Vareniklin nová moïnost léãby závislosti na tabáku

Transkript

1 Vareniklin nová moïnost léãby závislosti na tabáku MUDr. Eva Králíková, CSc. Ústav hygieny a epidemiologie a Centrum léãby závislosti na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn Králíková E.. Remedia 2007; 17: Celosvětově stále se zvyšující počet kuřáků a obětí kouření a obtížnost zbavit se této závislosti vyvolávají potřebu hledat nové možnosti dostupné a účinné léčby. Většina dospělých kuřáků by se ráda cigaret zbavila. K dosavadním možnostem farmakoterapie, které zdvojnásobují pravděpodobnost abstinence (nikotin, bupropion), přibylo letos nové léčivo vareniklin, který úspěšnost léčby závislosti na tabáku ztrojnásobuje. Vareniklin je parciální agonista α4β2-acetylcholin-nikotinových receptorů, které jsou typické pro silně závislé kuřáky. Od roku 2006 je používán v USA, od roku 2007 i v EU. Dle dosavadních zkušeností se vareniklin zdá být účinným léčivem závislosti na tabáku bez výrazných vedlejších účinků. Klíčová slova: vareniklin léčba závislosti na tabáku α4β2-acetylcholin-nikotinové receptory. Summary Králíková E. Varenicline a new possibility for tobacco dependence treatment. Remedia 2007; 17: The increasing global number of smokers and tobacco victims and difficulty in quitting smoking arouse the need for the development of new methods for the effective and accessible treatment. The majority of adult smokers would prefer not to smoke. The existing pharmacotherapeutic strategies (nicotine, bupropion) which double the quit success rate are now extended with a new medication designed specifically for smokers, varenicline, reported to triple the quit success rate. Varenicline is a partial agonist of α4β2 nicotinic acetylcholine receptors, typically activated in heavy dependent smokers. Since 2006 it has been in use in the USA and since 2007 it has been available in EU. Based on the experience gained, varenicline seems to be an effective drug for tobacco dependence treatment with no serious side effects. Key words: varenicline tobacco dependence treatment - alpha 4 beta 2 nicotinic acetylcholine receptors. Úvod Závislost na tabáku je v âr roãnû pfiíãinou úmrtí, a to pfiedev ím na onemocnûní nádorová (8000 úmrtí v dûsledku koufiení, z toho 5000 úmrtí na rakovinu plic, podíl koufiení na nádorov ch onemocnûních pfiedstavuje 25 %), kardiovaskulární (7000 úmrtí v dûsledku koufiení, podíl koufiení na kardiovaskulárních onemocnûních pfiedstavuje 15 %) a chronická plicní onemocnûní (2000 úmrtí, podíl koufiení pfiedstavuje 85 %), ale i desítky dal ích nemocí podrobnû viz [1]. Také pasivní koufiení po kozuje zdraví, a zejména pro cévy mûïe znamenat témûfi stejné riziko po kození (80 90 %) jako koufiení aktivní [2]. V zemích, kde jsou v echny vefiejné prostory nekufiácké, v znamnû poklesl napfi. v skyt akutních infarktû myokardu u obyvatel do 60 let vûku [3]. V âr mûïe b t pasivní koufiení pfiíãinou aï 3000 úmrtí roãnû, z tohoto poãtu umírá asi 1000 nekufiákû a kolem 2000 kufiákû [4]. Tabák je moïné uïívat v bezd mé formû ( Àupací nebo orální, orální mûïe b t porcovan nebo Ïv kací) nebo lze koufiit doutníky, d mky a u nás nejãastûji cigarety. V âeské republice koufií pfiibliïnû 30 % populace nad 15 let (cca 34 % muïû a 26 % Ïen). Mezi