Estetika při okamžité implantaci

Transkript

1 Ronnie J. Goené, DMD*, Alwin C. L. van Daelen, DMD** V dnešní době řada pacientů cíleně vyhledává rychlá a minimálně invazivní ošetření nejlépe s cílem vyhnout se zároveň i dočasné snímatelné náhradě. Těmto požadavkům dobře vyhovují implantáty zaváděné do extrakčních ran bezprostředně po extrakci zubu. Takováto ošetření vykazují vysokou klinickou úspěšnost, ale otázkou zůstávají mnohdy ne zcela vyhovující estetické výsledky. Následující článek demonstruje protokol pro okamžité implantace s okamžitou zátěží v horním frontálním úseku. Souhrn (Zveřejněno v JOURNAL OF IMPLANT AND RECONSTRUCTIVE DENTISTRY, 2013 Vol. 4, No. 1) Úvod Existence zubního lůžka je neoddělitelně spjata s přítomností zubu. Alveol se vyvíjí společně s prořezáváním zubu. Po jeho případné ztrátě pozbývá zubní lůžko funkci a zaniká. Koagulum přítomné v extrakční ráně se postupně mění na spongiózní kost, zatímco vnější kompakta podléhá resorpci spojené s retrakcí měkkých tkání. Schopp akol. l1 prokázal, že v prvních dvanácti měsících po extrakci dochází především k horizontální resorpci kosti, přičemž výraznější změnám kostní morfologie probíhají vestibulárně. Průměrně došlo k redukci šířky alveolární kosti o přibližně 50 %. Dvě třetiny objemu kosti přitom byly resorbovány během prvních tří měsíců po ztrátě zubu. Araujo a Lindhe 2 při studiu morfologických změn po extrakci dolních premolárů u psů zjistili, že k podstatnému vertikálnímu úbytku dochází zejména vestibulárně. Příčinou je funkční celek mezi tenkou vestibulární lamelou alveolu na jedné straně a cementem s parodontálními vlákny na straně druhé. Po ztrátě zubu a zániku parodontálních vláken tento funkční celek zaniká a vesti - bulární kostní lamela je tak resorbována. Platí pravidlo, že čím tenčí vestibulární kost cervikálně je, k tím větší vertikální resorpci dojde. **Associate Professor in the Department of Oral and Ma - xillofacial Surgery/Pathology, Academic Center for Den - tistry Amsterdam and VU University Medical Center, Nizozemí **Clinical Assistant Professor in the Department of Oral and Maxillofacial Surgery/Oral Pathology, Academic Cen ter for Dentistry Amsterdam and VU University Me - dical Center, Nizozemí Januarioa kol. 3 na základě 250 CBCT snímků měřil sílu vestibulární lamely alveolární kosti v horním frontálním úseku. Hodnoty se pohybovaly od 0,3 do 1 mm, ale asi v 50 % případů byla síla kosti menší než 0,5 mm. Z toho plyne, že u většiny pacientů lze při ztrátě horního frontálního zubu předpokládat zásadní morfologické kostní změny. K rekonstrukci podoby měkkých tkání bylo vyvinuto mnoho operačních technik. Zákroky mohou být doplněny o augmentační postupy prováděné ať už před samotnou implantací, nebo současně s ní. Klasický protokol extrakce zubu, hojení rány a zavedení implantátu však můžeme zkrátit implantací následující bezprostředně po extrakci. Ačkoliv řada studií prokázala srovnatelnou klinickou úspěšnost okamžitých implantací a klasic - kého implantačního protokolu 4 13, revize literatury a meta analýza dat estetických výsledků nepřinesla průkazný výstup, a to zejména díky nedostatku kontrolovaných klinických studií 14. Autoři tohoto článku vyvinuli protokol napomáhající zajistit vysoce estetické výsledky při okamžitých implantacích v horním frontálním úseku. Protokol zahrnuje pět klíčových léčebných fází: 1. předoperační analýzu 2. extrakci zubu 3. implantaci 4 augmentaci kosti 5. protetické ošetření Předoperační analýza Samotná přítomnost zdravých harmonických měkkých tkání je základním předpokladem pro este tický výsledek při jakémkoliv zákroku v hor - ním frontálním úseku. Vestibulární plocha alveolární kosti by měla být konvexní a průběh marginální 1

