Podìkování Michaele Zrneèkové Tomáši Formánkovi Hanì Dománkové

Transkript

1

2 Výzkumná zpráva Miroslava Janoušková Aneta Weissová Eva Tušková Barbora Šouláková Karolína Mladá Jiøí Pasz Dana Chrtková Tereza Rùžièková Petr Winkler Národní ústav duševního zdraví Výzkumný program Sociální psychiatrie 2016

3 Podìkování Michaele Zrneèkové Tomáši Formánkovi Hanì Dománkové Stigmatizace v Èeské republice Výzkumná zpráva Miroslava Janoušková, Aneta Weissová, Eva Tušková, Barbora Šouláková, Karolína Mladá, Jiøí Pasz, Dana Chrtková, Tereza Rùžièková, Petr Winkler Národní ústav duševního zdraví, Topolová 748, Klecany 2016, 83 stran Korektury: Alena Palèová Grafika: Filip Menšl Sazba: Jana Vašková

4 1 Úvod stigmatizace a psychiatrie Stigma prizmatem spoleèenských vìd Stigma duševního onemocnìní Role jednotlivých aktérù v procesu stigmatizace Sebestigmatizace Mìøení stigmatizace Jak lze stigma snižovat? Destigmatizaèní programy realizované v ÈR review Meta-rešerše literatury shrnující poznatky o efektivních destigmatizaèních intervencích Stigmatizace lidí s duševním onemocnìním v Èeské republice Srovnání postojù lékaøù a obecné populace Srovnání postojù èeské populace s Anglií a Katalánskem Stigmatizující postoje u zdravotních sester Stigmatizace u studentù støedních zdravotnických škol Stigmatizace u studentù lékaøských fakult Sebestigmatizace lidí s duševním onemocnìním Stigmatizace u rodinných pøíslušníkù Pøehled výsledkù systematických rešerší, zamìøených na úèinnost intervencí v oblasti budování psychologické resilience v rámci školního vzdìlávání Pøílohy Reference

5 1 Lidé s duševním onemocnìním èelí nesnázím nejen zdravotní, ale také sociální povahy. Jedním z nejzávažnìjších problémù sociální povahy je stigma, které vede ke znevýhodnìní v mnoha oblastech života a je èasto vnímáno jako tíživìjší než samotné zdravotní problémy. Stigma lze obecnì charakterizovat jako proces oznaèování (labellingu), související jak se spoleèenským vyluèováním a odmítáním stigmatizovaného, tak s vlastními pocity studu, které u stigmatizovaného pramení z nepøíznivého sociálního úsudku o vlastní osobì èi spoleèenské skupinì. Tento úsudek bývá založen na urèitém rysu, který souvisí s identitou, jednáním, vzhledem èi zdravotním stavem, je spoleèností považován za nenormální a legitimuje tak urèité zvláštní jednání (napø. vyluèování). Stigma se od racionální ochrany spoleènosti liší tím, že má iracionální základ a vede k diskriminaci. Pøíkladem racionální ochrany spoleènosti mùže být situace, kdy je zcela zdravý lékaø, který se vrací do Èeské republiky z mise v Sierra Leone, podroben preventivní izolaci a sérii vyšetøení, neboť aktuálnì existuje vysoké riziko, že by mohl být nakažen ebolou. Naopak pøíkladem stigmatizace mùže být situace, kdy je èlovìku trpícímu depresí odepøen vstup na palubu letadla, neboť byl v minulosti hospitalizován pro psychiatrickou diagnózu, bere psychofarmaka a letecká spoleènost má iracionální obavy, že by mohl ohrozit spolucestující. Závažnost problému stigmatizace duševních onemocnìní je reflektována i v relevantních politických a dalších strategických dokumentech. Na mezinárodní úrovni se v oblasti péèe o duševní zdraví stalo stigma jedním z hlavních politických témat zejména v prùbìhu posledních dvou desetiletí (Zelená kniha Zlepšení duševního zdraví obyvatelstva Evropské unie, 2005; Evropský akèní plán duševního zdraví Svìtové zdravotnické organizace, 2013; Akèní plán duševního zdraví pro Evropu Svìtové zdravotnické organizace, 2005; Rezoluce OSN 46/119 Principy ochrany lidí s duševním onemocnìním, 1996). V Èeské republice se stigmatizaci dostalo v oficiálních politických dokumentech pozornosti teprve nedávno, a to v souvislosti s vládní reformou psychiatrické péèe (MZÈR, 2013). Tento úvodní text si klade za cíl pøedstavit hlavní koncepty spojené se stigmatizací a sebestigmatizací, s mechanismy stigmatizace a jejími dùsledky pro každodenní život lidí s duševním onemocnìním a pro spoleènost jako celek. V rámci tohoto procesu je diskutována jak role profesionálù, tak médií. Souèástí textu jsou i metodologická doporuèení k mìøení stigmatizace. Dále se text zabývá teorií, mezinárodní zkušeností a specifiky èeského prostøedí. Z pøehledu jsou v závìru vyvozena a nabídnuta doporuèení pro èeskou praxi. 1.1 Stigma prizmatem spoleèenských vìd Stigma a související koncepty oznaèování a deviace se dostaly do popøedí zájmu vìdcù poèínaje šedesátými lety 20. století, kdy byly zkoumány v rámci interakcionistické sociologické tradice. Spoleèným jmenovatelem studia stigmatizace v rámci této tradice je zkoumání zpùsobu utváøení symbolických významù v rámci sociálních interakcí a jejich následné pøipisování urèitým skupinám èi jednotlivcùm, kteøí jsou oznaèeni coby nositelé deviace nesluèitelné s normalitou. Normalita i devia- 1 Zkrácený text této kapitoly vychází z èlánku: JANOUŠKOVÁ, M. & WINKLER, P Stigma a psychiatrie. plný text èlánku v pøíloze. 4

6 ce jsou zde pojímány jako výsledky mezilidských interakcí, nejedná se tedy o objektivnì dané stavy. Sociální skupiny podle Beckera (1966) konstruují deviaci tím, že utváøejí pravidla, a následnì oznaèují za devianty (outsidery) ty, kdo tato pravidla porušují. Podle Goffmana (1968) jsou stigmatizovaní i nestigmatizovaní produktem téže normy s tím, že jedni jsou oznaèeni za devianty a druzí za normální. Stigma je v tomto pojetí vnímáno jako hluboce diskreditující rys formovaný v rámci lidských vztahù a ovlivòující sociální identitu a život jedince (ibid). Toto klasické pojetí stigmatizace bylo pozdìji rozvinuto a doplnìno o strukturální rozmìr. Link a Phelan (2001) popsali a rozpracovali jednotlivé prvky, na kterých je založen. První složkou je zmiòované rozlišování a oznaèování lidských odlišností. Za druhé, dominantní spoleènost pøisuzuje takto oznaèeným osobám nežádoucí charakteristiky negativní stereotypy. Za tøetí, tato kategorizace vede k oddìlení nás od tìch druhých. Za ètvrté, dochází ke snižování statusu a diskriminaci, což zpùsobuje nerovnosti. Stigmatizace je tak tìsnì propojená s pøístupem k sociální, ekonomické a politické moci, od kterých se odvíjí identifikace odlišností, konstrukce stereotypù, sociální vylouèení a rozdìlování zdrojù ve spoleènosti (Link a Phelan, 2001, s. 367). 1.2 Stigma duševního onemocnìní Stigma v souvislosti s duševním onemocnìním má svá specifika a jeho konceptualizace dle Thornicrofta zahrnuje tøi základní elementy: 1) nevìdomost (problém znalostí), 2) pøedsudky (problém postojù) a 3) diskriminace (problém jednání) (Thornicroft, 2006; Thornicroft et al., 2007). Typickými pøíklady neinformovanosti, stereotypù, mýtù a zkreslených pøedstav spojených s duševními onemocnìními a možnostmi léèby jsou pøesvìdèení, že lidé trpící schizofrenií jsou násilniètí a nebezpeèní svému okolí a že lidé s depresí jsou zodpovìdní za svoji nemoc (Crisp et al., 2000). Negativní postoje vùèi stigmatizované skupinì nebo jednotlivci souvisí s negativními emocemi a pøedsudky. Pøedsudeèné jednání zahrnuje odmítání, odpor, nepøátelství èi zlost a projevuje se ve vztahu vìtšiny k menšinì, jež je oznaèena negativní nálepkou. Jednání založené na neznalosti a negativních postojích zpravidla vede k diskriminaci. Výzkumy zamìøené na uživatele služeb ukazují, že úroveò stigmatizace je vysoká bez ohledu na typ diagnózy a zemi (Thornicroft et al., 2009). Napøíklad ve Velké Británii uvádí více než 85 % uživatelù služeb péèe o duševní zdraví, že se setkalo s diskriminací èi stigmatizací, zejména v oblasti rodinného života, pøátel, sociálního života, èi zažili všeobecné pøehlížení a vyhýbání ze strany svého okolí (Corker et al., 2013). Rozdíly v míøe stigmatizace podle diagnózy se však ve výzkumech objevují velmi èasto a schizofrenie patøí k nejvíce stigmatizovaným diagnózám v oblasti duševních onemocnìní (Angermeyer et al., 2013; Nordt et al., 2005). 1.3 Role jednotlivých aktérù v procesu stigmatizace Podle dostupných výzkumù je stigmatizace doménou nejen široké veøejnosti (Winkler et al., 2014; Evans-Lacko et al., 2013a), ale také profesionálù, kteøí jsou souèástí užšího èi širšího systému péèe o duševní zdraví. Role profesionálù je zásadní ze dvou hlavních dùvodù. Jednak coby experti ovlivòují názor veøejnosti, a jednak tím, že jsou v každodenním kontaktu s lidmi s duševním onemocnìním, významnì ovlivòují jejich zdravotní a/nebo sociální situaci a pøípadný rozvoj sebestigmatizace. Výzkumy naznaèují, že lidé s duševním onemocnìním jsou stigmatizováni jak mezi všeobecnými lékaøi (Corrigan et al., 2014), tak mezi psychiatry (Nordt et al., 2005), lékaøi jinak specializovanými, ostatním zdravotním personálem a také studenty medicíny, na nichž byly výzkumy pro svoji relativní jednoduchost realizovány pomìrnì èasto, a proto zde existuje solidní empirická základna (Bell et al., 2010; Golberstein et al., 2008). Stigmatizace mezi lékaøi a zdravotním personálem všeobecnì èasto vede k diskriminaci ve smyslu neposkytnutí adekvátní léèby lidem s duševním onemocnìním (Corrigan et al., 2014). Stigmatizující postoje u zdravotního personálu se však nevyskytují vždy. Napøíklad evropské psychiatrické sestry vykazují postoje pøevážnì kladné, aèkoli rozdílné podle zemì, pohlaví 5

7 a pozice v organizaci (Chambers et al., 2010). Nedávný výzkum z Austrálie poukázal na nižší stigmatizaci u tamìjšího zdravotního personálu než v obecné populaci (Reavley et al., 2014). Další skupinou profesionálù, kteøí jsou v èastém kontaktu s lidmi s duševním onemocnìním, avšak jejichž role v celém širokém systému je èasto opomíjena, jsou èlenové bezpeènostních sborù, zejména policisté. Podle zahranièních policejních statistik se pøibližnì 7 % policejních zásahù ve velkých mìstech USA (Broussard et al., 2011) a 7 31 % telefonátù (Wolff, 1998) týká osob s duševním onemocnìním. Policisté se vypoøádávají s vyhovìním dvìma principùm, kterými jsou jednak udržení bezpeènosti v komunitì, jednak ochrany handicapovaných jedincù. Èasto jsou to první osoby, které rozhodují, zda má osoba s duševním onemocnìním vstoupit do systému péèe o duševní zdraví, nebo do systému trestní justice (Lamb et al., 2002). Výzkumy však naznaèují, že znalosti policie týkající se duševního onemocnìní jsou na stejné úrovni jako u obecné populace (Kimhi et al., 1998). Postoje policie však mohou být i ménì pøíznivé než veøejné mínìní. Výzkum intervenèního programu v Chicagu prokázal, že policisté mají sklon znevažovat informace, které získají od obìtí èi oèitých svìdkù s duševním onemocnìním, a nebrat tyto osoby jako dùvìryhodné zdroje (Watson et al., 2004a; Watson et al., 2004b). Rovnìž média hrají významnou roli, neboť zprostøedkovávají svému publiku obraz svìta, a podstatnì se tak podílejí na konstruování toho, co je považováno za realitu normalitu èi deviaci. Zároveò formují názory a postoje, a tím ovlivòují jednání lidí (Wahl, 1997). Mnozí lidé nepøicházejí pravidelnì do kontaktu s lidmi s duševním onemocnìním a zároveò nemají dostatek informací o daném fenoménu. Jejich hlavní zdroj poznání o psychiatrii je zprostøedkovaný skrze tisk, televizi, filmy, rozhlas nebo jiná média. Mediální obraz bývá zpravidla negativní a vykresluje duševní onemocnìní v nepøíznivých souvislostech. Mnozí autoøi poukazují na spojitost mezi obrazem v médiích a veøejným negativním postojem vùèi lidem s duševním onemocnìním (napø. Cutcliffe a Hannigan, 2001; McKeown a Clancy, 1995; Ward, 1997). Velmi èasté je spojování duševního onemocnìní a iracionality, nespolehlivosti, násilí a kriminality (napø. Nawková et al., 2012; Wahl, 1997; Olstead, 2002). Podle Olsteada (2002) vytváøejí média odlišnosti mezi my a oni a nejèastìji znázoròují lidi s duševním onemocnìním jako zloèince, pasivní pacienty nebo ve spojení s nízkým postavením na sociálním žebøíèku (zejména v souvislosti s chudobou). Duševní onemocnìní jsou pak konsekventnì chápána veøejností, politiky a dalšími vlivnými skupinami jako cosi, co se dotýká jiných, tedy pouze malé èásti populace, a není tomu proto potøeba pøikládat dùležitost (Wahl, 1997). Nawka et al. (2012) studovali èeská a slovenská tištìná média (nejètenìjší noviny a èasopisy v roce 2007) a zjistili, že 31,2 % ze zkoumaných 375 èlánkù zmiòujících psychiatrická onemocnìní je spojuje s agresivním chováním (vùèi sobì èi jiným osobám). Co se týèe diagnóz, psychotická onemocnìní a schizofrenie byly nejèastìji spojovány se zabitím, afektivní poruchy se sebevraždami a zabitím, zatímco poruchy pøíjmu potravy a úzkostné poruchy pouze zøídka s jakýmikoli projevy agresivity (vèetnì sebepoškozování). Vìtšina èlánkù vykreslovala lidi s duševním onemocnìním jako pachatele, tyto texty v 92 % používaly stigmatizující vyjádøení. 1.4 Sebestigmatizace Kromì výše popsané veøejné stigmatizace, kterou lze chápat jako reakci veøejnosti smìrem k urèité skupinì osob, existuje také vnitøní rovina sebestigmatizace èlovìka s duševním onemocnìním. Mezi mírou stigmatizace a sebestigmatizace ve spoleènosti zøejmì existuje asociace. Výzkum ve 14 evropských zemích naznaèil, že v zemích s ménì stigmatizujícími postoji, vìtší mírou vyhledávání odborné psychiatrické pomoci a lepším pøístupem k informacím o duševním zdraví, existuje také nižší míra sebestigmatizace (Evans-Lacko et al., 2012). Existují také indicie, které naznaèují, že stigma ve spoleènosti mùže být vnímáno intenzivnìji tìmi, kdo duševním onemocnìním trpí a ménì intenzivnì zbytkem populace (Schwenk et al., 2010). Sebestigmatizace souvisí s tím, jak daná osoba vnímá sebe samu coby èlena stigmatizované skupiny, zda a do jaké míry internalizuje stereotypy a negativní postoje veøejnosti. Stigmatizace vede èasto k pocitùm studu, ke snížení sebedùvìry a sebeúcty, a zhoršuje tak zdravotní a sociální situaci èlo- 6

8 vìka s duševním onemocnìním i jeho rodiny (Phelan et al., 1998). U lidí se schizofrenií pøispívá k depresím (Sibitz et al., 2011), sociální úzkosti (Lysaker et al., 2010), snížení kvality života a pracovní výkonnosti (Yanos et al., 2010). Sebestigmatizace mùže také narušit proces uzdravení. Napø. Vogel et al. (2007) uskuteènili studii se 676 vysokoškolskými studenty a zjišťovali jejich zamýšlené jednání v pøípadì potenciálních problémù s duševním zdravím. Výsledky ukázaly, že vnímané stigma u nich vedlo k neochotì vyhledávat odbornou pomoc. Toto bylo prokázáno i v jiných studiích (Clement et al., 2015; Komiya et al., 2000; Wrigley et al., 2005), vèetnì tìch, které se zamìøovaly na studenty medicíny (napø. Eisenberg et al., 2009) nebo obecnou populaci (Henderson et al., 2013; Mojtabai, 2010). 1.5 Mìøení stigmatizace K mìøení stigmatizace a diskriminace se pøi kvantitativních šetøeních v Èeské republice i ve svìtì využívá øada nástrojù. Tyto nástroje mìøí èasto rùzné druhy stigmatizace a diskriminace anebo její odlišné aspekty. Z hlediska druhù se nejèastìji mìøí veøejné stigma, které udává, jaká je úroveò stigmatizace a diskriminace v obecné populaci nebo v jejích subpopulacích. Druhým hojnì mìøeným druhem je self-stigma, které udává úroveò stigmatizace a diskriminace èlovìka s duševním onemocnìním vùèi sobì samému. Z hlediska rùzných aspektù stigmatizace a diskriminace se nejèastìji mìøí postoje, jednání èi znalosti spojené s duševním zdraví a onemocnìním. Existují také škály, které jsou urèené pro specifické populace, jako jsou napøíklad odborníci na oblast duševního zdraví (lékaøi, sociální pracovníci atd.) èi napøíklad studenti medicíny. V následující kapitole budou pøiblíženy nástroje, které se pro mìøení stigma využívají v Èeské republice. Stigmatizace u veøejnosti Postoje vùèi lidem s duševním onemocnìním Škálu Community Attitudes towards Mentally Ill (CAMI) vytvoøili na zaèátku osmdesátých let Taylor a Dear (1981) za úèelem mìøení stigma v obecné populaci, jelikož do té doby se výzkum stigmatizace osob s duševním onemocnìním soustøedil primárnì na odborníky, kteøí se o tyto pacienty starali (Guise et al., 2010, s. 1626). Škála byla sestavena z dvou již existujících škál, a to Opinions about Mental Illness (OMI) (Cohen a Struening, 1962) a Community Mental Health Ideology (CMHI) (Baker a Schulberg, 1967). Jejich škála obsahovala 40 položek, které se soustøedily na postoje vùèi osobám s duševním onemocnìním. Jednotlivé položky lze rozøadit vždy po deseti (pìt pozitivnì orientovaných a pìt negativnì orientovaných) do ètyø kategorií, kterými jsou autoritáøství (napø. Jedním z hlavních zdrojù duševní nemoci je nedostatek sebedisciplíny a vùle), benevolence (napø. Potøebujeme zaujmout tolerantnìjší postoj vùèi osobám s duševním onemocnìním v naší spoleènosti), sociální restrikce (napø. Osoby s duševním onemocnìním by nemìly mít žádnou odpovìdnost) a komunitní ideologie duševního zdraví (napø. Zaøízení pro osoby s duševním onemocnìním by se nemìla vyskytovat v rezidenèních oblastech) (Taylor a Dear, 1981, s ; Högberg et al., 2008). V souèasné dobì se škála používá zejména k mìøení úrovnì stigmatizace osob s duševním onemocnìním, a to nejen v obecné populaci, ale také napøíklad mezi zdravotními sestrami (Guise et al., 2010; Mårtensson et al., 2014), mezi studenty medicíny (Friedrich et al., 2013; Linden a Kavanagh, 2012) èi u duchovenstva (Igbinomwanhia et al., 2013). Skór CAMI, který se vypoèítává pro úèely analýzy, je sumaèní skór, vzniklý seètením hodnot odpovìdí na položky 1 až 27 škály CAMI, pøièemž hodnoty pozitivnì orientovaných položek jsou pøevráceny, aby vyšší skór indikoval vyšší míru tolerantních postojù, tedy nižšího stigma. Celkový skór mùže nabývat hodnot mezi 27 a 135. Další používanou škálou je Mental Illness: Clinicians Attitudes (MICA) (Kassam et al., 2010; Gabbidon et al., 2013), která v souèasné dobì existuje ve dvou verzích, a to pro populaci studentù medicíny (verze 2) a pro populaci profesionálù zamìstnaných v péèi o lidi s duševním onemocnìním (verze 7