rokem vûku koufií témûfi polovina mlad ch a v tomto vûku pfievaïují mezi kufiáky dívky nad chlapci [5]. Zejména mezi mlad mi je roz ífieno koufiení vodní d mky, jejíï toxicita b vá podceàována pfiitom mûïe b t vy í neï u cigaret [6]. UÏívání tabáku se stane pravdûpodobnû nejv znamnûj í pandemií tohoto století jenom letos zabije 5 milionû osob, poãet obûtí v ak kaïd m rokem narûstá a v tomto století jich bude více neï miliarda. Vût ina dospûl ch kufiákû by radûji nekoufiila (v âr %), kdyby mohli znovu volit [8]. BohuÏel se v ak závislost na nikotinu podobá jin m závislostem, napfi. heroinové, a proto si u nás dennû zhruba 1,75 milionu lidí kupuje zboïí, namísto kterého by radûji volili jiné, kdyby se ov em mohli rozhodovat skuteãnû svobodnû. Závislost na tabáku je samostatnou nemocí podle 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí WHO (MKN 10) diagnóza F 17 [9]. Podle WHO [10] jsou platné následující definice: Pravidelný kuřák (koufií v souãasnosti dennû), příležitostný kuřák (v souãasnosti koufií, ale ne dennû), bývalý kuřák (vykoufiil bûhem Ïivota více neï 100 cigaret a v souãasnosti nekoufií), nekuřák (nikdy nevykoufiil víc neï 100 cigaret). Závislost na tabáku zahrnuje jednak psychosociální a behaviorální ãást, jednak biologickou závislost na nikotinu. Vzhledem k poloãasu nikotinu cca 2 hodiny lze zhruba fiíci, Ïe kufiák závisl na nikotinu cítí potfiebu zapálit si nejpozdûji do jedné hodiny po probuzení a pfii abstinenci pocièuje abstinenãní pfiíznaky: laãnûní/touha koufiit, patná nálada/deprese, poruchy spánku, úzkost, nesoustfiedûnost, neschopnost koncentrace, zv ená chuè k jídlu. Psychosociální, behaviorální závislost znamená nauãené chování, proïívání a spojení typick ch situací s cigaretou. Léãba ãi intervence zamûfiená na psychobehaviorální závislost spoãívá ve snaze pfiimût kufiáka, aby si pfiedem (pfiede dnem D) pfiipravil náhradní fie ení. Kritická doba a nejãastûj í doba relapsû b vá bûhem prvních tfií mûsícû odvykání. Proto by se mûl kufiák pfiibliïnû tfii mûsíce vyvarovat tûch situací, jichï se lze vyvarovat, napfi. nepít kávu, nechodit s kamarády do zakoufiené restaurace. Na ty situace, kter m se vyhnout nemûïe, by se mûl pfiipravit: napfi. nosit s sebou kartáãek na zuby a pastu a po jídle si vyãistit zuby, vypít sklenici vody, nauãit se relaxovat jinak neï s cigaretou. DÛleÏité je také to, jak kufiák na koufiení vzpomíná: jestliïe pfievaïuje sebelítost a nostalgie ( co mám teì ze Ïivota, kdybych si tak mohl zapálit ), bude se pravdûpodobnû trápit dlouho a intenzivnû a ke koufiení se s vy í pravdûpodobností vrátí. Pokud ale dokáïe mít radost z toho, Ïe uï nekoufií ( koneãnû jsem se toho zbavil, uï nemusím to svinstvo vdechovat ), nebude se trápit dlouho ani pfiíli intenzivnû a spí e bude úspû n. Právû v tomto smyslu bychom mûli intervenovat. Podstatné je vysvûtlení, Ïe aktivní zmûna Ïivotního stylu ãi proïívání dne je to, co kaïd musí vloïit do léãby sám. Îádná dne ní ani budoucí farmakoterapie nemû- Ïe nikoho zbavit nauãeného chování. Kufiák by nemûl ãekat zázrak jeho aktivní sna- 108

