Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity

Transkript

1 Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of Biostatistics and Analyses of the Masaryk University

2 Způsob sběru dat Údaje o počtu hlášení* nežádoucích událostí byly sledovány v agregované podobě (obdobně jako výkazy statistického zjišťování) Technologické zajištění sběru dat je shodné s prostředím, ve kterém je realizován Program statistických zjišťování Ministerstva zdravotnictví více informací zde: * Nejedná se o reálné počty NU, k nimž u jednotlivých PZS došlo, ale které byly jednak zaznamenány na lokální úrovni a zároveň předány v agregovaných počtech na centrální úroveň.

3 Formulář sběru dat SHNU část dekubity

4 Sledovaní údajů za 2. pololetí 2015 Nežádoucí události, které poskytovatelé sledují: A N=14 B* N=22 Kategorie poskytovatelů S N=8 P N=17 N N=12 L N=10 Celkem N=83 Dekubity 14 (100 %) 22 (100 %) 8 (100 %) 17 (100 %) 12 (100 %) 8 (80 %) 81 (98 %) - podle specializací 3 (21 %) 5 (23 %) dekubity vzniklé v daném ZZ 11 (79 %) 18 (82 %) 6 (75 %) 15 (88 %) 11 (92 %) 9 (90 %) 70 (84 %) - dekubity vzniklé mimo ZZ 10 (71 %) 16 (73 %) 6 (75 %) 15 (88 %) 9 (75 %) 7 (70 %) 63 (76 %) - počet pacientů v riziku vzniku dekubitu 5 (36 %) 4 (18 %) 5 (63 %) 15 (88 %) 6 (50 %) 4 (40 %) 39 (47 %) - počet pacientů nad 65 let 6 (43 %) 1 (5 %) 3 (38 %) 15 (88 %) 4 (33 %) 3 (30 %) 32 (39 %) * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

5 Srovnání výskytu/hlášení NU podle kategorie PZS Celkový absolutní počet NU Počet NU na 1000 pacientů Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Medicínské přístroje/ vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU A fakultní a velké nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LDN - je zahrnuta následné péče / LDN B* ostatní nemocnice akutní péče - není zahrnuta následné péče / LDN S P N L - je zahrnuta následné péče / LDN specializované nemocnice / centra psychiatrické nemocnice nemocnice následné péče a LDN lázně, léčebny * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Srovnání absolutního počtu NU (graf vlevo) a relativní četnosti NU (graf vpravo) ukazuje význam použití denominátorů a přepočtu NU na tyto denominátory (zde přepočet NU na 1000 pacientů). Rozdíly v četnosti NU mezi kategoriemi ZZ/PZS jsou zřejmé.

6 Tabulkový přehled hodnot za 2. pololetí 2015 NU dekubity Počet ZZ/PZS, kteří sledují NU Počet sledovaných pacientů (denominátror) Absolutní celkový počet hlášených NU Průměrný počet NU na ZZ/PZS Průměrný počet NU na 1000 pacientů A: fakultní a velké nemocnice akutní péče ,2 12,94 - není zahrnuta následné péče / LDN ,2 11,27 - je zahrnuta následné péče / LDN ,0 14,82 B*: ostatní nemocnice akutní péče ,3 15,34 - není zahrnuta následné péče / LDN ,4 10,93 - je zahrnuta následné péče / LDN ,1 19,30 S: specializované nemocnice / centra ,0 4,62 P: psychiatrické nemocnice ,2 30,93 N: nemocnice následné péče a LDN ,1 73,28 L: lázně, léčebny ,3 8,65 CELKEM ,5 14,31 * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

7 Srovnání výskytu/hlášení NU mezi PZS Dekubity Absolutní počet NU fakultní a velké A nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra 370 *397 / *92 / P psychiatrické nemocnice 43 N nemocnice následné péče a LDN Průměrný počet NU 39 L lázně, léčebny Počet NU na 1000 pacientů fakultní a velké A nemocnice akutní péče ostatní nemocnice B akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra 12,94 *11,27 / 14,82 15,34 *10,93 / 19,30 4,62 P psychiatrické nemocnice 30,93 N nemocnice následné péče a LDN 73,28 L lázně, léčebny 8,65 * bez / včetně následné péče nebo LDN * bez / včetně následné péče nebo LDN Počet na 1000 pac Pořadí ZZ/PZS Pořadí ZZ/PZS Počet poskytovatelů, kteří NU sledují: A (N = 14 (N = 6 / N = 8)); B (N = 22 (N = 9 / N = 13)); S (N = 8); P (N = 17); N (N = 12); L (N = 8); celkem (N = 81).