9 4). Verze pro studenty vznikla v roce 2010 a verze pro pracovníky v oblasti duševního zdraví vznikla v roce Na rozdíl od døíve zmínìné škály CAMI, která mìøí postoje na obecné rovinì, se škála MICA zamìøuje na postoje na rovinì profesionální. Mezi 16 výroky se tedy objevují výroky, jako je Psychiatrie je stejnì vìdecká jako ostatní obory medicíny. èi kupøíkladu Pokud by si èlovìk s duševním onemocnìním stìžoval na tìlesné pøíznaky (jako je napø. bolest na hrudi), pøisuzoval bych je jeho duševnímu onemocnìní. V èeském prostøedí byla škála použita podobnì jako v zahranièí u medikù, dále také u vyuèujících na jedné z lékaøských fakult a u zdravotních sester. Škála obsahovala 16 položek s šesti možnými odpovìïmi (1 = zcela souhlasím, 6 = zcela nesouhlasím), z nichž byl vypoèten sumaèní skór MICA. Hodnoty pozitivnì orientovaných položek byly pøevráceny a vyšší skór indikoval pozitivnìjší postoje (pùvodnì je skór kódován naopak, nicménì tento postup umožòuje snazší orientaci a srovnání s dalšími použitými škálami). Jednání vùèi lidem s duševním onemocnìním Škála Reported and Intended Behaviour Scale (RIBS) byla vytvoøena Evans-Lackovou et al. (2011b) a zakládá se na Star Social Distance Scale (Star, 1952), klasické škále mìøící sociální distanci. Evans-Lacko et al. (2011b) uvádí, že se jedná o jednu z prvních škál, které se snaží postihnout diskriminaèní jednání na obecné populaci, a zároveò má otestované svoje psychometrické vlastnosti. Tato škála se soustøedí na ètyøi základní oblasti kontaktu s lidmi s duševní nemocí, kterými jsou sousedství, zamìstnání, pøátelství a spoleèné bydlení. Respondentùm je pøed položením otázek sdìleno, že èlovìkem s duševní nemocí je myšlen takový èlovìk, který byl v péèi psychiatra. Všechny tyto oblasti pak pojímá z hlediska souèasnosti/minulosti (slouží k urèení prevalence kontaktu s osobami s duševním onemocnìním) a budoucnosti (slouží k identifikaci zamýšleného jednání). V souèasné dobì se škála používá pøi zjišťování úrovnì diskriminace osob s duševním onemocnìním (Li et al., 2014), ale zejména pak pøi mìøení míry efektu rùzných intervencí, které mají snížit stigma a diskriminaci u osob s duševním onemocnìním (Clement et al., 2012; Friedrich et al., 2013; Chisholm et al., 2012; Evans-Lacko et al., 2013a). Kromì obecné populace byl tento výzkumný nástroj použit také u populace policistù (Hansson a Markström, 2014), armádních složek (Jones et al., 2013), personálu peèujícího o osoby s duševním onemocnìním (Li et al., 2014) èi u školákù (Chisholm et al., 2012). Pro vyhodnocení tohoto nástroje se z položek škály vypoèítá skór RIBS, což je sumaèní skór, který vznikl pøevrácením hodnot odpovìdí na výroky 5 až 8 (tedy tìch, které se ptají na zamýšlené jednání) a následným seètením tìchto hodnot. Skór mùže nabývat hodnot 4 až 20, pøièemž vyšší skór znaèí vìtší ochotu kontaktu s lidmi s duševním onemocnìním. Skór nelze vypoèítat pro respondenty, kteøí alespoò jednou uvedli odpovìï Nevím. Znalosti spojené s duševním onemocnìním Škála Mental Health Knowledge Schedule (MAKS) byla vytvoøena v roce 2010 Evans-Lackoa jejím týmem za úèelem vyvinutí nástroje, který bude mìøit znalosti spojené s duševními nemocemi, a zároveò budou otestovány jeho psychometrické vlastnosti. MAKS vznikl na základnì rozsáhlého studia literatury a sestává z položek, které jsou relevantní pro redukci stigma, jako je napøíklad schopnost poradit osobì s duševním onemocnìním, kde hledat odbornou pomoc. Tento nástroj obsahuje 6 výrokù, které se vztahují ke znalostem spojeným s duševní nemocí. Oblasti, kterými se škála zabývá, jsou: vyhledání pomoci, rozpoznání nemoci, podpory nemocného, zamìstnání nemocného, léèby a zotavení se (Evans-Lacko et al., 2010: s. 442). Druhá skupina položek se vztahuje ke klasifikaci konkrétních nemocí (deprese, schizofrenie, bipolární porucha [maniodeprese], drogová závislost) a problémù (stres, zármutek) jako duševních onemocnìní. Nástroj není koncipován jako jednodimenzionální, jelikož má zachycovat širší spektrum znalostí. Z dvanácti položek jsou tøi navrženy jako nepravdivé. Respondenti vždy vybírají z pìti možností, které urèují míru souhlasu s tím, že je položka pravdivá, pøièemž støedovou hodnotou je možnost Ani souhlasím, ani nesouhlasím. Skór MAKS užívaný pro analýzu dat je sumární skór, který vznikl seètením hodnot odpovìdí na položky 1 až 12 škály MAKS, pøièemž vyšší hodnota byla pøiøazena správným odpovìdím a tìm, kteé in- 8

10 dikovly vyšší úroveò znalostí. Odpovìï Opravdu nevím má neutrální hodnotu, tedy prostøední hodnotu 3. Skór mùže nabývat hodnot 12 až 60, pøièemž vyšší skór znaèí vyšší úroveò znalostí. Kontakt s lidmi s duševním onemocnìním V nejrùznìjších výzkumech se ukazuje, že jedním ze zásadních faktorù, ovlivòujících úroveò stigma, je fakt, zda se èlovìk s osobou s duševním onemocnìním nìkdy setkal. Škála Level of Contact Report (LoC) vytvoøená Holmesem a jeho kolegy roce 1999 se zamìøuje právì na tuto problematiku. Pomocí dvanácti výrokù je možné urèit obeznámenost èi míru kontaktu respondenta s duševním onemocnìním. A to od úrovnì, kdy se nikdy nesetkal s nìkým, kdo má duševní onemocnìní, a není tak s tímto onemocnìním obeznámen vùbec, až po vlastní zkušenost s duševním onemocnìním, což indikuje nejvyšší úroveò. Z dvanácti výrokù pak respondent vybírá všechny, které jsou pro jeho osobu platné. Každý výrok má jinou váhu podle toho jakou úroveò zkušeností odráží výrok Nikdy jsem nevidìl/a èlovìka, u kterého bych si byl/a vìdom/a, že má vážné duševní onemocnìní má pøidìlenou hodnotu 1 a výrok Mám vážné duševní onemocnìní má pøidìlenou hodnotu 12. Pro analýzu dat se využívá LoC skór, který na rozdíl od ostatních skórù není sumaèní, neboť se rovná hodnotì výroku, který ilustruje ze všech respondentem vybraných výrokù nejvyšší úroveò kontaktu. Pokud tedy respondent uvedl, že má duševní onemocnìní, jeho skór je 12, pøestože mohl vybrat i nìkolik jiných výrokù. Sebestigmatizace K mìøení sebestigmatizace (self-stigma) se v Èeské republice nejèastìji využívá škála Internalized Stigma of Mental Illness Scale (ISMI), kterou publikovala Ritsherová a kol. v roce 2003, nebo její zkrácená verze (Boyd et al., 2014b). Pùvodní verze škály obsahuje 29 položek, které lze rozøadit do pìti subškál odcizení, souhlas se stereotypy, vnímaná diskriminace, stažení se ze spoleènosti a odolnost vùèi stigmatu. Ve zkrácené verzi, která byla použita ve výzkumu v této zprávì, je výrokù pouze 10 a z každé subškály byly vybrány dva výroky, které nejlépe diferencovaly odpovìdi respondentù. Tato škála je v souèasné dobì využívána pro mìøení self-stigma u rùzných onemocnìní, jako jsou napøíklad deprese, schizofrenie nebo tøeba poruchy pøíjmu potravy, a byla pøeložena nejménì do 42 jazykù (Boyd et al., 2014a). Díky tomu jsou velmi dobøe zmapovány její psychometrické vlastnosti a výsledky mìøení lze mezinárodnì porovnávat. Podobnì jako u pøedchozích škál se i ze škály ISMI vypoèítává skór, nicménì u této škály je skór založen na prùmìru hodnot odpovìdí (1 = rozhodnì nesouhlasím; 4 = rozhodnì souhlasím) na jednotlivé položky. Ještì pøedtím, než dojde ke zprùmìrování odpovìdí, je však nutné pøevrátit hodnoty pozitivnì orientovaných výrokù. Škála tak mùže nabývat hodnot od 1 do 4 a vyšší skór indikuje vyšší úroveò sebestigmatizace. Kvalitativní pøístupy ke zkoumání stigmatizace Kvalitativní metodologické pøístupy nabízejí jak hlubší vhled do konkrétních zkušeností se stigmatizací, diskriminací a vyrovnáváním se s nemocí, tak porozumìní obsahu stigmatizujících pøedstav a postojù ve spoleènosti. V nìkterých pøípadech se používají v kombinaci s kvantitativními pøítupy (jako tzv. mixed methods pøístupy). Lze je aplikovat zejména na výzkum sebestigmatizace a každodenních zkušeností lidí s duševním onemocnìním a jejich rodinných pøíslušníkù. Sayre (2000) využíval rozhovory, pozorování a neformální rozhovory ke studiu mechanismù obrany pacientù proti stigmatizaci a ztrátì spoleèenského postavení. Kai a Crosland (2001) zkoumali zkušenosti a prožívání péèe u 34 pacientù s chronickým duševním onemocnìním. Podle autorù Dinose et al. (2004) zažívají stigma témìø všichni pacienti bez ohledu na typ diagnózy coby všeprostupující obavu, nìkteøí navíc ve spojení s diskriminací. Mezi kvalitativní pøístupy patøí i mediální analýza, napøíklad obsahová ana- 9

11 lýza tištìných médií (Williams a Taylor, 1995) nebo analýza mediálního diskursu deprese u mužù (Scholz et al., 2014). 1.6 Jak lze stigma snižovat? Stigma lze snižovat za pomoci cílených intervencí, které se mohou zamìøovat buï na všeobecnou populaci, nebo na její úžeji vymezenou èást. Pøíkladem rozsáhlé kampanì, v jejímž rámci byly realizovány intervence na obou zmínìných úrovních, je britská Time to Change, posléze vyhodnocena nejen jako úèinná ve zmìnì postojù (Evans-Lacko et al., 2014; Evans-Lacko et al., 2011a; Henderson et al., 2012; Henderson a Thornicroft, 2013), ale také jako ekonomicky efektivní (Evans-Lacko et al., 2013b). V zahranièí jsou rozšíøené programy zamìøené na studenty, ménì pak na policisty a jiné spoleèenské skupiny. Nìkteré programy realizované mezi studenty medicíny se ukázaly jako efektivní v okamžitém, ale nikoli v dlouhodobém horizontu (Friedrich et al., 2013). Program Blázníš, no a?, který byl vyvinut v Nìmecku a posléze realizován i sdružením Fokus v Èeské republice, se ukázal jako efektivní pøi snižování stigmatu vùèi lidem se schizofrenií mezi studenty støedních škol (Schulze et al., 2003). Autoøi nicménì provedli follow-up pouze po jednom mìsíci od realizace programu a otázka dlouhodobé úèinnosti tak zùstává nezodpovìzená. Watson et al. (2004c) realizovali krátký vzdìlávací program pro náctileté studenty, který se ukázal jako efektivní, detailní follow-up ale nebyl prezentován. Podobné omezení platí i pro vzdìlávací program realizovaný mezi policisty v americkém státì Georgia (Compton et al., 2006). Vzdìlávací program pro policisty realizovaný ve Švédsku byl však vyhodnocen jako efektivní i pùl roku po skonèení realizace (Hansson a Markström, 2014) a program realizovaný mezi praktickými lékaøi v Istanbulu a Ankaøe i 3 mìsíce po svém ukonèení (Uçok et al., 2006). Rùzné vzdìlávací programy realizované mezi studenty medicíny vykazují také jistou efektivitu (Galletly a Burton, 2011; Sadow a Ryder, 2008). Intervence smìøující ke snižování stigmatizace vùèi duševním onemocnìním obklopuje nìkolik kontroverzních témat. Jedním z nich je otázka, zda by destigmatizaci prospìla zmìna terminologie používaná k oznaèení duševních onemocnìní, napøíklad jiný název pro schizofrenii. Nìkteré výzkumy naznaèují, že by zmìna jazyka mohla skuteènì mít destigmatizaèní potenciál (viz napø. Kingdon et al., 2008; Levin, 2009), nicménì jiní významní autoøi upozoròují, že pøístup pøíliš propagující pouze zmìnu jazyka je simplifikující a mùže v koneèném dùsledku boj proti stigmatizaci oslabit (Corrigan, 2014). V tomto textu jsou užívány termíny duševní onemocnìní, psychiatrické onemocnìní, psychické problémy apod. k popsání nemocí a potíží týkajících se diagnóz ze skupiny F v Mezinárodní klasifikaci nemocí. Stigmatizace a boj proti ní patøí ve svìtì a v ÈR k významným tématùm v rozvoji péèe o duševní zdraví. V ÈR je stigmatizace enormnì vysoká a systematických a dlouhodobých destigmatizaèních programù se zde zatím nerealizovalo mnoho. Výzkum zde není systematicky podporován, což naznaèuje i nedávná systematická rešerše literatury, která odhalila, že ve státech bývalého východního bloku nebyla kromì Polska publikována v mezinárodních èasopisech jediná studie (Evans-Lacko et al., 2014). Média o tématech spojených s duševním zdravím informují zpravidla stigmatizujícím a povrchním zpùsobem a se stigmatizujícím vyjadøováním se lze setkat i u vysokých veøejných èinitelù a odborníkù. Zvláštní kapitolu pak tvoøí destigmatizaèní aktivity, které se èasto zakládají pouze na názorech a dobrých úmyslech realizátorù namísto toho, aby vycházely z dùkazù a zahranièních zkušeností a byly doprovázeny dùkladnou evaluací efektivity. Pøi rozhodování o financování dalších destigmatizaèních aktivit by mìla být hodnocena odborná úroveò a reflexe dostupné evidence v projektových zámìrech. Hodnotitelé se mohou opøít o rùzné modely nebo vodítka pro destigmatizaèní programy, které byly navrženy jak jednotlivými autorskými týmy (Corrigan, 2004; Corrigan et al., 2001), tak i velkými profesními organizacemi, jako je Svìtová psychiatrická asociace (Sartorius et al., 2010). Boj proti stigmatizaci potøebuje mít dlouhodobý a systematický charakter, protože krátkodobé programy a intervence situaci nezmìní (Sartorius, 2010). 10

12 Aktivity usilující o destigmatizaci lidí s duševním onemocnìním nebyly v ÈR dosud systematicky zmapovány a jejich úèinky nejsou zøejmé. Cílem této kapitoly je explorace souèasných destigmatizaèních aktivit v ÈR a shrnutí dostupných poznatkù o jejich efektivitì (tedy úèinnosti intervencí v oblasti zmìny postojù cílových populací). Tyto poznatky mají praktický význam pro další plánování veøejné politiky v oblasti destigmatizace, kdy lze napø. identifikovat skupiny, které jsou z hlediska stigmatizace lidí s duševním onemocnìním klíèové, ale na nìž existující destigmatizaèní intervence necílí. Tento pøehled také popisuje aktuální infrastrukturu, kterou je možné v ÈR využít pro realizaci destigmatizaèních aktivit. V neposlední øadì pøehled podnìcuje úvahy o možnostech evaluace destigmatizaèních aktivit. Metody Pøehled byl sestaven na základì nìkolika krokù: 1. prvotního prùzkumu internetu v kombinaci s vyhledáním informací o projektech realizovaných s podporou Norských fondù v rámci výzvy pro malá grantová schémata Programu CZ 11 Iniciativy v oblasti veøejného zdraví, 2. doplnìní evidence na doporuèení nejvìtších poskytovatelù sociální péèe v krajích a vybraných expertù v oblasti destigmatizace, 3. spolupráce s odborem koncepcí a strategií Ministerstva zdravotnictví v rámci pracovní skupiny Destigmatizace a komunikace, zøízené za úèelem implementace Strategie reformy psychiatrické péèe. Informace o zpùsobu a výsledcích hodnocení destigmatizaèních aktivit byly èerpány z veøejnì dostupných materiálù nebo materiálù poskytnutých pøímo realizujícími organizacemi. Výsledky Pøehled zahrnuje celkem 74 destigmatizaèních aktivit. V souèasné dobì (k ) probíhá pøibližnì 35 aktivit. Následující kapitoly pøedstavují destigmatizaèní intervence cílené jednak na širokou veøejnost, jednak na specifické populaèní skupiny: osoby s duševním onemocnìním, blízké tìchto osob, žáky základních škol (ZŠ), studenty støedních škol (SŠ), studenty vysokých škol (VŠ), mladé lidi (tedy kombinace student ZŠ, SŠ, VŠ), pracovníky veøejné správy (VS), pracovníky integrovaného záchranného systému (IZS), zamìstnavatele, novináøe. Poslední podkapitola se vìnuje komplexním intervencím, které si kladou za cíl oslovit nìkolik cílových skupin zároveò. Intervence pro širokou veøejnost Intervence pro širokou veøejnost, jejichž pøehled zachycuje Tabulka 2.1, mají èasto formu kulturních akcí (vernisáže, festivaly, koncerty), doplnìných vzdìlávacími intervencemi, jako jsou pøednášky a besedy s odborníky, promítání dokumentárních filmù, vydávání odborných publikací, distribuce 11

