Podací razítko: Požadované vyvěšení:.

Transkript

1 Podací razítko: Požadované vyvěšení:. Náklady na DZ: Zasláno TSM k vyčíslení: Město Nový Jičín ŽÁDOST O UZAVŘENÍ NÁJEMNÍ SMLOUVY NA ČÁST STAVBY MÍSTNÍ KOMUNIKACE ZA ÚČELEM ZŘÍZENÍ VYHRAZENÉHO PARKOVACÍHO STÁNÍ V Novém Jičíně dne: ŽADATEL: JMÉNO (NÁZEV): TEL.: RODNÉ ČÍSLO NEBO DATUM NAROZENÍ (IČO)... STATUTÁRNÍ ZÁSTUPCE... TRVALÉ BYDLIŠTĚ (SÍDLO).. RZ (SPZ) VOZIDLA:.. VYHRAZENÉ PARKOVACÍ STÁNÍ POČET PARKOVACÍCH STÁNÍ.. ULICE A Č.P.. PARCELA ČÍSLO...O VÝMĚŘE. M 2 KATASTRÁLNÍ ÚZEMÍ.LV ČÍSLO.. Nová nájemní smlouva / Prodloužení nájemní smlouvy * Stávající dopravní značení IP 12 + E 13 / Nové dopravní značení IP 12 + E 13 * Stání kolmé / šikmé / podélné * * Nehodící se škrtne... Podpis (razítko) V případě, že je žadatelem osoba zdravotně postižená, uplatňující uzavření nájemní smlouvy dle čl. 4., odst. 3, 5 a 6 Zásad pro zřizování vyhrazených parkovacích míst na území města Nového Jičína, vyplní také druhou stranu žádosti.

2 Vyplní pouze osoba zdravotně postižená, uplatňující uzavření nájemní smlouvy dle čl. 4., odst. 3, 5 a 6 Zásad pro zřizování vyhrazených parkovacích míst na území města Nového Jičína. ZATRHNĚTE JEDNU Z NÁSLEDUJÍCÍCH MOŽNOSTÍ: A) Těžké tělesné postižení s omezením hybnosti u samotného řidiče motorového vozidla, který je při pohybu odkázán na kompenzační pomůcky jako jsou invalidní vozík nebo francouzské hole. ČÍSLO ŘIDIČSKÉHO PRŮKAZU ŽADATELE:.. PLATNOST ŘIDIČSKÉHO PRŮKAZU ŽADATELE:. B) Rodič, který pečuje o dítě těžce tělesně postižené s omezením hybnosti, které je při pohybu odkázáno na kompenzační pomůcky jako invalidní vozík nebo francouzské hole. JMÉNO DÍTĚTE:... DATUM NAROZENÍ DÍTĚTE:. DATUM DOVRŠENÍ PLNOLETOSTI DÍTĚTE:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ DÍTĚTE:.. C) Rodič mentálně postiženého dítěte, které nelze ponechat bez doprovodu na chodníku. JMÉNO DÍTĚTE:... DATUM NAROZENÍ DÍTĚTE:. DATUM DOVRŠENÍ PLNOLETOSTI DÍTĚTE:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ DÍTĚTE:.. ÚDAJE O PRŮKAZU ZTP NEBO ZTP/P: Č. PRŮKAZU ZTP NEBO ZTP/P:. PLATNOST PRŮKAZU ZTP NEBO ZTP/P DO:. Osoba zdravotně postižená, nebo rodič, uplatňující uzavření nájemní smlouvy dle čl. 4., odst. 3, 5 a 6 Zásad pro zřizování vyhrazených parkovacích míst na území města Nového Jičína, přiloží k žádosti následující doklady: - kopie průkazu ZTP nebo ZTP/P - vyjádření Městského úřadu Nový Jičín, odboru sociálních věcí, že se jedná o osobu zdravotně postiženou dle čl. 4., odst. 3 zásad pro zřizování vyhrazených parkovacích míst na území města Nového Jičína - čestné prohlášení, že nemá jinou možnost parkování a místo bude užíváno pouze vozidlem, jehož provozovatelem je žadatel nebo osoba, která žije s žadatelem ve společné domácnosti - souhlas se způsobem označení vyhrazeného parkoviště - souhlas se zpracováním osobních údajů... Podpis Přílohy: 1. Souhlas se způsobem označení vyhrazeného parkoviště, 2. Čestné prohlášení, 3. Souhlas se zpracováním osobních údajů

