Masarykova univerzita. Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA S ALGICKÝM VERTEBROGENNÍM SYNDROMEM V OBLASTI BEDERNÍ PÁTEŘE Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Autor: Barbora Kuncová obor fyzioterapie Brno, 2016

2 Jméno a příjmení autora: Barbora Kuncová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacienta s algickým vertebrogenním syndromem v oblasti bederní páteře Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process in treatment of vertebrogenic algic syndrome of lumbar spine Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty Masarykovy university Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby: 2016

3 Souhrn: Tato práce se zabývá problematikou vertebrogenního algického syndromu v oblasti bederní páteře a je rozdělena na tři části. První, obecná část se zaměřuje na incidenci, etiologii, prognózu, anatomické a kineziologické souvislosti. V této části práce jsou také zahrnuty příčiny vzniku onemocnění a jeho diagnostika. Ve speciální části je zpracována komplexní léčebná rehabilitace s podrobnějším náhledem na možnosti léčby z fyzioterapeutického hlediska. Jsou zde rozebrány koncepty léčebné tělesné výchovy, možnosti fyzikální terapie a ergoterapie. Poslední částí je kazuistika pacientky zahrnující vyšetření, návrh a realizaci krátkodobého rehabilitačního plánu a doporučení dlouhodobého rehabilitačního programu. Summary: The work deals with the complex issue of vertebrogenic algic syndrome in the lumbar spine. The work is divided into three parts. General part focuses on incidence, etiology, prognosis, anatomy and kinesiology relations. The causes of the disease and his diagnostics are also mentioned in this part of the work. The special part describes the complex medical rehabilitation with more detailed insight into the possibilities of treatment of physiotherapy viewpoint. There are analyzed therapeutic concepts of physical education, options of physical therapy and occupational therapy. The last part contains the casuistry of the patient with the examination of the patient, design/plan and realization of short-term rehabilitation plan and the recommendations of the long-term rehabilitation program. Klíčová slova: vertebrogenní algický syndrom, bolest zad, léčebná rehabilitace Key words: vertebrogenic algic syndrome, back pain, medical rehabilitation

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne

5 Poděkování: Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Veronice Mrkvicové za její pohotovost, ochotu, obětavost a mnoho cenných rad. Také děkuji pacientce M.S. za aktivní spolupráci a chuť do cvičení.

6 Obsah 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ OBECNÁ ČÁST Definice onemocnění Incidence Etiologie Prognóza Prevence onemocnění Anatomie Nosná funkce páteře Fixační funkce páteře Hydrodynamická funkce páteře Kinetická a aktivně fixační funkce páteře Kineziologie Sektory axiálního systému Zakřivení páteře Řízení pohybu Pohyby páteře Postura a její funkce Hluboký stabilizační systém Patofyziologie vertebrogenních potíží Strukturální příčiny vertebrogenních obtíží Degenerativní onemocnění páteře Spondylolýza a spondylolistéza Traumata Vrozené vady a anomálie Nádory Osteoporóza Revmatoidní a zánětlivá onemocnění Získané deformity Funkční příčiny vertebrogenních obtíží Funkční kloubní blokáda... 33

7 Reflexní změny vzniklé v důsledku funkčních blokád Zkřížené syndromy Klinické projevy Segmentové syndromy Segmentový algický syndrom (lumbago) Radikulární kořenové syndromy Pseudoradikulární syndromy (reffered pain) Diagnostické postupy Anamnéza Palpace Auskultace Aspekce Objektivní vyšetření Neurologické vyšetření Varovné příznaky red flags Pomocné vyšetřovací metody Terapeutické postupy SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná tělesná výchova kinezioterapie Nejčastěji využívané metodiky u VAS Manuální terapie myoskeletální medicína Fyzikální terapie Mechanoterapie Termoterapie a hydroterapie Fototerapie Elektroterapie Kontaktní elektroterapie Bezkontaktní elektroterapie Kombinovaná terapie Balneologie Ergoterapie Škola zad... 65

8 1.2.7 Psychosociální problematika Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Základní údaje Anamnéza Lékařské vyšetření a léčba Indikace léčebné rehabilitace Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem Výstupní kineziologický rozbor Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr... 94

9 Seznam použitých symbolů a zkratek: a.... arteria / tepna aa.... arterie / tepny ADL... activities of daily living všední denní činnosti AGR... antigravitační relaxace ant... anterior / přední C... cerkvikální / krční CNS... centrální nervová soustava CT... počítačová tomografie ČR... Česká republika DD... diadynamické proudy DK... dolní končetina DKK... dolní končetiny EMG... elektromyografie FN USA... Fakultní nemocnice U Svaté Anny FT... fyzikální terapie gtt.... kapky HAZ... hyperalgická zóna HK... horní končetina HKK... horní končetiny HSS(P)... hluboký stabilizační systém (páteře) KTLR... klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace L... lumbální / bederní LDK... levá dolní končetina LHK... levá horní končetina lig.... ligamentum / vaz

10 ligg.... ligamenta / vazy LS... lumbosakrální / bederněkřížový LTV... léčebná tělesná výchova m.... musculus / sval mm.... musculi / svaly MR... magnetická rezonance MRI... magnetická rezonance PDK... pravá dolní končetina PHK... pravá horní končetina PIR... postizometrická relaxace post... posterior / zadní RFT... respirační fyzioterapie RI... reciproční inhibice RRŠO... reflexy šlachově okosticové RTG... rentgen S... sakrální / křížový sf... středněfrekvenční SI... sakroiliakální skloubení SIPS... spina iliaca posterior superior TENS... transkutánní elektrostimulace Th... thorakální / hrudní TrP... trigger point UZ... ultrazvuk v.... vena / žíla VAS... vertebrogenní algický syndrom vv.... vény / žíly

11

12 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST DEFINICE ONEMOCNĚNÍ Vertebrogenní algický syndrom (VAS) můžeme definovat jako soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře, projevujících se většinou bolestivostí některého úseku páteře, nebo bolestí vyzařující z páteře do jiných částí těla (Lukáš, 2010). Přestože VAS zahrnuje ve své podstatě velkou škálu onemocnění, má některé společné rysy: kolísavá intenzita potíží s chronickým, nebo recidivujícím charakterem; závislost na počasí, ročním období, fyzické i psychické zátěži a přidružených onemocněních. Vertebrogenní obtíže mají velmi různorodé klinické projevy, z tohoto důvodu se tato problematika prolíná vícero lékařskými obory (neurologie, interna, ortopedie, revmatologie, rehabilitace, pediatrie, atd.). Za vertebrogenní poruchu nebo bolest se označuje každá bolest v místech páteře. Důležité však je si uvědomit, že do této oblasti se mohou manifestovat nejrůznější onemocnění (zánětlivá, nádorová, metabolická, svalová, neurologická a mnoho dalších) způsobující poruchu funkce a později bolestivost. Výše uvedené změny mají svůj ověřitelný patomorfologický podklad, jehož důsledkem vzniká strukturální porucha (viditelná např. na zobrazovacích metodách). Na druhou stranu se setkáváme i s funkčními vertebrogenními poruchami, u nichž nenacházíme strukturální změny (Rychlíková, 2004). Páteř představuje jeden funkční celek. Proto není neobvyklé, že se bolesti mohou stěhovat z jednoho úseku do druhého. Je tedy zřejmé, že jednotlivé části páteře jsou na sobě závislé. Přetěžování zdravého úseku z důvodu kompenzace funkčního defektu na jiném postiženém segmentu vede k vytvoření patologické léze. Stejným způsobem můžeme vysvětlit i zlepšení obtíží po mobilizaci poměrně vzdálené struktury od místa bolesti (odstraněním blokády může dojít k uvolnění a zmírnění bolestí v kloubu SI) (Seidl, 2004). 10

13 1.1.2 INCIDENCE S vertebrogenním typem bolesti se dle lékaře Hnízdila setká během svého života téměř 85% celkové populace. Dle provedené studie od amerických lékařů jsou bolesti zad jednoznačně na prvním místě v žebříčku důvodů pracovní neschopnosti osob mladších 45 let, nachází se na druhém místě příčin návštěvy lékaře, jsou pátým nejčastějším důvodem hospitalizace a čtvrtou nejčastější příčinou chirurgických zákroků. V České republice se dle informací vydaných r Ústavem zdravotnických informací a statistiky vertebrogenní potíže nachází na druhém místě v příčinách pracovní neschopnosti (13,88%) a můžeme odhadovat, že dnes již toto číslo bude mnohem vyšší, jen od roku 1970 do roku 1997 se počet těchto případů zvýšil o polovinu a doba pracovní neschopnosti se zvýšila o 74%. Profesor Kolář udává, že 50% všech invalidních důchodů v ČR je uděleno právě z důvodu bolesti zad, 5-10% populace v produktivním věku kvůli vertebrogenním obtížím končí v pracovní neschopnosti, a stejné procento populace vykazuje známky přechodu do chronického stavu. Tato problematika se stává výrazným sociálně-ekonomickým problémem a měla by být řešena formou preventivních opatření (Hnízdil, 2005, Kolář, 2009) ETIOLOGIE Důvodů vzniku bolesti zad je opravdu mnoho. Ani dnešní medicína není bohužel schopna rozklíčovat všechny příčiny vertebrogenních obtíží, přesto se je můžeme pokusit rozdělit do těchto skupin: Funkční poruchy bez strukturálního podkladu. Názory na vznik funkčních poruch se neustále s rostoucím rozvojem vědy, techniky a určitému časovému údobí mění a nemůžeme v tomto směru zatím poskytnout jednoznačný diagnostický vzorec. Z těchto důvodů musíme ke každému pacientovi přistupovat obzvláště individuálně a empaticky (Rychlíková, 2004). Výsledkem funkční poruchy může být blokáda nebo hypermobilita určitého segmentu. Porušenou funkcí segmentu dochází k přetěžování vazivového a svalového aparátu, později nadměrnému dráždění receptorů pro bolest nacházejících se v těchto strukturách. V této době zde bolest hraje ochrannou funkci, upozorňuje na to, že něco není v pořádku a chce zabránit závažnějším poruchám. Tyto funkční poruchy často vyvolávají reflexní změny na kůži (hyperalgické zóny) a podkoží (zvýšený odpor kůže na zřasení Kiblerovou řasou). Jako další sem můžeme zařadit svalové spasmy, které jsou v určitém momentě opět ochranným 11

14 mechanismem vzniklým se záměrem omezit hybnost v postiženém segmentu. Spasmy však mohou přetrvávat a být tak příčinou dalších potíží. Svalové spasmy často vznikají jako konsekvence psychických obtíží (úzkost, emoční tenze, stres, aj.). Důsledkem dlouhodobého emočního vypětí vzniká zvýšené napětí svalů, které postupně vyčerpává organismus a dostavují se např. známé bolesti šíjových nebo bederních svalů, bolesti a točení hlavy, pocit dechové tísně, bolesti žaludku a orgánů malé pánve, celková slabost, snížená imunita. Sekundárně pak dlouhodobě jednostranně přetěžujeme pohybový aparát, což má za následek změnu pohybových stereotypů, atd. Sedavé zaměstnání, nedostatek kompenzačního aktivního pohybu, nadváha a další faktory zdraví psychice člověka také nepomáhají. Takto oslabenému jedinci pak stačí malý podnět, jako je nezvyklý pohyb nebo prostydnutí k propuknutí bolesti zad. Jako další příčiny sem můžeme zařadit poruchu řídící funkce CNS, poruchu ve zpracování nocicepce a vertebroviscerální vztahy, při nichž se postižení vnitřního orgánu reflexně objeví např. v Headových zónách na kůži (Hnízdil, 2005; Kolář, 2009; Seidl, 2004). Strukturální poruchy a poruchy způsobené neurologickou symptomatologií: Mezi nejčastější poruchy patří například: postižení / výhřez meziobratlového disku utlačující nervové struktury, degenerace intervertebrálních kloubů, spinální stenóza, abnormity páteřního kanálu, kořenové dráždění, spondylolistéza, osteoporóza, ankylozující spondylitida, záněty, nádory (více viz. Kapitola Strukturální příčiny vertebrogenních obtíží) (Kolář, 2009; Štětkářová, 2007) PROGNÓZA Devadesát procent pacientů s nespecifickou bolestí zad (segmentové a pseudoradikulární syndromy) se do šesti týdnů uzdraví. Ovšem jen polovina pacientů s kořenovými syndromy dosáhne stejně rychlého zotavení. Prognóza pacientů s degenerativním onemocněním je značně individuální, závisí zejména na včasné diagnostice a následně na samotné možnosti daný problém ovlivnit (Skála, 2014). Úkolem fyzioterapeutů a lékařů je pacienta uklidnit a objasnit mu, že se jedná o onemocnění s dobrou prognózou. Pacienti, kteří nejsou tímto způsobem informování, mají tendenci sklouzávat do chronického stádia onemocnění. 12

15 1.1.5 PREVENCE ONEMOCNĚNÍ Zahrnuje zejména úpravu životního stylu a jistou dávku sebekázně. Bohužel je mnohdy nedostatečná a tak dochází ke zbytečným nepříjemnostem. Z článku Prevence vertebrogenních onemocnění vyplývá, že prevence bolesti zad zahrnuje zachování správného držení těla, dodržování vhodné ergonomie pracovního prostředí, použití ergonomických pozic nejen při zvedání obtížných břemen, ale v podstatě při každém pohybu. Vyhýbání se dlouhodobému přetrvávání v předklonu a dlouhodobému sezení alespoň dvakrát za hodinu vstát a protáhnout se, ideálně několikrát denně využít jednoduchých cviků na posílení a protažení svalového aparátu. Nevyhýbat se sportovním aktivitám zlepšujících stav vašich zad (plavání, cyklistika, atd.). Dbát na dobré podmínky pro spánek, omezit stresové situace, nebo se alespoň naučit cílené relaxaci ANATOMIE Páteř tvoří obratlových základů, definitivní páteř dospělého člověka je však složena jen z 24 volných obratlů, protože obratle kosti křížové a kostrční navzájem srůstají a tvoří tak pevné celky: kost křížovou (os sacrum) a kost kostrční (os coccygis). Dále páteř dotváří 23 meziobratlových destiček (disci intervertebrales) (Páč, 2009). Axiální neboli osový systém je tvořen řadou stavebních komponent ležících kolem páteře. Tyto komponenty mají několik funkcí: nosnou, protektivní a hybnou. Mezi jednotlivé složky osového skeletu patří páteř složená z obratlů a intervertebrálních disků, spoje na páteři, svaly pohybující osovým skeletem, kosterní základ hrudníku, včetně jeho spojů a dýchací svaly. K axiálnímu skeletu můžeme popřípadě řadit i jeho řídící komponentu část nervové soustavy zabezpečující funkce systému. Dále k osovému systému můžeme řadit tu část nervové soustavy, která s osovým skeletem bezprostředně sousedí (výstupy míšních nervů, atd.) (Dylevský, 2009). K lepšímu pochopení dynamiky a anatomie páteře je dobré si uvědomit, že páteř se skládá z tzv. pohybových segmentů. Jeden pohybový segment je zkompletován ze sousedních polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačního vaziva a ze svalů. 13

16 V tomto složení může pohybový segment zastávat následující funkce: 1. nosnou funkci (obratle) 2. pasivně fixační funkci (meziobratlové vazy) 3. hydrodynamickou funkci (meziobratlové destičky, cévní systém páteře) 4. kinetickou a aktivně fixační funkci (klouby, svaly, fascie, nervy) (Dylevský, 2009) Nosná funkce páteře (obratle) Obratel (vertebra) je základní stavební jednotkou páteře a každý (kromě prvního a druhého krčního obratle) se skládá ze tří částí: a) Tělo obratle (corpus vertebrae) Tělo obratle je krátká kost vyplněná červenou kostní dření. Je uloženo ventrálně, zabezpečuje zejména nosnou funkci. Kraniálně i kaudálně se nachází meziobratlová plocha (facies intervertebralis), kde je obratel spojen s meziobratlovou destičkou. b) Obratlový oblouk (arcus vertebrae) Obratlový oblouk začíná zúženou částí (pediculus arcus vertebrae), na jejímž kraniálním i kaudálním okraji se nacházejí zářezy (incisura vertebralis superior et inferior). Spojením incisur dvou sousedních obratlů tak vzniká meziobratlový otvor (foramen intervertebrale) pro výstup míšního nervu. Obratlový oblouk spolu s tělem obratle tvoří obratlový otvor (foramen vertebrale), kterým prochází mícha. c) Obratlové výběžky Kloubní výběžky (processus articulares superiores et inferiores) Tyto párové kloubní výběžky se nacházejí těsně za incisurou vertebralis. Superiorní výběžky slouží k připojení kraniálnějšího obratle, inferiorní výběžky k připojení ke kaudálnímu sousednímu obratli. Příčné výběžky (processus transversi) Jedná se o laterálně vybíhající párové výběžky pro úpony svalů. 14

17 Trnový výběžek (processus spinosus) Nepárový dorsálně se vyklenující výčnělek vystupující z obratlového oblouku (Dylevský, 2009; Čihák, 2011; Páč, 2009). Rozdíly v obratlech bezprostředně se týkajících bederní části zad: Hrudní obratle (vertebrae thoracicae, ) Hrudní obratle mají poměrně vysoká (20-25 mm) kraniokaudálně se zvětšující a hluboká těla. Trnové výběžky horních hrudních obratlů jsou dlouhé, až po se sklánějí kaudálně a ve střední části hrudní páteře se vzájemně překrývají, od se postupně napřimují, zkracují a čím dál více se podobají bederním obratlům. Příčné výběžky jsou delší, silné a zaoblené, směřují dorsolaterálně, na jejich koncích vpředu se u obratlů nachází kloubní plošky pro spojení s žebry, další spojení pro žebra (foveae costales) se nachází na tělech obratlů. Kloubní výběžky se nachází ve frontální rovině. Kraniální jsou tenké a směřují dorsálně, kaudální silnější, míří ventrálně (viz. Příloha I/A). Bederní obratle (vertebrae lumbales, ) Bederní obratle mají velká ledvinovitá těla, vysoká až 30 mm, pátý bederní obratel je vpředu vyšší než vzadu, čímž tvoří tzv. promontorium pro spojení s křížovou kostí. Trnové výběžky jsou silné, široké, podobající se čtverhranným destičkám. Kloubní výběžky jsou na bederních obratlích orientovány v sagitální rovině, kraniální výběžky směřují mediálně, kaudální výběžky laterálně. Nachází se zde rudimenty žeber v podobě processus costarius, původní příčné výběžky jsou redukované do malých processus accessorius ležících u zadního okraje báze processus costarius. U zadního okraje processus articularis superior odstupuje krátký processus mammillaris (Dylevský, 2009; Páč, 2009) (viz. Příloha I/B). Kost křížová (os sacrum, ) Kost křížovou tvoří 5 srostlých kraniokaudálně se zužujících obratlů tvořících tak výsledný trojúhelníkový tvar kosti. Shora má os sacrum dorsokraniálně vyklenutou základnu, tzv. promontorium pro spojení s meziobratlovou ploténkou mezi obratli a. Dolní konec kosti je chrupavčitě spojen s kostrčí. 15

18 Přední plocha kosti je mírně konkávní, téměř hladká, pouze ve středu přerušovaná transversálními hranami vzniklými jako rudiment hranic těl srostlých obratlů a také 8 otvorů tvořených meziobratlovými prostory. Zadní plocha křížové kosti, která se konvexně vyklenuje, má na svém povrchu několik svislých kostěných hran, jedná se o pozůstatek trnového výběžku. Jako pokračování páteřního kanálu nacházíme na os sacri křížový kanál (canalis sacralis) se vstupem (hiatus sacralis) na dorsálním konci kosti. V kanálu již neprobíhá mícha, ta končí u obratle, ale zasahují sem kořeny míšních nervů (Čihák, 2011; Dylevský, 2009; Páč, 2009) (viz. Příloha I/C). Kost kostrční (os coccygis) Jedná se o kost skládající se ze 4-5 kostrčních obratlů spojených synostózou (výjimka mezi se nachází někdy synchondróza). Oblouky těchto obratlů zanikly, až na výjimku, kdy zbytky oblouku a kloubních výběžků vyčnívají a navazují na cornua sacralia, čímž doplňují hiatus sacralis. Kaudální část kosti nese název apex ossis coccigys, odstupují z ní vazy a svaly podílející se na tvorbě pánevního dna (Čihák, 2011) (viz. Příloha I/D) Fixační funkce páteře (vazy) Nosné komponenty systému páteře zahrnují obratle, které jsou fixovány vazy (a svaly). Vazy řadíme mezi pasivní fixaci a na páteři je můžeme rozdělit na dlouhé a krátké. a) Dlouhé vazy páteře (společné všem obratlům): Přední podélný vaz (ligamentum longitudinale anterius) Vaz probíhá po přední straně obratlových těl. Táhne se od předního oblouku atlasu až po kost křížovou, od které pokračuje jako lig. sacrococcygeum anterius, které se zakončuje na přední straně kostrče. S páteřními obratli srůstá, s intervertebrálními disky má volnější spojení, svazuje a zpevňuje celou páteř. Při retroflexi (záklonu) se napíná a brání tak vysunutí meziobratlové ploténky ventrálním směrem. Zadní podélný vaz (ligamentum longitudinale posterius) Zadní podélný vaz nalezneme na přední stěně páteřního kanálu (zezadu obratlových těl), vede od týlní až po křížovou kost. Pevněji přiléhá k intervertebrálním ploténkám, než k obratlovým tělům. Při anteflexi (předklonu) se napíná, čímž brání vysunutí 16

19 meziobratlové ploténky do páteřního kanálu. V bederní oblasti je vaz zredukován pouze na vazivové proužky, proto právě zde nalézáme nadpoloviční většinu všech výhřezů plotének. (Dále vaz pokračuje jako lig.sacrococcygeum posterius profundus.) b) Krátké vazy páteře: Žluté vazy (ligamenta flava / ligamenta interarticualia) Ligg. flava spojují ve formě elastického vaziva oblouky obratlů, čímž uzavírají páteřní kanál a doplňují meziobratlové prostory. V bederním úseku jsou nejsilnější. Při anteflexi se napínají a umožňují svou pružností návrat páteře do původní polohy. Intertransversální vazy (ligamenta intertransversaria) Ligg. intertransversalia spojují příčné výběžky obratlů. Vazy mají omezující funkci. Limitují rozsah předklonu (anteflexe) a úklonu (lateroflexe) páteře na kontralaterální straně. Interspinální vazy (ligamenta interspinalia) Tyto vazy spojují trnové výběžky obratlů a zamezují tak rozevírání obratlových trnů při anteflexi páteře (Čihák, 2011; Dylevský, 2009; Páč, 2009) Hydrodynamická funkce páteře (meziobratlové destičky, cévy) Meziobratlové destičky Disci intervertebrales jsou kraniokaudálně se zvětšující meziobratlové útvary dotvářející páteř v místech terminální plochy obratlových těl. Destiček je 23 (mezi se ploténka nenachází a poslední najdeme mezi ), tvoří až čtvrtinu délky páteře. Na terminálních plochách má v okrajích vrstvu hyalinní chrupavky, díky které přilne k obratlovým tělům. Pevnost destičce dodává po obvodu ležící vazivový prstenec tzv. anulus fibrosus. Uvnitř disku, více dorsálně se nachází rosolovité jádro nucleus pulposus, kolem něhož se obratle při pohybu naklánějí. Díky tomuto složení jsou intervertebrální destičky velmi odolné zejména vůči vertikálnímu tlaku, ale jen velmi málo odolné na smykové zatížení. Velice špatně snášejí zejména torzní rotace, kde zůstávají nepoškozeny pouze do úhlu 5-10 stupňů (Dylevský, 2009; Čihák, 2011). 17

