VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE. Tatiana Srnčíková, DiS.

Transkript

1 VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2017 Tatiana Srnčíková, DiS.

2 VLIV FARMAK NA DUTINU ÚSTNÍ Absolventská práce Tatiana Srnčíková, DiS. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo Nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Vladimír Ščigel, Ph.D., MBA Datum odevzdání práce: Praha 2017

3 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci na téma "Vliv farmak na dutinu ústní" zpracovala samostatně za pomoci vedoucího práce. Použitou literaturu a další podkladové materiály uvádím v seznamu literatury. Prezentovaná fotografická dokumentace pochází z archívu MUDr. Vladimíra Ščigela, Ph.D., MBA. V Praze dne Podpis

4 Poděkování Moje poděkování patří MUDr. Vladimíru Ščigelovi, Ph.D., MBA za odborné vedení, trpělivost a ochotu, kterou mi v průběhu zpracování mé práce věnoval. Také děkuji PharmDr. Marii Loučkové, která mi s velkou ochotou pomáhala při sumarizaci léčivých látek a Denise Erlichové za gramatickou korekci. Velké poděkování náleží celé mé rodině za podporu, trpělivost a povzbuzování po dobu mého studia.

5 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby byla moje práce dostupná k vypůjčení ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. V Praze Podpis

6 Abstrakt Tatiana Srnčíková, DiS. Vliv farmak na dutinu ústní Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Vladimír Ščigel, Ph.D., MBA Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2017, 53 stran Cílem předkládané diplomové práce je představení patologických změn na orální sliznici způsobené vlivem nežádoucích účinků léčiv. Každé léčivo může vyvolat nežádoucí důsledky, a to i při standardních nebo doporučených způsobech dávkování. Vedlejší nežádoucí účinky mohou postihovat jak jednotlivé orgány, tak i systémy orgánů a bývají často zaměňovány za příznaky onemocnění. Ústní dutina a struktury s ní spojené jsou často vystavovány léčivům, která se manifestují na orální sliznici jako výsledek nežádoucích účinků. Dobré orální zdraví včetně slinných funkcí je pro udržení zdraví celého těla velmi důležité. Lékové reakce postihují různé oblasti orální sliznice, např. jazyk, parodont, tvrdé zubní tkáně, slinné žlázy, svaly, ale také nervy. V této práci uvádím jejich klinické projevy a podávám přehled léčiv, která k těmto změnám vedou. V první části absolventské práce popisuji projevy v dutině ústní způsobené léčivými látkami, které mohou vyvolat patologickou změnu na orální sliznici jako nežádoucí účinek dané látky. V práci uvádím patologické změny na rtech, různých částech orální sliznice, gingivě i na jazyku. Popisuji klinický obraz jednotlivých diagnóz. Patologické změny jsem rozdělila dle makroskopických projevů. V druhé části absolventské práce naleznete seznam látek, které vyvolávají patologické změny na sliznici dutiny ústní. Jednotlivé účinné látky jsou zařazené do skupin dle účinků. Tabulky jsou uspořádané chronologicky tak, jak popisuji orální změny v první části.

7 Abstract Tatiana Srnčíková, DiS. Drug Effects on the Oral Cavity Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Supervisor:MUDr. Vladimír Ščigel, Ph.D., MBA The graduate work, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2017, 53 pages The aim of the final thesis is to show pathological changes on the oral mucosa, caused by side effects of drugs. Every medicine can cause side effects, even the standard or recommended methods of dosing. Side effects can affect not only organs but also systems of organs, and are often mistaken for symptoms of the disease. Oral cavity and the structure associated with it are often exposed to drugs which are manifested on the oral mucosa as a result of adverse effects. Good oral health including salivary function is to maintain the health of the whole body is very important. Drug reactions affect various areas of the oral mucosa,eg. The language, periodontal, dental hard tissue, salivary glands, muscles but also nerves. In this work (nie som si istá ako to má byť správne) I present the clinical symptoms and I give a list of drugs that lead to these changes. The first part of my final thesis describes the manifestations of the oral cavity caused by drugs that can cause pathological changes of the oral mucosa as a side effect of the substance. I present pathological changes on the lips, various parts of the oral mucosa, gingiva and on the tongue. I describe the clinical picture of specific diagnoses. Pathological changes are divided according to macroscopic manifestations. The second part consists of a list of substances that induce pathological changes on the oral mucosa. Individual active substances are classified into groups according to their effects. The tables are arranged chronologically as oral changes are described in the first part.

8 OBSAH Úvod... 8 Teoretická část Objektivně zjistitelné nežádoucí účinky léků Změny zabarvení tkání dutiny ústní Syndrom bílé plochy Lichenoidní změny Erytematodes ( lupus erytematodes ) Orální kandidóza Medikamentózně podmíněná změna barvy orálních tkání Změna barvy tvrdých zubních tkání Změna zabarvení měkkých tkání Poruchy slinné sekrece Diskolorace sliny Xerostomie Ptyalismus Ulcerózní slizniční projevy Vředy z místních příčin Vředy z celkové léčby Onkologický pacient Transplantovaný pacient Puchýřnaté změny na orální sliznici Pemphigus vulgaris Hyperplazie gingivy... 25

9 Hyperplazie gingivy indukovaná fenytoinem Hyperplazie gingivy indukovaná cyklosporinem Hyperplazie gingivy indukovaná blokátory kalciových kanálů Poruchy motoriky v ústní dutině Subjektivně vnímané nežádoucí účinky léčiv Syndrom pálení orální sliznice Svědění a otoky orální sliznice Poruchy smyslového vnímání Léčiva způsobující hypogeusii Léčiva způsobující ageusii Léčiva způsobující dysguesii Lékově podmíněná osteonekróza Praktická část Závěr Seznam literatury Seznam tabulek Seznam zkratek

10 Úvod Sliznice dutiny ústní představuje svojí lokalizací a rozdělením specifický systém slizničních povrchů s charakteristickou morfologií, fyziologií a stypickými patologickými stavy, které se na něm projevují. Cílem mojí práce je poukázat na změny v dutině ústní, které vznikly vlivem medikací a jejich nežádoucími účinky. Ke vzniku nežádoucích účinků, které se manifestují v dutině ústní, může dojít dvěma způsoby. Jejich manifestace může být vyvolaná na základě lokální orální aplikace ve stomatologické praxi, nebo také systémovým užíváním léčivých přípravků mimo dentální praxi. V lékařské praxi se léčivé látky podávají nejčastěji buď jako prevence proti vzniku předpokládané nemoci, anebo jako cílená léčba daného onemocnění. Prvním typem účinku, který je očekáván, je účinek hlavní, kvůli kterému léčivo užíváme. Druhým typem účinku je účinek vedlejší, který může být rovněž účinkem žádoucím, ale také bývá účinkem, kterému se chceme vyvarovat jako nežádoucímu a škodlivému. Dutina ústní je prvním úsekem gastrointestinálního traktu a splňuje množství funkcí. Kromě toho, že se podílí na verbálním projevu člověka, její nejdůležitější funkcí je úprava potravy tak, aby byla snadněji zpracovatelná v následujících úsecích trávicího traktu. Sliznice dutiny ústní je trvale vystavena působení vnějších faktorů spojených s dýcháním, přijímáním potravy a mluvením. Nemoci orální sliznice v průběhu života postihují většinu populace. Patologické změny můžeme pozorovat ve všech oblastech dutiny ústní. Velké množství patologických změn se manifestuje na povrchu sliznice. Mezi obecně se vyskytující nežádoucí účinky léčiv patří poruchy salivace, především xerostomie. Postiženy bývají i měkké tkáně, nakterých se mohou projevovat např. hyperplastické změny gingivy. Vlivem nežádoucích účinků léčiv vznikají diskolorace tkání dutiny ústní, tvoří se bělavé plochy, otoky obličeje a jazyka. Subjektivně může pacient udávat poruchy chuti, bolest, popřípadě jiné neurologické projevy. V mé práci popisuji jednotlivé změny na tkáních dutiny ústní a uvádím přehledy léčiv, které mohou danou změnu vyvolat. 8

