FYZIOLOGIE A PATOLOGIE PŘEDNÍHO SEGMENTU OKA V KONTAKTOLOGII

Transkript

1 Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta FYZIOLOGIE A PATOLOGIE PŘEDNÍHO SEGMENTU OKA V KONTAKTOLOGII Bakalářská práce Vedoucí práce : Vypracovala : MUDr. Mašková Denisa Navrátilová Optika - Optometrie Brno 2006

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně na základě poznatků z literatury uvedené na konci práce. 26. dubna 2006 Denisa Navrátilová - 2 -

3 Obsah 0. Úvod..str Anatomie předního segmentu..str Anatomie a embryologie rohovky str Anatomie a embryologie spojivky...str Fyziologie předního segmentu str Fyziologie rohovky a kontaktní čočky.str Rohovkový potenciál str Zdroje rohovkových energetických potřeb. str Příjem kyslíku str Hydratace a transparence rohovky...str Permeabilita rohovky str Změny rohovky ve stáří str Fyziologie spojivky...str Slzný film.str Funkce slzného filmu str Struktura slzného filmu. str Objem slzného filmu. str Dynamika slzného filmu str Komplikace způsobené KČ. str Změny refrakce indukované KČ...str Změny rohovkové citlivosti KČ...str

4 4.3 Snížení přívodu kyslíku k rohovce...str Edém rohovky a buněčný stres....str Účinky hypoxie a hyperkapnie.str Mikrocysty a vakuoly... str Mechanické poškození KČ str Mechanické poškození zaviněná pacientem str Mechanické poškození způsobené KČ str Zánětlivé neinfekční komplikace..str Gigantopapilární konjunktivitida.str Horní limbální keratokonjunktivitida..str Toxická a thiomersalová keratopatie...str Pseudoherpetická keratitida str Sterilní keratitida.. str Zánětlivé infekční komplikace. str Acantamoebová keratitida str Pseudomonádová keratitida.. str Keratitidy způsobené enterobakteriemi... str Keratitidy způsobené hemofily str Streptokokové keratitidy.. str Stafylokokové keratitidy.. str Propionibakteriová keratitida... str Poruchy slzného filmu a jejich vztah ke KČ str Vyšetření předního segmentu oka a slzného filmu str Vyšetření spojivky.str Vyšetření rohovky.str

5 5.2.1 Vyšetření šterbinovou lampou. str Celkový pohled..str Rohovka a limbus..str Vyšetření vlastní rohovky.str Vyšetření slzného filmu str Vyšetření na šterbinové lampě str Vitální barvení.. str Schirmerův test. str Vyšetření kvality slz. str Závěr. str Obrazová příloha..str Seznam použité literatury.str

6 0. Úvod V posledních letech dochází k velkému nárůstu počtu nositelů kontaktních čoček, je tomu tak hlavně z důvodu vývoje nových materiálů a výrobních technologií, které zaručují nositeli větší komfort nošení a zlepšují snášenlivost kontaktních čoček. Kontaktní čočky se staly nejen refrakční pomůckou, ale i módním doplňkem, jsou používány v různých profesích, volném čase i při sportu. Jak se zvyšují nároky samotných uživatelů na kontaktní čočky, jsou zvyšovány i nároky na znalosti aplikátorů. Ti by měli obsáhnout plně znalosti anatomie a fyziologie předního segmentu oka a samotnou problematiku komplikací spojených s nošením kontaktních čoček. Aby bylo možné pochopit celou fyziologii a patologii předního segmentu oka, je nejdříve nutné se seznámit s anatomií této části. Z hlediska aplikace kontaktních čoček hrají důležitou roli hlavně rohovka a spojivka, proto jsem se s popisem zaměřila na ně. Krátce jsem zmínila i embryologii rohovky a spojivky. Další kapitola se zabývá fyziologií rohovky a kontaktní čočky. Jsou zde podrobněji popsány nároky rohovky na příjem kyslíku, zdroje energetických potřeb, rohovkový potenciál. Je zde také zmíněna hydratace, transparence a permeabilita rohovky. Vzhledem k tomu, že i stárnutí má vliv na aplikaci kontaktních čoček, je krátce popsáno i toto téma. Významnou roli při aplikaci a nošení kontaktních čoček hraje slzný film. Jeho nedostatečnost či nestabilita mohou být zdrojem mnohých obtíží spojených s horší snášenlivostí kontaktních čoček. Proto je v této kapitole zmíněna funkce, dynamika a složení slzného filmu a jeho význam pro aplikaci

7 Protože každá čočka je vlastně cizím tělesem naaplikovaným na přední segment oka, mohou při nesprávném nebo dokonce špatném zacházení nastat různé komplikace. O tom pojednává další část této práce. Čočka může způsobit změnu refrakce, změnu rohovkové citlivosti a jiné metabolické změny na rohovce. Přední segment může být poškozen špatnými hygienickými návyky uživatele nebo i mechanicky např. poškozenou kontaktní čočkou. V horších případech nastanou komplikace v podobě konjunktivitid nebo keratitid. V neposlední řadě jsou zde popsány i poruchy slzného filmu a jejich vztah ke kontaktním čočkám. Poslední část popisuje vyšetření předního segmentu oka a vyšetření slzného filmu. Tato vyšetření by měl plně ovládat každý aplikátor kontaktních čoček, protože jsou důležitou součástí každé aplikace

8 1. Anatomie předního segmentu oka 1.1 Anatomie a embryologie rohovky Rohovka, cornea (keras), tvoří společně s bělimou zevní vrstvu stěny oční koule, tunica fibrosa bulbi. Rohovka je téměř kruhovitý terčík, ventrálně konvexní. Svým okrajem (limbus corneae) plynule jako hodinové sklíčko přechází v bělimu, sclera. Přední (konvexní) strana (facies anterior) vybíhá ve vrchol rohovky (apex corneae). Zadní (konkávní) plocha rohovky (facies posterior) se obrací do přední komory oční. Horizontálně rohovka měří 11,5 12 mm, vertikálně 11 mm. Je li horizontální průměr menší než 10 mm, mluvíme o malé rohovce (microcornea), je li větší než 13 mm, pak je to velká rohovka (megalocornea). Poloměr křivosti přední plochy rohovky je 7,7 mm, zadní plochy 6,8 mm. Rohovka se směrem k limbu oplošťuje. Vertikální meridián je o něco silněji zakřiven, což odpovídá fyziologickému rohovkovému astigmatismu. Tloušťka rohovky je 0,6 0,8 mm, v periferii dosahuje tloušťky okolo 1 mm. (obr.1) Histologicky sestává rohovka z pěti vrstev. Zevně je kryta epitelem, od vlastní rohovkové tkáně ji odděluje membrána Bowmanova. Nejvnitřnější vrstvou rohovky je endotel, který je od rohovkového stromatu oddělen blánou Descemetovou. Obr. 1 Přední segment oka - 8 -

