SBORNÍK MATERIÁLŮ. 1. Semináře na téma: UCELENÁ REHABILITACE : Teorie a skutečnost. Škola veřejného zdravotnictví

Transkript

1 SBORNÍK MATERIÁLŮ 1. Semináře na téma: UCELENÁ REHABILITACE : Teorie a skutečnost Škola veřejného zdravotnictví Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví 12. prosince 2003 Koordinátor: MUDr. Jan Šťastný

2 PROGRAM 1. SEMINÁŘE na aktuální téma: Ucelená rehabilitace - teorie a skutečnost 12. prosince 2003 v 9.00 hodin hotel ILF, Praha 4, Budějovická 15 Program: 9.00 Úvod a přivítání hostů Blok příspěvků 1. část: Ucelená rehabilitace a transformace zdravotnictví (doc. MUDr. Ctibor Drbal CSc.**) Příspěvek na dané téma (Mgr. Tomáš Cikrt ****) Rehabilitace a klasifikace ICIDH 2 ICF (doc. MUDr. Jiří Votava, CSc.**) Legislativní a ekonomické aspekty ucelené rehabilitace (MUDr. Jan Šťastný **) Diskuze k prvnímu bloku Blok příspěvků 2. část: Činnost rehabilitačních center (MUDr.Vladislava Miková***) Rehabilitace a zrakové vady (PhDr. Dagmar Moravcová *****) Rehabilitace a diabetes mellitus (MUDr. Vladislav Kaplan******) Diskuze Závěr semináře * Klinika rehabilitačního lékařství VFN ** Škola veřejného zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví *** Sekce pro rozvoj ucelené rehabilitace Společnosti rehabilitační a fyzikální mediciny **** Šéfredaktor zdravotnických novin ***** Centrum zrakových vad nemocnice Motol ****** tajemník Svazu diabetiků ČR Klíčová otázka: Může být transformace zdravotnictví a sociální péče realizována bez aplikací principů ucelené rehabilitace? Klíčová fakta: Ve státě s 10 miliony obyvatel pobírá invalidní důchod přes půl milionu obyvatel osob a náklady na jejich vyplácení činí téměř 50 mld. Kč. Absolutní počet invalidních důchodů plíživě stoupá. Posuzování zdravotního stavu neodpovídá v ČR principům prosazovaným Světovou zdravotnickou organizací. Klíčové pojmy: ucelená rehabilitace, Mezinárodní klasifikace funkčních poruch a zdraví, absolutní a relativní způsob hodnocení zdravotního postižení, vyrovnání příležitostí, fyzická nezávislost, ekonomická nezávislost 2

3 POZVÁNKA na 2. seminář o ucelené rehabilitaci který se uskuteční v pátek 3. prosince 2004 pod záštitou Školy veřejného zdravotnictví IPVZ 3

4 SOUHRN NABÍDEK Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví na I. veřejnou zakázku MPSV čís. ZVZ67 ze března 2002, zrušenou zadavatelem v květnu 2002: Přístupy k oceňování potřeb pro poskytnutí sociálních služeb II. veřejnou zakázku MPSV čís. ZVZ74 z prosince 2002, zrušenou zadavatelem v březnu 2003: Možnosti implementace mezinárodní klasifikace funkční schopnosti a zdraví (ICDH 2) do oblasti sociálního zabezpečení Řešitelé projektu za dodavatele: Hlavní řešitel: MUDr. Jan Šťastný, Škola veřejného zdravotnictví, IPVZ Spoluřešitelé: 1. doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., Škola veřejného zdravotnictví IPVZ 2. PhDr. Hana Janečková, Škola veřejného zdravotnictví IPVZ 3. PhDr. Helena Hnilicová, Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Ostatní řešitelé: Sekce pro rozvoj ucelené rehabilitace Společnosti rehabilitační a fyzikální mediciny MUDr. Vladislava Miková předseda sekce Občanské sdružení OPORA Cílem činnosti sdružení je zajišťování edukační, přednáškové a poradenské činnosti v oblasti sociálního zabezpečení a zdravotní péče pro občany zdravotně postižené, občany seniorského věku, obce a zdravotnické pracovníky. Kontaktní osoba : předseda sdružení MUDr Libor Svět Obsah obou výběrových řízení shrnul hlavní řešitel do následujícího článku s názvem Transformace sociálního systému v ČR 4

5 TRANSFORMACE SOCIÁLNÍHO SYSTÉMU V ČR MUDr. Jan Šťastný Škola veřejného zdravotnictví Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze Ministerstvo práce a sociálních věcí vypsalo v minulém roce dvě zcela zásadní výběrová řízení, kterých se Institut postgraduálního vzdělávání v Praze prostřednictvím Školy veřejného zdravgotnictví zúčastnil. Jednalo se o řešení základních problémů, které v současnosti tíží prakticky celý náš sociální system: Veřejná zakázka MPSV čís. ZVZ67 ze března 2002 (zrušená zadavatelem v květnu 2002) se týkala Přístupů k oceňování potřeb pro poskytnutí sociálních služeb. Veřejná zakázka čís. ZVZ74 z prosince 2002 (zrušená zadavatelem v březnu 2003) se pak týkala Možnosti implementace mezinárodní klasifikace funkční schopnosti a zdraví (ICIDH 2) do oblasti sociálního zabezpečení. Jako hlavní řešitel za Institut vidím jasnou spojitost mezi oběma tématy a chtěl bych formou jistého kompilátu, seznámit širší odbornou veřejnost s návrhy na řešení, které jsme předložili. Byli jsme si vědomi, že transformace sociální sféry, konkrétně v její zdravotněsociální složce, je velmi obtížná a politicky často těžce průchodná; přesto jsme se domnívali, že je nevyhnutelná, například i z důvodu vstupu České republiky do Evropské unie. Mezinárodní klasifikace ICIDH-2 (ICF), kterou prosazuje Světová zdravotnická organizace, je beze sporu jasným signálem, jakým směrem by se transformace sociální sféry měla ubírat; pokud však má být její aplikace účinná, nesmí být pouze formální. Tato klasifikace je základním prostředkem pro přestavbu sociálního systému navazujícího na poruchu zdraví; bez její implementace do systému nejsou efektivní změny systému možné. Základem klasifikace ICF je princip relativního hodnocení zdravotního postižení, založený na individuálním přístupu k osobám s poruchou zdraví; z tohoto hlediska může být její implementace do systému založeném na hodnocení absolutním (situace v ČR) velmi obtížná - a bez celkové změny filozofie přístupu k řešení sociálních situací vzniklých v souvislosti s poruchami zdraví i nemožná. Následující graf dokumentuje rozdílnost pohledů na řešení důsledků poruch zdraví a zároveň objasňuje některé zásadní rozdíly mezi pojmy užívanými v ICF a v legislativě ČR: invalidita - pokles schopnosti soustavné - výdělečné činnosti zbytkový pracovní + potenciál aktivita (validita) + Poznámka: Původní "Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapů" (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH - 1) vydaná WHO v roce 1976, byla v roce 1997 doplněna a přejmenována na Mezinárodní klasifikaci poruch, aktivit a spoluúčastí (International Classification of Impairments, Activities and Participation - ICIDH-2). V roce 1999 na International Classification of Functioning and Disability a v roce 2001 na Clasification of Functionic Disability and Health - ICF. Tato poslední verze byla přijata členskými státy WHO jako závazná. 5