20 Arteriální zásobení páteře Je méně husté než na periferii, proto je velmi závislé na difúzi z mozkomíšního moku. Většina tepen v této oblasti je situována zejména pro výživu míchy a kořenových nervů (a. spinalis anterior, aa. spinales posteriores). Žilní zásobení páteře Ve výši každého obratle se nachází žilní okruh, který slouží pro odvod krve z míchy a zároveň ze spongiózy obratlových těl. Nachází se na vnitřní ploše stěn páteřního kanálu. Dále se kolem páteře nachází zevní žilní pleteně ústící do vv. vertebrales, vv. intercostales a vv.lumbales (Kasík, 2002; Pechová, 2015) Kinetická a aktivně fixační funkce páteře (klouby, svaly, fascie, nervy) Klouby zad Jedná se o klasické synoviální klouby mezi kloubními výběžky s kloubními plochami (facies articularis) jednotlivých sousedících obratlů. Kloubní plochy jsou různého tvaru a orientace, podle umístění v jednotlivých oddílech páteře (v bederní oblasti směřují sagitálně). Každý z kloubů má své samostatné poměrně volné kloubní pouzdro se synoviální výstelkou tvořící drobné řasy (meniskoidy), sloužící k vyrovnání tvarových rozdílů kloubních ploch a redukci prostoru na kapilární štěrbinu (Dylevský, 2009; Páč, 2009). Svaly zad (viz. Příloha II/A, B, C) Zádové svaly můžeme dle původu rozdělit na: 1. Autochtonní svaly tvoří hlubokou vrstvu. Jsou na hřbetu vytvořeny primárně a spíše než o jednotlivé svaly se jedná o svalová seskupení. Podle jejich funkce a uložení (od povrchu do hloubky) je členíme na: a) systém spinotransverzální a systém sakrospinální spinotransversální svaly: m. splenius capitis, m. splenius cervicis sakrospinální svaly: m. erector spinae, m. longissimus dorsi et cervicis, m. longissimus capitis, m. iliocostalis b) systém spinospinální mm. spinales thoracis et cervicis 18

21 c) systém transverzospinální m. semispinalis thoracis et cervicis, m. semispinalis capitis, mm. multifidi d) krátké svaly zádové a hluboké šíjové svaly mm. interspinales cervicis, mm. intertransversarii posteriores cervicis, mm. nuchae profundi, m. rectus capitis posterior minor et major, m. obliquus capitis superior et inferior 2. Heterochtonní svaly se na hřbet přesunuly sekundárně v souvislosti s vývojem horní končetiny a hrudníku. Rozdělit je můžeme na: a) svaly spinohumerální m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus minor et major b) svaly spinokostální m. serratus posterior superior, m. serratus posterior inferior (Páč, 2009; Naňka, 2009) (viz. Příloha II A/B/C). Fascie zad Povrchové svaly zad (m.trapezius, m. latissimus dorsi) jsou kryty tenkou povrchovou fascií, která dopředu přechází do povrchové fascie krční, hrudní a břišní. Fascia nuchae se nachází v šíjové oblasti, je vložena mezi m.trapezius a pod ním ležící hluboké šíjové svaly. V bederní oblasti je povrchově uložena fascia thoracolumbalis (která je aponeurózou m. latissimus dorsi). V hloubce nacházíme aponeurosis lumbalis, což je vazivová blána rozprostírající se mezi crista iliaca, processus costarii lumbálních obratlů a 12. žebrem. Srůstá s lig. lumbocostale a lig. iliolumbale, (odděluje od sebe m. erector spinae a m. quadratus lumborum). Hluboký i povrchový list spolu vzájemně srůstají, uvnitř vzniklého prostoru najdeme m. erector spinae. Od laterálního okraje obou srostlých fasciálních listů odstupují laterální svaly břišní (Páč, 2009). Mícha a míšní nervy Medulla spinalis neboli hřbetní mícha má tvar oválného provazce. Je uložená v páteřním kanálu a přizpůsobuje se tak zakřivení páteře. Její délka je u dospělého člověka cm a její tloušťka přibližně 10 mm, v místech odstupů nervů pro končetiny je však objemnější (např. bederní ztluštění intumescentia lumbalis sahá od po ). Kraniálně navazuje 19

22 na prodlouženou míchu, kaudálně se zakončuje kuželovitým ztluštěním (conus medullaris). Hrot conu leží u mužů ve výši meziobratlové ploténky mezi, u žen ve výši obratlového těla. Od vrcholu conus medullaris pokračuje kaudálně ve formě tzv. filum terminale, dlouhém asi 25 cm. Páteřním kanálem sestupuje ke kostrční kosti, s jejímž periostem srůstá. Na povrchu míchy se táhnout podélné rýhy rozdělující ji na jednotlivé provazce (vpředu fissura mediana anterior, vzadu sulcus medianus posterior, ty dělí míchu na pravou a levou polovinu). Na ventrolaterálním a dorsolaterálním obvodu obou polovin probíhají další dvě rýhy rozdělující každou polovinu míchy na tři provazce míšní (funiculi medullae spinalis). Z přední laterální rýhy vystupují fila radicularia a spojením tvoří motorické přední kořeny míšních nervů. Ze sulcus lateralis posterior vystupují další fila radicularia a tvoří zadní, senzitivní kořeny míšních nervů. Spojením předních a zadních kořenů vzniká míšní nerv (nervus spinalis). Úsek míchy, ze kterého odstupuje jeden pár míšních nervů, tvoří míšní segment, jejich počet odpovídá počtu spinálních nervů (31). Tyto spinální nervy vystupují skrze foramen vertebrale. V krčním oddílu odstupuje z míchy 7 páru krčních nervů, v hrudním oddílu 12 párů hrudních nervů. Bederní oddíl míchy (pars lumbalis medullae spinalis) je tvořen pěti segmenty ( ) s vystupujícími 5 páry lumbálních nervů. Z křížového oddílu vystupuje 5 párů sakrálních nervů a kostrční oddíl je tvořen jen jedním segmentem a z něj vystupujícím jedním párem kostrčních nervů (Dokládal, 2002). Tyto míšní nervy jsou nervy smíšené, protože jsou tvořeny spojením motorických a senzitivních kořenů míšních. Míšní nervy se dále dělí na přední a zadní větve. Přední větve míšních nervů (krčních, bederních a křížových nervů) se dále mezi sebou, v malé vzdálenosti od páteře, spojují a vytvářejí pleteně (plexy). Pro tuto práci je stěžejní pleteň bederní (plexus lumbalis) ležící po stranách bederní páteře uvnitř m. psoas major. Z větví či nervů této pleteně jsou inervovány důležité svaly jako m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis. Svaly související s kyčelním kloubem, adduktory kyčelního kloubu (m. adductor magnus je z tohoto plexu inervován pouze částečně, je inervován také z větve plexus sacralis, konkrétně nervus ischiadicus), m. iliopsoas či m. quadriceps femoris. Významný pro tuto práci by dále mohl být plexus sacralis inervující pánevní dno, jež tvoří součást hlubokého stabilizačního systému. Dále inervuje velkou část dolní končetiny, skupinu zevních rotátorů a abduktorů kyčle, m. gluteus maximus, atd. Inervace plexus sacralis sestupuje až ke kolenu a na plosku nohy (Dokládal, 2002; Pechová, 2015). 20

23 1.1.7 KINEZIOLOGIE Axiální systém, je jen jednou z dílčích částí pohybového a tzv. posturálního systému, kam dále řadíme dolní končetiny, některé struktury hlavy, příslušnou řídící složku, a další části nervové soustavy. Tato kapitola práce nahlédne na axiální systém jako na část pohybové soustavy zajišťující stabilitu a pohyb trupu (Dylevský, 2009b) Sektory axiálního systému V anatomické části práce jsme si definovaly pohybový segment s jeho jednotlivými komponentami. Skupiny segmentů tvoří další, vyšší funkční jednotky, jimiž jsou páteřní sektory. Ty nejsou jasně ohraničené a překrývají se. Z funkčního hlediska jsou rozděleny do několika skupin: Tab. 1: Anatomické členění páteře (Dylevský, 2009) (Dylevský, 2009b). Dále budou popsány sektory, mající přímou návaznost na oblast bederní páteře. Z dosažených poznatků se bude čerpat na dalších místech textu. Dolní hrudní sektor ( ) Dolní hrudní sektor zahrnuje dolní část hrudní páteře od a horní část bederní páteře po. Tento úsek má bezprostřední vztah k bránici a tedy k dýchacím funkcím, dále se sem promítají i procesy některých retroperitoneálně ležících orgánů především slinivky břišní a ledvin (Dylevský, 2009b). Horní bederní sektor ( ) Souvisí s funkcí dolního hrudního (břišního) dýchání. Dále se do této oblasti v rámci viscero-vertebrálních vztahů promítají poruchy kaudálně uložených břišních orgánů a orgánů 21

24 z horních částí pánve. Obratel zde hraje roli jistého funkčního předělu mezi účinkem svalů upínajících se na skelet hrudníku a svalů směřujících k pánvi (Dylevský, 2009b). Dolní bederní sektor ( ) Dolní bederní sektor je centrem mnoha aktivit vycházejících z oblasti kyčelních kloubů, orgánů malé pánve a pánevního dna, ale i svalstva začínajícího na kostře pánve a upínajícího se na kostru dolní končetiny (pelvifemorální a ischiokrurální svaly). Oba bederní sektory mají z hlediska inervace a cirkulace blízký vztah k dolním končetinám, proto případné inervační poruchy mají tendenci k iradiaci bolesti právě do dolních končetin, s následnými poruchami jejich svalového systému (např. lumboischiadický syndrom). Další z poruch, které se zde mohou vyskytnout, jsou poruchy cirkulační. V jejich mechanismu se uplatňují především žilní pleteně ležící pod zadním podélným vazem. Flexí obou bederních sektorů dochází k jejich komprimaci, následné uvolnění je spojené s jejich opětovnou náplní a umožňuje vyklenutí pletení do páteřního kanálu, což je provázeno drážděním kořenů míšních nervů (Dylevský, 2009b) Zakřivení páteře Lidská páteř je zakřivena v rovině sagitální a mírně v rovině frontální. V sagitální rovině nacházíme střídání vyklenutí dopředu (lordóza) a vyklenutí dozadu (kyfóza). Lordóza se vyskytuje v oblasti krční s vrcholem v a v oblasti bederní s vrcholem v. Kyfózu najdeme na hrudní páteři s vrcholem na obratlích. Kyfoticky je zakřivena i křížová kost, která zespodu pod úhlem nasedá na obratel (promontorium) a dále pokračuje dozadu konvexním obloukem. Zakřivení dodává páteři pružnost ale i pevnost. Kdyby byla páteř tvořena pouze jediným obloukem, byla by až sedmnáctkrát méně pevná. Jak bylo zmíněno, na páteři můžeme najít i vyklenutí v rovině frontální, kterému se ne zcela korektně (protože obratle nejsou rotovány) říká fyziologická skolióza. Nejčastěji se vyskytuje v místech a je v 85% stočená doprava. Profesor Dylevský předpokládá, že tato fyziologická skolióza je kompenzačním zakřivením, které je reakcí páteře na tzv. zkříženou asymetrii končetin (delší levá dolní a pravá horní končetina u praváků) vyvolávající šikmý sklon pánve, který páteř vyrovnává zakřivením ve frontální rovině (Dylevský, 2009b) (viz. Příloha I/D). 22

25 Řízení pohybu Řízení pohybu je proces probíhající v prostoru a čase od začátku pohybu, v jeho průběhu až do jeho zakončení. Před samotným pohybem probíhá v mozku rozhodnutí, jaký pohyb a za jakým účelem bude vykonán, současně probíhá přípravný proces ve formě nastavení dráždivosti svalů i zásobovacího systému na potřebnou úroveň. Mozek zasílá do svalů motorické příkazy, výkonný pohybový orgán posílá zpět do mozku informace ze svých receptorů. Mozek tak kontroluje, zda a jak jsou odesílané příkazy plněny. Současně prostřednictvím zrakového dálkového receptoru probíhá odhad, zda je pohyb v daném prostoru možný, nebo je nutné pohybový záměr změnit. Další kontrola pohybu je zajištěna mozečkem, který z dynamických receptorů signalizujících rychlost změny stavu kloubů a svalů odhaduje, v jaké poloze se bude daný pohybový segment v nejbližší době nacházet. Pokud výsledek analýzy neodpovídá pohybovému záměru, provede mozeček potřebnou korekci pohybu, jenž mozek zrealizuje. Tato oprava probíhá různě rychle podle rychlosti prováděného pohybu, proto je důležité při pohybové reedukaci provádět pohyb pomalu, aby bylo dost času na průběžnou opravu (Velé, 2012) Pohyby páteře Celková pohyblivost páteře je poměrně rozsáhlá, různé úseky páteře však mají pohyblivost rozdílnou. Všeobecně lze říci, že rozsah pohyblivosti páteře závisí na výšce a velikosti meziobratlové destičky a směr pohybu je určován sklonem kloubních plošek. Dalšími strukturami ovlivňující pohyblivost páteře jsou vazy, kloubní pouzdra a svaly. Zmíněné složení páteře nám umožňuje tyto pohyby v daném rozsahu v rámci pohybu záhlaví vůči křížové kosti: Anteflexe (předklon) 135 přední okraje obratlových těl se k sobě přibližují a tím přenášejí váhu na přední plochu intervertebrální ploténky, zadní okraje a trny se od sebe oddalují a dochází k napětí lig. longitudinale posterior a zvětšování foramen intervertebrale. Dále se napíná lig. flavum a zmenšuje se kontakt kloubních plošek. Retroflexe (záklon) 105 přední okraje obratlových těl se oddalují, napíná se lig. longitudinale ant., zvětšuje se zevní tlak na zadní plochu intervertebrálního disku, dorsální okraje obratlových těl se k sobě přibližují, dochází ke zmenšení foramen intervertebrale a k přiblížení až doteku obratlových trnů. 23

26 Lateroflexe (úklon) 70 na straně úklonu se k sobě kloubní plošky přibližují, na kontralaterální straně se oddalují, protože brzy by došlo k nárazu kloubních plošek a pohyb by nebylo možné dokončit, nastává rotace, a tím se zvětšuje rozsah do lateroflexe. Rotace (záhlaví proti os sacrum) je v různých úsecích páteře velmi rozdílná. Pérovací pohyby jsou pohyby v malém rozsahu měnící zakřivení páteře (Čihák, 2011; Dylevský 2009a; Rychlíková, 2004). Biomechanika bederní páteře: Bederní páteř je nejvíce zatěžovaným úsekem páteře nese značnou hmotnost trupu, čemuž jsou přizpůsobeny tvar a velikost obratlů, které svým postavením zajišťují fyziologickou lordózu. Rozsah pohybu určují tvar i orientace kloubních plošek a šířka meziobratlových plotének, která distálně narůstá. Celkový rozsah pohybu v sagitální rovině je 40-50, ventrální posun obratlů při flexi/extenzi je minimální. Lateroflexe je spojená s kontralaterální rotací v závislosti na stupni lordózy. Čím větší lordóza, tím větší rotace, jde tedy o kombinovaný pohyb ve frontální a horizontální rovině (většinou 35 na každou stranu). Rotace je v bederní páteři minimální, kolem 5 (Čihák, 2011; Kasík, 2002; Rychlíková, 2004) Postura a její funkce Postura je klidová poloha těla vyznačující se určitým uspořádáním (konfigurací) pohybových segmentů. Máme-li v úmyslu provést nějaký pohyb, změní se tato klidová konfigurace v pohotovostní, ze které zamýšlený pohyb vychází k pohybovému cíli. Udržování výchozí polohy neboli postury probíhá dynamicky, přesto, že vnější pozorovatel by pohyb téměř nezaznamenal. Je udržována prostřednictvím posturální motoriky, která udržuje polohu jednotlivých segmentů těla neustálým vyvažováním zaujaté polohy, čímž zajišťuje pohotovost k případnému rychlému přechodu z klidu do pohybu a naopak. Tímto mechanismem se tělo chrání před poškozením. Nesoulad mezi pohybem a posturální motorikou vzniklý nepřesným či nevhodným nastavením počáteční polohy nebo výchozího záběru při vadném držení těla, (případně u méně zkušeného sportovce) vede ke zhoršení pohybového výsledku a v horším případě k funkční poruše motoriky (selhávání pohybového záměru), k vadné zátěži podpůrného aparátu (přetížením hrozí vznik mikrotraumat), až k poruše struktury (trauma). 24

27 Proto se v rámci rehabilitace snažíme o nácvik rychlé, přesné a hlavně koordinované reakce na aktuální podmínky (Velé, 2006). Postura tedy znamená aktivní držení pohybových segmentů těla proti působení zevních sil. Je součástí a základní podmínkou každé polohy a každého pohybu a má tyto funkce: Posturální stabilita Jde o jisté kontinuální zaujímání stálé statické polohy, což je dynamický proces. Posturální stabilita je tedy schopnost zajistit takové držení těla, aby nedošlo k nezamýšlenému anebo neřízenému pádu. Posturální stabilizace Je řízena z CNS (centrální nervový systém), je chápána jako aktivní (svalové) držení segmentů těla proti působení zevních sil. Za statické situace jsou kloubní spojení relativně tuhá díky koaktivační aktivitě agonistů a antagonistů, která v dané situaci slouží k udržení polohy proti gravitační síle. Posturální stabilizace se tak stává součástí všech pohybů. (Nadneseně řečeno by bez ní došlo ke zhroucení těla a sesypání jednotlivých segmentů). Posturální reaktibilita Můžeme ji charakterizovat jako reakční stabilizační funkci těla. Nastává při pohybu náročném na silové působení, kdy je generována kontrakční svalová síla potřebná k překonání odporu (zvedání břemene, pohyb končetiny, hod míčem, atd.) Hluboký stabilizační systém Hluboký stabilizační systém páteře, dále HSS zajišťuje onu svalovou souhru nutnou k udržení postury za všech okolností. Jeho zapojení probíhá automaticky, zúčastňuje se ho celý svalový řetězec a je nezbytný pro ochranu páteře. Během stabilizace páteře se zapojují extenzory páteře - nejdříve hluboké extensory a teprve při větších silových nárocích se kontrahují svaly povrchové. Extenzi vyvažují flexory krku a souhra mezi bránicí, břišními svaly a svaly pánevního dna. Při kontrakci bránice dochází k jejímu oploštění a zvýšení nitrobřišního tlaku. Dolní apertura hrudníku a břišní dutina se rozšiřují. Vyvážená aktivita dolních fixátorů hrudníku (břišní svaly) s horními fixátory hrudníku (prsní svaly, skalenové svaly, mm. sternocleidomastoidei) zajišťují zachování kaudálního postavení hrudníku. Jelikož se synchronní aktivita svalů pánevního dna podílí 25

28 na regulaci nitrobřišního tlaku, je také pro správnou stabilizaci důležitý sklon pánve. (Kolář, 2009). Bergmark rozdělil součásti HSS páteře na globální a lokální stabilizátory, lišící se svou anatomií, histologií, fyziologií a stabilizační funkcí, následující část se bude stabilitě bederní páteře věnovat právě z Bergmarkova pohledu. Stabilita bederní páteře Bederní páteř je náchylnější k instabilitě v neutrálním postavení. Její stabilita je zajištěna zejména narůstající aktivitou globálních stabilizátorů bederní páteře, lokální stabilizátory se aktivují spíše při funkčních činnostech. Souhra těchto dvou typů je však pro zajištění mechanické stability nutná. Lokální stabilizátory bederní páteře jsou z větší části intersegmentální (výjimkou je m. transversus abdominis) a při jejich aktivitě dochází k minimální změně délky svalových vláken. Řádnou a včasnou aktivací vzniká dobré punctum fixum potřebné pro ekonomickou práci globálních svalů. Mezi lokální stabilizátory páteře řadíme mm. multifidi, m. transversus abdominis, m. quadratus lumborum, m. psoas major, m. iliocostalis lumborum, m. longissimus lumborum, bránici a posteriorní vlákna m. obliquus abdomini internus a také thorakolumbální fascii. Mezi globální stabilizátory bederní oblasti patří povrchové svaly probíhající přes více kloubů. Některé z nich pracují ve svalových řetězcích či smyčkách. Tento systém je zodpovědný za stabilizaci trupu, je převodníkem vnějších sil a zatížení mezi trupem a končetinami. Neustále tak minimalizuje zatížení osového orgánu. Účastní se více na rychlém a silovém pohybu. Bez lokálních stabilizátorů a při jejich insuficienci není však schopen sám páteř stabilizovat. Mezi globální stabilizátory řadíme m. rectus abdominis, m. obliquus abdominis externus et internus, m. longissimus thoracis, m. iliocostalis thoracis, m. iliopsoas, iliocostální část m. quadratus lumborum, m. erector spinae, m. latissimus dorsi, m. gluteus maximus, m. biceps femoris. Tyto svaly spolu komunikují prostřednictvím thorakolumbální fascie (Palaščáková Špringrová, 2010). 26

29 1.1.8 PATOFYZIOLOGIE VERTEBROGENNÍCH POTÍŽÍ Příčiny vertebrogenního onemocnění můžeme rozdělit do dvou skupin a sice: strukturální příčiny s organickými změnami a funkční příčiny způsobující poruchu funkce bez patofyziologického podkladu Strukturální příčiny vertebrogenních obtíží Strukturální příčiny vertebrogenního onemocnění mohou být různorodé a opět je můžeme pro přehlednost rozdělit do několika skupin: degenerativní onemocnění páteře, spondylolýza, spondylolistéza, traumata, vrozené vady a anomálie, nádory, osteoporóza, revmatoidní a zánětlivá onemocnění, získané deformity (Mlčoch, 2008a; Mlčoch, 2008b) Degenerativní onemocnění páteře Jedná se spíše o adaptační změny organismu reagující na přetěžování páteře nebo horší stabilitu v segmentu. Po třicátém roku věku však degenerativní změny vznikají u všech jedinců jako součást procesu stárnutí a přirozeného zatěžování, avšak obezita, nedostatečný svalový korzet, mikrotraumata a přetěžování (např. jednostranná pracovní zátěž) jsou nejčastější predispoziční faktory pro dřívější nebo rychlejší nástup těchto změn (Mlčoch, 2008a; Mlčoch, 2008b; Šrámek, spondylo.cz). Spondylóza Dochází k rozvolnění vláken, snížení obsahu vody meziobratlové ploténky se ztrátou výšky a následným zvětšeným mechanickým namáháním chrupavky krycích ploten obratlů a tvorbou kostěných výběžků osteofytů na ventrálních či dorzálních okrajích obratlových těl (Mlčoch, 2008a; Mlčoch 2008b; Šrámek, spondylo.cz). Spondylartróza Spondylartróza je charakterizována jako degenerativní zbytnění intervertebrálních kloubů. Dochází k zúžení kloubní štěrbiny a vzniku okrajových osteofytů (Mlčoch, 2008a; Šrámek, spondylo.cz). Chondróza/degenerace meziobratlové ploténky Jedná se o degenerativní změnu ploténky provázenou ztrátou proteoglykanů a obsahu vody, což vede ke snížení elasticity a výšky disku, čímž dochází k instabilitě daného segmentu. Začíná se měnit architektura disku, postupně vznikají mikrotrhlinky uvnitř 27