2 nikotinov receptor a) b) c) nikotin vareniklin tûlo neuronu ve ventrální tegmentální oblasti zakonãení neuronu v nucleus accumbens dopamin Obr. 1 Schematické znázornění působení a) nikotinu z cigaret b) absence nikotinu c) vareniklinu na nikotinové receptory a následného uvolnění dopaminu; podle [18] Foulds, ha je k úspûchu nutná. Farmakoterapie pak pfiedev ím zabrání abstinenãním pfiíznakûm. Nynûj í praxe a následující text vychází z mezinárodních i ãesk ch doporuãení léãby závislosti na tabáku [11 14]. V současnosti jsou u nás dostupné tři druhy farmakoterapie: podávání nikotinu, bupropionu a vareniklinu. Zatímco náhradní terapie nikotinem (NTN) i léãba bupropionem jsou v na í odborné literatufie opakovanû popsány, vareniklin je nové léãivo (v USA na trhu od ãervence 2006, v EU registrován od záfií 2006, v âr na trhu od roku 2007) [15 19]. Proto se mu tento text bude vûnovat podrobnûji. Mechanismus úãinku Jedná se o první léãivo vyvinuté cílenû pro léãbu závislosti na tabáku, které neobsahuje nikotin. Vareniklin je parciální agonista acetylcholin-nikotinov ch receptorû, zejména subtypu α4β2. Tento typ receptoru je typick pro silnû závislé kufiáky. Nikotin, jehoï malá molekula snadno proniká hematoencefalickou bariérou, se po inhalaci ocitá fiádovû za nûkolik desítek vtefiin v mozku. Zejména ve ventrální tegmentální oblasti se navazuje na specifické receptory. U kufiáka závislého na nikotinu (vût ina kufiákû) dojde k jejich zmnoïení a kufiák pak bez nikotinu proïívá abstinenãní pfiíznaky. Pokud se nikotin na receptory naváïe, dojde k jejich otevfiení pro ionty a k následnému silnému vyplavení dopaminu v nucleus accumbens, coï zpûsobí pocit odmûny, slasti. Vareniklin pûsobí jednak agonisticky: váïe se na nikotinové receptory, specificky pfiedev ím právû na subtyp α4β2, a zabrání tak abstinenãním pfiíznakûm (dojde k vyplavení dopaminu v nucleus accumbens, i kdyï v men í mífie neï po navázání nikotinu), jednak antagonisticky: pokud by si pacient léãen vareniklinem zapálil, neposkytne mu cigareta obvykl pocit slasti, protoïe receptory jiï byly obsazeny vareniklinem, a tak nedojde k intenzivnímu vyplavení dopaminu jako dfiíve [16 19] (obr. 1). Farmakokinetické vlastnosti Maximální plazmatické koncentrace (c max) vareniklinu je dosaïeno obvykle bûhem 3 4 hodin po perorálním podání. Absorpce je po perorálním podání témûfi úplná a systémová dostupnost je vysoká. Na biologickou dostupnost vareniklinu nemá vliv jídlo ani denní doba, kdy je dávka podána. Vareniklin je distribuován do tkání vãetnû mozku. Vazba vareniklinu na plazmatické bílkoviny je nízká ( 20 %) a nezávisí na vûku ani na funkci ledvin. U hlodavcû vareniklin prochází placentou a je vyluãován do mléka. Pouze malá ãást vareniklinu je metabolizována, 92 % léãiva se v nezmûnûné podobû vyluãuje moãí a ménû neï 10 % se vyluãuje v podobû metabolitû. Ménû v znamné metabolity v moãi zahrnují vareniklin N-karbamoylglukuronid a hydroxyvareniklin. Ménû v znamné metabolity v obûhu zahrnují vareniklin N-karbamoylglukuronid a N-glukosylvareniklin. Eliminaãní poloãas vareniklinu je pfiibliïnû 24 hodin. Renální eliminace vare- 109

