Poruchy spánku a bdění 5. ročník

Transkript

1 Poruchy spánku a bdění 5. ročník

2 Vyšetření poruch spánku Anamnéza (včetně objektivní anamnézy) Dotazníky, škály Laboratorní vyšetření

3 Rodinná anamnesa Biologická dědičnost - např. sy neklidných nohou Psychosociální význam onemocnění v rodině (sekundární zisky) např. insomnie Psychiatrické a neurologické choroby, závislosti! Sociální anamnéza Pravidelnost režimu Směnný režim/noční služby a pracovní doba (i dříve) Společná ložnice, sdílené lůžko (= objektivní informace o chování ve spánku)

4 Farmakologická anamnéza (včetně závislosti a nedávného odebrání léku) Zvláštní pozornost Hypnotika Sedativa, antipsychotika, antidepresiva Stimulancia Thyroidální hormony, thyreostatika (ne/spavost) Betablokátory (někdy insomnie) Statiny (někdy insomnie) LDOPA a dopaminoví agonisté (spavost, zmatenost) Antialergica (spavost)

5 Anamnesa spánku/bdění Večer: uléhání/usínání (čas, okolnosti) Noc: kontinuita spánku, chrápání, abnormální chování atd. Ráno: probuzení/vstávání (čas, okolnosti, pocit osvěžení) Den: kvalita bdělosti, plánované spánky, neplánovaná usnutí

6 Epworthská škála spavosti Vyberte v následující škále číslo nejvhodnější odpovědi ke každé níže uvedené situaci. 0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku Situace Četba vsedě Sledování televize Nečinné sezení na veřejném místě Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují Při hovoru vsedě Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě Číslo odpovědi 0-10 norma 11 a více nadměrná denní spavost Součet

7 Spánkový deník Různé varianty Výhody: přehlednost, rychlé získání informace, (+kognitivní aspekt léčení některých typů insomnie)

8 Polysomnografie 3 základní parametry: EEG pohyb očí aktivita svalů brady Další parametry: dýchání, saturace O 2, EKG, pohyby DK. Video

9 30 s. polysomnografie

10 Normální hypnogram Parametry: - cyklické uspořádání - ne/přerušovaný průběh - latence usnutí - latence jednotlivých spánkových stadií (zejm 3 NREM a REM spánku) - trvání jednotlivých stádií spánku a bdělosti po usnutí

11 Hypnogram Spánková apnoe Fragmentace spánku: množství probu zení, ztráta cyklického uspořádní NREM/REM, redukce hlubokého NREM spánku a REM spánku

12 Hypnogram Periodické pohyby končetinami ve spánku Části noci spánek fragmentovaný opakovanými probuzeními.

13 Hypnogram - sleep delay Usnutí v pozdní noční hodině (event. časné ranní) a po usnutí normální hypnogram

14 Hypnogram - deprese Zkrácená latence REM spánku, časné definitivní probuzení.

15 Test mnohočetné latence usnutí (Multiple Sleep Latency Test - MSLT) Temná, klidná, samostatná místnost Dvacetiminutová možnost usnout na 15 minut 5x ve 2hodinových intervalech Výsledek: Průměrná latence usnutí (míra denní spavosti) Event. přítomnost REM spánku (narkolepsie)

16 Poruchy spánku a bdění skupiny chorob Insomnie Poruchy dýchání související se spánkem Hypersomnie (centrální příčiny) Poruchy cirkadiánního rytmu Parasomnie Poruchy pohybu související se spánkem Poruchy spánku u jiných nemocí

17 Insomnie Primární (psychofyziologická) insomnie circulus vitiosus: obava z nespavosti soustředění na nespavost nespavost Špatná životospráva Stimulační přípravky Nepravidelný (např. směnný) režim Závislosti Duševní nemoci (úzkost, deprese, schizofrenie)

18 Insomnie pokr.2 Jiné poruchy spánku (sy neklidných nohou, spánková apnoe, cirkadiánní poruchy narkolepsie) Neurologické nemoci (Parkinsonova nemoc, úrazy mozku, CMP...) Jiné somatické nemoci: arytmie, srdeční insuficience, astma a bronchitida, vředová chor.gastroduo., pollakisurie a další BOLEST

