporučuje Kapounová ve své publikaci sondu pouze propláchnou 50 ml čaje s 5 ml antacida. Při stálém opakování aspirace velkého množství žaludečních 40 Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s Srov. ZELENÍKOVÁ, R., MANDYSOVÁ, P., Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy u dospělých pacientů [online]. Dostupné z: [cit ]. 42 Srov. GROFOVÁ, Z., NUTRIČNÍ PODPORA, praktický rádce pro sestry, s

22 odpadů je vhodné dát sondu po půl hodině od uzavření sondy na samospád. Není důležité sledovat jen množství žaludečního odpadu, ale i jeho zbarvení, neboť ta nám může signalizovat přítomnost žluči, masivní krvácení ze žaludku nebo jícnu či krvácení do duodena. 43 Krišková doporučuje po aspiraci žaludečního odpadu většího jak 50 ml obsah do žaludku opět vrátit a informovat lékaře Péče během podávání výživy V případě, že nic nebrání v zahájení aplikace výživy do NGS, přistupujeme k podání bolusové dávky naordinované od lékaře. V dnešní době se používají výhradně komerčně připravené výrobky, které jsou specificky upravené a distribuované podle požadavků, např. obohacené o zvýšený počet proteinů, aminokyselin, vitaminů aj. Výživa připravovaná kuchyňskou technologií není již lege artis, neboť po zjištění nebylo nikdy možné zajistit příjmem této stravy dostatečné množství požadovaných nutrietů. Sondy se také často ucpávaly. 45 Důkladně umytýma a zdesinfikovanýma rukama přiložíme pod konec sondy buničitou vatu. Do Jannettovy stříkačky nasajeme naordinovanou dávku výživy, která by měla být přiměřené teploty, tedy ideálně teploty těla. Volný konec sondy uzavřeme pomocí tlačky a na její zakončení přiložíme Janettovu stříkačku. Tlačku otevřeme a nad úrovní pacientova žaludku pomocí pístu pomalu aplikujeme celý obsah stříkačky. Pomocí práce s tlačkou se snažíme zabránit vniknutí vzduchu do žaludku a tím tak předejít nepříjemné distenzi žaludku. 46 Před odstraněním stříkačky provedeme opět uzavření sondy pomocí tlačky. Postup opakujeme, dokud pacientovi nepodáme požadované množství výživy. Nejčastěji se bolusové množství pohybuje v dávce ml a obsah stříkačky by měl být podáván tak, aby nepřesáhl 30 ml za minutu. Z toho vyplývá, že by měla být každá bolusová dávka o množství 250 ml podávána asi 8 minut. 43 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s

23 Jiní autoři doporučují umístit Janettovu stříkačku na zaštíplou sondu bez pístu, stříkačku pak následně naplnit výživou a uvolněním tlačky vpravit obsah do žaludku. Rychlost vpravení výživy se pak řídí pomocí zvyšování či snižování Janettovy stříkačky nad či pod úroveň pacientova žaludku. 47 Tento způsob podávání se mi zdá nepraktický a může přispívat k vyšší pravděpodobnosti kontaminace aplikované výživy do NGS Proplachování nasogastrické sondy Potenciální ucpání sondy patří k mechanickým komplikacím a tomuto problému bude věnována kapitola 3.4 o nejčastějších komplikacích spojených s výživou pomocí NGS. Zde bude zmíněno, jak často má být sonda proplachována a jakými prostředky. Abychom předešli zbytečnému ucpávání sondy, je vhodné před a po každé aplikaci bolusové dávky či léků provést její propláchnutí. Výzkumné studie zatím nepotvrdili, jak velké množství by mělo být k propláchnutí aplikováno. V publikaci klíčové dovednost dále autoři doporučují minimálně 20 ml. 48 Záleží však také na informaci od výrobce konkrétních typů sond. Sonda by však měla být pravidelně proplachována, i když se nepoužívá. Stejně jako u množství proplachu, ani zde není ještě jasně doporučeno, jak často by měla být v tomto případě proplachována. V praxi se uvádí proplachování v šestihodinových intervalech. 49 Jiný zdroj doporučuje proplachovat sondu při kontinuálním podávání každé 4 hodin. 50 Dle Kapounové by měla být sonda po každé bolusové dávce propláchnuta 50 ml čaje s 5 ml antacida. 51 Jiný zdroj uvádí propláchnutí sondy 60 ml vody. 52 Charvát a Kvapil ve své publikaci píšou o roztocích vhodných k proplachování, jako jsou např. voda, izotonické roztoky, cola, ale i ovocné džusy. 53 Jiná publikace doporučuje proplachy fyziologickým roztokem podle ordinace lékaře Srov. BARBARA, A. WORKMAN, CLARE, L. BENNETT, Klíčové dovednosti sester, s Tamtéž, s Srov. BARBARA, A. WORKMAN, CLARE, L. BENNETT, Klíčové dovednosti sester, s Srov. CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s Srov. CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelské postupy pro zdrav. asistenty, pracovní sešit II/3. díl, s

24 Obecně lze souhlasit s tvrzením v publikaci Zadáka, že voda je nejlepší tekutinou na proplach, jelikož neobsahuje téměř žádná rezidua, která by průchodnost sondy zhoršovala Péče o pacienta po aplikaci výživy Výkon po aplikaci výživy pacientovi nezahrnuje jen vlastní péči o sondu. Pacienta je nezbytné dostatečně edukovat o vhodné poloze po aplikaci stravy. Vzhledem k tomu, že nemocní léčení enterální výživou zůstávají většinou v horizontální poloze, hrozí částečné pronikání žaludečního sekretu podél sondy do hypofaryngu a následně do dýchacích cest. 56 Z toho vyplývá, že není možné pacienta ihned po podání výživy uložit opět do vodorovné polohy. Je vhodné, aby nemocný alespoň půl hodiny zůstat ve stejné poloze, jako při podávání stravy. Ovšem za předpokladu, že je to možné. Během této doby je vhodné sledovat pacientovy subjektivní pocity a v případě komplikací vše zapsat do dokumentace Hygiena nosní a ústní dutiny, péče o fixaci sondy Péče o dutinu nosní a ústní patří ke každodenní náplni ošetřovatelské péče. Začneme-li u nosu, kontrolujeme nosní průduch, ve kterém je sonda zavedena. Všímáme si možného zarudnutí, případně místo ošetříme vhodnou mastí či krémem. Štětičkami, např. s citrónovou vůní, vytřeme pacientovi nosní průduch či mechanicky odstraníme krusty z okolí nosu a opět ošetříme. V pravidelných intervalech klientovi umožníme výplach úst. Méně soběstačným pacientům vytíráme ústa zvlhčenými štětičkami či malými tampony. 58 Zvlhčené tampony uchopíme do peánu a opatrnými pohyby začínáme s péčí o vestibulum oris s následným očištěním cavum oris. Vždy užíváme ochranné rukavice a dbáme na to, aby nedošlo ke spolknutí tamponů. 55 Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. KRIŠKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateľské techniky, s Srov. ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství II., s

25 O fixaci sondy pečujeme v rámci běžné hygienické péče. Měla by být pravidelně přelepována, aby nedošlo k otlakům, či v horším případě ke vzniku dekubitů na sliznici. K upevnění sondy používáme nedráždivé náplasti z důvodu prevence možných alergií na fixační materiál. Fixace by měla být pevná, aby se minimalizovalo riziko dislokace, ale zároveň taková, aby neomezovala případný aktivní pohyb klienta Příjem tekutin ústy během zavedené nasogastrické sondy Problematika příjmu tekutin během zavedené NGS je asi jedním z nejvíce diskutovaných témat. Bohužel, v dostupných odborných literaturách se o tomto problému moc nedozvíme. Rozsypalová a Šafránková uvádějí: Po dobu zavedené sondy nemocný může pít. 60 Podle Hůskové je možné nabídnout pacientovi polykání tekutiny okolo sondy se souhlasem lékaře. 61 Žádná z autorek však nerozlišuje, o jaký typ sondy se jedná, zda o klasický typ z PVC, či nověji vyráběný z měkkého polyuretanu. O sondě z měkkého polyuretanu se v této souvislosti zmiňují autoři jiné publikace 62 a uvádějí, že pacienti mohou normálně pít a dokonce i jíst. Rozhodnutí o přijímání tekutin ústy se pravděpodobně řídí vždy podle zdravotního stavu pacienta. Klientovi se zavedenou klasickou sondou se širokým průměrem, který je po stavu cévní mozkové příhody asi nebudeme tekutiny nabízet, neboť centrum koordinace polykacího aktu bude patrně narušeno. Jiný případ nastává u pacientů, kteří mají trvale zavedenou sondu o slabém průměru (např. pro syndrom krátkého střeva). Zde se naopak pití předpokládá. 63 Tady už ovšem nemluvíme jen o výživě pomocí NGS, ale o sondách nasoduodenálních či nasojejunálních. Oblasti rizika aspirace by měla být věnována větší pozornost. Po dobu přítomnosti NGS dochází k oslabení polykacích činností. Za normálních podmínek je 59 Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelské postupy pro zdrav. asistenty, pracovní sešit II/3. díl, s. 76 Srov. CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství II., s Srov. HŮSKOVÁ, J., KAŠNÁ, P. Ošetřovatelské postupy pro zdrav. asistenty, pracovní sešit II/3. díl, s Srov. BARBARA, A. WORKMAN, CLARE, L. BENNETT, Klíčové dovednosti sester, s Po konzultaci s prof. MUDr. Kubešovou, CSc. z důvodu nedostupnosti odborné literatury 24