6 Mezinárodní klasifikace ICF determinuje individuální přístupy při řešení problémů ve zdravotně sociální oblasti, což koresponduje s předpokladem, že systém péče o občany s poruchou zdraví, pokud má být kvalitativně i ekonomicky efektivní, vyžaduje vysoký stupeň individuálního přístupu. Předpokládané nezbytné transformační kroky determinované zavedením ICF v oblasti zdravotně sociální péče jsou následující: 1. Změna způsobu hodnocení zdravotního postižení. 2. Změna způsobu vyrovnání. Ad 1) Změna způsobu hodnocení zdravotního postižení Zavedení klasifikace ICF, pokud se nebude jednat o pouhé formální plnění mezinárodních závazků, podmíní transformaci sociálního systému vázaného na poruchy zdraví; základní změnou bude zásadní přehodnocení dosavadního absolutního způsobu hodnocení zdravotního postižení, zavedeného v ČR v roce Tak zvaný absolutní způsob hodnocení zdravotního postižení, který je upřednostňován v současně platných právních normách musí být dle našeho názoru nahrazen systémem, který je upřednostňován v ICF, tedy relativním způsobem. Relativní způsob hodnocení by měl být zajišťován implementací systému ucelené rehabilitace a specializovanými institucemi rehabilitačními centry. Rehabilitační centra by měla být nadrezortním zařízením pověřeným poskytovat služby v rámci zdravotnického systému i v rámci všech tří sloupů systému sociálního. WHO definuje rehabilitaci jako organizaci a služby ke zlepšení, udržení a oddálení zhoršení fyzických, psychických, sociálních a pracovních aktivit a pomáhající lidem dosáhnout jejich plného potenciálu a optimálního stupně nezávislosti. Rehabilitace je tedy chápána jako mezirezortní, multidisciplinární, koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života, včetně aktivit pracovních. Neodmyslitelnou součásti rehabilitace je posudková činnost, která je zaměřena základními třemi směry: a) k určení zbytkového pracovního potenciálu pro účely pracovního uplatnění, rekvalifikace, reedukace či přiznání důchodové renty, b) k určení handicapů pro účely jejich vyrovnání v oblasti sociální péče, c) k určení stupně zdravotního postižení pro účely státní sociální podpory. Konkrétní činnosti rehabilitačních center by měly být přibližně následující: získání podrobných anamnestických údajů, týkajících se zejména aspektů zdravotních, sociálních a pracovních, stanovení, zda vlivem úrazu, onemocnění nebo vrozené vady došlo u pacienta k poruše zdraví, funkční vyšetření stupně poruchy zdraví a v případě potřeby poskytnutí nebo zprostředkování další zdravotní péče, zprostředkování poskytnutí pomůcky zdravotnické techniky, domácí ošetřovatelské péče, popř. jiné adekvátní následné zdravotní péče, zjištění psycho-senzo-motorického potenciálu, funkční vyšetření fyzické nezávislosti, včetně zajištění jejího nácviku, funkční vyšetření zbytkového pracovního potenciálu, psychologické vyšetření, jehož cílem je zjištění psychického stavu, inteligenčního, vědomostního a motivačního potenciálu, včetně vyšetření variační adaptability, sociální šetření v souvislosti se zjištěnými funkčními poruchami. 6

7 Výstupním dokumentem rehabilitačního centra by měl být souhrn (balíček) potřeb vyšetřovaného klienta, a to potřeb: 1) zdravotních (návrh další léčebné péče, např. se zaměřením na zajištění fyzické nezávislosti), 2) sociálních (souhrn potřeb zabezpečujících návrat klienta do sociálního prostředí, které je mu blízké), 3) pracovních (souhrn potřeb, které by umožnily zajištění ekonomické nezávislosti klienta vlastní prací), 4) doporučení stacionární, ústavní nebo jiné podobné péče po vyčerpání možností k zařazení do přirozeného sociálního prostředí). Tento balíček opatření by ovšem obsahoval pouze souhrn možností či předpokladů a sloužil by jako podkladový materiál pro další rozhodování úřadů práce, správ sociálního zabezpečení orgánů sociální pomoci a státní sociální podpory. Ad 2) Změna způsobu vyrovnání ZMĚNY V SYSTÉMU SOCIÁLNÍ POMOCI Při řešení problematiky transformace pilíře sociální péče jsme vycházeli ze současných jeho nedostatků: Systém v současné době používaný má často charakter odškodňování, nikoli vyrovnávání sociálních handicapů. Současný systém je zaměřen na plnění požadavků klienta, přičemž formy řešení jsou pouze dvě: odmítnutí nebo uspokojení. Současný systém není zaměřen na řešení celkové situace klienta. Umisťováním občanů do domovů důchodců se v mnohých případech řeší bytová situace jejich dětí a nikoli skutečná potřeba sociální péče, důsledkem je pak nedostatečná kapacita pro ty klienty, které ústavní péči skutečně potřebují. Nepřesně jsou definovány pojmy sociální služba a sociální dávka (příspěvek) jestliže sociální dávka (příspěvek) slouží výhradně k úhradě služby, je v podstatě též službou. Jako dávku sociální péče v pravém slova smyslu lze považovat pouze takovou dávku, která slouží výhradně k uspokojení běžných životních potřeb (jídlo, bydlení, oblečení atd.), tedy takové dávky, na jejichž poskytnutí (případně výši) nemá rozhodující vliv zdravotní stav. Způsob rozdělování dávek (příspěvků) není jednotný a může se lišit podle místa bydliště; důvodem tohoto stavu je, že v mnoha případech hraje dominantní roli subjektivní názor nebo postoj sociálního pracovníka. Legislativa umožňuje duplicitní financování, existuje řada příkladů, z nichž uvádíme jen některé: - duplicitní financování sociální dávkou a souběžně službou zabezpečovanou občanským sdružením, které je dotováno; patří sem např. problematika dopravy, která může být řešena dávkou, činností občanského sdružení, ale i poskytnutím mimořádných výhod, - duplicitní provádění a financování pečovatelské služby díky nekoordinovanosti při poskytování zdravotně sociální péče na různých úrovních (např. nekoordinovanost činnosti pečovatelské služby a home care ), - duplicitní poskytování dávek (na základě individuálně vypracovaných posudkových závěrů učiněných posudkovou službou) v případně osob žijících ve společné 7