13 informaèních materiálù nebo šíøení destigmatizaèních videospotù. V ÈR byly také realizovány širší mediální kampanì v TV a rádiu (projekt Zmìna) èi prostøednictvím billboardù (projekt Neviditelní lidé). Destigmatizaèní sdìlení se organizace snaží také šíøit prostøednictvím internetu. Webové stránky obsahují informace o duševních onemocnìních, èasto také pøíbìhy lidí s duševním onemocnìním a možnost sdílet své osobní zkušenosti. Na stránkách a jsou v provozu také anonymní poradny. Bezplatnou kamennou psychiatricko-psychologickou poradnu pro veøejnost provozuje Sdružení Práh v Brnì. Od r se každoroènì na podzim (od do ) konají Týdny pro duševní zdraví (TDZ), jejichž hlavním organizátorem je Fokus Praha, ale do nichž se zapojují organizace, pùsobící v oblasti péèe o duševní zdraví, z celé ÈR. Cílem TDZ je informovat veøejnost o problematice duševního zdraví a o èinnosti relevantních organizací. Intervence pro širokou veøejnost jejich organizátoøi nejèastìji hodnotí prostøednictvím indikátorù návštìvnosti akcí/webu, využívání služby (u poraden) nebo evidence o poètu plánovaných výstupù v rámci projektu (napø. poèet billboardù, semináøù apod.). Indikátory výsledkù (napø. z hlediska zmìny postojù nebo vizibility akce u veøejnosti) nejsou využívány. Tabulka 2.1 Pøehled destigmatizaèních intervencí pro širokou veøejnost ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Bona, o. p. s. Crazy film fest Øevnice (tøídenní promítání tematických filmù, pøednášky odborníkù; jednomìsíèní kampaò pøed zahájením) øíjen 2015, pravdìpodobnì se bude konat i 2016 poèet úèastníkù Centrum pro rozvoj péèe o duševní zdraví, z. s. Dobré místo, o. s. Fokus Labe, z. ú. Fokus Liberec, o. p. s. Fokus Opava, z. s. Dvojí svìt, jedna bedna (primárnì vznik nového komunitního centra; prezentaèní, vzdìlávací a kulturní akce) (webový portál a multidisciplinární webová poradna se zapojením peer poradcù) Zmìna (ve spolupráci s AMEPRA, s.r.o.) (na základì vyhodnocení výzkumu Názory na schizofrenii (agentura DEMA) vznik webu tiskové konference, kampaò v metru, semináøe, mediální kampaò) web (informaèní a osvìtový portál pro lidi s d.o. a veøejnost; sdílení zkušeností; zapojování lidí s d.o. do redakèní práce) Neviditelní lidé aneb jsou schizofrenici nebezpeèní? (billboardová kampaò, putovní fotografická výstava a publikace, dokumentární film s workshopy, animovaná videa, workshopy) Vernisáže výtvarných prací v chránìné kavárnì Fokusu Florianka Den sociálních služeb (osvìtová a kulturní akce) kvìten 2015 duben 2017 od 2004 návštìvnost komunitního centra a jednotlivých akcí návštìvnost webu a poèet zodpovìzených dotazù v rámci poradny návštìvnost webu; vyhodnocení výzkumu Názory na schizofrenii od 2012 kvìten 2015 øíjen 2016 prùbìžnì èerven, záøí, každoroènì od 2006 poèty výstupù odhad návštìvnosti 12

14 ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Fokus Praha, z. ú. Studio 27 (besedy se známými osobnostmi, organizované žurnalisty a lidmi s d.o.; šíøení záznamù besed na youtube) duben 2015 èerven 2016; plánované pokraèování poèet zhlédnutí Fokus Vysoèina (Havl. Brod, Pelhøimov, Hlinsko), Fokus Liberec, Horizont Zlín, Iskérka v Rožnovì, LEDOVEC, Mana v Olomouci, Mens sana, Péèe o duševní zdraví Pardubice Green Doors, z. ú. Horizont Zlín LEDOVEC, o. s. Lomikámen, o.s. Oblastní charita Vyškov Psychiatrická nemocnice Bohnice Týdny duševního zdraví provoz tréninkových kaváren Mlsná kavka, V. kolona a Café na pùl cesty Smysluplná káva (síť kaváren; navíc + 15 Kè za kávu, která má smysl ) Galerie Horizont Zlín (výstavy prací lidí s duševním onemocnìním, ale i profesionálních a amatérských výtvarníkù) web (videa a texty k tématu recovery, záznam k první konferenci o recovery v ÈR) Jiná káva (tréninková kavárna) destigmatizaèní aktivity organizace Lomikámen, o. s. (napø. publikace o léèitelnosti duševního onemocnìní èi info na webu Diagnóza neznamená konec (konference) Babí léto (osvìtová a kulturní akce) Mezi ploty (osvìtová a kulturní akce) stálé i krátkodobé kulturní, osvìtové, vzdìlávací aktivity (pøednášky, výstavy, zviditelòující a otevírající téma duševního onemocnìní) web (fórum, pøíbìhy, poradna a zajímavosti z oblasti péèe o duševní zdraví) každoroènì od 1990 na podzim od 2014 od 2005 spuštìno každoroènì od 1990 každoroènì od 1992 prùbìžnì 2012 zpìtná vazba od návštìvníkù webu prostøednictvím elektronického formuláøe 13

15 ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Sdružení Práh, z. s. Crazy film fest Brno od 2015 (jednodenní promítání tematických filmù s následnou diskusí) Anonymní bezplatná psychiatricko- -psychologická (kamenná) poradna pro veøejnost (poradna, doporuèení konkrétní odborné pomoci) 1 mìsíènì; intenzivnìji v rámci TDZ návštìvnost poradny Sympathea, o. p. s. VIDA, z. s. Zahrada 2000, z. s. KOLUMBUS, z. s. Mìsíc bláznovství (osvìtové a kulturní akce) Filmové spoty na téma Èlovìk s duševním onemocnìním (4 15minutové spoty o èlovìku s d.o. a jeho podpoøe v komunitì na téma: práce, bydlení, podpora v pøirozeném prostøedí, trávení volného èasu; praktické ukázky z pøímé podpory v dané oblasti; distribuce videa zdravotníkùm a šíøení na webu) Matky za život dìtí s duševním onemocnìním (kniha; zkušenosti matek dìtí s vážným duševním onemocnìním) MAJRA (mediální skupina; rozhovory na webu, pøíprava destigmatizaèních materiálù) (web o pøedsudcích okolo duševního onemocnìní) Jsem jako Ty (Janssen) (kampaò na podporu osvìty a správné léèby schizofrenie; bláznivý festival; putovní výstava dìl lidí s d.o.; tvorba webu Paralelní zkušenosti (výstavy a aukce, kulturní akce, trenažér schizofrenie) asi od 2013, každoroènì v dubnu promítání poprvé v øíjnu 2016 v rámci TDZ 2013 od 2005 od Intervence cílené na snižování self-stigma u lidí s duševním onemocnìním Lidem s duševním onemocnìním organizace poskytují informace o možnostech podpory i pomoc prostøednictvím podpùrných skupin (napø. projekt Nepozorní) a možnostech zotavení. Za tímto úèelem jsou dále organizovány pøednášky, semináøe, distribuovány informaèní brožury (Tabulka 2.2). V rámci projektu Nepozorní vznikl stejnojmenný dokumentární film, který motivuje dospìlé s ADHD vyhledat odbornou pomoc. Organizace evidují poèty úèastníkù na jednotlivých akcích, pøípadnì návštìvnost webu èi sledovanost dokumentárního filmu. 14

16 Tabulka 2.2 Destigmatizaèní intervence cílené na snižování self-stigma u lidí s duševním onemocnìním ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE E-clinic, z. ú. Nepozorní od 2013 dosud web poèet návštìv; (do r pod (dokumentární film Nepozorní; pilot film poèet shlédnutí; názvem Svépomocná pøíruèka pro dospìlé ( ) asociace psychogenních poruch pøíjmu a vyšetøení 7 setkání za 3 mìsíce, s ADHD; podpùrné skupiny poèet osob v podpùrných potravy) edukace, nácvik relaxaèních technik, skupinách a na metody efektivního plánování) vyšetøeních Sdružení Práh, z. s. Vzdìlávání osob s duševním 2015 poèet úèastníkù onemocnìním (svépomocné skupiny; edukace; rekvalifikace; brožura I cesta mùže být cíl aneb zotavení z duševní nemoci je možné ) Jak (se) podporovat pøi zotavení z duševní nemoci (pásmo pøednášek v rámci TDZ) Intervence cílené na blízké osob s duševním onemocnìním Rodinní pøíslušníci a blízcí osob jsou pro zotavení èlovìka s duševním onemocnìním klíèoví. Zároveò také oni mohou být vystaveni stigmatizaci ze strany okolí. V rámci pøehledu bylo identifikováno 6 programù (Tabulka 2.3), jejijchž podstatou je edukace ve formì pøednášek, informaèních tištìných materiálù a videí, ale také tzv. peer konzultací, poskytovaných lidmi s osobní zkušeností s duševním onemocnìním, nebo stáží v èeských i zahranièních týmech podpùrných organizací. U tìchto aktivit byly sledovány pøedevším poèty úèastníkù a rozsah realizovaných semináøù. Tabulka 2.3 Destigmatizaèní intervence pro rodiny a blízké osob s duševním onemocnìním ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Fokus Liberec, Edukace rodinných pøíslušníkù bøezen evaluace výstupù o. p. s. a peèujících osob èerven 2015 Fokus Mladá Boleslav, z. s. Horizont Kromìøíž Horizont Zlín Labyrint Uherské Hradištì Psychiatrická nemocnice Bohnice & Sympathea Komplexní vzdìlávání rodinných pøíslušníkù duševnì nemocných (pøednášky, materiály, peer konzultace, stáže v zahranièí + v týmech v ÈR) Edukaèní programy pro rodinné pøíslušníky Edukace pro rodinné pøíslušníky Edukaèní programy pro rodinné pøíslušníky Péèe o duševnì nemocné zapojení rodin a veøejnosti v Èeské republice a ve Švýcarsku (edukace rodinných pøíslušníkù a veøejnosti; sociální internetová platforma filmy duševní nemoci a Co trápí naše rodièe ) 2015 zpìtná vazba od úèastníkù semináøù, prostøednictvím dotazníkù evaluace výstupù 15

17 Intervence cílené na žáky základních škol (ZŠ) V této kategorii byly identifikovány pouze dva programy (Tabulka 2.4). Projekt Psychiatrická nemoc oèima dìtí spoèívá v organizaci dvouhodinového, èistì destigmatizaèního semináøe na ZŠ. V rámci projektu vznikla metodika pro uèitele, vzorová hodina na videu a hra pro dìti (s možností ovládání prostøednictvím interaktivní tabule), v rámci níž jsou dìti seznámeny s povahou duševního onemocnìní (konkrétnì schizofrenie) a problémy, na které èlovìk s duševním onemocnìním naráží. Hrou provází kreslená postavièka pøedstavující èlovìka se schizofrenií. Všechny materiály, vèetnì videa, jsou dostupné na webu. Projekt Zippyho kamarádi je urèen pro dìti ve vìku 5 7 let, probíhá ve 24 lekcích a kromì destigmatizace je zamìøen také na primární prevenci v oblasti duševního zdraví. Zahranièní verze projektu byla evaluována ve Velké Británii, Irsku, Dánsku, Lotyšsku, Kanadì, Norsku a Nizozemsku 2. Poslední studie z Nizozemska (Instituut, 2016) reportovala pozitivní výsledky jak z hlediska zpùsobu implementace projektu a jeho souladu s metodikou (hodnotili uèitelé), tak z hlediska vlivu na indikátory psychologické resilience u dìtí a jejich chování (mìøené na základì dotazování dìtí, rodièù a uèitelù). Zpráva dále srovnávala efekt 2 realizovaného programu Zippyho kamarádi u šestiletých dìtí s realizací tohoto programu v kombinaci s programem Apple s friends pro starší dìti (7 let). Dìti, které prošly také programem pro starší dìti, vykazovaly lepší výsledky. Metodiku Apple s friends ( Jablíkovi kamarádi ) bude pro èeské prostøedí adaptovat organizace E-clinic ve spolupráci s Centrem sociálních služeb Praha v letech Souèasnì v ÈR probíhá prospektivní RCT studie, která pøinese poznatky o efektivitì programu Zippyho kamarádi v ÈR. Doposud je implementace programu hodnocena na základì výpovìdí uèitelù, s nimiž jsou poøádána pravidelná metodická setkání. Tabulka 2.4 Pøehled destigmatizaèních intervencí pro žáky základních škol ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Centrum komunitní práce Ústí nad Labem & Fokus Labe E-clinic (do r pod názvem Svépomocná asociace psychogenních poruch pøíjmu potravy) Psychiatrická nemoc oèima dìtí destigmatizaèní program pro základní školy (semináø 2 45 min. pro žáky tøíd I. stupnì ZŠ metodika, vzorová hodina na videu; interaktivní poèítaèová hra pro dìti na Zippyho kamarádi (ze zahranièí pøenesená metodika pro rozvoj sociálních dovedností, podporu duševního zdraví a prevenci rizikového chování; 6 modulù po 24 lekcích; info na dìti 5 7 let) kvìten 2015 duben 2016 kvìten 2015 øíjen2016 zpìtná vazba od uèitelù; pilotáž evaluováno v zahranièí; metodická setkání uèitelù v prùbìhu implementace; v ÈR prospektivní RCT studie Intervence cílené na studenty støedních škol (SŠ) V ÈR bylo nebo je realizováno celkem 6 programù (Tabulka 2.5). Dvì intervence jsou nárazového charakteru a jsou zahrnuty do programu TDZ. Destigmatizaèní intervence pro støedoškoláky jsou koncipované jako krátké semináøe nebo jednodenní akce. Jejich obsahem je povìtšinou jak vzdìlávání v oblasti duševních onemocnìní a možnostech pomoci, tak herní a interaktivní prvky a pøímý èi nepøímý kontakt (prostøednictvím videa) s èlovìkem s osobní zkušeností s onemocnìním. Semináøe jsou vedeny odborníkem, v jednom pøípadì semináø vedou studenti psychologie. Intervence jsou hodnoceny pøevážnì prostøednictvím zpìtné vazby od studentù èi uèitelù. Nìmecká verze projektu Blázníš? No a! je pravidelnì hodnocena jako úèinná (Paulus et al., 2009; Conrad et al., 2010; Schulze et al., 2003). V ÈR bude systematické hodnocení realizováno v následujících dvou letech. Projekt Mindset zkoumal efektivitu tøí destigmatizaèních intervencí (semináøe s úèastí psychiatra nebo sociálního pracovníka a èlovìka s vlastní zkušeností s duševním onemocnìním, krátkých videospotù 2 Více na 16

18 a letáku) na 21 støedních zdravotnických školách v ÈR prostøednictvím multicentrické RCT studie. Nejvìtší zmìna postojù nastala u studentù, kteøí absolvovali semináø. Materiály (vèetnì videí) a podrobnìjší informace o projektu jsou dostupné na Tabulka 2.5 Destigmatizaèní intervence pro studenty støedních škol ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Academia Medica Pragensis, s. r. o., & NUDZ & Fokus Mladá Boleslav, z. s. Èeská asociace studentù psychologie Èeská asociace pro psychické zdraví, z. s. Fokus Liberec, o. p. s. Fokus Praha, z. ú., ve spolupráci s org. Fokusu po celé ÈR & od dubna 2015 Lomikámen, o. s. LEDOVEC, o. s. Sdružení Práh, z. s. Mindset (intervence pro studenty støedních zdravotnických škol; semináø vèetnì kontaktu s osobou s d.o.; krátké video; leták; web Mind the Mind (workshopy vedené studenty psychologie hry, videa zachycující zkušenosti lidí s d.o., teoretické informace) Bláznit je lidské (jednodenní destigmatizaèní a primárnì preventivní kurz tvorba výukové sady pro uèitele (publikace, pøíruèka, pracovní listy, manuál pro uèitele, videorozhovory, videospot) Workshopy pro støední školy v rámci TDZ Blázníš? No a! (jednodenní zážitkovì-vzdìlávací workshop; hry, zapojení studentù, sdìlení èlovìka s d.o.) Jak se pozná, že už jsem se zbláznil? (pøednáška pro studenty a uèitele o d.o., informace a možnosti pomoci) Jak se pozná, že už jsem se zbláznil? (workshop v rámci dubnového Mìsíce bláznovství; 2 45 min.; specifika d.o. a možnosti pomoci) kvìten 2015 duben 2016 od 2015 únor prosinec 2012 v rámci TDZ od 2006 od 2006 v rámci TDZ 2016 multicentrická RCT studie na 21 školách vèr výstupní zprávy z workshopù; zpìtná vazba od úèastníkù evaluace v Nìmecku; v ÈR ústní zpìtná vazba od studentù a uèitelù zpìtná vazba od studentù a uèitelù Intervence cílené na studenty vysokých škol (VŠ) Èistì pro studenty VŠ jsou urèeny dvì intervence (Tabulka 2.6), výukový kurz Centra pro rozvoj péèe o duševní zdraví a iniciativa SPOLU, v rámci níž studenti psychologie pøicházejí do kontaktu s lidmi s duševním onemocnìním. Studenti zajišťují volnoèasové aktivity pro pacienty v psychiatrických nemocnicích. V souèasnosti tento projekt bìží v Brnì a Olomouci. 17

19 Tabulka 2.6 Pøehled destigmatizaèních intervencí pro studenty VŠ ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Centrum pro rozvoj péèe o duševní zdraví, z. s. Èeská asociace studentù psychologie, z. s. Peer lektoøi výuka na vysokých školách (studenti psychologie, sociální práce; 4 šestihodinové bloky s tématy: zotavení, self-management, stigma a diskriminace, peer programy) Projekt SPOLU (studenti psychologie pomáhající lidem s d.o. bìhem hospitalizace; Brno, Olomouc; zajištìní volnoèasových aktivit v psychiatrických nemocnicích) mìøení stigmatizujících postojù; spokojenost a zpìtná vazba úèastníkù prostøednictvím dotazníkù od podzimu 2012 poèet zapojených studentù; poèet pacientù Kombinované intervence, které cílí na studenty ZŠ, SŠ, VŠ nebo obecnì na mladé lidi Na studenty dále cílí také intervence, popsané v Tabulce 2.7. Kromì pøednášek zamìøených na vzdìlávání studentù jsou organizovány také pøednášky, jejichž cílem je vèetnì destigmatizace také podpora studentù s duševním onemocnìním. Ojedinìlou aktivitou je z hlediska zvolené formy intervence projekt Nevypusť duši, který se snaží šíøit osvìtu o duševních onemocnìních na sociálních sítích prostøednictvím krátkých videí, zpráv a graficky kvalitních memù atraktivních pro mladou populaci. Tabulka 2.7 Pøehled kombinovaných destigmatizaèních intervencí, které cílí na studenty ZŠ, SŠ, VŠ, nebo obecnì na mladé lidi NÁZEV ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH CÍLOVÁ SKUPINA DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Fokus Vysoèina, z. ú. Horizont Zlín, z. s. studenti psychologie a neurovìd KOLUMBUS, z. s. Pøednášky pro studenty ZŠ a SŠ v rámci TDZ Preventivnì vzdìlávací semináøe pro studenty SŠ a VŠ (podpora studentù s duševním onemocnìním pøi zvládání jejich tìžkostí) Nevypusť duši (osvìta, info o pomoci, jak peèovat o duševní zdraví každý den; využívání sociálních sítí; grafika) Osvìtové pøednášky pro studenty SŠ a VŠ (jednodenní kurz za úèasti èlovìka s d.o.) studenti SŠ, ZŠ TDZ od 1991 poèet úèastníkù pøednášek studenti SŠ a VŠ veøejnost, zejména mladá populace studenti SŠ, VŠ; pedagogové od 2016 dosud návštìvnost webu, sdílení na sociálních sítích