8 Celkem fakultní a velké A nemocnice akutní péče B* ostatní nemocnice akutní péče* S specializované nemocnice / centra P Vznik dekubitu: v daném ZZ mimo dané ZZ psychiatrické nemocnice N nemocnice následné péče a LDN Detailní sledování NU dekubity Vznik v a mimo dané ZZ 10 ZZ/PZS ze 14 1 z 22 z 8 15 ZZ/PZS ze 17 9 ZZ/PZS ze 12 Zastoupení dekubitů (%) 0% 50% 100% Počet NU 41,5 53,1 45,3 75,8 68,8 58,5 46,9 54,7 24,2 31,2 N = N = N = 128 N = 734 N = 362 A B* S P N 1,0 3,1 7,4 6,5 Počet NU na 1000 pacientů ,6 12,2 10,5 23,1 47,7 57,5 L lázně, léčebny 5 ZZ/PZS z 10 17,6 82,4 N = 68 L 1,5 7,2 Celkem 61 ZZ/PZS z 83 50,9 49,1 N = ,3 8,0 * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Zastoupení dekubitů podle toho, zda vznikly v daném zařízení nebo mimo dané zařízení se mezi kategoriemi poskytovatelů liší. Největší podíl dekubitů hlášených jako vzniklých v daném ZZ je v kategoriích specializované nemocnice / centra a psychiatrické nemocnice, nejmenší v kategorii lázně, léčebny. Do analýzy jsou zahrnuti jen ZZ/PZS, kteří sledují dekubity vzniklé v daném ZZ i mimo dané ZZ (N = 61).

9 Vznik dekubitů v a mimo dané ZZ P: psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze 17 celková četnost NU ve skupině pozice konkrétních ZZ/PZS Zastoupení dekubitů (%) Vznik dekubitů: v daném ZZ mimo dané ZZ Počet NU na 1000 pacientů Vznik dekubitů: v daném ZZ mimo dané ZZ Benchmarking - srovnání NU dekubity podle vzniku v daném ZZ nebo mimo dané ZZ mezi jednotlivými ZZ/PZS a s celkovou střední hodnotou v dané kategorii ZZ/PZS (vlastní deanonymizované údaje konkrétních poskytovatelů byly předány oprávněným osobám v daných ZZ/PZS).

10 Četnost dekubitů na 1000 pacientů Detailní sledování NU dekubity Riziko vzniku dekubitu fakultní a velké A nemocnice akutní péče B* ostatní nemocnice akutní péče* specializované S nemocnice / centra P psychiatrické nemocnice Sledování rizika 5 ZZ/PZS ze 14 4 ZZ/PZS z 22 5 ZZ/PZS z 8 15 ZZ/PZS ze 17 Počet sledovaných pacientů Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu Četnost hlášených dekubitů na 1000 pacientů N = ,2 % 19,9 N = ,6 % 27,6 N = ,4 % 1,5 N = ,8 % 33, N N L nemocnice následné péče a LDN Celkem lázně, léčebny z 12 2 ZZ/PZS z ZZ/PZS z 83 N = ,8 % 122,5 N = ,4 % 12,4 N = ,2 % 22, P B Celkem L A S Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Výskyt hlášených dekubitů je v přímé úměře k podílu pacientů v riziku vzniku dekubitu. Údaj může být při dostatečném sledování použit pro další stratifikaci a srovnání výskytu dekubitů mezi ZZ/PZS ((vlastní deanonymizované údaje konkrétních poskytovatelů byly předány oprávněným osobám v daných ZZ/PZS).

