MUŽSKÁ POPULACE SENIORŮ ČETNÁ KLIENTELA UROLOGICKÝCH AMBULANCÍ

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Bc. Alena Kvasničková MUŽSKÁ POPULACE SENIORŮ ČETNÁ KLIENTELA UROLOGICKÝCH AMBULANCÍ Diplomová práce Vedoucí práce: MUDr. Azat Chamzin, CSc. Brno 2013

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod trpělivým vedením MUDr. Azata Chamzina, CSc. a použila pouze uvedené zdroje. V Brně dne: Bc. Kvasničková Alena

3 Děkuji MUDr. A. Chamzinovi, CSc. za odborné vedení magisterské práce a poskytnutí cenných rad při jejím zpracování. Děkuji všem lékařům na urologických a všeobecných ambulancích za možnost sběru dat. Dále bych chtěla poděkovat všem ochotným seniorům a panu Jakubu Mazancovi z FSS MU za pomoc při zpracování statistických údajů.

4 OBSAH: ÚVOD UROLOGIE A AMBULANTNÍ UROLOGICKÁ PÉČE HISTORICKÉ POZNÁMKY UROLOGIE V ČESKÉ REPUBLICE UROLOGICKÉ AMBULANCE V ČR DIAGNOSTICKÉ METODY V UROLOGII UROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření Vyšetření zobrazovacími technikami Urodynamická vyšetření Endoskopické metody UROLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ VE STÁŘÍ NEJČASTĚJŠÍ UROLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ MUŽŮ - SENIORŮ Inkontinence moči Klasifikace inkontinence moči Prevalence inkontinence u mužů seniorů Léčba inkontinence Komplikace inkontinence Fimóza a parafimóza u seniorů Léčba fimózy Urolitiáza Diagnostika urolitiázy Symptomatologie urolitiázy dle umístění konkrementů Epidemiologie urolitiázy Kauzální faktory urolitiázy Možnosti léčby urolitiázy ve vyšším věku Infekce močových cest (IMC) Specifické IMC Nespecifické IMC Klinické symptomy IMC Prevence IMC - ATB profylaxe Léčba IMC Přírodní a doplňková léčba IMC Benigní hyperplasie prostaty (BHP) Diagnostika BHP Symptomatologie BHP Léčba BHP Skleróza hrdla prostaty Urogenitální nádory Diagnostika nádorů urogenitálního traktu Etiopatogeneze nádorů urogenitálního traktu Epidemiologie urogenitálních nádorů Komplikace při přítomnosti karcinomů urogenitálního traktu Terapie urogenitálních nádorů Sexuální dysfunkce ŽIVOT SENIORŮ S UROLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM KVANTITATIVNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ CÍLE VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ A HYPOTÉZY Hlavní cíl práce Dílčí cíle a hypotézy Metody a techniky výzkumného šetření

5 5.1.4 Organizace výzkumného šetření Konstrukce a charakteristika zkoumaného vzorku Analýza a interpretace výsledků průzkumného šetření TESTOVÁNÍ A OVĚŘENÍ HYPOTÉZ VE VZTAHU KE STANOVENÝM CÍLŮM Testování první hypotézy Testování druhé hypotézy Testování třetí hypotézy Testování čtvrté hypotézy DISKUZE ZÁVĚR LITERATURA A PRAMENY ELEKTRONICKÉ ZDROJE ANOTACE ABSTRACT SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM ZKRATEK A POJMŮ SLOVNÍK SEZNAM PŘÍLOH

6 ÚVOD Celý život se člověk přizpůsobuje. Mění přátele, práci, způsob stravování a bydlení, ale bohužel si málo lidí uvědomuje postupnou změnu zdravotního stavu organismu. Stárneme nejen zvenčí, ale i uvnitř. První vrásku, či první šedý vlas je možné najít již ve třiceti letech. Opotřebení vnitřních orgánů nám připomenou mnohdy až potíže ve vyšším věku. V České republice je bohužel zvykem, že lékaře navštívíme až v době potíží a prevenci různých onemocnění v mladším věku opomíjíme. Ideální je samozřejmě být zdráv. Když je člověk zdráv, nemá potřebu navštívit lékaře, nechce ztrácet svůj čas čekáním na ambulanci a není ochoten zkrátit svoji peněženku o pár korun. Navíc nelze opomenout psychiku a možnou obavu, zda lékař nevysloví o našem zdraví pochybnost. Tím, jak stárneme, jsme nuceni měnit některé z našich návyků, což může být pro mnohé velmi těžké. Pro starší lidi je mnohdy zvyk železná košile a změnám se přizpůsobují mnohem hůře než lidé v mladším věku, kdy je člověk zvyklý na vyšší životní tempo. V pozdějším věku jsou lidé též nuceni častěji navštěvovat toaletu, trávit na ní delší dobu a důkladněji dbát na hygienické návyky. Jelikož se lidé přiklánějí k názoru, že nemoci přicházejí až ve stáří a s tím souvisí i delší doba strávená u lékaře, nepřikládají zvyšujícímu se počtu návštěv toalety pozornost až do doby, kdy je to nezačne výrazně omezovat při práci a při běžných aktivitách během dne. Jedním z typu ambulancí, kde většinu pacientů tvoří senioři, je urologická ambulance. Je to ambulance, která poskytuje specializovanou péči v oboru urologie. Urologická onemocnění je možno často úspěšně léčit, musí však být zachycena včas. Tolerance urologických obtíží u jednotlivých pacientů je velmi rozdílná. Řada z nich, i s výraznými symptomy inkontinence, či benigní hyperplazie prostaty, lékaře vůbec nenavštíví a pokládá své obtíže při močení za přirozený projev stárnutí. Pravidelné návštěvy u specialisty v oboru urologie však mohou předejít vzniku i rozvoji onemocnění. Obtíže, které muž začne pociťovat, mohou totiž znamenat, že onemocnění je již rozvinuté. Pouze malé procento mužů ví, že karcinom prostaty je nejčastějším zhoubným nádorem a druhou nejčastější příčinou úmrtí na maligní onemocnění u mužů v řadě vyspělých zemí světa. Zvyšující se výskyt karcinomu prostaty v České republice v posledních letech kopíruje nepříznivý vývoj ve světě. 6

7 Jedním z nejdůležitějších faktorů této kritické situace je skutečnost, že je stále značná část případů odhalena až v pokročilém stádiu onemocnění. V posledních desetiletích udělala medicína velké pokroky a řada dříve neléčitelných chorob byla zcela potlačena nebo je již moderní terapií dobře ovlivnitelná. Bohužel to neplatí pro všechny nemoci nebo jejich pokročilejší stádia. K nim patří též diagnóza karcinomu prostaty se vzdálenými metastázami, kdy vyléčení již není možné a léčba je pouze symptomatická. Protože medicínský výzkum dosud nenašel spolehlivý recept, který by zabránil vzniku těchto smrtelně nebezpečných onemocnění, zaměřuje se na jejich terapii a prevenci, která je důležitá nejen v urologii, ale v celé medicíně. Nezbytným základem úspěchu je diagnostikovat nemoc v počátečním stádiu. 1 V současné době je jasné, že závažnou situaci týkající se karcinomu prostaty v České republice nemohou zvládnout urologové a onkologové sami. Nezbytná je tudíž dobrá informovanost široké veřejnosti a zdravotníků 1. linie o tomto smrtelném onemocnění. Ve své práci bych chtěla ukázat, čím se zabývá v současné době urologie u mužské populace, jaké jsou možnosti péče o pacienty přímo v ambulanci a popřípadě co jim může být nabídnuto v následné péči ve zdravotnictví. Vzhledem k tomu, že pracuji jako zdravotní sestra v urologické ambulanci, rozhodla jsem se zaměřit na nejčastější urologická onemocnění a obtíže, se kterými muži do ambulance přichází. Touto cestou bych chtěla též informovat mužskou populaci, jak nezbytné jsou preventivní návštěvy urologických ambulancí. Ve výzkumné části práce bych ráda pomocí dotazníkového šetření u seniorů zjistila, co může nejvíce ovlivnit četnost návštěv urologické ambulance, dodržování doporučeného urologického režimu a nabídnuté terapie. Prostřednictvím takto zvoleného šetření bych chtěla poukázat na nedostatky v ambulantní urologické péči, které lze odstranit a tím umožnit zkvalitnění péče o seniora. 1 KOLOMBO, Ivan, Rakovina prostaty, Arcus-onko-centrum [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 7

8 1 UROLOGIE A AMBULANTNÍ UROLOGICKÁ PÉČE Urologie je chirurgický lékařský obor zabývající se diagnostikou a terapií chorob vylučovací soustavy a mužských pohlavních orgánů. V České republice je urologie rozvíjena na řadě klinických pracovišť, většina nemocnic má svá urologická oddělení a zároveň je vytvořena regulovaná síť ambulantních urologů. Urologie se dynamicky vyvíjí a její vývoj přinesl v poslední době řadu podstatných novinek. Tyto novinky zásadně změnily dosavadní diagnostické a terapeutické postupy. Využití moderních metod v diagnostice, vyšetření specifického antigenu prostaty, výpočetní nebo pozitronová emisní tomografie jsou dnes samozřejmostí. 1.1 Historické poznámky První historické poznámky o urologických onemocněních se objevují již ve starověkém Egyptě zmínkami o rituální cirkumcizi, pokračují přes tradici středověkých litotomiků až k dnešní éře roboticky prováděných výkonů. Sumerský slovník datovaný do období 4000 let př. n. l. zmiňuje různé části těla včetně ledvin a penisu. Popisuje zásady uroskopie praktikované sumerskými a babylonskými lékaři. V Číně asi 3000 let př. n. l. popsal císař Shen Nung ve velkém herbáři Pen Teak téměř tisíc rostlin s léčivými účinky. Čínská medicína znala retenci moče a urolitiázu. Lékaři té doby uměli odlišit zánět močového měchýře a ledvin. Léčba venerických onemocnění představovala samostatné odvětí medicíny. Ind Charaka, lékař skythského krále v 1. století n. l. již používal katetry k vyprázdnění měchýře při retenci moči. Po řadu století ( n. l.) byli v arabské medicíně Abulcasis a Avicena jediní, kteří se zabývali studiem diagnostiky a rozvojem léčby onemocnění močového systému. Již v té době se snažili zdokonalit především operační léčbu. Avicena a jeho,,canon Mediacae se stal po staletí uznávanou lékařskou učebnicí. Popsal na svou dobu poměrně přesně anatomii horních i dolních močových cest a již v roce 1036 n. l. použití flexibilního katétru. Nelze opomenout významný rozvoj řecké medicíny již dlouho před Hippokratem (460 n.l.). Bohužel, některé konzervativní názory na operační přístup léčby pacientů ze strany Hippokrata, Aristotela a Galéna, při všech jejich zásluhách o rozvoj lékařství, 8

9 zabrzdily rozvoj operačních oborů na dlouhá staletí. Starověcí lékaři byli vázáni Hippokratovou přísahou, která svým:,,neprovedeš řez na kámen přímo zakazovala perineální litotomii často prováděnou ve středověku. Až koncem 17. a začátkem 18. století se opět začala i přes odpůrce provádět litotomie, zdokonalovalo se instrumentarium a nastávaly změny v operačním přístupu. Následně se zlepšila i diagnostika jednotlivých nemocí. 19. století přineslo řadu nových operačních výkonů na urogenitálním traktu. Velký pokrok zaznamenaly hlavně operace prostaty. Došlo ke zdokonalení principů operační techniky a nalezení nových operačních přístrojů a možností. Vývoj operační techniky od cystoskopu přes resektoskop, nefroskop a ureterorenoskop uzavírá konvenční a robotická laparoskopie. Do transformace urologie zasáhly výrazně extrakorporální a intrakorporální drtiče konkrementů a progresivní vývoj dalších diagnosticko léčebných metod Urologie v České republice V Čechách byl,,doktor chirurgicus zaveden teprve počátkem 19. století. Do období konce 19. a počátku 20. století spadá největší rozvoj chirurgických oborů, jejichž součástí byla i urologie. První specializované,,urologické oddělení pro muže vzniklo v Praze na 1. chirurgické klinice. Na chirurgických pracovištích se urologie postupně rozvíjela většinou v závislosti na větší, či menší přízni jejich přednostů. Příčinou další diferenciace byl jak rozvoj rekonstrukční chirurgie močových cest a pokroky v onkourologické operativě, tak především vývoj urologické endoskopie. 3 Za zakladatelé moderní urologie v ČR jsou považováni prof. MUDr. Karel Uhlíř, akademik MUDr. Jan Bedrna a prof. MUDr. Eduard Hradec. 4 Urologie v naší republice dlouhodobě nebyla samostatným oborem a neměla samostatnou vědeckou sekci. Byla zařazena do sekce chirurgické. Její odbornou a vědeckou činnost řídil výbor sekce chirurgické, urologické sjezdové referáty byly zařazovány mezi referáty chirurgické, odborné referáty a publikace vycházely ve sbornících chirurgických a časopisecké práce v "Rozhledech v chirurgii". Dlouholetým předsedou chirurgické společnosti byl prof. Jirásek a svými názory 2 KAWACIUK, Ivan, Urologie, s. 7 3 Tamtéž, s Srov. DVOŘÁČEK, Jan, Urologie praktického lékaře, s

10 dlouho ovlivňoval i odborný život urologů. Z obavy atomizace chirurgie se postavil i proti vzniku samostatného oboru urologie, kterou doporučoval udržet jako větev "velké a celistvé všeobecné chirurgie". Způsobil tak nežádoucí odklad vzniku samostatného vědního oboru urologie, který v okolních státech již dávno vznikl a rozvíjel se. Ke zvratu došlo na schůzi výboru chirurgické sekce konané při příležitosti celostátní chirurgické vědecké konference v Olomouci dne 6. června Tam při projednávání urologické problematiky došlo ke zvratu ve prospěch urologie. Jistě není nadsázkou, když řekneme, že urologie jako samostatný vědní obor a její vědecká společnost se zrodila na severní Moravě a není bez zajímavosti, že první tři předsedové samostatné Československé urologické společnosti pocházejí z Moravy. Jako první to byl prof. Dr. Neuwirt z Brna, druhý prof. Dr. Uhlíř z Ostravy a třetí prof. Dr. Jan Kučera z Olomouce. K vyrovnanému těžišti vývoje urologie v Českých zemích přispěla i skutečnost, že se hlavním odborníkem pro urologii v ČR stal prof. Dr. Kučera z Olomouce. Tato skutečnost mimo jiné přispěla i k tomu, že ve všech okresech Severomoravského kraje byla vybudována samostatná urologická oddělení a severní Morava se může ještě i dnes honosit nejbohatší sítí urologických pracovišť ze všech regionů v ČR. To je nejen vizitkou činnosti severomoravských urologů, ale příslibem dnešní urologické péče a dalšího vývoje a rozvoje oboru urologie v celé ČR Urologické ambulance v ČR S přibývajícím věkem pacientů se přirozeně zvyšuje počet návštěv u praktických lékařů v důsledku vzniku urologických obtíží. Většina těchto pacientů je odeslána k vyšetření na urologickou ambulanci. Mise těchto ambulancí spočívá v poskytování ambulantní urologické péče nejvyšší kvality. Dynamické a úspěšné ambulantní zdravotnické zařízení využívají nejmodernější postupy pro léčbu širokého spektra urologických onemocnění. Odbornost a kvalita péče však musí být vždy propojena s vřelým a lidským přístupem všech pracovníků, s důrazem na zachování důstojnosti všech pacientů v průběhu léčebného a diagnostického procesu. 5 Srov. KUČERA, J., ZÁŤURA, F., Urologie jako samostatný vědný obor [online], Česká urologie 1998 (1), s Dostupné na WWW: [cit ]. 10

11 Dostupnost kvalitní péče tímto způsobem zaměřených ambulancí by neměla být překážkou, protože jenom v bázi seznamu poskytovaných služeb internetového vyhledavače najdeme 500 odkazů na stránky urologických ambulancí. 6 Bohužel je zřejmé, že populace stárne (viz příl. č. 3, s. 161). Ve vyšším věku mužů tudíž dochází ke zvýšené návštěvnosti těchto ambulancí. Zde se již nyní potkáváme s problémem dlouhé čekací lhůty pro pacienty. Proto je potřeba se zamyslet, zda je počet lékařů na těchto typech ambulancí dostatečný a zda jsou lékaři v daném počtu schopni nabídnout péči s maximální precizností a v nejodbornější kvalitě. 7 6 SEZNAM.CZ, Firmy.cz [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 7 ÚZIS, Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče 2009 [online], Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Dostupné na WWW: [cit ]. 11

12 2 DIAGNOSTICKÉ METODY V UROLOGII Stanovení správné urologické diagnózy znamená zjištění a klasifikaci nežádoucího zdravotního stavu pacienta. Vychází z pozorovatelných symptomů a snaží se najít jejich příčinu. Správně zvolené diagnostické metody a prostředky nám pomáhají diagnostikovat urologická onemocnění, která můžeme následně podle dostupných možností současné vědy léčit. 2.1 Urologické vyšetření Urogenitální systém je anatomicko funkční celek s úzkou návazností na ostatní systémy v těle. Onemocnění jiných orgánů se často projeví urologickými komplikacemi, a naopak řada urologických onemocnění se promítá do potíží v jiných systémech. I uvnitř urogenitálního traktu mohou mít potíže zdánlivě související s jedním orgánem příčinu v primárním postižení orgánu jiného. Soubor obtíží a příznaků se manifestuje v celé šíři a někdy ne dostatečně včas. Některé symptomy se vyskytují shodně u různých onemocnění a jen jejich pečlivé kvalitativní a kvantitativní posouzení ve všech souvislostech vede správným směrem. Zvláště u starších nemocných musíme při vyšetření brát do úvahy zvláštnosti, které doprovázejí manifestaci onemocnění. Příznakové soubory nemoci se u seniorů obvykle manifestují atypicky, příznaků je méně (oligosymptomatologie), popřípadě se objeví z celého příznakového souboru pouze jeden (monosymptomatologie). Obzvláště zavádějící může být přenos zátěže na nejkřehčí orgány mozek, srdce. Vzhledem ke snížené funkční rezervě dochází k manifestaci příznaků dříve než u mladších jedinců, ale bohužel často v atypické podobě, což může i po správně provedeném urologickém vyšetření značně zkomplikovat stanovení správné diagnózy. 8 8 Srov. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana, Akutní stavy v geriatrii, s. 2 12

13 2.1.1 Anamnéza Odebrání důkladné anamnézy je důležité ve všech oborech, ale v urologii má stěžejní význam. Kvalitní a podrobná anamnéza v mnoha případech napomůže stanovit diagnózu. Rodinná a sociální anamnéza klade důraz na výskyt různých urologických onemocnění v rodině a širším příbuzenstvu. V osobní anamnéze jsou významné reakce na některé léky, či dlouhodobá léčba nějakého onemocnění. Současné potíže, které přivedly pacienta do ambulance urologa, je potřeba blíže specifikovat. Důležité jsou údaje o vzniku potíží (denní doba, četnost, lokalita). V rámci anamnestického pohovoru se vytváří a formuje vztah mezi lékařem a pacientem. Proto je důležité vytvořit atmosféru důvěry, hovor má být veden v klidném a přívětivém tónu bez nervozity a spěchu. Získané informace mohou být zásadní pro úspěšnou léčbu. Základním úkolem odebrání urologické anamnézy je zisk informací o kvalitě močení, a to buď ústně, či písemnou formou pomocí speciálně zaměřených testů dle obtíží pacienta. Lékař může využít některý ze zde nabídnutých testů: Mikční deník (viz příl. č. 4, obr. č. 7, s. 162) Pitná a mikční karta (viz příl. č. 4, obr. č. 8, s. 162) Dotazník OAB (viz příl. č. 4, obr. č. 9, s. 163) Dotazník inkontinence (viz příl. č. 4, obr. č. 10, s. 164) IPSS (viz příl. č. 4, obr. č. 11, s. 165) apod. Nedílnou součástí vyšetření jsou i dotazy na sexuální funkce, kdy se může vyskytovat ztráta libida, erektilní dysfunkce nebo poruchy ejakulace a kvality spermatu. Zde lékař nejčastěji použije tento typ dotazníku: Dotazník sexuálního zdraví muže IIEF 5 (viz příl. č. 4, obr. č. 12, s. 166) Lékař zjišťuje charakter vedlejších symptomů teplota, nechutenství a hubnutí, nauzea, zvracení, meteorismus, střevní příznaky, bolest, též příjem a výdej tekutin, prodělané infekce, sociální a kulturní návyky, pohyblivost, psychický stav, užívání léků, funkce gastrointestinálního traktu, chirurgické výkony urogenitální i jiné, radiační terapie, neurologická onemocnění apod. 13

14 2.1.2 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření je základní součástí posouzení stavu nemocného při daných obtížích. Samo o sobě může dát směr dalšímu vyšetřování a celý postup zjednodušit. Již celkový aspekt nemocného může mnohé napovědět. Základem fyzikálního vyšetření je pohled, poklep, pohmat, poslech a per rektum. V zásadě se neliší od běžného vyšetření praktickým lékařem, či internistou. Patří sem vyšetření břišní stěny, genitálu, vyšetření per rektum (DRE), popřípadě neurologické včetně čití a reflexů v urogenitální oblasti Laboratorní vyšetření Potřeba laboratorního vyšetření moče a krve a interpretace nálezů se týká urologicky nemocných v různé míře. Důležité jsou změny v obsahu konečných produktů metabolismu, kterých se organismus zbavuje pomocí ledvin, a významný je jejich vzájemný poměr v plazmě a v moči. Kromě moči a krve se v urologii dle potíží pacienta zaměřujeme také na odběr uretrálního sekretu, spermatu, prostatického sekretu, či materiálu získaného bioptickou jehlou nebo klíšťkami. Nejčastěji se na urologické ambulanci provádějí tato vyšetření: Vyšetření moči - vyšetření moči chemicky, vyšetření močového sedimentu, mikrobiologická vyšetření moči, cytologické vyšetření moči, vyšetření erytrocytů moči ve fázovém kontrastu, popřípadě další doplňující vyšetření. Vyšetření krevního séra - urea, kreatinin, kyselina močová, krevní obraz, koagulace, CRP, glukóza, PSA, hladina hormonů nejčastěji testosteron (TST), prolaktin (PRL). Mikrobiologické vyšetření stěrů - nejčastěji z uretry. Histologické vyšetření - nejčastěji se vyšetřují vzorky po punkční biopsii prostaty. Moč v urologii vyšetřujeme zásadně čerstvou, protože po vychladnutí se v ní tvoří četné krystaly a v odstupu času dochází k lýze buněk a pomnožení baktérií. Většinou 9 Srov. NOVÁK, Květoslav, Inkontinence moči u mužů, In: HANUŠ, Tomáš (ed.), Urologie, s

15 odebíráme střední porci moči, případně punktujeme měchýř nebo moč získáme katetrizací měchýře. Na mnoha urologických ambulancích lze moč přímo vyšetřit reflexním fotometrem pro vyšetření moči Urisys (viz obr. č. 1, s. 15) 10, který vyhodnocuje specifickou hmotnost, ph, leukocyty, dusitany, bílkoviny, glukózu, ketolátky, urobilinogen, bilirubin, erytrocyty. Přístroj vyhodnocuje měření pomocí diagnostických proužků. Moč odeslaná do laboratoře by měla být zpracovaná do dvou hodin po vymočení. Obrázek č. 1: Urysis Vyšetření zobrazovacími technikami Ultrazvukové vyšetření (USG) Je vždy první volba zobrazovacího vyšetření. Lze ji provést přímo v ambulanci. Podle přístupu rozdělujeme u mužů ultrazvuková vyšetření na: Zevní (abdominální), skrotální (,,small parts ) Intrakavitální (rektální) Vyšetření nemá škodlivý účinek na tkáň, nezatěžuje životní prostředí, není časově náročné. Je relativně jednoduché a v současné době by je měl mít k dispozici každý urolog. Jeho největší nevýhodou je skutečnost, že kvalita vyšetření je závislá na osobě vyšetřujícího, který získává obraz pomocí ultrazvukové sondy. Postupně se jí zaměřuje na relativně malé úseky lidského těla (rovina řezu zachytí maximálně oblast 20 x 20 cm, tloušťka činí asi 3 mm). Pokud tedy vyšetřující mine patologickou tkáň nebo ta je pro akustickou překážku nedostupná, může stanovit nesprávnou diagnózu. Při dilataci 10 Srov. PROUZA, Pavel, Roche Diagnostics, Labor Aktuell 01/05, [online], s. 14 Dostupné na WWW: [cit ]. 15

16 ledvinné pánvičky předpokládáme poruchu transportu moči nejspíše obstrukcí močovodu konkrementem, při reziduální moči v močovém měchýři pak předpokládáme subvezikální obstrukci při hyperplazii prostaty. 11 V urologii využíváme nejčastěji B mode a to nejen pro odhalení anatomických změn. Nepřímo můžeme posoudit i funkci. USG (např. skrota) četně využíváme v kombinaci s metodou vyšetření Doppler. K posouzení velikosti prostaty, jejich ložisek a dalších patologických změn využíváme TRUS. Radiodiagnostické zobrazovací metody RTG, CT, MR, IVU Tato vyšetření indikuje urolog ve speciálních situacích a jsou prováděna mimo urologickou ambulanci. Zobrazení horních močových cest se doporučuje u pacientů se symptomy dolních močových cest a při některém z následujících stavů: Anamnéza infekce močového systému nebo současně přítomná infekce Anamnéza urolitiázy Anamnéza operace močového systému Anamnéza uroteliárního tumoru Hematurie Močové retence 12 Nukleární vyšetření Využívají k diagnostice a terapii chorob zavedení radiofarmak do těla nemocného. V nukleární medicíně se dají měřit např. vylučovací funkce ledvin (FSL). Vyšetření není prováděno rutinně a lze ho provést pouze na speciálních pracovištích Urodynamická vyšetření Uroflowmetrie Provádí se přímo v urologických ambulancích. Používá se k měření síly proudu moči při mikci. Vyšetření se provádí na průtokoměru uroflowmetru (viz obr. č. 2, s. 17). 11 Srov. HERÁČEK Jiří, URBAN Michael a kol., Urologie pro studenty [online], Androgeos. Dostupné na WWW: ISBN [cit ]. 12 Srov. HERBER, Otto,PACÍK, Dalibor,URBAN, Michael, Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, s. 3 16

17 Obrázek č. 2: Uroflowmetr Pacient močí do speciální nádoby nebo upravené toalety a močový paprsek dopadá na rotující disk, který je proudem moči brzděn. Všechny informace zaznamenané přístrojem jsou následně odeslány do vzdáleného PC. Ze záznamu se hodnotí tvar uroflowmetrické křivky, ze které lze vyčíst, zda je průtok souvislý nebo přerušovaný, dále maximální a průměrný průtok moči, mikční objem a dobu močení. Průtok moči se uvádí v ml/s. Naměřené údaje je možno vyhodnotit podle nomogramů. Podle tvaru křivky a zjištěných hodnot probíhá vyhodnocení výsledků urologem. Souvislý proud moči svědčí pro normální mikci, zatímco přerušovaný proud moči může znamenat detruzoro - sfinkterickou dyssynergii (kontrakce sfinkteru během mikce např. u poranění míchy), sníženou kontraktilitu detruzoru (např. dekompenzace detruzoru v důsledku dlouhotrvající obstrukce dolních močových cest, při BHP) nebo dysfunkční mikci (špatný nácvik mikčního návyku z dětství, který způsobuje kontrakce sfinkteru během mikce). Snížený proud moči a zvýšené trvání mikce může znamenat infravezikální obstrukci (např. BHP) nebo sníženou kontraktilitu detruzoru. Zvýšený proud moči může znamenat zvýšenou kontraktilitu detruzoru (např. neurogenní poruchy). Pro provedení uroflowmetrie je nutný dostatečný mikční objem, který by měl tvořit alespoň 150 ml. 13 Pacient musí být především dobře informován o zavodnění organismu dostatkem tekutin. Před samotným vyšetřením je vhodné zkontrolovat pomocí USG, zda pacient splnil podmínky přípravy. 13 Srov. HERÁČEK Jiří, URBAN Michael a kol., Urologie pro studenty [online], Androgeos. Dostupné na WWW: ISBN [cit ]. 17

18 Indikace k provedení uroflowmetrie: Podezření urologem na subvezikální obstrukci z různých důvodů (BHP, striktury, neurologické příčiny apod.). Pacient uvádí pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře. Mikční cystometrie (tlakově-průtoková studie) Poměrně technicky náročné vyšetření, které vyžaduje dobrou spolupráci pacienta. Tato metoda se používá k posouzení aktivity detruzoru během mikce. Na základě výsledků hodnotíme přítomnost nebo nepřítomnost obstrukce dolních močových cest a kontraktilitu detruzoru. Na základě získaných výsledků se urolog rozhodne, zda bude postupovat nadále cestou konzervativní nebo zda je nutné operační řešení. Jedná se především o dvě skupiny pacientů: Pacienty s BHP, kteří mají obstrukční mikční obtíže a slabý průtok moči zaznamenaný uroflowmetrií, avšak medikamentózní léčba je bez efektu. Urolog musí zjistit, zda tyto obtíže nejsou způsobeny sníženou kontraktilitou detruzoru. Pacienty s irritační mikční symptomatologií a silným průtokem moči při uroflowmetrii, u nichž je nejasná příčina obtíží. U těchto pacientů je třeba vyloučit obstrukci dolních močových cest, která je kompenzována zvýšenou kontraktilitou detruzoru. Vyšetření se provádí tak, že se současně zaznamenává průtok moči uroflowmetrií a intravezikální tlak. Výsledky jsou počítačově zpracovány do podoby tlakově průtokové křivky, která je poté vyhodnocena na nomogramech. K měření intravezikálního tlaku lze použít suprapubický přístup (invazivní metoda, při které je punkcí zaveden katetr přes stěnu podbřišku přímo do močového měchýře) nebo transuretrální přístup (méně invazivní metoda, při které je zaveden velmi tenký katetr uretrou do močového měchýře). Vyšetření prováděné v urologických ambulancích využívá přístupu transuretrálního Srov. HERÁČEK Jiří, URBAN Michael a kol., Urologie pro studenty [online], Praha: Androgeos. Dostupné na WWW: [cit ]. 18

19 2.1.6 Endoskopické metody Cystoskopie Je vyšetřovací metoda prováděná v urologické ambulanci. Lékaři umožní prohlédnout vnitřní povrch dutiny močového měchýře a močové trubice. Indikace k provedení cystoskopie: opakované infekce dolních močových cest přítomnost krve v moči podezření na uretrolitiázu, cystolitiázu podezření na nádor močového měchýře nebo močové trubice u nemocných před operací prostaty nebo zúženiny močové trubice podezření na cizí těleso K vyšetření mužů se používá přístroj flexibilní cystoskop (viz obr. č. 3, s. 19). Obrázek č. 3: Flexibilní cystoskop 15 Flexibilní cystoskop je optický přístroj, který se skládá z ohebného tubusu, zdroje světla a optiky. Tubus lékař zavádí opatrně močovou trubicí do močového měchýře. Na volný konec nasadí optiku nebo vnitřní kameru, aby mohl vyšetřovaný prostor prohlížet. Tubusem může zavést malé nástroje k extrakci drobné litiázy, stentů (zavedených v předchozím období) a také odebrat vzorky k histologickému vyšetření. Toto vyšetření odebrané tkáně nám prokáže, zda je onemocnění tkáně zhoubné nebo ne, případně o jaký typ onemocnění se jedná. Vyšetření provádí urolog za asistence zdravotní sestry. Sestra je zde nápomocna nejenom jako asistentka u samostatného výkonu, ale hlavně u přípravy pacienta před výkonem a také pečuje o pacienta po výkonu. Velkou roli zde hraje strach 15 Srov. JUŘENOVÁ, Hana, BRÁZDA, Břetislav, Urologie pro praxi 2010 [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 19

20 z bolesti, který by měla sestra zmírnit uklidněním pacienta před samotným výkonem. Vlídný přístup a vhodně podané informace o výkonu mají pro pacienty velkou cenu. Pacienti se četně o různých vyšetřeních informují již předem od známých apod. Často mají mylné informace, jakým způsobem vyšetření probíhá. Konkrétně u tohoto typu se často domnívají, že se používá pevný tubus, který byl využíván v minulosti, a proto byli pacienti traumatizování bolestí. Je potřeba již u objednání pacienta k zákroku podat informace o vlastnostech a o možnostech v současnosti používaných přístrojů. 20