20 Intervence, které cílí na pracovníky veøejné správy Pro pracovníky veøejné správy, zejména pro sociální pracovníky, jsou organizovány kurzy zamìøené na vzdìlávání v oblasti duševního zdraví (prostøednictvím semináøù, pøednášek, konzultací s peer lektorem) a praktické komunikaèní dovednosti v kontaktu s èlovìkem s duševním onemocnìním (Tabulka 2.8). Projekt Síťování dále využívá internetové networkingové sítì k šíøení informací o duševním onemocnìní mezi klíèovými pracovníky veøejné správy. Tabulka 2.8 Pøehled destigmatizaèních intervencí pro pracovníky veøejné správy ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Centrum pro rozvoj péèe o duševní zdraví, z. s. Fokus Èeské Budìjovice, z. s. & Fokus Písek, z. s. & Fokus Tábor, z. s. Sdružení Práh, z. s. KOLUMBUS, z. s. Vzdìlávání pracovníkù státní správy a samosprávy v pøístupu k lidem s duševním onemocnìním (akreditovaný praktický dvoudenní kurz Umíme se domluvit s úèastí peer lektora; brožura pro veøejnou správu) Síťování: cesta ke zmìnì pøístupu k lidem s duševním onemocnìním (akreditované vzdìlávání, workshopy, kulatý stùl, web a networkingová síť na burza práce, rychlá pomoc, pøíklady dobré praxe) Vzdìlávání pro pracovníky státní správy a samosprávy (akreditovaný kurz a brožura Jak jednat s èlovìkem s duševním onemocnìním a jak jej podporovat ) Svìt umìní za okny (výstavy, aukce spojené s pøednáškami na úøadech, školách apod.) zpìtná vazba od úèastníkù o prospìšnosti kurzu prostøednictvím dotazníku; evaluace výstupù listopad 2014 øíjen 2015 listopad 2014 øíjen poèet úèastníkù vzdìlávacích kurzù poèet úèastníkù vzdìlávacích kurzù Intervence cílené na pracovníky integrovaného záchranného systému V rámci našeho pøehledu jsme identifikovali pouze jeden program pro pracovníky integrovaného záchranného systému (Tabulka 2.9) obsahující relevantní informace o problémech, spojených s výkonem práce policie a záchranné služby ve vztahu k lidem s duševním onemocnìním. Kurzy se uskuteènily v dubnu r. 2015, celkem se jich zúèastnilo 20 osob a podle sdìlení organizátorù byly hodnoceny jako pøínosné a a potøebné. 19

21 Tabulka 2.9 Destigmatizaèní intervence pro pracovníky integrovaného záchranného systému ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Sdružení Práh, z. s. Spolupráce s policií a záchrannou službou (vzdìlávací jednodenní kurz na téma specifika lidí s d.o. v akutní fázi nemoci, hospitalizace lidí s d.o. a možnosti spolupráce se sociálními službami) duben 2015 ústní zpìtná vazba od úèastníkù kurzu Intervence cílené na zamìstnavatele Specificky na zamìstnavatele se v letech 2013 a 2014 orientoval destigmatizaèní program Èistá duše (Tabulka 2.10). Zamìstnavatelé byli oslovováni prostøednictvím informaèních materiálù, popisujících jednak zkušenosti konkrétních zamìstnavatelù se zamìstnáváním lidí s duševním onemocnìním, jednak schopnosti a nabídky konkrétních lidí s duševním onemocnìním. Dále byly v rámci tohoto projektu organizovány tzv. zodpovìdné snídanì, na nichž si zamìstnavatelé a potenciální zamìstnavatelé mohou vymìòovat zkušenosti se zamìstnáváním lidí s duševním onemocnìním. Tabulka 2.10 Destigmatizaèní intervence cílené na potenciální zamìstnavatele ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Green Doors Èistá duše (2013 èasopis Moje Schizofrenie zkušenosti zamìstnavatelù lidí s d.o.; 2014 Zodpovìdná snídanì potkání potenciálních zamìstnavatelù s tìmi, kteøí již zamìstnávají lidi s d.o., a bulletin pro zamìstnavatele o pracovním zamìøením konkrétních lidí s d.o. vèetnì inzerátù) na zamìstnavatele zacíleno od r poèet úèastníkù Intervence cílené na novináøe Snahy o snižování stigmatizace u novináøù nejsou v ÈR témìø rozvinuty. V rámci našeho pøehledu jsme identifikovali pouze dvì relevantní intervence (Tabulka 2.11). Sdružení Práh organizuje v øíjnu r první semináø pro studenty žurnalistiky urèený cca pro 15 úèastníkù. Výbor Psychiatrické spoleènosti ÈLS JEP již pátým rokem udìluje novináøskou cenu udìlovanou za èlánek, který napomáhá porozumìní duševní onemocnìním, zlepšení postavení duševnì nemocných a destigmatizaci psychiatrie. 20

22 Tabulka 2.11 Destigmatizaèní intervence pro novináøe ORGANIZACE NÁZEV A OBSAH DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Sdružení Práh, z. s. Semináø pro studenty žurnalistiky první v øíjnu Jak o lidech s duševním onemocnìním kultivovanì psát? (informace o d.o., pøedsudcích, stigmatizaci; jak lze informovat o lidech s d.o.; úèast peer lektora) Výbor Psychiatrické spoleènosti ÈLS JEP Novináøská cena výboru Psychiatrické spoleènosti ÈLS JEP od Intervence, které se zamìøují na rùzné kombinace cílových skupin Na závìr pøedkládáme pøehled intervencí, které jsou urèeny pro rùzné kombinace cílových skupin a mohou tak doplòovat výše uvedené kapitoly (Tabulku 2.12). Jde o intervence, jejichž souèástí jsou workshopy pro rùzné cílové skupiny a mohou být doplnìny o další formy intervence (napø. mediální kampaò, promítání dokumentárních filmù a další; jde o projekty Paralelní životy I., II., Duševnì nemocných se bát nemusíme!, Na vlastní kùži, Chcete vìdìt, jak se žije s duševním onemocnìním? Zeptejte se nás, Petter Bullimore pøednášky a workshopy). Netradièní formu intervencí využívají projekty Na vlastní kùži, LARP-Asylum a Cirkus Paciento. V prvních dvou pøípadech si úèastníci mohou, prostøednictvím hraní rolí, vyzkoušet, jaké to je být hospitalizován na psychiatrii. Cirkus Paciento staví na spolupráci pacientù a zdravotníkù pøi spoleèném nacvièení cirkusového pøedstavení a následného uvedení pøed veøejností v psychiatrické nemocnici. Z hlediska hodnocení jsou vìtšinou evidovány výstupy jednotlivých projektù. V rámci projektu Paralelní životy II. byla zpracována externí širší hodnotící zpráva, která však obsahuje pouze evidenci výstupù, nikoliv výsledkù (tzn. napø. mìøení zmìny postojù jednotlivých cílových skupin) 3. Tabulka 2.12 Pøehled komplexních destigmatizaèních intervencí pro rùzné kombinace cílových skupin ORGANIZACE NÁZEV a OBSAH CÍLOVÁ SKUPINA DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Art movement, s. r. o. CEDR Pardubice, o. p. s. Paralelní životy I. (mapování situace osob s d.o. v zahranièí (EU) a ÈR; dokumentární film Paralelní životy, odborné pøednášky s projekcí pro zamìstnavatele, regionální workshopy, kulturní doprovodný program) Paralelní životy II. (workshopy, dokument, diskuse, soutìž na sociálních sítích) Duševnì nemocných se bát nemusíme! (besedy a workshopy) veøejnost, zamìstnavatelé, odborná veøejnost státní správa, veøejnost, klienti, lékaøi, støední zdravotnický personál, rodiny, mládež studenti SŠ, veøejnost, zamìstnavatelé poèet úèastníkù jednotlivých akcí kvìten 2015 kvìten 2016 kvìten 2015 duben 2016 vyhodnocení kampanì norským partnerem (evaluace výstupù, sledování dopadu kampanì na sociálních sítích) poèet úèastníkù jednotlivých aktivit 3 Zmínìná evaluaèní zpráva je dostupná na 21

23 ORGANIZACE NÁZEV a OBSAH CÍLOVÁ SKUPINA DOBA TRVÁNÍ ZPÙSOB EVALUACE Centrum podpory transformace, o. p. s. & Liga lidských práv, z. s. Èeská asociace studentù psychologie, z. s. Èeská asociace pro psychické zdraví, z. s. E-clinic (do r pod názvem Svépomocná asociace psychogenních poruch pøíjmu potravy) Fokus Èeské Budìjovice, z. s. Fokus Opava, z. s. LEDOVEC, o. s. Sdružení Práh, z.s. VIDA, z. s. & Iskérka, o. p. s. Na vlastní kùži destigmatizace psychiatricky nemocných pomocí pøedávání zkušeností (LARP plus semináøe s lidmi s d.o. pro rùzné cílové skupiny) LARP Asylum Èasopis Esprit Jde to (cyklus konferencí, informaèní letáky, web Healthy and free (vytvoøení webu, fóra a kampanì) Ti, kterým se vyhýbáme (mediální kampaò, orientovaná na JÈ kraj) Pøíprava podmínek pro transformaci (destigmatizace jako souèást, jinak jde o pøípravu pøechodu na CDZ) Cirkus paciento (spoleèné nazkoušení cirkusového pøedstavení zdravotníky a pacienty psychiatrických nemocnic; pøilákání veøejnosti a medializace) Peter Bullimore pøednášky a workshopy Chcete vìdìt, jak se žije s duševním onemocnìním? Zeptejte se nás (workshopy za úèasti èlovìka s d.o. pro rùzné cílové skupiny) lidé se zkušeností s duševním onemocnìním, peèující, pracovníci sociálních a zdravotních služeb, státní a místní správa veøejnost, studenti psychologie lidé se zkušeností s d.o., veøejnost veøejnost, lidé se zkušeností s d.o. dospívající a dospìlí s rizikem rozvinutí poruchy pøijmu potravy s nezdravým vztahem k sobì a problémovým jídelním chováním lidé s rozhodovací pravomocí v JÈ kraji a veøejnost studenti VŠ, zdravotníci, pojišťovny veøejnost, zdravotniètí profesionálové v psychiatrických nemocnicích sociální pracovníci, NNO, lidé se zkušeností s d.o. veøejnost, studenti, zdravotníci, pomáhající profese. kvìten 2015 duben 2016 od r evidence výstupù projektu evaluace v zahranièí; v ÈR sledování návštìvnosti stránek, fóra a chatù kvìten 2015 èervenec 2016 kvìten 2015 duben 2016 od 2009 anketa na facebooku, poèet sdílení, poèet like øíjen (ale i døíve ve spolupráci s Iskérkou) kvalitativní rozhovor s pacienty a personálem v rámci diplomové práce 22

24 Závìr Destigmatizaèními aktivitami se v ÈR zabývá znaèné množství organizací, pøevážnì poskytovatelù sociálních služeb a nestátních neziskových organizací. Intervence pokrývají široké spektrum cílových skupin, na nìkteré klíèové skupiny se však zamìøují pouze minimálnì. Jde zejména o pøedškolní dìti a žáky základních škol, novináøe, pracovníky integrovaného záchranného systému a zamìstnavatele. Intervence cílené napø. na studenty medicíny, uèitele, zdravotníky, nebo politiky (na rùzných úrovních veøejné správy) zcela chybí. V rámci pøehledu bylo zaznamenáno pouze minimální množství intervencí, v rámci nichž byla provedena také evaluace výsledkù, což v této oblasti znaènì limituje možnosti pro rozhodování založené na evidenci. Není totiž možné transparentnì urèit, které ze zmínìných 74 intervencí jsou efektivní a tudíž doporuèeníhodné k další realizaci. 23

25 Duševní onemocnìní patøí mezi zdravotní potíže, se kterými se v souèasné spoleènosti pojí závažná stigmatizace. Dosavadní evidence naznaèuje, že stigma vede k rostoucí nezamìstnanosti (Crowther et al., 2001), k bariérám v pøístupu k bydlení (Corrigan et al., 2003), suicidálním tendencím (Rusch et al., 2014) nebo k nedostatku sociální podpory (Magliano et al., 2005). Lidé, kteøí potøebují zdravotní péèi, tak èasto radìji pomoc nevyhledávají, aby se vyhnuli oznaèení duševnì nemocný (Corrigan, 2004) a následné stigmatizaci. Je patrné, že i pøes mnohé nedávné pokroky v léèbì duševních onemocnìní zde existuje velký prostor pro aktivity, které by zlepšily kvalitu života lidí s duševním onemocnìním. Proto bylo také snižování stigmatizace uznáno WHO jako jedna z priorit v oblasti péèe o duševní zdraví (WHO, 2013) a v uplynulých letech byly vytvoøeny a testovány mnohé intervence. Zavedení efektivních intervencí ve velkém mìøítku, systematické hromadìní a hodnocení dùkazù o efektivitì je nezbytné; obzvlášť pokud se nìkterá intervence ukáže jako neefektivní, anebo dokonce podporující stigma. V oblasti výzkumu efektivity destigmatizaèních intervencí vzniklo významné množství systematických review (dále SR), která je možné dále shrnout. Cílem této kapitoly je kriticky posoudit a syntetizovat dostupné poznatky o efektivitì intervencí snižujících stigmatizaci a diskriminaci lidí s duševním onemocnìním, pro rùzné cílové skupiny, prostøednictvím meta-review (dále MR). Metody MR se opírá o doporuèení shrnutá v nìkolika materiálech (Whitlock et al., 2008; Smith et al., 2011; Becker a Oxman, 2008). Metody vyhledávání literatury Relevantní SR byly vyhledávány v tìchto databázích: CINAHL, Cochrane, EMBASE, MEDLINE, PsycINFO a Web of Knowledge. Pro vyhledávání byl použit následující øetìzec: mental health OR mental disorders OR psyc* AND stigma OR discrimination OR attitudes OR stigm* AND literature review OR meta-analysis OR systematic adj3 review. Èlánky byly vyhledávány bez omezení data jejich publikace. Dále byl ruènì prohledáván obsah nìkolika relevantních èasopisù (JAMA Psychiatry 2014, 2015, 2016, British Journal of Psychiatry 2014, 2015, 2016, Lancet Psychiatry 2014, 2015, 2016). Šedá literatura byla identifikována pomocí vyhledávaèe Google Scholar prostøednictvím øetìzcù stigma mental illness intervention review a stigma mental illness intervention meta-analysis (anywhere in the article, sorted by relevance, no time restrictions; vyhledávání pojmù kdekoli v èlánku, s øazením podle relevance, bez èasového omezení); bylo posouzeno prvních 150 nalezených položek. Úplnost seznamu zahrnutých rešerší byla dále hodnocena tøemi zahranièními renomovanými experty v oblasti výzkumu stigmatizace lidí s duševním onemocnìním. Reference SR zahrnutých do 24

26 MR byly dále zkontrolovány a relevantní reference byly též zahrnuty. Vyhledávání literatury provádìl jeden výzkumník. Kritéria pro zahrnutí rešerší do meta-rešerše Zahrnutá SR musela splòovat následující kritéria: 1) shrnovat výsledky SR nebo metaanalýzy, 2) zamìøovat se na hodnocení efektivity intervencí, 3) intervence cílila na snižování stigmatizace (vèetnì self-stigma) èi diskriminace, 4) stigmatizace èi diskriminace se pojily s oblastí duševního zdraví. Vyøazeny byly èlánky, jejichž primárním cílem nebylo snižování stigmatizace èi diskriminace (napø. preventivní programy), netýkaly se duševního onemocnìní, z nichž nebylo možné získat relevantní data, anebo nebyly psány v angliètinì, nìmèinì èi francouzštinì. Výbìr SR provedli nezávisle na sobì dva výzkumníci. Pøípadné rozpory byly vyøešeny rozhodnutím tøetího posuzovatele. Extrakce a analýza dat Extrakce dat byla provedena nezávisle dvìma výzkumníky. Neshody byly øešeny prostøednictvím diskuse, nebo rozhodnutím tøetího výzkumníka. Data zahrnovala charakteristiky SR (kritéria zahrnutí èi vylouèení primárních studií, poèty a design zahrnutých studií, limitace a hodnocení metodologické kvality) a výsledky týkající se efektivity specifických intervencí u konkrétních populací. Hodnocení metodologické kvality zahrnutých SR SR byly hodnoceny za pomoci checklistu R-AMSTAR (Kung et al., 2010) nezávisle dvìma výzkumníky. Pøípadné rozdíly v interpretaci uvedeného checklistu byly diskutovány a na základì této diskuse vznikla upravená verze checklistu ménì náchylná k subjektivní interpretaci 4. Vypoøádání se s pøekrývajícími se SR Míru vzájemného pøekryvu jednotlivých review jsme posoudili za pomoci metod navržených Pieperem et al. (2014). 4 Tento skórovací systém zahrnoval následující otázky: Stanovili si autoøi design rešerše a priori? Byly výbìr primárních studií a extrakce dat provedeny nezávisle alespoò dvìma výzkumníky? Bylo uskuteènìno rozsáhlé vyhledávání literatury? Byla povaha publikací (i.e. šedá literatura) použita jako zahrnující kritérium? Byl vytvoøen seznam studií (zahrnutých i vylouèených)? Byly extrahovány charakteristiky zahrnutých studií? Byla zkoumána a dokumentována vìdecká kvalita zahrnutých studií? Byla vìdecká kvalita zahrnutých studií zohlednìna pøi formulování závìrù? Byla použita vhodná metoda sluèování dat? Byla posouzena pravdìpodobnost tzv. publikaèního zkreslení (publication bias)? Zhodnotili autoøi možný støet zájmù? 25

27 Výsledky Charakteristiky zahrnutých SR Do MR bylo zahrnuto celkem 32 SR, z nichž 7 obsahovalo také výsledky metaanalýzy (dále MA). Jednotlivé SR se zamìøovaly buï na shrnutí poznatkù o efektivitì destigmatizaèních intervencí pro specifické cílové skupiny (celkem 28 SR), nebo na shrnutí poznatkù o efektivitì specifických destigmatizaèních intervencí bez ohledu na cílovou skupinu (celkem 6 SR). Nejèastìji se SR týkaly opatøení na snižování stigmatizace spojené obecnì s duševním onemocnìním, ve ètyøech pøípadech pak na snižování sebestigmatizace lidí s duševním onemocnìním. SR se vztahovaly k následujícím cílovým skupinám: lidé s duševním onemocnìním (4), dìti a adolescenti (10), vysokoškolští studenti (9), veøejnost (3), studenti medicíny (3), studenti ošetøovatelství (1), zdravotníci (3), ostatní klíèoví pracovníci zejména tzv. first responders, tedy lidé, kteøí jako první pøicházejí do kontaktu s lidmi s duševním onemocnìním (3). SR, které shrnovaly poznatky o efektivitì intervencí bez ohledu na cílovou skupinu, se týkaly napø. následujících specifických intervencí: programu Mental Health First Aid, kontaktu s lidmi s duševním onemocnìním a intervencí, které se opíraly o biogenetické vysvìtlení pøíèin duševních onemocnìní. Je tedy zøejmé, že v odborné literatuøe je k dispozici skuteènì znaèné penzum informací. Další kapitoly shrnují poznatky, které se vážou ke snižování míry (sebe)stigmatizace lidí s duševním onemocnìním u specifických cílových skupin. Snižování self-stigma u lidí s duševním onemocnìním Aèkoliv je výzkum efektivity intervencí na snížení sebestigmatizace relativnì novou oblastí, bylo toto téma souèástí ètyø identifikovaných SR, pøièemž jedna z nich se soustøedila výhradnì na toto téma. Nicménì je nutné podotknout, že napøíklad Gerlinger et al. (2013) ve své SR pracují pouze se dvìma èlánky týkajícími se intervencí na snižování sebestigmatizace a jedná se o studie, které jsou zahrnuty i v SR Mittala et al. (2012). Podobnì je tomu i u SR (Dalky, 2012). Z hlediska èlánkù zahrnutých do tìchto ètyø SR je zøejmé, že nejèastìji se jedná o intervence, které mají psychoedukaèní charakter. Lidé se schizofrenií nebo depresí jsou pak nejèastìjšími skupinami, u kterých jsou tyto intervence testovány. Griffiths et al. (2014) zahrnuli do své metaanalýzy tøi randomizované kontrolní studie, které zkoumaly efekt urèité formy psychoterapie, a její výsledky poukazují na to, že celkovì nebyl jejich efekt statisticky významný. Nicménì v jiném narativním review (Mittal et al., 2012), které zahrnuje 14 studií hodnotících efekt intervence na snížení self-stigma, byl zaznamenán pozitivní efekt intervence v osmi studiích. Nejvìtší pozitivní zmìna byla zaznamenána u skupinové intervence, která v rámci šesti sezení kombinovala psychoedukaci s kognitivnì-behaviorální terapií a zamìøovala se na stigmatizující pøedstavy, stres a strategie zvládání nemoci (MacInnes a Lewis, 2008). Další dvì studie, které také kombinovaly tyto dva pøístupy, však efektivní nebyly, což mùže být dáno napøíklad tím, že cílily na jiná témata (Aho-Mustonen et al., 2011; Knight et al., 2006). Další efektivní intervence se skládala z deseti skupinových sezení, která se zamìøovala na krizový management, komunikaci a stresový management (Shin a Lukens, 2002). Intervence byla urèená korejským Amerièanùm a byla vytvoøena s ohledem na kulturní prostøedí. Sami autoøi však upozoròují, že tyto výsledky by mìly být interpretovány jen s opatrností, vzhledem k tomu, že se jedná o studie s malým poètem respondentù, které mnohdy nebyly randomizovány nebo tøeba neobsahovaly kontrolní skupinu. Z hlediska povahy jednotlivých studií je zøejmé, že k tomu, aby bylo možné dojít k závìrùm o úèinnosti intervencí snižujících self-stigma, jsou nutné další a zejména rigoróznìjší studie. Dále je potøeba také upozornit na skuteènost, že v souèasné dobì se jen velmi málo studií zamìøuje na snížení self-stigma u lidí s jinou diagnózou, než je schizofrenie nebo deprese, pøestože je to jev, který se vyskytuje napøíè spektrem nemocí. Zároveò by bylo dobré ve studiích nemìøit pouze krátkodobý efekt, jako je tomu nyní, ale zamìøit se zejména na efekt dlouhodobý. 26

