2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Transkript

1 Schválený text k rozhodnutiu o zmene v registrácii, ev. číslo 2011/05744 a 2012/01053 SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU 1. NÁZOV LIEKU Duodopa intestinálny gél 20 mg/ml + 5 mg/ml 2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE 1 ml obsahuje 20 mg levodopy a 5 mg monohydrátu karbidopy. 100 ml obsahuje 2000 mg levodopy a 500 mg monohydrátu karbidopy Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť LIEKOVÁ FORMA Intestinálny gél Biely až bledožltý gél. 4. KLINICKÉ ÚDAJE.1 Terapeutické indikácie Liečba pokročilej na levodopu reagujúcej Parkinsonovej choroby s ťažkými motorickými fluktuáciami a hyper-/dyskinézou, ak liečba s dostupnou kombináciou antiparkinsoník neviedla k uspokojivým výsledkom. Pred zavedením permanentnej sondy je potrebná pozitívna klinická odpoveď na podanie Duodopy intestinálneho gélu dočasným použitím nazoduodenálnej sondy..2 Dávkovanie a spôsob podávania Duodopa intestinálny gél je gél určený na kontinuálne intestinálne podanie. Pre dlhodobé podávanie sa gél aplikuje pomocou prenosnej pumpy priamo do duodena alebo hornej časti jejuna, kde je perkutánnou endoskopickou gastrostómiou zavedená permanentná sonda s vonkajšou transabdominálnou a s vnútornou intestinálnou trubicou. Pokiaľ nie je vhodné realizovať perkutánnu endoskopickú gastrostómiu, vhodnou alternatívnou možnosťou je rádiologická gastrojejunostómia. Zavedenie transabdominálneho portu a titrácia dávky sa má realizovať v spolupráci s neurologickou klinikou. Pred zavedením permanentnej sondy sa odporúča použiť dočasnú nazoduodenálnu sondu, aby sa overilo, či pacient reaguje pozitívne na túto metódu liečby a na upravenie dávky pred začiatkom liečby s použitím permanentnej sondy. Dávka sa má nastaviť na optimálnu klinickú odpoveď individuálne pre každého pacienta, čím sa maximalizuje funkčná ON-perióda počas dňa a minimalizuje sa počet OFF-epizód a celkový čas OFF periódy (bradykinéza) a minimalizuje sa ON-perióda spojená s oslabujúcou dyskinézou. Pozri odporúčania v odseku Dávkovanie. Duodopa intestinálny gél sa spočiatku podáva v monoterapii. V prípade potreby sa môžu súbežne podávať aj iné antiparkinsoniká. Na podanie Duodopy intestinálneho gélu sa má používať len CADD Duodopa pumpa (CE 0473). Spolu s pumpou sa dodáva aj manuál s inštrukciami na obsluhu pumpy. 1

2 Liečba Duodopou intestinálnym gélom s použitím permanentnej sondy môže byť kedykoľvek prerušená odstránením sondy a zahojením rany. V takomto prípade má liečba pokračovať perorálnymi liekmi obsahujúcimi levodopu/karbidopu. Dávkovanie Celková denná dávka Duodopy intestinálneho gélu pozostáva z 3 individuálne nastavených dávok: rannej bolusovej dávky, kontinuálnej udržiavacej dávky a extra bolusovej dávky. Ranná dávka: Ranná bolusová dávka sa podáva pumpou na rýchle dosiahnutie terapeutickej hladiny (do minút). Veľkosť dávky sa stanoví na základe pacientovho predchádzajúceho ranného príjmu levodopy + objem na naplnenie sondy. Celková ranná dávka je zvyčajne 5-10 ml, čo zodpovedá mg levodopy. Celková ranná dávka nemá presiahnuť 15 ml (300 mg levodopy). Kontinuálna udržiavacia dávka: Udržiavacia dávka sa môže upravovať v rozsahu 2 mg/h (0,1 ml/h). Dávka sa má vypočítať na základe pacientovho predchádzajúceho denného príjmu levodopy. Keď