3 niklinu se uskuteãàuje primárnû glomerulární filtrací zároveà s aktivní tubulární sekrecí prostfiednictvím transportéru organick ch kationtû OCT2. Vareniklin vykazuje po podání jedné dávky (0,1 3 mg) nebo po opakovaném podání dávek (1 3 mg za den) lineární kinetiku. Farmakokinetika u zvláštních populací pacientů Nejsou zaznamenány Ïádné klinicky v znamné rozdíly ve farmakokinetice vareniklinu s ohledem na vûk, rasu, pohlaví, statut koufiení ãi uïívání soubûïné medikace, jak se ukázalo ve zvlá tních farmakokinetick ch studiích a v populaãních farmakokinetick ch anal zách. Farmakokinetika vareniklinu by nemûla b t ovlivnûna ani u pacientû s po kozením jater vzhledem k absenci v znamného jaterního metabolismu. U osob s mírn m po kozením ledvin byla farmakokinetika vareniklinu nezmûnûna (clearance kreatininu > 50 ml/min a 80 ml/min). U pacientû se stfiednû tûïk m po kozením ledvin (clearance kreatininu 30 ml/min a 50 ml/min) se expozice vareniklinu zvy ovala 1,5krát ve srovnání s osobami s normální funkcí ledvin (clearance kreatininu > 80 ml/min). U osob s tûïk m po kozením ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) se zv ila expozice vareniklinu 2,1krát. U osob v terminálním stadiu onemocnûní ledvin byl vareniklin úãinnû odstranûn hemodial zou. Farmakokinetika vareniklinu u star ích pacientû s normální funkcí ledvin (ve vûku let) je podobná farmakokinetice u mlad ích dospûl ch. U 22 dospívajících pacientû (12 17 let vãetnû), ktefií dostávali jednorázové dávky 0,5 mg a 1 mg vareniklinu, byla farmakokinetika vareniklinu úmûrná dávkám 0,5 mg a 1 mg. Systémová expozice hodnocená pomocí plochy pod kfiivkou plazmatick ch koncentrací a renální clearance vareniklinu byly srovnatelné s dospûlou populací. V porovnání s dospûlou populací bylo u dospívajících pozorováno 30% zv ení hodnot c max a krat í eliminaãní poloãas (10,9 hod.). Studie in vitro prokázaly, Ïe vareniklin neinhibuje enzymy cytochromu P-450 (IC 50 > 6400 ng/ml). Mezi testované izoenzymy cytochormu P-450 patfiily: 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 a 3A4/5. Ani v lidsk ch hepatocytech vareniklin in vitro neindukoval aktivitu izoenzymû 1A2 a 3A4 cytochromu P-450. Proto vareniklin pravdûpodobnû neovlivàuje farmakokinetiku sloïek, které jsou primárnû metabolizovány enzymy cytochromu P-450. Lékové interakce, kontraindikace, vedlej í úãinky Léãba vareniklinem nevyvolává Ïádné klinicky v znamné lékové interakce. Nemá ani váïné vedlej í úãinky, nejãastûj ím je nauzea. Vût inou v ak po nûkolika dnech odezní, a navíc jí lze pfiedejít zapitím tablety sklenicí vody. Dále se mohou objevit abnormální sny, bolesti hlavy nebo nespavost. Kontraindikací léãby vareniklinem je pfiecitlivûlost na nûkterou ze sloïek tablety uvedenou v pfiíbalovém letáku. Vareniklin není vzhledem k nedostatku zku eností s jeho uïíváním doporuãován tûhotn m a mlad ím 18 let. Nejsou také dostateãné zku enosti u psychicky nemocn ch: tûm je tfieba vareniklin podávat se zv enou opatrností a intenzivnû je sledovat. Na rozdíl od NTN a léãby bupropionem nesniïuje léãba vareniklinem riziko pfiírûstku hmotnosti. Studie na zvífiatech naznaãují, Ïe je vareniklin vyluãován do matefiského mléka. Proto je tfieba vzít v úvahu prospû nost kojení pro dítû a prospû nost léãby vareniklinem pro matku. Teoreticky mûïe mít vareniklin mírn nebo stfiední vliv na schopnost fiídit a obsluhovat stroje. MÛÏe zpûsobovat závratû a somnolenci. PacientÛm se nedoporuãuje fiídit, ovládat sloïitá zafiízení nebo se vûnovat jin m potenciálnû nebezpeãn m ãinnostem, dokud si neovûfií, Ïe léãiv pfiípravek obsahující vareniklin