11 Teoretická část 1 Objektivně zjistitelné nežádoucí účinky léků Ústní dutina může být cílovým orgánem pro množství různých abnormalit, které jsou vyvolané nežádoucími účinky léčiv. U všech léčiv můžeme pozorovat výskyt vedlejších nežádoucích účinků, z nichž některé se mimo jiné mohou manifestovat na orální sliznici. Sliznice rtů je pokryta rohovějícím epitelem a přechází do kůže obličeje. Epitel přechodné zóny (přechod červeně rtů v kůži) je méně rohovějící a je tenčí. Kožní část rtů je místo, které bývá často vystaveno fyzikálním, chemickým a biologickým vlivům. Velmi časté jsou alergické projevy v oblasti rtů, výsledkem bývá cheilitis. Dochází ke změně barvy červeně rtů i pokožky, vzniká otok a pocit pálení rtů. Tento stav bývá často jako reakce na různé iritační vlivy, a to včetně lékových a chemických. Tím mohou být i ionty flóru v zubních pastách. Nadměrné používání kortikosteroidů se v této oblasti projeví jako periorální dermatitis, která velmi úporně vzdoruje jakékoliv následné léčbě. V oblasti ústních koutků vznikají macerace anguli infectiosi, často jako důsledek imunosuprese, ale vznikají také kvůli snížení skusu u pacientů s neošetřenými defekty chrupu. Následně může dojít k superinfekci kvasinkami, na které se často podílí i antibiotická léčba (častěji se může vyskytovat u diabetiků). Typický výskyt aft je situován na vestibulární části rtů. V typickém případě se jedná o bolestivou slizniční eflorescence oválného tvaru se šedou spodinou. Jiné aftzózní léze mohou vznikat v důsledku toxoalergické reakce po podání některých léčiv, vlivem dráždivých či alergizujících chemických látek. Orální sliznice představuje rozsáhlou plochu. V této oblasti se lokalizují puchýřky s následným vznikem erozí u autoagresivních puchýřnatých onemocnění, jako jsou pemfigus vulgaris a pemfigoid, popřípadě lichen planus. Při chronickém dráždění u kuřáků nebo při traumatizaci ostrými okraji defektních korunek zubů se může na orální sliznici vytvořitpozději i nádorové onemocnění (karcinom). Bukální sliznice a gingiva jsou pak nejvíce zasaženy léčivy, které jako jedny z vedlejších nežádoucích účinků vytvářejí lichenoidní změny. Tvrdé patro je kryté keratinizovaným, mechanicky odolným epitelem. Typickou morfou tvrdého patra je puchýř, ze kterého vzniká eroze a často se zde lokalizuje enantém, ale i defekty při popálení nebo poleptání často nesprávným či 9

12 nelicencovaným ( off-label ) použitím léčiv. Typickým nálezem na sliznici tvrdého patra bývá zarudnutí - enantém lokalizován v oblasti pod snímatelnými náhradami, který bývá způsoben nejen nelékově (mechanickým drážděním), ale i chronickou kandidózou, či i možnou přecitlivělostí pacienta na materiál, ze kterého je zubní náhrada zhotovena. Vystýlací nerohovějící sliznice se nachází v oblasti měkkého patra. Je to typická lokalizace pro afty, projevy některých viróz a někdy mechanických vlivů. V oblasti hřbetu jazyka se nachází specializovaný typ sliznice, která obsahuje nejen chuťové pohárky, ale i receptory chuti, teploty a doteku. V této oblasti jazyka je velké zastoupení nitkovitých papil. Lidé, kteří přijímají - žvýkají tuhou stravu, se povlak v oblasti jazyka otíráním redukuje, naopak u lidí, kteří nepřijímají potravu ústy, popřípadě přijímají rozmixovanou potravu, má plak tendenci se shromažďovat. Zvláštním stavem povlaku jazyka je černý chlupatý jazyk - lingua villosa nigra, kdy je zmnožený povlak na jazyku exogennía zabarvený dočerna. Podobný obraz je pak možné vidět u pacientů až nadměrně pečujících o ústní dutinu dezinfekčními prostředky (chlorhexidin, peroxid vodíku). Oblast hrany a kořene jazyka je exponovaný při mluvení, žvýkaní a je jej nutno velmi pečlivě kontrolovat v rámci primární onkologické prevence. Především u nemocných užívajících imunosupresiva (např. po orgánových transplantacích) se popisuje zvýšená pravděpodobnost výskytu zhoubných nádorů v ústní dutině (karcinomy, sarkomy) [3, 5, 7, 10, 13, 17, 18]. 10

13 1.1 Změny zabarvení tkání dutiny ústní Syndrom bílé plochy Jako syndrom bílé plochy se označuje oblast sliznice bělavé až zcela bílé barvy, která se vyskytuje na orální sliznici několik týdnů, měsíců až let. Vyskytující se bílé plochy na orální mukóze jsou často multifaktoriální. Zdánlivě bílá barva plochy je pouze rozptyl světla na pozměněném epiteliálním povrchu. Diagnostika bílých lézí by měla být založena na farmakologické anamnéze, klinických projevech a laboratorních testech [11] Lichenoidní změny Na orální sliznici můžeme pozorovat lichenoidní orální změny, tj. orální lichen planus (OLP), který je v současnosti jednou z nejčastějších chorob dutiny ústní dávaných do souvislosti s nežádoucími účinky užívaných léčiv. Dodnes není etiopatogeneze známa, ale role imunitního systému hraje jednu z hlavních rolí. V histopatologickém obraze jsou popisovány tři základní charakteristiky OLP, a to nadměrná keratinizace na povrchu epitelu, pásmo hustého lymfocytárního infiltrátu a submukózy, a dále likvefakce bazálních buněk nasedajících na bazální membránu epidermis. [11] Může se manifestovat formou plakovitého nebo retikulárního vzhledu. Pokud se na bukální sliznici objeví bělavá linie, mluvíme o retikulární formě. Homogenní bílé plochy vyskytující se na hřbetu a hranách jazyka a na bukální sliznici jsou charakteristické pro plakovitou formu. Jde o výraznou hyperkeratózu s bíle zabarveným ložiskem. Součástí bílých lézí mohou být i léze erytematózní, erozivní a ulcerózní. Tyto formy jsou však bolestivé a vyžadují intenzivní péči. Pokud se lichen planus manifestuje i extraorálně na kůži, mluvíme o lichen ruber planus. Manifestace ve formě bělavých ploch ve většině případů nevyžaduje medikamentózní terapii. Naopak erytematózní formy OLP medikamentózní zásah vyžadují téměř vždy. Na fotografii (Obr.1) je možné vidět orální lichen planus na bukálni sliznici při léčbě neuroleptiky po úrazu hlavy. 11

