NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ

Transkript

1 NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ Lenka Hamříková

2 NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ Indikátory kvality Významná role lidského faktoru při vzniku nehod v rizikových oblastech lidské činnosti Následky pochybení při poskytování zdravotní

3 DRUHY LIDSKÝCH CHYB Lidské chyby lze klasifikovat buď podle jejich důsledku, nebo podle předpokládaných příčin. Chybu lze obecně definovat jako selhání plánu určeného k dosažení daného cíle. K tomuto selhání může dojít dvěma způsoby: a) Plán je správný, ale jeho jednotlivé kroky neprobíhají tak, jak mají. b) Plán činnosti je nesprávný z hlediska očekávaného cíle.

4 NEPOZORNOSTI A VÝPADKY, OMYLY Nepozornosti a výpadky se objevují nejčastěji při provádění rutinních víceméně automatických činností ve známých podmínkách a prostředí. Omyly lze rozdělit do následujících dvou skupin: a) Omyly vázané na pravidla. b) Omyly vázané na znalosti.

5 PRINCIPY MANAGEMENTU RIZIKA V ORGANIZACI Zaměření se, na předejití opakování konkrétních chyb a porušování předpisů. a) Lidé se obvykle nesnaží dělat chyby. b) Psychologické prekurzory chyb. c) K neštěstí dojde málokdy v důsledku jediného rizikového úkonu, obvyklá je součinnost řady faktorů. d) Uvedená opatření mohou vést k falešnému pocitu bezpečí, který vytvoří zdání, že opatření byla účinná. e) Zvýšená míra automatizace nenapravuje problém způsobený primárně lidským faktorem dochází jen ke změně projevů tohoto problému. Cílem účinného managementu rizika je především zlepšení výkonu pracovníků na všech úrovních řízení celého systému, nikoli minimalizace výskytu konkrétních chyb či porušování pravidel.

6 DOPORUČENÍ EVROPSKÉ UNIE O BEZPEČNOSTI PACIENTŮ Bezpečí pacientů, a v jeho i rámci sledování nežádoucích událostí, patří do priorit současné evropské politiky v oblasti zdravotnictví schválení tzv. Lucemburské deklarace k bezpečí pacientů (Luxembourg Declaration on Patient Safety) - doporučení členským zemím zvážit výhody zavedení národního dobrovolného systému hlášení mimořádných událostí a nedokonaných pochybení.

7 HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Doporučení se věnuje zavádění systémů hlášení nežádoucích událostí, přičemž tyto systémy by měly: a) Poskytovat informace o rozsahu, typu a příčinách pochybení, nežádoucích příhod a případů, ke kterým téměř došlo. b) Vytvořit otevřené, nestranné a nerepresivní prostředí pro podávání zpráv a tak podnítit zdravotnické pracovníky k tomu, aby aktivně podávali zprávy. Toto podávání zpráv by mělo být odděleno od disciplinárních systémů a postupů členských států pro zdravotnické pracovníky a případně by měly být objasněny právní otázky související s odpovědností zdravotnických pracovníků. c) Pacientům, jejich příbuzným a neformálním pečovatelům umožnit případně podávat zprávy o jejich zkušenostech. d) Doplnit, pokud možno bez zdvojování, jiné systémy podávání zpráv v oblasti bezpečnosti, jako jsou systémy pro farmakovigilanci a zdravotnické prostředky.

8 SLEDOVÁNÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ V AKUTNÍ A NÁSLEDNÉ PÉČI V ČR V České republice není zaveden jednotný systém hlášení a analýzy nežádoucích událostí v lůžkové či ambulantní péči. V souvislosti se zaváděním systémů externí kontroly kvality (certifikační a akreditační systémy) si jednotlivá zdravotnická zařízení (především nemocnice, posléze i léčebny) začaly zavádět vnitřní systémy hlášení nežádoucích událostí od konce 90. let minulého století. Spektrum sledovaných nežádoucích událostí je individuální systematicky dochází v ČR k incidenčnímu sledování pádů pacientů a existuje rovněž systém pro provádění sérií prevalenčních studií vzniklých dekubitů. V těchto systémech jsou prováděna i srovnání mezi institucemi.

9 HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Povinná hlášení (například): nežádoucí účinky léčiv na Státní ústav pro kontrolu léčiv radiační incidenty na Státní ústav pro jadernou bezpečnost pracovní úrazy na inspektorát bezpečnosti práce. Neprovádí se srovnávání jednotlivých institucí, ani preventivních opatření na národní úrovni.

