MASARYKOVA UNIVERZITA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE Bakalářská práce BRNO 2015 VENDULA BEDNAŘÍKOVÁ

2

3 MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE HEREDITÁRNÍ TROMBOFILIE- LEIDENSKÁ MUTACE FAKTORU V Bakalářská práce Vendula Bednaříková Vedoucí práce: MUDr. Miloslava Matýšková, CSc. Brno 2015

4

5 Bibliografický záznam Autor: Název práce: Studijní program: Studijní obor: Vedoucí práce: Vendula Bednaříková Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita ÚSTAV BOTANIKY A ZOOLOGIE Hereditární trombofilie Leidenská mutace faktoru V Chemie Chemie se zaměřením na vzdělávání, Biologie se zaměřením na vzdělávání MUDr. Miloslava Matýšková, CSc. Akademický rok: 2014/2015 Počet stran: Klíčová slova: 86 trombofilie; trombóza; Leidenská mutace FV; plazmatické faktory; mutace; faktor V; koagulace; hemostáza; koagulační kaskáda; rizikové faktory trombózy; hormonální antikoncepce; ProC R Global test

6

7 Bibliographic Entry Author: Title of Thesis: Degree Programme: Field of Study: Supervisor: Vendula Bednaříková Faculty of Science, Masaryk University Department of Botany and Zoology Hereditary thrombophilia - Factor V Leiden Chemistry Chemistry with view to education, Biology with view to education MUDr. Miloslava Matýšková, CSc. Academic Year: 2014/2015 Number of Pages: Keywords: 86 trombophilia; thrombosis; Factor V Leiden; plasmatic factors; mutation; factor V; coagulation; hemostasis; coagulation cascade; risk factors of thrombosis; hormonal contraceptives; ProC R Global test

8

9 Abstrakt Hluboká žilní trombóza je závažný zdravotní stav/choroba ohrožující život nemocného. Tato bakalářská práce se zabývá problematikou Leidenské mutace, která prokazatelně zvyšuje riziko vzniku žilní trombózy u jejího nositele. Jedná se o typ uznávané hereditární trombofilie. Leidenská mutace je mutace v genu pro plazmatický koagulačního faktoru V. Důsledkem této mutace je rezistence aktivovaného faktoru V na aktivovaný protein C. To způsobuje delší setrvávání aktivovaného faktoru V v koagulaci a zvyšuje se hladina trombinu, který může v cévním řečišti významně podporovat vznik trombu. Trombóza je vždy multifaktoriální genezí, tudíž samostatná trombofilní mutace nezpůsobí rozvoj žilní trombózy, ale v kombinaci s dalšími rizikovými faktory se riziko vzniku trombózy mnohanásobně zvětšuje. Hlavními cíli bakalářské práce jsou zpracování rešeršní studie na téma Leidenská mutace faktoru V z odborné literatury a vyhodnocení průzkumu prováděného ve Fakultní nemocnici Brno na Oddělení klinické hematologie. Cílem průzkumu bylo zjistit, do jaké míry tato bodová mutace ovlivňuje dotazované pacienty ve smyslu jejich životního stylu. U žen se zaměřuje na důležitý získaný rizikový faktor trombózy, hormonální antikoncepci, který taktéž s rozvojem žilní trombózy může úzce souviset.

10

11 Abstract Deep vein thrombosis is a serious medical condition/disease which threatening life of patient. This bachelor s thesis concerns with the issue of Factor V Leiden which increases risk of the vein thrombosis origin at its holder. It is arranged to validated hereditary thrombophilia. Factor V Leiden is mutated form in gene for plasmatic coagulant factor V which is caused by substitution of adenine base into guanin at position 506 and it is dominantly hereditary. This mutation changes amino acid from arginine to glutamine which causes resistance to activated protein C. As a consequence of this there is a slower fission of activated factors V and VIII and so increased trombin generation which can significantly support a clot formation. Thrombosis is always multi factor genesis, therefore thrombophilia mutation itself does not cause the vein thrombosis development however by combination with other risk factors the possibility of vein thrombosis is much increased. The main goal of this bachelor s thesis is processing the Factor V Leiden research study from technical literature and evaluation of the research performed by the Faculty Hospital Brno at Department of Clinical Hematology. The goal of the research was to find out how much this mutation affects respondent patients within the meaning of their lifestyle. In women the research focuses on the important risk thrombosis factor - hormonal contraception which can be related to the vein thrombosis development as well.

12

13

14

15 Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce paní MUDr. Miloslavě Matýškové, CSc. za odborné vedení práce, cenné rady, které mi během zpracování poskytla a za velkou pomoc při sběru dat k praktické části. Dále bych chtěla poděkovat paní MVDr. Mgr. Monice Duškové, Ph.D., bez které by tato práce nevznikla a za její rady k formálním náležitostem práce. Neméně důležité poděkování patří také mému příteli Radku Řihákovi, který mi velmi pomohl se zpracováním práce v programovacím jazyku LaTeX. Prohlášení Prohlašuji, že jsem svoji bakalářskou práci vypracovala samostatně s využitím informačních zdrojů, které jsou v práci citovány. Brno 29. dubna Vendula Bednaříková

16

17 Obsah Úvod Přehled použitého značení Kapitola 1. Krevní srážení Cévní stěna Systém krevních destiček primární hemostáza Plazmatický systém Plazmatické koagulační faktory Inhibitory krevního srážení (regulační proteiny) Fibrinolytický (plazminogen plazminový) systém Kapitola 2. Trombofilie Hereditární trombofilie Kapitola 3. Rizikové faktory trombózy Členění rizikových faktorů č Členění rizikových faktorů č Členění rizikových faktorů č Kapitola 4. Leidenská mutace faktoru V Definice Leidenské mutace faktoru V (FVL) Genotypy FVL Patofyziologie a výskyt FVL Kapitola 5. Indikace vyšetření trombofilie Kapitola 6. Laboratorní testy Protrombinový test - PT Aktivovaný parciální tromboplastinový test - APTT PCR vyšetření ProC R Global Kapitola 7. Praktická část Cíl práce Metodika průzkumu a popis souboru respondentů xv

18 7.3 Vyhodnocení průzkumu Vyhodnocení praktické části - potvrzení/vyvrácení hypotéz Závěr Příloha Seznam použité literatury

19 Úvod Trombofilie je zvýšený sklon ke vzniku trombózy a rozvoje trombembolické nemoci jako závažné komplikace zdravotního stavu. Dählback v roce 2008 uvedl incidenci žilního trombembolismu jako 1/1000 osob ročně. Trombofilie jsou vrozené nebo získané defekty hemostatického systému charakteristické zvýšenou tendencí ke krevnímu srážení a následnému vzniku trombů v cévním řečišti. Nejrozšířenější vrozenou trombofilií v Evropě je Leidenská mutace faktoru V. Dalšími uznávanými rizikovými faktory jsou defekt antitrombinu, proteinu C, proteinu S, mutace protrombinu G20210A a dysfibrinogenémie. Tato práce se zabývá problematikou Leidenské mutace FV, jejíž prevalence u bílé rasy je 3 15%. Leidenská mutace je bodová mutace v genu pro koagulační faktor V. Důsledkem je rezistence na aktivovaný protein C, který neštěpí aktivovaný faktor V právě v pozici 506 ale až v následují vhodné pozici. Delší setrvávání aktivovaného faktoru V v koagulaci vede ke zvýšené hladině trombinu jako klíčového koagulačního činitele. V praktické části jsem se zaměřila na ženy, u nichž jsem sledovala užívání hormonální antikoncepce a četnost komplikací v těhotenství v kombinaci s vrozenou trombofilií a dalšími získanými rizikovými faktory vzniku trombózy (kouření, nedostatečný pohyb apod.). 1

20

21 Přehled použitého značení Pro snažší orientaci v textu zde čtenáři předkládáme přehled základního značení, které se v celé práci vyskytuje. ADP apod. atd. APC APC-R APTT AT BMI EDRF C4b-BP DNA EPCR FN FV FVa FVL GP HAK HMWK HRT ITI kda KO MW mj. OA OKH adenosindifosfát a podobně a tak dále aktivovaný protein C rezistence na aktivovaný protein C aktivovaný parciální tromboplastinový test antitrombin Body Mass Index z endotelu odvozený relaxační faktor C4b vazebný protein deoxyribonukleová kyselina receptor pro protein C na endotelu fakultní nemocnice faktor V aktivovaný faktor V Leidenská mutace faktoru V glykoprotein hormonální antikoncepce vysokomolekulární kininogen hormonální substituční léčba inter-alfa-trypsin inhibitor kilodalton krevní obraz molekulová hmotnost mimo jiné osobní anamnéza Oddělení klinické hematologie 3

22 4 Přehled použitého značení PADGEM (GMP 140) PAI PC PCI PGI2 PCR PDFG PK PKa PL PS PT PT20210A RA TAFI TFPI TEN TF TM tzn. tzv. vwf VT VTE WHO zj. ŽT membránový protein vnějších granulí závislý na aktivaci destiček inhibitor aktivátoru plazminogenu protein C inhibitor aktivovaného proteinu C prostacyklin polymerázová řetězová reakce destičkový růstový faktor prekalikrein aktivní forma prekalikreinu fosfolipidy protein S protrombinový test mutace protrombinu rodinná anamnéza trombinem aktivovaný inhibitor fibrinolýzy inhibitor zevní cesty tkáňového faktoru tromboembolická nemoc tkáňový faktor trombomodulin to znamená tak zvaná von Willebrandův faktor žilní trombóza žilní trombembolická nemoc světová zdravotnická organizace zejména žilní trombóza