21 3 UROLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ VE STÁŘÍ Zatímco v mládí je převážná část populace zdravá a pokud přicházejí nemoci, jsou většinou akutní a krátkodobé, se zvyšujícím se věkem nás stále více trápí nejrůznější neduhy. Bohužel na rozdíl od mladšího věku je většina nemocí, které postihují seniory, dlouhodobá nebo dokonce trvalá. Navíc se starší organismus s nemocemi hůře vyrovnává, protože přizpůsobivost je mnohem menší než v mládí a zhoršují se schopnosti organismu reagovat dostatečně rychle a účinně na změny zdravotního stavu. Nemoci ve stáří mají řadu zvláštností. Převažují chronické dlouhodobé nemoci způsobené opotřebením orgánů. Odlišnosti ve stáří nacházíme v mnoha oblastech. Na rozdíl od jasně definovaných onemocnění jednotlivých orgánů ve středním věku se setkáváme ve stáří s příznaky, které vlastně nejsou jedinou nemocí. Pro porozumění lze uvést příklady: poruchy při udržení moči a pomočování (inkontinence) bývají v mladším věku spojovány s patologií v močových cestách, například se zánětem močového měchýře, močové trubice nebo s močovými kameny. U mužů navíc s onemocněním prostaty. Tak je tomu i u starších osob. Ale u řady starších nemocných s únikem moči nemusí být močové cesty postiženy vůbec a pomočování se objevuje jako důsledek poruchy centrálního řízení močového aktu například po mozkových příhodách, v důsledku užívání močopudných léků nebo změnou hormonální aktivity. Mohou ale být i projevem nevhodného umístění WC, které je daleko a starší pacient na něj nedoběhne včas. Pomočování však je pouze jedním z příkladů. Bylo by ale chybou spokojit se s tvrzením, že všechny nemoci ve stáří jsou chronické. Podle statistických šetření až dvě třetiny seniorů prodělají akutní zdravotní příhodu (časté jsou akutní příhody srdeční, akutní infekce dýchacích nebo močových cest, potíže kloubní a úrazy). Až 20 % všech seniorů je v průběhu jednoho kalendářního roku pro akutní onemocnění přijato do nemocnice. 16 Akutní onemocnění ve stáří mohou být nejenom projevem komplikací již přítomných chronických nemocí, ale mohou být i onemocněními izolovanými. 16 Srov. ORDINACE.CZ, Topinková Eva, Nemoci ve stáří [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 21

22 U akutních nemocí v každém věku, a ve stáří obzvlášť, je třeba diagnostikovat a léčit rychle. Každé zpoždění ohrožuje nemocného dalšími komplikacemi a mnohdy již nevratnou poruchou zdravotního stavu. Urologická onemocnění patří k těm nejčastějším, která přivádějí seniora k lékaři. Na urologických pracovištích je také často diagnostikována snížená funkčnost ledvin. Onemocnění ledvin u starších lidí patří mezi civilizační choroby. Problémem je, že pacienti s chronickým onemocněním ledvin jsou více ohroženi infarktem myokardu, srdečním selháním, cévní mozkovou příhodou nebo ischemickou chorobou dolních končetin než lidé s normální funkcí ledvin. 17 Včasná diagnostika pomůže nejenom zamezit dalšímu zhoršování funkce ledvin, ale také zabránit dalším komplikacím. Tito pacienti jsou po diagnostice na UA dále dispenzarizováni nefrologickým pracovištěm. 3.1 Nejčastější urologická onemocnění mužů - seniorů Benigní hyperplazie prostaty (BHP) Inkontinence moči Sexuální dysfunkce Urogenitální nádory Urolitiáza Urogenitální infekce specifické a nespecifické (popř. s rozvojem urosepse) Striktura uretry Cystická onemocnění ledvin Fimóza, parafimóza Traumatické postižení urogenitálií Infertilita, vrozené vývojové vady močových cest, torze varlete, varirokéla, spermatokéla, hematokéla, či akutní skrotum jsou spíše onemocnění četněji zasahující mladší věkovou populaci a ve starším věku se léčí méně nebo pouze ojediněle. 17 Srov. PEISKEROVA, M., Holá záda za onemocnění ledvin nemohou. Je to pověra, říká lékař [online], Praha: 1. LF UK, Klinika nefrologie, Dostupné na WWW: odpovedi [cit ]. 22

23 3.1.1 Inkontinence moči Je symptom a je definována jako mimovolný únik moči. Dále se specifikuje dle typu, tíže příznaků, efektu udržení hygieny, kvality života a potřeby pomoci. 18 Nechtěný nebo vůlí nekontrolovatelný únik moči ovlivňuje kvalitu života mnoha lidí, ať už jsou příčiny tohoto problému jakékoliv. Zdravotničtí experti odhadují, že v ČR je až 200 tisíc inkontinentních seniorů, z nichž okolo 40 tisíc žije v ústavech sociální nebo zdravotní péče. 19 Se zvyšujícím se věkem narůstají problémy s udržením moči, častým nucením na močení, či nutkavým močením v průběhu dne nebo noci, s inkontinencí při náhlém zvýšení nitrobřišního tlaku (např. při kašli) a dalšími příznaky oslabení dolních močových cest. Močový měchýř starších lidí totiž ztrácí schopnost bezchybné regulace systému stahů a uvolnění, a tak dochází k úniku moči. Pro řešení problémů souvisejících s inkontinencí je nejdůležitější podrobné vyšetření pacienta odborným lékařem, k čemuž, bohužel, v praxi z různých důvodů nedochází. Takto postižení lidé se mnohdy stydí o svých problémech mluvit, někdy jejich potíže bagatelizuje i praktický lékař. Jen odborným vyšetřením je možné rozpoznat léčitelné formy inkontinence a podle typu potom uplatnit cílené nácvikové programy vyprazdňování, fyzioterapii nebo zahájit medikamentózní léčbu Klasifikace 20 inkontinence moči Urgentní inkontinence spojena s náhlým, vůlí neovládatelným pocitem nucení na močení. Stresová mimovolný únik moči při fyzických aktivitách, kašli, či kýchnutí. Reflexní hyperaktivita detruzoru, pacient nemá pocit na močení, také označována jako,,nevědomá (při patologickém neurologickém nálezu). Smíšená (kombinace předchozích uvedených typů). Inkontinence z přetékání (,,ischurie paradoxa ). 18 Srov. NOVÁK, Květoslav, Inkontinence moči u mužů, In: HANUŠ, Tomáš (ed.), Urologie, s Srov. PLOHÁK, Pavel, Možnosti léčby močové inkontinence [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 20 Srov. ČERMÁK, Aleš, PACÍK, Dalibor, Inkontinence moči, s

24 Tranzitorní inkontinence moči může být také pouze přechodná, např. u bezvědomí, při těžké uroinfekci, užívání některých léků (např. hypnotika, diuretika, anticholinergika, spasmolytika, antiparkinsonika atd.) nebo je příčina psychického rázu (např. demence, těžké deprese). Patří sem rovněž omezení mobility a defekační problémy (např. obstipace, průjem), zánět konečníku, hemoroidy apod. Enuréza (noční pomočování). Pooperační (např. po TURP, PE, RAPE.) Postmikční dribling mimovolní únik moči těsně po vymočení. Extrauretrální inkontinence únik moči jinou cestou než močovou trubicí (např. močová píštěl) Prevalence inkontinence u mužů seniorů V roce 2003 a 2009 byl v České republice prováděn výzkum s využitím sítě agentur STEM a DEMA specializovaných na výzkum veřejného mínění, který byl zaměřen na výskyt inkontinence a snahu řešit tento problém. Dotazníky byly navrženy ČSPZ ve spolupráci s experty oboru urologie. Obě šetření byla reprezentativní pro populaci starší 15 let. V roce 2003 bylo dotazováno ve všech krajích ČR 2400 respondentů a v roce respondentů. Data získaná šetřením jasně dokazují, že četnost inkontinence u mužů se zvyšujícím se věkem výrazně narůstá. Hodnota, která vykazuje přítomnost inkontinence ve věku let na téměř 60 %, výrazně vzrostla u respondentů 65+ až na 85 %. Prevalence úniku moči denně se zvýšila ve starší věkové skupině respondentů o 1/2 dotázaných a prevalence úniku moči týdně se zdvojnásobila. 22 Zpracováním zjištěných údajů vznikl příspěvek o inkontinenci u muže a ženy v různých fázích životního cyklu prostřednictvím PhDr. Z. Kučery pro Českou společnost podpory zdraví, přednesen na 9. konferenci Inco forum (2010). 23 Autor se zde zmiňoval o rozdílu mezi muži a ženami, nejenom v prevalenci inkontinence, ale 21 Srov.NOVÁK, Květoslav, Inkontinence moči u mužů, In: HANUŠ, Tomáš (ed.), Urologie, s Srov. KUČERA, Zdeněk, Výskyt inkontinence v české populaci [online], Praha: Česká společnost podpory zdraví, Graf č. 4: Únik moči u mužů, s. 3 Dostupné na WWW: [cit ]. 23 Srov. KUČERA, Z., Inkontinence a životní cyklus u muže a ženy [online], Praha: Inco forum, 2010, Dostupné na WWW: 24

25 také i o rozdílným přístupu k inkontinenci, o pozdějším nástupu inkontinence u mužů a o návštěvě urologických ambulancí. Paradoxním zjištěním u prováděných studií je, že si respondenti problém připouštějí a vnímají jej jako problém, který je ale nevede k časnějším nebo častějším návštěvám lékaře. Je tomu právě naopak. Osoby trpící únikem moči návštěvu odkládají a lékaře navštěvují méně často. Vysvětlení může být opět paradoxní. Hlubší znalost může vést k tomu, že osoby trpící únikem moči volí vlastní řešení bez konzultace s lékařem. Dalším závažným zjištěním v dané studii bylo také to, že muži volí jako léčení redukci příjmu tekutin. Tato metoda je značně nevhodná a mohla by vést k závažným komplikacím. 24 Prevalence jednotlivých typů inkontinence je v populaci rozdílná. Mnohé studie dokazují vyšší prevalenci hlavně u žen. Ve věku let je prokázána prevalence 5 25 % u žen a 1 5 % u mužů. Ve vyšším věku ovšem stoupá u žen až na 40 % a u mužů na 20 %. 25 Toto zjištění je však podstatně nižší, než uvádí agentury STEM a DEMA. Některé studie dokazují, že tak výrazný rozdíl mezi muži a ženami není. Např. při zjišťování prevalence OAB podle výsledků hodnocení BCSAQ nebyl zjištěn významný rozdíl v prevalenci OAB mezi muži a ženami (23,1 % vs. 24,5 %) Léčba inkontinence Konzervativní Chirurgická Ke konzervativním léčebným postupům patří změna životosprávy (úbytek na váze, stop kouření, pití kávy, omezení těžké fyzické aktivity), rehabilitace a fyzikální léčba (trénink močového svěrače, gymnastika svalů pánevního dna, elektrostimulace, překonávání netlumených kontrakcí bladder drill, nácvik na toaletu, biofeedback, terapie biostimulačním laserem, neuromodulační a neurostimulační techniky atd.), 24 Srov. KUČERA, Zdeněk, Výskyt inkontinence v české populaci [online], Praha: Česká společnost podpory zdraví, Dostupné na WWW: [cit ]. 25 ABENA. CZ, Inkontinence [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 26 Srov. HANUŠ, T., KRHUT, J., ZACHOVAL, R. a kol., Prevalence symptomů hyperaktivního měchýře u pacientů urologických ambulancí [online], Česká urologie 2011(3). Dostupné na WWW: [cit ]. 25

26 odvod moči močovou cévkou nebo suprapubicky založenou cévkou, používání inkontinenčních pomůcek, protetické pomůcky (svorka na penis, urinál), farmakoterapie (tlumí stahy svaloviny močového měchýře, zvyšuje kapacitu močového měchýře, posiluje uzavírací mechanismy). Zdravotník by měl pro pacienta nejen najít adekvátní druh léčby, ale měl by mu pomoci i s výběrem vhodných hygienických pomůcek. Správně zvolený výrobek může výrazně zlepšit kvalitu života pacienta (odstraňuje nepříjemný zápach) a zabránit zdravotním problémům, které inkontinenci moči provázejí (svědění a zarudnutí pokožky, proleženiny, infekce). U inkontinenčních pomůcek se hodnotí tyto vlastnosti: Jednoduchá manipulace s pomůckou. Schopnost absorpce (pohlcují pachy, brání množení mikroorganismů, neutralizují metabolity moči). Dobrá prodyšnost (moderní pomůcky mají vnější prodyšnou vrstvu tvořenou mikroskopickými průduchy, které umožňují průnik vzduchu k pokožce a zároveň brání úniku nepříjemných pachů a vlhkosti). Používáním vhodného typu pomůcek lze nejen předcházet kožním podrážděním (svědění, zarudnutí, mokvání pokožky), ale lze je i léčit, pokud již vznikla. Z řady provedených studií vyplývá, že již po několika týdnech adekvátní péče i o těžce inkontinentní seniory, kde jiná invazivní léčba není možná, lze výrazně zlepšit kožní komplikace a projevy při močové inkontinenci až u 90 % nemocných. U téměř 60 % nemocných může kožní postižení zcela vymizet a nejsou prakticky zaznamenávány žádné vedlejší účinky, alergické reakce, které by vedly ke zhoršení stavu pokožky. V některých případech může nastat zlepšení nebo vymizení kožních problémů při použití moderních plen a vložek již za pouhý týden. 27 Na trhu v ČR je řada firem, které jsou zaměřené na výrobu a distribuci pomůcek pro inkontinenci. Je na volbě samotných zákazníků, kterou pomůcku zvolí jako nejlepší a která splňuje jejich požadavky v nejvyšší kvalitě. Lékař a sestra v ordinaci mohou být pacientům výrazně nápomocní v podání informací o pomůckách, které náš trh nabízí. Velkou pomůckou jsou preskripční karty 27 Srov. HARTMANN.CZ, Hartmann pomáhá léčit [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 26

27 jednotlivých společností 28, podle kterých lze pacientům nabídnout nejen vhodný druh pomůcky, ale také možný počet pomůcek, které lze vydat bez finančního doplatku. Léčebný postup podle typu inkontinence moči U stresové inkontinence (nikoli psychického rázu, ale právě při zvýšení nitrobřišního tlaku) lze dosáhnout kontinence vhodně zvolenou chirurgickou léčbou (nelze provádět ambulantně) a individuální fyzioterapií, která posílí svalstvo pánevního dna a svěračů močové trubice (lze doporučit speciální programy RHB ambulantně, či v domácím zařízení). V případě diagnostikované urgentní inkontinence jsou velmi úspěšné léky a speciální nácvikové programy pravidelného močení. U mužů je tento typ inkontinence spojen s obstrukcí (prostata) a vzniklou hyperaktivitou detruzoru a též s neurogenním močovým měchýřem. U smíšeného typu inkontinence se léčebné postupy pacientům šijí na míru a jsou kombinací výše uvedených léčebných postupů. Na ambulancích lze pacientům doporučit vhodné postupy i prostřednictvím vypracovaných brožur, letáků a knížek. Zde je často nejenom slovně popsáno, jakým způsobem a jak často cvičit, ale kdy užít lék nebo jak zacházet s urologickou pomůckou. Dle obtíží pacienta je vhodné zvolit co nejpřijatelnější brožurku, která může klientovi v domácím prostředí výrazně pomoci. Pro seniory je často výhodou, že brožury obsahují četné obrázky, kterým lze lépe porozumět, než byl li by text pouze napsán. Ideální je, když letáčky mají větší písmo. Poučný materiál pro pacienty musí lékař i sestra ambulance dobře ovládat, aby se nestalo, že je pacientovi vydáno doporučení, které se týká jiné diagnózy. Takovým způsobem by mohlo dojít k poškození samotného pacienta a popřípadě také ke zhoršení zdravotního stavu. Pokud se jedná o inkontinenci moči při zánětu močových cest, většinou se upraví po adekvátním zaléčení infekce. Pomoci mohou také spasmoanalgetika, či anticholinergika. Ta ovšem jen v případě, kdy je vyloučeno výraznější postmikční reziduum v močovém měchýři nebo je-li měchýř přechodně, či trvale derivován permanentní cévkou nebo epicystostomií. 28 DENTIMED. CZ, Preskripční karty [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 27

28 Pokud je inkontinence dána onemocněním prostaty, resp. jejím zvětšením, či poruchou vyprazdňování močového měchýře, jsou nutné další vyšetření této dysfunkce a následně zahájení adekvátní léčby. Většinou vystačíme s vyšetřovacími metodami, ke kterým patří vyšetření moči chemicky, močový sediment, cytologie moči k vyloučení tumoru močových cest a kultivační vyšetření, USG močových cest a uroflowmetrie. Vítanou pomocí je pacientem vytvořený tzv. mikční deník (viz příl. č. 4, obr. č. 7, s. 162), do kterého zaznamenává podrobně jeden, či několik dní s časovým určením příjmu tekutin, výdej moči (s určením objemu), dobu nutkání na močení, jeho sílu, případně úniky moči. Léčba alfalytiky eventuálně v kombinaci s anticholinergiky (pro známky hyperaktivity měchýře) bývá ve většině případů dostatečná. Relativně zřídka se vyskytuje inkontinence po traumatech uretry a sfinkterového mechanismu při komplikovaných frakturách pánevního skeletu nebo po operacích striktury v tomto úseku močové trubice a u nemocných s neurologickými abnormalitami. V případě velmi obtěžujících příznaků hyperaktivního měchýře, kdy nenacházíme známky subvezikální obstrukce a ani jiné příčiny těchto obtíží (tumor močového měchýře, konkrementy v močovém měchýři atd.), lze při kontrolách evakuace měchýře s dobrým efektem podávat účinná a moderní anticholinergika s postupným uvolňováním účinné látky a s minimálními nežádoucími účinky. Ve všech případech se doporučují režimová opatření, mezi která patří změna dietních návyků (omezení pití kávy, nápojů sycených kysličníkem uhličitým, kořeněné stravy a kouření). Doporučovaná rehabilitace pánevního dna posilovacími cviky je v těchto případech většinou bez většího efektu. Svůj smysl ovšem má tzv. trénink močového měchýře, kdy muž v určitých časových intervalech buď měchýř plánovaně vyprazdňuje, aby nedocházelo k úniku moči nebo se naopak snaží i přes urgence po danou dobu moč udržet a močový měchýř nevyprázdnit, aby byla zachována určitá kapacita močového měchýře a předčasným vyprazdňováním se nezmenšovala Srov. ZÁMEČNÍK, Libor, Léčebné řešení inkontinence moči u mužů [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 28

29 Léčebný postup při inkontinenci po operaci prostaty Močová inkontinence jako důsledek operace prostaty vždy představuje dlouhodobý problém s velkým dopadem na psychiku muže s výrazným ovlivněním kvality jeho života. V převážné většině případů se jedná o stresový typ úniku moči, objevuje se však i de novo vzniklá urgentní inkontinence na podkladě pooperačních změn. Porušení uzávěrového mechanismu se objevuje u mužů zejména v důsledku operačních výkonů na prostatě. Jde o transuretrální resekci (TURP) pro BHP, kde se inkontinence vyskytuje u 0,4 3,3 % operovaných mužů. Stresová inkontinence bývá většinou přechodná a velmi mírného stupně. V posledních patnácti letech se výskyt inkontinence ovšem zvýšil v souvislosti s narůstajícím počtem diagnostikovaných onemocnění Ca prostaty lokalizovaných na žlázu a tím i počtem provedených radikálních prostatektomií (RAPE). S rozvojem nových operačních postupů (laparoskopie, robotická chirurgie) se oproti počátečním údajům výskyt snižuje, ale stále představuje v některých sledováních až 65,6 %. Jedná se tedy o poměrně závažné iatrogenní poškození, byť je provedeno v dobré snaze zachránit pacientův život. Z tohoto pohledu se snaha o nalezení účinného, bezpečného a ekonomicky dostupného řešení jeví jednou z priorit moderní urologie. V ČR možnosti léčby zahrnují postupy konzervativní (farmakoterapie, cvičení pánevního dna, užití kondomové urinální svorky), minimálně invazivní a operační (bulbouretrální sling, arteficiální uretrální sfinkter AUS). Úspěšnost léčby se pohybuje mezi 5 92 %. Nejlepších výsledků je zatím stále dosahováno implantací umělého svěrače, což je léčba velmi nákladná, situovaná do několika implantačních center a limitovaná prostředky přidělenými zdravotními pojišťovnami. Edukace pacienta o rehabilitaci pánevního svalstva bezprostředně po extrakci permanentního katetru jistě hraje svou pozitivní roli. 30 Například po retropubické radikální prostatektomii se cvičením pánevního dna výrazně zvyšuje počet pacientů se zlepšením inkontinence moči již v prvních měsících po operaci. Injekční instilaci látek, které zlepšují svou povahou a fyzikálními vlastnostmi anatomické poměry v oblasti hrdla a močové trubice, nelze v těchto případech dost dobře využít s maximálním efektem, a to hlavně vzhledem 30 Srov. ZÁMEČNÍK, Libor, Léčebné řešení inkontinence moči u mužů [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 29

30 k anatomické stavbě mužského organizmu a přítomnosti jizvy v oblasti vezikouretrální neoanastomózy. Z tohoto pohledu se jeví malá účinnost aplikace teflonu, kolagenu, polymerů s kyselinou hyaluronovou aj. jako neperspektivní směr vývoje léčby. Čeští autoři (Kawaciuk, Hyršl, Jarolím a kol.) popsali snahu o ověření cesty aplikace a vhodnosti bobtnavého kompozitního materiálu (2-hydroxyetylmetakrylátu + 10% metaakrylové kyseliny). Ačkoli materiál byl plně vyhovující, nepodařilo se nalézt optimální cestu aplikace, takže nedoporučují tuto metodu léčby dále rozvíjet. 31 Slingové operace, které hrají významnou roli v léčbě stresové inkontinence u žen, byly zkoušeny také u mužů s porušenou funkcí sfinkteru. Byly zkoušeny různé materiály (cévní náhrady, síťové materiály) s tím, že se uloží pod bulbární uretru a fixují se k zevnímu listu fascie přímého svalu břišního. Výsledky byly povzbudivé, ale více než polovina nemocných (52 %) udávala přetrvávající diskomfort na hrázi nebo její necitlivost. 32 Lepších výsledků bylo dosaženo implantací bulbouretrálního slingu se zakotvením do stydkých kostí. Je to bezpečná možnost moderní léčby inkontinence mužů po prostatektomii. Čeští autoři (Urban a kol.) po snaze aplikovat tahuprostou pásku (obdoba TVT u žen) na bulbus uretry, zpopularizovali metodu slingu ARGUS 33, kdy je prováděna měkká komprese uretry polštářkem ze silikonové pěny zavěšeným z obou stran na vrapovaném silikonovém závěsu protaženém do stěny břišní suprapubicky, kde je zakotven a fixován silikonovým kroužkem. Právě díky tomuto mechanismu je celý systém adjustovatelný, takže k selhání dochází jen minimálně. Tuto metodu přijala mnohá urologická pracoviště v ČR a výsledky jsou velice přínosné. Implantace umělého svěrače je z dlouhodobého hlediska nejúčinnější léčbou inkontinence u muže po operaci prostaty, zejména po radikální prostatektomii. Současné studie udávají dosažení sociální kontinence u 80 % a spokojenost u 90 % nemocných, a to i u rozdílných přístupů aplikace. Komplikace (mechanické selhání systému, eroze dolních močových cest některým z komponentů svěrače a infekce) 31 Srov. KAWACIUK, I., HYRŠL, l., JAROLÍM, L. a kol., Léčba inkontinence u mužů pomocí implantace hydrogelových bobtnavých materiálů [online]. Česká urologie 2007, 11(2), s Dostupné na WWW: [cit ]. 32 Srov. ZÁMEČNÍK, Libor, Léčebné řešení inkontinence moči u mužů [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 33 Srov. HERÁČEK, J., URBAN, M. a kol., Nová chirurgická metoda léčby mužské inkontinence pomocí,,argus adjustable male sling [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 30

31 bývají nejčastěji do 48 měsíců od implantace. Tato léčba je bohužel nákladná, v ČR situovaná pouze do dvou implantačních center a také limitovaná prostředky přidělenými zdravotními pojišťovnami Komplikace inkontinence Inkontinence moči samozřejmě může způsobit řadu zdravotních komplikací. Moč poškozuje a maceruje kůži, přičemž následně vznikají zánětlivé kožní projevy způsobené drážděním močí nebo přítomnou infekcí (např. kvasinkami) a proleženiny. Častěji vznikají komplikace, pokud mají pacienti dlouhodobě zaveden permanentní močový katetr (PMK). Neodborným přístupem v péči a nesprávnou hygienou se dovedou u seniorů velice rychle navodit zánětlivé změny kůže v oblasti genitálií, ale také vznik bolestivých ragád, či dekubitů. V žádném případě nestačí místo cílené účinné léčby pouze pacientům doma, či v ústavech sociální a zdravotní péče podávat inkontinentní pomůcky typu plen apod. Jako pomůcky jsou využívány i speciální podložky, vložky a vložné pleny. Pokud jsou dostatečně často vyměňovány, přinášejí sice krátkodobý komfort, ale inkontinenci neléčí. Důležité je také využívání kosmetických pomůcek na ošetření kůže. Mezi nejčastěji užívané patří vlhčené ubrousky, ochranné krémy, tělové pěny a balzámy nebo aktivující gely. Obecně ustálená představa, že inkontinence patří ke stáří a že je pouze ošetřovatelským problémem, je scestná. 35 Přetrvávající inkontinence u pacientů způsobuje psychické trauma a často také izolovanost od společnosti. 34 Srov. ZÁMEČNÍK, Libor, Léčebné řešení inkontinence moči u mužů [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 35 Srov. PLOHÁK, Pavel, Možnosti léčby stresové inkontinence [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 31

32 3.1.2 Fimóza a parafimóza u seniorů V seniorském věku se často na urologických ambulancích řeší problém fimózy, nebo - li zúžené předkožky penisu. Mnoho mužů se domnívá, že tato záležitost se týká pouze mladých chlapců, ale bohužel i ve vyšším věku dochází ke vzniku sekundární (získané) fimózy. Ta vzniká obvykle na podkladě zánětlivých změn probíhajících v listech předkožky. Typicky jde o komplikaci při diabetes mellitus. Předkožka se pak v místě přechodu zevního a vnitřního listu jizví a zužuje, až ji nelze přetáhnout ani v klidu. Postupně se záněty opakují a předkožka má tendenci se uzavírat. Opakuje se tvorba trhlinek, drobného krvácení. Většinou muži přijdou až v případě, že již delší dobu mají bolesti nebo bohužel tak pozdě, že vznikne parafimóza. Fimóza může vést i k subvezikální obstrukci, kdy zabraňuje volnému močení. V extrémním případě se může močení zastavit z důvodu překážky a dojde k retenci moči. Tyto stavy ohrožují již ledviny. Omezená možnost přetahovat předkožku vede k omezení hygieny a hromadění smegmatu, čímž může dojít k infekci. Fimóza znemožňuje řádnou hygienu předkožkového vaku, což také zvyšuje riziko karcinomu penisu. Trpí-li muž i nemocí typu diabetu, či snížením imunity, je množení bakterií ulehčeno a stav progreduje. Při infekci předkožka otéká, je extrémně bolestivá, komplikuje močení. Po zhojení infekce je předkožka fibrózně zúžená, méně elastická a je ji pak nutné chirurgicky odstranit. Proto nemá žádný význam s léčbou fimózy vyčkávat Léčba fimózy U sekundární fimózy je nutná léčba základního onemocnění. Teoreticky připadá v úvahu i rehabilitace s eventuálním užíváním léčiv, jež rozvolňují jizvy a zvyšují elasticitu (steroidy, enzymy, kyselina hyaluronová). Tento postup je však ekonomicky nákladný a v praxi se využívá spíše u mladistvých. Nejčastější způsob léčby fimózy u seniorů je obřízka prováděná za hospitalizace v nemocnici. Následné kontroly s ošetřením již probíhají opět na urologické ambulanci, kde také pacient (popř. rodina) dostane všechny doplňující informace, jak dále o pyj pečovat. 32

33 3.1.3 Urolitiáza Je to onemocnění, při kterém se v močovém systému tvoří konkrementy solitární krystalické částečky Diagnostika urolitiázy Diagnostické metody, které jsou nejčetněji v současné době využívány k prokázání urolitiázy, jsou kromě zjišťování přítomnosti symptomů (bolest, nález v moči, v séru, změny TT apod.), fyzikálního vyšetření (palpace ledviny), převážně metody rentgenové (RTG, IVU, CT) a ultrazvukové. Z důvodu dělení konkrementů do dvou skupin dle jejich kontrastnosti při RTG vyšetření (kontrastní, nekontrastní) je potřeba pomyslet i na možnost přítomnosti RTG nekontrastních, které mohly uniknout naší pozornosti, také i při IVU vyšetření a neopomenout resp. zvolit vyšetření CT (zobrazí konkrementy bez ohledu na jejich složení). Tyto diagnostické metody nám podají informaci o uložení konkrementu v ledvině resp. v močových cestách, přičemž následně můžeme určit o jaký typ urolitiázy se jedná. Dělení urolitiázy podle lokalizace konkrementů: Nefrolitiáza Ureterolitiáza Uretrolitiáza Cystolitiáza Dělení urolitiázy podle umístění v systému ledviny: Kalikolitiáza (umístění konkrementu v kalichu pánvičky) Pyelolitiáza (v pánvičce) Nefrokalcinóza (v parenchymu ledviny) Symptomatologie urolitiázy dle umístění konkrementů Nefrolitiáza, pokud nezpůsobuje obstrukci, je u většiny pacientů asymptomatická. Litiáza v uzavřeném kalichu může způsobovat mírné bolesti v boku. Ve většině případů se objevuje mikroskopická hematurie. U infekční litiázy může být prvním 33

34 příznakem infekce močových cest, eventuálně až s teplotou. Náhle vzniklá ureterolitiáza se projevuje prudkou kolikovitou bolestí v bederní oblasti s iradiací k močovému měchýři, většinou s doprovodnou vegetativní symptomatologií charakteru nauzey nebo zvracení. Ureterolitiáza v distálním močovodu se může projevovat též polakisurií a urgentní močovou symptomatologií. Oboustranná obstrukce močovodů litiázou, která je zřídkavá, se projeví příznaky akutní renální insuficience, někdy i s anurií. Odlitková litiáza ledviny je většinou asymptomatická, nejčastějšími projevy bývají spíše hematurie a infekce močových cest než bolest. 36 První příznaky litiázy jsou u starších lidí často opomíjeny. Do urologických ambulancí přichází senioři až v ukrutných bolestech, kterým se už nelze vyhnout. Neznalost příznaků různých onemocnění, či monosymptomatologie dané nemoci ve vyšším věku často starší populaci odradí od návštěvy lékaře urologa. Zde je namístě odlišit renální koliku od ostatních příčin bolestí břicha, zejména pyelonefritidy (leukocyturie, febrilie, spíše tupá bolest v bedru), apendicitidy, biliární koliky při pravostranné bolesti břicha a divertikulitidy při levostranné bolesti břicha. Bolesti při ureterolitiáze může imitovat i vertebrogenní symptomatologie. Při asymptomatické nefrolitiáze a mikrohematurii je třeba vyloučit všechny ostatní příčiny hematurie. Až po správném stanovení diagnózy můžeme rozhodnout, zda pacienta budeme léčit pouze ambulantně Epidemiologie urolitiázy Incidence urolitiázy se každým rokem nově objevuje u cca 0,1 0,5 % obyvatelstva. Prevalence urolitiázy ve vyspělých zemích světa je cca 4 %. Pravděpodobnost výskytu u muže do 70 let dosahuje rizika 1:8. Litiáza je častější u mužů (poměr muži : ženy = 3:1). Nejčastěji se vyskytne do 50. roku života. Pacient s prvním výskytem litiázy má bohužel až 40 60% riziko, že se u něho litiáza v průběhu života zopakuje. 37 Na urologické ambulance proto přicházejí pacienti vyššího věku většinou s opakovaným výskytem. 36 Srov. SOBOTKA, Roman, Urolitiáza [online], MedicaBaze, Dostupné na WWW: [cit ]. 37 Srov. SOBOTKA, Roman, Urolitiáza [online], MedicaBaze, Dostupné na WWW: [cit ]. 34

35 Kauzální faktory urolitiázy Přesycení moče litogenními látkami Změny ph moče Nedostatek inhibitorů Obstrukční uropatie Cizí těleso Pokud opomeneme různé geneticky podmíněné defekty a tvarové odchylky ledvin, nejčetnější případy urolitiázy u mužů ve vyšším věku vznikají na podklade infekčním. U starších pacientů jsou hlavním faktorem pro vznik cystolitiázy subvezikální obstrukce, hypersaturace moči při dehydrataci a chronické infekce močových cest. 38 Zejména velké a infekční kameny jsou častou komplikací u nemocných, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na lůžko. Dochází k odvápňování kostí v důsledku toho, že nejsou zatěžovány, tím se zvyšuje odpad vápníku močí a když se k tomu přidá nedostatečné pití, jsou důsledky zřejmé Možnosti léčby urolitiázy ve vyšším věku Konzervativní Chirurgická Konzervativní léčba Základem konzervativní léčby je vhodná životospráva. Cílem je v první řadě zabránit vzniku kamene, docílit odchodu kamene, případně ho rozpustit. Možnosti určuje velikost kamene, jeho složení a tvar vývodných cest močových. Pokud je přechod z kalichů do pánvičky a odtud do močovodu a k měchýři plynulý, mohou i poměrně velké kameny spontánně odejít. Za hranici možností se považuje velikost až 8 mm. Odchodu konkrementů se napomáhá hojným pitím a vydatným pohybem. Často se podaří kamének dostat ven samozřejmě obvykle za cenu bolestí. S tím je nutno počítat. Je to daň, která se platí za to, že kámen odejde sám. 38 Srov. SOBOTKA, Roman, Urolitiáza, In: HANUŠ, Tomáš (ed.), Urologie, s

