LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U ALGICKÉHO VERTEBROGENNÍHO SYNDROMU DEGENERATIVNÍ ETIOLOGIE

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U ALGICKÉHO VERTEBROGENNÍHO SYNDROMU DEGENERATIVNÍ ETIOLOGIE Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Autor: Ivana Sahánková obor fyzioterapie Brno, duben 2012

2 Jméno a příjmení autora: Ivana Sahánková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenního algického syndromu degenerativní etiologie Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process in treatment of vertebrogenic disease of degenerative origin Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty Masarykovy university Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby bakalářské práce: 2012 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou vertebrogenních algických syndromů degenerativní etiologie. První část práce je věnována obecné charakteristice onemocnění, jeho etiologii, incidenci, degenerativním změnám a klinickým projevům spolu s diagnostickými a terapeutickými postupy. Speciální část je zaměřena na možnosti komplexní léčebné rehabilitace. Druhá část práce, kasuistika, zahrnuje realizaci léčebných postupů na konkrétním případu rehabilitačně léčené pacientky s lumboischialgickým syndromem. Summary: This dissertation describes vertebrogenic algic syndromes of degenerative etiology. The first part deals with general characteristics of the disease, its etiology, incidence, degenerative changes and clinical expressions as well as diagnostic and therapeutic methods. A special part is devoted to options of complex medical rehabilitation. The second part, case history, includes the realization of medical methods in a specific case of a conservatively treated patient suffering from lumboischialgic syndrome. Klíčová slova: vertebrogenní, degenerativní proces, bolest, rehabilitace Key words: vertebral, degeneration process, pain, rehabilitation Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 2

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 3

4 Chtěla bych poděkovat vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Veronice Mrkvicové za její čas, odborné vedení a cenné rady při zpracování bakalářské práce. Ráda bych také poděkovala paní D. M. za její přístup, trpělivost a ochotu spolupracovat při realizaci léčebně rehabilitačního plánu. 4

5 OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ OBECNÁ ČÁST Definice Incidence Etiologie Anatomie páteře Obratle Spoje na páteři Svaly v oblasti páteře Zakřivení páteře Pohyblivost páteře Hluboký stabilizační systém páteře Degenerativní změny na páteři Průběh degenerativních změn Typy degenerativních změn na páteři Klinické projevy Bolest Bolestivé syndromy krční páteře Bolestivé syndromy bederní páteře Cervikální myelopatie Spinální stenóza Failed back surgery syndrom Diagnostické postupy Anamnéza Komplexní objektivní vyšetření Základní neurologické vyšetření Pomocné zobrazovací metody Diferenciální diagnostika Prognóza onemocnění Terapeutické postupy Farmakologická léčba Chirurgická léčba

6 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní léčebná rehabilitace Kinezioterapie - léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova u vertebrogenního algického syndromu Terapie hlubokého stabilizačního systému Techniky myoskeletální medicíny Speciální fyzioterapeutické metody Škola zad Fyzikální terapie Elektroterapie Magnetoterapie Termoterapie a hydroterapie Fototerapie Mechanoterapie Psychosociální aspekty Lázeňská léčba Návrh ucelené rehabilitace KAZUISTIKA ZÁKLADNÍ ÚDAJE Jméno pacienta Věk, výška, hmotnost, pohlaví Zařízení, oddělení kde byl pacient hospitalizován Diagnóza při přijetí POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM Anamnéza Lékařská vyšetření a léčba pacienta Ordinovaná rehabilitační léčba ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE Kineziologický rozbor Posturální vyšetření stoje Vyšetření pánve

7 Trendelenburgova zkouška Vyšetření na dvou vahách Antropometrické vyšetření Goniometrické měření metodou SFTR Dynamika páteře Vyšetření pohybových stereotypů Vyšetření svalové síly dle svalového testu Vyšetření nejčastěji zkrácených svalů Palpační vyšetření Vyšetření chůze Neurologické vyšetření Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení stavu pacienta při ukončení léčebné rehabilitace Posturální vyšetření stoje Vyšetření pánve Trendelenburgova zkouška Vyšetření na dvou vahách Antropometrické vyšetření Goniometrické měření metodou SFTR Dynamika páteře Vyšetření pohybových stereotypů Vyšetření svalové síly dle svalového testu Vyšetření nejčastěji zkrácených svalů Palpační vyšetření Vyšetření chůze Neurologické vyšetření DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ZÁVĚR LITERATURA PŘÍLOHY