23 Kapitola 1 Krevní srážení Krevní srážení (hemokoagulace) je sled biochemických dějů, které vedou k zástavě krvácení (hemostáze). V procesu krevního srážení se přeměňuje tekutá krev na krevní sraženinu (krevní koagulum, trombus). Trombus se vytváří v místě poranění cévy a jeho funkce je zabránění úniku krve ven z krevního řečiště. Krevní srážení je výsledkem dějů tzv. koagulačních faktorů v kooperaci se systémem primární hemostázy, vnitřní výstelkou cévní stěny (endotelem), přirozených inhibitorů a systému fibrinolýzy. Systém krevního srážení nevytváří pouze již zmíněné systémy, ale významně ho ovlivňují všechny složky krve, mezi které patří i další reaktivní systémy (např. systém komplementu, systém bradykinin-kininový, systém angiotenzin-reninový apod.) (Indrák, 2006). Je pod dohledem mnoha fyziologických mechanismů, jelikož bez nich by mohlo docházet k nekontrolovatelnému nadměrnému srážení krve (hyperkoagulace), nebo naopak krvácení (hypokoagulace). Tyto kontrolní mechanismy také zajišt ují to, aby se krev v krevním řečišti udržovala ve fluidním (tekutém) stavu. Komplex reakcí v průběhu krevního srážení je citlivý vůči vnitřním a vnějším vlivům, jedná se o jeden z reaktivních systémů organismu. Narušení jeho rovnováhy může být způsobeno mnoha faktory. Všechny systémy krevního srážení mohou být aktivovány porušením endotelu. Obecný koncept krevního srážení iniciovaný poškozením endotelu, který tvoří jak prohemostatické, tak antitrombotické procesy je vyobrazen v obrázku

24 6 Kapitola 1. Krevní srážení PROCESY POŠKOZENÍ ENDOTELU SUBENDOTEL kolagen, mikrofibrily CÉVA TROMBOCYTY PLAZMATICKÉ FAKTORY vazokonstrikce aktivace aktivace krev.destiček koagulace primární adheze TF-FVIIa sekundární změna tvaru IXa uvolňovací reakce Xa agregace trombin destičkový trombus nerozpustný fibrin retrakce DEFINITIVNÍ TROMBUS ROZPUŠTĚNÍ TROMBU aktivace fibrinolýzy vazodilatace PGI 2 TFPI, AT antiplazminy protein C, S PAI aktivace přirozených inhibitorů Obrázek 1.1: Procesy krevního srážení iniciované poškozením endotelu, převzato z Penka, et al., Hematologie 1 - Neonkologická hematologie, 2001; TF - tkáňový faktor, TFPI - inhibitor zevní cesty tkáňového faktoru, AT - antitrombin, PGI2 - prostacyklin, PAI - inhibitor aktivátoru plazminogenu.

25 Kapitola 1. Krevní srážení 7 Mezi základní systémy krevního srážení řadíme: Cévní stěnu Systém krevních destiček primární hemostáza Plazmatický systém: a) plazmatické koagulační faktory b) inhibitory krevního srážení c) fibrinolytický (plazminogen-plazminový) systém 1.1 Cévní stěna Stěny krevních cév se obecně skládají ze tří vrstev (tunik, z lat. tunika = vrstva, plášt ). První vrstvou je tunica intima tvořena z endotelových buněk, které vystýlají vnitřní povrch cév, a ze subendotelové vrstvy (řídké vazivo příležitostně i s elementy hladkého svalstva). Tato vrstva je z hlediska hemostázy velmi důležitou součástí, protože se při do kontaktu s krví dostává pouze při porušení cévy a tím se aktivují všechny systémy hemostázy. Endoteliální buňky vykazují intenzivní metabolismus, jehož produkty jsou významné látky. Mezi tyto látky patří: EDRF ( endotelium derived relaxing factor ), vwf (von Willebrandův faktor), tkáňový plazminogen aktivátor, endotelin, trombomodulin, receptor proteinu S, trombospondin, fibronectin a další. Druhá vrstva se nazývá tunica media, která je složena ze šroubovitě orientovaných buněk hladkého svalstva. Nachází se zde kolagenní a elastická vlákna a proteoglykany. Je bohatá na retikulární vlákna (kolagen typu III). Třetí vrstva stěny cévy se nazývá tunica adventitia (adventicie), která je tvořena především kolagenními a elastickými vlákny (zj. kolagenem typu I). U různých druhů cév se jejich anatomie a tloušt ka jednotlivých vrstev liší. U kapilár nenacházíme tunicu medii ani adventitii, u arterií je například stěna cévy obecně mohutnější než stěna u žil.

26 8 Kapitola 1. Krevní srážení Cévní endotel sám o sobě, pokud je neporušený, představuje nejdůležitější protisrážlivý prostředek (elektronegativní náboj na povrchu endoteliálních buněk, glykosaminoglykany - heparansulfát a heparin jsou produkty endotelu, inhibitory krevního srážení heparin kofaktor II, receptory membrány trombomodulin, receptor pro protein S, prostacyklin PGI2 vazodilatace rozšíření cévy, prostacyklin PGI2 představuje silný inhibitor hromadění destiček) (Penka a kol., 1994; Junqueira, 1997). Význam cévní stěny v zástavě krvácení je mnohočetný. Po porušení cévní stěny dojde k jejímu bezprostřednímu stažení (vazokonstrikci). Vazokonstrikcí se mění průsvit cévy, a v závislosti na něm i průtok krve tímto úsekem. Dále zahajuje proces srážení i tím, že odhaluje kolagenní receptory bazální membrány. Dochází také k uvolnění celé řady organických molekul, které se významně podílejí na krevním srážení a stavu endotelu. (Indrák, 2006). Další důležitou funkcí cévní stěny je spolupráce při hojení ran. 1.2 Systém krevních destiček primární hemostáza V procesu primární hemostázy dochází ke tvorbě primární cévní zátky. Primární cévní zátka je shluk krevních destiček, který akutně zaceluje defekt v cévní stěně. Vytvoření primární cévní zátky má několik fází. První je adheze destiček. V místě porušení cévní stěny vzniká smáčivá oblast, k níž mají destičky schopnost adherovat (především na odkrytá kolagenní vlákna). Pouze aktivované destičky mohou adherovat. Aktivované destičky mění svůj tvar (deformace a vytváření pseudopodií), jsou přístupné pro vazbu s fibrinogenem. Dochází k degranulaci, uvolňují se prokoagulační faktory a další aktivátory destiček. Granula destiček jsou popsány na obrázku 1.2. Aktivovat destičky má schopnost mnoho tzv. aktivátorů destiček. Kategorizují se podle síly aktivace na slabé, středně silné a silné aktivátory. Mezi slabé aktivátory destiček se řadí adrenalin, ovšem v koncentraci řádově vyšší než ve fyziologické. Střední aktivátory jsou serotonin a ADP. Kolagen, trombin a tromboxan A 2 jsou řazeny mezi silné aktivátory destiček. Na povrchu aktivovaných destiček se shromažd ují aktivované

27 Kapitola 1. Krevní srážení 9 koagulační faktory, dochází k odstartování koagulační kaskády (viz odstavec plazmatické koagulační faktory). Součástí adheze je uvolnění chemických látek ze skladovacích granul destiček (především ADP), které mají proagregační funkci (uvolňovací reakce). Pro adhezi destiček je nezbytné vytvoření vazby mezi cévní stěnou a membránou destičky. Vytvoření vazby zprostředkovávají adhezivní proteiny např. von Willebrandův faktor (vwf), který se váže na receptor pro kolagen na bazální membráně cévní stěny a tvoří můstek mezi tímto receptorem a receptorem membrány krevní destičky GPIb/IX. Po adhezi nastává agregace destiček. Je zprostředkována dalším významným receptorem na membráně krevní destičky GP IIb/IIIa. Tento receptor má v aktivovaném stavu spojeném se změnou jeho konformace velmi vysokou afinitu k vazbě s fibrinogenem. Vazba fibrinogen - GP IIb/IIIa vytváří most mezi jednotlivými destičkami a tím zajišt uje jejich agregaci. GP IIb/IIIa tvoří komplex ale nejen s fibrinogenem jako jeho ligandem, ale i s dalšími ligandy, a to: vwf, vitronektinem, fibronectinem a fibrinem. Destičkové receptory jsou popsány na obrázku 1.3 a jejich funkce je zobrazena na obrázku 1.4. Působením trombinu na fibrinogen se vyváří fibrinová vlákna, která tvoří tzv. fibrinovou sít (Vojáček, 2004). Tvorba fibrinové sítě je součástí krevního srážení, ve kterém dochází k aktivaci plazmatických faktorů. Odstartuje se tím kaskáda enzymatických dějů, které vedou k úplnému zacelení a regeneraci poškozené cévy. Bez zpevnění krevní zátky fibrinovou sítí by došlo k jejímu volnému odplavení zpět do krevního řečiště. Zpevněná zátka fibrinovou sítí se nazývá sekundární (definitivní) krevní zátka. Posledním krokem je retrakce, tj. smrštění už vytvořené sekundární zátky pomocí kontraktilních bílkovin destiček, aktinu a myozinu. Smrštění zmenší překážku v cévě a obnoví tok krve v její blízkosti (Indrák, 2006; Klener, 2003).

28 10 Kapitola 1. Krevní srážení Obrázek 1.2: Granula destiček, převzato z VOJÁČEK, J., MALÝ, M., Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi, 2004.

29 Kapitola 1. Krevní srážení 11 Obrázek 1.3: Destičkové receptory, převzato z VOJÁČEK, J., MALÝ, M., Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi, 2004.

30 12 Kapitola 1. Krevní srážení Obrázek 1.4: Funkce GP receptorů Ib, IIb a IIIa při adhezi a agregaci trombocytů, převzato JAVORKA, K., Lékarska fyziológia: učebnica pre lékarske fakulty, 2006.

