pro ZDRL Týden 16: Přehled gramnegativních bakterií Ondřej Zahradníček ICQ

Transkript

1 Lékařská mikrobiologie pro ZDRL Týden 16: Přehled gramnegativních bakterií Ondřej Zahradníček ICQ

2 Co nás n s dnes čeká Není možné se během b této t to přednp ednášky naučit vše v e o gramnegativních bakteriích Musíte se je tedy naučit z učebnicu Tato přednp ednáška můžm ůže e jen pomoci udělat si v nich trochu přehled p a pochopit základnz kladní charakteristiku jednotlivých skupin

3 Gramnegativní bakterie Ty které rostou na Endově půdě Enterobacteriaceae (enterobakterie) tyčinky Vibrionaceae zahnuté tyčinky Gramnegativní nefermentující bakterie tyčinky i koky Ty které nerostou na Endově půdě Kampylobakter a helikobakter zahnuté či spirálovité tyčinky Pasteurellaceae (hemofily a pasteurelly) tyčinky Skupina le-br-bo-fr tyčinky Neisserie a moraxelly převážně koky Gardnerella tyčinka a ostatní gramnegativní bakterie

4 1.Enterobakterie

5 Přehled enterobaktéri rií Červeně pigmentovaný kmen serracie Patogenita Systémov mová Střevn evní Příklady Y. pestis,, AP** salmonely ZP* salmonely, shigely, yersinie Potenciáln lní Téměř nulová *zoopatogenení **antropopatogenní Klebsiely, enterobaktery, protey, providencie, morganely, citrobaktery, serracie a jiné Mnoho druhů,, například Pragia fontium a Budvicia aquatica

6 Na začátek báseb seň Salmonella na MAL agaru Nemůž ůžem vždy v slepici kontrolovat stolici. Jednou projdem drůbe bežárnou a stolici najdem zdárnou. Přiletí však holub bělýb zanese tam salmonely. Odnesou pak vejce pro cukráře strejce Cukrář strýček nevinný nadělá z nín zmrzliny Mláde dež sní ji s důvěroud a všichni v se

7 Příběh h první Slečna Tereza je mlsná.. Dnes si po obědě dala krémový zákusekz kusek.. Odpoledne ji začalo alo bolet břicho, b a pochopila, že e vzdálit se na delší dobu z domu nelze.. Navštívila vila lékal kaře, ten jíj odebral výtěr r z řitního kanálu. Za několik dní volali Tereze z územního pracoviště krajské hygienické stanice. Tereza si byla jistá, že e za všechno v můžm ůže krémový zákusek. z Ukázalo se však, v že e její podezřen ení bylo falešné

8 Kdo je tedy skutečný viník? Bakteriáln lním m viníkem je Salmonella enterica serovar Enteritidis,, zkrácen ceně Salmonella Enteritidis Viník jídlo nemůž ůže e být krémový zákusek! z Neodpovídá totiž inkubační doba, které je u salmonelóz z zpravidla dva dny, někdy n ale i týden Viníkem jídlem se nakonec ukázal být žloutkový věneček, ek, který Tereza zbaštila o dva dny dřívd Lidským viníkem bude pravděpodobn podobně někdo v.cukrárně U U hysterické cukrářky ky,, kde někdo n něco n nejspíš zanedbal. Právě teď po tom pátrp trá oddělen lení hygieny výživy KHS. MůžM ůže e jít j t o primárn rní či sekundárn rní kontaminaci jídla. j

9 Salmonela

10 Salmonelová endokarditis

11 Primárn rní patogeny z řad enterobakterií Enterobacteriaceae je klinicky nejdůle ležitější čeleď gramnegativních tyčinek (ale důled ležitá je i pro ne- klinická odvětí mikrobiologie) Nejhorší patogeny způsobuj sobují celkové infekce: je to Yersinia pestis a tzv. antropopatogenní serovary salmonel (serovary Typhi, Paratyphi A, Paratyphi B a Paratyphi C) Závažné jsou ale i obligátn tní patogeny působp sobící zpravidla jen střevn evní infekce.. I u nich je však v riziko sepse, hlavně u oslabených osob Týká se to rodů Salmonella, Shigella a Yersinia

12 Mor (Yersinia pestis)

13 Příběh h druhý Paní Mokrá je v péči p i urologické kliniky ky pro přetrvávající potíže e při p i močen ení Paní Mokrá má podobné potíže e opakovaně. Po třech t porodech mám narušenou svalovinu pánevního dna,, léčila l se i pro inkontinenci moče. LékaL kaři i ji upozornili, že e riziko močov ové infekce je u nín zvýšen ené,, protože e mám narušen ené mechanismy normáln lní obrany proti infekci. Je to trochu bludný kruh, protože opakované infekce stav sliznic dále d zhoršuj ují

14 Kdo za to tentokrát t můžm ůže? Viníkem je Escherichia coli,, respektive její uropatogenní kmen (uro( ropatogenní E. coli UPEC) Viníkem by mohla být i kterákoli koli jiná z podmíněně patogenních enterobakterií (ale i obligátn tně patogenní kmeny, např.. salmonely, se uplatňuj ují) Escherichia coli je jednou z nejdůle ležitějších součást stí střevn evní mikroflóry ry,, kde je zdraví prospěšná.. MůžM ůže e však v i škodit, a týká se to hlavně specifických kmenů: : ve střev evě EPEC (enteropatogenní EC), ETEC (enterotoxické EC), EIEC (enteroinvazivní EC), STEC (shiga-like toxigenní EC), mimo střevo hlavně zmíněné UPEC.