26 příklopka hrtanová (epiglotis) otevřená a slouží k proudění vzduchu do plic. Při polykání stravy či tekutin se uzavírá. V souvislosti s delším zavedením sondy může být epiglotis oslabená a při příjmu nápojů může dojít ke vniknutí části tekutiny do dýchacích cest. 3.4 Nejčastější komplikace spojené s výživou pomocí nasogastrické sondy Jak již bylo zmíněno, enterální výživa souží jako velmi vhodný způsob zajištění nutriční podpory, pokud je GIT alespoň částečně funkční. Respektuje metabolické mechanismy a umožňuje udržení fyzikální i bariérové schopnosti střevní mukózy, čímž mimo jiné snižuje riziko vzniku sepse. I když jsou rizika vzniku komplikací poměrně nízké, občas se mohou objevit i ta životu nebezpečná. Mimo komplikace spojené se zaváděním NGS, kterým jsme se věnovali v problematice zavádění NGS zmiňuje Zadák ve své publikaci komplikace mechanické, klinické a v neposlední řadě i nutriční a metabolické Komplikace mechanické Mezi mechanické komplikace řadíme dislokaci a ucpání sondy a přidáváme k tomu i komplikace způsobené přívodným setem či enterální pumpou. Problematice budou věnovány kapitoly o dislokaci a ucpání sondy Dislokace sondy K dislokaci NGS nejčastěji dochází při kašli, zvracení a dušení. Může k ní dojít samovolně (například při nedostatečné fixaci), či si ji pacient vytáhne úmyslně. Sondu si nejčastěji vytahují pacienti, kteří nejsou přesvědčeni o nutnosti nutriční podpory, pacienti s poruchou intelektu či zmatení. Je na sestře, aby pečlivě zaznamenala tyto pacientovy problémy, informovala lékaře a se zvýšenou péčí kontrovala projevy, které by nasvědčovali případné dislokaci sondy. Je dobré mít v podvědomí, že velmi tenké 64 Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s

27 sondy se mohou zkroutit či zauzlit, naopak silné PVC sondy často dislokují. Ojediněle se objevuje přetržení sondy Ucpání sondy Nejčastějším problémem v péči o nemocné s NGS je ucpání sondy. Správné proplachování sondy poskytuje informaci o kvalitě péče. K ucpání snadno dochází i u sond s malými průměry, při podávání rozdrcených či velmi kyselých nebo alkalických léků sondou a použití mixované kuchyňské stravy to vše vede k potenciálnímu ucpání sondy. Roztoky vhodné k proplachování před a po použití NGS již byly zmíněny v problematice proplachování sondy. Dojde-li k ucpání sondy, závisí v jaké délce a hlavně čím byla sonda ucpána. Možností, jak se pokusit odstranit sraženinu, je více. Můžeme se klasicky snažit sondu propláchnout ohřátou vodou pomocí tlaku ze stříkačky. Tlak musí být však mírný. V testu, kde byly srovnávány účinky destilované vody, pankreatických enzymů bromelaninu, papainu 65, ovocného (ananasového) džusu, pepsi-coly a chymotrypsinu 66 se ukázaly jako účinné jen chymotrypsin, papain a ohřátá destilovaná voda. Roztoky se v sondě nechávají působit asi 3-4 hodiny a několikrát se mění. Užití vodiče musí být prováděno velmi opatrně, neboť hrozí perforace stěny žaludku či tenkého střeva. V případech zkroucení či zauzlení sondy volíme extrakci sondy a následné nové zavedení Komplikace klinické Klinické komplikace můžeme rozdělit do dvou skupin, a to na gastrointestinální problémy a aspiraci. Gastrointestinální komplikace jsou nejčastější, nebývají však závažné. Aspirace je ovšem nejzávažnější a pro ohrožení života nejzásadnější komplikace Poznámka: Papain patří mezi enzymy, který štěpí proteiny, získává se z rostliny papaya, bromelanin z ananasu 66 Poznámka: Chymotrypsin je jeden z trávicích enzymů tvořených ve slinivce břišní, který štěpí bílkoviny 67 Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s

28 Průjem Zahraniční literatura uvádí výskyt průjmu v široké procentuální frekvenci 2 63 %, podle toho, jak přesně je průjem definován v jeho množství. Objem stolice je v zahraniční literatuře definován různě od 100 ml vodnaté stolice k 500 ml měkké nebo vodnaté stolice denně ve dvou následujících dní. 69 Obecně je popisován jako vodnatá stolice s frekvencí více jak 3 stolice denně o objemu g při jedné stolici. Abychom hovořili správně o průjmu, je zapotřebí mít na vědomí tři indikátory konzistenci, frekvenci i objem stolice. Průjem není jen výsledek intolerance enterální výživy, ale podílí se na něm mnoho faktorů. První z nich je medikace, konkrétně podávání antibiotik. Antibiotika mohou sama o sobě způsobit zvýšení motorické aktivity stěny střeva, dále způsobují proliferaci oportunních, často patogenních organismů. Často jsou spojovány s přemnožením bakterie Clostridium difficile ta se pravděpodobně na vzniku průjmů podílí v %. Z léčiv jsou to pak antacida a blokátory H 2 -receptorů. Dalším faktorem je předchozí malnutrice. Jelikož po delší dobu byla snížena kyselá sekrece žaludeční, sekrece enzymů ze žaludku, pankreatu a kartáčkového lemu střevní sliznice, došlo ke snížení proliferace střevní mukózy a snížení výšky i zrání buněk střevních klků. K průjmu může taktéž přispět rychlost podání výživy, agresivní realimentace a mnoho dalších faktorů. V neposlední řadě je příčinnou průjmu kontaminace enterálního přípravku a aplikačních setů. Velmi zřídka se může stát, že je přípravek kontaminován ještě před otevřením. Ruce zdravotnického personálu jsou při nedodržení hygienických zásad poměrně častým důvodem kontaminace při otvírání přípravku určené k výživě. Dochází-li ke kontaminaci farmaceuticky připravených rezervoárů, jaký by byl dopad podávání stravy kuchyňsky připravené pro gastrickou výživu? Zadák uvádí, že z těchto důvodů nemají tekuté výživy připravené kuchyňskou technologií podávané do žaludku ve výživě pacientů na jednotkách intenzivní péče kteréhokoliv oboru, chirurgických, interních i dalších oborů, své oprávnění Srov. SOBOTKA, L., eds., Basics in clinical nutrition, s Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s

29 Sestra by měla znát nejen hlavní faktory způsobující průjem, ale hlavně vědět, jak průjmům předcházet. 71 K dalším gastrointestinálním komplikacím patří nauzea a zvracení. Objevuje se asi ve 20 % a největším rizikem této komplikace je aspirační pneumonie Aspirace Vzhledem k sondové výživě je aspirace jednou z nejzávažnějších a život ohrožujících komplikací, vyskytující se v 1 4 %. 72 Aspirace v souvislosti s enterální výživou znamená proniknutí přípravku určeného pro enterální výživu nebo žaludečních sekretů do plic. 73 Aspirovaný objem, jeho ph, chemické složení, velikost částic, druh onemocnění a stav pacienta jsou faktory, které dohromady určují závažnost aspirace. 74 Příkladem rizika aspirace je pacient v horizontální poloze se zvýšeným žaludečním reziduem (gastrointestinální obstrukce zatím nediagnostikována), který je léčen spasmolyticky. Samotná přítomnost NGS u něj ruší funkci ezofageálního sfinkteru a způsobuje zvýšení žaludečního refluxu. Symptomy aspirace nejsou pokaždé ihned rozpoznatelné a liší se stavem pacienta. V případě orientovaného pacienta se aspirace projeví drážděním ke kašli, tachypnoí a rozrušeností. V případě pacienta, který je léčen sedativy či trpí závažnou poruchou vědomí může dojít k přehlédnutí nesprávného umístění sondy. Zanedbaná péče u tohoto pacienta může mít za následek těžkou aspirační bronchopneumonii, která se projeví horečkou. Nozokomiální bronchopneumonie je nejčastější infekce v intenzivní medicíně a souvisí s přítomností plicního ventilátoru u pacienta. Infekce prodlužuje hospitalizaci pacienta v průměru o 4-13 dní. Ovšem přítomnost NGS a s ní spojená enterální výživa taktéž přispívá k rozvoji této infekce, neboť vodorovná poloha pacienta způsobí přesun žaludečního obsahu jícnem až do orofaryngu Srov. CHARVÁT, J., KVAPIL, M., a kol. Praktikum umělé výživy, s Srov. SOBOTKA, L., eds., Basics in clinical nutrition, s Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Tamtéž, s Srov. ŠEVČÍK, P., Intenzivní medicína, 2. rozšířené vydání, s