31 Kapitola 1. Krevní srážení Plazmatický systém Plazmatické koagulační faktory Krevní srážení je komplexní biochemický (enzymatický) děj, který končí vytvořením nerozpustné fibrinové sítě. Dochází při něm k proteolytickému štěpení proenzymů (zymogenů) na aktivní enzymy, které jsou přítomné v krvi. Mezi látky potřebné k průběhu koagulace patří enzymy faktory (dále jen F + římská číslice). Jsou to většinou serinové proteázy (s výjimkou FXIII transglutaminázy), mající v aktivním místě tzv. katalytickou triádu tvořenou serinem, histidinem a kyselinou aspartamovou. Písmeno a za značkou faktoru označuje jeho aktivovanou formu, např. FIIa, FVIIa, atd. Další důležité látky jsou tzv. kofaktory, opět značené stejným způsobem jako faktory. Tyto látky významně urychlují enzymatické děje (např. FV, VIII). Mezi další prokoagulační látky řadíme tkáňový faktor (tkáňový tromboplastin) a vápníkové ionty Ca 2+. Plazmatické koagulační faktory (dále jen faktory) zobrazeny v příloze 1 jsou velmi významné v procesu krevního srážení. Aktivované faktory interagují na povrchu aktivovaných krevních destiček. Interakci urychluje složení povrchové membrány destiček, tj. dvojvrstva fosfolipidů, která vytváří negativní náboj. Fosfolipidová dvojvrstva je základem buněčných membrán všech buněk organismu. Cytoplazmatické membráně se také říká tzv. tekutá (fluidní) mozaika, jelikož molekuly proteinů a lipidů jsou neustále v pohybu. Aktivace faktorů spočívá v tom, že předchozí aktivovaný enzym proteolyticky odštěpí z následujícího proenzymu část molekuly a umožní tak vzniku dalšího aktivního enzymu, jenž aktivuje další. Tomuto ději se také říká koagulační kaskáda. Je zahájena už při adhezi destiček na subendotel, kdy se adhedované destičky dostávají do kontaktu s TF. TF se váže s FVII/FVIIa a tvoří s ním komplex, který zahajuje koagulaci. Tento komplex aktivuje jak přímo přeměnu FX na FXa (tzv. zevní cesta koagulace), tak FIX na FIXa (tzv. vnitřní cesta koagulace). Většina plazmatických faktorů je tvořena v játrech. Můžeme je dělit na: a) Faktory závislé na K vitaminu, tzv. K-dependentní (FII, FVII, FIX, FX) při nedostatku vitaminu K nebo jeho inhibici nedochází k tvorbě plnohodnotných faktorů,

32 14 Kapitola 1. Krevní srážení protože vitamin K působí jako kofaktor enzymatické karboxylace kyseliny glutamové preformovaných molekul koagulačních faktorů. Teprve v karboxylované formě nabývají aktivit proteáz, tzn. stávají se funkčními plazmatickými faktory (Klener, 2003). b) Faktory citlivé k trombinu (FI, FXIII, FV, FVIII) c) Faktory fáze kontaktu (FXII, FXI, PK, HMWK) d) Fosfolipidy e) Ionty, např. Ca 2+ f) Tkáňový faktor (tkáňový tromboplastin), také označovaný jako FIII Faktor V Dříve nazývaný proakcelerin je jeden z proteinů koagulačního systému. Vzniká v játrech a v megakaryocytech. Nachází se spolu s vwf, fibrinogenem a dalšími v alfa granulích krevních destiček. Asi 20% FV se nachází též v plazmě (Penka, et al., 1994). Vylučování obsahu granul destiček se uskutečňuje přes otevřený kanalikulární systém, který ústí na povrch membrány destičky. Tvoří ho invaginace povrchu membrány, které se zanořují do nitra destičky. Význam spočívá v tom, že se zvětšuje plocha, na které mohou reagovat látky spouštějící hemostatický proces. Další strukturou na membráně destičky je tubulární systém, sloužící jako zásobárna vápníku (Javorka, 2001). Struktura FV je znázorněna na obrázku 1.5. V plazmě se nachází ve formě jednořetězcové molekuly s poločasem nad 8 hodin (Penka et al., 1994). Uvolňuje se při aktivaci destiček a uvolňovací reakci. V procesu hemostázy má funkci kofaktoru. FV je aktivován především trombinem (FIIa) nebo FXa. Aktivace trombinem je znázorněna na obrázku 1.6. FVa spolu s FXa, fosfolipidy a vápenatými ionty tvoří komplex zvaný protrombináza. Tento komlex katalyzuje přeměnu protrombinu na trombin. FV může být aktivován i plazminem (bez vápenatých iontů), elastázou neutrofilů nebo jedem Russelovy zmije.

33 Kapitola 1. Krevní srážení 15 Při aktivaci se FV štěpí na dva řetězce (těžký a lehký), které jsou spolu spojeny nekovalentně vazbou pomocí vápenatých iontů. Iontové spojení lehkého a těžkého řetězce FVa je zobrazeno na obrázku 1.7. Faktor V má tedy dvě rozdílné funkce v koagulaci. Bud působí prokoagulačně nebo antikoagulačně. Prokoagulační účinek je jak už bylo popsáno výše, tvorba komplexu s FXa a následná přeměna protrombinu na trombin. Antikoagulační funkce se týká jeho povahy kofaktoru k aktivovanému proteinu C. Tato interakce inhibuje FVIIIa (Kvasnička, 2003). Deficit FV vede ke krvácivým stavům, a naopak některé jeho specifické mutace (Leidenská mutace) vedou ke zvýšenému sklonu k trombóze. Faktor V Leiden není jediným polymorfismem FV spojeným s rezistencí na aktivovaný protein C. U bílé rasy se nachází polymorfismus faktor V Cambridge (Arg306Thr) a u žluté rasy faktor V Hong Kong (Arg306Gly) (Rodgers, 2013; Penka, Tesařová, 2011). Obrázek 1.5: Struktura faktoru V. Převzato z SEGERS, K., DAHLBÄCK, B., NICO- LAES, GA, Coagulation factor V and thrombophilia: background and mechanisms, Thrombosis and haemostasis, 2007.

34 16 Kapitola 1. Krevní srážení Obrázek 1.6: Aktivace FV. Přepracováno z PECKA, M., Laboratorní hematologie v přehledu: fyziologie a patofyziologie hemostázy, 2004; MW - molekulová hmotnost, kda - kilodalton, Ca 2+ - vápenatý kationt. Obrázek 1.7: Aktivovaný FV (FVa. Přepracováno z PECKA, M., Laboratorní hematologie v přehledu: fyziologie a patofyziologie hemostázy, 2004.

35 Kapitola 1. Krevní srážení Inhibitory krevního srážení (regulační proteiny) Aby byla zajištěna rovnováha organismu, tak i proces krevního srážení musí mít přirozené antagonisty aktivátorů, tzv. inhibitory. Při deficitu inhibitorů by mohlo docházet k nekontrolovatelnému srážení krve a k porušení koagulační rovnováhy. Funkce přirozených inhibitorů je vyobrazena na obrázku 1.8. Inhibitory řadíme mezi plazmatické faktory. 1. Serpiny a) Antitrombin Je glykoprotein tvořený v játrech. Jeho funkcí je inaktivace většiny serinových proteáz. Jeho nedostatek způsobuje vyšší riziko vzniku trombózy z důvodu vyšší koncentrace trombinu v krevní plazmě. Tuto deficienci popsal poprvé u pacienta se sklonem k trombóze v roce 1965 Egeberg (Penka, Buliková, 2009). b) Heparin kofaktor II - působí hlavně lokálně na endotel c) C1 inhibitor d) Alfa-2-antiplazmin e) Alfa-1-antitrypsin 2. Inhibitory kuninového typu Kuniny jsou proteiny homologní k aprotininu. Aprotinin je monomerní (jednořetězcový) globulární polypeptid odvozený z hovězí plicní tkáně. Nazývají se také jako pankreatické inhibitory trypsinu (Kunitz), nebo běžněji jako Trasyloly. Termín pochází ze slova bikunin. Je představován kontrakcí dvou kuninových inhibitorů, ve kterých se tandemově opakují dvě domény kuninového typu proteinázového lidského plazmatického inhibitoru, inter alfa trypsin inhibitoru (ITI) (Colman, 2006). Mezi kuniny řadíme mj. inhibitor zevní koagulační cesty (TFPI) a trombinem aktivovaný inhibitor fibrinolýzy (TAFI) (Penka, Tesařová, 2011).

36 18 Kapitola 1. Krevní srážení 3. Systém proteinu C Protein C je proenzym (zymogen), který je důležitým inhibitorem krevního srážení. Je to glykoprotein závislý na vitaminu K a je jako většina koagulačních faktorů tvořen v játrech. Skládá se ze dvou polypeptidových řetězců, lehkého a těžkého, které jsou navzájem spojeny disulfidovými můstky. Jeho poločas v plazmě je 6 hodin, jeho aktivita klesá stejně rychle jako hladina FVII během začátku kumarinové léčby (Rodak, 2002). Systém proteinu C je přirozená antikoagulační cesta, jejímž cílem je štěpení aktivovaných koagulačních faktorů (FVa, FVIIIa). Tím dochází ke kontrole nad tvorbou krevní sraženiny. Jeho role v koagulační kaskádě je znázorněna na obrázku 1.9. Systém je tvořen proteinem C (PC), proteinem S (PS), trombomodulinem (TM), inhibitorem aktivovaného proteinu C (PCI) a receptorem pro protein C na endotelu (EPCR). APC, znázorněn na obrázku 1.10, za přítomnosti proteinu S jako kofaktoru štěpí (inhibuje) FVa. Aktivace PC a inaktivace FVa je vyobrazena ve schématu Nedostatek proteinu C a S zvyšuje riziko trombózy 8 10 (Penka, et al., 1994). Důsledky genetické deficience proteinu C byly vysvětleny pomocí experimentu na myších. Bylo zjištěno, že při deficienci PC dochází již v embryonálním vývoji u myší k časným atakům trombóz a zánětů. Z toho vyplývá, že protein C má fyziologickou roli jako antitrombotický a protizánětlivý protein (Mosnier, Zlokovic, 2007). 4. nespecifický inhibitor - alfa-2-makroglobulin

37 Kapitola 1. Krevní srážení 19 Obrázek 1.8: Role přirozených inhibitorů v koagulační kaskádě, převzato z PENKA, M., TESAŘOVÁ, E, et al., Hematologie a transfuzní lékařství I 2011; HMWK - vysokomolekulární kininogen, Pka - prekalikrein, APC - aktivovaný protein C, PS - protein S, AT - antitrombin, C1INH - C1 inhibitor, PC - protein C, PL - fosfolipidy, TF - tkáňový faktor, TFPI - inhibitor zevní cesty tkáňového faktoru, TM - trombomodulin.

38 20 Kapitola 1. Krevní srážení Obrázek 1.9: Role APC v koagulační kaskádě, převzato z PECKA, M., Laboratorní hematologie v přehledu: fyziologie a patofyziologie hemostázy, 2004; HMWK - vysokomoleklulární kininogen, PK - prekalikrein, PL - fosfolipidy, PC - protein C, APC - aktivovaný protein C.