neovlivàuje jejich schopnost tyto ãinnosti provádût. Dávkování a zpûsob podání Vareniklin je urãen pro perorální podání. Doporuãená dávka je 1 mg vareniklinu 2krát dennû v návaznosti na jednot denní titraci: den: 0,5 mg 1krát dennû, Tab. 1 internetová adresa den: 0,5 mg 2krát dennû, 8. den aï konec léãby (3 6 mûsícû): 1 mg 2krát dennû. Dávkování odpovídají i rûzná balení vareniklinu. PacientÛm, ktefií netolerují neïádoucí úãinky léãby, je moïné doãasnû nebo trvale sníïit dávku na 0,5 mg 2krát dennû. UÏívání vareniklinu by mûlo zaãít 1 2 t dny pfied datem, kdy se kufiák rozhodl pfiestat koufiit. Pacienti by mûli b t vareniklinem léãeni nejménû po dobu 12 t dnû. Lékafi by mûl zváïit moïnost dal ích tfií mûsícû léãby podle potfieb pacienta. Tablety se polykají celé, zapíjejí se vodou. U pacientû s mírn m aï stfiedním po kozením ledvin není tfieba dávku upravovat. U pacientû se stfiedním po kozením ledvin, ktefií zaznamenají neïádoucí úãinky a patnû je sná ejí, je moïné dávku sníïit na dávku 1 mg aplikovanou 1krát dennû. U pacientû v terminálním stadiu onemocnûní ledvin není léãba vareniklinem doporuãena vzhledem k nedostateãn m klinick m zku enostem. U pacientû s po kozením jater ani u star ích pacientû není tfieba dávku upravovat (u star ích pacientû je tfieba posoudit funkci ledvin!). Dosavadní zku enosti, úãinnost léãby Podle dosavadních studií se zdá, Ïe vareniklin by mohl úspû nost léãby aï ztrojnásobit, zejména pfii souãasné intenzivní psychobehaviorální podpofie a dlouhodobém podávání: estimûsíãní uïívání vareniklinu vedlo totiï u 44 % léãen ch kufiákû k trvalé abstinenci po roce léãby [20]. KONTAKTY NA CENTRA LÉâBY ZÁVISLOSTI NA TABÁKU A DAL Í INFORMACE O KOU ENÍ DOSTUPNÉ NA INTERNETU popis obsahu âeská koalice proti tabáku, zamûfieno na vefiejnost, najdete tu adresy specializovan ch center i poraden, platné zákony t kající se koufiení, seznam nekufiáck ch restaurací, informace o tom, jak pfiestat koufiit, monitoring tisku a mnoho dal ího. Stránky projektu center léãby závislosti na tabáku, na druhé uvedené stránce je také internetová poradna. Stránka Spoleãnosti pro v zkum nikotinu a tabáku (Society for Research on Nicotine and Tobacco, SRNT). SRNT vydává ãlensk ãasopis Nicotine and Tobacco Research. Stránka provozovaná ve spolupráci se SRNT. Obsahuje informace o léãbû, ekonomice léãby, demografii a dal í, vãetnû novinek. V ãe tinû je zhruba 100 stran základního textu (jeden z 11 jazykû). Stránka pfiipravená ve spolupráci s WHO, najdete tu podrobná data i grafy o mortalitû v dûsledku koufiení pro vût inu zemí svûta, jednotlivû i podle regionû, vãetnû trendû, v e je volnû pfiístupné. Stránka Spoleãnosti pro léãbu závislosti na tabáku (SLZT), která sdruïuje lékafie zab vající se aktivnû touto léãbou v rámci léãebnû-preventivní péãe. Stránka âeské lékafiské spoleãnosti JEP, zahrnuje mezi pracovní skupiny i Pracovní skupinu pro prevenci a léãbu závislosti na tabáku, najdete zde dal í aktivní odkazy. 110