30 Nutno opět zdůraznit, že je opravdu důležité věnovat dostatečnou péči kontrole polohy NGS před každým podáním stravy. Ševčík doporučuje před každým polohováním, fyzioterapií či jinou manipulací vždy odsát žaludeční obsah Komplikace nutriční a metabolické Problematika, která se zabývá deficitem mikronutrientů (např. hypokalemie, hypofosforemie), hyperalimentací, hyperglykemií a jinými dalšími problémy souvisí s nutričními a metabolickými komplikacemi. Tato problematika nepatří ke základním znalostem všeobecných sester, ale lékařů. Pro úplnost výčtu komplikací je nutné přinejmenším jejich zmínění. 76 Nezbytné je zmínit alespoň jeden metabolický syndrom, který blízce souvisí s NGS. Jedná se o dumping syndrom. Vzniká důsledkem rychlého přemístění nezpracovaného žaludečního obsahu do tenkého střeva. Je nejčastěji popisován u pacientů po chirurgických výkonech na žaludku z důvodu vyřazení funkce pylorického svěrače, objevuje se při aplikacích enterální/gastrické výživy (při rychlém a velkém bolusovém podání) nebo pokud při dysfunkčním pyloru dochází k rychlé evakuaci žaludku. Trávenina o vysoké osmolární koncentraci a náhlé rozpětí střevní kličky vede k přesunu extracelulární tekutiny do lumen střeva. Toto způsobí pocity tlaku a křečí v epigastriu, nauzeu s únavou a možným výskytem prekolapsových stavů, opocení a tachykardie. Po 2-3 hodinách může dojít k symptomatické hypoglykémii. Tento stav je označován jako pozdní postprandiální syndrom. Hlavní prevencí dumping syndromu je podávání výživy např. pomocí NGS pomalu v malých dávkách Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2. rozšířené a aktualizované vydání, s Srov. URBÁNKOVÁ, P., URBÁNEK, L., Klinická výživa v současné praxi, s

31 4 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl 1. Zhodnotit znalosti všeobecných sester v péči o NGS. Očekávaný výsledek 1: Předpokládám, že u více než 50 % všeobecných sester budou zjištěny výborné znalosti v péči o NGS. Očekávaný výsledek 2: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester bude hodnotit své znalosti v péči o NGS jako velmi dobré. Očekávaný výsledek 3: Předpokládám, že budou zjištěny rozdíly v subjektivním a objektivním hodnocení znalostí všeobecných sester v péči o NGS. Cíl 2. Zhodnotit zvyklosti všeobecných sester v péči o NGS. Očekávaný výsledek 4: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester uvede čaj, jako nejčastější tekutinu k běžnému proplachu NGS. Očekávaný výsledek 5: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester uvede nabízení tekutin pomocí slámky ( brčka ) během zavádění NGS. Očekávaný výsledek 6: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester nabízí lucidním pacientům se zavedenou NGS možnost se neomezeně napít. Cíl 3. Vypracovat metodický postup náležité a vhodné péče o pacienty s NGS. 30

32 5 METODIKA A ORGANIZACE ŠETŘENÍ Cílem šetření bylo zjistit, jaké mají všeobecné sestry znalosti v péči o pacienty s nasogastrickou sondou. Pojmem znalosti v péči byl myšlen celkový ošetřovatelský proces o NGS, který se netýkal jen intervencí souvisejících se zaváděním, vyživováním, denním ošetřováním či extrakcí sondy. Zaměřen byl také na potenciální výskyt různých komplikací, které se v souvislosti s touto problematikou mohou objevit. Sběr dat se uskutečnil pomocí anonymního dotazníku (příloha č 1., str. 87), neboť jen tak bylo možno získat co nejvíce informací od konkrétní zkoumané skupiny respondentů. Nevýhodou dotazníku může být jeho nepravdivé či neúplné vyplnění. Cílovou skupinou respondentů byly všeobecné sestry, primárně ty, které pravidelně přicházení v praxi do kontaktu s pacienty s NGS. 5.1 Charakteristika výzkumné metody Výzkum probíhal pomocí anonymního dotazníku. Formulář obsahoval 28 položek včetně základních úvodních informací o autorovi, účelu a způsobu vyplňování dotazníku. Celý dotazník vznikl na základě prostudované literatury související s problematikou péče o NGS. Ověření srozumitelnosti dotazníku proběhlo formou pilotního šetření u pěti všeobecných sester a další korekce položek již nebyly nutné. Dotazník se skládal ze tří, na sebe logicky navazujících částí. První část dotazníku se týkala základních informací respondentů (věk, nejvyšší dosažení vzdělání, celková délka praxe a oddělení, na kterém respondenti pracují). Pátá informační otázka obsahovala klasifikační stupnici (1 = výborně, 5 = nedostatečně), podle které respondenti subjektivně hodnotili své znalosti v péči o NGS. Druhá část dotazníku se vztahovala ke znalostem. Položky byly uzavřené s možností pouze jedné z odpovědí a týkaly se oblastí komplexní péče o NGS s důrazem na problematiku aplikace stravy pomocí NGS (otázky č. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20 a 21). Každá položka byla ohodnocena jedním bodem. Po sečtení bodů byli dotazovaní následně ohodnoceni příslušnou známkou dle vypracované klasifikační tabulky (viz tab. 28). 31

33 Třetí část výzkumného šetření byla zaměřena na zvyklosti všeobecných sester v péči o NGS (otázky 22, 23, 24, 25, 26 a 27). Kromě otázek č. 22, 24 a 25, které umožňovaly volit z více nabízených odpovědí byly zbylé položky zvoleny opět s výběrem jedné možné odpovědi. Oproti znalostním otázkám však mohli respondenti zvolit v jednotlivých položkách možnost jinou a v příslušném místě vypsat jejich vlastní názory a návrhy. V poslední položce (28) mohli respondenti vyjádřit své náměty a připomínky k danému tématu. 5.2 Vlastní organizace průzkumného šetření Dotazník byl nejprve po schválení náměstkyní pro ošetřovatelskou péči ve FNB Bohunicích distribuován ve FNB Bohunice, které zajišťovalo tamější Oddělení organizace řízení. Pro získání požadovaného množství vyplněných dotazníků bylo následně provedeno doplňující dotazníkové šetření v Nemocnici Tišnov, kde distribuci dotazníků schválila tamější náměstkyně. Po distribuci 120 formulářů bylo po dvou měsících získáno celkem 90 dotazníků. Návratnost činila 75 %. Analýzu všech získaných dat a vytvoření grafů u některých položek bylo možno provést pomocí programů Microsoft Office Excel 2007 a Microsoft Office Word U každé položky byla provedena absolutní četnost a relativní četnost, která byla vypočtena se zaokrouhlením na jedno desetinné místo. Výsledky byly umístěny do tabulek, okomentovány slovním ohodnocením a pro názornost byl u některých položek vytvořen graf. 32

34 6 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Distribuce 120 dotazníků byla provedena ve FN Brno Bohunice a v Nemocnici Tišnov. Formuláře byly určeny všeobecných sestrám, které pravidelně přicházejí do kontaktu s pacienty se zavedenou nasogastrickou sondou. Návratnost dotazníků činila 75 % a celkový počet respondentů je Analýza obecných informaci V této podkapitole budou nejprve prezentovány položky zaměřené na demografické údaje respondentů. Věková struktura všeobecných sester (respondentů) Tab. 1 Věková struktura všeobecných sester (respondentů) Věk Absolutní četnost Relativní četnost let 45 50,0 % let 28 31,1 % let 13 14,5 % 51 a více let 4 4,4 % Celkem ,0 % V první otázce byl zjišťován věk respondentů (tab. 1). Všeobecné sestry měly uvádět svůj věk v celých letech. Na základě těchto údajů byl zjištěn průměrný věk 33,0 let. Nejnižší věk byl 20 let, nejvyšší věk 56 let. Byla provedena kategorizace věku do dekád. Nejpočetněji byla zastoupena věková skupina let (50,0 %). Druhou nejpočetnější skupinou byla kategorizace dekády věku od let (31,1 %) a za ní následující věková dekáda v rozmezí let (14,5 %). Nejméně byla zastoupena kategorie věku od 51 a více let (4,4 %). 33