8 POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY a. arteria - tepna AC akromioklavukulární skloubení AF anulus fibrosus AGR antigravitační relaxace AP anteroposteriorní (projekce) BMI body mass index C krční cervikální - označení obratlů (C1-7) nebo nervových kořenů (C1-C8) CB cervikobrachiální syndrom CC cervikokraniální přechod nebo cervikokraniální syndrom CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervový systém CT počítačová tomografie CTh cervikothorakální (přechod) DD diadynamické (proudy) DK dolní končetina DKK dolní končetiny DM hloubka modulace u středofrekvenčních proudů EMG elektromyografie HK horní končetina HKK horní končetiny Hz hertz khz kilohertz HSS hluboký stabilizační systém HSSP hluboký stabilizační systém páteře IR infračervené záření Kg kilogram KTLR Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace L bederní lumbální - označení obratlů (L1-L5) nebo nervových kořenů (L1-L5) Lig. ligamentum - vaz Ligg. ligamenta - vazy LTV léčebná tělesná výchova LDK levá dolní končetina 8

9 LS lumbosakrální m. musculus - sval MHz megahertz mm. musculi - svaly mm milimetry MP meziobratlová ploténka MR magnetická rezonance ms milisekunda NSA nesteroidní antirevmatika NP nukleus pulposus PDK pravá dolní končetina PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace PMG perimyelografie RTG rentgen RZP rychlá zdravotnická pomoc S křížový - sakrální - označení obratlů (S1-S5) nebo nervových kořenů (S1-S5) Sb. sbírka SC sternoklavikulární skloubení SF srdeční frekvence SMS senzomotorická stimulace Sf (t) středofrekvenční proud tetrapolární aplikace SI sacroiliakální SIAS spina iliaca anterior superior SIPS spina iliaca posterior superior ST svalový test TENS transkutánní elektroneurostimulace Th hrudní torakální - označení obratlů (Th1-Th12) nebo nervových kořenů (Th1-Th12) ThL thorakolumbální TK tlak krve UZ ultrazvuk VAS vertebrogenní algický syndrom 9

10 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST Definice Vertebrogenní algické syndromy (VAS) patří mezi bolestivé stavy lokalizované nejčastěji v bederní, následované krční a hrudní oblastí, mající původ v páteři a okolních přilehlých strukturách. VAS zahrnují poruchy funkční reverzibilní, bez výraznějšího patologicko anatomického substrátu, a strukturální ireverzibilní. K druhým jmenovaným patří degenerativní proces, který se projevuje změnami intervertebrálních disků, kloubů a obratlů s možným útlakem nervových struktur (Kolář, 2009). Ve většině případů je shledána malá souvislost mezi symptomy a závažností nálezu. Vertebrogenními obtížemi trpí i jedinci, u kterých vyšetření neprokázalo žádné degenerativní změny. Na druhé straně nastává situace, ve které lidé vertebrogenními obtížemi netrpí, přesto degenerativní změny na páteři mají (Kolář, 2009). U vysokého procenta pacientů trpících bolestmi zad se nepodaří ani dnešními metodami zjistit žádné morfologické nálezy. Takovéto vertebrogenní obtíže se označují jako nespecifické bolesti zad, neboli bez diagnózy (Kolář, 2009) Incidence Vertebrogenní onemocnění patří po nemocech z nachlazení mezi nejčastější zdravotní obtíže, kvůli kterým pacienti vyhledávají lékařskou pomoc. Zároveň se řadí na páté místo příčin hospitalizace. Postihují populaci bez rozdílu věku a pohlaví, převážně však osoby v produktivním věku (nejvyšší výskyt mezi 30. až 50. rokem života, věková hranice se neustále snižuje). Častým důsledkem bývá pracovní neschopnost a omezení aktivity (Kolář, 2009; Skála a kol., 2011). Roční prevalence bolestí zad u populace v produktivním věku činí zhruba 40 %, z toho 10% skončí v pracovní neschopnosti a u stejného počtu dojde k přechodu do chronického stavu. Uvádí se, že asi 80% populace zažije alespoň jednou za život atak bolesti zad a 75% dětí již má s těmito bolestmi zkušenost. Vzhledem k častému výskytu tvoří v dnešní době výrazný socioekonomický problém (Kolář, 2009; Müller, Kacerovský, 2001). 10