8 domácnosti, a to i v těch případech kdy jediný příspěvek může objektivně vyrovnat handicap více spolužijícím osobám (televizory, auta, počítače). Kategorie hodnocení zdravotního postižení pro účely poskytování sociální péče i dávek vyplývajících ze zákona o důchodovém pojištění jsou neprovázané a v některých případech si dokonce vzájemně odporují; poskytování mimořádných výhod, přiznávání bezmocnosti a invalidity není v souladu. Z praxe je známo, že osoba, která je držitelem průkazu ZPT/P z důvodu mentálního postižení bez omezení platnosti, je zároveň poživatelem pouze částečného invalidního důchodu, a to ještě s kontrolou každé dva roky. Systém determinuje automatické přiznávání příspěvků na technické pomůcky, v pravidelných časových intervalech, při nezměněném zdravotním stavu; zcela je opomíjeno hledisko sociální - tedy druh handicapu, který je pomůckou vyrovnáván (např. rozdíl, zda pomůcka slouží k získávání ekonomické nezávislosti). Systém užívaný v současné době není zaměřen není zaměřen pouze na vyrovnání handicapů za účelem zařazení občana do přirozeného sociálního prostředí, nýbrž umožňuje i paradoxní zvyšování životní úrovně a v tomto smyslu je často i zneužíván. Používaný systém je prioritně zaměřen na smyslové a tělesné postižení, v mnohých případech je nedosažitelný pro osoby s psychickým nebo mentálním postižením. Systém posudkové služby je náročný v tom smyslu, že v některých případech je klient nucen projít posudkovou službou opakovaně, pro každou dávku zvlášť. Tzv. absolutní, neboli tabulkové hodnocení zdravotního stavu posudkovou službou vylučuje individuální přístup k vyrovnávání handicapů, neboť klienty předřazuje do uměle vytvářených skupin bez ohledu na jejich skutečné schopnosti a potřeby. Některé vyrovnávací sociální dávky jsou zařazeny do skupiny důchodových dávek, což se týká zejména statutu částečného invalidního důchodu. Výše uvedené nedostatky lze shrnout do následujících bodů: 1. Systém nerespektuje ICF a používá chybný způsob hodnocení zdravotního postižení. 2. Systém je často zaměřen na odškodňování, méně na vyrovnávání handicapů. 3. Systém neřeší celkovou situace, nýbrž jen dílčí problémy klientů. 4. Systém je složitý a pro klienty obtížně pochopitelný. 5. Systém vede k neefektivnímu využívání prostředků. 6. Systém je nespravedlivý ve smyslu rozdělování zdrojů. 7. Systém rozděluje klienty do nelogických kategorií, malý rozdíl ve zdravotním stavu může znamenat velký rozdíl v přístupu k pomoci. Podle našeho názoru, by vlastní vyrovnání konkrétního handicapu by mělo proběhnou ve dvou fázích: I. Zajištění těch opatření, které vyžadují odbornou kvalifikaci poskytovatelů; Tyto služby mě měly zajišťovat akreditovaní poskytovatelé na základě nabídky a poptávky, forma vlastnictví poskytující instituce by neměla být při výběru hodnocena. Vhodnou formou zajištění těchto služeb by mohlo být přidělení kreditů přímo klientům, kteří by jimi pak hradili péči poskytovatelům - svobodná volba poskytovatele by byla zachována. II. V případě zajišťování těch potřeb, které je možno zajišťovat bez akreditací, lze doporučit zrušení současných kategorií a příspěvků a zavedení systému vyrovnávání konkrétních handicapů cílenými příspěvky. Na tyto příspěvky by neměli mít nárok občané využívající dlouhodobých rezidenčních služeb. Dle našeho názoru by se měl počet příspěvků radikálně snížit a tím i zprůhlednit; naopak výše příspěvků by měla být dostatečně vysoká. Jednalo by se přibližně o následující typy příspěvků: 8

9 o příspěvek na mobilitu, který by nerozlišoval druh používané dopravy, zohledňoval stupeň postižení a aktivitu jedince (jedná se tedy o vertikální a horizontální hodnocení jedince, přičemž výše příspěvku v jednotlivých okénkách této tabulky by byly konstantní), o příspěvek na domácnost odvíjející se od stupně postižení (přímé dotace poskytovatelů služeb by byly eliminovány a inicioval by se vznik trhu poskytovatelů těchto služeb), o příspěvek na zajištění fyzické nezávislosti, který by byl odstupňován podle stupně postižení), avšak pravidelný a plošný, o příspěvek na zajištění ekonomické nezávislosti, který by mohl nahradit tak zvaný částečný invalidní důchod a který by zohledňoval odstranění barier znemožňujících pracovní uplatnění. Popsaný systém kreditů a příspěvků by vedl k poklesu zájmu o dlouhodobou rezidenční péči, která by poté byla poskytována pouze osobám trvale závislým na péči druhé osoby nebo osobám, které tuto péči přímo vyžadují. Na druhé straně by došlo k masivnímu rozvoji nabídky služeb v oblasti sociální pomoci dle skutečných potřeb. ZMĚNY V OBLASTI DŮCHODOVÉ Jedná se zásadní změnu reprezentovanou přechodem k relativnímu způsobu hodnocení zdravotního postižení pro účely důchodového zabezpečení. Tabulkové hodnocení poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti by mělo být nahrazeno systémem stanovování zbytkového pracovního potenciálu v rehabilitačních centrech. Toto stanovení by mělo být základem pro aplikaci pracovní rehabilitace, rekvalifikace, reedukace teprve v poslední řadě pak pro přiznání renty. Částečný invalidní důchod by měl být translokován do systému sociální péče, neboť se jedná o typickou vyrovnávací dávku. Výše tohoto sociálního příspěvku by měla odpovídat potřebám pro vyrovnání handicapů bránících v pracovním uplatnění tedy nikoli výši předchozích příjmů a odpracovaným létům. Závěr. Naše návrhy byly směrovány především k transformaci sociální péče a důchodového zabezpečení; transformací systému státní sociální podpory jsme se hlouběji nezabývali. Přesto si hlavní řešitel projektu nemůže odpustit poznámku týkající se tolik diskutovaných přídavků na děti : Ano, plošně, všem ve stejné výši, avšak pouze v případě, že rodič má příjem z pracovní činnosti. Tento způsob by byl pro mnohé motivujícím ve smyslu hledání zaměstnání popř. legalizace černých příjmů. U osob bez zaměstnání by se nemělo jednat o přídavky na děti, nýbrž o dávky směřované dle sociální potřebnosti, které by měly být v co největší míře zaměřeny přímo na děti, a to nikoli prostřednictvím rodičů; spíše prostřednictvím jiných institucí, například komunitního typu. Domníváme se, že základem transformace sociálního pojištění a sociální péče je změna způsobu hodnocení zdravotního stavu a zdravotního postižení. Pouze z nového, moderního způsobu tohoto hodnocení mohou vyplývat změny vedoucí ke kvalitativním i kvantitativním změnám systému. Kvalitativní změny jsou reprezentovány: a) individuálním, nikoli plošným způsobem vyrovnání, b) důrazem na vyrovnání těch handicapů, které znemožňují pracovní uplatnění. 9