30 nucleus pulposus rozšiřující se až do anulus fibrosus, dochází k fibrotizaci disku (Hart, 2014; Kolář, 2009; Mlčoch, 2008a). Herniace / protruze disku - Herniace (výhřez, prolaps) centrální hmota (nucleus pulposus) proniká skrze defekt v anulus fibrosus, dochází tak k lokálnímu vyklenutí ploténky před obvod obratle (viz. Příloha III). - Protruse dochází k vyklenutí disku při oslabení anulus fibrosus nepřesahující 3 mm. - Extruze ploténky nucleus pulposus penetruje vnější vrstvou anulus fibrosus, ale nadále zůstává ve spojení se zbývající hmotou jádra. - Extruze se sekvestrací ploténky dochází k perforaci lig.longitudinale posterior a jeden nebo více fragmentů nucleus pulposus migruje v epidurálním prostoru (Kolář, 2009; Mlčoch, 2008a). Spinální stenóza Jedná se o zúžení páteřního nebo kořenového kanálu. Postižení může být jak monosegmentální tak plurisegmentální a může se vyskytovat ve všech částech páteře. Nejčastěji se nachází v bederní páteři. Vyznačuje se zmenšením prostoru pro nervové a cévní struktury. Typickým příznakem lumbální spinální stenózy jsou neurogenní klaudikace: na podkladě zúžení spinálního kanálu dochází k řadě typických klinických příznaků a symptomů, jako jsou bolesti v zádech a v dolních končetinách spojené se stojem nebo chůzí. Jedná se o nepříjemné pocity v DKK, jako jsou parestézie, bolesti, tíha, únava, slabost nutící pacienta se po ujití určité vzdálenosti zastavit. Zvláště problémová je chůze z kopce způsobující extenzi páteře. Protože při chůzi do kopce je jedinec v mírném flekčním postavení, snáší ji lépe (Bednařík, 2010; Hart, 2014; Mičánková Adamová, 2012) Spondylolýza a spondylolistéza Spondylolýza je přerušení obratlového oblouku v isthmu interartikulární části. Spondylolistéza znamená skluz jednoho obratle oproti druhému. Spolu s posunujícím se obratlem sklouzává i celá páteř nad ním. Nejčastější skluz nacházíme u obratle vůči, méně často vůči (Janíček 2012; Koudela, 2004, Mlčoch, 2008a). 28

31 Traumata Kontuze páteře (zhmoždění) dochází k ní nejčastěji v krčním úseku, kde je páteř nejpohyblivější. Nejčastější úrazový mechanismus je prudké ohnutí nebo záklon. Distorse páteře (zkroucení / podvrtnutí) platí to stejné jako u kontuze. Luxace obratlů (vykloubení) nastává úplné oddálení kloubních ploch a posun obratle ventrálně či dorsálně. Vykloubením obratlů dochází ke kompresi míchy (a tedy k ochrnutí pod místem luxace) ( Zlomenina obratlů Nejčastější úraz v oblasti páteře je zlomenina. Její nebezpečí tkví v možném útlaku míchy. Poškozením míšních struktur je komplikováno přibližně 10-12% zlomenin páteře a jejich klinický obraz je velmi pestrý od lehkých parestezií po úplnou plegii. Dojde-li k poškození míchy, setkáváme se s těmito syndromy: - syndrom inkompletní léze míšní; kořenový syndrom - syndrom kaudy (Projevující se kořenovou symptomatologií od kořene distálně. Je provázen poruchou sfinkterových svěračů. Je okamžitou indikací k operaci.) - syndrom transverzální léze míšní (Kompletní ztráta všech funkcí míchy pod úrovní léze.) - syndrom předních provazců míšních (Výpadek motoriky a čití bolesti, zachována je hluboká citlivost a polohocit.) - syndrom zadních provazců míšních (Ztráta a porucha vnímání polohocitu.) - centrální míšní syndrom (Postižení centrální části míchy s převahou motorické poruchy.) - Brown-Sequardův syndrom (Syndrom hemisekce míšní ztráta polohocitu na straně postižení, ztráta citlivosti pro teplo, chlad a bolest na straně druhé (Višňa, 2004; Mlčoch 2008a)) Vrozené vady a anomálie Různý počet obratlů Různý počet obratlů bývá nejčastěji objeven náhodně na RTG snímku. Může se jednat například o lumbalizaci (obratel není součástí křížové kosti, je volný a tvoří obratel ); sakralizaci (5. bederní obratel je spojen s kostí křížovou). 29

32 Spina bifida Jedná se o nesrostlý oblouk obratle (Mlčoch. 2008a). Abnormity páteřního kanálu Například spojené míšní kořeny lokalizované v průběhu jedné pochvy (Kolář, 2009) Nádory Na páteři můžeme diagnostikovat veškeré primární maligní i benigní nádory kostí. Léčba v této oblasti je značně problematická, vzhledem k lokalizaci a snížené možnosti radikální léčby. - Z benigních nádorů se zde vyskytují: osteoidní osteom, chondrom, hemangiom, aneuryzmatická kostní cysta, osteoblastom a osteochondrom. - Maligní nádory primární jsou nejčastější mnohočetný myelom a solitární plazmocytom, osteosarkom, chondrosarkom, Ewingův sarkom. - Sekundární nádory, tedy metastázy nalézáme v této oblasti poměrně často. Metastazují sem zejména Grawitzův nádor, nádor prsu, plic a prostaty. Metastázy většinou tvoří patologické zlomeniny, které těžce destabilizují páteř a jsou silně bolestivé (Koudela, 2004) Osteoporóza Osteoporóza je systémové onemocnění způsobující úbytek kostní hmoty, nízkou kostní denzitu a zhoršení mikroarchitektury kosti s následnou zvýšenou křehkostí. Sama o sobě osteoporóza kostí nezpůsobuje bolesti v zádech, ty jsou zapříčiněny až vzniklou zlomeninou z již zmíněných důvodů (př. kompresivní zlomenina). Častou lokalitou je thorakolumbální oblast. Stabilizace trupu, kdy se zapojují svaly této oblasti, je pak velmi bolestivá (Janíček, 2012; Kolář, 2009) Revmatoidní a zánětlivá onemocnění Ankylozující spondylitida Neboli Morbus Bechtěrev. V rozvinuté formě dochází k osifikaci plotének a vazivového aparátu a postupnému tuhnutí páteře v kyfotickém postavení do obrazu bambusové tyče. Proces zpravidla začíná na sakroiliakálních kloubech a postupuje kraniálně (Janíček, 2012). 30

33 Revmatoidní artritida Synovitida meziobratlových kloubů s následným poškozením chrupavky, ligament a kostí. Týká se zejména krční páteře (Mlčoch, 2008a). Zánět V oblasti páteře vznikají nejčastěji záněty jako následek hematogenního rozsevu z jiného ložiska. Zánět může vzniknout i jako komplikace po operaci páteře, nebo po obstřiku. Mezi záněty řadíme i revmatologická onemocnění jako je revmatoidní artritida, která nejvíce ohrožuje dens axis krční páteře (Kolář, 2009). Osteomyelitis páteře Akutní hnisavý zánět kosti, nejčastěji způsoben stafylokokovou infekcí. Zástupcem chronického zánětu pak může být například tuberkulóza Získané deformity Scheuermannova choroba V juvenilním věku vzniklá zvětšená hrudní kyfóza omezující hybnost a elasticitu páteře s tvorbou Schmorlových uzlů (vtlačení meziobratlové destičky do těla obratle). Postupně dochází k degenerativním změnám a dysbalanci páteře, které jsou hlavními příčinami bolesti. Skoliosa Jedná se o vybočení páteře ve frontální rovině se současnou torzí obratlů a rotací páteře (Janíček, 2012; Mlčoch, 2008a). Failed back surgery syndrom Je výraz používající se pro heterogenní skupinu onemocnění u pacientů s přetrvávajícími nebo se nově vyskytujícími bolestmi zad a dolních končetin po jedné či více operacích indikovaných právě z důvodu odstranění bolesti bederní páteře. Operace byly po technické i anatomické stránce úspěšné, nepřinesly však úlevu od bolesti (Houdek, 2007). Kostrčový syndrom Poruchy kostrče a pánevního dna zapříčiňují vznik primárních řetězců funkčních poruch. Spasmus svalů pánevního dna (zejména spasmus m. coccygeus / spodní části m. gluteus maximus) a spasmus adduktorů kyčelního kloubu jsou nejčastější příčinou tohoto syndromu. V návaznosti na tyto změny vzniká řetězec následků, jako jsou blokády SI kloubů způsobující spasmus m. psoas major. Dále nacházíme nestejnou výšku zadních a předních horních spin 31

34 pánve. Dochází k ovlivnění stability těla (těžiště může být díky spastickým svalům a následnému změněnému postavení pánve posunuto až o několik centimetrů. Kromě toho vznikají asymetrie v oblasti pánve a bederní oblasti, také se zhoršuje stabilita páteře. Sekundární syndrom kostrče považujeme za stav, kdy jsou sice přítomny částečně uvedené příznaky, ale příčina se nachází jinde než v pánevním dnu. Klinicky si pacienti stěžují často na bolesti hlavy, bolesti v oblasti cervikothorakálního přechodu. Problémy s hrudní páteří (bolest nebo tlak mezi lopatkami) nebo Th-L přechodem, bolesti v kříži a bedrech, úponové bolesti v pes anserinus, různé gynekologické příznaky, a další (Marek, 2000) Funkční příčiny vertebrogenních obtíží Funkční poruchy jsou poruchy bez příslušného patofyziologického (strukturálního) podkladu. Často jsou způsobeny nepřiměřenou zátěží, která zvyšuje patogenní napětí. Následnou odpovědí jsou klinické projevy jako zvýšený tonus a odpor tkání, výskyt spoušťových bodů (trigger point), atd. Funkční poruchy mívají intermitentní průběh s obdobím bez potíží. Při recidivách se časem dostavují potíže i v dalších oblastech pohybové soustavy a onemocnění nabírá na systémovém charakteru. Funkci a její poruchu nelze vymezit pouze její strukturou a lokalizovat výhradně projevy této struktury (TrP, blokády, změny v měkkých tkáních, poruchy hybného stereotypu či statiky, vegetativní změny, atd.), protože pohybovou soustavu netvoří jenom jeden systém, ale jedná se o souhru mnoha struktur řízených z různých úrovní nervového systému (Kolář, 2009). Poruchy funkce bychom mohli rozdělit do tří kategorií: Lokální (periferní): funkční kloubní blokáda, spoušťový bod (trigger point = TrP), hyperalgické kožní zóny (HAZ), změny pohyblivosti / protažitelnosti fascií, atd, Hypermobilita a hypotonie, však také nejsou pro nás ideální, z důvodu nedostatečné stabilizace kloubů. Centrální: poruchy statiky a pohybových stereotypů. Vertebroviscerální vztahy: onemocnění vnitřních orgánů se reflexně zrcadlí v příslušném segmentu, včetně bolesti zad. Potíže s páteří naopak upozorňují na poruchu vnitřního orgánu. 32

35 Z hlediska rehabilitace nám jde o obnovení funkce, ať už její porucha vznikla na patofyziologickém nebo funkčním podkladu. Všechny uvedené změny funkce způsobují zvýšené napětí ve tkáních pohybové soustavy (u lokálních poruch je to dáno např. zvýšeným odporem při pohybu s kloubní blokádou), u poruch z centrální úrovně pak porucha statiky a pohybových stereotypů vede k přetěžování svalových skupin. Bolest zprvu figuruje jako ochranný mechanismus proti přetížení struktur (Lewit, 2001; Mlčoch, 2008a) Funkční kloubní blokáda Kloubní plošky na sebe v žádném kloubu úplně těsně nenasedají, vždy je mezi nimi alespoň malá mezera. Velikost mezery je závislá na velikosti a tvaru kloubu. Proto v kloubu kromě aktivních a pasivních pohybů nacházíme ještě další, fyziologické pohyby realizovatelné v jednotlivých pohybových osách, které však sami provést nedokážeme. M. Mc. Mennell je označil jako kloubní vůli (joint play). Pohyby kloubní vůle jsou malého rozsahu, ale jsou základním předpokladem pohybu v kloubu. Rozsah joint play závisí na anatomickém tvaru kloubu, na prostornosti kloubního pouzdra, pružnosti zpevňujících vazů kolem kloubu a na svalech pohybujících kloubem (Rychlíková, 2002). Samotný pojem blokáda znamená omezení přirozené joint play v některé nebo ve všech osách pohybu. Změněn bývá aktivní i pasivní pohyb ve funkčním segmentu páteře či kloubu. Blokády lehčího rázu si jedinec může napravit sám pohybem nebo cvičením, ovšem blokády těžšího stupně zapříčiňují reflexní změny a jejich napravení vyžadují zásah odborníka. Příčiny kloubní blokády Příčin kloubní blokády je mnoho. Mohou působit samostatně, nebo v komplexu. Nejčastější příčinou jsou jednostranné statické přetěžování páteře nebo chybné pohybové stereotypy. Ale příčinu můžeme hledat i v lehčím traumatu, kdy nedošlo k postižení kostěných struktur, ale k poranění měkkých tkání kolem kloubu, (např. pád na kostrč, distorze, kontuze kloubu). Další příčina blokády může být reflexního původu (viz. vertebroviscerální vztahy), je recidivující spolu s horšením se orgánového onemocnění. Blokáda vzniká také reflexním mechanismem např. u kořenových syndromů. Jedním z důsledků daného syndromu je porucha trofiky tkání, také dochází k dalším změnám, mezi které patří i kloubní funkční blokády na končetinových kloubech. Příčinou těchto blokád jsou zejména svalové spazmy a svalové přetížení při antalgickém držení těla, nebo změna 33

36 zatěžování končetiny kvůli kořenovému dráždění (např. blokáda hlavičky fibuly či radia) Jiná příčina může být dlouhodobá fixace sádrovým obvazem. Blokády vznikají nad a pod postiženým kloubem vlivem fixace příslušného úseku končetiny. Tato blokáda je naštěstí velmi lehce a rychle odstranitelná (Rychlíková, 2002; Kombercová, 2003). Samozřejmě také degenerativní změny v kloubu, jako jsou osteoartrózy, jsou příčinou kloubních blokád. Jinou příčinou je svalová dysbalance, ať už z původu nervového nebo přímo svalového. Dále se může jednat o poruchy svalové funkce (zkrácení nebo oslabení) v jehož důsledku dochází k nesprávnému zatěžování a přetěžování kloubu, a tím pak i k poruchám funkce blokádám. Blokády z důvodu svalové dysbalance se často vyskytují u vertebrogenních poruch, vertebrogenní poruchy sekundárně způsobují blokády končetinových kloubů a naopak. (Např. Bolest kolenního kloubu má za následek šetření této končetiny, čímž dochází ke změně pohybu nejen v samotné končetině, ale špatný pohyb je přenášen i na příslušný úsek páteře. To má za následek změnu biomechaniky v páteřních kloubech, čímž později vznikají i funkční kloubní blokády. Musíme proto vždy pátrat po prvotní příčině a podle toho dále řídit celou terapii (Rychlíková, 2002; Kombercová, 2003)) Reflexní změny vzniklé v důsledku funkčních blokád Každá blokáda v pohybovém segmentu je doprovázena reflexními změnami v jeho okolí. Tyto změny se objevují na kůži, podkoží, fasciích a ve svalech. Na kůži se reflexní změny projevují různými vegetativními zvraty (např. pocení, červenání kůže, prosáknutí podkoží, atd.). Ve svalech se projeví zvýšeným napětím neboli spasmem, značně omezujícím pohyb. Tímto mechanismem může dojít až k znehybnění kloubu jako ochranné opatření organismu. Nakonec fascie se stávají méně pohyblivé vůči svému okolí, tedy vůči podkoží a svalům. (Kombercová, 2003). U vyšetřování se zaměřujeme na kvantitativní stránku, kdy hodnotíme rozsáhlost reflexních změn a zdali jsou monosegmentové či plurisegmentové. Při kvalitativním hodnocení reflexních změn hledáme a posuzujeme strukturu s nejintenzivnější reflexní odpovědí (Rychlíková, 2004). Hyperalgická kožní zóna (HAZ) Jedná se o oblast kůže vykazující při doteku zvýšenou citlivost. Pacient při vyšetření udává štiplavou bolest nebo palčivý pocit. Vyšetřujeme kůži a podkoží tzv. Kiblerovou řasou, která je za normálního stavu tenká, lehce utvořitelná a posouvající se po spodině. 34

37 Za patologického stavu se řasa tvoří těžko, je tlustší a hůře se po spodině pohybuje. Při velkém prosáknutí se nedá utvořit a na povrchu má reliéf pomerančové kůry. Svalové spasmy Přirozeně u svalu bez volní aktivity (v klidu) nacházíme určité svalové napětí, které se nazývá klidový svalový tonus (palpačně je sval volně prohmatný, měkký a nebolestivý). V důsledku (nejčastěji) reflexního mechanismu vzniká ve svalu zvýšené klidové napětí neboli svalový spasmus, který je často zapříčiněn kloubní blokádou, jako následek nocicepční aference. (U funkčních vertebrogenních poruch se dle Rychlíkové vyskytuje svalový spasmus paravertebrálních svalů u 80-85% pacientů, zatímco u kloubních blokád končetin není svalový spasmus tak častý). Nejčastěji svalové spasmy vznikají v těch svalech, které jsou inervovány ze stejného nervového kořene, jako intervertebrální kloub, kde se vyskytla funkční porucha. Při palpaci je svalové bříško zvětšené, tužší a palpačně bolestivé. Spasmus může postihovat celý sval, nebo jen určitou část svalu začátek a jeho úpony na periostu. Svalovým spasmem vzniká i omezení krevního oběhu ve svalu. Dochází k městnání venózní krve a tím i napnutí svalové fascie, což vede k zvětšování bolesti. Trvá-li svalový spasmus dostatečně dlouho, vznikají ve svalu patologické změny a dochází k jeho zkrácení. Bolestivé body (body maximální citlivosti) Jedná se o malé, nebo větší plošky, při jejichž dotyku (i malým tlakem) vyvoláme bolest. Vyskytují se jak na povrchu, tak i v hlouběji uložených tkáních. Nejčastěji se nachází v úponech: svalů, kloubních pouzder a ligament. Jelikož je často najdeme na periostu, říká se jim také periostové body. Tyto body jsou často vzdálené od místa primární poruchy. Myofasciální bolest a spoušťové body (trigger points TrP) Myofasciální bolestivý syndrom je definován jako muskuloskeletální bolest šířící se z jedné nebo několika zvýšeně citlivých oblastí v blízkosti svalového bříška způsobující přidružené senzitivní, motorické a autonomní fenomény způsobené myofasciálními trigger points (TrP). TrP je ohraničené bolestivé místo s permanentně zvýšeným napětím ve svalu. Svalová vlákna v sousedství jsou v útlumu. Při pohybu se nejprve zapojují hypertonická vlákna, což ještě prohlubuje hypotonii vláken se sníženým napětím. Spastické části vyvolávají bolest, jež se šíří v průběhu svalů, nebo do různých oblastí povrchu těla. Tato bolest je buď 35

38 spontánní, nebo provokována palpací. Spouštové body mohou udržovat celý bolestivý oblouk i po odstranění funkční poruchy nebo po odeznění základního onemocnění. Důležité je rozlišovat trigger point aktivní a latentní. Dysfunkci způsobují oba typy TrP, ale bolest (i klidovou) způsobuje pouze TrP aktivní. Latentní TrP bolest klinicky nevykazuje, ta je uskutečněna pouze jeho palpací. Může však způsobit omezení rozsahu pohybu a oslabení příslušného svalu. Tento typ TrP může ve svalu přetrvávat i několik let po uzdravení, k jeho aktivaci pak stačí lehké přetížení nebo nachlazení svalu (Králová, 2010; Rychlíková, 2004) Zkřížené syndromy Některé svaly mají v posturálních funkcích tendenci k útlumovým projevům jako jsou hypotonie, oslabení a hypoaktivace. Jiné svaly mají naopak predilekci pro hypertonii a svalové zkrácení. Rozložení poruch svalového napětí je natolik charakteristické, že můžeme mluvit o syndromech. Rozlišujeme horní a dolní zkřížený syndrom. Pro bederní páteř je podstatnější dolní zkřížený syndrom, díky hornímu zkříženému syndromu však dochází k vadnému držení těla a tak zajisté ovlivňuje i bederní oblast páteře. Dolní zkřížený syndrom Pro tento syndrom je typické zkrácení m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas a vzpřimovačů trupu v lumbosakrálních segmentech. Dochází k útlumu gluteálního svalstva a břišních svalů. Důsledkem je zvýšená anteverze pánve se zvýšenou lordózou v lumbosakrálním přechodu. Následná nedostatečná extenze kyčle při chůzi ještě zhoršuje anteverzi pánve, čímž dochází k přetěžování LS přechodu a nerovnoměrnému zatížení kyčelních kloubů. Výsledkem je adaptační přestavba. Díky těmto mechanismům dochází k přetěžování zadních okrajů intervertebrálních disků a mění se směr facet meziobratlových kloubů. Vzniklým postavením tak dochází ke kloubnímu dráždění a vznikají paravertebrální kontraktury. Mění se i místo fixace při chůzi, tím se stává thorakolumbální přechod, což má za následek uvolnění v LS přechodu (= instabilní kříž). Vrstvový syndrom Ve vrstvovém syndromu dochází k střídání hypertonie a hypotonie. Na zadní straně se střídají ve vrstvách hypertrofické a hypertonické ischiokrurální svaly, dále hypotrofické svaly gluteální a lumbosakrální segmenty vzpřimovačů trupu. Dále následuje vrstva 36

39 hypertrofických vzpřimovačů trupu v oblasti Th/L přechodu, dále oslabené mezilopatkové svaly a hypertrofická horní část m. trapezius. Na přední straně najdeme hypertonii m. iliopsoas, m. rectus femoris; zvýšený tonus m. pectoralis major a m. sternocleidomastoideus a oslabené břišní svalstvo (Kolář, 2009) KLINICKÉ PROJEVY V následující kapitole jsou popsány nejčastější klinické projevy VAS Segmentové syndromy Zahrnují segmentový algický syndrom a radikulární syndromy Segmentový algický syndrom (lumbago) Lumbago = ústřel, lidově houser, vzniká po fyzické námaze (zvedání břemen, jízda v dopravních prostředcích, prochlazení, atd.) někdy bezprostředně, jindy po několika dnech. Bolest je lokalizovaná v místech bederní páteře a nevyzařuje do okolí, pokud ano, tak jen neurčitě. (Často přítomny paravertebrální spasmy, palpační bolestivost processi spinosi, mezitrnových prostor a dalších bodů v oblasti páteře a pánve. Je omezená hybnost různým směrem.) Lumbago většinou odezní do několika dní či týdnů, pokud však přetrvává déle než 3 měsíce, jedná se o chronické lumbago. Příčiny akutního lumbaga: Blokáda meziobratlových kloubů, blokáda SI kloubů, bolest z nefyziologického vzájemného dotyku sousedních obratlových trnů (Baastrupův syndrom), protruze/hernie disku, ligamentózní bolest u hypermobilních jedinců, kokcygodynie. Lumbago je nutné rozlišit od lumbalgií, což jsou bolesti zad s jasnou organickou příčinou (Bednařík, 2010) Radikulární kořenové syndromy Radikulární syndrom je důsledek mechanické komprese nervového kořene z rozmanitých příčin. Profesor Lewit tvrdí, že samotný útlak nervu např. meziobratlovou destičkou způsobuje pouze parézu a anestezii v daném segmentu, nikoliv však bolest. Ta je dle Lewita zapříčiněna bohatě nociceptory zásobenou oblastí durálním vakem a 37