35 Dosažené vzdělání všeobecných sester (respondentů) Tab. 2 Dosažené vzdělání všeobecných sester (respondentů) Vzdělání Absolutní četnost Relativní četnost všeobecná sestra 44 49,0 % zdravotnický asistent 6 6,7 % všeobecná sestra se specializací 13 14,4 % diplomovaná všeobecná sestra, DiS ,4 % Vysokoškolské vzdělání Bc ,1 % Vysokoškolským vzdělání Mgr. 4 4,4 % Celkem ,0 % V druhé otázce byl zjišťován dosažený stupeň vzdělání respondentů (tab. 2). Nejvyšší počet, 44 respondentů, uvedlo dosažené vzdělání všeobecné sestry přímo ze středoškolského vzdělání (49,0 %). Položku zdravotnický asistent uvedlo 6 respondentů (6,7 %). Dotazník vyplnilo i 13 všeobecných sester se specializací (14,4 %), z toho 10 respondentů uvedlo specializaci v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicíně (ARIP), dále byla uvedena specializace v diabetologii, chirurgii a také vzdělání dětské sestry. Diplomovaných všeobecných sester bylo rovněž 13 (14,4 %). Vysokoškolské vzdělání označilo dohromady 14 respondentů. Bakalářské vzdělání uvedlo 10 respondentů (11,1 %), magisterské pak 4 respondenti (4,4 %). Celková délka odborné praxe Tab. 3 Celková délka odborné praxe Délka praxe Absolutní četnost Relativní četnost 1-10 let 56 62,2 % let 19 21,1 % let 14 15,6 % 31 a více let 1 1,1 % Celkem ,0 % V otázce týkající se délky praxe měli respondenti uvést v celých letech, jak dlouho pracují. Stejně jako v tab. 2 byla i zde provedena kategorizace do dekád a vypočtena průměrná délka praxe, která činila 11,9 let. Nejkratší délka praxe byla 1 rok, naopak nejdelší byla z dotazníků zjištěna praxe v délce 37 let. Nejvíce respondentů, celkem 56, uvedlo praxi v délce od 1 do 10 let (62,2 %). Praxe v trvání od let byla počtu respondentů 19 na druhém místě (21,1 %). Následující dekádu let uvedlo 34

36 14 respondentů (14,6 %) a pouze 1 respondent uvedl svoji délku odborné práce nad 31 a více let (1,1 %). Pracoviště všeobecných sester Tab. 4 Pracoviště všeobecných sester Pracoviště Absolutní četnost Relativní četnost Standardní interní oddělení 32 35,6 % Standardní chirurgické oddělení 9 10,0 % Jednotka intenzivní péče interní obor 29 32,2 % Jednotka intenzivní péče chirurgický obor 19 21,1 % Jiná možnost 1 1,1 % Celkem ,0 % Z položek analýzy obecných informačních otázek bylo dále zjišťováno, na jakých pracovištích všeobecné sestry pracují. Největší počet, a to 32 všeobecných sester, pracuje na standardním interním oddělení (35,6 %). O něco méně, 29 respondentů, uvedlo práci na interním oddělení jednotky intenzivní péče (32,2 %). Dalším početným pracovištěm byla v počtu 19 respondentů zastoupena jednotka intenzivní péče v oboru chirurgickém (21,1 %). Na standardním chirurgickém oddělení pracuje 9 respondentů (10,0 %) a 1 respondent uvedl možnost jinou, jeho zaměstnání je na Vyšší odborné zdravotnické škole (1,1 %). 40,0% 35,6% 35,0% 32,2% 30,0% 25,0% 21,1% 20,0% 15,0% 10,0% 10,0% 5,0% 0,0% st. interní odd. 1,1% st. chir. odd. JIP - interní JIP - chir. jiné Graf č. 1 - Pracoviště všeobecných sester 35

37 Subjektivní ohodnocení znalostí respondentů v péči o nasogastrickou sondu dle běžné klasifikační stupnice Tab. 5 Subjektivní ohodnocení znalostí respondentů v péči o NGS (dle běžné klasifikační stupnice) Hodnocení Absolutní četnost Relativní četnost výborně 16 17,7 % chvalitebně 34 37,8 % dobře 34 37,8 % dostatečně 6 6,7 % nedostatečně 0 0,0 % Celkem ,0 % Poslední z položek obecných informací zahrnovala výzvu k tomu, aby respondenti ohodnotili dle vlastního uvážení své znalosti pomocí běžné klasifikační stupnice (1 = výborně, 5 = nedostatečně). Průměr známek činil 2,3; tedy známku chvalitebnou. Znázornění výsledků subjektivního hodnocení znalostí všeobecných sester v grafické podobě (graf č. 2) téměř kopírují rozložení podle Gaussovy křivky. Známkou chvalitebnou se ohodnotilo 34 respondentů (37,8 %), stejné množství respondentů se ohodnotilo známkou dobrou (37,8 %). Své znalosti v péči o NGS hodnotilo na výbornou 16 respondentů (17,7 %), své znalosti jako dostatečné označilo 6 respondentů (6,7 %). Nedostatečnou neuvedl žádný z respondentů (0,0 %). 40,0% 37,8% 37,8% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 17,7% 15,0% 10,0% 6,7% 5,0% 0,0% 0,0% výborně chvalitebně dobře dostatečně nedostatečně Graf č. 2 - Subjektivní ohodnocení znalostí respondentů v péči o NGS (dle běžné klasifikační stupnice) 36

38 6.2 Analýza znalostních položek v péči o NGS 78 Analýza položky č. 6: Nejčastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS Tab. 6 Znalost nejčastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS Znalost nejčastější komplikace Absolutní četnost Relativní četnost nauzea a zvracení 25 27,8 % regurgitace 10 11,1 % aspirace 12 13,3 % průjem 33 36,7 % zácpa 1 1,1 % flatulence, meteorismus 4 4,4 % nevím, neumím odpovědět 5 5,6 % Celkem ,0 % V otázce č. 6 měli respondenti vybrat správnou odpověď, jaká je nečastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS. Správnou a zároveň nejvíce zastoupenou odpověď, která byla průjem, uvedlo 33 respondentů (36,7 %). Komplikace ve znění nauzey a zvracení zvolilo 25 respondentů (27,8 %), aspiraci volilo 12 dotazovaných (13,3 %) a 10 dotazníků obsahovalo odpověď regurgitaci (11,1 %). Čtyři respondenti uvedli za komplikaci flatulenci či meteorismus (4,4 %), jeden respondent uvedl zácpu (1,1 %). Odpověď na otázku nevědělo 5 respondentů (5,6%). 40,0% 36,7% 35,0% 30,0% 27,8% 25,0% 20,0% 15,0% 11,1% 13,3% 10,0% 4,4% 5,6% 5,0% 1,1% 0,0% nauzea a zvracení regurgitace aspirace průjem zácpa flatulence, meteorismus nevím Graf č. 3 Znalost nejčastější komplikace enterální/gastrické výživy pomocí NGS 78 Možnosti odpovědí považované za správné, jsou v tabulkách vždy označeny tučně. 37

39 Analýza položky č. 7: Vyberte způsob přípravy polyuretanové sondy před jejím zavedením Tab. 7 Způsob přípravy polyuretanové sondy před jejím zavedením Způsob přípravy polyuretanové sondy Absolutní četnost Relativní četnost před zavedením ponořit sondu do teplé vody 1 1,1 % před zavedením ponořit sondu do studené vody 2 2,2 % namrazit sondu před zavedením 86 95,6 % o žádném zvláštním postupu nevím 1 1,1 % Celkem ,0 % Položka č. 7 zjišťovala, jakým způsobem všeobecné sestry připravují polyuretanovou sondu před jejím zavedením pacientovi. Správnou odpovědí, kterou je nutnost namražení sondy, respondenti označili v 86 dotaznících (95,6 %). Dva respondenti zvolili odpověď ponoření sondy do studené vody (2,2 %), ponoření do teplé vody uvedl 1 respondent (1,1 %) a taktéž 1 respondent o žádném zvláštním postupu nevěděl (1,1 %). 100,0% 95,6% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 1,1% 2,2% 1,1% 0,0% ponořit do teplé vody ponořit do studené vody namrazit nevím Graf č. 4 - Způsob přípravy polyuretanové sondy před jejím zavedením 38

40 Analýza položky č. 8: Uveďte způsob, kterým provádíte měření správné délky nasogastrické sondy před zavedením. Tab. 8 Způsob měření NGS před zavedením pacientovi Způsob měření NGS před zavedením Absolutní četnost Relativní četnost neměřím, odhadnu při zavádění dle zkušeností na kalibrované sondě 5 5,6 % měřím vzdálenost ústa-žaludek 3 3,3 % měřím vzdálenost nos-žaludek 35 38,9 % měřím vzdálenost nos-ušní lalůček/za uchomečovitý výběžek 38 42,2 % nevím, neumím odpovědět 9 10,0 % Celkem ,0 % Další položkou ze znalostních otázek bylo zjistit, jakým způsobem měří všeobecné sestry NGS před zavedením. Správný způsob měření vzdálenosti sondy nos - ušní lalůček/za ucho mečovitý výběžek zvolilo 38 respondentů (42,2 %). Další početně označenou odpovědí bylo měření vzdálenosti nos žaludek a volilo ji 35 respondentů (38,9 %). Překvapivě 9 respondentů nevědělo, jakým způsobem se sonda měří (10,0 %), 5 respondentů vzdálenost odhaduje dle zkušeností na kalibrované sondě (5,6 %) a 3 respondenti uvádí měření vzdálenosti ústa žaludek (3,3 %). 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 5,6% 3,3% 38,9% 42,2% odhad ústa-žaludek nos-žaludek nos-ušní lalůček/za ucho-mečovitý výběžek 10,0% nevím Graf č. 5 - Způsob měření NGS před zavedením pacientovi 39