19 Poruchy dýchání související se spánkem základní nosologické jednotky Obstrukční spánková apnoe Centrální spánková apnoe Hypoventilace při obezitě (Pickwickův syndrom) při plicních onemocněních při nervosvalových nemocech

20 Apnoe Obstrukční - OSA Podstatně častější prevalence 2-4%! dech hrudník Centrální - CSA břicho srd.fr. O 2 4 min 4 min Patogeneze Anatomické zúžení HCD + Centrální porucha souhry svalů při inspiriu Porucha řízení instabilita řízení dýchání v NREM spánku Hyperregulace při městnavém levostranném selháním srdečním (prodloužený čas cirkulace krve mezi plicemi a chemoreceptory) Ložiskové mozkové léze (CMP) Renální insuficience

21 Obstrukční spánková apnoe: Zvětšené tonzily obturující hltanovou branku (dítě)

22 zdravý Sagitální řez střední čára apneik nasofarynx A velofarynx B retrobasilinguální prostor C úroveň jazylky D zdravý apneik

23 zdravý Koronární řezy apneik zdravý apneik

24 Ukončení apnoe? EEG EEG Ment EKG sato 2 Dech Thor Abd 30 s

25 EEG EEG Ment EKG sato 2 Dech Thor Abd Ukončení apnoe probouzecí reakce s aktivací sympatiku (tachykardie,vzestup TK,vzestupu tonusu svalů,atd.) 30 s

26 Noční registrace apnoí kvantitativní parametry AHI apnoe/hypopnoe index =počet apnoí a hypopnoí za 1 hod Hranice patologie klinické symptomy přítomny: AHI > 5 nepřítomny: AHI >15 ODI oxygen desaturation index počet poklesů saturace za hodinu T90 doba spánku při saturaci <90% (v %)

27 Důsledky spánkové apnoe

28 OSA: fragmentovaný spánek a sekundární nadměrná denní spavost 127 probuzení, redukce delta spánku a REM spánku NORMA 5 probuzení

29 OSA: fragmentovaný spánek a sekundární nadměrná denní spavost 127 probuzení, redukce delta spánku a REM spánku NORMA Důsledek: Nadměrná denní spavost! 5 probuzení

30 Zvýšená mortalita u OSA Kumulativní pravděpodobnost 8letého dožití AI<20: (SE) AI>20: (p <0.05) Při léčbě (po tracheostomii a při CPAP) jako u AI<20 He et al. 1988

31 OSA a hypertense Wisconsin Sleep Cohort Study

32 >10 let Smrtelné KV příhody Překonané KV příhody Marin et al, Lancet 2005

33 Yaggi et al, NEJM 2005: 1022 vyšetřených: 697 OSA (AHI>5); 325 kontrol CMP nebo úmrtí adjustovaná pravděpodobnost 1.97 (95% interval , P=0.01) úmrtí CMP

34 Porucha dýchání ve spánku je nezávisle asociována s intolerancí glukózy a s inzulinovou resistencí a vede k DM II N=2656 Dýchání ve spánku Intolerance glukózy Odds ratios 95% konfidenční interval Normální 1 Mírná OSA RDI 5-15 Střední a těžká OSA RDI 15 a více , , 1.97 Sleep Heart Health Study (Punjabi et al, Am J Epidemiol 2004)

35 Důsledky spánkové apnoe k zapamatování! Fragmentace spánku a nadměrná denní spavost Zvýšená mortalita Větší riziko hypertense, ICHS a CMP Větší riziko metabolických nemocí (DM, ateroskleróza)

36 Léčba obstrukčních apnoí Redukce hmotnosti Spánek na boku Pravidelný režim a dostatek spánku Ortodontická protrakce mandibuly Chirurgická léčba jen když je co operovat, nemocný bez komorbidit!!! Uvulopalatopharyngoplastika Tonsilectomie-děti mandibulomaxilární advancement Septoplastika CPAP trvalý přetlak v dýchacích cestách ve spánku

37 Na spánek vázaná hypoventilace/hypoxie při neuromuskulárních nemocech a obezitě (Pickwickův syndrom) Nedostatečná funkce dýchací pumpy (Přítomnost apnoí je častá zhoršují stav) Th: - zákl.onem. (je-li to možné) - neinvazivní/invazivní ventilační podpora