4 Tfiímûsíãní léãba vedla ve dvou na sobû nezávisl ch studiích k roãní abstinenci u 22 %, resp. u 23 % pacientû [21, 22] (graf 1). Obû tyto studie byly multicentrické a na sobû nezávislé, pfiesto jsou jejich v sledky prakticky stejné to naznaãuje jejich vysokou validitu. Pokud nás pfiekvapuje nezvyklá úspû nost podávání placeba, roli hrála patrnû intenzivní psychobehaviorální podpora (více neï 30 náv tûv za rok). V pfiípadû studie se estimûsíãním uïíváním vareniklinu [20] to byl i design studie: první tfii mûsíce totiï uïívali vareniklin v ichni pacienti, teprve pak byli ti, ktefií posledních 7 dní abstinovali, randomizováni a studie pokraãovala dal í 3 mûsíce jako dvojitû slepá (graf 2). I kdyï jedna studie [20], jakkoli kvalitní, potvrdila prospûch z dlouhodobé ( estimûsíãní) léãby, musíme si poãkat na dal í, abychom takov postup mohli jednoznaãnû doporuãit. Dlouhodobá léãba bude ale pravdûpodobnû vhodná, stejnû jako v pfiípadû jin ch farmakoterapií závislosti na tabáku a vzhledem k chronické povaze této nemoci. Od uvedení vareniklinu na trh v ãervenci 2006 se neobjevily Ïádné závaïné vedlej í úãinky. Také zku enosti na eho pracovi tû jsou zatím velmi dobré: pacienti léãbu vareniklinem dobfie sná ejí a jsou pfiekvapeni jejím úãinkem. Pfiípadná nauzea je krátkodobá a lze jí pfiedejít fiádn m zapitím tablety. Nesmíme ale zapomínat na nutnou aktivní snahu odvykajícího kufiáka o zmûnu Ïivotního stylu. Graf 1 Srovnání tříměsíčního podávání vareniklinu, bupropionu a placeba v léčbě závislosti na nikotinu, abstinence v týdnech 9 52 byla zjištěna u 22 %, resp. 23 % pacientů, kteří užívali vareniklin; podle [21, 22] Gonzales, et al., 2006; Jorenby, et al., Graf 2 Srovnání šestiměsíční léčby vareniklinem a podávání placeba, 1206 pacientů, kteří přestali kouřit během 12týdenní léčby vareniklinem, bylo následně randomizováno k dodatečné 12týdenní léčbě vareniklinem nebo k podávání placeba, trvalá abstinence po půl roce a po roce; podle [20] Tonstad, et al., Farmakoekonomické aspekty Jako první vydala doporuãení k preskripci vareniklinu britská ASH (Activity on Smoking or Health) [23]. DÛleÏitá je také ekonomika léãby. Pokud jde o léãbu závislosti na tabáku, vïdy se vyplatí. ProtoÏe v ak nemáme k dispozici podrobná ekonomická data pro âr, uvedeme dále náklady na léãbu vareniklinem ve Velké Británii, kde podrobná data k dispozici jsou [24]. Ve Velké Británii vydává základní doporuãení léãby NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Jak nikotin, tak bupropion tu jsou jako ekonomicky vysoce v hodná léãba také hrazeny prostfiednictvím NHS (National Health System) [25]. Vareniklinem se bude NICE zab vat v první polovinû roku 2007 a pravdûpodobnû jej také doporuãí jako velmi efektivní z hlediska vynaloïen ch nákladû. Následující v poãty [24] jsou odvozeny z anal zy nákladové efektivity bupropionu. I kdyï NICE neuvádí pfiesn limit ceny léãby, kterou je tû doporuãuje hradit z prostfiedkû NHS, z dosavadní praxe vypl vá, Ïe cena zachránûného roku Ïivota (life year gained, LYG) musí b t niï í neï tisíc. PrÛmûrnû stojí rok Ïivota zachránûn léãbou hrazenou NHS [26]. Bupropion zachrání rok Ïivota za 1100 (rozmezí ). Byl k úhradû doporuãen NICE v roce 2002 jako jedna z nejv hodnûj ích zdravotních intervencí [25]. NTN zachrání rok Ïivota za 1700 (rozmezí ). Dvanáctit denní léãba vareniklinem vyjde v UK na 164 (v âr pfiedpokládáme niï í ceny), zatímco stejnû dlouhá léãba NTN stojí a osmit denní léãba bupropionem 80. Balení vareniklinu umoïàuje doporuãovanou frekvenci náv tûv podle NICE: za 2 t dny (vãetnû titrování dávky), pokraãovací