41 Analýza položky č. 9: Která z nabízených možností kontrol po bezprostředním zavedení NGS je nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující pro pacienta Tab. 9 Nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující kontrola správně zavedené NGS Způsob kontroly zavedené NGS Absolutní četnost Relativní četnost a) poslech/auskultace přes dutinu břišní při aplikaci ml vzduchu do sondy 65 72,2 % b) aspirace žaludeční šťávy s měřením ph aspirovaného vzorku 8 9,0 % c) ponoření sondy do sklenice s vodou 13 14,4 % d) RTG kontrola nativní snímek 4 4,4 % e) aplikace RTG kontrastní látky do NGS 0 0,0 % f) nevím, neumím odpovědět 0 0,0 % Celkem ,0 % Položka č. 9 (tab. 9) zjišťovala, jaký je nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující způsob kontroly NGS bezprostředně po jejím zavedení. Správnou z nabízených odpovědí byla aspirace žaludeční šťávy s měřením ph aspirovaného vzorku. Tuto možnost však zvolilo pouze 8 respondentů (9,0 %). Nejvíce respondentů v počtu 65 volilo odpověď poslechu/auskultace přes dutinu břišní při aplikaci ml vzduchu do sondy (72,2 %). Kontrolu ponořením sondy do sklenice s vodou zvolilo 13 respondentů (14,4 %) a RTG nativním snímkem by kontrolu provedli 4 respondenti (4,4 %). Aplikaci RTG kontrastní látky do sondy nezvolil žádný respondent (0,0 %). 80,0% 72,2% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 9,0% 14,4% 4,4% 0,0% 0,0% 0,0% a b c d e f Graf č. 6 - Nejpřesnější a zároveň nejméně zatěžující kontrola správně zavedené NGS Poznámka č. 1 - plné odpovědi (a f) ke grafu č. 6 uvedeny v tabulce č. 9 40

42 Analýza položky č. 10: Myslíte si, že zvýšená tělesná teplota může být jedním ze symptomů aspirace stravy do dýchacích cest při NGS výživě Tab. 10 Teplota jako symptom aspirace výživy do dýchacích cest Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano 57 63,3 % ne 25 27,8 % nevím, neumím odpovědět 8 8,9 % Celkem ,0 % V otázce č. 10 měli respondenti rozhodnout, zda může být zvýšená teplota jedním ze symptomů aspirace výživy do dýchacích cest při podávání stravy pomocí NGS. Odpověď ano, která byla považována za správnou, uvedlo 57 respondentů (63,3 %), možnost ne zvolilo 25 respondentů (27,8 %). Na otázku neumělo odpovědět 8 respondentů (8,9 %). Analýza položky č. 11: Zvolte správnou odpověď. Přítomnost NGS je potenciální příčinou vzniku nozokomiální bronchopneumonie Tab. 11 Přítomnost NGS jako potenciální riziko vzniku nozokomiální brnonchopneumonie Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano 48 53,3 % ne 37 41,1 % nevím, neumím odpovědět 5 5,6 % Celkem ,0 % V položce č. 11 (tab. 11) měli respondenti uvést správnou odpověď, zda je přítomnost NGS u pacienta potenciální příčinou vzniku nozokomiální bronchopneumonie. Správnou odpověď ano uvedlo 48 respondentů (53,3 %), odpověď ne volilo 37 dotázaných (41,1 %). Na otázku neumělo odpovědět 5 respondentů (5,6 %). 41

43 Analýza položky č. 12: Uveďte správnou odpověď: před každou aplikací bolusové dávky výživy je NUTNO ověřit správné umístění nasogastrické sondy Tab. 12 Nutnost ověření pozice NGS před každou aplikací bolusové dávky Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost ano, vždy 61 67,8 % ano, pouze u rizikových pacientů 15 16,7 % ne 11 12,2 % nevím, neumím odpovědět 3 3,3 % Celkem ,0 % V položce č. 12 měli respondenti vybrat správnou odpověď, zda je před každou aplikací bolusové dávky nutné ověřit správné umístění NGS. Správnou odpovědí byla možnost ano, zvolilo ji 61 respondentů (67,8 %). Odpověď ano, ale pouze u rizikových pacientů zvolilo 15 respondentů (16, 7 %), odpověď ne volilo 11 respondentů (12,2 %) a na otázku neuměli odpovědět 3 respondenti (3,3 %). 70,0% 67,8% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 16,7% 12,2% 3,3% 0,0% ano, vždy ano, pouze u rizikových pacientů ne nevím Graf č. 7 - Nutnost ověření pozice NGS před každou aplikací bolusové dávky 42

44 Analýza položky č. 13: Při jakém množství aspirované žaludeční tekutiny před bolusovým podáním stravy budete informovat lékaře Tab. 13 Množství aspirované žaludeční tekutiny, nutnost informovat lékaře Odpověď Absolutní četnost Relativní četnost při aspiraci žádného zbytkového obsahu (0 ml) 3 3,3 % při aspiraci 1-20 ml 5 5,6 % při aspiraci ml 10 11,1 % při aspiraci nad 50 ml 53 58,9 % před podáváním stravy není nutno aspirovat žaludeční obsah 19 21,1 % Celkem ,0 % Dalšími znalostmi všeobecných sester se zabývala položka č. 13, která zjišťovala, při jakém množství aspirované tekutiny před bolusovým podání výživy je nutno informovat lékaře. Správnou odpověď zvolilo 53 všeobecných sester, a to možnost při aspiraci nad 50 ml (58,9 %). Na druhém místě byla odpověď 19 respondentů, že před podáním výživy není nutno aspirovat žaludeční obsah (21,1 %). Deset respondentů by informovalo lékaře při aspiraci ml žaludeční tekutiny (11,1 %) a 5 respondentů při aspiraci 1 20 ml (5,6 %). Tři všeobecné sestry uvedly, že by informovaly lékaře při aspiraci žádného zbytkového obsahu (3,3 %). 60,0% 58,9% 50,0% 40,0% 30,0% 21,1% 20,0% 10,0% 3,3% 5,6% 11,1% 0,0% 0 ml 1-20 ml ml nad 50 ml neaspiruji Graf č. 8 - Množství aspirované žaludeční tekutiny, nutnost informovat lékaře 43

45 Analýza položky č. 14: Jaké množství podávané stravy je adekvátní při bolusovému podávání první den enterální/gastrické výživy Tab. 14 Adekvátní množství podávání výživy první den enterální/gastrické výživy Množství výživy první den aplikace Absolutní četnost Relativní četnost 50 ml 51 56,7 % 100 ml 26 28,9 % 150 ml 4 4,4 % 200 ml 2 2,2 % 250 ml 1 1,1 % nevím, neumím odpovědět 6 6,7 % Celkem ,0 % V otázce č. 14 bylo zjišťováno, jaké je adekvátní množství podávané stravy první den enterální/gastrické výživy bolusovým způsobem. Správnou odpověď 50 ml označilo 51 respondentů (56,7 %). Podávání bolusového množství 100 ml výživy uvedlo 26 respondentů (28,9 %). V nižších počtech pak bylo označení dávky 150 ml od 4 respondentů (4,4 %), dávku 200 ml volili 2 respondenti (2,2 %) a 1 respondent zvolil odpověď 250 ml (1,1 %). Na otázku neumělo odpovědět 6 respondentů (6,7 %). 60,0% 56,7% 50,0% 40,0% 28,9% 30,0% 20,0% 10,0% 4,4% 2,2% 1,1% 6,7% 0,0% 50 ml 100 ml 150 ml 200 ml 250 ml nevím Graf č. 9 - Adekvátní množství podávání výživy první den enterální/gastrické výživy 44

46 Analýza položky č. 15: Jak dlouho by měla být podávána 250 ml bolusová dávka enterální výživy Tab. 15 Správná doba podání množství 250 ml výživy bolusovým způsobem Podání 250 ml bolusové dávky Absolutní četnost Relativní četnost co nejrychleji to půjde 3 3,3 % 2 minuty 7 7,8 % 4 minuty 9 10,0 % 6 minut 24 26,7 % 8 minut 31 34,4 % na době podávání nezáleží 6 6,7 % nevím, neumím odpovědět 10 11,1 % Celkem ,0 % Položka č. 15 (tab. 15) zjišťovala znalost všeobecných sester, jakou rychlostí by měla být podána bolusová dávka výživy o množství 250 ml pacientovi do NGS. Správnou odpověď, která byla v délce 8 minut volilo 31 respondentů (34,4 %). Druhá nejvíce zastoupená odpověď byla volba 6 minut, kterou zvolilo 24 respondentů (26,7 %). Délku 4 minut volilo 9 respondentů (10,0 %) a podání v délce 2 minut uvedlo 7 respondentů (7,8 %). Šest respondentů se domnívá, že na době podávání nezáleží (6,7 %) a podání bolusové dávky způsobem co nejrychleji to půjde, zvolily 3 všeobecné sestry (3,3 %). Na otázku neumělo odpovědět 10 respondentů (11,1 %). 35,0% 34,4% 30,0% 26,7% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 11,1% 10,0% 7,8% 6,7% 5,0% 3,3% 0,0% co nejrychleji 2 minuty 4 minuty 6 minut 8 minut na době nezáleží nevím Graf č Správná doba podání množství 250 ml výživy bolusovým způsobem 45