15 Stěna močov ového měchým chýře s.adherovanými escherichiemi

16

17

18 I korneální vřed může způsobit Escherichia coli

19 E. coli

20 Podmíněně patogenní enterobakterie Většina z nich je součást stí normáln lní flóry střeva Výjimkou jsou serracie a částečně klebsielly, které najdeme spíš ve vnější ším m prostřed edí Mohou existovat patogenní kmeny ve střev evě (zejména u Escherichia coli) Častěji se chovají jako patogeny mimo střevo evo, nejčast astěji v urogenitáln lním m systému Nejběž ěžnější jsou rody Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pantoea, Serracia,, Proteus, Providentia,, Morganella, Citrobacter, Hafnia.

21 Co tropí klebsielly

22 Nepatogenní enterobakterie Kromě obligátn tně patogenních enterobakterií,, jako jsou salmonely, a potenciáln lně patogenních, jako jsou escherichie, existují také nepatogenní enterobakterie. Některé z nich byly objeveny na území Česka, například Pragia fontium či Budvicia aquatica.

23 Enterobakterie metody Přímé metody Mikroskopie v praxi mám malý význam, protože e je jich mnoho a v mikroskopu jsou všechny v stejné. Kultivace používá se mnoho různých r půdp Biochemická identifikace velmi důled ležitá Antigenní analýza salmonely, shigely, EPEC Nepřímé metody (protilátky) tky) Widalova reakce u tyfu, protilátky tky proti yersiniím

24 Štěpení laktózy Endova půda p rozliší bakterie fermentující a nefermentující laktózu. Obligátn tní patogeny zpravidla laktózu nefermentují, je to tedy i předbp edběžný test, jestli to vypadá, že e by to mohl být patogen.

25 Fotografie z databáze zločinc inců 1: Salmonela Endo MAL XLD

26 Salmonela na MAL agaru

27 Fotografie z databáze zločinc inců 2 Proteus mirabilis, P. vulgaris (dole) Pro protey je typické, že nerostou jen v.místě inokulace, ale šíří se po povrchu agaru do stran (plazivý růst, Raussův fenomén, také fenomén příbojové vlny

28 Proteus dle as. Petra Ondrovčíka Je sice pěkné, kolego, že dovedete dekarboxylovat ornitin; mnohem smutnější ovšem je, že se ve většině případů neumíte pořádně plazit!

29 Proteus

30 Fotografie z databáze zločinc inců 3 Klebsiely a escherichie I Kolonie klebsiel na KA jsou hlenovitější a bělejb lejší než kolonie E. coli i když zrovna tohle E. coli je taky poměrn rně bílé a hlenovité

31 Fotografie z databáze zločinc inců 4 Escherichie II Pokud escherichie na KA hemolyzují (a to je dost často), uvede se to případnp padně do výsledku, ale nehodnotí se to jako zvláš áštní diagnostický znak

32 Odlišen ení od ostatních podezřelých elých (diferenciáln lní diagnostika) Gramovo barvení odliší gramnegativní tyčinky od ostatních bakterií Endova půda p poprvé: rostou na nín z klinicky významných jen enterobaktérie rie,, příslup slušníci čeledi Vibrionaceae a gramnegativní nefermentující tyčinky Nefermentující odliší to, že e nefermentují glukózu (např.. Hajnova půda p zůstz stává po kultivaci celá červená,, nezmění vůbec barvu) Vibrionaceae odliší pozitivní oxidáza

33 Shrnutí jak rozliší šíme bakterie, které rostou na Endově půdě Enterobakterie jsou oxidáza negativní (s.výjimkou rodu Plesiomonas, který k nim byl nedávno přiřazen) p a vždy v fermentují glukózu Vibria a aeromonády také fermentují glukózu, ale jsou vždy v oxidáza pozitivní Gramnegativní nefermentující baktérie (mohou to být tyčinky, ale i kokotyčinky či i koky) nikdy nefermentují glukózu. Oxidázu mohou mít m pozitivní i negativní

34 Rozlišen ení enterobakterií navzájem Endova půda p podruhé: orientační rozlišen ení obligátn tních patogenů (většinou L-) L ) a potenciáln lních patogenů (zpravidla L+) Spousta další ších půd: p XLD, MAL, DC, WB a další na salmonely, CIN na yersinie aj. Biochemické testy: Hajnova půda, p test MIU, Švejcarova plotna, ENTEROtesty aj. Antigenní analýza zpravidla sklíčkovou kovou aglutinací

35 Příklad ENTEROtestu16 ( = E. coli, 99,89 %, T in =1,00) 1 Zkum 2 H 3 G 4 F 5 E První řádek panelu 6 D 7 C 8 B 9 A 10 H 11 G 12 F 13 E 14 D 15 C 16 B Druhý řádek panelu 17 A + -??