9 Epitel je nerohovatějící mnohovrstevný dlaždicový epitel. Nejvnitřněji tvoří epitel vysoké prizmatické buňky, které se směrem zevním zakulacují a nejzevněji jsou velmi tenké a ploché buňky. 5 6 vrstev epitelových buněk je pěvně připojeno k bazální membráně hemidesmozomy a fibrilami. Epitel rohovky má dobrou a rychlou regenerační schopnost. Bowmanova membrána je homogenní vrstva, je ostře ohraničena od epitelu. Na vnitřní ploše splývá s rohovkovým stromatem. Vlastní rohovkové stroma sestává z vláken a velmi jemné struktury pojivové tkáně. Hlavním stavebním elementem jsou svazečky kolagenových vláken, křižujících se ve všech směrech. Descemetova membrána je tenčí než Bowmanova, obsahuje však elastická vlákna. Je velmi odolná při infekcích a poraněních. Vykazuje podobnou stavbu z nejjemnějších fibril jako Bowmanova membrána. V periferii přechází Descemetova membrána do trabekula duhovkorohovkového úhlu a končí ve Schwalbeho prstenci. Je produktem buněk endotelu. Endotel je plochá struktura sestávající z jedné vrstvy polygonálních buněk, velmi řídce rozprostřených. Normální počet buněk endotelu při narození je / mm 2, během života jejich počet klesá na polovinu. Reparace endotelu probíhá zvětšováním stávajících buněk a ne jejich rozmnožováním. Při poklesu počtu buněk pod 500 / mm 2 dochází k poruše hydratace rohovky a edému (otoku)

10 Epitel i endotel mají charakter semipermeabilní membrány. Ta umožňuje vstup metabolitů nutných pro výživu rohovky jak z vnitřní, tak z vnější strany rohovky. Kromě epitelu nemají ostatní vrstvy rohovky regenerační schopnost, proto jakékoliv poškození těchto vrstev vede ke vzniku jizev a tím snížení průhlednosti rohovky (obr.2). Obr. 2 Řez rohovkou 1 Epitel, 2 Bowmanova membrána, 3 Stroma, 4 Descemetova membrána, 5 - Endotel Rohovka má bohaté nervové zásobení a je tak velice citlivou tkání. Nervová vlákna leží zejména v centrální oblasti. Vycházejí z ciliárního plexu, který dostává vlákna z krátkých i dlouhých ciliárních nervů, jež jsou větvemi nervus nasociliaris. Tento je větví první větve nervus trigeminus. Rohovka neobsahuje žádné cévy a je vyživována z jiných systémů. Rohovka se začíná vyvíjet v 5. týdnu embryonálního vývoje. Mezi epitel rohovky, který je odvozen z povrchového ektodermu, a oční pohárek vrůstá mezenchym neutrální lišty, který tvoří v první vlně endotel rohovky a trabekulum komorového úhlu, v druhé vlně keratocyty rohovkového stromatu a ve třetí vlně duhovkové stroma. 1.2 Anatomie a embryologie spojivky Spojivka, tunica conjunctiva, je tenká blána, která připomíná svou úpravou sliznici narůžovělé barvy. Spojuje přední plochu oční koule s víčky. Začíná na limbus posterior palpebrarum a kryje zadní plochu víček (tunica conjunctiva palpebrarum). Od víček se odděluje a volným ohbím (fornix conjunctive superior et inferior) přechází na přední plochu

11 oční koule, kde pokrývá skléru (tunica conjunctiva bulbi) až k okraji rohovky, kterou už nekryje. Spojivka je pevně spojena jen s tarzálními ploténkami, zbývající část je spojena s podkladem vrstvou řídkého vaziva volně. Mezi oběma oddíly spojivky je vytvořen úzký štěrbinový spojivkový vak (saccus conjunctivae), který obsahuje slzy. V rozsahu laterální části fornix conjuntivae superior vyúsťují do spojivkového vaku vývody slzné žlázy (ductuli excretorii), jimiž sem přitékají slzy. V oblasti vnitřního koutku je vak poněkud rozšířen a tvoří slzné jezírko (lacus lacrimalis). Ve spojivce jsou četné cévy, které se při podráždění spojivky rychle rozšíří a překrvené spojivky zrudnou. Je také velice citlivá, protože je bohatě senzitivně inervována. Je li podrážděna zánětem, mechanicky nebo například nějakou chemickou látkou, vyvolává bolestivé pocity zahrnující pocit řezání, pálení, slzení apod. Spojivka se diferencuje z povrchového ektodermu a subektodermální tkáně mezi týdnem embryonálního vývoje

12 2. Fyziologie předního segmentu oka 2.1 Fyziologie rohovky a kontaktní čočky Rohovkový potenciál Transkorneální potenciálová analýza : Experimentálně u králičího oka bylo zjištěno, že u enukleovaného oka je elektrický potenciál (diference mezi epitelem a endotelem) mv. Kontaktní čočka transkorneální potenciál ovlivňuje více v případě tvrdých kontaktních čoček, méně u měkkých kontaktních čoček. Zatím co se elektrický potenciál mění (snižuje) při aplikaci měkkých kontaktních čoček na oko (po dobu 17 hodin) pouze o 1 3 mv, u tvrdých kontaktních čoček se za stejný časový úsek výrazně snižuje asi o 18 mv. Po sejmutí čoček se v případě tvrdých kontaktních čoček transkorneální potenciál pomalu normalizuje (po 17 hodinách nošení normalizace trvá 6 hodin), kdežto u měkkých kontaktních čoček probíhá návrat k normálu rychle (po 17 hodinách nošení je transkorneální potenciál v normě za 1 hodinu). Intracelulární potenciálová analýza : Intracelulární potenciál je odvozovanán od diference draslíkových (K + ) a chloridových (Cl - ) koncentrací mezi vnitřním prostředím buněk a jejich zevním prostředím. Při měření intracelulárních potenciálů za pomoci mikroelektrod bylo prokázáno (u pokusných zvířat), že nošení tvrdých kontaktních čoček po 17 hodinách jejich aplikace na oku intracelulární potenciál snižuje, zatím co nošení měkkých kontaktních čoček po stejně dlouhou dobu jejich aplikace na oku tento potenciál nemění

13 2.1.2 Zdroje rohovkových energetických potřeb Metabolismus rohovky je závislý na přísunu glukózy a kyslíku. Přísun glukózy do rohovky je uvažován třemi cestami : ze slz přes rohovkový epitel, z limbálních cév a z komorové vody přes endotel. Za hlavní zdroj je považována komorová voda (asi 90 %). Příjem glukózy je zprostředkováván aktivním transportním mechanismem endotelu. Energie je potřebná k zabezpečení buněčné funkce a udržení vnitřního prostředí homeostázy. Největší část energie spotřebovává sodíko draslíková pumpa, která udržuje vysokou koncentraci draslíku a nízkou koncentraci sodíku uvnitř buněk. Tímto způsoben je regulován objem buněk, stejně tak příjem glukózy, aminokyselin a dalších metabolitů. Pro správnou funkci Na + / K + pumpy je třeba energie ve formě adenosintrifosfátu (ATP). Glykolýzou se metabolizuje glukóza na pyruvát a dvě molekuly ATP. Za přítomnosti kyslíku je pyruvát dále metabolizován v mitochondriích na oxid uhličitý a vodu za vzniku 36 molekul ATP. Není li přítomen kyslík, mění se pyruvát na kyselinu mléčnou. V rohovce navíc existují bariéry, které brání volné inhibici rohovky. Nejvýznamnější jsou spojení mezi buněčnými membránami tzv. zonula occludens, která se vyskytují především v povrchových vrstvách epitelu. Čilé mitózy v basální vrstvě a obnova mezibuněčných prostor vyžadují hodně energie, která je získávána utilizací ATP. V případě, že spotřeba ATP převyšuje její tvorbu, hydrolýzou ATP vzniká adenosindifosfát, vysokoenergetický fosfát a H + za poklesu ph v buňkách. Epitel, stroma a endotel spotřebovávají kyslík přibližně stejně, ale vzhledem k malému objemu endotelu je zřejmé, že spotřebovává kyslík 6x více než epitel. Epitel obsahuje relativně málo mitochondrií oproti endotelu. Endotel vytváří ATP mnohem efektivněji