11 1.1.3 Etiologie Vznik vertebrogenního algického syndromu je podmíněn jak poruchami funkčními, tak strukturálními. Obvykle změnám strukturálním předchází porucha funkce, která vede ve strukturách bohatých na receptory bolesti k nociceptivnímu dráždění, spojenému se vznikem svalových spasmů, a snížené pohyblivosti v pohybovém segmentu. Při opakovaných a déle trvajících funkčních změnách dochází ke změnám strukturálním, trofickým, produktivním a postižená část páteře reaguje sníženou odolností a znovu dochází k poruchám funkce (Ambler, 2006). Bolestivé stavy pramení i z nesprávného držení těla a svalových dysbalancí. Nejčastější příčinou těchto problémů jsou vadné pohybové stereotypy, nadměrně těžká práce nebo jednostranné přetěžování u sportů provozovaných od útlého věku a na vrcholové úrovni. Na druhou stranu i úbytek a nedostatek pohybové aktivity vede ke snížení kvality svalového a vazivového aparátu s následným vznikem obtíží. Významnou roli zde hrají viscerovertebrální vztahy, kdy onemocnění orgánů vyvolává reflexní reakci v příslušném segmentu včetně bolestí zad, nebo naopak obtíže s páteří imitují poruchy vnitřních orgánů (Mlčoch, 2008; Vacek, 2005). Ze strukturálních změn řadíme mezi nejdůležitější degenerativní onemocnění, úrazy, vrozené vady či získané deformity, nádory, osteoporózu nebo revmatoidní artritidu. Degenerativní změny vznikají jako reakce na opakovaná drobná poranění kostěné i vazivové tkáně způsobené nadměrným přetěžováním a nerovnoměrným zatěžováním jednotlivých páteřních úseků, častěji v segmentech se zvýšenou pohyblivostí hypermobilitou. Vývojové poruchy páteře i pohybových segmentů a jednotlivých obratlů urychlují degenerativní procesy v důsledku jejich nadměrného zatěžování. Degenerativní změny jsou taktéž projevem přirozeného stárnutí organismu a zároveň se na jejich vzniku mohou podílet i metabolická onemocnění (Rychlíková, 2008). Již v období dospívání dochází právě k přetěžování axiálního systému nevhodným zvedáním těžkých břemen, nekoordinovanými pohyby a ohýbáním. Ve středním věku se vyskytují velmi často postupné degenerace meziobratlových plotének v nejpohyblivějších a tím pádem nejzatíženějších segmentech krčních C5 C6 a lumbosakrálních L4 - L5 - S1. Ve věku nad šedesát let je výskyt degenerativních změn běžný (Dungl, 2005). Pohybový systém ve spolupráci se systémem limbickým reaguje na chronické působení stresogenních faktorů zvýšením svalového napětí zejména v oblasti pánevního dna, horních fixátorů lopatek a žvýkacích svalů. Tím dochází k flekčnímu držení trupu, zvýšené hrudní 11

12 kyfóze a předsunutému držení hlavy. S délkou doby trvání těchto stavů se postupně diferencují svaly s tendencí k oslabení a ke zkrácení. Opět se tedy rozvíjí svalová dysbalance vedoucí k chronickým obtížím (Vacek, 2005). Rizikové faktory V dnešní době směřuje k bolestem zad nejen sedavý a pohybově pasivní způsob života, ale velkou roli hraje i nadměrná tělesná hmotnost, vibrace a povolání. S moderním způsobem života je neodmyslitelně spojené kouření, které způsobuje mikroangiopatie a malnutrice chrupavek a vazů, které jsou i za normálních podmínek málo prokrveny. Zatímco všechny předchozí faktory můžeme ovlivnit změnou životního stylu nebo zaměstnáním, věk, pohlaví, rodinné predispozice a antropometrické parametry neovlivníme. I ty se určitou měrou podílejí na rozvoji bolestí zad (Kasík, 2002). Ne ze zcela jasných důvodů jsou ženy náchylnější k bolestem zad více než muži. Svou roli zde hraje především těhotenství, porod a následná péče spojená se zvedáním a nošením dítěte. Na druhou stranu se však muži podrobují dvakrát častěji chirurgickým zákrokům. Neméně významné jsou psychické změny. Mentální stres, deprese a úzkost jsou též spojeny s bolestmi, především v oblasti krční. Mezi nejběžnější činnosti vyvolávající bolesti zad patří dlouhodobé vystavování páteře činnostem jako je zvedání, posouvání a tahání těžkých břemen. Nevhodný je také statický pracovní stoj, natahování a vytáčení trupu do stran, ohýbání se v pase místo v kolenou a v neposlední řadě opakované předklony a dlouhodobé setrvání v ohnuté poloze. U sedavých zaměstnání, kdy se lidé často hrbí nad psacím stolem, dochází ke špatnému držení těla. Neodpovídající výška pracovní plochy, sezení na příliš vysoké nebo nízké židli s nevyhovujícím opěradlem, a nedostatečný prostor pro otáčení a pohyb s tím také neodmyslitelně souvisí. Mezi nejrizikovější povolání patří především dělníci, zdravotní sestry, řidiči nákladních aut, autobusů, traktorů a piloti. (Kasík, 2002; Tanner, 1995). Prevence Pro správnou prevenci onemocnění je důležité pochopit příčiny vzniku obtíží a také se seznámit s celou problematikou onemocnění. Teprve pak lze efektivně plnit její hlavní úkol, tj. zabránit vzniku obtíží a zároveň i předcházet jejich recidivám. Prevence vertebrogenních onemocnění by měla být zaměřena na odstraňování nebo alespoň minimalizování faktorů negativně působících na člověka. 12