sa ukončí podávanie prídavných liekov, je nutné upraviť dávku Duodopy intestinálneho gélu. Kontinuálna udržiavacia dávka sa upravuje individuálne. Má sa udržať v rozsahu 1-10 ml/h ( mg levodopy/h) a väčšinou je 2-6 ml/h ( mg levodopy/h). Maximálna odporúčaná dávka je 200 ml (pozri časť 4.4). Vo výnimočných prípadoch môžu byť potrebné vyššie dávky. Príklad: Denný príjem levodopy vo forme Duodopy intestinálneho gélu: 1640 mg/deň Ranná bolusová dávka: 140 mg = 7 ml (okrem objemu potrebného na naplnenie sondy) Kontinuálna udržiavacia dávka: 1500 mg/deň 1500 mg/deň: 20 mg/ml = 75 ml Duodopy intestinálneho gélu denne Príjem vypočítaný na 16 hodín: 75 ml/16 hodín = 4,7 ml/hodinu. Extra bolusová dávka: Podáva sa podľa potreby, ak sa u pacienta počas dňa objaví hypokinéza. Extra bolusová dávka sa nastavuje individuálne, zvyčajne v rozsahu 0,5-2,0 ml. Vo výnimočných prípadoch môže byť potrebná aj vyššia dávka. Ak potreba extra bolusovej dávke prekročí 5 dávok za deň, je nutné zvýšiť udržiavaciu dávku. Po úvodnom stanovení dávkovania sa má robiť v priebehu niekoľkých týždňov jemné doladenie rannej bolusovej, udržiavacej a extra bolusovej dávky. V medicínsky odôvodnených prípadoch sa môže Duodopa intestinálny gél podávať aj počas noci. Monitorovanie liečby: Pri náhlom zhoršení terapeutickej odpovede s rekurentnými motorickými fluktuáciami treba myslieť na možnosť dislokácie distálnej časti sondy z duodena do žalúdka. Presná poloha sondy sa má určiť RTG vyšetrením a koncová časť sondy premiestniť do duodena pod rádiologickou kontrolou. Deti a dospievajúci Neexistuje relevantná indikácia pre použitie Duodopy u detí a dospievajúcich. Starší pacienti Existuje veľké množstvo skúseností s používaním levodopy/karbidopy u starších ľudí. Uvedené odporúčané dávkovanie je stanovené s ohľadom na klinické údaje čerpané z týchto skúseností. Poškodenie funkcie obličiek/pečene Nie je potrebná žiadna úprava dávky. Prerušenie terapie Pacientov je potrebné dôkladne sledovať v prípade, že je nutné náhle zníženie dávky alebo ak je nevyhnutné prerušenie liečby Duodopou intestinálnym gélom, najmä ak pacient užíva antipsychotiká, pozri časť 4.4. V prípade suspektnej alebo diagnostikovanej demencie so zníženým výskytom stavov zmätenosti má pacientovu pumpu obsluhovať školený personál alebo blízky príbuzný, spôsobilý obsluhovať pumpu. 2

3 Keď je kazeta s liekom pripravená na podanie, pripojí sa na prenosnú pumpu a celý systém sa napojí na nazoduodenálnu sondu alebo transabdominálny prístup/duodenálnu sondu, podľa dodaného návodu. Kazeta s liekom je určená na jednorazové použitie a nemá sa používať dlhšie ako 1 deň (16 hodín), aj keď v nej ešte ostáva liek. Otvorená kazeta sa nemá znova použiť. Ku koncu času použiteľnosti môže gél jemne zožltnúť. Tento jav neovplyvní koncentráciu lieku ani jeho účinnosť..3 Kontraindikácie Duodopa intestinálny gél je kontraindikovaná u pacientov s/so: - precitlivenosťou na levodopu, karbidopu alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1; - glaukómom so zatvoreným uhlom; - ťažkou renálnou a hepatálnou insuficienciou; - ťažkým srdcovým zlyhaním; - ťažkou arytmiou; - akútnou cievnou mozgovou príhodou; - stavmi, pri ktorých sú adrenergiká kontraindikované, napr. feochromocytóm, hypertyreóza a Cushingov syndróm. Neselektívne inhibítory MAO a selektívne inhibítory