36 Může se stát, že kámen někde na cestě k měchýři uvízne, zaklíní se a dojde k městnání moče nad překážkou. Za vhodných okolností je možné kaménku pomoci cestou ureteroskopie, kterou již ovšem nelze zařadit do léčby konzervativní. 39 Mezi konzervativní způsoby léčby patří i medikamentózní expulzivní terapie urychlující odchod litiázy nebo disoluční terapie podílející se na zmenšení nebo rozpuštění konkrementu. Pro úspěšnost léčby urolitiázy musí lékař i sestry urologických ambulancí zvládat kromě základní ošetřovatelské péče i podání veškerých doporučení v rámci úpravy diety podle složení konkrementů a ke snížení příjmu látek podporujících jejich vznik. Dělení konkrementů podle složení: Bez obsahu kalcia (urátové, magnézium amonium fosfátové, amonium urátové, cystinové). S obsahem kalcia (kalciumoxalát monohydrát = whewellit, kalciumoxalát dyhydrát = weddelit, kalciumfosfát, kalciumhydrofosfát = apatit). Úprava diety podle složení konkrementu: 40 kameny oxalátové: Nutno omezit/vyloučit potravu s obsahem natriumoxalátu, kalciumoxalátu (např. špenát, červená řepa, fazole, čokoláda, kakao, kyselé ovoce, víno, brambory), v dietě doporučit maso, moučná jídla, rýži, vejce, kapustu, zelí, mrkev, melouny, dostatek tekutin (ANO šípkový čaj, lipový čaj, neutrální minerální voda, NE alkalické minerálky s obsahem vápníku a desetistupňové pivo). kameny urátové: Nutno vyloučit potraviny obsahující kyselinu močovou a puriny (např. maso, vnitřnosti, ryby, luštěniny, čokoláda, káva), v dietě doporučit brambory, zeleninu, ovoce, mléko, tmavé pečivo, dostatek tekutin (ANO šipkový čaj, ovocné, zeleninové šťávy, alkalické minerálky, NE kyselé minerální vody). kameny fosfátové: Nutno omezit potravu s obsahem fosforu (např. kakao, mák, vaječný žloutek, sójové produkty, sýry, vnitřnosti), dostatek tekutin 39 Srov. KOHLÍČEK, Jaromír, Jak čelit nemocem cest močových, s Srov. SLEZÁKOVÁ, Lenka, Ošetřovatelství v chirurgii, s

37 (NE alkalické minerálky: Mattoniho kyselka, ovocné a zeleninové šťávy). Je nutno udržovat kyselou reakci moči. kameny cystinové: Omezit potraviny bohaté na sodík (např. uzeniny, sýry, vejce, maso, vnitřnosti, želatina), dostatek tekutin (ANO alkalické minerálky, ovocné a zeleninové šťávy). Je nutné udržovat alkalickou reakci moči např. preferencí vegetariánské stravy. Chirurgická léčba U seniorů je vzhledem ke křehkosti organismu a k vyššímu operačnímu riziku v anestézii je snaha volit co nejméně invazivní terapii. Pacienti senioři před přijetím na lůžko často podceňují doporučené banální klidové režimy, doporučenou dávku léků a léčení. Někteří pacienti obcházejí více lékařů ve snaze vyřešit svoje obtíže tak, aby jim řešení co nevíce vyhovovalo, nepřesně uvádějí dosavadní medikaci (někdy i účelově) a obtíže. Poslední lékař v řadě má pak obtížnou pozici. Chirurgická léčba je v dnešní době zejména miniinvazivní, ať již ve formě extrakorporální rázové vlny nebo jako endoskopická. Otevřený operační výkon se indikuje výjimečně. U pacienta s recidivujícími renálními kolikami a zejména při známkách zánětu se jako metoda první volby volí derivace moči, ať již zavedením ureterálního stentu, či založením nefrostomie. Výkon odstraňující litiázu se indikuje až v druhé době po poklesu zánětlivých parametrů, či ústupu symptomatologie Infekce močových cest (IMC) Specifické (vyznačují se přítomností granulomatózního zánětu). Nespecifické (postihují ledvinu, její okolí nebo močové cesty prokazatelnou přítomností patogenních organismů). 41 Srov. SOBOTKA, Roman, Urolitiáza, In: HANUŠ, Tomáš (ed.), Urologie, s

38 Zde je potřeba poukázat i na výjimky bez prokazatelného patogenu v moči chronická prostatitida, infikovaná renální cysta, perinefritický absces, kompletní blokáda močovodu u obstrukční pyelonefritidy Specifické IMC Urogenitální tuberkulóza. Kvasinkové infekce. Urogenitální tuberkulóza Je nejčastější formou mimoplicní TBC a představuje 2 7 % TBC infekcí ve vyspělých zemích, zatímco v rozvojových zemích má mykobakterie v moči téměř 20 % nemocných. Infekce často pochází sekundárně z plicních nebo kostních ložisek, nejčastěji hematogenním rozsevem, vzácně cestou lymfatickou. Vstupní bránou do traktu bývá ledvina nebo varle, vzácně prostata. Z urogenitálních orgánů bývají pouze tyto postiženy izolovaně, a proto se považují za brány vstupu mykobaktérií do urogenitálního traktu. Bylo ale již popsáno izolované postižení jiných orgánů (varle, penis). Na TBC je třeba vždy myslet při kyselém ph moči, aseptické pyurii, nevyjasněné hematurii nebo ustupující cystitidě při adekvátní antibakteriální léčbě. Při aseptické pyurii je v moči hnis nebo v sedimentu leukocyty, ale moč je sterilní. 43 Thomayerova nemocnice v Praze se pod záštitou MZ ČR zabývá projektem, jehož cílem je komplexní analýza problematiky onemocnění TBC. Cílem urologické části projektu je exaktní zmapování problematiky urogenitální TBC jako jedné z nejčastějších mimoplicních forem tohoto onemocnění. 44 Rozvoj onemocnění závisí na interakci mezi patogenem a imunitní odpovědí hostitele, tj. na době trvání expozice, množství a virulenci inhalovaných bakterií. Senioři patří do rizikové skupiny lehce nakažených. Jedním z důvodů, proč onemocnění postihuje zrovna je, je jejich přítomnost v rizikových prostorech, ve kterých se může dojít 42 Srov. PICHLÍKOVÁ, Yvona, Močové infekce nespecifické, In: HANUŠ (ed.), Tomáš, Urologie, s Srov. KAWACIUK, Ivan, Urologie, s Srov. ZACHOVAL, R., Projekt Urogenitální tuberkulózy Urologického oddělení TN [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 38

39 k přenosu nákazy nemocnice a ústavy sociální péče. Také zde nelze opomenout často sníženou imunitu a možný předchozí výskyt TBC v mladším věku. U urogenitální TBC bývají hlavními příznaky mikční obtíže, které přivedou nemocného k lékaři. Postupně se objevují polakisurie, nykturie, dysurie a strangurie. Urgence, tenesmy a suprapubické bolesti signalizující rozsáhlejší postižení močového měchýře, většinou již s ulceracemi. U následně svraštělého měchýře zjišťujeme až spastickou inkontinenci. Destrukce ledviny při TBC ale může probíhat řadu let zcela asymptomaticky. Neexistuje klasický klinický obraz tuberkulózy ledviny. Výraznější lumbalgie nebo ledvinné koliky se vyskytují maximálně u 10 % nemocných. K diagnostice TBC nás často vedou přídatné symptomy onemocnění jako je subjektivní pocit onemocnění, únava, nechutenství, hubnutí, subfebrilie nebo nápadné noční pocení. 45 Léčba urogenitální TBC vychází ze zásady, že mimoplicní proces je systémovým onemocněním celého organismu. Pro úspěšnost terapie je důležitá včasná diagnóza. Konzervativně se léčí všechny formy TBC v počátečných stadiích. Antituberkulotika umožňují omezit ztrátová operační řešení. Za jejich pomoci je většinou léčba velmi účinná. Operační výkony mají spíše záchovný charakter. V léčbě komplikované tuberkulózy je možné využít laseru, zejména při rekanalizaci striktur močovodu a močové trubice. Využití laseru omezuje nutnost otevřených rekonstrukčních výkonů až o 15 % a zvyšuje účinnost případně indikované chemoterapie až o 20 %. 46 Nelze nepřipomenout, že samotné onemocnění, je ve věku seniora velkou zátěží pro organizmus. Terapie by tudíž měla být zvolena co nejpřijatelnějším způsobem, ale také je potřeba brát v úvahu věk i jiná předchozí onemocnění, která seniora zatěžují. Kvasinkové infekce Epidemiologie kvasinkových infekcí vychází z všudypřítomných fungálních agens. Intenzivní antibiotická terapie moderními preparáty narušuje přirozenou rovnováhu. Kvasinky se mohou přemnožit a specifickými změnami poškodit do té doby zdravé orgány. Uropoetický systém je vstupní branou kvasinkové infekce přibližně v 7 %. Nejčastějším patogenem je Candida albicans. Je původcem 70 % nozokomiálních 45 Srov. KAWACIUK, Ivan, Urologie, s Tamtéž, s

40 fungémií. Faktory přispívající k fungémií jsou intravenózní kanyly, antibiotická léčba a katetrizace močového měchýře permanentním katetrem. Relativně vyšší incidence močových infekcí je u nemocných s diabetem, neurogenním měchýřem, nemocných léčených dlouhodobě kortikoidy nebo u pacientů s malnutricí. U nemocných v kritickém pooperačním stavu hrozí rozvoj diseminované infekce s mortalitou až kolem 50 %. Zde nelze opomenout, že senioři ve velké míře spadají do rizikové skupiny postižených kvasinkovou infekci na základě přítomných výše uvedených nemocnění. Symptomatologie je u nemocných netypická. Přibližně 5 % nemocných s kandidurií má hematurii, polakisurii, dysurii, urgence nebo bolesti v boku. Symptomy renální koliky může vyvolat průchod kandidových shluků močovodem. Sliznice vývodných cest bývá zarudlá s drobnými krvácivými ulceracemi. Vzácně se může kandidová infekce přihlásit jako klasická horečnatá pyelonefritida. Recidivující horečka může být dokonce jediným symptomem u imunokompromitovaných nemocných. V léčbě nemocných zůstává zlatým standardem amfotericin B. Ihned vysadit předchozí ATB léčbu, odstranit permanentní močový katetr, korigovat případnou obstrukční uropatii zavedením výplachů močového měchýře. Kvasinkové abscesy nebo difúzní parenchymové infekce vyžadují operační drenáž, odstranění nekrotické tkáně nebo dokonce celého orgánu. Operační intervence by měla být provedena pod clonou antimykotik. Pokud nechceme aby byl pacient nucen podstupovat dlouhodobou a invazivní léčbu, musíme se snažit co nejdříve v urologické ambulanci odhalit příčiny infekce. U dlouhodobě zavedeného permanentního močového katétru nesmíme opomenout možnost vzniku kandidurie Nespecifické IMC V populaci je tento typ infekcí velmi rozšířený a je na druhém místě za respiračními infekty. Od páté dekády života je 1,5 násobně četnější výskyt u mužů než u žen. Je to spojeno s vyšším výskytem striktury uretry a BHP. K predisponujícím faktorům IMC patří: Mužské pohlaví. Osoby nad 65 let. 40

41 Nozokomiální infekce. Diabetes mellitus, imunodeficientní stavy. Renální insuficience, transplantace, stavy po radioterapii močového traktu. Nedávná instrumentace v močových cestách. Cizí materiál v močových cestách (+ protetika, PMK). Nedávná terapie ATB. Funkční a anatomická abnormalita močových cest obstrukční uropatie (litiáza, tumor, striktura, BHP, neurogenní močový měchýř, vezikouretrální reflux, postmikční reziduum nad 100). 47 Dělení IMC podle predisponujících faktorů: Infekce nekomplikované (akutní nekomplikovaná cystitida a pyelonefritida u jinak zdravých jedinců). Infekce komplikované (s pyelonefritidou nebo bez ní, urosepse a infekce pohlavních orgánů u mužů uretritida, prostatitida, epidydimitida a orchitida). 48 Infekční agens u mužů se poněkud liší od vyvolavatelů infekce u žen. Téměř tři čtvrtiny infekcí působí gramnegativní agens, ale jen ve 25% jde o Escherichia coli. Častěji jsou vyvolavatelem infekce rod Klebsiella, Proteus nebo méně často Providentia. Přibližně 20% infekcí u mužů vyvolávají grampozitivní organizmy, zejména enterokoky a koaguláza negativní stafylokoky. Anaerobní organizmy normálně kolonizují distální močovou trubici. Přibližně 1 10 % vzorků vymočené moči obsahuje anaeroby. Častěji jsou nalezeny při purulentních infekcích urogenitálního systému, např. ve skrotálních, prostatických nebo perinefrických abscesech. Anaerobní agens se zde prokáže až v 90 % Srov. PICHLÍKOVÁ, Yvona, Močové infekce specifické, In: HANUŠ, Tomáš (ed.), Urologie, s Tamtéž, s Srov. HERÁČEK J., URBAN M. a kol., Urologie pro studenty [online], Praha: Androgeos, Dostupné na WWW: Verze 2.0 [2012], ISBN [cit ]. 41

42 Na urologické ambulanci se zaměřujeme i na vstupní bránu infekce do močových cest. Mužská uretra poskytuje lepší ochranu před ascendentní infekcí. Je to dáno nejen anatomickou konfigurací, ale též i antibakteriálními faktory, které obsahuje prostatický sekret. U mužů je ascendentní infekce většinou sekundární a je třeba pátrat po eventuální intravezikální obstrukci. Při katetrizaci je riziko následné infekce v močových cestách již 2%. Zavedení permanentního katétru vede při použití drenážního systému během 3 4 dnů k několikanásobnému procentuálnímu nárůstu močové infekce. Je třeba si uvědomit odlišnost mezi termínem bakteriurie a termínem infekce močových cest. Bakteriurie sama o sobě nemusí mít klinickou symptomatologiii, zatímco o infekci v moči můžeme mluvit jen tehdy, má-li nemocný také klinické symptomy infekce Klinické symptomy IMC V souvislosti s původem infekcí v jednotlivých částech urogenitálního traktu je také obvykle vyjádřena odpovídající lokální symptomatologie. Pokud infekce vznikla v oblasti dolních močových cest (oblast uretry a močového měchýře a u mužů prostata), projeví se obvykle jako dysurie, polakisurie, strangurie a také bolestivost, což je typické při nejčastější ascendentní formě IMC. Pokračující IMC pak může přestoupit do oblasti horních močových cest a ledvin. U mužů mohou být kromě horních močových cest postiženy zánětem také prostata nebo obvykle opět ascendentně může přejít zánět z oblasti uretry na nadvarle a varle. Právě postižení parenchymatosních orgánů zánětem je u IMC doprovázeno horečkami, zimnicemi a třesavkami, což je pro klinika velmi důležité k odlišení od relativně banální nekomplikované infekce dolních močových cest (prostá cystitida probíhá afebrilně nebo maximálně subfebrilně). Při akutním zánětu ledvin patří do klasického obrazu kromě již zmíněných celkových projevů zánětu, také bolest v krajině ledvin a lumbální oblasti nebo v průběhu močovodů a přilehlé oblasti hypogastria a mesogastria. Při akutní prostatitidě se z lokálních projevů setkáváme typicky s bolestmi za sponou nebo se bolest promítá do oblasti perinea, konečníku, uretry, třísel, varlat nebo do oblasti zad, či podél průběhu močovodů atd. Při akutní orchiepidydimitidě mezi typické příznaky patří zarudnutí a bolestivý otok v postižené části skrota. 42

43 Na urosepsi tedy myslíme vždy u IMC spojené s rozvojem náhlé horečky, třesavky, tachykardie, hyperventilace a při pokročilejší fázi onemocnění se pak setkáváme s deteriorací vědomí a hypotenzí. Septická reakce se může také rozvíjet pomaleji a plíživěji, kdy klasický učebnicový obraz může být skrýt předchozí antibiotickou a antipyretickou léčbou. V zásadě může v urosepsi vyústit jakákoliv IMC, zvláště pokud jsou postiženi jinak vyčerpaní, polymorbidní, oslabení, imunosuprimovaní a zejména ve vyšším věku. Pro další osud nemocných je rozhodující včasné odhalení takto ohrožených a rizikových nemocných, k čemuž využíváme anamnézu, klinické vyšetření a také laboratorní diagnostiku. 50 Včasným příchodem pacienta na urologickou ambulanci, správným stanovením diagnózy a následně adekvátní léčbou, lze často předejít možným dlouhodobě přetrvávajícím komplikacím Prevence IMC - ATB profylaxe U instrumentálních výkonů, které se provádějí na ambulancích je doporučovaná ATB profylaxe před vznikem možné infekce, která by mohla do budoucna ohrozit stav pacienta. Někdy je tato ATB profylaxe pouze jednorázová, ale častěji jsou podávána ATB (p.o.) delší dobu a užívají se již před samotným výkonem. Bohužel je často problematické zabezpečit jejich pravidelné užívání. Lékař nemá nikdy jistotu, zda pacient v domácím zařízení dodržel všechna předepsaná doporučení před plánovaným zákrokem. Pacienti na ambulanci poměrně často ve stresu před výkonem podají informaci o užití ATB i přes to, že na jejich užívání zapomněli. Opomenutím užití ATB se vystavují zvýšenému riziku vzniku možné infekce. Obzvláště u seniorů s poruchou paměti je zde namístě informovat rodinu o nutnosti kontroly pacienta v dodržování doporučeného léčebného režimu. 50 Srov. HERÁČEK J., URBAN M. a kol., Urologie pro studenty [online], Praha: Androgeos, Dostupné na WWW: Verze 2.0 [2012], ISBN [cit ]. 43

44 Léčba IMC Nekomplikované infekce mají často dobrou prognózu, zvláště když pacienti dodržují léčebný režim. Komplikované infekce mají dobrou prognózu při včasné a odpovídající léčbě. Je na místě si zde uvědomit, že léčba nezahrnuje pouze užívání ATB, či chemoterapeutik, ale její nedílnou součástí je také příjem dostatečného množství tekutin, vyloučení alkoholu, či nadměrného množství kávy, příjem nedráždivé stravy, dodržení klidového režimu a veškerých doporučených hygienických pravidel. Cílem je nejenom úleva od příznaků, jako jsou bolest a teplota za pomoci analgetik a antipyretik, ale zejména vyléčení infekce. Léčba by měla být dostatečně dlouhá a účinná Přírodní a doplňková léčba IMC Základem prevence je dostatečný příjem tekutin. K pití jsou vhodné bylinné čaje. Nevhodné jsou limonády sycené oxidem uhličitým. Preventivním opatřením není jen úprava pitného režimu, ale i zvýšená hygiena zevního genitálu a ochrana před prochlazením. Užívání přírodních doplňků s obsahem extraktu z brusinek má nejenom schopnost snižovat riziko vzniku zánětlivých onemocnění ledvin a močových cest, ale obsahuje kyselinu ellagikovou, která brání pomnožení bakterií (včetně Escherichia coli) a tím rozvoji onemocnění. Dále lze užívat společně extrakt z echinacey (třapatky nachové), která zvyšuje obranyschopnost imunitního systému. 51 Vitamin C je vhodný v doplňkové terapii, protože pomáhá okyselit moč, takže se močový měchýř stává méně příznivým prostředím pro patogenní bakterie. Zároveň také posiluje imunitní systém. Seniory, kteří často bagatelizují své mikční potíže a připisují je věku, je nutno informovat, že jednoduchým vyšetřením v urologické ambulanci se dá zjistit příčina jejich potíží včas. Výhodnější je začít léčbu dříve, než se rozvine komplikovaná infekce, která může způsobit sepsi a ohrozit pacienty na životě. 51 MOJE LÉKARNA, Záněty močových cest [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 44

45 3.1.5 Benigní hyperplasie prostaty (BHP) Tento stav má řadu synonym: hypertrofie prostaty, adenom prostaty, hyperplasie prostaty a v poslední době nejčastěji užívané benigní hyperplasie prostaty. S přibývajícími lety zájem přírody na reprodukční schopnosti muže klesá, a proto ubývá žlázek, které převládají v mládí a zajišťují kvalitu spermatu, přibývá tkáň stromatu vazivo a vlákna svalová. BHP může vznikat již ve věku 30 let, kdy se začínají v prostatě tvořit drobné uzlíky, které splývají a nakonec vytvoří dva nebo více uzlů. Ty rostou do volného prostoru, směrem nejmenšího odporu, tedy do močové trubice, kterou stlačují, a do měchýře, kde vytvářejí překážku v odtoku moči. Při růstu odtlačují tkáň prostaty k periferii. Mluvíme-li o zvětšení prostaty, netýká se to prostaty jako celku, ale jen její části. BHP není zhoubný nádor, ani s ním nemá nic společného. Nešíří se do okolí, roste jen uvnitř pouzdra prostaty, případně do měchýře, ale může dosáhnout značných rozměrů. Když muž dosáhne 50 let, je pravděpodobnost BHP asi 50 % a ve věku 80 let je to až 90 %. Prakticky důležitý je však poznatek, že velikost prostaty nekoreluje s potížemi. Ani značně zvětšená prostata, zjištěná při vyšetření, nemusí znamenat nutnost zahájit léčbu nebo se podrobit operaci. Dnes se za základní faktory vzniku BHP považují věk a přítomnost androgenů, tedy fungující mužské pohlavní žlázy. Závažnou roli při vzniku BHP hraje testosteron, který na buňky prostaty sám o sobě neúčinkuje. Tvorbu uzlů může vyvolávat v upravené formě jako dihydrotestosteron. Proměnu má na svědomí enzym, který se nachází v buňkách prostaty 5-alfa-reduktáza. Je prokázáno, že po čtyřicátém roce života, klesá produkce testosteronu a v šedesáti letech jeho sekrece obnáší pouze třetinu sekrece. Přesto z něj 5-alfa reduktáza dokáže vytěžit více aktivního dihydrotestosteronu než dříve. Zde musíme brát v úvahu, že v těle muže se také tvoří i ženské hormony estrogeny. V důsledku poklesu tvorby testosteronu se normální poměr androgeny: estrogeny (10 : 1) mění v poměr vyrovnanější. Je prokázáno, že vznik BHP zřejmě závisí na hormonální funkci varlete. Proto se vyskytuje jen u mužů se zachovanou hormonální funkci. Znát okolnosti, na kterých závisí vznik BHP, má velký význam pro další léčbu. 52 Nebyly zaznamenány přesvědčivé důkazy rozvoje BHP ve spojitosti s kouřením, obezitou, velkým příjmem alkoholu, intenzitou sexuálního styku, či vasektomií. 52 Srov. KOHLÍČEK, Jaromír, Jak čelit nemocem cest močových, s

46 Některé práce uvádějí častější výskyt diabetu a BHP. Některé studie předpokládají autozomálně dominantní zatížení, které se uplatňuje přibližně u 50 % mužů operovaných pro BHP před 60. rokem věku. Ti mají genetické riziko oproti ostatním čtyřnásobně vyšší. 53 Četnost mikčních obtíží v závislosti na věku výrazně stoupá. Ve věku kolem 50 let udává oslabený proud moči kolem % mužů, přičemž ve věku nad 70 let je to kolem 70 %. Téměř trojnásobně se u skupiny seniorů zvyšuje nykturie a dvojnásobně polakisurie a urgence Diagnostika BHP Diagnostika BHP se opírá o pečlivou anamnézu a soubor doporučených a volitelných vyšetření. Při volbě diagnostické metody je třeba zvážit přínos výsledků získaných vyšetřením, jejich invazivitu a ekonomickou účelnost. Doporučená vyšetření je nutno provést vždy, volitelná ve speciálních případech. Doporučená vyšetření u BHP Anamnéza a vyhodnocení klinických příznaků Fyzikální vyšetření Vyšetření per rektum Validové skóre mikčních příznaků (I-PSS) Pro vyšetření horních močových cest stanovení kreatininu a UZV ledvin Vyšetření moči UZV postmikčního rezidua Volitelná vyšetření 55 Stanovení sérového PSA (tam, kde tato hodnota má vliv na změnu terapie) Transrektální ultrasonografie prostaty (TRUS) Urodynamické vyšetření 53 Srov. TANAGHO, E.A., McANINCH, J.W., Smith s, General Urology, s Srov. VERNER, Pavel, Benigní hyperplazie prostaty, obr. 2.5, s Srov. VERNER, Pavel, Benigní hyperplazie prostaty, s

47 Vylučovací urografie (IVU - u recidivujících infekcí, při urolitiáze, při historii operací urogenitálního traktu, při historii urotelových nádorů, hematurii, při močové retenci) Cystoskopie Správným způsobem provedená diagnostika BHP je velice důležitá pro následné stanovení léčby. Zde nelze z klinické praxe opomenout, že řada nemocných léčená farmakologicky pro BHP měla posléze zjištěná některá z jiných onemocnění, která nebyla bohužel předtím oddiferencována Symptomatologie BHP Časné příznaky BHP oslabení a ochabnutí paprsku moči čekání na spuštění močení časté močení v noci časté močení ráno přerušovaný paprsek moči zejména při močení v noci Pozdní a alarmující příznaky BHP časté močení v noci s přítomností značného rezidua zadržení moče (retence) neudržení moče, kdy moč nadmíru odkapává krev v moči trvalý pocit žízně, únava, malátnost Příznaky mohou být přítomny všechny nebo jen některé. Dělení BHP podle příznaků: 1. stádium výrazné subjektivní potíže, reziduum buď chybí nebo je nepatrné, prostata je různě zvětšená. 2. stádium subjektivní potíže různě intenzivní, prostata různě zvětšená, reziduum nepřesahuje 250 ml. 47

48 3. stádium reziduum je vyšší 250 ml nebo došlo k zadržení moče, zvětšená prostata, intenzivní subjektivní potíže Léčba BHP Konzervativní Chirurgická Před nasazením jakékoliv terapie je proto nutno od BHP odlišit: Karcinom prostaty Karcinom močového měchýře Nádory malé pánve Kontrakturu hrdla močové trubice Dyssynergie mezi detruzorem měchýře a hladkým, či příčně pruhovaným svěračem měchýře Ureterolitiázu v terminálním močovodu Uretrolitiázu Ureterokélu V léčbě BHP je možné využít více možností. Od pravidelního pozorného sledování (watchfull waiting) přes konzervativní medikamentózní léčbu, až po využití operačních metod. U výběru se zvažuje charakter a závažnost potíží pacienta, přítomnost komplikací BHP, celkový zdravotní stav, možný přínos a riziko léčby. Cílem léčby je především zmírnit mikční obtíže, zabránit komplikacím a progresi BHP. Konzervativní léčba Sledování a dispenzarizace Jsou-li klinické obtížné mírné a málo obtěžující, je možné zvolit tuto taktiku. BHP nemusí nezbytně u každého nemocného progredovat. Pacient bývá pravidelně vyšetřován včetně doporučených vyšetření a je stále sledován v pravidelných 56 Srov. KOHLÍČEK, Jaromír, Jak čelit nemocem cest močových, s

49 intervalech. U pacientů se středně závažnými klinickými obtížemi se můžeme rovněž rozhodnout pro tuto metodu, zejména je-li to přání nemocného. Zde je také potřeba podpořit prevenci a správné mikční návyky. Jejich důsledným dodržováním můžeme redukovat příznaky onemocnění a zlepšit kvalitu života. Doporučení poradenského programu pro pacienty s nekomplikovanou BHP: Vyprazdňování močového měchýře. Nácvik metody dvojitého močení. Otírání močové trubice tam, kde nemocní trpí odkapáváním moči po mikci. Nácvik technik zvyšujících kapacitu močového měchýře a snižujících jeho dráždivost. Postupné oddálení mikce o 1 minutu, o 5 a o 10 minut. Tlak na perineum při nucení k mikci (dojde tím k jejímu oddálení). Nácvik uvolněné mikce (bez nadměrného tlaku při močení). Postupné zvyšování minimálních mikčních objemů na 200 až 400 ml. Cvičení posilující svaly dna pánevního. Monitorování cviků mikčním deníkem (čas močení a vymočený objem). Léčba zácpy, je-li přítomna. Farmakoterapie u BHP Farmakoterapie alfablokátory (AB) Farmakoterapie inhibitory 5-alfa-reduktázy (ARI) Farmakoterapie kombinací předchozích (AB + ARI) Fytoterapie Nové preparáty řady firem, které přicházejí na náš trh, se vyznačují více schopnostmi. Snaží se o útlum tvorby mužských pohlavních hormonů a zároveň ruší účinnost 5-alfareduktázy a tím blokují jejich vliv na prostatické buňky. Je nepochybné, že jejich účinnost se bude projevovat v celém těle a nejenom v cílovém orgánu prostatě. Firmy, které je vyrábějí hýří optimismem, ale na definitivní zhodnocení jejich účinků si budeme muset počkat řadu let, než zjistíme, jak je nemocní snášejí při dlouhodobém užívání. Vždyť i po prvních zkušenostech s hormonální 49

50 léčbou rakoviny prostaty se doufalo, že problém léčby je vyřešen. Po letech si musíme přiznat, že tomu tak zcela není. Výhodou je, že vedou k ústupu potíží s močením, zlepší spouštění močení a sníží frekvenci nočního vstávání k močení. Bohužel, často vedou k poklesu sexuálních funkcí, ovlivňují tlak krve, musí se užívat dlouhodobě, někdy i celoživotně a jsou drahé. Perspektivně lze očekávat, že trh přinese nová a účinnější léčiva, která budou nápomocna v léčbě BHP. 57 Fytoterapie má v léčbě prostatických obtíží dlouhou tradici vyplývající z lidového léčitelství a používá se při léčbě BHP již více než 20 let. V České republice se objevily první přípravky začátkem devadesátých let minulého století. Na trhu je k dispozici celá řada preparátů, ale jejich objektivní účinky jsou posuzovány velmi rozporuplně. Fytopreparáty patří nejenom u nás, ale i v dalších zemích Evropy (SRN, Francie, Holandsko, Itálie atd.) a také v USA k velmi oblíbeným. O oblibě fytoterapie svědčí i údaje z ČR, kdy například v roce 2003 byl celkový roční prodej téměř 100 milionů korun a fytopreparáty obsadily hned druhé místo v pomyslném žebříčku za alfa-blokátory. 58 Některé zprávy je hodnotí vysoce pozitivně, jiné pak došly k závěrům, že jejich účinky se neliší od tzv. placebo efektu. Udává se, že snižují hladinu cholesterolu a TST v krvi a tlumí i produkci aktivního dihydrotestosteronu. Klinické a vědecké pokusy přinesly rozporuplné výsledky. Je ale faktem, že každému léku a léčení musí nemocný věřit a léčba nesmí škodit. Tuto zásadu rostlinné preparáty splňují, což se o hormonálních často říci nedá. K výrobě rostlinných preparátů se používají většinou exotické rostliny (viz příl. č. 5, obr. č , s. 167), ale i semena, listy a kůra některých domácích rostlin (např. Hypoxus rooperi (africký brambor), Pygeum Africanum (africká švestka), Sabal serrulatum (palma), Serenoa repens (americká zakrslá palma), Epilobium parviflorum (vrbovka malokvětá), Secale cereale (námel žitný), Cucurbita pepo (tykev), Echinacea purpurea (květ červeného rákosu), listy a kořeny kopřivy, listy osiky aj.). 59 Bohužel i nyní se často potýkáme s nedostatečným informováním pacienta o léčbě BHP. Na urologické ambulanci je nutno pacientům vysvětlit racionální léčbu BHP 57 Srov. KOHLÍČEK, Jaromír, Jak čelit nemocem cest močových, s Srov. HORA, M., Fytopreparáty v léčbě BHP [online], Urologické listy, 2004 (4), s Dostupné na WWW: [cit ]. 59 Srov. KLIMENT, Ján, Čo potrebujete vedieť o ochoreniach prostaty, s

51 na základě,,medicíny založené na důkazech. Mnoho z nich utrácí v lékárnách značný obnos peněz za preparáty pochybných účinků, které se objevují v televizních reklamách, či při jiných propagačních akcích. Internet je zaplaven množstvím komerčních sdělení na téma BHP, ale bohužel pouze ojedinělá sdělení jsou podporována odbornými urologickými organizacemi. Úloha dobře informovaného lékaře a sestry v ambulanci je proto nezastupitelná. Na ambulanci často přicházejí muži, kteří dlouhodobě užívají rostlinné preparáty a udávají, že jejich potíže jsou mírnější. Bohužel, urodynamické vyšetření ukazuje něco jiného. Mnohdy jsou pacienti překvapeni účinkem léku předepsaného lékařem v ambulanci v porovnání s předchozím užíváním rostlinného preparátu. Při opakovaných návštěvách sdělují výrazné zlepšení stavu. Také udávají nadšení nad cenovým rozdílem ve srovnání s předchozím kupováním fytopřípravků. Vzhledem ke chronicitě léčby jde o nezanedbatelné finanční částky, které může pacient ušetřit. Je potřeba si uvědomit, že nárůst močových obtíží pacienta je sice přirozeným příznakem stáří, ale je léčitelný. Včasnou léčbou lze možné příznaky minimalizovat a umožnit nadále pacientovi běžné společenské aktivity bez výrazných omezení. V každém případe nelze podcenit návštěvu urologické ambulance. Další možnosti konzervativní léčby BHP 60 Všechny dále uvedené možnosti mají jeden základní úkol a to umožnit odtok moči z měchýře. Jsou to výkony, kterým říkáme paliativní, tedy přináší úlevu, ale neřeší podstatu věci. Zavedení permanentního močového katetru (PMK): jde o zavedení cévky do močového měchýře přes močovou trubici, která umožní vyprázdnění moči z měchýře. PMK se musí v pravidelných intervalech měnit. Žádným způsobem neléčí důvod zúžení. Někdy se může stát, že zúžení je v takovém rozsahu, že katetr nelze zavést. Je zde vysoké riziko vzniku infekcí. Prostatický stent: jde o přechodné založení krátké trubičky do močové trubice v místě, kde prochází prostatou a kde ji prostata stlačuje. Využívá se u starších 60 Srov. DVOŘÁČEK, Jan a kol., Urologie, s