40 kořenovými pochvami. Přes vyhřezlou ploténku dochází k tření těchto struktur a právě tímto mechanismem je bolest způsobována (Lewit, 2003). Doktor Kasík dodává, že bolest vzniká také ze struktur, jako jsou anulus fibrosus, krycí destičky, přední dura mater, lig.longitudinale post., kloubní pouzdra. Další bolest je vyvolávána při dráždění nervu někde mezi receptorem a mozkem. Bolest v tomto případě však nemůže být lokalizovaná v místě dráždění, ale je přenesená do místa receptoru na končetině. Pravděpodobně se tento mechanismus uplatňuje u kořenového syndromu (deformován je míšní kořen, s axony pro dolní končetinu, bolesti jsou však udávány v místě receptoru na končetině) (Kasík, 2002; Kolář, 2009; Seidl, 2004)). Klinická symptomatologie: Pacient v anamnéze udává dlouhodobější bolesti a blokády v bederní páteři, které předcházely před příznaky kořenového syndromu. Většinou po provokujícím mechanismu (zvednutí těžkého břemene, atp.) se objeví bolest lumbální části páteře. Někdy až během několika dnů se bolest začne šířit v příslušném dermatomu. Příznaky jsou iritační (parestezie v dermatomu příslušného míšního nervu) a zánikové (hypestezie v daném dermatomu, snížení reflexu, paréza svalů inervovaných daným míšním nervem). Skoro vždy jsou příznaky doprovázeny změnami v lumbální části zad (vyhlazená lordóza, paravertebrální kontraktury, skolióza, obvykle s konvexitou ke straně léze) (Seidl, 2004). Syndrom může být monoradikulární, nebo kombinovaný. Abychom mohli problém daného pacienta označit jako radikulární syndrom, musí být diagnostikovány tyto objektivně zjistitelné nálezy: oslabení až vymizení příslušných reflexů, postižení příslušných svalů různého stupně (od hypotonie až po parézu), poruchy čití. Nelze však striktně mnohdy rozlišit mezi radikulárním a pseudoradikulárním syndromem. K rozklíčování dochází např. až po několikátém vyšetření (Rychlíková, 2004). Subjektivní obtíže: Bolest je lokalizovaná různě v daném segmentu, vždy však vyzařuje v jeho průběhu, nemocný ji dokáže lokalizovat v daném dermatomu. Bolesti mohou být provokovány kašlem, kýcháním, otřesy, určitým druhem pohybu nebo polohou. Při vyšetření v předklonu vzniká prudká bolest (obvykle již od začátku předklonu), tato bolest může být překonána a pacient dokončuje anteflexi bezbolestně, při zvedání trupu se bolest projeví v tomtéž místě. V některé poloze se naopak mohou příznaky zmírňovat. 38

41 Poruchy čití pacient označuje jako trnutí, brnění, dřevěnění, nebo jako pocit tuposti či slabosti končetiny závislý na určité poloze, nebo je přítomný stále. Přechodně mohou nastat poruchy mikce a defekace (kompletní inkontinence je však závažným příznakem syndromu kaudy!) (Rychlíková, 2004). a) Lumboischiadický syndrom Jedná se o postižení kořene, tento kořen je zasažen v 90% případech kořenového dráždění. Bolest se šíří po zadní straně hýždě, stehna a lýtka, do paty, až na fibulární okraj planty a malíku. Porucha motorické inervace m. triceps surae, mm. fibulares, m. flexor hallucis longus se projevuje oslabenou plantární flexí nohy a omezenou pronací chodidla. M. gluteus maximus bývá hypotonický. Vázne stoj na špičkách, Lasegův manévr je pozitivní. Senzitivní porucha v dermatomu (viz. Příloha V) a snížení až vymizení reflexu Achillovy šlachy dotváří obraz kořenového syndromu (Kasík, 2002). b) Kořenové syndromy s výhřezy disků jsou vzácného výskytu. Bolesti vyzařují na přední stranu stehna distálně od ligamentum inguinale. Ve stejné oblasti nacházíme i senzitivní insuficienci. c) Lumbofemorální syndrom Kořenové bolesti nacházíme na přední straně stehna, také mnohdy střílí do podbříšku a kolem trochanteru major. Dále vyzařují na přední stranu stehna, pokračují ke koleni, na vnitřní stranu bérce, planty až k I. metatarsofalangeálnímu kloubu. Porucha motorické inervace m. tibialis anterior, částečně m. quadriceps femoris s následným oslabením dorsální flexe nohy a extenze v koleni. (Při svalové hypotonii nebo atrofii se nemocný není schopen zvednout ze dřepu.) Objektivně: patelární hyporeflexie až areflexie, hypotonie m. rectus femoris. Obrácený Lasegue je pozitivní. Porucha senzitivní inervace v dermatomu. dochází k alteraci patelárního reflexu (Kasík, 2002). d) Kořenový syndrom Bolesti se šíří po zevní straně stehna, kolena, lýtka, až na dorsum nohy a palce. 39

42 Motorická porucha: m. extensor hallucis longus oslabená dorzální flexe palce; poruchy abduktorů kyčelního kloubu (lze ozřejmit Trendelenburgovým testem, mohou však být i projevem postižení kyčle!). Při izolovaném postižení chybí alterace reflexu. Objektivně: Vázne stoj na patách a dorsální flexe palce je oslabena, pozitivní Lasegueův manévr. (Typické pro tento syndrom jsou poruchy prokrvení s pocitem chladu.) Senzitivní porucha odpovídá dermatomu (Kasík, 2002; Rychlíková 2004). e) Syndrom kaudy Syndrom kaudy svědčí o závažnější poruše. Nacházíme perianální hypestezii tvaru jezdeckých kalhot v okolí anu a genitálu. Projevuje se kompletní inkontinencí, oboustrannou parézou m. triceps surae, mm. flexores digitores breves. K přechodnému syndromu kaudy může dojít při akutním radikulárním syndromu v důsledku edému vzniklým jako následek výhřezu disku (Rychlíková, 2004) Pseudoradikulární syndromy (reffered pain) Není přítomna objektivní symptomatika kořenového postižení, napínací manévry jsou jen neurčitě pozitivní nebo negativní (Bednařík, 2010). Bolesti se obvykle šíří do třísel, hýždí, na ventrální, dorsální nebo laterální stranu stehna. Většinou nepřekročí hranici kolenního kloubu. Nejčastější příčiny jsou funkční poruchy v kloubech pánevního kruhu, páteře, nebo degenerativní změny facetových kloubů. Bolest tedy vzniká v periferní somatické tkáni a prostřednictvím periferních nervů a míšních kořenů je převedena do odpovídajících oblastí (myotomů a sklerotomů). Do této skupiny řadíme i bolesti visceromotorické z postižení vnitřních orgánů (Kasík, 2002) DIAGNOSTICKÉ POSTUPY Náležitá diagnostika je základem pro určení správné diagnózy a materiálem pro stanovení nejvhodnějšího léčebného postupu. Důkladné vyšetření zahrnuje anamnézu, vyšetření aspekcí, palpací, auskultací, zhodnocení pohybových testů. Kromě klinických vyšetření využíváme také pomocných vyšetřovacích metod (RTG, CT, MRI, UZ, EMG. atd.) (Dobeš, 2011; Kolář, 2009; Rychlíková, 2004). 40

43 Anamnéza Anamnéza je důležitou součástí vyšetření sestávající z přímého rozhovoru s pacientem. Při jejím provádění bychom se neměli soustředit pouze na nynější potíže, ale měli bychom pátrat i po bolestech v jiných částech těla a po jiných prodělaných či současných onemocněních, které mohou být důležitým vodítkem k sestavení co nejsprávnější diagnózy. Někdy je zapotřebí zeptat se na potřebné informace i rodinných příslušníků, či jiných blízkých osob. Často se může stát, že se důležitý anamnestický údaj dozvídáme až při několikátém setkání s pacientem (Kolář, 2009; Dobeš, 2011; Rychlíková, 2004). Oblasti anamnézy: 1. Anamnéza nynějšího onemocnění Vznik a průběh obtíží - Jak byly bolesti vyvolány? (Náhlým pohybem, déletrvající polohou, zda se s bolestmi probudil, jestli jim nepředcházela těžší fyzická zátěž.) Dobré je nechat pacienta se zamyslet, jestli neprodělal nějaký úraz. Pacienti mají tendenci podceňovat drobná traumata (pád na kostrč, distorze hlezna, uklouznutí, a podobně). Mnohdy zapomenou i na autonehody, vážnější úrazy atd. - U déletrvajících obtíží se ptáme, zda vznikaly pozvolně a postupně se zhoršovaly, nebo jsou neměnného charakteru. Jestli mají chronicko-intermitentní průběh atd. Bolest - Charakter bolesti (ostrá, tupá). - Lokalizace bolesti (ohraničená, difúzní, neurčitá, ). - Iradiace (zda se propaguje určitým směrem, je vystřelující - pokud ano, tak se ptáme, kam až bolest vystřeluje). - Cirkadiánní průběh a kolísání bolesti. - Závislost bolesti na pohybu (jaký pohyb ji provokuje či mírní, závislost na kašli, otřesech, změnách intraabdominálního tlaku). V jaké fázi pohybu se objevuje (startovací, ponámahová, klidová). - Úlevová poloha a další okolnosti přinášející úlevu (chlad, teplo). 41

44 - Pokud se bolest vyskytuje opakovaně, zjišťujeme okolnosti, kdy bolest vznikla poprvé, jak často se opakuje, jak dlouho trvá, jaká je doba klidu, zda jsou intervaly obtíží a klidu stále stejné, atd. - Jiné bolesti v těle, než s kterými pacient přichází. - Další faktory ovlivňující bolest (alkohol, léky). Poruchy citlivosti ve smyslu hypestezie nebo hyperestezie (difúzní nebo radikulární charakter; akroparestezie) Paretické poruchy a svalová slabost; ztuhlost; závratě; neobratnost Dosavadní léčba a její efekt (ovlivnění analgetiky, efekt fyzikální terapie, atd.) 2. Osobní anamnéza Zjišťujeme údaje o chorobách, které pacient za život prodělal (vč. vývojových vad jako dysplazie kyčlí) a pro které je v současné době léčen. Dále také zjišťujeme údaje o úrazech a operacích. V neposlední řadě se ptáme na psychické faktory. U žen se dotazujeme na menstruaci, lokalizaci bolestí v podbřišku nebo v kříži, počet porodů a jejich průběh. 3. Rodinná anamnéza Choroby nejbližších přímých rodinných příslušníků. 4. Pracovní a sociální anamnéza V pracovní anamnéze nám pacient popíše charakter zaměstnání, které vykonává a jeho pracovní prostředí. Zjišťujeme, zda jde o práci stereotypní či různorodou, jaká je pacientova nejčastější poloha, jaké pohybové stereotypy vykonává. Ptáme se na stresové momenty, ve kterých pracuje (světelné efekty, teplotní podmínky). Zda mu zaměstnání vyhovuje, nebo uvažuje o změně povolání. Sociální anamnéza zahrnuje dotazy na partnerství a rodinu pacienta. Spokojenost ve vztahu (vč. sexuální spokojenosti) a rodině, počet dětí, finanční situaci, apod. 5. Sportovní anamnéza Ptáme se, jestli provozuje či provozoval nějakou pohybovou aktivitu a na jaké úrovni (rekreační či závodní). 42

45 6. Alergologická anamnéza Zjišťujeme případné alergie na léky, kontrastní látky, náplasti, desinfekční prostředky, jód, atp. Také se ptáme na pacientovu případnou alergickou reakci (dechové obtíže, kožní reakce, anafylaktický šok, atd.). 7. Farmakologická anamnéza Jaké léky trvale využívá a jaké léky využívá v souvislosti s nynějším onemocněním. 8. Abúzus Pátráme po závislost na alkoholu, drogách, lécích, atd. (Dobeš, 2011; Kolář, 2009; Rychlíková, 2004) Palpace Vyšetření palpací je značně subjektivní diagnostická metoda, závislá na zkušenostech terapeuta. Jejím prostřednictvím zjišťujeme teplotu kůže, její hladkost, potivost a napětí. Kromě kůže palpujeme podkoží, fascie, svaly a jejich tonus, periost, svalová bříška, úpony a kloubní hybnost (joint play, kterou vyšetřujeme distrakcí kloubních ploch a následně zjišťujeme jejich hybnost do všech směrů, které konkrétní kloub umožňuje. Najdeme-li blokádu některého ze směrů pohybu v kloubu, zahájíme příslušnou terapii spočívající nejčastěji v rozpružování kloubu z dobytého předpětí v zablokovaném směru pohybu). Prostřednictvím palpace zjišťujeme vzájemnou pohyblivost tkání vůči sobě a vyhledáváme eventuální nefyziologické bariéry mezi jednotlivými vrstvami. Při vyšetřování tkáň klade malý, postupně vzrůstající odpor, do té doby, než narazíme na anatomickou bariéru. Po dosáhnutí funkční bariéry dále pokračujeme zvýšením působícího tlaku tzv. dopružením. Pokud bariéra pruží dobře, odpor tkáně je elastický a postupně narůstající jedná se o fyziologický stav. V případě že však v místě bariéry nedokážeme vyvolat pružení, nebo odpor tkáně narůstá náhle, jedná se o bariéru patologickou, v takovém případě pokračujeme terapií, při které znovu získáme předpětí ve směru patologické bariéry. V tomto postavení nesmíme tlak povolit, naopak jej zvětšujeme a čekáme, než se bariéra uvolní a nastane tzv. fenomén tání (release phenomenon). Fenomén tání se dostavuje po různě dlouhé době (10 s i více), terapeut fenomén sleduje palpací (Dobeš, 2011). 43

46 Auskultace Poslechem hodnotíme kvalitu pohybu a zvukové fenomény provázející pohyb. U mobilizačních technik se můžeme (ale nemusíme) setkat s fenoménem lupnutí při uvolnění kloubní blokády (Dobeš, 2011) Aspekce Aspekce patří mezi základní klinická vyšetření, jeho podstatou je pozorování a zdiagnostikování pacienta. Při vyšetření se zaměřujeme jak na celkovou posturu (stoj, sed), tak na konfiguraci jednotlivých úseků páteře, kloubů, atd. U vyšetření bychom měli postupovat systematicky a zvolit si buď kraniokaudální, nebo kaudokraniální směr pozorování. Vyšetření pohledem začíná již v čekárně a při příchodu pacienta do ordinace, protože v tu chvíli se pacient nesnaží nijak korigovat svůj postoj, neuvědomuje si totiž, že už v tuto chvíli hodnotíme jeho stav. Můžeme vypozorovat údaje o pacientově postoji, chůzi, antalgickém držení těla, aj. Minimálně při prvním vyšetření budeme vyšetřovat pacienta ve spodním prádle (Dobeš; 2011; Kolář, 2009; Rychlíková, 2004) Objektivní vyšetření Vyšetření stoje Vyšetření stoje provádíme v postavení pacienta zády, bokem a čelem k terapeutovi. Stoj by neměl být pacientem nijak korigován (pokud se nejedná o vyšetření s pokrčenou DK). Při vyšetření můžeme použít olovnici ke zjištění vertikálních os, symetrii těla a těžiště pacienta. Při pozorování se soustředíme na symetrii, konfiguraci a tvar jednotlivých částí. Dále na míru a distribuci svalového napětí a na postavení mezi jednotlivými segmenty těla (Dobeš; 2011; Kolář, 2009; Rychlíková, 2004). Stoj můžeme vyšetřovat i v některých modifikacích (např. o berlích, pokud stav pacienta neumožňuje samostatný stoj), dále stojem na jedné noze při Trendelenburgově Duchenově zkoušce (Kdy hodnotíme sílu abduktorů kyčle stojné nohy a tím i stabilizační funkci pánve. Test je pozitivní, pokud pánev poklesne na straně pokrčené končetiny.). Další modifikací je vyšetření na dvou vahách kdy zjišťujeme zatěžování DKK a odhad rovnováhy. Kolář uvádí 44

47 také vyšetření v prostém a spatném stoji se zavřenýma očima (Romberg II a III) (Kochanová, 2015; Kolář, 2009). Vyšetření chůze Nejdříve si všímáme způsobu došlapu, odvíjení nohy a dynamiky nožní klenby. Hodnotíme symetrii, délku a šířku kroku. Na konci stojné fáze si všímáme dopínání kolena do extenze a úhlu extenze v kyčelním kloubu. Dále sledujeme vzájemné postavení Th-L a L-S přechodu, ty by ideálně měly být přímo nad sebou. Zezadu se zaměříme na pohyby páteře a pánve. Zepředu pak hodnotíme rovnoměrné zapojení všech břišních svalů. Na trupu pozorujeme jeho rotaci, souhyby HKK a postavení ramen (Kolář, 2009). Vyšetření modifikované chůze slouží jako doplňkové vyšetření, které nám může ozřejmit některé poruchy, které nebyly patrné při aspekci přirozené chůze. - Chůze o zúžené bázi (hodnotí poruchu dynamické rovnováhy způsobenou lézí CNS) - Chůze po měkkém povrchu (kvalita zpracování propriocepce) - Chůze pozpátku (odhalí omezenou extenzi v kyčli) - Chůze s elevací HKK s nesením vodorovné desky (potvrdí laterální nestabilitu pánve) - Chůze se souběžným kognitivním úkolem (vyloučí vědomou kontrolu chůze) - Chůze různou rychlostí (vyšší rychlost odhaluje odchylky od stereotypu) - Chůze s pomocí vnější opory (hodnotíme, zda se kvalita chůze mění s danou pomůckou) (Kolář, 2009). Vyšetření aktivních pohybů Ozřejmit si vykonání aktivních pohybů je pro nás podstatné, protože nás informuje o provedení, rozsahu, omezení pohybu a jeho bolestivosti. (Ne však o tom, proč je pohyb omezen.) Orientačně můžeme sledovat i provedení správného pohybového stereotypu (Rychlíková, 2004). Vyšetření páteře Vyšetření páteře zahrnuje již zmíněné vyšetření ve stoji aspekcí, vyšetření pomocí olovnice, dále pak zhodnocení aktivního pohybu páteře jako celku a jednotlivých segmentů, dále vyšetření dechové vlny a žeber. Vyšetřením pohyblivosti páteře diagnostikujeme rozsah pohyblivosti páteře jako celku, nebo jen rozsah jednotlivých úseků páteře v pohybech do předklonu, záklonu a úklonu. 45

48 Orientačně můžeme sledovat provedení pohybu z hlediska aktivace svalů a provedení správného pohybového stereotypu (Rychlíková, 2004). K objektivizaci vyšetření rozvíjení páteře měříme tyto vzdálenosti: Schoberova vzdálenost, Stiborova vzdálenost, Forestierova fleche, Čepojova vzdálenost, Ottova inklinační a reklinační vzdálenost, Thomayerova vzdálenost (Haladová, 2010). Vyšetření pánve Do postavení pánve se promítají odchylky jak z postavení končetin, tak trupu. Tyto odchylky můžeme nalézt ve směru předozadním jako anteverzi nebo retroverzi. Dále může být pánev posunuta laterálně, může být zešikmena, rotována, nebo v torzi (Kolář, 2009). Konkrétně vyšetřujeme zejména symetričnost výše hřebenů kostí kyčelních, symetričnost postavení spinae iliacae sup. posteriores et anteriores a fenomén předbíhání. Do vyšetření pánve zahrnujeme také vyšetření SI kloubů a kostrče (Rychlíková, 2004). Vyšetření oslabených a zkrácených svalů Jelikož oslabené a zkrácené svaly mohou být jednou z příčin vzniku funkčních vertebrogenních obtíží, provedeme jejich vyšetření. Při něm se věnujeme zejména svalům, které jsou součástí horního a dolního zkříženého syndromu (viz Zkřížené syndromy). Vyšetření svalové síly, pohybových stereotypů, posturální stabilizace a reaktibility Vyšetření svalového testu (pro zjištění svalové síly) je diagnostika plynoucí z anatomické funkce svalů. Sval může sice při svalovém testu dosahovat plného stupně hodnocení, ale jeho zapojování v rámci konkrétní posturální situace může být nedostatečné. Proto je důležité vyšetřovat i pomocí testů hodnotících kvalitu způsobu zapojení svalů. Tyto testy posoudí funkci svalů během stabilizace (zároveň tím hodnotíme správné pohybové stereotypy). Vyžíváme extenčního testu, testu flexe trupu, bráničního testu, testů extenze a flexe v kyčlích, testu nitrobřišního tlaku, dechového stereotypu, bráničního a kostálního dýchání, testu polohy na čtyřech a testu hlubokého dřepu (Kolář, 2009) Neurologické vyšetření Zejména u podezření na kořenové syndromy vyšetření doplňujeme o neurologickou diagnostiku. Zaměřujeme se na hypotrofické svalové skupiny s oslabenou svalovou silou a poruchou aktivní hybnosti, snížení nebo vymizení reflexů a poruchu čití v příslušných 46

49 dermatomech. Jako doplňující vyšetření provádíme napínací manévry (v našem případě) pro oblast bederní páteře: Lassegův manévr Vyšetřujeme vleže na zádech. Pasivně provedeme pacientovi flexi v kyčelním kloubu s lehkou addukcí, vnitřní rotací a extendovaným kolenem. Pokud je vyšetření pozitivní, provokuje kořenovou bolest. Obrácený Lassegův menévr Provádíme vleže na břiše. Flektujeme DK v koleni a provedeme hyperextenzi v kyčelním kloubu, při fixované pánvi pacient s pozitivním testem cítí bolest v dermatomu. (Nejčastěji při kořenovém syndromu, ale pozitivní může být i při blokádě SI.) Zkřížený Lassegův manévr Testujeme v poloze vleže na zádech. Flektujeme v kyčli extendovanou DK. Test je pozitivní, vyvolá-li kontralaterálně kořenovou bolest. (Pozitivita testu vede k podezření na mediální herniaci disku nebo volný sekvestr v páteřním kanálu.) Bragardův test Snížení stupně flexe v kyčli o 10% při pozitivitě Lassegueova manévru vede k úlevě, ale následná dorsální flexe nohy opět provokuje kořenovou bolest (Kolář, 2009) Varovné příznaky red flags Jedná se systém varovných příznaku, které by měly být lékaři nápomocné k diagnostice případného závažného organického postižení páteře. Seznam červených praporků ve spojení s příslušnými diagnostickými okruhy naleznete v Příloze IV (Effler, 2009). Žluté praporky psychosociální rizikové faktory (riziko vývoje nemoci do chronického stavu a invalidizace). Např. zaměstnání, chování jedince, jeho afektivita a ekonomické otázky jsou rozhodujícími faktory pro přesun choroby do chronického stadia onemocnění (Hart, 2014) Pomocné vyšetřovací metody Pomocných vyšetřovacích metod je v dnešní době opravdu mnoho, v této práci budou zmíněny jen nejběžněji využívané metody. Rentgen (RTG) RTG využíváme zejména pro diagnostikování skeletu a kloubů. Poskytuje základní informace o postavení páteře ve frontální a sagitální rovině. 47