39 Kapitola 1. Krevní srážení 21 Obrázek 1.10: Aktivovaný protein C. Převzato z MATHER, T., OGANESSYAN, V., HOF, P., HUBER, R., FOUNDLING, S., ESMON, C., BODE, W., The 2.8 Å crystal structure of Gla-domainless activated protein C,15;24, s , and PyMOLWiki Contributors, Advanced Coloring, PyMOLWiki. Retrieved, Struktura APC bez GIa domény - determinovaná rentgenovou krystalografií - těžký řetězec orientovaný vlevo, lehký vpravo,oba řetězce jsou samostatně v barvách duhy, kde modrá barva značí N-konec a červená C-konec APC, zdroj: URL 5.

40 22 Kapitola 1. Krevní srážení Obrázek 1.11: Aktivace PC a inaktivace FVa, převzato z PECKA, M., Laboratorní hematologie v přehledu: fyziologie a patofyziologie hemostázy, 2004; C4b-BP - C4b vazebný protein, PS - protein S, TM - trombomodulin, PC - protein C, APC - aktivovaný protein C, FVi - inaktivovaný faktor V.

41 Kapitola 1. Krevní srážení Fibrinolytický (plazminogen plazminový) systém Fibrinolytický systém je poslední a nejdelší fází krevního srážení. Trvá déle než předchozí fáze, a to hodin (Penka, et al., 1994). Fibrinolýza je fyziologické odbourávání vytvořené krevní sraženiny vedoucí k opětovnému zprůchodnění cévy. Rozpouštění koagula vytvořeného z trombocytů, fibrinogenu a fibrinu, zajišt uje jediný enzym plazmin. Plazmin vzniká z proenzymu plazminogenu jeho aktivací. Plazmin je serinová proteáza (enzym štěpící bílkovinu), která vzniká štěpením plazminogenu jako jeho proenzymu. U plazminu se také vyskytuje jev pozitivní zpětná vazba, pomocí kterého může být plazmin aktivován sám sebou tak, že plazmin přemění glu-plazminogen na lyz-plazminogen, který je rychleji štěpen aktivátory plazminu (změna konformace molekul aktivátorů plazminu v přítomnosti plazminu). Aktivace fibrinolýzy je zahájena současně se všemi systémy koagulace. Je aktivována zevní a vnitřní cestou. Vnitřní, tj. krevní cesta, je aktivace fibrinolýzy cestou faktorů kontaktu a je nevýznamná. Důležitá je zevní, tj. tkáňová cesta, kterou tvoří tkáňový aktivátor plazminogenu (tpa) a urokinázový aktivátor plazminogenu (upa) (Penka, Tesařová, 2011).

42

43 Kapitola 2 Trombofilie Trombofilie je vrozený nebo získaný defekt hemostázy, který je s největší pravděpodobností příčinou zvýšeného sklonu k trombóze a bývá identifikována u cca poloviny pacientů s trombózou (někteří autoři uvádí 20 60%) (Definice Pracovní skupiny pro hemostázu a trombózu Britské společnosti pro hematologii) (Walker, 2001). V současnosti je známo mnoho faktorů (vrozených i získaných), které riziko trombózy zvyšují a pokud jsou přítomny, tak mluvíme o trombofilii. To ale neznamená, že člověk s rizikovými faktory trombózy (popsanými dále v práci) ji musí v životě nutně prodělat. Většina lidí s trombofilií nikdy během života trombózu neprodělala a naopak jsou známy případy, kdy dochází v rodinách k mnohačetným trombózám (tj. rodina je trombofilní) a to bez přítomnosti dosud známého defektu. Proto je lepší uvádět definici tzv. klinické trombofilie, která nám zároveň vyselektuje pacienty, u nichž lze zvážit vyšetření na přítomnost rizika trombofilní mutace (Heit, 2007). Aby se jednalo o trombofilii, musí být dva z těchto aspektů u pacienta přítomný (pokud budeme vyšetřovat trombofilii, tak kdy): trombóza v mladším věku: žilní před rokem, nebo tepenná před rokem, včetně trombóz u novorozenců významně pozitivní rodinná anamnéza (výskyt trombóz u přímých příbuzných) trombózy arteriální i žilní atypická, migrující anebo mnohočetná lokalizace 25

44 26 Kapitola 2. Trombofilie opakované ztráty plodu (tři a více následných samovolných potratů před 10. týdnem gravidity, nebo jedno a více úmrtí morfologicky normálního plodu po 10. týdnu gravidity), rizikové těhotenství 2014) (Matýšková, Šlechtová, Penka, 2009; Matýšková, Malý, 2002; Matýšková, Šlechtová, 2.1 Hereditární trombofilie Pojmenování hereditární pochází ze slova heredita, znamenající dědičnost. Hereditární trombofilie je tedy dědičná trombofilie. Mezi uznávané dědičné trombofilie patří FVL, defekt AT, PC, PS, a mutace protrombinu G20210A a dysfibrinogenémie. Typů potenciálních trombofilních mutací je mnoho. Khan a Dickerman popsali 20 typů, které souvisí s rizikem vzniku trombózy, ale některé další defekty nemusí být ještě vůbec objeveny ani prostudovány v souvislosti se trombózou (Khan S, Dickerman JD., 2006). Není výjimkou, že se několik typů trombofilních faktorů vyskytuje současně u jednoho jedince, a tím se zvyšuje riziko incidence trombózy. Relativní riziko vzniku žilní trombózy u jedinců s trombofilií je znázorněno v tabulce 2.1 a tabulce 2.2.

45 Kapitola 2. Trombofilie 27 trombofilní stav relativní riziko vzniku ŽT normální 1 HAK 4 FVL heterozygot 5 7 FVL heterozygot + HAK FVL homozygot 80 FVL homozygot + HAK > 100 mutace protrombinu heterozygot 3 mutace protrombinu homozygot?? (možné riziko vzniku arteriální trombózy) mutace protrombinu heterozygot + HAK 16 nedostatečnost PC heterozygot 7 nedostatečnost PC homozygot četné trombózy hned po narození nedostatečnost PS heterozygot 6 nedostatečnost PS heterozygot četné trombózy hned po narození nedostatečnost antitrombinu heterozygot 5 nedostatečnost antitrombinu homozygot možná letální pro plod hyperhomocysteinemie 2 4 hyperhomocysteinemie + FVL heterozygot 20 Tabulka 2.1: Riziko vzniku ŽT, přepracováno z tab. Thrombophilic Status, URL 6. rizikový faktor - defekt výskyt v populaci [%] výskyt VTE ve 40. roce života [%] osob s TEN [%] riziko DVT AT 0,02-0, PC 0,1-0, PS 0,03-0, FVL PT G20210A 2,6 5 6,8 2, 8 Tabulka 2.2: Hereditární trombofilie - dohromady přepracováno z ŠIMÁK, J. a VALENTA, J., Patofyziologie žilní tromboembolické nemoci; MATÝŠKOVÁ, M., ŠLECHTOVÁ, M., ZAVŘELOVÁ, J., PENKA, M., Indikace k vyšetření rizikových faktorů žilní trombózy, Vnitřní lékařství, 2009.

46 28 Kapitola 2. Trombofilie Při diagnostice hereditární trombofilie je nezbytné řádné poučení pacienta o nutné důsledné prevenci vzniku trombózy při zátěžových situacích (tj., jak by se měl zachovat pokud dopředu ví, že se u něj bude v nejbližší době vyskytovat další rizikový faktor trombózy). Doporučuje se: přiměřený příjem tekutin při cestování nad 6 hodin (transkontinentální lety apod.), při dlouhodobé imobilizaci, po invazivní operaci podávat antitrombotickou prevenci/profylaxy nízkomolekulárním heparinem zvážit nebo úplně vyloučit užívání hormonální antikoncepce (HAK) - pokud se vyskytly trombózy v rodině u nejbližších příbuzných, je vhodné zvážit užívání HAK. U pozitivní osobní anamnézy trombózy je HAK zcela kontraindikována. Pokud se u ženy nevyskytla trombóza v osobní ani rodinné anamnéze, je HAK povolena, tzn., že záleží zcela na jejím rozhodnutí o užívání HAK i po obeznámení s riziky vzniku trombózy spojené právě s užíváním hormonální kontracepce. při delším cestování v intervalu 3-6 hodin je doporučováno nošení kompresivních punčoch nekouřit Doporučuje se mj. i neustálé nošení průkazu o diagnostice trombofilní mutace (NICE Guidelines [CG144], 2012).

47 Kapitola 3 Rizikové faktory trombózy Trombóza je hemostáza na špatném místě (MacFarlane RG., 1977). Trombóza jako příznak je významnou komplikací mnoha závažných zdravotních stavů pacientů. Je dějem, při kterém dochází k hemokoagulaci za vzniku krevní sraženiny, tzv. trombu. Pojem rizikové faktory je odvozen z toho, že některé faktory se ve vztahu s trombózou vyskytují častěji. Hlavní rizikové faktory vedoucí k trombóze popisuje tzv. Virchowova triáda, zobrazena na obrázku 3.1. Prvním důležitým faktorem je poškození cévního endotelu a následná změna cévní stěny. Následuje zpomalení toku krve, tzv. stáza, která může vyvolat změny ve složení krve (zvýšení srážlivosti až hyperkoagulační stav). Obecně platí, že čím více rizikových faktorů působí současně, tím se zvyšuje riziko vzniku hluboké žilní trombózy. Příkladem může být žena s vrozenou trombofilií (FV Leiden) a zároveň se získanou trombofilií (HAK, HRT, těhotenství, apod.), nebo též pacient s dvěma vrozenými rizikovými faktory (FV Leiden a nedostatkem antitrombinu). Pouze u nositelů FV Leiden, hlavně žen kuřaček a užívajících HAK/hormonální substituční léčbu (HRT) je zatím v dnešní době prokázána souvislost těchto dvou rizikových faktorů (FV Leiden a kouření) s častějším výskytem infarktu myokardu i arteriálních trombóz. Trombózu většinou nevyvolá jeden rizikový faktor, tzn., že trombóza je multifaktoriální geneze. Členění rizikových faktorů podle různých kritérií je mnoho, zde budou popisovány rizikové faktory řazené podle tří hledisek. 29

