Zá znam o dopravnínehodě Slouží k dokumentaci prů běhu nehody za účelem rychlejšího vyřízení ná hrady škody.

Transkript

1 Zá znam o dopravníhodě Slouží k dokumentaci prů běhu hody za účelem rychlejšího vyřízení ná hrady škody. Vyplní řidič i obou vozidel 1. Datum hody Hodina 2. Místo (ulice, č. domu resp. kilometrovník) Stá t 3. Zranění a. Jiná škoda na jiných vozidlech ž a předmětech. Svědci (jmé, adresa, telefon spolujezdce podtrhut) a. Policejněšetře a a a Vozidlo 6. Pojištěný (jmé, adresa, rodné číslo bo IČ ) 12. Okolsti hody K upřesněníná kresu označ te kříž kem odpovídajícípolíč ka hodícíse škrt* 1 * parkovalo / stá lo 1 Kým Vozidlo 6. Pojištěný (jmé, adresa, rodné číslo bo IČ ) 2 * rozjíž dělo se / otevřené dveře 2 Telefon / 3 * zaparková valo / zastavovalo 3 Telefon / Plá tce DPH? a Plá tce DPH? vyjíž dělo z parkoviště, soukromého pozemku, polní cesty 7. Vozidlo 7. Vozidlo vjíž dělo na parkoviště, Tov. znač ka, typ soukromý pozemek, polní cestu Tov. znač ka, typ a Rok výroby 6 vjíž dělo na kruhový objezd 6 Rok výroby Registrač ní znač ka Registrač ní znač ka 7 jelo na kruhovém objezdu 7 Stá t registrace Stá t registrace najelo zezadu při jízděstejným směrem ve stejném pruhu. Pojistitel. Pojistitel 9 jelo souběž n ěv jiném jízdním pruhu 9 dresa Číslo poj. odpovědsti Číslo zelené karty Hranič ní pojištění platné do Je vozidlo pojiště havarijně? 10 měnilo jízdní pruh 10 předjíž dělo 12 odboč ovalo vpravo 12 dresa Číslo poj. odpovědsti Číslo zelené karty Hranič ní pojištění platné do Je vozidlo pojiště havarijně? Pojistitel a odboč ovalo vlevo Pojistitel a 9. Ř idič 1 couvalo 1 9. Ř idič Příjmení Jmé dresa 1 jelo v protisměru 1 přijíž dělo zprava (na křiž ovatce) Příjmení Jmé dresa Telefon / dalo předst v jízdě, respektovalo č erveu na semaforu Telefon / Číslo řidič ského průkazu Číslo řidič ského průkazu Poč et označ ených políč ek Nezbytné podepsat oběma řidič i Skupina Vydal Skupina Vydal 10. Označ te šipkou body vzá jemného střetu. Ná kres / plá k hody Označ te: 1. silnice, 2. směr jízdy vozidel a, 3. postavenívozidel v okamž iku střetu,. dopravníznač ky,. jména ulic 10. Označ te šipkou body vzá jemného střetu. Viditelná poškození. Viditelná poškození 1. Pozná mky 1. Podpisy řidičů 1. Pozná mky

2 Verkehrsunfallbericht Dient zur Dokumentierung des Unfallhergangs zwecks schllerer bwicklung. von beiden Fahrern auszufüllen 1. Unfall Uhrzeit 2. Ort (Straße, Hausnummer, evtl. Kilometerstein) Staat 3. Verletzungen. ndere Schäden an anderen Fahrzeugen als und Gegenständen. Zeugen (Name, nschrift, Telefon Mitfahrende unterstreichen) a. polizeilich ermittelt Fahrzeug 12. Umstände des Unfalls Zur Präzisierung der Skizze ankreuzen Sie enstprechenden 6. Versicherter (Name und nschrift) Felder nicht Zutreffendes streichen* 6. Versicherter (Name und nschrift) 1 * parkte / hat gestanden 1 von wem: Fahrzeug 2 * fuhr an / offe Tür 2 Telefon / 3 * war beim Parken / nhalten 3 Telefon / Mehrwertsteuerzahler? Mehrwertsteuerzahler? verließ Parkplatz / Privatgrundstück / Feldweg 7. Fahrzeug 7. Fahrzeug fuhr auf ein(en) Parkplatz / Fahrzeugmarke Privatgrundstück / Feldweg ein Fahrzeugmarke auhr 6 fuhr in ein Kreisverkehr ein 6 auhr mtl. Kennzeichen mtl. Kennzeichen 7 befuhr ein Kreisverkehr 7 Land der Zulassung Land der Zulassung fuhr auf bei Fahrt in derselben Richtung in derselben Spur. Versicherer. Versicherer 9 fuhr parallel in eir anderen Fahrspur 9 nschrift Haftpichtversicherung Nr. Grü Karte Nr. Grenzversicherung gültig bis Ist das Fahrzeug kaskoversichert? 10 wechselte die Fahrspur 10 überholte 12 bog nach rechts ab 12 nschrift Haftpichtversicherung Nr. Grü Karte Nr. Grenzversicherung gültig bis Ist das Fahrzeug kaskoversichert? Versicherer bog nach links ab Versicherer 9. Fahrer 1 fuhr rückwärts 1 9. Fahrer Familienname Vorname nschrift 1 fuhr in die Gegenrichtung 1 kam von rechts (auf der Kreuzung) Familienname Vorname nschrift Telefon / räumte nicht Vorfahrt ein, respektierte Rotlicht nicht Telefon / Führerscheinnummer Führerscheinnummer ezeichten Felder Unbedingt von beiden Fahrern zu unterzeichn Gruppe ausgestellt von Gruppe ausgestellt von 10. ezeichn Sie die Stelle der gegenseitigen Kollision mit Pfeil. Unfall-Skizze bzw. -Plan ezeichn Sie: 1. Straße, 2. Fahrrichtung der Fahrzeuge und, 3. Stellung der Fahrzeuge im ugenblick der Kollision,. Verkehrsbeschilderung,. Strassennamen 10. ezeichn Sie die Stelle der gegenseitigen Kollision mit Pfeil. Sichtbare eschädigungen. Sichtbare eschädigungen 1. emerkungen 1. Unterschriften der Fahrer 1. emerkungen

