Nežádoucí události za 2. pololetí roku 2017

Transkript

1 Systém hlášení nežádoucích událostí Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 Analýza pilotního sběru agregovaných údajů lůžkových PZS Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of Biostatistics and Analyses of the Masaryk University

2 Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 ČÁST METODIKA SBĚRU DAT

3 Způsob sběru dat Údaje o počtu hlášení* nežádoucích událostí byly sledovány v agregované podobě (obdobně jako výkazy statistického zjišťování) Technologické zajištění sběru dat je shodné s prostředím, ve kterém je realizován Program statistických zjišťování Ministerstva zdravotnictví Více informací naleznete na: * Nejedná se o reálné počty NU, k nimž u jednotlivých PZS došlo, ale které byly jednak zaznamenány na lokální úrovni a zároveň předány v agregovaných počtech na centrální úroveň.

4 Formulář výkazu L (MZ) 3-2 Pády: sledováno nebo 4 až 72 údajů volitelně Dekubity: sledováno nebo 4 až 64 údajů volitelně Ostatní NU: sledováno nebo 4 až 9 údajů volitelně CELKEM: sledováno 4 až 55 údajů volitelně

5 Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 ČÁST 2 PŘEHLED SLEDOVÁNÍ ÚDAJŮ

6 Odevzdané údaje za 2. pololetí 27 Kategorie zařízení / poskytovatele Celkem Sledování následné a dlouhodobá péče (LDN, NIP, DIOP) u pádů a dekubitů A fakultní a velké nemocnice akutní péče 5 4 B* ostatní nemocnice akutní péče* 25 3 S specializované nemocnice / centra 8 - P psychiatrické nemocnice 7 - N nemocnice následné péče a LDN 4 - L lázně, léčebny - Celkem 79 7 * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

7 Sledování údajů za 2. pololetí 27 Nežádoucí události, které poskytovatelé sledují: Pády - podle specializací - bez rizika (-4 body) - v riziku (> 4 body) - neznámé riziko - počet pacientů v riziku pádu Dekubity - podle specializací - dekubity vzniklé v daném ZZ - dekubity vzniklé mimo ZZ - počet pacientů v riziku vzniku dekubitu - počet pacientů nad 65 let Klinická administrativa Klinický výkon Dokumentace Medikace / i.v. roztoky Transfuze / krevní deriváty Dieta / výživa Medicinální plyny Medicínské přístroje / vybavení Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Technické problémy Zdroje / management organizace Neočekávané zhoršení klinického stavu Jiné NU A N = 5 B* N = 25 Kategorie poskytovatelů S N = 8 P N = 7 N N = 4 L N = Celkem N = 79 5 ( %) 25 ( %) 8 ( %) 6 (94 %) 4 ( %) ( %) 78 (99 %) 6 (4 %) 4 (56 %) ( %) (6 %) (27 %) 4 (27 %) 6 (24 %) 3 (38 %) 4 (82 %) 4 ( %) 3 (3 %) 34 (43 %) 4 (27 %) 6 (24 %) 3 (38 %) 4 (82 %) 4 ( %) 3 (3 %) 34 (43 %) 4 (27 %) 6 (24 %) 3 (38 %) 4 (82 %) 4 ( %) 3 (3 %) 34 (43 %) 4 (27 %) 6 (24 %) 3 (38 %) 4 (82 %) 4 ( %) 3 (3 %) 34 (43 %) 4 (93 %) 25 ( %) 7 (88 %) 3 (76 %) 4 ( %) 7 (7 %) 7 (89 %) 5 (33 %) 3 (52 %) ( %) ( %) (23 %) 4 (93 %) 22 (88 %) 7 (88 %) 7 ( %) 4 ( %) 9 (9 %) 73 (92 %) 4 (93 %) 22 (88 %) 7 (88 %) 7 ( %) 4 ( %) 9 (9 %) 73 (92 %) 8 (53 %) 8 (32 %) 5 (63 %) 5 (88 %) 3 (75 %) 6 (6 %) 45 (57 %) 6 (4 %) 8 (32 %) 4 (5 %) 6 (94 %) 3 (75 %) 5 (5 %) 42 (53 %) 4 (93 %) 22 (88 %) 8 ( %) 8 (47 %) 2 (5 %) 6 (6 %) 6 (76 %) 5 ( %) 23 (92 %) 7 (88 %) 7 (4 %) 2 (5 %) 8 (8 %) 62 (78 %) 5 ( %) 23 (92 %) 8 ( %) 7 (4 %) 2 (5 %) 7 (7 %) 62 (78 %) 5 ( %) 23 (92 %) 8 ( %) 3 (76 %) 2 (5 %) 8 (8 %) 69 (87 %) 5 ( %) 23 (92 %) 8 ( %) 4 (24 %) (25 %) 4 (4 %) 55 (7 %) 4 (93 %) 22 (88 %) 8 ( %) 6 (35 %) 2 (5 %) 8 (8 %) 6 (76 %) 3 (87 %) 2 (84 %) 8 ( %) 4 (24 %) 3 (75 %) 8 (8 %) 57 (72 %) 5 ( %) 23 (92 %) 8 ( %) (59 %) 2 (5 %) 8 (8 %) 66 (84 %) 5 ( %) 24 (96 %) 8 ( %) 7 ( %) 3 (75 %) 9 (9 %) 76 (96 %) 5 ( %) 23 (92 %) 8 ( %) 2 (7 %) 3 (75 %) 9 (9 %) 7 (89 %) 5 ( %) 23 (92 %) 8 ( %) 9 (53 %) 2 (5 %) 8 (8 %) 65 (82 %) 4 (93 %) 9 (76 %) 7 (88 %) 5 (29 %) 2 (5 %) 7 (7 %) 54 (68 %) 4 (93 %) 23 (92 %) 8 ( %) (65 %) 2 (5 %) 8 (8 %) 66 (84 %) 3 (87 %) 22 (88 %) 8 ( %) 9 (53 %) (25 %) ( %) 63 (8 %) * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

8 Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 ČÁST 3 VÝSKYT HLÁŠENÝCH NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ PODLE KATEGORIE POSKYTOVATELE

9 Počty sledovaných pacientů za 2. pololetí 27 DENOMINÁTORY Kategorie zařízení / poskytovatele Celkem Sledování následné a dlouhodobá péče (LDN, NIP, DIOP) u pádů a dekubitů A fakultní a velké nemocnice akutní péče B* ostatní nemocnice akutní péče* S specializované nemocnice / centra P psychiatrické nemocnice N nemocnice následné péče a LDN L lázně, léčebny Celkem * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D V tabulce jsou uvedeny celkové počty pacientů sledovaných za 2. pololetí roku 27 v jednotlivých typech zařízení / poskytovatelů. Na tyto celkové počty pacientů jsou následně přepočítávány nežádoucí události pro možnost relativního srovnání.

10 Srovnání výskytu / HLÁŠENÍ NU podle kategorie PZS za 2. pololetí 27 Absolutní počet NU Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Technické problémy Medicínské přístroje / vybavení Medikace / i.v. roztoky Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU A fakultní a velké nemocnice akutní péče (N = 5) B* ostatní nemocnice akutní péče (N = 25) S specializované nemocnice / centra (N = 8) P psychiatrické nemocnice (N = 7) N nemocnice následné péče a LDN (N = 4) L lázně, léčebny (N = ) * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Graf ukazuje celkový absolutní počet hlášených NU. Vyšší počty NU jsou hlášeny zařízeními / poskytovateli s vyšším celkovým počtem pacientů.