za 2 t dny, za 4 t dny a za 4 t dny. Za pfiedpokladu, Ïe 70 %, 50 % a 40 % pacientû se vrátí pro dal í léky po dvou, ãtyfiech a osmi t dnech, bude prûmûrná cena léãby jednoho pacienta vareniklinem 96. Pro bupropion, kter se distribuuje v balení na 4 t dny, to bude 60 a pro NTN 79. Náklady vynaloïené na léãbu vareniklinem budou tedy prûmûrnû o 60 % vy í neï pfii léãbû bupropionem a o 20 % vy í neï NTN [24]. Úãinnost léãby vareniklinem v porovnání s úãinností léãby bupropionem byla sledována ve dvou nezávisl ch velk ch multicentrick ch studiích a v jedné ménû v znamné studii, které se mohli úãastnit i pfiedchozí uïivatelé bupropionu [27]. V obou studiích [21, 22] byla trvalá roãní abstinence kufiákû léãen ch bupropionem o 6 % vy í neï jen samotná intervence bez lékû, v pfiípadû kufiákû léãen ch vareniklinem byl poãet abstinujících po roce vy í o 13 %, tedy specifická úãinnost vareniklinu byla dvojnásobná v porovnání s bupropionem. 112

5 V systematickém pfiehledu, vycházejícím ze ãtyfi publikovan ch studií, kter byl uvefiejnûn v rámci databáze Cochrane [28], byl pomûr ancí (odds ratio, OR) úspû - nosti léãby stanoven na 2,00 pro bupropion a 3,22 pro vareniklin [27]. Doporuãení ASH uvádûjí OR 2,85, protoïe zahrnula v sledky pouze dvou studií [23]. S velkou pravdûpodobností mûïeme na základû dnes dostupn ch informací fiíci, Ïe vareniklin ztrojnásobuje úspû nost léãby závislosti na tabáku na rozdíl od dosud dostupné léãby (NTN a bupropion), která úspû nost zdvojnásobovala. Poãet osob, které je zapotfiebí léãit, abychom jednoho pacienta úspû nû vyléãili (number needed to treat), je také velmi pfiízniv : 13 pfii podávání bupropionu a 7 pfii podávání vareniklinu [24]. Vycházíme-li z odhadû NHS pro bupropion, je cena roku zachránûného Ïivota léãbou vareniklinem následující: LYG = (1100 x 1,6)/2,0, tedy 900. Náklady na LYG bupropionem (1100 ) násobíme koeficientem 1,6, protoïe vareniklin je v UK o 60 % draï í, a dûlíme konstantou 2, protoïe podle souãasnû dostupn ch dat je léãba vareniklinem dvakrát úãinnûj í neï léãba bupropionem. Léãba vareniklinem je tedy velmi efektivní z hlediska vynalo- Ïen ch nákladû a náklady na LYG jsou 20 30krát niï í neï horní limit NHS a 15krát niï í neï cena prûmûrné léãby hrazené NHS (napfi. LYG léãbou statiny pfiijde na ) [24]. Dostupnost léãby závislosti na tabáku v âr KaÏd lékafi (ale i sestra) by mûl pfii kaïdém kontaktu s pacientem-kufiákem aplikovat krátkou strukturovanou intervenci cca do 5 minut [14]. Pro ty kufiáky, ktefií si pfiejí pfiestat a potfiebují intenzivní pomoc, by mûla b t dostupná specializovaná centra léãby závislosti na tabáku.tato léãba by mûla b t v em kufiákûm dostupná a farmakoterapie stejnû jako u jin ch onemocnûní by mûla b t hrazená. Kontakty na centra léãby závislosti na tabáku a informace o nich jsou dostupné na webu (tab. 1), zatím jde o devût pracovi È zfiízen ch v rámci projektu MZ âr a dal ích partnerû, dal í centra ale vznikají podle zájmu nemocnic. Bylo by tfieba, aby byla dosaïitelná alespoà v rámci jednotliv ch krajû. Tato centra jsou zfiizována vût- inou pfii pneumologick ch nebo interních klinikách. Dva kódy léãby závislosti na tabáku v ak mohou vykazovat jen nûkterá z tûchto pracovi È, doufejme, Ïe se situace zlep í. Jedná se o v kony