36 Příklad ENTEROtestu16 ( = Prot.. mirabilis,, 100,0 %, T in =0,59) 1 Zkum 2 H 3 G 4 F 5 E První řádek panelu 6 D 7 C 8 B 9 A 10 H 11 G 12 F 13 E 14 D 15 C 16 B Druhý řádek panelu 17 A + -??

37 Příklad ENTEROtestu16 ( = Kl. pneumoniae,, 98,83 %, T in =1,00) 1 Zkum 2 H 3 G 4 F 5 E První řádek panelu 6 D 7 C 8 B 9 A 10 H 11 G 12 F 13 E 14 D 15 C 16 B Druhý řádek panelu 17 A + -??

38 Použit ití antigenní analýzy Antigenní analýza se nepoužívá zdaleka vždycky Použit ití je v zásadz sadě dvojí: U obligátn tních patogenů (salmonely, shigely, yersinie) pro potvrzení diagnózy a pro epidemiologické účely U střevn evních izolátů E. coli v případp padě, že e je podezřen ení na EPEC nebo STEC (ostatní skupiny se zpravidla takto neurčuj ují)

39 Aglutinace salmonel Při i aglutinaci kterékoli koli pohyblivé enterobakterie hodnotíme dva typy antigenů: tělové,, tzv. O antigeny,, a bičíkov kové,, tzv. H antigeny (výjimečně i kapsulárn rní K antigeny). Tak i každá salmonela mám svou specifickou antigenní strukturu.. Například salmonela serovaru Enteritidis disponuje tělovými t antigeny 9, 12 a bičíkovým H m. Je-li tedy naše e salmonela Salmonella Enteritidis,, musí být pozitivní (aglutinace přítomna) jak při p i aglutinaci tělových, t tak i bičíkových antienů.

40 Testy antibiotické citlivosti Antibiotická citlivost se zásadnz sadně neurčuje uje u kmenů ze stolice. Až na výjimky je tu totiž podání antibiotik kontraindikováno, no, neboť prodlužuje uje dobu, po kterou trvá dysmikrobie a paradoxně prodlužuje uje dobu vylučov ování patogena ze střeva Určuje se tedy zpravidla u kmenů z moče, proto i antibiotika zahrnují léky používan vané k.léčbě močových ových infekcí (např.. furantoin)

41 Některá používan vaná antibiotika (u močových ových infekcí) Antibiotikum Ampicilin (rozší šíř.. penic.) Cefalotin (CS 1 gen) Ko-trimoxazol (směs) s) Nitrofurantoin (nirofuran) Ciprofloxacin (chinol 3G) Kyselina oxolinová*(ch1g) Doxycyklin (tetracyklin) AMP KF SXT F CIP OA DO *alternativně norfloxacin (NOR) Zkratka Referenční zóna 17 mm 18 mm 16 mm 17 mm 21 mm 19 mm 16 mm

42 Některá rezervní antibiotika (při Kolistin rezistenci na základnz kladní řadu) Antibiotikum Cefuroxim (CS 2 gen) Cefotaxim (CS 3 gen) Ceftazidim (CS 3 gen) Ko-amoxicilin (aminopnc*) Aztreonam (monobaktam) Chloramfenikol Zkratka CXM CTX CAZ AMC ATM C CT Referenč. zóna 23 mm 23 mm 18 mm 18 mm 22 mm 18 mm 10 mm amoxicilin + kyselina klavulanová coby inhibitor betalaktamázy

43 2. Vibrionaceae

44 Příběh Leo byl cestovatel.. Vypravil se do Jemenu. Pobýval tu s místnm stními obyvateli, jedl, co jedli oni, pil, co pili oni. Náhle N ho přepadl p těžt ěžký průjem v podstatě z něj n j vycházela jen voda. Pochopil, že e to nebude jen tak obyčejný cestovatelský průjem. Jeden místnm stní felčar mu radil bylinky, druhý antibiotika. Leo si však v poradil proléval se litry a litry pitné vody.. A věděl, v že e kdyby nestačilo vodu pít, p musel by ji dostávat v infuzích. Leo tušil, že e mám choleru, nemoc způsobenou bakterií Vibrio cholerae.

45 Čeleď Vibrionaceae Jsou to gramnegativní tyčinky podobné enterobakteriím.. Liší se od nich tím, t že e jsou oxidáza pozitivní.. Morfologicky jsou často zahnuté a výrazně pohyblivé Vibrio cholerae způsobuje choleru. Nejdůle ležitější jsou serotypy O139 a zejména O1. Ten se ještě dělí na biotypy; biotyp El Tor je nakažliv livější,, infekce biotypem Classic mají zase závaz važnější průběh Halofilní vibria a příslup slušníci rodu Aeromonas způsobuj sobují občasn asné infekce ran např.. při p i kuchání ryb nebo při p i koupání v poloslaných lagunách

46 Diagnostika čeledi Vibrionaceae Provádí se podobně jako u enterobakterií,, ale jsou oxidáza pozitivní. Mikroskopicky jsou vibria pohyblivé,, zahnuté tyčinky Používá se také speciáln lních půd, p, například alkalická peptonová voda a TCŽS S (Thioglykolát, cystein, žlučové soli) Používá se obdobných biochemických testů, jako u enterobaktéri rií (včetn etně Enterotestu 16) Musí se ovšem vybrat správn vná matice