50 Kosti se na snímcích jeví jako sytá zastínění kontrastující s polostíny nebo projasněním okolních měkkých orgánů, které nejsou na RTG snímcích viditelné stejně jako kostní dřeň, periost, chrupavky, vazy a kloubní pouzdra. K zobrazení struktur jako je např. Achilova šlacha lze využít tzv. měkké snímkovací techniky. Do anatomických prostorů, dutin, cévního a lymfatického systému můžeme aplikovat kontrastní látku a poté zhotovit RTG snímek (Hart, 2014; Kolář, 2009). Magnetická rezonance (MRI) MRI poskytuje nejkomplexnější informace o páteři. Dobře rozlišuje struktury mozku, míchy, dále cévní zásobení, koncentraci některých chemických látek ve tkáních, průběh nervových vláken a stav hematoencefalické bariéry. Můžeme zobrazit skelet a měkké tkáně páteře, výhřezy disků, různé afekce měkkých tkání a svalů. Lze hodnotit stav chrupavek kloubů, menisků a kostní dřeně (Hart, 2014; Kolář, 2009). Výpočetní tomografie (CT) CT umožňuje výborné posouzení skeletu. V měkko-tkáňovém prostoru zobrazuje meziobratlový disk, nervové kořeny, ligamenta. Možno vyšetřovat i za použití kontrastní látky. (Oproti MRI má nižší kontrastní zobrazení měkkých tkání.) Ultrazvuk (UZ) UZ využíváme např. u svalových lézí, k pozorování vývoje hematomu. Posouzení postavení komponent kloubu při traumatické luxaci, stav měkkých částí uložených periartikulárně, množství tekutiny v kloubu atd. (Kolář, 2009) TERAPEUTICKÉ POSTUPY V rámci komplexní terapie se pacientům doporučuje úprava životního stylu, fyzioterapie, léčebná rehabilitace, psychoterapie, farmakoterapie, chirurgická léčba zahrnující miniinvazivní výkony (jako jsou např. léčebné obstřiky), dekompresní a stabilizační zákroky, kdy je cílem odstranění útlaku nervových struktur a odstranění nestability páteřního segmentu. Další možností je neuromodulace zavádění elektrody do epidurálního prostoru, do kterého jsou následně aplikována analgetika (Hart, 2014). 48

51 Farmakoterapie - Analgetika a nesteroidní antiflogistika Z farmakoterapie je lékem první volby paracetamol má analgetický účinek a je velmi dobře tolerován. Z nesteroidních antiflogistik je pacienty nejčastěji využíván Ibalgin. - Opioidy Předepisují se mírné opioidy zejména pro nemocné nesnášející normální analgetika a antiflogistika (nebo v případě jejich malého efektu). U jinak nezvladatelných chronických bolestí, nebo v akutním stádiu je možné podat i silné opioidy (Rokyta, 2006). - Myorelaxancia Navozují relaxaci kosterního svalstva a využívají se u stavů v akutním stádiu. Doba jejich užívání by neměla přesáhnout 5 dní (Hart, 2014). - Injekční léčba obstřiky Používají se obstřiky bolestivých bodů na páteři, kdy jsou palpačně bolestivé body infiltrovány anestetikem injekčně. Obstřiky jsou využívány také u kořenových bolestí, kdy je anestetikum aplikováno poblíž foramen intervertebrale (Hart, 2014; Rokyta, 2006). 49

52 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST Tato část práce obsahuje přehled hlavních léčebně-rehabilitačních složek a jejích využití u VAS. Zahrnuje popis některých kinezioterapeutických metod, možnosti manuální a fyzikální terapie, balneologie, ergoterapie KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE Rehabilitace se v současnosti nevztahuje pouze ke zdravotnictví, ale v rámci komplexní rehabilitace zahrnuje také ekonomické, sociální, pedagogické, psychologické a technické problémy, jejichž řešení by mělo být obsaženo v ucelené neboli komprehenzivní rehabilitaci. Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 1981 definovala rehabilitaci takto: Rehabilitace zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících stavů a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace. Profesor Janda rehabilitaci popisuje jako soubor opatření, která vedou k co nejoptimálnější a nejrychlejší resocializaci člověka postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu nebo vrozené vady (Dvořák, 2003). Léčebná rehabilitace se zaměřuje na co nejrychlejší a nejdokonalejší restituci porušené funkce a minimalizaci přímých zdravotních důsledků trvalého nebo dlouhodobého postižení na zdraví. Léčebná rehabilitace je nedílnou součástí zdravotní péče. Vykonává ji specializovaný tým odborníků, zajišťující diagnostické, terapeutické, rehabilitační a organizační opatření nutné k dosažení stanovených cílů. Obory léčebné rehabilitace jsou fyzioterapie (využívající různých forem energií, vč. pohybové (kinezioterapie), k léčebnému ovlivnění patologických stavů), ergoterapie, rehabilitační inženýrství, fyziatrie (fyzikální terapie, balneologie, balneoterapie) myoskeletální medicína, psychologie, logopedie, atd. (Dvořák, 2003; Kolář, 2009) LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA KINEZIOTERAPIE Kinezioterapie je jednou z hlavních léčebných metod v rehabilitaci. Klade si za cíl dosáhnout správného nebo potřebného provedení pohybu, jako předpokladu pro realizaci motorických činností běžného života (Dvořák, 2003). 50

53 U vertebrogenního algického syndromu zahajujeme LTV po odeznění akutní fáze onemocnění, v které pacient většinou pouze zaujímá úlevovou polohu. Dále pak volíme takovou formu kinezioterapie, která bere v úvahu kromě samotných vertebrogenních obtíží i svalové spasmy a stav svalů, které nejčastěji mají tendenci ke zkrácení nebo ochabnutí (i v jiných částech těla než je trup). Kromě toho zohledňujeme i všeobecné faktory jako jsou věk pacienta, jeho celkové držení těla, konfigurace páteře, celkový zdravotní stav (ostatní onemocnění) a fyzické možnosti jedince (Bednařík, 2010; Rychlíková, 2004). Profesor Lewit (2001) považuje posilování hlubokého stabilizačního systému za jednu z nejdůležitějších metod při vertebrogenním algickém syndromu. Současně Kolář (2009) uvádí, že posilování trupového svalstva vede ke zvýšení svalové síly a zlepšení klinických příznaků. Samotný výsledek terapie je závislý kromě cvičení na jeho specifitě, způsobu a intenzitě jeho provádění a zejména na integraci vycvičené funkce do postury a běžných činností Nejčastěji využívané metodiky u VAS Dynamická neuromuskulární stabilizace ( DNS; Kolář) DNS terapií ovlivňujeme sval v jeho posturálně lokomoční funkci. Aby nedocházelo k přetížení měkkých tkání a skeletu, musí svalová aktivita zajistit, že zpevňování segmentů se děje v centrovaném postavení kloubu. Není-li tomu tak, je porucha nejčastěji způsobena: chybnou neuromuskulární kontrolou, nedostatečností svalů, které segmentální stabilizaci kloubů zajišťují; vazivovou insuficiencí a poruchami lokálních, regionálních a globálních anatomických parametrů. Při terapii tak cíleně ovlivňujeme stabilizační funkce, pomocí principů vycházejících z programů uložených v mozku a zrajících během ontogeneze. Cvičení začínáme ovlivněním trupové stabilizace nácvik HSSP (řádná funkce HSSP je základním předpokladem pro správnou a dobře cílenou funkci končetin, protože i pohyb uskutečňovaný jen v určitém segmentu není vázán pouze na svaly v jeho okolí, ale je začleněn do globální svalové souhry). Svaly cvičíme podle vývojových posturálně lokomočních řad za použití adekvátní sily (síla která pohyb provádí, nesmí být větší než je síla stabilizujících svalů) (Kolář, 2009). Terapie McKenzie Tato metodika je zaměřená zejména na pacienty s vertebrogenními obtížemi. Je nutné, aby pacient byl aktivním účastníkem léčby. 51

54 McKenzie rozlišuje tři typy syndromů: 1. Syndrom vadného držení těla bolest se projevuje po dlouhodobém setrvání v jedné chybné pozici těla (zejména v sedu, bolest při pohybu ustupuje). Terapie: nácvik a vědomé udržování správného držení těla. 2. Dysfunkční syndrom bolest nastupuje nebo se zvyšuje v konečné fázi pohybu, ale při opakovaném provádění téhož pohybu se nemění. Terapie: protahovací cvičení na zkrácené svaly a vazy. 3. Syndrom narušení derangement se projevuje vystřelující bolestí. Terapie: pacient provádí pravidelně ta cvičení, která vedla k redukci bolestivosti (Pavlů, 2003). Metodika senzomotorické stimulace ( SMS; Janda a Vávrová) Metodika senzomotorické stimulace vychází z konceptu dvoustupňového motorického učení. Na prvním stupni se snažíme zvládnout nový pohyb a za výrazné kortikální aktivity tvoříme základní funkční spojení. Protože je řízení na této úrovni dosti náročné, tělo se snaží o jeho přesunutí na druhý stupeň do úrovně podkorových regulačních center. Pokud dojde k zafixování řízení pohybu na této úrovni, je tento pohyb již velice obtížně ovlivnitelný. Cvičení předcházejí manuální techniky. V samotném nácviku postupujeme od periferních částí směrem proximálním (začínáme nácvikem malé nohy vymodelováním příčné a podélné klenby nožní; pokračujeme přes koleno, pánev, hlavu a ramena). Po zvládnutí pasivního cvičení přes aktivní s dopomocí až po samostatné aktivní cvičení můžeme přistoupit k použití labilních ploch. Při volbě labilní plochy opět postupujeme od nejjednodušších po nejsložitější. Jako labilní plochy využíváme pomůcky, jako jsou kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, twister, pěnové podložky, minitrampolína, balanční míče, bosu, atd. (Pavlů, 2003). Brüggerův koncept Cílem terapie je na základě určení negativně změněné aferentní signalizace eliminovat patologicky působící jevy tak, aby byly nastoleny fyziologické a ekonomické průběhy pohybu a vzpřímeného držení těla (lordóza od os sacrum po ). Koncept zahrnuje podrobnou diagnostiku vč. specifických funkčních testů. Samotná terapie pak zahrnuje korekci držení těla, která je vysvětlována na modelu tří ozubených kol reprezentujících tři základní pohyby: klopení pánve vpřed, zvednutí hrudníku a protažení 52

55 šíje (viz. Příloha VI). Zdůrazňována je také thorakolumbální lordóza a další vlivy HKK a DKK na držení těla. Před vlastním aktivním cvičením pacient podstoupí přípravné cvičení spočívající v zapolohování v lehu na zádech. Pasivní terapeutické postupy zahrnují horké role k ovlivnění edému z opakujících se pohybů a neurologické kontaktní postupy. Mezi aktivní terapeutické postupy patří agisticko-excentrické kontrakční postupy, cvičení s therabandem, activities of daily living (nutné zakomponování vzpřímeného držení těla do veškerých denních aktivit), terapeutická chůze podle A. Brüggera, a 6 základních aktivních cviků (Kolář, 2009). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace ( PNF; Kabat) Metoda je založena na cíleném ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů z periferie (z proprioceprotů svalových, šlachových, okosticových) v kombinaci s impulzy taktilními, zrakovými a sluchovými (Šidáková, 2009). Základním stavebním kamenem terapie jsou pohybové vzorce, které jsou vedeny diagonálním směrem se současnou rotací. Pro každou část těla jsou určené dvě diagonály, každá z nich je tvořena dvěma antagonistickými pohybovými vzorci (flexe-extenze, addukceabdukce, vnitřní-zevní rotace) (Kolář, 2009). Vojtův princip metoda reflexní lokomoce Metoda pracuje na neurofyziologickém podkladě. Profesor Vojta předpokládal, že v centrální nervové soustavě každého jedince jsou uloženy geneticky naprogramované základní hybné vzory. Tyto vzory jsou obnovitelné prostřednictvím reflexní odpovědi. Terapeut k reflexnímu vybavení hybných vzorců využívá adekvátních proprioceptivních stimulů aplikovaných na přesně definovaná místa, na tzv. spoušťové zóny. Působením námi přesně nasměrovaného tlaku na spoušťové zóny (z určené výchozí polohy pacienta) vyvoláváme odpověď v podobě reflexního plazení a reflexního otáčení. Tímto mechanismem obnovujeme správné hybné programy z CNS nezávisle na volním úsilí pacienta (jedná se o reflexní odpověď) (Haladová, 2003; Kolář, 2009). Vojtova metoda tak slouží dětem i dospělým například k nastolení fyziologického průběhu pohybů; k aktivaci svalů ve fyziologických vzorech, které dříve pracovali v patologických řetězcích, náhradních vzorech, nebo nepracovaly vůbec, k lepšímu a koordinovanějšímu 53

56 držení těla (zlepšením přesunu těžiště, vzpřimování se a řízení rovnováhy), ovlivnění dýchání, mluvidel, vegetativních funkcí, atd. (Pavlů, 2003). Metoda Brunkow koncept vzpěrných cvičení Tato metoda je založena na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců. Jde o systém vzpěrných cvičení, který umožňuje zlepšení funkce oslabených svalových skupin, stabilizační trénink pro páteř a reedukaci pohybů. Princip spočívá v závislosti motorické aktivity na postavení aker vzhledem k trupu a hlavě. Brunkowová se snaží prostřednictvím (pasivní/aktivní) opory aker aktivovat svalové řetězce pro vzpřímení trupu (Kolář, 2009). Tato metoda byla východiskem pro novější akrální koaktivační terapii (ACT). Klappovo lezení Jedná se o lokomoci v kvadrupedální pozici. Rozložení páteře mezi čtyři body opory se současnou lokomocí lezením s přímým vlivem na rotabilitu a protažení páteře s posílením svalového korzetu. Metoda využívá zkříženého a mimochodného lezení. Je přesně stanovená startovací pozice, pohyb je pomalý, plynulý, s tlakem končetin do podložky i ve fázi kroku, s udržením zevní rotace a mírné abdukce v klíčových kloubech, napřímeným držením páteře, atd. (Kolář, 2009). Aktivní terapie v závěsu (S-E-T) S-E-T (sling excercise therapy) je ucelený diagnostický a terapeutický směr aplikovaný v závěsném aparátu Redcord. Diagnostika zahrnuje určení tzv. slabého článku kdy díky přesnému dávkování funkčního zatížení, při současném přenesení váhy na distální segment, hodnotíme úroveň schopnosti pohybového aparátu tolerovat zátěž. Zátěž můžeme dávkovat např. délkou páky, pozicí pacienta, délkou lan, použitím elastických lan, atd. (Kolář, 2009). SM systém Spirální stabilizace páteře (Smíšek) Základní myšlenky SM systému jsou protažení těla směrem vzhůru zapojením (a zároveň posílením) šikmých břišních svalů a příčného svalu břišního. Ty jsou aktivovány pohybem paže a lopatky. Jejich aktivací dochází k napřímení páteře k aktivní trakci, což má za následek odlehčení intervertebrálním diskům, ke kterým se tak mohou dostat potřebné nutrienty a disk může regenerovat. Po aktivaci svalů dochází k aktivnímu pohybu vedoucímu do protažení. Vzhledem ke způsobu cvičení ve vertikálních pozicích, můžeme 54

57 cvičit i s diagnózami, u kterých klasické posilování přímého břišního svalu vleže není možné (např. diastáza). Cvičí se za pomocí elastického lana, později můžeme přidat další pomůcky (např. step pro cviky na jedné dolní končetině atp.) Cviky se postupem času dají ztížit a mají nesčetné množství variant (jako je klek, stoj na jedné noze, atd.). Konečným cílem by měla být stabilní chůze (nacvičující se pomocí tyčí) se zapojováním správných kinetických řetězců (Smíšek, 2009). Metoda Ludmily Mojžíšové Jedná se o metodu, jejíž podstatou je reflexní ovlivnění nervosvalového aparátu pánevního dna za použití pohybové léčby bederní páteře, křížové kosti, kostrče a svalů, které ovlivňují jejich vzájemnou polohu. Prostřednictvím vegetativního nervového systému dochází také k ovlivnění ženských pohlavních orgánů. Dalším efektem je mobilizace žeber, odstranění svalových spasmů, atd. (Šidáková, 2009). Metoda se skládá z deseti (plus dvou) cviků, jimiž lze odstranit chronické bolesti páteře a kloubů, zmírnit menstruační bolesti a odstranit funkční ženskou sterilitu (Novotná a Dobiáš, 2007). Feldenkreisova metoda Jádrem Feldenkreisovi metody je uvědomělé vnímání a ovládání pohybů a poloh jednotlivých částí těla. Hlavním cílem je rozšíření pohybového potenciálu, což může příznivě ovlivňovat některá onemocnění (Pavlů, 2003). Jiné cvičení s uvědoměním může být tai-chi nebo jóga, (důležité však je mít opravdu zkušeného a proškoleného učitele, který lze v dnešní době rychlokurzů a fit-center jen těžko sehnat), abychom se nenaučili chybným pohybovým stereotypům. Kinesiotaping Kinesiotaping je metoda využívající elastických pásek (kinesio tapů). Správnou aplikací a vhodnou technikou kinesiotapu na postiženou oblast vyprovokujeme reflexní odpověď organismu s cílem odstranit patologické změny, čímž umožníme pohybovému aparátu návrat k funkčnímu stavu. Při nadměrné tělesné zátěži dochází k přetažení či přetížení svalu, může dojít k mikrotraumatizaci a zánětlivým pochodům. Takový sval se stává oteklým, ztuhlým, cítíme únavu a bolest. Dochází ke snížení ph, akumulaci vody ve svalu, atp. Výsledkem je redukce 55

58 prostoru mezi kůží a svalem. Následně dochází ke kompresi až ischemii tkání, což má za následek další snižování ph, bolest a nastává bludný kruh. Aplikací kinesiotapu dosahujeme terapeutického efektu: dekompresi intersticiálního prostoru zvrásněním a elevací kůže, zvýšené prokrvení, snížení městnání krevní a lymfatické, zmírnění otoku, redukce tlaku a dráždění receptorů, podpora správné funkce svalů. Korekci kloubní funkce a mnohé další (Kobrová a Válka, 2012) MANUÁLNÍ TERAPIE MYOSKELETÁLNÍ MEDICÍNA Myoskeletální medicína zahrnuje techniky a léčebné postupy mající za úkol normalizaci funkce hybného systému jako celku (Dobeš, 2011). Zabývá se diagnostikou kloubních blokád a svalových spasmů v myoskeletálním systému. Dává je do souvislosti s celkovým stavem organismu pacienta a pomocí jemných technik tyto poruchy odstraňuje. Vyznačuje se celostním přístupem. Diagnostikované poruchy považuje za projev nemoci, nikoliv za jejich příčinu. Proto terapie nekončí konkrétní nápravou blokády či hybnosti, ale odborník analyzuje životní styl pacienta a následně poskytuje poradenství o přizpůsobení pohybových stereotypů a aktivit pacientovu zdravotnímu stavu tak, aby se předešlo dalším problémům v hybné soustavě (Urban, 2010). Masáž Masáž je metoda reflexní léčby působící na povrchové i hluboko uložené struktury. Na výběr máme z mnoha druhů masáží, konkrétní masážní metodu však volíme dle cíle, kterého chceme dosáhnout. Při vertebrogenních obtížích vybíráme nejčastěji segmentovou masáž cílenou na konkrétní reflexní změny. K dosáhnutí co největší účinnosti masáže, se doporučuje, ji aplikovat obden po dobu alespoň 20 min. Kvůli časové náročnosti této procedury se v praxi raději volí jiné metody léčby (Rychlíková, 2004). Měkké techniky Jedná se o specifický druh masáží zaměřený na ovlivnění reflexních změn vyskytujících se v jednotlivých vrstvách: kůže, podkoží, fascie, svaly. Jejich využití najdeme při bolestivosti těchto tkání, nebo při přípravě před použitím dalších manuálních technik (Rychlíková, 2004) (viz. Kapitola Palpace). 56

59 Technika uvolňování svalových spazmů Slouží pro zmenšení nebo odstranění svalových spasmů, zmírnění bolesti při přítomnosti svalových spazmů a spoušťových bodů. Dále pro nespecifickou mobilizaci a k odstranění bolavých svalových úponů (využíváme působení tlakem). Technika zahrnuje tyto metody: postizometrická relaxace (PIR), antigravitační relaxace (AGR) a reciproční inhibice (RI). Při terapii PIR využíváme v první izometrické fázi zhruba desetisekundové lehké izometrické kontrakce (proti odporu terapeuta), ke konci doplněné nádechem a pohledem očí nahoru. Dále navážeme delší, druhou fází spočívající v relaxaci svalu s postupným uvolňováním svalového tonu (aniž bychom násilně protahovali sval), doplněným výdechem pacienta a souhybu očí dolů. Pozor musíme klást na výjimky, které se týkají opačné výdechově-nádechové synkinézy některých svalů. Terapii opakujeme 3-5 krát po sobě a navazujeme na ní reciproční inhibicí, která vychází z předpokladu, že sval relaxuje při zapojení jeho antagonisty. Při RI používáme přerušované izometrické aktivace (Dobeš, 2011; Kochanová, 2015; Rychlíková, 2004). Mobilizace Kloubní mobilizace znamená nenásilné postupné obnovování hybnosti kloubu ve směru jeho omezení kloubní hry. Provádíme ji jemnými opakovanými pohyby na hranici možného pohybu většinou z předpětí. (Více viz. Kapitoly Funkční kloubní blokáda; Palpace) (Dobeš, 2011; Rychlíková, 2004). Manipulace Jedná se o jednorázový pohyb v kloubu způsobující oddálení nebo posunutí kloubních plošek, případně kombinaci těchto pohybů. Tato technika odstraňuje kromě funkční poruchy v kloubu také reflexní změny vzniklé jejím důsledkem. Její nevýhodou je riziko možné mikrotraumatizace (Rychlíková, 2008). Trakce Trakční technika se provádí oddálením kloubních plošek od sebe silou působící v podélné ose kloubu. Dochází k mechanickému uvolnění kloubu, ovlivnění propriocepce z vazivových struktur kloubního pouzdra a ligament s reflexním účinkem na napětí svalů v okolí kloubu. Před vlastní trakcí provádíme trakční test (pokud se při něm objevuje např. zvětšení bolesti, je trakce kontraindikována) (Dobeš, 2011). 57

60 1.2.4 FYZIKÁLNÍ TERAPIE Fyzikální terapie (FT) je cílené, dávkované působení různými druhy fyzikálních energií na organismus, nebo jeho část, s terapeutickým úmyslem. Léčebný efekt je zprostředkován změněnou aferentní informací vyšších etáží nervového systému v rámci biologické zpětné vazby. Různé druhy FT tak přináší analgetický, myorelaxační, spasmolytický, trofotropní a antiedematózní účinek. Jednotlivé procedury FT se mohou různě kombinovat a může tak vznikat izolovaný, aditivní, kumulativní, nebo antagonostický efekt kombinací více procedur (Poděbradský, 2009). Fyzikální terapie jakožto pasivní metoda by měla být indikována pouze jako doplňková léčba, nebo jako součást léčby k ovlivnění bolesti, spoušťových bodů a svalového tonu. Kromě toho se od pacienta očekává aktivní přístup k léčbě ve formě kinezioterapie, provádění edukované správné ergonomie, atd. (Nováková a Hlavičková, 2007). Podle působící energie můžeme FT orientačně rozdělit následovně: - mechanoterapie - termoterapie a hydroterapie - fototerapie - elektroterapie - kombinovaná terapie (Poděbradský, 2009) Mechanoterapie Jedná se o terapii využívající mechanické energie. Lze ji rozdělit na terapii manuální (při které je využívána mechanická energie terapeuta a její metodiky jsou popsány v kapitole Manuální terapie) a na terapii přístrojovou. Přístrojová terapie zahrnuje například přístrojové masáže, vakuo-kompresní terapii, trakce, mechanické přístrojové pohyby, atd. Další nedílnou součástí mechanoterapie představuje tzv. ultrasonoterapie neboli ultrazvuk. Ultrasonoterapie je léčebné využití mechanické energie podélného vlnění hmotného prostředí s frekvencí 1,0 MHz pro hlouběji uložené tkáně nebo 3,0 MHz pro tkáně uložené povrchově. 58