3 Trafc ccident Report It is mere documentation of the accident to facilitate the processing of the claim. To be lled out by the drivers of both vehicles 1. Date of the accident Time 2. Place (street, house number, kilometer mark) Country 3. Injury. Other damages vehicles other than and other tangible items. Witsses (name, address, telepho underli the name of your passenger) a. Police investigation do Vehicle 12. Circumstances of the accident For further details, cross-check boxes as applicable 6. The Insured (name, address) scratch the n-applicable* 6. The Insured (name, address) 1 * was parked / standing 1 y whom Vehicle 2 * was starting / door open 2 Telepho / 3 * was parking / was stopping 3 Telepho / VT payer? VT payer? was leaving a parking lot, private lot, eld road 7. Vehicle 7. Vehicle was entering a parking lot, Vehicle make, type private lot, eld road Vehicle make, type Year of Manufacture 6 was entering a trafc circle 6 Year of Manufacture Registration plate No. Registration plate No. 7 was driving in a trafc circle 7 Country of registration Country of registration rammed into the back of the vehicle going in the same direction and in the same la. The Insurer. The Insurer 9 was driving in the same direction 9 in ather la ddress ddress 10 was changing las 10 Liability policy number Liability policy number Green card number was taking over Green card number Cover abroad valid untill Cover abroad valid untill Vehicle covered under Casco policy? 12 was turning right 12 Vehicle covered under Casco policy? Insurer was turning left Insurer 9. Driver 1 reversing 1 9. Driver Surname Name ddress 1 was driving in opposite direction 1 was approaching from the right (on an intersection) Surname Name ddress Telepho / failed to give the right of way, failed to make a stop at red light Telepho / Driver s licence number Driver s licence number Number of cross-checked boxes Must be sigd by both drivers group issued by group issued by 10. Mark collision point with arrow. Sketch/drawing of the accident Mark the follows: 1. road, 2. ride direction of vehicles and, 3. position of vehicles of impact,. trafc signs,. names of streets 10. Mark collision point with arrow. Visible damage. Visible damage 1. Comments 1. Drivers signatures 1. Comments