10 HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ 2007 provedena studie, která tuto problematiku zmapovala v následné péči. Projekt byl zaměřen na získání základních informací: V zařízeních následné péče, která sledují NU, byla touto studií zjištěna velmi rozdílná kvalita procesu sledování. V mnoha zařízeních sice existuje předpis nebo formulář pro hlášení, ale NU nejsou hlášeny, nebo se s nimi dále nepracuje. V řadě případů chybí jasná definice nežádoucí události, což již samo o sobě znemožňuje její efektivní hlášení, sledování a analýzu. Často není definován proces sběru dat a nejsou určeny osoby zodpovědné za sběr dat. Většina zdravotnických zařízení neprovádí kořenovou či jinou obdobnou analýzu mimořádné události. Převládá punitivní přístup k člověku, který je považován za viníka vzniku NU nejčastěji koncový ošetřující personál. Na druhou stranu v mnoha zařízeních je proces sledování na uspokojivé úrovni. Tato zařízení jsou však ve významné menšině.

11 NAŠE ZKUŠENOSTI 2001 zavedeno sledování výskytu dekubitů 2005 zavedeno prevalenční šetření dle metodiky SFN 2008 zavedeno sledování počtu pádů a jejich příčin a následků

12 Souhrn k prevalenčnímu šetření dekubitů Počet lůžek Celkem hospital. pacientů na odd. v den šetření Celkem hospital. pacientů v den šetř. ve věku 65 let a více Průměrný věk pacientů s dekubitem Počet rizikových pacientů bez dekubitu Počet pacientů s dekubitem v riziku Počet pacientů s dekubitem bez rizika ( Norton. 26 a více bodů) Počet dekubitů - I. stupeň Počet dekubitů - II. stupeň Počet dekubitů - III. stupeň Počet dekubitů - IV. stupeň Počet dekubitů celkem Počet pacientů s alespoň jedním dekubitem vzniklým ve FN Počet dekubitů vzniklých na mateřském oddělení Počet pacientů s alespoň jedním dekubitem vzniklým na mateřské stanici na jiném odd. FN mimo FN Počet pacientů v riziku vývoje - nízkém středním vysokém velmi vysokém Počet pacientů s dekubitem ve věku 65 let a více

13 nerelevantní data Počet pacientů: Celkem dekubitů Počet pacientů s dekub. celkem Dekubity u nás vzniklé Počet pacientů s dek. u nás vzniklými Procento vzniklých dekubitů: 1,07 0,9 0,94 0,9 0,79 0,82 0,85 0,96 1,15 1,27 1,02 1,29/0,8 Dekubity vzniklé mimo

14 OPATŘENÍ PRO SNÍŽENÍ VÝSKYTU POČTU DEKUBITŮ Výměna pasivních matrací za nové Doplnění počtu aktivních antidekubitních matrací (na různé stupně dekubitů) Nákup nových el. ovládaných lůžek (možnost pacienta si sám upravit polohu) Doplnění a výměna polohovacích pomůcek Zlepšení spolupráce mezi NLZP všeob. sestrou/zdr. asistentem, fyzioterapeuty, nutričními terapeuty

15 PŘÍČINY PÁDŮ VE SLEDOVANÉM OBDOBÍ epileptický záchvat mokrá podlaha opření o nestabilní předmět ortostatický kolaps pád z lůžka přesun (např. na WC) uklouznutí, zakopnutí ztráta rovnováhy ztráta vědomí převoz není známa závada zařízení Celkový součet

16 ANYLÝZA PŘÍČIN PÁDŮ A PŘIJATÁ OPATŘENÍ nejčastější příčina pádů přijatá opatření: u rizikových pacientů byla zajištěna bezpečnost použitím postranic (po dohodě s lékařem) a zajištěním doprovodu při chůzi pacienta nebyla zjištěna souvislost ve výskytu pádů s časovým obdobím (dovolená, nedostatek personálu, vánoce, )

17 NÁSLEDKY PÁDŮ počty pádů bez zjevného poškození mírné dočasné poškození vážné dočasné poškození

18 ANYLÝZA NÁSLEDKŮ PÁDŮ zpřesněna metodika hodnocení

19 MEDIKAČNÍ UDÁLOSTI (1 10) jiné lék nepodán lék podán jinému pacientovi nesprávná dávka léku nesprávná rychlost podání nežádoucí účinky léku podání nesprávného léku špatný čas podání léku špatný způsob podání (místo podání) léku neshoda v počtu opiátů CELKEM

20 LITERATURA Hřib Z., Vychytil p. Stručný teoretický úvod do problematiky nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče, Kabinet veřejného zdravotnictví 3. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze. Vychytil P., Hřib Z. Sledování nežádoucích událostí v lůžkových zdravotnických zařízeních následné péče. Ed.^Eds.: Ministerstvo zdravotnictví České republiky MZ. Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče, ministerstvo zdravotnictví, věstník MZ ČR částka 8 ČAS. Pády a zranění pacientů při hospitalizaci. MZ. Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni. ed.^eds Marx D. Mimořádné události při poskytování zdravotní péče: mezinárodní komparace, aktuální situace v ČR, návrh řešení [Adverse Events In Health Care: International Comparison, Current Situation in Czech Republic, Solution Recomendation]. Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky. ed.^eds. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci 2006.