MAO-A sa nesmú podávať súbežne a ich podávanie sa má ukončiť minimálne 2 týždne pred začiatkom liečby Duodopou intestinálnym gélom, pozri časť Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní Niektoré upozornenia a bezpečnostné opatrenia, uvedené nižšie, sú všeobecne platné pre levodopu, a teda aj pre Duodopu intestinálny gél: - Duodopa intestinálny gél sa neodporúča na liečbu extrapyramídových syndrómov spôsobených liekmi. - Duodopa intestinálny gél sa musí podávať s opatrnosťou u pacientov s ťažkým kardiovaskulárnym alebo pľúcnym ochorením, bronchiálnou astmou, obličkovým, pečeňovým alebo endokrinným ochorením alebo anamnézou peptického vredu a epileptikov. - U pacientov s infarktom myokardu v anamnéze, ktorí majú predsieňové alebo komorové arytmie, je nutné dôkladné sledovanie činnosti srdca, hlavne v období nastavovania počiatočnej dávky. - U všetkých pacientov liečených Duodopou intestinálnym gélom treba dôkladne sledovať rozvoj mentálnych zmien, depresie so samovražednými sklonmi a ďalšie závažné duševné zmeny. Pacienti s aktívnou psychózou alebo s psychózou v anamnéze majú byť liečený so zvýšenou pozornosťou. - Súčasné podávanie antipsychotík s účinkami na dopamínové receptory, najmä D2 antagonistov musí byť precízne kontrolované a pacient starostlivo sledovaný, pretože sa môže vyskytnúť zníženie antiparkinsonického účinku alebo zhoršenie parkinsonických príznakov, pozri časť Zvýšenú pozornosť pri liečbe Duodopou intestinálnym gélom je potrebné venovať pacientom s chronickým glaukómom s otvoreným uhlom, potrebné sú pravidelné kontroly vnútroočného tlaku a u pacienta treba starostlivo sledovať zmeny vnútroočného tlaku. - Duodopa intestinálny gél môže vyvolať ortostatickú hypotenziu. Preto sa má Duodopa intestinálny gél podávať so zvýšenou opatrnosťou pacientom užívajúcim iné lieky, ktoré môžu takisto spôsobiť ortostatickú hypotenziu, pozri časť Podávanie levodopy bolo spojené so somnolenciou a epizódami náhleho spánku u pacientov s Parkinsonovou chorobou a je preto potrebná zvýšená opatrnosť pri vedení vozidiel a obsluhe strojov. - Komplex symptómov pripomínajúci neuroleptický malígny syndróm (NMS), vrátane svalovej rigidity, zvýšenej telesnej teploty, mentálnych zmien (napr. agitovanosť, zmätenosť, kóma) a zvýšenej hladiny kreatín-fosfokinázy bol popísaný v niekoľkých prípadoch náhleho vysadenia antiparkinsonickej liečby. U pacientov s Parkinsonovou chorobou sa zriedkavo pozorovala rabdomyolýza ako vedľajší dôsledok neuroleptického malígneho syndrómu alebo ťažká dyskinéza. Preto musia byť pacienti pri náhlom znížení alebo ukončení podávania kombinovanej dávky levodopy/karbidopy dôsledne kontrolovaní, najmä ak súčasne užívajú 3

4 antipsychotiká. NMS ani rabdomyolýza neboli zaznamenané pri užívaní Duodopy intestinálneho gélu. - Patologické hráčstvo, zvýšené libido a hypersexualita boli zaznamenané u pacientov, ktorým sa podávali agonisty dopamínu na liečbu Parkinsonovej choroby. - Pokiaľ je nutná celková anestézia, liečba Duodopou intestinálnym gélom môže pokračovať tak dlho ako je pacientovi dovolené prijímať tekutiny a lieky per os. Pokiaľ musí byť liečba dočasne prerušená, po obnovení perorálneho príjmu tekutín možno v liečbe Duodopou intestinálnym gélom v tej istej dávke okamžite pokračovať. - V snahe znížiť riziko levodopou vyvolaných dyskinéz je niekedy