13 Jednotlivé příčiny samy o sobě problémy nevyvolávají, ale jejich vzájemná kombinace má rozhodující vliv na vznik obtíží. Proto nepostačuje pouze pravidelné několikaminutové cvičení, ale zároveň je velmi důležitý vhodný výběr a úprava lůžka, správná poloha při usínání a ve spánku, nebo také podložení zad při sezení či jízdě autem, správné zvedání břemen a především udržení optimální tělesné hmotnosti. Pozitivní vliv v předcházení bolestí zad má i sebemenší zvýšení pohybové aktivity, např. chůze po schodech místo využití výtahu, rychlejší chůze nebo každodenní procházky (Hnízdil, 2000; Rychlíková, 2008). Častou příčinou vertebrogenních obtíží bývá nevhodná úprava pracovního prostředí. V zaměstnání bychom se měli zaměřit na správnou výšku pracovního stolu a zvolit vhodný tvar a výšku židle. Při práci na počítači je důležité správné umístění obrazovky a podložení předloktí a zápěstí. Vhodné je i provádění cviků na krční páteř a uvolnění šíjových a mezilopatkových svalů (Rychlíková, 2008). Otázka sportu při vertebrogenních obtížích bývá velmi diskutována z hlediska toho, které sporty jsou vhodné a které nikoliv. Je důležité zmínit, že výběr vhodné sportovní činnosti závisí nejen na již dříve provozovaných aktivitách, ale musíme zohlednit i typ jedince a jeho hybný systém. U jedinců, které sužují chronické obtíže, avšak recidivy zde nejsou tak časté, je zakázat sport zcela nevhodné. Všeobecně jsou známé sporty, kterých by se lidé s těmito obtížemi měli vyvarovat. Jedná se především o sporty spojené s vytáčením a napínám trupu, jako např. golf, bowling či baseball. Mezi další nevhodné sporty patří plavání stylem prsa, gymnastika, tenis, běh na lyžích, z důvodu rychlých náhlých prudkých pohybů a rizika pádů (pro jedince, kteří nemají vertebrogenní obtíže nebo jsou v období bez bolesti, je běh na lyžích vhodnou sportovní aktivitou) (Rychlíková, 2008) Anatomie páteře Páteř řadíme mezi osový orgán skeletu. Zabezpečuje vzpřímené držení těla, udržení rovnováhy, chrání míchu, kořeny míšních nervů a je pohybovou osou těla. Páteř je členitý sloupec složený z 33 obratlů. Tzv. obratle presakrální tvořící pohyblivou část páteře zahrnují 7 krčních, 12 hrudních a 5 bederních obratlů. Nepohyblivá část páteře se skládá z 5 křížových a 4 5 kostrčních obratlů srostlých v kost křížovou (os sacrum) a kost kostrční (os coccygis ) (Grim, Druga, 2006). Základním funkčním článkem páteře je Junghansův pohybový segment tvořený dvěma sousedními obratli s oblouky, kloubními výběžky a meziobratlovou ploténkou. Každý 13