11 Srovnání výskytu / HLÁŠENÍ NU podle kategorie PZS za 2. pololetí 27 Počet NU na pacientů Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Technické problémy Medicínské přístroje / vybavení Medikace / i.v. roztoky Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU A fakultní a velké nemocnice akutní péče (N = 5) B* ostatní nemocnice akutní péče (N = 25) S specializované nemocnice / centra (N = 8) P psychiatrické nemocnice (N = 7) N nemocnice následné péče a LDN (N = 4) L lázně, léčebny (N = ) * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Graf ukazuje relativní četnost NU - výskyt hlášených NU na pacientů ve sledovaném období. Tento údaj říká, kolik by bylo zaznamenáno NU, kdyby u poskytovatele bylo léčeno pacientů a umožňuje tak srovnat různě velké poskytovatele.

12 Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 ČÁST 4 SROVNÁNÍ VÝSKYTU / HLÁŠENÍ NU ZA. A 2. POLOLETÍ 27,. A 2. POLOLETÍ 26 A 2. POLOLETÍ 25

13 Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Technické problémy Medikace / i.v. roztoky Medicínské přístroje / vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Zdroje / management organizace Transfuze / krevní deriváty Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU Srovnání vyhodnocení SHNU za 2-25, -26, 2-26, -27 a 2-27 Celkový průměrný počet NU na ZZ/PZS Srovnání průměrného počtu NU na ZZ/PZS mezi 2-25, -26, 2-26, -27 a 2-27 neukazuje zásadní rozdíly mezi obdobími. Srovnání u kategorie N je limitované s ohledem na rozdílné počty ZZ/PZS zařazených do této kategorie ve srovnávaných obdobích. A B* S P N L fakultní a velké nemocnice akutní péče (5-2 N = 4; 6- N = 5; 6-2 N = 5; 7- N = 5; 7-2 N = 5) ostatní nemocnice akutní péče (5-2 N = 22; 6- N = 23; 6-2 N = 25; 7- N = 25; 7-2 N = 25) specializované nemocnice / centra (5-2 N = 8; 6- N = 8; 6-2 N = 8; 7- N = 8; 7-2 N = 8) psychiatrické nemocnice (5-2 N = 7; 6- N = 7; 6-2 N = 7; 7- N = 7; 7-2 N = 7) nemocnice následné péče a LDN (5-2 N = 2; 6- N = 4; 6-2 N = 4; 7- N = 4; 7-2 N = 4) lázně, léčebny (5-2 N = ; 6- N = ; 6-2 N = ; 7- N = ; 7-2 N = ) * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

14 Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Technické problémy Medikace / i.v. roztoky Medicínské přístroje / vybavení Neočekávané zhoršení klinického stavu Klinická administrativa Dokumentace Zdroje / management organizace Transfuze / krevní deriváty Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU Srovnání vyhodnocení SHNU za 2-25, -26, 2-26, -27 a 2-27 Celkový průměrný počet NU na ZZ/PZS Srovnání relativní četnosti NU na pacientů mezi 2-25, -26, 2-26, -27 a 2-27 neukazuje zásadní rozdíly mezi obdobími. Srovnání u kategorie N je limitované s ohledem na rozdílné počty ZZ/PZS zařazených do této kategorie ve srovnávaných obdobích. A B* S P N L fakultní a velké nemocnice akutní péče (5-2 N = 4; 6- N = 5; 6-2 N = 5; 7- N = 5; 7-2 N = 5) ostatní nemocnice akutní péče (5-2 N = 22; 6- N = 23; 6-2 N = 25; 7- N = 25; 7-2 N = 25) specializované nemocnice / centra (5-2 N = 8; 6- N = 8; 6-2 N = 8; 7- N = 8; 7-2 N = 8) psychiatrické nemocnice (5-2 N = 7; 6- N = 7; 6-2 N = 7; 7- N = 7; 7-2 N = 7) nemocnice následné péče a LDN (5-2 N = 2; 6- N = 4; 6-2 N = 4; 7- N = 4; 7-2 N = 4) lázně, léčebny (5-2 N = ; 6- N = ; 6-2 N = ; 7- N = ; 7-2 N = ) * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D 223,8

15 Sledování údajů za 2-25, -26, 2-26, -27 a 2-27 Počet ZZ/PZS, kteří odevzdali výkaz 2. pololetí 25. pololetí pololetí 26. pololetí pololetí 27 Kategorie zařízení / poskytovatele Celkem Celkem Sledování následné a dlouhodobé péče u pádů a dekubitů Celkem Sledování následné a dlouhodobé péče u pádů a dekubitů Celkem Sledování následné a dlouhodobé péče u pádů a dekubitů Celkem Sledování následné a dlouhodobé péče u pádů a dekubitů fakultní a velké nemocnice akutní péče ostatní nemocnice akutní péče* specializované nemocnice / centra psychiatrické nemocnice nemocnice následné péče a LDN A 4** 5** 3 5** 3 5** 4 5** 4 B* 22** 23** 7 25** 6 25** 5 25** 3 S P N 2** 4** - 4** - 4** - 4** - L lázně, léčebny Celkem * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D ** Za 2. pololetí 25 byly některými poskytovateli odevzdány výkazy zvlášť pro zařízení/oddělení akutní péče a zvlášť pro zařízení/oddělení následné péče/ldn. Samostatně sledovaná zařízení/oddělení následné péče pak byla pro srovnání zařazena do kategorie N, hodnocení kategorií A a B bylo rozděleno podle toho, zda údaje za dané ZZ/PZS zahrnují následnou péči/ldn či nikoliv. Po změně výkazu od. pololetí 26 jsou za následnou/paliativní péči sledovány pouze NU pád a dekubitus a to v části sledování podle specializací. Možnosti srovnání kategorií A, B a N mezi 2. pololetím 25 a roky jsou těmito změnami limitovány.

16 Sledování údajů za 2-25, -26, 2-26, -27 a 2-27 Počet sledovaných pacientů - DENOMINÁTORY Kategorie zařízení / poskytovatele 2. pololetí 25 Celkem. pololetí pololetí 26. pololetí pololetí 27 Celkem Sledování následné a dlouhodobé péče u pádů a dekubitů Celkem Sledování Sledování 638 následné 33 a 64 6 následné a dlouhodobé Celkem dlouhodobé péče u pádů péče u pádů a dekubitů a dekubitů * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Celkem Sledování následné a dlouhodobé péče u pádů SHNU a dekubitů fakultní a velké A 4 465** ** ** ** nemocnice akutní péče 334 8** ostatní nemocnice B* akutní péče* 6 58** ** ** ** ** specializované S nemocnice / centra psychiatrické P nemocnice nemocnice následné N péče a LDN 6 4** 239** - 974** - 93** - 857** - L lázně, léčebny Celkem ** Za 2. pololetí 25 byly některými poskytovateli odevzdány výkazy zvlášť pro zařízení/oddělení akutní péče a zvlášť pro zařízení/oddělení následné péče/ldn. Samostatně sledovaná zařízení/oddělení následné péče pak byla pro srovnání zařazena do kategorie N, hodnocení kategorií A a B bylo rozděleno podle toho, zda údaje za dané ZZ/PZS zahrnují následnou péči/ldn či nikoliv. Po změně výkazu od. pololetí 26 jsou za následnou/paliativní péči sledovány pouze NU pád a dekubitus a to v části sledování podle specializací. Možnosti srovnání kategorií A, B a N mezi 2. pololetím 25 a roky jsou těmito změnami limitovány NRHOSP