nutné znížiť dávku Duodopy intestinálneho gélu. - Pri dlhšej liečbe Duodopou intestinálnym gélom sa odporúča pravidelné hodnotenie pečeňovej, kardiovaskulárnej a renálnej funkcie a funkcie kostnej drene. - Duodopa obsahuje hydrazín, degradačný produkt rozkladu karbidopy, ktorý môže byť genotoxický a eventuálne kancerogénny. Priemerná denná dávka Duodopy je 100 ml, obsahujúca 2 g levodopy a 0,5 g karbidopy. Odporúčaná maximálna denná dávka je 200 ml. To zahŕňa vystavenie hydrazínu v priemere do 4 mg/deň, s maximom 8 mg/deň. Klinicky signifikantný vplyv hydrazínu nie je známy. - Predchádzajúca operácia hornej časti gastrointestinálneho traktu môže spôsobiť problémy s gastrostómiou alebo jejunostómiou. - Boli hlásené ojedinelé prípady zablokovania gastrostomickej sondy a/alebo obštrukcie čreva bezoárom, pri ktorých bola potrebná výmena sondy alebo v zriedkavých prípadoch chirurgický zákrok. Skoré príznaky zahŕňajú zhoršenie symptómov Parkinsonovej choroby, zníženú účinnosť, bolesť brucha a vracanie. V niektorých prípadoch sa našli žalúdočné a črevné vredy. Bezoáre sú zhutnené zvyšky nestráveného materiálu z potravy v gastrointestinálnom trakte. Väčšina bezoárov sa tvorí v žalúdku, ale môžu sa vyskytnúť aj inde v črevnom trakte. - Znížená schopnosť obsluhovať aplikačný systém (pumpa, koncovky sondy) môže viesť ku komplikáciám. U takýchto pacientov je nutná asistencia opatrovateľa (blízky príbuzný, zdravotná sestra alebo ošetrovateľka). - Náhle alebo postupné zhoršenie bradykinézy môže poukazovať na nepriechodnosť v zariadení z akéhokoľvek dôvodu a musí byť vyšetrené..5 Liekové a iné interakcie Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie s Duodopou. Nasledujúce interakcie sú známe s generickou kombináciou levodopy/carbidopy. Opatrnosť je potrebná pri súčasnom podávaní Duodopy intestinálneho gélu s nasledujúcimi liekmi: Antihypertenzíva U pacientov užívajúcich antihypertenzíva sa po pridaní kombinácie levodopa/inhibítor dekarboxylázy vyskytla symptomatická ortostatická hypotenzia. Môže byť potrebné prispôsobenie dávky antihypertenzív. Antidepresíva Zriedkavé hlásenia o nežiaducich účinkoch vrátane hypertenzie a dyskinézy boli následkom súčasného užívania tricyklických antidepresív a levodopy/karbidopy, pozri časť 4.3. Anticholinergiká Anticholinergiká môžu účinkovať synergicky s levodopou pri znižovaní tremoru. Kombinované užívanie však môže zhoršiť abnormálne mimovoľné pohyby. Anticholinergiká môžu znížiť účinok levodopy znížením jej absorpcie. Niekedy môže byť potrebné upraviť dávkovanie Duodopy intestinálneho gélu. Inhibítory COMT (tolkaponín, entakaponín) Súčasné užívanie inhibítorov COMT (Katechol-O-Metyl Transferáza) a Duodopy intestinálneho gélu môže zvýšiť biologickú dostupnosť levodopy. Niekedy môže byť potrebné upraviť dávkovanie Duodopy intestinálneho gélu. Iné lieky Antagonisti dopamínových receptorov (niektoré antipsychotiká, napr. fenotiazíny, butyrofenóny, risperidón a antiemetiká, napr. metoklopramid), benzodiazepíny, izoniazid, fenytoín a papaverín môžu 4