14 segment zpevňuje systém vazů, svalů a kloubních pouzder spolu s bohatým cévním a nervovým zásobením (Müller, 1995) Obratle Obratel je nosná komponenta segmentu. Každý se skládá ze tří odlišně fungujících částí: těla, oblouku a obratlového výběžku. Tělo (corpus vertebrae) se nachází na ventrální straně, je nosným prvkem. Jedná se o typicky krátkou kost, která je z kraniální i kaudální strany zakončená drsnou meziobratlovou plochou pro spojení s chrupavčitou meziobratlovou destičkou. Oblouk (arcus vertebrae) chrání míchu. Dorzální okraj obratlového těla spolu s obratlovým obloukem připojeným k tělu prostřednictvím pediklů (pediculi arcus vertebrae), vytvářejí obratlový otvor (foramen vertebrae). Po celé délce páteře vytvářejí foramina vertebralia páteřní kanál (canalis vertebrae), kterým prochází mícha. Míšní nervy vystupující z páteřního kanálu prochází meziobratlovými otvory (foramina intervertebralia). Obratlové výběžky (processi vertebrales) mají dvojí funkci: párové výběžky kloubní (processus articulares superiores et processus articulares inferiores) nesou v místech skloubení se sousedními obratli kloubní plošky povlečené chrupavkou. Od párových výběžků příčných (processi transverzae) a nepárového výběžku trnového (processus spinosus) směřujícího dorzálně odstupují vazy fixující obratle a svaly zajišťující pohyblivost páteře (Čihák, 2001; Dylevský, 2009). a) krční obratle (vertebrae cervicales) C1 C7 Obratle krční (s výjimkou atlasu a axisu) mají nízká oválná těla, širší v příčném rozměru. Typické je foramen vertebrale trojúhelníkového tvaru, processi transverzi obsahují otvor pro průchod a. vertebralis, kloubní plošky processi articulares jsou mírně zakřivené, sklopené dorzokaudálně a ventrokraniálně, processi spinosi krátké, probíhající horizontálně a s výjimkou C2 a C7 rozvidlené. U C7 (vertebra prominens) je spinální výběžek dlouhý, rozšířený a pod kůží hmatný. Nosič C1 (atlas), první krční obratel, nemá obratlové tělo a trnový výběžek. Je tvořen pouze ze dvou oblouků. Na jeho horní kloubní plochy naléhají kondyly týlní kosti. Atlas je součástí atlantookcipitálního a atlantoaxiálního spojení. Čepovec C2 (axis), druhý krční obratel, má vzhled masivního krčního obratle nesoucí 14

15 poměrně velkou hmotnost hlavy. Na jeho horní straně je nápadný zub (dens axis) pro spojení s C1 (Čihák, 2001; Grim,Druga, 2006). b) hrudní obratle (vertebrae thoracicae) Th1 Th12 Obratlová těla jsou větší než u obratlů krčních a směrem kaudálním se zvětšují. Foramen vertebrale je okrouhlé, processi spinosi směřující dorzokaudálně dlouhé, vyjma Th11 a Th12, jež mají processi spinosi krátké. Artikulační plochy kloubních výběžků se sklápí do roviny frontální. Typickým znakem je přítomnost kloubních plošek (foveae costales) na bocích těl pro skloubení s hlavičkami žeber. Na hrotu silných příčných výběžků se nachází kloubní ploška (fovea costalis processus transversi) pro spojení s hrbolkem žebra chybí u Th11 a Th12 (Čihák, 2001; Grim, Druga, 2006). c) bederní obratle (vertebrae lumbales) L1 L5 Těla bederních obratlů jsou vysoká, široká a ledvinovitého tvaru. V oblasti zvané promontorium přechází L5 v kost křížovou. Processi costale jsou zakrnělá žebra zastupující výběžky příčné. Kloubní výběžky jsou zde orientované do roviny sagitální (Čihák, 2001). d) kost křížová (os sacrum) Kost křížová je srostlá z 5 obratlů sakrálních S1 S5. Její šířka se směrem kaudálním zužuje. Řadí se mezi nepohyblivou část páteře a zároveň je součástí pánve. Prostřednictvím křížové kosti dochází k přenosu a rozložení zatížení trupu, hlavy a HKK do kostry pánevního kruhu a k přenosu zatížení na DKK. Spolu s pánví a kyčelními klouby tvoří podpěrný systém (Čihák, 2001; Dylevský, 2001). e) kost kostrční (os coccygis) Kost kostrční tvoří srostlá těla 4 5 kostrčních obratlů, jejichž oblouky zanikly. Mezi křížovou a kostrční kostí je chrupavčité spojení, tzv. synchondrosa (Čihák, 2001) Spoje na páteři Na páteři rozlišujeme čtyři typy spojů: synchondrózy (spojení chrupavčité), syndesmózy (spojení vazivové), synostózy (spojení pomocí kostní tkáně - os sacrum, os coccygis) a kloubní spojení (meziobratlové klouby). Zvláštní spojení kosti týlní, atlasu a axisu se 15