10 Kvantitativní změny představují relativní úspory (cost profit), jejichž struktura je následující: Snižování invalidizace (počtu invalidních důchodů) zavedením ucelené rehabilitace. Snižování nezaměstnanosti (počtu nezaměstnaných zdravotně postižených osob) zefektivněním pracovní rehabilitace a rekvalifikace. Snižovaním počtu lůžek dlouhodobé ústavní péče jejich nahrazováním moderními a levnějšími způsoby poskytování sociální péče. Zjednodušení a zprůhlednění poskytování dávek a služeb sociální péče a minimalizace možnosti jejich zneužívání. Souhrn navrhovaných změn: změna způsobu hodnocení zdravotního postižení ve smyslu přizpůsobení se mezinárodní klasifikaci ICIDH - ICF, legislativní zakotvení ucelené rehabilitace ve smyslu definice rehabilitace dle WHO, legislativní zakotvení rehabilitačních center jakožto mezirezortní instituce pro posuzování zdravotního stavu, zřetelné oddělení systémů řešících nezaměstnanost a nezaměstnatelnost zdravých i zdravotně postižených osob, radikální změny v systému přidělování invalidních důchodů (důraz na hodnocení zbytkového pracovního potenciálu), radikální změny v systému poskytování sociální péče (snížení počtu dávek sociální péče a zvýšení jejich ocenění, směrování sociálních dávek na klienta, nikoli na poskytovatele), zrovnoprávnění postavení poskytovatelů odborné sociální péče, včetně zrovnoprávnění přístupu k finančním prostředkům, rozšiřování spektra sociální péče a objektivizace potřeb dlouhodobé rezidentní péče. Klíčová slova a pojmy: absolutní a relativní způsob hodnocení zdravotního postižení dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, porucha, disabilita, aktivita, handicap, participace, pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti, invalidita, fyzická nezávislost, ekonomická nezávislost, zbytkový pracovní potenciál, nezaměstnanost a nezaměstnatelnost rehabilitační centrum 10

11 Doplňující grafy a tabulky: 1) Organizační začlenění rehabilitačních center FYZIOTERAPIE REHABILITAČNÍ CENTRUM STÁTNÍ POLITIKA ZAMĚSTNANOSTI POSUDKOVÁ SLUŽBA SOCIÁLNÍ POMOC STÁTNÍ SOCIÁLNÍ PODPORA SOCIÁLNÍ POJIŠTĚNÍ 2) Tabulka základních pojmů ICIDH - ICF: Stav: CHOROBA PORUCHA AKTIVITA SPOLUÚČAST ICIDH 1976: Impairment Disabilities Handicap kod I kod D kod H ICIDH 1997: Impairment Activitiy Participation ICF 2001 Functioning Disability Health Synonyma: morbus abilita, vyrovnání validita funkční schopnost zdraví Podstata: = vnitřní situace = vnější projev = funkční projev = sociální důsledek Metoda diagnostická seznam funkční sociální zjištění: zdravotní péče poruch vyšetření šetření Řešení: terapeutická absolutní způsob relativní způsob zdravotní péče hodnocení invalidity hodnocení invalidity LÉČBA ZAJIŠTĚNÍ FYZICKÉ NEZÁVISLOSTI ZAJIŠŤĚNÍ EKONOMICKÉ NEZÁVISLOSTI 11

12 2) Tabulka absolutní a relativní způsob hodnocení zdravotního postižení ABSOLUTNÍ RELATIVNÍ Podstata Stanovování chybějícího, tedy INVALIDITY Stanovování zachovalého, tedy VALIDITY Původ Pojišťovací systémy odškodňování Diagnostické medicinské metody Výsledky procenta poklesu schopnosti zbytkový potenciál Způsob měření Tabulky funkční vyšetření Místo stanovení Správa sociálního zabezpečení Rehabilitační centra 12

13 Ucelená rehabilitace (materiál mezirezortní pracovní skupiny) Obsah: I. Úvod II. Analýza současného stavu 1. Popis současného stavu 2. Stávající právní úprava a její nedostatky 3. Vstupy, nástroje, výstupy a jejich nedostatky 4. Systém financování a jeho nedostatky III. Zakotvení pojmu rehabilitace v mezinárodních dokumentech a závazky ČR v této oblasti IV. Návrhy vymezení ucelené rehabilitace, základních pojmů a cílové skupiny osob V. Návrhy zajištění procesu rehabilitace VI. Závěr - shrnutí I. Úvod Na základě jednání mezi MPSV a MZ uskutečněného dne 1. června 1999 byla ustavena meziresortní pracovní skupina, jejímž úkolem je navrhnout koncepci systému ucelené rehabilitace. První informace o výstupech z činnosti této pracovní skupiny byla předložena k projednání poradě vedení MPSV konané 15. ledna tohoto roku. Jejím účelem bylo seznámit poradu vedení MPSV se současným stavem v oblasti rehabilitace u nás a navrhnout možnosti řešení jejího uceleného systému. Uvedený materiál doporučila porada vedení dopracovat a předložit k novému projednání. Pojem rehabilitace se objevuje v Evropě od 2. světové války a rozvinul se ve vyspělých zemích jako politický postoj státu k osobám se zdravotním postižením. Je zakotven v mnoha nadnárodních deklaracích a dohodách, jichž signatářem je i Česká republika. Poskytování rehabilitace musí být včasné, plynulé a koordinované úsilí o zamezení vzniku zdravotního postižení, popřípadě jeho minimalizace. V případě vzniklých následků zdravotního postižení osob je cílem rehabilitace, co nejrychlejší a co nejširší zapojení osob se zdravotním postižením poškozených úrazem, nemocí, nebo vrozenou vadou do všech obvyklých aktivit společenského života s maximálním důrazem na jejich pracovní začlenění. Základním cílem rehabilitace musí být co nejvíce minimalizovat přímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení. Ucelenost v rehabilitaci znamená především časnost, návaznost jednotlivých složek rehabilitace (léčebné, sociální, pedagogické a pracovní) na sebe a také komplexnost. Ucelené provádění rehabilitace je důležité nejen pro samotného zdravotně postiženého, ale je výhodné i pro stát a celou společnost. Nácvikem potřebných dovedností se osoba se zdravotním postižením stává méně závislou na pomoci okolí a ve většině případů je schopna se určitým způsobem zapojit do pracovního procesu, což pro ni znamená nejen větší míru ekonomické nezávislosti, ale také posílení občanské suverenity. Vytvoření a fungování systému ucelené rehabilitace musí vycházet ze Standardních pravidel vyrovnávání příležitostí pro osoby se zdravotním postižením, která byla schválena Valným shromážděním OSN v roce ČR schválila asociační dohodu se státy Evropského společenství, stala se členem Rady Evropy, a proto je nezbytné promítnout doporučení EU a Rady Evropy do našeho právního řádu. Je nutné zapracovat pojmy a instituty potřebné k zajištění fungování ucelené 13