14 Obrázek 1. Lichenoidní změna bukální sliznice při léčbě paroxetinem a risperidonem. Na orální sliznici můžeme pozorovat podobné projevy jako při OLP. Orální lichenoidní léze (OLL) mohou být kontaktního typu či lékově podmíněné. Antihypertenziva, antidiabetika, antiepileptika, nesteroidní antiflogistika a mnoho dalších lékových skupin jsou zodpovědné za vznik lékově podmíněných OLL. Změny lichenoidního typu, vyvolané často léky, a lichen planus se prokazují podobnými klinickými projevy a histologickými výsledky. Klinicky jsou lichenoidní léze nerozpoznatelné od lichen planus. Morfologicky jsou oba tyto stavy charakteristické tvorbou bílých papul, které splynou a vytvářejí síť linií. Klinická diagnostika lichenoidních lékově podmíněných změn je založena převážně na subjektivních kritériích: tyto léze mají tendenci jednostranné tvorby, často postihují bukální a labiální sliznici ve formě zarudnutí obklopující bílé plošky. Povrch může být erodován. Histologický rozbor lichenoidních změn a lichen ruber planus mají podobné, někdy se překrývající vlastnosti. Nicméně jsou dva faktory, pomocí kterých umíme rozeznat lichenoidní lékově podmíněné změny od lichen ruber planus. Zaprvé, lichenoidní změny na sliznici jsou často spojovány s podáváním léků, případně jej vyvolávají nějaké složky potravy, které obsahují kovy. Druhým, zároveň nejspolehlivějším způsobem diagnostiky lichenoidních změn, je reakce sliznice na podávání léku. Toto řešení je však nepraktické a nepoužitelné, protože k regresi nálezu může dojít až po několika měsících až letech. V tabulce č. 1 uvádím léky, které se dávají do souvislosti se vznikem OLL [2, 5, 12, 13]. 12

15 Erytematodes ( lupus erytematodes ) Příčinou vzniku systémového lupus erythematodes může být široká škála různých léčiv. Polékový stav je častá příčina vzniku tohoto onemocnění. Patří sem prokainamid, metyldopa, chlorpromazin, penicilamin, isoniazid, chinin, ale i sulfonamidy, betablokátory, antikonvulziva atd. Dochází ke tvorbě bělavých nekrotických ploch na ústní sliznici, často dojdek rozsáhlým plošným krvácením na povrchu sliznice včetně gingivy. Lupus (orální léze) jsou charakterizovány rozsáhlými krvácejícími projevy (petechie, difúzní erytém a povrchové eroze). Slizniční změny se převážně vyskytují na sliznici tvrdého patra, okrajích rtů, bukální sliznici, jazyku a alveolárních výběžcích. Po zhojení mohou na sliznici přetrvávat bělavé plochy připomínající OLP. Pro odlišení je třeba imunoflorescenční vyšetření, které při lupus erythematodes poukazuje na depozita imunoglobulinů, která jsou uložena podél bazální membrány orálního epitelu. Dochází k degenerativním změnám dlaždicového epitelu, v podslizničním vazivu se nachází zánětlivý subepiteliální infiltrát. Bolest, která se objevuje nejen při polykání, často znemožňuje vykonávat ústní hygienu.,,přibližně u 30 % jedinců s touto chorobou se později vyvíjí Sjögrenův syndrom. [13, 18] Orální kandidóza Orální kandidóza se projevuje bělavými změnami na zarudlé ústní sliznici, které se dají zpočátku setřít. Příčinou vzniku orální kandidózy je u nás nejčastěji Candida albicans, někdy i jiné, méně patogenní kvasinky, které jsou společně označovány jako "non - albicans". Za zdroj kvasinek považujeme mikrobiální plak. Mezi lokální farmakologicky podmíněné predispoziční faktory pro vznik tohoto onemocnění považujeme antibiotické výplachy a lokální podávaní kortikoidů především inhalačních přípravků. Z celkově podávaných léčiv se na vzniku orální kandidózy podílejí různá léčiva, především pak širokospektrá antibiotika, imunosupresiva včetně kortikosteroidů, které snižují odolnost organismu proti infekci. Imunosupresivní účinek mají i perorální kontraceptiva. Všechna antihistaminika a řada psychofarmak se podílejí na vzniku orální kandidózy především svým xerostomickým účinkem. Pacientům se po podání inhalačních přípravků doporučuje vypláchnout si ústní dutinu vodou. Obecně lze shrnout, že predisponujícím faktorem vzniku orální kandidózy 13

16 je snížena obranyschopnost organismu. Často vzniká u onkologicky léčených pacientů, při celkových závažných onemocněních včetně diabetes mellitus, imunodeficience a u HIV infekce. Kandidózní projevy nacházíme na tvrdém i měkkém patře, patrových obloucích, na hřbetu jazyka. Vznikají červené, bolestivé plochy, na kterých se tvoří různě rozsáhlé bílé povlaky - kandidové pseudomembrány. Pacient má pocit suchosti ústní sliznice, stěžuje si na bolest při polykání a může mít poruchy chuti. Často dochází k zaměnění orální kandidózy s leukoplakií [5, 12] Medikamentózně podmíněná změna barvy orálních tkání Je důležité, aby si každý zdravotnický pracovník, který se podílí na předepisování nebo doporučování léků, byl plně vědom nežádoucích účinků, které mohou vzniknout jako vedlejší efekt. Množství léků má vliv nejen na tvrdé tkáně dutiny ústní, ale i na orální sliznici. V této části mé práce se budu věnovat změně zabarvení tkání v dutině ústní Změna barvy tvrdých zubních tkání Na povrchu zubu obvykle rozlišujeme několik barev, k jejich gradaci dochází od gingiválního okraje zubu směrem koronárním k incizní hraně zubu. Gingivální okraj zubu má obvykle tmavší barvu než zbytek korunky, jelikož tloušťka skloviny v cervikální oblasti koruny je tenčí, a tak prosvítá tmavší dentin. Na základě umístění pigmentových skvrn rozlišujeme zabarvení zubů na vnější a vnitřní. Vnitřní změna barvy zubu svědčí o narušení normálního vývoje zubu, zatímco lokalizované vnitřní zabarvení jednoho nebo dvou zubů může značit některé indispozice těsně před nebo po prořezání zubu. Množství metabolických chorob a systémových faktorů jsou známá tím, že ovlivňují vyvíjející se chrup. Odlišné zabarvení může být pak jejich důsledkem. Jsou hlášeny skupiny léčiv, které způsobují vnitřní změnu zabarvení zubu. Pokud nastávající matka nebo dítě užívají tetracykliny během vývojového období dočasné nebo stálé dentice, dochází ke vnitřní změně zabarvení zubu. Je třeba se jim vyhnout v průběhu těhotenství, kojení a do 8., resp. 12. roku života dítěte. Léčivá látka proniká do zubu a irreverzibilně se váže s ionty vápníku, vzniká stabilní komplex s krystaly hydroxyapatitu nacházejícího se v dentinu a sklovině. Stupeň zabarvení souvisí s dávkou a délkou 14