28 Snižování stigmatizace u dìtí a adolescentù Výsledky vztahující se k efektivitì destigmatizaèních intervencí, cílených na dìti a mládež, se vyskytovaly celkem v 10 SR. Níže uvádíme výsledky pìti SR, které se specificky zamìøují na cílovou skupinu dìtí a mládeže, a které byly podle checklistu R-AMSTAR hodnoceny více než 20 body (z celkových 37, respektive 41 v pøípadì provedení metaanalýzy). První SR (Corrigan et al., 2012) srovnává efektivitu vzdìlávacích intervencí s intervencemi, jejichž podstatou byl kontakt s èlovìkem s duševním onemocnìním. Prostøednictvím metaanalýzy srovnává výsledky tìchto intervencí u dìtí a adolescentù a u dospìlých. Jak vzdìlávání, tak sociální kontakt s èlovìkem s duševním onemocnìním mìly na cílovou skupinu dìtí a mládeže pozitivní vliv, nicménì vzdìlávací intervence byly u této skupiny ve srovnání s dospìlými efektivnìjší nežli kontakt. Autoøi zmiòují, že to mùže být dáno nižší vzdìlaností dìtí a mládeže v této oblasti. Dalším faktorem, jehož pùsobení však není v dané SR podloženo daty, mùže být vìk osoby s duševním onemocnìním, s níž se úèastníci setkali. Autoøi pøedpokládají, že vìková podobnost mùže mít pozitivní vliv na snižování stigmatizace. Výsledky metaanalýzy dále naznaèují, že pøímý kontakt pozitivnì ovlivnil postoje a zamýšlené jednání cílové skupiny, kdežto nepøímý kontakt (prostøednictvím videa) pozitivnì ovlivnil pouze postoje. Výše uvedené výsledky je nutné chápat v kontextu omezení, která s sebou realizace metaanalýzy v této oblasti pøináší. V rámci metaanalýzy došlo k redukci 22 indikátorù výsledkù pouze do tøí kategorií, stejnì tak (ze své podstaty heterogenní) intervence byly zaøazeny pouze do dvou kategorií (vzdìlávání a kontaktu). Další metodologicky vysoce hodnocené SR (Schachter et al., 2008) shrnuje evidenci o efektivitì školních intervencí pro dìti a mládež od šesti do 18 let, konkrétnì efektivitu vzdìlávacích intervencí, intervencí s pøímým kontaktem s èlovìkem s duševním onemocnìním a kombinovaných intervencí. Toto SR identifikuje pìt bariér, které stojí v cestì formulaci rigorózních závìrù z primárních studií: 1. nekompletní informace o charakteru intervencí, úèastníkù, zpùsobu implementace, evaluace, konstrukci indikátorù; 2. nedostateèné využívání výzkumného designu randomizované kontrolované studie (dále RCT), aèkoliv v této oblasti je takový design použitelný; 3. neadekvátní metody intervence (vzhledem k cílové skupinì) a mìøení výsledkù (napø. používání nevalidizovaných nástrojù, absence follow-up mìøení, zanedbání poèáteèních postojù a zkušeností úèastníkù intervence autoøi napø. èasto nezkoumají míru zkušeností úèastníkù s lidmi s duševním onemocnìním); 4. heterogenita charakteristik intervencí i v pøípadì srovnávání v rámci jedné studie; 5. nejednoznaèné výsledky zahrnutých primárních studií, které využívaly RCT. Na základì SR tedy nelze formulovat jednoznaèné závìry, ale autoøi na základì expertního šetøení mezi výzkumníky a významnými aktéry z kanadského prostøedí doporuèují vytvoøit školní kurikulum, které by se oblasti duševního zdraví vìnovalo komplexnì a jehož souèástí by (v pøípadì vyšších roèníkù) byl také kontakt s lidmi s duševním onemocnìním. K podobným závìrùm jako SR výše dochází také SR zabývající se intervencemi cílenými na žáky základních a støedních škol (Mellor, 2014) a SR cílená pouze na støedoškoláky (Wei et al., 2013). Autoøi porovnávají efekt vzdìlávací intervence a intervencí kombinujících vzdìlávání a kontakt. Tato SR se do znaèné míry pøekrývají. I když vìtšina studií zmiòovala krátkodobé pozitivní výsledky v nìkterém z indikátorù, zejména v indikátorech týkajících se postojù k lidem s duševním onemocnìním, autoøi obou SR zmiòují, že evidence v této oblasti naráží na silné metodologické problémy spojené s variabilitou studií z hlediska designu, mìøicích nástrojù, doby mìøení výsledkù a povahy intervencí a úèastníkù. Wei et al. (2013) doporuèují doplòovat kvantitativní hodnocení výsledkù také evaluací zpùsobu implementace programu s vìtším využitím kvalitativního pøístupu a pozorování. Cílová populace dìtí a mládeže se dále vyskytuje i v SR (Seroalo et al., 2014), zahrnuté primární studie se však zcela pøekrývají s již výše uvedenými SR. Výše uvedené výsledky lze doplnit ještì dalším SR, které se týkalo destigmatizace lidí s mentálním postižením u dìtí a mládeže a zahrnovalo evidenci o efektivitì 38 intervencí (Lindsay a Edwards, 2013). Pøevážná vìtšina intervencí dosáhla pozitivních výsledkù z hlediska zmìny postojù a zvyšování znalostí ohlednì mentálního postižení. Autoøi poukazují na zásadní vliv vìku a pohlaví na úèinnost intervencí. U dívek došlo k vìtším pozitivním zmìnám než u chlapcù, stejnì tak tomu bylo u starších dìtí ve srovnání s mladšími. Intervence u mladších dìtí byly (z povahy vìci) obecnìjšího charakteru. 27

29 Autoøi doporuèují konstruovat komplexní, dlouhodobìjší intervence, jejichž souèástí budou také interaktivní aktivity, sociální kontakt s lidmi s mentálním postižením, používat standardizované metody mìøení a rigorózní metodologii. Snižování stigmatizace u vysokoškolských studentù Intervencemi cílenými na vysokoškolské studenty se zabývalo celkem 9 SR, v rámci jednoho SR byla provedena metaanalýza (Clement et al., 2013). Níže uvedeme nejprve výsledky metaanalýzy a dále dvou SR, které se zamìøovaly specificky na vysokoškolské studenty a zároveò byly podle checklistu R-AMSTAR hodnoceny více než 20 body (z celkových 37). SR (Clement et al., 2013) vyhodnotilo efektivitu masmediálních sdìlení 5 prostøednictvím metaanalýzy, opírající se o 22 RCT studií. Autoøi plánovali zahrnout všechny typy cílových populací, nakonec však všechny identifikované primární studie pracovaly s vysokoškolskými studenty. Celkovì mìly masmediální Intervence malý až støední pozitivní efekt na snižování pøedsudkù vùèi lidem s duševním onemocnìním (do této analýzy bylo zahrnuto 19 RCT). Lepšího výsledku dosahovaly intervence, které obsahovaly osobní výpovìdi lidí s duševním onemocnìním, a které využívaly více než dvì formy masmediálního sdìlení. Na základì metaanalýzy výsledkù pìti RCT studií, které mìøily zmìny v diskriminaèním chování úèastníkù, nedošli autoøi k jednoznaèným závìrùm. Výsledky SR Yamaguchi et al. (2013) na základì 35 studií naznaèují, že intervence, obsahující sociální nebo nepøímý kontakt (napø. prostøednictvím videa) s èlovìkem s duševním onemocnìním mohou efektivnì mìnit postoje vysokoškolských studentù, avšak s výjimkou studentù medicíny. Pøímý sociální kontakt má také pozitivní vliv na snížení míry sociální distance u nemedicínských studentù. Autoøi ale poukazují na nízkou metodologickou kvalitu nìkterých primárních studií a vyšší podíl žen v zahrnutých studiích, což mùže pøispívat ke zkreslení výsledkù. SR Ando et al. (2011) na základì ètyø studií podrobnìji diskutuje možnosti využití simulace halucinací pro snižování stigmatizace lidí s duševním onemocnìním. Tento typ intervence, pokud není doplnìn o další prvky, pravdìpodobnì nelze doporuèit. Simulace halucinací zvyšuje empatii, ale zároveò i sociální distanci vùèi lidem s duševním onemocnìním. Autoøi nedošli k jednoznaèným výsledkùm v oblasti postojù. Aèkoliv v pøípadì simulace halucinací jde svým zpùsobem o pøibližování zkušeností s duševním onemocnìním, zdá se, že k tomuto úèelu je vhodné využít spíše osobní kontakt s èlovìkem s duševním onemocnìním, pøípadnì využívat simulaci halucinací jako doplòující prvek. Snižování stigmatizace u studentù medicíny Cílová skupina studentù medicíny je èastým populaèním vzorkem vìdeckých studií. Studie o stigmatizaci ze strany medikù však nejsou pøíliš èasté, pøestože stigmatizace je jedním z primárních problémù poskytovatelù péèe lidem s duševním onemocnìním po celém svìtì. Lze nicménì najít tøi SR, jež se zabývají efektivitou destigmatizaèních intervencí u této cílové skupiny. SR Ryana a Sciorové (2014) naznaèuje, že trénink a výuka jsou pro zlepšení postojù vhodné, pokud se opírají o teorii meziskupinového kontaktu (Allport, 1979), jež má ètyøi základní pøedpoklady: rovné postavení skupin, kooperace skupin, spoleèné cíle a podpora relevantních organizací. Autoøi nicménì zdùrazòují, že je nutné rozvíjet nejen výzkum postojù studentù k lidem s mentálním postižením, ale také efektivity intervencí, jež mají za cíl postoje zlepšit. Pokud se nezlepší postoje budoucích lékaøù, mají pokusy odstranit nerovnost v pøístupu k lékaøské péèi u lidí s mentálním postižením pouze omezené šance uspìt. Další SR (Dalky, 2012) popisuje studii, jež za pomocí experimentálního metodologického designu zkoumá dopady tzv. PS modelu (psychosociální výklad duševní nemoci) a tzv. BG modelu (biogene- 5 Tedy intervencí, jež využívají komunikaèní kanály nezávislé na osobním kontaktu. Jde napø. o tištìná média, video èi audio nahrávky, rádio, televizi, celoveèerní filmy, mobilní aplikace a internetová média. 28

30 tický výklad) na studenty medicíny a studenty psychologie v Nìmecku. Jako intervence byly použity letáky a video. Po intervencích došlo za použití BG modelu ke snížení pøipisování odpovìdnosti za nemoc u obou skupin. U studentù medicíny došlo za použití PS modelu k výraznému snížení stereotypizace nebezpeènosti lidí s duševní nemocí a snížení míry sociální distance. Yamaguchi et al. (2013) shrnují ve svém SR výsledky 35 studií, jež se zabývají všemi typy krátkých intervencí (3 a ménì semináøù), bìžnì používaných na univerzitách, zamìøených na redukci stigmatizace lidí s duševním onemocnìním. Vylouèeny byly studie, jež nevyužívají stejné dotazníky pro ex ante, ex post a folow-up mìøení. Studenti medicíny z USA, Turecka, Japonska a Nìmecka nereagovali pøíznivì na destigmatizaèní intervence a ani v jednom pøípadì nebyly sníženy negativní stereotypy. Autoøi spekulují, že toto mùže být zapøíèinìno vysokou úrovní znalostí a pøílišným soustøedìním studentù medicíny na problémy, jež s nemocí souvisejí. Proto doporuèují se pøi tvorbì intervencí soustøedit na zdùrazòování lidských práv, individualizovanou povahu nemoci a na schopnost lidí se za pøedpokladu existence odpovídající komunitní péèe zapojit do komunity a žít v ní. Snižování stigmatizace u studentù ošetøovatelství Z hlediska cílové skupiny studentù vìnujících se oboru ošetøovatelství lze najít pouze minimum SR, které by o ní pojednávaly a zároveò se soustøedily na zkoumání efektu intervencí. V SR Happell a Gaskin (2013) bylo identifikováno pouze 12 studií, které se vìnovaly efektu výuky na zájem studentù o zamìstnání v oblasti péèe o duševní zdraví. Vzhledem k rozdílnosti výstupù jednotlivých studií nebylo možné uskuteènit metaanalýzu výsledkù. Autoøi ve studii docházejí k závìru, že ti studenti, kteøí absolvují delší teoretickou a praktickou pøípravu v oblasti péèe o duševní zdraví, mají pøíznivìjší postoje k tomuto oboru. Nicménì je nutné podotknout, že ani jedna ze zahrnutých studií nebyla koncipována jako RCT studie a nelze tedy s jistotou tvrdit, že dùvodem zmìny je opravdu delší pøíprava studentù, a nikoliv nìjaký jiný faktor. Další limitací tohoto SR je i to, že pouze 5 z 12 studií bylo uskuteènìno v posledních 10 letech a v rámci tìchto pìti studií byly použity pouze dva datové soubory, což znaènì snižuje kvalitu jeho závìrù. Snižování stigmatizace u zdravotníkù V rámci meta-rešerše bylo nalezeno nìkolik systematických pøehledù literatury, které zahrnují intervence týkající se snižování stigmatizace mezi zdravotnickými profesionály. Henderson et al. (2014) se zamìøili specificky na mìøení stigmatizace v prostøedí zdravotní péèe a péèe o duševní zdraví. Ze zahrnutých èlánkù se 14 studií vìnovalo intervencím zamìøeným na snižování stigmatizace (ostatní se týkaly prùøezových mìøení postojù bez intervence), z èehož jich 12 pokrývalo témata týkající se duševních onemocnìní. Studie se nejèastìji zamìøují na poruchy osobnosti (zejména hranièní poruchy osobnosti) a vzdìlávání zdravotníkù, jak s lidmi s touto diagnózou jednat. Psychologové mìli lepší postoje vùèi lidem s hranièní poruchou osobnosti a sebepoškozování než lékaøi a sestry. Další studie se zamìøovaly na depresi, sebevražedné pokusy, duševní onemocnìní a duševní zdraví obecnì. Výsledky studie (Henderson et al., 2014) naznaèují, že vzdìlávací destigmatizaèní intervence jsou efektivní zejména u zdravotníkù, kteøí dosud neprošli formálním vzdìláváním v oblasti duševního zdraví a nemocí. Autoøi doporuèují zamìøit studie zejména na specifické cílové skupiny mezi zdravotníky: zdravotníci pracující v oblasti duševního zdraví, èerství absolventi, muži, profesionálové ohrožení syndromem vyhoøení. Forma intervencí by mìla zahrnovat nejen vzdìlávání, ale i nácvik dovedností a kontakt s pacienty. Autoøi Brunero et al. (2012) se soustøedili na pøehled vzdìlávacích programù o duševním zdraví urèených pro všeobecné zdravotníky (lékaøe, sestry, porodní asistentky, záchranáøe apod.). Celkem zahrnuli 25 studií. Vzdìlávací programy byly nejèastìji vedeny psychiatrickými sestrami, psychiatry èi psychology a sociálními pracovníky. Tématy vzdìlávání byly zejména deprese, poruchy osobnosti, úzkosti, vèasná diagnostika duševního onemocnìní, sebepoškozování, sebevražedné myšlenky, vyhodnocování rizik spojených s duševními onemocnìními, zákony o duševním zdraví apod. Podle studie (Brunero et al., 2012) dosáhla vìtšina edukaèních programù zvýšení znalostí u zdravotníkù. 29

31 Vìtšina programù dosáhla i obdobnì pozitivních výsledkù ve zmìnách postojù a v nauèení se dovednostem (napø. v jednání se suicidálními pacienty). Dùležitým prvkem programù bylo zakomponování supervidované klinické praxe, interaktivních prvkù, hraní rolí a praktického tréninku. Multidisciplinární pøístup ve vzdìlávání pøispívá k efektivnìjší implementaci programu. Kratší kurz více motivuje zdravotníky k úèasti. Autoøi také doporuèují zapojování lidí se zkušeností s duševním onemocnìním do plánování, pøípravy i realizace vzdìlávacích programù. Rešerše od autorù Mansouri et al. (2009) je zamìøená specificky na studie publikované v Iránu. Autoøi zahrnuli 6 studií a došli k závìru, že krátkodobé programy zvyšují znalosti a postoje zdravotníkù v krátkodobém horizontu. Pøenositelnost tìchto výsledkù do èeského prostøedí by vyžadovala analýzu kulturních odlišností a sociálních kontextù obou zemí (napø. iránské studie v nìkolika pøípadech zahrnují poloprofesionální komunitní zdravotníky, tzv. behvarz). 6 Snižování stigmatizace u tzv. first responders Efektivitou tohoto typu intervencí se zabývala celkem tøi SR, pøièemž specificky se na tuto skupinu zamìøovala SR (Hanisch et al., 2016). Ostatní dvì SR (Dalky, 2012; Seroalo et al., 2014) obsahovala vždy pouze jednu relevantní primární studii, pøièemž studie v Dalkyho SR (2012) je zahrnuta i do SR (Hanisch et al., 2016). Ve srovnání s široce zamìøenými kampanìmi je výhodou tohoto typu intervencí pøedevším vyšší intenzita sdìlení, delší trvání, pøesnìjší zacílení obsahu sdìlení a také pøíležitost cílit intervenci na názorové vùdce a klíèové aktéry. Hodnocení efektivity intervencí na pracovišti se rozvíjí zejména v poslední dobì, vìtšina zahrnutých studií byla publikována v období od roku SR (Hanisch et al., 2016) do svého pøehledu zahrnulo pouze RCT (celkem 5 z 16 zahrnutých studií) a kvazi experimentální studie a dosahuje vysoké metodologické úrovnì. Autoøi poukazují na heterogenitu identifikovaných studií (z hlediska obsahu a délky intervencí i použitých indikátorù). Polovina studií hodnotila úèinnost tzv. MHFA (Mental Health First Aid) programu, jehož souèástí je trénink krizové intervence, psychoedukace a destigmatizaèní workshop. Intervence zvyšovaly znalosti úèastníkù, ale nemìly jednoznaèný vliv na zlepšování jejich postojù. Pøesto ale mìly pozitivní efekt na indikátory chování vùèi lidem s duševním onemocnìním (napø. na schopnost pomoci lidem s duševním onemocnìním v krizových situacích, nebo je odkázat na profesionální pomoc). Žádná z identifikovaných primárních studií nezahrnovala follow-up mìøení, šest studií vykazovalo vysoké riziko zkreslení. Autoøi poukazují na nutnost realizovat rigoróznìjší evaluace intervencí, specificky zamìøené na rùzné skupiny pracovníkù. SR Seroalo et al. (2014) obsahuje jednu studii, která se v pøedchozí SR nevyskytuje. Tato RCT studie zachytila krátkodobý pozitivní efekt na zmìnu postojù u skupiny uèitelù speciální pedagogiky pomocí vzdìlávání s využitím poèítaèového programu ve srovnání s konvenèním vzdìláváním s využitím tištìných vzdìlávacích materiálù. U skupiny, která prošla konvenèním vzdìláváním, efekt po šesti mìsících vymizel. Snižování stigmatizace u veøejnosti (evidence o efektivitì komplexních intervencí na národní nebo lokální úrovni) Hodnocením efektivity intervencí cílených na širokou veøejnost se zabývají tøi SR. Nejpodrobnìji se efektivitou komplexních kampaní zabývají Dumesnil a Verger (2009). Toto SR shrnuje obsah a hodnocení celkem 12 programù dvou krátkých mediálních kampaní, šesti dlouhodobých kampaní na národní úrovni (kdy je široká veøejnost opakovanì vystavena destigmatizaèní intervenci), dvou kampaní na lokální úrovni a nakonec dvou kurzù, jejichž podstatou je vzdìlávání zástupcù veøejnosti v oblastech duševního zdraví a schopností pomoci lidem s duševním onemocnìním. Z dùvodu povahy intervencí (kolektivní kampanì, jejichž realizace v experimentálních podmínkách není žádoucí) byly k hodnocení kampaní nejèastìji využívány pre-post prùøezové a kohortní studie. Pìt z 12 zahr- 6 napø. pracovníci na vedoucích pozicích nebo osoby, které pøicházejí do kontaktu s lidmi s duševním onemocnìním z titulu své funkce 30