14 rehabilitace (jako např. léčebná a sociální rehabilitace, rehabilitační centrum, multidisciplinární tým atd.). Pojem rehabilitace není v právním řádu České republiky jednoznačně vymezen a v různých dokumentech či právních předpisech je tomuto pojmu přiřazován odlišný obsah, přestože je definován v řadě materiálů WHO, EU a jiných. Pro účely tohoto materiálu užíváme záměrně nestandardního pojmu ucelená rehabilitace, který v sobě zahrnuje rehabilitaci léčebnou, sociální, pracovní a pedagogickou. Pro úplnost je nutno dodat, že v České republice chybí statistické údaje o struktuře a počtu osob se zdravotním postižením, chybí interdisciplinární komunikace a koordinace zajišťování jednotlivých složek rehabilitace. II. Analýza současného stavu A. Léčebná rehabilitace 1. Popis současného stavu V České republice probíhá prosazování myšlenek moderního pojetí rehabilitace v souvislosti s odlišnou historií vývoje oboru jinak než ve vyspělých okolních státech. V roce 1951 byla administrativním rozhodnutím ministerstva zdravotnictví přejmenována všechna fyziatrická oddělení na oddělení rehabilitační, což vyvolalo dojem, že je rehabilitace v pojetí léčebné i ucelené rehabilitace u nás dostatečně zajištěna. Z této doby se datuje také u nás vžitý omyl, že rehabilitace je lékařský obor, který se zabývá hlavně problémy porušené motoriky a léčbou bolestivých syndromů. Proto u nás stále dochází k zaměňování pojmu fyzioterapie (popř. fyziatrie ) za pojem rehabilitace. K bylo V České republice evidováno 1513 ambulantních pracovišť, která nesou název rehabilitační, 2177 rehabilitačních lůžek, z toho 1101 lůžek v nemocnicích (48 lůžkových rehabilitačních oddělení nemocnic) a 1076 lůžek v OLÚ (odborných léčebných ústavech). (Počet lůžek v lázních byl v resortu zdravotnictví lůžek pro dospělé a 767 lůžek pro děti). Většina ambulantních pracovišť poskytuje pouze fyzioterapii, některá jsou jen pracoviště fyziatrická. Pro další rozvoj rehabilitace je nezbytné odlišit názvy pracovišť dle skutečné náplně činnosti jednotlivých pracovišť, tedy odlišit pracoviště fyziatrická či fyzioterapeutická od pracovišť poskytujících léčebnou rehabilitaci. Problémem je, že zdravotnická zařízení stanoví diagnosu, zachrání život, provedou terapii, ale u pacientů, u kterých je zřejmé, že onemocnění, úraz zanechá dlouhotrvající nebo trvalé následky, neřeší tyto závažné stavy při zohlednění odborných potřeb jak léčebné, tak ucelené rehabilitace. Odborné potřeby vyžadují řešení individuální, plynulé a komplexní. Souběžně s léčebnou rehabilitací, která je zahájena již v období poskytování akutní zdravotní péče, musí probíhat i ostatní potřebné části ucelené rehabilitace, popřípadě na ni musí koordinovaně navazovat. S vědomím nedostatečného zajištění rehabilitačního procesu založilo MZ v roce 1991 pracovní skupinu R (Rehabilitace) a v září téhož roku vydalo Metodický návod k provádění léčebné rehabilitace a zajištění její návaznosti na pedagogickou, sociální a pracovní rehabilitaci (metodický návod pro vznik center léčebné rehabilitace). Od té doby vznikají rehabilitační centra, avšak z důvodu chybějící právní úpravy a nedostatečného vymezení způsobu jejich financování činnost většiny z nich zcela nenaplňuje metodiku stanovenou ministerstvem zdravotnictví. V současnosti existují rehabilitační centra v následujících zdravotnických zařízeních: FN Bulovka Praha, FN Hradec Králové, FN Brno Bohunice, Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN Praha, České Budějovice, 14

15 Pardubice, Chomutov, Tábor, Písek, Vyškov, Prostějov, Ústí nad Labem, Třebíč, Břeclav a dále v odborném léčebném ústavu Luže Košumberk. V roce 1997 vydalo MZ příručku Činnost center rehabilitace, která shrnula odborné názory na rehabilitaci, provoz, materiálně technické a personální vybavení rehabilitačních center. V roce 1999 založili odborníci různých profesí Sekci pro rozvoj ucelené rehabilitace Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, jejímž cílem je prosazování myšlenky moderního pojetí ucelené rehabilitace do širokého povědomí odborné i laické veřejnosti. 2. Stávající právní úprava a její nedostatky Vymezení léčebné rehabilitace jako takové obsahuje Metodické opatření č. 33/1973 Věstníku Ministerstva zdravotnictví, Koncepce fyziatrie, balneologie a léčebné rehabilitace, a to: Léčebná rehabilitace je spolu s pracovní rehabilitací nedílnou součástí rehabilitačního procesu. Zařízení léčebné rehabilitace úzce spolupracují s posudkovými lékaři státní zdravotní správy a sociálního zabezpečení, event. s dalšími odborníky při stanovení individuálního rehabilitačního plánu u nemocných, který navrhuje léčebnou, pracovní a sociální rehabilitaci. Postupují tak u nemocných, kteří vzhledem k svému zdravotnímu stavu nebudou moci vykonávat dosavadní povolání a budou kromě léčebné rehabilitace potřebovat výcvik, zácvik nebo zaškolení pro jiné vhodné pracovní zařazení. Metodické opatření č. 12/1998 Věstníku Ministerstva zdravotnictví, Koncepce následné lůžkové zdravotní péče, definuje: Léčebná rehabilitace je komplex rehabilitačních, diagnostických a terapeutických opatření směřujících k maximální funkční zdatnosti, ať již cestou odstranění či substituce, případně snížení či zpomalení progrese disability, tj. omezení či znemožnění určitých běžných činností, způsobených onemocněním, úrazem nebo vrozenou vadou ať již se to týká oblasti osobní péče, psychiky či poruchy nejen na úrovni orgánové soustavy, ale i funkce lidského organismu jako celku. Základním předpokladem úspěšnosti je aktivní spolupráce pacienta. Fyzioterapie (případně s využitím přírodního léčivého zdroje) je významným terapeutickým postupem využívajícím energie (včetně pohybové) k léčebnému ovlivnění patologických stavů. Fyzioterapii je možno používat jak samostatně (s cílem prostého ovlivnění bolesti známé etiologie), tak v rámci léčebné rehabilitace (jako soubor opatření, sledující kvalitativně jiný cíl návrat, substituci nebo kompenzaci ztracené či poškozené funkce). Termínu léčebná rehabilitace se používá k vyjádření zdravotnických činností v obecném i užším slova smyslu, což je zdrojem řady nedorozumění. Léčebná rehabilitace v užším slova smyslu je u nás vžitým termínem pro léčebnou rehabilitaci indikačně zaměřenou převážně na poruchy funkce hybné soustavy či jejím prostřednictvím ovlivnitelné. Ergoterapie je léčba využívající pracovních činností k dosažení vyššího stupně reedukace funkcí organizmu než je možno dosáhnout reflexními či analytickými metodami kinesioterapie používanými ve fyzioterapii (za pomoci pozitivní motivace pracovní činnosti a komplexnosti jednotlivých pohybových vzorců při práci). Jedním z cílů ergoterapie je určení 15