17 expozice tetracyklinů. Na povrchu čerstvě prořezaných zubů můžeme pozorovat přítomnost jasně žlutého pásu. Při vystavení slunečnímu záření tetracyklinová krystaly podstoupí fotochemickou reakci a postupně tmavnou do šedé nebo červenohnědé barvy. Ostatní deriváty tetracyklinů se projevují různými barevnými změnami. Semisyntetické tetracyklinové deriváty, minocyklin, se používá v dlouhodobé léčbě acne vulgaris, rosacea (růžovka), revmatická artritida a parodontitis. Tento lék způsobuje vnitřní zeleno-šedé nebo modro-šedé zabarvení u plně vyvinutých zubů. Mechanismus změny zabarvení zubů minocyklinem není znám. Minocyklin vytváří nerozpustné komplexy se železem. Tyto soli se zachycují do sekundárního dentinu nebo způsobují vznik pigmentových skvrn na sklovině. Tigecyklin, nejnovější derivát tetracyklinu, prochází placentou. Pokud se užívá během druhého a třetího trimestru, může způsobit trvalé žluté, šedé nebo hnědé zabarvení zubů. Byl nahlášen i výskyt zelenkavého zabarvení zubů u kojenců, jejichž kojícím matkám byl intravenózně podáván ciprofloxacin. Zabarvení bylo pozorovatelné už po měsíci užívaní aminocyklinu. Ke změně zabarvení skloviny dochází rozvněž i nadměrným příjmem fluoridů. Fluoridy jsou látky s kariostatickým účinkem a hrají velkou roli v primární prevenci proti vzniku zubního kazu. Nadměrný příjem těchto látek způsobuje fluorózu, která se projevuje tvorbou viditelných, matně zbarvených bělavých ploch. Při závažnějším poškození skloviny se objevují žlutohnědé až hnědé skvrny, případně proužky. Jedná se o nevratné poškození skloviny vyvolané nadměrným přívodem fluoridů v době její mineralizace. V iniciální fázi dochází k rozpuštění povrchové skloviny a k precipitaci fluoridového hydroxyapatitu nebo fluorapatitu. Následně pronikají a absorbují fluoridové ionty na povrchu krystalů ve sklovině. Vnější zabarvení je definováno jako výskyt pigmentových skvrn na povrchových strukturách zubu, je způsobené vnějšími činiteli, které působí na povrch zubu až po prořezaní do ústní dutiny. K vnější změně barvy zubu může dojít přímo nebo nepřímo. K přímému zabarvení dochází tehdy, když se chemická sloučenina začlení do pelikuly. Toto je často spojeno s chromogeny, které se nacházejí v potravinách. Soli kovů a kationtové antiseptika způsobují nepřímé skvrny na povrchu zubu v důsledku chemické reakce. V obou případech se dají skvrny odstranit domácím nebo profesionálním čištěním zubů. Vnější zabarvení zubů způsobují přípravky obsahující chlorhexidin. U pacientů 15

18 s větším nahromaděním zubního plaku a pacientů, kteří přijímají větší množství chromogenů (káva, čaj, červené víno), se zabarvení projevilo ve větší míře. Dlouhodobé užívání doxycyklinu při léčbě acne vulgaris a brucelózy bylo spojeno s vnějším zabarvením zubů. Předpokládá se, že se tato látka váže na glykoproteiny pelikuly, a u pacientů se špatnou orální hygienou dochází k oxidaci při vystavení slunečnímu záření. Hnědé zabarvení vyskytující se na sklovině způsobuje linezolid. Předpokládá se, že antimikrobiální látky přispívají k přemnožení chromogenních mikroorganismů. Vnější zabarvení zubů může být spojeno s expozicí kovových solí, případně s léčivy, které obsahují soli kovů. Charakteristické černé zabarvení zubů můžeme sledovat u lidí, kteří používají doplňky stravy obsahující železo. Za zelené skvrny přítomné na povrchu zubů je odpovědná měď, která je součástí ústních vod. Soli dusičnanu stříbrného, používané v zubním lékařství, způsobují šedé zabarvení, a fluorid cínatý barví do zlaté až hnědé barvy [1, 7, 12, 15] Změna zabarvení měkkých tkání Změny na měkkých tkáních ve smyslu pigmentací vznikají působením různých faktorů. Často dochází ke změně zabarvení orální sliznice vlivem požívání tabákových výrobků, konzumací barevných potravin nebo nápojů, ale také užíváním léků. Příčinou vzniku pigmentací se může stát podávání léků, jako jsou antimalarika nebo orální antikoncepce, ačkoli častější příčina bývá neléková - amalgámová výplň, nebo těhotenství. Přesný mechanismus diskolorace měkkých tkání dutiny ústní není znám, ale je často trvalý. Jak jsem zmiňovala, amalgámová výplň způsobuje zabarvení nejen sliznice, ale můžeme najít i ohraničená pigmentovaná místa v oblasti gingivy způsobená slitinami kovových koruneka může se tak stát příčinou diagnostického omylu a desinterpretace klinického nálezu (obvykle bývá mylně pomýšleno na Peutzův-Jegherssův syndrom). Mezi skupiny léčiv, která vytvářejí zabarvení tkání, patří antimalarika. Diskolorace se často prokáže v oblasti marginální gingivy ve formě modrého, modro-šedého až hnědého zabarvení. Fenytoin je látka, která je součástí antiepileptik, také způsobuje stejné zabarvení sliznice. U HIV pozitivních pacientů se někdy nachází pigmentované orální 16

19 sliznice při terapii zidovudinem nebo lamivudinem. Pokud jsou tetracyklinová antibiotika, podávaná ještě v období vývoje kosti, výsledkem interakce léčiva s kostí může být vznik orálních pigmentací. Způsobují rozsáhlé modré, modro-šedé nebo hnědé pigmentace na gingivě i sliznici. Kombinací orálních antibiotik spolu s kouřením a nedostatečnou orální hygienou dochází k nadměrnému rohovění nitkovitých papil, k jejich zabarvení v oblasti směrem od sulcus terminalis ke špičce jazyka. Tyto změny vznikají náhle, stupňují se. Hovoříme o lingua villosa nigra. Na obrázku č. 2 a č. 3 můžeme pozorovat změnu povrchu jazyka vlivem antiseptických látek. Takové pigmentace mohou vzniknout při užívání kortikosteroidů methyldopou či penicilinu [1, 4, 5, 12, 13, 15]. Obrázek 2. Lingua villosa nigra vlivem častého používaní ústní vody. 17

20 Obrázek 3. Lingua villosa nigra po opakované aplikaci chlorhexidinu. 1.2 Poruchy slinné sekrece Za sekreci sliny jsou zodpovědné tři páry velkých slinných žláz (glandula parotis, submandibularis a sublingualis) a množství drobných slinných žlázek, které jsou umístěné na sliznici rtů, bukální sliznici a na patrové sliznici. Podrážděním mechanoreceptorů a chemoreceptorů v dutině ústní dochází k sekreci sliny hlavně z velkých slinných žláz. Sliny produkované malými slinnými žlázkami mají na starosti udržování trvalé vlhkosti dutiny ústní, slina je produkována neustále, bez podnětu. Sekrece slin je závislá na stupni aktivity vegetativního nervstva. Poruchy slinné sekrece, co se týče hlavně kvantity, jsou často projevem řady nemocí. Řadíme zde ptyalismus a xerostomii. Za patologický stav můžeme považovat i změnu zabarvení sliny [4, 5, 15, 18] Diskolorace sliny Pokud dojde ke změně barvy slin, často tuto změnu sledujeme ve všech tělesných tekutinách, jako slzy, pot. Některé ovlivňují zabarvení stolice i moči. Je možné říci, že každý lék, který ovlivňuje diskoloraci slin, ovlivňuje zabarvení ostatních tělesných tekutin. Oranžové až hnědé zabarvení sliny můžeme pozorovat u lidí s léčbou antibiotiky, kde účinnou látkou je rifabutin (antituberkulotikum). Hnědé zabarvení se vyskytuje 18

21 u léčiva s levodopou (antiparkinsonikum). Rifampicin (antibiotikum), je látka, která způsobuje oranžové až červené zabarvení sliny. Růžovou nebo právě naopak hnědočernou barvu sliny lze sledovatběhem léčby, kde účinnou látkou je klofazimin (tuberkulostatikum) [5, 12, 15,18] Xerostomie Xerostomie, suchost v ústech, je nejčastějším polékovým nežádoucím účinkem v dutině ústní. Příčinou xerostomie může být snížená tvorba sliny žlázami, ale i snížená koncentrace vápníku a fosfátů ve slině způsobená léky, jako např. amfetaminy. Změny toku sliny, popřípadě snížení hladiny sekrečních proteinů nebo enzymů, mohou být rizikový faktor působícím na orální zdraví. Tyto aspekty dokonce zhoršují hojení ran kvůli nedostatku specifických faktorů. Přítomnost mucinu a růstových faktorů jsou součástí mechanismů, které udržují slizniční celistvost. Mucin má schopnost zachycovat vodu, tím chrání sliznici před poškozením prostřednictvím vysychání, přičemž růstové faktory mohou pomáhat při regeneraci tkání. Epidermální růstové faktory, které jsou vylučovány ze slinných žláz, mají důležitou funkci při hojení ran na orální sliznici. Se sníženou produkcí slin souvisí zvýšené riziko vzniku zubního kazu, plísňové a bakteriální infekce, aftózní léze a dysfagii. Z těchto důvodů je třeba nahradit, snížit nebo potlačit léčbu léky, které mají za následek vznik xerostomie. Pilokarpin nebo bethanechol jsou vhodné při léčbě polékové xerostomie. Takový účinek léků se stále častěji vyskytuje u starších pacientů při více lékové léčbě. Také zvyky jako kouření, konzumace alkoholu a dlouhodobé užívání kofeinových nápojů může vést ke xerostomií, popřípadě k poruše vnímání suchosti v ústech. Sucho v ústech může snížit nebo změnit vnímání chuti, narušit řeč, může dojít k poruše polykání, je omezena adheze a retence snímatelných náhrad. Mezi léčiva, která stojí za příčinou vzniku xerostomie, zahrnujeme především přípravky s cytotoxickým, anticholinergním, sympatomimetickým a diuretickým účinkem. Často jsou to antipsychotika, benzodiazepiny, betablokátory, antihistaminika. Diuretika mohou přispívat ke vzniku xerostomie tím, že způsobují dehydrataci, a tím dochází k hypofunkci slinných žláz. Při léčbě hypertenze pomocí betablokátorů dochází ke snížení celkového obsahu proteinů ve slině. Podávání ACE inhibitorů může způsobit sucho v ústech v důsledku snížení průtoku slinných žláz, zatímco podávání blokátorů sodíkových kanálů vede k suchosti v důsledku jejich antichorinergních účinků. Léky vyvolaná xerostomie je 19

22 reverzibilní stav. Proto pokud se jedná o tento případ, při přerušení léčby se funkce slinných žláz znormalizuje a vrátí se do původního stavu [1, 4, 5, 6, 15, 17, 18] Ptyalismus Ptyalismus (sialorrhoea), stav zvýšené sekrece slin, je neobvyklý. Zvýšená sekrece slin je obvykle zapříčiněna fyziologickými faktory, jako je např. menstruace nebo začátek těhotenství. Mezi lokální příčiny hypersalivace řadíme zánětlivé léze, konzumaci potravin, užívání některých léků. Hlavní skupiny léků, které jsou spojovány se vznikem léky podmíněné hypersalivace, jsou antipsychotika, zvláště klozapin, přímé a nepřímé cholinergní agonisté, které se používají k léčbě demence Alzheimerovnho typu, a myasthenia gravis. Ptyalismus je také způsoben některými toxiny těžkých kovů (rtuti a thalia), ale i sliznici dráždivými antibiotiky. Léčba medikamentózně vyvolaného ptyalismu je symptomatická, založena na snižování množství slin, které je člověk schopen spolknout. Stav hypersalivace může být zlepšen podáváním atropinových kapek [1, 5, 12, 15, 18]. 1.3 Ulcerózní slizniční projevy Ulcerózní léze patří do skupiny běžných orálních postižení sliznic. Existuje velké množství příčin vzniku těchto ulcerózních projevů na sliznici. Často se projevují jako různé formy postižení od drobných erozí až po různe vezikulobulózní projevy. Dochází k poškození ústního epitelu, které postihuje nervová zakončení v lamina propria, což má za následek bolest, a to zejména při přijímání kořeněných jídel a citrusových plodů. Hlavním klinickým projevem je vznik vředu, který je definován jako ztráta všech epitelových vrstev. Nicméně se setkáváme s pojmem eroze, která je definována jako povrchová ztráta epitelu. Jedná se o jednotlivé izolované vředy, které se vyskytují často na laterálních stranách jazyka. Vřed je obklopen erytematózním halo a je odolný vůči obvyklé léčbě. Vřed jako klinický projev se vyskytuje např. u tuberkulózy, syfilidy, ale i při vitamínové karenci. Jedna z příčin vzniku vředů je medikace, a to jak lokální, tak systémová [10, 13, 18]. 20

23 1.3.1 Vředy z místních příčin Vředy z místních příčin vznikají na mukóze při přímé aplikaci léčivé látky během lokální léčby, většinou však bohužel vznikají v neindikované situaci anebo mimo licencované užití (tzv. off label ). Příkladem může být kyselina acetylsalicylová. Vředy byly pozorovány také po aplikaci tablet obsahujících kalium chlorátům nebo fenolových sloučenin, dříve velmi oblíbených mimo jiné i jako dezinfekční vložka do cavum pulpae. Zpravidla se jedná o vřed způsobený poleptáním kolikvační nekrózou sliznice. Látkou podrážděné místo se zpočátku projeví jako zarudlý otok, který vede k tvorbě lokalizovaného vředu. Nejčastěji je postižena labiální a bukální sliznice, ale také gingiva a fornix. Na obrázku (Obr. č. 4) je zachycené poleptání tabletou Acylpyrinu, kterou si pacient tlumil bolest při vzniku parodontálního abscesu. Nakonec oblast opakovaně potíral Herbadentem. Obrázek 4. Poleptání tabletou Acylpyrinu a následné potíraní oblasti Herbadentem. Orálni deskvamace, popřípadě vznik vředů, můžeme pozorovat jako důsledek požití či místní aplikace látek vyvolávajících toxicko-alergické reakce. Podobné změny se popisují v souvislosti s používaním některých dezinfekčních látek, např. s obsahem kyseliny trichloroctové nebo peroxidem vodíku. Podráždění sliznice může vyvolat i laurylsulfát sodný obsažený v mnoha pěnivých zubních pastách. Z praxe je známa řada případů podobných reakcí po intenzivním používaní Listerinu (Obr. 5). 21

24 Obrázek 5. Deskvamace epitelu ústní sliznice po užití Listerinu Vředy z celkové léčby Dle dostupných literárních údajů celá řada systémově podávaných léčiv může indukovat vznik vředů na orální sliznici. Patří mezi ně některé betablokátory, anticholinergika, bronchodilatancia, inhibitory agregace destiček, vazodilatancia, nesteroidní antiflogistika, antihypertenziva, antibiotika. Vznik orálních vředů může souviset s léčbou chronických poruch, jako je diabetes mellitus, angina pectoris anebo osteoporosis, ale bývá méně obvyklý. Lékově indukované vředovité postižení sliznice bývá reverzibilní, po snížení dávky či přerušení léčby dochází k úpravě ad integrum. Ne vždy je však možné medikaci přerušit či nahradit alternativním léčivem. Pokud se prokáže, že příčinou vzniku vředu je užívaní farmaka, snažíme se o snížení jeho dávky, popřípadě překonat období akutní exacerbace slizničního postižení lokální symptomatickou léčbou. Stav se zpravidla upraví v průběhu 1-2 týdnů. Vznik vředů jako důsledek systémové medikace můžeme klinicky nejčasteji pozorovat ve formě různě závažně probíhající mukozitidy. Bývá způsobena často ve spojení spříjmem cytotoxických léků při chemoterapeutické léčbě nádorů. Olupování sliznice a vředovatění vzniká několik dní po zahájení léčby. Často je s léčbou spojena bolest, která je tlumena opioidy [1, 4, 12, 15]. 22

25 Onkologický pacient U onkologických pacientů, kteří podstupují intenzívní chemoterapii a/nebo radioterapii nádorů v oblasti hlavy a krku, se vyskytují mukozitidy dutiny ústní. Hovoříme o lokálním poškození slizniční a podslizniční tkáně, které však narozdíl od stomatitidy nemá infekční původ. Dochází k přímému poškození DNA, vzniklé volné kyslíkové radikály podmiňují apoptózu epitelií, endotelií, fibroblastů, a následně dochází ke vzájemným interakcím mediátorů a cytokinů. Výsledkem je progres zánětlivých procesů s rizikem následného vzniku bakteriemie u vysoce imunokompromitovaných pacientů. Vznik a intenzita postižení závisí na typu a dávce chemoterapie, také na dávce radioterapie. Cytostatika často obsahují 5-fluorouracil, methotrexát, bleomycin a cisplatinu. Mukozitida se klinicky projevuje nejčastěji mezi dnem po zahájení chemoterapie. Pokud se pacient léčí vnější radioterapií, mukozitida se může objevit až po třech až čtyřech týdnech podle dávky ozařování. Mukozitida obvykle přetrvává až 6 týdnů. Vizuálně můžeme pozorovat zarudnutí a prosáknutí sliznice s výskytem ulcerací s/bez pseudomembrán. Sliznice může atrofovat. Mezi další příznak probíhající mukozitidy patří bolest, která je obvykle tlumená analgetiky včetně aplikace opiátů. Tento stav pacientovi často znemožňuje příjem potravy, a proto je zavedena nasogastrická sonda, nebo je výživa podávána parenterálně. Patologicky změněná sliznice usnadňuje průnik patogenů, a tak se zvyšuje incidence bakteriálních infekčních komplikací [1, 6, 16], Transplantovaný pacient U pacientů po orgánových transplantacích může mukozitidu vyvolat také již zmíněná imunosupresivní léčba (Obr. 3). Vzniká nebezpečná situace, kdy v rámci oportunní sekundární infekce bývá pacient ohrožen gramnegativní i mykotickou infekcí. 23

26 Obrázek 6. Mukozitida u pacienta po transplantaci jater. Léčba mukozitidy je založená na léčbě symptomů a komplikací. Mukozitida dutiny ústní u onkologických pacientů bývá často spojená s xerostomií (důsledek radiace či opiátové léčby), u transplantovaných pak může být přítomna naopak hypersalivace [1, 6, 16]. 1.4 Puchýřnaté změny na orální sliznici Vezikulobulózní onemocnění postihující orální sliznici. Charakterizováno tvorbou puchýřků nebo bul. Tyto projevy nejsou v ústní dutině obvyklé, jelikož po ruptuře puchýřků zůstává eroze nebo vřed. Klinicky zahrnují především onemocnění virového původu, autoimunitní onemocnění sliznic a kůže, imunitou zprostředkované a geneticky podmíněné onemocnění. Diagnostika by měla být založena na klinických, histologických a imunologických vyšetřeních. Přesný mechanismus vzniku těchto tkáňových změn není jasný, ale zdá se, že je důsledkem přímého dráždění. Z hlediska chronické medikace jsou k tvorbě orálních puchýřů náchylní pacienti, kteří dlouhodobě (5 let a více) užívají inhalační steroidy [1, 2, 7]. 24

27 1.4.1 Pemphigus vulgaris Pemphigus řadíme do skupiny onemocnění, které potenciálně ohrožuje život. Je charakteristické tvorbou puchýřků jak na kůži, tak i na sliznici. Sliznice ústní dutiny je nejčastěji postižena formou pemphigus vulgaris. Příčina vzniku není známa. Často jsou tyto patologické změny vyvolané dysfunkcí imunitního systému, která může být vyvolána buď medikamentózně, nebo na základě genetických predispozic. Pemphigus indukovaný léky není neobvyklá idiopatická forma pemphigu. Některé z léků způsobují tvorbu protilátek, což vede k akantolýze díky mechanismu, který se nachází i u idiopatické formy pemphigu. Předpokládá se, že existují léky, které vyvolají akantolýzu přímo, bez přítomnosti tvorby protilátek. Právě thiolová skupina léčiv je označována jako příčina vzniku léky podmíněného pemphigu. Nethiolové přípravky indukují akantolýzu v důsledku imunitních mechanismů. Jde o chronické autoagresivní onemocnění, které postihuje jak kůži, tak sliznice. Primární morfa je intraepiteliání puchýřek s tenkým krytem, který je vyplněn čirou tekutinou, po prasknutí se mění na erozi. Před samotným vznikem puchýřků dochází ke vzniku mikroskopických štěrbin v suprabazální vrstvě epitelu. Tato místa jsou vyplněna tkáňovým mokem, kde plavou jednotlivé epitelie. Splýváním těchto štěrbin dochází ke vzniku puchýřků. Jak jsem zmiňovala, přítomné jsou autoprotilátky, které jsou cílené proti desmogleinům a molekulám na povrchu epiteliálních buněk tvořících vícevrstevnatý dlaždicový epitel epidermis a některých sliznic. Ústní dutina postižená pemphigem se projevuje tvorbou erozí a ulcerací. Okolní sliznice však nemusí být výrazně barevně změněna. Patologické změny ve formě erozí a krvácejících ragád můžeme vidět i na rtech. S výskytem pemphigu se paralelně může objevit i gingivitis deskvamativa, která se nikdy nevyskytuje samostatně (narozdíl od pemphigu). Sliznice se postupně zhojí ad integrum, bez jizvy. Dochází k bolestivému přijímání potravy a pacienti trpí podvýživou, hubnou. Léčba spočívá v celkovém i lokálním podávání imunosupresiv a kortikoidů. Mortalita je u tohoto onemocnění velmi nízká. Příčinou úmrtí bývá komplikace imunosupresivní léčby [2, 4, 12, 13, 18]. 1.5 Hyperplazie gingivy Gingiva spolu se sliznicí tvrdého patra patří ke specializované mastikační sliznici v dutině ústní. Na vestibulární části gingivy rozeznáváme interdentální papilu, marginální a připojenou gingivy. Mezizubní prostor, který se nachází pod bodem kontaktu 25

28 dvousousedících zubů, je ve vestibuloorálním směru vyplněný interdentální papilou. Při příliš těsném postavení zubů nebo naopak při výskytu tremat může mít papila atypický tvar, popřípadě zcela chybí. Marginální gingiva spojuje interdentální papily a obklopuje krček zubu, čímž vytváří límec. Marginální gingiva je apikálně ohraničena dnem sulcus gingivalis. Od dna sulcu směrem apikálně se nachází připojená gingiva, která ma kostěný podklad a sahá až po mukogingiválni hranici. Hyperplazie gingivy je charakterizována jako akumulace extracelulární matrix v pojivové tkáni gingivy, zejména kolagenovou složkou, s různým stupněm zánětu. Jeden z nejčastějších nežádoucích účinků léčiv na parodontu je postupné a generalizované prorůstání vláknitých složek gingivy. Medikamentózně podmíněna hyperplazie gingivy se vyvíjí v průběhu několika měsíců od zahájení léčby a považuje se za nežádoucí účinek farmakoterapie. Jelikož tyto léky patří do rozdílných skupin a mají rozdílné farmakologické vlastnosti, dají se u nich pozorovat některé společné znaky projevující se v oblasti gingivy. Jen z části je spojeno se špatnou orální hygienou a zrušením nebo snížením farmakoterapie. Hyperplastické změny začínají bezbolestně, často se zvětšením interdentální papily. Objemové změny gingivy postupně postihují marginální gingivu a přechází až na gingivu připojenou. Tyto změny se nacházejí v ozubené části čelisti, ale závažnější projevy můžeme pozorovat především ve frontálních úsecích obou čelistí [1, 3, 4, 9, 10, 12, 15] Hyperplazie gingivy indukovaná fenytoinem Tento typ hyperplazie gingivy byl kdysi známý jako "hydantoinová hyperplazie". Vzniká téměř u každého druhého člověka při dlouhodobé terapii antiepileptikem fenytoin. Fenytoin stimuluje subpopulaci fibroblastů v gingivální pojivové tkáni, ty syntetizují kolagen, poměr kolagenu I a III se mění, zvyšuje se množství kolagenu III. Popravdě by se nemělo jednat o pravou hyperplazii, protože nedochází ke zvýšení počtu buněk. Změny na gingivě nepodmiňuje dávkování. Stupeň závažnosti postižení gingivy závisí od doby trvání léčby. K pozvolnému ustupování postižené gingivy může dojít po výměně léčivého přípravkunebo po vysazení fenytoinu. Pacienti s takto postiženou gingivou by měli být důkladně namotivovaní a instruovaní pravidly udržování ústní hygieny. Pokud je gingiva zduřelá ve větším rozsahu, je indikována gingivoplastika nebo 26

29 gingivektomie. Takto fibromatózně změněná gingiva má světle červenou barvu, je tuhá a nebolestivá. Vychází z interdentálních papil či z marginální gingivy. Během dalšího průběhu může překrývat části, ba dokonce celou část korunky zubu. Častěji jsou postiženy frontální zuby než zuby distálni. Větší změny pozorujeme na vestibulární straně. V důsledku hyperplazie gingivy vznikají nepravé choboty, které vytvářejí místo pro retenci mikrobiálního plaku. Nepravé choboty vytvářejí místa, která nejsou dobře čistitelná, a proto dochází ke vzniku sekundárních zánětlivých změn, které zejména při nedostatečné hygieně překrývají původní klinický obraz nezánětlivé hyperplazie [9] Hyperplazie gingivy indukovaná cyklosporinem Cyklosporiny jsou vysoce účinné léky používané jako imunosupresiva. Podávají se pacientům po transplantaci orgánů nebo kostní dřeně k zabránění nepřijetí orgánu tělem a také k léčbě lupus erythematodes a jiných autoimunitních chorob s projevy i v ústní dutině. Patogenetický mechanizmus vzniku není zcela objasněný. Cyklosporiny mají vliv na proliferaci, proteosyntézu a na produkci kolagenu gingiválních fibroblastů. Za příčinu se však považuje i porucha metabolismu vápníku. Terapeuticky jde primárně o snahu zlepšit stav orální hygieny odstraněním zubního kamene, odstranění povlaku a retenčních míst pro plak. Jako podpůrná léčba se často doporučuje používání roztoků s chlorhexidinem. Jako u hyperplazie indukované fenytoinem může být doporučeno chirurgické snesení, ale pro vysoký stupeň recidivy se zpravidla neprovádí. Objemové změny gingivy nastávají v interdentálních prostorech a následně se šíří na ostatní úseky gingivy. Postižena je vestibulární část frontální oblasti horní, ale i dolní čelisti. Pro hyperplazii indukovanou cyklosporinem je charakteristická výrazná vaskularizace hyperplastické tkáně, tyto změny jsou vyjádřeny i v histologickém obraze. Objevuje se u % pacientů léčených cyklosporinem. Délka medikace a také stav orální hygieny podmiňuje rozsah zduřelé gingivy [9]. Kazuistika: Ke konziliárnímu vyšetření byl z nefrologie odeslán pacient s hyperplazií gingivy po léčbě cyklosporinem A. Pacient byl 3 roky po transplantaci ledvin. Přichází s požadavkem o gingivektomii z důvodu subjektivního prekážení narostlé gingivy a její 27