47 Analýza položky č 16: V jaké poloze by měl/a být pacient/ka PŘI APLIKACI bolusové dávky enterální výživy pomocí NGS Tab. 16 Poloha pacienta při aplikaci enterální výživy pomocí NGS Poloha pacienta Absolutní četnost Relativní četnost na poloze pacienta při aplikaci dávky nezáleží 11 12,2 % vleže na zádech 5 5,6 % vleže na levém boku s mírně zvýšenou horní částí lůžka (podhlavního panelu) 10 11,1 % ve Fowlerově poloze 63 70,0 % nevím, neumím odpovědět 1 1,1 % Celkem ,0 % V otázce č 16 měly všeobecné sestry zvolit správnou odpověď, v jaké poloze by měl být pacient/ka při aplikaci bolusové dávky do NGS. Správnou odpověď, polohu Fowlerovu, volilo 61 respondentů (70,0 %). Celkem 11 respondentů označilo možnost, že při aplikaci na poloze pacienta nezáleží (12,2 %) a 10 respondentů volilo možnost aplikace vleže na levém boku s mírně zvýšenou horní částí lůžka (11,1 %). Nejméně zastoupena v počtu 5 odpovědí byla možnost vleže na zádech (5,6 %). Na otázku neuměl odpovědět 1 respondent (1,1 %) Analýza položky č. 17: V jaké úrovni by měla být umístěna Janettova stříkačka při aplikaci bolusové dávky výživy do NGS Tab. 17 Umístění Janettovy stříkačky při aplikaci bolusové dávky Umístění Janettovy stříkačky Absolutní četnost Relativní četnost pod úrovní žaludku nemocného 3 3,3 % v úrovni žaludku nemocného 22 24,5 % nad úrovní žaludku nemocného 56 62,2 % nevím, neumím odpovědět 9 10,0 % Celkem ,0 % Položka č 17 zjišťovala, v jaké poloze umisťují všeobecné sestry Janettovu stříkačku při aplikaci bolusové dávky do NGS. Správná odpověď je umístění Janettovy stříkačky nad úrovní žaludku nemocného, tak odpovědělo 56 respondentů (62,2 %). Aplikaci v úrovni žaludku zvolilo 22 respondentů (24,5 %) a možnost odpovědi aplikace pod 46

48 úrovní žaludku nemocného se rozhodli označit 3 respondenti (3,3 %). Na otázku neumělo odpovědět 9 respondentů (10,0 %). 70,0% 62,2% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 24,5% 20,0% 10,0% 3,3% 10,0% 0,0% pod úrovní žaludku v úrovni žaludku nad úrovní žaludku nevím Graf č Umístění Janettovy stříkačky při aplikaci bolusové dávky Analýza položky č. 18: Jakou polohu by měl/a zaujmout pacient/ka PO APLIKACI bolusové dávky výživy do NGS (v době 30 minut po podání dávky) Tab. 18 Poloha pacienta/ky po aplikaci bolusové dávky do NGS Poloha pacienta Absolutní četnost Relativní četnost na poloze pacienta po aplikaci dávky nezáleží 11 12,2 % Fowlerovu polohu 57 63,3 % polohu v leže na zádech 3 3,3 % polohu v leže na levém boku s mírně zvýšenou horní částí lůžka 13 14,4 % nevím, neumím odpovědět 6 6,8 % Celkem ,0 % Otázka č. 18 byla v zadání odpovědí obdobná jako otázka č. 16 a logicky na ni navazovala, pouze se změnou dotazování se na polohu pacienta/ky po aplikaci bolusové výživy do NGS. Možnost výběru správné Fowlerovy polohy zvolilo 57 respondentů (63,3 %). Odpověď polohy v leže na levém boku s mírně zvýšenou horní částí lůžka zvolilo 13 respondentů (14,4 %) a 11 respondentů si myslí, že na poloze 47

49 pacienta po aplikaci dávky nezáleží (12,2 %). Polohu vleže na zádech označili 3 respondenti (3,3 %) a na otázku neumělo odpovědět 6 respondentů (6,8 %). Analýza položky č. 19: Označte prosím správnou definici pojmu. Dumping syndrom nastává při: Tab. 19 Znalost pojmu Dumping syndrom Dumping syndrom nastává při Absolutní četnost Relativní četnost a) výrazném zvětšení žaludku 11 12,2 % b) neprůchodnosti stravy ze žaludku v důsledku stažení tenkého střeva 7 7,8 % c) rychlém zpracování žaludečního obsahu a přesunu do tenkého střeva 11 12,2 % d) rychlém přesunu nezpracovaného obsahu žaludku do tenkého střeva 34 37,8 % e) nevím, neumím odpovědět 27 30,0 % Celkem ,0 % Položka č 19 byla zaměřena na znalost pojmu Dumping syndrom. Správnou odpověď ve znění rychlého přesunu nezpracovaného obsahu žaludku do tenkého střeva zvolilo 34 respondentů (37,8 %). Odpověď, že se jedná o výrazné zvětšení žaludku, volilo 11 respondentů, stejně jako odpověď rychlého zpracování žaludečního obsahu a přesunu do tenkého střeva (12,2 %). Sedm respondentů si myslí, že se jedná o neprůchodnost stravy ze žaludku v důsledku stažení tenkého střeva (7,8 %). Na otázku neumělo odpovědět celkem 27 respondentů (30,0 %). 40,0% 37,8% 35,0% 30,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 12,2% 7,8% 12,2% 5,0% 0,0% a b c d e Graf č. 12- Znalost pojmu Dumping syndrom Poznámka č. 2 - plné odpovědi (a e) ke grafu č. 12 uvedeny v tabulce č

50 Analýza položky č. 20: Jaký je správný postup před extrakcí/vytažením NGS Tab. 20 Znalost postupu před extrakcí/vytažením NGS Před extrakcí/vytažením sondy Absolutní četnost Relativní četnost pouze odlepit fixační náplast se sondou není potřeba dále manipulovat 32 35,7 % aspirovat žaludeční tekutinu a zhodnotit ji (množství a charakter) 28 31,1 % insuflovat do NGS 50 ml vzduchu 13 14,4 % propláchnout NGS 50 ml vody 13 14,4 % nevím, neumím odpovědět 4 4,4 % Celkem ,0 % Další otázka hodnotící znalosti všeobecných sester (tab. 21) byla směřována ke zjištění, kolik všeobecných sester zná správný postup před extrakcí/vytažením NGS. Správnou odpověď, kterou je nutnost insuflovat do NGS 50 ml vzduchu zvolilo pouze 13 respondentů (14,4 %) a taktéž tomu bylo i v případě propláchnutí NGS 50 ml vody. Nejvíce respondentů v počtu 32 odpovědělo, že před vytažením sondy stačí pouze odlepit fixační náplast a další manipulace již není potřebná (35,7 %). Volbu aspirace žaludeční tekutiny a zhodnocení množství a jejího charakteru uvedlo 28 respondentů (31,1 %) a 4 respondenti na otázku neuměli odpovědět (4,4 %). 40,0% 35,0% 30,0% 35,7% 31,1% 25,0% 20,0% 14,4% 14,4% 15,0% 10,0% 4,4% 5,0% 0,0% pouze odlepit fixační náplast aspirovat žaludeční tekutinu insuflovat do NGS 50 ml vzduchu propláchnout NGS 50 ml vody nevím Graf č. 13 Znalost postupu před extrakcí/vytažením NGS 49

51 Analýza položky č. 21: Jak by měl být nastaven realimentační proces u nemocného po lékařem předepsané vytažení/extrakci NGS Tab. 21 Realimentační proces u nemocného po extrakci/vytažení NGS Realimentace Absolutní četnost Relativní četnost a) nemocný smí jíst to, co uzná za vhodné 3 3,3 % b) po obnovení polykacího a kašlacího reflexu je možno podávat mixovanou stravu 73 81,1 % v malých dávkách c) mixovanou stravu v malých dávkách 0,0 % d) nemocný smí jíst kašovitou stravu v plné denní porci 5 5,6 % e) nemocný smí jíst mixovanou stravu v plné denní porci 4 4,4 % f) nevím, neumím odpovědět 5 5,6 % Celkem ,0 % Položka č. 21 zjišťovala, jak znají všeobecné sestry proces, jakým má být nastaven realimentační proces u nemocného po lékařem předepsané extrakci NGS. Správnou odpověď po obnovení polykacího a kašlacího reflexu zvolilo 73 všeobecných sester (81,1 %). Možnost požití kašovité stravy v plné denní porci se domnívá 5 všeobecných sester (5,6 %), výběr mixované stravy v plné denní porci zvolily 4 všeobecné sestry (4,4 %) a 3 všeobecné sestry by pacientovi umožnily jíst to, co on sám uzná za vhodné (3,3 %). Celkem 5 respondentů neumělo odpovědět (5,6 %). 50