16 funkční kapacity jedince (např. pomocí testování výdrže v modelových pracovních situacích) se zvláštním zřetelem k určení schopnosti sociální adaptace (integrace) jak pracovní tak osobní (sebeobsluha). Ergoterapii ve výše uvedeném smyslu nelze zaměňovat s léčbou zaměstnáváním, která má ale také své nezastupitelné místo u některých forem zdravotní péče (např. psychiatrie). Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, lze předpoklad potřeby rehabilitace věcně dovodit z odborných potřeb následujících ustanovení: - 3 písm. g) - zaměstnávání pracovníků, a to se zřetelem na jejich tělesnou, duševní a odbornou způsobilost - 6 písm. e) - organizace jsou povinny v zájmu zabezpečení zdravých životních podmínek zejména postupovat při zařazování do práce nebo k jiné činnosti, popřípadě při převedení na určitou práci nebo na jinou činnost podle posudků příslušných lékařů a komisí. - 21, kterým je definována posudková činnost jako nedílná součást zdravotní péče, Léčbu prací organizují a vedou zdravotnická zařízení, která mohou k tomuto účelu zřizovat vlastní dílny a jiná zařízení, popřípadě používat příležitostí poskytovaných průmyslovými a zemědělskými závody nebo jinými organizacemi. Výkonem práce při léčbě prací nevzniká pracovní poměr. Příjmů přitom docílených použije zdravotnické zařízení na úhradu zvýšených nákladů, zlepšení kulturní péče o nemocné a na úhradu odměn, a to podle směrnic vydaných ministerstvem zdravotnictví v dohodě s ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky. Dalšími právními předpisy upravujícími určité oblasti související nebo využívající výsledky léčebné rehabilitace jsou: - vyhláška MZ ČSR č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví, ve znění pozdějších předpisů, upravující vzdělávání zdravotnických pracovníků, - zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců, ve znění pozdějších předpisů (např. souvislost s délkou dočasné pracovní neschopnosti), zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, především znění ust. 39 odst. 2 Při určování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti pojištěnce se vychází z jeho zdravotního stavu doloženého výsledky funkčních vyšetření a z jeho schopnosti vykonávat práci odpovídající zachovalým tělesným, smyslovým a duševním schopnostem, s přihlédnutím k výdělečným činnostem, které vykonával předtím než k takovému poklesu došlo a k dosaženému vzdělání, zkušenostem a znalostem, přitom se bere v úvahu, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující schopnost výdělečné činnosti pojištěnce, zda a jak je pojištěnec na své zdravotní postižení adaptován a schopnosti rekvalifikace pojištěnce na jiný druh výdělečné činnosti, než dosud vykonával (odpovídá modernímu pojetí rehabilitace), - směrnice č. 49/1967 Věstníku MZ ČR, o posuzování zdravotní způsobilosti k práci, ve znění pozdějších předpisů, - vyhláška MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (viz příloha - kapitola 201- fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace, kapitola 902- rehabilitační pracovník-absolvent VŠ, kapitola 903- klinický logopéd, kapitola rehabilitační pracovník, kapitola 901- klinický psycholog atd.). 16

17 Nedostatky: Ve stávajících právních předpisech není u nás na rozdíl od ostatních evropských zemí léčebná rehabilitace (jako součást ucelené rehabilitace) výslovně upravena tak, aby tyto předpisy odpovídaly modernímu pojetí rehabilitace dle WHO a EU. Je potřeba, aby právní předpisy umožnily, aby byla léčebná rehabilitace zajištěna osobám se zdravotním postižením včas a v potřebném rozsahu, včetně návaznosti na další složky ucelené rehabilitace, aby právní předpisy odpovídaly potřebám osob se zdravotním postižením, zejména jejich právu na vytváření rovných příležitostí umožňujících jejich integraci do společnosti. 3. Vstupy, nástroje, výstupy a jejich nedostatky Vstupy Do léčebné rehabilitace vstupují pacienti, kteří mají poruchu určitého orgánu (impairment) vedoucí k poruše funkce a tedy k následnému snížení aktivity (vzniku disability). Proces léčebné rehabilitace musí být zahájen již v období poskytování akutní zdravotní péče jako její nedílná součást, a to na všech pracovištích klinických oborů, včetně oddělení ARO. Léčebná rehabilitace je nezbytná nejen u pacientů s pohybovým, smyslovým, mentálním, psychickým postižením, ale i s postižením interním, onkologickým, metabolickým, alergickým, imunitním a jiných onemocnění. Jde o osoby v každém věku, tedy o léčebnou rehabilitaci u dětí, dorostu, osob v produktivním věku i seniorů. U velké části z nich se specifickou léčbou základního onemocnění a léčebnou rehabilitací dosáhne původní kvality života. U ostatních, u kterých lze předpokládat, že úraz, onemocnění či vrozená vada zanechá dlouhodobé nebo trvalé následky, rehabilitační proces pokračuje dále již nesystémově a mnohdy proto neúplně. Nástroje Léčebná rehabilitace je soubor včasných diagnostických a terapeutických opatření směřujících k optimální funkční zdatnosti organismu. Patří sem především diagnostika a léčba lékařem specialistou v oboru rehabilitační a fyzikální lékařství (fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace), dále fyzioterapie, ergoterapie, psychologie, logopedie a zajištění prostředků zdravotnické techniky. Léčebná rehabilitace je zajišťována při hospitalizaci, ambulantně nebo v denním stacionáři. Ambulantně je poskytována především fyzioterapie, při hospitalizaci a na některých ambulantních pracovištích jsou poskytovány i další části léčebné rehabilitace. V poslední době je léčebná rehabilitace zajišťována formou denních stacionářů. Návaznost léčebné rehabilitace na další procesy ucelené rehabilitace částečně zajišťují rehabilitační centra viz výše. Výstupy a) osoby, u kterých došlo k úpravě poruchy do původní kvality života b) osoby, u kterých přetrvává dlouhodobé nebo trvalé postižení - snížená aktivita (disabilita) event. omezená participace (handicap). U těchto osob je nutná návaznost ostatních prostředků rehabilitace Nedostatky: a) jako nesystémové lze považovat možnost poskytovat léčebnou rehabilitaci bez doporučení odborného rehabilitačního lékaře, přičemž v konečné fázi jsou poskytovány 17