61 Mezi fyzikální účinky patří absorbce a přeměna mechanické energie na teplo; kavitace (=tvorba mikroskopických bublin s vlastními termodynamickými procesy); interference vznikající v místech výrazného odrazu UZ vln při kontaktu dvou různých prostředí (a disperze). Biologické účinky ultrazvuku jsou: myorelaxace způsobená zejména mikromasáží; přímý antiedematózní účinek (způsobený přeměnou fibrinogenu na fibrin a následnou gelifikací extravasální tekutiny); účinek trofotropní zlepšení prokrvení v určité oblasti (lokálním zvýšením teploty a případně ozvučením paravertebrálních spinálních ganglií při ganglionární aplikaci) a analgetický účinek při aplikaci neurální (snížení rychlosti vedení periferních nervů) (Poděbradský, 2009). Využití u VAS: Můžeme provádět ultrasonoterapii prostřednictvím semistatické či dynamické aplikace s očekávaným myorelaxačním, trofotropním a tixotropním účinkem. U VAS chceme účinku dosáhnout spíše v hlouběji uložených tkáních, proto bych volila nosnou frekvenci 1 MHz, poměr impuls pauza pro potlačení termických účinků PIP 2:8 (20%). Další aplikace je možná přímo na hypertonus paravertebrálních valů. Volíme frekvenci 3 MHz, ERA hlavice 10, dynamickou aplikací kontinuálním ultrazvukem o PIP 1:1 a intenzitě 1 W/. Z mechanoterapie bychom dále mohli použít přístrojovou trakci k odstranění případných blokád v segmentu, k ovlivnění spoušťových bodů a k trofotropnímu účinku způsobenému oddálením kloubních plošek od sebe (Pechová, 2015; Poděbradský, 1998; Poděbradský, 2009) Termoterapie a hydroterapie Při aplikaci termoterapie působíme na organismus termickými podněty a procedurami. Tyto procedury mohou být termopozitivní, při nichž teplo do těla přivádíme (např.solux, parafín) a dostavuje se analgetický a relaxační účinek, pro nějž je pozitivní termoterapie využívána jako přípravná předehřívací procedura pro následnou mechanoterapii. Jako další se nabízí aplikace termonegativní, kterou je teplo z organismu odváděno (kryosáčky, aj.). Hydroterapie pak aplikuje vodu s různou teplotou, v různých skupenstvích a kombinuje tak účinky termoterapie, mechanoterapie, chemoterapie a hydrokinezioterapie. Pacientům s VAS tak může být indikována např. celotělová vířivá koupel, přísadová koupel, podvodní 59

62 masáž a LTV v bazénu, dále střídavé procedury k aktivaci mikrosvalové pumpy, a další (Poděbradský, 2009; Ženčuchová, 2014). Další využití u VAS: Pozitivní termoterapie ve formě horkých kompresních sáčků na místo bolesti působí po primární myorelaxaci analgeticky. Aplikací sáčku na HAZ dochází reflexně k viscerokutánní reakci a tím ke snížení svalového tonu. Ze stejného důvodu můžeme indikovat celotělovou vířivou či perličkovou hypertermní (37 38 ) koupel, u níž se navíc dosahuje relaxačního efektu a má tak pozitivní vliv na psychiku pacienta. Z negativní termoterapie můžeme případně využít metodu stretch and spray a aplikaci kryosáčků jehož výsledkem je otevření prekapilárních svěračů (Pechová, 2015; Poděbradský, 1998; Poděbradský 2009) Fototerapie Fototerapie je léčba elektromagnetickým zářením, které se nachází v rozsahu vlnových délek viditelné části spektra, v ultrafialové, nebo infračervené oblasti a využívá fotochemických a biostimulačních účinků energie částic elektromagnetického vlnění (fotonů). V současnosti využíváme více polarizovaného světla, jehož zdrojem je laser a biolampa. Laser je zařízení uvolňující energii jako paprsek elektromagnetického záření o vlnové délce v rozmezí nm. Specifické vlastnosti laseru jsou monochromatičnost, polarizace, koherence a nondivergence způsobující vysokou energii laserového paprsku. Samotná hloubka průniku je závislá na vlnové délce, době ozáření, výkonu hlavice a ozařované ploše. Účinky laserového paprsku dělíme na přímé (termický, fotochemický) a nepřímé (biostimulační, protizánětlivý a analgetický). Laser využíváme zejména při ošetření jizev a to jak v akutním stádiu čerstvé jizvy, tak na jizvy starší (Kochanová, 2015; Kolář, 2009; Poděbradský, 1998). Laser můžeme aplikovat u VAS pro jeho analgetický účinek distančně scannerem nebo bodovou sondou, vlnová délka se přizpůsobí hloubce tkáně v místě působení. Zbylé parametry nastavujeme podle typu onemocnění a velikosti ozařované plochy a místa aplikace (Pechová, 2015). Biolampa využívá také polarizovaného světla, ovšem to není na rozdíl od laseru monochromatické ani koherentní. Pro svůj biostimulační účinek se využívá jako příprava před následnou terapií, nebo stejně jako laser ji můžeme aplikovat na jizvu (Poděbradský, 1998; Ženčuchová, 2014). 60

63 Elektroterapie Jde o přivádění elektrického proudu přes kůži do organismu jedince, prostřednictvím vodivě připojených elektrod (podložených zvlhčenou porézní látkou) s očekáváním léčebného účinku (Poděbradský, 2009). Elektroterapii můžeme rozdělit na kontaktní a bezkontaktní (Kolář, 2009). V práci bude rozvedena elektroterapie, kterou lze aplikovat na VAS Kontaktní elektroterapie Přívod elektrického proudu je zajištěn elektrodami připevněnými přímo na kůži pacienta. Stejnosměrný (galvanický) proud U pseudoradikulárního syndromu je možné využít podélné (vzestupné) galvanizace. S uložením katody (20 x 20 cm) na dolní bederní páteř a anody (8 x 10 cm) na plosku nohy. Intenzita PS / NPS, doba aplikace minut. Pro časovou náročnost a nutnost velkého počtu terapií volíme raději jiné metody (Poděbradský, 1998). Nízkofrekvenční proudy (s frekvencí do 1000 Hz) NF proudy mají nízkou hloubku průniku, využíváme je tak jen u astenických jedinců a k ovlivnění pouze povrchově ležících svalů. Diadynamické proudy (DD proudy) DF: Využívají se jako premedikační před další terapií. Pro snížení kožního odporu a citlivosti na elektrický proud. CP: Slouží pro aktivaci mikrosvalové pumpy a zlepšení prokrvení. LP: Očekáváme účinek myorelaxační a dále analgetický účinek dle vrátkové teorie bolesti. Aplikace transregionálně - paravertebrálně s frekvencí 100 Hz a intenzitou NPS. Použít můžeme také tzv. koktejl: 1 min DF + 5 min CP x 6 min LP (účinek DF- premedikační, CP hyperemický, LP analgetický) (Pechová, 2015; Poděbradský, 1998; Poděbradský, 2009). Träbertův proud Má účinek analgetický na základě teorie kódů. Deskové elektrody 10 x 15 cm, uložení elektrod v lokalizaci dle problémových míst, intenzita PPA. 61

64 Transkutánní elektrostimulace (TENS) U radikulárního syndromu: TENS burst impuls µs, f = 100 Hz; = 2Hz. Neurální aplikace hrotovou elektrodou na výstup kožních nervů v postižené akrální oblasti, indiferentní desková elektroda kontralaterálně. Aplikujeme k dosažení analgezie (Poděbradský, 1998). Středofrekvenční proudy (frekvence od 1000 Hz do 100 khz) Pro svou krátkou délku periody a impulzů mají velmi malou dráždivost pro volná nervová zakončení v kůži, proto můžeme při aplikaci dosahovat větší absolutní intenzity a tedy větší hloubky průniku. Aplikace středofrekvenčních proudů je bipolární sf(b), nebo tetrapolární sf(t). Izoplanární vektorové pole sf(t) Je vhodné pro akutní / subakutní stádium, protože elektrický proud není zacílen do jednoho místa, ale na celou oblast překřížení. Elektrody umístíme na boky, AMP = 90 Hz, sp. 20 Hz, swt. = 10 s, con. = 100%. Intenzita NPS; účinek analgetický; využití v akutním stádiu. V případě chronicity potíží změníme parametry, k větší dráždivosti proudu (sp. 50 Hz, swt. = 1-3s, con. = 1%). Klasická interference sf(t) Využíváme pro chronické stavy kvůli zacílení elektrického proudu. Výsledný okruh je otočen o 45 od rovin elektrod, což si musíme uvědomit při jeho aplikaci. Sf(b) proudy Použijeme tam, kde lze elektrody přiložit nad cílovou tkáň, která se nachází max. 6 cm od povrchu. Nosná frekvence 4 12 khz, AMP = 90 Hz, sp. = 20 Hz, swt. = 10 s, con. = 100%. Při asymetrické bolesti elektrody homolaterálně paravertebrálně, při symetrické kontralaterálně. Intenzita NPS. Účinek analgetický (Kuncová, 2015; Poděbradský, 1998; Poděbradský, 2009) Elektrodiagnostika, elektrostimulace, elektrogymnastika Elektrodiagnostika slouží k vyšetření změn nervosvalové dráždivosti a ke stanovení optimálních parametrů elektrických impulzů pro dráždění denervovaných svalů elektrostimulace, ta využívá šikmých impulsů pro dráždění denervovaných vláken, naopak pravoúhlých impulsů využívá elektrogymnasitka, jež slouží k posilování oslabených svalových vláken (Kolář, 2009; Poděbradský, 2009). 62

65 Bezkontaktní elektroterapie Vysokofrekvenční proudy (frekvence nad 100 khz) Při vysokofrekvenční terapii využíváme přeměny energie proudu na teplo, což má za následek prohřátí tkání. Využíváme-li vysokofrekvenčního elektromagnetického pole o nízkém napětí a vysoké intenzitě k bezkontaktnímu prohřívání hlouběji ležících tkání, mluvíme o diatermii. Zmíněné prohřátí tkání má za následek zlepšení prokrvení a metabolismu, úpravu elasticity vazivových tkání a relaxaci svalových vláken s následným sekundárním analgetickým účinkem (Kolář, 2009; Poděbradský, 2009). Distanční elektroterapie Elektrický proud vzniká v tkáni indukcí z elektromagnetického pole aplikátoru. Účinek závisí na frekvenci indukovaného proudu, jedná se o účinky, jako: analgezie, vasodilatace, protizánětlivý účinek, myorelaxační účinek a zlepšené hojení ran. Proudy TENS nebo středofrekvenční proudy můžeme využít u VAS k analgezii. Použitím proudů Bassetových pak dochází k povolení prekapilárních svěračů a tím k trofotropnímu a antiedematóznímu efektu (Kolář, 2009; Pechová, 2015; Poděbradský, 2009). Magnetoterapie Magnetoterapie využívá magnetické složky elektromagnetického pole. Toto pole vzniká kolem každého vodiče, kterým protéká elektrický proud. Vlastnosti pole závisí na konkrétním druhu protékajícího proudu = elektromagnetická indukce. Výsledné účinky na cílené místo pak jsou: vazodilatace, analgezie, disperze, myorelaxace, myotonizace, antiedematózní účinek, zrychlené hojení a trofotropní účinek. Proto je magnetoterapie vhodnou volbou u VAS (Poděbradský, 2009) Kombinovaná terapie Jedná se o současnou aplikaci léčebného ultrazvuku a kontaktní elektroterapie (nejčastěji TENS a sf proudů), ultrazvuková hlavice je zároveň využívána jako diferentní elektroda, desková elektroda je indiferentní. V současnosti se jedná o nejúčinnější metodu k odstraňování a vyhledávání reflexních změn ve svalech (Kolář, 2009; Poděbradský, 2009). 63

66 1.2.5 BALNEOLOGIE Balneologie je nauka o léčení přírodními léčivými zdroji, které jsou vázány na určité místo. Zkoumá jejich účinky na lidský organismus a zabývá se lázeňskými léčebnými metodami. Za léčivé zdroje považujeme přírodní minerální vody, zřídelní plyn, peloidy a klima. Balneologické procedury jsou využívány pro zachování zdraví, prevenci nemocí, k udržení nebo posílení kondice (u sportovců, u nemocných osob po operacích, po traumatu, atd.), dále pro obnovu a zlepšení funkce imunity a pro diagnostiku a léčbu psychosomatických poruch (Jandová, 2014). Samotná lázeňská léčba zahrnuje terapii využitím přírodních zdrojů, fyzikální terapii, reflexní a pohybovou léčbu. V případě VAS se lázeňská léčba indikuje při přítomnosti chronických bolestí zad, kořenových syndromů a po operaci páteře (Mlčoch, 2008; Rychlíková, 2004). Pacient s VAS může navštívit např. tyto lázně: Františkovy Lázně, Hodonín, Jáchymov, Janské Lázně, Karlova Studánka, Karlovy Vary, Karviná, Klimkovice, Konstantinovy Lázně, Lázně Lednice, Luhačovice, Mariánské Lázně, Poděbrady, Teplice, Velké Losiny [ ERGOTERAPIE Česká asociace ergoterapeutů ergoterapii charakterizuje takto: Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládnutí běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoliv věku s různým typem postižení. Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost a možnosti. Pro podporu participace jedince využívá specifické metody a techniky, nácvik konkrétních dovedností, poradenství či přizpůsobení prostředí. Navíc používá pojem zaměstnávání (occupation) místo činnosti a rozšiřuje ho na veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a které vnímá jako součást své identity. Hlavním cílem ergoterapie je pak umožnit jedinci účastnit se zaměstnávání, které jsou pro jeho život smysluplné a nepostradatelné (Krivošíková, 2011). Ergoterapie rozlišuje z hlediska typu používaných činností tyto oblasti: - ergoterapie zaměřená na nácvik všedních denních činností (ADL) - ergoterapie zaměřená na nácvik pracovních dovedností 64

67 - ergoterapie zaměstnáváním - ergoterapie funkční - ergoterapie zaměřená na poradenství Pro diagnózu VAS jsou nejstěžejnější tyto oblasti: Ergoterapie zaměřená na ADL. Onemocnění často znemožňuje nebo omezuje schopnost být nezávislý v běžném životě. Ergoterapeut těmto pacientům pomáhá s nácvikem běžných činností (osobní hygiena, převlékání, přesuny, jedení, nakupování, jízda autem, atd.) za použití různých kompenzačních a substitučních mechanizmů, nebo vybavením pacienta vhodnou kompenzační pomůckou (např. podavače, navlékače ponožek, sedátka do sprch, atd.). Pro vertebropaty je také důležitý ergonomicky správný nácvik pracovních činností (Krivošíková, 2011). Ergoterapie zaměřená na poradenství má za úkol poučit pacienta o správném fungování s určitým typem postižení / onemocnění. Zahrnuje režimová a zdravotní opatření, typy sociálních služeb, kompenzační pomůcky, atp. (Krivošíková, 2011). Ergoterapeut se také stará o poučení o vhodné ergonomii. Navrhuje úpravy domácího či pracovního prostředí, poradenství ohledně bezbariérového přístupu, radí vhodné aktivizační programy, poskytuje instruktáž o prevenci případných dalších komplikací. Samotné poradenství však nemusí poskytovat pouze ergoterapeut, jedná se o interdisciplinární spolupráci v rámci ucelené rehabilitace (Krivošíková, 2011) Škola zad Škola zad je systém, který učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích. Chce docílit takového držení těla, pohybu a statického zatěžování, které nedává příčinu k vyvolání dostředivé informace o ohrožení struktury přetížením (nenastupuje tak tzv. ochranná bolest). Zmíněnou optimalizací tak dochází k úlevě od obtíží, jako jsou bolesti zad a hlavy, mravenčení až bolesti v končetinách, závratě, atd. (Rašev, 1992). Metody školy zad: 1. Uvědomování si vlastního těla přesvědčit se o tom, že při přenášení těžiště ve stoji a v sedu vzniká nestejný pocit napětí v různých svalových skupinách. 2. Protažení zkrácených svalů zkrácené svaly jsou zdrojem dostředivé informace vedoucí k vjemu bolesti. Svalová hygiena snaha dosáhnout co nejvýhodnějšího výchozího stavu svaloviny. 65

68 3. Navození rozumné svalové rovnováhy a vzpřímení těla snažíme se o dosažení dobré vyváženosti svalů ve vztahu k nejvíce provozované činnosti, ta musí být doprovázena co nejvýhodnějším a nejšetrnějším osovým zatěžováním struktur hybného systému. 4. Ovlivňování propriocepce zlepšením polohocitu a pohybocitu měníme kvalitu a automatizaci svalového stahu. 5. Ovlivňování dýchacích stereotypů snažíme se o dosažení bráničního dýchání (Rašev. 1992). Brániční dýchání je z ergonomického hlediska výhodnější. Při nádechu se aktivuje bránice, dochází ke stlačení vnitřních orgánů kaudálně, dolní břišní a hrudní dutina se rozšiřují rovnoměrně, sternum se pohybuje ventrálně. Pomocné dýchací svaly (scalenové) jsou relaxovány (Skýpala, 2013). 6. Trénink nejčastějších pohybových návyků a denních aktivit sed, vstávání ze sedu a z polohy vleže, ohýbání trupu, zvedání a nošení břemena, práce při stoji s pažemi před tělem, práce při sedu s rukama dále před trupem, práce na zemi, chůze, vhodný druh sport, výběr lůžka a polštáře, atd. 7. Metody zvládnutí stresu osvojení relaxačních metod vede ke snížení vysokého krevního tlaku, prohloubení dýchání, ovlivnění svalového tonu uvolnění (Rašev, 1992). Správný sed Zásady nastavení Brüggerova sedu: - Klopení pánve do neutrální (anteverzní) pozice. - Zdvižení hrudníku, hrudní kosti nahoru vpřed. - Korekce hlavy protažení krční páteře ve vertikální ose. - Brániční dýchání. - Opravení držení ramen do střední pozice, bez vnitřní rotace. - DKK v abdukci od sebe na šířku kyčlí, bérce míří kolmo k zemi. - Kyčle o něco výše než kolena. Při dlouhodobém sezení je zatěžován svalový systém neměnností délky svalových vláken, což vede k omezení prokrvení měkkých tkání později ke změnám ph, zvýšenému svalovému napětí ve svalech podílejících se na vzpřímeném držení a k bolestivosti. Proto je vhodné tuto pozici střídat s krátkými protahovacími cvičeními a dynamickým sedem na labilních plochách umožňujícím svalům mikropohyby i po dobu sezení (Skýpala, 2013). 66

69 Vstávání ze sedu - Záda s nastavením thorakolumbální lordózy. - Úhel DKK v mírné abdukci asi Jedna DK nakročena mírně vpřed, druhá DK míří pod oblast sedacích hrbolů. - HKK se mohou opřít o stehna. Leh vhodné polohy - Leh na boku s mírně pokrčenými DKK na sobě, nebo za sebou a s podložením hlavy tak, že osa krční páteře a hlavy je horizontálně v přímce. - Leh na zádech s mírně podloženou hlavou, kompenzující individuální míru předsunutí hlavy a krku. - Leh připomínající stabilizovanou polohu napůl na boku a napůl na břiše, zde je vhodné podložit svrchní DK polštářem, popř. i hrudník. HK je ve flexi a zevní rotaci předloktím či dlaní před tváří. HK, DK naléhající na postel jsou v extenzi a podél těla. Podložení hlavy je žádné nebo minimální. Vstávání z lehu - V lehu na zádech pokrčit jednu a pak druhou DK. - Zvednou a posunout pánev směrem dál od okraje a otočit se na bok. - Na boku se opřít do lokte pod tělem a dlaně svrchní ruky před tělem. - Zvedat se horními končetinami tlakem do podložky a dolní končetiny současně spustit přes okraj postele. - Principem páky se s minimální námahou zad posadit. Správný stoj Pro ověření vyváženého stoje si můžeme představit model, při kterém by spuštěná kolmice ze středu processus mastoideus v bočním pohledu měla procházet těmito body a pánev by měla být v neutrálním postavení: - Těsně před ramenním kloubem. - Těsně za středem kloubu kyčelního. - Těsně před středem kolene. - Před středem hlezenního kloubu asi 4-6 cm. (Skýpala, 2013). 67

70 1.2.7 PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA Bolestivé situace jsou doprovázeny stresem, který má následný dopad na stav a funkci orgánů a mnoha systémů člověka. U akutní bolesti může stres způsobit dočasnou hypalgezii podmíněnou specifickou modulací nervového a endokrinního systému. Naopak u chronických onemocnění dochází díky vyčerpání mechanismů potlačujících bolest často k hyperalgezii. Dopady bolesti na psychiku jedince: akutní bolest je nejčastěji spojena se strachem a úzkostí, které jsou součástí obecnější stresové reakce. Jejími projevy jsou přechodné změny činnosti autonomního nervového systému, změny hladin některých hormonů. Po odeznění bolesti a paměťové stopy na algický stav zmizí i psychické projevy. U chronické bolesti proces zpracování bolestivých signálů zasahuje do kognitivních (pacient rozdílně vnímá podněty a vjemy, odlišně je zpracovává a vyhodnocuje), emočních (jiná emoční reaktivita a ladění) a behaviorálních (odlišné způsoby chování) funkcí a projevů. Později se mohou dostavit poruchy sexuální funkce, které se stávají další příčinou frustrace pacienta. Deprese se vyskytují u 25 % pacientů s chronickým algickým syndromem, úzkost pak nalézáme u 50% nemocných. U pacientů se často později projevuje hněv namířený nejčastěji na osoby v nejbližším okolí a na zdravotníky, kteří jim podle nich dostatečně nepomáhají. Mění se i způsob myšlení, které se stává katastrofické. Dále dochází k rozvoji bolestivého chování, které může mít další sociální dopady změny interpersonálních vztahů (Opavský, 2011). Do psychologické oblasti lze přiřadit i závislost na kouření, kdy bylo dle Rokyty opakovaně zjištěno, že kouření je spojeno s vyšším procentem chronicity bolestí dolní části zad a jiných částí muskulo-skeletálního systému. Bylo zjištěno, že bolesti zad se týkají více osob s nižším vzděláním, příjmem a sociálním zařazením. Zdravotní obtíže se tak stávají únikem od reality. Až 2 krát vyšší chronicita bolestí zad je u osob nespokojených se svým zaměstnáním. Dalším faktorem pro rozvoj chronicity obtíží je nespokojenost s prvotním vyšetřením a léčbou (Rokyta, 2009) NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE Plán ucelené rehabilitace se tvoří individuálně pro každého pacienta. Odvíjí se od konkrétní diagnózy, zda se jedná o funkční či strukturální poruchu, dále podle akutního či chronického stavu obtíží, podle schopností a osobnosti pacienta. V případě VAS vyžadujeme 68

71 od pacienta aktivní spolupráci. Vysvětlíme mu, že cvičení pro něj nekončí odchodem ze zařízení, ale bude třeba se mu věnovat celoživotně (Dvořák 2003; Horák a Tomsová 2010; Pechová, 2015; Votava 1998). Krátkodobý rehabilitační program zahrnuje léčebně-rehabilitační postupy a jejich koordinaci v časovém úseku ne delším než 3 měsíce. Je realizován buď ambulantně, nebo na lůžkovém oddělení, kde se pacient léčí. Zahrnuje prvky kinezioterapie, manuálních technik, speciálních metod, fyzikální terapie a medikamentózní léčbu. Dále pacienta poučujeme o režimových opatřeních, škole zad, ergonomii pracovního i domácího prostředí (Kochanová, 2015; Kolář, 2009). Dlouhodobý rehabilitační plán vyžaduje spolupráci všech složek ucelené rehabilitace. Stanovuje životní perspektivu pacienta. U diagnózy VAS je pacientovi zdůrazněna důležitost doživotního cvičení. Jsou mu doporučeny vhodné sporty a také kompenzační pomůcky. V případě, že není již schopen vykonávat své původní zaměstnání, jsou mu doporučeny rekvalifikační kurzy. Pacientovi s psychickými problémy je navrhnuta psychoterapie. Sociální pracovník pak radí např. s příspěvky, o které si může klient zažádat. Pacientovi je tak poskytnuta komplexní péče (Kolář, 2009; Pechová, 2015; Votava, 1998). 69