32 nutých studií mìøilo kromì indikátorù spojených s postoji k lidem s duševním onemocnìním také míru vizibility kampanì (napø. prostøednictvím informace o velikosti populace, která danou kampaò vidìla nebo o kampani slyšela, pøípadnì bylo zjišťováno, zda si lidé zapamatovali hlavní sdìlení kampanì). Autoøi ve svém SR pøedstavují podrobnì každou kampaò, jelikož z dùvodu znaèné heterogenity nebylo možné výsledky pøíliš syntetizovat. Krátké mediální kampanì využívaly zejména krátká (napø. 10minutová) sdìlení v televizi nebo jednorázové delší televizní bloky. Dlouhodobé mediální kampanì vìtšinou kombinovaly mediální sdìlení na národní úrovni s intervencemi cílenými na specifické populace, semináøe, konference, letáky, webové stránky, knihy, zveøejòování studií zabývajících se mírou stigmatizace u rùzných populací, spoty v televizi a kinech, billboardy, informaèní sety pro zdravotníky, vzdìlávací intervence pro žurnalisty a sdìlení známých osobností a lidí s duševním onemocnìním. Oba typy kampaní se snažily komunikovat sdìlení jako: duševní onemocnìní mùže potkat každého; duševní onemocnìní je onemocnìní jako každé jiné; duševní onemocnìní je léèitelné; pomoc je dostupná pro každého; existují rùzné druhy duševních onemocnìní, mezi nimiž je nutné rozlišovat. Dále kampanì obsahovaly informace o tom, jak se chovat k èlovìku s duševním onemocnìním a snažily se vyvracet mýty o duševním onemocnìní. V rámci lokálních komunitních kampaní byly poøádány výstavy, vysílány krátké pøípadové studie o lidech s duševním onemocnìním v radiích, zdravotníkùm distribuovány edukaèní materiály a spuštìny linky dùvìry. Specifickou intervencí, cílenou na širokou veøejnost, je tzv. gatekeeper trénink. V SR ( ) se tomuto typu intervence vìnovaly dvì studie. Základním cílem je vzdìlávat názorové vùdce, kteøí dále poøádají semináøe v komunitì. Úèastníci se vzdìlávají ve schopnosti posoudit riziko duševního onemocnìní u konkrétního èlovìka, vyslechnout danou osobu bez odsudkù, informovat èlovìka o povaze duševního onemocnìní a uklidnit ho a být schopen jej odkázat na pomoc odborníka (Dumesnil a Verger, 2009). U všech programù došlo v krátkodobém horizontu ke zvýšení znalostí o duševních onemocnìních (s výjimkou znalostí poskytovatelù péèe v daném místì). S výjimkou jednoho programu došlo k lehkému zlepšení postojù k duševnímu onemocnìní a jeho léèbì a k lidem s duševním onemocnìním. U indikátorù chování nebyly výsledky jednoznaèné (Dumesnil a Verger, 2009). Autoøi shrnuli charakteristiky intervencí, které dosahovaly pozitivních výsledkù. Simultánní aplikace nìkolika strategií, jako jsou edukaèní materiály, vzdìlávání gate keepers a zdravotníkù a mediální kampanì se zdá být efektivnìjší než pouhá distribuce edukaèních materiálù. I když se implementace velké mediální kampanì na národní úrovni jeví jako pøístup, kterým lze zasáhnout velký podíl populace, autoøi doporuèují tvoøit spíše intervence cílené na homogenní skupiny a sdìlení pøizpùsobit tìmto skupinám. Dále doporuèují zamìøit se na konkrétní diagnózy spíše než na duševní onemocnìní obecnì, jelikož jde o heterogenní oblast z hlediska povahy onemocnìní a zpùsobù léèby; opakovanì využívat více typù médií (TV, tisk, web); jasnì formulovat hlavní sdìlení; zapojit lidi s duševním onemocnìním jak do tvorby, tak do realizace kampanì (ale souèasnì brát v potaz možné dopady zveøejnìní jejich zkušeností na jejich život) (Dumesnil a Verger, 2009) Pouze minimum studií uvádìlo výsledky pøedbìžných diagnostických šetøení, od kterých by se každý návrh designu a evaluace (cíle, cílové skupiny, metody a nástroje) kampanì mìl odvíjet. Autoøi v této souvislosti zmiòují šetøení zachycující epidemiologický, sociální, environmentální a kulturní kontext, v nìmž má kampaò probíhat, mj. také postoje dùležitých aktérù a lidí s duševním onemocnìním (Dumesnil a Verger, 2009) Systematická rešerše (Dalky, 2012) doplòuje výše uvedený pøehled o další dvì kampanì, kampaò Open the Doors v Nìmecku a kampaò In Our Own Voice v USA. Obì kampanì byly úspìšné z hlediska zmìny postojù, znalostí a sociální distance. Tøetí SR (Reavley a Jorm, 2013) omezuje svùj výbìr pouze na intervence snižující stigmatizaci spojenou s depresí, úzkostnými poruchami a sebevraždami. Zahrnují dvì relevantní národní kampanì, které jsou již ale zahrnuty v SR (Dumesnil a Verger, 2009). 31

33 Závìr Oblast hodnocení efektivity intervencí je už po nìkolik desetiletí pøedmìtem odborného zájmu výzkumníkù, pøevážnì z rozvinutých státù. Jak je z výsledkù provedené MR patrné, hodnocení intervencí se zatím potýká s nízkou kvalitou použitých metod (napø. s heterogenitou užívaných nástrojù mìøení, se slabými výzkumnými designy èi s èastou absencí follow-up mìøení). Z toho vyplývají komplikace pro rigorózní srovnávání efektivity intervencí prostøednictvím SR, kdy v mnoha pøípadech není možné provést metaanalýzu. Z uvedeného pøehledu také vyplývá, že nìkteré cílové skupiny jsou, díky jejich snadné dosažitelnosti, pro výzkumníky atraktivnìjší nežli jiné. Jsou to obecnì mladí lidé z rùzných vzdìlávacích zaøízení (žáci a studenti støedních škol, vysokoškolští studenti), ménì pak zdravotníci, další klíèoví pracovníci, veøejnost nebo samotní lidé s duševním onemocnìním. Nìkteré skupiny, které mají znaèný vliv na míru stigmatizace lidí s duševním onemocnìním, byly prostøednictvím SR identifikovány pouze minimálnì, nebo vùbec. Zøejmì zde tedy témìø neexistují primární studie zamìøené na tyto skupiny (napø. novináøi, zamìstnavatelé, pracovníci integrovaného záchranného systému, rodinní pøíslušníci lidí s duševním onemocnìním, pracovníci veøejné správy). I pøes tato omezení lze na základì vypracované MR formulovat nìkolik obecných závìrù a z nich vyplývajících doporuèení pro tvorbu destigmatizaèních programù. Hodnocení efektivity programù by mìlo užívat pøedem promyšlený, metodologicky rigorózní a adekvátní výzkumný design. Design evaluace je nutné formulovat v prùbìhu tvorby programu, vèetnì výbìru standardizovaných indikátorù, které by se mìly vázat na zvolenou formu intervence a zamýšlené sdìlení. Tvorba intervence by mìla vycházet ze znalosti specifického kontextu daného prostøedí (sociálního, kulturního, politického, epidemiologického apod.) a postojù a charakteristik dané cílové skupiny. Pøínosné je zapojení hlavních aktérù a lidí s duševním onemocnìním do tvorby intervence. Evaluaci výsledku lze doplnit o evaluaci výstupù programu a procesu realizace programu, s využitím jak kvantitativních, tak kvalitativních metod. Obsah intervence je nutné pøizpùsobit dané cílové skupinì, pøièemž dosavadní evidence naznaèuje, že intervence, jejichž podstatou je pøímý èi nepøímý kontakt s èlovìkem s duševním onemocnìním, vykazují lepší výsledky nežli edukaèní intervence. Výjimku tvoøí pouze cílová skupina dìtí a mládeže, u které edukaèní intervence dosahovaly ve srovnání s dospìlými mnohem lepších výsledkù nežli kontakt (Corrigan et al., 2012). Specifickou skupinou jsou studenti medicíny, na které ve srovnání s obecnou vysokoškolskou populací nemìly intervence vliv (Yamaguchi et al., 2013). Podrobné vyhodnocení dostupné evidence o efektivitì intervencí pro specifické cílové skupiny je možné nalézt v odpovídajících kapitolách uvedených výše. 32

34 Ke stigmatizaci lidí s duševním onemocnìním dochází na celém svìtì, Evropu nevyjímaje (napø. Angermeyer et al., 2013; Crisp et al., 2000; Thornicroft et al., 2009). Výzkum stigmatizace v Èeské republice je zatím v poèátcích. V posledních letech bylo publikováno nìkolik pøehledù a studií založených na sekundární analýze dat, které zkoumaly stigmatizaci u rùzných psychiatrických diagnóz (Ocisková et al., 2013; Praško et al., 2011; Libiger, 2001). V roce 2004 se uskuteènil výzkum veøejného mínìní na téma postojù vùèi lidem se schizofrenií (DEMA, 2004). Výsledky ukázaly, že 57 % èeské populace nemá dostatek informací o schizofrenii, 55 % nikdy nepotkalo žádnou osobu s touto diagnózou, 36 % si myslí, že není možné s touto nemocí normálnì žít a pracovat, podle 21 % by mìli být lidé se schizofrenií umístìni do léèeben a 43 % Èechù vyjádøilo pøesvìdèení, že lidé trpící schizofrenií jsou nebezpeèní a násilniètí (DEMA, 2004). Další studie realizované v ÈR pøedstaví tato kapitola a zamìøí se na cílové skupiny obecné populace, lékaøù, zdravotních sester, studentù medicíny a støedních zdravotnických škol a na srovnání postojù èeské obecné populace s Anglií a Katalánskem. 4.1 Srovnání postojù lékaøù a obecné populace 7 Metody Vzorek, sbìr dat Škála CAMI byla použita ve dvou národních reprezentativních studiích: omnibusová šetøení nazvaná Postoje èeských lékaøù vùèi lidem s duševním onemocnìním a Výzkum názorù a postojù obèanù ÈR k problematice zdravotnictví a zdravého zpùsobu života Metodologie studie prošla pilotáží, aby byla zajištìna srozumitelnost všech položek dotazníku a aby bylo dosaženo maximální reliability. Pilotáž byla provedena na vzorku èeských lékaøù (N = 168) a obyvatel Èeské republiky (N = 213), což mìlo zajistit, aby byla èeská verze CAMI srozumitelná. Po pilotáži obou studií byl koncem listopadu a zaèátkem prosince 2014 realizován samotný sbìr dat. Obì studie byly administrovány tváøí v tváø. Respondenti byli požádáni, aby vyplnili papírovou formu dotazníku CAMI pomocí psacích potøeb. Tazatelé mìli za úkol zajistit, aby každá položka byla vyplnìna, a poté, co bylo tázání dokonèeno, projít celé šetøení. Pokud zde nìkteré odpovìdi chybìly, tazatelé mìli zdvoøile požádat probandy o jejich doplnìní. Probandi, kteøí odmítli odpovìdìt pøimìøenì velké množství otázek, a stejnì tak ti, u nichž po skonèení tázání chybìl znaèný podíl vyplnìných položek, byli vyøazeni a jejich reakce byla pokládána jako odmítnutí šetøení. Tím bylo dosaženo 7 Text této kapitoly vychází èlánku: WINKLER, P., MLADÁ, K., JANOUŠKOVÁ, M., WEISSOVÁ, A., TUŠKOVÁ, E., CSÉMY, L. & EVANS-LACKO, S Attitudes towards the people with mental illness: comparison between Czech medical doctors and general population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 51, plný text èlánku v pøíloze. 33

35 toho, že v naší databázi nechybìla žádná data. Poté byla všechna data elektronicky zpracována koncem prosince Lékaøi Lékaøi byli náhodnì vybráni z Katalogu lékaøù a zdravotnických zaøízení, který je poskytován Ústavem zdravotnických informací Èeské republiky. Katalog je každodennì aktualizován a zahrnuje více než dvì tøetiny lékaøù pracujících v Èeské republice. Celkovì bylo osloveno lékaøù, 438 (28,1 %) odmítlo spolupráci a souhlasilo s úèastí ve výzkumu. 52,2 % tìch, kteøí odmítli, uvedli nedostatek èasu jako dùvod odmítnutí. Analýza tohoto odmítnutí zjistila vyšší svolnost k úèasti u ženského pohlaví a u jedincù mladších 39 let. Výbìr respondentù byl proveden pomocí kvótového výbìru (na základì údajù Ústavu zdravotnických informací a statistiky platných k ) tak, aby reflektoval strukturu lékaøù v ÈR z hlediska sociodemografických charakteristik. Výsledky jsou tak reprezentativní na populaci lékaøù z hlediska pohlaví, vìku a regionu. Proškolení tazatelé (N = 240) vyplòovali s respondentem dotazník tváøí v tváø (èást dotazníku týkající se CAMI vyplòoval respondent sám). Poté následoval pøevod dat do elektronické podoby, jejich optická a logická kontrola. Obecná populace S žádostí o zapojení se do šetøení bylo osloveno jedincù z obecné populace. Z nich 397 (17,9 %) odmítlo a (82,1 %) souhlasilo se svou úèastí. Nedostatek èasu byl nejèastìji zmiòovaný dùvod k odmítnutí u 48,6 % tìch, kteøí odmítli svou úèast. Muži byli ménì ochotni zapojit se do studie než ženy. Nejménì ochotná skupina k úèasti byli muži mezi 15 a 19 lety a ženy mezi 20 a 24 lety. Výzkum obecné populace byl provádìn 184 vyškolenými tazateli. Reprezentativnost vzorku èeské obecné populace byla zajištìna použitím kvót pro pohlaví, vìk a region. Tyto kvóty byly odvozeny z charakteristik èeské obecné populace starší 15 let, publikované každoroènì Èeským statistickým úøadem a dostupných na Statistická analýza Data z obou studií byla slouèena a statistická analýza byla provedena v statistickém softwaru STATA (verze 11.2) a SPSS (verze 22). Deskriptivní statistika byla provedena u obou vzorkù, tedy obecné populace i lékaøù. Signifikantní rozdíly mezi obìma skupinami byly zkoumány použitím chí-kvadrátu pro každou položku a t-testy pro celkový skór. Efekt velikosti vzorku byl analyzován užitím Cohenova d pro každou z 27 položek a stejnì tak pro celkový skór (Cohen, 1988). Mnohonásobná lineární regrese byla užita k posouzení rozdílù v odpovìdích èeské obecné populace a lékaøù za úèelem kontroly charakteristik respondentù. Byla pøikládána váha tomu, aby byla zajištìna reprezentativnost èeské obecné populace vzhledem k úrovni dosaženého vzdìlání. V tomto ohledu nebyla žádná váha pøikládána vzorku lékaøù, neboť všichni dosáhli vysokoškolského vzdìlání. Výsledky Participanti Charakteristiky vzorku jak èeské obecné populace, tak i lékaøù jsou znázornìny v Tabulce 4.1. Respondenti obecné populace byli mírnì starší a dosáhli nižšího vzdìlání ve srovnání s lékaøi. Nejpoèetnìjší skupina obecné populace byla starší 65 let (N = 381; 21,1 %). Oproti tomu u lékaøù bylo nejvíce zastoupeno vìkové rozmezí let (N = 354; 29,5 %) a nikdo z nich nebyl mladší 25 let. Okolo jedné tøetiny respondentù z obecné populace dosáhlo nižšího støedního vzdìlání (N = 625; 34,5 %), vysokoškoláci byli pouze ve vzorku lékaøù. Praktiètí lékaøi pro dospìlé tvoøili 28,3 % (N = 340) souboru, praktiètí lékaøi pro dìti a dorost byli zastoupeni v 17,5 % (N = 210), 174 (14,5 %) lékaøù pracovalo v gynekologii a porodnictví, 40 (3,3 %) se specializovalo na neurologii a psychiatrii a 36,3 % (N = 1 336) byli lékaøi jiných oborù. 34