48 30 Kapitola 3. Rizikové faktory trombózy Obrázek 3.1: Virchowova triáda, převzato z ŠIMÁK, J. a VALENTA, J., Patofyziologie žilní tromboembolické nemoci; PKS - plazmatický koagulační systém. 3.1 Členění rizikových faktorů č. 1 a) Obecné rizikové faktory U většiny obecných rizikových faktorů je riziko trombózy vymezeno pouze na určitý časový interval. Každý tento faktor zvyšuje riziko trombózy o 4 18% (Matýšková, Šlechtová, 2009). věk nad let obezita (BMI nad 30kg/m 2 ) výška nad 190cm / pod 160cm úraz operace

49 Kapitola 3. Rizikové faktory trombózy 31 imobilizace dlouhé cestování zvyšuje riziko vzniku ŽT 2. Byla provedena studie o tom, zda-li cestování letadlem skýtá větší riziko vzniku ŽT než jiné druhy cestování, např. kvůli nedostatku kyslíku, který může také hrát roli. Ukázalo se, že riziko vzniku ŽT je velmi podobné u cestování letadlem jako u jiných druhů dopravy (auto, autobus, vlak), to znamená, že nezávisí na druhu cestování, ale především na jeho délce. Nejvyšší riziko vzniku ŽT je týden po cestování (Cannegieter, S.C., 2006). těhotenství - během těhotenství jsou laboratorně prokázatelné hodnoty hyperkoagulačního stavu a také jsou splněny všechny podmínky Virchowovi trias. Je snížený žilní tlak a tlak zvětšené dělohy na pánevní žíly vede ke stáze. Velkým rizikem jsou zvýšené hladiny některých prokoagulačních faktorů (získaná APC-R, zvýšená hladina faktoru S a porucha fibrinolýzy). Všem ženám je doporučováno nošení kompresních punčoch během těhotenství a šestinedělí (URL 4). šestinedělí - riziko ŽT během prvních 6 týdnů po porodu je vyšší ve srovnání s rizikem během těhotentství (Pomp, 2008). HAK/HRT užívání hormonálních kontraceptiv nebo hormonální substituční léčby u žen vyvolává stejný hyperkoagulační stav jako gravidita a mají 2 4 vyšší riziko vzniku trombózy než ženy, které tyto preparáty neužívají (Sakalová, 2011). Na základě zjištění souvislosti užívání HAK s rozvojem tromboembolické nemoci v minulém století se vyvinuly progestiny III generace, které obsahují menší dávku estrogenů (20 30 µg). Snížení dávky estrogenů v hormonálních preparátech ovšem není spojeno s redukcí rizika vzniku trombózy (URL 1). Nedostatek vitaminů B-řady - foláty, B6, B12 Systém AB0 u krevních skupin A, B a AB je riziko hluboké žilní trombózy i arteriální trombózy asi 3 vyšší než u jedinců s krevní skupinou 0 (Spiezia, 2013). U osob s FLV je riziko vzniku trombózy 1,76 vyšší pro krevní skupinu

50 32 Kapitola 3. Rizikové faktory trombózy ne-0, než u osob s krevní skupinou 0 (Matýšková, Zavřelová, 2002). b) Vrozené defekty Identifikace by měla být cílená pouze na případy, kdy znalost defektu může ovlivnit postup léčby nebo prevence. Obecně se vrozené defekty dělí na dva typy: Typ I - jedná se o vlastní defekt, kdy je přítomen dostatek faktoru, ale jeho koncentrace je snížená/zvýšená z důvodu nedostatečné/nadměrné tvorby, např. nedostatečnost AT, PC, PS, vwf, atd. Typ II - koncentrace faktoru je v normě, ale jedná se o funkční postižení tohoto faktoru v důsledku např. mutace, jedná se o tzv. dysproteinémii. Patří sem defekt AT II typu, defekt PC typu II, FVL, PT20210A, dysfibrinogenémie, atd. Uznávané rizikové faktory jsou defekt antitrombinu, proteinu C, proteinu S, FV Leiden, protrombin G20210A, dysfibrinogenémie nebo také již zmiňovaná krevní skupina. Z pohledu relativního rizika vzniku trombózy i opakovaného vzniku trombózy jsou mezi nejzávažnější vrozené stavy řazeny: Leidenská mutace faktoru V v homozygotní formě Defekt antitrombinu 1. typu Kombinované defekty c) Klinické stavy Jedná se o chorobné stavy, které jsou častěji doprovázené trombózou. Patří mezi ně: abnormalní cévní stěna a porucha reologie - ateroskleróza, srdeční choroby, hypertenze, hyperviskozita - paraproteinemie, hyperleukocytární leukemie, srpkovitá anemie, varixy nefrotický syndrom otravy

51 Kapitola 3. Rizikové faktory trombózy 33 maligní nádorové onemocnění těžké infekce, sepse organismu hematologické choroby (myeloproliferativní syndrom) autoimunitní onemocnění (systémový lupus erytematodes, ulcerózní kolitida) jaterní postižení antifosfolipidové protilátky endokrinní choroby - diabetes mellitus, Cushingův syndrom neurologické choroby medikamenty - estrogeny, warfarin (nekróza), heparin (trombocytopenie), L- asparagináza, infuze aktivovaných faktorů tzv. metabolický syndrom ( obezita ) (Matýšková, Šlechtová, 2013) d) Smíšené faktory Smíšený faktor je ten, jehož hladina je ovlivňována jak vrozeným faktorem, tak získaným. Patří sem zvýšená hladina FVIII, fibrinogenu a zvýšená hladina homocysteinu. 3.2 Členění rizikových faktorů č. 2 a) Vysoké riziko trombózy Mezi rizikové faktory, které nejvíce statisticky související s trombózou se řadí zlomeniny dolních končetin (hlavně kyčlí), náhrady velkých kloubů dolních končetin, invazivní operace a traumatické stavy (poranění míchy). b) Střední riziko trombózy Střední riziko trombózy představují méně invazivní chirurgické výkony (artroskopie kolenního kloubu), někdy spojené se zavedením centrálního žilního katetru (u 33%

52 34 Kapitola 3. Rizikové faktory trombózy dětí s centrálním žilním katetrem se rozvine žilní trombóza v důsledku porušení endotelu) (Rodak, 2002). Dalším rizikovým faktorem je jak chemoterapie u pacientů s nádorovým onemocněním, tak i samotné maligní onemocnění (riziko trombózy je u pacientů s nádory vyšší až 20 ) (Rodak, 2007). Dále se sem také řadí městnavé žilní selhání, užívání HAK/HRT, šestinedělí, osobní anamnéza a v neposlední řadě vrozená trombofilie (tady je riziko na hranici mezi střední a nízkou hodnotou). c) Nízké riziko trombózy Rizikové faktory představující nízké riziko vzniku trombózy jsou málo invazivní chirurgické výkony (laparoskopie), varixy (křečové žíly), věk, obezita, těhotenství, ale také dlouhodobá poloha vsedě. 3.3 Členění rizikových faktorů č. 3 Ovlivnitelné Patří sem faktory, které můžeme vlastním chováním a jednáním částečně nebo úplně eliminovat. Jako ovlivnitelný faktor vzniku trombózy se může považovat kouření (pasivní i aktivní), užívání HAK/HRT, obezita (do jisté míry, u někoho se nedá ovlivnit), dlouhodobá poloha vsedě. Neovlivnitelné Zahrnuje genetickou výbavu jedince a jeho chronické choroby. (Matýšková, Šlechtová, 2013; Matýšková, Šlechtová, Zavřelová, Penka, 2009)

53 Kapitola 4 Leidenská mutace faktoru V 4.1 Definice Leidenské mutace faktoru V (FVL) V roce 1994 popsal Dahlbäck a kolektiv tzv. rezistenci na aktivovaný protein C, zkratka APC rezistence, také APC-R. Vrozená APC-R je autozomálně dominantním znakem a je spojená s rodinnou trombofilií (Dahlbäck, 1994). APC-R může být i získaná např. v těhotenství nebo při užívání HAK. Může být způsobena i samotným poklesem hladiny FV. Kombinace snížené hladiny FV s heterozygotní formou FVL se nazývá pseudohomozygotní APCR (Kvasnička, 2003). Název Leidenská mutace je dán podle místa objevu, kterým je město Leiden v Nizozemsku. Odhaduje se, že tento polymorfismus se objevil asi před lety po evolučním oddělení africké populace od neafrické a kavkazké populace od mongoloidní subpopulace. Díky jejím výhodám, kterými jsou menší krevní ztráty u při porodu a dříve při lovu, nižší riziko vzniku plicní embolie, nebyla z populace vyselektována (Zivelin, Griffin, 2015; Bounameaux, 2000). U nositelů FVL heterozygotů byly prokázány menší ztráty krve při kardiochirurgických výkonech (Donahue, 2003). Leidenská mutace je způsobena záměnou báze adeninu za guanin v nukleotidu G1961A genu pro FV. Tato bodová mutace vede k záměně aminokyseliny argininu za glutamin v kodonu na pozici 506, kde se nachází vazebné místo pro aktivovaný protein C. Tento štěpí FVa (kofaktorem reakce je protein S) právě v pozici 506. Pokud je v místě 506 jiná aminokyselina, nemůže APC protein v tomto místě rozštěpit. Ke štěpení dochází až v místech Arg306, Arg679, to znamená, že ke štěpení dochází pomaleji, tím pádem FVa 35