14 Získávání energie se může dít cestou aerobní (za přístupu vzduchu) a cestou anaerobní (bez přístupu vzduchu). Podíl anaerobního procesu je v rohovce daleko větší než cestou aerobní. V endotelu rohovky je cestou anaerobní odbouráváno asi 70 % a cestou aerobní 30 % glukózy. Tato malá část aerobní cesty však produkuje daleko větší množství energie. Jedna molekula glukózy, která je odbourávána anaerobní cestou, má čistý zisk 2 molekuly ATP. Molekula glukózy, která je odbourávána aerobní cestou má čistý zisk 36 molekul ATP. Stupeň působnosti měřené získáváním molekul ATP je při aerobním odbourávání 18x větší. Rohovka tedy tím, že používá anaerobní cesty, plýtvá glukózou. Může si to však dovolit, protože má dostatečný přívod glukózy z komorové vody. Přednost anaerobního odbourávání glukózy spočívá v rychlejší nabídce energie. Následkem toho je však zvýšená koncentrace kyseliny mléčné a laktátu v rohovce. Laktát musí být ale z rohovky odstraněn. Intracelulární laktát je sloučen s H + na kyselinu mléčnou. Vzhledem k nepropustnosti povrchového epitelu kyselina mléčná difunduje z epitelu do stromatu a dále přes endotelu do komorové vody. Za hypoxických podmínek se zvyšuje glykolýza. Výsledkem je pokles ph stromatu a komorové vody a rychlé snižování zásoby intracelulárního glykogenu. Pokud tyto podmínky trvají delší dobu, nastává buněčná smrt. Při chronickém nedostatku kyslíku vzniká buněčný stres. Snižuje se počet mitóz a rozvolňují se buněčné spoje. Výsledkem je křehký epitel náchylný k infekcím, edém epitelu a stromatu Příjem kyslíku To, že rohovka spotřebovává atmosférický kyslík, bylo popsáno již v roce 1930 Fischerem. U lidské rohovky měření udávají hodnoty asi

15 4,8 ml za hodinu na 1 cm 2. Všechny vrstvy rohovky potřebují atmosférický kyslík i endotel, i když se dlouho uvažovalo o tom, že endotel není závislý na jeho příjmu, ale že přijímá kyslík z přední komory. Při otevřeném oku je slzný film v přímém kontaktu s atmosférickým kyslíkem. Na rohovkovém povrchu je tlak kyslíku 155 mm Hg. Tento tlak se směrem k endotelu za fyziologických okolností snižuje. Při zavřených víčkách přijímá rohovka kyslík ze spojivkových cév a tlak kyslíku je přibližně třetinový. Když překryjeme rohovku kontaktní čočkou, která nepropouští kyslík, nastává hypoxie epitelu. To se projevuje snížením mitóz a aktivací enzymů především proteáz a glykosidáz. Nejvíce nebezpečné jsou enzymy pericelulární proteolýzy systému plasminogen aktivátoru a plasmin. Tyto enzymy vyvolávají zánětlivou reakci, která se v počátcích projevuje změnami morfologie epitelu, edéme stromatu a endotelu (viz dále) Hydratace a transparence rohovky Z okolního prostředí, tedy ze slzného filmu, komorové vody a limbu proniká difuzí do rohovkového stromatu voda. Endotelové buňky aktivním transportem Na + iontů udržují rohovku v relativně dehydratovaném stavu. Tento mechanismus nazýváme endotelovou pumpou. Její činnost je závislá na Na + K + adenosintrifosfatáze. Její činnost mohou negativně ovlivnit kardiotonika blokádou výše uvedeného enzymu. Inhibitor karboanhydrázy acetazolamid snižuje účinnost - endotelové pumpy o 30 % blokádou tvorby HCO 3 iontů. Změny hydratace vedou i k následné změně transparence. Rohovková hydratace se nejčastěji mění (např. vlivem nošení kontaktních čoček) vlivem hypoxie. Rohovková oxygenace není jediným faktorem ovlivňujícím

16 rohovkovou hydrataci a transparenci. Působí celá řada dalších vlivů jako třeba mechanické a tlakové vlivy, poruchy slzného filmu, chemické působení slz, ukládání depozit do kontaktní čočky, dráždění limbálních cév, sekundární infekce a jiné. Transparencí rozumíme schopnost materiálu přenášet světlo. Použijeme li například mléčné sklo, rozptyl světla způsobí, že není vidět žádný obraz. Rozptyl světla je tedy velice důležitá vlastnost, pokud chceme popsat optické vlastnosti rohovky. Zdravá rohovka rozptyluje pouze 1 % procházejícího světla. Pro vysvětlení optických vlastností rohovky existuje mřížková teorie. Tato teorie říká, že rovnoběžné uspořádání kolagenních vláken v rohovce a jejich jednotná velikost způsobují, že procházející paprsky nejsou rozptylovány na rozdíl od bělimy, kde je kolagen uspořádán chaoticky. Při otoku stromatu rohovky nastává nehomogenní rozložení kolagenních vláken, což má za následek ztrátu průhlednosti rohovky. (obr. 3) Obr. 3 Změna transparence rohovky se striemi Permeabilita rohovky Permeabilita (propustnost) rohovky je důležitá pro klinickou praxi, protože významně ovlivňuje koncentraci léků jak v rohovce, tak i v přední oční komoře. Léčivá látka v kapkách nebo v masti musí projít spojivkou, rohovkou a sklérou na místo účinku, přičemž se její

17 koncentrace snižuje nitrooční tekutinou, odtokem do cévního systému a ztrátou způsobenou slzením. Epitelové buňky jsou na povrchu kryté membránou lipoproteinů, přes kterou procházejí nejsnáze látky lipidového charakteru. Navíc jsou epiteliální buňky navzájem spojeny pevnými intracelulárními membránovými komplexy (jukční komplexy). Ionty a látky nerozpustné v lipidech pronikají nejhůře přes rohovkový epitel. Stroma a endotel rohovky naopak vytvářejí vysoce permeabilní membránu prostupnou pro iontové látky. Jsou li látky podané na rohovku organické povahy nebo se jedná o kyseliny, závisí jejich průnik rohovkou přímo na ph (kyseliny pronikají lépe) a nebo na stupni disociace, protože látky nedisociované lépe pronikají přes epitel než látky disociované. Endotel je asi 100x propustnější pro Na + ionty, velice dobře jím také prochází metabolicky důležité látky jako například glukóza a aminokyseliny. Tato vlastnost je označována jako usnadněný transport Změny rohovky ve stáří U starších osob ochabuje kůže víček a svalový tonus a snižuje se množství orbitálního tuku. Následkem těchto změn vzniká odchlípeních dolních slzných bodů až ektropium dolního víčka. Pro udržení kontaktních čoček ve správné poloze je nutný určitý tonus svalstva dolního i horního víčka. Potíže mohou nastat především u tvrdých čoček, jejichž centrace je závislá na správné poloze obou víček a dále u čoček s prizmatickým zatížením nebo stabilizovaných zeslabením okrajů čočky. Další poruchou je dermochalazis, která vzniká ztrátou eleasticity a relativním přebytkem kůže horního víčka a defektem v orbitálním