2 gingivy stranově symetrický. Obecně platí, že čím jsou papily a vlnitost kontury marginální gingivy vyšší, tím menší je šance na uspokojivou regeneraci papily. Silný plochý biotyp vykazuje nižší riziko vzniku recesu než slabý vlnitý biotyp. Cooka kol. 15 navíc prokázal, že síla měkkých tkání koreluje se sílou vestibulární lamely alveolární kosti. Dalším důležitým bodem předoperační analýzy je určení průběhu linie okraje kosti, a to zejména její výška aproximálně a v místě svislice půlící korunku zubu určeného k extrakci. Je-li vzdálenost bodu kontaktu a vrcholu alveolární kosti menší nebo rovna 5 mm, očekáváme dobrou regeneraci papily. Vzdálenost větší než 5 mm na druhou stranu obvykle vede ke vzniku obrazu tzv. černého trojúhelníku 16. Vzdálenost vrcholu marginální gingivy v místě svislice půlící zub a alveo - lární kosti by neměla přesáhnout 3 mm, jinak můžeme očekávat vznik recesu. V takovém případě jsou ošetřeními volby ortodontická extruze kořene nebo implantace do plné kosti. Extrakce zubu Zamýšlíme-li okamžitou implantaci, je základem dobrého estetického výsledku atraumatická flapless extrakce zubu. Po vybavení zubu kontrolujeme integritu vestibulární plochy alveolární kosti parodontologickou sondou. Není-li kostní lamela kompaktní, přistupujeme k implantaci raději až 4 6 měsíců po extrakci 17. Objem alveolární kosti přitom udržujeme augmentačním materiálem v kombinaci s membránou. Implantace Je-li po extrakci zachovaná vestibulární lamela alveolární kosti, můžeme přistoupit k implantaci. Preparaci štoly provádíme poněkud palatinálněji k využití většího množství kosti a tím dosažení vyšší primární stability. Nejprve vytvoříme kuličkovým vrtákem na palatinální stěně aleveolu asi 4 mm od původního apexu kořene značku. Poté pilotním vrtákem o průměr 2 mm pokračujeme v preparaci při sklonu blízkém paralelitě s pala - tinální stěnou lůžka. V sekvenci preparačních nástrojů následuje předvrtávač (Quad Shaping Drill, QSD) o průměru 3,25 mm s korespondujícím paralelním pinem ke kontrole sklonu preparace a hloubky štoly. Plánujeme-li zavést implantát o průměru 4 mm, končíme preparaci štoly předvrtávačem o stejném průměru. Kontrolu sklony a hloubky preparace ověřujeme opět odpovídajícím paralelizačním pinem. Prostor mezi vypreparovanou štolou a stěnou alveolu vyplníme směsí umělého materiálu a au to - logní kosti sbírané ze závitů předvrtávačů během preparace. Po odstranění paralelizačního pinu zavádíme samotný implantát. Důvodem pro zavedení 2 implantátu až po umístění augmentátu je prevence kontaktu ocelových nástrojů s povrchem již zavedeného implantátu a tím i snížení možnosti kontaminace jeho povrchu. Protetické ošetření Implantát opatřujeme platform-switch provizorním abutmentem, který fixujeme titanovým okluz ním šroubkem. Individuální provizorní korunku zhotovenou na základě předoperačního otisku zubu určeného k extrakci fixujeme na implantát při jejím současném vyřazení z okluze i artikulace. Zatímco aproximální strany korunky by měly imitovat přirozený emergence profile vlastního zubu, vestibulárně korunku záměrně redukujeme, abychom se vyhnuli přílišnému ovlivnění měkkých tkání. Celý protokol demonstrujeme na klinickém případu. Kazuistika V době zákroku 19 let starý pacient utrpěl ve věku osm let avulzi zubů 11 a 12. Zub 11 byl replantován a mezera po zubu 12 později ortodonticky uzavřena. Po letech ale došlo k vnitřní a vnější resorpci kořene zubu 11, který jsme se rozhodli nahradit implantátem (obr. 1). Předoperační analýza ukázala tenký vlnitý biotyp sliznice (obr. 2), vzdálenost bodu kontaktu od vrcholu alveolární kosti 5 mm a vzdálenost okraje marginální gingivy a kosti v místě zenitu zubu 3 mm (obr. 3). Zub 11 jsme atraumaticky extrahovali (obr. 4) a na palatinální straně jeho kořene pozorovali pokročilou resorpci. Lůžko jsme důkladně exkochleovali (obr. 5 a 6). Vestibulární lamela alveolární kosti byla po vybavení zubu intaktní (obr. 7). Štolu pro implantát jsme preparovali téměř paralelně s palatinální stěnou alveolu a prostor mezi paralelizačním pinem a stěnou lůžka vy plnili materiálem Endobon Xenograft granules (BIOMET 3i) (obr. 8). Zvolili jsme 15 mm dlouhý 3i T3 Taperded platform switched implantát (obr. 9 a 10). Primární stabilita implantátu byla při dotažení ráčnou vyšší než 35 Ncm. Granule augmentátu jsme během chairside výroby provizorní korunky na provizorním abutmentu (PreFormance Tem - porary Cylinder) (obr. 11 a 12) proti vyloučení chránili kolagenovou zátkou a vhojovacím válečkem. Vestibulární plochu provizorní korunky jsme záměrně redukovali, abychom předešli vzniku recesu (obr. 13 a 14). Odstranili jsme vhojovací váleček, implantát opatřili šroubovanou provizorní korunkou (obr. 15) a zhotovili intraorální rentgenový snímek (obr. 16). Pacienta jsme instruovali dvakrát denně vyplachovat roztokem chlorhexidinu.