17 Srovnání výskytu / HLÁŠENÍ NU podle kategorie PZS A: fakultní a velké nemocnice akutní péče Typ nežádoucí události Dekubity Pády Chování osob Klinický výkon Nehody a neočekávaná zranění Technické problémy Medicínské přístroje / vybavení Medikace / i.v. roztoky Dokumentace Zdroje / management organizace Klinická administrativa Neočekávané zhoršení klinického stavu Transfuze / krevní deriváty Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU Absolutní počet NU ,39,29,25,2,2,95,9,3,7,3,63,74,99,77,,44,43,47,49,7,52,46,33,36,46,25,23,6,2,24,7,2,32,26,3,9,32,5,22,22,,39,,8,,4,2,8,2,,6,8,7,5,,,,,,,,42,2,9, 3,8 4,23 4,83 5,9 4,87 7,48 8,4 8, 8,34 8,25 2. pololetí 25. pololetí pololetí 26. pololetí pololetí 27 Počet NU na pacientů 2,94 4,67 4,33 4,78 5,3 Počet poskytovatelů, kteří NU sledují / / / / 4/2/4/3/4 4/5/5/5/5 3/5/5/5/5 4/5/5/5/5 3/4/5/5/5 3/5/5/5/5 4/5/5/5/5 4/5/5/5/5 3/4/4/5/5 4/4/4/4/4 3/4/4/4/4 3/5/4/4/4 3/4/5/5/5 3/4/4/4/4 2/3/3/3/3 3/4/3/3/3 Nejčastějšími hlášenými NU v kategorii fakultní a velké nemocnice akutní péče byly dekubity, dále pády a chování osob. U NU chování osob lze pozorovat rostoucí trend. Možnosti srovnání období jsou limitovány změnami v metodice sledování NU a změnami v rozdělení sledovaných ZZ/PZS do kategorií.

18 Srovnání výskytu / HLÁŠENÍ NU podle kategorie PZS B*: ostatní nemocnice akutní péče * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Typ nežádoucí události Dekubity Pády Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Klinický výkon Technické problémy Medikace / i.v. roztoky Medicínské přístroje / vybavení Klinická administrativa Neočekávané zhoršení klinického stavu Dokumentace Zdroje / management organizace Transfuze / krevní deriváty Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU Absolutní počet NU ,4,4,7,4,52,5,48,4,28,3,3,7,28,4,66,26,35,32,24,27,24,5,8,,3,9,5,7,,5,4,5,5,7,8,5,8,6,9,7,3,2,,8,,7,,8,4,7,5,,2,3,3,,,,,,76,7,9,8,9 Počet NU na pacientů 2,89 2,55 4,54 5,28 6,2 2. pololetí 25. pololetí pololetí 26. pololetí pololetí 27 9,33 9,76,6,6,63 5,34 6,69 5,95 6,56 7,83 Počet poskytovatelů, kteří NU sledují / / / / 22/23/25/25/25 22/23/25/25/25 22/2/23/24/24 2/2/23/23/23 9/2/22/22/23 2/2/22/23/23 2/2/23/23/23 9/2/22/23/23 8/9/2/2/22 9/2/22/23/23 8/2/22/22/23 6/8/2/2/9 8/2/2/23/23 7/9/2/22/22 8/2/2/22/2 22/2/2/2/22 Nejčastějšími hlášenými NU v kategorii ostatní nemocnice akutní péče byly dekubity, dále pády a viditelnějších hodnot dosáhly i NU chování osob. U NU pády, chování osob a nehody a neočekávaná zranění lze pozorovat rostoucí trend. Možnosti srovnání období jsou limitovány změnami v metodice sledování NU a změnami v rozdělení sledovaných ZZ/PZS do kategorií.

19 Srovnání výskytu / HLÁŠENÍ NU podle kategorie PZS S: specializované nemocnice / centra Typ nežádoucí události Pády Dekubity Klinický výkon Nehody a neočekávaná zranění Medikace / i.v. roztoky Chování osob Technické problémy Medicínské přístroje / vybavení Transfuze / krevní deriváty Klinická administrativa Dokumentace Neočekávané zhoršení klinického stavu Zdroje / management organizace Dieta / výživa Medicinální plyny Jiné NU Absolutní počet NU ,88,58 2, 2,4 2,8 2,48,83,3,34,84,68,82,92,27,55,23,33,5,,85,87,3,86,7,54,45,37,2,48,,6,9,99,5,63,39,6,27,7,54,9,6,2,7,2,3,6,,23,8,3,2,3,7,2,,9,,3,,,52,56,48,39,52 2. pololetí 25. pololetí pololetí 26. pololetí pololetí 27 Počet NU na pacientů 6,36 7, 7,5 6,72 6,7 4,62 5,82 5,38 5,28 4,45 3,59 4,3 3,28 7,9 Počet poskytovatelů, kteří NU sledují / / / / 8/8/8/8/8 8/8/8/6/7 6/6/7/6/7 8/8/8/8/8 8/8/8/8/8 8/8/8/8/8 8/8/8/7/8 8/8/8/7/8 7/7/7/7/8 7/7/8/7/8 7/7/8/7/8 8/8/8/8/8 8/8/8/7/7 8/8/8/7/8 8/8/8/7/8 8/8/7/7/8 Nejčastějšími hlášenými NU v kategorii specializované nemocnice / centra byly pády, dále dekubity, klinický výkon. Viditelné četnosti dosáhly také nehody a neočekávaná zranění, medikace / i.v. roztoky a chování osob.

20 Srovnání výskytu / HLÁŠENÍ NU podle kategorie PZS P: psychiatrické nemocnice Typ nežádoucí události Pády Chování osob Dekubity Nehody a neočekávaná zranění Neočekávané zhoršení klinického stavu Medikace / i.v. roztoky Technické problémy Klinická administrativa Medicínské přístroje / vybavení Klinický výkon Dokumentace Transfuze / krevní deriváty Dieta / výživa Medicinální plyny Zdroje / management organizace Jiné NU Absolutní počet NU ,57,66,28,88,8,2,58,27,53,73,2,79,3,,6,2,,25,,,6,3,6,9,3,,,45,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 3,57,92 3,9 4,49,47 2,69,3 2,24 3,64 5,8 3,93 28,47 27,98 27,7 28,9 2. pololetí 25. pololetí pololetí 26. pololetí pololetí 27 Počet NU na pacientů 49,9 52,84 57,97 56,4 58,64 47,62 48,32 49,3 47,84 5,6 Počet poskytovatelů, kteří NU sledují / / / / 7/7/7/7/6 7/7/7/7/7 7/5/3/4/3 2/3/2/2/2 //// 3/3/4/4/3 7/8/8/7/9 5/6/7/7/8 9///8/ 5/5/6/6/7 4/4/6/6/7 3/3/4/4/4 4/5/5/5/6 4/4/5/4/4 3/4/4/4/5 7/7/8/7/9 Nejčastějšími hlášenými NU v kategorii psychiatrické nemocnice byly pády a chování osob a dále dekubity a nehody a neočekávaná zranění; četnost ostatních NU byla ovlivněna mírou jejich sledování u ZZ/PZS.

21 Srovnání výskytu / HLÁŠENÍ NU podle kategorie PZS N: nemocnice následné péče a LDN Typ nežádoucí události Pády Dekubity Chování osob Nehody a neočekávaná zranění Medikace / i.v. roztoky Neočekávané zhoršení klinického stavu Technické problémy Klinická administrativa Dieta / výživa Klinický výkon Dokumentace Medicínské přístroje / vybavení Transfuze / krevní deriváty Medicinální plyny Zdroje / management organizace Jiné NU Absolutní počet NU ,66 5,49 9,24 3,6 6,26 2,5 5,49,66 8,43 6,5,78,, 2,33 3,48,65,,,2,74,65,,,,,49,,,,,3,,,,,,,,,74,6,,,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7 3,66, 2,4 9,67 83,3 73,28 7,83 86,92 93,35 4,2 2. pololetí 25. pololetí pololetí 26. pololetí pololetí 27 Počet NU na pacientů Nejčastějšími hlášenými NU v kategorii nemocnice následné péče a LDN byly pády a dekubity. Výsledky jsou však ovlivněny rozdílnými počty ZZ/PZS v této kategorii v jednotlivých obdobích. Možnosti srovnání období jsou limitovány změnami v metodice sledování NU a změnami v rozdělení sledovaných ZZ/PZS do kategorií. 45,47 44,76 75,3 223,82 Počet poskytovatelů, kteří NU sledují / / / / 2/4/4/4/4 2/4/4/4/4 2/2/2/2/3 2/2/3/2/3 2/2/2/3/2 /2/2/2/2 /2/3/2/2 /2/2/2/2 2/2/2/2/2 /2/2//2 /2/2/3/2 /2/3/3/2 9//// /2/2/3/3 /2/3/2/2 /2/2/2/

22 Srovnání výskytu / HLÁŠENÍ NU podle kategorie PZS L: lázně, léčebny Typ nežádoucí události Pády Dekubity Nehody a neočekávaná zranění Neočekávané zhoršení klinického stavu Chování osob Technické problémy Klinický výkon Medikace / i.v. roztoky Klinická administrativa Dieta / výživa Transfuze / krevní deriváty Medicínské přístroje / vybavení Dokumentace Zdroje / management organizace Medicinální plyny Jiné NU Absolutní počet NU ,65 8,59 2,64 9,83 7,99 3,92 4,59 3,9 6,8 4,69 5,73 4,68 3,35,84 2,84 2,39 2,42 3,25 4,53 2,9,4 2,2,48 2,45 2,38,22,2,2,88,,2,37,43,,27,88,46,9,53,7,,32,9,,3,35,,,,,2,8,,,,,,2,,2,,,9,,,,,,,,7,22,5,7 2,7 2. pololetí 25. pololetí pololetí 26. pololetí pololetí 27 Počet NU na pacientů 3,66 3,2 29,78 29,39 34,98 Počet poskytovatelů, kteří NU sledují / / / / 8//// 8//7/7/7 /8/9/9/9 /8/8/8/8 ////9 9/8/7/8/8 7/7/7/9/8 9//9/9/8 7/6/5/6/6 8/7/8/8/8 6/5/4/4/4 8/9/9/9/8 8/8/7/7/7 6/6/8/8/7 7/7/6/8/8 8/9/8// Nejčastějšími hlášenými NU v kategorii lázně, léčebny byly pády, viditelné četnosti dosáhly také NU dekubity, nehody a neočekávaná zranění, neočekávané zhoršení klinického stavu a chování osob. U NU neočekávané zhoršení klinického stavu lze pozorovat klesající trend.

23 Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 ČÁST 5 SLEDOVÁNÍ / HLÁŠENÍ JINÝCH NU METODICKÉ CHYBY

24 Sledování jiných NU za 2. pololetí 27 - přehled Kategorie zařízení / poskytovatele fakultní a velké nemocnice akutní péče Počet ZZ / PZS A N = 5 ostatní nemocnice akutní péče* B* N = 25 specializované nemocnice / centra S N = 8 psychiatrické nemocnice P N = 7 nemocnice následné péče a LDN N N = 4 L lázně, léčebny N = Celkem N = 79 Zařízení/poskytovatelé celkem Sledují a zaznamenali jiné NU (6,7 %) 3 (2, %) 3 (37,5 %) (5,9 %) (25, %) 4 (4, %) 3 (6,5 %) Sledují a nezaznamenali jiné NU 2 (8, %) 9 (76, %) 5 (62,5 %) 8 (47, %) (, %) 6 (6, %) 5 (63,3 %) Nesledují jiné NU 2 (3,3 %) 3 (2, %) (, %) 8 (47, %) 3 (75, %) (, %) 6 (2,3 %) Zařízení/poskytovatelé, kteří zaznamenali jiné NU Počet ZZ / PZS N = N = 3 N = 3 N = N = N = 4 N = 3 Textový popis uveden (, %) 3 (, %) 3 (, %) (, %) (, %) 4 (, %) 3 (, %) * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Jiné NU sleduje celkem 63 zařízení / poskytovatelů z celkem 79 (tedy 8 %), z nichž 3 (7 %) zaznamenalo jiné NU. U 3 zařízení / poskytovatelů, kteří zaznamenali jiné NU, byl textový popis uveden u 3 z nich ( %). Textový popis NEUVEDEN

25 Chyby ve sledování jiných NU 2. pololetí 27 PŮVODNÍ ÚDAJE OPRAVA DLE METODIKY SLEDOVÁNÍ NU Jiné NU původní popis včetně pravopisných chyb Jiné NU Jiné NU popis (ponecháno v původním znění) Jiné NU Klinický výkon Chování osob Nehody a neočekávaná zranění x kontaminace pracovníka radionuklidem poranění ostrým předmětem 5 - použití omezovacích prostředků + hlášení na soud Infekce spojené se zdravotní péčí 8 Infekce spojené se zdravotní péčí 8 Nosokomiální nákazy 3 Nosokomiální nákazy 3 nozokomiální nákaza (vši) nozokomiální nákaza (vši) nozokomiální nákazy 6 nozokomiální nákazy 6 Nozokomiální nákazy - 3x Pracovní úraz - 9x 2 Nozokomiální nákazy - 3x 3 9 Poranění personálu 7-7 poškození majetku 5 poškození majetku 5 Pracovní úrazy 2-2 Stížnost na kvalitu poskytnuté procedury - uhličité koupele. - Štěnice u pacienta x Štěnice u pacienta x Ztráta klíčů Ztráta klíčů

26 Důsledek chyb ve sledování jiných NU PŮVODNÍ ÚDAJE Absolutní počet NU N = 88 NU u 3 ZZ/PZS oprava u 57 % NU pololetí 27 OPRAVA DLE METODIKY SLEDOVÁNÍ NU Absolutní počet NU N = 38 NU u 8 ZZ/PZS textový popis jiných NU neuveden Počet NU na pacientů 25 Počet NU na pacientů 2 2 5,7 na pacientů 5,7 na pacientů textový popis jiných NU neuveden A fakultní a velké nemocnice akutní péče S specializované nemocnice / centra N nemocnice následné péče a LDN B ostatní nemocnice akutní péče (pův. B, C, D) P psychiatrické nemocnice L lázně, léčebny Opravou (rozdělením) jiných NU do správných kategorií došlo k posunu hodnot četnosti zaznamenaných a hlášených jiných NU. K obdobné změně pak dojde u těch typů NU, do kterých byly původně jiné NU přeřazeny.

27 Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 ČÁST 6 DETAILNÍ SLEDOVÁNÍ NU PÁD

28 Detailní sledování NU pády riziko pádu Pády u pacientů: v riziku pádu bez rizika pádu riziko neznámé A fakultní a velké nemocnice akutní péče 4 ZZ/PZS z 5 Zastoupení pádů dle rizika (%) % 2% 4% 6% 8% % Počet NU N = pololetí 27 Sledovaní pacienti dle rizika (denominátory) Pacienti celkem z toho v riziku N = ,5 % B* ostatní nemocnice akutní péče* 6 ZZ/PZS z N = 46 N = , % S specializované nemocnice / centra 3 ZZ/PZS z N = 63 N = ,2 % P psychiatrické nemocnice 3 ZZ/PZS ze N = 92 N = ,7 % N L nemocnice následné péče a LDN lázně, léčebny 4 ZZ/PZS ze 4 3 ZZ/PZS z 49 98?! N = 5 N = 26 N = ,2 % N = ,5 % Celkem 33 ZZ/PZS ze N = N = ,4 % * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Samotné údaje o počtech pádů dle rizika (NU) a počtech sledovaných pacientů dle rizika pádu (denominátory) umožňují rozlišit míru rizikovosti výskytu hlášených NU mezi kategoriemi poskytovatelů a při dostatečné míře sledování v rámci ZZ/PZS umožní další srovnávací výstupy. Z dostupných dat vyplývá rozdílný poměr pacientů v riziku s pádem u různých typů PZS.

29 Detailní sledování NU pády riziko pádu 2. pololetí 27 A Pády u pacientů: celkem v riziku pádu bez rizika pádu nebo riziko neznámé fakultní a velké nemocnice akutní péče 4 ZZ/PZS z 5 7,9 5,4 2,8 Počet NU na pacientů B* ostatní nemocnice akutní péče* 6 ZZ/PZS z 25 2, 22,2 3,5 S specializované nemocnice / centra 3 ZZ/PZS z 8 7,6, 3, P psychiatrické nemocnice 3 ZZ/PZS ze 7 22, 55, 3,2 N nemocnice následné péče a LDN 4 ZZ/PZS ze 4 9,3 75, 275,8 L lázně, léčebny Celkem 3 ZZ/PZS z 33 ZZ/PZS ze 79 43, 33,9 6, 28,9 6,7 57,5?! * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Vyšší četnost hlášení NU pád byla dle předpokladu zaznamenána ve skupině pacientů s rizikem pádu. Při dostatečném počtu ZZ/PZS, kteří sledují riziko vzniku pádu u pacientů, je následně možná detailnější stratifikace a přesnější srovnání jednotlivých ZZ/PZS.

30 Detailní sledování NU pády Podle specializací u nemocnic A+B* 2. pololetí 27 Specializace: Počet NU na pacientů Počet sledovaných pacientů (denominátory) Počet NU Celkem za PZS 2 ZZ/PZS 9, N = ** 2 24** Interna 6 ZZ/PZS 5, N = Chirurgie 6 ZZ/PZS 3,8 N = Pediatrie 3 ZZ/PZS,3 N = Psychiatrie 4 ZZ/PZS 9,4 N = Intenzivní péče (JIP, ARO, IMP) Následná a dlouhodobá péče (LDN, NIP, DIOP) 6 ZZ/PZS 7 ZZ/PZS,4 64,4 N = N = Paliativní péče 2 ZZ/PZS 5,3 N = 78 4 Jiné (např. společné prostory nemocnice) 6 ZZ/PZS - * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Sledování NU pády podle specializací provedlo a NU nahlásilo pouze 2 z 4 ZZ/PZS v kategoriích A a B*. Analýza těchto dat je tedy značně limitovaná a pouze orientační. Tyto předběžné výsledky naznačují vyšší výskyt/hlášení pádů především na pracovištích následné a dlouhodobé péče a dále na interních a psychiatrických pracovištích. ** Celkový počet za PZS neodpovídá součtu jednotlivých specializací, metodika umožňuje sledování pouze vybraných specializací za ZZ/PZS.

31 Detailní sledování NU pády Podle specializací u nemocnic A+B* A+B* - Následná a dlouhodobá péče (LDN, NIP, DIOP), paliativní péče 9 ZZ/PZS Počet NU na pacientů ,2 Počet sledovaných pacientů (denominátory) 2. pololetí 27 Počet NU N = A: fakultní a velké nemocnice akutní péče 5 ZZ/PZS 8,3 N = B*: ostatní nemocnice akutní péče 25 ZZ/PZS,6 N = S: specializované nemocnice / centra 8 ZZ/PZS 6, N = P: psychiatrické nemocnice 6 ZZ/PZS 58,6 N = N: nemocnice následné péče a LDN 4 ZZ/PZS 75, N = L: lázně, léčebny ZZ/PZS 35, N = CELKEM 78 ZZ/PZS 2, N = * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Četnost zaznamenaných a nahlášených NU pád na pacientů byla na pracovištích následné, dlouhodobá (LDN, NIP, DIOP) a paliativní péče v nemocnicích A+B* druhá nejvyšší v porovnání s ostatními typy ZZ/PZS.

32 Počet NU na pacientů Detailní sledování NU pády Následná, dlouhodobá a paliativní péče u nemocnic A+B* 2. pololetí 27 7 ZZ/PZS ze 4 Podíl následné, dlouhodobé a paliativní péče v ZZ/PZS ,8 % 3,9 % 4,7 % 8,8 % 4,6 %,3 %, % 4, % 3,8 % 8,7 % 3,2 % 2,2 % 3,7 % 4,7 % 2, % 2, % 2,4 % A fakultní a velké nemocnice akutní péče B ostatní nemocnice akutní péče (pův. B, C, D) celkem za ZZ/PZS pouze akutní péče (AP) Pořadí podle AP Pořadí celkem Pořadí ZZ/PZS * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Podíl následné, dlouhodobé a paliativní péče (NDPP) v 7 ZZ/PZS, které odevzdaly údaje o NU pád podle specializací, se pohybuje od,3 do 8,8 % (hodnoceno podle počtu pacientů ve sledování denominátorů). NDPP v nemocnicích typu A+B* zpravidla navyšuje celkovou četnost NU pád v daném ZZ/PZS.

33 Absolutní počet NU Počet NU na pacientů Detailní sledování NU pády Následná, dlouhodobá a paliativní péče u nemocnic A+B* 2. pololetí 27 N = 4 ZZ/PZS ze 4 A fakultní a velké nemocnice akutní péče B ostatní nemocnice akutní péče (pův. B, C, D) celkem za ZZ/PZS pouze akutní péče (AP) 4 Absolutní počet NU Počet NU na pacientů Pořadí ZZ/PZS Pořadí ZZ/PZS * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Podíl následné, dlouhodobé a paliativní péče (NDPP) v 7 ZZ/PZS, které odevzdaly údaje o NU pád podle specializací (z celkem 4 ZZ/PZS), se pohybuje od,3 do 8,8 % (hodnoceno podle počtu pacientů ve sledování denominátorů). NDPP v nemocnicích typu A+B* zpravidla navyšuje celkovou četnost NU pád v daném ZZ/PZS.

34 Detailní sledování NU pády: shrnutí Vyšší četnost hlášení NU pád byla zaznamenána ve skupině pacientů s rizikem pádu. Údaje o počtech hlášených pádů dle rizika (NU) a počtech sledovaných pacientů dle rizika pádu (denominátory) potom umožňují rozlišit míru rizikovosti výskytu hlášených NU pád mezi PZS. Vyhodnocení NU pády podle specializací bylo provedeno v kategoriích PZS A+B* (ZZ/PZS akutní péče). NU pád dle specializace nahlásilo 2 těchto ZZ/PZS z celkem 4, analýza dat je tedy značně limitovaná. Vyšší výskyt/hlášení pádů je především na pracovištích následné a dlouhodobé péče (LDN, NIP, DIOP) a dále na interních a psychiatrických pracovištích. Četnost zaznamenaných a nahlášených NU pád na pacientů na pracovištích následné a dlouhodobé (LDN, NIP, DIOP) a paliativní péče v ZZ/PZS akutní péče (A+B*) byla v porovnání s ostatními kategoriemi PZS druhá nejvyšší. Podíl následné, dlouhodobé a paliativní péče (NDPP) v 7 ZZ/PZS, které odevzdaly údaje o NU pád podle specializací, se pohybuje od,3 do 8,8 % (hodnoceno podle počtu pacientů ve sledování denominátorů). NDPP v nemocnicích typu A+B* zpravidla navyšuje celkovou četnost NU pád v daném ZZ/PZS. * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

35 Nežádoucí události za 2. pololetí roku 27 ČÁST 7 DETAILNÍ SLEDOVÁNÍ NU DEKUBITUS

36 Celkem Detailní sledování NU dekubity Vznik v a mimo dané ZZ fakultní a velké A nemocnice akutní péče B* ostatní nemocnice akutní péče S specializované nemocnice / centra P psychiatrické nemocnice N nemocnice následné péče a LDN 3 ZZ/PZS z 5 22 ZZ/PZS z 25 6 ZZ/PZS z 8 3 ZZ/PZS ze 7 4 ZZ/PZS ze 4 Zastoupení dekubitů (%) % 5% % 34,3 46,9 47,5 58,4 6,8 65,7 53, 52,5 4,6 39,2 Počet NU N = N = N = 25 N = 68 N = 8 Vznik dekubitu: v daném ZZ A B* S P N 2,5,8 7,3 6,4 8,3 2,4, 7,2 mimo dané ZZ 2. pololetí 27 Počet NU na pacientů ,3 49, L lázně, léčebny 6 ZZ/PZS z 37,7 62,3 N = 6 L 2,6 4,2 Celkem 64 ZZ/PZS ze 79 43,7 56,3 N = ,2 9,3 * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Zastoupení NU dekubity podle toho, zda vznikly v daném zařízení nebo mimo dané zařízení se mezi kategoriemi poskytovatelů liší. Největší podíl dekubitů hlášených jako vzniklých v daném ZZ je v kategoriích specializované nemocnice / centra a psychiatrické nemocnice, nejmenší v kategoriích ostatní nemocnice akutní péče a lázně, léčebny. Do analýzy jsou zahrnuti jen ZZ/PZS, kteří sledují dekubity vzniklé v daném ZZ i mimo dané ZZ (N = 64).

37 A Detailní sledování NU dekubity Vznik v a mimo dané ZZ fakultní a velké nemocnice akutní péče 3 ZZ/PZS z 5 B* ostatní nemocnice akutní péče 22 ZZ/PZS z 25 S specializované nemocnice / centra 6 ZZ/PZS z 8 P psychiatrické nemocnice 3 ZZ/PZS ze 7 N nemocnice následné péče a LDN 4 ZZ/PZS ze 4 L lázně, léčebny 6 ZZ/PZS z Vznik dekubitu: v daném ZZ Celkový počet NU mimo dané ZZ 2. pololetí Počet NU na pacientů A fakultní a velké nemocnice akutní péče 3 ZZ/PZS z 5 B* ostatní nemocnice akutní péče 22 ZZ/PZS z 25 S specializované nemocnice / centra 6 ZZ/PZS z 8 P psychiatrické nemocnice 3 ZZ/PZS ze 7 N nemocnice následné péče a LDN 4 ZZ/PZS ze 4 L lázně, léčebny 6 ZZ/PZS z 7,3 6,4 2,5,8 2,6 4,2 7,2 8,3 2,4, 44,3 49, * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D U NU dekubity hlášených jako vzniklých v daném ZZ je největší celkový počet zaznamenán v kategoriích nemocnic A a B*, nejvyšší četnost dekubitů na pacientů je v kategorii N a P. U NU dekubity hlášených jako vzniklých mimo dané ZZ je největší celkový počet zaznamenán v kategoriích nemocnic A a B*, nejvyšší četnost na pacientů je v kategorii N.

38 Počet NU Vznik dekubitů v a mimo dané ZZ Absolutní počet NU dekubitus A fakultní a velké nemocnice akutní péče B ostatní nemocnice akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra P psychiatrické nemocnice N nemocnice následné péče a LDN L lázně, léčebny 2. pololetí 27 3 vzniklé mimo ZZ vzniklé v ZZ Pořadí ZZ/PZS Počet poskytovatelů, kteří sledují NU dekubity podle vzniku v ZZ a mimo dané ZZ: A: 3 ZZ/PZS z 5; B*: 22 ZZ/PZS z 25; S: 6 ZZ/PZS z 8; P: 3 ZZ/PZS ze 7; N: 4 ZZ/PZS ze 4; L: 6 ZZ/PZS z ; celkem: 64 ZZ/PZS ze 79. * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

39 Počet NU na pacientů Vznik dekubitů v a mimo dané ZZ Počet NU dekubitus na pacientů A fakultní a velké nemocnice akutní péče B ostatní nemocnice akutní péče (pův. B, C, D) S specializované nemocnice / centra P psychiatrické nemocnice N nemocnice následné péče a LDN L lázně, léčebny vzniklé mimo ZZ vzniklé v ZZ 2. pololetí Pořadí ZZ/PZS Počet poskytovatelů, kteří sledují NU dekubity podle vzniku v ZZ a mimo dané ZZ: A: 3 ZZ/PZS z 5; B*: 22 ZZ/PZS z 25; S: 6 ZZ/PZS z 8; P: 3 ZZ/PZS ze 7; N: 4 ZZ/PZS ze 4; L: 6 ZZ/PZS z ; celkem: 64 ZZ/PZS ze 79. * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D

40 Detailní sledování NU dekubity Podle specializací u nemocnic A+B* 2. pololetí 27 Specializace: Počet NU na pacientů Počet sledovaných pacientů (denominátory) Počet NU Celkem za PZS 8 ZZ/PZS 5,4 N = 26 77** 3 333** Interna 5 ZZ/PZS 23,6 N = Chirurgie 5 ZZ/PZS 6,2 N = Pediatrie 3 ZZ/PZS, N = Psychiatrie 3 ZZ/PZS,6 N = 94 3 Intenzivní péče (JIP, ARO, IMP) 5 ZZ/PZS 3,9 N = Následná a dlouhodobá péče (LDN, NIP, DIOP) 5 ZZ/PZS 79,3 N = Paliativní péče 2 ZZ/PZS 346,2 N = * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Sledování NU dekubity podle specializací provedlo a NU nahlásilo 8 z celkem 4 ZZ/PZS v kategoriích A a B*. Analýza dat je tedy stále značně limitovaná a orientační. Tyto předběžné výsledky naznačují vyšší výskyt/hlášení NU dekubity především na pracovištích následné a dlouhodobé péče a dále na pracovištích intenzívní péče a interních pracovištích. ** Celkový počet za PZS neodpovídá součtu jednotlivých specializací, metodika umožňuje sledování pouze vybraných specializací za ZZ/PZS.

41 Detailní sledování NU dekubity Následná, dlouhodobá a paliativní péče u nemocnic A+B* A+B* - Následná a dlouhodobá péče (LDN, NIP, DIOP), paliativní péče 7 ZZ/PZS Počet NU na pacientů , 2. pololetí 27 Počet sledovaných pacientů (denominátory) Počet NU N = A: fakultní a velké nemocnice akutní péče 4 ZZ/PZS 5, N = B*: ostatní nemocnice akutní péče 25 ZZ/PZS 7,8 N = S: specializované nemocnice / centra 7 ZZ/PZS 5,3 N = P: psychiatrické nemocnice 3 ZZ/PZS 28,2 N = N: nemocnice následné péče a LDN 4 ZZ/PZS 93,4 N = L: lázně, léčebny 7 ZZ/PZS 8, N = CELKEM 7 ZZ/PZS 5,9 N = * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Četnost zaznamenaných a nahlášených NU dekubitus na pacientů byla na pracovištích následné, dlouhodobé (LDN, NIP, DIOP) a paliativní péče v nemocnicích A+B* druhá nejvyšší v porovnání s ostatními typy ZZ/PZS.

42 Počet NU na pacientů Detailní sledování NU dekubity Následná, dlouhodobá a paliativní péče u nemocnic A+B* 2. pololetí 27 5 ZZ/PZS ze 4 Podíl následné, dlouhodobé a paliativní péče v ZZ/PZS , % 8,8 % 3,9 % 5,8 % 4,6 % 4,7 % 3,8 % 3,2 %, % 4, % 2,2 % 3,7 % 8,7 % 2, % 2,4 % A fakultní a velké nemocnice akutní péče B ostatní nemocnice akutní péče (pův. B, C, D) celkem za ZZ/PZS pouze akutní péče (AP) Pořadí podle AP Pořadí celkem Pořadí ZZ/PZS * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Podíl následné, dlouhodobé a paliativní péče (NDPP) v 5 ZZ/PZS, které odevzdaly údaje o NU dekubitus podle specializací, se pohybuje od do 8,8 % (hodnoceno podle počtu pacientů ve sledování denominátorů). NDPP v nemocnicích typu A+B* zpravidla nezkresluje zásadním způsobem celkovou četnost NU dekubitus v daném ZZ/PZS s výjimkou ZZ/PZS s podílem NDPP nad 8 %.

43 Absolutní počet NU Počet NU na pacientů Detailní sledování NU dekubity Následná, dlouhodobá a paliativní péče u nemocnic A+B* 2. pololetí 27 N = 39 ZZ/PZS ze 4 A fakultní a velké nemocnice akutní péče B ostatní nemocnice akutní péče (pův. B, C, D) celkem za ZZ/PZS pouze akutní péče (AP) 7 Absolutní počet NU Počet NU na pacientů Pořadí ZZ/PZS Pořadí ZZ/PZS * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D Podíl následné, dlouhodobé a paliativní péče (NDPP) v 5 ZZ/PZS, které odevzdaly údaje o NU dekubitus podle specializací (z celkem 4 ZZ/PZS), se pohybuje od, do 8,8 % (hodnoceno podle počtu pacientů ve sledování denominátorů). NDPP v nemocnicích typu A+B* zpravidla nezkresluje zásadním způsobem celkovou četnost NU dekubitus v daném ZZ/PZS s výjimkou ZZ/PZS s podílem NDPP nad 8 %.

44 Detailní sledování výskytu/hlášení NU dekubitus podle kapacit lůžkových zařízení: B* ostatní nemocnice akutní péče * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D 22 ZZ/PZS z 25 Počet NLZP na lůžko <,59 **,59 Počet pacientů na lůžko < 3,7 ** 3,7 Počet pacientů na NLZP < 5,2 ** 5,2 9 ZZ/PZS 3 ZZ/PZS ZZ/PZS ZZ/PZS ZZ/PZS ZZ/PZS , ** kategorizace provedena podle středních hodnot (mediánů) vdané kategorii PZS 5,6 6,8 6,3 Vznik dekubitu: v daném ZZ mimo dané ZZ 7,8,2 Počet NU na pacientů Rozdělení ZZ/PZS podle počtu NLZP na lůžko, počtu pacientů na lůžko a počtu pacientů na NLZP může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu NU mezi jednotlivými ZZ/PZS. Výsledky v kategorii B** ostatní nemocnice akutní péče ukazují vyšší četnost dekubitů vzniklých v daném ZZ na pacientů u těch ZZ/PZS, kde je menší počet NLZP na lůžko a kde je menší počet pacientů na lůžko.,9,,6 5,2 6,4 3,5 2. pololetí 27

45 NLZP na lůžko Detailní sledování výskytu/hlášení NU dekubitus podle kapacit lůžkových zařízení: B* ostatní nemocnice akutní péče * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D 22 ZZ/PZS z 25 pacienti na lůžko pacienti na NLZP Vznik dekubitu: v daném ZZ mimo dané ZZ Počet NU na pacientů 2. pololetí ZZ/PZS 6,5 34, 2 2 ZZ/PZS 9,8, ZZ/PZS 7,6 5,3 2 5 ZZ/PZS 4,7 4, ZZ/PZS 6,2 8, ZZ/PZS 4,9,6 Rozdělení ZZ/PZS podle počtu NLZP na lůžko, počtu pacientů na lůžko a počtu pacientů na NLZP může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu NU mezi jednotlivými ZZ/PZS. Kategorizace byla provedena podle středních hodnot (mediánů) v dané kategorii PZS (B* ostatní nemocnice akutní péče): medián počtu NLZP na lůžko =,59; medián počtu pacientů na lůžko = 3,7; medián počtu pacientů na NLZP = 5,2. ZZ/PZS s hodnotou menší než medián ZZ/PZS s hodnotou větší nebo rovnou mediánu

46 Detailní sledování výskytu/hlášení NU dekubitus podle kapacit lůžkových zařízení: B* ostatní nemocnice akutní péče * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D 2. pololetí N = 8 36 % Fisherův exaktní test p =,8 Fisherův exaktní test p =,999 Fisherův exaktní test p =, N = 3 N = 7 N = 4 N = 6 4 % 32 % 8 % 27 % 7 7 N = 5 23 % Počet NU vzniklých v daném ZZ na pacientů N = N = N = 4 N = 7 N = 5 N = 6 5 % 45 % 8 % 32 % 23 % 27 %,,2,4,6,8, Počet NLZP na lůžko Počet pacientů na lůžko Počet pacientů na NLZP NLZP na lůžko pacienti na lůžko pacienti na NLZP 22 ZZ/PZS ze 25 4 ZZ/PZS 2 2 ZZ/PZS ZZ/PZS 2 5 ZZ/PZS ZZ/PZS ZZ/PZS Rozdělení ZZ/PZS podle počtu NLZP na lůžko, počtu pacientů na lůžko a počtu pacientů na NLZP může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu NU mezi jednotlivými ZZ/PZS. Kategorizace byla provedena podle středních hodnot (mediánů) v dané kategorii PZS (B* ostatní nemocnice akutní péče): medián počtu NLZP na lůžko =,59; medián počtu pacientů na lůžko = 3,7; medián počtu pacientů na NLZP = 5,2. ZZ/PZS s hodnotou menší než medián ZZ/PZS s hodnotou větší nebo rovnou mediánu

47 Detailní sledování výskytu/hlášení NU dekubitus podle kapacit lůžkových zařízení: B* ostatní nemocnice akutní péče * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D. pololetí N = 9 39 % Fisherův exaktní test p =,2 Fisherův exaktní test p =,999 Fisherův exaktní test p =, N = 3 N = 6 N = 6 N = 6 3 % 26 % 26 % 26 % 8 8 N = 6 26 % Počet NU vzniklých v daném ZZ na pacientů N = 2 N = 9 9 % 39 %,,2,4,6,8, N = 5 22 % Počet NLZP na lůžko Počet pacientů na lůžko Počet pacientů na NLZP N = 6 26 % N = 5 22 % N = 6 26 % NLZP na lůžko pacienti na lůžko pacienti na NLZP 25 ZZ/PZS ze 25 3 ZZ/PZS 2 3 ZZ/PZS ZZ/PZS 2 5 ZZ/PZS ZZ/PZS ZZ/PZS Rozdělení ZZ/PZS podle počtu NLZP na lůžko, počtu pacientů na lůžko a počtu pacientů na NLZP může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu NU mezi jednotlivými ZZ/PZS. Kategorizace byla provedena podle středních hodnot (mediánů) v dané kategorii PZS (B* ostatní nemocnice akutní péče): medián počtu NLZP na lůžko =,6; medián počtu pacientů na lůžko = 3,237; medián počtu pacientů na NLZP = 5,53. ZZ/PZS s hodnotou menší než medián ZZ/PZS s hodnotou větší nebo rovnou mediánu

48 Detailní sledování výskytu/hlášení NU dekubitus podle kapacit lůžkových zařízení: B* ostatní nemocnice akutní péče * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D 2. pololetí N = 8 32 % Fisherův exaktní test p =,47 Fisherův exaktní test p =, Fisherův exaktní test p =, N = 3 N = 8 N = 3 N = 6 2 % 32 % 2 % 24 % 3 3 N = 5 2 % Počet NU vzniklých v daném ZZ na pacientů N = 4 N = 6 % 4 %,,2,4,6,8, 5 N = 5 2 % Počet NLZP na lůžko Počet pacientů na lůžko Počet pacientů na NLZP N = 9 36 % N = 7 28 % N = 7 28 % NLZP na lůžko pacienti na lůžko pacienti na NLZP 25 ZZ/PZS ze 25 7 ZZ/PZS 2 2 ZZ/PZS ZZ/PZS 2 4 ZZ/PZS ZZ/PZS ZZ/PZS Rozdělení ZZ/PZS podle počtu NLZP na lůžko, počtu pacientů na lůžko a počtu pacientů na NLZP může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu NU mezi jednotlivými ZZ/PZS. Kategorizace byla provedena podle středních hodnot (mediánů) v dané kategorii PZS (B* ostatní nemocnice akutní péče): medián počtu NLZP na lůžko =,56; medián počtu pacientů na lůžko = 3,362; medián počtu pacientů na NLZP = 5,745. ZZ/PZS s hodnotou menší než medián ZZ/PZS s hodnotou větší nebo rovnou mediánu

49 Detailní sledování výskytu/hlášení NU dekubitus podle kapacit lůžkových zařízení: B* ostatní nemocnice akutní péče * pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D. pololetí N = 8 38 % Fisherův exaktní test p <, Fisherův exaktní test p =,387 Fisherův exaktní test p =, N = N = 5 N = 3 N = 2 % 24 % 4 % % N = 6 29 % Počet NU vzniklých v daném ZZ na pacientů N = 2 N = % 52 %,,5,,5 2, 5 N = 5 24 % Počet NLZP na lůžko Počet pacientů na lůžko Počet pacientů na NLZP N = 8 38 % N = 8 38 % N = 5 24 % NLZP na lůžko pacienti na lůžko pacienti na NLZP 2 ZZ/PZS ze 23 3 ZZ/PZS 2 3 ZZ/PZS ZZ/PZS 2 4 ZZ/PZS ZZ/PZS ZZ/PZS Rozdělení ZZ/PZS podle počtu NLZP na lůžko, počtu pacientů na lůžko a počtu pacientů na NLZP může poskytnout další stratifikaci pro možnost přesnějšího srovnání výskytu NU mezi jednotlivými ZZ/PZS. Kategorizace byla provedena podle středních hodnot (mediánů) v dané kategorii PZS (B* ostatní nemocnice akutní péče): medián počtu NLZP na lůžko =,599; medián počtu pacientů na lůžko = 3,798; medián počtu pacientů na NLZP = 6,47. ZZ/PZS s hodnotou menší než medián ZZ/PZS s hodnotou větší nebo rovnou mediánu

50 Detailní sledování NU dekubity: shrnutí Sledování dekubitů podle toho, zda vznikly v daném ZZ nebo mimo dané ZZ provedlo celkem 64 ze 79 ZZ/PZS (A: 3 ZZ/PZS z 5; B*: 22 ZZ/PZS z 25; S: 6 ZZ/PZS z 8; P: 3 ZZ/PZS ze 7; N: 4 ZZ/PZS ze 4; L: 6 ZZ/PZS z ). Zastoupení dekubitů podle toho, zda vznikly v daném zařízení nebo mimo dané zařízení se mezi kategoriemi PZS liší. Největší podíl (zastoupení v %) dekubitů hlášených jako vzniklých v daném ZZ je v kategoriích S specializované nemocnice / centra a P psychiatrické nemocnice, nejmenší je v kategorii B - ostatní nemocnice akutní péče a L - lázně, léčebny. Největší absolutní počet dekubitů hlášených jako vzniklých v daném ZZ je v kategoriích nemocnic A a B*. Největší četnost na pacientů dekubitů hlášených jako vzniklých v daném ZZ je v kategoriích nemocnic N nemocnice následné péče a LDN a P psychiatrické nemocnice. Sledování NU dekubity podle specializací provedlo a NU nahlásilo za 2. pol. roku 27 celkem 8 ze 4 ZZ/PZS kategoriích A a B*, analýza je stále značně limitovaná a orientační, ale jsou zřejmé snahy o zkvalitnění sběru dat. Tyto předběžné výsledky naznačují vyšší výskyt/hlášení dekubitů především na pracovištích následné a dlouhodobé péče a dále na pracovištích intenzívní péče a interních pracovištích. Četnost zaznamenaných a nahlášených NU dekubitus na pacientů byla na pracovištích následné, dlouhodobé (LDN, NIP, DIOP) a paliativní péče v nemocnicích A+B* 2. nejvyšší v porovnání s ostatními typy ZZ/PZS (. místo nemocnice následné péče a LDN). Podíl následné, dlouhodobé a paliativní péče (NDPP) v 5 ZZ/PZS, které odevzdaly údaje o NU dekubitus podle specializací, se pohybuje od, do 8,8 % (dle počtu pacientů ve sledování denominátorů). NDPP v nemocnicích typu A+B* zpravidla nezkresluje zásadním způsobem celkovou četnost NU dekubitus v daném ZZ/PZS s výjimkou ZZ/PZS s podílem NDPP nad 8 %. Detailní analýza vztahu kapacitních ukazatelů a výskytu/hlášení NU dekubitus ukázala zejména významný vztah mezi nižším počtem NLZP na lůžko na vyšší četností dekubitů vzniklých v ZZ/PZS. * A: fakultní a velké nemocnice akutní péče, pod kategorii B jsou sloučeny původní kategorie nemocnic B, C a D z důvodu nízkého počtu poskytovatelů v kategoriích C a D