72 2 KAZUISTIKA 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Pacientce M.S. je 70 let, měří 170 cm a váží 75 kg. Pacientka byla hospitalizována od do na Neurologické klinice lůžková část - 82 v Nemocnici u sv. Anny v Brně, následně byla propuštěna do ambulantní péče a dne byla přijata na Kliniku tělovýchovného lékařství a rehabilitace lůžková část 23, kde jsem byla aktivně zapojena do rehabilitačního programu. 2.2 ANAMNÉZA Nynější onemocnění Pacientka trpí dlouhodobě intermitentní bolestí bederní páteře s propagací do PDK, dříve však obtíže nebyly tak závažné a samy, nebo díky fyzikální terapii aplikované na různých rehabilitačních pracovištích, odezněly. Dne přišla M.S. domů z venku promrzlá a unavená, když si sedala do nízkého křesla, uslyšela lupnutí v zádech, poté začaly velké bolesti v pánvi a v oblasti pravé kyčle, dále vyzařující na přední stranu pravého stehna, tamtéž cítila i mravenčení, které vycházelo z oblasti bederní části zad. Bolest se více projevovala při stoji a zatížení PDK. Pacientka byla hospitalizována na neurologické klinice, kde bylo provedeno CT vyšetření LS páteře, při kterém byla zjištěna v etáži marginální prominence disku charakteru protruze, paramediálně vpravo až incipientní hernie velikost do 5 mm; dále přítomna ventrolistéza obratlového těla o 5 mm. Doplňující RTG vyšetření pravé kyčle v normě, patrna incipientní coxartróza. Za hospitalizace na neurologické klinice ( ) zahájena rehabilitace a analgetická infuzní terapie s parciálním efektem. Dále po domluvě propuštěna do ambulantní péče. Kontrola u praktického lékaře do 3 dnů, do týdne u ambulantního neurologa. Později bude doplněno MR vyšetření LS páteře na Klinice zobrazovacích metod FN USA, s výsledkem bude provedena kontrola u ambulantního neurologa. Dále pacientka objednána na EMG vyšetření dne na I. neurologickou kliniku FN USA, se zaměřením na kořeny vpravo. S výsledky vyšetření neurologická kontrola. 70

73 Dne se pacientka dostavila k hospitalizaci na oddělení 23 KTLR ve FN USA v Brně k pokračování v další rehabilitaci, kde docházelo k setkávání s pacientkou. V současné době má pocit, že jí dosavadní terapie mírně pomohla od křečí, které neustále cítí v PDK a na pravé straně pánve. Přetrvává intolerance sedu, při stání významně odlehčuje PDK, není schopna polohy vleže na břiše a na pravém boku. Bederní pás, který dříve nosila, nyní pro bolest netoleruje. Úlevová poloha je vleže na levém boku v klubíčku se zvýšením pod hlavou, nebo vleže na zádech při flektovaných DKK a trupu. Osobní anamnéza V dětství měla pacientka utržený sval na předloktí a zlomený levý kotník. V roce 2001 prodělala zlomeninu stehenní kosti vlevo. LDK měla 3 měsíce v sádře, kdy ji nemohla zatěžovat. Ležela v nemocnici U Milosrdných bratří v Brně, stav po sundání sádry se moc nelepšil a neustále pacientka nemohla LDK flektovat a tak rok přetěžovala PDK. Proto byla poslána do rehabilitačního zařízení v Karviné, kde byla dva měsíce a LDK úspěšně zrehabilitovala. Hlavní diagnózou je lumbofemorální syndrom s iritačně zánikovou symptomatologií v distribuci kořene vpravo (M511), další pacientčiny nynější diagnózy: arteriální hypertenze se zavedenou terapií, hyperurikémie se zavedenou terapií, hypercholesterolémie se zavedenou terapií, chronická obstrukční plicní nemoc, zelený zákal, stav po opakovaných očních operacích, stav po cholecystektomii, stav po apendektomii, stav po panhysterektomii. Rehabilitační anamnéza Během života absolvovala pacientka rehabilitaci mnohokrát z různých důvodů (obtíže s C páteří, bolesti žeber, zlomenina femuru vlevo, v poslední době však kvůli bolestem v bedrech). Navštěvovala zejména rehabilitaci na Viniční v Brně, kde jí především elektroléčba vždy pomáhala (aplikovány TENS proudy). Naposledy RHB pacientka navštívila na přelomu září / října 2015, kdy jí již procedura (TENS) od bolesti nepomohla. Měla absolvovat ultrazvukovou proceduru, ale kvůli zánětu močového měchýře se jí nakonec nezúčastnila. Ultrazvuk jí byl jednou aplikován v Nemocnici u sv. Anny, když ležela na neurologii a pacientka měla po terapii pocit, že jí trochu povolila křeč, kterou neustále cítí v PDK a na pravé straně pánve. 71

74 Rodinná anamnéza Bezvýznamná. Farmakologická anamnéza Pacientka užívá tuto medikaci: Xalatan gtt do obou očí Luxfen gtt do obou očí Prestarium Neo 5 mg tbl Rilmenidin 1 mg tbl Indapamid 0,625mg tblt 0-1/2-0 Apo-allopurinol tbl Sigmal 10 mg tbl Degasin tbl Nimesil tbl Tramal 50mg tbl. dle potřeby Alergologická anamnéza Mydokalm, Ketazon, Kortikoidy, náplasti Abusus Již 16 let nekouří (předtím kouřila cca půl krabičky denně, od 18 let). Alkohol i kávu neguje. Gynekologická anamnéza Menses od 13 let; klimakterium od 48 let. Jeden porod a jeden spontánní potrat. Fyziologické funkce Mívá obtíže s trávením a močením. Kvůli bolestem nyní usíná s práškem na spaní. Sluch v pořádku. Psychologická anamnéza Musí si se vším poradit sama, protože dcera bydlí daleko, to ale pacientku víceméně motivuje v terapii. 72

75 Sportovní anamnéza Do svých 20 let navštěvovala Sokol, později pouze rekreační turistika, se kterou před pár lety skončila. Pracovní a sociální anamnéza Nyní již v důchodu. Dříve práce ve ztížených podmínkách (galvanizér) střídání teplot okolí, nošení těžkých břemen. Pacientka bydlí sama v bytě v 5. patře s výtahem. 2.3 LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ A LÉČBA Diagnóza při přijetí Diagnóza při přijetí byla lumbofemorální syndrom s iritačně zánikovou symptomatologií v distribuci kořene vpravo. Vznik obtíží Dle CT vyšetření v etáži marginální prominence disku charakteru protruze paramediálně vpravo až incipientní hernie velikost do 5 mm, dále přítomna ventrolistéza obratlového těla o 5 mm. Rehabilitace a analgetická infuzní terapie s parciálním efektem. Vedlejší diagnózy: - Arteriální hypertenze se zavedenou terapií, I10 - Hyperurikémie se zavedenou terapií, E790 - Hypercholesterolémie se zavedenou terapií, E785 - Chronická obstrukční plicní nemoc, Z870 - Zelený zákal, stav po opakovaných očních operacích, Z878 - Stav po cholecystektomii, Z988 - Stav po apendektomii, Z988 - Stav po panhysterektomii, Z988 Vyšetření CT meziobratlových prostorů až nativně ( ): Výše obratlových těl je normální, páteřní kanál má šíři 17 mm. Je patrný ventrální posun obratlového těla o 5 mm. Meziobratlová ploténka v úrovní významně nepřesahuje dorsální hranu obatlového těla. Meziobratlový prostor je vpravo laterálně snížený, 73

76 vakuum fenomén. Spondylartróza. je patrná marginální prominence disku charakteru protruze, paramediálně vpravo až incipientní hernie velikost do 5 mm. protruze disku do 3 mm. Zahájena RHB u pacientky ( ) s diagnózou: Pluriradikulární kořenový syndrom na PDK objektivně neurologicky přítomno oslabení flexe v kyčli, extenze kolene, oslabena dorsální flexe a lehké oslabení plantární flexe hlezna na PDK, doprovázeno bolestmi v LS páteři, palpačně bolestivé SIPS vpravo, bez jasné pozitivity napínacích manévrů. Progrese obtíží od Na CT LS páteře bez jasné korelující patologie. K došetření LTV na neurofyziologickém podkladě aktivace HSS páteře, mobilizace SI, posilování svalů pánevního dna přístroj VAS-07, pr. I-72, oblast LS, 20 min. RTG vyšetření pravého kyčelního kloubu ( ): Bez strukturálních, či traumatických změn zobrazeného skeletu. Artikulace zachovalé. Coxarthrosis incipiens. Výstupní zpráva z neurologie ( ), objektivní nález: Pacientka při vědomí, spolupracuje, orientovaná allo- i autopsychicky, bez fatické poruchy či dysartrie. Zornice izokorické, reagující, pohyby bulbů volné, bez nystagmu, jazyk plazí středem. HKK síla, tonus norma, rršo C/8 symetricky výbavné, Mingazini stabilní, pronace 0, taxe a metrie norma, bez pyramidové iritace, bez tonických úchylek. DKK oslabení flexe v kyčli, extenze bérce, oslabena i dorsální flexe, méně plantární flexe na PDK vše ale ovlivněno bolestí; tonus norma, rršo sym. výbavné živé, rršo nízké bilaterálně, Minganzini na PDK pozvolný pád k podložce, taxe a metrie na PDK nelze, na LDK nelze, bez pyramidové iritace. Napínací manévry provokují bolesti v oblasti LS páteře. Palpačně bolestivé SIPS. Taktilní hypestézie na vnější straně PDK a nad pravým kolenním kloubem. Ameningeální. Přijímací protokol KTLR ( ): Pacientka afebrilní, orientovaná, bez klidové dušnosti, anikterická, acyanotická. Kožní turgor v normě. Normostenik. 74

77 Hlava: bulby ve střední rovině, volně pohyblivé, zornice izokorické, reagují na obě kvality, bez nystagmu, skléry anikterické,výstupy n.v nebolestivé, inervace n.vii v normě. Jazyk vlhký, nepovleklý, plazí se středem. Hrdlo klidné. Krk: symetrický, pulsace karotid symetrická, uzliny ani štítná žláza nezvětšeny. Hrudník: symetrický. Srdce akce pravidelná 90 tepů/min, TK 140/90 mmhg, ozvy ohraničené. Plíce dýchání alveolární, čisté. Břicho: v niveau, měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez hmatné rezistence, bez zn. peritoneálního dráždění. Hepar po oblouk, lien nenaráží. Tapottement bilaterálně negativní peristaltika +. Jizvy klidné. Dolní končetiny: bez otoků, varixy klidné bez známky zánětu, pulsace do periferie hmatné. Orientační onkologický screening v normě. Status localis: Krční páteř: úpony na linea nuchae klidné, paravertebrální svaly a m. trapezius oboustranně nebolestivé. Lehce omezená dynamika krční páteře do rotace a lateroflexe doleva, hrudní kyfosa, paravertebrální svaly vcelku volné, nebolestivé. Vyrovnaná bederní lordóza, paravertebrální valy vpravo tužší, palpačně bolestivé vpravo, SI ve stejné výši palpační citlivost vpravo, palpační citlivost sakra vpravo a dolního SI skloubení vpravo. Thomayer naznačen, páteř se nerozvíjí. Dolní končetiny: rr. výbavné vpravo nižší, Lassegue vpravo pozitivní, vlevo negativní. Oslabení svalové síly v myotomu vpravo. Stoj na patách a špičkách neprovede vpravo. Senzibilita: lehká hypestezie v dermatomu vpravo. Chůze samostatná, antalgická, šetří PDK, vadný stereotyp. 75

78 2.4 INDIKACE LÉČEBNÉ REHABILITACE 2x denně: Léčebná tělesná výchova individuálně dle speciální metodiky; LTV na neurofysiologickém podkladě, LTV s využitím prvků sensomotoriky, izometrie, cévní gymnastika, dechová cvičení, nácvik správného stereotypu chůze (zpočátku s dopomocí), nácvik samostatnosti a soběstačnosti. Vulkanopack na oblast bederní páteře a sakra. Měkké techniky pro uvolnění měkkých tkání po vrstvách (zkusit mobilizaci SI). 76

79 2.5 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vyšetření aspekcí Statické vyšetření: Pohled zepředu: - Hlava není centrována, nachází se více vpravo, obličej je symetrický. - Levé rameno je výše než pravé. - Paže chabě visí. - Levý thorakobrachiální trojúhelník je větší než pravý, levá ruka se nedotýká těla. - Pravý thorakobrachiální trojúhelník je téměř zaniklý. - Pupík vybočuje mírně doleva. - Spina iliaca anterior superior je na levé straně výše. - Stehna jsou oboustranně ochablá. - Pravá patella je vybočena více laterálně. - Na obou nohách hallux valgus. - Obě špičky chodidla směřují laterálně pravá noha je zrotována výrazněji. Pohled z boku: - Hlava je v protrakci. - Ramena jsou v protrakci (více pravé rameno). - Hrudní páteř značně kyfotická, ne zcela plynule přechází v bederní lordózu. - Břicho ochable prominuje dopředu. - HKK v semiflekčním postavení (výrazněji PHK). - Viditelně se rýsuje m. biceps femoris oboustranně. - Příčná i podélná klenba nožní oboustranně mírně spadlá prst na noze je delší než první. Pohled zezadu: - Hlava není centrována, nachází se více vpravo - Prominující m. trapezius oboustranně. 77

80 - Levé rameno leží výše než pravé. - Levá lopatka je výše než pravá a její dolní úhel je zrotován laterálně. - Levý thorakobrachiální trojúhelník je větší než pravý, LHK se nedotýká boku těla. - PHK se jeví být delší než LHK. - V horní bederní páteři zřejmé dextro-konkávní zakřivení páteře. - U obratle rýhy prominující paravertebrální svalstvo. - Tuková tajle je na levé straně mnohem výraznější a nachází se níže než napravo. - Levá infragluteální rýha je zaniklá, pravá je vidět. - Michaelisova routa mírně asymetrická. - Popliteální jamky zešikmeny dovnitř dolů. - Achilovy šlachy oboustranně prominující. - Hlezna mírně varózní. Vyšetření olovnicí Zepředu: Olovnice spuštěna od processus xiphoideus. Břicho prominuje, pupek není ve střední čáře, ale je stočen více vlevo. Olovnice dopadá blíže k LDK. Z boku: Olovnice spuštěna od zevního zvukovodu. Prochází před ramenním i kyčelním kloubem a dopadá před zevní kotník. Zezadu: Olovnice spuštěna od středu linea nuchae. Prochází cca o 1 cm vlevo od intergluteální rýhy a dopadá blíže k levé patě. Vyšetření na dvou vahách Prává DK je zatížena 27 kg, levá DK 48 kg. Pacientka pro bolest není schopna zůstat stát na váhách v klidu. Hodnoty proto značně kolísají, přesto je rozdíl v zatížení víceméně konstantní a činí cca 20 kg větší zatížení levé dolní končetiny. Dynamické vyšetření: Vyšetření chůze: Chůze pacientky je značně klátivá s delší opěrnou fází na LDK, při chůzi dochází k zevní rotaci nohou, pacientka má semiflekční postavení trupu výše je pravé rameno. Horní končetiny se pohybují nesourodě vzhledem k asymetrickému krokovému mechanismu. 78

81 Páteř: Retroflexe: Pro bolest je pacientka schopná ji provést pouze v malém rozsahu, i při něm je patrné, že se páteř nerozvíjí. Lateroflexe: Při lateroflexi na obě strany pacientka rotuje hlavou a celým trupem, výrazněji při úklonu vpravo. Rozsah je pro bolest opět nevelký. Nedochází k rozvíjení bederní páteře a v Th-L přechodu nastává zlom. Anteflexe: Pro bolest neprovedena v plném rozsahu. Pacientka se sklání bez flexe v krční páteři, dále mírné rozvíjení Th oblasti, níže zůstává páteř vyrovnaná. Pacientka si pomáhá opíráním se o stehna dolních končetin a tzv. putuje. Pro bolest se dále nevyšetřovalo. Rotace: Pro bolest a riziko zhoršení zdravotního stavu nevyšetřeno. Schőberova vzdálenost (hybnost bederní páteře): patologie - prodloužení o 3,5 cm (měla by se prodloužit alespoň o 4 cm) Stiborova vzdálenost (hybnost hrudní a bederní páteře): patologie - prodloužení o 6,5 cm (vzdálenost by se měla prodloužit alespoň o 7 cm) Ottova inklinační zkouška (hybnost hrudní páteře): patologie - prodloužení o 1,2 cm (měla by se prodloužit o 3 cm) Ottova reklinační zkouška (hybnost hrudní páteře): patologie zkrácení o 1 cm (měla by se zmenšit o 2,5 cm) Thomayerova vzdálenost: patologie pacientce chybí do dotyku země 42 cm Lateroflexe: s rotačními synkinézami, kvůli bolesti neprovede maximum, je přibližně souměrná na obě strany Pánev: Trendelenburgova zkouška: na LDK mírně pozitivní (náznak poklesu pánve na netestované straně), na PDK neprovedena (pacientka není schopna si stoupnout na PDK) 79

82 Fenomén předbíhání: pravá spina předběhla levou a nevrací se Spine sign: vzdálenost SIPS trn L5 se na levé straně prodloužila, na pravé straně ne. Vyšetření palpací: Pánev: - Levá crista iliaca leží výše než pravá. - Levá SIAS je výše než pravá. Pravá SIAS je palpačně velmi bolestivá. - SIPS ve stejné výšce. - SI skloubení vpravo nepruží. - Pravý tuber ischiadicus palpačně bolestivý. - Pánevní ligamenta a úpony v oblasti kostrče kvůli bolesti nevyšetřovány. Vyšetření měkkých tkání pro bolestivost pacientky a její nemožnost ležet v poloze na břiše bylo provedeno pouze orientačně. (Nalezena horší protažitelnost zádové fascie vpravo, hypertonus paravertebrálních svalů oboustranně.) Neurologické vyšetření: - Lassegue: pozitivní u PDK v 50, LDK omezena pouze tahem hamstringů v 80 - Obrácený Lassegue: pozitivní u PDK - Patelární reflex a reflex Achilovy šlachy: oslaben na PDK - Porucha citlivost na PDK: hypestezie na laterální a ventrální straně stehna. Vyšetření zkrácených svalů a hypermobility: Pro bolestivost pacientky vyšetřeno pouze orientačně zjištěno oboustranné mírné zkrácení m. triceps surae, hamstringů, abduktorů kyčle, lehké zkrácení m. trapezius a paravertebrálních svalů (ty však značně ovlivněny bolestí). Z hypermobility pozitivní zkouška šály a zkouška založených paží. 80

83 Antropometrie: Naměřené délkové hodnoty dolních končetin a jejich segmentů uvádím v tab. 2, hodnoty obvodových rozměrů na dolních končetinách uvádím v tab. 3. Tab. 2: Délka dolní končetiny a jejích segmentů Délka Levá (cm) Pravá (cm) Funkční (relativní) Anatomická (absolutní) Umbilikomaleolární Stehno (femur) Bérec (crus) Z naměřených hodnot můžeme vyčíst nestejnou délku dolních končetin, a sice PDK je o 1 cm kratší než LDK. Tab. 3: Obvodové rozměry na dolní končetině Obvod Levá (cm) Pravá (cm) Stehno Koleno 40,5 40,5 Přes tuberositas tibiae Lýtko 35,5 35 Přes nárt a patu Z naměřených hodnot z tab. 3 můžeme usuzovat, že PDK má mírně ochablé stehenní svalstvo, naopak LDK má mírně hypertrofické lýtkové svalstvo. Což koreluje se sdělením pacientky o větším zatěžování LDK a také s vyšetřením na dvou vahách. 81

84 Goniometrie: V následující tab. 4 uvádím naměřené hodnoty z goniometrického vyšetření. Tab. 4: Goniometrie dolních končetin Pohyb v kloubu Fyziologický rozsah Levá DK Pravá DK S: S: 0 B 0 80 B S: 0 B 0 40 B Kloub kyčelní S: flexe kolene S: 0 B B S: 0 B 0 45 B F: F: 30 B 0 25 B F: 10 B 0 15 B R: R: 20 B 0 25 B R: 5 B 0 10 B Kloub kolenní S: S: S: Kloub hlezenní S: S: S: R: R: R: B = bolest pacientky omezující rozsah pohybu Z hodnot na tab. 4 zjišťujeme, že na dolních končetinách došlo k omezení rozsahu pohybu pro bolest. K omezení došlo i na LDK, kterou považujeme za neovlivněnou kořenovým drážděním. 82

85 Svalový test: Výsledky svalového testu uvádím v tab. 5. Svalový test na prsty dolních končetin byl proveden, jelikož nebyl nalezen patologický výsledek, hodnoty v tabulce neuvádím. Tab. 5: Svalový test dolních končetin Pohyb Levá DK Pravá DK Kyčel Flexe 5 2+ Extenze 1 2- Abdukce 4-3- Addukce 3-2 B Zevní rotace 5 3- Vnitřní rotace 5 4- Koleno Flexe 3- (pouze do 20 ) 3- (pouze do 20 ) Extenze 5 3+ B Kotník Plantární flexe při flektovaném koleni Plantární flexe při extendovaném koleni Inverze z dorsiflexe 5 4 Inverze z flexe 5 5 Everze 5 5- B = bolest pacientky zkreslující výsledek Zjištěn patologický výsledek u PDK téměř ve všech testovaných pohybech. Nejvýraznější problém má pacientka s flexí a extenzí pravé kyčle. Hodnoty LDK v oblasti kyčle však ukazují na sníženou svalovou sílu i na zdravé končetině. 83

86 2.5.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Pacientka trpí chronicko-intermitentními bolestmi zad a momentálně se nachází v akutním stadiu. Proto bude nyní naším cílem pacientku zbavit bolesti nacházející se v pohybovém aparátu. Nedílnou součástí rehabilitace je také průběžně pacientku motivovat ke cvičení i po opuštění našeho zařízení. Součástí terapie bude i edukace pacientky o škole zad a správné ergonomii práce tak, aby se další progresi onemocnění předcházelo každým správně provedeným pohybem. Dále se v rehabilitaci budu věnovat: měkkým technikám na uvolnění kůže, podkoží a svalů. Využiji metodu PIR, míčkování a kinesiotapingu na hypertonické svaly, vč. edukace pacientky pro autoterapii PIR. Prostřednictvím LTV budu nacvičovat správný stereotyp dýchání, posilovat svaly oslabené DK a zejména také HSS pro správné držení těla. Využiji speciálních pomůcek jako je gymbal, overbal, theraband, SM-systém, nácvičný chodník, atd REALIZACE LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ AUTOREM Pacientka M.S. byla od do hospitalizována na oddělní KTLR FN USA, kde docházelo k pravidelnému setkání s pacientkou. Terapie byla aplikována 2x denně. V době mé nepřítomnosti ji prováděla fyzioterapeutka Mgr. Veronika Mrkvicová. Pacientka dále mohla ve volném čase sama navštěvovat tělocvičnu, kde si sama procvičovala edukované cviky. Mgr. Veronika Mrkvicová s pacientkou prováděla LTV dle speciální metodiky na neurofyziologickém podkladě, aktivace HSS, prvky RFT, docvičování oslabených svalů, prvky senzomotoriky, měkké a mobilizační techniky, edukace režimových opatření pro vertebropaty, prvky školy zad. Pacientce byla denně aplikována VAS-07 na oblast LS. 1. návštěva - seznámení s pacientkou - odebrání anamnézy - vstupní vyšetření (jeho výsledky uvádím v kapitole Vstupní kineziologický rozbor) - edukace pacientky školou zad (správný leh, sed, vstávání, uléhání) (viz. Příloha VI) 84