5 znížiť terapeutický účinok levodopy. Pacienti užívajúci tieto lieky spolu s Duodopou intestinálnym gélom majú byť dôkladne sledovaní kvôli strate terapeutického účinku. Duodopa intestinálny gél môže byť užívaná súčasne s odporúčanou dávkou MAO inhibítora, ktorý je selektívny pre MAO typ B (napr. selegilín-hcl). Súčasné užívanie selegilínu a levodopy/karbidopy bolo v niektorých prípadoch spojené so závažnou ortostatickou hypotenziou. Amantadin má s levodopou synergický účinok a môže zvýšiť s levodopou súvisiace nežiaduce účinky. Môže byť potrebné upravenie dávky Duodopy intestinálneho gélu. Sympatomimetiká môžu zvýšiť riziko kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov súvisiacich s levodopou. Levodopa tvorí cheláty so železom v gastrointestinálnom trakte, čo môže viesť k zníženiu absorpcie levodopy. Keďže levodopa je kompetitívna s niektorým aminokyselinami, u pacientov s diétou bohatou na bielkoviny môže byť narušené vstrebávanie levodopy. Účinok súbežného podávania antacíd a Duodopy intestinálneho gélu na biologickú dostupnosť levodopy nebolo sledované..6 Fertilita, gravidita a laktácia Gravidita Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití levodopy/karbidopy u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu, pozri časť 5.3. Nie je známe potenciálne riziko u ľudí. Duodopa intestinálny gél sa nemá podávať počas gravidity, iba ak v nevyhnutných prípadoch po dôkladnom zvážení pomeru rizika potenciálneho poškodenia plodu a prínosu liečby pre matku. Laktácia Levodopa sa vylučuje do materského mlieka. Existujú dôkazy, že laktácia je počas liečby levodopou potlačená. Nie je známe, či je karbidopa vylučovaná do materského mlieka u ľudí. Štúdie na zvieratách však potvrdili vylučovanie karbidopy do materského mlieka u zvierat. Bezpečnosť levodopy a karbidopy u dojčiat nie je známa. Duodopa intestinálny gél sa nemá užívať počas dojčenia..7 Ovplyvnenie schopností viesť vozidlá a obsluhovať stroje Levodopa a karbidopa môžu spôsobiť závraty a ortostatickú hypotenziu. Preto je nutná zvýšená opatrnosť pri vedení vozidla a obsluhe strojov. Pacientom liečeným Duodopou intestinálnym gélom, u ktorých sa vyskytla somnolencia alebo náhle epizódy spánku sa má odporučiť, aby sa vyhli vedeniu vozidla a aktivitám, pri ktorých môže porušená ostražitosť spôsobiť im alebo ostatným úraz alebo smrť (napr. obsluhovanie strojov), a to dovtedy, kým sa opakované príhody a ospalosť nevyriešia, pozri tiež časť Nežiaduce účinky Nežiaduce účinky, ktoré sa často vyskytujú pri užívaní levodopy/karbidopy sú dôsledkom centrálnej neurofarmakologickej aktivity dopamínu. Tieto nežiaduce účinky väčšinou vymiznú pri znížení dávky levodopy. Triedy orgánových Časté systémov MedDRA 1/100 až <1/10 Poruchy krvi a lymfatického systému Menej časté 1/1000 až <1/100 Zriedkavé 1/ až <1/1000 Leukopénia, hemolytická a nehemolytická anémia, trombocytopénia Veľmi zriedkavé <1/ Agranulocytóza 5

6 Poruchy Anorexia metabolizmu a výživy Psychické poruchy Halucinácie, zmätenie, nočné mory, ospalosť, únava, nespavosť, depresie so zriedkavými samovražednými pokusmi, eufória, demencia, psychotické epizódy, pocit Poruchy nervového systému Poruchy oka Poruchy srdca a srdcovej činnosti Poruchy ciev Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína Poruchy gastrointestinálneho traktu stimulácie Dyskinéza, choreatické pohyby a dystónia, ON- OFF epizódy, závrat, bradykinéza ( ON-OFF epizódy) 1, somnolencia 2 Palpitácia, nepravidelná činnosť srdca Ortostatická hypotenzia, náchylnosť na odpadnutie, synkopa Nauzea, vracanie, sucho v ústach, horká chuť Strata hmotnosti, zvýšenie hmotnosti