18 septu s výhřezem orbitálního tuku. Před aplikací kontaktní čočky je třeba horní okraj víčka umístit do správné polohy. S věkem také ubývá počet pohárkových buněk ve spojivce a drobných slzných žlázek. Následkem toho se snižuje produkce mucinové a vodné složky slzného filmu, která může být příčinou snížené snášenlivosti u starších nositelů a je zapříčiněna osycháním čočky a vznikem usazenin na povrchu čočky. Spojivka má snížený tonus, často jsou problémy se stabilitou slzného filmu, nacházíme známky degenerací např. pterygium či pinguekulu, kontaktní čočka oko mechanicky dráždí a jsou potíže i s její centrací. Rohovkový epitel se normálně obnovuje po 5 až 7 dnech, u starších osob je schopnost regenerace snížena, současně se snižuje množství nervových vláken v rohovce a snižuje se citlivost rohovky a spojivky. Šíře zornice je ve starším věku menší, z hlediska aplikace malé kontaktní čočky je tento fakt výhodný, na druhé straně se snižuje kontrastní citlivost, což negativně ovlivňuje především používání multifokálních kontaktních čoček. S poruchou kontrastní citlivosti souvisí i oslnění. Ve stáří je čas potřebný k readaptaci na světlo až dvojnásobný. S věkem se snižuje i průhledost naturální čočky v oku a klesá její propustnost, především pro ultafialové a modré světlo. Významný je i úbytek smyslových receptorů v sítnici a neuronů zrakové dráhy. Zvláštní význam má stařecká degenerace žluté skvrny a glaukom, který se vyskytuje převážně u starších osob. 2.2 Fyziologie spojivky Spojivka má význam z hlediska své elasticity, která umožňuje hladké pohyby bulbu. Má také funkci ochrannou, jak mechanickou, tak i jako sídlo buněk nespecifické imunity a lokálního lymfatického systému

19 Současně má spojivka funkci sekreční. V epitelu spojivky jsou tři různé typy buněk, které produkují hlen, důležitou komponentu slzného filmu. V epitelu tarzální spojivky tvoří pohárkové buňky seskupení, tzv. Henleovy krypty. V horním i dolním fornixu jsou ve spojivce přidatné Krauseovy a Wolfringovy žlázy

20 3. Slzný film Slzný film hraje důležitou roli v aplikaci kontaktních čoček. Obsah vody v hydrogelu a tím i parametry čočky jsou na něm přímo závislé. Především kvantitativní nedostatky slzného filmu mohou vést až ke změnám tvaru a parametrů čoček, dehydrataci rohovky i jejímu vážnému poškození. Rozhraní slzného filmu a obou ploch čočky jsou významné pro transport plynů. Složení slzného filmu je hlavní faktor ovlivňující tvorbu usazenin na povrchu čoček související s jejich snášenlivostí a životností. Kontaktní čočky jsou tvořeny různými materiály, které mají různé vlastnosti vzhledem k průniku a usazování různých složek slzného filmu. U tvrdých čoček je slzná čočka mezi kontaktní čočkou a povrchem rohovky důležitou složkou optické soustavy. Zodpovědný aplikátor se slzným filmem zabývá již před aplikací, protože znalost jeho stavu umožní předpovědět snášenlivost čoček a tomu přizpůsobit jejich výběr a způsob péče. Subjektivní potíže uživatelů čoček často se slzným filmem souvisí, pak nám tedy jeho vyšetření odhalí pravou příčinu a odliší jiné problémy projevující se často podobnými symptomy. 3.1 Funkce slzného filmu Obecné rozdělení uvádí čtyři funkce slzného filmu : Vytvoření opticky hladkého rozhraní na rohovce, která je významnou složkou optické soustavy oka. Ochranná funkce slzný film odvádí z povrchu oka cizí tělíska, nekrotické epiteliální buňky a odpadní látky. Slzy obsahují antimikrobiální složky (především lysozym) vyznačující se

21 baktericidní aktivitou, mukózní složka se podílí na obalení bakterií a jejich snadnějším odplavení z povrchu oka. Lubrikace slzný film rozprostřený na povrchu oka umožňuje bezproblémový a netraumatizující pohyb víček při mrkání, stále vlhké prostředí nezbytné pro fyziologický stav epitelu. Předpokladem dobrého přilnutí kontaktní čočky na slzný film je dobrá smáčivost. Měří se kontaktním úhlem, absolutní smáčivost je dána 0 stupni, nesmáčivý materiál má hodnotu 180 stupňů. Materiál s kontaktním úhlem do 30 stupňů je dobře smáčivý. Pokud je povrch kontaktní čočky nesmáčivý, musí se upravit napařením smáčivé vrstvy. Vyživovací funkce epitel je zásobován kyslíkem rozpuštěným v slzném filmu, při transportu plynů je však úloha slzného filmu pouze pasivní. Všechna tyto funkce jsou nasazením kontaktních čoček ovlivněny, mění se povrch oka z optického hlediska. Důležitosti nabývá stabilita slzného filmu před kontaktní čočkou, kontaktní čočky ztěžují odvádění odpadních látek a cizích těles, čočky ovlivňují hydrataci rohovky, lubrikaci jejího povrchu atd. 3.2 Struktura slzného filmu Obecně je přijímán následující popis slzného filmu (obr. 4) : Mukózní složka vnitřní (nejbližší rohovce) vrstva je tvořena mukoglykoproteiny s povrchově aktivními složkami. Hydrofobní část je orientována směrem k povrchu rohovky, hydrofilní část směrem od ní. Tím je hydrofobní povrch epitelu transformován na povrch hydrofilní, po němž se může rozprostřít vodná část slzného filmu. Mukózní vrstva je velmi tenká, udává se tloušťka