52 90,0% 81,1% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 5,6% 4,4% 5,6% 3,3% 0,0% a b c d e f Graf č. 14 Realimentační proces u nemocného po vytažení/extrakci NGS Poznámka č. 3 - plné odpovědi (a - f) ke grafu č. 14 uvedeny v tabulce č Analýza zvyklostí všeobecných sester v péči o NGS Analýza položky č. 22: S jakými potenciálními problémy/komplikacemi, které mohou nastat při zavádění NGS u lůžka pacienta, se nejčastěji setkáváte (lze volit více možností) Tab. 22 Nejčastější potenciální problémy objevující se při zavádění NGS u lůžka nemocného Problémy při zavádění NGS Absolutní četnost Relativní četnost snížená spolupráce pacienta (věk, ovlivnění léky, alkohol apod.) 87 34,9 % dysfagie nemocného 27 10,8 % anatomické abnormality GIT nemocného 39 15,7 % krvácení sliznic (nos, GIT) 40 16,1 % zavedení sondy do průdušnice 53 21,3 % protržení/perforace GIT 3 1,2 % jiná možnost, uveďte: 0 0,0 % Celkem odpovědí ,0 % Otázka č. 22 zjišťovala, s jakými potenciálními problémy při zavádění NGS u lůžka nemocného se respondenti nejčastěji sekávají. U této položky bylo možno zvolit více z nabízených možností. Z celkového počtu 249 odpovědí byla za nejčastější 51

53 komplikaci, celkem 87 krát, zvolena snížená spolupráce pacienta např. z důvodu pokročilejšího věku, ovlivnění léky, alkoholem apod. (34,9 %). Na druhém místě byla v 53 odpovědích (21,3 %) uvedena komplikace zavedení sondy do průdušnice. Krvácení ze sliznic (např. z nosu či GIT) byla uvedena celkem ve 40 případech (16,1 %) a komplikace z důvodu anatomických abnormalit GIT nemocného celkem ve 39 případech (15,7 %). Komplikace v podobě dysfagie nemocného byla uvedena v 27 odpovědích (10,8 %). Z méně častých komplikací byla ve 3 odpovědích zvolena možnost protržení/perforace GIT (1,2 %). S jinými komplikacemi se respondenti nesetkali (0,0 %), nebo jen neuvedli tuto možnost. 35,0% 34,9% 30,0% 25,0% 21,3% 20,0% 15,7% 16,1% 15,0% 10,8% 10,0% 5,0% 1,2% 0,0% 0,0% snížená spolupráce dysfagie anatomické abnor. GIT nem. krvácení sliznic zavedení do průdušnice protržení GIT jiná možnost Graf č Nejčastější potenciální problémy objevující se při zavádění NGS u lůžka nemocného Analýza položky č. 23: Jak provádíte výměnu fixační náplasti NGS Tab. 23 Výměna fixační náplasti NGS Výměna fixační náplasti Absolutní četnost Relativní četnost dle úrovně znečištění je-li náplast čistá, zbytečně se sondou nemanipuluji 17 18,9 % dle přilnavosti dokud náplast drží, zbytečně se sondou nemanipuluji 19 21,1 % náplast vyměňuji a přelepuji denně 52 57,8 % jiná možnost, uveďte: 2 2,2 % Celkem ,0 % 52

54 Zvyklostí položka č. 23 směřovala ke zjištění, jak často provádí všeobecné sestry výměnu fixační náplasti u NGS. Celkem 52 všeobecných sester uvedlo, že náplast vyměňují u NGS denně (57,8 %). Dle úrovně znečištění mění náplast 17 všeobecných sester (18,9 %) a dle přilnavosti fixační náplasti pak 19 dotýzaných (21,1 %). Ve 2 případech volí všeobecné sestry jinou možnost (2,2 %). Jeden respondent uvedl výměnu náplasti i vícekrát denně, jiný respondent volí výměnu náplasti dle stavu pacienta. 60,0% 57,8% 50,0% 40,0% 30,0% 18,9% 21,1% 20,0% 10,0% 2,2% 0,0% dle úrovně znečištění dle přilnavosti denní prav. péče jiná možnost Graf č Výměna fixační náplasti NGS Analýza položky č. 24: Jakou tekutinou nejčastěji provádíte proplach NGS (lze volit více odpovědí) Tab. 24 Typy tekutin užívané k proplachům NGS Typ tekutiny Absolutní četnost Relativní četnost a) slazený čaj 11 6,5 % b) hořký čaj 73 43,5 % c) čaj + 5 ml antacida 4 2,4 % d) fyziologický roztok 30 17,9 % e) destilovaná voda 4 2,4 % f) převařená voda z vodovodního řádu 30 17,9 % g) běžná voda z vodovodního řádu 8 4,7 % h) jiná možnost, uveďte: 8 4,7 % Celkem odpovědí ,0 % 53

55 Položka č. 24 zjišťovala, jakou tekutinou nejčastěji respondenti provádí proplach NGS. Bylo možné volit více odpovědí. Z celkového počtu 168 odpovědí uvedli respondenti v 73 případech proplach sondy hořkým čajem (43,5 %). Ve stejném počtu 30 odpovědí (17,9 %) byly uvedeny proplachy fyziologickým roztokem a převařenou vodou z vodovodního řádu. Slazený čaj jako možnost proplachu NGS byl zvolen v 11 odpovědích (6,5 %). V počtech 8 odpovědí (4,7 %) byly voleny proplachy běžnou vodou z vodovodního řádu a možnost jiné volby proplachu. Z jiných možností byla celkem 5x volena aqua pro injectione a 3x proplach dle diety pacienta. Taktéž ve stejném počtu 4 odpovědí (2,4 %) respondenti volili možnosti proplachu destilovanou vodou a čajem s přidáním 5 ml antacida. 45,0% 43,5% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 17,9% 17,9% 10,0% 5,0% 6,5% 2,4% 2,4% 4,7% 4,7% 0,0% a b c d e f g h Graf č Typy tekutin užívané k proplachům NGS Poznámka č. 4 - plné odpovědi (a - h) ke grafu č. 17 uvedeny v tabulce č

56 Analýza položky č. 25: Jakým způsobem nejčastěji postupujete v případě neprůchodnosti/ucpání NGS (lze volit více odpovědí) Tab. 25 Nejčastější volby postupů v případě neprůchodnosti/ucpání NGS Postup při ucpání NGS. Absolutní četnost Relativní četnost a) pomocí aplikace fyziologického roztoku s vysokým tlakem na píst stříkačky 26 16,9 % b) pomocí zavedení vodiče do NGS 18 11,3 % c) pomocí aplikace ohřáté vody s mírným tlakem 15 9,8 % d) pomocí aplikace pepsi-coly nebo ovocného džusu lehce ohřáté 27 17,0 % e) pomocí aplikace směsi pankreatických enzymů a natrium bicarbonátu do sondy 25 15,8 % f) sondu vytáhneme a zavedeme novou 34 21,5 % g) jiná možnost, uveďte: 14 8,1 % Celkem ,0 % Způsob nejčastějšího postupu v případě neprůchodnosti/ucpání NGS byl zjišťován v otázce č. 25. Stejně jako u předešlé otázky, i v této bylo možno volit z více možností. Z celkového počtu 158 odpovědí byla nejčastěji, v počtu 34 odpovědí, zvoleno vytáhnutí a následné zavedení nové sondy (21,5 %). Celkem 27 odpověďmi byla volena možnost postupu pomocí aplikace lehce ohřátých nápojů, a to pepsi-coly nebo ovocného džusu (17,0 %), pomoc zprůchodnění sondy aplikací směsi pankreatických enzymů a natrium bikarbonátu do sondy byla volena ve 25 případech (15,8 %). Aplikace fyziologického roztoku s vysokým tlakem na píst stříkačky byla zvolena ve 26 případech (16,9 %). Celkem 18 krát byla zvolena možnost zprůchodnění NGS pomocí zavedení zavaděče (11,3 %) a v 15 případech respondenti volili postup pomocí ohřáté vody s mírným tlakem (9,8 %). Ve 14 případech byla zvolena jiná možnost (8,1 %). Respondenti uvedli 6 krát možnost zprůchodnění pouze pomocí coca-coly. Další tři uvedli, že se s ucpáním nikdy nesetkali, tři by se řídili ordinací dle lékaře a dva by se sondu snažili zprůchodnit pomocí aplikace aqua pro injectione. 55

57 25,0% 21,5% 20,0% 16,5% 17,0% 15,8% 15,0% 11,3% 9,8% 10,0% 8,1% 5,0% 0,0% a b c d e f g Graf č Nejčastější volby postupů v případě neprůchodnosti/ucpání NGS Poznámka č. 5 - plné odpovědi (a - g) ke grafu č. 18 uvedeny v tabulce č. 25 Analýza položky č. 26: Nabízíte pacientovi příjem tekutin během zavádění NGS Tab. 26 Nabízení tekutin pacientovi během zavádění NGS Nabízení tekutin - zavádění Absolutní četnost Relativní četnost a) ano, bez omezení množství, ze sklenice 11 12,2 % b) ano, pouze pomocí slámky na pití ( brčka ) 47 52,2 % c) ne, pouze doušek na zvlhčení úst v úvodu výkonu 14 15,6 % d) ne, je to kontraindikováno 12 13,3 % e) jiná možnost, uveďte: 6 6,7 % Celkem ,0 % Otázka č. 26 byla zaměřena na nabízení tekutin pacientovi během zavádění NGS. Nejvíce respondentů v počtu 47 odpovědělo, že pacientovi příjem tekutin během zavádění nabízí, pouze ale pomocí slámky na pití (52,2 %). Způsob umožnění zvlhčení úst douškem tekutiny v úvodu výkonu volilo 14 respondentů (15,6 %). Celkem 11 respondentů (12,2 %) zvolilo možnost nabízení tekutin pacientovi bez omezení a 12 respondentů uvedlo, že je nabízení tekutin při výkonu kontraindikováno (13,3 %). Jinou možnost zvolilo 6 respondentů (6,7 %). Dva respondenti se řídí dle ordinace lékaře, dva nabízí tekutiny po lžičkách, jeden respondent volí možnost nabízení doušků tekutin během zavádění a jeden respondent se rozhoduje o nabízení tekutin dle zdravotního stavu pacienta. 56