vstupní intervence a kontrolní náv tûva. Linka pro odvykání koufiení je k dispozici kaïd pracovní den od do hodin za místní hovorné z celé republiky. Literatura [1] PetŒ R, Lopez AD, Boreham J, et al. Mortality from Smoking in Developed Countries Oxford, UK, Oxford University Press 1994, update 2006, [2] Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 2005; 111: [3] Barone-Adesi F, Vizzini L, Richiardi L. Short-term effects of Italian smoking regulation on rates of hospital admission for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2006; 27: [4] European Respiratory Society: Lifting the Smokescreen: 10 reasons to go smoke-free. [5] Sovinová H, Sadílek M, Csémy L. Názory a postoje obãanû k problematice koufiení, v zkumná zpráva, SZÚ, [6] Králíková E. Vodní d mka nebezpeãn módní trend na ich adolescentû. âes Slov Pediatr 2005; 60: [7] Jha P. Curbing the Epidemic.World Bank, Washington, [8] Vacek L. Koufiení a postoje k nûmu v ãeské populaci. Klub sociologû a psychologû, Praha, [9] World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Geneva, Switzerland, World Health Organization, [10] World Health Organization: topics/smoking/en/. [11] Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence, Clinical Practice Guideline, Rockville, MD, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, [12] Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation: evidence based recommendations for the healthcare system. BMJ 1999; 318: [13] West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000; 55: [14] Králíková E, B ma S, Cífková R, et al. Doporuãení pro léãbu závislosti na tabáku. âlâ 2005; 144: , [15] Champix SPC, European Medicines Agency (EMEA). Humans/ EPAR/champix/champix.htm Accessed [16] Coe JW, Brooks PR, Vetelino MG, et al. Varenicline: an α4β2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005; 48: [17] Cohen C, Bergis OE, Galli F, et al. SSR591813, a novel selective and partial α4β2 nicotinic receptor agonist with potential as an aid to smoking cessation. J Pharmacol Exp Ther 2003; 306: [18] Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin Pract 2006; 60: [19] Králíková E. Nov lék závislosti na tabáku: vareniklin, parciální agonista α4β2 acetylcholin-nikotinov ch receptorû. âlâ 2006; 145: [20] Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et al. Varenicline Phase 3 Study Group: Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: [21] Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: [22] Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: [23] Varenicline. Guidance for health Professional on a new prescription-only stop smoking medication, ASH, London, November 2006, [24] Stapleton J. Is varenicline cost-effective enough to be founded by the NHS now?, kcl.ac.uk/iopweb/blob/downloads/locator/l_931_ Varenicline_NHS_CE.pdf. [25] National Institute for Health and Clinical Excellence: [26] Health Techology Assessment, 2002, Vol. 6, No 16, [27] Cahill K, Stead L, Lancaster T. Nicotine receptor parcial agonists for smoking cessation. Cochra-ne Library (due for release 2007, issue 1) [28] Hughes J, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database for Systematic reviews, 2006, issue 4, www3. interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/ / HOME. 113