Ataxia, zvýšené trasenie rúk Hypertenzia Chrapot, bolesť na hrudníku Zápcha, hnačka, sialorea, dysfágia, flatulencia Agitácia, strach, znížená kapacita myslenia, dezorientácia, zvýšené libido, znížená citlivosť Neuroleptický malígny syndróm, parastéza, padanie, poruchy chôdze, trizmus, bolesť hlavy, kŕče Rozmazané videnie, blefarospazmus (pozri časť 4.9), aktivácia latentného Hornerovho syndrómu, dvojité videnie, rozšírené zreničky, okulogyrická kríza Flebitída Dyspnoe, abnormálne dýchanie Dyspepsia, bolesť brucha, tmavé zafarbenie slín, bruxizmus, čkanie, krvácanie do GITu, pálivé pocity na jazyku, duodenálny vred 6

7 Poruchy kože a podkožného tkaniva Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva Poruchy obličiek a močových ciest Celkové poruchy a reakcie v mieste podania Edémy Svalové spazmy Tmavé zafarbenie moču Slabosť, únava Angioedém, urtikária, pruritus, začervenanie v tvári, strata vlasov, exantém, zvýšená potivosť, tmavé zafarbenie potu, malígny melanóm, Henochova- Schonleinova purpura Retencia moču, inkontinencia, priapizmus 1 Bradykinéza ( ON-OFF epizódy ) sa môže objaviť po niekoľkých mesiacoch až rokoch po začatí liečby levodopou a pravdepodobne súvisí s progresiou ochorenia. Môže byť potrebná úprava rozvrhu dávky a intervalov medzi dávkami. 2 Levodopa/karbidopa je spojená s ospalosťou a veľmi zriedkavo bola spojená s nadmernou dennou ospalosťou a náhlym začiatkom spánkových epizód. Ďalšie nežiaduce účinky boli hlásené v súvislosti s podávaním kombinácie liečiv levodopa/karbidopa, vrátane Duodopy: U pacientov, ktorým sa podávali agonisty dopamínu na liečbu Parkinsonovej choroby, vrátane kombinácie levodopa/karbidopa, najmä vo vysokých dávkach, bolo zaznamenané spustenie patologického hráčstva, zvýšené libido a hypersexualita, vo všeobecnosti reverzibilné po znížení dávky alebo prerušení liečby. Laboratórne parametre: Pri užívaní levodopy/karbidopy boli opísané nasledovné laboratórne abnormality, ktoré sa majú brať do úvahy aj u pacientov liečených Duodopou intestinálnym gélom: zvýšenie dusíka v moči, zvýšenie alkalickej fosfatázy, AST, ALT, LDH, bilirubínu, krvného cukru, kreatinínu, kyseliny močovej a pozitívneho Coombsovho testu, zníženie hodnôt hemoglobínu a hematokritu. Bola zaznamená prítomnosť leukocytov, baktérií a krvi v moči. Levodopa/karbidopa, a teda aj Duodopa intestinálny gél, môžu spôsobiť falošnú pozitivitu testu na ketolátky v moči, táto reakcia nie je ovplyvnená varom vzorky moču. Použitie glukózo-oxidázových metód môže poskytnúť falošne pozitívne výsledky na glykozúriu. Zariadenie na podávanie Duodopy intestinálneho gélu: Komplikácie pri použití zariadenia sú veľmi časté ( 1/10), napr. prepúšťanie konektora, dislokácia intestinálnej trubice. Dislokácia intestinálnej sondy smerom do žalúdka vedie k znovuobjaveniu motorických fluktuácií (kvôli nepravidelnému uvoľňovaniu Duodopy intestinálneho gélu zo žalúdka do tenkého čreva). Vo všeobecnosti sa môže robiť úprava polohy sondy do duodena pomocou vodiaceho drôtu pod fluoroskopickou kontrolou. Upchanie alebo zalomenie sondy spôsobuje zvýšenie tlaku a varujúce pípanie pumpy. Pri upchaní alebo zauzlení väčšinou stačí prepláchnuť sondu vodou, pri zalomení, zauzlení alebo vytiahnutí trubičky niekedy treba upraviť polohu sondy. Ak sa vyskytne celkové zlyhanie intestinálnej sondy alebo pumpy, pacient