47 Vibrio sp.

48 Vibrio sp.

49 3. Gramnegativní nefermentující bakterie Většina z nich jsou tyčinky, ale rod Acinetobacter jsou kokotyčinky aža koky! Bylo nevlídno, že by PSAE ven nevyhnal (PSAE zkratka pro Pseudomonas aeruginosa)

50 Příběh Pan ZápalkaZ je pyroman. Nedávno na svou vášeň doplatil a nehezky se popálil. Nyní se mu popálenina zanítila tila.. Leží na popáleninov leninovém m centru a je na tom velice špatně.. LékaL kaři i naštěst stí pochopili, že e běžb ěžná antibiotika jsou mu platná jako mrtvému mu zimník a provedli stěr.. Díky D tomu se podařilo najít cílenou terapii a pana Zápalku Z vyléčit do doby, než zase něco n zapálí a způsob sobí si další popáleniny.

51 Kdo za to tentokrát t můžm ůže? Viníkem je Pseudomonas aeruginosa,, nejběž ěžnější bakterie ze skupiny gramnegativních nefermentujících ch baktéri rií Viníkem by stejně dobře e mohla být i kterákoli koli jiná bakterie z této t to skupiny, např. Acinetobacter, Burkholderia cepacia nebo Stenotrophomonas maltophilia Obecně: : Jsou to bakterie z vnější šího prostřed edí, často rostlinné patogeny, bakterie-zbabělci, které si netroufnou na zdravého člověka. Jejich terčem em jsou pacienti s popáleninami, klienti ARK, JIP, transplantačních center a podobně.

52 U oslabených osob mohou způsobovat např.. i zánět z nehtového ho lůžka.

53 Autokasuistika as. Zahradníčka Pseudomonády dy napadají i jinak zdravé lidi při p i porušen ení anatomické kožní bariéry. ry. Infekce však v bývá jen lokáln lní , pátek, p Padang,, ZápadnZ padní Sumatra, Indonésie: as. Zahradníček padá do nezakryté dešťov ové kanalizace s následkem n poměrn rně velké rány sahající na tibiáln lní okostici O několik n týdnů později: rána je intenzivně cítit pseudomonádou dou,, která je následnn sledně z rány r i vykultivována. Naštěst stí je dobře e citlivá Terapie: lokáln lní ušní kapky otosporin (gentamicin + polymyxin B, obě složky účinné) Terapie úspěšná

54 Padang

55 Jak se naučit některn které názvy Zatímco některn které bakteriáln lní názvy se i chytrý student musí naučit zpaměti, u některých n si bystrouš může e pomoci. Například Burkholderia cepacia způsobuje hnilobu cibule (Alium( cepa), je to tedy opravdu klasický rostlinný patogen Stenotropho trophomonas maltophilia je zase vlastně zúžené-výživy-jednotka maltózu zu-milující,, tedy taková panda mezi mikroby, která místo bambusu okusuje maltózu.

56 Toho logického je tu i víc! v Jak víte, v klinicky významné bakterie používaj vají zpravidla jeden ze dvou typů metabolismu: fermentaci a aerobní respiraci. Escherichia coli,, která má dost živin, ale málo m kyslíku ku (i když jiných plynů si užije u dost ) preferuje fermentaci glukózy i jiných cukrů. Je fakultativně anaerobní Naopak pseudomonády dy mají kyslíku ku habaděj, ale živin málo.. Volí tedy aerobní respiraci,, která jim umožní to málo dostupných živin využít úplně. Bývají často striktně aerobní Adaptace na vnější prostřed edí se projevuje i pigmenty viz následujn sledující obrazovka.

57 Pseudomonas aeruginosa na MH

58 Přehled metod použitelných k dopadení dnes probíraných raných zločinc inců Přímé metody Mikroskopie pokud ji potřebujeme pro odlišen ení od bakterií jiné morfologie Kultivace nefermentující rostou na většinv ině půd Biochemická identifikace je založena na reakcích ch aerobní respirace, vyžaduje teplotu a 2 dny kultivace Nepřímé metody se téměřt nepoužívaj vají

59 Odlišen ení od ostatních podezřelých elých (diferenciáln lní diagnostika) Gramovo barvení odliší gramnegativní tyčinky od ostatních bakterií Endova půda: p jak již víme, rostou na nín z.klinicky významných jen enterobaktérie rie, příslušníci čeledi Vibrionaceae a gramnegativní nefermentující tyčinky Nefermentující odliší to, že e nefermentují glukózu (např.. Hajnova půda p zůstz stává po kultivaci celá červená,, nezmění vůbec barvu)

60 K diagnostice nefermentujících ch Pseudomonády dy se zpravidla poznají: Mají typickou vůni (mladé kultury) Tvoří pigmenty,, nejčast astěji zelené,, někdy n modré či rezavé.. Nejlépe jsou viditelné na MH, ale trochu i na KA či i Endově agaru Mají pozitivní oxidázu Ostatní nefermentující,, případnp padně sporné pseudomonády, dy, musíme me rozlišit it biochemicky, například NEFERMtestem 24