22 0,02 0,05 µm. Těžko lze ale určit její přesnou hranici, protože rozpuštěný mucin je přítomen i ve vodné části slzného filmu a jeho gradient se v průběhu mrkání mění. Mucin jako nejdůležitější složka spodní vrstvy se tvoří především v pohárkových buňkách, které jsou roztroušeny v epitelu spojivky. Jejich největší hustota je udávána v nasálním dolním kvadrantu bulbární spojivky a na karunkule. Vodná složka prostřední vrstva tvořená vodou a v ní rozpuštěnými látkami tvoří nejtlustší součást slzného filmu. Její tloušťka je uváděna mezi 6 10 µm. Obsahuje přibližně 1,8 % rozpuštěných pevných látek. Jedná se především o elekrolyty, anorganické sloučeniny, ureu, stopy mimerálů, glukózu, kyslík, makromolekuly včetně mukoproteinů, enzymy a protilátky. Bývá uváděna osmolarita 305 mosml / kg, čemuž odpovídá 0,95 % roztok chloridu sodného. Průměrná hodnota ph kolísá mezi 7,14 až 7,28. Hlavním pufrem odpovědným za udržování ph je bikarbonát. Obě uvedené hodnoty bývají ovlivněny nošením kontaktních čoček, kvantitativními i kvalitativními poruchami slzného filmu a kolísají v závislosti na bdění a spánku. Vodná fáze se podílí na všech dříve uvedených funkcích slzného filmu. Za bazální sekreci jsou zodpovědné Krauseho slzné žlázky v horním a dolním spojivkovém fornixu a Wolfringovy žlázky nacházející se v tarzální spojivce a žlázky, které jsou občas nacházeny na karunkule. Při podráždění povrchu oka a nosní sliznice dochází k reflexní sekreci ve vlastní slzné žláze. Obr. 4 Struktura slzného filmu

23 Lipidová složka jedná se o nesvrchnější vrstvu tvořenou lipidy, převážně estery cholesterolu. Její tloušťka je přibližně 1 µm. Tloušťka závisí samozřejmě na jejím celkovém objemu, ale i na šíři oční štěrbiny. Za hlavní funkci lipidové vrstvy je považována ochrana vodné složky před rychlým odpařováním. Nahromadění lipidové vrstvy při okraji víček brání přetékání slz při mrkání. Lipidové složky této vrstvy se tvoří především v Meibomských žlázkách ve víčkách, menší podíl mají Zeisovy a Mollovy žlázky. 3.3 Objem slzného filmu Basální sekrece činí cca 2,4 µl / minutu. Celkový objem slzného filmu se po podráždění zvyšuje až na 7 8,5 µl / minutu. Tento celkový objem je rozddělován na část, která je v přímém styku s okolním prostředím v oblasti otevřené oční štěrbiny (exposed tear volume ETV) a slzný film, který se nachází především ve fornixech a není přímo ve styku s prostředím (unexposed tear volume UTV). ETV tvoří méně než polovinu celkového množství slzného filmu. ETV je tvořen tenkou vrstvou rozprostřenou po povrchu oka a tzv. slzným meniskem, který představuje ztluštění slzného filmu při okraji dolního víčka. 3.4 Dynamika slzného filmu Mrknutí je děj, při kterém dochází především k odvedení části vodné fáze slzného filmu a redistribuci mucinu po povrchu oka. Stažení musculus orbicularis způsobí uzavření oční štěrbiny, které postupuje z temporální strany mediálním směrem. Slzný film, především jeho

24 vodná fáze s rozpuštěnými látkami včetně mucinu, je tak tlačen směrem k odvodným cestám. Do slzných kanálků je navíc nasáván aktivně podtlakem vznikajícím při jejich deformaci při mrknutí. V průběhu mrknutí se chová lipidová vrstva samostatně jako pružná membrána napnutá mezi ústími Meibomských žláz na okraji dolního a horního víčka. V průběhu celého cyklu stále odděluje vodnou složku od okolního prostředí. Pohyblivost lipidové složky je větší než je potřeba i při rychlém pohybu víček, proto za normálních okolností nedochází k jejímu narušení. Při otevírání oční štěrbiny se předpokládá, že je po povrchu rohovky roztírán mucin produkovaný pohárkovými buňkami a z dolního menisku roztahována vodná složka slzného filmu. Při otevřené oční štěrbině dochází postupně ke ztenčování slzného filmu a pokud nedojde k mrknutí vznikají v něm defekty a tato oschlá místa se rychle rozšiřují. Předpokládá se, že při otevřené štěrbině dochází k postupné kontaminaci mucinu lipidy z povrchové vrstvy. Mucin s lipidy se stává hůře smáčivým a dojde k roztržení filmu. Normálně dojde před vytvořením oschlých míst ( dry spots ) k mrknutí, při kterém je opět vytvořena původní struktura slzného filmu. Doba od otevření očí do vzniku první oblasti roztrženého slzného filmu se označuje jako break up time (BUT). U nornálních zdravých očí dosahuje často přes minutu, za patologické se považují hodnoty pod 10 sekund. U zdravého oka proto postačuje běžná frekvence mrkání 5 12 krát / minutu k udržení nenarušené vrstvy slz. (viz kapitola 5.3.4)

25 4. Komplikace způsobené kontaktními čočkami Při vývoji a výrobě kontaktních čoček dochází k neustálé snaze o zlepšení hmot, jejich tvarů a geometrii tak, aby se minimanizoval vliv čočky na přední segment oka a zvýšil se komfort nošení při zachování dokonalých optických vlastností. Kontaktní čočka je však vždy cizí těleso, které je v těsném kontaktu s předním segmentem oka a vždy má nezanedbatelný vliv především na funkci rohovky. Kontaktní čočky vyvolávají široké spektrum změn vzhledu a funkce rohovky. Běžné změny, které při specializovaném a cíleném vyšetření nacházíme v různém rozsahu v závislosti na typu čočky, době a režimu nošení u každého jedince po určitém časovém úseku od nasazení, jsou vlastně fyzilogickou reakcí rohovky na změněné podmínky. Po vyjmutí čočky jsou plně reverzibilní. Nevedou ke vzniku skutečných komplikací. Samotné komplikace jsou již vlastně větším nebo menším poškozením integrity předního segmentu oka, ať již ve smyslu fyzickém nebo funčním. Mezi významné změny stavu rohovky spojené s aplikací kontaktních čoček patří antigenní a toxické podněty, mechanické síly, osmotické efekty a retence oxidu uhličitého. Sleduje se stav rohovkových usazenin, stavba endotelových buněk a jejich počet, tloušťka rohovky, míra citlivosti rohovky a šířka slzného filmu. Zřejmě největším úkolem kontaktologa je rozlišení mezi přijateleným stavem změn fyzilogie rohovky a anomálním či patologickým stavem její hypofunkce. Samozřejmě, že nejúčinnějším bojem proti komplikacím je prevence, ať už ze strany kontaktologa, tak od uživatele samotného. Kontaktolog by měl být podrobně informován o možných komplikacích spojených s aplikací a nošením kontaktních čoček, o jejich prevenci a diagnostice. Měl by také zvolit vhodný výběr kontaktní čočky dle stavu a rozměru