sa musí liečiť perorálne levodopou/karbidopou až do vyriešenia problému. Stómia sa väčšinou zahojí bez komplikácií. Krátko po operácii sa však môže vyskytnúť bolesť brucha, infekcia a presakovanie žalúdočnej tekutiny, dlhodobo je to zriedkavý problém. Hlásené komplikácie zahŕňajú perforáciu a krvácanie priľahlých anatomických štruktúr, najmä počas premiestnenia PEG sondy, infekcie rán (najčastejšie komplikácie) a zápal pobrušnice. Lokálne infekcie v okolí stómie sa liečia konzervatívne dezinfekciou. Liečba antibiotikami je nutná len zriedkavo. Boli hlásené ojedinelé prípady tvorby bezoárov (pozri časť 4.4)..9 Predávkovanie 7

8 Najvýznamnejšími klinickými symptómami predávkovania levodopou/karbidopou sú dystónia a dyskinezia. Blefarospazmus môže byť prvotným znakom predávkovania. Liečba akútneho predávkovania Duodopou intestinálnym gélom je vo všeobecnosti rovnaká ako po akútnom predávkovaní levodopou, pyridoxín však nemá žiaden účinok na pôsobenie Duodopy intestinálneho gélu. Má sa monitorovať EKG a pacient má byť starostlivo pozorovaný pre možnosť vzniku arytmií, a ak je to nevyhnutne potrebné, má sa podať adekvátna antiarytmická liečba. Je potrebné zobrať do úvahy možnosť, že pacient okrem Duodopy intestinálneho gélu užíva aj iné lieky. Neboli zaznamenané žiadne skúsenosti s dialýzou, preto jej význam v liečbe predávkovania nie je známy. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Antiparkinsoniká, levodopa a inhibítor dekarboxylázy. ATC kód: N04BA02 Duodopa intestinálny gél je kombinácia levodopy a karbidopy (pomer 4:1) v gélovej forme na kontinuálne intestinálne podávanie pri pokročilej Parkinsonovej chorobe s ťažkými motorickými fluktuáciami a hyper-/dyskinézou. Levodopa zmierňuje príznaky Parkinsonovej choroby dekarboxyláciou dopamínu v mozgu. Karbidopa, ktorá neprechádza hematoencefalickou bariérou, inhibuje extracerebrálnu dekarboxyláciu levodopy, čím zvyšuje množstvo levodopy, ktorá je k dispozícii na transport do mozgu a zmenu na dopamín. Bez súčasného podania karbidopy by bolo na dosiahnutie požadovaného účinku nutné podávať oveľa väčšie množstvo levodopy. Intestinálna terapia Duodopou intestinálnym gélom zmierňuje motorické fluktuácie a zvyšuje podiel ON- fázy u pacientov s pokročilou Parkinsonovou chorobou, ktorí boli dlhodobo liečení tabletami levodopy/inhibítormi dekarboxylázy. Zníženie motorických fluktuácií a hyper-/dyskinéz je spôsobené tým, že plazmatická koncentrácia levodopy je udržiavaná na stabilnej úrovni v rámci individuálneho terapeutického okna. Terapeutický účinok na motorické fluktuácie a hyper-/dyskinézy sa často dosiahne už počas prvého dňa liečby..2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpcia Duodopa intestinálny gél sa podáva prostredníctvom vsadenej sondy priamo do duodena. Levodopa je rýchlo a efektívne absorbovaná z čreva pomocou vysokokapacitného transportného systému pre aminokyseliny. Levodopa podávaná vo forme Duodopy intestinálneho gélu má takú istú biologickú dostupnosť ako levodopa podávaná vo forme tabliet (81 98 %). Zmeny v plazmatickej koncentrácii Duodopy intestinálneho gélu u jednotlivcov sú podstatne nižšie, nakoľko je zabezpečené kontinuálne intestinálne podávanie, pri ktorom nemá rýchlosť žalúdočného vyprázdňovania vplyv na rýchlosť absorpcie. Pri úvodnej vysokej rannej dávke Duodopy