16 označuje jako kraniovertebrální spojení (Čihák, 2001). Meziobratlové destičky - disci intervertebrale (synchondrózy) Meziobratlové destičky a cévní systém páteře tvoří hydrodynamickou komponentu pohybového segmentu. Vyrovnávají tlaky a napětí při vzájemných pohybech obratlů. Meziobratlová destička chybí mezi atlasem a axisem a poslední je lokalizována mezi L5/S1. Celkovým počtem je tedy 23 chrupavčitých útvarů spojujících sousední obratlová těla. Tloušťka i výška plotének se směrem kraniokaudálním zvyšuje. Výška všech meziobratlových destiček činí 1/5 až 1/4 celé délky páteře. Každá meziobratlová destička se skládá z anulus fibrosus, které vytváří při obvodu disku prstenec tvořený vazivovou chrupavkou a fibrózním vazivem obklopující nucleus pulposus - vodnaté řídké jádro kulovitého až diskoidního vzhledu uložené excentricky a blíže dorzálnímu okraji disku. Srůst s obratlovými těly je umožněn pomocí hyalinní chrupavky na jeho okrajích (Dobeš a Michková, 1997; Grim, Druga, 2006). Vazivová spojení páteře - ligamenta columnae vertebralis (syndesmózy) Obratle, nosné komponenty pohybových segmentů, jsou fixovány vazy, svaly a kloubními pouzdry. Vazivové spoje se řadí spíše mezi pasivní část nosné komponenty. Na páteři rozlišujeme vazy dlouhé a krátké, přičemž oba typy se podílejí na fixaci segmentů. Vazivo je také významným zdrojem informací signalizující směr pohybu určitého úseku (Dylevský, 2001). Dlouhé vazy páteře Lig. longitudinale anterius probíhá po ventrální straně páteře od předního oblouku atlasu až na kost křížovou. Kaudálním pokračováním lig. longitudinale anterius je lig. sacrococcygeus anterius probíhající po křížové kosti k přední straně kosti kostrční. S meziobratlovými destičkami je spojen volněji, zatímco s obratlovými těly srůstá. K hornímu okraji obratlového těla je fixován pevněji než k jeho dolnímu okraji. Hlavní funkcí je svázat a zpevnit celou páteř. Při záklonu (retroflexi) se vaz napíná a brání ventrálnímu vysunutí meziobratlové destičky. (Čihák, 2001; Dylevský, 2001). Lig. longitudinale posterius probíhá po přední ploše páteřního kanálu. Spojuje obratlová těla po jejich zadní ploše, od týlní kosti až na zadní plochu kosti křížové. S meziobratlovými destičkami je spojení pevnější, kdežto s obratlovými těly je spojen volněji. Funkcí zadního podélného vazu je zpevnit páteř. Napíná se při předklonu (anteflexi) a zabraňuje vysunutí 16

17 meziobratlové destičky do páteřního kanálu. Nejvíce výhřezů meziobratlových destiček je lokalizováno v L oblasti mimo jiné proto, že zde je zadní podélný vaz redukován pouze na několik vazivových proužků a destička je fixována méně než v ostatních segmentech páteře (Čihák, 2001; Dylevský, 2001). Krátké vazy páteře Ligg. flava spojují oblouky sousedních obratlů. Uzavírají páteřní kanál a doplňují meziobratlové prostory. Nedosahují až k tělu obratle. Mezi těly a ligamentem vznikají meziobratlové otvory pro výstup míšních nervů. Nejsilnější jsou vazy v oblasti L páteře obsahující nejvíce elastického vaziva. Při předklonu (anteflexi) se napínají a stabilizují pohybové segmenty. Ligg. intertransversalia probíhají mezi příčnými výběžky souběžně se stejnojmennými svaly. Vazy limitují rozsah předklonu (anteflexe) a úklonu (lateroflexe) na kontralaterální straně. Ligg. interspinalia spojují trnové výběžky obratlů. Vazy jsou tvořeny především kolagenními vlákny prokazující menší pružnost. Omezují rozevírání trnových výběžků. Limitují předklon, při kterém se napínají. Lig. supraspinale jsou zesílené pruhy interspinálních vazů přesahujících v oblasti C a Th páteře trnové výběžky. Lig. nuchae je prodloužením předchozího vazu až na týlní kost. Napomáhá fixaci lebky ve vzpřímené poloze (Čihák, 2001; Dylevský, 2009). Kloubní spojení páteře - articulationes columnae vertebralis Meziobratlové klouby i kraniovertebrální spojení patří mezi kinetickou a aktivně fixační komponentu pohybového segmentu. Mezi processus articulares krčních, hrudních a bederních obratlů se jedná o klasické synoviální klouby. Jednotlivé úseky páteře mají variabilní tvar i sklon kloubních ploch. V krční páteři jsou uloženy dorzokaudálně a ventrokraniálně, v hrudní frontálně a v bederní páteři sagitálně. Tvarové rozdíly kloubních ploch vyrovnávají meniskoidy vytvořené ze synoviální výstelky kloubů. Meziobratlová kloubní pouzdra jsou v oblasti C a L páteře volná, v Th úseku jsou nejkratší (Čihák, 2001; Dylevský, 2009). Kraniovertebrální spojení zahrnuje skloubení mezi kostí týlní a atlasem, articulatio atlantooccipitalis, a skloubení atlasu s axisem, articulatio atlantoaxialis (Čihák, 2001). 17