36 Tabulka 4.1 Charakteristiky výzkumného souboru Obecná populace Lékaøi N % N % Pohlaví muži , ,5 ženy , ,5 Vìk let , , let , , , ,4 Vzdìlání základní ,9 - - vyuèen èi SŠ bez maturity ,5 - - SŠ s maturitou, VOŠ ,9 - - vysokoškolské ,7 1, ,0 celkem 1, ,0 1, ,0 Stigmatizující postoje Ve 26 z 27 položek CAMI vyjádøili lékaøi více pozitivní postoje ve srovnání s obecnou populací. Nicménì jsme u nich nalezli více stigmatizující postoje v pøípadì položky Psychiatrické léèebny pøedstavují zastaralý zpùsob péèe o lidi s duševním onemocnìním (prùmìrná hodnota 2,9 oproti 3,1 u lékaøù oproti obecné populaci, respektive; t = 4,36; p < 0,001). Rozdíly byly signifikantní ve všech 27 položkách CAMI a jejich praktický význam byl podpopøen hodnotami Cohenova d (dosahující 0, v absolutní hodnotì). Rozložení všech položek CAMI je znázornìno v Tabulce 4.2. Rozdíly mezi èeskou obecnou populací a lékaøi byly nalezeny také v celkovém skóre (t = 17,25; p < 0,001), pøièemž obecná populace dosahovala nižších hodnot (m = 88,4; sd = 12,5) než lékaøi (m = 96,0; sd = 11,0), což znaèí více stigmatizující postoje. Pøestože velikost rozdílu efektu mezi skupinami byl malý až støední, pro jednotlivé položky dotazníku CAMI to bylo 0,65 (v absolutní hodnotì) pøi srovnání celkového skóre, což mùže být považováno relativnì vysoké, a tedy svìdèící o zøejmé diferenciaci mezi obecnou populací a populací lékaøù (Tabulka 4.3) (Cohen, 1988). Tabulka 4.2 Rozložení odpovìdí položek CAMI u èeské obecné populace a lékaøù Položky CAMI Lidé s duševním onemocnìním by mìli mít stejné právo na zamìstnání jako kdokoli jiný. Umístìní služeb pro lidi s duševním onemocnìním do obytných ètvrtí snižuje hodnotu dané lokality. Pomyšlení na to, že lidé s duševním onemocnìním žijí v obytných ètvrtích, je dìsivé. 1 Vzorek Rozhodnì souhlasím (%) Spíše souhlasím (%) Ani souhlas, ani nesouhlas (%) Spíše nesouhlasím (%) Rozhodnì nesouhlasím (%) Statistická významnost rozdílu mezi skupinami Pop 12,5 21,6 32, ,5 p < 0,001 0,38 Lékaø 19,9 31,8 27,8 15,8 4,7 Pop 6 16,3 34, ,5 p < 0,001 0,28 Lékaø 3 12,2 25,8 40,7 18,3 Pop 7,1 16,4 29,8 30,5 16,2 p < 0,001 0,43 Lékaø 2,6 7,3 24, ,8 Cohenovo d v absolutní hodnotì 35

37 Položky CAMI Obyvatelé se nemusí bát lidí, kteøí pøicházejí do jejich ètvrti využívat služby péèe o duševní zdraví. Pokud je to možné, služby péèe o duševní zdraví by mìly být poskytovány prostøednictvím zaøízení komunitní péèe (v pøirozeném prostøedí dané osoby). Nejlepší terapií pro mnoho lidí s duševním onemocnìním je být souèástí normální spoleènosti. Vìtšinì žen, které byly v minulosti pacientkami v psychiatrické léèebnì, mùže být s dùvìrou svìøeno dítì na hlídání. Lidé s duševním onemocnìním jsou mnohem ménì nebezpeèní, než si vìtšina lidí myslí. Nikdo nemá právo vyluèovat lidi s duševním onemocnìním z jejich ètvrti. Nikomu, kdo mìl v minulosti duševní problémy, by nemìla být svìøena veøejná funkce. Nechtìl/a bych bydlet vedle nìkoho, kdo je duševnì nemocný. Od ženy by bylo pošetilé provdat se za muže trpícího duševním onemocnìním, i kdyby se zdálo, že se již plnì uzdravil. 1 Vzorek Rozhodnì souhlasím (%) Spíše souhlasím (%) Ani souhlas, ani nesouhlas (%) Spíše nesouhlasím (%) Rozhodnì nesouhlasím (%) Statistická významnost rozdílu mezi skupinami Pop 11,2 27,3 38,6 18,3 4,7 p < 0,001 0,32 Lékaø 14,4 40,7 31,5 11,3 2,2 Pop 14,9 36,2 36,7 9,4 2,8 p < 0,001 0,33 Lékaø 23,8 42,9 25,3 7 0,9 Pop 16,1 34,7 33,2 11,8 4,2 p < 0,001 0,36 Lékaø 25,3 40,9 25,1 7,9 0,8 Pop 3,3 10,8 31,3 31,7 22,9 p < 0,001 0,16 Lékaø ,3 34,1 15,6 Pop 4,5 18,9 42,2 25,3 9,1 p < 0,001 0,38 Lékaø 8,3 29,4 41,8 16,3 4,2 Pop 19,2 35,9 33,1 8,4 3,4 p < 0,001 0,27 Lékaø 27,9 39,9 25 4,9 2,3 Pop 14,2 25, ,1 5,9 p < 0,001 0,17 Lékaø 7,8 28,6 32,7 24 6,9 Pop 14 22,9 37,4 18,1 7,6 p < 0,001 0,37 Lékaø 5,7 16,2 39,6 26,9 11,7 Pop 7,8 16,9 41,6 22,4 11,4 p <0,001 0,11 Lékaø 4,6 19,1 35,3 28,3 12,8 Cohenovo d v absolutní hodnotì 36

38 Položky CAMI Lidem s duševním onemocnìním by nemìla být svìøována jakákoli zodpovìdnost. Existuje dostatek služeb pro lidi s duševním onemocnìním. Zvýšení výdajù na služby pro duševnì nemocné je plýtvání penìzi. Lidé s duševním onemocnìním pøedstavují zátìž pro spoleènost. Lidé s duševním onemocnìním si nezaslouží náš soucit. Máme povinnost poskytovat lidem s duševním onemocnìním co nejlepší možnou péèi. V naší spoleènosti si potøebujeme osvojit mnohem tolerantnìjší pøístup k lidem s duševním onemocnìním. Lidé s duševním onemocnìním jsou pøíliš dlouho terèem posmìchu. V podstatì u každého mùže propuknout duševní onemocnìní. Psychiatrické léèebny pøedstavují zastaralý zpùsob péèe o lidi s duševním onemocnìním. Na ochranu veøejnosti pøed lidmi s duševním onemocnìním by mìl být kladen menší dùraz. Duševní nemoc je nemoc jako každá jiná. 1 Vzorek Rozhodnì souhlasím (%) Spíše souhlasím (%) Ani souhlas, ani nesouhlas (%) Spíše nesouhlasím (%) Rozhodnì nesouhlasím (%) Statistická významnost rozdílu mezi skupinami Pop 11,4 24,1 36,9 20,3 7,4 p < 0,001 0,34 Lékaø 5 18,5 36,1 27,5 12,9 Pop 5,6 20,3 42,2 23,8 7,9 p < 0,001 0,20 Lékaø 5,7 16,8 32,7 31,9 12,9 Pop 2,9 7,9 28,5 38,9 21,7 p < 0,001 0,33 Lékaø 1,4 4,4 18,2 44,1 31,9 Pop 3,9 14,2 33,8 30,2 17,8 p < 0,001 0,24 Lékaø 2,2 9, ,6 22,7 Pop 2,8 6,5 20,4 33,8 36,5 p < 0,001 0,23 Lékaø 1,6 5,5 12,8 33,5 46,7 Pop 25, ,9 7,8 4,1 p < 0,001 0,40 Lékaø 43,2 34,3 15,6 4,7 2,3 Pop 22,9 36,7 31,7 6,5 2,2 p < 0,001 0,28 Lékaø 31, ,6 5,8 0,8 Pop 22,1 35,3 29,4 10,3 2,9 p = 0,006 0,09 Lékaø 21,8 41,1 26,9 8,3 1,8 Pop 43,9 32,3 17,5 4,7 1,8 p < 0,001 0,27 Lékaø 56,8 27,9 11,6 2,8 1,4 Pop 8,5 20,8 45,9 17,8 7 p < 0,001 0,16 Lékaø 7,8 20,3 35,5 25,9 10,5 Pop 4,4 15,3 46,2 25,3 8,7 p = 0,019 0,03 Lékaø 4,7 19,3 40,9 26,1 9,1 Pop 26,9 25,3 22,3 17,8 7,6 p 0,001 0,29 Lékaø 40,2 26,5 15,3 12,6 5,5 Cohenovo d v absolutní hodnotì 37

39 Položky CAMI 1 Vzorek Rozhodnì souhlasím (%) Spíše souhlasím (%) Ani souhlas, ani nesouhlas (%) Spíše nesouhlasím (%) Rozhodnì nesouhlasím (%) Statistická významnost rozdílu mezi skupinami Jakmile se Pop 12,5 23,6 38,4 19,5 6 p < 0,001 0,34 u èlovìka objeví známky duševní Lékaø 7,2 19,2 33,4 25,8 14,5 poruchy, mìl by být hospitalizován. Na lidech Pop 6,9 20,6 38,5 24,8 9,2 p < 0,001 0,41 s duševním onemocnìním je Lékaø 2, ,3 26,8 22,3 nìco, podle èeho je lze snadno odlišit od normálních lidí. Jednou Pop 5,3 10,4 31,4 25,9 27 p < 0,001 0,41 z hlavních pøíèin duševního onemocnìní je nedostatek sebekáznì a slabá vùle. Lékaø 2,2 7,1 20,7 23,8 46,3 1 Vysvìtlivka: pop = Èeská obecná populace (N = 1,810); Lékaø = èeští lékaøi (N = 1,200) Cohenovo d v absolutní hodnotì Tabulka 4.3 Srovnání celkového skóru CAMI respondentù èeské obecné populace a lékaøù Vzorek N Celkové prùmìrné skóre obecná populace 1,810 88,4 12,5 lékaøi 1,200 96,0 11,0 Standardní odchylka t-test srovnávající prùmìr t df p-hodnota Cohenovo d 17,25 3,008 < 0,001 0,65 Regresní koeficienty jsou znázornìny v Tabulce 4.4. Výsledky mnohonásobné lineární regrese jsou popsány ve stejné tabulce a demonstrují, že lékaøi mìli tendenci k dosahování vyšších skórù než obecná populace (B = 7,38; t = 16,37; p < 0,001), a tedy vyjadøovali pozitivnìjší postoje, jak dokládá celkový skór CAMI. Navíc jedinci mezi 35 a 54 lety zastávali ménì stigmatizující postoje než lidé mladší (B = 1,26; t = 2,21; p = 0,028). Dále ženy vyjadøovaly mírnì pozitivnìjší postoje než muži (B = 1,50; t = 3,46; p = 0,001). Jelikož nebyl nalezen žádný signifikantní rozdíl v celkovém skóru mezi rùznými stupni vzdìlání v rámci obecné populace, a protože byli všichni lékaøi vysokoškolsky vzdìlaní, nezahrnuli jsme tuto promìnnou do vysvìtlení promìnných v lineární regresi. Ve srovnání s adjustovanými odhady neadjustované odhady ukazují vyšší efekt vìkové kategorie let (B = 3,05; t = 5,21; p < 0,001). Efekty ostatních promìnných byly podobné tìmto adjustovaným pøípadùm. Interakce byly testovány, ale výsledky nevyšly signifikantní, tedy nebyly zahrnuty do finálního modelu. Tabulka 4.4 Neadjustované a adjustované efekty nezávisle promìnných na stigmatizující postoje (mìøeno prostøednictvím skóru škály CAMI) mnohonásobná lineární regrese Promìnná Neadjustovaný odhad (95% CI) p-hodnota Adjustovaný odhad (95% CI) p-hodnota Konstanta 87,13 (86,13, 88,14) < 0,001 Pohlaví muž reference reference žena 1,69 (0,80, 2,58) 0,001 1,5 (0,65, 2,35) 0,001 Vìk let reference reference let 3,05 (1,90, 4,20) < 0,001 1,26 (0,14, 2,38) 0, let 1,05 ( 0,13, 2,22) 0,081 0,18 ( 0,95, 1,31) 0,754 38

40 Promìnná Neadjustovaný odhad (95% CI) p-hodnota Adjustovaný odhad (95% CI) Populace obecná populace reference Reference p-hodnota lékaøi 7,64 (6,77, 8,51) < 0,001 7,38 (6,50, 8,26) < 0,001 * Nejvyšší možný skór èinil 135, minimální 27. Vyšší celkový skór vyjadøuje ménì stigmatizující postoje vùèi lidem s duševním onemocnìním. Závìr Jedná se o jednu z prvních studií mapujících postoje napøíè lékaøi v postkomunistické støední a východní Evropì. Ukazuje, že stigma vùèi lidem s duševním onemocnìním je v Èeské republice vysoké a že èeští lékaøi mají tendenci mít pozitivnìjší postoj ve srovnání s obecnou populací. Nicménì se èeští lékaøi stále více pøiklánìjí ke zdravotnímu systému založenému na hospitalizaci. Zjištìní z uvedené studie slouží jako základ pro budoucí evaluaci destigmatizaèních intervencí, které jsou plánovány v rámci èeské zdravotnické reformy (MZÈR, 2013), a umožòuje nám porozumìt, zda a jak se postoje vyvíjejí v prùbìhu èasu u dùležitých podskupin populace. Výsledky mohou mít také vliv na kurikula zdravotnických škol a mohou umožnit budoucím lékaøùm získat zkušenost s lidmi s dušením onemocnìním v komunitních službách a také ve fázi úzdravy. Další studie si mùže dát za cíl zkoumat více detailnì jednotlivé aspekty stigmatizujících mechanismù, jako je porozumìní, zda a jak je stigma pøítomno bìhem zdravotnického vzdìlávání, èi by mohly být užiteèné i pøi plánování intervencí ke snižování stigmatu lidí s duševním onemocnìním. 4.2 Srovnání postojù èeské populace s Anglií a Katalánskem Metody Šetøení s užitím škály CAMI (Community Attitudes toward the Mental Ill), zachycující postoje vùèi lidem s duševním onemocnìním (resp. její 26-ti položkové modifikované varianty), probìhlo v jednotlivých zemích jako souèást lokálních výzkumù názorù obèanù na problematiku zdravotnictví a zdravého zpùsobu života. V Èeské republice byl tento výzkum realizován v roce 2014, v Anglii v roce 2011 a v Katalánsku v roce Výzkumy byly uskuteènìny na reprezentativních vzorcích pro èeskou, anglickou a katalánskou populaci prostøednictvím osobních rozhovorù. Výbìr respondentù byl v Èeské republice a Katalánsku proveden pomocí stratifikovaného a v Anglii pomocí kvótního výbìru. Èeský vzorek zahrnoval respondentù, anglický a katalánský Z dùvodù zaøazení kategorie Nevím v anglické verzi dotazníku byla pro úèely analýz celkového postoje použita speciální škála obsahující 26 stupòù. Respondent získal jeden bod v pøípadì souhlasu s daným výrokem (u negativního výroku získal bod v pøípadì nesouhlasu) a všechny takto získané body byly seèteny. Celkový skór tedy ilustruje poèet tolerantních (nestigmatizujících) odpovìdí dotazovaného a mìøí míru jeho tolerantního postoje. Ve všech tøech zemích byl minimální získaný skór roven nule, maximální byl 26 bodù v Anglii a Katalánsku a 25 v Èeské republice. Celkový skór byl dále analyzován pomocí mnohonásobné lineární regrese, která modelovala vliv promìnných pohlaví, vìkové kategorie a národnosti. Informace o vzdìlání a sociální tøídì nebyly zjištìny ve všech tøech zemích, proto nemohly být do analýzy zaøazeny. 39

41 Výsledky Participanti Charakteristiky jednotlivých skupin participantù lze nalézt v Tabulce 4.5. Tabulka 4.5 Charakteristiky výzkumného souboru Èeská republika Anglie Katalánsko* N % N % N % Pohlaví muž , , ,6 žena , , ,4 Vìk let , , , let , , , let , , ,8 Rodiný stav svobodný , , ,6 manželství , , ,1 rozv./vdov , , ,3 Vzdìlání základní , ,9 støední , ,0 vysokoškolské , ,1 Sociální tøída nižší , ,5 støední , ,7 vyšší , ,8 * U nìkterých respondentù z Katalánska nebyly zjištìny všechny informace Postoje vùèi lidem s duševním onemocnìním Výsledky ukázaly, že výraznì nejvìtší efekt na celkový skór mìla národnost dotazovaného. Èeští respondenti skórovali na škále v prùmìru 11,1 bodu, zatímco angliètí respondenti prùmìrnì o 6,1 bodu a katalánští o 5,7 bodu více. Významný efekt pohlaví èi vìkové kategorie let se neprokázal, ale participanti ve vìku let dosáhli prùmìrnì o 2,2 bodu ménì než ti z nejnižší vìkové kategorie let. Podrobné výsledky analýzy lze nalézt v Tabulce 4.6. Tabulka 4.6 Výsledky mnohonásobné lineární regrese pro celkový skór škály CAMI Koeficient 95% interval spolehlivosti p-hodnota Dolní mez Horní mez Pohlaví muž referenèní žena 0,09 0,39 0,57 < 0,001 Vìková kategorie let referenèní let 0,09 0,47 0,65 0, let 2,19 2,81 1,57 < 0,001 40

42 Koeficient 95% interval spolehlivosti p-hodnota Dolní mez Horní mez Národnost ÈR referenèní Anglie 6,10 5,73 6,46 < 0,001 Katalánsko 5,72 5,37 6,07 < 0,001 Respondenti odpovídali celkem na 26 položek dotazníku, procentuální rozložení souhlasu a jiných odpovìdí u ètyø výrokù týkajících se míry obav èi strachu z lidí s duševním onemocnìním uvádíme v následujícím pøehledu. U všech tìchto položek je vidìt významný rozdíl mezi èeskými participanty a tìmi z Anglie èi Katalánska (tento rozdíl se potvrdil i pøi analýze pomocí chí-kvadrát testu). Tabulka 4.7 Souhlasné odpovìdi na s výrokem Na ochranu veøejnosti pøed lidmi s duševním onemocnìním by mìl být kladen menší dùraz. ÈR (%) Anglie (%) Katalánsko souhlas 19,7 35,8 32,7 jiná odpovìï 80,3 64,2 67,3 p-hodnota pro chí-kvadrát test: < 0,001 Tabulka 4.8 Souhlasné odpovìdi na s výrokem Obyvatelé se nemusí bát lidí, kteøí pøicházejí do jejich ètvrti využívat služby péèe o duševní zdraví. ÈR (%) Anglie (%) Katalánsko souhlas 38,5 64,2 67,6 jiná odpovìï 61,5 35,8 32,4 p-hodnota pro chí-kvadrát test: < 0,001 Tabulka 4.9 Souhlasné odpovìdi na s výrokem Pomyšlení na to, že lidé s duševním onemocnìním žijí v obytných ètvrtích, je dìsivé. ÈR (%) Anglie (%) Katalánsko souhlas 46,7 70,1 75,2 jiná odpovìï 53,3 29,9 24,8 p-hodnota pro chí-kvadrát test: < 0,001 Tabulka 4.10 Souhlasné odpovìdi na s výrokem Lidé s duševním onemocnìním jsou mnohem ménì nebezpeèní, než si vìtšina lidí myslí. ÈR (%) Anglie (%) Katalánsko souhlas 23,3 62,5 56,0 jiná odpovìï 76,7 37,5 44,0 p-hodnota pro chí-kvadrát test: < 0,001 Závìr Z výsledkù šetøení je zøejmé, že z hlediska stigmatizace lidí s duševním onemocnìním si èeská spoleènost stojí výraznì hùøe než veøejnost v Anglii a Katalánsku. Významný rozdíl je vidìt zejména u položek, které se týkají nebezpeènosti lidí s duševním onemocnìním, kdy napø. o cca % ménì Èechù souhlasí s výrokem Lidé s duševním onemocnìním jsou mnohem ménì nebezpeèní, než si vìtšina lidí myslí. Stereotyp o nebezpeènosti a násilnosti lidí s duševním onemocnìním je jedním z nejsilnìjších pøedsudkù, který velmi èasto reprodukují i média. Z výsledkù je zøejmá potøeba 41