26 předního segmentu oka, dle požadavků pacienta a jeho dioptrické hodnoty. Pacientovi by měl poskytnout plné informace o systému péče a manipulaci s kontaktními čočkami, včetně zaučení v nasazování a vyjímání čočky. 4.1 Změny refrakce indukované kontaktními čočkami Tlakem na rohovku a změnou přísunu kyslíku k rohovce mohou vzniknout změny na povrchu, ve stromatu a endotelu rohovky a v jejich zakřivení. Tyto změny pak mohou vést ke změnám refrakce, které se běžně projeví po vyjmutí čoček jako zamlžené vidění s brýlemi. Aby byly změny refrakce prokazatelné, musí se vyvíjet týdny až měsíce, odezní po dnech až týdnech. Pravděpodobně jsou výsledkem změny zakřivení na základě tlaku čočky na rohovku a edémem stromatu rohovky. Pouze edém stromatu však nemůže být považován za základní příčinu těchto změn, neboť sám o sobě odezní po několika hodinách a změny refrakce trvají dny až týdny. Tyto změny můžeme určit prostým změřením refrakce po vyjmutí čočky. Přesněji keratometrií, i když běžné keratometry měří centrální zakřivení a to může,ale nemusí odpovídat celkové změně refrakce. Nejpřesněji nás o těchto změnách informuje rohovková topografie, která poukáže i na změny zakřivení vyskytující se v periferii rohovky. Změny refrakce indukované kontaktními čočkami jsou plně reverzibilní a krom krátkých, přechodných problémů se zamlženým viděním po vyjmutí čočky, nezpůsobují žádné obtíže

27 4.2 Změny rohovkové citlivosti indukované kontaktními čočkami Rohovka je senzitivní inervací nejbohatěji obdařená tkáň v lidském tělě. Vysoká citlivost rohovky je významným obranným faktorem proti závažnému poškození. Proto její snížená citlivosti způsobená následkem některých onemocnění, úrazů, chirurgických výkonů a dalších faktorů musí být věnována značná pozornost. Rohovková citlivost je za normálních podmínek v centrální oblasti rohovky mg / mm 2, v periferii mg / mm 2. Při používání kontaktních čoček se již během několika hodin může projevit snížení citlivosti rohovky, které závisí na typu čočky a době aplikace. Největší změny způsobují tvrdé kontaktní čočky z PMMA, u kterých se pokles citlivosti projevuje již po 4 hodinách po nasazení a po 12 hodinách je snížení až 50 %. Klasické hydrofilní čočky z HEMA vykazují změny až po 8 hodinách, po 12 hodinách je snížení až 20 %, hydrofilní čočky s vysokým obsahem vody nevykazují žádné změny. Normalizace nastává již po několika hodinách až dnech po vyjmutí čočky. Snížení citlivosti rohovky vede ke snížení frekvence mrkání a tím k dalšímu prohlubování hypoxie. Po snížení frekvence mrkání se snižuje pohyb čočky na oku a tak se méně obměňuje slzný film mezi čočkou a rohovkou. Málo citlivá rohovka pak nesignalizuje drobná poškození povrchu nebo diskomfort. 4.3 Snížení přívodu kyslíku k rohovce Normální parciální tlak kyslíku ve vzduchu, který je přiváděn k povrchu slzného filmu a tím i k rohovce, je 21 %. Při zavřených očích, při spánku, klesá parciální tlak kyslíku až na 7 5 %. Snížení tlaku na 18 %

28 snáší rohovka ještě beze změn, další snížení již ovlivňuje některé fyziologické pochody v rohovce. Snížení parciálního tlaku kyslíku se napřed projeví edémem stromatu, po spánku se objeví zesílení rohovky o 3 4 %. Kontaktní čočky snižují parciální tlak kyslíku v slzném filmu mezi čočkou a rohovkou v závislosti na typu materiálu, režimu nošení a způsobu aplikace. K největšímu snížení dochází v centrální části rohovky u čoček z PMMA. Naopak minimální snížení parciálního tlaku je u čoček hydrogelových s vysokým obsahem vody a RGP čoček Edém rohovky a buněčný stress K edému rohovky dochází na základě hypoxické acidózy a změny osmolarity ve stromatu, kde je hyperosmóza vyrovnávána zředěním vodou. Normalizace stavu závisí plně na funkci endotelové pumpy. Edém způsobuje rozptyl světla a oslňování. Obvykle vzniká při adaptaci na nošení kontaktních čoček nebo pokud je čočka ponechána na oku neúměrně dlouhou dobu. Edém je charakterizován ztrátou lesku a průhlednosti. Při chronickém nedostatku kyslíku vzniká buněčný stres. Snižuje se počet mitóz a rozvolňují se buněčné spoje zonula occludens. Výsledkem je křehký epitel vnímavý k infekcím, edém epitelu a stromatu Účinky hypoxie a hyperkapnie Snížená dostupnost kyslíku (hypoxie) a nahromadění oxidu uhličitého (hyperkapnie) pod kontaktní čočkou jsou hlavními faktory vzniku patologických změn předního segmentu. Aplikace kontaktních čoček

29 na oko vede vždy k významné redukci v dodávce kyslíku pro rohovku, v závislosti na permebilitě použitého materiálu. Hypoxie vede vždy ke zvýšení anaerobního procesu látkové výměny. Při anaerobním procesu je vždy potřeba většího množství glukózy než při aerobním procesu. Při hypoxii je rohovka nucena čerpat zásoby glykogenu. Z glykogenu je pak uvolněná glukóza za anaerobních podmínek odbourávána na kyselinu mléčnou a laktát. Laktát je z epitelu přetransformován a difuzí se dostává do rohovkového stromatu. Zvýšený počet molekul laktátu ve stromatu způsobuje zvýšenou nasávací schopnost pro komorovou vodu, ktrá tak proudí do stromatu a způsobuje zde edém. Následkem sníženého aerobního metabolizmu dochází k hromadění stromálního laktátu, který není odváděn z rohovky. Hypoxie tak zpomaluje epiteliální metabolismus, způsobuje vzrůst epiteliálního laktátu a změnu ph ve stromatu. Stupeň stromální acidózy se mění v závislosti na přenosu kyslíku čočkou. První známkou hypoxie rohovkového stromatu je tzv. Sattlerův závoj. Je to jemný edém epitelu, který může způsobit zamlžené vidění. Takovéto zhoršené vidění se upravuje po sejmutí kontaktních čoček zhruba do hodiny. Příznakem hypoxie jsou změny v aktivitách enzymů v buňkách rohovky a v slzném filmu, dochází ke zpomalení vodního transportního systému v endotelu, snižuje se přísun glukózy a tvorba ATP. Výsledkem je hydratace stromatu rohovky se sníženou průhledností. Společné účinky hromadění kyseliny mléčné ve stromatu rohovky a pokles činnosti endotelové pumpy mají za následek i zvětšení rohovkového edému. Hypoxie se nejvíc odrazí na epitelu. Snížená schopnost dělení vede dále k poruchám regenerační a hojivé schopnosti epitelu. Zhoršená diference buněk a omezená regenerační schopnost je příčinou mikrocyst a vakuol

30 V prostoru mezi buňkami se vytvářejí cysty naplněné tekutinou, které mají nižší index lomu než ostatní tkáně rohovky. Vysazením čoček mizí po několika dnech až týdnech. Hypoxie se odrazí i na snížené citlivosti rohovkových nervů a tím pádem i na citlivosti rohovky na bolest. Zhoršená citlivost může vést i ke snížení produkce slz. Dlouhodobá hypoxie, chronický edém epitelu a stromatu a vznikající polymegalismus a polymorfismus (nestejná velikost a tvar endoteliálních buněk) vedou k poruchám průhlednosti rohovky (obr. 5) a větším vaskularizaci (obr 6). Tento stav se nazývá syndrom vyčerpání rohovky (corneal exhaustion syndrome) Obr. 5 Změna tvaru a počtu endotelových buněk Obr. 6 Povrchová vaskularizace při hypoxii Hyperkapnie přenos oxidu uhličitého je přímo úměrný přenosu kyslíku v rohovce. Parciální tlak oxidu uhličitého na přední ploše rohovky kolísá v závislosti na propustnosti kontaktní čočky pro kyslík. Nošení kontaktních čoček proto způsobuje rohovkovou hypoxii a hromadění oxidu uhličitého. Hodnota ph epitelu, stromatu a komorové vody klesá významně s kontaktní čočkou, je li Dk / L menší než 100. Pozn. T = Dk / L [ml O 2 cm / ml sec mm Hg]...transmisibilita udává schopnost materiálu propouštět plyny pro membránu určité středové