18 Svaly v oblasti páteře Svaly patří mezi kinematickou komponentu pohybového segmentu. Funkce zádových svalů je závislá na tom, v které vrstvě sval leží. Společné pro všechny svaly je však funkce tonická a vzpřimovací (Dylevský, 2009). a) heterochtonní svaly povrchová vrstva Svaly zajišťující stabilitu sektoru. Vývojově patří ke svalům HKK. Jejich aktivita narůstá při větších odchylkách těla, předklonu, zatímco v klidné poloze, stoji, jejich aktivita klesá. Svaly spinokostální do této skupiny zařazujeme dva svaly: m. serratus posterior superior a m. serratus posterior inferior. Jedná se o pomocné nádechové svaly, které zdvihají a fixují příslušná žebra a napomáhají tím kontrakci bránice. Svaly spinohumerální tato skupina zahrnuje svaly odstupující od páteře a připojující se ke kostem horní končetiny v oblasti ramenního kloubu. Vývojově se řadí ke svalům horní končetiny. M. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus minor a m. rhomboideus major se podílejí na pohybech lopatky a ramenního kloubu (Dylevský, 2009). b) autochtonní svaly hluboká vrstva Svaly vlastního zádového původu spojují sousední segmenty páteře. Jsou uloženy paravertebrálně. Zajišťují stabilizaci hybných segmentů. Nejvíce se podílí na vzpřimování trupu, ovládají ale i všechny pohyby páteře mimo anteflexe. Podle průběhu svalových snopců a funkce rozlišujeme několik systémů: Systém sakrospinální m. erector spinae. V kaudální části jednotný systém svalů se v kraniální častěji rozděluje na m. longissimus a m. iliocostalis. Oboustranně zajišťují extenzi a jednostranně lateroflexi páteře. Systém spinotransverzální m. splenius capitis et cervicis, vytvořené pouze v krajině šíjové. Zajišťují pohyby C páteře i hlavy extenzi při oboustranné kontrakci, úklon a rotaci na stejnou stranu při kontrakci jednostranné. Systém spinospinální mm. spinalis. Dlouhý štíhlý sval přeskakující jeden až dva trnové výběžky bederních a hrudních obratlů. V krční krajině často chybí. Funkce odpovídá předešlému svalu. Systém transverzospinální m. semispinalis thoracis, capitis et cervicis zaklánějí, uklání páteř a otáčejí ji na opačnou stranu. Mm. multifidy vyplňují prostory mezi příčnými 18