43 intervence, která by se na tento mylný pøedpoklad zamìøovala. Tento výzkum potvrzuje zjištìní z šetøení, které se zamìøovalo na srovnání zamýšleného jednání u èeské a anglické populace (Winkler et al., 2015), které také zaznamenalo významnì vìtší sociální distanci èeských respondentù vùèi lidem s duševním onemocnìním. 4.3 Stigmatizující postoje u zdravotních sester 8 Stigmatizace se projevuje nejen v obecné populaci, ale i u zdravotnických profesionálù, kteøí hrají klíèovou roli v úzdravì lidí s duševním onemocnìním. Tìmito profesionály jsou zejména lékaøi (Wahl a Aroesty-Cohen, 2010; Schulze, 2007) a všeobecné sestry. U sester pracujících s lidmi s duševním onemocnìním dochází výzkumy jejich postojù 9 k nejednoznaèným výsledkùm ohlednì prevalence stigmatizace. Nedávné studie uvádìjí, že mezi psychiatrickými sestrami pøevládají pøevážnì pozitivní postoje (Sun et al., 2014), nìkteré studie však poukazují na postoje negativní (Hsiao et al., 2015), zatímco výsledky jiných studií uvádìjí postoje smíšené napø. Kukulu a Ergün (2007) na výsledcích svého výzkumu zamìøeného na postoje psychiatrických sester k osobám nemocným schizofrenií prezentují nejednoznaènost postojù, kdy sestry mají v oblasti sociálního kontaktu pøevážnì pozitivní postoje, zároveò však mají i postoje negativní, související zejména s vnímanou nebezpeèností a agresivitou osob s danou diagnózou. Jiné studie pak poukazují na diskriminaèní postoje psychiatrických sester k lidem s hranièní poruchou osobnosti (Deans a Meocevic, 2006; Fraser a Gallop, 1993) nebo na jejich pesimistické postoje k úzdravì a výsledkùm péèe o osoby s duševním onemocnìním v porovnání se zbytkem populace (Munro a Baker, 2007; Schulze, 2007). Nicménì Ross a Goldner (2009) ve své pøehledové studii konstatují, že postoje psychiatrických sester jsou obecnì pozitivnìjší než postoje veøejnosti nebo ostatních sester. Postoje psychiatrických sester se také liší z kulturního hlediska, na což poukázali Chambers et al. (2010) ve výsledcích své srovnávací studie. Z pìti zkoumaných evropských státù (Finsko, Itálie, Litva, Portugalsko, Irsko) mìly nejpozitivnìjší postoje portugalské sestry, nejménì pozitivní pak litevské sestry. Chápány jako celek nicménì vykazují všechny sestry pøevážnì pozitivní postoje (Chambers et al., 2010). Metody Dotazníkové šetøení probíhalo od øíjna do prosince Dotazník byl distribuován ve dvou fázích. V první fázi byl administrován dotazník metodou PAPI (Paper and Pen Interview) na konferenci Po stopách psychiatrického ošetøovatelství XVIII. urèené sestrám pracujícím v psychiatrických službách. Ve druhé fázi byl dotazník administrován metodou CAWI (Computer Assisted Web Interview). Elektronický dotazník byl zaslán 46 hlavním a vrchním sestrám v psychiatrických zaøízeních/oddìleních, které pak dále dotazník zaslaly svým podøízeným, a zároveò také 150 èlenùm Psychiatrické sekce Èeské asociace sester. V dotazníku byla využita škála MICA a byl doplnìn o sociodemografické a profesní charakteristiky. 8 Text této kapitoly vychází z èlánku: WEISSOVÁ, A., JANOUŠKOVÁ, M., KASAL, A. & PETR, T Postoje sester pracujících v oblasti psychiatrie k lidem s duševním onemocnìním. Psychiatrie, 20, 6. plný text èlánku v pøíloze. 9 Ukázkou pozitivního postoje mùže být napøíklad souhlas s výrokem Kdyby se mi kolega svìøil, že má duševní onemocnìní, i nadále bych s ním chtìl pracovat, a naopak pøíkladem negativního postoje mùže být souhlas s výrokem Lidé s duševním onemocnìním bývají spíše nebezpeèní. Oba tyto výroky jsou souèástí škály MICA použité v pøedkládané studii. 42

44 Výsledky Participanti Celkovì dotazník vyplnilo 304 sester pùsobících v oblasti psychiatrické péèe (PAPI = 99 a CAWI = 205). Základní sociodemografické charakteristiky (pohlaví, vìk, vzdìlání) a profesní charakteristiky (absolvování specializaèního studia v oboru psychiatrie, pracovištì) jsou shrnuty v Tabulce Tabulka 4.11 Charakteristiky výzkumného souboru N N (%) Pohlaví muž 24 8 žena Vìk Vzdìlání støedoškolské s maturitou vyšší odborné vysokoškolské bakaláøské vysokoškolské magisterské a vyšší Specializaèní studium ano pro psychiatrii ne Pracovištì 1 psychiatrická nemocnice/léèebna psychiatrické oddìlení všeobecné nemocnice komunitní tým 9 3 ambulance psychiatra 16 5 sociální služby zamìøené na péèi o duševní zdraví 18 6 jiné 7 2 Celkem U této otázky mohlo být vybráno více odpovìdí. Skór škály MICA Výsledky sumaèního skóru škály MICA, která mìøí postoje studentù a nelékaøských pracovníkù v oblasti zdravotní péèe, ukazují, že prùmìrný skór ve výbìrovém vzorku dosahoval hodnoty 40,22 bodu (st. odchylka = 8,08). Pokud porovnáme namìøenou hodnotu se støední hodnotou skóru (56,5 bodu), vidíme, že skór ve výbìrovém souboru je nižší, což indikuje spíše tolerantní postoje psychiatrických sester (Tabulka 4.12). Tabulka 4.12 Skór MICA u celkové populace a podle absolvování specializaèního studia pro psychiatrii N Prùmìrný skór Standardní odchylka Celkovì ,22 8,08 ne ,36 7,78 0,020 Specializaèní studium pro psychiatrii ano ,35 8,22 Statistická významnost 43

45 N Prùmìrný skór Standardní odchylka Vzdìlání SŠ ,21 8,25 0,009 VOŠ a vyšší ,65 7,52 Statistická významnost Prediktory skóru škály MICA Pomocí korelaèní analýzy bylo testováno, zda je namìøená hodnota skóru asociována se základními sociodemografickými a profesními charakteristikami. Z této analýzy je patrné, že existuje souvislost mezi skórem a stupnìm dosaženého vzdìlání (rho= -0,149, p= 0,009), pøièemž ti, kteøí mìli vyšší odborný stupeò nebo vysokoškolský stupeò vzdìlání, projevovali vùèi lidem s duševním onemocnìním tolerantnìjší postoje. Pokud srovnáme skóry respondentù se støedoškolským vzdìláním s respondenty s vyšším vzdìláním, shledáme, že skupina s nižším vzdìláním má o 2,56 bodu vyšší skór (p = 0,009) (viz Tabulka 4.12). Nepotvrdila se souvislost mezi skórem a pohlavím (rho = -0,037, p = 0,521), vìkem (rho = 0,064, p = 0,269) ani velikostí místa bydlištì (rho = -0,026, p = 0,660). Z hlediska profesních charakteristik se potvrdila souvislost mezi skórem a tím, zda respondent absolvoval specializaèní studium v oblasti psychiatrie (rho = 0,136, p = 0,018). Ti, kteøí studium absolvovali, zastávali statisticky významnì tolerantnìjší postoj k lidem s duševním onemocnìním a dosáhli o 2,01 bodu (p = 0,020) nižšího skóru než respondenti bez specializaèního studia (Tabulka 4.12). Naopak nebyla potvrzena souvislost mezi postoji a délkou práce na psychiatrii (rho = 0,019, p = 0,738), zamìstnáním v psychiatrické nemocnici (rho = 0,023, p = 0,686) èi na psychiatrickém oddìlení všeobecné nemocnice (rho = 0,023, p = 0,660). Vztah prediktorù a jednotlivých položek škály MICA Výsledky analýzy jednotlivých položek škály MICA indikují, že existují statisticky významné rozdíly v procentuálním zastoupení souhlasných odpovìdí u výrokù podle vzdìlání a absolvování specializaèního studia. Vliv obou tìchto charakteristik je patrný u výroku Lidé s duševním onemocnìním bývají spíše nebezpeèní (SŠ = 24,5 % vs. VOŠ a vyšší = 8,6 %, p = 0,001; bez specializaèního studia psychiatrie = 25,4 % vs. se specializaèním studiem psychiatrie = 13,2 %, p = 0,007). Statisticky významný vliv vzdìlán je též patrný u výrokù Zdravotníci a sociální pracovníci vìdí o životì lidí, kteøí se léèí s duševním onemocnìním, více než jejich rodina èi pøátelé (SŠ = 78,2 % vs. VOŠ a vyšší = 62,1 %, p = 0,002), Kdybych mìl/a duševní onemocnìní, nikdy bych to nepøiznal/a svým kolegùm z obavy, že se ke mnì zaènou chovat jinak (SŠ = 42,6 % vs. VOŠ a vyšší = 56 %, p = 0,022) a O duševním zdraví se uèím pouze, když musím a nechci se zatìžovat ètením dalších materiálù na toto téma (SŠ = 15,4 % vs. VOŠ a vyšší = 6,9 %, p = 0,027). Výsledky všech položek jsou uvedeny v Tabulce

46 Tabulka 4.13 Procentuální zastoupení souhlasných odpovìdí na výroky škály MICA podle absolvování specializaèní studia psychiatrie a vzdìlání O duševním zdraví se uèím pouze, když musím a nechci se zatìžovat ètením dalších materiálù na toto téma. Lidé s vážným duševním onemocnìním se nikdy nemohou uzdravit natolik, aby mohli vést kvalitní život. Pracovat v oblasti péèe o duševnì nemocné je stejnì tak hodné uznání jako pracovat v jiné oblasti zdravotní èi sociální péèe. Kdybych mìl/a duševní onemocnìní, nikdy bych to nepøiznal/a svým pøátelùm, protože bych se obával/a, že se ke mnì zaènou chovat jinak. Lidé s duševním onemocnìním bývají spíše nebezpeèní. Zdravotníci a sociální pracovníci vìdí o životì lidí, kteøí se léèí s duševním onemocnìním, více než jejich rodina èi pøátelé. Kdybych mìl/a duševní onemocnìní, nikdy bych to nepøiznal/a svým kolegùm z obavy, že se ke mnì zaènou chovat jinak. Být zdravotníkem èi sociálním pracovníkem v oblasti péèe o duševnì nemocné není jako být skuteèným zdravotním èi sociálním pracovníkem. Pokud by po mì mùj nadøízený chtìl, abych lidi s duševním onemocnìním nerespektoval/a, neposlechl/a bych ho. Cítím se stejnì pohodlnì, když mluvím s èlovìkem s duševním onemocnìním, jako když mluvím s èlovìkem s tìlesným onemocnìním. Je dùležité, aby každý zdravotník èi sociální pracovník peèující o èlovìka s duševním onemocnìním zajistil, aby bylo vyšetøeno i jeho tìlesné zdraví. Veøejnost nepotøebuje ochranu pøed lidmi ;s duševním onemocnìním. Pokud by si èlovìk s duševním onemocnìním stìžoval na tìlesné pøíznaky (jako je napø. bolest na hrudi), pøisuzoval bych je jeho duševnímu onemocnìní. Vzdìlání SŠ VOŠ a vyšší Specializaèní studium psychiatrie Ne Ano N (%) N (%) p N (%) N (%) p 29 (15,4) 8 (6,9) 0, (13,8) 19 (10,9) 0, (23,9) 23 (19,8) 0, (25,4) 35 (20,1) 0, (91,5) 107 (92,2) 0, (90) 162 (93,1) 0, (29,8) 44 (37,9) 0, (34,6) 55 (31,6) 0, (24,5) 10 (8,6) 0, (25,4) 23 (13,2) 0, (78,2) 72 (62,1) 0, (75,4) 121 (69,5) 0, (42,6) 65 (56) 0, (46,9) 84 (48,3) 0, (28,7) 30 (25,9) 0, (32,3) 42 (24,1) 0, (79,3) 98 (84,5) 0, (83,1) 139 (79,9) 0, (82,4) 101 (87,1) 0, (80,8) 150 (86,7) 0, (89,9) 102 (87,9) 0, (93,1) 150 (86,2) 0, (49,2) 60 (51,7) 0, (45,4) 93 (53,8) 0, (17) 24 (20,7) 0, (20) 30 (17,2) 0,539 45

47 Od praktických lékaøù bychom nemìli oèekávat dùkladné vyšetøení èlovìka s psychiatrickými pøíznaky, protože tento èlovìk mùže být odkázán k psychiatrovi. Slovem blázen, cvok, šílenec apod. bych kolegùm popsal lidi s duševním onemocnìním, se kterými se setkávám v práci. Kdyby se mi kolega svìøil, že má duševní onemocnìní, i nadále bych s ním chtìl pracovat. Vzdìlání SŠ VOŠ a vyšší Specializaèní studium psychiatrie Ne Ano N (%) N (%) p N (%) N (%) p 78 (41,5) 51 (44) 0, (43,1) 73 (42) 0, (13,8) 8 (6,9) 0, (13,1) 17 (9,8) 0, (88,8) 110 (94,8) 0, (93,8) 154 (89) 0,144 Závìr Výsledky ukazují, že sestry pracující na psychiatrii dosahují v oblasti postojù vùèi lidem s duševním onemocnìním spíše pozitivního výsledku. Skór škály MICA se pohybuje mezi hodnotami 16 (nejvíce pozitivní) až 96 (nejvíce negativní) se støední hodnotou 56 bodù a sestry v našem souboru dosahují prùmìrného skóru 40. Výsledky nepotvrdily statisticky významné rozdíly vzhledem k vìku, pohlaví ani velikostí místa bydlištì. Co se týèe pohlaví, zahranièní výsledky se rùzní. Napø. Mårtensson et al. (2014) neidentifikovali významný rozdíl v postojích v závislosti na pohlaví, což je v souladu s výsledky naší studie, zatímco Munro a Baker (2007) evidují rozdíl mezi pohlavími napø. u názoru na nebezpeènost duševnì nemocných. Výsledky poukazují na dùležitost vzdìlávání sester na psychiatrii, které vede nejen ke zvýšení odborných dovedností a znalostí, ale má také potenciál zlepšit porozumìní, pochopení a postoje vùèi pacientùm, se kterými se setkávají v každodenním kontaktu. Ošetøovatelská péèe v psychiatrii je natolik specifická, že vyžaduje speciální odbornou pøípravu. Zejména v souvislosti s probíhající reformou psychiatrické péèe budou pøibývat požadavky na vzdìlávání zdravotníkù v péèi o duševní zdraví jak v institucionální péèi, tak v rozvíjejících se komunitních službách. 4.4 Stigmatizace u studentù støedních zdravotnických škol Metody V rámci projektu Mindset: destigmatizaèní semináø pro støední zdravotní školy byly uskuteènìny na støedních zdravotních školách tøi intervence, které mìly za cíl snížit míru stigmatizace lidí s duševním onemocnìním. Jednalo se o informaèní leták, video spoty a semináø. Každá z intervencí probìhla na sedmi náhodnì vybraných støedních zdravotních školách v ÈR. Jednalo se o cluster randomized control trial studii, jejíž cílovou skupinou byli studenti 4. roèníku oboru Zdravotní asistent. Byla provedena tøi mìøení postojù studentù pomocí dotazníkového šetøení (využité nástroje: MAKS, CAMI, RIBS, MICA v4, LoC) 4 týdny pøed intervencí, neprodlenì po intervenci a 8 10 týdnù po intervenci, aby bylo možné posoudit efektivitu jednotlivých intervencí. Následující kapitola se soustøedí na výsledky z prvního mìøení uskuteènìného pøed intervencí, které lze chápat jako mapování postojù v této cílové populaci. 46

48 Výsledky Participanti První vlny sbìru dat projektu Mindset: destigmatizaèní semináø pro støední zdravotní školy se zúèastnilo 508 studentù z celkem 21 støedních zdravotnických škol. Mezi dotazovanými silnì pøevažovaly dívky (92,5 %). Prùmìrný vìk respondentù byl 18,4 roku se smìrodatnou odchylkou 0,8. Minimální vìk byl 18 let, zatímco maximální 23 let. Nejvíce studentù uvedlo jako bydlištì místo s až obyvateli (24,7 %). Podrobnìjší informace o charakteristikách souboru lze nalézt v Tabulce Tabulka 4.14 Charakteristiky výzkumného souboru Pohlaví Poèet % muž 38 7,5 žena ,5 Celkem ,0 Velikost bydlištì Poèet % Do 499 obyvatel 80 15, obyvatel , obyvatel 70 13, obyvatel , obyvatel 95 18,9 Nad obyvatel 33 6,6 Celkem ,0 Vlastnosti pøipisované lidem s duševním onemocnìním Èasto se stává, že pøipisujeme lidem vlastnosti na základì toho, že patøí do nìjaké skupiny. Tyto pøipsané vlastnosti se nazývají stereotypy a vztahují se i k duševním onemocnìním. Proto nás zajímalo, jaké charakteristiky studenti pøipisují lidem s duševním onemocnìním. Jak mùžeme vidìt na Obrázku 4.1, který vyobrazuje charakteristiky, které studenti uvádìli pøi prvním mìøení, tak mezi nejèastìji zmínìné patøila agresivita, zmatenost, uzavøenost, úzkostlivost, bojácnost a náladovost, což jsou charakteristiky, které mùžeme vnímat spíše negativnì. Obrázek 4.1 Charakteristiky pøipisované lidem s duševním onemocnìním pøi prvním mìøení 47

49 Zájem o práci v oblasti péèe o duševní zdraví Studenti odpovídali na otázky týkající se jejich ochoty pracovat v budoucnu v oborech souvisejících s psychiatrickou péèí pøevážnì negativnì, varianta Spíše ne byla u všech tøí druhù povolání zastoupena okolo 50 %. Nejmenší zájem studenti jevili o zamìstnání v psychiatrických léèebnách a na psychiatrických oddìleních všeobecných nemocnic. Podrobnìjší údaje viz Graf 4.1. Graf 4.1 Zájem pracovat v oborech souvisejících s psychiatrickou péèí Jednání vùèi lidem s duševním onemocnìním Na škále zamýšleného jednání (RIBS) dosáhli respondenti prùmìrnì 12,7 bodu celkového skóru, minimálnì 4 body a maximálnì 20. Ve srovnání s obecnou støední hodnotou škály 12 bodù indikuje tento výsledek mírnì pozitivní zamýšlené jednání vùèi lidem s duševním onemocnìním. Témìø ètvrtina respondentù souhlasila s výrokem, že mají nebo mìli kamaráda/kamarádku s psychickým onemocnìním, nicménì nejèastìji se studenti setkali s nìkým takovým v práci, tedy pøi jejich studiu a praxi. Ètvrtina studentù uvedla, že by mìla problém pracovat s nìkým, kdo má psychické onemocnìní, což je v pøípadì budoucích zdravotníkù problematické, jelikož se pravdìpodobné, že se budou ve své bìžné praxi s lidmi s duševním onemocnìním setkávat. Procentuální zastoupení souhlasu èi nesouhlasu s jednotlivými výroky týkajícími se reportovaného a zamýšleného jednání (škála RIBS) jsou uvedeny v Tabulkách 4.15 a Tabulka 4.15 Škála RIBS, reportované jednání Výrok Ano (%) Ne (%) Nevím Žijete v souèasné dobì nebo jste nìkdy v minulosti žil/a spolu 16,4 76,3 7,3 s nìkým, kdo má/mìl psychické onemocnìní? Pracujete nyní nebo jste nìkdy v minulosti pracoval/a spolu 40,7 48,4 10,9 s èlovìkem s psychickým onemocnìním? Máte nyní nebo jste nìkdy v minulosti mìl/a souseda/ku 20,2 64,0 15,8 s psychickým onemocnìním? Máte v souèasné dobì nebo jste nìkdy v minulosti mìl/a blízkého kamaráda/kamarádku s psychickým onemocnìní? 23,3 68,8 7,9 48