3 SOUHLAS SE ZPŮSOBEM OZNAČENÍ PARKOVIŠTĚ Jsem držitelem průkazu ZTP nebo ZTP/P. Nejsem osoba těžce pohybově postižená (invalidní vozík ) a nepotřebuji místo o šířce 3,5m pro boční výstup z automobilu. Z výše uvedeného důvodu nepožaduji vyhrazené parkovací stání se svislým dopravním značením IP 13 + O1 (vyhrazené parkoviště pro vozidlo přepravující osobu těžce postiženou nebo osobu těžce pohybově postiženou) a vodorovným dopravním značením V 10f (vyhrazené parkoviště pro vozidlo přepravující osobu těžce postiženou nebo osobu těžce pohybově postiženou) a souhlasím se zřízením vyhrazeného parkovacího stání označeným svislou dopravní značkou IP 12 (vyhrazené parkoviště), dodatkovou tabulkou E 13 s vyznačením SPZ/RZ vozidla, které užívám a vodorovným dopravním značení V 10e (vyhrazené parkoviště - kříž), bez rozšíření na 3,5 m. Jméno:. Bydliště:.. PSČ, město:. V Novém Jičíně dne:.. Podpis

4 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Já, níže podepsaný/á... jméno, příjmení, rodné číslo nebo datum narození. trvalé bydliště pro účely posouzení mé žádosti o pronájem vyhrazeného parkovacího místa čestně prohlašuji, že: nemám jinou možnost vyhrazeného parkování svého motorového vozidla na území města Nový Jičín, tedy že nejsem vlastníkem či nájemcem garáže, krytého stání či pozemku, na němž je možno vozidlo parkovat., a) v případě, že mi městem Nový Jičín bude pronajato vyhrazené parkovací místo, bude toto místo užíváno výhradně pro parkování osobního vozidla RZ, jehož provozovatelem jsem - já* - osoba, žijící se mnou ve společné domácnosti, a to konkrétně pan/í *... jméno, datum narození, trvalé bydliště V Novém Jičíně dne.... podpis * nehodící se škrtněte

5 SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ Jméno a příjmení žadatele: Adresa trvalého bydliště žadatele:. Uděluji správci osobních údajů, tj. městu Nový Jičín se sídlem,, IČ: , po předchozím informování podle ust. 9 odst. 4 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon ), výslovný souhlas podle ust. 5 odst. 2 zákona ke zpracování osobních údajů v rozsahu: jméno a příjmení, rodné číslo, telefonní číslo, pořizování kopií listin, obsahujících chráněné údaje a jejich archivaci ve spisu, a to za účelem: - evidence žádosti o uzavření/prodloužení nájemní smlouvy na část stavby místní komunikace za účelem zřízení vyhrazeného parkovacího stání ZTP/P, - vyjádření odboru sociálních věcí, že se jedná o osobu zdravotně postiženou dle čl. 4, odst. 3 Zásad pro zřizování vyhrazených parkovacích míst na území města Nového Jičína - uzavření nájemní smlouvy na část stavby místní komunikace za účelem zřízení vyhrazeného parkovacího stání, včetně evidence smlouvy, plnění smlouvy a kontroly plnění smlouvy, uzavření případných dodatků či doplňků ke smlouvě. Tento souhlas uděluji na dobu neurčitou. V Novém Jičíně dne... podpis žadatele(ů) Poučení: Tento souhlas musí správce a zpracovatel prokázat po dobu zpracování osobních údajů, k jejichž zpracování byl souhlas dán. Souhlas se poskytuje na dobu vedení evidence a nemůže být po dobu vedení evidence odvolán. Subjekt údajů má právo přístupu ke svým osobním údajům. Pokud subjekt údajů zjistí, že došlo k porušení povinností správcem nebo zpracovatelem, má právo obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů se žádostí o zajištění opatření k nápravě. Došlo-li k porušení povinností správcem nebo zpracovatelem, má subjekt údajů právo požadovat, aby se správce či zpracovatel zdržel takového jednání, odstranil takto vzniklý stav či poskytl na svoje náklady omluvu nebo jiné zadostiučinění, aby správce či zpracovatel provedl opravu nebo doplnění osobních údajů tak, aby byly pravdivé a přesné, aby osobní údaje byly zablokovány nebo zlikvidovány, dále má právo zaplacení peněžité náhrady, jestliže tím bylo porušeno jeho právo na lidskou důstojnost, osobní čest, dobrou pověst či právo na ochranu jména. Ochranu osobních údajů upravuje zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů.