Národní systém hlášení nežádoucích událostí
|
|
|
- Nela Marková
- před 5 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 4. čtvrtletí 2011 Nepsychiatrické léčebny MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet veřejného zdravotnictví 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Publikováno Tento projekt je financován Ministerstvem zdravotnictví České republiky.
2 Úvodní slovo řešitele... 3 Národní systém hlášení nežádoucích událostí... 4 Omezení interpretace dat... 7 Prezentace dat... 8 Denominátory Všechny události Všemi hlášené klinicky významné události Poškozující události Kontakt... 95
3 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Obecné informace Úvodní slovo řešitele Vážení účastníci Národního systému hlášení nežádoucích událostí, toto je již 7. vydání pravidelného čtvrtletního benchmarkingu, jehož nejvýznamnější inovací je rozšíření benchmarkingu o základní analýzu dekubitů dle jejich stupně a původu. Do sady výsledků Poškozující události jsou zahrnuty pouze hlášení dekubitu stupně 2 nebo vyšší, čili tato sada umožňuje i srovnání mezi nemocnicemi bez ohledu na frekvenci hlášení dekubitů stupně 1. Sofistikované metody benchmarkingu dekubitů by měly zohledňovat i riziko vzniku dekubitu u všech pacientů přijatých na oddělení, ale získávat tento denominátor by bylo v současné době pro zdravotnická zařízení administrativně velmi náročné. Aktuální analýza tedy vychází pouze z aktuálně dostupných dat, nicméně je pravděpodobné, že tato oblast bude v budoucnu dále rozvíjena. V budoucnu nezůstane stranou ani oblast interní evidence nosokomiálních infekcí pro potřeby zdravotnických zařízení v námi poskytované webové aplikaci. Ohledně analýzy nosokomiálních infekcí zatím stále čekáme na směr, kterým se budou ubírat připravované projekty SZÚ v této oblasti, tak aby bylo dosaženo maximálně synergického efektu pro zdravotnická zařízení zapojená do Národního systému hlášení nežádoucích událostí. Závěrem bych rád zdůraznil, že si velmi vážím aktivního přístupu všech zdravotnických zařízení zapojených do systému a důvěry, kterou v nás vkládají při předávání citlivých dat o nežádoucích událostech. Také bych chtěl poděkovat i Ministerstvu zdravotnictví České republiky, bez jehož podpory by tento systém nevznikl. MUDr. Zdeněk Hřib Řešitel projektu Národního systému hlášení nežádoucích událostí 3
4 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Obecné informace Národní systém hlášení nežádoucích událostí Data tohoto srovnání pocházejí z centrální anonymizované databáze Národního systému pro hlášení nežádoucích událostí, jejíž vytvoření bylo financováno Ministerstvem zdravotnictví ČR v rámci projektů kvality zdravotní péče a bezpečí pacientů. Pilotní provoz systému byl spuštěn v červnu Klíčovým motivem vytvoření této databáze je snaha porozumět příčinám nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče a účinně zabránit jejich vzniku a následkům. Tento záměr je realizován pomocí centrálního systému včasné reakce na závažné nežádoucí události a sdílením zkušeností o preventivních opatřeních mezi jednotlivými nemocnicemi. Nežádoucí událost je synonymem k dříve používanému termínu mimořádná událost, nicméně toto nové označení je přesnějším překladem mezinárodního termínu adverse event a rovněž, vzhledem ke své přibližně 10% incidenci u hospitalizovaných pacientů, lépe vypovídá o epidemiologii tohoto jevu. Dle definice používané systémem, jsou nežádoucí událostí takové události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník. Další informace k tématu nežádoucích událostí (včetně rozsahu dobrovolně a povinně předávaných dat do systému, Metodiky sledování nežádoucích událostí MZ ČR a základů teorie v oblasti nežádoucích událostí) lze získat na Tento systém byl vybudován po vzoru obdobných systémů fungujících ve Velké Británii, USA, Dánsku či Austrálii. Data jsou do systému zasílána online jednotlivými zapojenými zdravotnickými zařízeními, tedy nemocnicemi a léčebnami, které vedou elektronickou evidenci nežádoucích událostí pro vlastní interní potřebu. Nežádoucí událost tedy musí být nejprve nahlášena na úrovni zdravotnického zařízení (obvykle pracovníkem této instituce) a prohlášena manažerem rizika v této instituce za validní. Aktuálně nelze data předávat do systému jiným způsobem, například přímým hlášením fyzických osob (pracovníků ve zdravotnictví či pacientů) do systému. Systém není přímo propojen s žádnou jinou databází podobného zaměření. Systém je aktuálně otevřen pouze pro záznamy o nežádoucích událostech ze zařízení akutní či následné lůžkové péče. Data jsou do centrální databáze odesílána jako anonymizovaná (neobsahují osobní údaje) a kromě strukturovaných položek pro statistické vyhodnocení obsahují i popisy incidentů a jejich řešení ve formě volného textu. Interpretace prezentovaných dat je složitá a měla by být prováděna pouze odborníky v oblasti kvality a bezpečnosti pacientů. Obecně lze však říci, že při aktuální situaci lze předpokládat, že množství nahlášených nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení je přímo úměrné stupni rozvoje kultury bezpečí v dané organizaci. Nadprůměrný počet nahlášených nežádoucích událostí je tak pozitivním jevem a svědčí spíše o dobré edukaci a motivaci pracovníků daného zařízení než o snížené kvalitě poskytované zdravotní péče. Přestože tedy uvedené počty nyní nevypovídají přesně o incidenci nežádoucích událostí, mohou být pro zdravotnické zařízení cenou informací týkající se efektivity jejich systému hlášení nežádoucích událostí a indikátorem stavu jejich kultury bezpečí. Bez dobře zavedeného systému hlášení nežádoucích událostí nelze v daném zdravotnickém zařízení účinně předcházet jejich opětovnému výskytu. 4
5 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Obecné informace Následující grafy ukazují postupný časový trend zapojování zdravotnických zařízení do systému a také časový trend objemu předávaných dat dle jednotlivých typů zdravotnických zařízení. 5
6 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Obecné informace 6
7 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Obecné informace Omezení interpretace dat Statistické informace obsažené v tomto dokumentu mohou být použity k analýze trendů vývoje struktury hlášených nežádoucích událostí a srovnání efektivity systémů hlášení nežádoucích událostí jednotlivých zapojených zdravotnických zařízení. Interpretace dat prezentovaných v tomto dokumentu je však úkolem pro odborníky, neboť je zde mnoho omezení daných metodikou jejich sběru, která je založena na automaticky zprostředkované informaci o pasivním hlášení incidentu na úrovni zdravotnického zařízení. Jedná se zejména o tato omezení: Četnost hlášených nahlášených nežádoucích událostí vypovídá aktuálně spíše o kvalitě systému hlášení zavedeného v daném zdravotnickém zařízení než o kvalitě poskytované péče v tomto zdravotnickém zařízení. U některých typů událostí (jako například Pády, Dekubity nebo Problémy s chováním) lze předpokládat, že pokud nastanou, pak budou velmi pravděpodobně nahlášeny. U těchto typů nežádoucích událostí však může spočívat problém interpretace dat ve skutečnosti, že tyto události nejsou hlášeny do systému povinně. Počet hlášených nežádoucích událostí může být v konkrétních zdravotnických zařízeních ovlivněn postojem managementu k bezpečí pacientů, dobou existence jejich systému hlášení, způsobem motivace pracovníků k tomuto hlášení, vybaveností výpočetní technikou a dalšími faktory. Systém sledování nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení může být zaměřen na sledování konkrétního druhu nežádoucích událostí, případně některé druhy nežádoucích událostí mohou být sledovány zcela mimo tento systém (například v papírově podobě). Nežádoucí události nemusí být nahlášeny okamžitě po jejich vzniku či zjištění a nejsou tak k dispozici v systému v době datové uzávěrky. Vzhledem k tomu, že rozhodující pro zahrnutí hlášení do stanoveného období je datum kdy se událost stala (tedy nikoliv kdy byla zjištěna, nebo kdy byla nahlášena, či odeslána do centrální databáze), je tak teoreticky možné, že i po datové uzávěrce mohla být zdravotnickým zařízením dodatečně předána data spadající do tohoto časového období. Toto platí zejména pro zdravotnická zařízení, která umožňují i hlášení nežádoucích událostí na papíře, která jsou pak elektronizována na určeném pracovišti zdravotnického zařízení. Tato skutečnost vede také k nutnosti časové prodlevy mezi kalendářním koncem stanoveného období a datovou uzávěrkou. Některá zdravotnická zařízení odesílají hlášení pouze o některých druzích nežádoucích událostí, případně u některých druhů omezují odesílání dat pouze na závažné události. 7
8 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Obecné informace Prezentace dat Tento dokument je založen na analýze dat za 4. čtvrtletí 2011 (dále jen stanovené období ), shromážděných v centrální anonymizované databázi Národního systému hlášení nežádoucích událostí k datové uzávěrce Jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanoveném období. Benchmarking je zpracován v samostatných dokumentech pro jednotlivé skupiny zařízení, přičemž struktura dokumentů je shodná. Skupiny jsou definovány odděleně pro léčebny a nemocnice. Léčebna je pro účely tohoto srovnání definována jako zařízení poskytující následnou péči na více než polovině svých lůžek. Nemocnice je naproti tomu definována jako zařízení poskytující akutní péči na více než polovině svých lůžek. Nemocnice jsou dále rozděleny na malé (do 349 lůžek), střední (350 až 749 lůžek) a velké (750 a více lůžek) a léčebny na psychiatrické a nepsychiatrické. Každé zdravotnické zařízení jsou tak přiděleno jednoznačně do právě jedné z následujících skupin: Psychiatrické léčebny (bez omezení počtu lůžek, většinou psychiatrická péče) Nepsychiatrické léčebny (bez omezení počtu lůžek, většinou následná péče jiná než psychiatrická) Malé nemocnice (do 349 lůžek, většinou akutní péče) Střední nemocnice (350 až 749 lůžek, většinou akutní péče) Velké nemocnice (750 a více lůžek, většinou akutní péče) Do srovnání jsou zahrnuta všechna zdravotnická zařízení, která odesílala data ve stanoveném období a poskytla své denominátory pro srovnání. Každá nahlášená nežádoucí událost je přitom započítána pouze u toho zdravotnického zařízení, kde se stala. V případě událostí, které byly zjištěny v jiném zdravotnickém zařízení, než ve kterém se staly (například laboratorní vzorek chybně označen a odeslán do laboratoře jiného zdravotnického zařízení, kde byl problém zjištěn) bude tak událost při srovnání uvedena pouze u zdravotnického zařízení, kde se událost stala (v tomto případě tedy zdravotnické zařízení, které vzorek odeslalo). Identifikace zdravotnických zařízení je zakódována pod třícifernými číselnými kódy tak, aby třetí strana nedokázala zjistit, kterého zdravotnického zařízení se údaje týkají. Zapojená zdravotnická zařízení znají vždy pouze svůj tříciferný kód. Kromě výše uvedených skupinových benchmarkingů je dále zpracován průřezový oborový benchmarking zaměřený na následnou péči. Do tohoto benchmarkingu jsou zařazeny pouze ty oddělení zdravotnických zařízení, které se zabývají nepsychiatrickou následnou péčí. Do denominátorů jsou zařazeny pouze lůžkodny a hospitalizace z těchto oddělení a zahrnutá hlášení jsou rovněž omezena pouze na ty, které se staly na těchto odděleních. Dále jsou zpracovány dva tematické benchmarkingy, zaměřené na první dva resortní bezpečnostní cíle Ministerstva zdravotnictví (pro ostatní resortní bezpečnostní cíle bohužel není k dispozici dostatek kvalitních dat). Pro každou skupinu, obor či téma je zpracován obdobný dokument se shodnou strukturou. Zaměření dokumentu je uvedeno na jeho titulní straně i v záhlaví dokumentu. Zaměření tohoto dokumentu je tedy konkrétně Nepsychiatrické léčebny. 8
9 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Obecné informace Prezentované výsledky jsou uvedeny souhrnem denominátorů použitých pro výpočet standardizovaných indikátorů (viz dále) a tato část zároveň vypovídá o struktuře zdravotní péče poskytované zapojenými zdravotnickými zařízeními v rámci dané skupiny. Zbytek dokumentu pak obsahuje statisticky zpracovaná data za stanovené období. V rámci analýzy jsou sestaveny pro toto období pro každou skupinu zdravotnických zařízení několik sad výsledků: 1. Všechny události bez omezení obsahuje kompletní výsledky se zahrnutím všech shromážděných dat. 2. Všemi hlášené klinicky významné události obsahuje výsledky zpracované pouze z vybraných dat, ze kterých byly proti kompletní sadě vyloučeny pády, dekubity, krádeže, problémy chování, nosokomiální infekce, technické problémy, neočekávané zhoršení klinického stavu, události nepovažované za nežádoucí událost dle metodiky a její klasifikace odvozené od ICPS WHO a dále události klasifikované typem jiný. Ze zbylých dat jsou dále vyloučeny pracovní úrazy, nežádoucí účinky léčiv a nežádoucí účinky transfuzních přípravků a krevních derivátů. 3. Poškozující události obsahuje výsledky zpracované pouze z vybraných dat, ze kterých byly proti kompletní sadě vyloučeny události s jiným než fyzickým poškozením pacienta a v případě fyzického poškození byly dále vyloučeny všechny události s uvedeným poškozením pacienta jako Neznámé, Riziko, Skorochyba, Nepoškozující a Monitorován. Z této sady výsledků jsou rovněž vyloučeny události bez uvedených pacientů. Pro tematický benchmarking, zaměřený na resortní bezpečnostní cíle, jsou namísto těchto sad výsledků použity sady jiné: 1. Resortní bezpečnostní cíl 1 Bezpečná identifikace pacientů obsahuje vybrané kategorie a podkategorie druhů nežádoucích událostí, týkajících se identifikace a záměn pacientů 2. Resortní bezpečnostní cíl 2 Bezpečnost při používání rizikových léčiv - obsahuje pouze události týkající se medikace a IV roztoků. Prezentace každé z těchto sad výsledků má shodnou strukturu. Začíná srovnáním základních standardizovaných indikátorů, tedy počtu nežádoucích událostí z lůžkových oddělení na 1000 lůžkodnů a na 100 nových hospitalizací, mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Tyto základní indikátory jsou vypočítány pro všechny události v dané sadě výsledků a pak odděleně pro každý druh nežádoucí události. Na každém grafu je uveden i průměr, který je vypočten z celkového počtu lůžkodnů či nových hospitalizací a celkového počtu nežádoucích událostí za všechna zdravotnická zařízení v dané skupině. Z tohoto důvodu může být u událostí nehlášených rovnoměrně všemi zdravotnickými zařízeními i velmi odlišný od prostého aritmetického průměru indikátoru u všech uvedených zdravotnických zařízení. Následuje celkové srovnání nahlášených nežádoucích událostí opět omezené pouze na lůžková oddělení. Nejprve jsou uvedeny prosté počty nežádoucích událostí za jednotlivá zdravotnická zařízení. Dále je uvedeno srovnání druhů nežádoucích událostí pro jednotlivá zdravotnická zařízení a odbornosti a statistika vybraných atributů pro události zahrnuté v dané sadě výsledků. Pro každý atribut je přitom uvedena souhrnná statistika průměru koláčovým grafem, srovnání dle daného atributu pro jednotlivá zdravotnická zařízení a vyhodnocení daného atributu pro jednotlivé druhy nežádoucích událostí. Těmito vybranými atributy jsou: 9
10 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Obecné informace Druh péče, poskytované pracovištěm, kde událost stala Kategorie pracoviště, kde událost stala Pohlaví a věk pacienta Druh a úroveň poškození pacienta Možnost přijmout preventivní opatření Nejvyšší možné potenciální poškození vyplývající pro zúčastněného pacienta Pravděpodobnost opakování události Obtížnost včasného zjištění události před vlastním poškozením pacienta při jejím opakování U některých výsledků jsou uvedeny údaje jako Neznámé a (Prázdné). Hodnota Neznámé je důsledkem toho že zdravotnické zařízení aktivně vyplnilo danou položku jako Neznámé. Hodnota (Prázdné) naproti tomu svědčí o tom, že zdravotnické zařízení odeslalo data s touto položkou nevyplněnou. V případě údajů o poškození pacienta v důsledku nežádoucí události znamená hodnota (prázdné) skutečnost, že událost byla nahlášena bez pacienta (například některé technické problémy, problémy s chováním personálu a podobně). U událostí s vícero nahlášenými pacienty jsou uvažovány údaje pouze prvního pacienta dle pořadí, v jakém jsou uvedeni v hlášení. 10
11 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Denominátory Denominátory Předané lůžkodny a počty nových hospitalizací jsou uvedeny pro jednotlivá zdravotnická zařízení dle druhu péče na Standardní, Intenzivní a Dlouhodobou péči a následně také dle odborností. Denominátory pro jednotlivá zdravotnická zařízení jsou prezentovány v absolutním i poměrném srovnání těchto druhů péče. Tato část dává představu o zdravotnických zařízeních zařazených do srovnání. Pokud nepoužívají všechna zdravotnická zařízení, započítaná v tomto benchmarkingu, sdílenou webovou aplikaci 3. LF UK, pak je na úvod je uvedena i statistika počtu lůžek v zapojených zdravotnických zařízeních dle způsobu předávání dat. 11
12 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Denominátory 12
13 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Denominátory 13
14 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Denominátory 14
15 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události Všechny události V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanovém období bez jejich omezení dle druhu nebo závažnosti. 15
16 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 16
17 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 17
18 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 18
19 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 19
20 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 20
21 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 21
22 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 22
23 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 23
24 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 24
25 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 25
26 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 26
27 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 27
28 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 28
29 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 29
30 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 30
31 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 31
32 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 32
33 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 33
34 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 34
35 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 35
36 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 36
37 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 37
38 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 38
39 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 39
40 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 40
41 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 41
42 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 42
43 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 43
44 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 44
45 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 45
46 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 46
47 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 47
48 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 48
49 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 49
50 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 50
51 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všechny události 51
52 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události Všemi hlášené klinicky významné události V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanovém období s vyloučením hlášení obsahujících nežádoucí událost druhu pád, dekubitus, krádež, problém s chováním, nosokomiální infekce, technický problém, neočekávané zhoršení klinického stavu, události nepovažované za nežádoucí událost dle metodiky a její klasifikace odvozené od ICPS WHO a dále události klasifikované typem Jiný. Ze zbylých dat jsou dále vyloučeny pracovní úrazy, nežádoucí účinky léčiv a nežádoucí účinky transfuzních přípravků a krevních derivátů. Tyto události jsou vyloučeny z toho důvodu, aby bylo možné zaměřit analýzu na události hlášené shodně všemi zdravotnickými zařízeními do tohoto systému a také události, které mají klinickou významnost, jsou hlášené všemi zdravotnickými zařízeními a není jim věnována pozornost v jiných systémech hlášení existujících v ČR. 52
53 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 53
54 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 54
55 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 55
56 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 56
57 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 57
58 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 58
59 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 59
60 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 60
61 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 61
62 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 62
63 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 63
64 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Všemi hlášené klinicky významné události 64
65 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události Poškozující události V této sekci jsou z událostí, které se staly ve stanoveném období, vyloučena hlášení obsahujících nefyzické poškození pacienta a v případě fyzického poškození byly dále vyloučeny události se stupněm poškození Riziko, Skorochyba, Nepoškozující, Monitorován, hlášení s neznámým stupněm poškození pacienta a hlášení, u kterých nebyla data pacienta vůbec uvedena označovány v předchozích sekcích u stupně postižení pacienta jako (Prázdné). 65
66 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 66
67 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 67
68 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 68
69 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 69
70 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 70
71 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 71
72 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 72
73 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 73
74 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 74
75 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 75
76 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 76
77 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 77
78 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 78
79 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 79
80 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 80
81 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 81
82 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 82
83 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 83
84 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 84
85 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 85
86 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 86
87 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 87
88 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 88
89 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 89
90 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 90
91 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 91
92 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 92
93 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 93
94 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Poškozující události 94
95 4. čtvrtletí Nepsychiatrické léčebny Kontakt Kontakt Uvítáme jakékoliv vaše připomínky či komentáře k tomuto dokumentu i k Národnímu systému hlášení nežádoucích událostí jako takovému. Systém je i nadále otevřen pro zapojení všech druhů lůžkových zdravotnických zařízení. Zájemci o zapojení do systému získají další informace na níže uvedené adrese. Kabinet veřejného zdravotnictví 3. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze Ruská 87 Praha kabinetvz@lf3.cuni.cz web: 95
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 2. čtvrtletí 2013 Psychiatrické léčebny Ústav zdravotnických informací a statistiky
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 1. čtvrtletí 2015 Resortní bezpečnostní cíl MZ - riziková léčiva Ústav zdravotnických
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 4. čtvrtletí 2011 Malé nemocnice MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 1. čtvrtletí 2012 Resortní bezpečnostní cíl MZ - riziková léčiva MUDr. Zdeněk Hřib,
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 2. čtvrtletí 2012 Psychiatrické léčebny MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 2. čtvrtletí 2012 Velké nemocnice MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 4. čtvrtletí 2011 Resortní bezpečnostní cíl MZ - identifikace pacientů MUDr. Zdeněk
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 3. čtvrtletí 2011 Dlouhodobá nepsychiatrická péče MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 3. čtvrtletí 2011 Psychiatrické léčebny MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 3. čtvrtletí 2011 Velké nemocnice MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 1. čtvrtletí 2014 Malé nemocnice Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Odbor
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 1. čtvrtletí 2011 intenzivní péče MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 2. čtvrtletí 2012 Resortní bezpečnostní cíl MZ - identifikace pacientů MUDr. Zdeněk
Centrální databáze nežádoucích událostí
Centrální databáze nežádoucích událostí srovnání zdravotnických zařízení 4.čtvrtletí 2009 Kabinet veřejného zdravotnictví 3.lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Obsah Centrální databáze nežádoucích
Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2017
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 Analýza pilotního sběru agregovaných údajů lůžkových PZS Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute
Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015
NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Analýza pilotního sběru agregovaných údajů Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 1. pilotní sběr
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 1. pilotní sběr Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období Ústav zdravotnických informací a statistiky
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Pády
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Pády Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech
Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015
NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Pády Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 2016 Dieta / výživa
Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 1. pololetí roku 2016 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Dieta / výživa
Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 2016 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic
Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015
ÁRODÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dekubity Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 2017 Dieta / výživa
Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 1. pololetí roku 2017 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic
Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015
ÁRODÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Dieta/výživa Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and
Zdroje/management organizace
ÁRODÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 2015 Zdroje/management organizace Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health
Kategorie PZS: A fakultní a velké nemocnice akutní péče
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 2017 Kategorie PZS: A fakultní a velké nemocnice akutní péče Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute
102/2012 Sb. VYHLÁŠKA
102/2012 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách
Nežádoucí události za 2. pololetí roku NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí. Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost
NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku Jiné NU (události, které nebylo možno na lokální úrovni zařadit dle kategorizace užívané v SHNU při hlášení NU na
HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB 4. ČERVNA 2016
HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB 4. ČERVNA 2016 HODNOCENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB V ČR Zakotveno v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování
Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 017 Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 3. pilotní sběr
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP). pilotní sběr Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období 09 /08 Ústav zdravotnických informací a statistiky
Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 1. pololetí roku 016 Kategorie PZS: S specializované nemocnice / centra Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of
Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015
Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události za 2. pololetí roku 215 nalýza pilotního sběru agregovaných údajů Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information
Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku 6 Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health
Výsledky ankety uživatelé NSHNU ( sběr dat)
Výsledky ankety uživatelé NSHNU (3. 12. 2014 sběr dat) Metodika zpracování dat Sběr dat dotazníkové šetření N = 64 respondentů (z 85 PZS 75,3 %) Respondenti se většinou rekrutovali z řad manažerů kvality
Metodika sestavení případu hospitalizace 010
Metodika sestavení případu hospitalizace 010 Verze 010 (doplnění vyznačeno červeně) 1 / 6 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1a. Definice případu hospitalizace Časové vymezení Hospitalizační případ 1 je pro potřeby
Kategorie PZS: B* ostatní nemocnice akutní péče
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku 206 Kategorie PZS: B* ostatní nemocnice akutní péče * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu
Metodika sestavení případu hospitalizace
Metodika sestavení případu hospitalizace 009.2012 1 / 6 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1a. Definice případu hospitalizace Časové vymezení Hospitalizační případ 1 je pro potřeby DRG časově vymezen pobytem nemocného
ODBORNÉ SETKÁNÍ NSHNU 3. 12. 2014
ODBORNÉ SETKÁNÍ NSHNU 3. 12. 2014 AKTUÁLNÍ STAV NSHNU Legislativní zakotvení sledování nežádoucích událostí (NU) 47 a 98 106 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách požadavek na interní hodnocení
Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2015
NÁRODNÍ PORTÁL Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku 015 Kategorie PZS: B* - ostatní nemocnice akutní péče počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Ústav zdravotnických
Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN
Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za. pololetí roku 7 Kategorie PZS: N nemocnice následné péče a LDN Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health
Systém hlášení nežádoucích událostí na centrální úrovni - realita a vize
Systém hlášení nežádoucích událostí Systém hlášení nežádoucích událostí na centrální úrovni - realita a vize Analýza pilotního sběru agregovaných údajů 1. pol. 216 Sledujme stejné, nahlasme zjištěné, srovnávejme
AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat
AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat (pro PZS zapojené do Systému hlášení NU dle jednotné metodiky sledování nežádoucích událostí na lokální úrovni)
MUDr. Tomáš Svoboda FN Brno Bohunice
MUDr. Tomáš Svoboda FN Brno Bohunice Téma mimořádných událostí Souvisí s bezpečností péče o pacienta jednou z nejdůležitějších dimenzí kvality péče Snaha o zvyšování bezpečnosti a kvality práce Dobré i
Zkušenosti s identifikací pacienta, zdravotnických prostředků a některých procesů ve zdravotnických zařízeních
Zkušenosti s identifikací pacienta, zdravotnických prostředků a některých procesů ve zdravotnických zařízeních Ing.M.Preininger, Nemocnice Na Homolce, MUDr.Benešová, FN Motol, Praha 2011 Používání NISu
Metodika sestavení případu hospitalizace 012.001
Metodika sestavení případu hospitalizace 012.001 Verze 012.001_návrh (doplnění pro verzi 012 zvýrazněno červeně) 1 / 7 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1a. Definice případu hospitalizace Časové vymezení Hospitalizační
Koncepce, priority a metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí na lokální, národní a evropské úrovni.
Koncepce, priority a metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí na lokální, národní a evropské úrovni. Dana Hedlová NRC pro infekce spojené se zdravotní péčí SZÚ Praha Společnost nemocniční
Návrh VYHLÁŠKA. ze dne. o minimálních požadavcích na některé postupy vymezené vnitřními předpisy
Návrh VYHLÁŠKA ze dne. o minimálních požadavcích na některé postupy vymezené vnitřními předpisy Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle. zákona č. /2009 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich
KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ POHLAVÍ A DRUH POŠKOZENÍ PACIENTA ZÁVAŽNOST FYZICKÉHO POŠKOZENÍ PACIENTA
KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Tento dokument vymezuje způsob klasifikace hlášení pro účely Metodiky sledování nežádoucích událostí a rovněž pro potřebu předávání dat do Národního systému hlášení nežádoucích
BEZPEČNOST NEMOCNIC prevence poranění zdravotnického personálu. MUDr. Helena Sajdlová VZP ČR odbor smluvní politiky
BEZPEČNOST NEMOCNIC prevence poranění zdravotnického personálu MUDr. Helena Sajdlová VZP ČR odbor smluvní politiky Kvalita a bezpečí poskytovaných ZS Zavedení povinného interního hodnocení kvality a bezpečí
VYSOKOMÝTSKÁ NEMOCNICE Hradecká 167, Vysoké Mýto
Verze: 01 Počet stran: 4 Počet příloh: 2 Název: VYSOKOMÝTSKÁ NEMOCNICE Hradecká 167, 566 23 Vysoké Mýto SMĚRNICE č. SM/ZDR/03/2014 Platnost od: 20.1.2014 Platnost do:19.1.2016 Rozdělovník: A Lékaři Nelékařské
3. Kulatý stůl na téma: Systém prevence a léčby dekubitů v ČR. Světový den STOP dekubitům
3. Kulatý stůl na téma: Systém prevence a léčby dekubitů v ČR Světový den STOP dekubitům Praha, 12. 11. 2015 Dekubity/proleženiny téma NEJEN pro zdravotnictví Dlouhodobým prevalenčním šetřením Národního
Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. Systém hlášení nežádoucích událostí
Systém hlášení nežádoucích událostí Odborné setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) a zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) k tématu Systém hlášení nežádoucích událostí 19. 4. 218
Praktické naplnění Resortně bezpečnostního cíle 8. Výstupy dotazníkového šetření
Praktické naplnění Resortně bezpečnostního cíle 8 Výstupy dotazníkového šetření Resortní bezpečnostní cíle - vychází z Doporučení Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů včetně infekcí spojených se zdravotní
Kvalita zdravotní péče, řízení kvality a bezpečí v Oblastní nemocnici Jičín a. s.
Kvalita a lidskost Kvalita zdravotní péče, řízení kvality a bezpečí v Oblastní nemocnici Jičín a. s. Mgr. Jana Kučerová, Ph.D. Kvalita zdravotní péče a akreditace, III. celostátní konference, Praha, 17.10.2012
KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ POHLAVÍ A DRUH POŠKOZENÍ PACIENTA ZÁVAŽNOST FYZICKÉHO POŠKOZENÍ PACIENTA
KLASIFIKACE NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Tento dokument vymezuje způsob klasifikace hlášení pro účely Metodiky sledování nežádoucích událostí a rovněž pro potřebu předávání dat do Národního systému hlášení nežádoucích
A PROJEKT SHELTER V ČR
DLOUHODOBÁ GERIATRICKÁ PÉČE A PROJEKT SHELTER V ČR Koordinující pracoviště: Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN, Praha prof. MUDr. Eva Topinková,, CSc. Eva Červinková NÁKLADY NA SLUŽBY PRO SENIORY V EVROPSKÉM
98/2012 Sb. VYHLÁŠKA. ze dne 22. března 2012
98/2012 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci Změna: 236/2013 Sb. Změna: 364/2015 Sb. Změna: XXX/2017 Sb. Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 120 zákona č. 372/2011 Sb., o
DRG 2012 a kontrahování zdravotní péče očekávání, motivace a další perspektivy
DRG 2012 a kontrahování zdravotní péče očekávání, motivace a další perspektivy Daniel Hodyc Konference NRC Praha, 14. 11. 2012 Struktura prezentace Záměr MZ a očekávání od rozšíření DRG do úhrad v roce
ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období NZIS REPORT č. K/27 (08/2018)
NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM AMBULANTNÍ PÉČE ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období 2007 2017 NZIS REPORT č. K/27 (08/2018) Stručný přehled činnosti oboru
ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru zdravotnická dopravní služba za období NZIS REPORT č. K/32 (08/2018)
NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM AMBULANTNÍ PÉČE ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru zdravotnická dopravní služba za období 2007 2017 NZIS REPORT č. K/32 (08/2018) Zdravotnická dopravní
NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ
NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ Lenka Hamříková NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ Indikátory kvality Významná role lidského faktoru při vzniku nehod v
DOPORUČENÍ ČOSKF ČLS JEP K ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY KLINICKÉHO FARMACEUTA NA LŮŽKOVÝCH ODDĚLENÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ V ČR
DOPORUČENÍ ČOSKF ČLS JEP K ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY KLINICKÉHO FARMACEUTA NA LŮŽKOVÝCH ODDĚLENÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ V ČR Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP Lékařský dům, Sokolská 31, 120
Drogová epidemiologie (problémoví uživatelé drog) v Karlovarském kraji. I. Zdroje informací
K R A J S K Á H Y G I E N I C K Á S T A N I C E KARLOVARSKÉHO KRAJE SE SÍDLEM V KARLOVÝCH VARECH adresa: Závodní 94, 360 21 Karlovy Vary, tel:355 328 311, e-mail:sekretariat@khskv.cz, ID:t3jai32 Váš dopis
Mgr. Vladimíra Vávrová manažerka kvality nemocnice tel: Kvalita v nemocnici
Mgr. Vladimíra Vávrová manažerka kvality nemocnice vladimira.vavrova@npr.agel.cz tel: 581 271 266 Kvalita v nemocnici Nemocnice se systémem kvality zabývá již dlouhodobě, v roce 25 získala nemocnice nejprve
VYHLÁŠKA. ze dne o provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů
Návrh II. VYHLÁŠKA ze dne. 2017 o provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů Ministerstvo zdravotnictví po předchozím projednání s Ministerstvem zemědělství,
AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat
AGREGOVANÝ SBĚR DAT O NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTECH NA CENTRÁLNÍ ÚROVNI Pokyny pro předávání dat (pro PZS zapojené do Systému hlášení NU dle jednotné metodiky sledování nežádoucích událostí na lokální úrovni)
Plán rozvoje kvality péče a bezpečí pacientů PNHoB na období
Psychiatrická nemocnice Horní Beřkovice Podřipská 1, 411 85 Horní Beřkovice na období 2016-2018 Cíle Rozvíjet naplňování akreditačních standardů SAK. Uspokojovat v maximální možné míře očekávání i potřeby
Metodika kódování diagnóz pro využití v IR-DRG
Metodika kódování diagnóz pro využití v IR-DRG 009.2012 Platná verze MKN-10 Pro rok 2012 je platnou verzí Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů 2. aktualizované
Bezpečnost pacientů v nemocnicích
Bezpečnost pacientů v nemocnicích Radek Policar náměstek pro legislativu a právo, MZ ČR Roman Prymula náměstek pro zdravotní péči, MZ ČR Ústřední vojenská nemocnice 14. září 2018 Bezpečí pacientů v popředí
4. Kulatý stůl na téma: Systém prevence a léčby dekubitů v ČR. Světový den STOP dekubitům
4. Kulatý stůl na téma: Systém prevence a léčby dekubitů v ČR Světový den STOP dekubitům Brno, 12. 11. 2016 Dekubity/proleženiny téma NEJEN pro zdravotnictví Uspořádání již 4. Kulatého stolu je známkou
Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR
Ošetřovatelský proces z hlediska akreditačních standardů SAK ČR Lenka Gutová, Eva Pavelková SAK ČR Seminář MZ ČR 26.4.2007 Podpora řízení kvality v primární péči Je těžké měnit lidi, ale je možné změnit
Nežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 2. pilotní sběr
Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 2. pilotní sběr Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období Ústav zdravotnických informací a statistiky
ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období NZIS REPORT č. K/27 (09/2016)
NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM AMBULANTNÍ PÉČE ZDRAVOTNICTVÍ ČR: Stručný přehled činnosti oboru pracovní lékařství za období 2007 2015 NZIS REPORT č. K/27 (09/2016) Stručný přehled činnosti oboru
Psychiatrická nemocnice Podřipská 1, Horní Beřkovice IČO: tel.:
Psychiatrická nemocnice Podřipská 1, 411 85 Horní Beřkovice IČO: 00673552 tel.: 416 808 111 Plán rozvoje kvality péče a bezpečí pacientů PNHoB na období 2013 2015 Rozvíjet naplňování akreditačních standardů
Resortní bezpečnostní cíle
Strana 1 z 5 V EU je u 8-12% hospitalizovaných pacientů způsobena újma během poskytování zdravotní péče. Nejčastěji se jedná o pochybení, která se týkají podávání léčivých přípravků, přenosu nemocničních
Metodika sestavení případu hospitalizace
Metodika sestavení případu hospitalizace 007.2010 1 / 5 NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM 1. Definice případu hospitalizace Hospitalizační případ 1 je pro potřeby DRG pobyt nemocného v jedné Nemocnici, v časové
Bezpečnostní cíle. Realizace resortních bezpečnostních cílů v RÚ
Bezpečnostní cíle Ministerstvo zdravotnictví ČR vyhlásilo Resortní bezpečnostní cíle (RBC), jako opatření k zajištění vyšší bezpečnosti pacientů i kvalitě poskytované zdravotní péče. Naplněním Resortních
2016 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV
1 2 NEINTERVENČNÍ POREGISTRAČNÍ STUDIE MONITOROVÁNÍ, POSUZOVACÍ PRAXE Mgr. Natália Svršková Velký sál SÚKL 3 Obsah Neintervenční poregistrační studie definice, monitorování Neintervenční poregistrační
Chyby a omyly v klinické péči výzvy pro následnou péči. MUDr. David Marx, Ph.D.
Chyby a omyly v klinické péči výzvy pro následnou péči MUDr. David Marx, Ph.D. Počet úmrtí/rok Jak bezpečná je zdravotní péče? 100 000 NEBEZPEČNÉ (>1/1000) Zdravotní péče RIZIKOVÉ Řízení BEZPEČNÉ (
Elektronický účet na pacienta v praxi
Elektronický účet na pacienta v praxi Ing. Michal Stiborek, MBA 21. 2. 2013 Motto Známe skutečné náklady na léčbu konkrétního pacienta? Známe skutečné náklady na léčbu konkrétního pacienta včas? Známe
Lékové rozlišení - nejvyšší standard bezpečí
Bezpečná nemocnice 10. ročník Téma soutěže: Bezpečí ve zdravotnictví - nekonečný příběh? Název projektu Lékové rozlišení - nejvyšší standard bezpečí Předkladatel: Nemocnice Havlíčkův Brod, příspěvková
Rizika na pracovišti. Tomáš Svoboda COS I FN Brno, PMDV
Rizika na pracovišti Tomáš Svoboda COS I FN Brno, PMDV RIZIKO = kombinace pravděpodobnosti výskytu nežádoucího jevu a stupně negativního dopadu takového jevu na výstup procesu očekávaná hodnota škody odchýlení
Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost. Systém hlášení nežádoucích událostí
Systém hlášení nežádoucích událostí Odborné setkání zástupců Poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) a zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) k tématu Systém hlášení nežádoucích událostí 18. 1. 218
Pracovní celky 3.2, 3.3 a 3.4 Sémantická harmonizace - Srovnání a přiřazení datových modelů
Pracovní celky 3.2, 3.3 a 3.4 Sémantická harmonizace - Srovnání a datových modelů Obsah Seznam tabulek... 1 Seznam obrázků... 1 1 Úvod... 2 2 Metody sémantické harmonizace... 2 3 Dvojjazyčné katalogy objektů
Projekt OPZ, spolupráce s referenčními nemocnicemi. Mgr. JUDr. Vladimíra Těšitelová
Projekt OPZ, spolupráce s referenčními nemocnicemi Mgr. JUDr. Vladimíra Těšitelová 9. 11. 2016 ÚZIS ČR referenční síť poskytovatelů 1. ÚZIS ČR na základě zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
CEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT IKARUS. Neintervenční epidemiologická studie
CEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT Neintervenční epidemiologická studie PROTOKOL PROJEKTU Verze: 4.0 Datum: 26.09.2006 Strana 2 PROTOKOL PROJEKTU
Způsob vytváření identifikačních znaků
415/2017 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva zdravotnictví ze dne 30. listopadu 2017 k provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů Ministerstvo zdravotnictví po předchozím
ROZSAH A FREKVENCE PŘEDÁVÁNÍ DAT DO NÁRODNÍHO SYSTÉMU HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ
ROZSAH A FREKVENCE PŘEDÁVÁNÍ DAT DO NÁRODNÍHO SYSTÉMU HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Tento dokument vymezuje způsob, rozsah a frekvenci hlášení předávaných do Národního systému hlášení nežádoucích událostí
k provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů
415/2017 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 30. listopadu 2017 k provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů Ministerstvo zdravotnictví po předchozím projednání s Ministerstvem
PŘEZKOUMÁNÍ SYSTÉMU MANAGEMENTU KVALITY V HEMATOLOGICKÉ LABORATOŘI
PŘEZKOUMÁNÍ SYSTÉMU MANAGEMENTU KVALITY V HEMATOLOGICKÉ LABORATOŘI Bc. Jiří Kotrbatý Proces akreditace v hematologické laboratoři, Sysmex Hotel Voroněž, Brno 25.10.2016 Přezkoumání systému managementu
Přímá alokace nákladů na případ v klinické praxi IKEM
Přímá alokace nákladů na případ v klinické praxi IKEM Jiří Froněk 3.LF UK v Praze, 2.12. 2016 Alokace nákladů na případ Zahraniční zkušenost Proč sledovat Jak... Pro koho... Je to proveditelné Jaká jsou
Projekt DRG Restart Vývoj, aktuální stav a harmonogram projektu
Projekt DRG Restart Vývoj, aktuální stav a harmonogram projektu Ing. Jan Linda 11. 10. 2017 DRG Restart vývoj Proč DRG Restart? DRG ano IR-DRG několik let v úhradách každý rok zásadní změny (DRG α, β,
Resortní bezpečnostní cíle
Resortní bezpečnostní cíle V nemocnicích Pardubického kraje (dále jen NPK) jsou dodržovány resortní bezpečnostní cíle (dále jen RBC), které jsou vypracovány dle Věstníku č. 5/2012 Ministerstva zdravotnictví
NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM EKONOMICKÉ ZPRAVODAJSTVÍ ZDRAVOTNICTVÍ ČR: LŮŽKOVÝ FOND 2016
NÁRODNÍ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM EKONOMICKÉ ZPRAVODAJSTVÍ ZDRAVOTNICTVÍ ČR: LŮŽKOVÝ FOND 2016 Autor: Ing. Zdeňka Nováková Verze: Datum: 29. 8. 2017 Obsah Obsah... 1 Úvodní slovo... 2 Zkratky... 5
VYHLÁŠKA ze dne 30. listopadu 2017 k provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů
Strana 4730 Sbírka zákonů č. 415 / 2017 415 VYHLÁŠKA ze dne 30. listopadu 2017 k provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů Ministerstvo zdravotnictví po předchozím
Standard akutní lůžkové psychiatrické péče Obsah
Standard akutní lůžkové psychiatrické péče Obsah 1. Preambule... 2 1.1 Cílová skupina... 2 1.2 Dostupnost akutní péče... 2 2. Služby poskytované akutním psychiatrickým oddělením... 3 2.1 Obecné požadavky...
Co je riziko? Řízení rizik v MHMP
Co je riziko? Hrozba, že při zajišťování činností nastane určitá událost, jednání nebo stav s následnými nežádoucími dopady na plnění stanovených povinností, úkolů a schválených záměrů a cílů SPÚ. Je definováno
KVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - II. díl
KVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - II. díl Měření kvality zdravotní ve vybraných psychiatrických léčebnách přímo řízených MZ ČR Únor 2010 / Závěrečná zpráva z projektu / Řešitel projektu: RNDr.