61 NEFERMtest 24 Do jednoho rámečku lze vložit čtyři trojřádky pro čtyři kmeny, každý se identifikuje pomocí 24 reakcí

62 Fotografie z databáze zločinc inců Pseudomonas aeruginosa

63 Výjimečný kmen pseudomonády s modrým pigmentem

64 Testy antibiotické citlivosti Nefermentující bakterie rostou na nejrůzn znějších půdách včetnv etně MH Používaj vají se speciáln lní protipseudomonádov dová antibiotika Samozřejm ejmě i na atb testech pseudomonáda da barví MH agar na zeleno

65 Používan vaná antibiotika Antibiotikum Piperacilin + tazobaktam Gentamicin (aminoglykos( aminoglykos.) Imipenem (karbapenem( karbapenem) Ciprofloxacin (chin( 3 gen) Ceftazidim (CS 3 gen) Colistin Zkratka TZP CN IMP/IMI CIP CAZ CT Referenč. zóna* 22 mm 18 mm 22 mm 29 mm 16 mm 12 mm

66

67 Šlo by to i E-testemE

68 O pseudomonádách se, jak vidíte, pořádaj dají i celé konference.

69 4. Kampylobakter a helikobakter

70 Příběh h první Student František je častým návštěvnn vníkem fast-food foodů.. Hlavně si rád r d a často pochutnává na jídlech j z kuřec ecího masa. Proto ani hygienici nepřišli na to, které konkrétn tní jídlo mohlo za jeho průjmov jmové potíže. František si myslel, že e mám nejspíš salmonelózu. Hygienici mu však v vysvětlili, že salmonelóza se přenp enáší hlavně z.vajíček, kdežto nášn viník k spíš íše e z kuřec ecího masa.

71 Viníkem je totiž Campylobacter jejuni,, gramnegativní zahnutá tyčinka. Nepatří mezi enterobakterie, ale kampylobakterióza je svým průběhem a závažností srovnatelná se salmonelózou Počet případp padů u nás n s je v posledních letech přibližně stejný jako v případp padě salmonelózy. Těžko říci, do jaké míry kampylobakteriózy skutečně přibylo a do jaké je jen lépe l diagnostikována na než dříve

72 Příběh h druhý Pan Žáha má problém: pálí ho žáha. Pomalu užu neví,, jestli je víc v c doma doma, nebo na gastroenterologii,, a fibroskopy polyká častěji než své dříve oblíben bené utopence. Při i poslední gastrofibroskopii mu endoskopicky odebrali dva vzorky jeden poslali na histologické,, druhý na mikrobiologické vyšet etření Obě vyšet etření potvrdila totéž: zločinec je tam.

73 Tentokrát t jen spolupachatel Peptické (tedy gastrické či i duodenáln lní) ) vředyv jsou onemocněním, m, které vzniká souhrou více v příčin. Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriáln lní. Dodnes se nejen mezi praktickými lékal kaři, ale i mezi odborníky liší názory na podíl l bakterie Helicobacter pylori na vředovv edové onemocnění. Jisto je, že e jsou i zdraví lidé s helikobakterem, stejně tak je ale jisto, že e helikobakter svůj, nikoli nevýznamný, podíl l na onemocnění má.

74 Jak zločinec přežíváp v extrémn mně nepřízniv znivém m prostřed edí žaludku? Upravuje si své mikroprostřed edí alkalizuje si ho, štěpě močovinu ovinu Močovina ovina se rozštěpí na kyselý oxid uhličitý itý, který vyprchá,, a zásaditý z čpavek,, který zůstane a alkalizuje prostřed edí Štěpení močoviny oviny probíhá podle reakce: NH 2 -CO-NH H 2 O CO NH 4 OH

75 Ještě jednou štěpení močoviny (zde místo čpavku NH 4 OH figuruje amoniak NH 3, proto také do reakce vstupuje jen jedna molekula vody NH 3 se ovšem jako plyn okamžitě slučuje s další molekulou vody na NH 4 OH

76

77 Komplikace helikobakterového onemocnění

78 Několik poznámek k diagnostice kampylobakterů Kampylobaktery vyžaduj adují v zásadz sadě čtyři i věci: v Svoji černou půdup nemá specifický název, n říkáme jí j půda pro kampylobaktery Zvýšenou teplotu na cca 42 C.. Jsou to totiž primárn rně ptačí patogeny a ptáci mají vyšší tělesnou teplotu Zvýšenou tenzi CO 2 Prodlouženou dobu kultivace nikoli 24, ale 48 hodin

79 Několik poznámek k diagnostice helikobakterů V jejich diagnostice se používaj vají speciality: Mikroskopický a kultivační průkaz Průkaz ureázov zové aktivity přímo p ve vzorku tkáně. Je to jediná výjimka z pravidla, že e biochemické určen ení se vždy v týká kmene a nikdy vzorku. Je to proto, že e za ureázovou aktivitu ve vzorku zde nic jiného než helikobakter nemůž ůže e být zodpovědno. dno. Ještě obskurnější je tzv. urea breath test jediné mikrobiologické vyšet etření,, na které potřebujete celého pacienta

80 Jeden méněm známý helikobakter Helicobacter cinaedi

81 Rychlý ureázový test

82 Urea breath test Pacientovi se podá radioaktivně značen ená močovina ovina U zdravého močovina ovina projde do dolní části trávic vicího traktu a vyloučí se stolicí Je-li přítomen p helikobakter, rozštěpí se užu v.žaludku a značený CO 2 se objeví ve vydechovaném m vzduchu. Čím m více v značen eného CO 2, tím t m více v helikobaktera Pojišťovna ovna proplácí jen u dětí d (pokud víme) v

83 5. Čeleď Pasteurellaceae

84 Příběh Kubík je hodný kluk, ale jeho rodiče e jsou členy jakési sekty a nechtějí Kubíka nechat očkovato kovat. Nejraději ji by ho měli m pořád d doma, ale nakonec ho přece dali do školky Po měsíci m ve školce začal al být Kubík k nachlazený, smrkal, kašlal, a nakonec se začal al dusit a sípavs pavě dýchat. Volali RZP, ukázalo se, že Kubík k mám zánět příklopky hrtanové nemoc, která se dnes užu moc často nevidí

85 Kdo to Kubíkovi udělal? Viník: Haemophilus influenzae serotyp b (Hib( Hib) Hemofily jsou krátk tké gramnegativní tyčinky inky. Nerostou na Endu,, ale dokonce ani na KA Ze všech v hemofilů je nejhorší H. influenzae.. Ze všech kmenů H. influenzae jsou nejhorší kmeny opouzdřen ené.. A ze všech v opouzdřených pak ty, které vlastní pouzderný typ b Způsobuj sobují epiglotitidy, meningitidy a sepse.. Ale zároveň hemofily (zvláš ášť ty, které nepatří mezi Hib )) jsou úplně běžně nalézány ny v krcích ch.

86

87 Čeleď Pasterurellaceae: Pasteurely a hemofily Pasteurella multocida je běžb ěžnou flórou v psích tlamách. U člověka způsobuje zejména zhnisání ran po pokousání psem či i jiným zvířetem. MáM podobný charakteristický pach jako hemofil,, ale na rozdíl l od něj j roste na krevním m agaru. Vypadá tam jako něco n mezi streptokokem a enterokokem, ale je rezistentní na vankomycin,, což obvykle mikrobiologa trkne. Nejznámější hemofily jsou Haemophilus influenzae (často sekundárn rní infekce při p chřipkovitých virózách), H.. parainfluenzae a H. aphrophilus. Původcem měkkm kkého vředu v je H. ducreyi.

88 Přehled metod použitelných k dopadení těchto bakterií Přímé metody Mikroskopie teoreticky, pokud by byla potřeba; jsou to gramnegativní krátk tké tyčinky Kultivace pasterurelly rostou na krevním m agaru, hemofily jen na čokoládovém, na Endově půdě neroste ani jedna z těchto t bakterií Biochemická identifikace u nás n s není vhodná souprava, v zahraničí soupravy existují Antigenní analýza zejména u hemofilů (Hib) Nepřímé metody se téměřt nepoužívaj vají

89 K diagnostice hemofilů a pasteurel Pasteurely rostou na krevním m agaru Hemofily na krevním m agaru růst r neumějí, protože e si neumějí otevřít krvinku Rostou tedy na čokoládovém m agaru Na KA rostou v přítomnosti p takové bakterie, která jim krvinku otevře (satelitový fenomén). n). Takovou bakterií je například zlatý stafylokok Mají droboučké kolonie,, proto se používá disk k.odclonění ostatních bakterií (bacitracin,, ale ve vyšší koncentraci než v bacitracinovém testu)

90 Fotografie z databáze zločinc inců: Hemofily ČA KA (satelit)

91 Hemofily a růstovr stové faktory Ne všechny v hemofily potřebuj ebují stejné faktory. H. parainfluenzae potřebuje faktor V (NAD) H. aphrophilus faktor X (což je hemin) H. influenzae potřebuje oba. Používáme disky napuštěné těmito faktory.

92 Test růstových r faktorů hemofilů Jeden disk obsahuje faktor X, druhý faktor V, třetí směs obou

93 H. influenzae (vlevo), H. parainfluenzae (vpravo)

94 Antigenní analýza Antigenní analýza se u hemofilů provádí obdobným způsobem jako u jiných bakterií. Dnes jsou zpravidla k dispozici komerční soupravy,, obsahující např.. i latexové částice a další součásti sti Dříve se využívalo valo jevu tzv. koaglutinace se stafylokokem,, kdy aglutinát t byl hustší díky navázání stafylokoka na Fc konec protilátky tky proti hemofilovi

95 Testy antibiotické citlivosti Hemofily nerostou na MH agaru Zpravidla se používá Levinthalův v agar (přefiltrovaný čokoládový agar), na kterém jsou zóny z lépe l viditelné než na klasickém čokoládovém m agaru V naší laboratoři i se používá hemofilový agar, což je půda p blízk zká agaru Levinthalovu Případnou diskovou rezistenci k ampicilinu je třeba ověř ěřit testem produkce betalaktamázy

96 Upozornění Hemofily tvoří velmi mrňav avé kolonie. Pokud je očkujeme o nahusto (jako při p testování citlivosti na antibiotika), jsou ještě mrňav avější. Proto je na agaru není moc vidět.. Je třeba t najít t vhodné úhly mezi vaší ším m okem, miskou s hemofilem a dopadajícím světlem zprvu se zdá, že e tam nic není!