3 Obr. 1 Vnitřní a vnější resorpce kořene zubu 11. Obr. 2 Vlnitý biotyp sliznice. Obr. 3 Měření vzdáleností bodu kontaktu od alveolární kosti a marginální gingivy a kosti v místě zenitu. Obr. 4 Extrakce zubu 11. Obr. 5 Důkladná exkochleace kostního lůžka. Obr. 6 Důkladná exkochleace kostního lůžka. 3

4 Obr. 7 Intaktní vestibulární lamela alveolární kosti. Obr. 8 Vyplnění prostoru mezi paralelizačním pinem a stěnou lůžka. Obr. 9 Zavedení implantátu. Obr. 10 Zavedení implantátu. Obr. 11 Zavedení vhojovacího válečku. Obr. 12 Zavedení vhojovacího válečku. 4

5 Obr. 13 Redukce vestibulární plochy provizorní korunky. Obr. 14 Redukce vestibulární plochy provizorní korunky. Obr. 15 Nasazení šroubované provizorní korunky. Obr. 16 Zhotovení rtg snímku. Obr. 17 Zhojení měkkých tkání dva týdny po zákroku. Obr. 18 Nasazení otiskovací kapny. 5

6 Obr. 19 Rtg snímek kontroly dosedu individualizované kapny. Obr. 20 Odstranění individualizované kapny. Obr. 21 Vyrobení gingivální masky. Obr. 22 Nasazení zirkonového abutmentu. Obr. 23 Rtg snímek přesného dosedu abutmentu. 6 Obr. 24 Celokeramická korunka na zubu 11 a keramická fazeta na zubu 13.