30 krvácení, které bylo pro pacienta důvodem k tomu, že si zuby nečistil. Pacientovi byla řádně odebraná anamnéza a podstoupil dentální hygienu (Obr.7). Obrázek 7. Vstupní vyšetření první návštěva. Terapeutický postup byl zvolen dle závažnosti hyperplazie a dle nálezu na parodontu. Byla diagnostikovaná hyperplazie gingivy 2. stupně s výrazným postižením frontálního úseku horní a dolní čelisti. Gingiva po sondáži mohutně krvácela, byly přítomny především nepravé parodontální choboty, které v oblasti dolních řezáků téměř překrývaly korunkovou část zubu 42. Výrazný otok nebyl způsoben pouze v důsledku dlouhodobé terapie cyklosporinem, ale především zcela zanedbanou hygienou. Realizovaná byla konzervační parodontologická léčba, kde jsme primárně odstraňovali retenční místa pro plak a v antibiotické profylaxi provedli co nejdůkladnější scaling. Pacient byl řádně motivován a proběhla instruktáž čištění nejen na modelu, ale především v ústech pacienta s jednosvazkovým zubním kartáčkem, který si pacient z první návštevy odnesl. Z důvodu veliké vzdálenosti bydliště nemocného byla první kontrola realizována až po 3 měsících (Obr. 8). 28

31 Obrázek 8. Kontrola stavu po 3 měsících. Při kontrole udával pacient významné zlepšení, přiznal, že našemu léčebnému plánu příliš nevěřil, protože se příliš upnul k chirurgickému řešení stavu. Objektivně bylo zaznamenáno zlepšení a přidali jsme čištění mezizubním kartáčkem. Proběhla opětovně remotivace, reinstruktáž. Další kontrola proběhla po roce. Po této době došlo k výraznému zlepšení stavu pacienta, na mnoha místech jsme naměřili sondáží hloubku chobotu max. do 3 mm.pacient se tak pouze zlepšením hygieny vyhnul chirurgickému výkonu, jenž by ve svém důsledku pravděpodobně vedl k recidivě stavu (Obr. 9). Obrázek 9. Kontrola po roce. Významné zlepšení stavu gingivy s akceptovatelnou hygienou. 29

32 Hyperplazie gingivy indukovaná blokátory kalciových kanálů Nejznámějším přípravkem bylo léčivo z první generace kalciových blokátorů nifedipin. Dnes již není k dispozici a je nahrazen generacemi této skupiny léčiv. Jedním z nejužívanějších přípravků, který se osvědčuje především v kombinované léčbě hypertenze, je amlodipin. Právě ten je v současné době odpovědný za hyperplastické změny, které jsou častější při užívání 10 mg tablet než při jejich poloviční 5 mg síle [1, 9]. 1.6 Poruchy motoriky v ústní dutině Inervace hlavy je zajištěna 12 páry hlavových nervů. Mimo jiné se na inervaci dutiny ústní podílí nervus trigeminus, pátý hlavový nerv. Nervus trigeminus má sensitivní a motorickou složku. V rámci dutiny ústní senzitivní složka inervuje měkké a tvrdé patro až po istmus faucium, přední dvě třetiny jazyka a všechny zuby. Jeho motorická složka zajišťuje inervaci žvýkacích svalů. Nervus trigeminus má tři větve n. ophtalmicus, n. maxillaris a n. mandibularis. Mediální větev trojklaného nervu inervuje maxillu, horní zuby, slinné žlázy na patře a horní ret. Poslední větev, n. mandibularis, inervuje žvýkací svaly a svaly nadjazylkové, krajinu dolní čelisti zahrnující kůži, sliznici, zuby a gingivu. Existují léčiva a nelegální drogy, které vyvolávají svalovou hyperaktivitu označovanou jako polékový extrapyramidový syndrom (EPS). Dochází k dysregulaci svalového napětí a pohybu. Lékový EPS je charakteristický výskytem především motorických a psychických nežádoucích účinků. Léková EPS postihuje svaly hlavy, obličeje a čelisti, způsobuje grimasy a tiky. Tardivní dyskinéza (TD) je mimovolní pohyb jazyka, obličeje, rtů, trupu a končetin. Vyskytuje se u pacientů, kteří se dlouhodobě léčí antagonisty dopaminu. Patofyziologie není známa, ale předpokládá se, že při jejím vzniku hrají roli blokátory dopaminu. Mezi nejčastěji hlášená léčiva způsobující TD patří inhibitory zpětného vstřebávání serotoninu. Stimulační léky a nelegální drogy způsobují v rámci vedlejších účinků bruxismus a svírání čelistí. Užívání některých skupin neuroleptik, antidepresiv, antiemetik, anxiolytik a antikoncepce bylo spojováno se vznikem tohoto typu dyskineze. 30

33 Pacienti mohou pociťovat bolesti hlavy, tlak v čelistech, jazyku a obličejových strukturách. U nelegálních drog (kokain, metamfetamin) a u předepisovaných stimulantů jako methylfenidát byly hlášeny dystonické reakce a vznik bruxismu. Stimulanty se indikují při léčbě obezity, u dětí, které mají poruchy pozornosti, při narkolepsií a depresi. S výjimkou bruxismu všechny ostatní poruchy svalové aktivity vyžadují neurologické konzultace, aby došlo ke stanovení konečné diagnózy. Terapie TD je individuální, neexistuje žádná standardní léčba. Prvním krokem při léčbě, pokud stav dovolí, je minimalizace užívání neuroleptik. Náhrada léčiv za jiné léky může pacientovi pomoci a poruchy chuti vymizí. Akutní poruchy hybnosti ustoupí po vysazení léku. Může to však trvat od několika dnů až po několik měsíců v závislosti na léku a jeho dávkování. Mezi léčiva vyvolávající poruchy hybnosti patří deriváty amfetaminu, skupina antipsychotik, antiepileptikum karbamazepin a fenytoin, kardiakum methyldopa, metoklopramid, prochlorperazin, prometazinem a tetrabenzen[1, 4, 5, 15]. 31