38 Hypersomnie (centrální příčiny) Narkolepsie s kataplexií (typ I) Narkolepsie bez kataplexie (typ II) Idiopatická hypersomnie Rekurentní hypersomnie (Kleineův-Levinův syndrom)

39 SF-36 skóre Narkolepsie snížená kvalita života Tělesné fungování Význam omezení tělesných Tělesná bolest Celkové zdraví Vitalita Sociální fungování Váznam omezení emočních Duševní zdraví Celková populace Narcolepsie obecně Němečtí narkoleptici (N=63) Epileptici ( 1 záchvat/měsíc) SF-36 je validovaný dotazník na kvalitu života umožňující porovnání mezi nemocemi. Data celkové populace a narcolepsie obecně: Ware et al. 1993; Němečtí narkoleptici laskavostí G Mayera. Data epileptiků: Baker et al. Epilepsia 1997;38:

40 Narkolepsie - symptomy Nadměrná spavost 100% Kataplexie 80% Hypnagogické halucinace - 50% Spánková obrna 50% Fragmentovaný spánek 80-90%

41 Narkolepsie Nadměrná denní spavost Usnutí, někdy bez předchozí ospalosti, někdy neovládnutelné. Trvání do 30 min. Několik denně. Osvěžení po spánku. Epizody ospalosti. Automatické chování (po usnutí při činnosti).

42 Kataplexie Náhlá, rychle progredující (a kolísající), více či méně dokonalá, symetrická ztráta svalového tonu po emotivní reakci (smích, rozčilení, překvapení ): Pocit slabosti ztráta mimiky - nemožnost vyslovovat - nemožnost udržet předměty v rukou podklesnutí v kolenou nemožnost stoje pád. Dýchání, polykání a oční pohyby zachovány. Vědomí a bdělost nezměněny. Trvání většinou <2 min Frekvence výskytu různá (až několikrát denně) Patognomická pro narkolepsii s kataplexií

43 Hypnagogická (hypnopompická) halucinace/pseudohalucinace Přelud před usnutím nebo po probuzení (i v denní době) Vizuální, taktilní, sluchový Často komplexní, často děsivý (zloději, požár, mrtvoly, mučení, netvoři.) Frekvence výskytu různá (spíše mladší nemocní), po letech trvání nemoci se přestane vyskytovat (I u zdravých lidí se sporadicky může objevit zvlášť v mládí, nebývají komplexní)

44 Spánková obrna Ochrnutí jako při REM spánku Po probuzení nebo před usnutím (i v denní době) Dýchání neomezené, možnost chrčivého zvuku Vědomí a oční pohyby normální Velmi nepříjemné Ukončení spontánně nebo dotykem/oslovením jiným člověkem Často doprovázené hypnagogickou halucinací Výskyt zřídkavý až několikrát týdně (spíše mladší nemocní), po letech trvání nemoci přestává (Může se objevit sporadicky i u zdravých mladých lidí)

45 Narkolepsie Kontroly Narkolepsie v noci: Nekvalitní spánek Sleep onset REM (SOREM) Sny (často dramatické a hrůzostrašné) Porucha chování v REM spánku REM Sleep MT W REM 1 2 3/ REM Sleep MT W REM 1 2 3/

46 Deficit hypocretinu u lidí s narkolepsií-kataplexií Mozkomíšní mok (pg/ml) Laterální hypothalamus (nekropsie) Narkolepsie+kata Kontrola Narcolepsie Neurologické kontroly (n=38) kontroly (n=19) (n=15) 1 cm 1 cm f; fornix Podle: Nishino et al. Ann Neurol. 2001;50:381; Peyron et al. Nat Med. 2000;6:991.

47 Narkolepsie diagnostika Anamnesa spavosti Test mnohočetné latence usnutí (MSLT): Průměrná latence usnutí <8 min Alespoň ve dvou testech REM spánek noční PSG k vyloučení jiné afekce spánku Narkolepsie s kataplexií (typ I) Jasná kataplexie v anamnéze hypocretin v likvoru (pod 110pg/ml) HLA DQB1* (HLA DR2 +) podpora dg. Narkolepsie bez kataplexie (typ II) není kataplexie, hypocretin normální