97 Antibiotika používan vaná u hemofilů Antibiotikum Ampicilin (aminopenicilin) Ko-amoxicilin (am( am.+.+inhib.) Chloramfenikol Tetracyklin (tetracyklin) Ko-trimoxazol (směs) s) Azithromycin (makrolid) Zkratka AMP AMC C DO SXT AZM Referenč. zóna* 22 mm 18 mm 29 mm 29 mm 16 mm 12 mm

98 6. Legionelly, brucelly, bordetelly a franciselly

99 Příběh Pan Vomáčka se zotavoval po těžt ěžkém úraze na ARO. Vedle něj n j ležel el pan Vopička, a oba byli napojeni na ventilátor. tor. Náhle se stav obou pacientů prudce zhoršil. Totéž se stalo ale i dvěma jiným pacientům m na druhém m konci oddělen lení.. Jen klimatizační trubky byly společné Nakonec se ukázalo, že e původcem p je Legionella pneumophila,, která často osidluje právě klimatizační trubky

100 Diagnostika bordetel, brucel, legionel a francisel Různé gramnegativní tyčinky inky,, které nerostou na Endově půdě a většinou v ani na krevním m agaru K jejich diagnostice se používaj vají speciáln lní půdy nebo nepřímá diagnostika (průkaz protilátek) tek) Infekce jsou méněm časté,, ale mohou být velmi závaz važné

101 Legionely Legionely způsobuj sobují legionářskou nemoc.. Tato nemoc je známa teprve několik n desetiletí poprvé byla zaznamenána při p i jednom sjezdu amerických válev lečných veteránů,, a proto se jmenuje tak, jak se jmenuje. Kromě klimatizace je rizikové také potrubí na teplou vodu, předevp edevším m jeho slepá ramena, která se nedají propláchnout V diagnostice se používá zejména kultivace na půděp BCYE.

102 Prevence legionelóz v nemocnicích

103 Legionely

104 Bordetelly B. pertussis a B. parapertussis způsobuj sobují dávivý kašel. B. bronchiseptica vyvolává různé patologické stavy u lidí i zvířat. Užíval se pernazáln lní výtěr

105 Bordetella bronchiseptica: infekce kočky ky

106 Postup očkování na BG agar Tento zvláš áštní způsob se používá proto, že zkušenost ukázala, že zvyšuje záchyt z bordetel. 1) Naočkov kování středov edového pole do kapky penicilinu 2) Spirála směrem k.okraji 3) Radiáln lní paprsky

107 Jak se dělá pertusová vakcína

108 Francisella Původce tularemie zaječího moru

109 Odečet et aglutinačního setu Používá se nepřímý průkaz aglutinací Počítá se titr tedy nejvyšší ředění,, kdy ještě nalézáme pozitivní reakci

110 Brány vstupu Brucelly zvířec ecí patogeny

111 Postižené tkáně

112 Jednotlivé druhy a jejich zvířecí hostitelé

113

114 7. Neisserie a moraxelly

115 Úvod: Medická sprostonárodn rodní Na patologické anatomii hrabou se medičky ve shnilém m pyji Nevěř ěří svému oku co je tam gonokoků Co mi to vytéká z močov ové roury? Chytil jsem kapavku od ňáké coury Hnis mi tam odkapuje Trenýrky zaplavuje (Zpívá se jako Tálinskej rybník)

116 Příběh h první Honza byl maminčin mazlíček a s holkami to neuměl. Tak se stalo, že e ještě ve dvaceti neměl žádnou sexuáln lní zkušenost enost.. Kamarádi z něj n j měli m legraci. Jednou se na něj n j domluvili, opili ho a zaplatili mu společnici na večer. er. Honza měl l pocit, že e je konečně mužem em do doby, než začal al mít m t pocit, že e je netěsn snícím vodovodním kohoutkem, z kterého neustále něco odkapává (totiž hnis )

117 Určit itě tuší šíte, kdo je viníkem Samozřejm ejmě,, je to Neiserria gonorrhoeae, (gonokok) původce p kapavky. Kapavka se projevuje jako zánět t uretry, u žen také cervixu; ; asymptomaticky či symptomaticky se gonokoky vyskytují i ve faryngu a v rektu. U žen naopak nejde o kolpitidu (zánět pochvy) a proto pochva není místem, odkud by bylo doporučeno odebírat u podezřen ení na kapavku výtěry

118 Gonokoky

119 Příběh h druhý Lucie se užu čtyři i týdny učila u na zkoušku ku z.fyziologie. Vůbec nevycházela z domu a jen seděla na zadnici. U zkoušky ky měla m pocit, že e ze sebe nic nevydoluje, ale nakonec si na cosi vzpomněla a prolezla s trojkou Večer er to s kamarádkami šla oslavit na taneční party.. Bylo tam nakouřeno a tancovalo se do hluboké noci. Druhý den Lucce nebylo dobře,, začala ala mít m teploty a pak se objevila i vyrážka.