11 Četnost dekubitů na 1000 pacientů Riziko vzniku dekubitu P: psychiatrické nemocnice 15 ZZ/PZS ze * celková střední hodnota ve skupině pozice konkrétních ZZ/PZS trend v kategorii P ZZ/PZS nezahrnuté do odhadu trendu (odlehlé hodnoty) Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu * Benchmarking - srovnání podílu pacientů v riziku vzniku dekubitu a četnosti dekubitů mezi jednotlivými ZZ/PZS s celkovou střední hodnotou v dané kategorii ZZ/PZS a s trendem vztahu mezi podílem pacientů v riziku a četností výskytu dekubitů.

12 NU dekubity podle počtu NLZP na lůžko a podle počtu pacientů na lůžko kategorizace provedena podle středních hodnot (mediánů) počtu NLZP na lůžko a počtu pacientů na lůžko A: fakultní a velké nemocnice akutní péče + B: ostatní nemocnice akutní péče počet NLZP na lůžko <=0,65 počet NLZP na lůžko >0,65 18 ZZ/PZS 18 ZZ/PZS Počet NU na 1000 pacientů ,8 18,5 počet pacientů na lůžko <=20,9 18 ZZ/PZS počet pacientů na lůžko >20,9 18 ZZ/PZS 11,4 18,6 N: nemocnice následné péče a LDN počet NLZP na lůžko <=0,265 počet NLZP na lůžko >0,265 Počet NU na 1000 pacientů ,1 134,5 počet pacientů na lůžko <=3,25 počet pacientů na lůžko >3,25 52,4 104,3 Rozdělení ZZ/PZS podle počtu NLZP na lůžko a počtu pacientů na lůžko může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu NU mezi jednotlivými ZZ/PZS.

13 Detailní sledování NU dekubity Podle specializací u nemocnic A+B* Počet NU na 1000 pacientů Počet sledovaných pacientů (denominátory) Počet NU Celkem za PZS 7 ZZ/PZS 7,7 N = Interna 7 ZZ/PZS 14,9 N = Chirurgie 7 ZZ/PZS 3,0 N = Pediatrie 0,0 N = Psychiatrie 2 ZZ/PZS 2,2 N = JIP/ARO interna 54,7 N = JIP/ARO chirurgie 16,7 N = * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Sledování NU dekubity podle specializací provedlo a nahlásilo pouze 7 ZZ/PZS z kategorií A a B*. Analýza těchto dat je tedy značně limitovaná a pouze orientační. Tyto předběžné výsledky naznačují vyšší výskyt dekubitů na pracovištích Interna, JIP/ARO interna a JIP/ARO chirurgie.

14 Shrnutí a závěr NU dekubity nežádoucí událost DEKUBITY je nejčastěji sledovanou a hlášenou NU ve sledovaných ZZ/PZS zapojených v SHNU (sleduje a hlásí N = 75; 97,5 % PZS). průměrný počet hlášených NU dekubitů se liší dle kategorie PZS užívané v SHNU průměrný počet* NU dekubity v kategorii PZS A (fakultní a velké nemocnice) je 12,94 průměrný počet* NU dekubity v kategorii PZS B (ostatní nemocnice akutní péče) je 15,34 průměrný počet* NU dekubity v kategorii PZS S (specializované nemocnice a centra) je 4,62 průměrný počet* NU dekubity v kategorii PZS P (psychiatrické nemocnice) je 30,93 průměrný počet* NU dekubity v kategorii PZS N (nemocnice následné péče a LDN) je 73,28 průměrný počet* NU dekubity v kategorii PZS L (lázně a léčebny) je 8,65 vyšší výskyt NU dekubitus byl zaznamenán u těch ZZ/PZS, kteří hlásili výskyt dekubitů bez rozlišení akutní a následné/paliativní péče častěji byly dekubity sledovány/hlášeny u pacientů v riziku vzniku dekubitů, největší podíl pacientů v riziku byl hlášen u PZS v kategorii N (nemocnice následné péče a LDN) při analýze výskytu hlášení dekubitů dle specializací byl vyšší výskyt/hlášení dekubitů zjištěn na pracovištích Interna, JIP/ARO interna a JIP/ARO chirurgie LIMITEM analýzy ale je počet ZZ/PZS, které nahlásily NU dle specializací (N = 7) průměrný počet přepočtený na 1000 pacientů