48 Narkolepsie léčba Nadměrná spavost Preventivní krátké denní spánky (5 60 min) Stimulancia: modafinil (Vigil), methylfenidát (Ritalin) Oxybát sodný (Xyrem) Kataplexie (+spánková obrna, hypnagogické halucinace) Antidepresiva: Tricyklická (malé dávky): clomipramin Venlafaxin, tianeptin, SSRI (velké dávky): (es)citalopram, fluoxetin, fluvoxamin Oxybát sodný (Xyrem) Behaviorální postup eliminace vyvolávajících situací

49 Idiopatická hypersomnie Méně častá než narkolepsie Dospělý věk, Etiologie nejasná Symptomy: Nadměrná denní spavost Ospalost je překonatelná Denní spánek dlouhý a neosvěžující (proto nemocní se snaží v denní době nespat) Léčba: Stimulancia: methylfenidát

50 Poruchy cirkadiánního rytmu Syndrom zpožděné fáze spánku (sleep delay) Syndrom předčasné fáze spánku Intolerance směnného režimu Volně běžcí rytmus (např. při slepotě)

51 Parasomnie Nežádoucí stavy nebo prožitky, které se objevují na začátku spánku, v jeho průběhu a během probouzení a probouzecích reakcí. Aktivace CNS + motorické projevy + aktivace vegetativního nervstva + prožitek/sen. Na spánek vázané abnormální: pohyby, chování, emoce, vnímání, snění a činnost autonomního nervového systému. Parasomnie jsou nemoci, protože vyvolávají poranění a fragmentaci spánku a protože mají nepříznivé zdravotní a psychosociální důsledky.

52 Parasomnie - přehled poruchy probouzení (z NREM spánku): probuzení se zmateností, somnambulismus, pavor nocturnus parasomnie většinou spojené s REM spánkem: porucha chování v REM spánku (RBD), spánková obrna, nočními můry další parasomnie: enuresis nocturna, groaning, syndrom explose v hlavě, porucha příjmu potravy vázaná na spánek a další

53 Parasomnie z poruchy probouzecích mechanismů Základní patofyziologický moment: Nedokonalé probuzení z NREM spánku. = zároveň projevy NREM spánku a bdění (chování i EEG). Probuzení navozené nebo spontánní Komplexní jakoby cílené a účelné chování, které je uskutečňováno s určitým myšlenkovým podkladem (přes případnou nesmyslnost). Léčba: režimová opatření, psychoterapie, klonazepam.

54 Spánková opilost (spánková inertnost), probuzení se zmateností Různě závažné příznaky: diskrétní indispozice po probuzení, typické opilecké příznaky, neschopnost se zorientovat po probuzení, chybné výkony až nebezpečné chování se zmateností, někdy útěky, obrana atd Trvání sekundy až desítky minut

55 Somnambulismus komplexní automatické jednání (posazení, chůze, složitější činnosti) ranní amnesie trvání minuty až desítky minut riziko zranění, přestože chování je jakoby racionální a nemocný překonává jakoby správně překážky začátek mezi rokem, mizí většinou v dospívání, opakované příhody má 1-5% dětí dědičná dispozice

56 Case 1: dívka, 12 l. OA, RA a SA bez zajímavostí. Začátek SW - 12 l. Sporadické a klidné procházky při spánku v bytě a mimo byt (použila vždy dveře). 12 l.: Pád z okna v 6 metrech během noci. Mnohotné fraktury obou DK včetně pánve. Amnesie. Wake REM S 1 S 2 S 3 S 4 MT Hypnogram 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 Hypnogram Wake REM S 1 S 2 S 3 S 4 MT 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00

57 Pavor nocturnus Náhlé probuzení spojené s pláčem, křikem, aspektem intenzivního strachu a vegetativními projevy (tachykardie, tachypnoe) desorientace, obtížná probuditelnost Výskyt mezi rokem: 3-6% dětí Genetická predispozice Provokace ataky zejm. horečkou, spánkovou deprivací

58 Porucha chování v REM spánku (REM sleep behavior disorder - RBD) Abnormální chování a vokalizace během REM spánku. RBD je spojeno s nedostatečnou svalovou atonií během REM spánku.

59 RBD

60 RBD - symptomy Ve snu je nemocný ohrožen nebo atakován nepřátelskými lidmi nebo zvířaty. Nemocný se typicky na konci snu náhle probouzí do plného vědomí, je schopen vypravět sen jako koherentní příběh. Svalové záškuby, vokalizace (srozumitelné nebo nesrozumitelné), smích, pohyby až komplexní chování. Pády z lůžka. Emotivní projevy. Agresivita, obrana, úzkost. Oči většinou zavřené nemocný se orientuje podle snu, nikoliv podle reálného prostředí. Zranění častá. Vyvolána výrazně alterovaným, nepříjemným, akčním a násilným snem. Zranění i spolunocležníka.