7 Dva týdny po zákroku bylo patrné výborné zhojení měkkých tkání (obr. 17), stejně tak situace po 4 měsících byla stabilní. Sejmuli jsme provizorní korunku a pomocí pískované otiskovací kapny a flow kompozita zhotovili otisk měkkých tkání (obr. 18). Ve stejné návštěvě jsme rovněž zub 13 napreparovali na keramickou fazetu a opatřili jej spot-etch fixovaným kompozitním provizoriem. Dosed individualizované kapny jsme před otiskem ověřili rentgenologicky (obr. 19) a kapnu odstranili (obr. 20). Po odlití modelu byla vyrobena gingivální maska (obr. 21). O dva týdny později jsme odstranili provizorní korunku a při momentu 20 Ncm umístili BellaTek zirkonový abutment (obr. 22). Přesný dosed abutmentu jsme potvrdili rentgenovým snímkem (obr. 23). Abutment jsme opatřili celokeramickou korunkou a zub 13 keramickou fazetou (obr. 24). Diskuze Vysvětlili jsme mimořádnou důležitost správného prostorového zavedení implantátu. Evans a Chen 18 při studiu 42 samostatně stojících okam - žitě zavedených implantátů nalezli významné změny v délce klinické korunky kvůli recesu marginální gingivy (0,9 ± 0,78 mm). Zatímco nenalezli signifikantní rozdíl mezi pacienty se silným a tenkým biotypem sliznice, implantáty umístěné bukálně vykazovaly třikrát vyšší počet recesů než implantáty zavedené orálně, a to statisticky významně. Autory článku navržený protokol založený na palatinální pozici implantátu má za cíl předejít negativnímu vlivu na měkké tkáně. Výbornou pomůckou pro ověření správné preparace kosti při implantaci jsou paralelizační piny. Předvrtávače (Quad Shaping Drills), paralelizační piny a Ta - pered Implant System od 3i T3 s makrogeo - metrickými elementy k dosažení vyšší primární stability představují ucelený soubor prostředků vhodný pro okamžité implantace. Pouhé zavedení implantátu do čerstvé extrakční rány nemůže předejít remodelaci alveolu po ztrátě zubu. Araujo 19 však prezentuje, že augmentát umís těný do volného prostoru mezi implantát a stě nu alveolu modifikuje proces hojení a po - skytuje výhodnější podmínky pro žádoucí zhojení rány. Klinický význam Implantáty zaváděné do čerstvých extrakčních ran bezprostředně po vybavení zubu (tzv. okamžité implantace) opatřené imediátní provizorní korunkou vykazují srovnatelnou úspěšnost s implan - táty zaváděnými podle klasického protokolu odložené implantace. Náročné je však především dosažení uspokojivé červené estetiky. Pro dosažení úspěšného ošetření zdůrazňujeme výběr pacienta s vhodnými předoperačními podmínkami, atraumatickou extrakci, palatinální umístění implantátu doplněné o augmentační postup a pečlivé protetické ošetření. Tento článek byl upraven se svolením Journal of Implant and Reconstructive Dentistry, Vol. 4, No. 1, Literatura 1. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: A clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23(4): Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32(2): Januário AL, Duarte WR, Barriviera M. Dimension of the facial bone wall in the anterior maxilla: A cone-beam computed tomography study. J Clin Oral Implant Res 2011; 22(10): doi: /j x. Epub 2011 Feb Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: Surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent 1989; 9: Wohrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: Fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998; 10(9): Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: Chen ST, Wilson TG Jr, Hämmerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: Review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(suppl): Lindeboom JA, Tjiook Y, Kroon FHM. Immediate placement of implants in periapical infected sites: A prospective randomized study in 50 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: De Kok IJ, Chang SS, Moriarty JD, et al. A retrospective analysis of peri-implant tissue responses at immediate load/provisionalized microthreaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21(3): Cooper, LF, Ellner S, Moriarty J, et al. Three-year evaluation of single-tooth implants restored 3 weeks after 1-stage surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22: Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res 2008; 19(1): Epub 2007 Oct De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: A 1-year case cohort study on hard and soft tissue response. J Clin Periodontol 2008; 35: Meltzer AM. Immediate implant placement and restoration in infected sites. Int J Periodontics Restorative Dent 2012; 32: e169 e den Hartog L, Slater JJ, Vissink A, et al. Treatment outcome of immediate, early and conventional single-tooth implants in the aesthetic zone: A systematic review to survival, bone level, soft-tissue, aesthetics, and patient satisfaction. J Clin Periodontol 2008; 35(12): doi: /j X x 15. Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, et al. Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness: An in-vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent 2011; 31(4): Grunder U. Stability of the mucosal topography around single tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: Elian N, Cho SC, Froum S, et al. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent 2007; 19(2): Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res 2008; 19(1): Epub 2007 Oct Araújo MG, Linder E, Lindhe J. Bio-Oss collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res 2011; 22(1): 1-8. doi: /j x. Epub 2010 Nov 22. 7