52 mužů, u nichž by větší operační výkon nebyl proveditelný pro celkově špatný stav. Urologická spirála (Wall-stent nebo ASI-stent): jde o samoroztažitelnou spirálu, která se vsouvá do prostatické části močové roury, v níž se sama roztáhne a postupně vroste do okolí. Nemusí se měnit a úspěšnost měřeno volným močením se udává 100 %. Balonová dilatace: jde o využití cévky opatřené balonkem, která se vsouvá do zúžené části močové trubice. Balónek se naplní a tlakem roztahuje laloky prostaty od sebe. Cena v porovnaní od užití spirály je velice nízká, ale efekt není trvalý a proto se od této metody ustupuje. Ultrazvuková terapie (HIFU): jde o působení UZV na tkáň (mechanickým a termickým účinkem), kde následně dochází k její ischemizaci a nekróze. Terapie vysokofrekvenčními vlnami (TUNA): jde o dodání tepelné energie do tkáně prostaty s využitím nízkofrekvenčního rádiového vlnění (490 Hz), prostřednictvím 2 sond. Výsledkem je koagulační nekróza tkáně. Výhodou je, že zákrok lze provést ambulantně, nejsou zde velké krevní ztráty a bolestivost není výrazná. Užití laseru (KTP, diodový, Ho: YAG, Nd: YAG): podstatou této léčby je koagulace a vaporizace tkáně. Metoda se ukázala výhodná, protože při ní nedochází k poruše ejakulace, k vysokým krevním ztrátám a je vhodná i pro vysoce rizikové pacienty. Naproti tomu stojí vysoké pořizovací náklady. Chirurgická léčba Cílem operace při BHP je odstranit překážku močení a zbavit nemocného potíží, které zvětšená prostata vyvolává. Výkon se označuje jako prostatektomie, což by znamenalo odstranění prostaty. Ve skutečnosti se odstraňuje jen zvětšená část prostaty, obvykle formovaná do několika uzlů (adenomů). Dnes se dává přednost metodě, kterou se provádí transuretrální resekce (TURP). Jde o metodu podstatně méně zatěžující v porovnání s otevřenou operací. Do močového měchýře se zavádí přístroj resektoskop, za pomoci kterého se odstraňuje adenom. Tuto metodu nemůže operatér volit u velkých prostat nebo když je zvětšená prostata kombinovaná s přítomností kamen v měchýři nebo s inkrustací 52

53 v tkáni prostaty. V současnosti je tato endoskopická operace prostaty stále považována za zlatý standard v chirurgické léčbě BPH. K tomuto typu výkonu se obvykle indikují nemocní s prostatou do velikosti g. Absolutní indikace k TURP: 61 recidivující močová retence (vyžadující PMK) cystolitiáza (je projevem intravezikální obstrukce) makroskopická hematurie z prostaty renální insuficience (intravezikální obstrukce zbytnělou prostatou) Pro otevřenou operaci (OPE) se obvykle volí cesta přes měchýř (transvezikální). Někdy se užívá metoda, při níž se měchýř neotvírá a adenomy se vyloupnou protětím pouzdra prostaty (suprapubická). Po operaci je nutno zavést PMK, aby byl zajištěn odtok moči a měchýř se mohl zhojit. Dnes již zcela výjimečně se zavádí stálá cévka do měchýře punkcí nad sponou (suprapubická epicystostomie). Tento výkon se dělá pouze v případě, že odtok moči již nelze u pacienta řešit jinou cestou. Tento druh cévky se musí pravidelně po 4 6 týdnech měnit. Někteří nemocní zásadně operaci odmítají. U zvláště nespolupracujících nebo mimořádně rizikových pacientů se výjimečně musíme uspokojit se zavedením PMK, který se v pravidelných intervalech mění. K tomuto řešení lékaři přistupují neradi, protože zkušenosti ukazují na vysokou pravděpodobnost vzniku infekce močových cest. Dnes už zavedení PMK místo operace patří do urologické mytologie a doopravdy se bere jen jako výkon z nouze nebo z donucení. 62 U zde zmíněných indikací je potřeba si povšimnout, že indikací k operaci není zmíněná zvětšená prostata. Ta sama o sobě totiž není důvodem k operování. Paradoxně si operaci může vynutit i prostata malá, která brání funkci hrdla močového měchýře. 61 Srov. DVOŘÁČEK, Jan a kol., Urologie, s Srov. KOHLÍČEK, Jaromír, Jak čelit nemocem cest močových, s

54 Potence a plodnost muže po operaci prostaty Obsáhlé statistiky, kdy byli muži dotazování na sexuální život po operaci prostaty uvádí, že pokud byla potence před operací dobrá, bude pravděpodobně dobrá i po ní. Někdy se dokonce uvádí, že po výkonu se stav spíše i zlepšil. Plodnost muže po operaci není zcela vyloučená. Při operaci se přeruší spojení mezi varlaty a močovou trubicí. To se sice někdy obnoví, ale semeno může stékat do močového měchýře a nikoliv ven. Říká se tomu retrográdní ejakulace. Muž má sice při styku stejné pocity jako normálně, jen ejakulátu je malé množství nebo vůbec chybí. Semeno pak odchází močí po styku. 63 Otázkou potence po operaci se na urologických ambulancích zabývá značné množství starších mužů, i když společnost převážně mladých si myslí, že ve stáří je sexuální oblast tabu. Je potřeba si uvědomit, že potence výrazně ovlivňuje psychiku muže a celkovou spokojenost. Otázka plodnosti po operaci je již pokládána méně, protože ve vyšším věku muži nemají nutnost plodit potomky Skleróza hrdla prostaty Onemocnění, které je opakem zvětšené prostaty, ale může dělat podobné potíže. Příčina není doposud zcela známa. Předpokládá se, že tento stav souvisí s úbytkem hormonálních funkcí. U sklerózy hrdla měchýře dochází k jizevnaté proměně hrdla měchýře, tedy začátku močové trubice. Do procesu bývá zatažena i ta část prostaty, která se o hrdlo opírá. Probíhá zde svrašťování a jizvení, čehož důsledkem je, že dosud pružný začátek močové trubice se stává tuhým, špatně se otvírajícím a nedomykajícím při sevření. Při vyšetření per rektum je prostata spíše malá. V těchto případech konzervativní léčba nemá naději na úspěch. Volí se transuretrální resekce jizevnaté překážky nebo otevřená operace prostaty. 63 Srov. KOHLÍČEK, Jaromír, Jak čelit nemocem cest močových, s

55 3.1.7 Urogenitální nádory Rakovina je nemoc a jako taková se dá léčit. Známe řadu nádorů, které lze bezpečně zvládnout, ale není jich zase tolik, kolik bychom si přáli a nejsou to zrovna ty nejčastěji se vyskytující. Základní léčbou jakéhokoliv nádoru je jeho odstranění. To se dá udělat jen tehdy, pokud nemocný přijde včas a velikost nádoru nelimituje operační výkon. Dnes lze provádět i rozsáhlé výkony, které však mohou značně omezit kvalitu dalšího života. Mnohdy si ale musíme položit otázku, zda některé operační výkony mají smysl. Zda by nebylo lepší nechat snesitelným způsobem prožít zbytek života, než jej prodloužit o pár týdnů za cenu velkého utrpení během operace a po ní. Rozhodování je někdy velice obtížné. Dělení urogenitálních nádorů dle umístění: Nádory ledvin Nádory horních cest močových Nádory močového měchýře Nádory močové trubice Nádory prostaty Nádory varlat Nádory penisu Diagnostika nádorů urogenitálního traktu Žijeme v době, kdy se o nádorech mluví ve velké míře a proto mnoho mužů na preventivní prohlídku do ambulance raději nechodí, jelikož se obávají možného sdělení této nepříjemné diagnózy. Mnoho nádorů je ze začátku symptomatických, a proto jsou diagnostikovány až v pozdějších stádiích. Ne nadarmo se říká, že rakovina nebolí. Například až 50 % nádorů ledvin je objeveno při vyšetřování jiných orgánů pomocí ultrazvuku Srov. SZAKÁCSOVÁ, Monika, Nádory ledvin, In: HANUŠ, Tomáš, Urologie, s

56 Nádory dělíme z různých hledisek, ale pacienty po vyšetření obvykle nejvíce zajímá, zda je zhoubný, či nezhoubný. Respektive, pokud je diagnostikován, tak,,ať patří do skupiny nezhoubných a jednoduše léčitelných. Současné vysoce kvalitní diagnostické metody dokáží již včasně zachytit, že se v organismu něco děje, najít místa vzniku a přesně odlišit nezdravou tkáň od zdravé. Myšlenka na precizní a kvalitně provedenou diagnostiku na ambulanci, by měla být na prvním místě u pacienta, který chce zjistit, že je zdráv, a navštíví lékaře preventivně. Tedy v období, kdy žádné potíže nemá, pouze se snaží ubezpečit o svém zdraví. V současnosti jsou bohužel častější případy, kdy na ambulanci přichází pacient již s potížemi a diagnostika není prováděna z preventivních důvodů. V dokumentacích pacientů se čím dál více objevují maligní onemocnění urogenitálního traktu, která jsou zjištěná až ve stáří a také v nejvyšším stupni pokročilosti a často se vzdálenými metastázami. Na urologické ambulanci máme v diagnostice nádorů urogenitálního traktu pouze omezené možnosti (USG, fibrocystoskopie, krevní odběr, či biopsie), a proto při podezření na malignitu je pacient odeslán na další specializovaná vyšetření, která upřesní diagnostiku z ambulance a potvrdí nebo vyloučí případnou patologickou změnu tkáně (převážně radiodiagnostické metody). V současné době se ambulantní urologie výrazně zaměřuje na záchyt karcinomu prostaty (CaP). 65 V rámci časné diagnostiky se doporučuje ambulantně vyšetřit PSA ve věku od 50 let. Pro zvláště rizikovou skupinu nemocných, kteří mají zjištěn výskyt CaP u přímých příbuzných (otec, bratr atd.), se doporučuje zahájit vyšetření PSA již od 40 let věku. Kromě PSA nezapomenout zohlednit případný abnormální palpační nález v oblasti prostaty při vyšetření per rektum (DRE). Hodnota PSA je zvýšená u nemocných s CaP, což má největší diagnostický význam. Při posuzování hodnot PSA je vhodné si uvědomit i fyziologické zvyšování hodnot v závislosti na věku nemocného. Takže zatímco hodnotu PSA 3 µg/l budeme u 70 - letého nemocného hodnotit jako normální s ohledem na CaP, budeme tu samou hodnotu v mladším věku, například ve 45 letech, považovat již za významnou a nemocnému doporučíme doplnit biopsii prostaty k vyloučení karcinomu prostaty. 65 Srov. KOLOMBO, I., HANUŠ, T., TOBĚRNÝ, M., BEŇO, P. a kol., Prostata v éře robotických technológií, s

57 PSA je tedy považován za specifický marker pro tkáň prostaty, ale není specifickým tumorózním markrem pro karcinom prostaty. Velmi důležité jsou také další poznatky. Po chirurgickém řešení BPH, kdy byla operačně odstraněna oblast přechodné zóny, mohou být i nižší hodnoty PSA velmi významné. Obdobně, pokud posuzujeme hodnotu PSA u nemocného, který byl léčen preparáty s obsahem blokátorů 5-alfareduktázy, musíme zjištěnou hodnotu zdvojnásobit. Narůstající hladiny PSA jsou obecně spojeny se zvyšujícím se rizikem výskytu karcinomu prostaty (viz obr. č. 4, s. 57). 66 Tabulka pro předpověď rizika karcinomu prostaty na základě zjištěné hodnoty PSA dle EAU Guidelines (European Association of Urology), 2004 PSA (µg/l) PPV pro karcinom prostaty 0 1 2,8 % 1 2,5 10,5 14 % 2, % % > % PPV = pozitivní prediktivní hodnota (positive predictive value); PSA = prostatický specifický antigen Obrázek č. 4: Předpověď rizika CaP na základě hodnoty PSA Hladina PSA ale roste i s věkem, a to bez ohledu, zda je přítomen karcinom, či nikoliv. Cílem věkově specifického PSA bylo zlepšit senzitivitu u mladších a zlepšit specificitu ve vyšších věkových kategoriích. 67 Nový sérový biomarker EPCA-2 je vysoce specifickým pro CaP. Má vysokou přesnost k odlišení lokalizovaného a lokálně pokročilého onemocnění. Robert Getzenberg se zasloužil o výzkum této slibné laboratorní metody, jejíž patent nyní vlastní Universit of Pittsburgh and Johns Hopkins University. Vývoj komerčního setu pro tuto diagnostiku nyní probíhá ve společnosti Onconome Inc. EPCA-2 může mít v budoucnu velký vliv na usnadnění a zpřesnění diagnostiky CaP, jelikož pomůže identifikovat pacienty s agresivnější formou tohoto onemocnění. 68 U nemocných, u kterých výsledky PSA nekorelují s hladinami PSA vzhledem k věku, je indikováno provedení biopsie prostaty, kdy odebíráme vzorky prostaty 66 Srov. KOLOMBO, Ivan, Benigní hyperplazie prostaty [online], EUNI, Dostupné na WWW: [cit ]. 67 Srov. FIALA, Richard, Adenokarcinom prostaty, s Srov. KOLOMBO, Ivan, Nejnovější postupy v léčbě karcinomu prostaty [online], EUNI, Dostupné na WWW: [cit ]. 57

58 pro histologické vyšetření (méně často může být histologický průkaz CaP v endoresekované tkáni prostaty po TURP nebo po transvezikální prostatektomii) Etiopatogeneze nádorů urogenitálního traktu Podle druhu nádoru a podle jeho zjištěné lokalizace se etiopatogeneze výrazně liší. U nádorů ledvinné pánvičky a močovodu byla zjištěna souvislost se vznikem nádorů a několika dalšími faktory, jako je kouření, abusus analgetik, vliv zaměstnání, cyklofosfamid, pití kávy, chronické infekce nebo přítomnost konkrementů. 69 U nádorů ledvin není známa. Je pouze předpoklad vlivu civilizačních faktorů (kouření, nadváha, vliv antihypertenziv, apod.). První stupeň příbuzenství byl spojen jen s vyšším rizikem výskytu index 2,5. U autozomálně recesivního onemocnění von Hippel Lindauův syndrom vzniká karcinom až ve 40 %. 70 U nádorů močového měchýře byly prokázány kancerogenní látky ze skupiny aromatických aminů, které se používají především v textilním a gumárenském průmyslu. Rizikovou skupinu tvoří také pracovníci zabývající se zpracováním železa a hliníku. Jednoznačně byla potvrzena souvislost s kouřením cigaret. Ta se podílí na vzniku zhruba % nádorů močového měchýře. Dalšími faktory jsou radiační záření a cyklofosfamid. Ke vzniku spinocelulárního karcinomu mohou vést také chronické infekce, litiáza a bilharzióza. 71 U etiopatogeneze nádoru penisu se uplatňují kulturní a hygienické standardy. Hlavním predispozičním faktorem je dlouhodobá fimóza se všemi nepříznivými projevy. Nutno také zmínit i virovou etiologii (HPV). U nádorů prostaty je v etiopatogenezi přibližně 9% familiární výskyt, při postižení dvou a více příbuzných je riziko téměř jedenáctkrát vyšší. K rizikovým faktorům patří negativní vliv stravy bohaté na tuky, kouření, nedostatek protektivních vitamínů E a D, selenu, lykopenu a isoflavonoidů Srov. SOUKUP, Viktor, Nádory ledvinové pánvičky a močovodu, In.: HANUŠ, T., Urologie, s Srov. SZAKÁCSOVÁ, Monika, Nádory ledvin, In: HANUŠ, Tomáš: Urologie, s Srov. PEŠL, Michal, Nádory močového měchýře [online], MedicaBaze.cz, Dostupné na WWW: name=n%c3%a1dory+mo%c4%8dov%c3%a9ho+m%c4%9bch%c3%bd%c5%99e&h=empty# jump [cit ]. 72 Srov. HERBER, O., PACÍK, D.,URBAN, M., Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, s. 5 58

59 Epidemiologie urogenitálních nádorů ČR má nelichotivé prvenství v incidenci nádorů ledvin v porovnání s ostatními krajinami světa (viz obr. č. 5, s. 59). Důvod proč tomu tak je, není zcela známý. Nejčastěji se začínají objevovat mezi rokem života a nejvyšší procento výskytu dosahuje ve věku 70 let (viz příl. č. 6, obr. č. 17, č. 18, s. 168). Nádory prostaty, močového měchýře, močové trubice i pyje dosahují u mužů výrazné incidence po 65 roku života (viz příl. č. 6, obr. č , s ). Obrázek č. 5: Incidence nádoru ledvin v ČR a ve světě V porovnaní incidence karcinomů urogenitálního traktu v ČR a v jiných zemích se bohužel ČR dostává na přední místa. Karcinom močového měchýře 8. místo na světě (viz příl. č. 8., obr. č. 31, s. 175), karcinom prostaty (CaP) 31. místo (viz příl. č. 8., obr. č. 29, s. 174). Výskyt karcinomu varlete je více charakteristický pro mladší věkovou populaci mužů, ale i zde bohužel patří ČR 7. místo na světě (viz příl. č. 8, obr. č. 30, s. 174). Další celosvětová data o epidemiologii zhoubných nádorů lze nalézt i na stránkách Mezinárodní organizace pro výzkum rakoviny (IARC). 73 Je tudíž potřeba se zamyslet, proč přední místa v incidencích karcinomů patří ČR, ale také nad tím, jaká je incidence a mortalita za poslední dvě desítky let (viz příl. č. 7, 73 Viz 59

60 obr , s ). Je třeba se zamyslet nad tím, co jsme schopni udělat proto, aby se incidence nádorů postupně začala snižovat Komplikace při přítomnosti karcinomů urogenitálního traktu Kvalita života se změní každému jedinci s přítomností jakéhokoliv zhoubného nádoru. Do jaké míry, to závisí na mnoha faktorech. Ve vyšším věku je velmi rizikovým faktorem již samotný věk. Problematika možných komplikací je velice obsáhlá, protože závisí nejenom na druhu karcinomu, ale také na tom, jakou léčbu zvolíme. Často se projevují poruchy gastrointestinálního traktu, neustupující bolesti v malé pánvi, anémie, erektilní dysfunkce, ale také i poruchy psychické. Podle zvoleného druhu léčby nastávají komplikace např. i po hormonální terapii, radioterapii, či chemoterapii. V seniorském věku se komplikace vyskytují častěji a to z důvodu celkového oslabení organismu, který často neunese zátěž vyvolanou nejen samotným onemocněním, ale i následnou terapií. Zde musíme brát v úvahu nejen fyzickou a psychickou zátěž, ale také dopady v oblasti sociální. U pokročilých karcinomů stoupá výrazně morbidita. Pro urologické malignity obecně a zvláště pro CaP je typický sklon k častému metastazování do skeletu, kde hrozí vysoké riziko patologických zlomenin. V USA je tato problematika v porovnání s ČR sledována již delší dobu a výsledky jsou zarážející (viz obr. č. 6, s. 60). Typ karcinomu Prevalence onemocnění USA ( ) Kostní metastázy Incidence (%) Medián přežívání (měsíce) Prostata Močový měchýř Ledvina Obrázek č. 6: Incidence kostních metastáz u vybraných nádorových onemocnění NATIONAL CANCER INSTITUT, US Estimated Prevalence Countson 1/1/2000 [online]. Dostupné na WWW: (40) [cit ]. 60

61 Terapie urogenitálních nádorů Léčbu jednotlivých nádorů je třeba volit nejen správným způsobem a ve správnou chvíli, ale zohlednit i přání pacienta. Ne vždy se pacient rozhodne přijmout nabízenou terapii. I když se snažíme pacientům odborně vysvětlit nejvhodnější možnosti léčby, nejednou se pacienti rozhodnou jinak. Obzvláště u starších pacientů je domluva často obtížná. Senioři, kteří žijí osamoceně nebo ti, kteří již ztratili pocit smyslu života, často odmítají léčbu a nemoc berou jako cestu, která jim umožní brzký odchod ze života. Obzvláště v těchto případech je potřeba nasměrovat péči správným směrem. V současnosti je velké úsilí ze strany urologů i onkologů zlepšit péči o pacienty s uroonkologickým onemocněním. Existuje řada publikací s touto tématikou, podle kterých může lékař pacientům nabídnout vše, co je v současné době k dispozici. Není to pouze diagnostika a odstranění nádoru, ale je zde také doporučena terapie bolesti, psychoterapie, či následná sociální podpora. V mnoha případech je potřeba se věnovat nejen samotnému nemocnému, ale také blízkým, kteří nemoc s pacientem vnitřně prožívají. V moderní medicíně převládá trend co nejčastěji využívat miniinvazivní techniky. Ačkoli chirurgická léčba a radioterapie i nadále představují standardní metody pro léčbu karcinomu prostaty, miniinvazivní techniky jsou pacienty přijímány s velkým nadšením. K dispozici jsou již první výsledky nezbytné pro správné posouzení onkologických výsledků léčby. Techniky, jako jsou brachyterapie, kryoterapie a systém Cyberknife, by měly najít své uplatnění i v urologii a v případě vhodných indikací by měly být nabízeny pacientům jako vhodná alternativa např. pro léčbu karcinomu prostaty. Éra robotických technologií nás posouvá hodně kupředu (viz příl. č. 9, obr. č. 32, s. 176). Pacienti, kteří vědí o její existenci, často přicházejí na ambulance s přesvědčením, že,,robot je uzdraví. Bohužel si neuvědomují, že robotický systém sám neléčí, ale pouze pomáhá při operacích tím, že se dostane do obtížně přístupných míst bez větší traumatizace okolí, umožní lepší orientaci v okolí operačního pole, podá 3 rozměrný obraz, atd. Zde je na místě si uvědomit, že i za ovládáním robota stojí,,pouze člověk, který rozhodne jak, kdy a proč bude operace provedena. Rozvoj robotizace přináší velké možnosti do budoucna. 61

62 3.1.8 Sexuální dysfunkce Mezi oblasti, které se týkají sexuálních dysfunkcí, patří zejména: sexuální vzrušivost a chuť na sex (libido) 2. schopnost erekce Málo sledovanou, avšak jistě důležitou, je oblast sexuálního uspokojení (satisfakce). Tato výsostně psychická kvalita v konečné instanci rozhoduje o tom, jak subjekt svoji sexualitu hodnotí a jak je s ní spokojen. I ve vyšším věku muži přicházejí na urologickou ambulanci s potížemi v sexuální oblasti a mají potřebu je řešit. Erektilní dysfunkci (ED) lze považovat za problém stárnoucích mužů. Slovo stárnoucí je třeba brát s určitou nadsázkou, protože podle světových epidemiologických studií se s ní setkáváme již ve 4. decenniu až u 39 % mužů. S narůstajícím věkem toto číslo podstatně narůstá. Ve světě se udává, že touto poruchou trpí více než 100 milionů mužů a v ČR přibližně tisíc mužů. V populární massachusettské studii stárnoucích mužů ve věku let byla celoživotní prevalence poruch erekce vyšší než 52 %. 76 Průzkum provedený v ČR ukázal, že určitou poruchu erekce přiznal každý druhý muž ve věku let. Ve věkové kategorii mužů starších 40 let totiž má nějaký stupeň poruch erekce více mužů, než je v oblasti sexuality zcela zdravých. Přitom k lékaři přijde hledat pomoc pouze přibližně 1/10 z nich. 77 Sexualita seniorů byla a je vnímána jako společenské tabu. Nepochopení a dezinformace o skutečném sexuálním životě starších lidí vyvěrá z hlubšího problému. Spočívá v rozšířených mýtech o stárnutí a věku. Stáří se často přisuzuje slabost, mentální zaostalost a asexuální projevy. Problematikou sexuality ve stáří by se naše společnost měla začít zabývat více. Ne všichni senioři jsou na tom stejně 75 Srov. ZVĚŘINA, Jaroslav, Sexuální dysfunkce, [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 76 Srov. ZVĚŘINA, Jaroslav, Sexuální dysfunkce u mužů [online]. Dostupné na WWW: AF [cit ]. 77 Srov. PACÍK, Dalibor, Erektilní dysfunkce [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 62

63 a ve společnosti je hodně těch, kteří pokládají potřebu intimity a sexuality za důležitou. 78 Příčiny sexuálních dysfunkcí jsou pestré. Uplatňují se zde faktory konstituční, biologické, psychické i sociální. Jen u malé části těchto poruch lze jednoznačně stanovit jedinou rozhodující příčinu, např. při těžké poruše erekce cévní defekt. U většiny dysfunkcí je třeba předpokládat multifaktoriální etiologii (věk, onemocnění, terapie atd.). Mužské sebevědomí ovlivňují sexuální poruchy více než jakýkoliv jiný zážitek. Sexuální selhání často prožívají jako celkovou neschopnost. A právě urologická ambulance je jedním z míst, kde je pacientům nabízena vhodná pomoc. Je třeba se zamýšlet nejen nad tím, komu léčbu aktivně nabídnout, ale také nad tím, jakým způsobem mu léčbu nabídnout. V prvním kontaktu na toto téma je snaha pacienta zbavit ostychu o problému hovořit a zdůraznit mu, že jeho obtíže nejsou ojedinělé. Významným faktorem ovlivňujícím léčbu ED je bohužel cena inhibitorů PDE-5 (Viagra, Cialis, Levitra), které nejsou v ČR hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Tato skutečnost vylučuje z léčby muže, kteří nemají na léčbu finance. 79 Vysoká cena je proto odrazuje od léčby těmito přípravky a raději se rozhodnou žít nadále se svými obtížemi. Zde je na místě v rámci urologické sexuologie nabídnout i léčbu jinými možnostmi (např. intrakavernózní injekce, implantace penilní protézy). Pacienty se sexuální dysfunkcí, kteří se snaží své potíže řešit sami nákupem potravinových doplňků jako,,zaručených prostředků k vyléčení, je potřeba upozornit na to, že kvalifikovanou a objektivní radu je lépe od lékaře získat dříve, než začnou vydávat peníze za tyto preparáty, jejichž účinek je často velmi sporný. Je evidentní, že přírodní nemusí vždy znamenat totéž jako bezpečný a zcela jistě ne totéž jako účinný. 78 Srov. DVOŘÁČKOVÁ, Dagmar, Kvalita života seniorů, s Srov. SKOUMAL, René, Urologická doporučení k léčbě erektilní dysfunkce [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 63

64 4 ŽIVOT SENIORŮ S UROLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM Většina definic, které vymezují kvalitu života se snaží o výčet nejzávažnějších faktorů, které se podílí na utváření kvality života jedince. Jedná se o skupinu faktorů z oblasti zdravotní, sociální, ekonomické a enviromentální, nebo o zcela konkrétní a specifické faktory, ke kterým patří věk, pohlaví, rodinná situace, polymorbidita, dosažené vzdělání, hodnotový žebříček jednotlivce, kultura apod. Nejčastější, veřejností zdůrazňovaný faktor zejména u seniorské populace, je zdraví. Onemocnění urogenitálního traktu tak může výrazně ovlivnit kvalitu života jedince. Subjektivní pocity u každého jedince se ale výrazně liší. Závisí nejenom na druhu samotného postižení, ale také na možnostech léčby a pomoci okolí. Je důležité, aby pacient urologické ambulance pocítil pomoc ze strany lékaře i sestry při poskytnutí maximální podpory tak, aby dosáhnul pocitu subjektivní osobní pohody (well being) v co nejvyšší míře. Na urologických ambulancích je potřeba zodpovídat řadu otázek nemocných, ke kterým patří i ta,,,jak žít s potížemi, které není v lidských silách odstranit a co dělat proto, aby život byl i s nimi snesitelný?. Léčit, poradit, podpořit a celkově uspokojit pacienta je často až nadlidský výkon, o který se musí přičinit nejenom zdravotnický pracovník, ale také rodina, okolí a celá společnost. Již dlouho se mluví o nutnosti více se zaměřit na prevenci. Zde je na místě zdůraznit, že lékař primární péče má možnost účinným způsobem využít všech dat a znalostí o svých pacientech a měl by tudíž provádět preventivní prohlídky, které s minimem zvýšených nákladů mají maximum výtěžnosti. A právě proto by měl provádět v pravidelných intervalech preventivní prohlídky svých klientů s větším zaměřením na eliminaci nádorových rizik. Praxe je jiná, neboť o prevenci začíná část lékařů, ale i pacientů uvažovat až po zvýšené mediální vlně. Obecně lze říci, že preventivní prohlídky, které jsou prováděné dle zdravotního řádu každé dva roky, jsou velmi málo aktivně využívané nejenom pacienty, ale také lékaři první linie. Spolupracovat při péči o nádorového pacienta musí praktický lékař, nemocniční personál, ambulantní centra i rodinné zázemí. Zcela nedostatečně je u nás propracovaná sociálně medicínská pomoc a poradenství o sociálních právech nemocného. Mezioborová spolupráce lékařů, psychologů, duchovních, rehabilitačních pracovníků, sester často vázne. Významnou pomocí na tomto poli jsou humanitární 64

65 organizace. Velké zkušenosti má Liga proti rakovině Praha, která pracuje od roku 1990 a je členem mezinárodních organizací na pomoc onkologickým nemocným UICC a ECL. Od října 1992 je její součástí i telefonní linka, poskytující onkologicky nemocným a členům jejich rodin konzultace a rady. Lékaři pracující na této lince se neustále přesvědčují, jak je důležité, aby nemocní i jejich nejbližší měli možnost poradit se s odborníkem v této těžké životní situaci. 80 Ideální je stav, kdy je praktický lékař dokonale informován, kde se v jeho okolí nachází specialista, který je schopen pomoci nemocnému a současně podat přímo kontaktní informace na jeho pracoviště. Senioři, kteří jsou v ambulanci upozorněni pouze na to, že by měli navštívit,,nějaké další nemocniční zařízení, často nejsou sami schopni takové zařízení vyhledat. Musíme si uvědomit, že mnoho současných seniorů se nesetkalo s počítačem nebo nemá možnost využít internetová data, která nabízejí pomoc (např. Liga proti rakovině 81, UOMO 82, internetové poradny lékařů, apod.). Proto je důležité zaměřit se na podání srozumitelných a kompletních informací přímo v ambulanci písemnou formou, včetně kontaktů, na které se mohou senioři v případě potíží obrátit. V podpoře kvality péče je důležité vidět nejenom příkaz, co musí pacient udělat nebo zákaz, co nesmí, ale především jakým způsobem podat pomocnou ruku. 80 DENSTBIER, Z., STÁHLOVÁ, V., Onkologie pro laiky [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 81 LIGA PROTI RAKOVINĚ BRNO [online]. Dostupné na WWW: [cit ], LIGA PROTI RAKOVINĚ PRAHA [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 82 Europa UOMO CZ, Občanské sdružení [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 65

66 5 KVANTITATIVNÍ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ 5.1 Cíle výzkumného šetření a hypotézy Hlavní cíl práce Provést retrospektivní analýzu urologické problematiky u pacientů léčených na urologických ambulancích v Brně Dílčí cíle a hypotézy Dílčí cíl č.1: Zjistit, zda počet zjištěných urologických onemocnění, která vedou seniory k návštěvě urologické ambulance, závisí na věku pacientů. 1H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem seniorů a počtem diagnostikovaných urologických onemocnění. 1H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem seniorů a počtem diagnostikovaných urologických onemocnění. Dílčí cíl č. 2 Zhodnotit, zda existuje závislost mezi schopností vyhledat pomoc při urologických obtížích a stanovenými determinantami (věk, vzdělání, sociální situace, zisk informací). 2H 0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a schopností vyhledat pomoc při urologických obtížích. 66

67 2H A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a schopností vyhledat pomoc při urologických obtížích. Dílčí cíl č. 3 Zhodnotit, zda stanovené determinanty (věk, vzdělání, sociální situace, finanční situace, podání informací lékařem a podání informací sestrou UA) mají vliv na dodržování urologického režimu a předepsané léčby. 3H 0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a dodržováním doporučené léčby. 3H A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a dodržováním doporučené léčby. Dílčí cíl č. 4 Zhodnotit, zda na četnost návštěv urologické ambulance během kalendářního roku mají vliv stanovené determinanty (věk, počet urologických onemocnění, finanční situace, dostupnost zařízení, atmosféra ambulance). 4H 0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a četností návštěv. 4H A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a četností návštěv. 67

68 5.1.3 Metody a techniky výzkumného šetření Pro dosažení hlavního cíle diplomové práce byly získávány údaje pomocí dotazníkového šetření. Dotazník (viz příloha č. 1, s ) byl vypracován ve formátu A4 v rozsahu čtyř stran. Dotazník obsahoval 27 položek, které byly číselně seřazeny do 19 dotazů. Související dotazy byly označeny stejným číslem a zároveň možnostmi (a) nebo (b). Respondenti měli možnost ve čtyřech otázkách sami dopsat informace. Ve většině dotazů měl respondent možnost zvolit pouze jednu odpověď z nabízených možností. Pouze na jeden dotaz (10b) z dotazníku mohl respondent reagovat výběrem více možností. Na tuto výjimku byl předem upozorněn v úvodní žádosti o vypsání dotazníku. Otázky 1 3 byly zaměřeny na bližší identifikaci klienta, otázky 4 9 na návštěvnost UA, otázky 10a. a 10b. byly zaměřeny na důvod návštěv UA, 11a. a 11b. na zisk a zdroj informací, otázky 12a. 15 na spokojenost klienta s UA, kterou navštěvuje, otázky na dodržování předepsané léčby, kontrolu dodržování režimu a na dostatek financí k možnosti dodržet doporučenou léčbu. Otázky 19a. a 19b. byly zaměřeny na odmítnutí předepsané léčby a důvody, proč respondent tak učinil. K závěru byl dán volný prostor k vyjádření se o problematice (následně zpracován jako položka s č. 28). Retrospektivní metoda zvolená při získávání dat dávala možnost vyjádření se k problematice i respondentům, kteří zrovna nejsou přítomni v urologických ambulancích města Brna, ale tyto ambulance z nějakého důvodu navštívili. Pro analýzu dat byly použity kontingenční tabulky s absolutní a relativní četností. Pro lepší přehlednost popřípadě doloženy i grafy výsečové. Získané údaje byly zpracovány v osobním počítači v programu Excel Home Vista Premium (2007), pomocí počítačového programu Microsoft World a Microsoft Excel. Ke zpracování statistických dat bylo použito programu IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Statistic) Organizace výzkumného šetření Pro zpracování výzkumné části diplomové práce byla použita data získaná od respondentů navštěvujících UA města Brna. Dotazníky mohli respondenti získat 68