19 a trnovými výběžky. Mimo úklony páteře mají stejnou funkci jako mm. semispinalis. Mm. rotatores, krátké svaly vyvolávající při oboustranné kontraci extenzi kraniálnějšího obratle a při kontrakci jednostranné otáčejí kraniální obratel na opačnou stranu. Systém krátkých zádových svalů mm. interspinales, napjaté mezi obratlovými trny. Napomáhají při záklonu. Mm. intertransverzarii, které pomáhají při úklonu páteře a nacházejí se mezi příčnými výběžky. Hluboké svaly šíjové m. rectus capitis posterior major et minor a m. obliquus capitis superior et inferior. Jedná se o systém čtyř krátkých svalů CC přechodu probíhajícími mezi prvními dvěma krčními obratli a kostí týlní. Nastavují polohu hlavy vzhledem k horní C páteři (Grim, Druga, 2006; Dylevský, 2009). c) zádové fascie Tenká fascia superficialis kryje jednotlivé povrchové svaly zad a přechází ventrálně do povrchové fascie krční, hrudní a břišní. Oblast krční obaluje tenká fascia nuchae překrytá trapézovým svalem. Fascia thoracolumbalis, povrchově uložený list fascia thoracodorsalis, je aponeurózou m.latissimus dorsi. Hluboký list, aponeurosis lumbalis, tuhá vazivová blána oddělující m. erector spinae a m. qudratus lumborum. Vazivový obal sakrospinálních svalů vzniká na jeho laterálním okraji srůstem obou listů (Grim, Druga, 2006; Dylevský, 2009) Zakřivení páteře Esovité zakřivení páteře zvyšuje její pružnost a pevnost. Zajišťuje jak funkci statickou (sed, stoj), tak i dynamickou (Dylevský, 2001). Pro páteř dospělého člověka je typické zakřivení v rovině sagitální (předozadní) a mírně i v rovině frontální (čelní). V sagitální rovině dochází k pravidelnému střídání obloukovitého vyklenutí dopředu (lordózy) a obloukovitého vyklenutí dozadu (kyfóza). Krční lordóza s vrcholem u C4 - C5 přechází v hrudní kyfózu s vrcholem u Th6 - Th7, která dále pokračuje bederní lordózou s vrcholem u L3 - L4. Od přechodu L5 - S1 (promontorium) pokračuje křížová kost kyfotickým zakřivením. V rovině frontální je fyziologické minimální zakřivení ve smyslu skoliózy, v případě většího zakřivení se jedná o patologii (Čihák, 2001; Dobeš a Michková, 1997). 19

20 Pohyblivost páteře a) horní krční páteř cervikokraniální spojení Zcela odlišným, specifickým uspořádáním a skloubením umožňují spoje atlantookcipitální a atlantoaxiální pohyby všemi směry a ve velkém rozsahu. Nejenže nesou hmotnost hlavy, ale tvoří nejdůležitější úsek axiálního systému. V atlantookcipitálním kloubu se jedná o pohyby kývavé v předozadním směru (flexe extenze) v rozsahu 15 stupňů. Nepatrné jsou zde i stranové posuny kondylů v jamkách atlasu v rozsahu do 8 stupňů. Případný větší pohyb je již provázen rotací C páteře. V atlantoaxiálních kloubech dochází především k rotačním pohybům v rozsahu 30 stupňů na každou stanu. Atlas a k němu relativně pevně fixovaná lebka se otáčí kolem zubu čepovce. Po vyčerpání rozsahu rotace mezi atlasem a axisem je pohyb přenesen na kaudální segmenty C páteře. Rozsah flekčních a extenčních pohybů je 15 stupňů, lateroflexe nepatrná. Důležitou úlohu zde má silný vaz lig. transverzum atlantis, který odděluje zub čepovce od páteřního kanálu, přitlačuje zub k přednímu oblouku atlasu a brání tak posunu atlasu po axisu směrem ventrálním a tím stlačení míchy (Linc, 2003). b) dolní krční páteř Nejpohyblivější úsek páteře je lokalizován v této oblasti, v segmentech C4/5 a C5/6. Dolní krční páteř tvoří spojovací segment mezi krční a hrudní páteří. Rozsah pohybů flexe a extenze dosahuje hodnot až 90 stupňů. Při obou pohybech dochází nejprve k posunu kloubních plošek a následně v krajních polohách na sebe nalehnou a ukončí pohyb. Při předklonu dochází k pohybu obratlových těl ventrálně, zatímco při extenzi dorzálně. Lateroflexe, rozsahem stupňů, je spojená se současnou rotací obratlů, které se postupně otáčejí do konvexity uklánění páteře ( Dylevský, 2009). c) hrudní páteř Je nejméně pohyblivý úsek páteře zahrnující přechod krční a hrudní páteře (cervikotorakální přechod C7 Th1) a dolní hrudní sektor Th 6-7 až L 1-2 přecházející plynule do bederní páteře. Rozsahy flekčních a extenčních pohybů jsou zde velmi omezeny žebry připojenými na hrudní kost a sklonem trnových výběžků. Lateroflexe je zde minimální, vždy je však spojena s rotací obratlů. Na každý stupeň úklonu připadá jeden stupeň rotace. Rotace i s L páteří dosahují 30 stupňů na obě strany (Dylevský, 2009). 20