58 60,0% 52,2% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 12,2% 15,6% 13,3% 10,0% 6,7% 0,0% a b c d e Graf č. 19 Nabízení tekutin pacientovi během zavádění NGS Poznámka č. 6 - plné odpovědi (a - e) ke grafu č. 19 uvedeny v tabulce č. 26 Analýza položky č. 27: Jakým způsobem umožňujete lucidnímu nemocnému se zavedenou NGS příjem tekutin Tab. 27 Příjem tekutin u pacienta se zavedenou NGS Nabízení tekutin - průběžně Absolutní četnost Relativní četnost neomezeně dle pocitů žízně 17 18,9 % pouze se souhlasem lékaře 54 60,0 % maximálně 1 lok/hodinu 2 2,2 % neumožňujeme pití tekutin, pouze zvlhčování dutiny ústní 6 6,7 % jiná možnost, uveďte: 11 12,2 % Celkem ,0 % Poslední zvyklostní položka č. 27 zjišťovala, jakým způsobem umožňují všeobecné sestry lucidním pacientům se zavedenou NGS příjem tekutin. Z nabídnutých možností zvolilo 54 všeobecných sester možnost příjmu tekutin pouze se souhlasem lékaře (60,0 %). Možnost neomezeného příjmu tekutin dle pocitu žízně pacienta volilo 17 dotazovaných (18,9 %). Pití tekutin neumožňuje šest všeobecných sester (6,7 %), které provádí pouze zvlhčování dutiny ústní a dvě všeobecné sestry umožňují příjem tekutin maximálně jedním lokem každou hodinu (2,2 %). Celkem 11 respondentů uvedlo možnost jiné odpovědi (12,2 %), ve všech případech uváděli, že se řídí dle ordinace lékaře. 57

59 60,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 18,9% 20,0% 12,2% 10,0% 2,2% 6,7% 0,0% neomezeně dle pocitů žízně souhlasem lékaře max. 1 lok/hodinu ne, pouze zvlhčování dutiny ústní jiná možnost Graf č. 20 Příjem tekutin u pacienta se zavedenou NGS Analýza otázky č. 28: Prostor pro vyjádření námětů a připomínek k danému tématu Komentáře od respondentů, kteří se k danému tématu vyjádřili si dovolím citovat v úplném znění, aby nedošlo k nesprávné interpretaci. Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 37 let s celkovou délkou odborné praxe 11 let: Opravdu byl test dotazník určen zdravotním sestrám? Všeobecná sestra s vysokoškolským bakalářským vzděláním, 37 let s celkovou délkou odborné praxe 19 let: Otázky nejsou v žádném SOP o NGS! Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 24 let s celkovou délkou odborné praxe 4 roky: Při výživě podávaní do NGS závisí HLAVNĚ na ordinaci lékaře (kolik, jak rychle a jak často budu podávat)! Všeobecná sestra s vysokoškolským bakalářským vzděláním, 32 let s celkovou délkou odborné praxe 4 roky let: Toto téma je velmi důležité a dosti opomíjené! 58

60 Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 25 let s celkovou délkou odborné praxe 5 let: Vážený pane Kytnere. Zkuste se zamyslet nad formulací otázek z dotazníku a to, komu je pokládáte. Myslím, že nejedna z otázek by měla směřovat spíše k lékařům. Navíc neděláte rozdíl mezi DIA pacientem a pac., který netrpí DM. Také se můžete zamyslet nad tím, že plníme ordinace lékaře a tudíž na spoustu otázek nelze vybrat odpověď z nabízených možností, nebo nelze vybrat pouze jednu. Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 25 let s celkovou délkou odborné praxe 5 let: Nesmyslnost otázek, které jsou spíše pro lékaře, špatná formulace odpovědí, často nelze zvolit pouze jednu odpověď, nebo bych zvolil jinou, která však není v nabídce, dále se souhlasem lékaře = dle ordinace lékaře? V tom je strašný rozdíl, je třeba si uvědomit, zda tento typ dotazníku pomůže v sesterském studiu. Diplomovaná všeobecná sestra, 26 let s celkovou délkou odborné praxe 7 let: Otázka č. 10 (Myslíte si, že zvýšená tělesná teplota může být jedním ze symptomů aspirace stravy do dýchacích cest při NGS výživě) je poněkud zvláštní vzhledem k tomu, že NGS je prevencí aspirace. Dotazník je příliš dlouhý. Všeobecná sestra s úplným středoškolským vzděláním, 26 let s celkovou délkou odborné praxe 6 let: Otázky jsou nesrozumitelné, některé dotazy nejsou v kompetenci sester záleží na ordinaci lékaře. Diplomovaná všeobecná sestra, 32 let s celkovou délkou odborné praxe 7 let: Před aplikací stravy do NGS je nutno stimulace orální, předchází se tak nežádoucím účinkům ze strany špatné funkce GIT (atonie žaludku, vyhasínání peristaltiky střev). 59

61 6.4 Analýza znalostních odpovědí všeobecných sester Dotazník obsahoval celkem 28 otázek a byl rozdělen na otázky znalostní (otázky č. 6 21, kromě otázky č. 19) a zvyklostní (otázky č ). V otázce č. 19 (znalost pojmu Dumping syndrom) respondenti často uváděli (30,0 %), že na otázku neumějí odpovědět, a tak byla nakonec ze znalostního testu vyřazena. V otázce č. 5 (viz tab. 5) byli respondenti vyzváni k tomu, aby dle běžné klasifikační stupnice zhodnotili své znalosti v péči o NGS. Správná odpověď ze znalostních otázek byla ohodnocena jedním bodem. V závěru byly tyto body sečteny, zprůměrovány, ohodnoceny klasifikační známkou (viz tabulka č. 28) a pomocí grafu provedeno srovnání subjektivních znalostí s objektivními znalostmi všeobecných sester. Tab. 28 Klasifikační hodnocení znalostí Hodnocení Body Známka po provedení aritmetického průměru výborné znalosti ,00 1,15 velmi dobré znalosti ,25 1,50 dobré znalosti 9-7 1,66 2,14 dostatečné znalosti méně než 6 2,50 3,75 nedostatečné znalosti méně než 3 5, 00 Tab. 29 Výsledky znalostních otázek testu všeobecných sester objektivní hodnocení Hodnocení Absolutní četnost Relativní četnost výborně 4 4,4 % chvalitebně 22 24,4 % dobře 44 49,0 % dostatečně 19 21,1 % nedostatečně 1 1,1 % Celkem ,0 % Porovnáme-li tabulku vlastního ohodnocení respondentů v péči o NGS (tab. 5, str. 36) s tabulkou výsledků znalostních otázek všeobecných sester (tab. 29), můžeme si všimnout rozdílů, které se v závěrečném vyhodnocení objevily. Aritmetický průměr známek vlastního/subjektivního ohodnocení respondentů činil výsledek 2,3. Po výpočtu aritmetického průměru objektivních znalostí byl výsledek 2,9. Známkou 60

62 výbornou by se ohodnotilo 16 respondentů (17,7 %). Výsledek testu však prokázal výborné znalosti pouze 4 respondentům (4,4 %). Na chvalitebné znalosti v péči o NGS se ohodnotilo 34 všeobecných sester (37,8 %). Tohoto stupně znalostí dosáhlo však jen 22 všeobecných sester (24,4 %). Na známku dobrou ohodnotilo své znalosti taktéž 34 respondentů (37,8 %). Dobrých znalostí nakonec dosáhlo více respondentů, celkem 44 (49,0 %). V subjektivním hodnocení se objevilo i 6 respondentů, kteří odhadli své znalosti svých dovedností v péči o NGS na dostatečnou (6,7 %). Bohužel, dostatečných znalostí dosáhlo celkem 19 respondentů (21,1 %) a nedostatečnými znalostmi byl vyhodnocen 1 test (1,1 %) tedy jeden respondent. Grafické vyjádření subjektivního a objektivního hodnocení prezentuje graf č. 21. výsledky subjektivní výsledky objektivní 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 49,0% 37,8% 37,8% 24,4% 21,1% 17,8% 4,4% 6,7% 0,0% 1,1% výborně chvalitebně dobře dostatečně nedostatečně Graf č. 21 Závěrečné srovnání subjektivního a objektivního hodnocení znalostí všeobecných sester 61