69 v urologických ambulancích, v ambulancích praktických lékařů (viz příloha č. 2, s ) a v klubech pro seniory v městských částech Brno město, Židenice, Nový Lískovec a Bystrc. V prvotní fázi proběhlo pilotní šetření od června do července Distribuováno bylo 30 dotazníků, návratnost 30, zpracovaných 29. Zde jsem zjišťovala, zda nemají respondenti potíže s pochopením dotazníkových položek, jestli se data získaná průzkumným šetřením budou moci statisticky zpracovat. Samotné výzkumné šetření probíhalo od září 2012 do prosince Bylo rozdáno 270 dotazníků, z toho 170 na ambulancích. Dotazníky mohli vyplnit pouze ti respondenti, kteří splnili kritéria požadovaná v úvodní žádosti o vyplnění dotazníku. Pro ty, co dotazník vyplnili, ale i pro ty, co dotazník vyplnit nemohli, byl přiložen letáček s urologickou tématikou Konstrukce a charakteristika zkoumaného vzorku Skupinu respondentů potřebných k výzkumnému šetření tvořili jedinci, kteří splňovali následující kritéria: - jedinci starší 65 let - jedinci, kteří navštívili, či pravidelně navštěvují některou z urologických ambulancí města Brna Analýza a interpretace výsledků průzkumného šetření V této podkapitole jsou uvedeny výsledky získané výzkumem, který byl uskutečněn červen prosinec 2012 u respondentů ve věku 65 + navštěvujících pravidelně nebo nepravidelně urologické ambulance města Brna. Je třeba brát v úvahu, že odpovídali senioři starší 65 let, ale jejich odpovědi zahrnují i období před dosažením 65. roku života. Celkem z pilotní studie a ze sběru dotazníků výzkumné části bylo respondenty odevzdáno 258 dotazníků z 300 distribuovaných a z nich bylo použito 231 vzorků, které byly dále vyhodnoceny a zpracovány. Každá zpracovaná položka zahrnuje tabulku a popřípadě i graf. Výsledky šetření jsou uváděny v absolutní (AČ) a relativní četnosti (RČ). 69

70 Položka č. 1 Otázka č. 1: Věk? Tabulka č. 1: Věk respondentů 1.Věk AČ (n) RČ (%) ,4 % ,6 % ,7 % ,9 % 85 a více 17 7,4 % celkem ,0 % Na otázky dotazníku odpovědělo celkem 231 respondentů seniorů, kteří jsou v tabulce č. 1 zařazeni dle věku do 5 věkových kategorií. V kategorii 65 až 69 let je 84 respondentů, což je 36,4 % z celkového počtu respondentů. V kategorii 70 až 74 let je 50 (21,6 %) respondentů, věkovou skupinu 75 až 79 let zastupuje 48 (7,5 %) respondentů, kategorie 80 až 84 let čítá 32 (13,9 %) respondentů a v kategorii 85 a více je zastoupeno 17 (7,4 %) respondentů (viz graf č. 1, s. 70) Nejpočetnější skupinou respondentů je věková kategorie 65 až 69 let. Průměrný věk respondentů je 73,51 let. Věk respondentů 7,4 % 13,9 % 20,7 % 36,4 % a více 21,6 % Graf č. 1: Věk respondentů 70

71 Položka č. 2 Otázka č. 2: Dosažené nejvyšší vzdělání? Tabulka č. 2: Vzdělání respondentů 2. Vzdělání AČ (n) RČ (%) Základní 8 3,5 % Vyučen 40 17,3 % Vyučen s maturitou 24 10,4 % Středoškolské 79 34,2 % Vysokoškolské 80 34,6 % celkem ,0 % Tabulka č. 2 informuje o vzdělání respondentů, kteří se zúčastnili výzkumu. Z celkového počtu 231 respondentů má základní vzdělání 8, což činí 3,5 % respondentů, vyučeno je 40 (17,3 %) respondentů, vyučeno s maturitou je 24 (10,4 %) respondentů, středoškolské vzdělání má 79 (34,2 %) respondentů a vysokoškolské vzdělání má 80 (34,6 %) respondentů. Nejvíce respondentů je z řad vysokoškolsky a středoškolsky vzdělaných seniorů a to téměř ve stejném počtu. Tabulku s č. 2 pro lepší přehlednost znázorňuje graf č. 2, s. 71. Vzdělání respondentů 3,5 % 34,6 % 34,2 % 17,3 % 10,4 % Základní Vyučen Vyučen s maturitou Středoškolské Vysokoškolské Graf č. 2: Vzdělání respondentů 71

72 Položka č. 3 Otázka č. 3: Vaše sociální situace? Tabulka č. 3: Sociální situace respondentů 3. Sociální situace AČ (n) RČ (%) Žiji sám 45 19,5 % Žiji s rodinnými příslušníky ,7 % Žiji v sociálním zařízení 11 4,8 % celkem ,0 % V tabulce č. 3 jsou zaznamenány odpovědi 231 seniorů, zda sdílí domácnost sami nebo zda jsou v domácnosti přítomny i jiné osoby, které by mohly seniorovi pomoci. 45 respondentů (19,5 %) sdělilo, že žijí sami, 175 (75,7 %) jich žije s rodinnými příslušníky a 11 (4,8 %) žije v sociálním zařízení, kde lze předpokládat pomoc od přítomného personálu. Nejvíce dotázaných respondentů sdílí domácnost s rodinnými příslušníky. Pro přehlednost zde doložen graf č. 3, s. 72. Sociální situace respondentů 75,7 % 4,8 % 19,5 % Žiji sám Žiji s rodinnými příslušníky Žiji v sociálním zařízení Graf č. 3: Sociální situace respondentů 72

73 Položka č. 4 Otázka č. 4: Navštívil jste někdy urologickou ambulanci z preventivních důvodů? Tabulka č. 4: Prevence 4. Prevence AČ (n) RČ (%) Ano, ve věku ,3 % Ne ,7 % celkem ,0 % Na otázku, zda respondenti někdy navštívili urologickou ambulanci z preventivních důvodů, odpovědělo ano 107 respondentů, což činí 46,3 % z 231 respondentů. 124 (53,7 %) respondentů se prevence nikdy nezúčastnilo (viz tab. č. 4, s. 73). Respondentů, kteří se nikdy nezúčastnili preventivní návštěvy UA bylo o 6,9 % více, než respondentů, kteří prevenci absolvovali. V případě, že respondenti absolvovali primární preventivní prohlídku, následně udali věk v době první návštěvy (viz graf č. 4, s. 73). Věk respondentů v době prevence Věk Respondent Graf č. 4: Věk respondentů v době prevence Z počtu 107 (53,7 %) respondentů, kteří absolvovali prevenci, byl udán nejnižší věk, kdy došlo k preventivní prohlídce 42 let a nejvyšší věk 77 let. Průměrný věk, kdy respondenti absolvovali návštěvu urologické ambulance z preventivních důvodů byl 63,99 let. Nejčastěji respondenti absolvovali prevenci ve věku 65 let. 73

74 Položka č. 5 Otázka č. 5: Váš průměrný počet návštěv urologické ambulance během kalendářního roku v období posledních 3 let je.. Tabulka č. 5: Četnost návštěv UA* 83 během kalendářního roku vzhledem k věku 5. Návštěvnost UA v kalendářním roku dle věku seniorů AČ (n) RČ (%) Průměrný počet návštěv za 12 měsíců ,32 % 2, ,08 % 3, ,53 % 4, ,45 % 4,69 85 a více 17 7,62 % 7,18 celkem ,0 % 4,56 V tabulce s č. 5 je stanoven počet seniorů, kteří navštívili UA minimálně 1 za poslední 3 roky. Ve věkové kategorii se návštěvy UA zúčastnilo 81 respondentů, což činí 36,32 % z celkového počtu 223 respondentů, kteří byli na UA v posledních 3 letech, z kategorie to bylo 47 (21,08 %), z kategorie bylo na UA - 48 (21,53 %) respondentů. Nejméně UA navštívili respondenti z věkové kategorie 85 a více let, což činí 17 respondentů a 7,62 % z celkového počtu 223. Z celkového počtu dotazovaných 231 respondentů, UA v předchozích třech letech navštívilo 223 respondentů. 8 respondentů uvedlo, že za období posledních 3 let žádnou UA nenavštívili. Průměrný počet návštěv respondenta za 1 rok byl stanoven na 4,56. Průměrný počet návštěv UA se v jednotlivých věkových kategoriích liší (viz tab. č. 5, s. 74). Ze zpracovaných odpovědí respondentů, lze zpozorovat pozvolný vzestup návštěv UA vzhledem k věku. Věkové kategorie a vykazují téměř stejný počet návštěv UA za 12 měsíců. Nejvíce návštěv UA za 1 rok bylo 15. Tuto hodnotu uvedli 2 respondenti. Nejméně 0 návštěv, uvedlo 8 respondentů. Průměrný počet návštěv v kategorii byl 2,84, ve věkové kategorii činil 3, *UA urologická /é ambulance 74

75 Respondenti ve věku navštívili průměrně UA 4,79, respondenti ve věku téměř stejně a to 4,69. Respondenti věkové kategorie 85 a více let vykazovali nejvyšší počet návštěv 7,18 za 12 měsíců. Pro přehlednost počtu návštěv respondentů na UA během 1 roku jsou zde doloženy grafy s č. 5 9, s Četnost návštěv UA seniorů ve věku Počet seniorů a více Počet návštěv 3 Graf č. 5: Četnost návštěv UA seniorů ve věku let Četnost návštěv UA seniorů ve věku let Počet seniorů a více 10 Počet návštěv Graf č. 6: Četnost návštěv UA seniorů ve věku let 75

76 Četnost návštěv UA seniorů ve věku let Počet seniorů a více Počet návštěv Graf č. 7: Četnost návštěv UA seniorů ve věku let Četnost návštěv UA seniorů ve věku let Počet seniorů a více Počet návštěv Graf č. 8: Četnost návštěv UA seniorů ve věku let Četnost návštěv UA seniorů ve věku 85+ let Počet seniorů a více Počet návštěv 0 6 Graf č. 9: Četnost návštěv UA seniorů ve věku 85+ let 76

77 Položka č. 6 Otázka č. 6: Vyhledal jste pomoc při vzniku urologických potíží samostatně? Tabulka č. 6: Samostatné vyhledání urologické ambulance 6. Samostatné vyhledání UA AČ (n) RČ (%) Ano ,2 % Ne ,8 % celkem ,0 % V tabulce s č. 6 je zaznamenáno, že z celkového počtu 231 respondentů jich 102 (44,2%) našlo pomoc samostatně a 129 (55,8 %) uvedlo odpověď ne. Respondentů, kteří nenašli samostatně pomoc při vzniku urologických potíží bylo o 27 více, než respondentů schopných samostatného vyhledání pomoci. Pro přehlednost doložen graf č. 10, s. 77. Samostatné vyhledání urologické ambulance 55,8 % 44,2 % Ano Ne Graf č. 10: Samostatné vyhledání urologické ambulance Zda závisí schopnost samostatně vyhledat pomoc při urologických potížích na věku seniora, dokazuje ověření hypotézy s č. 2, s

78 Položka č. 7 Otázka č. 7a.: Považujete někdy své urologické potíže za,,banální a urologa nevyhledáte? Tabulka č. 7: Nevyhledání lékaře při vzniku urologických potíží 7a. Nevyhledání lékaře při vzniku urologických potíží AČ (n) RČ (%) Ano, lékaře nevyhledám ,4 % Ne, navštívím lékaře ,6 % celkem ,0 % Z celkového počtu 231 respondentů uvedlo 114 ( 49,4 %), že při vzniku urologických potíží se na urologa ihned neobrátí, protože své potíže považují za,,banální a 117 (50,6%) respondentů udalo, že lékaře vyhledají (viz tab. č. 7, s. 78). Pouze o 3 více dotázaných respondentů navštíví lékaře z důvodů urologických potíží. Respondenti, kteří nenavštíví lékaře, někdy vyhledávají jiné možnosti léčby. Jak se zachovají v případě potíží, blíže charakterizuje položka s č. 8, s

79 Položka č. 8 Otázka č. 7b.: Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, jak se zachováte? Tabulka č. 8: Postoj respondentů, kteří nenavštíví lékaře v případě potíží 7b. Postoj respondentů, kteří nenavštíví lékaře v případě potíží AČ (n) RČ (%) Neřeším je 31 27,2 % Léčím se z domácích zdrojů 19 16,7 % Zakoupím si léky v lékárně 46 40,3 % Vezmu si léky od známých 18 15,8 % celkem ,0 % Z celkového počtu 114 (100 %) respondentů, kteří udali, že v případě urologických potíží lékaře nenavštíví, udalo 31 (27,2 %) respondentů, že svoje potíže nijak neřeší. 19 (16,7 %) respondentů se léčí léčivými přípravky z domácích zdrojů, 46 (40,3 %) respondentů si zakoupí léky v lékárně, dle doporučení lékárníka a 18 (15,8 %) respondentů si vezme léky od známých (viz tab. č. 8). Nejvíce dotázaných 46 (40,3 %) respondentů, kteří nenavštíví lékaře v případě urologických potíží, si zakoupí léky v lékárně. Počet respondentů je téměř polovina dotázaných. Obecně lze říci, že v případě počínajících potíží se zachovají zodpovědně. 31 respondentů, kteří udali, že svůj zdravotní stav neřeší, protože ho považují za banální, lze považovat za nezodpovědné ke svému zdraví. Je to skupina pacientů, která se na UA vyskytne následně s akutním nebo chronickým onemocněním, které dlouhodobě neměli čas řešit. Léčba těchto respondentů bývá často nákladnější a zdlouhavá. 79

80 Položka č. 9 Otázka č. 8a.: Potřebujete doprovod na urologické vyšetření? Tabulka č. 9: Doprovod k návštěvě lékaře 8a. Doprovod k návštěvě lékaře AČ (n) RČ (%) Ano 45 19,5 % Ne ,5 % celkem ,0 % Z celkového počtu 231 (100 %) respondentů uvádí 45 (19,5 %) respondentů potřebu doprovodu k návštěvě lékaře. 186 (80,5 %) respondentů může navštívit lékaře bez doprovodu (viz tab. č. 9, graf č. 11, s. 80). Téměř 1/5 respondentů udalo, že potřebují doprovod k lékaři Potřebuji doprovod k lékaři 19,5 % Ano Ne 80,5 % Graf č. 11: Nutnost doprovodu k lékaři Zda mají možnost najít osobu, která je v případě urologických potíží doprovodí k lékaři, blíže charakterizuje následující položka s č. 10, s

81 Položka č.10 Otázka č. 8b.: Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, stane se Vám, že se v případě akutních potíží nemáte na koho obrátit a lékaře nenavštívíte? Tabulka č. 10: Nenavštívím lékaře nemám doprovod 8b. Nenavštívím lékaře - nemám doprovod AČ (n) RČ (%) Ano 26 57,8% Ne 19 42,2% celkem ,0% V tabulce s č. 10 je uvedeno, že z celkového počtu 45 (100 %) respondentů, kteří potvrdili nutný doprovod k lékaři, je 26 (57,8 %) respondentů, kteří lékaře nenavštíví, protože v době potíží se nemají na koho obrátit. 19 (42,2 %) udalo, že v případě nutnosti navštívit lékaře má osobu, která může pomoci. Lékaře nenavštíví z důvodu chybění doprovodu o 15,58 % více respondentů z dotázaných, kteří uvedli, že k návštěvě lékaře doprovod potřebují. Pro přehlednost doložen graf s č. 12, s. 81. Nemám doprovod - nenavštívím lékaře 42,2 % 57,8 % Ano Ne Graf č. 12: Nemám doprovod nenavštívím lékaře 81

82 Položka č. 11 Otázka č. 9: Je pro Vás dostupnost nejbližší urologické ambulance vyhovující? Tabulka č. 11: Vyhovující dostupnost urologické ambulance 9. Vyhovující dostupnost UA AČ (n) RČ (%) Ano ,1 % Ne 32 13,9 % celkem ,0 % V tabulce č. 11 je zaznamenán počet respondentů z celkového počtu dotázaných 231 (100 %), kterým vyhovuje, či nevyhovuje dostupnost urologické ambulance. 199 (86,1 %) respondentů uvedlo, že dostupnost urologického zařízení je pro ně vyhovující. 32 (13,9 %) respondentů udalo nevyhovující dostupnost urologické ambulance. Většina dotázaných, a to až o 72,2 % více, je spokojena s dostupností urologické ambulance. Pro přehlednost doložen graf s č. 13, s. 82. Vyhovující dostupnost urologické ambulance 13,9 % Ano Ne 86,1 % Graf č. 13: Vyhovující dostupnost urologické ambulance 82

83 Položka č. 12 Otázka č. 10a.: Navštěvujete urologickou ambulanci z důvodu onemocnění? Tabulka č. 12: Návštěva urologické ambulance z důvodu onemocnění 10a. Návštěva UA z důvodu onemocnění AČ (n) RČ (%) Ano ,9 % Ne, pouze preventivně 51 22,1 % celkem ,0 % V tabulce s č. 12 je uvedeno, že z celkového počtu 231 (100 %) dotázaných respondentů je 180 (77,9 %) respondentů, kteří urologickou ambulanci navštěvují z důvodu onemocnění a 51 (22,1 %) respondentů pouze z důvodu prevence. Téměř 80 % respondentů seniorů navštěvuje urologickou ambulanci z důvodu onemocnění. Kladným přínosem je 22,1 % respondentů, kteří navštěvují urologickou ambulanci pouze z preventivních důvodů. Pro přehlednost doložen graf s č. 14, s. 83. Návštěva UA z důvodu onemocnění 22,1 % 77,9 % Ano Ne, pouze preventivně Graf č. 14: Návštěva UA z důvodu onemocnění S počtem onemocnění či s diagnózou daných onemocnění respondentů, kteří navštěvují urologické ambulance, se lze obeznámit v následující položce s č. 13, s

84 Položka č. 13 Otázka č. 10b.: Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, vyberte nemoci, se kterými se léčíte. Tabulka č. 13: Výskyt nejčastějších urologických onemocnění 10b. Výskyt nejčastějších urologických onemocnění Výskyt onemocnění (%) vztažen k počtu 180 nemocných respondentů AČ (n) RČ (%) Inkontinence 40 12,8 % 22,2 % Urolitiáza 15 4,8 % 8,3 % Infekce 42 13,5 % 23,3 % BHP ,7 % 69,9 % Cystické onemocnění ledvin 16 5,1 % 9,9 % Nádor ledviny 9 2,9 % 5,0 % Nádor močového měchýře 3 1,0 % 1,7 % Nádor prostaty 16 5,1 % 9,9 % Nádor penisu 4 1,3 % 2,2 % Nádor varlat 4 1,3 % 2,2 % Onemocnění penisu 6 1,9 % 3,3 % Sexuální dysfunkce 26 8,3 % 14,4 % Jiná urologická onemocnění 7 2,2 % 3,9 % Celkem ,0 % V tabulce č. 13 je zaznamenán počet nejčastěji se vyskytujících urologických onemocnění v populaci mužů seniorů. 180 respondentů, kteří navštěvují urologickou ambulanci z důvodu onemocnění, mělo v dotazníku možnost výběru několika urologických onemocnění (zaznamenány v 11 kategoriích), se kterými se v rámci urologie potýkají. Nejméně byla u 1 respondenta udána 1 nemoc, nejvíce současně přítomné 4 urologické nemoci (tento počet udalo 7 respondentů). Relativní četnost (RČ) udává výskyt jednotlivých urologických onemocnění v % u 180 respondentů, kteří společně vykázali přítomnost 312 onemocnění. Na 1 respondenta připadá 1,73 urologických onemocnění. 84

85 Nejvyšší výskyt byl BHP, a to u 124 (69,9 %) respondentů. 42 (23,3 %) respondentů udalo výskyt infekcí, 40 (22,2 %) navštěvuje lékaře z důvodu léčby inkontinence. 26 (14,4 %) respondentů udává sexuální dysfunkci, 16 (9,9 %) dotázaných navštěvuje lékaře pro cystická onemocnění ledvin a stejný počet respondentů tj. 16 (9,9 %) z důvodu nádorů prostaty. U 15 (8,3 %) respondentů zjištěna urolitiáza. 9 (5,0 %) dotázaných má nádor ledviny. 7 (3,9 %) respondentů také uvádí jinou urologickou diagnózu, než byla možnost k výběru. 6 (3,3 %) respondentů má onemocnění penisu (po úrazu, výrůstky, zánět apod.). 4 (2,2 %) respondenti mají nádor penisu, u stejného počtu dotázaných byl diagnostikován nádor varlat a 3 (1,7 %) respondenti mají zjištěn nádor močového měchýře. Četnost výskytu 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Četnost urologických onemocnění u 180 respondentů navštěvujících UA Druh onemocnění Inkontinence Urolitiáza Infekce BHP Cystické onemocnění ledvin Nádor ledviny Nádor močového měchýře Nádor prostaty Nádor penisu Nádor varlat Onemocnění penisu Sexuální dysfunkce Jiná urologická onemocnění Graf č. 15: Četnost urologických onemocnění u 180 respondentů Zda je, či není závislost na věku respondenta a počtu zjištěných urologických diagnóz, které vedou respondenty k návštěvě urologických ambulancí, vypovídají výsledky testované hypotézy k dílčímu cíli s č. 1, s

86 Položka č. 14 Otázka č. 11a.: V případě urologického onemocnění získáváte informace i z jiných zdrojů než informace podané pouze v ambulanci? Tabulka č. 14: Získávání informací s urologickou problematikou 11a. Získávání informací AČ (n) RČ (%) Ano ,8 % Ne ,2 % celkem ,0 % Tabulka s č. 14 informuje, zda se respondenti při potížích informují o urologické problematice i z jiných zdrojů. Z celkového počtu 231 respondentů jich 108 (46,8 %) udává, že získává informace i z jiných zdrojů, než pouze z urologické ambulance. 123 (53,2 %) respondentů uvádí, že kromě informací z ambulance se jiným způsobem o tuto problematiku nezajímá. Více respondentů uvedlo, že nezískává informace s urologickou problematikou jiným způsobem, než-li v ambulanci. Pro přehlednost doložen graf s č. 16, s. 86. Získávání informací s urologickou problematikou 53,2 % 46,8 % Ano Ne Graf č. 16: Získávání informací s urologickou problematikou Blíže diferencované nejčastěji využívané zdroje pro získání informací u 108 (46,8 %) respondentů jsou zpracované v následné položce s č. 15, s

87 Položka č. 15 Otázka č. 11b.: Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, vyberte zdroj informací, který preferujete. Tabulka č. 15: Preferované zdroje informací s urologickou problematikou 11b. Zdroj informací AČ (n) RČ (%) Média 36 33,3 % Odborná literatura 15 13,9 % Neodborná literatura 4 3,7 % Internet 20 18,5 % Rodina, kamarádi 33 30,6 % Celkem ,0 % Z celkového počtu 108 (100 %) respondentů, kteří udali i jiný zisk informací s urologickou problematikou než zisk informací podaných v ambulanci lékaře, jich 36 (33,3 %) uvádí média, 33 (30,6 %) od rodiny a přátel, 20 (18,5 %) z internetu, 15 (13,9 %) z odborné literatury a pouze 4 (3,7 %) z neodborné literatury. Nejvíce respondentů získává informace (mimo ambulanci) z médií, od rodiny a přátel. Pro přehlednost doložen graf s č. 17, s. 87. Zdroje informací s urologickou problematikou 30,6 % Médiá 33,3 % Odborná literatura 18,5 % 3,7 % 13,9 % Neodborná literatura Internet Rodina, kamarádi Graf č. 17: Zdroje informací s urologickou problematikou 87

88 Položka č. 16 Otázka č. 12a. : Jste spokojen s podáním informací lékařem v ambulanci? Tabulka č. 16: Spokojen se sdělením informací lékařem 12a. Spokojen se sdělením informací lékařem AČ (n) RČ (%) Ano ,3 % Ne 71 30,7 % Celkem ,0 % V tabulce s č. 16 je zaznamenán počet respondentů z celkového počtu 231, kteří jsou spokojeni 160 (69,3 %) s formou sdělení informací lékařem v ambulanci, a kteří jsou nespokojeni 71 (30,7 %). Téměř 70 % respondentů uvedlo spokojenost s formou sdělení informací lékařem v ambulanci. Pro přehlednost doložen graf s č. 18, s. 88. Spokojen se sdělením informací lékařem 30,7 % 69,3 % Ano Ne Graf č. 18: Spokojen se sdělením informací lékařem Bližší vysvětlení, proč je 30,7 % respondentů nespokojeno se sdělením informací lékařem, je uvedeno v následné položce s č. 17, s

89 Položka č. 17 Otázka č. 12b.: Pokud nejste spokojen, co Vám nejvíce nevyhovuje? Tabulka č. 17: Negativa při sdělování informací lékařem 12b. Negativa při sdělování informací lékařem AČ (n) RČ (%) Hodně informací najednou, nejsem schopen vše pochopit 13 18,3 % Časté použití cizích slov, kterým nerozumím 19 26,8 % Příliš rychlé sdělení informací 19 26,8 % Neochota odpovídat na mé dotazy 18 25,3 % Málo informací v písemné formě 2 2,8 % Celkem ,0 % Z počtu 71 (100 %) respondentů, kteří nebyli spokojeni se sdělením informací lékařem jich stejnou měrou 19 (26,8 %) udalo, že nejvíce jim vadí časté používání cizích slov, kterým nerozumí, a také příliš rychlé sdělení informací. 18 (25,3 %) respondentů je nespokojeno s malou ochotu lékaře odpovídat na jejich dotazy. 13 (18,3 %) respondentů má pocit, že informací je hodně a nejsou schopni vše dobře pochopit a 2 (2,8 %) respondenti požadují více informací v písemné formě (viz tab. č. 17 a graf č. 19, s. 89). Negativa při sdělování informací lékařem 25,3 % 2,8 % 18,3 % Hodně informací najednou, nejsem schopen vše pochopit Časté použití cizích slov, kterým nerozumím Příliš rychlé sdělení informací 26,8 % 26,8 % Neochota odpovídat na mé dotazy Málo informací v písemné formě Graf č. 19: Negativa při sdělování informací lékařem 89

90 Položka č. 18 Otázka č. 12a. : Jste spokojen s podáním informací sestrou v ambulanci? Tabulka č. 18: Spokojen se sdělením informací sestrou UA 13a. Spokojen se sdělením informací sestrou UA AČ (n) RČ (%) Ano ,3 % Ne 34 14,7 % Celkem ,0 % Z celkového počtu 231 (100 %) respondentů pouze 34 (14,7 %) udává nespokojenost se sdělením informací sestrou v ambulanci. 197 (85,3 %) respondentů je spokojeno. 85 % dotázaných je spokojeno se sdělením informací sestrou UA (viz tab. č. 18, graf č. 20, s. 90). Spokojen se sdělením informací sestrou 14,7 % Ano Ne 85,3 % Graf č. 20: Spokojen se sdělením informací sestrou Bližší specifikaci, proč je 14,7 % respondentů nespokojeno se sdělením informací sestrou ambulance, uvádí následná položka s č. 19, s

91 Položka č. 19 Otázka č. 13b.: Pokud nejste spokojen, co Vám nejvíce nevyhovuje? Tabulka č. 19: Negativa při sdělování informací sestrou 13b. Negativa při sdělování informací sestrou AČ (n) RČ (%) Hodně informací najednou, nejsem schopen vše pochopit 3 8,8 % Časté použití cizích slov, kterým nerozumím 4 11,8 % Příliš rychlé sdělení informací 18 52,9 % Neochota odpovídat na mé dotazy 9 26,5 % Málo informací v písemné formě 0 0,0 % Celkem ,0 % Z celkového počtu 34 (100 %) respondentů, kteří byli nespokojeni s podáním informací sestrou, jich 18 (52,9 %) udalo, že nejvíce jim vadí příliš rychlé sdělení informací, 9 (26,5 %) cítí neochotu odpovídat na jejich dotazy. 4 (11,8 %) respondenti udávají časté používání cizích slov, kterým dobře nerozumí a 3 (8,8 %) respondenti nejsou schopni vše pochopit (viz graf č. 21, s. 91). 0 (0,0 %) respondentů vybralo možnost podání informací v písemné formě (viz tab. č. 19, s. 91). Je to pravděpodobně i tím, že tuto formu podání informací očekávají spíše od lékaře. 52,9% respondentům nejvíce na ambulanci nevyhovuje rychlé sdělení informací. Negativa při sdělování informací sestrou 26,5 % 8,8 % 52,9 % 11,8 % Hodně informací najednou, nejsem schopen vše pochopit Časté použití cizích slov, kterým nerozumím Příliš rychlé sdělení informací Neochota odpovídat na mé dotazy Graf č. 21: Negativa při sdělování informací sestrou 91

92 Položka č. 20 Otázka č. 14a.: Jak hodnotíte atmosféru urologické ambulance, kterou navštěvujete? Tabulka č. 20: Hodnocení atmosféry v ambulanci 14a. Atmosféra ambulance AČ (n) RČ (%) Příjemná ,1 % Nepříjemná 69 29,9 % Celkem ,0 % Z celkového počtu 231 (100 %) respondentů uvedlo 162 (70,1 %) svou spokojenost s atmosférou urologické ambulance, kterou navštěvují. 69 (29,9 %) respondentů bylo nespokojeno. 70,1 % dotázaných respondentů je spokojeno s atmosférou v ambulanci, kterou navštěvují. Pro přehlednost zde uveden graf s č. 22, s. 92. Atmosféra ambulance 29,9 % 70,1 % Příjemná Nepříjemná Graf č. 22: Hodnocení atmosféry v ambulanci Bližší upřesnění toho, co nejvíce vadí téměř 30 % respondentům, kteří uvedli, že s atmosférou nejsou spokojeni, je uvedeno v následné položce s č. 21, s

93 Položka č. 21 Otázka č. 14b.: Pokud jste uvedl nepříjemná, co Vám nejvíce nevyhovuje? Tabulka č. 21: Negativní klima ambulance 14b. Negativní klima ambulance AČ (n) RČ (%) Nedostatek soukromí 12 17,4 % Nervozita personálu 11 15,9 % Málo vyhrazeného času pro klienta 16 23,2 % Vybavení ambulance 1 1,5 % Dlouhá čekací doba 29 42,0 % celkem ,0 % Z celkového počtu 69 (100 %) respondentů udalo 29 (42 %) nespokojenost s čekací dobou v ambulanci, 16 (23,2 %) má pocit, že na klienta je vyhrazeno málo času, 12 (17,4 %) respondentů vnímá nedostatek soukromí v ambulanci, 11 (15,9 %) respondentů cítí nervozitu personálu a pouze 1 (1,5 %) respondent je nespokojen s vybavením ambulance. Z počtu 69 nespokojených respondentů s atmosférou v ambulanci, jich 29 uvádí, že jim vadí dlouhá doba čekání na vyšetření (viz graf. 23, s. 93). Negativní klima ambulance 42,0 % 17,4 % 15,9 % Nedostatek soukromí Nervozita personálu Málo vyhrazeného času pro klienta Vybavení ambulance Dlouhá čekací doba 1,4 % 23,2 % Graf č. 23: Negativní klima ambulance Do jaké míry ovlivňuje vnímání klimatu ambulance respondenty k dalším návštěvám, je uvedeno ve zpracování dílčího cíle s č. 4, s

94 Položka č. 22 Otázka č. 15: Je Vám nepříjemná přítomnost třetí osoby v ambulanci? Tabulka č. 22: Nevyhovující přítomnost třetí osoby v ordinaci lékaře 15. Nevyhovující přítomnost třetí osoby v ordinaci lékaře AČ (n) RČ (%) Ano 92 39,8 % Ne ,2 % Celkem ,0 % Z celkového počtu 231 (100 %) respondentů udalo 139 (60,2 %), že jim v ordinaci lékaře nevadí přítomnost třetí osoby. 92 (39,8 %) respondentů uvedlo, že je pro ně nepříjemná přítomnost třetí osoby v ordinaci (viz tab. č. 22, graf č. 24, s. 94). Téměř 40 % respondentů zvolilo možnost, že v ordinaci lékaře je jim nepříjemná přítomnost třetí osoby. Nevyhovující přítomnost třetí osoby v ordinaci lékaře 60,2 % 39,8 % Ano Ne Graf č. 24: Nevyhovující přítomnost třetí osoby v ordinaci lékaře Zde je na místě se zamyslet, do jaké míry může nedostatek soukromí ovlivnit seniora před další návštěvou urologa. Popřípadě co lze udělat pro zlepšení atmosféry na urologické ambulanci. 94