54 36 Kapitola 4. Leidenská mutace faktoru V zůstává déle v cirkulaci, což má za následek pokračující generaci trombinu a následné zvýšené riziko trombózy. Leidenská mutace se u jednoho pacienta může vyskytovat souběžně různými dalšími poruchami hemostázy. Popsána je koincidence (souběžný výskyt) i FVL s hemofilií A. Při manifestaci hemofilie A ale nedochází u pacientů s touto koincidencí k žádným změnám v léčbě oproti ostatním těžkým hemofilikům. Jsou popsány i kombinace např. s krvácivou chorobou (URL 1). 4.2 Genotypy FVL Vyskytuje se jako většina mutací ve dvou genotypových formách: a) Heterozygotní forma - bodová mutace FVL je lokalizovaná pouze na jedné alele. Zvýšené riziko trombózy u tohoto genotypu je 5 10 (Penka, Buliková, 2001). Průměrný věk osob s manifestací VTE byl v prvních pracích týkajících se tohoto polymorfismu udáván 44 let (Rosendaal, 1995). b) Homozygotní forma bodová mutace FVL je lokalizována na obou alelách. Zvýšené riziko vzniku trombózy je u tohoto genotypu (Penka, Buliková, 2001). Průměrný věk osob v prvních pracích týkajících se manifestace VTE u tohoto polymorfismu je 31 let (Rosendaal, 1995). Dnes je známo, že u většiny lidí s VT se nenachází pouze vrozený defekt, ale také jiný rizikový faktor trombózy. 4.3 Patofyziologie a výskyt FVL Leidenská mutace je nejčastější vrozený rizikový faktor hluboké žilní trombózy v naší populaci (Murrin, 1998). Ke spontánnímu vzniku žilní trombózy však u heterozygotů většinou nedochází. Trombóza je multifaktoriální, tzn. že vzniká z více příčin, tj. jeden rizikový faktor nevyvolá trombózu, např. FVL + kouření, FVL + HAK, HRT + kouření, apod. Trombóza vzniká, jestliže je narušena rovnováha mezi prokoagulačními, protikoagulačními a fibrinolytickými procesy organismu právě při působení více rizikových faktorů

55 Kapitola 4. Leidenská mutace faktoru V 37 současně. Některé z dosud známých trombofilních defektů jsou prokázány zpětně až u 60% pacientů s neprovokovanou TEN (URL 4). FVL se považuje za středně silný marker trombofilie (URL 2). V zátěžových situacích se riziko trombózy v kombinaci s touto mutací zvyšuje. Stanovení této poruchy je možné pouze molekulárně geneticky. Během života se může projevit přechodně získaná APC-R, a to při zvýšené hladině FVIII, při snížené hladině proteinu S, dále při podávání HAK, v přítomnosti lupus antikoagulans a u žen v těhotenství nebo i z nejasných příčin. Prevalence FV Leiden je 3 15% u bílé rasy (Evropa, Severní Amerika) (Penka, Buliková, 2001). Naproti tomu v afrických či asijských státech nebyla tato mutace vůbec nalezena. Mutace faktoru V se vyskytuje taktéž průměrně u 20 60% pacientů s klinickou trombofilií (Penka, Buliková, 2001). Výskyt FVL v heterozygotní formě je u nás asi u 5% populace, počet homozygotů v naší populaci je 1 na 5000 obyvatel (Kvasnička, 2003).

56

57 Kapitola 5 Indikace vyšetření trombofilie Před doporučením pacienta na genetické vyšetření krve musí lékař (nejen hematolog, ale i každý jiný lékař) pečlivě zvážit několik hledisek a vyvodit závěr, který definuje užitečnost/neužitečnost této diagnostiky přítomnosti trombofilní mutace. Mezi tato hlediska patří: a) Zvážení, jestli je/není nález přínosem pro nemocného (např. u 70letého vs. 20letého člověka, u žen hlediska užívání HAK) b) U dětí lze vrozenou trombofilii také vyšetřit, ale vyšetření zdravých dětí se do puberty nedoporučuje, jelikož klinické projevy trombofilie se popisují nejdříve po pubertě. c) Pokud je nález na trombofilii pozitivní, neovlivní postup léčby v případě prodělané hluboké žilní trombózy. Neovlivní ani délku trvání antikoagulační léčby. d) U pacienta po jedné trombotické příhodě a s vrozeným defektem FV Leiden není indikována doživotní antikoagulační léčba. Délka antikoagulační léčby závisí vždy na tíži prodělané příhody. Nález trombofilní mutace neovlivní profylaxi při zátěžových situacích u osob nad 45 let (někdy se udává v rozmězí let). U všech osob ve věku nad 45 let je před operačním výkonem automaticky indikována antitrombotická prevence. Pro praxi je možné použití i tzv. skórovacího schématu, které pomůže lékaři zvážit odeslání pacienta na hematologické vyšetření vrozených trombofilních defektů. Vyšetření 39

58 40 Kapitola 5. Indikace vyšetření trombofilie je vhodné, pokud pacient dosáhne alespoň 3 bodů v tomto skórovacím schématu: pravděpodobnost záchytu velká střední malá klinický význam pro vyšetřovanou pro nevyšetřené malý význam osobu přímé příbuzné počet bodů Tabulka 5.1: skórovací schéma, převzato z Trombofilní stavy významné v patogenezi žilní tromboembolické nemoci, URL 4. Vysoká pravděpodobnost záchytu trombofilie je, pokud se u pacienta vyskytne idiopatická TEN před 45. rokem, pokud pacient prodělal více než jednu trombotickou ataku v mladším věku. Dále když se trombóza vyskytne v atypických místech těla. Také pokud prodělal tepennou trombózu před 35. rokem. Významné hledisko je pozitivní rodinná i osobní anamnéza trombózy či trombofilie. U žen s komplikacemi v těhotenství je též vhodná diagnostika vrozených trombofilních mutací. Mezi komplikace těhotenství se řadí 3 a více samovolných potratů, porod už mrtvého plodu, retardace nitroděložního růstu, předčasná abrupce placenty a preeklapsie (zvýšený krevní tlak a přítomnost bílkoviny v moči u těhotné ženy) (URL 4). Znalost trombofilního defektu je užitečná pro osoby, u nichž znalost trombofilní mutace ovlivní délku nebo způsob profylaxe trombózy. U těžkých trombofilií může ovlivnit i prevenci u dalších osob v rodině (děti). Mezinárodně doporučeno je neprovádět plošné screeningy na vrozené trombofilie před nasazením HAK/HRT a v době těhotenství, jednak z finančního důvodu, ale také kvůli neužitečnosti získané informace (většina lidí s FVL a jinými vrozenými defekty neprodělá v životě trombózu). Ženy před plánováním užívání HAK nemají žádnou výhodu z testování na vrozené trombofilie, protože absolutní riziko vzniku trombózy je nízké. Riziko narůstá, pokud je pozitivní RA trombózy (u nejbližších příbuzných), ale taktéž v tomto případě nezávisí na výsledku testování, jelikož riziko vzniku trombózy u této ženy už je zvýšené bez ohledu na přítomnost/nepřítomnost vrozeného defektu. Pokud se vyšetřením prokáže vrozená trombofilie, je nutné v zátěžových situacích provádět antitrombotickou prevenci,

59 Kapitola 5. Indikace vyšetření trombofilie 41 která je v mnohých případech zbytečná (Clark, et al., 2002).

60

61 Kapitola 6 Laboratorní testy Laboratornímu vyšetření rizikových faktorů trombóz musí předcházet řádně odebraná osobní (choroby, které zvyšují riziko trombóz, včetně prodělaných trombotických příhod) i rodinná anamnéza (trombózy u nejbližších příbuzných a klinické vyšetření). Dle toho se potom rozhoduje, zda se vyšetřují pouze získané faktory nebo i vrozené. Při laboratorních vyšetřeních (bez molekulárně biologických) se musí zohledňovat akutní stav vyšetřovaného, který by mohl zkreslovat výsledky laboratorních testů, především zvýšená hladina FVIII, pokles AT a PS. Ovlivnit výsledky vyšetření může i warfarinizace (faktory závislé na vitaminu K) a těhotenství (pokles PS), užívání HAK (u ProC R Global testu a PS). V případě nálezu je nezbytné opakovat vyšetření až po těchto situacích. U dětí se vrozené rizikové faktory trombózy nevyšetřují z důvodu nízké incidence trombóz (záleží samozřejmě i na tíži příhody, popř. rekurence, ale pouze vrozené rizikové faktory trombózu u dětí nezpůsobují, častěji ji vyvolávají získané rizikové faktory). Vrozená trombofilie jako rizikový faktor VTE se vyskytuje jen v cca 15% u dětí s prodělanou VTE (Penka, 2011). Při trombotické příhodě se provádí komplex základních laboratorních vyšetření. Dle údajů prezentovaných Světovou zdravotnickou organizací WHO poskytuje laboratorní vyšetření kolem 80% informací vedoucích ke stanovení správné diagnózy. K laboratornímu vyšetření se odebírá žilní krev. U koagulačních vyšetření se musí krev vždy odebírat přímo do zkumavky s antikoagulačním činidlem, citrátem sodným, s přesně definovaným množstvím k dodržení poměru (1 díl citrátu na 9 dílů krve). Odstředěním 43

62 44 Kapitola 6. Laboratorní testy nesrážlivé krve se získá plazma. Musí se dodržovat předepsané podmínky centrifugace nutné pro dané hemokoagulační vyšetření. Diferenciální centrifugací plazmy se získá plazma bud chudá na krevní destičky, bohatá nebo úplně bezdestičková. Odběr krve musí být co nejšetrnější, jelikož v koagulaci vyšetřujeme nestabilní složky a mohlo by dojít k uvolnění aktivačních látek. Z tohoto důvodu není vhodné analyzovat první 2 ml odebrané krve (uvolňuje se TF) (Penka, 2011). Referenční hodnoty pro koagulační stanovení jsou uvedeny v příloze 3. Pro diagnostiku trombofilní mutace se po důkladně odebrané OA a RA provádí: vyšetření krevního obrazu (KO), jehož zvýšení může signalizovat různé patologie. vyšetření na zvýšené riziko trombózy - screeningové testy - ProC R Global, PT, APTT, TT, stanovení koncentrace fibrinogenu, APC-R. Metody PT a APTT jsou založeny na detekci prvního fibrinového vlákna po přidání reagens k vyšetřované plazmě. vyšetření přirozených inhibitorů - vyšetření aktivity AT, PC, PS - nedostatek zvyšuje riziko trombózy. 6.1 Protrombinový test - PT Dříve používaný název tromboplatinový test dle Quicka. Reagens přidávaná k plazmě je tromboplastin spolu s Ca 2+. Dochází k aktivaci zevní (tkáňové) cesty hemokoagulace a následné přeměny protrombinu na trombin. Test je ovlivněn FII, FV, FVII, FX. Abnormální hodnoty jsou diagnostikovány u: - nedostatečností faktorů II, V, VII, X a fibrinogenu (vrozené nebo i získané) - antikoagulační léčby warfarinem - deficience vitaminu K - jaterních onemocnění - přítomnosti protilátek (Pecka, 2004).