18 mnohdy pouze její fragmenty bez výrazného efektu na zdravotní stav a bez možnosti zajištění kontinuity léčebné rehabilitace b) mnozí pacienti nejsou zařazeni do rehabilitačního procesu, protože chybí povinnost ošetřujícího lékaře podat základní informace o rehabilitaci a zajistit včas léčebnou rehabilitaci s nutnou návazností na ucelenou rehabilitaci. c) u pacientů, kteří jsou do procesu léčebné rehabilitace zařazeni, chybí zajištění včasnosti, dostupnosti a komplexnosti d) ve většině případů není vypracován individuální rehabilitační plán s cílem dosažení optimálního efektu v co nejkratším čase a s nezbytnými náklady e) zpravidla není stanoveno nezbytné individuální funkční hodnocení psycho-senzomotorického potenciálu multidisciplinárním týmem f) většina pracovišť neposkytuje ergoterapii jako nezbytnou součást léčebné rehabilitace g) ve většině případů se neklade důraz na aktivní účast rehabilitanta a jeho rodiny h) chybí návaznost na ostatní součásti ucelené rehabilitace 4. Systém financování a jeho nedostatky Léčebná rehabilitace je financována převážně z veřejného zdravotního pojištění a doplňkově i prostřednictvím dotací ze státního rozpočtu. Z veřejného zdravotního pojištění je plně hrazena fyzioterapie, klinická logopedie a klinická psychologie, částečně ergoterapie, Dotace ze státního rozpočtu jsou určeny na rozvoj nových druhů zdravotní a zdravotně sociální péče a podporu projektů nestátních neziskových organizací, především občanských sdružení zdravotně postižených občanů. Dotované projekty zasahují často do oblasti ucelené rehabilitace tak, jak je definována v tomto materiálu. V rámci Národního plánu vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením byl na MZ zřízen samostatný dotační program se stejným názvem. V roce 1999 bylo v tomto programu rozděleno Kč, z toho Kč bylo poskytnuto na podporu rehabilitačních center. Nestátních neziskových organizací bylo dotováno 99, z toho 43 občanských sdružení, 9 církevních organizací a 1 obecně prospěšná společnost. V Programu podpory občanských sdružení a humanitárních organizací MZ bylo v roce 1999 rozděleno Kč. Program slouží k podpoře projektů zvyšujících účast zdravotně postižených a chronicky nemocných občanů na vlastním zdravotním stavu. Nestátních neziskových organizací bylo dotováno149, z toho 146 občanských sdružení a 3 církevní organizace. Nedostatky: a) podle názoru odborníků dané specializace není léčebná rehabilitace financována systematicky, přičemž některé její části nejsou hrazeny dostatečně anebo vůbec b) dostatečně není financována rehabilitace na lůžkách pro včasnou léčebnou rehabilitaci v nemocnicích a v denních stacionářích c) dostatečně není financováno poskytování léčebné rehabilitace v bytě pacienta. d) z veřejného zdravotního pojištění nejsou hrazeny modelové činnosti v ergoterapeutických dílnách a dostatečně není hrazena ergoterapie v nemocnicích a v bytě pacienta v oblasti soběstačnosti e) není uspokojivě vyřešeno ani postavení, financování a náplň práce sociálního pracovníka 18

19 B. Sociální rehabilitace 1. Popis současného stavu I bez existence potřebného právního prostředí došlo v ČR po roce 1989 k výraznému rozvoji všech forem rehabilitace, tedy i sociální. K rozvoji sociální rehabilitace přispěly zejména nestátní subjekty, a to především občanská sdružení zdravotně postižených, zdravotnická zařízení, nadace aj., které začaly provozovat centra, jež učí osoby s těžkým zdravotním postižením základním dovednostem v oblasti sebeobsluhy, soběstačnosti, nácviku orientace apod. a poskytují osobám se zdravotním postižením potřebné poradenské služby. V posledních letech se provádění sociální rehabilitace začíná prosazovat i v rámci takových tradičních sociálních služeb, jako je např. ústavní sociální péče o těžce zdravotně postižené občany, svým obsahem někdy srovnatelná s moderním pojetím ucelené rehabilitace. 2. Stávající právní úprava a její nedostatky V současnosti není v našem právním řádu pojem sociální rehabilitace doposud nijak vymezen. Výše uvedený pojem se poprvé objevil teprve ve vládních dokumentech z posledního období. Jedná se o Národní plán vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením schválený usnesením vlády ČR č. 256 ze dne 14. dubna 1998 a Národní plán zaměstnanosti schválený vládou ČR usnesením č. 418 ze dne 5. května Dalším vládním dokumentem, který přímo souvisí s financováním prakticky všech činností v oblasti sociální rehabilitace jsou Zásady vlády pro poskytování dotací ze státního rozpočtu České republiky občanským sdružením, jejichž nyní platné znění bylo schváleno usnesením vlády č. 642/1999. Určitou souvislost s problematikou sociální rehabilitace lze spatřovat ve stávajících ustanoveních 73, 73a a 86 a násl. zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů a dále pak v některých ustanoveních vyhlášky MPSV č. 182/1991 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení (zejména ust. 108 ). Podle těchto ustanovení organizacím a občanům poskytujícím sociální služby mohou okresní úřady, popř. obce v předem dohodnutém rozsahu poskytnout příspěvek na sociální služby srovnatelné s výchovnou a poradenskou péčí, ústavní sociální péčí, péčí v ostatních zařízeních sociální péče, pečovatelskou službou, stravováním a kulturní a rekreační péčí poskytovanou příslušným okresním úřadem nebo obcí osobám se zdravotním postižením v rozsahu vymezeném předpisy o sociálním zabezpečení. Nedostatky: Jak vyplývá z výše uvedeného, současná právní úprava problematiky sociální rehabilitace v podstatě neexistuje. Z tohoto důvodu pak nejsou vymezeny základní vztahy a vazby v tomto systému a to zejména: a) nárok osoby na sociální rehabilitaci, b) okruh oprávněných osob, kterým má být sociální rehabilitace poskytnuta, c) výčet a součinnost všech relevantních institucí, které se mají na provádění sociální rehabilitace podílet, d) udělování akreditací subjektům pro provádění sociální rehabilitace. 19