4 Constant de l accident de la route Il sert ŕdocumenter le déroulement de l accident pour le but d u indemnisation plus rapide du dommage. remplir par les deux conducteurs des véhicules 1. Date de l accident Heure 2. Lieu (rue, n de l immeuble bor kilometrique) Pays 3. lessé(s) n. Dégâts sur les véhicules autres que les véhicules et sur les objects. Témoins (ms, adresses, n de télépho souligr les passangers des véhicules concernés) a. Fait l objet d u enquęte de police n n n Véhicule 12. Circonstances de l accident Pour préciser le croquis, mettre u croix dans 6. ssuré (m et adresse) chacu des cases utiles barrer la mention inutile* 6. ssuré (m et adresse) 1 * véhicule en stationment / ŕl arret 1 2 * quittait un stationment / ouvrait u portič re 2 Menée par Véhicule Télépho / 3 * prenait un stationment / s arrętait 3 Télépho / ssujetti ŕla T.V..? n ssujetti ŕla T.V..? sortait d un parking, d un lieu privé, d un chemin de terre 7. Véhicule 7. Véhicule s engageait dans un parking, Marque, type un lieu privé, un chemin de terre Marque, type s engageait sur u place nnée de construction 6 6 ŕsens giratoire nnée de construction n N d immatriculation Pays d immatriculation roulait sur u place 7 ŕsens giratoire 7 heurtait ŕl arrič re, en roulant dans le męme sens et sur u męme le. ssureur. ssureur 9 roulait dans le męme sens 9 et sur u le différente dresse dresse 10 changeait de le 10 N de contrat N de contrat N de carte verte ssurance frontalič re valable jusqu au doublait N d immatriculation Pays d immatriculation N de carte verte ssurance frontalič re valable jusqu au Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat? n ssureur 12 virait ŕdroite 12 virait ŕgauche Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat? n ssureur 9. Conducteur 1 reculait 1 9. Conducteur Nom Prém dresse 1 empiétait sur u voie réservée ŕla circulation en sens inverse 1 venait de droite (dans un carrefour) Nom Prém dresse Télépho / n avait pas observé un signal de priorité ou un feu rouge Télépho / N du permis de conduire N du permis de conduire Nombre de cases cochées singer obligatoirement par les deux conducteurs catégorie émis par catégorie émis par 10. Indiquer par u č che les points de choc entre les véhicules. Croquis / situation au moment de l accident indiquer: 1. la route, 2. le sens de la circulation des véhicules et, 3. position des véhicules au moment du choc,. signalisation routič re,. ms des rues 10. Indiquer par u č che les points de choc entre les véhicules. Dégâts apparents. Dégâts apparents 1. Observations 1. Signatures des conducteurs 1. Observations

5 EVROPSKÝ ZÁZNM NEHODY Jak používat záznam o hodě : ZŮSTŇTE, PROSÍM, ZDVOŘ ILÍ ZCHOVEJTE, PROSÍM, KLID Tento zá znam o hoděplněodpovídá modelu vytvořenému Comité Européen des ssurances (CE) Uplatněnípři všech dopravních hodá ch JK POSTUPOVT PŘ I DOPRVNÍ NEHODĚ? Je-li někdo zraněn, zavolejte lékaře a policii. Změny poloh na místěhody jsou dovoleny jen pokud jsou nutné k zá chranězraněných bo k zabezpeč eníprovozu. ez souhlasu policie mohou účastníci opustit místo hody jen pokud potřebujíprvnípomoc bo aby přivolali policii. Dá le vyplňte a podepište zá znam o hodě; sloužík zá znamu skutkového stavu a pro jeho vyplněníní potřeba dohoda o otá zce zavinění. Mohou být uvedeny i protichů dné výpovědi, v nutném případěi na zvlá štním listě. Místo hody z rů zných ú hlů pokud mož vyfotografujte a eventuá lněpřeměřte. Okamž itěpředejte příslušné pojišťovně. JK VYPLNIT ZÁ ZNM O NEHODĚ? Na místě hody 1. Použ ijte jednu sadu formulá řů pro 2 zú č astněná vozidla (dvěsady pro 3 zú č astněná vozidla atd.). Není dů lež ité, kdo formulá ř dodá a vyplní. Použ ijte propisovacítuž ku a pište tak, aby byly č itelné i kopie. 2. Při vyplňová nízá znamu o hodědá vejte pozor na ná sledujícíupozornění: - otá zky v bodě se vztahujína Vaše doklady o pojištění(pojistka, zelená karta), - otá zky v bodě9 se vztahujík Vašemu řidič skému prů kazu, - označ te přesněmísto střetu (bod 10), - označ te kříž kem tu variantu (1 - ), která se týká Vašíhody (bod 12) a na konci uveďte poč et Vá mi označ ených políč ek, - vyhotovte ná kres hody (bod ). 3. Uveďte eventuá lnísvědky hody, jejich jména a adresy, zejména pokud se Vá š ná zor lišíod ostatních účastníků hody.. Podepište zá znam o hoděa chte jej podepsat i druhým řidič em. Jeden výtisk předejte druhému účastníkovi a jeden si pochte za účelem předá nívašemu pojistiteli. Pokud nířidič identický s pojištěným, je třeba zá znam o hoděchat podepsat i pojištěným. PO NÁ VRTU DO Č ESKÉ REPULIKY FORMULÁŘ PŘ EDEJTE EZODKLDNĚ PŘ ÍSLUŠNÉ POJIŠŤOVNĚ (v žádném případě měňte údaje na přednístraně záznamu). Zvláštnípřípady: - Má -li druhý účastník hody tentýž formulá ř, schvá lený Comité Européen des ssurances, ale v jiné řeč i, jsou tyto formulá ře stejné. Můžete si proto jeho obsah bod po bodu na zá kladěvlastního formulá ře přelož it. Z tohoto dů vodu jsou jedtlivé body očíslová ny. - Tento formulá ř sloužítaké pro hody bez účasti třetích stran, u havarijního pojištěnínapř. při škodá ch na vlastních vozidlech. Mě jte vž dy na dosah ruky. Ulož te, prosím, ve vozidle.