31 tloušťky. V kontaktologii udává propustnost pro kyslík konkrétní kontaktní čočky. D...schopnost molekuly plynu pohybovat se v materiálu k...množství plynu, které se vejde do určitého objemu L...tloušťka kontaktní čočky Mikrocysty a vakuoly V hlubokých vrstvách epitelu se v mezibuněčných prostorách vytvářejí mikrocysty. Jsou to pravděpodobně shluky odumřelých epitelií a jsou klinickým znakem dezorganizovaného růstu buněk, které jsou následkem hypoxie. Pokud je pozorujeme šterbinovou lampou, projevují se jako malé nepravidelně roztroušené skvrny. Mikrocysty se často nachází u dlouhodobě nošených kontaktních čoček, ale většinou ne dříve jak za několik měsíců. Jakmile se mikrocysty objevují v epitelu, ten se začíná přibarvovat. Když se čočky přestanou nosit, počet mikrocyst se zpočátku zvyšuje a později snižuje, až asi za zhruba dva měsíce zmizí. Obr. 7 Mikrocysty Další změnou v epitelu rohovky jsou vakuoly, které vznikají ve střední vrstvě. Jejich příčinou jsou metabolické změny epitelu při hypoxii. V epitelu se hromadí kyselina mléčná, chybí glykogen a mění se osmotický tlak. Mezi buňkami se vytvářejí cysty naplněné tekutinou mající nižší index lomu oproti ostatním vrstvám rohovky. Mizí po několika dnech až týdnech od vysazení čoček. Při protrahované

32 hypoxii může dojít až k závažným poruchám integrity epitelu, na epitelu se tvoří hrubý edém s bulami. 4.4 Mechanické poškození předního segmentu Mechanická poškození zaviněná pacientem Důležitou součástí nošení kontaktních čoček je manipulace s nimi, tedy nasazování a vyjímání. Při nedostatečné zručnosti může dojít k podráždění bulbární spojivky a dokonce ke vzniku erozí rohovkového epitelu, které se mohou snadno infikovat. Mezi poškození, která si pacient způsobí sám, můžeme počítat i všechna poškození oka vzniklá na základě nedodržování zásad bezpečného nošení čoček a překračování doporučené doby nošení čoček. Na čočkách se mohou rovněž usazovat drobná zrnka kosmetiky, zvláště tzv. vodostálých přípravků s mastnou bází. Ty pak mohou dráždit jak mechanicky, tak způsobovat různé alergie Mechanické poškození způsobená kontaktní čočkou Základem správné aplikace je volba správného rozměru čočky. Čočky těsné, které se pohybují po oku málo nebo vůbec ne, způsobují otlaky spojivky a překrvení v okolí limbu. Těsné korneální čočky způsobují otlaky epitelu, z nichž vznikají jeho defekty. Těsná čočka se projeví během několika málo hodin značným diskomfortem, edémem epitelu se zamlženým viděním. Léčba spočívá ve vysazení čoček a po ustálení stavu výběr nové vhodnější čočky. Velké obtíže mohou způsobit také cizí tělíska pod čočkou nebo usazeniny na čočce, které způsobí četné bolestivé eroze. Podobně mohou

33 působit čočky prasklé nebo s poškozenými okraji. Kromě mechanického vlivu se v místech snadněji tvoří usazeniny a snadněji se tato místa kolonizují mikroorganismy. Problémy mohou vznikat i u nesprávně (naruby) nasazených čoček, když se čočka zkroutí a vjede do horního fornixu, kde pak dráždí jako cizí tělísko. Mechanické poškození společně s hypoxií a nedostatečnou výměnou slzného filmu v oblasti oční šterbiny je příčinou osychání a barvení epitelu rohovky u v oblasti 3 a 9 (3 & 9 o clock staining) u tvrdých kontaktních čoček. Po vysazení čoček se velmi rychle hojí. Mechanická poškození jsou většinou akutní, způsobují značně bolestivé potíže a proto jsou včas diagnostikována a léčena. Pouze při jejich zanedbání se mohou zkomplikovat a hlavně rohovková poranění infikovat a zavinit vážnější obtíže. 4.5 Zánětlivé neinfekční komplikace Gigantopapilární konjunktivitida (Giant papillary conjunctivitis, GPC) (obr. 8) Gigantopapilární konjunktivitida je je pravděpodobně nejčastější komplikace spojená s nošením kontaktních čoček. Objevuje se u některých pacientů, kteří dlouhodobně nosí kontaktní čočky a oční protézy. Vzniká pravděpodobně kombinací chronického mechanického dráždění a alergické reakce na materiál kontaktních čoček a na depozita biologických materiálů, které se na čočkách usazují. Klinický obraz : pacienti si stěžují na nepříjemné pocity až bolestivé pocity spojené s nošením kontaktních čoček a postupně čočky přestávají snášet. Příznaky se různí od mírné hyperemie horního tarzu s několika malými papilami až po těžkou hyperemii s velkými, vypouklými papilami, které mají tvar dlažebních kostek ( kočičí hlavy ). Na limbu

34 se mohou objevit infiltráty. Ke klinickému obrazu se přidává výrazné pálení po vyjmutí čoček. K dalšímu nálezu řadíme posun kontaktních čoček nahoru a ptózu. Z histologického hlediska ve spojivce ubývá pohárkových buněk a množí se buňky žírné, v papilách se hromadí eosinofily, basofily, lymfocyty a plazmatické buňky. Hromadění zánětlivých buněk vede ke sklovitému vzhledu papil tarzální spojivky, které později mají kolagenní charakter, a dále se množí fibroblasty, které podporují tvorbu mukózního sekretu obalující kontaktní čočku i její přilehlé okolí včetně vnitřních koutků. Léčba : cílem léčby je umožnit pacientovi návrat k nošení kontaktních čoček, které z důvodu onemocnění přestal snášet. Léčbu zahájíme stabilizátory žírných buněk. Můžeme doplnit o krátkodobé užívání kortikosteroidních kapek. Upravíme režim nošení kontaktních čoček. U mírné až středně těžké GPC máme několik možností. Odstraníme čočky pokud jsou starší více než 4 6 měsíců a jsou na nich četná depozita, nahradíme je novým typem měkkých kontaktních čoček navrhneme pravidelnou výměnu nebo jednodenní kontaktní čočky, popřípadě rigidní kontaktní čočky propustné pro plyn (RPG čočky). Zkrátíme dobu, po kterou jsou čočky v oku. Doporučíme pacientovi, aby více pečoval o své čočky, aby dával přednost roztokům k uchovávání i čištění bez konzervačních látek. U těžké formy GPC je nutné přerušení nošení kontaktních čoček. Ty se mohou začít znovu používat až po úplném zklidnění nálezu a to obvykle zhruba po 3 měšících. Přednost se pak dává měkkým kontaktním čočkám nebo RPG čočkám. Obr. 8 Gigantopapilární konjunktivitida