63 Kapitola 6. Laboratorní testy Aktivovaný parciální tromboplastinový test - APTT Narozdíl od PT dochází k aktivaci hemokoagulace vnitřní (krevní) cestou. Reakční směs je zde tvořena plazmou, fosfolipidem (kefalin) a aktivátorem (dříve kaolin, nyní např. silica). Zkrácený čas může poukazovat na aktuálně zvýšené riziko trombózy. Výsledky vyšetření může významně ovlivnit (prodloužit reakční čas) léčba nefrakcionovaným heparinem, hirudinem či aprotininem (Pecka, 2004). APTT se může využít i k pozorování dysfunkce systému PC za použití hadího jedu Protacu R, který je aktivátorem PC. Citlivost tohoto testu je velmi vysoká (až 100%) pokud je přítomný FVL nebo dysfunkce PC (Bertina, 1999). 6.3 PCR vyšetření Název pochází z termínu polymerázová řetězová reakce, angl. Polymerase Chain Reaction. Metoda PCR se používá k identifikaci bodových mutací/polymorfismů. V hematologii se využívá k identifikaci bodových mutací = polymorfismů složek hemostatického procesu, hlavně: FVL, mutace protrombinu G20210A, atd. Polymorfismus je původně bodová mutace a záleží pouze na frekvenci, s jakou se vyskytuje. V problematice hemokoagulace jsou všechny běžně vyšetřované mutace polymorfismy. Principem PCR vyšetření je amplifikace (zesílení, namnožení) úseku DNA její replikací při přítomnosti alespoň jednoho primeru nasedajícího na templátové vlákno detekované DNA. Procedura je prováděna v termocykleru, který zajišt uje přesné změny teplot v čase nutné pro probíhající 3 fáze PCR vyšetření: - denaturace nativní DNA - navázání syntetických primerů (oligonukleotidových sond) na konce denaturované (jednořetězcové) templátové molekuly DNA - elongace, neboli prodlužování řetězců DNA (Pecka, 2004; Bartůňková, 2011).

64 46 Kapitola 6. Laboratorní testy 6.4 ProC R Global ProC R Global je screeningový test, pomocí kterého se zjišt uje antikoagulační kapacita systému PC. Používá se k diagnostice vrozených/získaných defektů v systému PC. Princip vyšetření je ve srovnání dvou naměřených koagulačních časů ve smyslu jejich prodloužení (APTT) po přidání aktivátoru PC. Aktivátorem endogenního proteinu C je hadí jed Protac R ploskolebce amerického (Agkistrodon contortrix). Pokud je přítomná bodová mutace FVL, dochází ke snížení tzv. normalizovaného poměru, který vyjadřuje poměr naměřených časů krát kalibrační faktor. Pozitivní výsledek na tento test upozorňuje na zvýšené riziko tromboembolické nemoci (TEN) i bez přítomnosti defektu v systému PC nebo PS. Test není vhodný pro diagnostiku konkrétního typu trombofilie, ale je používán jen jako screening rizika trombózy, ačkoliv jeho citlivost k FVL je prakticky 100%. U ostatních defektů je procento významně nižší (Penka, 2011; Pecka, 2004; Dati, et al, 2007).

65 Kapitola 7 Praktická část 7.1 Cíl práce Cílem průzkumu bylo zjistit, za jakým účelem byly respondenti diagnostikováni na Leidenskou mutaci faktoru V a do jaké míry je tato mutace (bodová mutace faktoru V) ovlivňuje. Také byla zjišt ována četnost výskytu jednotlivých genotypů mutace (heterozygocie/homozygocie). Dalším dotazovaným parametrem byly přidružené mutace, které se mohou zároveň s FV Leiden vyskytovat a zvyšovat tak pravděpodobnost rozvoje VTE. Dále bylo zjišt ováno, jestli jsou ženy obeznámeny s riziky spojenými s užíváním hormonálních kontraceptiv v důsledku vzniku trombózy a také byla zjišt ována četnost komplikací během těhotenství u žen s touto mutací. Byly stanoveny 3 hypotézy: 1. U minimálně 50% dotazovaných žen, které byly někdy těhotné, se vyskytl potrat plodu. 2. Minimálně 90% žen ví o rizicích hormonální antikoncepce a neužívá ji. 3. Více než 50% respondentů/respondentek pravidelně sportuje (minimálně 1x týdně), aby zabránili vzniku komplikací (trombóza) spojených s FVL. 7.2 Metodika průzkumu a popis souboru respondentů Praktická část byla prováděna pomocí dotazníkového šetření probíhajícího ve Fakultní nemocnici Bohunice Brno na Oddělení klinické hematologie. Sběr dat probíhal od června 47

66 48 Kapitola 7. Praktická část 2014 do března Průzkum byl prováděn pouze na osobách, u nichž byla diagnostikována Leidenská mutace faktoru V. Celkový počet respondentů činí 47. V příloze č. 4 je zobrazen vyplněný dotazník od jednoho z respondentů. 7.3 Vyhodnocení průzkumu Základní údaje o respondentech: Počet Zastoupení [%] Ženy 40 85,1 Muži 7 14,9 Celkem Tabulka 7.1: Pohlaví Obrázek 7.1: graf k Tabulce 7.1 Komentář Na oddělení klinické hematologie bylo dotazováno celkem 47 pacientů. Z celkového počtu bylo 40 žen, tj. 85,1% a 7 mužů, tj. 14,9%.

67 Kapitola 7. Praktická část 49 kategorie ženy - počet ženy - zastoupení [%] muži - počet muži - zastoupení [%] ,5 1 14, ,1 1 14, ,9 2 28, ,7 3 42, ,7 0 0 Tabulka 7.2: Věkové kategorie Obrázek 7.2: graf k Tabulce 7.2 Komentář Respondenti/ky byli rozděleni do 5 věkových kategorií. Věk respondentů/ek se pohyboval od let. Nejvíce respondentů/ek spadá do kategorie let se zastoupením 18 respondentů/ek. U jedné respondentky nebyl věk uveden.

68 50 Kapitola 7. Praktická část krevní skupina Rh+ Rh- počet A B 7 7 AB Tabulka 7.3: Krevní skupina a Rh faktor Obrázek 7.3: graf k Tabulce 7.3 Komentář Krevní skupina a Rh faktor byla bohužel v dotaznících nejméně vyplňovanou položkou. Odpovědělo na ni pouze 28 žen, tj. 70%. Muži odpověděli jen 4, tj. 57,1%. Nejvíce zastoupenou krevní skupinou žen je krevní skupina A s Rh faktorem +. Rh faktor nebyl u dvou žen vyplněn. U mužů se vyskytla pouze jedna krevní skupina, a to 0. Důvodem nevyplňování této položky je to, že si respondenti svou krevní skupinu nepamatují.

69 Kapitola 7. Praktická část 51 Genotypy FV Leiden: Byl zjišt ován genotyp respondentů a případné přidružené defekty k Leidenské mutaci. U žen se vyskytuje pouze heterozygotní forma FVL. Na tuto otázku odpovědělo 82,5% žen. U mužů se vyskytují obě formy FVL. Heterozygotní forma u 5 mužů, tj. v 71,4%. Homozygotní formu mají 2 muži, tj. 28,6%. Jiný polymorfismus než FVL se vyskytl pouze u žen, a to mutace PTG20210A. U jednoho/né respondenta/tky byl dopsán polymorfismus MTHFR. Otázka nebyla zodpovězena u 7 respondentek.

70 52 Kapitola 7. Praktická část Konkrétní otázky průzkumu: 1) Kdy byla u Vás diagnostikována Leidenská mutace VF? (v kolika letech) věková kategorie počet Tabulka 7.4: diagnostika FVL Obrázek 7.4: graf k Tabulce 7.4 Komentář U žen byla diagnostikována tato mutace nejvíce v rozmezí let, což koreluje s produktivním obdobím (užívání HAK, těhotenství). Chybí odpovědi od 2 respondentek. Muži byli diagnostikováni na FVL nejčastěji ve věku let, tj. později než ženy. U mužů to může být spojeno s též klinickou manifestací trombózy.

71 Kapitola 7. Praktická část 53 2) Z jakých důvodů jste byl/a vyšetřen/a na trombofilii? výskyt v rodině pozitivní OA gynekologické jiné nevím FVL trombózy trombózy indikace Tabulka 7.5: ženy Obrázek 7.5: graf k Tabulce 7.5 výskyt v rodině pozitivní OA jiné nevím FVL trombózy trombózy Tabulka 7.6: muži

72 54 Kapitola 7. Praktická část Obrázek 7.6: graf k Tabulce 7.6 Komentář Nejvíce zastoupeným důvodem diagnostikování na FVL je u žen výskyt trombóz v rodině. Ve 20 rodinách se vyskytla TEN - z toho 3 embolie a 1 trombóza v těhotenství. U jiných gynekologických indikací byl doplněn důvod pravý vaječník pryč. U odpovědi d) z jiného důvodu se vyskytovaly: bolesti nohou, preventivně v rámci gynekologické prohlídky, při užívání HAK, po roku užívání HAK. Jedenkrát byla označena pouze odpověd d) bez bližší specifikace. Další 4 odpovědi jsou nezařazeny, byla označena pouze odpověd a). Muži byli diagnostikováni nejčastěji kvůli pozitivní osobní anamnéze trombózy. U odpovědi d) jiné se u mužů vyskytl důvod: genetické vyšetření pro chybějící základ zubu.