95 Položka č. 23 Otázka č. 16: Byl Vám doporučen urologický režim (např. užívat léky, kontrolovat množství vypitých tekutin, používat urologické pomůcky, apod.). Dodržujete jej? Tabulka č. 23: Dodržování urologického režimu 16. Dodržování urologického režimu AČ (n) RČ (%) Ano ,5 % Částečně 87 37,7 % Ne 25 10,8 % Celkem ,0 % Z celkového počtu 231 (100 %) respondentů dodržuje doporučený urologický režim 119 (51,5%) respondentů. 87 (37,7 %) uvádí pouze částečné dodržování režimu a 25 (10,8 %) respondentů si uvědomuje, že doporučený urologický režim nedodržuje (viz tab. č. 23). Nejvíce respondentů (51,5 %) udává dodržování doporučeného urologického režimu (viz graf č. 25, s. 95). Dodržování urologického režimu 10,8 % 37,7 % 51,5 % Ano Částečně Ne Graf č. 25: Dodržování urologického režimu Téměř 40 % z dotázaných respondentů uvádí, že doporučený režim dodržují pouze částečně a téměř 11 % udává, že vůbec. Zde je na místě zamyslet se nad příčinami, které respondenty k tomuto jednání vedou. 95

96 Položka č. 24 Otázka č. 17: Ověřil si někdy zdravotnický personál, zda instrukcím (poučení) rozumíte? (např. dotazem, jak budete užívat předepsané léky, nechal Vás manipulovat s předepsanou pomůckou, apod.) Tabulka č. 24: Ověření pochopení instrukcí sdělených v UA 17. Ověření pochopení instrukcí sdělených v UA AČ (n) RČ (%) Ano ,7 % Ne 93 40,3 % Celkem ,0 % 138 (59,7 %) z celkového počtu 231 (100 %) dotázaných respondentů uvádí, že v ambulanci si personál ověřil, zda pochopili sdělené instrukce. 93 (10,3 %) uvádí, že nikoliv (viz tab. č. 17, graf č. 26, s. 96). 40,3 % respondentů se vyjádřilo, že personál UA žádným způsobem neověřil, zda pochopili sdělené instrukce podané v UA. Ověření pochopení instrukcí podaných v UA 40,3 % 59,7 % Ano Ne Graf č. 26: Ověření pochopení instrukcí sdělených v UA Zda respondent dobře pochopil sdělované instrukce, může výrazně ovlivňovat dodržování urologického režimu a průběh léčby. 96

97 Položka č. 25 Otázka č. 18: Máte pocit, že Vaše finanční prostředky jsou dostačující na doplatky za urologické pomůcky, či léky, které jsou Vám předepisovány? Tabulka č. 25: Dostatečné množství financí na doplatky za pomůcky, či léky 18. Dostatečné množství financí na doplatky za pomůcky, či léky AČ (n) RČ (%) Ano, mám dostatek financí ,5 % Ne, nejsem schopen doplácet 52 22,5 % Celkem ,0 % Z 231 (100 %) respondentů uvedlo 179 (77,5 %), že má dostatek financí na případný doplatek za urologické pomůcky, či léky. 52 (22,5 %) respondentů uvádí, že nejsou schopni doplácet. 1/5 respondentů uvádí, že nejsou schopni doplácet za urologické pomůcky, či léky (viz graf č. 27, s. 97). Dostatečné množství financí na doplatky za pomůcky, či léky 22,5 % 77,5 % Ano, mám dostatek financí Ne, nejsem schopen doplácet Graf č. 27: Dostatečné množství financí na doplatky za pomůcky, či léky Nedostatek financí u seniora může způsobit omezování návštěv u lékaře, nedodržení předepsaného urologického režimu a také může vést ke zhoršení zdravotního stavu. 97

98 Položka č. 26 Otázka č. 19a.: Odmítnul jste někdy doporučenou urologickou léčbu a podepsal negativní revers? Tabulka č. 26: Podepsání negativního reversu 19a. Podepsání negativního reversu AČ (n) RČ (%) Ano 46 19,9 % Ne ,1 % Celkem ,0 % 185 (80,1 %) respondentů z celkového počtu 231 (100 %) udává, že nikdy léčbu neodmítli. 46 (19,9 %) respondentů mělo důvod k odmítnutí léčby a podepsali negativní revers (viz tab. č. 26, graf č. 28, s. 98). 1/5 respondentů seniorů má zkušenost s odmítnutím léčby a podepsáním negativního reversu. Podepsání negativního reversu 19,9 % Ano Ne 80,1 % Graf č. 28: Podepsání negativního reversu 98

99 Položka č. 27 Otázka č. 19b.: Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, která z možností Vaše rozhodnutí nejvíce ovlivnila? Tabulka č. 27: Faktor, který ovlivnil mé rozhodnutí podepsat revers 19b. Faktor, který ovlivnil mé rozhodnutí podepsat revers AČ (n) RČ (%) Navržený způsob léčby 10 21,7 % Strach z možných komplikací navržené léčby 12 26,1 % Nedostatek financí 6 13,0 % Nedůvěra při podání informací o dalších možnostech léčby 13 28,3 % Úzkost a stres 5 10,9 % Celkem ,0 % Z počtu 46 (100 %) respondentů, kteří podepsali negativní revers, jich udává 13 (28,3 %), že mají nedůvěru v informace, které jim byly sděleny o dalších možnostech léčby, 12 (26,1 %) má strach z možných komplikací, 10 (21,7 %) respondentům nevyhověl navržený způsob léčby, 6 (13,0 %) podepsalo revers z nedostatku financí a 5 (10,9 %) se domnívá, že při podpisu byli ve stavu úzkosti a stresu (viz tab. č. 27, graf č. 29. s. 99). Faktor, který ovlivnil mé rozhodnutí podepsat revers 28,3 % 10,9 % 21,7 % Navržený způsob léčby Strach z možných komplikací navržené léčby Nedostatek financí 13,0 % 26,1 % Nedůvěra při podání informací o dalších možnostech léčby Úzkost a stres Graf č. 29: Faktor, který ovlivnil mé rozhodnutí podepsat revers 99

100 Položka č. 28 V závěru dotazníku byl seniorům poskytnut volný prostor k vyjádření se o problematice. Toho využilo pouze 25 respondentů. Pouze 2 se vyjádřili, že jim v ordinaci, kterou navštěvují, nevyhovuje materiální vybavení (zrcadlo pro úpravu zevnějšku při odchodu z ordinace, zástěny pro vytvoření větší intimity při vyšetření). 17 respondentů vyjádřilo svou spokojenost s ambulancemi, které navštěvují, popřípadě poděkovali jmenovitě lékaři za jeho péči. V 6 vyjádřeních bylo sděleno, že senior vypsal dotazník s pomocí doprovázející osoby. Dotazník byl sice anonymní, ale někteří senioři odkryli svoji anonymitu, a proto své sdělení podepsali. Žádný ze seniorů neměl potřebu se na cokoliv dotazovat. 100

101 5.2 Testování a ověření hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům Ke zpracování získaných dat byl použit program IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Statistic) Při testování hypotéz byl zvolen následují postup: - byl stanoven problém - byla stanovena nulová a alternativní hypotéza - byl vybrán vhodný statistický test - byla stanovena hladina statistické významnosti (α), α = 0,05/4 - bylo provedeno měření vybraného vzorku - byl proveden výpočet testové statistiky - z vypočítané statistiky se stanovila pravděpodobnost získaní pozorovaných dat za předpokladu, že nulová hypotéza platí - byl stanoven závěr o zamítnutí, či nemožnosti zamítnutí nulové hypotézy 84 Při testování stanovených hypotéz byl použit Spearmanův koeficient pořadové korelace, multinominální logistické regrese a lineární regrese. Logistická regrese umožňuje identifikovat model závislosti jedné kategorizované veličiny na ostatních. Na základě logistické regrese lze provádět předpověď pro neznámé případy včetně odhadu pravděpodobnosti výskytu jednotlivých kategorií. Hladina významnosti byla z důvodu testování celkem 4 hypotéz upravena pomocí Bonferroniho korekce z původně stanovené p = 0,05 na p = 0,0125. Nulovou hypotézu tedy zamítáme při p 0,0125. Statistickým zpracováním zjištěných dat byl vypočten průměrný věk respondentů, počet onemocnění připadajících na jednoho respondenta a četnost návštěv jednoho respondenta za 12 měsíců (viz tab. č. 28, s. 102). V tabulce s č. 29, s. 102 jsou proměnné a jejich četnost kategorií, které byly využity u ověřování stanovených hypotéz. 84 Srov. BUDÍKOVÁ, Marie, KRÁLOVÁ, Marie, MAROŠ, Bohumil, Průvodce základními statistickými metodami, s

102 Tabulka č. 28: Věk, počet onemocnění, četnost návštěv M SD Md Min Max Věk 73,861 6,773 73, Počet onemocnění 1,351 1,014 1,0 0 4 Četnost návštěv 3,896 3,005 3, Tabulka č. 29: Proměnné a četnosti kategorií Vzdělání Sociální situace N % Základní 8 3,5 % Vyučen 40 17,3 % Vyučen s maturitou 24 10,4 % Středoškolské 79 34,2 % Vysokoškolské 80 34,6 % Žije sám 45 19,5 % Nežije sám ,5 % Finanční situace Není schopen doplácet 52 22,5 % Má dostatek ,5 % Zisk informací Nezískává ,2 % Získává ,8 % Podání informací lékařem Nespokojený 71 30,7 % Spokojený ,3 % Podání informací sestrou Nespokojený 34 14,7 % Spokojený ,3 % Dostupnost zařízení Nevyhovující 32 13,9 % Vyhovující ,1 % Atmosféra ambulance Nepříjemná 68 29,4 % Příjemná ,6 % Schopnost vyhledat Ne ,8 % pomoc Ano ,2 % Dodržování režimu léčby Ne ,5 % Ano ,5 % 102

103 5.2.1 Testování první hypotézy Dílčí cíl č.1: Zjistit, zda počet zjištěných urologických onemocnění, které vedou seniory k návštěvě urologické ambulance, závisí na věku pacientů. 1H 0 : Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem seniorů a počtem diagnostikovaných urologických onemocnění. 1H A : Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem seniorů a počtem diagnostikovaných urologických onemocnění. Při testování byl použit Spearmanův koeficient pořadové korelace. Věk signifikantně koreloval s počtem onemocnění: r s = 0,225, p = 0,001. Stupeň korelace je 0,225. Při zestárnutí respondenta o 1 rok se tudíž zvýší počet onemocnění o 0,225. K ověření hypotézy byly použity položky s č. 1 a 13. Graf č. 30: Věk x Počet onemocnění Závěr: Jelikož dosažená hladina významnosti testu p = 0,001 je nižší než stanovená minimální hladina významnosti (p = 0,0125), zamítám nulovou hypotézu a přijímám hypotézu alternativní. Lze tedy konstatovat, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem seniorů a počtem diagnostikovaných urologických onemocnění. 103

104 5.2.2 Testování druhé hypotézy Dílčí cíl č. 2 Zhodnotit, zda existuje závislost mezi schopností vyhledat pomoc při urologických obtížích a stanovenými determinantami (věk, vzdělání, sociální situace, zisk informací). 2H 0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a schopností vyhledat pomoc při urologických obtížích. 2H A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a schopností vyhledat pomoc při urologických obtížích. Při testování bylo použito metody logistické regrese. Ta ukázala s pomocí eliminace proměnných metodou backward elimination, že na schopnost vyhledat pomoc má signifikantní vliv proměnná - Věk: χ 2 (1) = 33,961, p < 0,001. Test poměru věrohodnosti celkového zhodnocení modelu se ukázal signifikantní, χ 2 (1) = 33,961, p < 0,001, Nagelkerke R 2 = 0,183, McFadden R 2 = 0,107. Odhady parametrů proměnné Věk (pro kategorii Ano proměnné Schopnost vyhledat pomoc, s referenční kategorií Ne ): β = 0,128, Wald χ 2 (1) = 27,788, p < 0,001, exp(β) = 0,880 (viz tab. č. 30, tab. č. 31, graf č. 31, s ). Tabulka č. 30: Zhodnocení modelu 2H0 Kritéria zhodnocení modelu Testy poměru věrohodnosti AIC BIC -2LL χ² df p (pouze intercept) 275, , ,031 Finální model 243, , ,070 33, ,000 Hodnota testovacího kritéria je 33,961. Stupeň volnosti je 1. Hladina statistické významnosti je 0, 000, což je méně 0,0125. K ověření hypotézy byly použity položky č. 1, 2, 3, 6 a

105 Tabulka č. 31: Testy poměru věrohodnosti 2H 0 Kritéria zhodnocení modelu AIC redukovaného modelu BIC redukovanéh o modelu -2LL redukované ho modelu Testy poměru věrohodnosti χ² df p (intercept) 272, , ,991 31, ,000 Věk 275, , ,031 33, ,000 Tabulka č. 32: Odhady parametrů 2H 0, šance Vyhledat pomoc x Věk Schopnost vyhledat pomoc β SE β Ano b (intercept) 9,156 1,773 26,657 Věk -0,128 0,024 27,788 a df = 1 b Referenční kategorie: Ne Wald χ 2a p Exp(β) 0, % interval spolehlivosti pro Exp(β) Spodní mez Horní mez 0,880 0,828 0,935 V tabulce s č. 32 je předpovězena změna: 0,880 násobně více bude ovlivněna schopnost samostatně vyhledat pomoc při zestárnutí respondenta o 1 rok. Závěr: Vzhledem ke zjištěným výsledkům zamítám nulovou hypotézu a přijímám hypotézu alternativní. Lze tedy konstatovat, že existuje statisticky významná závislost mezi stanovenou determinantou - věk a schopností vyhledat pomoc při urologických obtížích (viz graf č. 31, s. 106). 105

106 Graf č. 31: Věk x Schopnost vyhledat pomoc Tabulka č. 33: Klasifikační tabulka 2H 0 Pozorovaná úroveň Předpovězena úroveň Ne Ano % správně Ne (129) ,0 % Ano (102) ,8 % % celkem 55,8 % 44,2 % 65,4 % V tab. č. 33 je předpovězena úroveň samostatně dohledat pomoc dle výsledků statistické analýzy u dotázaných Testování třetí hypotézy Dílčí cíl č. 3 Zhodnotit, zda stanovené determinanty (věk, vzdělání, sociální situace, finanční situace, podání informací lékařem a podání informací sestrou UA) mají vliv na dodržování urologického režimu a předepsané léčby. 3H 0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a dodržováním doporučené léčby. 106

107 3H A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a dodržováním doporučené léčby. Při testování bylo použito metody logistické regrese, která ukázala s pomocí eliminace proměnných metodou backward elimination, že na dodržování režimu léčby má signifikantní vliv proměnná - Podání informací lékařem: χ2(1) = 20,156, p < 0,001. Test poměru věrohodnosti celkového zhodnocení modelu se ukázal signifikantní, χ2(1) = 20,156, p < 0,001, Nagelkerke R2 = 0,111, McFadden R2 = 0,063. Odhady parametrů proměnné - Podání informací lékařem (pro kategorii Ano proměnné Dodržování režimu léčby s referenční kategorií Ne ): β = 1,325, Wald χ2(1) = 18,696, p < 0,001, exp(β) = 0,266 (kategorie Nespokojený proti referenční kategorii Spokojený ), (viz tab. č. 34, tab. č. 35). U dodržování léčebného režimu měli respondenti možnost volit ze tří variant odpovědí (Ano, Částečně, Ne). Pro statistické vyhodnocení byla varianta Částečně a Ne sloučena do jedné kategorie Ne. Tyto dvě kategorie (Ano, Ne) je možné následně věrohodněji vyhodnotit v poměru k ostatním proměnným. Individuálně stojící proměnné Věk, Vzdělání, Sociální situace, Finanční situace, Podání informací sestrou p > 0,0125 na proměnnou Dodržování režimu nemají signifikantní vliv. Hodnota testovacího kritéria je 20,156. Stupeň volnosti je 1. Hladina statistické významnosti je 0, 000, což je méně 0,0125. K ověření hypotézy byly použity položky č. 1, 2, 3, 16, 18, 23 a 25. Tabulka č. 34: Zhodnocení modelu 3H0 Zhodnocení modelu Testy poměru Kritéria zhodnocení modelu věrohodnosti AIC BIC -2LL χ² df p (pouze intercept) 276, , ,904 Finální model 258, , ,747 20, ,

108 Tabulka č. 35: Testy poměru věrohodnosti 3H 0 Kritéria zhodnocení modelu AIC redukovaného modelu BIC redukovaného modelu -2LL redukovaného modelu (intercept) 258, , ,747a Podání informací lékařem Testy poměru věrohodnosti χ² df p 276, , ,904 20, ,000 Tabulka č. 36: Odhady parametrů 3H 0, šance 85 dodržet režim léčby Dodržování režimu léčby β SE β Wald χ 2a p Exp(β) Ano b (intercept) 0,458 0,162 7,96 0,005 Podání informací lékařem ( Nespokojený vs. Spokojený ) a df = 1 b Referenční kategorie: Ne 98,75% interval spolehlivosti pro Exp(β) Spodní mez Horní mez -1,325 0,307 18,696 0,000 0,266 0,124 0,571 Tab. č. 36 vypovídá o 0,266 násobné šanci dodržet léčebný režim, pokud by se respondent dostal z kategorie nespokojených do kategorie spokojených s podáním informací lékařem. Tabulka č. 37: Klasifikační tabulka 3H 0 Pozorovaná úroveň Předpovězena úroveň Ne Ano % správně Ne (112) ,6 % Ano (119) ,4 % Celkem % 30,7 % 69,3 % 64,1 % V tab. č. 37 je předpovězena úroveň dodržování léčby dle výsledků statistické analýzy u dotázaných. 85 Šance nějaké události je definovaná jako podíl pravděpodobnosti, že událost nastane, a pravděpodobnosti, že událost nenastane. 108

109 Závěr: Vzhledem ke zjištěným výsledkům zamítám nulovou hypotézu a přijímám hypotézu alternativní. Lze tedy konstatovat, že existuje statisticky významná závislost mezi stanovenou determinantou Spokojen s podáním informací lékařem a Dodržováním doporučené léčby (viz graf č. 32, s. 109). Graf č. 32: Dodržování režimu léčby x Podání informací lékařem Testování čtvrté hypotézy Dílčí cíl č. 4 Zhodnotit, zda na četnost návštěv urologické ambulance během kalendářního roku mají vliv stanovené determinanty (věk, počet urologických onemocnění, finanční situace, dostupnost zařízení, atmosféra ambulance). 4H 0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a četností návštěv. 109

110 4H A: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a četností návštěv. Při testování bylo použito metody lineární regrese. Četnost návštěv byla signifikantně predikovaná následujícími proměnnými (viz tab. č. 38): Věk, B = 0,150, t(229) = 6,525, p < 0,001, β = 0,339; Dostupnost zařízení, B = 1,713, t(229) = 3,671, p < 0,001, β = 0,197 (kategorie Vyhovující proti referenční kategorii Nevyhovující ); Atmosféra ambulance, B = 1,145, t(229) = 1,145, p = 0,002, β = 0,174 (kategorie Příjemná proti referenční kategorii Nepříjemná ) a Počet onemocnění, B = 0,890, t(229) = 5,471, p < 0,001, β = 0,300. Výsledný model měl R 2 = 0,418, F(4; 226) = 42,330, p < 0,001. Finanční situace, p > 0,0125; četnost návštěv signifikantně predikována nebyla. Tabulka č. 38: Odhady parametrů 4H0 Nestandardizované koeficienty Standardizované koeficienty t p 98,75% interval spolehlivosti pro B B SE B β Spodní mez Horní mez (Konstanta) 6,113 1,755 3,486 10,531 1,695 Věk 0,150 0,023 0,339 6,525 0,000 0,092 0,208 Dostupnost 1,713 0,467 0,197 3,671 0,000 2,888 0,538 zařízení Atmosféra ambulance 1,145 0,361 0,174 3,169 0,002 2,055 0,235 Počet onemocnění 0,890 0,163 0,300 5,471 0,000 0,481 1,300 Hladiny statistických významností pro věk, dostupnost zařízení, atmosféra ambulance a počet onemocnění dosahují < 0,0125, což je stanovená hladina statistické významnosti a proto signifikantně ovlivňují četnost návštěv UA. Standardizované koeficienty β udávají do jaké míry mají proměnné vliv na četnost návštěv UA. Koeficient dosahující hladinu vyšší 0 značí větší vliv na návštěvnost UA. K ověření hypotézy byly použity položky č. 1, 11,13, 20 a

111 Závěr: Vzhledem ke zjištěným výsledkům zamítám nulovou hypotézu a přijímám hypotézu alternativní. Lze tedy konstatovat, že existuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami Věk, Dostupnost zařízení, Atmosféra ambulance, Počet onemocnění a Četností návštěv UA (viz graf č , s ). Graf č. 33: Věk x Četnost návštěv Graf č. 34: Dostupnost zařízení x Četnost návštěv 111

112 Graf č. 35: Atmosféra ambulance x Četnost návštěv Graf č. 36: Počet onemocnění x Četnost návštěv 112

113 6 DISKUZE Hlavním tématem diplomové práce bylo provést analýzu urologické problematiky u seniorů, kteří navštěvují urologické ambulance města Brna, a to z pohledu nejčastěji uváděných urologických onemocnění, četnosti návštěv urologických ambulancí, vlivu jednotlivých determinant, které ovlivňují návštěvnost urologických ambulancí, a následného zjištění, do jaké míry mají zvolené stanovené determinanty statisticky významný vliv na dodržování urologického režimu a léčby. Nebyla opomenuta ani varianta odmítnutí léčby a také negativní faktory, které někdy vedou seniory k podepsání reversu. Je zde nezbytné si uvědomit, že urologická onemocnění mají vážný dopad na kvalitu života a často vedou k invalidizaci postiženého a v nejhorším případě i k úmrtí. Průzkumné šetření bylo provedeno ve městě Brně, kde žije k datu 26/ přibližně seniorů nad 65 let, z toho mužů, a v blízkém okolí seniorů, z toho mužů. 86 Práce byla zaměřena na urologickou problematiku pouze u mužů, ale nesmíme opomenout, že urologické ambulance navštěvují často i ženy. V Brně je k dispozici devět urologických ordinací 87 a pět urologických pracovišť ve větších nemocnicích, které poskytují také ambulantní urologické ošetření (FN Brno Bohunice, FN U Sv. Anny, SurGal Clinic s.r.o., Úrazová nemocnice, Vojenská nemocnice Brno). 88 Síť všech dostupných urologických pracovišť také nabízejí internetové stránky České urologické společnosti ČLS JEP ČUS. CZ. 89 Populace v ČR stárne 90, průměrný věk obyvatelstva v Evropě roste. Téma stárnutí populace se tak stává jednou z priorit evropských Zdravých měst, mezi které patří i moravská metropole. Evropská síť Zdravých měst funguje při Světové zdravotnické organizaci (WHO) a zaměřuje se na zlepšování zdraví obyvatel a kvality života. Brno 86 ČSÚ, Ediční plán 2012 [online]. Dostupné na WWW: / [cit ]. 87 FIRMY. CZ, Urologické ordinace [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 88 FIRMY.CZ, Urologické ambulance [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 89 ČUS.CZ, Síť urologické péče [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 90 ČSÚ, Věkové složení obyvatel k [online], Brno, Dostupné na WWW: / [cit ]. 113

114 se vzhledem ke svému demografickému vývoji stalo členem pracovní skupiny WHO Zdravé stárnutí hned po jejím založení. 91 Jedním z hlavních důvodů je, že je věkově nejstarším městem v ČR (index stáří Brno město 134,9; Brno venkov 100,4). 92 Město Brno je zapojeno také do projektu, jehož výsledkem má být doporučení, jak postupovat při řešení otázky stárnutí obyvatel. Snahou mé průzkumné práce bylo poskytnout informace ohledně urologické problematiky z pohledu seniora a na co bychom se měli zaměřit pro zkvalitnění péče v oboru urologie. Incidence i prevalence uroonkologických malignit narůstá a v ČR patří k nejčastějším maligním onemocněním. 93 Epidemiologickým údajům se připisuje značné zkreslení, vyplývající z toho, že mnoho pacientů nechce o svých obtížích otevřeně mluvit ani se svým praktickým lékařem a kupodivu ani s urologem. Věrohodnější jsou údaje o prevalenci některých urologických nemocí u specifických skupin populace v souvislosti s některými interními nemocemi nebo v důsledku chirurgických výkonů, apod. V průzkumném šetření jsem se snažila zjistit, do jaké míry je péče na ambulancích pro seniory vyhovující, zda jsou schopni ji sami vyhledat a také které faktory nejvíce ovlivňují jejich postoj k návštěvnosti těchto ambulancí. Dotazníkovým šetřením jsem se snažila vyhledat také nedostatky, které by se daly odstranit, aby měl pacient menší trauma z návštěv těchto zařízení. Prevencí tak lze předejít mnoha následným komplikacím. Snahou je dosáhnout zvýšení počtu preventivních návštěv již v mladším věku než v 65 letech a tím odhalit, resp. odstranit potíže, které by mohly ohrozit seniora při zdravém stárnutí. V případě, že je senior již nemocen, je dostatek informací a znalost podstaty nemoci v léčbě urogenitálního systému velice důležitá. Dobře informovaný pacient je ochoten léčbu podstoupit, dodržovat a dlouhodobě spolupracovat se zdravotnickým týmem. Čím více informací má a zná jejich význam, tím je léčba účinnější. 91 isenior.cz,,, Brno stárne, zmapujeme, kde pomoci seniorům [online], Praha, Dostupné na WWW: [cit ]. 92 ČSÚ, Věkové složení obyvatel k [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 93 UROWEB, Přehled uroonkologických malignit [online], Brno, MU, Dostupné na WWW: [cit ]. 114

115 Hodnocení cíle č.1 Dílčí cíl č. 1 hodnotil, zda počet zjištěných urologických onemocnění, které vedou seniory k návštěvě urologické ambulance, závisí na věku pacientů. Hypotéza č.1 předpokládala závislost mezi věkem seniorů a počtem diagnostikovaných urologických onemocnění. K ověření byly použity otázky dotazníku 1, 10a. a 10b. Na otázky dotazníku odpovědělo celkem 231 respondentů seniorů. Statistickým zpracováním bylo zjištěno, že s narůstajícím věkem senioři mají více diagnostikovaných urologických onemocnění (viz graf č. 30, s. 103). Podle demografických údajů lze předpokládat, že počet seniorů bude narůstat, přičemž se zvýší počet zjištěných urologických diagnóz a tím i pravděpodobně vzroste návštěvnost na ambulancích (viz ověření hypotézy s č. 4, graf č. 33, s. 111). Při zpracování otázky dotazníku s č. 10a. bylo zjištěno, že 51 respondentů (65+) z 231 navštěvuje UA prozatím pouze z preventivních důvodů. Otázka 10b. byla doplňující k předchozí otázce 10a. Odpovědělo na ni 180 respondentů. Všichni měli možnost označit i několik možností z vybraných urologických nemocí, popřípadě dopsat jinou možnost. Pouze 7 (3,9 %) seniorů uvedlo jinou možnost. Nejčastěji byla uvedena snížená funkce ledvin (4). 3 senioři uvedli kontroly z důvodu provedených urologických operací v mladším věku. Průměrný věk respondentů byl 73,51 let a vykázali celkem 312 onemocnění, se kterými se léčí. Na 1 seniora připadlo 1,73 onemocnění. Nejčastějším urologickým onemocněním byla BHP (69,9 %), poté urologické infekce (23,3 %), inkontinence (22,2 %), sexuální dysfunkce (14,4 %), cystická onemocnění ledvin (9,9 %), nádor prostaty (9,9 %), urolitiáza (8,3 %), nádor ledviny (5,0 %), onemocnění penisu (3,3 %), nádor penisu (2,2 %), nádor varlat (2,2 %), nádor močového měchýře (1,7 %). 94 Zjištěné výsledky o výskytu BHP jsou shodné s uváděnými údaji o výskytu BHP v naší populaci. Např. prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. uvádí ve své práci pro praktické lékaře předpokládaný výskyt BHP v 6. decenniu až u 60 % mužů a v 7. decenniu u 70 % mužů. 95 MUDr. Hálek udává infekce jako komplikace zhoršeného vyprazdňování dolních močových cest při zvětšující se prostatě. 96 Zjištění, 94 Viz tab. č. 13, s. ; graf č. 15, s. 95 Srov. PACÍK, Dalibor, Benigní hyperplazie prostaty - informace pro praktického lékaře [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 96 Srov. HÁLEK, Michal, Informace pro pacienty [online], Litoměřice, 2009, Dostupné na WWW: [cit ]. 115

116 že infekce urogenitálního traktu udávají senioři jako druhé nejčastější onemocnění, je proto na místě. MUDr. Novák ve své práci o inkontinenci u mužů uvádí, že její nejvyšší výskyt je v kategorii mužů nad 65 let. Příčinou jsou zejména onemocnění prostaty a sekundárně vliv obstrukce na stěnu močového měchýře. Její prevalence u starších mužů je %. 97 Prof. Pacík v jedné ze svých publikací udává, že již ve 4. decenniu je u 39 % mužů přítomna sexuální dysfunkce 98 a s narůstajícím věkem toto číslo podstatně narůstá. Dotazníkovým šetřením bylo zjištěno, že tuto diagnózu udává pouze 14,4 % seniorů. Předpokládám, že skutečné procento nemocných je podstatně vyšší, ale stárnoucí muži mají před lékařem psychické zábrany mluvit otevřeně o těchto potížích a pouze menší procento se svěří. Jednotlivé nebo i vícečetné cysty ledvin se vyskytují běžně v populaci a v závislosti na věku (50 70 let 12 %, > 70 let %). 99 V mém šetření léčbu pro cystické onemocnění ledvin udalo 9,9 % seniorů. Je vysoce pravděpodobné, že přítomnost cystických ledvin je přítomná u vyššího % seniorů. Vzhledem k tomu, že jsou bez příznaků nemoci a lékaře nenavštěvují, není toto onemocnění u nich diagnostikováno. Prevalence urolitiázy se ve vyspělých státech v průběhu 20. století kontinuálně zvyšuje. Vrchol výskytu močových konkrementů se pro obě pohlaví posunul směrem ke starší populaci. Markantní zvýšení incidence urolitiázy by mohlo být výsledkem faktorů vnějšího prostředí jako dietních zvyklostí a životního stylu. V dotazníku udává přítomnost urolitiázy 8,3 % seniorů. MUDr. Kočvara uvádí prevalenci v populaci 4 %, častěji u mužů, vrchol je kolem 40. roku života a recidivu onemocnění do 8 let u více než 50 % nemocných ,3% seniorů se léčí na onemocnění pyje. Zde bylo při výběru sloučeno několik možností úraz, výrůstky, záněty, fimóza, apod.. Tato onemocnění vznikají nejčastěji z důvodu zvýšeného rizika vzniku úrazů ve vyšším věku, zvýšenou nesoběstačností 97 Srov. NOVÁK, K., Inkontinence moči u mužů [online], Postgraduální medicína 2011 (1). Dostupné na WWW: [cit ]. 98 Srov. PACÍK, Dalibor, Erektilní dysfunkce [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 99 Srov. ANDROGEOS, Cysty ledvin [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 100 Srov. DVOŘÁČEK, Jan, Urologie, s

117 s nemožností dodržovat pečlivě hygienu, popřípadě z důvodu přítomnosti jiných interních onemocnění. Procento seniorů, kteří označili jiná onemocnění je sice nízké, ale bohužel po stránce zdravotní mají prakticky největší dopad na zdraví. Počet seniorů u jednotlivých vybraných uroonkologických onemocnění je možné srovnat s výskytem těchto onemocnění v populaci mužů v ČR (obr. č , s ). V průzkumném šetření byl prokázán pouze malý počet seniorů léčících se na nádory urogenitálního traktu. Ve skutečnosti je toto procento daleko vyšší a v předchozích kapitolách této práce je lze dohledat, že ČR patří ve světovém měřítku v incidenci karcinomů jednotlivých orgánů urogenitálního traktu na přední místa na světě (obr. č. 5, s. 59; obr. č , s ). V ověřování hypotéz ve statistickém zpracování byli brání v úvahu všichni respondenti (n 231), kteří zodpověděli na otázky dotazníku a tedy i ti, kteří na ambulance dochází pouze preventivně a se žádným onemocněním se neléčí. Celkový počet nemocí na klienta ambulance proto poklesl na 1,351 (viz tab. č. 28, s. 102). Doplňujícím údajem k tomuto cíli je také informace, kolik seniorů navštívilo urologickou ambulanci pouze z preventivních důvodů (viz položka č. 4, s. 73). Průměrný věk v době prevence byl udán na 63,99 let. Otázkou je, zda dotaz na preventivní kontrolu byl položen správně. Zda senioři pochopili můj záměr, zeptat se na primární prevenci (tj. když ještě neměli žádné potíže). Domnívám se, že někteří senioři na tento dotaz spíše odpovídali, jako na dotaz o sekundární prevenci, když již měli zjištěné nějaké onemocnění a obávali se možnosti zhoršení jeho stavu. Tato má domněnka ovšem může být mylná. Návrh řešení: Ne všichni muži jsou plně informování o možnosti bezplatně podstoupit primární urologickou prevenci od 50 let jednou ročně. Primární preventivní prohlídky by zřejmě odhalily více nemocných klientů již v mladším věku a pravděpodobně by se časnou léčbou zabránilo možným komplikacím a zvyšování urologických onemocnění ve vyšším věku. Bylo by vhodné upozornit klienty praktickými lékaři, že možnost preventivních prohlídek existuje a tudíž neposílat klienty k vyšetření až při vzniklých potížích. Při zjištění závažných urologických onemocnění v rodině je vhodné klienta odeslat praktickým lékařem do urologické ambulance i v mladším věku. 117