61 Idiopatická RBD Progresivní choroba. Převážně muži od 50 let výše. Etiologie není jasná, susp. první příznak neurodegenerativních chorob Sekundární RBD neurodegenerativní choroby - zejm alfa-synukleinopatie (Parkinsonova nemoc, demence s Lewyho tělísky a multisystémová atrofie). narkolepsie Terapie - Klonazepam na noc

62 Postupné ukládání synukleinu v mozku u PD. Začíná kaudálně a postupuje rostrálně (Braak 2002, 2003). Proto dříve postižena svalová atonie v REM spánku a čich než hybnost.

63 Poruchy pohybu související se spánkem Syndrom neklidných nohou (RLS) Porucha s periodickým pohybem končetinami (PLMS) Křeče končetin ve spánku Bruxismus Rytmický pohyb vázaný na spánek

64 Základní kriteria RLS 1. Nutkání pohybovat končetinami, zejména dolními. Většinou spojeno s parestesiemi. 2. Při odpočinku nebo při inaktivitě. 3. Částečná nebo úplná úleva pohybem (alespoň po jeho trvání). 4. Noční a večerní maximum. Podpora dg: Periodické pohyby končetinami - PLM (během bdění a spánku). Positivní RA z hlediska RLS. Odpovídavost na dopaminergní léčbu

65 Etiologie RLS Idiopatický Sekundární Noční pokles dopaminergní Nedostatek Fe transmise Ledvinná nedostatečnost Nedostatek Fe v neuronech Těhotenství při normální extracerebrální Farmaka (mirtazapin, SSRI, hladině Fe antipsychotika, Li, metoclopramid, antihistaminika..) Genetický podklad Léze CNS (RS, PN, HIV, míšní léze) Insuficientní dopaminergní transmise genetický podklad? sekundární X zhoršený??

66 Léčba RLS Podávání většinou večer případně v noci a odpoledne. Jen někdy 24hodinová hladina Část nemocných: ad hoc aplikace. Část nemocných: trvale kombinace léků Někdy zhoršování symptomů důsledek léčby augmentace nutná výměna ther. Dopaminergní léky (malé dávky!!) L-DOPA (+benzerazid/carbidopa), agonisté dopaminu Opiáty oxycodon, tramadol, methadon, kodein Antikonvulziva gabapentin, karbamazepin, valproát, pregabalin BZD clonazepam Ferrum per os u všech forem, je-li ferritin <50ug/l Režimová opatření (ne kofein, stejnoměrná fyzická zátěž..)

67 Periodické pohyby končetinami PLMS Episoda/y repetičního,stereotypního pohybu končetinami, vyskytující se ve spánku/v době nočního klidu. - typicky dorsiflexe haluxu (jako Babinski) + flexe v kotníku, koleni a kyčli. - trvání s - interval 5 90 s - alespoň 4 konsekutivní pohyby Intensita: PLM index (počet/hod.) 5 min

68 Poruchy spánku při jiných onemocněních Porucha spánku vede k diagnóze další nemoci (apnoe u hypothyreozy, porucha chování v REM spánku u Parkinsonovy nemoci, RLS u ledviného selhání, insomnie u sy karpálního tunelu atd.) Léčení poruchy spánku vede ke zlepšení základního onemocnění (apnoe u srdečního selhání, spavost/nespavost u deprese atd.) Porucha spánku je klinickou známkou závažnosti jiné nemoci a je indikace k zintenzivnění léčby (bolestivý stav, deprese, obezita atd.)

69 Poruchy spánku a bdění připomenutí 1 Insomnie Poruchy dýchání související se spánkem Hypersomnie (centrální příčiny) Poruchy cirkadiánního rytmu Parasomnie Poruchy pohybu související se spánkem Poruchy spánku u jiných nemocí

70 Poruchy spánku a bdění připomenutí 2 Zhoršení kvality života Nebezpečí úrazů Závažné komorbidity Sociální důsledky Symptom (někdy první) jiných chorob