73 Kapitola 7. Praktická část 55 3,4) Pokud jste žena, víte o rizicích hormonální antikoncepce, užíváte ji a jak dlouho pokud ano? rizika HAK užívání HAK ano 39 4 ne 0 36 Tabulka 7.7: rizika a užívání HAK Obrázek 7.7: graf k Tabulce 7.7 Komentář 97, 5% žen je obeznámeno s riziky užívání hormonální antikoncepce, bohužel většinou až po trombóze. Dotazníky byly rozdávány na OKH, tudíž všechny dotazované ženy byly obeznámeny s riziky užívání HAK. Jedna respondentka dopsala k odpovědi a) už, což naznačilo, že o rizicích dříve nevěděla. U jedné respondentky chybí vyjádření. Většina žen odpověděla, že neužívá hormonální antikoncepci. Ve 4 případech ale byla odpověd kladná. Mezi hormonální antikoncepci, kterou tyto ženy užívají, se řadí děložní tělísko (jak dlouho nezodpovězeno), nitroděložní tělísko Mirena (2 roky), Sunya (4 roky), a poslední odpověd

74 56 Kapitola 7. Praktická část je pouze na dobu užívání (15 let), ale bohužel chybí forma hormonální antikoncepce. Nitroděložní tělísko není kontraindikováno ani u ženy, která prodělala trombózu. Můžeme tedy konstatovat, že si většina žen uvědomuje rizika trombózy ve spojení rizikového faktoru užívání antikoncepce s FVL.

75 Kapitola 7. Praktická část 57 5) Byla jste těhotná? ano 34 ne 6 Tabulka 7.8: těhotenství Obrázek 7.8: graf k Tabulce 7.8 Komentář 34 vyšetřovaných byly v životě gravidní. Nejvíce zastoupeným počtem těhotenství jsou 2 a na druhém místě 3.

76 58 Kapitola 7. Praktická část Obrázek 7.9: počet gravidit

77 Kapitola 7. Praktická část 59 6) Měla jste někdy komplikace v těhotenství? ne 27 potrat 13 rizikové těhotenství 3 Tabulka 7.9: komplikace v těhotenství Obrázek 7.10: graf k Tabulce 7.9 Komentář Z průzkumu vyplynulo, že většina žen neměla v těhotenství žádné komplikace. Jinou komplikací mimo nabídnuté je trombóza i při profylaktické léčbě heparinem. Ze znázornění četností potratů a rizikového těhotenství je zřejmé, že nejčastěji došlo k potratu 1, zatímco k rizikovému těhotenství 2. U jedné respondentky chybí odpověd. Důvod rizikové gravidity nebyl dotazován.

78 60 Kapitola 7. Praktická část Obrázek 7.11: četnost potratů Obrázek 7.12: četnost rizikového těhotenství

79 Kapitola 7. Praktická část 61 7) Kouříte? počet ano 5 ne 12 stop 30 Tabulka 7.10: kouření Obrázek 7.13: graf k Tabulce 7.10 Komentář U žen aktivně kouřících se na doplňující otázky zaměřené na dobu aktivního kouření a počtu cigaret denně vyskytovaly tyto odpovědi: 10 let, 1 cigareta/den; 1 rok, 2 měsíčně; 10 let, 1 týdně; 5 denně; dlouho, 7 cigaret/den. Ani jeden muž není aktivní kuřák. U odpovědi: b) pokud dříve, tak jak dlouho nekouříte? se vyskytovaly tyto odpovědi: u žen 10 let, -+ 3 roky, 6 měsíců, půl roku, v těhotenství ne, před otěhotněním 5 denně, 4 roky, 3 roky, 2 roky, 9 let. U mužů 14 let, 9 let a 11 let.

80 62 Kapitola 7. Praktická část 8) Pocit ujete nějaké omezení ve svém životě po nálezu trombofilní mutace? počet ano 6 ne 40 Tabulka 7.11: omezení Obrázek 7.14: graf k Tabulce 7.11 Komentář Většina žen nepocit uje omezení ve svém životě po nálezu trombofilní mutace. Přesto 5 žen označilo, že ano. Na otázku jaké omezení pocit ují ve svém životě po nálezu trombofilní mutace se vyskytovaly tyto odpovědi: ředění krve ve 2. těhotenství; nejdřív jsem si myslela, že mě to omezí, právě co se týče HAK, že budu muset začít používat bariérovou ATC. Ale ted po nastudování toho hnusu, čím HA je, to beru jako přínos; nemožnost užívat HAK; musím si hlídat, abych dlouho neseděla; riziko homozygotního dítěte v případě stejně postiženého partnera. Odpověd od jedné respondentky chybí. Většina mužů též nepocit uje

81 Kapitola 7. Praktická část 63 omezení po nálezu trombofilní mutace. Jeden ano, a to z důvodu otoků nohou při delším sezení/stání.

82 64 Kapitola 7. Praktická část 9) Co děláte proto, abyste zabránil/a vzniku komplikací (trombóza), které mohou doprovázet Leidenskou mutaci? možnost význam počet a) sportuji 12 b) pravidelná chůze 19 c) nemám sedavé zaměstnání 7 d) neužívám HAK přípravky 29 e) nekouřím 24 f) jiné 3 g) nijak, dělám všechno jak obvykle, než mi byla tato mutace diagnostikována 18 Tabulka 7.12: ženy Komentář Nejvíce žen označilo odpověd d) neužívám hormonální antikoncepční přípravky. Druhou nejvíce zastoupenou činností, kterou ženy dělají, aby se vyvarovaly rizik spojených s FVL, je absence kouření. Na možnost jiné se vyskytovaly tyto odpovědi: před letem Fraxiparine; C6 pokud dlouho sedím; práce na zahradě. 12 žen pravidelně sportuje a to: 3 ženy 1 týdně; 3 ženy 1 týdně; 4 ženy 1 týdně; 1 žena minimálně 5 týdně. možnost význam počet a) sportuji 3 b) pravidelná chůze 4 c) nemám sedavé zaměstnání 1 d) nekouřím 3 e) jiné 0 f) nijak, dělám všechno jako obvykle, než mi byla tato mutace diagnostikována 4 Tabulka 7.13: muži Komentář Mezi možnostmi označovanými muži převládala pravidelná chůze a poté odpověd f). 3 muži odpověděli na pravidelné sportování, a to s četností 2-3x týdně; 3x týdně a 2x týdně.

83 Kapitola 7. Praktická část 65 Obrázek 7.15: graf k Tabulce 7.12 Obrázek 7.16: graf k Tabulce 7.13

84 66 Kapitola 7. Praktická část 7.4 Vyhodnocení praktické části - potvrzení/vyvrácení hypotéz Před začátkem průzkumu byly stanoveny 3 hypotézy, které byly následně vyhodnoceny na základě údajů zjištěných z dotazníkového šetření. 1. U minimálně 50% dotazovaných žen, které byly někdy těhotné, se vyskytl potrat plodu. Vyhodnocení: Počet respondentek, jenž byly někdy těhotné, je 34. Z toho u 13, tj. 38% se vyskytl potrat plodu minimálně 1x během těhotenství. Závěr: Hypotéza č. 1 se nepotvrdila. 2. Minimálně 90% žen ví o rizicích hormonální antikoncepce a neužívá ji. Vyhodnocení: 39 ze 40 žen, tj. 97,5% ví o rizicích hormonální antikoncepce (1 žena neodpověděla na tuto otázku) a 36 žen ze 40, tj. 90% žen ji též neužívá. Výsledek byl očekávaný, jelikož dotazníky byly rozdávány na OKH, které ženy navštívily až po problémech doprovázejících FVL a poučení o rizicích užívání HAK se zde dělá zcela automaticky u všech žen. Závěr: Hypotéza č. 2 se potvrdila.

85 Kapitola 7. Praktická část Více než 50% respondentů/respondentek pravidelně sportuje (minimálně 1x týdně), aby zabránily vzniku komplikací (trombóza) spojených s FVL. Vyhodnocení: Pravidelně sportuje pouze 15 respondentů a respondentek, tj. pouze 31,9%. Závěr: Hypotéza č. 3 se nepotvrdila.

86

87 Závěr Trombofilie jako vrozená porucha hemostázy vede ke zvýšenému riziku vzniku trombózy. Dosud známé vrozené trombofilní defekty jsou detekovány u necelé poloviny pacientů s trombózou. V této práci jsem se zabývala Leidenskou mutací, která je jednou z uznávaných hereditárních trombofilií. Prevalence této poruchy hemostázy se geograficky liší a u bílé rasy je nejvyšší. V praktické části bylo provedeno dotazníkové šetření. Před zahájením průzkumu jsem stanovila 3 hypotézy, jejichž platnost jsem ověřila vyhodnocením vyplněných dotazníků. Dvě ze tří hypotéz se nepotvrdily. Prvním předpokladem byl výskyt potratu plodu alespoň u 50% dotazovaných žen. Bylo vyhodnoceno, že 34 ze 40 dotazovaných žen bylo v životě gravidních a jen u 13, tj. 38% se vyskytl potrat plodu. Další nepotvrzenou hypotézou je dotaz na pravidelný sport. Bohužel jenom 15, tj. 31, 9% respondentů minimálně jednou týdně sportuje, což taktéž nesplňuje předpoklad 50% pravidelně sportujících respondentů s FVL. Jediným potvrzeným předpokladem je, že více než 90% žen ví o rizicích hormonální antikoncepce a neužívá ji. Téma hormonální antikoncepce u žen s FVL je v dnešní době diskutabilní. Není pravidlem, že ženy s FVL užívající hormonální antikoncepci prodělají trombózu. Bohužel studie zabývající souvislostí vrozené trombofilie (FVL) a získané (HAK) potvrzují vyšší výskyt trombóz u žen užívajících HAK oproti ženám neužívající HAK. Hypotéza se potvrdila také z toho důvodu, že ženy byly na OKH automaticky poučeny, jelikož právě na OKH přišly bud s pozitivní rodinou, nebo osobní anamnézou trombózy. Velmi zajímavé by bylo zpracování názorů týkajících se doporučování HAK od gynekologů, kteří HAK mladým ženám předepisují. Jednou z indikací vyšetření vrozené trombofilie může být před nasazením HAK, pokud se v rodině nebo osobní anamnéze vyskytla trombóza. Je pravdou, že se gynekologové tážou mladých žen 69

88 70 Závěr před předepsáním HAK na incidenci trombózy v rodině? Většina žen neví o souvislosti HAK s trombofilií, která by mohla způsobit trombózu, pokud se v rodině již trombóza vyskytuje.

89 Přílohy Příloha 1 71

90

91 Pr ı loha 73 Pr ı loha 2 Photo courtesy of Siemens Healthcare Diagnostics. c 2015 Siemens Healthcare Diagnostics Inc. Fibrin clot - fibrinova sraz enina, FDP - produkty degradace fibrinu, Tissue factor tka n ovy faktor