87 2. návštěva - před cvičením byla pacientce aplikována VAS-07 - pacientka v den návštěvy udává velkou bolestivost (v zádech, pravém SI, pánvi, laterální strana pravého stehna) - ošetření měkkých tkání zad po vrstvách v modifikované poloze vleže na boku - ischemická komprese bolestivých bodů - míčkování a měkké techniky na PDK - PIR na abduktory a hamstringy v modifikovaných polohách - posilování oslabených svalů dle svalového testu (m. quadriceps femoris, m. iliopsoas, pelvifemorální svalstvo) - aktivace HSS vleže na zádech, prvky respirační fyzioterapie (viz. Příloha VIII) - aplikován testovací kinesiotape kvůli zjištění případné alergie 3. návštěva - pacientka po aplikaci TENS (ty způsobily úlevu od bolesti) - měkké techniky na oblast Th-L a LS - PIR na plantární aponeurózu (kvůli křečím) a hamstringy - mobilizace SI, nácvik automobilizace SI ve stoje - posilování DKK v antalgické poloze vleže na zádech, za použití válce - posilování HSS, nácvik břišního dýchání - posilování břišních svalů za pomocí overbalu - aplikace kinesiotapu na bolestivé pravé SI (prostorová korekce) a bilaterálně na zádové erectory (inhibičně) 4. návštěva - pacientka po aplikaci VAS-07 - pro křeče pravé planty nohy provedena mobilizace drobných kloubů nohy, protažení plantární aponeurózy - pacientka již schopna ležet na břiše; udává bolest kolem levé lopatky provedení měkkých technik a mobilizace; dále palpačně citlivé hrudní spinózní výběžky, bolest se přesouvá do Th-L oblasti po konzultaci provedena trakce v Th-L a Th páteři provázena zvukovým fenoménem - aktivace HSS ve vzporu na loktech 85

88 - použity prvky z SM systému symetrické cviky čelem a zády k lanu; asymetrické cviky bokem k lanu v pozicích v sedě a ve stoje (viz. Příloha VII) 5. návštěva - měkké techniky na záda (uvolnění dorsolumbální fascie, Kiblerova řasa), míčkování Th-L a L-S oblasti zad a celé PDK - PIR na hamstringy, adduktory - nácvik správného stoje - cviky s prvky metody Mojžíšové - posilování dolních končetin ve stoje - nácvik autotrakce dolní části zad na ribstolu a přes okraj lehátka - další aplikace kinesiotapu inhibičně na zádové erectory, facilitačně na abduktory kyčle 6. návštěva - měkké techniky na oblast zad a DKK - nácvik chůze po rovině, v bradlovém chodníku s různými povrchy, přenášení váhy na místě - posilování oslabené DK vleže, ve stoje - cvičení ve stoje s pomocí therabandu 7. návštěva - měkké techniky v oblasti zad - cvičení na velkém míči (v sedě, v leže) - nácvik zvedání se ze země, nácvik pohybů v ADL (zvedání břemen a chůze s nimi, nácvik zvedání se ze sedu, skládání věcí do tašky, úklid) - trakce dolní části páteře přes okraj lehátka 8. návštěva - PIR na hamstringy, trakce dolní části páteře přes okraj lehátka - zopakování cviků na HSS, zdůraznění cviků na pánevní dno - zopakovány cviky dle SM systému - cvičení na velkém míči 86

89 - kontrola chůze - s pacientkou zkonzultována předaná příručka školy zad 9. návštěva - výstupní vyšetření (výsledky uvádím v kapitole Výstupní kineziologický rozbor) - zhodnocení rehabilitace, konzultace o jejím pokračování VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Jsou uvedeny pouze informace, ve kterých nastala změna oproti vstupnímu vyšetření. Vyšetření aspekcí Statické vyšetření: Pohled zepředu - Rozdíl mezi výškou ramen je méně výrazný, ale levé rameno je stále výše - Došlo k zmenšení rozdílů velikosti thorakobrachiálních trojúhelníků, ale stále je levý výrazně větší. Pohled z boku: - hrudní kyfóza není tak výrazná - m. biceps femoris již neprominuje - HKK nejsou v tak výrazném semiflekčním postavení Pohled zezadu: - došlo k napřímení pacientky zmenšením dextrokonkávního zakřivení horní bederní páteře - došlo k symetrizaci kontur paravertebrálního svalstva - došlo k symetrizaci výšky postavení infragluteálních rýh Vyšetření olovnicí: Olovnice při pohledu zepředu stále spadá blíže k LDK, ovšem ne tak výrazně jako při vstupním vyšetření. 87

90 Vyšetření na dvou vahách: Levá dolní končetina je zatěžována 35 kg, pravá dolní končetina 40 kg, bez kolísání hodnot. Dynamické vyšetření: Vyšetření chůze: Došlo ke značnému zlepšení. Chůze již není klátivá, doby opěrných fází obou DKK se téměř vyrovnaly. Pacientka se snaží o správné souhyby HKK. Stále dochází k rotaci nohou laterálně. Páteř: Retroflexe: Pacientka již schopná většího záklonu, ale stále nedochází k rozvíjení bederní páteře. Lateroflexe: Oboustranně došlo k zvětšení rozsahu úklonu cca o 3 cm, stále je však pohyb provázen bolestí, ale nedochází již k výrazné rotaci hlavy na stranu úklonu. Páteř se v dolní části hrudní páteře a v bederní páteři nerozvíjí. Anteflexe: Pacientka se sklání bez flexe krční páteře, již si nepomáhá opíráním se rukama o dolní končetiny. Páteř se v dolní hrudní a bederní páteři plynule nerozvíjí. Schőberova vzdálenost (hybnost bederní páteře): zlepšení, norma prodloužení o 5,5 cm (měla by se prodloužit alespoň o 4 cm) Stiborova vzdálenost (hybnost hrudní a bederní páteře): zlepšení, norma - prodloužení o 7 cm (vzdálenost by se měla prodloužit alespoň o 7 cm) Ottova inklinační zkouška (hybnost hrudní páteře): zlepšení, norma - prodloužení o 3,2 cm (měla by se prodloužit o 3 cm) Ottova reklinační zkouška (hybnost hrudní páteře): zlepšení, patologie zkrácení o 1,5 cm (měla by se zmenšit o 2,5 cm) Thomayerova vzdálenost: zlepšení, patologie pacientce chybí do dotyku země 30 cm 88

91 Lateroflexe: s mírnými rotačními synkinézami, víceméně souměrná, po kolena Vyšetření palpací: Pánev: - levá crista iliaca a SIAS mírně výše než pravá - SIPS ve stejné výšce - pánevní ligamenta při vyšetření mírně bolestivá Vyšetření měkkých tkání: Posunlivost tkání v oblasti beder je fyziologická s mírným hypertonem paravertebrálních svalů bilaterálně. Také jsem našla horší protažitelnost tkání na stehně PDK. Neurologické vyšetření: Lassegue: negativní Obrácený Laseggue: negativní Reflexy: výbavné na obou DKK, ale na PDK hyporeflexie Vyšetření zkrácených svalů a hypermobility: Zkrácení m. triceps surae a paravertebrálních svalů. 89

92 Antropometrie: Naměřené délkové hodnoty dolních končetin z výstupního vyšetření uvádím v Tab. 6. Tab. 6: Délka dolní končetiny a jejích segmentů Délka Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření Levá (cm) Pravá (cm) Levá (cm) Pravá (cm) Funkční (relativní) Anatomická (absolutní) Z Tab. 6 můžeme vyčíst, že došlo ke srovnání funkčních délek končetin. Ostatní hodnoty jsou beze změny. Obvodové rozměry Výstupní vyšetření nenašlo v obvodových rozměrech dolních končetin rozdílu od vstupního vyšetření Umbilikomaleolární Stehno (femur) Bérec (crus)

93 Goniometrie: V Tab. 7 uvádím srovnání hodnot ze vstupního a výstupního goniometrického měření. Tab. 7: Goniometrie dolních končetin Pohyb v kloubu Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření Levá DK Pravá DK Levá DK Pravá DK S: 0 B 0 80 B S: 0 B 0 40 B S: S: Kloub kyčelní S: 0 B B S: 0 B 0 45 B S: S: F: 30 B 0 25 B F: 10 B 0 15 B F: F: R: 20 B 0 25 B R: 5 B 0 10 B R: R: B Kloub kolenní Kloub hlezenní S: S: S: S: S: S: S: S: R: R: R: R: B = bolest pacientky zkreslující výsledek Kontrolním měřením jsem zjistila, že kloubní rozsahy dosáhly značného zlepšení, zejména v kyčelním kloubu, přesto neustále vázne extenze kyčle obou DKK a vnitřní rotace v kyčli vpravo je provázena mírnou bolestí. 91

94 Svalový test: V níže uvedené Tab. 8 jsou porovnány hodnoty vstupních a výstupních výsledků z prováděného svalového testu na dolní končetiny. Tab. 8: Svalový test dolních končetin Pohyb Vstupní vyšetření Výstupní vyšetření Levá DK Pravá DK Levá DK Pravá DK Kyčel Flexe Extenze Abdukce Addukce 3-2 B 5-3- Zevní rotace B Vnitřní rotace B Koleno Flexe Extenze 5 3+ B 4+ 5 Kotník Plantární flexe při flektovaném koleni Plantární flexe při extendovaném koleni Inverze z dorsiflexe Inverze z flexe Everze B = bolest pacientky zkreslující výsledek 92

95 Z hodnot vedených v Tab. 8 můžeme vyčíst, že ve valné většině testovaných pohybů došlo ke zlepšení. Největším problémem zůstává extenze v kyčli na obou DKK a abdukce a addukce kyčelního kloubu na PDK. 2.6 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Dlouhodobý rehabilitační plán by u pacientky M. S. měl zahrnovat zejména prevenci progrese vertebrogenního algického syndromu. Stěžejní pro ni bude dodržování správné ergonomie práce a prvků školy zad, o kterých byla edukována. Pacientka má zájem o další rehabilitaci, avšak tvrdí, že samotná cesta tam a zpět z ambulantní návštěvy rehabilitace je tak namáhavá, že degraduje terapeutický efekt. Proto by pro pacientku bylo nejvhodnější v rehabilitaci pokračovat v rámci lázeňského pobytu, kde se vyhne náročnému cestování a kde jí bude poskytnuta komplexní péče. Zde by měla pokračovat v aktivaci HSS a jeho zapojování do denních aktivit, pokračovat v konceptu SM-systému, ke kterému měla vztah již před hospitalizací. Zúčastnit by se mohla i lekcí pilates. Dále bych doporučovala cvičení na velkém míči, který má doma. Vhodné by byly i prvky relaxace. Vzhledem k věku pacientky, její kondici a povaze bych jako sportovní aktivitu doporučila zejména chůzi / nordic walking. Pacientka je již důchodového věku, nicméně soběstačná, a tak není třeba do dlouhodobého rehabilitačního plánu zařadit další prvky ucelené rehabilitace. 93

96 2.7 ZÁVĚR V bakalářské prácí jsem se zabývala tématem vertebrogenního algického syndromu. Z poznatků získaných studiem jsem měla možnost zjistit, o jak komplikovanou problematiku se jedná a jak složité může být najít příčinu vzniku onemocnění. Práci je rozdělena na tři části. V první, obecné části práce se zabývám incidencí, etiologií a anatomickými souvislostmi. Dále navazuje obecná část zahrnující stručný rozbor strukturálních a funkčních příčin vzniku tohoto komplikovaného onemocnění a možnosti jeho diagnostiky a terapie. Speciální část je věnována kinezioterapeutickým konceptům možnostem řešení této diagnózy z pohledu ucelené rehabilitace, zejména však z fyzioterapeutického hlediska. Poslední část práce zahrnuje případovou studii pacientky s diagnózou vertebrogenního algického syndromu. Z této části byly získány cenné informace, které mi ještě více pomohly pochopit danou problematiku a nutnost individuálního přístupu ke každému pacientovi. Dále pro mě byla přínosná v utvrzení, že léčba této komplikované diagnózy je opravdu dlouhodobá a přestože jsme měly nakonec vzhledem k poměrně krátké době rehabilitace dobré výsledky, zpočátku byla rehabilitace pro velkou bolestivost pacientky z mého pohledu bezvýchodná. Díky této zkušenosti jsem skutečně pochopila, do jaké míry bolest ovlivňuje psychickou i fyzickou stranu člověka a jak důležitá je motivace jedince k uzdravení. 94

97 3 Seznam literatury 1. BEDNAŘÍK, J. Vertebrogenní onemocnění. In: KADAŇKA, Z a kol. Učebnice speciální neurologie, 3.vyd. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 1. 3., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011, 552 s. ISBN DOBEŠ, M. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty: učební text k základnímu kurzu. Horní Bludovice: Domiga, 2011, 76 s. ISBN DOKLÁDAL, M. a L. PÁČ. Anatomie člověka III.: systém kožní, smyslový a nervový. 2. nezm. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2002, 285 s. ISBN DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 2. přeprac. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003, 104 s. ISBN DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009a, 544 s. ISBN DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009b, 184 s. ISBN EFFLER, J. Vertebrogenní poruchy - systém červených praporků. Practicus, 2009, roč.8, č.2, s.28-29, ISSN HALADOVÁ, E. a NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Vyd. 3., nezměn. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010, 135 s. ISBN HALADOVÁ, E. Léčebná tělesná výchova: cvičení. Vyd. 2. nezm. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003, 134 s. ISBN HART, R. Degenerativní onemocnění páteře. 1. vyd. Praha: Galén, 2014, 291 s. ISBN HNÍZDIL, J., J. ŠAVLÍK a B. BERÁNKOVÁ. Bolesti zad: mýty a realita: pro ty, kteří bolesti zad léčí, i ty, kteří jimi trpí. Vyd. 1. Praha: Triton, 2005, 231 s. ISBN

98 13. HORÁK, S. TOMSOVÁ, J. Vyšetření a léčba bolestí zad z pohledu fyzioterapie. Medicína pro praxi [online]. 2010, 7 (3), s [cit ]. Dostupné z: HOUDEK, Michael. Neuromodulace. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 294 s. ISBN JANDOVÁ, D. Základy balneologie. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2014, 45 s. ISBN JANÍČEK, P. Ortopedie. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2012, 124 s. ISBN KASÍK, J. Verterobrogenní kořenové syndromy: diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, 224 s. ISBN KOBROVÁ, J. a R. VÁLKA. Terapeutické využití kinesio tapu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2012, 153 s. ISBN KOCHANOVÁ, M. Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacienta s algickým vertebrogenním syndromem. Brno, Bakalářská práce. Masarykova univerzita. Vedoucí práce Mgr. Veronika Mrkvicová. 21. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN KOMBERCOVÁ, J. Páteř bez bolestí: autoterapie páteře rozcvičením, akupresurou, automasáží, automobilizačními cviky. 4. vyd. Praha: Olympia, 2003, 62 s. ISBN KOUDELA, K. Ortopedie. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2004, 281 s. ISBN KRÁLOVÁ, H. Vliv lokální terapie na reflexní změny typu trigger points. Olomouc, Bakalářská práce. Univerzita Palackého v Olomouci. Vedoucí práce MUDr. Petr Konečný. 25. KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011, 364 s. ISBN KUNCOVÁ, B. Fyzikální terapie po distorzi hlezna: Fyzikální terapie II. Brno, Seminární práce. Masarykova univerzita. 96

99 27. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 2003, 411 s. ISBN LEWIT, K. Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy, část I. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2001, č. 1, s LUKÁŠ, K., A. ŽÁK. Chorobné znaky a příznaky: 76 vybraných znaků, příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů v 62 kapitolách s prologem a epilogem. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010, 519 s. ISBN MAREK, J. Syndrom kostrče a pánevního dna. Vyd. 2. Praha: Triton, 2005, 117 s. ISBN MIČÁNKOVÁ ADAMOVÁ, B. Lumbální spinální stenóza. 1. vyd. Praha: Galén, 2012, 188 s. ISBN MLČOCH, Z. Vertebrogenní algický syndrom. Medicína pro praxi. 2008b, 5(11), s Dostupné z: MLČOCH, Z. Bolesti páteře - vertebrogenní algický syndrom [online]. 2008a [cit ]. Dostupné z NAŇKA, O., M. ELIŠKOVÁ a O. ELIŠKA. Přehled anatomie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2009, 416 s. ISBN NOVÁKOVÁ, E. HLAVIČKOVÁ R. PRO UNIFY ČR. F/8 Pacient s bolestmi dolní části zad: Standard fyzioterapie doporučený UNIFY R. In: UNIFY ČR [online] [cit ]. Dostupné z: NETTER, F. H. Netterův anatomický atlas člověka. Vyd. 1. Brno: Computer Press, 2010, 548s. ISBN NOVOTNÁ, J. a J. DOBIÁŠ. Metoda Ludmily Mojžíšové: praktická cvičení. V Praze: XYZ, 2007, 140 s. ISBN OPAVSKÝ, J. Bolest v ambulantní praxi: od diagnózy k léčbě častých bolestivých stavů. Praha: Maxdorf, 2011, 394 s. ISBN PÁČ, L., HORÁČKOVÁ, L. Anatomie pohybového systému člověka. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2009, 146 s. ISBN

100 40. PALAŠČÁKOVÁ ŠPRINGROVÁ, I. Funkce - diagnostika - terapie hlubokého stabilizačního systému. 1. vyd. Česko: I. Palaščáková Špringrová, 2010, 67 s. ISBN PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I.: koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. 2. opr. vyd. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2003, 239 s. ISBN PECHOVÁ, D. Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenního algického syndromu bederní páteře: Bakalářská práce v oboru fyzioterapie. Brno, Bakalářská práce. Masarykova univerzita. Vedoucí práce Mgr. Petra Kosečková. 43. PODĚBRADSKÝ, J. a I. VAŘEKA. Fyzikální terapie I. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 1998, 171 s. ISBN PODĚBRADSKÝ, J. a R. PODĚBRADSKÁ. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009, 200 s. ISBN Poranění páteře a míchy, rozštěpové vady [online]. [cit ]. Dostupné z: Prevence vertebrogenních onemocnění. Ústřední vojenská nemocnice: Vojenská fakultní nemocnice Praha [online] [cit ]. Dostupné z: d=1614&lang=cs. 47. Pro lékaře. Svaz léčebných lázní České republiky [online] [cit ]. Dostupné z: RAŠEV, E. Škola zad: [nejen bolestí zad vás zbaví]. Vyd. 1. Praha: Direkta, 1992, 222 s. ISBN ROKYTA, R. Bolest: monografie algeziologie. 1. vyd. Praha: Tigis, 2006, 684 s. ISBN ROKYTA, R. Bolesti zad. Plzeň: Adéla, 2009, 182 s. Editio medicinae. Neurologie. ISBN RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin: diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, 256 s. ISBN RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína: průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. 3., rozš. vyd. Praha: MAXDORF, 2004, 530 s. Jessenius. ISBN

101 53. SEIDL, Z., J. OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 2004, 364 s. ISBN SKÁLA, B a kol. Bolesti pohybového aparátu obecně, bolesti zad, bolesti hlavy - možnosti léčby: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře : [novelizace 2014]. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2014, 37 s. ISBN SKÁLA, B. Bolesti zad - vertebrogenní algický syndrom: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře : vyd. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2011, 20 s. Doporučené postupy pro praktické lékaře. ISBN SKÝPALA, R. Techniky v kinezioterapii 4: škola zad : studijní opora. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2013, 64 s. ISBN SMÍŠEK, R., K. SMÍŠKOVÁ a Z. SMÍŠKOVÁ. Spirální stabilizace: 12 základních cviků: léčba a prevence bolestí zad metodou SM-systém : funkční stabilizace a mobilizace páteře. Praha: R. Smíšek, 2009, [11], 149, [7] s. ISBN ŠIDÁKOVÁ, S. Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Medicína pro praxi [online]. 2009, 6(6): [cit ]. Dostupné z: ŠRÁMEK, J. Spinesurgery: Typy postižení páteře a léčba. Spinesurgery [online]. [cit ]. Dostupné z: ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Bolesti zad. Medicína pro praxi. 2007, č. 3, s Dostupné z: URBAN, K. Myoskeletální (manuální) medicína. Lékaři online [online] [cit ]. Dostupné z: VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2., (V Tritonu 1.). Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN VÉLE, F. Vyšetření hybných funkcí z pohledu neurofyziologie: příručka pro terapeuty pracující v neurorehabilitaci. Vyd. 1. Praha: Triton, 2012, 222 s. ISBN

102 64. VIŠŇA, P. a J. HOCH. Traumatologie dospělých: učebnice pro lékařské fakulty. Praha: Maxdorf, 2004, 157 s. Jessenius. ISBN VOTAVA, J. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005, 207 s. ISBN Ženčuchová, n. Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacientů s algickým syndromem páteře. Brno, Bakalářská práce v oboru fyzioterapie. Masarykova univerzita. Vedoucí práce Mgr. Pavlína Svobodová. 100

103 4 Přílohy Příloha I/A: Hrudní obratel Příloha I/B: Bederní obratel Příloha I/C: Křížová kost Příloha I/D: Anatomie páteře Příloha II/A: Svaly zad Příloha II/B: Svaly zad Příloha II/C: Svaly zad Příloha III: Herniace bederního disku Příloha IV: Red flags Příloha V: Dermatomy Příloha VI: Škola zad Příloha VII: SM systém Příloha VIII: Aktivace HSS 101

104 Příloha I/A: Hrudní obratel Obrázek 1: Obratel Th6 - pohled shora, pohled z laterální strany (Netter, 2010) Příloha I/B: Bederní obratel Obrázek 2: Obratel L2 pohled shora (Netter, 2010)

105 Příloha I/C: Křížová kost Obrázek 3: Křížová kost (os sacrum) pohled zezadu (Netter, 2010)

106 Příloha I/D: Anatomie páteře Obrázek 4: Anatomie a zakřivení páteře (Netter, 2010)

107 Příloha II/A: Svaly zad Obrázek 5: Svaly zad povrchová vrstva (Netter, 2010)

108 Příloha II/B: Svaly zad Obrázek 6: Svaly zad střední vrstvy (Netter, 2010)

109 Příloha II/C: Svaly zad Obrázek 7: Svaly zad hluboká vrstva (Netter, 2010)

110 Příloha III: Herniace bederního disku Obrázek 8: Herniace bederního disku a její klinické projevy (Netter, 2010)

111 Příloha IV: Red flags Obrázek 9: Varovné příznaky red flags (Effler, 2009)

112 Příloha V: Dermatomy Obrázek 9: Dermatomy lidského těla (Netter, 2010)

113 Příloha VI: Škola zad Obrázek 10: Brüggerův koncept model ozubených kol (Rašev, 1992) Obrázek 11: Správné vstávání ze sedu Obrázek 12: Vhodné vstávání z postele

114 Příloha VII: SM - systém Obrázek 13: Základní cviky SM systému ( Příloha VIII: Aktivace HSS Obrázek 14: Nácvik aktivace HSS (