35 4.5.2 Horní limbální keratokonjunktivitida Jedná se o onemocněním ze stejné skupiny jako GPC. Klinický obraz : projevuje se uzlíkovým zhruběním v blízkosti limbu, sektorovitou injekcí, drobnými tečkovitými povrchními defekty rohovkového epitelu a přilehlé spojivky barvící se fluoresceinem. Nález je obvykle oboustranný. Později se může objevit v hlubokém epitelu vazivo, které vytváří pannus (ložisko cévnaté tkáně na rohovce zánětlivého původu). Pacient má červené oko, udává pocit cizího tělíska, bolestivost, slzení, projevuje se mírná světloplachost a časté mrkání. Průběh může být chronický. Vyšší výskyt je pozorován u měkkých kontaktních čoček převážně silikonhydrogelových. U zhruba 50 % pacientů bývá dystyreóza. Léčba : U mírné formy intenzivně lubrikujeme, podáváme umělé slzy a gel, léčíme současně blefaritidu, je li přítomna. U závažnější formy k výše uvedenému na horní tarzální a bulbární spojivku aplikujeme, po lokální anestezii, vatovou štětičkou na sekund 0,5 1 % roztok dusičnanu stříbrného. Poté oko propláchneme a aplikujeme antibiotickou mast. Pokud aplikace roztoku nepřinesou žádný efekt, zvažuje se kauterizace, chirurgická resekce nebo retropozice horní bulbární spojivky. V každém případě vždy vysadíme užívání kontaktních čoček. Obě tato onemocnění, jak GPC tak i horní limbální keratokonjunktivitidu mají na svědomí především usazeniny na povrchu kontaktních čoček, zvláště lipidové a proteinové. Proto je důležitou prevencí správně pečovat o své čočky

36 4.5.3 Toxická a thiomersalová keratopatie Mezi neinfekční zánětlivé komplikace patří také alergické reakce na různé toxiny a konzervační látky roztoků na čištění kontaktních čoček. Toxická keratopatie se na rohovce projeví jako difuzní punktální keratopatie s ciliární injekcí. Projevuje se bolestí po nasazení čoček nasáknutých proteolytickými enzymy a jinými látkami. Hlavní výskyt byl popsán u měkkých kontaktních čoček. Thiomersalová keropatie je vyvolána konzervačními látkami v roztocích jako jsou hapteny, vyvolávající senzitivní reakci. Přesně se jedná o konzervační látku thiomersal. Alergie se na rohovce projeví horní limbální injekcí a neovaskularizací. Na spojivce pozorujeme intenzivní hyperemii při nasazených čočkách. Pacient udává podrážděnía zarudnutí oka po nasazení čoček, vizus je ovlivněn vyjímečně. Tuto přecitlivělost pozorujeme převážně u nositelů měkkých kontaktních čoček, vzácně u tvrdých čoček. Další složky čistících roztoků, které mohou vyvolat alergickou reakci jsou například chlorhexidin a peroxid vodíku. Léčba je poměrně snadná po potlačení akutních příznaků doporučíme pacientovi jiný roztok Pseudoherpetická keratitida Patří mezi alergické onemocnění, projevují se dendritickou figurou, která se táhne vertikálně podél limbu. Na rozdíl od herpetické keratidy je citlivost rohovky normální. Po vysazení kontaktních čoček se rohovka rychle hojí, hojení lze podpořit aplikací lokálních kortikoidů, samozřejmě pod pečlivou lékařskou kontrolou

37 4.5.5 Sterilní keratitida Sterilní keratitida je zánětlivá reakce rohovky bez přítomnosti infekčních mikroorganismů. Jde o imunitní reakci na dezinfekční látky a produkty bakterií, při které vznikají sterilní infiltráty. Sterilní infiltráty můžeme pozorovat rovnoběžně s limbem, jsou většinou mnohočetné bělavé barvy. Symptomy nejsou tak výrazné jako u keratitidy způsobené mikroorganismy, pacienti uvádí diskomfort a na spojivce je zřejmá hyperémie. Tato keratitida se častěji objevuje u nositelů měkkých kontaktních čoček. Rozlišit, zda jde o infekční keratitidu či ne, je někdy velice obtížné, proto je vhodné provést vždy mikrobiologické vyšetření. U infekční keratitidy tak můžeme včas zahájit léčbu antibiotiky. 4.6 Zánětlivé infekční komplikace Acantamoebová keratitida (obr.9) Acantamoeba je ubikvitní mikroorganismus (Parazit Protozoa) a jako příčina keratitidy byla zjištěna až v roce Nejčastěji se Acantaboebová infekce objevuje po mikrotraumatu epitelu u osob užívajících kontaktní čočky. S touto infekcí je také třeba počítat u každého nositele, který špatně pečuje o své kontaktní čočky nebo se s čočkami koupe či navštěvuje horké bazény. Acantamoeba se vyskytuje ve dvou formách, jako pohyblivé trofozoa a jako cysta. Klinický obraz : nejčastější projevy jsou kruté bolesti oka, červené oko, slzení a fotofobie. Charakteristický je centrální prstencovitý infiltrát nebo menší roztroušené infiltrace ve stromatu, pseudodendrity, recidivující epitelové defekty a infiltráty okolo rohovkových nervů

38 Acantamoeba může být prokázána z nátěru nebo roztoku, ve kterém byly uchovávány kontaktní čočky, nejlépe na agaru krytém Escherichia coli. Histologická barvení mohou zobrazit Acantamoebu v nátěru nebo biopsii rohovkové tkáně. Léčba : spočívá v kombinaci jednoho nebo více následujících preparátů, obvykle za hospitalizace v úvodu terapie. Relativně specifické léky jsou propamidin isethionát 0,1 % gtt. (např. Brolen) a polyhexamethyl biguanid 0,02 %. Vhodnými k doplnění léčby jsou neomycin, polymyxin, gramicin gtt. (např. Neosporin) a klotrimazol 1 % gtt., mikonazol 1 % gtt. K celkové léčbě se používá ketokonazol. Přesná strategie v léčbě však není stanovena a proto je léčba někdy málo efektivní. Úplnou samozřejmostí je ukončení nošení kontaktních čoček do vyléčení. Terapeutickou perforující keratoplastiku je vhodné provést v klidovém stadiu. I potom je však riziko recidivy vysoké. Dnes je nejúčinnější prevencí pečlivé mechanické očištění a opláchnutí čočky po každém vyjmutí z oka. Obr. 9 Keratitis acantamoebica Pseudomonádová keratitida (G tyčky) Pseudomonádová keratitida je onemocnění způsobené Pseudomonas aeruginosa (obr.10). Tímto aerobním, hojně se vyskytujícím mikroorganismem mohou být kontaminovány kontaktní čočky, bazény, ventilátory i oční kapky. Pseudomonáda adheruje na porušený epitel