118 V médiích by se měla doporučovat primární preventivní vyšetření u lékaře a rozhodně ne, jak to vídáme v současnosti, nabízet produkt, který si má klient zakoupit, pokud má nebo teprve začíná pociťovat nějaké potíže. V minulosti bylo zvykem navštěvovat lékaře pouze v případě nemoci, protože pacient většinou v lékárně dostal léky, které byly pouze na recept od lékaře. Nyní je možnost samovolně zakoupit produkty, či léky a tato možnost často svádí pacienty k tomu, že lékaře nenavštíví, a tím mohou přehlédnout první příznaky různých onemocnění. Hodnocení cíle č. 2 Dílčí cíl č. 2 hodnotil, zda existuje závislost mezi schopností vyhledat samostatně pomoc při urologických obtížích a stanovenými determinantami (věk, vzdělání, sociální situace, zisk informací). Hypotéza č. 2 předpokládala závislost mezi stanovenými determinantami a schopností vyhledat samostatně pomoc při urologických obtížích. K ověření hypotézy byly použity otázky v dotazníku s č. 1, 2, 3, 6 a 11a.. Metodou logistické regrese bylo pomocí eliminace proměnných metodou backward elimination prokázáno, že na schopnost samostatně vyhledat pomoc má signifikantní vliv pouze proměnná věk (viz tab. č. 31, s. 105; graf č. 31, s. 106). V hypotéze jsem předpokládala, že schopnost samostatného vyhledání pomoci v případě obtíží závisí i na dosaženém vzdělání. Možná i tím, že počet seniorů byl v kategoriích vzdělání nepravidelně rozdělen (viz tab. č. 2, s. 71), nebylo možno dokázat závislost mezi proměnnými vzdělání a samostatností vyhledat pomoc. Zda senior žije sám nebo je obklopen rodinou, či pečujícími pracovníky sociálních služeb, také nemá vliv na schopnost vyhledání pomoci. Ve statistickém zpracování byla kategorie žiji rodinnými příslušníky a žiji v sociálním zařízení sloučena do kategorie sám nežije. I když skupina seniorů samostatně žijících patří do skupiny rizikových klientů, na které se musí naše společnost více zaměřit, metodou logistické regrese nebylo signifikantně prokázáno, že by byli senioři žijící v domácnosti sami více ohrožení tím, že nevyhledají urologickou péči. I když 53,2 % seniorů nezískává informace jiným způsobem než v UA (viz tab. č. 14, s. 86), nebylo statisticky prokázáno, že by schopnost vyhledávat informace z různých zdrojů nějak výrazně měla vliv na samostatné dohledání pomoci. Doplňující 118

119 informace přináší zpracování otázky dotazníku 11b. (viz položka č. 15, s. 87), kde jsem získala údaje, že respondenti nejvíce získávají informace kromě UA z médií, od rodiny a přátel (viz tab. 15, s. 87). Návrh řešení: Z důvodu zjištění, že s narůstajícím věkem klienta je zhoršená schopnost vyhledat pomoc při urologických obtížích, je vhodné zaměřit se na zlepšení podávání informací o vyhledání pomoci jeho rodině, resp. blízkým seniora, protože tento zisk informací nejvíce senioři preferují. Informace, kde dohledat pomoc, by měl poskytnout praktický lékař a také sestry sociálních a zdravotních služeb, se kterými je senior v kontaktu. Formou médií, kterou senioři preferují na druhém místě, by se mohli informovat o nejbližších zdravotnických zařízení (nejenom urologických) prostřednictvím krajských televizních večerníků nebo prostřednictvím místních zpravodajských novin, které jsou zprostředkovávány prostřednictvím TV vysílaní, ale i tiskem ve městech a na vesnicích. Hodnocení cíle č. 3 Dílčí cíl č. 3 hodnotil, zda stanovené determinanty (věk, vzdělání, sociální situace, finanční situace, podání informací lékařem a podání informací sestrou UA) mají vliv na dodržování urologického režimu a předepsané léčby. Hypotéza č. 3 předpokládala statisticky významnou závislost mezi stanovenými determinantami a dodržováním doporučené léčby. K jejímu ověření byly použity otázky v dotazníku s č. 1, 2, 3, 12a., 13a., 16 a 18. Metodou logistické regrese bylo pomocí eliminace proměnných metodou backward elimination prokázáno, že na schopnost dodržování režimu léčby má signifikantní vliv pouze proměnná - podání informací lékařem. Můj předpoklad, že zvyšující se věk seniorů, nižší vzdělání seniorů, způsob sdělování informací sestrou ambulance a popřípadě nedostatek financí na léky, či urologické pomůcky budou mít vliv na dodržení léčebného režimu, nebyl statisticky prokázán (viz kap , s ). Doplňující informace k cíli přináší zpracování otázek dotazníku 12b., 13b. (viz tab. č. 17, s. 89 a tab. č. 19, s. 91) a otázky 17 (viz tab. č. 24, s. 96). Ve zpracovaných 119

120 výsledcích lze zjistit, že z počtu 71 (100 %) seniorů, kteří nebyli spokojeni se sdělením informací lékařem, jich ve stejném počtu 26,8 % udává, že nejvíce jim nevyhovuje časté používání cizích slov, kterým nerozumí a příliš rychlé sdělení informací. 25,3 % seniorů je nespokojeno s ochotou lékaře, odpovídat na jejich dotazy, 18,3 % seniorů má pocit, že informací je pro ně najednou hodně a nejsou schopni vše dobře pochopit, 2,8 % seniorů požaduje více informací v písemné formě. Se sdělováním informací sestrou bylo spokojeno 85,3 % seniorů. Z malého procenta nespokojených nejvíce seniorům vadilo příliš rychlé sdělení. Zpracováním otázky č. 17 (viz položka č. 24, tab. č. 24, s. 96) bylo prokázáno, že u 40,3 % dotázaných seniorů nebylo nikdy ověřeno, zda v ambulanci dostatečně pochopili podané instrukce. Návrh řešení: K plnému dodržování léčebného režimu seniorů je nutné zaměřit se na zkvalitnění sdělení informací lékařem v ambulanci. Je potřeba zohlednit nejen specifika seniorského věku, ale i samotnou osobnost seniora. Osobnost seniora vyžaduje při podávání informací více času pro sdělení informací, pomalejší tempo, častější zopakování srozumitelných instrukcí. Kontrolním dotazem je potřeba zjistit, zda senior na místě vše správně pochopil a podat instrukce také v písemné formě. Senioři mají často pocit, že dotazem lékaře obtěžují, proto se bojí zeptat na některé věci opakovaně. Vzhledem k tomu by sestra v ambulanci měla být nápomocna lékaři a to tím způsobem, že seniorům informace pomalu, srozumitelně zopakuje a vysvětlí některá slova, které sdělil lékař a senior je zcela nepochopil. Navíc ukáže, či naučí seniora pracovat s předepsanými pomůckami, pečlivě se zaměří na podání informací o přípravě před případným vyšetřením, či vysvětlí, kde najde lékařem doporučené pracoviště k další péči. Hodnocení cíle č. 4 Dílčí cíl č. 4 hodnotil, zda na četnost návštěv urologické ambulance během kalendářního roku mají vliv stanovené determinanty (věk, počet urologických onemocnění, finanční situace, dostupnost zařízení, atmosféra ambulance). 120

121 Hypotéza č. 4 předpokládala, že neexistuje statisticky významná závislost mezi stanovenými determinantami a četností návštěv. K jejímu ověření byly použity otázky v dotazníku s č. 1, 5, 9, 10a., 10b., 14a. a 18. Při testování bylo použito metody lineární regrese. Četnost návštěv byla signifikantně predikována následujícími proměnnými (viz tab. č. 38, s. 110) Věk, Dostupnost zařízení, Atmosféra ambulance a Počet onemocnění. Statisticky významná závislost se nepotvrdila pouze mezi četností návštěv a finanční situací. Z celkového počtu dotazovaných 231 seniorů navštívilo UA v předchozích třech letech 223 respondentů. 8 respondentů uvedlo, že v posledních 3 let žádnou UA nenavštívili. Průměrný počet návštěv všech, kteří navštívili UA, byl 4,56 návštěv za 12 měsíců (viz tab. č. 5, s. 74). Statisticky zpracováni byli i senioři, kteří za období posledních 3 let měli počet návštěv UA 0, tj. četnost návštěv ā 1 rok byla snížena na 3,896 (viz tab. č. 28, s. 102). Zde je na místě vzít do úvahy i návštěvy, na které mnoho seniorů ve svém sdělení zapomnělo, protože vyzvednutí si receptu, či poukazu na urologickou pomůcku za návštěvu lékaře nepovažují. Tím by se návštěvnost pravděpodobně zvedla a mohla bych říci, že senioři navštěvují lékaře na UA téměř každý druhý měsíc. Nyní v průměru navštíví senior ambulanci přibližně jednou za čtvrt roku. Z důvodu nerovnoměrného rozvrstvení počtu seniorů v jednotlivých věkových kategoriích lze podle výsledků zpracované otázky s č. 5 (viz tab. č. 5, s. 74) sdělit, že nejpočetnější skupinou, která pravidelně navštěvuje UA, jsou právě senioři a nejméně početnou senioři 85 a více let. Právě šest z osmi seniorů, kteří na UA v posledních 3 letech nebyli, bylo z věkové kategorie mladších. Statisticky ovšem bylo dokázáno, že s přibývajícím věkem četnost návštěv v průběhu 12 měsíců na UA narůstá (viz tab. č. 38, s. 110; graf č. 33, s. 111). Také bylo prokázáno, že s přibýváním počtu zjištěných urologických diagnóz senioři častěji navštěvují UA (viz graf č. 36, s. 112). Na počet návštěv měl signifikantně vliv i názor respondenta, zda je pro něho dostupnost vyhovující. Zde se ukázalo, že hůře dostupná zařízení mají senioři, kteří mají častější návštěvy UA za 1 rok. Lze to interpretovat různým způsobem. Buď do obtížněji dostupných zařízení dojíždějí senioři z důvodu, že jim více vyhovuje po stránce zdravotní péče, nebo nemají, či neznají blíže dostupné zařízení podobného typu v blízkém okolí. Tyto možnosti lze zredukovat, a to především podle výsledků statistického zpracování závislosti četnosti návštěv a atmosféry ambulance. I když z celkového počtu respondentů jich 163 udalo, že 121

122 atmosféra ambulance, kterou navštěvují, je příjemná (viz tab. č. 20, s. 92), statistickým zpracováním (viz graf č. 35, s. 112) bylo prokázáno, že respondenti, kteří navštěvují ambulance častěji v roce, mají spíše negativní názor na ambulanci (tj. označili v dotazníku nějaký důvod, který je vede k nespokojenosti (viz tab. č. 20, graf č. 22, s. 92). Z toho vyplývá, že senioři, kteří navštěvují UA častěji v roce, dochází na UA nejen obtížněji dostupné, ale i z nějakého důvodu nevyhovující. Výsledky z doplňující otázky s č. 14b. (viz tab. č. 21, s. 93) nás informují o tom, že nejvíce jsou senioři nespokojeni s čekací dobou (42 %), dále s příliš krátkou dobou pro ně vyhrazenou lékařem (23,2 %) a s nedostatkem soukromí (17,4 %). Nedostatek soukromí mohou senioři cítit nejenom při odhalení těla během vyšetření, ale také se sdělováním informací o svém zdravotním stavu před více osobami. Z 231 seniorů udalo 92, že jim vadí přítomnost třetí osoby v ambulanci (lze předpokládat, že je zde přítomna sestra UA). Počet návštěv by mohl ovlivnit také názor, jak hodnotí své potíže a jejich následné řešení (viz tab. č. 7 a č. 8, s ) a nutnost doprovodu (viz tab. č. 9, s. 80). Téměř polovina z dotázaných (49,4 %) udává, že se k lékaři nedostaví, protože své potíže považují za,,banální. Z řad těchto seniorů si 40,3 % koupí léky v lékárně, ale až 27,2 % své potíže nijak neřeší. Zda má vliv na návštěvnost UA nutnost přítomnosti doprovodu na vyšetření a v případě, že ano, zda je doprovodná osoba k dispozici, statisticky dokazováno nebylo z důvodu nízkého počtu seniorů v této skupině. Bohužel, více než polovina (n = 26) ze seniorů (n = 45), kteří doprovod potřebují, udává, že se k lékaři nedostaví, protože se nemá na koho obrátit. Neřešení počínajících zdravotních potíží již v počáteční fázi může výrazně ovlivnit pozdější zdravotní stav seniora a přinést neblahé následky v budoucnosti. Dotazníkovým šetřením bylo také prokázáno, že 46 seniorů z 231 dotázaných odmítlo léčbu a podepsalo negativní revers (viz tab. č. 26, graf č. 28, s. 98). Nejčastějším (n 13) důvodem byla domněnka, že jim nebyly podány informace o všech dostupných možnostech léčby (viz tab. č. 27, graf č. 29, s. 99). Toto doplňující šetření by mohlo mít výrazný vliv na četnosti návštěv konkrétní ambulance. Nedůvěra v podané informace a následné podepsání reversu může mít kritický dopad na zdraví seniora, obzvláště pokud své zdravotní potíže neřeší alespoň na jiném pracovišti, popřípadě s jiným lékařem. Strach z následných komplikací léčby (n = 12), navržený způsob 122

123 léčby (n = 10), či nedostatek financí (n = 6) a stav aktuální úzkosti a stresu (n = 5) mohou také nemalou měrou ovlivnit názor seniora, zda se bude léčit a do jaké míry navštíví urologické zařízení. Návrh řešení: Naší snahou není zvýšit návštěvnost UA, ale dosáhnout co nejvyššího počtu návštěv z důvodu primární prevence mladších ročníků a podchytit tak onemocnění v začínajícím stadiu. Včas zahájenou léčbou lze předejít zvyšujícímu se počtu návštěv UA u seniorů, kteří by mohli lépe vyplnit svůj volný čas. Již při objednávání seniorů je potřeba brát do úvahy i čas, který nemocnému věnujeme v ordinaci. Předem si musíme uvědomit, že doba, která postačí mladším ke sdělení informací, k odložení jejich oblečení, k následnému vyšetření, či ošetření, mnohdy nestačí seniorovi. Následně vzniká časový skluz v ordinaci a v čekárně přibývají další pacienti, kteří byli objednáni, ale též pacienti bez objednání s akutně vzniklými obtížemi. Do úvahy je potřeba vzít i jiná onemocnění, která senior má. Zdlouhavé sezení, či stání, opomíjení příjmu tekutin může ohrozit zdravotní stav. Proto doporučuji již při objednání pacientů zvýšit dobu, která je věnována klientům v ordinaci s ohledem na jejich věk a celkový zdravotní stav. Toto nám umožňují programy v PC pro objednávání pacientů. Dostupnost zařízení UA je mnohdy u seniorů jednou z priorit, proč navštěvují konkrétní zařízení. Mnohdy se stává, že senior je spokojen s péčí a raději navštěvuje zařízení pro něho hůře dostupné. Některým pacientům nevyhovuje vzdálenost UA od místa bydliště a někdy jsou navíc nespokojeni s lékařskou péčí v těchto ambulancích. Často nemají informace, kam by se mohli přeregistrovat a zda je to vůbec možné. Je na místě, aby byl o těchto možnostech pacient informován, jak ze strany urologa, tak praktickým lékařem. Není výjimkou, že praktický lékař automaticky vydá doporučení do nějakého zdravotního zařízení a s klientem neřeší, zda jim vyhovuje vzhledem k dostupnosti nebo zda by chtěl na jiné pracoviště, o kterém má lepší reference. Samotný senior doporučení praktického lékaře bere jako fakt, že se má dostavit na lékařem udané pracoviště, a často ani neví, že si může sám vybrat. Také rodina by měla mít možnost informovat se o různých nabídkách urologických pracovišť, již z důvodu, že její členové tvoří často doprovod seniorů k vyšetření. 123

124 Pro lépe dostupnou ordinaci by mnohdy senior doprovod ani nepotřeboval. Nabízejme proto seniorům dostatek informací, ze kterých mohou těžit, a více možností, ze kterých si mohou podle svých potřeb lépe vybrat. 92 seniorům z 231 nevyhovovala přítomnost třetí osoby na ambulanci. Mnohdy mají senioři trauma sdělit své potíže samotnému lékaři a je otázkou, zda je vhodná přítomnost někoho dalšího, pokud to není nezbytně nutné. Je potřeba podat pomocnou ruku i tím, že se zeptáme, zda seniorům nevadí při návštěvě lékaře UA další osoba a následně respektovat jejich přání. Počet návštěv UA je snížen o seniory, kteří mají potíže, ale lékařskou pomoc ihned nevyhledají. Sami si zhodnotí svůj zdravotní stav, přičemž následně se zachovají podle svého uvážení. Bohužel jejich řešení není vždy ideální a podcenění příznaků onemocnění může přinést neblahé následky v budoucnosti. Řešení, či spíše neřešení vzniklých potíží je způsobeno mnoha faktory, které k tomu vedou. Naší snahou by mělo být zkvalitnění péče o seniora, přičemž do úvahy jsou brána všechna specifika seniorského věku. Z důvodu nespokojenosti seniorů s čekací dobou bych chtěla doporučit klientům navštěvovat i menší a pro ně lépe dostupná urologická zařízení, která mnohdy ambulantně dostatečně vyřeší vzniklé potíže, a nebrat do úvahy pouze urologická pracoviště velkých nemocničních komplexů, která jsou známá tím, že,,vše je pod jednou střechou. Pokud má senior potíže, které nelze řešit pouze ambulantně mimo nemocniční zařízení nebo ambulance nemá dostatečné vybavení ke specifickému vyšetření, či ošetření, je do nemocničního komplexu senior následně odeslán. 22,5 % z dotázaných sdělilo, že má pocit malého počtu financí na doplatky za urologické pomůcky, či léky. Společnost by měla dát šanci všem k návštěvě ambulancí v případě potíží a k možnosti adekvátní léčby podle doporučení lékaře. V budoucnu by se mohlo totiž nepříznivě statisticky dokázat, že nedostatek finančních prostředků natolik omezuje seniory, že raději lékaře, či lékárníka při akutních potížích nenavštíví, popřípadě odmítnou léčbu. Je nutno kompletně uspokojovat potřebu informovanosti seniora a dát možnost získat informace i z jiných pracovišť a od jiných urologů o možnostech léčby daného onemocnění. Říká se,,,čím více hlav, tím více názorů. Pacienti by měli mít možnost zvolit si pro ně co nejvíce vyhovující řešení, aby nedocházelo k odmítnutí léčby a tím ke zhoršení průběhu diagnostikovaného onemocnění a celkového zdravotního stavu. 124

125 ZÁVĚR Jak již napovídá název práce,,mužská populace seniorů, četná klientela urologických ambulancí, zaměřuje se tato diplomová práce na obor urologie, který se často zabývá urologickými onemocněními mužů seniorů. Samotná práce je rozdělena na teoretickou a empirickou část. První, teoretická část, vychází z literárních poznatků a je zde obecně popsána problematika oboru urologie a nejčastější urologická onemocnění. V empirické části jsou analyzovány jednotlivé položky týkající se dotazníkového výzkumu zaměřeného na seniora navštěvujícího urologické ambulance v městě Brně a následně vyhodnoceny jednotlivé hypotézy, vedoucí ke stanoveným cílům. Diskuse v závěru práce přináší rozbor blíže zjištěných poznatků získaných výzkumným šetřením, které lze potvrdit porovnáním s fakty v minulosti. Přináší nové poznatky, podle kterých lze udělat některé pozitivní změny při péči o seniory v urologických ambulancích. K získaným poznatkům jsou zařazeny osobní návrhy na řešení negativních zjištění. Pokud senioři vyžadují kvalitní péči ve zdravotnictví, což se netýká pouze urologie, musí mít taky možnost vyjádřit se k dané problematice. Jejich tlak na úroveň poskytované péče je nejefektivnějším nástrojem ke zvyšování její kvality. Hlavním cílem bylo retrospektivně analyzovat urologickou problematiku u pacientů navštěvujících urologické ambulance. K hlavnímu cíli vedly čtyři dílčí cíle, které jsem se snažila splnit a s jejich pomocí získat informace o poskytované ambulantní urologické péči pro seniory města Brna. Vyhodnocením dotazníkového výzkumu a statistickým zpracováním bylo následně zjištěno: Počet urologických onemocnění závisí na věku seniora. Se zvyšujícím se věkem roste počet nově diagnostikovaných urologických onemocnění. Existuje souvislost mezi schopností vyhledat samostatně pomoc a věkem seniora. Se zvyšujícím se věkem seniora schopnost vyhledat samostatně pomoc při urologických potížích klesá. Nebylo statisticky prokázáno, že na schopnost vyhledat samostatně pomoc při urologických potížích má statisticky významný vliv dosažené vzdělání seniorů, bydlení seniorů osamoceně, či v komunitě nebo 125

126 jejich schopnost vyhledávat informace s urologickou problematikou i z jiných zdrojů než na urologických ambulancích. Existuje závislost mezi podáním informací lékařem a dodržováním doporučené léčby. V případě, že senior není spokojen se sdělováním informací lékařem urologické ambulance je bohužel vyšší pravděpodobnost, že nebude doporučenou léčbu dodržovat. Nebylo statisticky prokázáno, že by věk seniora, jeho dosažené vzdělání, bydlení osamoceně, či v komunitě významně ovlivnil dodržení doporučené terapie. Také nebylo prokázáno, že by na dodržení předepsané terapie měla významný vliv sestra ordinace se svým způsobem sdělování informací. Počet návštěv UA je ovlivněn především věkem seniora, počtem přítomných diagnostikovaných urologických onemocnění, dostupností zařízení a také subjektivním hodnocením klimatu ambulance. Statistickým zpracováním získaných údajů nebyl prokázán statisticky významný vliv finanční situace seniora na počet návštěv UA. Návštěvnost UA stoupá se zvyšujícím se věkem seniora a také s počtem diagnostikovaných urologických onemocnění. Bohužel bylo statisticky významně prokázáno, že senioři, kteří navštěvují urologické zařízení častěji v roce, navštěvují UA s nevyhovující dostupností. Navštěvují také ty, které byly hodnoceny nepříjemnou atmosférou a tedy méně vyhovující pro některou předem stanovenou možnost v dotazníkovém šetření (tj. nedostatek soukromí, nervozita personálu, málo vyhrazeného času pro osobnost seniora, nedostatečné vybavení ambulance, dlouhá čekací doba). Chceme-li snížit návštěvnost ambulancí v seniorském věku, je potřeba se zaměřit na populaci mladších věkových ročníků, dostatečně ji informovat o možnostech primárních preventivních prohlídek a vést ji k včasnému řešení urologických potíží odborníkem. Poukázat na možnost svobodné volby urologického zařízení, které bude následně klientovi plně vyhovovat po stránce poskytované zdravotní péče, ale také i z pohledu dostupnosti. Závěrem si dovolím konstatovat, že počet seniorské populace narůstá, a tudíž je nutné ohlížet se kolem sebe a v případě potřeby si povšimnout, kdy a komu podat pomocnou ruku. 126

127 LITERATURA A PRAMENY 1. ČERMÁK, Aleš, PACÍK, Dalibor. Inkontinence moči. Vyd. 1. Praha: Triton, s. ISBN DVOŘÁČEK, Jan. Urologie pro praktického lékaře. Praha : ISV, s. ISBN DVOŘÁČEK, J. a kol. Urologie I, II, III. Praha: ISV, s. ISBN DVOŘÁČKOVÁ, Dagmar. Kvalita života seniorů v domovech pro seniory. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a. s., s. ISBN FIALA, Richard. Adenokarcinom prostaty. Praha: StudiaGeo s. r. o., s. ISSN HANUŠ, Tomáš ed. Urologie. Vyd. 1. Praha: Triton, s. ISBN HERBER, Otto, PACÍK, Dalibor, URBAN, Michael. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Zentiva, s. ISBN IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. Vyd. 2. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN KAWACIUK, Ivan. Urologie. Vyd. 1. Praha: Galén, s. ISBN KLIMENT, Ján. Čo potřebujete vedieť o ochoreniach prostaty. Vyd. 2. Martin: Osveta, s. ISBN KOCKOTT, G., FAHRNEROVÁ, E., M. Sexuálne poruchy muža. Trenčín: Vydavateľstvo F, ISBN KOHLÍČEK, Jaromír. Jak čelit nemocem cest močových. Vydání 1. Praha: Grada Publishing s. r. o., s. ISBN KOLOMBO, I., HANUŠ, T., TOBĚRNÝ, M., BEŇO, P. a kol. Prostata v éře robotických technológií. Vyd. 1.Praha: Pear Health Cyber, s. r. o., s. ISBN KRATOCHVÍL, Stanislav. Sexuální dysfunkce. Praha: Grada, s. ISBN

128 15. KRATOCHVĹ, J., SEJK, P., ELIÁŠOVÁ, V., STEHLÍK,M. Metodika tvorby bibliografických citací. Brno: KUK MU a Ústřední knihovna PřF MU, ISSN X. Také dostupné z WWW: html#tiraz 16. KRHUT, Jan. Hyperaktivní močový měchýř. Vyd. 1.Praha: Maxdorf s. r. o., s. ISBN LOUDA, M., BALOUN, J., JAHODÁŘ, L. Fytoterapie v urologii. ZDN. CZ (příl. Lékařské listy), 2001, č. 22, 50 s. ISSN MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, Hana et al. Akutní stavy v geriatrii. Vyd. 1. Praha: Galén, s. ISBN PICHLÍKOVÁ, Yvona, HANUŠ, T., MACEK, P., PTÁKOVÁ, M., REJZKOVÁ, L., DVOŘÁČEK, J.. Urogenitální tuberkulóza (Minulost, současnost a budoucnost). Česká urologie. Praha: Galén, (1), s ISSN SHIRI, R.,KOSKIMAKI, J., HAKAMA, M. et al. Effect of chronic diseases on incidence of erectile dysfunction. Urology, s SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol. Ošetřovatelství v chirurgii. Vyd.1. Praha: Grada, s. ISBN TANAGHO, E., A., McANINCH, J., W. et al. Smithova všeobecná urológia. Vyd. 1. Martin: Osvěta, s. ISBN ÚZIS ČR, Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče. Praha 2: ÚZIS ČR, s. ISBN VERNER, Pavel. Benigní hyperplazie prostaty. Vyd. 1. Praha: Maxdorf, s. ISBN VESELSKÝ, Zbyněk. Vybrané kapitoly z urologie. Vybrané aspekty ošetřovatelské péče u nemocných s onemocněním horních a dolních močových cest. Praha: GEMA ART a. s., s. ISBN ZÁMEČNÍK, Libor, SOUKUP, Viktor. Prevence a léčba onemocnění močových cest. Praha: Mladá fronta a. s., s. ISBN

129 ELEKTRONICKÉ ZDROJE 1. ANDROGEOS. Cysty ledvin [online]. Praha: Soukromé urologické a andrologické centrum. Dostupné z WWW: 2. ČSÚ. Ediční plán 2012 [online], Dostupné z WWW: KR004.pdf / 3. ČSÚ. Věkové složení obyvatel k [online]. Brno, Dostupné z WWW: 4. ČUS.CZ. Síť urologické péče [online]. Praha, Dostupné z WWW: 5. DIENTSBIER, Zdeněk, STÁHLOVÁ, Vladimíra. Onkologie pro laiky [online]. Praha: Liga proti rakovině, 2012 ISBN Dostupné z WWW: onkologie-pro-laiky?tmpl=component&format=raw 6. DENTIMED.CZ. Preskripční karty [online]. Náchod: Dentimed, 2011 Dostupné z WWW: 7. DUŠEK, Ladislav, MUŽÍK, Jan, KUBÁSEK, Miroslav, KOPTÍKOVÁ, Jana, ŽALOUDÍK, Jan, VYZULA, Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, 2005 Dostupné z WWW: 8. FIRMY.CZ. Urologické ambulance [online] Dostupné z WWW: 9. FIRMY. CZ. Urologické ordinace [online] Dostupné z WWW: 129

130 10. HÁLEK, Michal. Informace pro pacienty [online]. Litoměřice: Uroambulance Dostupné z WWW: HANUŠ, T., KRHUT, J., ZACHOVAL, R. a kol.. Prevalence symptomů hyperaktivního měchýře u pacientů urologických ambulancí [online]. Česká urologie 2011 (3). Dostupné z WWW: HELPNET.CZ, ZÁMEČNÍK, Libor. Léčebné řešení inkontinence moči u mužů [online]. Praha: Helpnet.cz, Ambit Media, a.s., Dostupné z WWW: HERÁČEK, Jiří, URBAN, Michael a kol. Urologie pro studenty [online]. Praha: Androgeos. Dostupné z WWW: HERÁČEK, Jiří, URBAN Michael a kol. Urologie pro studenty [online]. Praha: Androgeos. Dostupné z WWW: HERÁČEK, J., URBAN, M. a kol.. Nová chirurgická metoda léčby mužské inkontinence pomocí,,argus adjustable male sling [online]. Urologie pro praxi 2006 (1). Dostupné z WWW: HYPERAKTIVNÍ MĚCHÝŘ.CZ. Mikční denník, Astellas, 2007 [online]. Dostupné z WWW: HORA, M. Fytopreparáty v léčbě BHP, Urologické listy 2004(4) [online]. Dostupné z WWW: isenior.cz,,, Brno stárne, zmapujeme, kde pomoci seniorům [online]. Praha, Dostupné z WWW: 130

131 19. IS. MUNI. CZ. Metodika tvorby bibliografických citací [online]. Dostupné z WWW: html#citacni_etika.04_zakladni_udaje 20. JUŘENOVÁ, Hana, BRÁZDA, Břetislav. Urologie pro praxi, 2010 [online]. Dostupné z WWW: KAWACIUK, I., HYRŠL, l., JAROLÍM, L. a kol.. Léčba inkontinence u mužů pomocí implantace hydrogelových bobtnavých materiálů [online]. Česká urologie 2007, 11(2), s Dostupné z WWW: KOLOMBO, Ivan. Rakovina prostaty. Arcus-onko-centrum [online]. Dostupné z WWW: KOLOMBO, Ivan. Nejnovější postupy v léčbě karcinomu prostaty [online], EUNI, Dostupné z WWW: KOLOMBO, Ivan. Benigní hyperplazie prostaty [online], EUNI, Dostupné z WWW: KUČERA, J., ZÁŤURA, F. Urologie jako samostatný vědný obor [online], Česká urologie1998(1). s Dostupné z WWW: KUČERA, Zdeněk. Výskyt inkontinence v české populaci [online]. Praha: Česká společnost podpory zdraví. Graf č. 4: Únik moči u mužů, s. 3 Dostupné z WWW: KUČERA, Zdeněk. Inkontinence a životní cyklus u muže a ženy [online]. Praha: Inco forum, Dostupné z WWW: ww.incoforum.cz/download/05/3_kucera_popul_vyzk.ppt 28. LIGA PROTI RAKOVINĚ BRNO [online]. Dostupné z WWW: LIGA PROTI RAKOVINĚ PRAHA [online]. Dostupné z WWW: 131

132 30. MOJE LÉKARNA. Záněty močových cest [online]. Dostupné z WWW: NATIONAL CANCER INSTITUT, US Estimated Prevalence Countson, 1/1/2000 [online]. Dostupné z WWW: NCBI, The National Center for Biotechnology Information [online]. Dostupné z WWW: NOVÁK, K.. Inkontinence moči u mužů [online], Dostupné z WWW: ORDINACE.CZ. Topinková Eva, Nemoci ve stáří [online], 2008 Dostupné z WWW: PACÍK, Dalibor. Erektilní dysfunkce [online]. Dostupné z WWW: PACÍK, Dalibor. Benigní hyperplazie prostaty - informace pro praktického lékaře [online]. Urologická klinika FN Brno, LF MU. Dostupné z WWW: PEISKEROVA, M.. Holá záda za onemocnění ledvin nemohou. Je to pověra, říká lékař [online]. Praha: UK, 1. lékařská fakulta, Klinika nefrologie, Dostupné z WWW: odpovedi 38. PEŠL, Michal. Nádory močového měchýře [online], MedicaBaze.cz, 2007 Dostupné z WWW: Urologie&termId=3150&tname=N%C3%A1dory+mo%C4%8Dov%C3%A9 ho+m%c4%9bch%c3%bd%c5%99e&h=empty#jump 39. PROUZA, Pavel. Roche Diagnostics, Labor Aktuell 01/05 [online], s.14 Dostupné z WWW: 132

133 40. SEZNAM.CZ. Firmy.cz [online]. Dostupné z WWW: SKOUMAL, René. Urologická doporučení k léčbě erektilní dysfunkce [online]. Dostupné z WWW: SOBOTKA, Roman, Urolitiáza [online], MedicaBaze, Dostupné z WWW: =Uroliti%C3%A1za 43. UROLOGIE_TH.CZ. Pitná a mikční karta [online]. Praha: Ferring, Dostupné z WWW: UROWEB, Webový portál pro analýzu a vizualizaci epidemiologie, diagnostiky a léčby urologických malignit. Přehled uroonkologických malignit [online]. MU, Brno, Dostupné z WWW: ÚZIS, Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče, 2009 [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Dostupné z WWW: WIKIPEDIA, Urologie [online], Dostupné z WWW: ZACHOVAL, Roman. Projekt Urogenitální tuberkulózy Urologického oddělení TN [online]. Dostupné z WWW: 133