intestinálneho gélu sa terapeutická hladina levodopy zväčša dosiahne v priebehu minút. Distribúcia Levodopa je súbežne podávaná s karbidopou, inhibítorom dekarboxylázy, čím sa zvyšuje biologická dostupnosť levodopy a znižuje jej klírens. Klírens levodopy je 0,3 l/h/kg, distribučný objem levodopy je 0,9-1,6 l/kg, pokiaľ sa podáva súčasne s inhibítorom dekarboxylázy. Väzba levodopy na plazmatické bielkoviny je zanedbateľná. Metabolizmus a vylučovanie Polčas vylučovania levodopy je približne 1-2 hodiny. Levodopa je úplne metabolizovaná a jej metabolity sú vylučované hlavne močom. Známe sú 4 metabolické cesty, levodopa podávaná bez inhibítora dekarboxylázy je prevažne dekarboxylovaná. Ak sa levodopa podáva súčasne s karbidopou, dekarboxyláza je inhibovaná a metabolizmus prebieha cez katechol-o-metyltransferázu (COMT). Farmakokinetický-farmakodynamický pomer Zníženie fluktuácií v plazmatickej koncentrácii levodopy zmierňuje fluktuácie v terapeutickej odpovedi. Veľkosť potrebnej dávky pri pokročilej Parkinsonovej chorobe je rôzna a je veľmi dôležité, aby bola dávka individuálne upravená na základe klinickej odpovedi. Vznik tolerancie u Duodopy 8

9 intestinálnom géle nebol pozorovaný. Naopak, u mnohých pacientov sa po období úspešnej liečby Duodopou intestinálnym gélom zistilo, že nižšia dávka levodopy poskytne uspokojivú klinickú odpoveď..3 Predklinické údaje o bezpečnosti Predklinické údaje získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, toxicity po opakovanom podávaní, genotoxicity, karcinogénneho potenciálu a reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. V štúdiách reprodukčnej toxicity spôsobila levodopa aj kombinácia levodopa/karbidopa viscerálne a skeletálne abnormality u králikov. Hydrazín je degradačný produkt karbidopy. V štúdiách na zvieratách, hydrazín preukazoval významnú systemovú toxicitu, najmä pri inhalácii. Tieto štúdie uvádzajú, že hydrazín je hepatotoxický, má CNS toxicitu (hoci to nie je popísané po perorálnej liečbe) a je genotoxický a rovnako aj kancerogénny (pozri časť 4.4). 6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE.1 Zoznam pomocných látok Sodná soľ karmelózy Čistená voda.2 Inkompatibility Neaplikovateľné..3 Čas použiteľnosti Neotvorené: 15 týždňov. Po otvorení ihneď použiť. Nepoužitú časť znehodnotiť. Chemická a fyzikálna stabilita pri používaní bola demonštrovaná počas 16 hodín pri 40ºC..4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie Uchovávajte v chladničke pri teplote (2 C až 8 C). Kazetu uchovávajte vo vonkajšom obale na ochranu pred svetlom..5 Druh obalu a obsah balenia Celkové množstvo 100 ml v PVC vaku, vloženom v tvrdej plastovej kazete, ktorá chráni vak. 1 balenie obsahuje 7 kaziet..6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom Kazety sú na jednorazové použitie. Nepoužívajte znovu už otvorenú kazetu. Všetky nepoužité lieky alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiť do lekárne. Prázdna/použitá kazeta sa má vrátiť do lekárne na likvidáciu. 7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII Abbott Products GmbH Hans-Boeckler-Allee 20 D Hannover Nemecko 9

10 8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO Reg. č.: 27/0389/05-S 9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE Dátum prvej registrácie: Dátum predĺženia registrácie: DÁTUM REVÍZIE TEXTU December