120 (pokračov ování) Až tehdy se nechala odvézt do nemocnice na infekční oddělen lení.. V.sanitce V upadla do bezvědom domí a lékal kaři i konstatovali rozvrat metabolismu.. Po deseti hodinách marné snahy o zachování základních životních funkcí Lucka zemřela. ela. Takový průběh h můžm ůže e bohužel někdy n mít m infekce způsobovan sobovaná velmi zákez keřným pachatelem. NěkterN které jeho kmeny jsou přítomny v krku zcela zdravých osob

121 A tímto t viníkem je Neisseria meningitidis neboli meningokok Meningokok způsobuje meningitidy, ale i sepse a jiné závažné stavy; to vše v e se týká tzv. klonáln lních kmenů. Jiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že e asi deset procent populace mám meningokoka v krku Meningokok se přenp enáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušen ení sliznice, např. i kouřen ením či i předchozp edchozí virovou infekcí. Infekce propukne často tehdy, když je tělo t oslabeno neúměrnou fyzickou námahou n po předchozí inaktivitě

122 Meningokoková meningitida je celosvětov tově velmi závaz važná Meningitis belt, kde se hodně vyskytuje meningokoková meningitis

123 Porovnejme neisserie: Gonokok Meningokok Tzv. ústn stní neisserie In vivo Nejchoulostivější ší, přenos jen sexuáln lní Méně choulostivý, přenos na krátk tké vzdálenosti i kapénkami Nejméně choulostivé In vitro Nejchoulostivější ší, roste jen na čokoládovém m agaru Méně choulostivý, je-li krevní agar obohacen, můžm ůže e na něm m růstr Roste i na chudém krevním m agaru

124 Fotografie z databáze zločinc inců

125 Ještě jeden zločinec: Moraxella (Branhamella) catarrhalis Moraxely (dříve branhamely) se vyskytují v malém množství v krku i u zdravých osob. V čisté kultuře se však považují za původce různých infekcí dýchacích cest

126 Neisserie charakteristika Mikroskopie: G diplokoky tvaru kávovk vového zrna, často intrecelulárn rně lokalizované Kultivace: drobné,, bezbarvé nebo nažloutl loutlé (podle druhu) kolonie, rostoucí (podle druhu) na krevním či čokoládovém m agaru Biochemie: kataláza pozitivní,, oxidáza pozitivní,, vzájemn jemně biochemicky rozlišiteln itelné Antigenní analýza: velký význam u meningokoka, seroskupina B není preventabilní očkováním!

127 Mikroskopie kapavky Všimněte si gramnegativních diplokoků tvaru kávového zrna, zejména intracelulárn rních. Intracelulárn rní uložen ení je jejich typickou vlastností. Poněkud se liší vzhled preparátů od muže e a od ženy

128 leukocyt s gonokoky

129 Kultivace Popište kolonie gramnegativních koků na různých r půdách, a hlavně si všimněte, jestli tam vůbec rostou.

130 Základní biochemické testy Rychlé testy s diagnostickými proužky velmi usnadňuj ují diagnostiku Neisserie jsou oxidáza pozitivní, moraxely také,, ale mohou mít m t opožděnou reakci. Moraxely se poznají podle pozitivního INAC testu U INAC testu se postupuje jako u oxidázy, ale proužek je nutno zvlhčit a je nutno pět p t minut počkat. Zbarvení je modrozelené.

131 Druhové určen ení neisserií K druhovému určen ení neisserií se používaj vají biochemické testy různr zné provenience, u nás n zpravidla NEISSERIAtest Poměrn rně málo biochemicky aktivní jsou obě patogenní neisserie: gonokok štěpí jen glukózu, meningokok jen glukózu a maltózu.

132

133 Testy antibiotické citlivosti Antibiotická citlivost se u patogenních neisserií určuje uje na půdách, p na kterých jsou schopny růstr st,, tj. nikoli na MH agaru Lékem volby u meningokoka je stále klasický penicilin. Ten se osvědčuji i u gonokoka. Další možnost ností jsou makrolidy, chinolony či i ceftriaxon.

134 Antibiotikum Antibiotika užívanu vaná u meningokokových infekcí Penicilin (základ. penicilin) Chloramfenikol Azithromycin (makrolid) Doxycyklin (tetracyklin) Ampicilin (aminopenicilin) Ko-trimoxazol (směs) s) Zkratka AZM DO AMP SXT Referenční zóna 28 mm* 18 mm 12 mm 19 mm 29 mm* 16 mm *avšak ak rozhodující je výsledek betalaktamového proužku P C

135 Někde používaj vají i E-testE

136 Antigenní analýza Používá se jednak k přímému p mu průkazu meningokoka (i jiných patogenů) ) ve vzorku mozkomíš íšního mohu, jednak k analýze již vypěstovan stovaného kmene

137 8. Ostatní Existuje ještě spousta většinou v kultivačně náročných gramnegativních tyčinek, jejich význam však v není velký. Zmiňme me aspoň Gardnerella vaginalis se podílí na nehnisavých tzv. poševn evních vaginózách ch.. Pěstuje P se na speciáln lním m typu krevního agaru, kde dělád typickou hemolýzu. Mikroskopicky je to gramlabilní pleomorfní kokobacil. Spirillum minus je původce p horečky sodoku Actinobacillus actinomycetemcomitans,, původce p infekcí připomínajících ch aktinomykózu a někdy n ji i doprovázej zející Rody Eikenella, Kingella, Cardiobacterium a některn které další jsou vzácn cní původci infekcí

138 Děkuji za pozornost