134 48. ZDN.CZ, Postgraduální medicína, Dotazník sexuálního zdraví muže IIEF 5 [online]. Dostupné z WWW: ZDN.CZ, Postgraduální medicína, Gaudenzův dotazník [online] Dostupné z WWW: 1-gaudenzuv-dotaznik ZDN.CZ, Postgraduální medicína, IPSS (International Prostate Symptom Score) [online]. Dostupné z WWW: ZVĚŘINA, Jaroslav. Sexuální dysfunkce [online], WikiSkripta, ISSN Dostupné z WWW: ŽIJEME NAPLNO.CZ., PLOHÁK, Pavel. Možnosti léčby močové inkontinence [online]. Dostupné z WWW: 134

135 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Bc. Kvasničková Alena Instituce: Katedra ošetřovatelství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Název práce: Mužská populace seniorů četná klientela urologických ambulancí. Vedoucí práce: MUDr. Azat Chamzin, CSc. Počet stran: 177 Přílohy: 9 Rok obhajoby: 2013 Klíčová slova: senior, urogenitální onemocnění, urologická ambulance, urologická péče Diplomová práce je zaměřena na urologickou problematiku u mužů seniorů, kteří tvoří velkou část pacientů na urologických ambulancích. V teoretické části práce je obecně popsána problematika oboru urologie a nejčastěji se vyskytující urologická onemocnění u starších pacientů. Jsou zde ukázány možnosti moderní diagnostiky a léčby, symptomatologie a epidemiologie jednotlivých onemocnění. Empirická část dokládá důvody, které vedou seniory k návštěvě urologických ambulancí, a poukazuje na některé aspekty, které limitují pacienty s urologickými potížemi navštívit tento typ ambulancí. Cílem analýzy urologické problematiky u seniorů prostřednictvím dotazníkového šetření bylo získat informace, které umožní zkvalitnění ambulantní urologické péče pro seniory a zároveň prokážou, do jaké míry je nutné zaměřit se na primární preventivní urologickou péči u mužů v mladší věkové kategorii a na zlepšení poskytování informací. 135

136 ABSTRACT Authorś name and surname: Bc. Kvasničková Alena Institution: Department of Nursing fakulty of Medicine Masaryk University Title: Male senior population numerous clients of urologic outpatients departments. Supervisor: MUDr. Azat Chamzin, CSc. Numer of pages: 177 Attachments: 9 Year of habilitation: 2013 Key words: the elderly men, urological diseases, urological outpatient department, urological care My dissertation is concentrated to the urological problems of the elderly men. The most common urological diseases of the elderly men are discussed in the first theoretic part of my essay. I demonstrate modern diagnostical tools, therapeutical options, symptomatology and epidemiology of these diseases in details. In the second part of my dissertation are discussed the health problems which lead the elderly men to ask urological care in the outpatients urological departments and some limitations which discourage them to do it. My method of working with the elderly men was completing a questionnaire with them before and after visiting an outpatients urological department. After that I analyse acquired information. I hope that information obtained by me will be able to improve urological care for the elderly men and will find a better and more understandable way how to communicate with these patients. 136

137 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Věk respondentů...70 Tabulka č. 2: Vzdělání respondentů...71 Tabulka č. 3: Sociální situace respondentů...72 Tabulka č. 4: Prevence...73 Tabulka č. 5: Četnost návštěv UA* během kalendářního roku vzhledem k věku...74 Tabulka č. 6: Samostatné vyhledání urologické ambulance...77 Tabulka č. 7: Nevyhledání lékaře při vzniku urologických potíží...78 Tabulka č. 8: Postoj respondentů, kteří nenavštíví lékaře v případě potíží...79 Tabulka č. 9: Doprovod k návštěvě lékaře...80 Tabulka č. 10: Nenavštívím lékaře nemám doprovod...81 Tabulka č. 11: Vyhovující dostupnost urologické ambulance...82 Tabulka č. 12: Návštěva urologické ambulance z důvodu onemocnění...83 Tabulka č. 13: Výskyt nejčastějších urologických onemocnění...84 Tabulka č. 14: Získávání informací s urologickou problematikou...86 Tabulka č. 15: Preferované zdroje informací s urologickou problematikou...87 Tabulka č. 16: Spokojen se sdělením informací lékařem...88 Tabulka č. 17: Negativa při sdělování informací lékařem...89 Tabulka č. 18: Spokojen se sdělením informací sestrou UA...90 Tabulka č. 19: Negativa při sdělování informací sestrou...91 Tabulka č. 20: Hodnocení atmosféry v ambulanci...92 Tabulka č. 21: Negativní klima ambulance...93 Tabulka č. 22: Nevyhovující přítomnost třetí osoby v ordinaci lékaře...94 Tabulka č. 23: Dodržování urologického režimu...95 Tabulka č. 24: Ověření pochopení instrukcí sdělených v UA...96 Tabulka č. 25: Dostatečné množství financí na doplatky za pomůcky, či léky...97 Tabulka č. 26: Podepsání negativního reversu...98 Tabulka č. 27: Faktor, který ovlivnil mé rozhodnutí podepsat revers...99 Tabulka č. 28: Věk, počet onemocnění, četnost návštěv Tabulka č. 29: Proměnné a četnosti kategorií Tabulka č. 30: Zhodnocení modelu 2H Tabulka č. 31: Testy poměru věrohodnosti 2H

138 Tabulka č. 32: Odhady parametrů 2H 0, šance Vyhledat pomoc x Věk Tabulka č. 33: Klasifikační tabulka 2H Tabulka č. 34: Zhodnocení modelu 3H Tabulka č. 35: Testy poměru věrohodnosti 3H Tabulka č. 36: Odhady parametrů 3H 0, šance dodržet režim léčby Tabulka č. 37: Klasifikační tabulka 3H Tabulka č. 38: Odhady parametrů 4H

139 SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Věk respondentů...70 Graf č. 2: Vzdělání respondentů...71 Graf č. 3: Sociální situace respondentů...72 Graf č. 4: Věk respondentů v době prevence...73 Graf č. 5: Četnost návštěv UA seniorů ve věku let...75 Graf č. 6: Četnost návštěv UA seniorů ve věku let...75 Graf č. 7: Četnost návštěv UA seniorů ve věku let...76 Graf č. 8: Četnost návštěv UA seniorů ve věku let...76 Graf č. 9: Četnost návštěv UA seniorů ve věku 85+ let...76 Graf č. 10: Samostatné vyhledání urologické ambulance...77 Graf č. 11: Nutnost doprovodu k lékaři...80 Graf č. 12: Nemám doprovod nenavštívím lékaře...81 Graf č. 13: Vyhovující dostupnost urologické ambulance...82 Graf č. 14: Návštěva UA z důvodu onemocnění...83 Graf č. 15: Četnost urologických onemocnění u 180 respondentů...85 Graf č. 16: Získávání informací s urologickou problematikou...86 Graf č. 17: Zdroje informací s urologickou problematikou...87 Graf č. 18: Spokojen se sdělením informací lékařem...88 Graf č. 19: Negativa při sdělování informací lékařem...89 Graf č. 20: Spokojen se sdělením informací sestrou...90 Graf č. 21: Negativa při sdělování informací sestrou...91 Graf č. 22: Hodnocení atmosféry v ambulanci...92 Graf č. 23: Negativní klima ambulance...93 Graf č. 24: Nevyhovující přítomnost třetí osoby v ordinaci lékaře...94 Graf č. 25: Dodržování urologického režimu...95 Graf č. 26: Ověření pochopení instrukcí sdělených v UA...96 Graf č. 27: Dostatečné množství financí na doplatky...97 Graf č. 28: Podepsání negativního reversu...98 Graf č. 29: Faktor, který ovlivnil mé rozhodnutí podepsat revers...99 Graf č. 30: Věk x Počet onemocnění Graf č. 31: Věk x Schopnost vyhledat pomoc

140 Graf č. 32: Dodržování režimu léčby x Podání informací lékařem Graf č. 33: Věk x Četnost návštěv Graf č. 34: Dostupnost zařízení x Četnost návštěv Graf č. 35: Atmosféra ambulance x Četnost návštěv Graf č. 36: Počet onemocnění x Četnost návštěv

141 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek č. 1: Urysis...15 Obrázek č. 2: Uroflowmetr...17 Obrázek č. 3: Flexibilní cystoskop...19 Obrázek č. 4: Předpověď rizika CaP na základě hodnoty PSA...57 Obrázek č. 5: Incidence nádoru ledvin v ČR a ve světě...59 Obrázek č. 6: Incidence kostních metastáz u vybraných nádorových onemocnění...60 Obrázek č. 7: Mikční deník Obrázek č. 8: Pitná a mikční karta Obrázek č. 9: Dotazník hodnotící hyperaktivní močový měchýř Obrázek č. 10: Dotazník hodnotící inkontinenci Obrázek č. 11: Mezinárodní dotazník International Prostatic Symptom Score Obrázek č. 12: Dotazník sexuálního zdraví muže Obrázek č. 13: Pygeum africanum Obrázek č. 14: Hypoxus rooperi Obrázek č. 15: Serenoa repens Obrázek č. 16: Sabal serrulatum Obrázek č. 17: Incidence Ca ledvinné pánvičky Obrázek č. 18: Incidence Ca mimo ledvinnou pánvičku Obrázek č. 19: Incidence Ca močovodu Obrázek č. 20: Incidence Ca pyje Obrázek č. 21: Incidence Ca prostaty Obrázek č. 22: Incidence Ca močového měchýře Obrázek č. 23: Incidence Ca prostaty (v čase) Obrázek č. 24: Incidence Ca ledvinné pánvičky (v čase) Obrázek č. 25: Incidence Ca močového měchýře (v čase) Obrázek č. 26: Incidence Ca mimo ledvinnou pánvičku (v čase) Obrázek č. 27: Incidence Ca pyje (v čase) Obrázek č. 28: Incidence Ca močovodu (v čase) Obrázek č. 29: Incidence nádoru prostaty v ČR a ve světě Obrázek č. 30: Incidence nádoru varlete v ČR a ve světě Obrázek č. 31: Incidence Ca močového měchýře v ČR a ve světě Obrázek č. 32: Hlavní komponenty robotického systému da Vinci

142 SEZNAM ZKRATEK A POJMŮ AČ (n) absolutní četnost udaná číslem ang. anglicky apod. a podobně ATB antibiotika atd. a tak dále Bc. bakalář BCSAQ Bladder Control Self Assessment Questionnaire (dotazník pro OAB) BHP benigní hyperplazie prostaty CT počítačová tomografie č. číslo ČSPZ Česká společnost podpory zdraví ČSÚ Český statistický úřad ČUS Česká urologická společnost DEMA Decoration Europe Materials Agentura DRE digital rectal examination, vyšetření p. r. (per rektum) FSL funkční scintigrafie ledvin FSS Fakulta sociálních studií H A H 0 HIFU Ho: YAG IMC IVU KTP LF Mgr. MR MU MZ ČR např. alternativní hypotéza nulová hypotéza Hight Intensity Focused Ultrasound, UZV terapie BHP holmiový laser (yttrium aluminum garnet) infekce močových cest intravenózní vylučovací urografie vysokovýkonný laser (80W) na bázi krystalu kalium titanylfosfátu, poprvé uveden do klinické praxe k léčbě BHP v roce 1997 lékařská fakulta magistra magnetická rezonance Masarykova univerzita Ministerstvo zdravotnictví České republiky například 142

143 Nd: YAG neodymový laser (neodymium-doped yttrium aluminum garnet) OAB overactive bladder (hyperaktivní močový měchýř) obr. obrázek PE prostatektomie p. o. per os, přes dutinu ústní PDE-5 fosfodiesteráza-5 pol. položka PRL prolaktin příl. příloha RAPE radikální prostatektomie RČ (%) relativní četnost udaná v procentech RTG rentgen srov. srovnej tab. tabulka tj. to jest, to znamená STEM středisko empirických výzkumů TBC tuberkulóza TK tlak krve (krevní tlak) TRUS transrektální ultrasonografie TST testosteron TURP transuretrální prostatektomie TVT Tension Free Vaginal Tape tzn. to znamená tzv. tak zvaný UA urologická ambulance UICC Union Internationale Centre Cancer (Mezinárodní unie proti rakovině) USG ultrasonografie UZV ultrazvuk vyd. vydání 143

144 SLOVNÍK abces zánětlivé ložisko s obsahem hnisu acidifikující okyselující adjustovatelný přizpůsobitelný alfalytika (alfablokátory) léky, které blokují některé účinky sympatického nervového systému antihypertenziva léky různých farmakologických skupin používané ke snížení TK při hypertenzi a tím i k prevenci akutních cévních příhod anticholinergika skupina látek blokujících účinek acetylcholinu antimykotika léky působící proti nemocem způsobenými houbami nebo plísní asymptomatický neprojevující se žádným příznakem, bezpříznakový Bilharzióza (Schistosomóza) je významné parazitární onemocnění člověka a zvířat způsobené krevními motolicemi rodu Schistosoma (krevnička) biofeedback biologická zpětná vazba, nebo-li terapeutický postup, který zahrnuje měření osobních fyziologických veličin jako TK, tep, TT, pocení, svalové napětí v reálném čase a následně jejich prezentaci ve vhodné formě pacientovi; pacient je do jisté míry schopen tyto hodnoty ovlivnit vůlí a tím se naučit je alespoň částečně ovládat cystin vzácnější minerál močových kamenů, s ohledem na velmi malou rozpustnost, krystalizuje v moči a tvoří kameny, zejména při vyšší kyselosti moči cystolitiáza výskyt konkrementů v močovém měchýři detruzor sval v močovém měchýři podílející se na jeho vyprazdňování dilatace rozšíření diseminovaný roztroušený, rozptýlený distální okrajový, vzdálený od středu těla divertikulitida zánět na sliznici střeva; doppler oproti běžnému USG vyšetření umí navíc barevně znázornit proudící krev dyssynergie nespolupráce dysurie obtížné a bolestivé močení, provázené pálením a řezáním endoresekce odstranění nemocné tkáně (např. nádoru močového měchýře) pomocí speciálního dutého nástroje bez nutnosti použití kožního řezu 144

145 epicystostomie zavedení drénu přes břišní stěnu do močového měchýře epidydimitida zánět nadvarlat etiopatogeneze soubor příčin a mechanismů vzniku nemoci expulzivní prudký, masivní extracorporální mimotělní fascie vazivový obal svalu, či skupiny svalů fosfát sůl kyseliny fosforečné (H3PO4) fungemie přítomnost hub v krvi, přítomnost původce mykóz v krvi hematurie krev v moči hyperkalciurie zvýšené vylučování vápníku močí hyperkorekce nadměrné dotažení hypersaturace přesycování, předávkování hyperventilace zrychlené (tachypnoe) a prohloubené (hyperpnoe) dýchání hypogastrium podbřišek imunodeficientní defekt buněčné imunity imunosuprimovaní osoby s poruchou imunity infekt zánětlivé ložisko v orgánu intrakorporální v těle intrakavitální v dutině intravezikální uvnitř do močového měchýře kandidurie kandidy v moči; kandidy jsou nepravé houby podobné kvasinkám korelace vzájemný vztah dvou veličin nebo procesů kyselina hyaluronová tvoří jednu z hlavních složek mezibuněčné hmoty; je součástí pojivových, epiteliálních a nervových tkání lumbalgie bolest v bederní části páteře malnutrice špatná výživa, podvýživa mesogastrium střední krajina břicha mikrohamaturie mikroskopická hematurie, patrná jen při vyšetření močového sedimentu mikroskopem nefrostomie umělé vyústění ledviny a odvádění moči pomocí cévky zavedené skrz kůži přímo do ledvinné pánvičky, např. za kontroly ultrazvukem nefrolitiáza přítomnost konkrementů v ledvině orchitida zánět varlete 145

146 oxaláty soli kyseliny šťavelové (také se nazývají šťavelany), najdeme ji například v jahodách, ve větším množství je obsažená ve šťavelu a šťovíku parafimóza stav, kdy násilím přetažený fimotický vak zaškrtí penis za žaludem; dojde k omezení žilní derivace žaludu a k otoku přetažené předkožky patogen choroboplodný zárodek nebo původce nemoci patogenní choroboplodný, vyvolávající nemoc perinefrický v bezprostředním okolí ledviny perineum silná svalnatá oblast mezi konečníkem a pohlavním orgánem polakisurie opakovaná evakuace malého objemu moči v krátkých časových intervalech polymorbidní s více různými onemocněními postmikční reziduum zbytek moči po vymočení v močovém měchýři predisponující spouštějící progradace vzrůst početnosti od latence k maximu prostatitida zánět prostaty (předstojné žlázy) protektivní ochranný purin sloučenina obsahující dusík radiofarmaka radioaktivní látky využívané při nukleárním vyšetření ve zdravotnictví rekanalizace obnovení průchodnosti renální týkající se ledviny sfinkter svěrač sling závěs, páska sling ARGUS 100 % silikonový sling s měkkým polštářkem uloženým pod bulbární část močové trubice (Argus, Promedon SA, Cordoba, Argentina) smegma je produkt organismu, je to materiál bílé nebo nažloutlé barvy tvořící se v předkožkovém vaku složený převážně z odloupnutého epitelu, buněčné tkáně produktu mazových žláz pohlavního orgánu spasmoanalgetika kombinované léčebné přípravky; obsahují spasmolytika (léky odstraňující spasmus vnitřních dutých orgánů) a analgetika (léky na bolest), popř. ještě další látky. Např.: Algifen, Palerol specificita je definována jako pravděpodobnost,že test je negativní u zdravých osob strangurie bolest a řezavý pocit při močení striktura zúžení 146

147 subvezikální pod močovým měchýřem subvezikální obstrukce ucpání pod močovým měchýřem. suprapubický týkající se oblasti nad sponou stydkou, v širším smyslu v podbřišku syptomatologie nauka o příznacích nemocí transabdominální skrz břicho, resp. skrz břišní stěnu transvezikální skrz močový měchýř traumatizace zraňování, poškozování, ublížení, narušení ulcerace tvoření vředů, vředovatění urát sůl kyseliny močové, močan ureter močovod ureteroileostomie chirurgické vyústění močovodu do terminální části tenkého střeva ureterokéla vrozená vývojová vada dolní části močovodu, projevující se jeho vyklenutím do močového měchýře, případně jinam ureterolitiáza výskyt konkrementů v močovodu uretra močová trubice uretrální vztahující se k močovodu uretritida zánět močové trubice uretrolitiáza výskyt konkrementů v močové trubici urgence naléhavá pobídka uropoetický týkající se tvorby moči validové platné vaporizace změna skupenství látky z pevné na plynnou vertebrogenní situovaný v oblasti páteře vasektomie přerušení chámovodů a podvázání jejich obou konců v šourku viz vide, videlicet ("viz" je zkrácené latinské "videlicet", které je samo o sobě zkratkou/staženinou z "videre licet" (licet = lze, tedy doslova "lze vidět") 147

148 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Příloha č. 2 Příloha č. 3 Příloha č. 4 Příloha č. 5 Příloha č. 6 Příloha č. 7 Příloha č. 8 Příloha č. 9 Žádost o vyplnění dotazníku, informační letáček a dotazník Žádosti o sběr dat Průměrný věk obyvatel ČR Dotazníky pro pacienty urologické ambulance..163 Exotické rostliny a jejich části využívané k výrobě fytopreparátů Incidence nádorů urogenitálního traktu mužů dle věku.168 Incidence nádorů urogenitálního traktu mužů v čase.171 Srovnání incidence nádorů urogenitálního traktu v ČR a ve světě Robotický systém da Vinci

149 Příloha č. 1 Informační letáček, žádost o vyplnění dotazníku a dotazník Bylo Vám již 65 let a nikdy jste nenavštívil urologa? Máte potíže s močením a nevíte na koho se obrátit, popřípadě kde se nachází urologická ambulance? Máte nárok na bezplatné preventivní vyšetření? Možná by Vás mohlo zaujmout pár následujících řádků.. Proč bych měl navštívit urologickou ambulanci i když nemám potíže? V porovnaní incidence karcinomů urogenitálního traktu v ČR a v jiných zemích světa patří Česká republika bohužel na přední místa. Karcinom ledviny - 1. místo na světě, karcinom močového měchýře - 8. místo na světě, karcinom prostaty místo. Výskyt karcinomu varlete je více charakteristický pro mladší věkovou populaci mužů, ale i zde patří ČR 7. místo na světě. Celosvětová data o epidemiologii zhoubných nádorů lze nalézt na stránkách Mezinárodní organizace pro výzkum rakoviny (IARC): Další informace o epidemiologii nádorů v ČR lze získat na adrese: Které urologické pracoviště můžu navštívit? Na tuto otázku Vám odpoví Váš praktický lékař, který Vám také napíše i doporučení k preventivní prohlídce. Mám nárok na bezplatné preventivní vyšetření? Ano. V ČR je vypracován preventivní program pro muže, ve kterém je doporučeno mužům již od 50 let navštívit urologickou ambulanci z preventivních důvodu. Jeho součástí je také odběr krevního vzorku na vyšetření PSA. PSA je marker, jehož zvýšená hodnota může znamenat onemocnění prostaty. PSA lze taky bezplatně odebrat i v mladším věku, a to v případě, kdy je rodinné zatížení s onemocněním prostaty. Některé pojišťovny hradí mužům odběr PSA již od 40 roku života. 149

150 Vážený pane, pokud je Vám 65 let a více, ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku s urologickou problematikou. Jmenuji se Alena Kvasničková a jsem studentkou magisterského oboru Ošetřovatelská péče v gerontologii na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Také pracuji jako zdravotní sestra na urologické ambulanci v Brně. Dotazník je anonymní, je určen mužům starším 65 let. Statistické vyhodnocení odpovědí a informace slouží jako podklad k mé diplomové práci. Vámi zvolenou 1 odpověď prosím označte. Pouze otázka s č. 10b nabízí více možností k označení. Za ochotu a spolupráci předem děkuji. S pozdravem Bc. Alena Kvasničková 150

151 Dotazník 1. Váš věk 2. Dosažené nejvyšší vzdělání: a) Základní b) Vyučen c) Vyučen s maturitou d) Středoškolské e) Vysokoškolské 3. Vaše sociální situace? a) Žiji sám b) Žiji s rodinnými příslušníky c) Žiji v sociálním zařízení 4. Navštívil jste někdy urologickou ambulanci z preventivních důvodů? a) Ano, ve věku b) Ne 5. Váš průměrný počet návštěv urologické ambulance během kalendářního roku v období posledních 3 let je.. 6. Vyhledal jste pomoc při vzniku urologických potíží samostatně? a) Ano b) Ne 7a. Považujete někdy své urologické potíže za,,banální a urologa nevyhledáte? a) Ano b) Ne 7b. Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, jak se zachováte? a) Neřeším je b) Budu se léčit sám z domácích zdrojů c) Koupím si léky v lékárně podle doporučení lékárníka d) Vezmu si léky od známých podle jejich doporučení 8a. Potřebujete doprovod na urologické vyšetření? a) Ano b) Ne 151

152 8b. Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, stane se Vám, že se v případě akutních potíží nemáte na koho obrátit a lékaře nenavštívíte? a) Ano b) Ne 9. Je pro Vás dostupnost nejbližší urologické ambulance vyhovující? a) Ano b) Ne 10a. Navštěvujete urologickou ambulanci z důvodu onemocnění? a) Ano b) Ne, ambulanci navštěvuji pouze preventivně 10b. Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, vyberte nemoci, se kterými se léčíte (zakroužkujte popřípadě i více zjištěných onemocnění). a) Inkontinence (Neudržíte moč) b) Urolitiáza, ledvinná kolika (Máte kameny v močovém traktu) c) Infekce urogenitálního traktu (Máte zánět močových cest) d) Benigní hyperplazie prostaty (Máte zvětšenou prostatu) e) Cystická onemocnění ledvin f) Nádor ledviny g) Nádor močového měchýře h) Nádor prostaty ch) Nádor penisu i) Nádor varlat j) Onemocnění penisu (po úraze, výrůstky, zánět apod.) k) Sexuální dysfunkce l) Jiná urogenitální onemocnění (prosím napište) Celkem onemocnění 11a. V případě urologického onemocnění získáváte informace i z jiných zdrojů kromě informací podaných v ambulanci? a) Ano b) Ne 152

153 11b. Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, vyberte zdroj informací, který preferujete. a) Média d) Internet b) Odborná literatura e) Rodina, kamarádi c) Neodborná literatura 12a. Jste spokojen s podáním informací lékařem v ambulanci? a) Ano b) Ne 12b. Pokud nejste spokojen, co Vám nejvíce nevyhovuje? a) Hodně informací najednou, nejsem schopen vše pochopit b) Časté použití cizích slov, kterým nerozumím c) Příliš rychlé sdělení informací d) Neochota odpovídat na moje dotazy e) Málo informací v písemné formě 13a. Jste spokojen s podáním informací sestrou v ambulanci? a) Ano b) Ne 13b. Pokud nejste spokojen, co nejvíce Vám nevyhovuje? a) Hodně informací najednou, nejsem schopen vše pochopit b) Časté použití cizích slov, kterým nerozumím c) Příliš rychlé sdělení informací d) Neochota odpovědět na moje dotazy e) Málo informací v písemné formě 14a. Jak hodnotíte atmosféru v urologické ambulanci, kterou navštěvujete? a) Příjemná b) Nepříjemná 14b. Pokud jste uvedl nepříjemná, co Vám nejvíce nevyhovuje? a) Nedostatek soukromí b) Nervozita zdravotnického personálu c) Málo času vyhrazeného pro mou osobu d) Vybavení ambulance e) Dlouhá čekací doba 15. Je Vám nepříjemná přítomnost třetí osoby v ambulanci? a) Ano b) Ne 153

154 16. Byl Vám doporučen urologický režim (např.: užívat léky, kontrolovat množství vypitých tekutin, používat urologické pomůcky, apod.). Dodržujete jej? a) Ano b) Částečně c) Ne 17. Ověřil si někdy zdravotnický personál, zda instrukcím (poučení) rozumíte? (např. dotazem, jak budete užívat předepsané léky, nechal Vás manipulovat s předepsanou pomůckou, apod.) a) Ano b) Ne 18. Máte pocit, že Vaše finanční prostředky jsou dostačující na doplatky za urologické pomůcky, či léky, které jsou Vám předepisovány? a) Ano, mám dostatek peněz b) Ne, nejsem schopen doplácet 19a. Odmítnul jste někdy doporučenou urologickou léčbu a podepsal negativní revers? a) Ano b) Ne 19b. Pokud jste odpověděl na předchozí otázku ano, která z možností Vaše rozhodnutí nejvíce ovlivnila? a) Navržený způsob léčby b) Strach z možných komplikací navržené léčby c) Nedostatek financí d) Nedůvěra při podání informací o dalších možnostech léčby e) Úzkost a stres Moc vám děkuji za spolupráci. Zde je prostor, pokud máte zájem o vyjádření se k problematice. 154

155 Příloha č. 2 Žádosti o sběr dat 155

156 Příloha č. 2 pokračování

157 Příloha č. 2 pokračování

158 Příloha č. 2 pokračování

159 Příloha č. 2 pokračování

160 Příloha č. 2 pokračování

161 Příloha č. 3 Průměrný věk obyvatel ČR Průměrný věk obyvatel ČSÚ, Obyvatelstvo [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 161

162 Příloha č. 4 Dotazníky pro pacienty urologické ambulance Obrázek č. 7: Mikční deník 102 Obrázek č. 8: Pitná a mikční karta Hyperaktivní měchýř.cz, Mikční deník [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 103 Urologie-th.cz, Pitná a mikční karta [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 162

163 Příloha č. 4 pokračování 1. Obrázek č. 9: Dotazník hodnotící hyperaktivní močový měchýř Z archivu urologické ambulance UROCENTRUM BRNO 163

164 Příloha č. 4 pokračování 2. Obrázek č. 10: Dotazník hodnotící inkontinenci Z archivu urologické ambulance UROCENTRUM BRNO 164

165 Příloha č. 4 pokračování 3. nikdy asi v jednom z pěti případů méně než v polovině případů v polovině případů ve více než polovině případů Bodové ohodnocení: Kolikrát v noci vstáváte a chodíte močit? Močíte ve dne častěji než po dvou hodinách? Míváte opožděný a opožděný začátek močení? Míváte chabý proud? Musíte při močení tlačit? Močíte přerušovaně? Míváte pocit nedokonale vyprázdněného měchýře? součet: téměř vždy Kdybyste měl v budoucnu stejné potíže s močením jako nyní, jak byste se cítil? výborně dobře převážně dobře střídavě převážně špatně špatně nesnesitelně Obrázek č. 11: Mezinárodní dotazník International Prostatic Symptom Score 106 (IPSS) Výsledky skórování: 0-7 bodů: Výsledek IPSS nesvědčí u Vás nesvědčí pro prostatické potíže. Máte-li však jakékoliv obtíže nebo pochybnosti, kontaktujte svého lékaře. Nemusí se jednat o nezhoubné zvětšení prostaty tzv. benigní hyperplasii prostaty (BHP), může však jít jiné onemocnění prostaty, které je potřeba léčit bodů: Výsledek IPSS odpovídá počínajícím potížím s hypertrofickou prostatou. Kontaktujte svého lékaře a domluvte se s ním na optimální léčbě Vaší BHP bodů: Výsledek IPSS odpovídá rozvinutým prostatickým potížím. Čím rychleji zahájíte léčbu ve spolupráci s urologem, tím více oddálíte nutnost chirurgického zákroku bodů: Výsledek IPSS svědčí pro vážné onemocnění prostaty, nejspíše těžkou BHP. Neprodleně kontaktujte lékaře, je nutné zahájit účinnou léčbu. 106 UROCLINIC.CZ, Dotazník IPSS [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 165

166 Příloha č. 4 pokračování 4. Obrázek č. 12: Dotazník sexuálního zdraví muže ZDN.CZ, Vyšetření v urologii 5/2005 [online]. Dostupné na WWW: [cit ]. 166

167 Příloha č. 5 Exotické rostliny a jejich části využívané k výrobě fytopreparátů 108 Obrázek č. 13: Pygeum africanum (africká švestka) Obrázek č. 14: Hypoxus rooperi (africký brambor) Obrázek č. 15: Serenoa repens (americká zakrslá palma) Obrázek č. 16: Sabal serrulatum (palma) 108 SEZNAM.CZ, Obrázky [online], Dostupné na WWW: [cit ]. 167

168 Příloha č. 6 Incidence nádorů urogenitálního traktu mužů dle věku 109 Obrázek č. 17: Incidence Ca ledvinné pánvičky Obrázek č. 18: Incidence Ca mimo ledvinnou pánvičku 109 DUŠEK, L., MUŽÍK, J., KUBÁSEK, M., KOPTÍKOVÁ, J., ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R., Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online], MU, Dostupné na WWW: Verze 7.0 [2007], ISSN [cit ]. 168

169 Příloha č. 6 pokračování 1. Obrázek č. 19: Incidence Ca močovodu Obrázek č. 20: Incidence Ca pyje 169

170 Příloha č. 6 - pokračování 2. Obrázek č. 21: Incidence Ca prostaty Obrázek č. 22: Incidence Ca močového měchýře 170

171 Příloha č. 7 Incidence nádorů urogenitálního traktu mužů v čase 110 Obrázek č. 23: Incidence Ca prostaty (v čase) Obrázek č. 24: Incidence Ca ledvinné pánvičky (v čase) 110 DUŠEK, L., MUŽÍK, J., KUBÁSEK, M., KOPTÍKOVÁ, J., ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R., Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online], MU, Dostupné na WWW: Verze 7.0 [2007], ISSN [cit ]. 171

172 Příloha č. 7 - pokračování 1. Obrázek č. 25: Incidence Ca močového měchýře (v čase) Obrázek č. 26: Incidence Ca mimo ledvinnou pánvičku (v čase) 172

173 Příloha č. 7 - pokračování 2. Obrázek č. 27: Incidence Ca pyje (v čase) Obrázek č. 28: Incidence Ca močovodu (v čase) 173

174 Příloha č. 8 Srovnání incidence nádorů urogenitálního traktu v ČR a ve světě 111 Obrázek č. 29: Incidence nádoru prostaty v ČR a ve světě Obrázek č. 30: Incidence nádoru varlete v ČR a ve světě 111 DUŠEK, L., MUŽÍK, J., KUBÁSEK, M., KOPTÍKOVÁ, J., ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R., Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online], MU, Dostupné na WWW: Verze 7.0 [2007], ISSN [cit ]. 174

175 Příloha č. 8 - pokračování 1. Obrázek č. 31: Incidence Ca močového měchýře v ČR a ve světě 175

176 Příloha č. 9 Robotický systém davinci Obrázek č. 32: Hlavní komponenty robotického systému da Vinci Robotický operační systém davinci díky celé řadě zřejmých technických výhod, díky kterým se prostatektomie davinci stává výkonem pro nemocného i operatéra bezpečnějším a šetrnějším a robotika tak vytlačuje předchozí operační techniky. V současnosti je v USA instalováno již více než 700 operačních robotů davinci, v západní Evropě více než 170 robotů davinci a například v Belgii, která má přibližně stejný počet obyvatel jako ČR, 20 robotů davinci. V koncepci robotické chirurgie ČR se uvažuje do budoucna o stejném množství KOLOMBO, I., HANUŠ, T., TOBĚRNÝ, M., BEŇO, P. a kol., Prostata v éře robotických technológií, s