20 3. Vstupy, nástroje, výstupy a jejich nedostatky Vstupy Do systému sociální rehabilitace vstupuje osoba s dlouhodobým či trvalým zdravotním postižením za účelem absolvování nácviku potřebných dovedností, směřujících k překonávání některých sociálních důsledků vzniklých v souvislosti s jejím zdravotním postižením a nalezení aktivní participace ve společnosti. V rámci tohoto procesu získává osoba se zdravotním postižením potřebné dovednosti a informace, které zvýší míru její samostatnosti ve společnosti. Nástroje Provádění sociální rehabilitace je realizováno následujícími nástroji, které můžeme v nejobecnější rovině rozlišit na postupy při provádění sociální rehabilitace a specializované rehabilitační programy. Za základní postupy při provádění sociální rehabilitace lze považovat: - psychosociální terapii směřující k akceptaci existujícího zdravotního postižení, - reedukační činnosti zaměřené na využívání a rozvoj zachovaného potenciálu poškozených funkcí, - edukační činnosti zaměřené na rozvíjení nepostižených funkcí a schopností. Mezi základní programy reedukační činnosti patří zejména: - sebeobsluha a vedení domácnosti, - prostorová orientace a samostatný pohyb, - nácvik speciálních komunikačních dovedností, - používání kompenzačních pomůcek, - sociální komunikace, - poradenství. Výše uvedené činnosti se dle potřeby provádějí: - individuálně, - skupinově, - ambulantně, - pobytovou formou, anebo - vzájemnou kombinací uvedených způsobů. Výstupy Sociální rehabilitace představuje souhrn určitých specifických činností (velmi často služeb, avšak ne vždy), které jsou aktivními nástroji, jež mají působit na snížení, popř. snižování míry závislosti osoby vyplývající zejména z jejího zdravotního postižení a jejich handicapů. Konečným výsledkem tohoto procesu je dosažení co nejvyššího stupně soběstačnosti, která je důležitým předpokladem pro bezprostředně navazující pedagogickou a pracovní rehabilitaci. Konkrétními výstupy sociální rehabilitace jsou pak zejména: - podpora soběstačnosti osob se zdravotním postižením, - podpora sociální integrace osob se zdravotním postižením, - a v jejich důsledku značné přispění k vyrovnávání příležitostí osob se zdravotním postižením. Nedostatky a) ve většině případů sociální rehabilitace osoby neprobíhá souběžně popř. nenavazuje bezprostředně na léčebnou rehabilitaci, 20

21 b) způsob zařazování osob do sociální rehabilitace není koordinován, c) poskytovatelé si sami své klienty vyhledávají, d) činnosti jednotlivých poskytovatelů často směřují pouze k některým výše uvedeným výstupům, a proto není poskytnutí sociální rehabilitace v mnoha případech komplexní, e) není dostatečně zajištěno, aby osobě, která absolvovala sociální rehabilitaci byla návazně a bezodkladně, pokud pro to má předpoklady, poskytnuta pedagogická a pracovní rehabilitace. 3. Systém financování a jeho nedostatky Na základě Zásad vlády pro poskytování dotací ze státního rozpočtu České republiky občanským sdružením poskytují MPSV a MZ dotace nestátním subjektům, které v rámci poskytování sociálních služeb osobám se zdravotním postižením provádějí činnosti spadající do sociální rehabilitace. V roce 1999 poskytlo MPSV v rámci dotací nestátním subjektům na projekty zahrnující mj. činnosti, jež můžeme chápat jako činnosti spadající do oblasti sociální rehabilitace celkem 199, Kč. Uvedené prostředky přitom nelze považovat za prostředky vynaložené jenom na sociální rehabilitaci jako takovou, ale jen jako prostředky na ty činnosti, které můžeme částečně nebo zcela za uskutečňování sociální rehabilitace považovat. Dále je třeba také upozornit na skutečnost, že výše uvedené vynaložené finanční prostředky byly kvantifikovány pouze podle typů poskytovaných služeb, neboť podrobný rozbor by si vyžádal značný časový prostor. Při odhadu shora uvedené finanční částky byly vzaty do úvahy následující typy služeb sociální péče: - pečovatelská služba, - asistenční služba, - rekondiční pobyty, - socioterapie, - základní poradenství, - speciální poradenství, a - raná intervence. Určité finanční prostředky byly na uskutečňování činností spadajících do oblasti sociální rehabilitace poskytnuty nestátním subjektům ze státního rozpočtu také v rámci koordinace dotační politiky mezi MZ a MPSV. V případě dotací MZ je to např. podpora programů zdravotně sociální péče a podpora programů pro vyrovnávání příležitostí pro osoby se zdravotním postižením. Na financování služeb spadajících do sociální rehabilitace se v některých místech ČR podílejí také okresní úřady a obce. Nedostatky Základními nedostatky současného způsobu financování jsou: a) skutečnost, že veškeré aktivity, které se v oblasti sociální rehabilitace provádějí, jsou financovány výlučně prostřednictvím nenárokových dotací ze státního rozpočtu, b) přestože státní instituce nejsou činnosti spadající do sociální rehabilitace schopny v potřebném rozsahu zabezpečit, není vytvořen odpovídající (nárokový) způsob financování poskytovatelů těchto služeb, c) provozovatelé všech center a středisek se potýkají s neustálou existenční nejistotou. Za této situace bez garantovaného finančního zajištění nelze tyto činnosti při udržení potřebné úrovně a kvality do budoucna dlouhodobě provozovat. Nebude-li v nejbližším 21

22 období tento problém dořešen, lze očekávat postupné snižování počtu poskytovatelů služeb spadajících do sociální rehabilitace. C. Pedagogická rehabilitace 1. Popis současného stavu Pedagogická rehabilitace jako zcela nový pojem není definován a zakotven v žádném platném právním předpise. Svým významem nejvíce odpovídá pedagogickému působení a procesu vzdělávání osob se zdravotním postižením v pojetí speciální pedagogiky a speciálního školství, které má v našich podmínkách dlouholetou tradici. Po roce 1989 došlo k výraznému rozvoji pedagogické rehabilitace v souvislosti s rozšířením spektra vzdělávacích programů, jejich organizačních forem, rozvojem poradenských podpůrných služeb ve školství a vstupem dalších, nestátních poskytovatelů pedagogické rehabilitace. Základním cílem pedagogické rehabilitace je dosáhnout u osob se zdravotním postižením při respektování jejich individuálních potřeb a možností a společenské situace co nejvyššího stupně vzdělání, podpořit tak jejich samostatnost a aktivní zapojení do všech obvyklých aktivit společenského života a prostřednictvím výchovy a vzdělávání posilovat harmonické soužití všech členů společnosti. Samostatnou kapitolu představuje pedagogická rehabilitace osob ve výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy. 2. Stávající právní úprava a její nedostatky Pedagogická rehabilitace jako proces vzdělávání dětí/žáků/studentů se zdravotním postižením je zakomponována do těchto zákonů a prováděcích předpisů: Zákon č.29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 76/1978 Sb., o školských zařízeních, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 564/1990 Sb., o státní správě a samosprávě ve školství, ve znění pozdějších předpisů Zákon č.155/1998 Sb., o znakové řeči a změně dalších zákonů Vyhláška MŠMT ČR č.127/1997 Sb., o speciálních školách a speciálních mateřských školách Vyhláška MŠMT č. 35/1992 Sb., o mateřských školách Vyhláška MŠMT č. 291/91 Sb., o základní škole Vyhláška MŠMT č. 354/91 Sb., o středních školách Vyhláška MŠMT č. 10/1997 Sb., o přijímání žáků a dalších uchazečů ke studiu ve středních školách Vyhláška MŠMT č. 442/1991 Sb., o ukončování studia ve středních školách a učilištích Vyhláška MŠMT č. 183/1998 Sb., kterou se stanoví, které další studium, popřípadě výuka se pro účely státní sociální podpory a důchodového pojištění považuje za studium na středních nebo vysokých školách, ve znění vyhlášky 171/99 Sb. Vyhláška MŠ ČSR č. 64/1982 Sb., o školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy a ochranné výchovy 22